Белодробна инфилтрация: какво е това, при какви заболявания се среща? Видове еозинофилни инфилтрати. Хронична пневмония

Белодробна инфилтрация - процес на заместване белодробна тъканнормална въздушност зона с повишена плътности увеличен обем, съдържащ клетъчни елементи, необичайни за тази тъкан (левкоцити, лимфоцити, макрофаги, еозинофили и др.). Този синдром се състои от характерни морфологични, рентгенологични и клинични признаци.

При какви заболявания се среща?

Синдромът на инфилтрация на белодробната тъкан може да бъде проява на различни патологични състояния. Най-често инфилтрат в белите дробове се образува при следните заболявания:

1. Възпалителни процеси в белите дробове от различно естество:

• вирусен;
• бактериални;
• гъбични;
• застойна пневмония;
• хипостатична пневмония и др.

1. Увреждане на дихателната система с.
2. Аномалии в развитието:

• (патологична анастомоза между артериите и вените на белия дроб);
• секвестрация на белия дроб (част от белодробната тъкан се отделя от бронхите, белодробна кръвоносни съдовеи се кръвоснабдява от артериите, разклоняващи се от аортата);
• (дисембрионална формация, състояща се от елементи на белодробния паренхим и бронхиална стена).

1. Алергичен инфилтрат в белите дробове.
2. или доброкачествени неоплазми.
3. Фокална пневмосклероза.

Как се проявява

Клиничната картина на белодробната инфилтрация се определя от заболяването, което е причинило патологичен процес. Тежестта на симптомите зависи от зоната на лезията и общата реактивност на тялото. Но ги има общи прояви на този синдром, характерно за всяко заболяване, което протича с образуването на инфилтрат в белите дробове. Те включват:

• оплаквания от кашлица, хемоптиза, болезнени усещания V гръден кош(с увреждане на плевралните слоеве);
• промяна в общото състояние (треска, интоксикация);
• обективни данни: изоставане на половината от гръдния кош в акта на дишане (от „болната“ страна), повишен гласов тремор и тъпота на перкуторния звук над патологичния фокус, отслабване на дихателните звуци в тази област, по-рядко сухи и влажни хрипове по време на аускултация;
• Рентгенови данни: ограничено или дифузно потъмняване на белодробното поле.

По-долу ще се спрем на характеристиките на синдрома на инфилтрация при най-честите патологични състояния.

Инфилтрация с пневмония

Може да се предизвика възпалителния процес в белите дробове голяма сумаразлични патогени и следователно неговият курс има определени различия.

• Стафилококовият се различава от другите възпалителни процеси в белите дробове по склонността си към деструктивни промени с образуването на кухини.
• Пневмонията, причинена от Klebsiella, се среща при отслабени пациенти или възрастни хора. Може да протича с лека интоксикация, кашлица с кървави храчки с мирис на изгоряло месо. Още на първия ден е възможно колапсът на белодробната тъкан в засегнатата област с образуването на тънкостенни кисти, подобни на кухини.
• При анаеробна пневмония на мястото на инфилтрация се образуват микроабсцеси, които, сливайки се един с друг, се разбиват в бронхите, което води до освобождаване на миризлива храчка с кашлица. Често техният пробив става към плеврата и пациентите развиват емпием.
• Candida пневмония се характеризира с бавен ход с повтарящи се рецидиви, миграция на пневмонични огнища и образуване на излив в плевралната кухина.
• Заболеваемостта от грипна пневмония рязко нараства по време на епидемия. Клинично протичаневарира от леки форми до фатален изход. Заболяването протича с характерни симптоми (треска, болка в очни ябълки, мускули, адинамия, хрема). След това идва пароксизмална кашлица с храчки, примесени с кръв и задух. В белите дробове се открива неравномерно потъмняване под формата на огнища или засягане на целия лоб на белите дробове. По-късно може да се появи гадене, повръщане и нарушения на съзнанието.

Класическият ход на синдрома на възпалителна инфилтрация може да бъде проследен на примера на лобарна (лобарна) пневмония.

Тази патология обикновено се причинява от пневмококи и има остро начало. Пациентът изведнъж изпитва следните оплаквания:

• топлинатяло (до 39-40 градуса);
• втрисане;
• тежка обща слабост;
• затруднено дишане;
• Не продуктивна кашлица;
• болка в гърдите при кашлица и дълбоко дишане.

През този период в белите дробове се наблюдава подуване на стените на алвеолите и натрупване на възпалителен ексудат в техните лумени, еластичността на белодробната тъкан намалява. Обективното изследване разкрива типични признациинфилтрация на белодробната тъкан и допълнителна крепитация на "горещи вълни" при аускултация.

Постепенно алвеолите се изпълват изцяло с патологичен секрет, а кашлицата става мокра с трудно отделими храчки, понякога ръждиви на цвят. Белодробната тъкан в засегнатата област става плътна и наподобява плътността на черния дроб. Аускултаторната картина се променя - чува се аускултация над патологичния фокус бронхиално дишане. Общо състояниеПри пациентите може да бъде тежко, а някои от тях са с нарушено съзнание.

Навременното лечение при повечето пациенти бързо води до намаляване на интоксикацията и понижаване на телесната температура. По време на фазата на разрешаване на процеса възпалението в лезията намалява и ексудатът постепенно се разтваря. В този случай пациентите се притесняват от кашлица със слузно-гнойни храчки при аускултация над повърхността на белите дробове, чуват се влажни хрипове (предимно фини мехурчета) и крепитация „отлив“.

Има и тежко протичане аспирационна пневмония. Развива се, когато киселинното стомашно съдържимо или храна навлезе в долния Въздушни пътища. Това е възможно с силно повръщане, рефлуксен езофагит, по време или след анестезия. Няколко часа след аспирацията пациентът изпитва:

• астматичен задух;
• цианоза;
• треска;
• пароксизмална кашлица;
• мокри хрипове;

Впоследствие се образуват възпалителни инфилтрати в белите дробове, които могат да нагноят.

Клинично тази патологиясе проявява с неясни симптоми:

• неразположение;
• лека кашлица;
• дискомфорт в гърдите.

В някои случаи протича безсимптомно. Рентгеновата снимка разкрива хомогенно потъмняване без ясни контури, в кръвта - високо нивоеозинофили. Такива инфилтрати могат да бъдат разположени във всяка част на белите дробове, изчезват или се появяват отново.

Обикновено образуването на инфилтрат в белите дробове се предхожда от характерни симптоми(задушаване, цианоза, болка в гърдите). В този случай инфилтратът има клиновидна форма и върхът му е насочен към корена.

Аномалии в развитието

Синдромът на инфилтрация на белодробната тъкан може да бъде признак на различни аномалии в развитието. Последните най-често са безсимптомни, така че инфилтратът е случайна находка на рентгенова снимка.

• При секвестрация на белите дробове се разкрива потъмняване неправилна формаили група кисти с перифокална възпалителна реакция. Тази патология може да се прояви по време на нагнояване.
• Ако има хамартом в белите дробове, се открива инфилтрат с ясни контури, понякога с фокални калцификации. Обикновено се намира дълбоко в белодробната тъкан и не засяга функцията на белодробната тъкан. Но понякога хамартомът се намира на вътрешната повърхност на бронхите и може да доведе до ателектаза и обструктивна пневмония.
• Артериовенозните аневризми на рентгенография имат вид на кръгли, ясно очертани сенки, към които корен от бял дробподходящи са разширените съдове. Ако изхвърлянето на кръв надвишава една трета от общия обем на кръвта, протичаща през белодробната циркулация, тогава човек развива признаци на хипоксемия (слабост, намалена работоспособност, задух и др.).

Белодробна инфилтрация при пациенти с рак

Инфилтрацията в белите дробове може да бъде свързана със злокачествени или доброкачествени туморни процеси. Те могат дълго времепродължете скрито, разкривайки се само когато рентгеново изследване.

Трябва да се подозира злокачествен процес, ако на рентгенограмата се открие интензивно нарастващо образувание, което има вид на потъмняване с изпъкнали или замъглени ръбове. Особено висок рискРазвитието на тази патология се наблюдава при лица с дълга история на тютюнопушене. Първият признак на заболяването може да бъде синдром на интоксикация, тъй като туморът расте, характеристика белодробни симптоми (болезнена кашлица, задух, хемоптиза). Когато бронхиалната тръба е блокирана от нарастващ тумор, a

Белодробна инфилтрация – клиничен синдром, при които нормалната въздушност на белодробната тъкан се заменя с патологичен субстрат с повишена плътност, най-често възпалителен характер. В този случай в белодробния паренхим се образува зона, характеризираща се с увеличен обем и повишена плътност, както и натрупване на необичайни за него клетъчни елементи.

причини

Основните причини за белодробна инфилтрация са следните патологични състояния:

1. (бактериални, вирусни, гъбични).
2. Туберкулозен процес.
3. Алергични заболявания (еозинофилен инфилтрат).
4. Злокачествен или доброкачествен тумор.
5. Фокална пневмосклероза.
6. Белодробен инфаркт.
7. Системни заболявания на съединителната тъкан.

Класическият ход на синдрома на белодробна инфилтрация се наблюдава при пневмония и включва последователна промяна на три фази възпалителен процес:

• промяна под въздействието на увреждащи фактори и освобождаване на биологично активни вещества;
• ексудация;
• пролиферация.

Клинични признаци

Наличието на инфилтрация в белите дробове може да се предположи при наличие на клинични признаци:

• тъпота на перкусионния звук над засегнатата област;
• повишен гласов тремор, определен чрез палпация;
• отслабено везикуларно или бронхиално дишане по време на аускултация;
• изоставане на болната половина на гръдния кош в акта на дишане (с обширни лезии).

Такива пациенти могат да се оплакват от задух и болка в гърдите (ако плеврата е включена в патологичния процес).

Диференциална диагноза на белодробни инфилтрати

Идентифицирането на признаци на инфилтрация на белодробната тъкан кара лекаря да извърши диагностично търсене. В този случай се сравняват оплакванията на пациента, данните от медицинската история и резултатите от обективен преглед.

Първото нещо, на което трябва да обърнете внимание, е треската:

• Ако това липсва, тогава неспецифичен възпалителен процес в белите дробове е малко вероятно. Това протичане е типично за пневмосклероза или туморен процес.
• Ако има треска, това може да е пневмония, белодробен абсцес в стадия на инфилтрация, белодробен инфаркт, гнойна киста и др.

При съмнение за някое от тези заболявания специалистът ще насочи пациента към. Това изследване позволява не само да се потвърди наличието на инфилтрация чрез идентифициране на зона на "потъмняване" на рентгенова снимка, но и да се оцени нейният размер, форма и интензивност.

Ако пациентите със синдром на инфилтрация нямат здравословни оплаквания и тази патология се открие по време на рутинно рентгеново изследване, тогава причините за нея могат да бъдат:

• пневмосклероза;
• инфилтративна туберкулоза;
• запушване на бронха от тумор.

Успоредно с рентгеново изследване в процеса диференциална диагнозаИзползват се и други диагностични методи:

• клиничен кръвен тест;
• изследване на храчки;
• компютърна томография.

Заболяванията, които протичат със синдрома на инфилтрация на белодробната тъкан, имат свои собствени характеристики, нека да разгледаме някои от тях.

Синдром на белодробна инфилтрация при лобарна пневмония

Заболяването започва остро и протича в 3 стадия. Използвайки неговия пример, може да се проследи класическият ход на синдрома на белодробна инфилтрация.

1. На първия етап алвеолите се подуват, стените им се удебеляват, стават по-малко еластични и в лумена им се натрупва ексудат. По това време пациентите се тревожат за суха кашлица, треска, смесен задух и слабост. Обективно се откриват признаци на инфилтрация на белодробната тъкан (намалена еластичност на белодробната тъкан, тъпота на перкуторния звук, отслабена везикуларно дишанеи т.н.). В този случай се чуват странични дихателни звуци под формата на крепитални „горещи вълни“.
2. Във втория стадий на заболяването алвеолите са напълно запълнени с ексудат и плътността на белодробната тъкан се доближава до черния дроб. Промени клинична картина: кашлицата става мокра с храчки с цвят на ръжда, появяват се болки в гърдите, задухът се засилва, поддържа се висока телесна температура. Над засегнатата област се чува бронхиално дишане. По време на перкусия се определя по-изразена тъпота на перкуторния звук.
3. На третия етап възпалителният процес отзвучава, ексудатът в алвеолите се разтваря и въздухът започва да тече в тях. Телесната температура на пациента намалява, задухът намалява и продуктивната кашлица с мукопурулентни храчки. Над белите дробове се чува отслабено дишане, крепитален „отлив” и фини влажни хрипове.

Трябва да се отбележи, че патологичният процес често се локализира в долните или средните лобове. 1-2 дни след началото антибактериална терапияСъстоянието на пациентите бързо се подобрява и инфилтратът изчезва.

Инфилтративна форма на туберкулоза

Тази патология има замъглена клинична картина или може да липсва напълно или да се ограничи до:

• слабост;
• изпотяване;
• ниска температура;
• кашлица с храчки, при която по време на изследването се открива микобактериална туберкулоза.

Рентгенографията обаче разкрива изразени признаци на инфилтрация на белодробната тъкан, често в комбинация с плеврален излив. Освен това, засяга се главно горният (понякога средният) дял на белите дробове и антибиотичното лечение не е ефективно.

Еозинофилен белодробен инфилтрат

Заболяването протича леко, телесните симптоми са оскъдни. Хората, страдащи от тази патология, са загрижени за слабост и повишаване на телесната температура до ниски нива.

Еозинофилни инфилтрати се откриват не само в белите дробове, но и в други органи (сърце, бъбреци, кожа). В кръвта се открива увеличение на еозинофилите до 80%.

Причините за това състояние могат да бъдат:

• хелминтна инвазия;
• прием на антибиотици;
• въвеждане на рентгеноконтрастни средства.

Пневмония, дължаща се на белодробен инфаркт

Белодробната инфилтрация при това заболяване често се предшества от белодробна емболия. Такива пациенти са загрижени за:

• постоянен недостиг на въздух;
• болка в гърдите;
• хемоптиза.

Те обикновено имат венозен тромбофлебит долните крайници.

Пневмония поради запушване на бронха от тумор

Това заболяване може да се прояви много преди идентифицирането на инфилтративния процес. То може да бъде предшествано от:

• продължителна субфебрилна температура;
• болезнена кашлица;
• хемоптиза.

Освен това инфилтратът обикновено се определя в горния или средния лоб на белите дробове по време на рентгеново изследване, тъй като клиничната картина се характеризира с липса на обективни признаци. Изследването на храчките разкрива наличието на атипични клетки в тях.

Инфилтрация при пневмосклероза

Този патологичен процес не е такъв независимо заболяване, представлява резултат от много хронични заболявания на белодробната тъкан и се състои в заместване на патологични огнища съединителната тъкан. Клинично не се проявява по никакъв начин. Може да се определи на рентгенова снимка или да се открие по време на обективен преглед под формата на:

УРОК № 5

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА НЕВЪЗПАЛИТЕЛНИ ИНФИЛТРАТИ В БЕЛИЯ ДЕЛ

Туберкулозен инфилтрат е бронхопневмоничен възпалителен фокус в белия дроб. В центъра му се определя казеоза, характерна за туберкулозно възпаление. Казеозната некроза може да бъде лека и понякога води до образуване на кухина.

Инфилтративната туберкулоза може да възникне както в резултат на активиране на стари туберкулозни промени, така и в резултат на прогресиране на нов огнищен процес. В този случай инфилтрацията се предхожда от прясна фокална туберкулоза. Инфилтративната белодробна туберкулоза може да възникне в резултат на лимфобронхогенно разпространение на микобактерии от казеозни лимфни възли на медиастинума. Често такива пациенти имат и ендобронхит. Инфилтративният процес често се локализира в средните и долните части на белите дробове.

Въз основа на естеството на радиологичните данни и отчасти поради особеностите на клиничната картина и хода на заболяването се разграничават няколко клинични и рентгенологични варианта на инфилтративна туберкулоза:

Форма на облак, характеризираща се с наличието на нежна хомогенна сянка с нисък интензитет с неясни, замъглени контури;

Кръгъл (тип Assmann) - хомогенна сянка с кръгла форма с нисък интензитет с ясни контури;

Лобитът е обширен инфилтративен процес, който обхваща цял лоб на белия дроб, сянка най-често с нехомогенен характер, често с наличие на единични или множество кухини на разпад;

Перисцисуритът е обширна инфилтративна сянка с наличие, от една страна, на ясен ръб, а от друга - замъглено. Този характер на сянката се определя от поражението на един или два сегмента, разположени по протежение на интерлобарната фисура. Често има и увреждане на интерлобарната плевра, понякога с натрупване на излив;

Лобуларна - нехомогенна сянка, представляваща големи и малки фокуси, които са се слели в един или няколко конгломерата, в центъра на които често се открива гниене.

Всички клинични и рентгенологични варианти се характеризират не само с наличието на инфилтративна сянка, често с разпад, но е възможно и бронхогенно замърсяване. Често пациентите с инфилтративна туберкулоза имат различни видове ендобронхити. Ако пациентът има екстремни тежко протичанеинфилтративна туберкулоза, характерна за инфилтративно-казеозна и казеозна пневмония, това трябва да бъде отразено в диагнозата. В първите дни, с бързото втечняване на получените казеозни маси, се образува гигантска кухина или множество малки кухини, като в този случай диагнозата се потвърждава както от динамиката на процеса, така и от появяващия се обилен бактериален секрет.

При повечето пациенти с инфилтративна туберкулоза клиничната картина на заболяването се характеризира с повишаване на телесната температура; температурата може да не продължи дълго (6-5 дни). Има повишаване на температурата до 38-38,5 ° C, както и други симптоми на интоксикация. Пациентите могат да получат изпотяване, намалена работоспособност и кашлица, която не е болезнена и не винаги привлича вниманието на пациента, както при фокална туберкулозабелите дробове, но най-вече се придружава от отделяне на храчки.

Понякога инфилтративната белодробна туберкулоза е придружена от хемоптиза - това е симптом, който се среща по-често, отколкото при фокална туберкулоза. При слушане на пациенти с инфилтративна туберкулоза, особено при наличие на гниене, се откриват хрипове. След започване на лечението хриповете бързо изчезват. При обширни инфилтрати може да има тъпота в съответните области на белите дробове и променено дишане, но тези прояви на инфилтративна туберкулоза не са толкова изразени, колкото при баналната пневмония.

Важен диагностичен метод е бактериологичната диагноза. Mycobacterium tuberculosis може да се открие както чрез микроскопия, така и чрез култура. Един от важните признаци на инфилтративна туберкулоза е характерната кръвна картина. Пациентите с инфилтративна белодробна туберкулоза, като правило, нямат висока левкоцитоза с повишаване на ESR, докато при пациенти с пневмония левкоцитозата и изместването вляво са типични признаци.

Бронхоскопията е важен методдиагноза, въпреки че не винаги с инфилтративна белодробна туберкулоза има съпътстващ специфичен ендобронхит.

Има два основни варианта на хода на инфилтративната белодробна туберкулоза:

Прогресивен курс, характеризиращ се с бързо образуване на деструкция. В същото време привлича вниманието дисоциацията между клиничните прояви на заболяването и динамиката на морфологичните промени в белите дробове. Повишената телесна температура, характерна за началото на инфилтративната туберкулоза, постепенно намалява 10-15 дни след началото на заболяването. По това време тежестта на "гръдните" симптоми намалява или изчезва напълно (кашлица, отделяне на храчки, изчезване на по-рано открити хрипове). При липса на лечение след известно време пациентите възобновяват "гръдните" симптоми и интоксикация, т.е. развива се обостряне. Целият този вълнообразен процес е придружен от образуване на кухина и продължаваща бактериална екскреция;

Инволютивен курс, който възниква при условия на рационално лечение. Характеризира се с постепенно изчезване на клиничните прояви на заболяването и по-ранното изчезване на "гръдните" симптоми, а след това и симптомите на интоксикация, субективно усещане за възстановяване на здравето, обикновено през първите 3 месеца - спиране на екскрецията на Mycobacterium tuberculosis в храчките. Морфологичните промени в белите дробове се подлагат на инволюция по-бавно, те се характеризират с резорбция на възпалителни промени и затваряне на кухината, ако вече е образувана.

Еозинофилен белодробен инфилтрат

(синоним на еозинофилна пневмония) е една от формите на синдрома на Loeffler. Характеризира се с откриване на инфилтративна сянка на рентгенова снимка на белия дроб, еозинофилия на кръвта, бързо изчезване на всички симптоми и пълна резорбция на инфилтрати, липса или недостиг на болезнени нарушения. Невъзможно е да се прецени истинската честота на заболяването; явно се среща доста често. Еозинофилният инфилтрат е алергично заболяване. Сред причинителите му са различни лекарства, ваксини, хелминтни, микробни и растителни алергени. Инфилтрацията обикновено се открива случайно. Някои пациенти се оплакват от неразположение, субфебрилна температура, кашлица, отделяне на лигавици или мукопурулентни храчки, които могат да имат канаричен цвят, метален вкуси съдържа кръв. Понякога над инфилтратите се чуват скъсяване на перкуторния звук, оскъдни влажни хрипове и шум от плеврално триене. Рентгеновата картина е разнообразна и често нетипична (вижте член 57). Основната характеристика на периферната кръв е еозинофилия, понякога придружена от левкоцитоза. Обикновено расте по-бавно от рентгенологичните промени, достигайки максимум на 3-7-ия ден от заболяването или по-късно. Понякога в храчките се откриват еозинофили и кристали на Charcot-Leyden. Мисълта за еозинофилен инфилтрат трябва да възникне, ако изразени и очевидно пресни рентгенологични промени в белите дробове са придружени от еозинофилия. Диагнозата се потвърждава, ако след няколко дни откритите сенки изчезнат. Подкрепя се от наличието на други алергични заболявания при пациента в миналото или настоящето, отсъствието на туберкулозни патогени в храчките и понякога отрицателни резултати от туберкулиновите тестове. Диагнозата е по-трудна при тежко или продължително протичане на еозинофилния инфилтрат и при комбинацията му с други белодробни заболявания. Прогнозата е благоприятна, въпреки че са възможни рецидиви. Лечението се състои в щадящ режим и по възможност елиминиране на активния алерген.

Белодробна емболия(PE) - запушване на белодробната артерия или нейните клонове от кръвни съсиреци, които често се образуват в големите вени на долните крайници или таза (емболия). В чуждестранната литература е разпространено по-широко понятие белодробна емболия, което също включва редки въздушни емболии, мастни емболии, емболии с амниотична течност, чужди тела и туморни клетки.

Причини и рискови фактори

Заболяването се основава на образуването на тромби, което се улеснява от три фактора (триада на Вирхов): нарушен кръвен поток, увреждане на ендотела на съдовата стена, хиперкоагулация и инхибиране на фибринолизата.

Нарушеният кръвоток се причинява от разширени вени, притискане на съдове отвън (тумор, киста, костни фрагменти, увеличена матка), разрушаване на венозни клапи след флеботромбоза, както и обездвижване, което нарушава функцията на мускулно-венозната помпа на долните крайници. Полицитемия, еритроцитоза, дехидратация, диспротеинемия и повишени нива на фибриноген повишават вискозитета на кръвта, което забавя кръвния поток.

Когато ендотелиумът е повреден, субендотелната зона е изложена, което предизвиква каскада от реакции на кръвосъсирване. Причините за това са прякото увреждане на съдовата стена по време на инсталиране на интраваскуларни катетри, филтри, стентове, подмяна на вена, травма и операция. Хипоксията, вирусите и ендотоксините също причиняват увреждане на ендотела. При системна възпалителна реакция се активират левкоцити, които се прикрепят към ендотела и го увреждат.

Източникът на кръвни съсиреци при БЕ най-често са вените на долните крайници (венозна тромбоза на долните крайници), много по-рядко - вените на горните крайници и дясната страна на сърцето. При бременни жени, както и при жени, които са приемали орални контрацептиви дълго време.

Патогенеза

Емболизацията се причинява от кръвни съсиреци, свободно разположени в лумена на вената, прикрепени към стената й само в областта на нейната основа (плаващи кръвни съсиреци). Отделеният тромб преминава през дясната страна на сърцето в белодробната артерия, заличавайки нейния лумен. Последствията от това зависят от размера, броя на емболите, реакцията на белите дробове и активността на тромболитичната система на тялото.

Тромбоемболия

За емболия малки размериняма симптоми. Големите емболи нарушават перфузията на сегменти или дори цели лобове на белия дроб, което води до нарушен газообмен и развитие на хипоксия. В отговор на това луменът на съдовете на белодробната циркулация рефлексивно се стеснява и налягането в белодробните артерии се повишава. Натоварването на дясната камера се увеличава поради високото белодробно съдово съпротивление, причинено от обструкция и вазоконстрикция. При тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия не се придружава от хемодинамични нарушения и в 10% от случаите се развива белодробен инфаркт и вторична инфарктна пневмония.

Класификация

Клинично PE се класифицира в следните типове:

масивна - засяга се повече от 50% от обема на съдовото русло на белите дробове (емболия на белодробния ствол и/или главния белодробни артерии) и заболяването се проявява като шок и/или системна хипотония;

субмасивно - 30 - 50% от обема на съдовото русло на белите дробове е засегнато (емболия на няколко лобарни или много сегментни белодробни артерии) и се проявява със симптоми на деснокамерна недостатъчност;

немасивни - по-малко от 30% от обема на съдовото русло на белите дробове е засегнато (емболия на малки дистални белодробни артерии), проявите липсват или са минимални (белодробен инфаркт).

Клинична картина

PE често е безсимптомно. Но възникващите клинични прояви са неспецифични, което затруднява диагнозата.

Масивната белодробна емболия се проявява с остра деснокамерна недостатъчност с развитие на шок и системна хипотония (ниско кръвно налягане<90 мм рт.ст. или его падение на ≥40 мм рт.ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Могут возникать одышка, тахикардия, обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявляется болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и, иногда, кровохарканьем и выявляется рентгенологически (типичные треугольные тени).

По време на аускултация на сърцето се открива повишаване и акцентиране на втория тон над трикуспидалната клапа и белодробната артерия, както и систоличен шум в тези точки. Възможно е разделяне на втори тон и ритъм на галоп, което се счита за лош прогностичен признак. В областта на белодробния инфаркт се чува отслабено дишане, влажни хрипове и шум от плеврално триене.

Диагностика

Диагнозата е трудна, тъй като симптомите на БЕ не са специфични и диагностичните тестове са несъвършени. Стандартното изследване (рутинни лабораторни изследвания, електрокардиография (ЕКГ), рентгенография на гръдния кош) е полезно само за изключване на други патологии (напр. пневмония, пневмоторакс, фрактури на ребрата, миокарден инфаркт, белодробен оток). Чувствителните и специфични методи за диагностициране на БЕ включват определяне на d-димер, ехокардиография, компютърна томография (КТ), вентилационно-перфузионна сцинтиграфия, ангиография на белодробни съдове, както и методи за диагностика на дълбока венозна тромбоза на долните крайници (ултразвук, КТ венография). ).

Определяне на нивата на d-димер

D-димерът е продукт на разпадане на фибрин; повишеното му ниво предполага скорошно образуване на тромб. Определянето на нивото на d-димерите е високочувствителен (повече от 90%), но неспецифичен метод за диагностициране на белодробна емболия. Това означава, че повишени нива на d-димери възникват при голямо разнообразие от други патологични състояния (напр. инфекция, възпаление, некроза, аортна дисекация). Въпреки това, нормалните нива на d-димери (<500 мкг/л) позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с низкой и средней вероятностью.

Електрокардиография

ЕКГ на пациент с БЕ показва синусова тахикардия (приблизително 150 удара в минута) и десен бедрен блок.

Признаците на белодробна емболия на електрокардиограмата не са специфични и липсват при повечето пациенти. Често се откриват синусова тахикардия и висока и заострена P вълна (P-pulmonale, признак на претоварване на дясното предсърдие). Приблизително 20% от пациентите могат да проявят признаци на остро cor pulmonale (дяснокамерно претоварване): отклонение на електрическата ос на сърцето надясно; Синдром S I Q III T III (синдром на McGinn-White) - дълбока S вълна в отвеждане I, изразена Q вълна и отрицателна T вълна в отвеждане III; нов десен бедрен блок; дълбоки S вълни във V 5-6, комбинирани с отрицателни Т вълни във V 1-4. Въпреки това, острото пулмонално сърце може да възникне и при други остри патологии на дихателната система (масивна пневмония, тежък пристъп на бронхиална астма).

Рентгенова снимка на гръдните органи

Рентгенографията на гръдните органи разкрива признаци на белодробна хипертония с тромбоемболичен произход: високо издигане на купола на диафрагмата от засегнатата страна, разширяване на дясното сърце и корените на белия дроб, знак на Pall (разширение на десцендентната белодробна артерия артерия), знак на Вестермарк (английски) руски. (локално изчерпване на съдовия модел на белия дроб), дискоидна ателектаза. За белодробен инфаркт - триъгълник на Хамптън (английски) руски. (конусовидно уплътнение с върха, обърнат към хилуса на белите дробове), плеврален излив от засегнатата страна.

Ултразвуково изследване на дълбоките вени на долните крайници

Ултразвуковото изследване (ултразвук) на периферните вени може да открие кръвни съсиреци във вените на долните крайници. В повечето случаи те са източник на тромбоемболия. За това се използват два метода. Първият е компресионен ултразвук; в този случай в B-режим се получава напречно сечение на лумена на артериите и вените. След това ултразвуковият сензор се натиска върху кожата в проекцията на кръвоносните съдове. Ако във вената има кръвен съсирек, нейният лумен не намалява (не се получава компресия). Друга техника е Доплер ултразвук; в същото време, използвайки ефекта на Доплер, се определя скоростта на кръвния поток в съдовете. Намаляването на скоростта на кръвния поток във вените е възможен признак на запушване от кръвен съсирек. Комбинацията от компресия и доплер ултразвук се нарича дуплексна ултразвук.

ДА СЕгъбичните инфекции на белите дробове включват кандидоза, аспергилоза, кокцидиоидомикоза, хистоплазмоза, бластомикоза, паракокцидиоидомикоза, споротрихоза, криптококоза, мукормикоза и няколко други лезии.

Белодробна кандидоза

Патоген: дрожди-подобни гъбички от рода Candida. Най-важните са Candida albicans и Candida tropicans. Кандидозата е широко разпространена, но е по-разпространена в тропическите райони. Основният източник на инфекция е пациент с остри форми на кандидоза на кожата и лигавиците. Заразяването става чрез директен контакт със заразен човек и чрез използване на обикновени предмети от бита (баня, бельо и др.).

Патогенеза

Гъбичките Candida обикновено се срещат в устата, изпражненията и вагината. Местните фактори, както и факторите, зависещи от състоянието на тялото, водят до проникване на гъбички в тъканите през увредена кожа и лигавици, с перфорация на стомашно-чревния тракт в резултат на нараняване или операция, с продължителна употреба на катетри и изгаряния. В потенциално застрашена ситуация са пациенти с диабет, ХИВ инфекция, онкохематологични заболявания, бременни жени и такива на антибиотична или глюкокортикоидна терапия. Кандидозата е често срещано усложнение на неутропенията, което потвърждава важната роля на неутрофилите в защитата на тялото от инфекция. Белодробното увреждане може да се прояви под формата на първична и вторична, остра и хронична кандидоза. Първичният обикновено протича в остра форма, вторичният - в хронична форма. Първичната остра белодробна кандидоза обикновено се развива по време на лечение с антибиотици, глюкокортикостероиди, цитостатици и антиметаболити.

Клинична картина

Тежестта на заболяването може да бъде лека, умерена, тежка. Характеризира се със слабост, неразположение, намалена работоспособност и главоболие. Телесната температура обикновено остава нормална. При някои пациенти заболяването започва остро с повишаване на температурата до високи стойности. Появяват се "драскаща" суха кашлица и болка в гърдите, свързана с дишането. При леко протичане в началния стадий заболяването наподобява бронхит със силна кашлица без отделяне на храчки или с оскъдни, сивкави, понякога миришещи на дрожди храчки, със сухи и влажни едро- и средномехурчести хрипове. В по-тежки случаи и на по-късна дата може да се прояви като фокална или лобарна пневмония, характеризираща се с нестабилни летливи инфилтрати. В тежки случаи кандидозната пневмония може да бъде усложнена от плеврит. Общото състояние обикновено е тежко, висока или умерена температура, почти постоянна кашлица, придружена с обилно отделяне на храчки, хемоптиза и често тъпа болка в гърдите.

Диагностика

Промените в хемограмата са нехарактерни. Възможна левкопения, базофилия, еозинофилия, неутрофилия, моноцитоза и лимфопения. Рентгенова снимка.Рентгенографията разкрива множество петнисти сенки, причинени от малки пневмонични огнища и ателектази. По-големите лезии обикновено се намират в долните части на белите дробове. Понякога се появяват милиарни сенки („снежни люспи“). Корените на белия дроб са разширени. Понякога се откриват тежки сенки от огнища на засенчване, отиващи към хиларните лимфни възли. Кавернозната форма се характеризира с появата на тънкостенни кухини и тяхната относително бърза регресия до пълно изчезване под въздействието на противогъбично лечение. Специфична диагностикасе основава на изолирането на патогена от храчки, бронхиални секрети и промивки на дихателните пътища. Използва се реакцията на свързване на комплемента, реакцията на аглутинация. Методът с флуоресцентни антитела е много чувствителен. Използва се интрадермален тест с кандида алерген.

Лечение

При кожна кандидоза локалното лечение се извършва с нистатин на прах или крем, съдържащи циклопирокс. Кандидозата на устната лигавица се повлиява по-добре от таблетки с клотримазол (5 пъти на ден), отколкото от суспензия с нистатин. Кетоконазол 200-400 mg/ден или флуконазол 100-200 mg/ден са ефективни при кандидоза на хранопровода. При тежки случаи се използва амфотерицин В 0,3 mg/kg дневно интравенозно за 5-10 дни. При ХИВ инфекция флуконазол се счита за най-ефективното лекарство при лечението на кандидоза на устната кухина и хранопровода. При кандидоза на пикочния мехур с катетър в него се извършва напояване с разтвор на амфотерицин В в доза 50 mg/l; на пациенти с кандидурия се предписва перорален флуконазол. При дисеминираната форма лекарство на избор е амфотерицин В в доза 0,4-0,5 mg/kg на ден или двойна доза през ден. Към лечението се добавя флуцитозин 100-150 mg/kg на ден, като се намалява дозата на амфотерицин В до 0,3 mg/kg на ден, ако няма противопоказания за лекарството. Fluconazole в доза от 400 mg на ден се използва за профилактика при пациенти с имунен дефицит. Може да се използва за завършване на лечението на пациенти с чернодробна кандидоза, ако нямат неутропения. Candida krusei е резистентна към флуконазол.

Белодробна аспергилоза

Причинителите са плесенни гъби от рода Aspergillus. Aspergillus fumigatus е от клинично значение.

Патогенеза

Заболяването се причинява от вдишване на гъбични спори, последвано от проникване в белите дробове на пациенти с имунна недостатъчност. При 90% от пациентите с риск от развитие на инфекция има 2 или 3 фактора: по-малко от 500 гранулоцити, прием на високи дози глюкокортикоиди или лечение с цитостатици (азатиоприн). Инвазивна аспергилоза може да възникне по време на HIV инфекция, обикновено с изчерпване на Т-хелперните клетки и неутропения. Характеризира се с разпространение през кръвоносните съдове, появата на тъканна некроза и хеморагични инфилтрати. Aspergillus може също да се разпространи по увредените бронхиални дървета и да колонизира неинфектирани кисти в белите дробове или кухини. Често се среща като вторично заболяване при отслабени, изтощени пациенти, особено на фона на диабет, туберкулоза, кръвни заболявания и имунодефицитни състояния. Появата се улеснява и от продължителна терапия с антибиотици, кортикостероиди и имуносупресори. В повечето случаи аспергиломите възникват в санирани туберкулозни кухини, кухини след абсцеси, бронхиектазии и представляват плетеница от гъбични нишки. Локализиран в горните части на белите дробове, най-често вдясно.

Клиника

Характеризира се с увеличаване на слабостта, често се появяват анорексия, повишена телесна температура, втрисане и значително изпотяване. Основният симптом е тежка пароксизмална кашлица с отделяне на обилна кървава храчка, съдържаща зеленикави люспи (бучки от гъбичен мицел) и ивици кръв. Понякога се появява хемоптиза. Понякога заболяването е придружено от пристъпи на задушаване. Тази форма на заболяването често се среща при хора с анамнеза за алергии, работещи в мелници за брашно, тъкачни фабрики, зърнени складове и птицеферми, както и в оранжерии. Атаките на задушаване често се комбинират с алергичен алвеолит, треска и инфилтрация на белодробната тъкан. В по-късните стадии на заболяването се развиват пневмофиброза, бронхиектазии и белодробно сърце.

Диагностика

В храчките се изолират друзен и Aspergillus мицел. Повтарящото се изолиране на Aspergillus от храчките показва колонизация или инфекция. В кръвта - левкоцитоза, еозинофилия, повишена ESR. Рентгенографията на гръдния кош разкрива малки огнища, частично уплътнени, понякога калцирани, на фона на пневмосклероза и уплътняване на корените на белите дробове. В някои случаи лезиите имат характер на сферични образувания, напомнящи туберкулома. Диагнозата изисква биопсия за доказване на увреждане на тъканите и положителен резултат от културата. Хемокултурите рядко са положителни. Серумни IgG антитела срещу Aspergillus могат да бъдат открити при пациенти с колонизация и при почти всички пациенти с топчета от гъбични нишки.

Усложнения

Белодробен абсцес.Протичането на заболяването е тежко, висока температура, задух, болка в гърдите, хемоптиза. Характеризира се с нарастваща слабост, често се появяват анорексия, повишена телесна температура, втрисане и значително изпотяване. Основният симптом е тежка пароксизмална кашлица с отделяне на обилна кървава храчка, съдържаща зеленикави люспи (групи от гъбичен мицел) и ивици кръв. При липса на дренаж през бронхите този симптом отсъства. Физикално - признаци на кухинен или инфилтративен процес в белия дроб. Плеврит.При пациенти с белодробна туберкулоза, лекувани в миналото с изкуствен пневмоторакс, след пневмонектомия или лобектомия, извършена за туберкулоза или рак на белия дроб и придружена от образуването на бронхоплеврална фистула, при пациенти с намален имунитет, както и със системна аспергилоза, може да се развие плеврит. В плевралната течност, която има характер на ексудат, се откриват кафяви бучки, съдържащи гъбички. Културата от плеврална течност е положителна за гъбична инфекция. Положителна реакция на утаяване при изследване на ексудат със специфичен антисерум. Кристалите на калциевия оксалат се откриват в плевралната течност.

Еозинофилен белодробен инфилтрате възпалителна реакция на белодробната тъкан от алергичен характер към различни дразнители и антигени.
В този случай в белите дробове се образуват преходни инфилтрати, които съдържат голям брой еозинофили, като броят на тези клетки също е характерно увеличен в кръвта.

Етиология. През белите дробове мигрират ларви на хелминти: чревни змиорки, кръгли червеи, анкилостоми. Алергените също влияят върху възникването на заболяването - цветен прашец на някои растения, професионални алергени в различни опасни производства, гъбични спори. Някои случаи на заболяването се диагностицират във връзка с прием на лекарства (сулфонамиди, нитрофурани, пеницилин, b-блокери, интал), във връзка с прием на храни - раци, яйца, месо, риба. Заболяването може да бъде причинено и от бактерии - стрептококи, бруцели, стафилококи.

Патогенеза . Инфилтратите в белите дробове се образуват в резултат на привличането им от кръвния поток от фактори: хистамин; еозинофилен хемотаксичен фактор на анафилаксия; някои лимфокини. Алергичните реакции от тип I, III и IV участват в образуването на еозинофилни инфилтрати.

Симптоми Най-често пациентите не се оплакват от нищо, а инфилтратите в тъканите на белите дробове на пациентите се откриват случайно по време на рентгеново изследване. Понякога пациентите се оплакват от кашлица, лека слабост, повишена телесна температура, може да има леки прояви на астма и малко количество храчка се отделя при кашлица. Когато слушате белите дробове, понякога можете да чуете влажни фини хрипове. Кръвен тест разкрива умерена левкоцитоза с висока еозинофилия (до 70%). Еозинофилията достига своя максимум, когато се появят инфилтрати в белите дробове.
Рентгенографията показва единични или множествени инфилтрати с неясни контури. Инфилтратите се откриват най-често субплеврално в горните отдели. Характерен симптом на заболяването е, че инфилтратите могат да изчезнат няколко дни след появата им. Ако инфилтратът продължава повече от четири седмици и не започне постепенно да изчезва, тогава тази диагноза не е правилна и е необходимо да се изследва допълнително пациентът, докато се постави правилната диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Присвояване антиалергично, десенсибилизиращо лечение. Преднизолон 20-25 mg на ден, след което постепенно намалете дозата. Могат да се предписват и други кортикостероиди (дексаметазон, триамцинолон), пиполфеп, супрастин, дифенхидрамин и големи дози калций.
Глюкокортикоидите не се предписват рано, тъй като пречат на правилната диагноза.
При хелминтоза се извършва обезпаразитяване на тялото на пациента. Ако има прояви на астма, тогава приемайте аминофилин перорално, бета-агонисти чрез вдишване.