Пиелонефрит сестринский процесс. Пиелонефрит — история болезни. Оценка работы медицинского сотрудника

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ПН – пиелонефрит

ЛС – лекарственное средство

ОПН – острый пиелонефрит

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХПН – хронический пиелонефрит

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

Введение

Пиелонефрит - воспаление ткани почки. Пиелонефритом может заболеть человек любого возраста, но чаще им болеют:

· дети до 7 лет, у которых заболевание связано с анатомическими особенностями развития;

· девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита связано с началом половой жизни, с беременностью или родами;

· пожилые мужчины, страдающие аденомой предстательной железы.

Кроме перечисленного, одной из наиболее частых причин пиелонефрита является мочекаменная болезнь и частые приступы почечной колики.

При всех этих заболеваниях и состояниях нарушается отток мочи из почки, что дает возможность размножаться в ней микроорганизмам. Также способствуют развитию пиелонефрита такие факторы, как снижение общего иммунитета организма, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания. По своему течению пиелонефрит может быть острым и хроническим.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больныхпиелонефритом.

В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается междумужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола.

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

Не осложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции.

Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.

В настоящей работе не ставилось задачи подробного обсуждения всех аспектов данного заболевания, а основное внимание уделяется вопросам антибактериальной терапии пиелонефрита. Однако вкратце целесообразно остановиться на дифференциальной диагностике инфекций мочевыводящих путей, так как своевременность постановки диагноза во многом определяет прогноз лечения.

Предмет изучения.

Сестринский процесс при пиелонефрите

Объект исследования.

Сестринский процесс.

Цель исследования.

Изучение сестринского процесса при пиелонефрите

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

· этиологию и способствующие факторы возникновения ПН;

· клиническую картину и особенность диагностики данного заболевания;

· методы обследования и подготовку к ним;

· принципы лечения и профилактики ПН;

· осложнения;

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

Особенности сестринского процесса при данной патологии.

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

· два случая, описывающие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациента с данным заболеванием;

· основные результаты обследования и лечения пациентов с ПН, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Для достижения данной цели необходимо использовать все возможные методы исследования, такие как:

· научно-теоретический анализ медицинской литературы по ПН.

· биографический (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации).

· эмпирический наблюдение, дополнительные методы исследования:

Организационный (сравнительный, комплексный) метод;

Субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

Объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

· биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

· психодиагностический (беседа).

Практическая значимость:

Подробное раскрытие материала по теме курсовой работы «Сестринский процесс при пиелонефрите» позволит повысить качество сестринской помощи

1. Пиелонефрит

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

1.1.Этиология

Причиной пиелонефрита всегда является инфекция. Факторы, способствующие развитию инфекционного процесса в почке:

Нарушения оттока мочи

Сужения мочеточника,

Аномалии развития почек

Гидронефроз,

Рефлюкс,

Опухоль,

Предшествующие заболевания почек, особенно интерстициальный нефрит Иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками и/или преднизолоном, сахарный диабет, дефекты иммунитета) Гормональный дисбаланс (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств)

1.2.Патогенез

Местные очаги инфекции играют ведущую роль в возникновении пиелонефрита в антибактериальный период. Ими могут быть

· миндалины,

· придаточные пазухи носа

· кариозные зубы,

· легкие,

· желчные пути,

· гнойные поражения кожи,

· остеомиелит.

Для женщин основным источником заражения почек являются половые органы при остром и хроническом воспалении в них. Такой патогенетический фактор у женщин является преобладающим, чем, наряду с некоторыми анатомофизиологическими особенностями, и объясняется наибольшая частота пиелонефрита у лиц женского пола, составляющая свыше 80%.

1.3 Клиника и классификация

Заболевание начинается внезапно, резко повышается температура до 39-40 °С, проявляется

· слабость,

· головная боль,

· обильное потоотделение,

· тошнота и рвота.

· боли в пояснице, как правило, с одной стороны.

По течению различают острый или хронический пиелонефрит

Острый пиелонефрит

В возникновении пиелонефрита важную роль играют роль следующие факторы: вид и характер возбудителя инфекции; наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителя и развитию процесса; пути проникновения инфекции в почку; общее состояние организма и его иммунобиологическая реактивность. Клиническая картина. Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани; позднее возникает стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме различают следующей формы острого гнойного пиелонефрита

· апостематозный,

· карбункул

· абсцесс почки.

Симптоматика острого пиелонефрита в значительной мере зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, отмечаются

· общая слабость

· повышение температуры тела до 39-40°,

· обильный пот,

· боли во всем теле,

· тошнота, иногда рвота,

· сухой язык,

· Тахикардия

При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния больного совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением; интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия вновь усиливается боль и наступает новый приступ острого пиелонефрита. Течение острого пиелонефрита варьирует в зависимости от

· состояния организма

· возраста,

· предшествующего состояния почек и мочевых путей.

Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие так называемого абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). При первичном пиелонефрите локальные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое. Отмечаются общая слабость, потрясающие ознобы с повышением температуры до 39-40 С и проливным потом, тахикардия, снижение аппетита, тошнота, рвота, сухость во рту. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, ухудшение состояния больного совпадает с усилением боли в поясничной области или приступом почечной колики. На высоте боли возникает озноб, затем повышение температуры тела до субфебрильных цифр и проливным потом. Если препятствие к оттоку мочи не устраняется, то после нескольких часов кажущегося улучшения состояния вновь наступает новая атака пиелонефрита. Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей. У ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста клинически проявления

· менее выражены,

· отсутствуют

· или извращены.

Наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без признаков поражения мочевых органов, картина острого живота, отмечаются признаки, напоминающие менингит и др. Эмфизематозный пиелонефрит протекает как тяжелое септическое заболевание. Чаще возникает при ненарушенном пассаже мочи, и поэтому симптомы почечной колики отсутствуют. Отмечается резкая болезненность в области пораженной почки вследствие газовой инфильтрации паранефральной клетчатки и деструкции почеченой паренхимы. Наиболее типичными клиническими признаками его являются

− упорная лиходардка,

− боли в животе,

− тошнота,рвота

− при исследовании мочи пиурия.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническим, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У 1/3 больных при обычном обследовании не удается выявить несомненных признаков пиелонефрита. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении болезни. В последние годы все чаще отмечаются случаи комбинированного заболевания хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.

Может протекать под масками.

1. Латентная форма - 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 - 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера - Мальбина сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита. Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5 бактерий в 1 мл.

Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели (повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты).

2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы. Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия - > через 2-4 года хроническая почечная недостаточность.

3. Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД.

4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина, мочевой синдром не выражен и непостоянен.

5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.

6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль - теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации, может быть ОПН.

7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.

1.4 Осложнение и прогноз

Наиболее частые осложнения пиелонефрита связаны с распространием инфекции по почке и в окружающие ткани. Так острый пиелонефрит может осложняться

· паранефритом,

· формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит),

· карбункула

· абсцесса почки,

· некрозом почечных сосочков, что является показанием к оперативному вмешательству.

Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита . Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.

Двухсторонний процесс, влияя на выделительную функцию почек, может приводить к развитию почечной недостаточности.

1.5 Диагностика

1. Анализы мочи (Общий, по Нечипоренко, по Зимницкому)

Определяет повышенное содержание белка в моче и наличие большого количества эритроцитов (гематурия).

2. Общий анализ крови

Позволяет выявить признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение концентрации белка.

3. Биохимия крови

Устанавливает повышение концентрации мочевины и креатинина крови.

4. Ежедневное измерение АД

5. УЗИ почек

Определяет увеличение размеров почек при остром ПИЕЛОНЕФРИТЕ или и сморщивание при хронических формах болезни или почечной недостаточности.

6. Радиоизотопная ангиоренография

В организм пациента вводятся радиоактивные изотопы – вещества, способные испускать радиоактивные лучи. При введении они смешиваются с другими веществами, накапливающимися во внутренних органах, и исполняют роль «меток» которые дают возможность обнаружить во внутренних органах введенные препараты, могущие указать на изменения, новообразования и. т. д.

8. Биопсия почек

Позволяет уточнить форму пиелонефрита, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой.

1.6 Лечение

1 Больные подлежат госпитализации с обострением ХПН или ОПН.

2 Строгий постельный режим в начале заболевания 2-3 недели, затем при улучшение состояния, нормализации АД, исчезновение отеков пациента переводят на полупостельный режим

3 Назначают диету (№7, 7а, 7б) при которой ограничивают:

− поступления в организм поваренной соли;

− поступления белка;

− поступления воды.

Количество выпитой воды должно соответствовать количеству выделенной жидкости.

4 Медикаментозная терапия.

− антибиотики

· . Назначают препараты группы пенициллина (бензилпенициллин по 1 000 000-2 000 000 ЕД/сут, оксациллин внутрь или в/м по 2-3 г/сут, ампициллин внутрь до 6-10 г/сут, ампициллина натриевую соль в/м или в/в не менее 2-3 г/сут и др.) симптоматическая терапия гипотензивными препаратами, мочегонными средствами

(папаверин, капотен,фуросемид (лазикс), верошпирон, гипотиазид,).

· антиагрегатные препараты

(гепарин, гепальпан, метинзол)

· нестероидные противовоспалительные препараты

(вольтарен, бруфен)

· антигистаминные средства

(тавегил, супрастин и т. д.)

5 Устранение очагов инфекции

6 Лечение хронического пиелонефрита

должно проводиться длительно (годами). Начинать лечение следует с назначения нитрофуранов (фурадонин, фурадантин и др.), налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), 5-НОК, сульфаниламидов (уросульфан, атазол и др.), попеременно чередуя их. Одновременно целесообразно проводить лечение клюквенным экстрактом. При неэффективности этих препаратов, обострениях болезни применяют антибиотики широкого спектра действия. Назначению антибиотика каждый раз должно предшествовать определение чувствительности к нему микрофлоры. Большинству больных достаточны ежемесячные 10-дневные курсы лечения. Однако у части больных при такой терапевтической тактике из мочи продол-жает высеваться вирулентная микрофлора. В таких случаях рекомендуется дли-тельная непрерывная антибиотикотерапия со сменой препаратов каждые 5-7 дней.

1.7 Профилактика

Профилактика при ОПН и ХПН сводится к:

· Ранняя диагностика.

· Антибактериальное лечение (пенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины). Курс должен быть не менее 10 дней.

· Обязательный анализ мочи в середине - конце 2-й недели болезни при скарлатине, ангине и других заболеваниях стрептококковой этиологии способствует раннему выявлению и отсюда более гладкому течению пиелонефрита

· Гигиенические мероприятия с целью предотвращения стрептодермии. Проведение этих мероприятий способствует снижению частоты случаев пиелонефрита.

· Наблюдение нефролога, периодические анализы мочи и измерение артериального давления.

2. Сестринский процесс при пиелонефрите

Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо

· расспросить пациента или его родственников,

· провести объективное исследование – это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента,

· а так же выявить его проблемы и заподозрить заболевания почек, в том числе пиелонефрит,

· сформировать план ухода. При опросе пациента (или его родственников)

· необходимо задать вопросы о перенесённых заболеваниях, наличии отёков, повышении АД, болях в поясничной области, изменениях в моче.

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента – сестринский диагноз. Наиболее значимыми являются:

§ головные боли;

§ боли в поясничной области;

§ общая слабость, повышенная утомляемость;

§ тошнота, рвота;

§ потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах его профилактики и лечения.

Немалое значение в решении этих проблем имеет сестринский уход, однако главную роль играет немедикаментозная и медикаментозная терапии, которые назначены врачом.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

Сестринский уход за больным ПН включает в себя:

· контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;

· обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости;

· наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, в первую очередь за отёками и АГ: ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости;

· выявление признаков осложнений – развитие почечной недостаточности, информирование об этом врача;

· контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

· обучение пациента или его родителей навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;

· информирование о способах профилактики обострения ПН;

· раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и др.), санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.).

Манипуляции выполняемые медицинской сестрой

1. Забор крови на биохимический анализ.

− Перед манипуляцией медсестра, информирует пациента о предстоящей процедуре, получает его согласие.

− Вымыть руки под проточной водой и высушить их.

− Проверить дату стерилизации и индикаторы стерильности, а так же целостности упаковки лотков, ватных шариков, пинцета и шприца

− Присоединить иглу, проверите ее проходимость, не снимая колпачок.

− Положить собранный шприц и 4-5 шт. ватных шариков смоченных в спирте в стерильный лоток.

− Провести гигиеническую обработку рук, одеть перчатки.

− Усадить пациента, под локоть подложить валик.

− Выше локтевого сгиба на защищенную поверхность руки наложить жгут.

− Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак.

− Пропальпировать наиболее доступную вену и предложить пациенту зажать кулак.

− Обработать место инъекции 2-мя ватными шариками смоченными в спирте.

− Фиксировать вену, натянув кожу локтевого сгиба.

− Взять шприц в правую руку и параллельно руке ввести иглу в вену.

− Потянуть поршень на себя, убедится что игла в вене и набрать 5-10 мл на исследование

− Предложить пациенту разжать кулак

− Снять жгут

− Слегка прижать к месту пункции ватный шарик, извлечь иглу.

− Попросить пациента согнуть руку в локтевом сгибе 5 минут

− Кровь из шприца аккуратно перелить в пробирку

− Приклеить к пробирки кодовый номер пациента, поместить направление в полиэтиленовый пакет

− Пробирки с кровью вместе со штативом поставить в контейнер и плотно закрыть.

− Использованный материал поместить в дезраствор.

− Контейнер с направлением транспортировать в лабораторию.

Выполнение внутримышечных инъекций.

Техника выполнения:

Вымыть и осушить руки;

Проверить название, срок годности лекарственного средства;

Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки;

Собрать одноразовый шприц;

Приготовить 4 ватных шарика (салфетки), смочить их кожным антисептиком в лотке;

Надпилить ампулу с лекарственным средством, специальной пилочкой;

Одним ватным шариком протереть ампулу и вскрыть её;

Сбросить использованный ватный шарик с концом ампулы в лоток для использованных материалов;

Набрать в шприц лекарственное средство из ампулы, сменить иглу;

Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку);

Определить место инъекции;

Надеть перчатки;

Обработать ватными шариками (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу в месте инъекции дважды (вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции);

Вытеснить воздух из шприца, не снимая колпачок, снять колпачок с иглы;

Ввести иглу в мышцу под углом 90°, оставив 2 - 3 мм иглы над кожей;

Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство;

Извлечь иглу, прижав ватный шарик (салфетку);

Положить использованный шприц в лоток для использованных материалов;

Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи;

Поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов;

Помочь пациенту занять удобное для него положение;

Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции;

Снять перчатки, рабочей поверхностью внутрь, сбросить в ёмкость для использованных печаток;

Вымыть и осушить руки.

Определение водного баланса.

Техника выполнения:

Больной получает обычное нормальное питание. Количество выпиваемой жидкости строго ограничивается 1 л в сутки. С 8 часов вечера до 8 часов утра больной находится на постельном режиме. При этом собирают две 12-часовые порции мочи - с 8 часов вечера до 8 часов утра и с 8 часов утра до 8 часов вечера - и измеряют ее количество.

3. Практическая часть

3.1 Наблюдение 1

Пациент **** года, поступил в нефрологическое отделение с диагнозом острый пиелонефрит

Осуществляя первый этап сестринского процесса – сестринское обследование, был заполнен лист первичной оценки (приложение 1).

Жалобы: На головную боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль в поясничной области, ноющего характера, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями. Слабость.

Объективно: кожные покровы сухие, отечные, бледные, АД 120/85, ЧДД 28, PS 80 в мин, температура тела 37,4, симптом Пастернацкого положителен.

Второй этап сестринского процесса – выявление нарушенных потребностей, определение проблем настоящие, приоритетные, потенциальные.

Настоящие проблемы: головная боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль в поясничной области, ноющего характела, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями Слабость.

Потенциальные проблемы: риск развитие осложнений – хроническая почечная недостаточность, гипертонический криз, риск развития пролежней.

Третий этап – планирование сестринских вмешательств.

Четвертый этап - характеризуется реализацией сестринского ухода (приложение №2)

На пятом этапе происходит оценка результатов сестринских вмешательств: Пациент отмечает менее выраженные полиурические явления.

Цель достигнута.

3.2 Наблюдение 2

Пациент ******., 69 лет, обратился в нефрологическое отделение с диагнозом хронический пиелонефрит. При поступлении проявлял жалобы на: выраженные загрудинные боли на фоне физических и эмоциональных нагрузок слабость повышенное АД.

Объективно: бледность кожных покровов, слабость беспокойство страх смерти

АД 170/115, PS -79 в мин. аритмичен на фоне обострения развился инфаркт миокарда

Первая помощь при инфаркте миокарда.

1. Вызвать врача.

2. Измерить АД.

3. Уложите больного в постель с приподнятым изголовьем, обеспечив ему полный психический и физический покой;

4. Обеспечьте приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.

5. Нитроглицерин 1 таб. под язык, а при его непереносимости – Валидол 1 таб. под язык, Ацетилсалициловая к-та ј таб. под язык, Парацетамол (Анальгин) 1 таб.

6. При возникновении жгучих болей в груди и одышки нужно срочно положить под язык таблетку нитроглицерина. При сохранении болей в течение 5 минут можно принять еще одну таблетку (максимально 3 таблетки).

7. Наблюдать за состоянием пациента, пульса, АД.

Проанализировав случаи заболевания пиелонефрита, можно сделать выводы: знание этиологии, клинической картины, особенностей диагностики, методов обследования и лечения заболевания, профилактики осложнений, а так же знание манипуляций поможет медицинской сестре осуществлять все этапы сестринского процесса.

В первой ситуации осуществление сестринского процесса проводится с выявлением проблем пациента и составления плана ухода по выявленным проблемам. Во втором случае сестринский процесс заключается в оказании неотложной доврачебной помощи в связи с ухудшением состояния пациента. Различны в оказании первичной медицинской помощи, прогноза, которые позволяют подтвердить или опровергнуть то или иное положение, содержащееся в цели исследования.

Заключение

Углублённо изучив «Сестринский процесс при пиелонефрите», проанализировав два случая из практики, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесс, а именно:

1 этап: оценка состояния (обследование) пациента;

2 этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента);

3 этап: планирование предстоящей работы;

4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);

5 этап: оценка результатов перечисленных этапов

Позволяет повысить качество сестринской помощи.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение болезни главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации режима, питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.

Полученные знания и умения в ходе написания курсовой работы – необходимые условия оказания сестринской помощи.

Написав данную курсовую работу, лучше узнал о заболевании пиелонефрит и научился применять свои знания на практике

Литература

1. К.Е. Давлицарова, С.Н. Миронова - Манипуляционная техника; М.: – Форум инфра 2005 . – 480 с.

2. В. Г. Лычев, В. К. Карманов - Руководство по проведению практических занятий по предмету «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи»: – учебное методическое пособие М.: – Форум инфра, 2010. – 384 с.

3. В. Г. Лычев, В. К. Карманов - Основы сестринского дела в терапии – Ростов н/Д Феникс 2006 – 512 с.

4. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков - Сестринское дело в терапии – М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . – 544 с.

5. С.А. Мухина, И.И. Тарновская– Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. – 368 с.

6. С.А. Мухина, И.И. Тарновская - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: – ГЭОТАР - Медиа 2009. – 512 с.

7. Т.П. Обуховец, Т.А. Скляров, О.В. Чернова - Основы сестринского дела- изд. 13-е доп. перераб. Ростов н/Д Феникс – 2009 – 552с

Приложение 1

Таблица 1. Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного.

ФИО пациента.

Адрес проживания:

Лечащий врач.

Диагноз: Острый пиелонефрит,

Дата поступления _20.03.12_время__11:30__

первичное повторное

Поступил

по скорой помощи самостоятельно

направление поликлиники перевод

Способ транспортировки в отделение

на каталке на кресле пешком

Сознание

ясное контактен ориентирован

дезориентирован

спутанное сопор ступор

Потребность в дыхании

свободное затруднено

Частота дыхательных движений 28 в мин

Частота пульса 80 в минуту

ритмичный аритмичный

АД 120/85 мм рт.ст.

Является курильщиком

Количество выкуриваемых сигарет __15___

да сухой с мокротой нет

Потребность в адекватном питании и питье

Масса тела 80 кг рост 185 см

Принимает пищу и питье

самостоятельно нуждается в помощи

нормальный пониженный

повышенный отсутствует

Болеет ли сахарным диабетом

Если «да», то как регулирует заболевание

инсулин сахароснижающие таблетки

соблюдает

аллергия

Диспепсические расстройства

тошнота рвота

тяжесть, дискомфорт в области живота

Зубы сохранены отсутствуют

частично сохранены

Имеются ли съемные зубные протезы

да сверху снизу нет

Принимает жидкость

ограниченно достаточно много

Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена

независим зависим полностью частично

Одевается, раздевается

самостоятельно

с посторонней помощью

Имеет ли выбор одежды да нет

Заботится ли о своей внешности

опрятен неряшлив

не проявляет интереса

Может ли самостоятельно

· мыть руки

· умываться

· чистить зубы

· ухаживать за

протезами

· бриться

· провести гигиену

промежности

· причесываться

· принять ванну, душ

· мыть голову

· стричь ногти

Состояние полости рта

санирована несанирована

Состояние кожи

сухая нормальная жирная

отечность расчесы

язвы высыпания

Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования 38,7°С

понижена нормальная повышена

потливость озноб чувство жара

Физиологические отправления

Мочеиспускание

обычное по частоте учащенное

редкое болезненное

ночное (сколько раз)

недержание наличие катетера

Функционирование кишечника

Характер стула

обычно консистенции

жидкий твердый

недержание

Потребность в движении

независим

полностью

частично

Ходьба пешком

самостоятельно

с посторонней помощью

использование дополнительных приспособлений

Может ли самостоятельно

самостоятельно частично не может

· ходить по лестнице

· сидеть на стуле

· дойти до туалета

· перемещаться в

контрактуры

Риск падения да нет

Риск развития пролежней да нет

Количество баллов по шкале Ватерлоу

нет риска - 1 - 9 баллов

есть риск - 10 баллов

высокая степень риска - 15 баллов

очень высокая степень риска-20 баллов

Потребность во сне

использует снотворные

спит хорошо

Привычки сна

Факторы, нарушающие сон

Потребность трудится и отдыхать

работает

не работает

пенсионер

учащийся

инвалидность

увлечения

Есть ли возможность реализовать свои увлечения

Возможность общения

Разговорный язык русский

Трудности в общении

нормальный

тугоухость справа слева

слуховой аппарат

нормальное

контактные линзы справа слева

слепота справа слева полная

глазной протез справа слева

Способность поддерживать безопасную окружающую среду

Поддержание безопасности

самостоятельно

с посторонней помощью

Двигательные и сенсорные отклонения

головокружение

шаткость походки

снижение чувствительности

(подпись)

Медсестра

(подпись)

Таблица 2. План ухода

Проблемы пациента

Цели сестринские вмешательств

Сестринские вмешательства

Настоящие проблемы: головную боль, Боль в поясничной области, ноющего характела, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями

Потенциальные проблемы: ХПН,

гипертонический криз, развитие пролежней

Приоритетная проблема: полиурия

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение полиурических явлений

Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие полиурических явлений к моменту выписки

1. Обеспечить лечебно-охранительный режим, диету №7.

2. Соблюдение строго постельного режима

3. Осуществление контроля за гемодинамикой пациента (ЧДД, АД, пульс). (Для ранней диагностики возможных осложнений).

4. Контроль суточного диуреза. (Для контроля водно-электролитного баланса).

5. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. (Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений).

6. Провести беседу с родственниками по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой №7.

7. Провести беседы: о значении соблюдения режима двигательной активности, труда, отдыха, питания; о необходимости систематического приема лекарств; о значении профилактического обследования и лечения. (Для эффективного лечения и профилактики ревматизма).

8. Своевременное выполнение назначений врача. (Для эффективного лечения).

9. Обеспечение подготовки к дополнительным исследованиям. (Для правильного выполнения исследований).

Обеспечение личной гигиены пациента. (Для создания комфорта пациенту и профилактика вторичной инфекции).

Приложение 2

Таблица 1. Лечебные столы

Общая характеристика

Режим питания

Диета с ограничением белков, жиров и углеводов в пределах физиологической нормы. Бессолевая гипонатриевая диета (пищу готовят без соли, специально выпекают бессолевой хлеб). Содержание натрия в продуктах составляет 400 мг, что составляет 1 г поваренной соли. Кулинарная обработка продуктов – без механического щажения. Овощи, фрукты, ягоды в достаточном количестве, часто – в сыром виде. Все блюда готовят без соли, мясо и рыбу – отваривают, возможно, с последующим запеканием или поджариванием.

Приём пищи 5 раз в день.

Пищу дают 5 – 6 раз в день.

Бессолевая по набору продуктов и характеру кулинарной обработки диета, подобная диетам №7а и 7б, но количество белков увеличено до 80 г добавлением м яса или рыбы в отварном виде, а также творога.

Приём пищи 4 – 5 раз в день.

Приложение 3

Таблица 1.

План сестринских вмешательств

Обоснование

1. Информирование больного и его родственников о заболевании.

Обеспечивается право пациента на информацию.

Пациент и его родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода.

2. Организовать стол №7 с ограничением острых, солёных блюд, пряностей, жидкости.

Уменьшается раздражение паренхимы почек, а следовательно, уменьшается болевой синдром.

Задержка жидкости в организме усиливает отёки, повышает АД.

3. В острый период заболевания организовать больному постельный режим с последующим его расширением.

В горизонтальном положении уменьшается болевой синдром, улучшается кровоснабжение почек, следовательно, улучшаются регенераторные процессы.

4. Чётко регистрировать диурез.

Снижение диуреза свидетельствует о задержке жидкости в организме.

Нарушение диуреза, а так же нарушение соотношения дневного и ночного диурезов свидетельствует о возможном нарушении функции почек.

5. Оберегать пациента от присоединения сопутствующих инфекций, простудных заболевай.

Любая дополнительная инфекция может привести к обострению заболевания.

6.Ограничить физическую и эмоциональную нагрузку пациенту при организации труда и отдыха.

Нагрузки провоцируют повышение АД, усиление болевого синдрома.

7. Организовать строгое проведение гигиены половых органов.

Возможен восходящий путь инфекции

8. Оберегать пациента от переохлаждения.

При охлаждении снижается иммунитет – обострение процесса.

9. Проводить регулярный контроль АД,

В обязанности медицинской сестры входит:

- контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;
- обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости;
- наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, в первую очередь за отёками и АГ: ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости;
- выявление признаков осложнений - развитие почечной недостаточности, информирование об этом врача;
- контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;
- обучение пациента или его родителей навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;
- информирование о способах профилактики обострения пиелонефрита;
- раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и др.), санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.).

Уход за больным при обострении заболевания

Пациент нуждается в постельном режиме в течение 2-3 недель. Когда человек испытывает боль, страдает от лихорадки или слабости, постельный режим представляется ему закономерным, но при стихании или отсутствии симптоматики удержать молодого пациента в постели довольно сложно, поэтому необходимо проводить беседы, во время которых нужно объяснять, что почкам легче и лучше работать при горизонтальном положении тела, что почки "любят" тепло и что теплая кровать - одно из лучших средств лечения.

Больной может испытывать частые позывы к мочеиспусканию и днем, и ночью, поэтому желательно, чтобы палата или комната, где лежит пациент, находилась бы вблизи туалета. Нужно предложить больному ночью пользоваться судном во избежание переохлаждения.

Проветривать комнату надо либо в отсутствие пациента, либо тепло укрыв его (в холодное время года нужно прикрыть и голову). Комната должна быть теплой, и больной должен быть достаточно тепло одет, обязательно в носках. При охлаждении, особенно ног, у больного учащается мочеиспускание.

Уход за больным в стадии ремиссии (вне обострения)

Хотя пациент не нуждается в постоянном постельном режиме, упорядочить режим труда и отдыха все же необходимо. Сон больного должен быть не менее 8-и часов. Важен и дневной отдых (пусть не каждый день), хотя бы по 30 - 40 минут в горизонтальном положении. Работа в холодных помещениях, на улице (особенно в холодное время года), в ночную смену, в горячих цехах, душных помещениях, тяжелые физические нагрузки противопоказаны больным хроническим пиелонефритом. Смена работы иногда тяжело переживается пациентом, но близкие люди тактично, но настойчиво должны убедить в необходимости правильного выбора, ибо продолжение труда, связанного с переохлаждением или большими нагрузками, будет провоцировать обострение заболевания. Планируя свой отдых в дни отпуска, каникул или в выходные дни, пациент должен помнить о риске переохлаждения и больших физических нагрузок. Поэтому, конечно, лучше отказаться от похода на байдарках или от туристического похода в холодную погоду! Пациенту нужно помнить (или ему напоминать) о необходимости правильного выбора одежды: по сезону, особенно это касается молодых девушек и юношей, которые стесняются носить теплое белье, теплую обувь. Важной профилактической мерой является хороший и своевременный отток мочи. Часто (особенно у больных школьников, студентов) имеет место искусственная задержка мочеиспускания, как правило, связанная с ложным стыдом более частого посещения туалета или какими-то чисто ситуационными проблемами. Доверительный разговор с близким человеком может свести на "нет" и эту проблему. Застой мочи - серьезнейший фактор риска обострений. Один раз в 6 месяцев пациент должен посещать стоматолога, обязательно должен посетить ЛОР - врача и следовать его рекомендациям по профилактике и лечению заболеваний носоглотки. Диета больного вне обострения не так сурова, однако острых блюд и специй не должно быть на столе пациента. Прием жидкости (за исключением случаев гипертонической формы, о чем сказано выше) должен быть достаточно большим (не менее 1,5 - 2 л в сутки). Почки должны хорошо "промываться". В периоде ремиссии (ослабления или временного исчезновения симптомов заболевания) пациенту обычно проводят прерывистую поддерживающую терапию в течение 3-6 месяцев (по назначению врача). Ее еще называют противорецидивной. Что это значит? В течение 10 дней каждого месяца пациент должен принимать один из назначенных антибактериальных препаратов, согласно списку, который дает врач. Каждый месяц принимается новое лекарство. В интервалах между приемами антибактериальных препаратов пациент принимает отвары трав (брусничный лист, березовые почки, полевой хвощ, толокнянка, она же медвежьи ушки, почечный чай) - по 10 дней каждый отвар. Например, с 1 по 10 июля больной принимает нитроксолин (антибактериальный препарат), с 11 по 21 июля - отвар березовых почек, с 22 по 31 июля - брусничный лист, а с 1 по 10 августа - невиграмон (антибактериальный препарат) и т.д. Естественно, что и в состоянии ремиссии пациент периодически должен сдавать контрольные анализы мочи. Для четкого выполнения назначенной терапии хорошо вести дневник самоконтроля. В настоящее время при проведении соответствующей терапии, правильном поведении по отношению к своему здоровью прогноз заболевания становится благоприятным - можно предотвратить развитие почечной недостаточности и создать условия для полноценной жизни пациента.

При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 - 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

Контроль лечения

Контроль лечения производится постоянно, каждые 7-10 дней пациент сдает необходимые, назначенные лечащим врачом анализы мочи. Очень важно правильно подготовиться к сдаче анализа. Прежде всего, необходимо произвести туалет наружных половых органов.

В составе комплексной терапии антибиотики и/или уросептики, применяется растительный лекарственный препарат Канефрон® Н.

Ведущей проблемой ухода при хроническом пиелонефрите является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска обострений, о возможном неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения. Частой причиной заболевания является халатность больных, не обращение внимания на своё заболевание, вследствие этого нет никакого лечения и, следовательно, развитие осложнений. Лечение пиелонефрита нельзя проводить самостоятельно, следует обратиться к врачу для диагностики и назначения лечения. Поздняя диагностика и неадекватная терапия хронического пиелонефрита может привести к разнообразным и серьёзным осложнениям вплоть до ХПН. Таким образом, правильный уход, питание, профилактика, своевременное лечение помогут пациенту облегчить заболевание до стадии ремиссии.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ПН -пиелонефрит

ЛС - лекарственное средство

ОПН - острый пиелонефрит

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хронический пиелонефрит

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Введение

·дети до 7 лет, у которых заболевание связано с анатомическими особенностями развития;

·девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита связано с началом половой жизни, с беременностью или родами;

·пожилые мужчины, страдающие аденомой предстательной железы.

Предмет изучения.

Сестринский процесс при пиелонефрите

Объект исследования.

Сестринский процесс.

Цель исследования.

Изучение сестринского процесса при пиелонефрите

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

·этиологию и способствующие факторы возникновения ПН;

·клиническую картину и особенность диагностики данного заболевания;

·методы обследования и подготовку к ним;

·принципы лечения и профилактики ПН;

·осложнения;

манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

особенности сестринского процесса при данной патологии.

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

·два случая, описывающие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациента с данным заболеванием;

·основные результаты обследования и лечения пациентов с ПН, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Для достижения данной цели необходимо использовать все возможные методы исследования, такие как:

·научно-теоретический анализ медицинской литературы по ПН.

·биографический (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации).

·эмпирический наблюдение, дополнительные методы исследования:

-организационный (сравнительный, комплексный) метод;

-субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

-объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

·биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

·психодиагностический (беседа).

Практическая значимость:

1. Пиелонефрит

Пиелонефрит - воспалительное <#"justify">1.1.Этиология

Нарушения оттока мочи

сужения мочеточника,

аномалии развития почек

гидронефроз,

1.2.Патогенез

·миндалины,

·кариозные зубы,

·легкие,

·желчные пути,

·гнойные поражения кожи,

·остеомиелит.

1.3 Клиника и классификация

Заболевание начинается внезапно, резко повышается температура до 39-40 °С, проявляется

·слабость,

·головная боль,

·обильное потоотделение,

·тошнота и рвота.

·боли в пояснице, как правило, с одной стороны.

По течению различают острый или хронический пиелонефрит

Острый пиелонефрит

·апостематозный,

·карбункул

·абсцесс почки.

·общая слабость

·озноб,

·повышение температуры тела до 39-40°,

·обильный пот,

·боли во всем теле,

·тошнота, иногда рвота,

·сухой язык,

·Тахикардия

·состояния организма

·возраста,

·пола,

·предшествующего состояния почек и мочевых путей.

·менее выражены,

·отсутствуют

·или извращены.

Наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без признаков поражения мочевых органов, кар¬тина острого живота, отмечаются признаки, напоминающие менингит и др. Эмфизематозный пиелонефрит протекает как тяжелое септическое заболевание. Чаще возникает при ненарушенном пассаже мочи, и поэтому симптомы почечной колики отсутствуют. Отмечается резкая болезненность в области пораженной почки вследствие газовой инфильтрации паранефральной клетчатки и деструкции почеченой паренхимы. Наиболее типичными клиническими признаками его являются

−упорная лиходардка,

−боли в животе,

−тошнота,рвота

−при исследовании мочи пиурия.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническим, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У 1/3 больных при обычном обследовании не удается выявить несомненных признаков пиелонефрита. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении болезни. В последние годы все чаще отмечаются случаи комбинированного заболевания хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.

Может протекать под масками.

Латентная форма - 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 - 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера - Мальбина сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита. Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5 бактерий в 1 мл.

Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы. Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия - > через 2-4 года хроническая почечная недостаточность.

Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД.

Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина, мочевой синдром не выражен и непостоянен.

Гематурическая: рецидивы макрогематурии.

Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль - теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации, может быть ОПН.

Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.

1.4 Осложнение и прогноз

Наиболее частые осложнения пиелонефрита <#"justify">·паранефритом,

·формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит),

·карбункула

·абсцесса почки,

·некрозом почечных сосочков, что является показанием к оперативному вмешательству.

Пионефроз - представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.

1.5 Диагностика

.Анализы мочи (Общий, по Нечипоренко, по Зимницкому)

Определяет повышенное содержание белка в моче и наличие большого количества эритроцитов (гематурия).

.Общий анализ крови

Позволяет выявить признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение концентрации белка.

.Биохимия крови

Устанавливает повышение концентрации мочевины и креатинина крови.

.Ежедневное измерение АД

.УЗИ почек

.Радиоизотопная ангиоренография

В организм пациента вводятся радиоактивные изотопы - вещества, способные испускать радиоактивные лучи. При введении они смешиваются с другими веществами, накапливающимися во внутренних органах, и исполняют роль «меток» которые дают возможность обнаружить во внутренних органах введенные препараты, могущие указать на изменения, новообразования и. т. д.

.ЭКГ

.Биопсия почек

1.6 Лечение

1Больные подлежат госпитализации с обострением ХПН или ОПН.

2Строгий постельный режим в начале заболевания 2-3 недели, затем при улучшение состояния, нормализации АД, исчезновение отеков пациента переводят на полупостельный режим

Назначают диету (№7, 7а, 7б) при которой ограничивают:

−поступления в организм поваренной соли;

−поступления белка;

−поступления воды.

Количество выпитой воды должно соответствовать количеству выделенной жидкости.

4Медикаментозная терапия.

−антибиотики

·. Назначают препараты группы пенициллина (бензилпенициллин по 1 000 000-2 000 000 ЕД/сут, оксациллин внутрь или в/м по 2-3 г/сут, ампициллин внутрь до 6-10 г/сут, ампициллина натриевую соль в/м или в/в не менее 2-3 г/сут и др.) симптоматическая терапия гипотензивными препаратами, мочегонными средствами

(папаверин, капотен,фуросемид (лазикс), верошпирон, гипотиазид,).

·антиагрегатные препараты

(гепарин, гепальпан, метинзол)

·нестероидные противовоспалительные препараты

(вольтарен, бруфен)

·антигистаминные средства

(тавегил, супрастин и т. д.)

5Устранение очагов инфекции

6Лечение хронического пиелонефрита

1.7 Профилактика

Профилактика при ОПН и ХПН сводится к:

·Ранняя диагностика.

·Антибактериальное лечение (пенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины). Курс должен быть не менее 10 дней.

·Обязательный анализ мочи в середине - конце 2-й недели болезни при скарлатине, ангине и других заболеваниях стрептококковой этиологии способствует раннему выявлению и отсюда более гладкому течению пиелонефрита

·Гигиенические мероприятия с целью предотвращения стрептодермии. Проведение этих мероприятий способствует снижению частоты случаев пиелонефрита.

·Наблюдение нефролога, периодические анализы мочи и измерение артериального давления.

2. Сестринский процесс при пиелонефрите

Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо

·расспросить пациента или его родственников,

·провести объективное исследование - это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента,

·а так же выявить его проблемы и заподозрить заболевания почек, в том числе пиелонефрит,

·сформировать план ухода. При опросе пациента (или его родственников)

·необходимо задать вопросы о перенесённых заболеваниях, наличии отёков, повышении АД, болях в поясничной области, изменениях в моче.

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента - сестринский диагноз. Наиболее значимыми являются:

§отёки;

§головные боли;

§боли в поясничной области;

§общая слабость, повышенная утомляемость;

§тошнота, рвота;

§потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах его профилактики и лечения.

Сестринский уход за больным ПН включает в себя:

·контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;

·обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости;

·наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, в первую очередь за отёками и АГ: ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости;

·выявление признаков осложнений - развитие почечной недостаточности, информирование об этом врача;

·контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

·обучение пациента или его родителей навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;

·информирование о способах профилактики обострения ПН;

·раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и др.), санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.).

Манипуляции выполняемые медицинской сестрой

.Забор крови на биохимический анализ.

−Перед манипуляцией медсестра, информирует пациента о предстоящей процедуре, получает его согласие.

−Вымыть руки под проточной водой и высушить их.

−Проверить дату стерилизации и индикаторы стерильности, а так же целостности упаковки лотков, ватных шариков, пинцета и шприца

−Присоединить иглу, проверите ее проходимость, не снимая колпачок.

−Положить собранный шприц и 4-5 шт. ватных шариков смоченных в спирте в стерильный лоток.

−Провести гигиеническую обработку рук, одеть перчатки.

−Усадить пациента, под локоть подложить валик.

−Выше локтевого сгиба на защищенную поверхность руки наложить жгут.

−Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак.

−Пропальпировать наиболее доступную вену и предложить пациенту зажать кулак.

−Фиксировать вену, натянув кожу локтевого сгиба.

−Взять шприц в правую руку и параллельно руке ввести иглу в вену.

−Потянуть поршень на себя, убедится что игла в вене и набрать 5-10 мл на исследование

−Предложить пациенту разжать кулак

−Снять жгут

−Слегка прижать к месту пункции ватный шарик, извлечь иглу.

−Попросить пациента согнуть руку в локтевом сгибе 5 минут

−Кровь из шприца аккуратно перелить в пробирку

−Приклеить к пробирки кодовый номер пациента, поместить направление в полиэтиленовый пакет

−Пробирки с кровью вместе со штативом поставить в контейнер и плотно закрыть.

−Использованный материал поместить в дезраствор.

Пациент 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита.

При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, на тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течении 6 лет. Больной беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.

1Объективно:

температура 37,8°С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд./мин., напряжен, АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

2Пациенту назначено:

1. Постельный режим, диета №7.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.

3. Оксациллин по 1 г – 4 раза в день в/м

4. Витаминотерапия: В 1 (6%-1,0), В 6 (5%-1,0) п/к

5. Уроантисептики растительного происхождения (толокнянка, кукурузные рыльца, семена укропа).

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните пациенту как правильно собрать мочу на общий анализ и по Нечипоренко.

4. Обучите пациента процедуре подготовки к экскреторной урографии.

5. Продемонстрируйте на муляже технику катетеризации мочевого пузыря у мужчин.

Эталоны ответов

(1) У пациента нарушены потребности:

есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым.

(2) Проблемы пациента:

è настоящие:

тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревогу о своем состоянии;

è потенциальные:

ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений.

Из данных проблем

è приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).

(3) Краткосрочная цель:

пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.

(4) Долгосрочная цель:

исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

План	Мотивация
1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя.	Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.
2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое).	Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника)	Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса.
5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание).	Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции.
6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка).	Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей.
7. Выполнение врачебных назначений.	Для эффективного лечения.
8. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом.	Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.

(6) Оценка эффективности:

пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурических явления отсутствуют. Цель достигнута.

3. Студент объясняет пациенту правила сбора мочи на общий анализ и по Нечипоренко.

4. Студент обучает пациента процедуре подготовки к экскреторной урографии.

5. Студент демонстрирует на муляже технику катетеризации мочевого пузыря у мужчин в соответствии с общепринятым алгоритмом.

Задача №17 (почечно-каменная болезнь.)

Пациент, 45 лет, поступает в нефрологическое отделение с диагнозом почечно-каменная болезнь.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на резкие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями, однократную рвоту.

Считает себя больным 3 года. Приступы периодически повторяются.

1Объективно:

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. В окружающем пространстве ориентируется адекватно, тревожен, мечется в постели. Положение вынужденное, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Температура тела 36,7 0 С. ЧДД 18 в мин. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

В анализе мочи гематурия.

2Пациенту назначено:

- постельный режим;

- грелки, горячие ванны;

- обзорный снимок почек;

- повторный анализ мочи.

- УЗИ мочевыделительной системы;

- раствор но-шпы 2% -2 мл в/м.

- баралгин 5 мл в/в.

Задания

1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.

2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните пациенту как подготовиться к обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

4. Обучите пациента оказанию самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику постановки очистительной клизмы.

Эталоны ответов1

(1) У больного нарушены потребности:

- выделять;

- быть здоровым;

- общаться;

- работать;

- спать;

- отдыхать.

(2) Проблемы пациента

è настоящие:

- приступ боли в пояснице;

- нарушение мочеиспускания;

- рвота;

- тревога;

è потенциальные:

- гидронефроз;

- вторичный пиелонефрит;

- хроническая почечная недостаточность;

è приоритетные: - приступ боли в пояснице;

(3) Краткосрочная цель:

снять болевой синдром в течение нескольких часов.

(4) Долгосрочная цель:

обучить пациента приемам самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.

(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1. Срочно вызвать врача.	Для оказания неотложной врачебной помощи.
2. Обеспечить физический и психический покой.	Для уменьшения спастических болей..
3. Приложить грелку на поясницу.	Для снятия спазма гладкой мускулатуры.
4. По назначению врача провести горячую ванну продолжительностью 15-20 минут.	Для снятия спазма и боли в поясничной области.
5. Выполнение назначений врача.	Для эффективного лечения.
6. Осуществить сбор мочи на анализ.	Для контроля лечения и профилактики осложнений.
7. Провести беседу с пациентом о причинах возникновения приступа почечной колики.	Для профилактики повторных приступов.

(6) Оценка эффективности:

цель достигнута, боль исчезла, пациент успокоился. К моменту выписки приступы почечной колики не повторялись.

3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность доступно объяснить как подготовиться к обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

4. Студент демонстрирует обучение пациента оказанию самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.

5. Студент демонстрирует на муляже технику очистительной клизмы.

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почек, которое требует лечения в условиях стационара. Такая мера обусловлена постоянным контролем состояния пациента и отслеживанием динамики. Эти функции входят в сестринский процесс при пиелонефрите.

Пиелонефрит - патология инфекционной природы, вовлекающая в воспалительный процесс паренхиму и чашечно-лоханочную систему почек. Острая форма заболевания развивается остро с резким повышением температуры тела, нарушением мочеиспускания, резкими болями в поясничной области. Хронический пиелонефрит характеризуется длительным течением. В течение года наблюдаются изменения в показателях урины.

Внимание! Причина пиелонефрита - инфекционные агенты (стафилококк, кишечная палочка). Проникает инфекция в почки с током крови, лимфой, через нижние мочевыделительные органы.

Развитие патогенных микроорганизмов происходит на фоне неблагоприятных факторов:

стресс, депрессия, эмоциональное перенапряжение;
снижение иммунитета;
хронические болезни;
неправильное питание;
малоподвижный образ жизни;
болезни мочевыделительных органов (уролитиаз, сужение просвета мочеточника, аномалии строения клапанов, опухолевые новообразования).

Диагностика

Для постановки диагноза пиелонефрит уролог-нефролог проводит опрос пациента и направляет на сдачу анализов и инструментальное исследование.

В ходе опроса врач определяет симптоматику, ее длительность и наличие прочих хронических заболеваний и патологий мочевыделительных органов.

Пациент сдает кровь для проведения общеклинического, биохимического исследования. Результаты позволяют определить состояние пациента и наличие воспалительного процесса. Общеклинический и бактериологический анализ урины помогает диагностировать воспалительный процесс в мочевыделительных органах. При изменении показателей белка, солей, мочевины врач предполагает мочекаменную патологию, прочие патологии органов мочевыделительной системы, предшествующие пиелонефриту.

Для подтверждения диагноза пациент проходит ультразвуковое исследование почек с допплерографией, МРТ, рентгенодиагностику, секреторную урографию. На основе полученных данных врач определяет план лечения и сестринского ухода за больным.

Принципы сестринского ухода

Сестринский уход при пиелонефрите - важный этап лечения, включающий выполнение назначений врача, контроль общего состояния пациента.

Медсестра после поступления пациента в стационар:

Информирует о режиме больничного учреждения и предстоящих процедурах.
Информирует о необходимости сдачи биологического материала (кровь, моча, кал).
Обеспечивает и осуществляет контроль своевременного сбора и отправки биологического материала на исследование в клиническую лабораторию.
Информирует о необходимости, а также методике прохождения инструментальных исследований почки, которые проводятся с целью отслеживания состояния здоровья, а также динамики выздоровления.
Информирует о необходимости физиопроцедур, обеспечивает и контролирует их прохождение.
Осуществляет подготовку пациента к проведению исследования или физиопроцедуры.
Следит за выполнением рекомендаций врача относительно питания, постельного режима.
Оказывает пациенту эмоциональную и психологическую поддержку.
Оказывает первую помощь в случае ухудшения состояния здоровья.
Отслеживает проблемы больного со здоровьем и информирует о них лечащего врача.

Сестринская помощь при пиелонефрите включает выполнение рекомендаций врача относительно питания и медикаментозного лечения. Сестра проводит беседу с больным или его родителями (в случае несовершеннолетия пациента) относительно необходимости и особенностей рекомендованной диеты.

При остром пиелонефрите больному необходимо соблюдать молочно-растительную диету, есть фрукты, овощи, которые богаты углеводами. Если у ребенка нет аппетита, и он отказывается от еды, сестра просит родителей не кормить его насильно.

Во время лечения воспалительной патологии органов мочевыведения необходимо строго соблюдать питьевой режим. Суточный объем выпиваемой жидкости (вода, минералка, морсы, компоты, травяные чаи и отвары) во время терапии должен превышать возрастную норму в 2,5 раза.

Обеспечение медикаментозного лечения

Сестринский процесс при хроническом и остром воспалительном процессе в почках включает обеспечение больных необходимыми препаратами, контроль их приема, сбор анализов и подготовку к инструментальному исследованию.

Основным направлением лечения инфекционно-воспалительного заболевания почек является прием антибактериальных, уросептиков, обезболивающих и спазмолитических препаратов, выбор которых осуществляется лечащим врачом на основе данных, полученных в ходе диагностических процедур.

На медицинскую сестру возложены обязанности по:

обеспечению больных необходимыми препаратами;
введению внутримышечно или внутривенно антибактериальные, спазмолитические, обезболивающие препараты;
контролю перорального приема препаратов;
проведению беседы с пациентом или его родителями о необходимости применения назначенных лекарственных препаратов и их эффективности;
донесению информации о возможных противопоказаниях и побочных реакциях, которые могут возникнуть в результате приема медикаментов.

Внимание! Прием и введение медикаментозных средств осуществляется строго по часам, через равные промежутки времени. При появлении побочных реакций сестра сообщает лечащему врачу о необходимости смены лекарственного препарата.

Сбор анализов и подготовка к исследованию

Для контроля состояния пациента, оценки эффективности назначенного лечения сестринский процесс при пиелонефрите у детей включает подготовку и сбор биологического материала для проведения клинических исследований. Медицинская сестра проводит беседу с больным и его родителями о необходимости таких манипуляций, сообщает о результатах проведенных исследований. У взрослых пациентов она производит забор крови, принимает и контролирует своевременность сдачи урины для лабораторных исследований.

При пиелонефрите сестринский процесс - это оповещение и подготовка больного к проведению инструментальных исследований. За 2-3 дня сестра оповещает пациента о необходимости и способе проведения инструментального исследования (УЗИ, рентгенодиагностика, МРТ).

Если необходимо проводить экскреторную урографию, сестра контролирует, чтобы за 3 дня пациент не употреблял газообразующие продукты. В ночь перед проведением исследования ставит очистительную клизму. В день инструментального исследования больной не должен есть и пить до окончания исследования.

При необходимости проведения ультразвукового исследования на полный мочевой пузырь обеспечивает пациента жидкостью. При необходимости УЗИ на пустой мочевой пузырь информирует пациента о необходимости посещения туалета непосредственно перед исследованием.

Наблюдение и оценка эффективности ухода

При хроническом пиелонефрите необходимо наблюдать за состоянием пациента и ответной реакцией на назначенное лечение. С этой целью сестра трижды в день, а при необходимости чаще, измеряет температуру тела, контролирует суточный диурез и количество мочеиспусканий.

При правильном лечении и организации сестринского процесса восстановление здоровья наступает в предполагаемые сроки. Из стационара больной выписывается в хорошем состоянии. После выписки требуется контроль специалистов в поликлинике по месту проживания.

Медицинская сестра перед выпиской информирует пациента о необходимости продолжать медикаментозное лечение и соблюдать диету дома. В ходе беседы она сообщает, какие препараты необходимо принимать, а также какова продолжительность и кратность приема.

Пиелонефрит - воспалительное заболевание, которое требует лечения в стационаре. Контроль выполнения рекомендаций врача относительно питания, приема медикаментов, а также отслеживание динамики и состояния пациента возложены на медицинскую сестру и включены в сестринский процесс.