Мембранопролиферативен гломерулонефрит. Какво е пролиферативен гломерулонефрит? Нефротична форма на хроничен гломерулонефрит

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембранопролиферативният GN (MPGN) е заболяване и в същото време морфологичен вариант на гломерулна лезия, включващ хетерогенни патологични състояния с различни патогенетични механизми на развитие: отлагане на имунни комплекси, хронична тромботична микроангиопатия, хронично отхвърляне на присадката и др. картината се характеризира с гломерулна хиперцелуларност, разширяване на мезангиалния матрикс, удебеляване на капилярната стена.

Патогенетично MPGN първоначално се различава от другите варианти хроничен гломерулонефритприсъствие при повечето пациенти хипокомплементемия.

Има първични (идиопатични) и вторични варианти на MPGN. Преди това първичният MPGN беше разделен на 3 вида. Понастоящем само тип I със субендотелни отлагания се класифицира като MPGN. Поради разликите в патогенезата, естеството на хистологичните промени, хода и прогнозата (включително след бъбречна трансплантация), BPD (преди това класифициран като MPGN тип II) сега е отстранен от групата на MPGN и е причислен към групата на C3 гломерулопатии (без Ig отлагания ) . Тип III не се различава значително от тип I MPGN по отношение на морфологична картина, и от клинично протичанеи прогноза, следователно беше изключено.

Епидемиология. В миналото MPGN се срещаше по-често, но благодарение на успешните мерки за профилактика и лечение инфекциозни заболяванияпрез последното десетилетие в развитите страни на Европа и Северна Америкачестотата на MPGN е намаляла. Като цяло, честотата на първичния MPGN в икономически развитите страни е много ниска, докато остава висока в развиващите се страни. Идиопатичният MPGN обикновено засяга деца и юноши. MPGN I е по-често срещано заболяване, което представлява само 5% от всички първични случаи на MPGN. Подобно на MPGN I, той е характерен за деца и юноши.

MPGN тип I

Патогенеза. MPGN тип I, или сега просто MPGN, се развива в резултат на отлагането на циркулиращи имунни комплекси в субендотелното пространство на GBM и мезангиума, което води до активиране на комплемента по класическия път. Характерна е хипокомплементемията. Тези процеси водят до пролиферация на мезангиални клетки и разширяване на мезангиалния матрикс. Мезангиалните клетки образуват цитоплазмени проекции, които преминават под ендотелните клетки и синтезират GBM материал, състоящ се от тип IV колаген (като мезангиум). Така капилярната стена на гломерула се променя от трислойна на петслойна:

1) ендотелна клетка;

2) новообразувани GBM;

3) цитоплазма на мезангиалната клетка;

4) начален GBM с депозити;

5) подоцити.

Гломерулите придобиват многоклетъчен, лобулиран вид, лумените на капилярните бримки се стесняват. Този процес има дифузен характер.

Оцветяването на Jones създава двойни базални мембрани типична картина"трамвайни релси". При IF се появява гранулирана луминесценция на IgG, C3 и по-рядко IgM по периферията на капилярната стена. MPGN също се характеризира с увреждане на тубулите и интерстициума. Открива се възпалителна инфилтрация на неутрофили и мононуклеарни клетки, макрофаги. Откриването на MPGN при възрастни изисква изключване на хронична антигенемия. По-честа е вторичната MPGN, свързана с вирусен хепатит B, C, бактериален ендокардит, SLE, синдром на Sjogren, хронична лимфоцитна левкемия, дефицит на α1-антитрипсин, на фона на шунт нефрит. При вирусен хепатит С се развива криоглобулинемичен GN, който се характеризира морфологично, в допълнение към MPGN варианта, с наличието на капилярни тромби (криоглобулини и имуноглобулини) и артериит. При ЕМ отлаганията и масите в лумените на капилярите са организирани под формата на тръби или тактоидни промени. С IF светят на IgM, C3, IgG не само по периферията на капилярните бримки, но и в лумените на капилярите, съответстващи на капилярни тромби.

Клинична картина. MPGN се проявява като нефритен синдром, нефротичен синдромили комбинация от тях. В началото на заболяването една трета от пациентите имат хипертония и бъбречна недостатъчност. Въпреки това може да е трудно да го разграничите от OPIIGN. Но APIGN се характеризира с подобрение в хода си с облекчаване на основните симптоми на нефритния синдром през първите седмици. При тип I MPGN симптомите са стабилни или стават по-тежки. Няма спонтанни ремисии на заболяването, то е хронично и прогресира до развитие на ESRD в рамките на 5-10 години.

Лечение. MPGN се лекува трудно. Въпреки това, при идиопатичен тип I MPGN, имуносупресивната терапия може да забави прогресията. При деца и юноши дългосрочно лечение PZ в доза от 60 mg/m2 в редуващ се курс, последван от бавно намаляване на дозата с обща максимална продължителност на лечението до 5 години, в някои случаи води до намаляване на нивото на протеинурия и подобряване на бъбречната преживяемост, въпреки че не са провеждани последващи рандомизирани проучвания. При възрастни и деца с MPGN с UA и прогресивно намаляване на GFR се предлага перорален циклофосфамид или MMF като индукционна терапия в комбинация с ниски дози кортикостероиди в редуващ се режим или ежедневно (KDIGO, 2012). Други лекарства по избор могат да бъдат ритуксимаб и, в по-малка степен, инхибитори на калциневрин (повишена хипертония, по-бързо намаляване на бъбречната функция). Поради малкия брой наблюдения е трудно да се направят заключения относно ефективността. На много пациенти се предписва поддържаща терапия (симптоматична, диуретична, антихипертензивна, нефропротективна).

При вторичен MPGN, развиващ се на фона на инфекция ( вирусен хепатит B и C), системни заболявания (криоглобулинемия, SLE и др.), с туморни заболяванияхистологичните промени не се различават от тези при идиопатичния вариант. Лечението изисква горепосочените видове поддържаща терапия в комбинация с лечение на отключващия фактор за развитието на MPGN - инфекция. При наличие на вирусен хепатит С се използва комбинирана антивирусна терапия. В този случай трябва да се вземе предвид стадият на ХБН и толерантността на пациента към лекарства. При пациенти със смесена криоглобулинемия, нефротично ниво на PU и намален GFR се препоръчва предписването антивирусна терапияв комбинация с плазмафереза, ритуксимаб или CP в комбинация с GCS импулси (KDIGO, 2012).

По-долу е дадена медицинска история на пациента, който е наблюдаван от началото на заболяването до бъбречната трансплантация.

Фигура 4.7.Мембранопролиферативен гломерулонефрит тип I. (Микрофотография - А.В. Суханов, Москва, 2004 г.).

Момиче М., 9 години, нефротичен + нефритен синдром.

А. Лобуларен вид на гломерулите поради изразена пролиферация на мезангиални клетки, увеличаване на мезангиалния матрикс, стаза на мононуклеарни клетки и неутрофили в лумена на капилярните бримки. Светлинна микроскопия, PAS x100.

Б. На ЕМ могат да се разграничат пет нива на капилярната стена, като се започне от капилярния лумен: 1) ендотелна клетка; 2) новообразувани GBM; 3) цитоплазма на мезангиалната клетка; 4) начален GBM със субендотелни отлагания; 5) подоцити. Стаза на мононуклеарни клетки в лумена на капиляра. Електронна микроскопия.

При светлинна микроскопия: 20 гломерула, всички увеличени по размер, лобуларни (Фигура 4.7А). Хиперцелуларност поради пролиферация на мезангиоцити, ендотелни клетки и задържане на левкоцити в гломерулните бримки. Стената на капилярните бримки е значително удебелена. дифузно дегенеративни променив тубулите. Лека фокална инфилтрация на интерстициума с мононуклеарни клетки. Артериите и артериолите не са променени. Имунофлуоресцентната микроскопия разкрива изразено (+++) сияние на IgG и C3 по капилярните бримки на гранулираните гломерули и в мезангиума. Електронномикроскопското изследване разкрива много мезангиални, субендотелни и няколко интрамембранозни отлагания от типа на имунния комплекс. Много субендотелни отлагания са в процес на разделяне. В много области на капилярните бримки се забелязва образуване на нова базална мембрана и мезангиална интерпозиция (Фигура 4.7B). Значително увеличение на мезангиалния матрикс и пролиферация на мезангиоцити. Капилярните бримки съдържат много лимфоцити и сегментирани левкоцити.

Морфологично заключение: Мембранопролиферативен гломерулонефрит тип 1.

Клинико-морфологична диагноза: Стероид-резистентен нефротичен синдром с хематурия и артериална хипертония с мембранопролиферативен гломерулонефрит тип 1.

Детето е прехвърлено на терапия с алтернативен курс на преднизолон с редукция до 40 mg/m2/48 h в комбинация с ACE инхибитор, на фона на което през първите 3,5 години GFR на момичето остава нормална - 101 ml/min, въпреки постоянните. протеинурия 1-1 .5 g/s.

The клиничен случайдемонстрира ефекта върху бъбречната преживяемост на дългосрочна терапия с редуване на преднизон в комбинация с АСЕ инхибиторис мембранопролиферативен GN тип 1. Впоследствие, по време на екзацербации на нефротичния синдром, момичето получава CsA, CP, MMF, но без траен ефект. След 8 години от началото на заболяването, поради развитието терминален стадий CKD претърпя превантивна (без диализа) бъбречна трансплантация.

Мембранно-пролиферативен GN- хетерогенна група от заболявания, които имат смесени нефритни и нефротични характеристики и морфологични характеристики. Срещат се предимно при деца. Причина за мембранопролиферативен гломерулонефрит- отлагане на имунни комплекси, което е идиопатично или вторично на системна патология. Диагностика на мембранопролиферативен гломерулонефритпотвърдено от бъбреците. Прогнозата обикновено е неблагоприятна. Лечение на мембранопролиферативен гломерулонефритвключва антитромбоцитни лекарства и глюкокортикоиди.

Мембранно-пролиферативният GN е група от имунно-медиирани нарушения, характеризиращи се хистологично с удебеляване на BM и пролиферативни промени при светлинна микроскопия. Има три вида, всеки от които може да има първични или вторични причини. Първичните форми се срещат при деца и млади хора на възраст 8–30 години и са отговорни за 10% от всички случаи на НС при деца, докато вторичните форми са склонни да засягат възрастни над 30 години. Мъжете и жените боледуват еднакво често; Известни са семейни случаи на някои видове заболяване. Смята се, че генетичните фактори играят роля, поне в някои случаи.

Типът представлява 80-85% от случаите. Обикновено възниква вследствие на системни имунни заболявания, хронични инфекциозни процеси, злокачествени новообразуванияи други нарушения.

Видът е 15-20%. Вероятно е автоимунно заболяване, при което gG автоантитела свързват C3 конвертазата, правейки последната устойчива на инактивиране; Имунофлуоресцентното оцветяване разкрива SZ около плътни включвания и в мезангиума.

Типът се счита за типоподобно разстройство. Причината е неизвестна, но може да е свързана с отлагане на имунен комплекс. gG автоантитела срещу терминални компоненти на комплемента са открити при 70% от пациентите.

Симптоми на мембранопролиферативен гломерулонефрит

Симптомисъответстват на тези при нефротичен синдром в 60-80% от случаите. Симптомите на нефритния синдром се проявяват в 15-20% от случаите и видовете и по-често с вида на заболяването. Към момента на поставяне на диагнозата 30% от пациентите имат хипертония, а 20% имат хипертония. Артериалната хипертония често се развива дори преди намаляване на скоростта на гломерулната филтрация. Пациентите с този вид заболяване имат висока честота на очни нарушения, които в крайна сметка влошават зрението.

Диагностика на мембранопролиферативен гломерулонефрит

Диагнозата се основава на резултатите от бъбречна биопсия. Профилите на серумния комплемент са по-често променени при мембранопролиферативния ГН, отколкото при други гломерулни заболявания и представляват диагностична стойност; хипокомплементемията е многофакторна по произход и се счита за маркер на заболяването, а не като причина. При вида на заболяването концентрацията на S3 често е намалена от C4 по време на диагнозата, след това намалява по време на наблюдението, но в крайна сметка се връща към нормалното. Съдържанието на SZ намалява по-често и по-интензивно в зависимост от вида на заболяването. При типа концентрацията на С3 е намалена, а С4 остава нормална. Нефритен фактор S3 се установява при 80% от пациентите с типа и при някои пациенти с типа GN. Нефритният терминален фактор на комплемента се открива в 20% от типа, в редки случаи от типа и 70% от случаите от типа на заболяването.

За изясняване са необходими серологични изследвания вторични причинитип GN. Клиничният кръвен тест, получен по време на диагнозата, показва нормохромна ненормоцитна, често непропорционална на стадия и тромбоцитопения на консумацията.

Прогноза и лечение на мембранопролиферативен гломерулонефрит при деца

Мембранно-пролиферативният тип GN често прогресира бавно. Типът прогресира значително по-бързо. Като цяло дългосрочната прогноза е неблагоприятна. Крайният стадий на бъбречно заболяване се развива при 50% от пациентите в рамките на 3-5 години и при 75% в рамките на 10 години; след 5 години само 25% от пациентите поддържат нормална бъбречна функция. Спонтанна ремисия се наблюдава при по-малко от 5% от пациентите. Мембранно-пролиферативен тип GN рецидивира в 30% от случаите след трансплантация; типът рецидивира в 90% от случаите.

Специфичната терапия вероятно не е показана за пациенти с нефротична протеинурия, тъй като заболяването обикновено прогресира бавно. На деца с протеинурия от "нефротичен диапазон" се предписва преднизолон 2,5 mg/kg перорално веднъж дневно през ден в продължение на една година, последвано от поддържаща доза от 20 mg през ден в продължение на 3 до 10 години, което може да стабилизира бъбречната функция. Въпреки това, глюкокортикоидите могат да причинят забавяне на растежа и хипертония. При възрастни дипиридамол с ацетилсалицилова киселина за една година изглежда стабилизира бъбречната функция след 3-5 години от началото, но след 10 години няма разлика от плацебо. Може да се наложи дългосрочна терапия.

Допълнителен Методи за лечение на мембранно-пролиферативен гломерулонефритвключват интерферон-2 за патология, свързана с, и плазмафереза ​​с глюкокортикоиди за съпътстваща тежка криоглобулинемия или бързо прогресиращ GN. АСЕ инхибиторите могат да намалят протеинурията и да помогнат за контролиране на хипертонията.

Гломерулонефритът е инфекциозно заболяване, което се проявява като двустранно възпаление на гломерулите на бъбреците. Особено често се развива след стрептококови бактериални инфекции (скарлатина, тонзилит, фарингит и др.).

Гломерулите са структури в бъбреците, които са изградени от малки кръвоносни съдове. Възлите на тези съдове помагат за филтрирането на кръвта и отстраняването излишна течност. Ако гломерулите се повредят, бъбреците ви няма да функционират правилно, което може да доведе до бъбречна недостатъчност. Състоянията, при които гломерулите се увреждат, се наричат ​​гломерулонефрит (ГН).

Гломерулонефритът е сериозно състояние, което може да бъде животозастрашаващо и изисква незабавно лечение. Пролиферативният гломерулонефрит се проявява с признаци, които се характеризират с висока пропускливост на гломерулната мембрана.

Причини за развитие на пролиферативен гломерулонефрит

Бъбреците могат да се нарекат вид "канализационна система" човешкото тяло. Когато кръвта влезе в това чифтен орган, нейният път лежи надолу към най-малките съдоведиректно в бъбречните гломерули. След това първичната урина се образува чрез три основни процеса: филтриране, реабсорбция и секреция. Цялата течност изтича през гломерулните мембрани, а първичната урина остава в самата капсула.

Какви заболявания са придружени от гломерулонефрит:

1. Бъбречна недостатъчност (хронична).

2. Протеинурия (при наличие на белтък в урината).

3. Хематурия (наличие на червени кръвни клеткив урината).

Всички тези заболявания се характеризират с повишена мембранна пропускливост бъбречни гломерули(гломерулна мембрана). Диагнозата "пролиферативен гломерулонефрит" се поставя, когато всички горепосочени заболявания се комбинират и причиняват пролиферация на бъбречните гломерули и разширяване на мембраната. Този процес се нарича пролиферация, при който капсулата е напълно запълнена с капилярни бримки.

Механизмът, който причинява разстройството, все още не е известен, но се смята, че е отговор от имунната система, тъй като възпалението на гломерулите причинява освобождаване на антитела. Разстройството обикновено причинява нефротичен синдром (загуба на протеин в урината и подуване на тялото). Може да се прояви като остър, хроничен или бързо прогресиращ гломерулонефрит и може да прогресира до хронична бъбречна недостатъчност.

Признаци на пролиферативен гломерулонефрит

Основните симптоми, които характеризират това заболяване:

Също така, ако забележите кафяво покритиена езика, миризма, напомняща на амоняк от устата, и кожата стана жълтеникав оттенък– трябва спешно да потърсите медицинска помощ.

Какви лечения са възможни за гломерулонефрит?

Една от първите посоки на терапията е да се контролира високото кръвно налягане. Вашият лекар може да предпише лекарства за кръвно налягане, включително:

Групи инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим:

Ангиотензин рецепторни блокери:

• лозартан,
• ирбесартан,
• валсартан.

Други лекарства, като кортикостероиди, могат да бъдат предписани за намаляване на реакцията, ако имунната ви система атакува бъбреците ви.

Вие също ще трябва да промените диетата си. Намалете количеството протеини, сол и калий в храните. Внимавайте колко течност пиете. Освен това могат да се препоръчат калциеви добавки и диуретици за намаляване на отока.

МЕМБРАНОЗНО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ пчелен мед.
Мембранозният пролиферативен гломерулонефрит е хроничен гломерулонефрит, характеризиращ се с пролиферация на мезангиални клетки, удебеляване на стената на гломерулните капиляри, увеличаване на масата на мезангиалния матрикс и ниски нива на комплемент в серума. Честота. 41% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром са при деца и 30% от случаите при възрастни. Мъжете и жените са засегнати еднакво.

Етиология

Клинична картина

Лечение:

В 50% от случаите хроничният гломерулонефрит с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност се развива в рамките на 10 години.

Вижте също Мезангио-пролиферативен гломерулонефрит, Нефротичен синдром,. Болест на Бергер, Хроничен нефритен синдром, Бързо прогресиращ нефритен синдром, Остър нефритен синдром МКБ N00.-N08. Гломерулни заболявания. 2012 .

Справочник на болестите

Вижте какво е "МЕМБРАНОЗНО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ" в други речници:мембранно-пролиферативен гломерулонефрит - (g. membranosoproliferativa; синоним: G. mesangioproliferative, G. hypocomplementary persistant) патоморфологичен тип на хроничен G., характеризиращ се с комбинация от признаци на мембранен и пролиферативен G. ...

Голям медицински речникГломерулонефрит - I Гломерулонефрит (lat. glomerulus glomerulus + nephritis [s] (Nephritis)) двустранно дифузно имунно възпаление на бъбреците с преобладаващо увреждане на гломерулите, виж Нефрит. II Гломерулонефрит (glomerulonephritis; glomerulo (Glomerul) + Nephritis; syn...

Медицинска енциклопедия Вижте също Мезангио-пролиферативен гломерулонефрит, Нефротичен синдром,. Болест на Бергер, Хроничен нефритен синдром, Бързо прогресиращ нефритен синдром, Остър нефритен синдром МКБ N00.-N08. Гломерулни заболявания

Пчелен мед. Мембранозният гломерулонефрит е гломерулонефрит с дифузно удебеляване на базалните мембрани на гломерулните капиляри (отчасти поради отлагане на Ig), клинично характеризиращ се с постепенно начало на нефротичен синдром и продължително... ...- (g. hypocomplementaria persistens) виж Мембранозен пролиферативен гломерулонефрит... - (g. membranosoproliferativa; синоним: G. mesangioproliferative, G. hypocomplementary persistant) патоморфологичен тип на хроничен G., характеризиращ се с комбинация от признаци на мембранен и пролиферативен G. ...

мезангиопролиферативен гломерулонефрит- (g. mesangioproliferativa) виж Мембранозен пролиферативен гломерулонефрит... - (g. membranosoproliferativa; синоним: G. mesangioproliferative, G. hypocomplementary persistant) патоморфологичен тип на хроничен G., характеризиращ се с комбинация от признаци на мембранен и пролиферативен G. ...Вижте също Мезангио-пролиферативен гломерулонефрит, Нефротичен синдром,. Болест на Бергер, Хроничен нефритен синдром, Бързо прогресиращ нефритен синдром, Остър нефритен синдром МКБ N00.-N08. Гломерулни заболявания

Пчелен мед. Острият нефритен синдром се характеризира с внезапна поява на хематурия и протеинурия, признаци на азотемия (намалена скорост на гломерулна филтрация), задържане на соли и вода в организма и артериална хипертония. Етиология...... Вижте също Мезангио-пролиферативен гломерулонефрит, Нефротичен синдром,. Болест на Бергер, Хроничен нефритен синдром, Бързо прогресиращ нефритен синдром, Остър нефритен синдром МКБ N00.-N08. Гломерулни заболявания

Пчелен мед. Хроничният нефритен синдром е синдром, който придружава редица заболявания с различна етиология, характеризиращи се с дифузна гломерулна склероза, водеща до хронична бъбречна недостатъчност, клинично изявена с протеинурия, цилиндрурия, хематурия и артериална... ... Вижте също Мезангио-пролиферативен гломерулонефрит, Нефротичен синдром,. Болест на Бергер, Хроничен нефритен синдром, Бързо прогресиращ нефритен синдром, Остър нефритен синдром МКБ N00.-N08. Гломерулни заболявания

Хроничният гломерулонефрит е хронично имунно възпалително заболяване на бъбреците с дълготраен персистиращ или рецидивиращ уринарен синдром (протеинурия и/или хематурия) и постепенно влошаване на бъбречната функция. Хроничният гломерулонефрит е една от основните причини за хронична бъбречна недостатъчност, налагаща програмна хемодиализа или бъбречна трансплантация.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Класификация на хроничния гломерулонефрит в напоследъкпретърпя значителна трансформация. Ако по-рано класификацията се основаваше на клиничната картина на заболяването, сега в целия свят хроничният гломерулонефрит се класифицира според патоморфологичните промени, открити в хистологично изследванебъбречна биопсия. За поставяне на диагнозата по патоморфологични критерии е необходима пункционна биопсия на бъбрека, което обаче не винаги е възможно. В тази връзка и двете класификации все още се използват, въпреки че се дава предпочитание на патоморфологичната.

КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

У нас се използва клиничната класификация на хроничния гломерулонефрит E.M. Тареева (1958, 1972, табл. 33-1).

Таблица 33-1. Клинична класификация на хроничен гломерулонефрит

МОРФОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

Въз основа на патоморфологичните характеристики се разграничават следните форми на хроничен гломерулонефрит * (въз основа на класификацията на V.V. Serov et al., 1978, 1983, както и по-късни допълнения).

* Смята се, че всеки от тези патос морфологични формиможе да възникне както при остър, така и хронична версия. Острият гломерулонефрит най-често се представя от дифузен пролиферативен вариант, бързо прогресиращ гломерулонефрит - гломерулонефрит с "полумесеци". Всички други варианти са по-типични за хроничния гломерулонефрит, поради което представяме патоморфологичната класификация в главата, посветена на хроничния гломерулонефрит.

Дифузен пролиферативен (обсъден в Глава 30 „Остър гломерулонефрит”).

С "полумесеци" (обсъдени в Глава 31, "Бързо прогресиращ гломерулонефрит").

Мезангиопролиферативен.

Мембранно-пролиферативен (мезангиокапиларен).

Мембранозни с минимални промени.

Фибриларно-имунотактоиден.

Фибропластични.

За повече информация относно всяка форма на гломерулонефрит вижте по-долу в раздела „Патоморфология и патогенеза на отделните форми“.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Отбелязва се в 5-10% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при възрастни. Болестта на Бергер е хематуричен вариант с отлагания на IgA; развива се предимно при млади мъже; една от най-честите гломерулопатии.

Среща се еднакво често при мъже и жени. Мембранопролиферативният гломерулонефрит представлява 15% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при деца и 30% от случаите на този синдром при възрастни.

Мембранозният гломерулонефрит обикновено се отбелязва на възраст 30-50 години, два пъти по-често при мъжете. Намира се в 30-40% от случаите на нефротичен синдром при възрастни и в 5% от случаите на нефротичен синдром при деца.

Пиковата честота настъпва на възраст 6-8 години. Тази морфологична форма причинява нефротичен синдром при деца в 80% от случаите.

Фокалната сегментна гломерулосклероза е причина за 10-15% от случаите на нефротичен синдром при деца и 15-25% от случаите при възрастни.

По-малко от 1% от всички случаи на гломерулонефрит при възрастни.

ЕТИОЛОГИЯ

Етиологията на хроничния гломерулонефрит е представена в табл. 33-2.

Таблица 33-2. Етиология на хроничния гломерулонефрит

ПАТОГЕНЕЗА

Развитието и поддържането на имунното възпаление включва същите механизми, както при острия гломерулонефрит. След задействане на иницииращите увреждащи фактори, клетките на възпалителния инфилтрат и гломерулните клетки освобождават различни медиатори. Активира се комплементът, произвеждат се цитокините TNF-α, IL-1 и IL-6, γ-IF), растежните фактори (тромбоцитни и трансформиращи растежни фактори-β), соматомедините, хемокините, освобождават се протеолитични ензими и кислородни радикали, активира се коагулационна каскада, провъзпалителни простагландини.

Пролиферацията и активирането на мезангиалните клетки играят ключова роля в процесите на натрупване и промени в структурата на екстрацелуларния матрикс, които водят до склероза на гломерула.

Въпреки това, неимунните фактори също са важни за по-нататъшното прогресиране на гломерулонефрита.

Промените в хемодинамиката (интрагломерулна хипертония и хиперфилтрация) заемат водещо място сред неимунните механизми на прогресия на хроничния гломерулонефрит. Повишаването на интрагломерулното налягане се насърчава от системна хипертония, адаптивна хипертрофия и хиперфункция на оцелелите нефрони, съпътстващо намаляване на артериоларния тонус (по-аферентно, отколкото еферентно) със създаването на транскапиларен градиент на налягането. На фона на високото интрагломерулно налягане се увеличава пропускливостта на гломерулния филтър, което се придружава от отлагането на различни макромолекули от кръвната плазма в тъканите на нефрона. Под влияние на интрагломерулна хипертония се активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Установено е, че ангиотензин II подпомага синтеза на трансформиращ растежен фактор-β, а последният от своя страна стимулира производството на извънклетъчен матрикс. От друга страна, ангиотензин II директно или чрез производството на трансформиращ растежен фактор-β стимулира експресията на инхибитора на плазминогенния активатор, което води до намаляване на локалното бъбречно производство на плазмин, което потиска образуването на компоненти на екстрацелуларния матрикс. Това е един от важните механизми за развитие на гломерулосклероза и тубулоинтерстициална фиброза.

Отбелязана е пряка връзка между прогресията на хроничния гломерулонефрит и наличието на тубулоинтерстициални промени. В тяхното развитие голямо значениедават протеинурия, предимно с освобождаване на албумин и трансферин. Протеините, подложени на прекомерна филтрация, причиняват активиране и освобождаване на вазоактивни и възпалителни фактори от тубулни епителни клетки, сред които хемокините, MCP-1, са от голямо значение ( Моноцит ° Схемоатрактант Протеин-1 - моноцитен хемотаксичен протеин-1), RANTES ( Ррегламентиран върху Аактивиране ннормално T- клетка дизразени и Ссекретиран - фактор, който регулира активирането на нормалната Т-клетъчна експресия и секреция) и ендотелин. Тези фактори причиняват възпалителна интерстициална реакция, изразено натрупване на фибробласти и повишено производство на екстрацелуларен матрикс, което води до увеличаване на тубулоинтерстициалната фиброза. Установяването на ролята на протеинурията в развитието на тубулоинтерстициална фиброза, която формира патоморфологичната основа на бъбречната недостатъчност, играе важна роля в разработването на нефропротективни стратегии (виж по-долу).

Хиперлипидемията, придружаваща нефротичния синдром, допринася за развитието на гломерулосклероза. Продуктите на липидната пероксидация имат токсичен ефект върху клетките на нефрона, причиняват мезангиална пролиферация и стимулират синтеза на колаген.

Интеркурентните повтарящи се инфекции на пикочните пътища могат да играят решаваща роля за влошаването на бъбречната функция.

Последен път голямо вниманиесе фокусира върху ролята на затлъстяването в патогенезата на хроничната бъбречна недостатъчност. Затлъстяването се разглежда не само като неблагоприятен „неимунен” прогресиращ фактор заболяване на бъбреците, но и като независим етиологичен фактор на бъбречното увреждане. На ранни стадииПри затлъстяване се развива състояние на относителна олигонефрония (дефицит на масата на нефрона спрямо повишеното телесно тегло), което води до повишено филтрационно натоварване на гломерулите (хиперфилтрация). Хиперфилтрацията се инициира и поддържа от метаболитите и хормоните на самата мастна тъкан, предимно лептин, чрез активиране на интраренални хормони (аниотензин II, ендотелин) и експресията на трансформиращи растежен фактор-β рецептори върху нефроцитните мембрани с развитието на гломеруло- и тубулоинтерстициална фиброза.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА ОТДЕЛНИ ФОРМИ

Патологичното изследване на бъбречна биопсия е от голямо значение за диагнозата, лечението и прогнозата.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиопролиферативният гломерулонефрит се характеризира с разширяване на мезангиума поради пролиферация на мезангиални клетки и инфилтрация на моноцити. За активирането и пролиферацията на мезангиалните клетки най-важни са тромбоцитният растежен фактор и трансформиращият растежен фактор-β.

IgA нефропатията е форма на мезангиопролиферативен гломерулонефрит с отлагане на имунни комплекси, съдържащи IgA в мезангиума. При развитието на IgA нефропатия има значение дисрегулацията на синтеза или структурата на IgA – гликозилираният изотип IgA 1 се открива в гломерулните отлагания. Смята се, че анормалното гликозилиране на IgA помага на имунните комплекси, съдържащи IgA, да избегнат елиминирането от клетките на ретикулоендотелната система и насърчава тяхното отлагане в гломерулите на бъбреците.

МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Основните признаци са пролиферация на мезангиални клетки и разширяване на обема на мезангиалния матрикс с дифузно увеличаване на съдовите бримки, създавайки картина на лобулация на гломерула, както и удебеляване на базалната мембрана. Пролиферацията на мезангиалните клетки се причинява от влиянието на растежни фактори: епидермален растежен фактор, тромбоцитен растежен фактор; тромбоспондин. Комбинацията от увреждане на гломерулната мембрана и мезангиална пролиферация причинява развитието на признаци на нефротичен и нефритен синдром. Ултраструктурното изследване разграничава два основни типа мезангиокапиларен нефрит: тип 1 (със субендотелиално местоположение на имунни комплекси) и тип 2 ("болест на плътни депозити") с откриване на плътни депозити в гломерулната базална мембрана. Приблизително 30% от случаите на мезангиокапиларен нефрит тип 1 са свързани с инфекция с вируса на хепатит С.

МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембранозният гломерулонефрит се характеризира с дифузно удебеляване на гломерулната базална мембрана с образуване на субепителни издатини, заобикалящи отлаганията на имунния комплекс. Имунните отлагания, отложени под епителните клетки (подоцити), значително нарушават техните функции, което се проявява с масивна протеинурия. Постепенно базалната мембрана нараства, раздвоява се и „абсорбира” имунните отлагания, образувайки така наречените „шипове”. Развиват се склеротични процеси, обхващащи събирателните каналчета и интерстициума. Най-вероятната причина за развитието на този вариант на гломерулонефрит се счита за "молекулярна мимикрия" и загуба на толерантност към автоантигени. Циркулиращите комплемент-фиксиращи Abs се комбинират с Ag върху процесите на подоцитите, за да се образуват в ситуимунни комплекси. Активирането на комплемента води до образуването на мембранен атакуващ комплекс (C5b-C9) с увреждане на подоцитите.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ

Гломерулонефрит с минимални промени - при светлинна микроскопия и имунофлуоресцентни изследвания не се откриват патологични промени, но при електронна микроскопия се установява сливане (изглаждане) на малките подоцитни крака в гломерулните капиляри, което причинява загуба отрицателен зарядгломерулна базална мембрана и обикновено "голяма" протеинурия. Не се откриват имунни отлагания. Увреждането на гломерулите е свързано с циркулиращи пермеабилитетни фактори - лимфокини, поради нарушен Т-клетъчен отговор. При някои пациенти се наблюдава трансформация във фокална сегментна гломерулосклероза.

ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА

В процеса участват отделни гломерули (фокални промени) и в тях настъпва склероза на отделни сегменти (сегментни промени); останалите гломерули са непокътнати. В патогенезата на фокалната сегментна гломерулосклероза се отдава значение на хуморални факторипропускливост, както и молекулярни механизми. При фамилни форми на фокална сегментна гломерулосклероза са идентифицирани мутации в гените на няколко подоцитни протеини (подоцин, α-актин, нефрин), чиято нарушена експресия и функция са свързани с дефект в бариерните свойства на гломерулните капиляри и развитие на протеинурия при тези и някои спорадични форми на фокална сегментна гломерулосклероза. Склерозата се ускорява от хиперфилтрация и повишено вътрегломерулно налягане, което допринася за прекомерно натрупване на извънклетъчен матрикс. Трансформиращ растежен фактор-β, ангиотензин II, реактивни кислородни радикали, ендотелини и инхибитори на циклин-зависимата киназа р21 и р27 се считат за модулатори на този процес. Чест признак, в повечето случаи предшестващ фокална сегментна гломерулосклероза, са единични "нежни" синехии на капилярите с гломерулната капсула. Впоследствие хиалиновият материал се появява в отделни гломерулни капиляри под формата на единични или множество сферични отлагания, обикновено свързани с гломерулната капсула. Фокусите на колапс и атрофия на тубулите в комбинация със стромална склероза са патогномонични. Трудност морфологична диагностикаФокалната сегментна гломерулосклероза като независима форма е, че развитието на различни видове гломерулонефрит може да доведе до подобни промени. Важно е да се оцени динамиката на морфологичните промени. Имунните отлагания обикновено не се откриват; в някои случаи се отбелязва сегментна IgM флуоресценция.

Има т.нар срутващ се нефропатия, характеризиращ се със значително увреждане на подоцитите и изразен колапс на гломерулните капилярни бримки в засегнатите сегменти. Колабиращата форма на фокална сегментна гломерулосклероза е най-често срещана общ вариантувреждане на бъбреците при HIV-инфектирани хора (маркер - откриване на HIV генома в подоцити и тубулни клетки чрез PCR) и хора, които употребяват хероин.

ФИБРИЛЯРЕН ИМУНОТАКТИДЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

При светлинна микроскопия промените варират от мезангиална експанзия и удебеляване на базалната мембрана до пролиферативен гломерулонефрит и екстракапилярни полумесеци. Чрез електронна микроскопия се откриват типични изменения - екстрацелуларни амилоидоподобни фибрилни включвания в мезангиума или капилярната стена; Те се отличават от амилоида по по-големия си диаметър, освен това не се оцветяват с конго червено.

Фибропластичният гломерулонефрит се характеризира със значителна тежест на фиброзните процеси: образуват се сраствания (синехии) на съдовите лобули с капсулата, капилярните бримки на гломерула са склерозирани. Склерозата на гломерулните капиляри се причинява от прогресивното натрупване в мезангиума и извън екстрацелуларния матрикс, синтезиран от мезангиалните клетки под въздействието на трансформиращ растежен фактор-β. Когато целостта на капилярните стени е нарушена, плазмените компоненти проникват в екстракапилярното пространство и полученият фибрин провокира развитието на склеротични промени. Като цяло, фибропластичните промени са последната връзка във веригата "увреждане-възпаление-фиброза".

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на хроничния гломерулонефрит варира значително в зависимост от клинико-морфологичния вариант.

КЛИНИЧНА КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТ ОТ КЛИНИЧНИЯ ВАРИАНТ

ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРАН УРИНАРЕН СИНДРОМ (ЛАТЕНТНА ФОРМА)

Тази форма представлява до 50% от всички случаи на хроничен гломерулонефрит. Заболяването протича незабелязано от пациента (оток и хипертония липсват). При изследването се установява протеинурия (не повече от 1-2 g/ден), микрохематурия, левкоцитурия, цилиндрурия (хиалинни и еритроцитни отливки). Относителната плътност на урината не се променя. Възможно е първично латентно и вторично латентно протичане (с частична ремисия на друга клинична форма на хроничен гломерулонефрит). От своя страна латентният хроничен гломерулонефрит може да се трансформира в нефротична или хипертонична форма. Развитието на хронична бъбречна недостатъчност на фона на латентна форма настъпва бавно (над 10-15 или повече години).

ХЕМАТУРНА ФОРМА

Промени в урината - микрохематурия и обикновено лека протеинурия (под 1,5 g/ден). Няма извънбъбречни симптоми (оток, хипертония). CRF се развива бавно.

ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА

Курсът е дълъг, отнема 20-30 години преди развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Клиничната картина се доминира от симптоми на повишено кръвно налягане (главоболие; зрителни нарушения - перде, мигащи "петна" пред очите; характерни промени в очното дъно; болка в прекордиалната област; признаци на левокамерна хипертрофия). Първоначално хипертонията има периодичен характер и се понася добре от пациентите. Уринарният синдром е слабо изразен - лека протеинурия, понякога микрохематурия, цилиндрурия. За разлика от хипертонията, тези промени в урината при хроничен гломерулонефрит се наблюдават от самото начало на заболяването. Хипертонията постепенно става стабилна и устойчива на лекарствена терапия, а в терминалния период често става злокачествена. На фона на значително повишаване на кръвното налягане може да се развие остра левокамерна недостатъчност.

НЕФРОТИЧНА ФОРМА

Тази форма се характеризира с развитие на нефротичен синдром - дневна протеинурия над 3,5 g/ден (по-точно над 3,5 g/1,75 m2 за 24 часа), хипоалбуминемия, хиперлипидемия, последвана от липидурия, хиперкоагулация, оток. Ключовият симптом е масивна („голяма“) протеинурия, свързана с увреждане на бъбречния филтър, т.е. базална мембрана и подоцити. Останалите прояви на нефротичния синдром са резултат от протеинурия и могат да бъдат изразени в различна степен.

И така, колкото по-високо е нивото на протеинурия, толкова по-ниско е съдържанието на албумин в кръвта. Последствието от хипоалбуминемията е намаляване на плазменото онкотично налягане, което води до появата на оток. Намаляването на обема на вътресъдовата течност води до активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, както и до повишаване на тонуса на симпатиковия отдел на автономната нервна система. Освобождава се антидиуретичен хормон и се инхибира синтеза на предсърден натриуретичен фактор. Комбинацията от неврохуморални механизми води до задържане на соли и вода в организма.

Екскрецията на трансферин в урината обяснява микроцитната хипохромна анемия, свързана с нефротичния синдром.

Загубата на холекалциферол-свързващ протеин в урината води до дефицит на витамин D и, като следствие, до хипокалциемия и вторичен хиперпаратироидизъм.

Екскрецията на тироксин-свързващия протеин с урината е придружена от намаляване на концентрацията на тироксин в кръвта.

Хипоалбуминемията значително променя фармакокинетиката на лекарствата, транспортирани в кръвта в свързано с протеин състояние, което значително увеличава риска от странични и токсични ефекти на лекарствата при състояния на нефротичен синдром.

Хиперлипидемията може да е резултат от загуба с урината на протеин, който регулира липидната хомеостаза; в допълнение, с намаляване на плазменото онкотично налягане, синтезът на липидни вещества от черния дроб се увеличава. При повечето пациенти се повишава концентрацията на триглицериди, общ холестерол, LDL, а при тежък нефротичен синдром - VLDL. Промените в липидния метаболизъм могат да допринесат за атеросклеротични промени в кръвоносните съдове (развитието на миокарден инфаркт е отбелязано при пациенти с дългосрочен нефротичен синдром) и неимунна прогресия на гломерулопатия.

Тенденцията към хиперкоагулация е свързана с екскрецията на антитромбин III в урината, промени в концентрациите на протеини С и S и хиперфибриногенемия поради повишен синтез на фибриноген от черния дроб в комбинация с отслабване на процесите на фибринолиза. В допълнение, при състояния на нефротичен синдром се наблюдава хиперагрегация на тромбоцитите.

Тенденцията към хиперкоагулация при нефротичен синдром определя повишен риск от тромбоза на бъбречната вена и белодробна емболия. Вероятността от тромбоза на бъбречната вена е най-висока при състояния на нефротичен синдром с мембранен и мембранно-пролиферативен гломерулонефрит, както и с амилоидоза. Тромбозата на бъбречните вени (като усложнение на нефротичния синдром) може да бъде остра (болка в корема, груба хематурия, развива се ляво хидроцеле на мембраните на тестисите и GFR намалява) или хронична (курсът е асимптоматичен, често представлява трудност за диагностициране ).

В допълнение към голямото количество протеин, червени кръвни клетки, левкоцити (главно лимфоцити) и отливки могат да бъдат открити в урината в малки количества. Също характерно повишаване на ESRи анемия.

СМЕСЕНА ФОРМА

Тази форма включва комбинация от нефротичен синдром и хипертония. Обикновено се отбелязва при вторичен хроничен гломерулонефрит (например при SLE, системен васкулит). Има неблагоприятна прогноза: хронична бъбречна недостатъчност се развива в продължение на 2-3 години.

ТЕРМИНАЛЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Тази форма се счита за краен стадий на всеки гломерулонефрит (идентификацията на тази форма не се признава от всички автори). Клиничната картина съответства на хронична бъбречна недостатъчност и елиминира разликите между формите на хроничния гломерулонефрит, довели до неговото развитие. Наскоро беше предложен терминът „хронично бъбречно заболяване“ (ХБН). ° Схроничен Кидни д isease) за всички форми на бъбречно увреждане, което показва стадия на хронична бъбречна недостатъчност, което е оправдано от решаването на общи тактически проблеми: заместване бъбречна терапияи бъбречна трансплантация.

КЛИНИЧНА КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТ ОТ МОРФОЛОГИЧНАТА ФОРМА

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиопролиферативният гломерулонефрит се проявява като изолиран уринарен синдром, остър нефритен или нефротичен синдром.

IgA нефропатията (болест на Бергер) е най-честият клиничен вариант (50-60% от всички случаи), наблюдаван предимно при лица под 25 години с преобладаване при мъжете. Характерни епизоди на груба хематурия с болка в лумбалната област, свързана с назофарингеална или стомашно-чревни инфекции. За разлика от острия постинфекциозен гломерулонефрит, времето на поява бъбречни симптомисъвпада с влиянието на провокиращи фактори. Протеинурията е незначителна, така че няма оток или е лек. Кръвното налягане е в нормални граници. В приблизително 30% от случаите (обикновено при хора над 25-годишна възраст, независимо от пола) се отбелязва персистираща микрохематурия със съпътстваща протеинурия в различна степенизразителност. При 10% от пациентите може да се развие остър нефритен или нефротичен синдром.

В повечето случаи протичането е доброкачествено, но при 20-40% от пациентите се отбелязва прогресия до крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност за период от 5 до 25 години.

МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембранно-пролиферативният гломерулонефрит (мезангиокапиларен) често започва с остър нефритен синдром (като остър гломерулонефрит); приблизително 50% от пациентите развиват нефротичен синдром. Възможен е изолиран уринарен синдром с хематурия. Характерни са тежка хипертония, хипокомплементемия и анемия, особено при пациенти е възможна криоглобулинемия хроничен хепатитВ. Протичането е плавно прогресиращо, като се наблюдава и бързо прогресиращ вариант.

МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В 80% от случаите се проявява като нефротичен синдром и по-често, отколкото при други варианти, се усложнява от развитието венозна тромбоза, включително тромбоза на бъбречната вена.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ

На преден план в клиничната картина е нефротичният синдром. Хипертонията и бъбречната недостатъчност се появяват рядко и процесът има тенденция да отзвучава спонтанно. Протеинурията е масивна, главно поради албумин, но IgG и α2-макроглобулин се откриват в малки количества. Постепенно селективността на протеинурията изчезва и тя става неселективна. Микрохематурия се наблюдава в 20-30% от случаите.

ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА

В почти 70% от случаите се наблюдава персистиращ нефротичен синдром. В уринарния седимент се откриват еритроцити и левкоцити. Хипертонията е важен компонент на клиничната картина. Развитието на хронична бъбречна недостатъчност е естествено; при 20% от пациентите бъбречната недостатъчност се отбелязва в началото на заболяването. Колабиращата форма на фокална сегментна гломерулосклероза, свързана с HIV инфекция, има тежък прогресивен курс.

ФИБРИЛЯРЕН ИМУНОТАКТИДЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Проявява се като тежка протеинурия, в 50% от случаите - нефротичен синдром. Повечето пациенти изпитват хематурия, хипертония и нарушена бъбречна функция. В някои случаи се открива моноклонална гамапатия. Курсът е прогресивен.

ФИБРОПЛАСТИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В 43% от случаите нефротичният синдром продължава. Характерна е хроничната бъбречна недостатъчност, свързана със загуба на функционални свойства на склеротично променени нефрони.

Всички изброени клинични варианти и морфологични форми на хроничен гломерулонефрит се различават по продължителността на курса, скоростта на образуване на бъбречна недостатъчност и склонността към рецидив на процеса. Трябва да се има предвид важността на идентифицирането на екзацербация, която понякога се проявява с картина на бързо прогресиращ гломерулонефрит, което изисква спешно решаване на въпроса за повече активно лечение(Вижте Глава 31, Бързо прогресиращ гломерулонефрит).

УСЛОЖНЕНИЯ

Усложненията на хроничния гломерулонефрит са бъбречна недостатъчност, левокамерна недостатъчност поради хипертония, инсулт, интеркурентни инфекции (включително инфекции на пикочните пътища), тромбоза, нефротична криза. Последният се характеризира с треска, коремна болка, мигриращ еризипелоподобен еритем и развитие на хиповолемичен шок. Патогенезата на нефротичната криза продължава да се изучава; активирането на каликреин-кининовата система, DIC, е от голямо значение. Специално внимание трябва да се обърне на възможните усложнения на активната имуносупресивна терапия - цитопения (агранулоцитоза и др.), Инфекции (включително "стероидна туберкулоза"), остеопороза, хеморагичен цистит, хипергликемични състояния.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на хроничния гломерулонефрит се основава на определяне на водещия синдром - изолиран уринарен, остър нефритен, нефротичен синдром, синдром на хипертония. Допълнителна функцияпомислете за симптоми на хронична бъбречна недостатъчност.

ДИАГНОСТИКА НА СИНДРОМ

НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ

Нефротичният синдром най-често се наблюдава при гломерулонефрит с минимални промени, мембранен гломерулонефрит (както първичен, така и вторичен), фокална сегментна гломерулосклероза, диабетна гломерулосклероза и бъбречна амилоидоза.

ОСТЪР НЕФРИТИЧЕН СИНДРОМ

Острият нефритен синдром е комбинация от хематурия, протеинурия, хипертония и често намалена бъбречна функция. Възможно при бързо прогресиращ гломерулонефрит, мезангиокапиларен гломерулонефрит, мезангиопролиферативен гломерулонефрит, обостряне на лупусен нефрит.

АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Хипертонията в комбинация с протеинурия и минимални промени в седимента в урината се среща, в допълнение към хроничния гломерулонефрит, с диабетна нефропатия и бъбречно увреждане като част от хипертонията. В последния случай хипертонията значително предшества появата на бъбречни симптоми; Хипертоничните кризи се срещат по-често, отколкото при гломерулонерит.

УРИНАРЕН СИНДРОМ

Уринарният синдром обикновено се състои от симптоми на хематурия, протеинурия, левкоцитурия с лимфоцитурия, цилиндрурия и техните комбинации (Таблица 33-3).

Таблица 33-3. Причини за изолирана хематурия

. Хематурия. Въз основа на горните причини изолираната хематурия е индикация за екскреторна урография, цистоскопия и селективна ангиография. При повечето нефрологични заболявания хематурията се комбинира с протеинурия.

. протеинурияможе да бъде свързано с възпалително (гломерулонефрит) или невъзпалително (диабетна нефропатия, амилоидоза) увреждане на гломерулите или тубулоинтерстициални лезии с различна етиология (вижте глава 36 „Тубулоинтерстициални нефропатии”). В последния случай протеинурията никога не е масивна. Различава се запълваща протеинурия - специален вариант, често "голяма" протеинурия, свързана с множествена миелома с наличие на парапротеин в кръвта (хиперпротеинемия). Има и доброкачествена протеинурия (възниква по време на фебрилна реакция, хипотермия, емоционален стрес, придружава сърдечна недостатъчност и синдром на обструктивна сънна апнея). Терминът "доброкачествен" отразява благоприятна прогноза за бъбречната функция. Ортостатичната протеинурия се проявява само в изправено положение; обикновено се наблюдава при юноши, може да бъде постоянен или периодичен и има благоприятна прогноза.

. Левкоцитурияпри гломерулонефрит често има характер на лимфоцитурия (повече от 20% от левкоцитите в уринарния седимент са лимфоцити).

БЪБРЕЧНА БИОПСИЯ

Провежда се пункционна биопсия на бъбрека, за да се определи морфологичната форма на хроничен гломерулонефрит, което е необходимо за адекватен избор на тактика на лечение. Тази процедурапротивопоказан в следните случаи.

Наличие на един функциониращ бъбрек.

Хипокоагулация.

Повишено венозно налягане в голям кръгкръвообращението - при деснокамерна недостатъчност.

Съмнение за тромбоза на бъбречната вена.

Хидро- и пионефроза.

Поликистоза на бъбреците.

Аневризма на бъбречната артерия.

Нарушено съзнание.

Съмнение за злокачествено новообразувание.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Хроничният гломерулонефрит трябва да се диференцира от хроничен пиелонефрит, остър гломерулонефрит, нефропатия на бременността, хроничен тубулоинтерстициален нефрит с различна етиология, алкохолно бъбречно увреждане, амилоидоза и диабетна нефропатия, както и бъбречно увреждане при системни заболявания съединителната тъкан(предимно SLE) и системен васкулит, миелом, тромбоза на бъбреците и долната празна вена (вижте „Усложнения“ по-горе).

Хроничният пиелонефрит се характеризира с асиметрия на лезията, промени в колекторната система, екзацербации с треска и втрисане, бактериурия, неутрофилурия (при гломерулонефрит има лимфоцити в утайката на урината, липсва микробна флора).

При остър гломерулонефрит, връзка с предишни стрептококова инфекция, обаче, за разлика от IgA нефропатията, експозицията е 10-14 дни. Характеризира се с остро начало и спонтанно възстановяване. Обикновено са засегнати деца и млади хора.

Хроничният тубулоинтерстициален нефрит се проявява с нарушения на тубулните функции: протеинурия (недостигащи стойности, характерни за нефротичния синдром), полиурия, намалена относителна плътност и нарушено подкисляване на урината, хиперпротеинемия и др.

Ако се подозира амилоидоза, откриването на основна патология (предимно хронично възпаление ревматоиден артрит; множествена миелома; средиземноморска семейна треска). Запазването на нормален или увеличен размер на бъбрека и нефротичен синдром при хронична бъбречна недостатъчност увеличава вероятността от амилоидоза (както и диабетна нефропатия). Тъканната биопсия (откриване на амилоид в тъканта на бъбреците, венците, ректума, мастната тъкан) е от решаващо значение.

Ако пациентът има захарен диабет или неговите усложнения (например диабетна ретинопатия), оскъдни промени в седимента на урината, нормални или леко увеличени размери на бъбреците, диагнозата диабетна нефропатия е вероятно дори без пункционна биопсия на бъбреците.

Нефропатия при бременни жени: симптомите на бъбречно увреждане се появяват през втората половина на гестационния период, придружени от висока хипертония и други признаци на пре- и еклампсия. Специална форма на тежка прееклампсия е HELLP синдром ( земолиза, дповдигнати Лчернодробни ензими, Лой П latelet), при които наред с хипертонията и бъбречното увреждане се развиват хемолиза, увреждане на черния дроб и тромбоцитопения.

Характеристиките на алкохолната нефропатия включват персистираща безболезнена микрохематурия в комбинация с минимална или умерена протеинурия, постоянно повишаване на концентрацията на IgA в кръвта и хиперурикемия.

Бъбречно увреждане при SLE (лупусен нефрит) и системен васкулит е придружено от признаци на системно заболяване (ставни и кожни синдроми; откриване на LE клетки, хипергамаглобулинемия, автоантитела, например ANCA и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хроничен гломерулонефрит включва:

Елиминиране на етиологичния фактор (включително по време на обостряне);

Елиминиране на CEC и други фактори на имунното възпаление от кръвта;

Провеждане на имуносупресивна терапия;

Намаляване на високо кръвно налягане и други ефекти, които намаляват интрагломерулната хипертония;

Корекция на хиперлипидемия и хиперкоагулация;

Намаляване на отока;

Отстраняване на продукти от азотния метаболизъм (хемодиализа и хемосорбция).

При напреднала хронична бъбречна недостатъчност е показана хронична хемодиализа и бъбречна трансплантация.

Един от обещаващи посокив нефрологията последните години- разработване на нефропротективна терапия, насочена към инхибиране на прогресията на бъбречните заболявания чрез повлияване на общите неимунни връзки на тяхната патогенеза. Сред подходите за нефропротекция голямо значение се отдава на изравняването на нефротоксичните ефекти на протеинурията, което в крайна сметка води до ремоделиране на тубулоинтерстициалната тъкан - тубулоинтерстициална фиброза (виж по-долу).

ОБЩИ СЪБИТИЯ

Необходимо е да се избягва хипотермия и физическо пренапрежение. Неблагоприятните са противопоказни температурни условия(работа в условия на високи и ниски температури на околната среда). Особено внимание трябва да се обърне при остри респираторни заболявания или обостряне хронични огнищаинфекции (тонзилит, синузит и др.). В тези ситуации се посочва почивка на легло, приложете антибиотична терапия.

Препоръчва се нископротеинова диета (има положителен ефект при интрагломерулна хипертония). Изключение правят случаите на нефротичен синдром с хипоалбуминемия под 30 g/l, когато ограничаването на протеина е неефективно. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност е възможна строга диета с ниско съдържание на протеини (0,3 g / kg на ден), докато приемате препарати от есенциални аминокиселини и техните кето аналози (например "Ketosteril" 10-12 таблетки на ден). В случай на нефротичен синдром е рационална хипохолестеролова диета и храна, съдържаща полиненаситени мастни киселини. мастна киселина (морска риба, Слънчогледово олио).

ИМУНОСУПРЕСИВНА ТЕРАПИЯ

Този вид терапия включва предписването на две групи лекарства - GC и цитостатици (както поотделно, така и в комбинация). Възможността за тяхното използване зависи значително от морфологичната форма на гломерулонефрит.

GCs са показани при наличие на нефротичен синдром или тежка протеинурия с голяма вероятностразвитие на нефротичен синдром. Високата (лошо коригираема) хипертония и хроничната бъбречна недостатъчност се считат за противопоказания за употребата на GC при хроничен гломерулонефрит. Най-ефективните лекарства от тази група са при мезангиопролиферативен гломерулонефрит и гломерулонефрит с минимални изменения. При мембранен гломерулонефрит ефектът е съмнителен. При мембранно-пролиферативен гломерулонефрит и фокална сегментна гломерулосклероза GCs са по-малко ефективни. Използват се два начина на приложение на НА.

◊ Орално: средната доза по отношение на преднизолон е 1 mg/kg/ден (обикновено се предписва за период от 2 месеца), последвано от постепенно намаляване (5 mg/седмично до доза от 30 mg/ден, след това 2,5-1 25 mg/седмично до пълното спиране).

◊ Пулсовата терапия включва интравенозно капково приложение на метилпреднизолон в доза от 1000 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни подред. Обикновено се предписва при тежък нефротичен синдром и бързо прогресиране на заболяването.

Цитостатиците (циклофосфамид 2-3 mg/kg/ден, хлорамбуцил 0,1-0,2 mg/kg/ден, циклоспорин 2,5-3,5 mg/kg/ден) са показани при активни форми на гломерулонефрит с висок риск от прогресия на бъбречна недостатъчност, т.к. както и при наличие на противопоказания за употребата на GC, липсата на терапевтичен ефект или развитието на изразени странични ефекти при употребата им (в последния случай се предпочита комбинирана употреба, позволяваща намаляване на дозата на GC). Лекарствата от тази група се предписват перорално; циклофосфамид също под формата на пулсова терапия 15 mg/kg (или 0,6-0,75 g/m2 телесна повърхност) венозно месечно.

Комбинираната употреба на GC и цитостатици се счита за по-ефективна от монотерапията с GC. Режимът на Ponticelli включва редуване на 6-месечни цикли на лечение с преднизолон (с продължителност 1 месец) и хлорамбуцил (с продължителност 1 месец). В началото на месечния курс на лечение с преднизолон се провежда тридневна импулсна терапия с метилпреднизолон, след което се предписва преднизолон 0,4 mg / kg / ден перорално през останалите 27 дни. Месечен курс на лечение с хлорамбуцил включва перорално приложениелекарство 0,2 mg/kg/ден.

Селективни имуносупресори: лекарства от групата на калциневрина - циклоспорин, инхибитор на нуклеотидния синтез - микофенолат мофетил, инхибитор на вътреклетъчното предаване на сигнала от рецепторите на растежния фактор - сиролимус. Най-голям опит е натрупан с циклоспорин (виж по-долу - "Лечение на отделни морфологични форми"). Показанията за терапия с циклоспорин включват чести рецидиви на GC-чувствителен нефротичен синдром (с гломерулонефрит с минимални промени) и GC-резистентен нефротичен синдром (с фокална сегментна гломерулосклероза и мембранозен гломерулонефрит). Поради възможен нефротоксичен ефект, употребата на циклоспорин е ограничена при тежки склеротични промени с нарушена бъбречна функция и тежка хипертония.

АНТИКОАГУЛАНТИ И АНТИЛАГРАНТИ

Лекарствата от тези групи лекарства се използват като част от комбинирани схеми за хипертоничен гломерулонефрит и хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром и намалена бъбречна функция. Дипиридамол се предписва в доза от 400-600 mg / ден, клопидогрел - в доза от 0,2-0,3 g / ден.

КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ

Включва предписване на трикомпонентен режим (цитостатици или GC, антиагреганти, хепарин натрий) или четирикомпонентен режим (GC, цитостатици, антиагреганти, хепарин натрий с преминаване към варфарин или фениндион).

АНТИХИПЕРТЕНЗИВНА И НЕФРОПРОТЕКТИВНА ТЕРАПИЯ

В идеалния случай е необходимо да се компенсира не само системната артериална, но и интрагломерулната хипертония. Необходимо е да се ограничи консумацията на трапезна сол до 3-5 g/ден и да се спазва режим на легло при високо кръвно налягане. Най-голям ефект обаче има лекарствената терапия.

АСЕ инхибиторите и ангиотензин АТ1 рецепторните блокери, в допълнение към понижаването на кръвното налягане, намаляват интрагломерулното капилярно налягане, хиперфилтрацията и протеинурията. В допълнение, лекарствата от тази група намаляват провъзпалителните ефекти на протеинурията, предотвратявайки индуцираното от протеинурия активиране на транскрипционния фактор NF-κ B в тубулните тъкани. епителни клеткии тяхното освобождаване на хемокини в интерстициума, инхибират тубулоинтерстициалната фиброза чрез инхибиране на синтеза от макрофаги и пролифериращи фибробласти на основния профиброгенен цитокин - трансформиращ растежен фактор-β и чрез намаляване на образуването на инхибитор на плазминогенния активатор, който инхибира процесите на протеолитично разграждане на извънклетъчния матрикс. Поради тези многостранни ефекти, АСЕ инхибиторите и ангиотензин АТ1 рецепторните блокери понастоящем се считат за централна връзка на нефропротективната стратегия. Ранен стартТерапията с АСЕ инхибитори и/или ангиотензин АТ1 рецепторни блокери допринася в по-голяма степен за инхибиране на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност и тяхната употреба е оправдана дори в ситуации, които не са придружени от хипертония.

◊ От АСЕ инхибиторите най-често използвани са еналаприл 5-20 mg/ден в 1-2 приема, фозиноприл 10-20 mg веднъж дневно, трандолаприл 2-8 mg веднъж дневно, а сред АТ1 ангиотензин рецепторните блокери - лосартан 25-100 mg/ден в 1-2 приема, валсартан 80-160 mg веднъж дневно, ирбесартан 150-300 mg веднъж дневно. Дозата на лекарството се коригира в зависимост от нивото на кръвното налягане, серумните концентрации на креатинин и калий. Тези две групи лекарства могат да се комбинират помежду си за постигане на по-изразен антихипертензивен и антипротеинурен ефект.

◊ Противопоказания за предписване на АСЕ инхибитори: тежка бъбречна недостатъчност (хиперкалиемия, концентрация на серумен креатинин над 500-600 µmol/l), двустранна стеноза на бъбречната артерия.

◊ При хиперкалиемия или лоша поносимост към АСЕ инхибиторите се предписват в по-ниски дози в комбинация с недихидропиридинови бавни блокери на калциевите канали.

От блокерите на бавните калциеви канали за предпочитане са недихидропиридиновите лекарства (верапамил 120-480 mg/ден в 2-3 приема, дилтиазем 180-360 mg/ден в 2-3 приема). Блокерите на бавните калциеви канали от серията дихидропиридин могат да намалят GFR, така че те могат да се използват в комбинация с други лекарства за тежка хипертония. Блокерите на бавните калциеви канали, освен антихипертензивен, имат и антипротеинуричен ефект, макар и в по-малка степен от АСЕ инхибиторите. Антипротеинуричният ефект на тази група лекарства е свързан главно с намаляване на тежестта на системната хипертония и антитромбоцитен ефект.

Статините (3-хидрокси-3-метил-глутарил-коензим А редуктазни инхибитори) също имат нефропротективни свойства, като противовъзпалителният ефект на статините е не по-малко важен за осъществяването на нефропротекция от техния антилипидемичен ефект. Статините инхибират експресията на инхибитора на плазминогенния активатор и засилват синтеза на тъканния плазминогенен активатор. Предписвайте симвастатин 20-40 mg/ден, флувастатин 20-80 mg/ден и др.

Понастоящем възможността за използване на нови класове лекарства за нефропротективни цели, като инхибитори на вазопептидаза, антагонисти на ендотелин-1, антихемокинови лекарства (АТ, неутрализиращи хемокини, антагонисти на хемокинови рецептори), инхибитори на протеин киназа, която активира транскрипционния фактор NF-κ B и др. Някои от тях вече са преминали успешни предклинични тестове.

АНТИОКСИДАНТНА ТЕРАПИЯ

Антиоксидантите (например токоферол, триметазидин) са привлекли вниманието на много изследователи, но все още не са получени убедителни данни за тяхната ефективност.

ЛЕЧЕНИЕ НА ОТОК

В случай на тежък синдром на оток, ограничете консумацията на готварска сол и предписвайте почивка на легло. Най-често използваният диуретик е фуроземид. Хидрохлоротиазид не трябва да се използва (уврежда бъбречната функция); Необходимо е повишено внимание при калий-съхраняващи диуретици (риск от хиперкалиемия), гуанетидин и миноксидил (рязко задържане на натриеви йони и намалена GFR).

ТРЕТИРАНЕ НА ОТДЕЛНИ МОРФОЛОГИЧНИ ФОРМИ

За всяка форма на хроничен гломерулонефрит, почивка на легло, диета, симптоматична терапия(описано по-горе), ако е възможно, елиминирайте етиологичния фактор (инфекция, тумор). Характеристиките на лечението на отделните морфологични форми се отнасят главно до патогенетична имуносупресивна терапия.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

При бавно прогресиращи варианти, включително при пациенти с IgA нефропатия с епизоди на груба хематурия и минимална протеинурия, няма нужда от имуносупресивна терапия. При пациенти с по-висок риск от прогресия (тежка протеинурия или нефротичен синдром, хипертония) GC се предписва по 1 mg / kg / ден за 2-3 месеца, при рецидиви терапията се засилва с цитостатици. Възможно е да се използват три- и четирикомпонентни схеми. Въпреки това, ефектът от активната имуносупресивна терапия върху дългосрочната прогноза (продължителност на запазване на бъбречната функция) при тази форма на гломерулонефрит остава неясен.

МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Няма убедителни данни за предимствата на всеки патогенетичен метод за лечение на тази форма на гломерулонефрит. Важността на лечението на основното заболяване е неоспорима. Необходим е контрол на хипертонията; предпочитание се дава на АСЕ инхибиторите. При наличие на нефротичен синдром и намалена бъбречна функция е оправдана комбинирана терапия с GC и циклофосфамид перорално или под формата на импулси за най-малко 6 месеца, вероятно с добавяне на антиагреганти (дипиридамол) и антикоагуланти (варфарин, фениндион).

МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Що се отнася до използването на имуносупресивна терапия, мнението е двусмислено. Мнозина смятат, че имуносупресорите трябва да се използват само при пациенти с висока протеинурия и/или бъбречна недостатъчност, за да се предотврати нейното прогресиране, но има и застъпници за ранното използване на „агресивни“ подходи. При монотерапия с GC не може да се постигне ремисия; по-добри резултати се постигат при комбинирана употреба на GC и цитостатици, например по схемата на Ponticelli с месечно редуване на метилпреднизолон и хлорамбуцил. Има информация за успешното използване на пулсова терапия с циклофосфамид 1 g интравенозно месечно при мембранен гломерулонефрит. Въпреки това, поради честите спонтанни ремисии, е необходимо да се претеглят ползите и вредите от лечението с цитостатици във всяка конкретна ситуация. Днес изглежда подходящо за пациенти с мембранозен гломерулонефрит без нефротичен синдром (с неговия възможни усложнения) И нормална функциябъбреци, предписват АСЕ инхибитори за антипротеинурични и нефропротективни цели.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ

Гломерулонефритът с минимални промени се лекува с GCs. 90% от децата и 50% от възрастните с тази форма на гломерулонефрит развиват ремисия в рамките на 8 седмици от лечението с преднизолон. Преднизолон при възрастни се предписва 1-1,5 mg / kg за 4 седмици, след това 1 mg / kg през ден за още 4 седмици. Когато продължителността на лечението се увеличи до 20-24 седмици, ремисия настъпва при 90% от възрастните пациенти. Имуносупресори - циклофосфамид 2-3 mg/kg/ден или хлорамбуцил 0,1-0,2 mg/kg/ден се използват в случаите, когато GCs в адекватна доза са неефективни, както и ако не могат да бъдат прекратени след продължителна употреба поради рецидиви.

Ако опитите за предотвратяване на рецидиви на нефротичен синдром с помощта на алкилиращи агенти са неуспешни, циклоспорин се предписва при 3-5 mg / kg / ден (за деца 6 mg / m2). Лечението е продължително, дозата на лекарството започва да се намалява не по-рано от 6-12 месеца след постигане на ремисия; минималната поддържаща доза (обикновено 2,5-3,0 mg/kg) понякога се приема дори в продължение на 2 години. По време на лечението с циклоспорин трябва да се следи концентрацията му в кръвта. Появата на усложнения (хипертония, хиперкалиемия, повишаване на нивото на серумния креатинин с 30% от първоначалното ниво или повече) изисква коригиране на дозата или спиране на лекарството. Липсата на ефект от лечението с циклоспорин с достатъчна концентрация в кръвта се оценява след 3-4 месеца употреба, след което лекарството се прекратява.

ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА

Имуносупресивното лечение не е достатъчно ефективно. Намаляване на тежестта на протеинурията се наблюдава при 20-40% от случаите при 8-седмично лечение с GC, ефективността се увеличава до 70% при продължителност на лечението от 16-24 седмици. На пациенти с нефротичен синдром се предписва преднизолон 1-1,2 mg / kg дневно в продължение на 3-4 месеца, след това през ден за още 2 месеца, след което дозата постепенно се намалява до пълното спиране на лекарството. Ефективността на цитостатиците (циклофосфамид, циклоспорин) е приблизително 50-60% при комбинирана употреба на цитостатици с GC, честотата на последващите екзацербации намалява; Циклофосфамид може да се използва перорално при 2-3 mg/kg/ден или като пулсова терапия интравенозно при 1000 mg/ден веднъж месечно. В случай на резистентност към GC, предпочитание се дава на циклоспорин (перорално 3-5 mg / kg / ден), ремисия се постига при 25-50% от пациентите.

ФИБРИЛЯРЕН ИМУНОТАКТИДЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Лечение на фибриларен имунотактиден гломерулонефрит не е разработено. Получени са данни за ефективността на бъбречната трансплантация.

ФИБРОПЛАСТИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Дифузната форма на фибропластичен гломерулонефрит е по-скоро противопоказание, отколкото индикация за активна имуносупресивна терапия, тъй като не настъпва разрешаване на склеротичните процеси и произтичащите от това странични ефекти на лекарствата са доста сериозни.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ СПОРЕД КЛИНИЧНИТЕ ФОРМИ

Извършва се при невъзможност за извършване на бъбречна биопсия. Пред всички клинични формиНа първо място е необходимо да се повлияе етиологичният фактор, ако може да се установи (инфекция, тумори, лекарства). Дори при получаване на данни от морфологично изследване на бъбречна тъкан, клиничните критерии за оценка на тежестта и прогнозата на гломерулонефрита са важни за избора на адекватна терапия.

ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРАН УРИНАРЕН СИНДРОМ

При латентна форма (без хипертония и непроменена бъбречна функция) активната имуносупресивна терапия не е показана; провеждайте редовно наблюдение с проследяване на кръвното налягане и нивата на креатинин в кръвта. При протеинурия над 1 g/ден се предписват АСЕ инхибитори.

ХЕМАТУРНА ФОРМА

Отбелязва се непоследователен ефект на преднизолон и цитостатици. Препоръчват се пациенти с изолирана хематурия или хематурия, комбинирана с лека протеинурия продължителна употребаАСЕ инхибитори (дори при нормално кръвно налягане) и дипиридамол.

ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА

Незаменимо правило е корекцията на хипертонията, предимно с АСЕ инхибитори. Необходимо е да се стремим да намалим кръвното налягане до 120-125/80 mm Hg. По време на екзацербации (особено тип остър нефритен синдром) цитостатиците се използват като част от трикомпонентна схема. GK понякога може да се предписва като монотерапия в доза от 0,5 mg/kg/ден (по отношение на преднизолон) перорално или в същата доза като част от комбинирани схеми.

НЕФРОТИЧНА ФОРМА НА ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Нефротичната форма на хроничен гломерулонефрит се счита за индикация за прилагане на преднизолон (метилпреднизолон) перорално и под формата на "пулсова терапия", цитостатици, антиагреганти и антикоагуланти. Използват се диуретици и антихиперлипидемични лекарства.

ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОТ СМЕСЕН ТИП

Хроничният гломерулонефрит от смесен тип се лекува активно с три- или четирикомпонентни схеми. Използват се антихипертензивни лекарства и диуретици.

СПА ЛЕЧЕНИЕ

Основният лечебен фактор е излагането на сух и топъл климат.

Показания: латентна формагломерулонефрит, хематурична форма без макрохематурия, хипертонична форма с артериално налягане не по-високо от 180/105 mmHg, нефротична форма в ремисия.

Противопоказания: обостряне на гломерулонефрит, тежка бъбречна дисфункция, висока хипертония, груба хематурия. Началните прояви на хронична бъбречна недостатъчност не се считат за противопоказание за балнеолечение.

ДИСПАНЗИРАНЕ

Пациентите с хроничен гломерулонефрит трябва да бъдат под постоянно наблюдение на лекар (нефролог). Правилата за медицински преглед за хроничен гломерулонефрит са разработени, като се вземе предвид клиничната класификация.

. Латентен И хематуричен форма. Честота на посещения - 2 пъти годишно. Наблюдавани параметри: телесно тегло, кръвно налягане, фундус, анализ на урината според Nechiporenko, общ анализ и кръвни електролити, протеинограма, съдържание на протеин в дневната урина, концентрация на креатинин в кръвния серум, урея, тест на Reberg-Tareev. Ултразвук на бъбреците всяка година. При хематурия пациентът се насочва за консултация с уролог.

. Хипертоник форма- същите методи на изследване, но наблюдението трябва да се извършва веднъж на всеки 1-3 месеца.

. Нефротичен И смесен форма. Обемът на изследването е същият, честотата на наблюдение е веднъж на 1-2 месеца. Особено внимание трябва да се обърне на тежестта на едемния синдром и електролитния състав на кръвта във връзка с употребата на диуретици.

Обострянето на всяка форма на хроничен гломерулонефрит се счита за индикация за хоспитализация. В случай на временна нетрудоспособност (повече от 2 месеца) без обръщане на симптомите на заболяването е необходимо да се реши въпросът с инвалидността.

ПРОГНОЗА

Мезангиопролиферативенгломерулонефрит. Протеинурията, достигаща прага на нефротичен синдром, има неблагоприятна прогностична стойност. IgA нефропатията в повечето случаи има доброкачествено протичане, но 20-40% от пациентите достигат терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Неблагоприятни прогностични фактори за IgA нефропатия: по-напреднала възраст, мъжки пол, протеинурия над нефротичния праг (3,5 g/ден), нарушена бъбречна функция в началото на заболяването, биопсично откриване на екстракапилярни „полумесеци” или гломерулна хиалиноза, интерстициална фиброза.

Мембранознигломерулонефрит. Нефротичният синдром с мембранен гломерулонефрит изчезва спонтанно при 40% от пациентите, рецидивира при 40% и продължава непрекъснато с бавно развитие на хронична бъбречна недостатъчност при 20% от пациентите. Неблагоприятни прогностични фактори: мъжки пол, напреднала възраст, персистираща хипертония, тежка протеинурия и хиперлипидемия, влошаване на бъбречната функция, късно разпознаване на паранеопластичния генезис на гломерулонефрит. Усложненията включват тромбоза на бъбречната вена и белодробна емболия.

Мембранно-пролиферативен (мезангиокапилярна)глмерулонефритът обикновено има неблагоприятна прогноза, тъй като с тази форма патогенетична терапиянеефективно. Към фактори висок рискпрогресията включва бъбречна недостатъчност по време на диагнозата, възраст над 50 години, хипертония, откриване на екстракапилярни клетъчни „полумесеци“ в гломерулите на бъбреците.

Голям медицински речник с минимален променипрогнозата се оценява благоприятно. Спонтанни ремисии се наблюдават при 30-40% от децата, но в зряла възраст те са много по-редки.

Фокално сегментно гломерулосклероза. Неблагоприятните прогностични фактори, показващи възможността за бърза прогресия, включват хипертония в комбинация с персистиращ резистентен на лечение нефротичен синдром и тромботични усложнения.

Фибриларно-имунотактоиденгломерулонефритът прогресира до краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност за 1-10 години.

Фибропластичнигломерулонефритът е стъпка към вторично набръчкан бъбрек и хронична бъбречна недостатъчност; няма обратно развитие на фибропластичните промени.

бременнас гломерулонефрит представляват рискова група за усложнения по време на бременност и раждане.