Менингеальный синдром: почему возникает и как проявляется. Менингиальный синдром: симптомы, причины и методы лечения
Менингеальный синдром - симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он включает:
1. Ригидность шейных мышц, препятствующую пассивному сгибанию головы и в тяжелых случаях вызывающую запрокидывание головы назад.
Следует помнить, что ригидность шейных мышц, особенно у пожилых, может быть следствием шейного остеохондроза или спондилеза, миозита, травмы или метастатического поражения шейного отдела, а также паркинсонизма, паратонии, опухоли или врожденной аномалии в области краниовертебрального перехода (большого затылочного отверстия). Паратония - повышение мышечного тонуса, вызванное непроизвольным сопротивлением быстрым пассивным движениям, но исчезающее при медленных и осторожных движениях, возникает у больных с деменцией и дисциркуляторной энцефалопатией. В отличие от всех этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание.
2. Симптом Кернига - невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.
3. Симптомы Брудзинского: сгибание бедра и голени при проверке ригидности шейных мышц (верхний симптом) и при проверке симптома Кернига на другой ноге (нижний симптом).
4. Общую гиперестезию: непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже. Если с больного, находящегося в состоянии оглушения, сдергивают одеяло, то он пытается немедленно укрыться.
5. Реактивные болевые феномены: резкая болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва, затылочных нервов, при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, перкуссии скуловой дуги, которая выражается в появлении болезненной гримасы.
Менингеальный синдром часто сопровождается интенсивной головной болью, тошнотой и рвотой, признаками повышения внутричерепного давления - нарастающим угнетением сознания, брадикардией, повышением систолического давления и нарушением ритма дыхания (рефлекс Кушинга), односторонним расширением зрачка с утратой его реакции на свет, односторонним или двусторонним поражением отводящего нерва, упорной икотой, появлением признаков застоя на глазном дне.
Самыми частыми причинами менингеального синдрома являются 3 группы заболеваний: инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), цереброваскулярные заболевания (субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние), черепно-мозговая травма. Реже менингеальный синдром вызывают объемные образования задней черепной ямки, карциноматоз и лейкемическая инфильтрация мозговых оболочек, васкулиты.
Сочетание менингеального синдрома с общими симптомами инфекции, прежде всего лихорадкой, ознобом, мышечными болями, требует в первую очередь исключения менингита. Нужно учитывать, что на ранней стадии заболевания, у детей, пожилых лиц, больных, страдающих алкоголизмом, а также при глубокой коме менингеальные симптомы могут отсутствовать. В подобных случаях заболевание может развиться подостро и проявляться нарастающим оглушением или делирием без четких менингеальных симптомов, а иногда и без лихорадки. При сборе анамнеза важно выяснить, предшествовали ли появлению признаков менингита симптомы назофарингита, синусита, отита, пневмонии или других инфекционных заболеваний.
Острые менингиты могут быть гнойными (обычно они вызываются бактериями, чаще всего менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой) или серозными (обычно вызываются вирусами, чаще всего энтеровирусами, вирусами эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита, простого герпеса, в эндемичных зонах - вирусом клещевого энцефалита). Более опасны гнойные менингиты. Иногда они протекают молниеносно и в течение нескольких часов приводят к коме, связанной с выраженным отеком мозга. Малейшее промедление с началом антибактериальной терапии может привести к стойким инвалидизирующим осложнениям и даже летальному исходу. Серозные менингиты протекают более доброкачественно, в частности, они никогда не вызывают выраженного угнетения сознания, эпилептических припадков, поражения черепных нервов или вещества мозга и требуют в большинстве случаев лишь поддерживающей или симптоматической терапии. Подостро развивающийся серозный менингит может быть проявлением нейроборрелиоза, сифилиса, туберкулеза, системной красной волчанки, саркоидоза и ряда других системных заболеваний.
При обследовании нужно тщательно осмотреть кожные покровы, выявить признаки отита, синусита, мастоидита, пневмонии, измерить артериальное давление, пропальпировать регионарные лимфатические узлы. В тяжелых случаях менингококкового менингита возникает характерная геморрагическая петехиальная и пурпурная сыпь, которая имеет вид звездочек различной величины и формы и локализуется на туловище и нижних конечностях (в области ягодиц, бедер, голеней). Петехии могут быть также на слизистых, конъюнктиве, иногда на ладонях и подошвах. Значительно реже сходная сыпь наблюдается при менингитах, вызванных энтеровирусами, гемофильной палочкой, листерией, пневмококком, а также при стафилококковом бактериальном эндокардите, риккетсиозах, васкулитах. Примерно в 10% случаев менингококковый менингит протекает с тяжелой менингококкемией, сопровождающейся обширными геморрагиями на коже и слизистых, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, приводящим к геморрагическому некрозу внутренних органов, в том числе надпочечников, что вызывает инфекционно-токсический шок (синдром Уотерхауза-Фридериксена).
Основная задача врача скорой помощи - заподозрить менингит и как можно быстрее транспортировать больного в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделение. В отсутствие таких отделений допускается госпитализация в неврологическое отделение. Для подтверждения диагноза в приемном покое или отделении срочно проводят люмбальную пункцию.
Однако люмбальная пункция может быть опасна в связи с возможностью вклинения - смещения вещества мозга из одного отсека черепа в другой в результате локального повышения внутричерепного давления. В связи с этим предварительно нужно определить, нет ли признаков резкой внутричерепной гипертензии или объемного процесса (неуклонно нарастающей очаговой или общемозговой симптоматики, признаков поражения задней черепной ямки - дисфункции черепных нервов, мозжечковой атаксии), исследовать глазное дно (для выявления застойных дисков зрительных нервов) или провести эхоэнцефалоскопию (исключить смещение срединных структур). Противопоказанием к пункции служат признаки начинающегося вклинения (нарастающее угнетение сознания, одностороннее расширение зрачка, нарушение ритма дыхания, декортикационная или децеребрационная ригидность - см. часть II, Кома). Не следует опасаться осложнений пункции, если ее проводят при нормальной реакции зрачков, в отсутствие застойных дисков зрительных нервов и очаговых неврологических симптомов. Опасность вклинения меньше, если пункцию проводят тонкой иглой, за 30 мин до пункции внутривенно вливают маннитол (1 г/кг), а при пункции осторожно извлекают не более 3-5 мл спинномозговой жидкости (СМЖ), не вынимая при этом мандрена полностью.
При гнойном менингите СМЖ мутная, преимущественно содержит нейтрофилы, а общее количество клеток (цитоз) превышает 1000 в 1 мкл. При серозном менингите СМЖ прозрачная или опалесцирующая, преимущественно содержит лимфоциты, а цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл. Однако на ранней стадии при гнойном менингите цитоз может быть невысоким с преобладанием лимфоцитов, тогда как при серозном менингите в СМЖ могут преобладать нейтрофилы, и лишь повторная пункция (через 8-12 ч) позволяет избежать диагностической ошибки.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает поддержание дыхания и кровообращения, купирование болевого синдрома, рвоты (метоклопрамид, 10 мг внутривенно), эпилептических припадков (диазепам, 5-10 мг внутривенно в течение 2-3 мин), психомоторного возбуждения (диазепам, оксибутират натрия, 2 г внутривенно, галоперидол, 5 мг внутривенно или внутримышечно). Для уменьшения внутричерепной гипертензии вводят внутривенно дексаметазон (8 мг), лазикс (20-40 мг), в тяжелых случаях - маннитол (0,25-1 г/кг внутривенно капельно в течение 15-20 мин). При высокой лихорадке необходимы меры по снижению температуры. При появлении признаков инфекционно-токсического шока необходимо наладить внутривенное введение жидкости (изотонического раствора хлорида натрия, полиглюкина) в сочетании с кортикостероидами и вазопрессорами (мезатон, норадреналин, допамин). При выраженной артериальной гипертензии следует осторожно снизить АД, избегая его резкого падения. Умеренная артериальная гипертензия не требует коррекции.
При молниеносном течении гнойного менингита первая доза антибиотика может быть введена на догоспитальном этапе. У взрослых с нормальным иммунитетом препаратами выбора по-прежнему являются пенициллин, 4 млн ЕД внутривенно (6 раз в сутки) или ампициллин, 3 г внутривенно (4 раза в сутки). Однако, принимая во внимание появление штаммов пневмококков и менингококков, устойчивых к пенициллину, в последние годы все шире применяют цефалоспорины III поколения - например, цефотаксим (клафоран), 2 г внутривенно 4 раза в сутки. При аллергии к пенициллину или цефалоспоринам используют левомицетин, 1 г внутривенно 3 раза в сутки. У новорожденных применяют комбинацию цефотаксима, 50 мг/кг внутривенно и ампициллина, 50-100 мг/кг (4 раза в сутки) либо ампициллина и гентамицина в дозе 1-2 мг/кг внутривенно (3 раза в сутки), у детей старше 2 мес - цефалоспорин III поколения либо комбинацию ампициллина, 50-100 мг/кг и левомицетина, 12,5-25 мг/кг внутривенно (4 раза в сутки).
Менингеальный синдром, сопровождающийся лихорадкой, эпилептическими припадками, угнетением сознания, появлением признаков очагового поражения мозга, может указывать на энцефалит, чаще всего вызываемый вирусами. Симптомы энцефалита обычно нарастают на протяжении нескольких дней, но иногда заболевание имеет молниеносное течение. Наиболее частым вариантом спорадического энцефалита у взрослых является герпетический энцефалит, который вызывает вирус простого герпеса. Промедление с началом этиотропной терапии этого заболевания приводит к необратимому повреждению мозга и может вызвать летальный исход. Поэтому очень важно заподозрить герпетический энцефалит на догоспитальном этапе. При герпетическом энцефалите преимущественно страдают височная и лобная доли, поэтому ранним проявлением этого заболевания могут быть изменения поведения, речи, вкуса и обоняния, слуховые, вкусовые или обонятельные галлюцинации. Одновременно развиваются лихорадка, головная боль, спутанность или оглушение, парциальные и генерализованные эпилептические припадки, очаговые симптомы (афазия, гемипарез).
При подозрении на энцефалит необходима срочная госпитализация в нейроинфекционное или неврологическое, в тяжелых случаях - в реанимационное отделение. На догоспитальном этапе проводят мероприятия по поддержанию дыхания и кровообращения, снижению внутричерепного давления, купируют эпилептические припадки или психомоторное возбуждение. Диагноз герпетического энцефалита подтверждают с помощью полимеразной цепной реакции, выявляющей ДНК вируса в СМЖ. При обоснованном клиническом подозрении на герпетический энцефалит следует как можно раньше начинать лечение ацикловиром (10 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в день в течение 14 сут).
Сходная симптоматика отмечается при бактериальном эндокардите, вызывающем септическую эмболию, и абсцессе мозга. На бактериальный эндокардит может указывать шум, выявляемый при аускультации сердца. Абсцесс головного мозга чаще наблюдается у молодых лиц и проявляется головной болью, которая может локализоваться в половине головы или иметь диффузный характер, нарастающими очаговыми симптомами (гемипарезом, афазией, гемианопсией), эпилептическими припадками. С формированием капсулы (к концу 1-2-й недели) лихорадка часто уменьшается. Абсцесс можно заподозрить у больных с гнойными заболеваниями легких, зубов, кожи, органов малого таза, врожденным пороком сердца со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки и др.), сниженным иммунитетом (при сахарном диабете, злокачественных новообразованиях, СПИДе), хроническими заболеваниями печени и почек. При подозрении на абсцесс мозга больного следует госпитализировать в больницу, имеющую нейрохирургическое отделение. Люмбальная пункция при подозрении на абсцесс головного мозга противопоказана.
Причиной менингеального синдрома может быть субарахноидальное кровоизлияние. Его классическое проявление - внезапная интенсивная головная боль, иногда сопровождаемая потерей сознания, повторной рвотой (см. часть II, Инсульт). Субарахноидальное кровоизлияние может быть связано с разрывом аневризмы, изредка оно возникает при расслоении сонной артерии, лейкозах и тромбоцитопении, нарушениях свертывания крови. Сочетание менингеального синдрома с очаговыми нарушениями может указывать на внутримозговое кровоизлияние или кровоизлияние в опухоль мозга, а сочетание ригидности шейных мышц и боли в спине (в отсутствие головной боли) - на разрыв спинальной артериовенозной мальформации.
Головная боль и ригидность шейных мышц нередко возникают при выраженной внутричерепной гипертензии, особенно при быстро растущих объемных образованиях в задней черепной ямке, вызывающих гидроцефалию и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Примером могут служить гематома мозжечка или обширный ишемический инсульт мозжечка, опухоли задней черепной ямки. Острая картина с резкой головной болью, рвотой, оглушением, ригидностью шейных мышц, иногда обмороком изредка может возникать при коллоидных кистах III желудочка и других мобильных опухолях желудочковой системы. Васкулиты (идиопатические, лекарственные или неопластические), поражающие оболочки и вещество мозга, могут вызывать очаговую симптоматику, угнетение сознания, эпилептические припадки. Диагностика возможна при выявлении экстрацеребральной патологии (например, патологии почек, периферической нервной системы) и лабораторном исследовании.
При раздражении мозговых оболочек и спинно-мозговых корешков возникают менингеальные симптомы, наблюдающиеся при различных заболеваниях головного и спинного мозга:
Менингеальная поза «поза ружейного курка» - Положение больного с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами.
Симпом Кернига – Больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом считают положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.
Ригидность затылочных мышц – В положении больного на спине путем активного или пассивного пригибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болевая реакция.
Симптом Брудзинского верхний – Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.
Симптом Брудзинского средний – При надавливании на лобковую область наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.
Симптом Брудзинского нижний – При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании ее в коленном суставе происходит непроизвольное сгисгибание другой ноги.
Симптом Лессажа (подвешивания) – Берут ребенка под мышки и поднимают, при этом его ноги непроизвольно подтягиваются к животу.
Симптом Бехтерева (скуловой) – При перкуссии молоточком по скуловой дуге возникает сокращение скуловой мускулатуры и непроизвольная болевая гримаса.
Симптом Гийена – Сдавливание четырехглавой мышцы бедра с одной стороны приводит к непроизвольному сгибанию другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.
22. Наиболее часто выявляемые симптомы при бруцеллезе
Бехтерева – пояснично-крестцовый радикулит. Боль в подколенной ямке при выпрямлении ноги, согнутой в коленном суставе.
Или – признак поражения крестцово-подвздошного сочленения. Если больному, лежащему на животе, согнуть ногу в коленном суставе так, чтобы голень соприкасалась с бедрами, то таз приподнимается и отрывается от стола.
Лаге – признак патологии крестцово-подвздошного сочленения. Надавливание на пятку, вытянутой, отведенной и ротированной кнаружи ноги, вызывает у больного боль.
Ларрея – боль в седалищном нерве, крестце, при переходе из положения лежа в положение сидя.
Кушелевского – А)давление ладонями на гребешки подвздошных костей в положении больного на боку вызывает резкую болезненность в области обоих крестцово-подвздошных сочленений. Б) Растяжение таза пальцами обеих рук, фиксированных на гребешках обеих подвздошных костей значительно увеличивает интенсивность болей в сочленениях.
Макарова – признак сакроилеита. Появление болей при поколачивании молоточком в области крестцово-подвздошных сочленений.
С-м «посадки» Минора – при попытке сесть в кровати с вытянутыми ногами, при попытке согнуть туловище, происходит рефлекторное сгибание в коленном суставе одной или обеих ног.
Опокина (с-м «спелого арбуза», с-м «симфизита») – А) сдавливая таз толчкообразными движениями, можно прослушать с помощью фонендоскопа хруст в области лонного сочленения. Б) Поднятие согнутой в колене ноги в положении больного на животе, вызывает резкую боль в крестцово-подвздошном сочленении. При попытке повернуться набок, больной тщательно фиксирует пояснично-крестцовый отдел позвоночника и таз; упираясь в головную спинку кровати, больной поворачивается всем телом из-за сильных болей в илеосакральном сочленении, движения ограничиваются и в тазобедренном суставе.
С-м Отараева И. А., Отараевой Б. И. – Предложен с целью дифференциального диагноза: легкая нагрузка на выпрямленную нижнюю конечность с пораженной стороны путем поколачивания молоточком по пяточной кости. В случае сакроилеита боль усиливается в области сочленения. Этот симптом оказывается положительным у всех больных с бруцеллезным сакроилеитом в подостром и хроническом периодах и бывает отрицательным при пояснично-крестцовых радикулитах и других поражений периферической нервной системы.
Эриксена – дифференциально-диагностический признак патологии крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, полиартронейромиалгий. Если больному быстро сдавливать обе подвздошные кости, то появление болей указывает на наличие патологии в области крестцово-подвздошного сочленения.
23. Интерпретация R-снимков у больных с поражением опорно-двигательного аппарата при инфекционных заболеваниях (бруцеллез).
24. Приготовление мазка и толстой капли крови при малярии
Предметные стекла, на которых готовят препараты, должны быть хорошо вымыты и обезжирены. Кожу пальца протирают спиртом и прокалывают. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Мазок не должен доходить ни до конца, ни до краев предметного стекла. Поэтому капля крови должна быть диаметром не более 2 – 3 мм. Предметное шлифованное стекло, которым делается мазок, должно быть уже стекла, на которое наносят мазок. В целях приготовления мазка шлифованное стекло ставят перед каплей крови под углом 45° и продвигают вперед до соприкосновения с ней. Когда кровь равномерно распределится между обоими стеклами, быстрым движением делают мазок.
Приготовленные толстые капли высушивают при комнатной температуре не менее 2 – 3 ч без какого-либо дополнительного подогревания во избежание фиксации крови. После высыхания капли на нее наливают краску Романовского - Гимзы (разведенную в соотношении 2 капли краски на 1 мл дистиллированной воды). Продолжительность окраски в среднем составляет 30 – 45 мин. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водопроводной водой (сильная струю может смыть каплю) и просушивают в вертикальном положении.
Мазки фиксируют, помещая их на 3 мин в метиловый или на 10 мин в 96% этиловый спитр. Зафиксированные препараты высушивают на воздухе. Потом препараты помещают в специальный контейнер и окрашивают азур-эозиновым красителем по Романовскому – Гимзе на протяжении 20 – 30 мин. По истечении этого срока контейнер подставляют под слабую струю воды и промывают. Капля на мазке окрашивается так же, как и толстая капля.
Промытые препараты высушивают и исследуют под микроскопом. В зараженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. Нахождение плазмодиев малярии в крови больного является неоспоримым доказательством болезни.
25. ПОРЯДОК НАДЕВАНИЯ И СНЯТИЯ ЗАЩИТНОГО (ПРОТИВОЧУМНОГО) КОСТЮМА
1) Пижама (Коибинезон).
2) Носки, сапоги.
3) Большая косынка (капюшон).
4) Противочумный халат.
5) Ватно-марлевая маска.
7) Перчатки
Фонендоскоп надевают перед косынкой. Тесемки на вороте халата, а также пояс завязываются спереди на левой стороне, обязательно петлей; затем завязываются тесемки на рукавах. Маску надевают на лицо так, чтобы были закрыты рот и нос, поэтому верхний край маски должен находиться на уровне нижней части глазницы, а нижний – под подбородком. Тесемки маски завязываются петлей по типу пращевидной повязки. Надев маску, по бокам крыльев носа закладывают ватные тампоны, чтобы воздух не проходил под маску. Стекла очков натирают куском сухого мыла для предупреждения их запотевания. Полотенце закладывают за пояс.
Порядок снимания
После окончания работы костюм снимают медленно, в строго установленном порядке, погружая руки в перчатках в дезинфицирующий раствор после снятия каждой части костюма. Сапоги протирают сверху вниз отдельными тампонами, смоченными дезинфицирующим раствором. Вынимают полотенце. Снимают очки движением вверх и назад. Не касаясь открытых участков кожи, освобождаются от фонендоскопа. Очки и фонендоскоп помещают в банку с 70% спиртом. Снимают маску, придерживая за завязки, и, не выпуская их из рук, складывают маску наружной стороной внутрь. Затем, опустив верхние края перчаток, снимают халат, одновременно сворачивая его наружной стороной внутрь. Развязывают и снимают косынку, затем перчатки и, наконец, пижаму. Освободившись от костюма, руки обрабатывают 70% спиртом и тщательно моют с мылом.
После каждого применения противочумный костюм обеззараживают.
Менингеальный синдром
При всех формах острого менингита наблюдаются симптомы, объединяемые в так называемый менингеальный синдром. Он складывается из общемозговых и локальных симптомов.
Общемозговые симптомы являются выражением общей реакции мозга на инфекцию вследствие отека мозга, раздражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. Наблюдается гиперсекреция ликвора, нарушение его всасывания, что обычно ведет к повышению внутричерепного давления и развитию в ряде случаев острой гидроцефалии.
Очаговые симптомы раздражения и выпадения иногда наблюдаются со стороны черепных нервов, спинных корешков, реже - головного и спинного мозга. В менингеальный синдром включаются также изменения цереброспинальной жидкости.
Температура тела при менингите обычно повышена - при гнойных менингитах до 40°С и выше, при серозных и туберкулезных менингитах температурная реакция менее выражена, а при сифилитических менингитах температура нормальная.
Головная боль - основной и постоянный симптом менингита. Появляется она в начале болезни и держится почти все время. Головная боль бывает диффузной или локализованной, преимущественно в области лба и затылка. Степень выраженности головной боли различна, особенно резкая - при туберкулезном менингите. Резкие движения, шум, свет усиливают ее. Для грудных детей характерен так называемый гидроцефальный крик. Возникновение головной боли связано с раздражением нервных окончаний тройничного нерва, блуждающего нерва, иннервирующих оболочки мозга, а также с раздражением окончаний нервов в сосудах мозга, а также с раздражением окончаний нервов в сосудах мозга.
Рвота - основной симптом, который обычно сопровождает головную боль, сочетаясь с головокружением. Возникает она без напряжения и тошноты вне приема пищи, имеет "фонтанирующий" характер. Наступает часто при перемене положения тела, при всасывании.
Рефлекторное тоническое напряжение мышц . Характерна поза больного, в положении лежа: запрокинутая голова, выгнутое туловище, "ладьевидный" втянутый живот, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу (менингеальная поза, поза лягавой собаки, взведенного курка).
Симптом Кернига - ранний и характерный симптом раздражения оболочек. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном симптоме это сделать не удается.
Ригидность мышц затылка. Ребенку, лежащему на спине, врач левой рукой фиксирует грудь, слегка прижимая ее. Правую руку врач подводит под голову больного и совершает несколько пассивных сгибаний головы кпереди. Напряжение (ригидность) затылочных мышц затрудняет это движение и делает его болезненным.
Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний). Исследуются в положении лежа на спине с вытянутыми конечностями. Верхний симптом заключается в том, что при пассивном сгибании головы ребенка спереди происходит рефлекторное сгибание ног происходит при надавливании в области лобка (средний симптом). Нижний симптом Брудзинского называется сильным пассивным сгибанием одной ноги в коленном и тазобедренном суставах. Ответная реакция выражается рефлекторным сгибанием другой ноги.
Симптом "подвешивания" Лесажа. Если ребенка взять подмышки и поднять над опорой, он подтягивает ноги к животу.
Определенное диагностическое значение у детей раннего возраста имеет симптом Флатау - расширение зрачка при быстром наклоне головы вперед. Следует помнить, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни менингеальные симптомы трудно диагностируются из-за физиологического общего повышения тонуса мышц. В связи с этим важное значение приобретает состояние большого родничка (его напряжение или выбухание).
Двигательные нарушения - появление у некоторых больных судорог, нарушения функций некоторых черепных нервов, особенно при локализации процесса на основании головного мозга.
Нарушения чувствительности - общая гипертензия , гипертензия органов чувств: шум, резкий свет, громкие разговоры раздражают больных.
Вегетативные нарушения проявляются аритмией, диссоциацией между пульсом и температурой тела, нарушением ритма дыхания, вазомоторной лабильностью с появлением на коже красных и белых пятен, кожных высыпаний в виде петехий.
Возможны психические нарушения в виде вялости, адинамии, оглушенности, иногда появления иллюзий, галлюцинаций, ослабления памяти на текущие события.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни при слабой выраженности менингеального синдрома на первый план нередко выступают напряжение большого родничка, резкое двигательное беспокойство, судороги, тремор конечностей либо вялость, нарушение сознания. В связи с этим показаниям к спинномозговой пункции в раннем возрасте, помимо менингеальных симптомов. Являются рвота, высокая температура тела, плохой аппетит, измеренное сознание, непрерывный крик ребенка и смена возбуждения потерей сознания, судороги, напряженный родничок, параличи глазодвигательных мышц, плохо поддающиеся лечению отиты с повышенной температурой тела.
Изменения ликвора. Давление обычно повышено, при серозных менингитах оно может быть еще более высоки, чем при гнойном. Жидкость - мутная (при гнойных менингитах), слегка опалесцирующая (при туберкулезном менингите), прозрачная (при серозных менингитах). Выражением воспаления в оболочках является плеоцитоз (увеличение числа клеток) - увеличение нейтрофилов при гнойных процессах, лимфоцитов при серозных до нескольких сот и тысяч в 1 мкл, Количество белка увеличивается до 0,4 - 1 г/л и более.
Менингеальные симптомы не всегда указывают на наличие менингита. Иногда довольно выраженные менингеальные симптомы наблюдаются при общих инфекциях у детей, при интоксикациях. При исследовании ликвора, кроме повышения давления, патологии нет. В таких случаях говорят о менингизме. Обычно он проявляется в остром периоде инфекции, держится 3-4 дня. Улучшение наступает после пункции. Причина менингизма - токсическое раздражение оболочек мозга, их отек, повышение внутричерепного давления.
Энцефалитический синдром
При всем многообразии клинических проявлений различных энцефалитов они имеют ряд общих черт, позволяющий распознать поражение головного мозга, даже в тех случаях, когда остается неясной его этиология. Общеинфекционные симптомы - повышение температуры тела, изменения крови, ускорение СОЭ и другие признаки инфекции.
Общемозговые симптомы (диффузная воспалительная реакция мозга) - отек, гиперемия, гиперсекреция ликвора. Наблюдаются также нарушения сознания до коматозного состояния, нередко возбуждение, эпилептические припадки, подергивая мышц. При тяжелом течении - угнетение рефлексов, нарушение сердечной деятельности и дыхания.
Очаговые симптомы различной степени выраженности зависят от локализации преимущественных поражений участков мозга. Могут наблюдаться двигательные, чувствительные нарушения, речевые расстройства, различные гиперкинезы, мозжечковые нарушения, стволовые симптомы; как проявление раздражения мозга - очаговые или общие эпилептические припадки.
Менингеальные симптомы - почти всегда сопутствуют энцефалитам, в большей степени при арбовирусной инфекции (клещевые, комариные энцефалиты). Даже при малой выраженности менингеальных симптомов почти всегда имеются воспалительные изменения ликвора (увеличение количества клеток при небольшом увеличении белка - так называемая клеточно-белковая диссоциация).
Энцефалическая реакция
Возникает у детей при инфекционных заболеваниях и различных токсических состояниях. На фоне высокой температуры тела и выраженной интоксикации могут наблюдаться нарушения высшей нервной деятельности, проявляющиеся вялостью, сонливостью, апатией или, напротив, повышенной раздражительностью, иногда психомоторным возбуждением. Возможно появление отдельных очаговых органических симптомов, которые обычно не глубоки и не стойки.
Судорожный синдром является частым клиническим проявлением энцефалической реакции, особенно у детей раннего возраста. После кратковременных тонико-клонических судорог сознание может быть ясным, или непродолжительное время отмечается сомнолентность, которая у старших детей проявляется дезориентировкой. Иногда приступы судорог могут повторяться.
Делириозная форма энцефалической реакции возникает обычно у детей старшего возраста, как и судорожная, она проявляется в первые дни заболевания на фоне гипертермии. Для делирия характерны иллюзии, галлюцинации. Дети иногда совершают опасные действия - выбегают на улицу, могут выпрыгнуть из окна и др. По мере снижения температуры тела и уменьшения интоксикации церебральные симптомы проходят. Изменения в центральной нервной системе при энцефалической реакции обусловлены обычно отеком мозга, дисциркуляторными расстройствами, вызванными инфекцией, общей интоксикацией.
Воспаления и поражения оболочек головного мозга – проблемы более чем серьезные, которые требуют сложного и оперативного лечения. Менингеальные симптомы позволяют достоверно диагностировать заболевание и вовремя начать лечение. Появляться они могут из-за слишком высокого давления или в результате кровоизлияния. Некоторые из них можно распознать самостоятельно, опознание других невозможно без вмешательства специалиста.
Основные симптомы менингеального синдрома
Симптомов менингеального синдрома существует немало, и большинство из них являются уникальными. То есть, спутать признаки менингеального синдрома с какими-либо другими заболеваниями довольно сложно. Изучением болезни занимались многие специалисты. Самые распространенные симптомы, которые им удалось выявить, таковы:
- Главным признаком менингеального синдрома считается ригидность шейных и затылочных мышц. Симптомы могут проявляться в сильной или умеренной степени. Ригидность мышц шеи распознать несложно: больной не может прикоснуться подбородком к груди. Причем соприкосновение не происходит даже при слабой выраженности симптома. А у пациентов с резко выраженной ригидностью мышц затылка голова и вовсе может всегда может быть немного запрокинутой назад.
- Люди, страдающие менингеальным синдромом, очень часто жалуются на . В большинстве случаев болезненные ощущения расползаются по всей голове, но иногда могут концентрироваться в одном месте: затылке, висках, лобной части. У некоторых пациентов головная боль сопровождается рвотой, бороться с которой бывает невозможно.
- Еще один распространенный менингеальный симптом – Кернига. Заключается он в невозможности разогнуть согнутую в колене ногу. Определить симптом несложно: пациенту нужно под девяносто градусов согнуть ногу и попытаться выровнять ее. При менингеальном синдроме сделать это нереально: во время попыток разогнуть коленный сустав нога сгибается непроизвольно, при этом пациент чувствует боль.
- Верным признаком менингеального синдрома считается симптом Гиллена. Проверяется наличие его нажатием на четырехглавую мышцу бедра. Если человек действительно страдает менингеальным синдромом, он непроизвольно согнет ногу в колене и поднесет ее к груди. Проверка проводится для пациента, находящегося в лежачем положении.
- Неврологи менингеальный синдром могут определять также с помощью симптома Бехтерева. При легких постукиваниях по скуловой дуге головная боль усиливается, а лицо искривляется в болезненной гримасе.
- Симптом Фанкони констатирует заболевание, если пациент не может подняться при разогнутых фиксированных коленных суставах.
Менингеальные симптомы Брудзинского
Большинство специалистов диагностику менингеального синдрома начинают с проверки четырех основных симптомов Брудзинского.
Менингеальный синдром включает в себя комплекс симптомов, свидетельствующих о раздражении оболочек головного мозга. Синдром возникает при тяжелых неврологических и полисистемных патологиях. Он свидетельствует о тяжелом состоянии пациента.
Менингеальный синдром проявляется повышенной восприимчивостью звуков (гиперакузией), света (светобоязнью)
Данный синдром возникает при любом виде воспалительных процессов в оболочках головного мозга. Его проявления зависят от характера заболевания и наличия осложнений.
Как правило, при менингеальном синдроме наблюдаются общемозговые, менингеальные и общеинфекционные симптомы. Наряду с ними развиваются воспалительные изменения в составе спинномозговой жидкости и нарушается ликвородинамика.
Общемозговые симптомы возникают ввиду реакции со стороны ЦНС на те процессы, которые запускаются при воспалении мозговых оболочек. Они наблюдаются вследствие раздражения вегетативных центров, черепно-мозговых нервов и сосудов.
Поскольку воспалительный процесс вносит изменения в состав спинномозговой жидкости, для окончательного подтверждения диагноза менингита необходимо лабораторное исследование ликвора.
Причины развития синдрома
Причиной развития менингеального синдрома является воспалительное или невоспалительное раздражение мозговых оболочек, вследствие которого повышается внутричерепное давление и наблюдается отек тканей. В результате наблюдается раздражение нервных окончаний мозга.
В большинстве случаев менингеальный синдром возникает ввиду развития у пациента следующих заболеваний и состояний:
- Инфекции ЦНС. В большинстве случаев речь идет о менингите.
- Черепно-мозговые травмы.
- Цереброваскулярные заболевания. К ним относится кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние.
Менингеальный синдром может быть выявлен даже у новорожденного. В подобных случаях причиной патологии является родовая травма или инфицирование в родах.
Кроме того, различают целый ряд недугов с симптоматикой поражения мозговых оболочек, когда ликвор остается без изменений, сохраняя как давление, так и состав. В таком случае можно говорить о менингизме. Данную патологию могут спровоцировать следующие факторы:
- постпункционный синдром;
- чересчур длительное пребывание на солнце;
- тяжелое течение инфекционных недугов, таких, как дизентерия, грипп, сальмонеллез, тиф и т. д.;
- алкогольное отравление;
- злокачественные образования в головном мозге;
- тяжелые аллергии;
- развитие гипертонической энцефалопатии в острой форме;
- псевдотумор;
- уремия и др.
Важно! Ряд заболеваний может проявляться признаками, сходными с симптоматикой менингеального синдрома, однако при этом не вызывать поражения мозговых оболочек. В медицинских кругах такие проявления носят название «псевдоменингеальный синдром». Он может возникать при остеохондрозе шейного отдела, болезнях лобной доли головного мозга и некоторых психических расстройствах.
Симптоматика
Заболевание характеризуется очень сильной головной болью и тошнотой
Менингеальный синдром чаще всего проявляется следующими признаками:
- Головная боль высокой интенсивности.
- Тошнота и обильная рвота.
- Гиперчувствительность к свету, звуку и прикосновениям. Больной старается избегать любого раздражающего фактора, выключая свет, задергивая шторы и т. д.
- Ригидность (неподатливость) шейных мышц. Пациент не способен согнуть голову или же приблизить к груди подбородок.
- Больной находится в специфической позе. Лежа на боку, он запрокидывает голову, при этом живот его втянут, а спина изогнута дугой назад. Конечности согнуты и прижаты к животу.
Существует и ряд специфических симптомов, наличие которых обычно проверяют врачи для диагностики менингеального синдрома. Наиболее популярными среди них являются:
- Симптом Бехтерева. Необходимо несильно постучать по скуловой дуге пациента. При этом у него усиливается головная боль.
- Симптом Кернига. Больной ложится на спину, после чего ему сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Далее необходимо разогнуть голень таким образом, чтобы она образовала с бедром прямую линию. При менингеальном синдроме сделать это не получится, поскольку мышцы задней поверхности бедра имеют рефлекторное напряжение.
- Симптом Гордона. Специалист сжимает пациенту голень, что приводит к разгибанию у него левого пальца.
- Симптом Лесажа. Данная методика применяется для выявления заболевания у детей. Необходимо приподнять ребенка, держа его за подмышки. При наличии заболевания ноги малыша будут подтягиваться к животу.
- Симптом Гийена. Путем сжимания четырехглавой мышцы, расположенной на бедре пациента, врач вызывает сокращение той же мышцы на другой ноге.
- Симптомы Брудзинского (верхний, средний и нижний). У пациента, лежащего на спине, в результате определенных действий врача непроизвольно сгибаются ноги в коленных суставах.
Не все вышеописанные симптомы характеризуются одновременным проявлением. При наличии хотя бы пары из них пациенту следует как можно скорее обратиться к врачу.
Особенности проявления у детей
При заболевании у малышей снижена двигательная активность, а реакция на окружающую действительность очень слабая
Менингеальный синдром может развиваться у новорожденных. Причиной его появления выступает перинатальная инфекция ЦНС или родовая травма. Инфицирование ребенка может происходить на одном из трех этапов:
- В период внутриутробного развития.
- Во время появления на свет.
- Спустя какое-то время после рождения.
Проведение диагностики менингеального синдрома у детей осложняет тот факт, что специфические симптомы у них являются слабо выраженными или же отсутствуют вовсе. Поэтому обращать внимание следует на такие проявления синдрома:
- Западание большого родничка. В некоторых случаях он может напрягаться или выбухать.
- Симптомы угнетения ЦНС. У ребенка отмечается общая слабость, его рефлексы угнетены, проявляется сонливость. Двигательная активность снижена, а реакция на окружающую действительность очень слабая. Выявляется мышечная гипотония.
- Дисфункция стволовых отделов мозга. Она проявляется в виде нарушений дыхательного ритма, расстройств движений глаз, проблем со зрачковыми рефлексами.
- Гипертензионный синдром. Наблюдается тремор, гиперестезия головы и кожи, болезненный крик.
Чем опасен менингеальный синдром?
Сам по себе этот синдром является совокупностью симптомов. Опасность для здоровья, а иногда и для жизни пациента представляют те заболевания, по причине которых произошло развитие симптоматики.
Поскольку речь идет о патологических процессах в мозговых оболочках, то риск инвалидизации и летального исхода в данном случае очень высок. По этой причине необходимо обратиться к врачу при обнаружении первых же симптомов заболевания.
Диагностика
Компьютерная томография головного мозга – один из способов диагностирования менингеального синдрома
Менингеальный синдром является лишь предварительным диагнозом. Дальнейшие действия врача сводятся к выявлению первопричины. Для этого используются инструментальные и лабораторные методики.
В первую очередь пациент направляется на люмбальную пункцию, чтобы получить ликвор для исследования. Анализ спинномозговой жидкости позволяет выявить признаки воспаления, равно как и возбудителя инфекции. При отсутствии изменений в ликворе (бактерии не обнаружены, а состав находится в пределах нормы), пациенту ставится диагноз «менингизм», а дальнейшая диагностика сводится к поиску состояний, способных спровоцировать развитие таких симптомов.
Для обнаружения воспалительного процесса в организме может быть использован и обычный клинический анализ крови. В данном случае увеличение СОЭ и повышение уровня лейкоцитов способствует о наличии воспаления.
Для выполнения дифференциальной диагностики используются следующие методики:
- Магнитно-резонансная томография.
- Компьютерная томография.
Особенности лечения
Терапия проводится в стационарных условиях. В зависимости от клинических проявлений и этиологии заболевания возможны следующие направления в лечении:
- Этиотропное. Если заболевание имеет бактериальную природу, то больному назначается антибиотикотерапия с использованием медикаментов широкого спектра. Если причина недуга – вирус, то применяются противовирусные средства. В случае грибкового поражения используются антимикотики.
- Симптоматическое. Предполагает купирование симптомов. При наличии гипертермии пациенту могут назначаться антипиретики, при сильной рвоте – противорвотные препараты. Если же у пациента присутствует артериальная гипертензия, то ему прописываются гипотензивные медикаменты. В случае развития эпилептического пароксизма больному вводят антиконвульсанты.
- Противоотечная терапия. Проводится в целях предупреждения отека головного мозга. Предполагает использование глюкокортикостероидов и мочегонных средств.
Профилактика и прогноз
При первых симптомах очень важным моментом является своевременное обращение к специалисту
При условии своевременно начатой терапии прогноз является благоприятным. Грамотное лечение способно обеспечить полное выздоровление пациента. Но даже в этом случае возможно наличие остаточных явлений в виде цефалгии или астении, которые наблюдаются в течение нескольких месяцев.
Менингеальный синдром, возникающий на фоне тяжелых поражений ЦНС, может иметь неблагоприятный прогноз. То же самое возможно и при онкопатологиях. К тому же течение инфекционного процесса может быть настолько быстрым, что врачи не успеют предпринять соответствующих мер. Поэтому очень важным в данном случае является своевременное обращение к специалисту. Счет здесь может идти не на дни, а на часы.