Гиперальдостеронизм: определение, этиология, классификация, клинические признаки и синдромы, диагностика, лечение. Вторичный гиперальдостеронизм: симптомы, диагностика, лечение Какой симптом является характерным при первичном гиперальдостеронизме

Содержание статьи

Этиология и патогенез первичного гиперальдостеронизма

Клиника первичного гиперальдостеронизма

Диагноз и дифференциальный диагноз первичного гиперальдостеронизма

Первичный гиперальдостеронизм следует подозревать у больных с диастолической гипертензией без отеков и низким уровнем ренина плазмы, который не увеличивается под влиянием различных стимулов, в частности при увеличении содержания натрия в пище. Экскреция альдостерона с мочой повышена и не снижается при нагрузке натрием. Характерна стойкая гипокалиемия. Следует помнить, что гипокалиемия у больных артериальной гипертензией может быстро развиваться при лечении диуретиками (тиазиды, фуросемид), поэтому определять уровень калия в крови следует до начала лечения. Если лечение диуретиками уже начато, то его следует прекратить и назначить больному препараты хлорида калия внутрь на 1-2 нед. Следует иметь в виду, что уровень ренина плазмы низкий, приблизительно у 1/4 больных гипертонической болезнью без гиперальдостеронизма. Однако в этом случае он повышается под влиянием различных стимулов, уменьшающих объем плазмы. При наличии лабораторных признаков гиперальдостеронизма проводят компьютерную томографию надпочечников для уточнения возможной локализации аденомы.

Артериальная гипертензия, близкая к злокачественной, может протекать с гипокалиемией и гиперальдостеронизмом. Однако в отличие от первичного гиперальдостеронизма при этом уровень ренина плазмы повышен. Первичная гиперплазия коры надпочечников с альдостеронизмом сопровождается в отличие от аденомы коры надпочечников менее выраженной гипокалиемией, более низкой секрецией альдостерона и более высоким уровнем активности ренина плазмы. Надежным методом их дифференциальной диагностики является компьютерная томография надпочечников.
Аденомы коры надпочечников, секретирующие дезоксикортикостерон, в отличие от альдостером характеризуются нормальным уровнем альдостерона в плазме, хотя активность ренина плазмы снижена. Повышение секреции минералокортикоидов может быть связано с наследственным дефектом некоторых ферментов. Дефицит 11-{3- и 17-а-гидроксилаз приводит к нарушению секреции гидрокортизона с увеличением выделения АКТГ и вторичным увеличениям продукции дезоксикортикостерона. При дефиците 17-а-гидроксилазы нарушается биосинтез андрогенов и эстрогенов как надпочечниками, так и половыми железами. В результате нарушается развитие вторичных половых признаков. При этих состояниях артериальная гипертензия и гипокалиемия могут быть корригированы введением глюкокортикоидов. Для уточнения диагноза определяют уровень предшественников биосинтеза гидрокортизона как в крови, так и моче. У некоторых больных с повышением минералокортикоидной функции и уровня АКТГ введение глюкокортикоидов улучшает состояние и при отсутствии дефекта гидроксилаз.

Вторичный гиперальдостеронизм развивается в ответ на активацию системы ренин - ангиотензин. Это состояние возникает при нормальной беременности, артериальной гипертензии с тенденцией к злокачественному течению, особенно вазоренальной гипертензии, отечном синдроме, циррозах печени, нефротическом синдроме, застойной сердечной недостаточности. В этих ситуациях усиление секреции альдостерона бывает обусловлено артериальной гиповолемией и гипотензией.

Содержание

По статистике, первичный (идиопатический) гиперальдостеронизм (ИГА) встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Проявление заболевания приходится на возраст старше 30 лет. Из всех видов гиперальдостеронизма первичный считается преобладающим. Он выявляется у 1% больных с артериальной гипертензией.

Что такое идиопатический гиперальдостеронизм

Под термином «гиперальдостеронизм» подразумевают несколько синдромов, при которых выделяется слишком много гормона коры надпочечников (альдостерона). В зависимости от причины возникновения, бывает 2 формы заболевания:

• Первичная, или идиопатическая. Развивается из-за повышенной активности клубочковой зоны коры надпочечников, что провоцирует избыточную продукцию альдостерона.
• Вторичная. Связана с нарушениями в работе других внутренних органов, которые тоже приводят к чрезмерной секреции альдостерона.

Причины развития

Основная причина развития гиперальдостеронизма идиопатического типа – избыток минералокортикостероидного гормона коры надпочечников. Он отвечает за переход натрия и жидкости из сосудов в ткани организма.

При повышенном уровне альдостерона увеличивается объем циркулирующей крови, что приводит к повышению артериального давления. Идиопатический альдостеронизм развивается по следующим причинам:

Симптомы

Первичный гиперальдостеронизм бывает малосимптомным. В таких случаях, кроме повышения артериального давления, у больных не выявляются никакие другие отклонения. Иногда заболевание протекает совсем без симптомов. Клиническая картина характеризуется триадой синдромов:

• сердечно-сосудистым;
• нейромышечным;
• почечным.

Сердечно-сосудистый синдром

Один из постоянных симптомов ИГА – артериальная гипертензия. На фоне гипокалиемии она вызывает электрокардиографические нарушения. Гипертония может носить и злокачественный характер, т.е. не поддаваться традиционному лечению. У половины пациентов артериальная гипертензия протекает в форме кризов. Другие симптомы сердечно-сосудистого синдрома:

• головные боли;
• головокружение;
• нарушения сердечного ритма;
• появление мушек перед глазами;
• кардиалгии – ноющие боли в области сердца.

Нейромышечный

Из-за гипокалиемии у пациентов с гиперальдостеронизмом развиваются нейромышечные нарушения проводимости и возбудимости. На них указывают следующие симптомы:

• парестезии;
• судороги и параличи, затрагивающие шею, ноги, пальцы рук (отличаются внезапным началом и окончанием);
• мышечная слабость (характерна для 73% больных);
• брадикардия;
• выраженная слабость, которая резко усиливается внезапно или при физической нагрузки;
• тетания – непроизвольное болезненное сокращение мышц.

Почечный

Избыток альдостерона приводит к развитию электролитных нарушений, что негативно действует на функцию почечных канальцев. Дистрофические изменения в канальцевом аппарате почек вызывает калиепеническую нефропатию. О ее развитии говорят следующие симптомы:

• никтурия – преобладание ночного диуреза;
• полиурия – увеличение суточного объема мочи;
• полидипсия – сильная жажда, которая наблюдается у 46% больных.

Методы диагностики

В процессе диагностики выявляют наличие идиопатического альдостеронизма и определяют его форму. Для этого проводятся следующие процедуры:

Лечение

Выбор конкретной схемы терапии зависит от причины развития гиперальдостеронизма и характера его протекания. Основные методы лечения заболевания:

• прием калийсберегающих мочегонных препаратов;
• соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и употреблением продуктов, содержащих калий;
• инъекции препаратов калия;
• операция по иссечению пораженного сегмента надпочечников;
• проведение двусторонней адреналэктомии (удаление надпочечников) при гиперпластической форме заболевания;
• назначение Дексаметазона при глюкокортикоидподавляемом альдостеронизме.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Первичный гиперальдостеронизм (E26.0)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

ПГА - собирательный диагноз, характеризующийся повышенным уровнем альдостерона, который относительно автономен от ренин-ангиотензиновой системы и не снижается при натриевой нагрузке. Повышение уровня альдостерона является причиной сердечно-сосудистых расстройств, снижения уровня плазменного ренина, артериальной гипертензии, задержки натрия, и ускоренного выделения калия, что приводит к гипокалиемии. Среди причин ПГА аденома надпочечника, односторонняя или двусторонняя над-почечниковая гиперплазия, в редких случаях - наследственно обусловленный ГЗГА .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Классификация

Этиопатогенетические и клинико-морфологические признаки ПГА (Е. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация) .
· альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников (АПА) — альдостерома (синдром Конна);
· двусторонняя гиперплазия или аденоматоз коры надпочечников:
- идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА, неподавляемая гиперпродукция альдостерона);
- неопределенный гиперальдостеронизм (избирательно подавляемая продукция альдостерона);
- глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГА);
· альдостеронпродуцирующая, глюкокортикоид подавляемая аденома;
· карцинома коры надпочечников;
· вненадпочечниковый гиперальдостеронизм (яичники, кишечник, щитовидная железа).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

: головные боли, повышение АД, мышечная слабость, особенно в икроножных мышцах, судороги, парастезии в ногах, полиурия, никтурия, полидипсия. Начало заболевания постепенное, симптомы проявляются после 40 лет, чаще диагностируется в 3-4 декаде жизни.

Физикальное обследование :
· гипертонический, неврологический и мочевой синдромы .

Лабораторные исследования:
· определение калия в сыворотке крови;
· определение уровня альдостерона плазмы крови;
· определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС).
Пациентам с положительным APC до проведения дифференциального диагноза форм ПГА рекомендовано проведение одного из 4 подтверждающих ПГА тестов (А).

Тесты, подтверждающие ПГА

· УЗИ надпочечников (однако, чувствительность данного метода недостаточна, особенно в случае маленьких размеров образования менее 1,0 см в диаметре);
· КТ надпочечников (точность выявления опухолевых образований этим методом достигает 95%). Позволяет определить размеры опухоли, форму, топическое расположение, оценить накопление и вымывание контраста (подтверждает или исключает адренокортикальный рак). Критерии: доброкачественные образования обычно гомогенные, плотность их невысока, контуры четкие;
· сцинтиграфия с 131 I-холестеролом - критерии: для альдостеромы характерно асимметричное накопление радиофармпрепарата (в одном надпочечнике) в отличие от двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников;
· селективная катетеризация вен надпочечников и определение содержания уровня альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника (образцы крови берутся из обеих вен надпочечников, а также из нижней полой вены). Критерии: пятикратное увеличение соотношения альдостерон/кортизол считается подтверждением наличия альдостеромы.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога с целью подбора антигипертензивной терапии;
· консультация эндокринолога с целью выбора тактики лечения;
· консультация сосудистого хирурга для выбора метода оперативного лечения.

Диагностический алгоритм: (схема)




АРС в настоящее время - самый надежный и доступный метод скрининга ПГА. При определении АРС, как и при других био-химических тестах возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. АРС расценивается как тест, применяемый при первичной диагностике, при сомнительных результатах из-за различных внешних влияний (прием лекарств, несоблюдение условий забора крови). Влияние лекарств и лабораторных условий на АРС отражено в таблице 2.

Таблица 2. Препараты с минимальным влиянием на уровень альдостерона, с помощью которых осуществим контроль АД при диагностике ПГА

1. Необходима коррекция гипокалиемии после измерения калия плазмы. Для исключения артефактов и завышения реального уровня калия забор крови должен отвечать следующим условиям:
· осуществляется шприцевым способом (вакутейнером нежелательно);
· избегать сжимания кулака;
· набирать кровь не ранее, чем через 5 секунд после снятия турникета;
· сепарация плазмы не менее 30 минут после забора.
2. Больной не должен ограничивать потребление натрия.
3. Отменить препараты, влияющие на показатели АРС не менее, чем за 4 недели:
· спиронолактон, триамтерен;
· диуретики;
· продукты из корня солодки.
4. Если результаты АРС на фоне приема вышеупомянутых средств не являются диагностическими, и если контроль АГ осуществляется препаратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона (смотрите таблицу 2) - отмените, по крайней мере, на 2 недели другие лекарства, которые могут влиять на уровень АРС:
· бета-адреноблокаторы, центральные альфа-адреномиметики (клонидин, а-метилдопа), НПВС;
· ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновыъх рецепторов, ингибиторы ренина, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.
5. При необходимости контроля АГ лечение проводится препаратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона (смотрите таблицу 2).
6. Необходимо иметь информацию о приеме оральных контрацептивов (ОК) и заместительной гормональной терапии, т.к. эстроген-содержащие препараты могут понизить уровень прямой концентрации ренина, что обусловит ложноположительный результат АРС. Не отменяйте ОК, используйте в этом случае уровень АРП, а не ПКР.

В. Условия забора:
· забор в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении в течение 2 часов, после нахождения в сидячей позе около 5-15 минут.
· забор в соответствии с п. А. 1, стаз и гемолиз требуют повторного забора.
· перед центрифугированием держать пробирку при комнатной температуре (а не на льду, т.к. холодовой режим увеличивает APП), после центрифугирования плазменный компонент подвергнуть быстрой заморозке.

С. Факторы, влияющие на интерпретацию результатов:
· возраст > 65 лет влияет на снижение уровня ренина, АРС искусственно завышается;
· время дня, пищевая (солевая) диета, временной отрезок постурального положения;
· лекарства;
· нарушения методики забора крови;
· уровень калия;
· уровень креатинина (почечная недостаточность приводит к ложноположительному АРС).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 3. Диагностические тесты при ПГА

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ : только в случае предоперационной подготовки (смотрите схему поэтапного ведения пациента):
1) назначение антагониста альдостерона - спиронолактона в начальной дозе 50 мг 2 раза в сутки с дальнейшим увеличением через 7 дней до средней дозы 200 - 400 мг/сут в 3 - 4 приема. При неэффективности дозу увеличивают до 600 мг/сут.;
2) с целью снижения АД до нормализации уровня калия могут быть назначены дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в дозе 30-90 мг/сут.;
3) коррекция гипокалиемии (калийсберегающие диуретики, препараты калия);
4) для лечения ИГА используется спиронолактон. В случаях появления эректильной дисфункции у мужчин можно заменить амилоридом* в дозе 10 - 30 мг/сут в 2 приема или триамтереном до 300 мг/сут в 2 - 4 приема. Эти препараты нормализуют уровень калия, но не снижают АД, в связи с чем необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II;
5) в случае ГПГА назначается дексаметазон в индивидуально подбираемых дозах, необходимых для устранения гипокалиемии, возможно в сочетании с гипотензивными препаратами.
* применять после регистрации на территории РК

Немедикаментозное лечение:
· режим: щадящий режим;
< 2 г/сут.

Медикаментозное лечение (предоперационная подготовка)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) :

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Хирургическое лечение (маршрутизация пациента)

Немедикаментозное лечение:
· режим: щадящий режим;
· диета: ограничение поваренной соли до < 2 г/сут.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) :

Дальнейшее ведение : контроль АД для исключения рецидивов заболевания, пожизненный прием антигипертензивных препаратов пациентам с ИГА и ГПГА, наблюдение у терапевта и кардиолога.

Индикаторы эффективности лечения:
· контролируемое АД, нормализация уровня калия в крови.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

· для оперативного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
· гипертонический криз/ОНМК;
· тяжелая гипокалиемия.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Первичный гиперальдостеронизм. клинические рекомендации. Эндокринная хирургия № 2 (3), 2008 , стр 6-13. 2) Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2002. - С. 354-364. - 576 с. 3) Эндокринология. Том 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011. 4) Эндокринология. Под редакцией Н. Лавина. Москва. 1999. Стр.191-204. 5) Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов., Г.Е. Труфанов. Стр. 211-216. 6) Внутренние болезни. Р. Харрисон. Том No6. Москва. 2005. Стр. 519-536. 7) Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 176-194. 8) Клинические рекомендации «Инциденталома надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика)». Методические рекомендации для врачей первичного звена. Москва, 2015. 9) Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, William F. Young, Jr; The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK , Ménard J , White WB , Young WF , Williams GH , Williams B , Ruilope LM , McInnes GT , Connell JM and MacDonald TM. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hypertension. 2002 Dec;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 7: Medical treatment of primary aldosteronism. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Jul;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 Jun 14.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Даньярова Лаура Бахытжановна - кандидат медицинских наук, эндокринолог, руководитель отдела эндокринологии РГП на ПХВ «Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней».
2) Раисова Айгуль Муратовна - кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Базарбекова Римма Базарбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новыхметодов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гиперальдостеронизм – это эндокринная патология, которая характеризуется повышенной секрецией альдостерона. Этот минералокортикостероидный гормон, синтезируемый корой надпочечников, необходим организму для поддержания оптимального баланса калия и натрия.

Данное состояние бывает первичным , при нем гиперсекреция обусловлена изменениями в самой коре надпочечников (например, при аденоме). Выделяют также вторичную форму гиперальдостеронизма, вызванную изменениями в других тканях и избыточной продукцией ренина (компонента, отвечающего за стабильность АД).

Обратите внимание: около 70% выявленных случаев первичного гиперальдостеронизма – женщины от 30 до 50 лет

Повышенное количество альдостерона негативно влияет на структурно-функциональные единицы почек (нефроны). В организме задерживается натрий, а экскреция ионов калия, магния и водорода, напротив, ускоряется. Клиническая симптоматика более ярко выражена при первичной форме патологии.

Причины гиперальдостеронизма

Понятие «гиперальдостеронизм» объединяет ряд синдромов, патогенез которых различен, а симптоматика похожа.

Почти в 70% случаев первичная форма данного нарушения развивается не фоне синдрома Конна. При нем у больного развивается альдостерома – доброкачественная опухоль коры надпочечников, вызывающая гиперсекрецию гормона.

Идиопатическая разновидность патологии является следствием двусторонней гиперплазии тканей этих парных эндокринных желез.

Иногда первичный гиперальдостеронизм вызван генетическими нарушениями. В некоторых ситуациях этиологическим фактором становится злокачественное новообразование, которое может секретировать дезоксикортикостерон (второстепенный гормон железы) и альдостерон.

Вторичная форма – это осложнение патологий других органов и систем. Она диагностируется при таких серьезных заболеваниях, как , злокачественная , и т. д.

К числу других причин повышения продуцирования ренина, и появления вторичного гиперальдостеронизма относятся:

• недостаточное поступление или активное выведение натрия;
• большая кровопотеря;
• избыточное алиментарное поступление К+;
• злоупотребление мочегонными и .

Если дистальные канальцы нефронов неадекватно реагируют на альдостерон (при его нормальном уровне в плазме), диагностируется псевдогиперальдостеронизм. При данном состоянии в крови также отмечается низкий уровень ионов К+.

Обратите внимание: есть мнение, что вторичный гиперальдостеронизм у женщин способен спровоцировать прием .

Как протекает патологический процесс?

Для первичного гиперальдостеронизма свойственны низкий уровень ренина и калия, гиперсекреция альдостерона и .

В основе патогенеза – изменение водно-солевого соотношения. Ускоренная экскреция ионов К+ и активная реабсорбция Na+ приводит к гиперволемии, задержке воды в организме и повышению рН крови.

Обратите внимание: сдвиг рН крови в щелочную сторону получил название метаболического алкалоза.

Параллельно снижается продуцирование ренина. В стенках периферических кровеносных сосудов (артериол) накапливается Na+, в результате чего они набухают и отекают. Как следствие, возрастает сопротивление току крови, и повышается АД. Долгая становится причиной дистрофии мускулатуры и почечных канальцев.

При вторичном гиперальдостеронизме механизм развития патологического состояния – компенсаторный. Патология становится своеобразной ответной реакцией на уменьшение почечного кровотока . Имеет место повышение активности ренин-ангиотензивной системы (вследствие чего возрастает АД) и повышение образования ренина. Значимые изменения со стороны водно-солевого баланса не отмечаются.

Симптомы гиперальдостеронизма

Избыток натрия приводит к повышению артериального давления, увеличению объема циркулирующей крови (гиперволемии) и появлению отеков. Нехватка калия становится причиной хронических и слабости мускулатуры. Кроме того, при гипокалиемиии почки утрачивают способность к концентрации мочи, а на появляются характерные изменения. Возможно появление судорожных приступов (тетании).

Признаки первичного гиперальдостеронизма:

• артериальная гипертензия (проявляется повышением АД);
• цефалгии;
• кардиалгии;
• падение остроты зрения;
• нарушения чувствительности (парестезии);
• (тетания).

Важно: у больных, страдающих симптоматической артериальной гипертензией, в 1% случаев обнаруживается именно первичный гиперальдостеронизм.

На фоне задержки жидкости и ионов натрия в организме у пациентов появляется умеренное или весьма значительное повышение кровяного давления. Больного беспокоят (ноющего характера и средней интенсивности). В ходе обследования нередко отмечается и . На фоне артериальной гипертензии падает острота зрения. При осмотре у офтальмолога выявляются патологии сетчатки (ретинопатия) и склеротические изменения сосудов глазного дна. Суточный диурез (объем отделяемой мочи) в большинстве случаев возрастает.

Недостаток калия является причиной быстрой физической утомляемости. В разных группах мышц развиваются периодические псевдопараличи и судороги. Эпизоды мышечной слабости могут быть спровоцированы не только физическими нагрузками, но и психоэмоциональными стрессами.

В особенно тяжелых клинических случаях первичный гиперальдостеронизм приводит к несахарному диабету (почечного генеза) и выраженным дистрофическим изменениям в сердечной мышце.

Важно: Если нет , то при первичной форме состояния не возникают периферические отеки.

Признаки вторичной формы состояния:

• артериальная гипертензия;
• хроническая почечная недостаточность ();
• значительные периферические отеки;
• изменения в глазном дне.

Вторичная разновидность патологии характеризуется значительным повышением АД («нижнее» > 120 мм.рт.ст.). Оно с течением времени становится причиной изменений в стенках сосудов, кислородного голодания тканей, кровоизлияний в сетчатку глаза и хронической почечной недостаточности . Низкий уровень калия в крови выявляется редко. Периферические отеки являются одним из наиболее типичных клинических признаков вторичного гиперальдостеронизма.

Обратите внимание: иногда вторичная разновидность патологического состояния не сопровождается повышением АД. В таких случаях, как правило, речь идет о псевдогиперальдостеронизме или генетическом заболевании – синдроме Барттера.

Диагностика гиперальдостеронизма

Для диагностики различных типов гиперальдостеронизма применяются следующие виды клинических и лабораторных исследований:

В первую очередь изучается K/Na баланс, состояние ренин-ангиотензиновой системы и выявляется уровень альдостерона в моче. Анализы проводят как в состоянии покоя, так и после специальных нагрузок («маршевая», гипотиазидная, спиронолактоновая).

Одним из важных показателей на начальном этапе обследования является уровень адренокортикотропного гормона (от АКТГ зависит продукция альдостерона).

Диагностические показатели первичной формы:

• уровень альдостерона в плазме относительно высокий;
• активность ренина плазмы (АРП) снижена;
• уровень калия понижен;
• уровень натрия повышен;
• соотношение альдостерон/ренин высокое;
• относительная плотность мочи низкая.

Отмечается повышение суточного выделения с мочой альдостерона и ионов калия.

О вторичном гиперальдостеронизме свидетельствует повышение АРП.

Обратите внимание: если состояние может корректироваться введением глюкокортикоидных гормонов, практикуется т. н. пробное лечение преднизолоном. С его помощью стабилизируется АД и устраняются другие клинические проявления.

Параллельно проводится изучение состояния почек, печени и сердца с помощью УЗИ, эхокардиографии и т.д . Оно нередко помогает выявить истинную причину развития вторичной разновидности патологии.

Как проводится лечение гиперальдостеронизма?

Врачебная тактика определяется формой состояния и этиологическими факторами, приведшими к его развитию.

Пациент проходит комплексное обследование и лечение у специалиста-эндокринолога. Требуются также заключение нефролога, офтальмолога и кардиолога.

Если избыточное продуцирование гормона обусловлено опухолевым процессом (ренинома, альдостерома, рак надпочечников), то показано хирургическое вмешательство (адреналэктомия). В ходе операции пораженный надпочечник удаляют. При гиперальдостеронизме другой этиологии показана фармакотерапия.

Хорошего эффекта позволяет добиться низкосолевая диета и потребление богатых калием продуктов . Параллельно назначаются препараты калия. Медикаментозное лечение предполагает назначение больному калийсберегающих диуретиков для борьбы с гипокалиемией. Оно в том числе практикуется в период подготовки к операции для общего улучшения состояния. При двусторонней гиперплазии органа показаны в частности Амилорид, Спиронолактон и препараты-ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Иногда ПГА отождествляют с синдромом Конна, который представляет собой лишь одну из форм заболевания - альдостеронпродуцирующую аденому коры надпочечника, впервые описанную J.W. Conn в 1955 г.

Распространенность . Первоначально синдром Конна считался редким заболеванием. Первичный гиперальдостеронизм обнаруживают приблизительно у 10% больных артериальной гипертензией.

Классификация первичного гиперальдостеронизма

ПГА подразделяется на альдостеронпродуцирующую аденому коры надпочечника, альдостеронпродуцирующий рак коры надпочечников, глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм и первичную гиперплазию одного надпочечника.

Причины первичного гиперальдостеронизма

В большинстве случаев причиной избытка минералокортикоидов в организме становится гиперпродукция альдостерона, которая может быть первичной или вторичной и обычно проявляется артериальной гипертензией и гипокалиемией.

Этиология ПГА различна для каждой из его форм. Часто причиной ПГА (60-70% случаев) является альдостеронпродуцирующая аденома - доброкачественное новообразование клубочковой зоны коры надпочечника. Двусторонние и множественные альдостеромы встречаются редко (5-10%), альдостеронпродуцирующий рак коры надпочечника - еще реже.

Патогенез . Гипернатриемия влечет за собой повышение осмолярности крови, гиперсекрецию вазопрессина. В результате наблюдается повышение АД - кардинальный симптом ПГА. Гипокалиемия и гипомагниемия приводят к нейромышечным расстройствам, нарушению секреции инсулина (чаще легкому или умеренному) и изредка - зрительным расстройствам. Длительная гипокалиемия и метаболический алкалоз приводят к формированию «гипокалиемической почки».

Симптомы и признаки первичного гиперальдостеронизма

У подавляющего числа больных наблюдается стойкое повышение АД со всеми типичными чертами симптоматической АГ. Развивается гипертрофия и перегрузка левого желудочка сердца. У 30-40% больных ПГА артериальная гипертензия способна носить кризовый характер, а в ряде случаев приобретает злокачественное течение. Гипокалиемия проявляется нервно-мышечным синдромом (50-75%) в виде общей мышечной слабости, утомляемости, слабости в нижних конечностях, парестезий, болей в мышцах, судорог и кратковременных моно- или параплегий (20-25%). Изменение функции почечных канальцев сопровождается полиурией, гипоизостенурией, никтурией, полидипсией и жаждой. Более половины больных ПГА имеют бессимптомное нарушение толерантности к углеводам, которое приблизительно у четверти пациентов достигает степени СД легкого течения.

Если выделить диагностически значимые (специфические) признаки первичного гиперальдостеронизма, то они следующие:

• умеренная или выраженная артериальная гипертензия, которая часто резистентна к обычному лечению; возможна диспропорциональная гипертрофия левого желудочка;
• гипокалиемия обычно бессимптомная; иногда на фоне тяжёлой гипокалиемии у больных могут появляться тетания, миопатия, полиурия и никтурия;
• может сочетаться с остеопорозом.

Альдостерома (синдром Конна)

Синдром Конна - аденома надпочечников, продуцирующая альдостерон, доброкачественная, диаметром менее 2,5 см и на срезе желтоватого цвета вследствие высокого содержания холестерина. В аденоме очень высокая концентрация фермента альдостеронсинтетазы. Недавно установлено, что причиной альдостерон-продуцирующей опухоли в 40% случаев бывает инактивирующая мутация в калиевом канале KCJN5.

Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников (двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм)

Это патологическое состояние - наиболее частая причина первичного гиперальдостеронизма (60%), встречается в более старшей возрастной группе, чем синдром Конна. Гиперплазия надпочечников обычно двусторонняя и может проявляться как микронодулярная или макронодулярная гиперплазия. Патофизиологический механизм неизвестен, но отмечают, что секреция альдостерона очень активно реагирует на повышение уровня ангиотензина II в крови.

Карцинома надпочечника

Карцинома надпочечника - редкая болезнь, при которой опухоль синтезирует чаще всего не только альдостерон, но и другие кортикостероиды (кортизол, андрогены, эстрогены). При этом гипокалиемия может быть очень выраженной и связана с очень высоким уровнем альдостерона. Опухоль обычно диаметром 4,5 см в диаметре или более, с признаками местного инвазивного роста. Сочетание опухоли надпочечника размером более 2,5 см с повышенным содержанием альдостерона рекомендуют рассматривать как состояние высокого риска карциномы надпочечника.

Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм

Глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм - очень редкая патология детского возраста, генетически детерминированная. В результате генетического дефекта фермент альдостеронсинтетаза экспрессирован в пучковой и в клубочковой зонах надпочечников, поэтому секреция гормонов обеих зон находится под контролем АКТГ. Это обстоятельство и определяет единственно возможное лечение глюкокортикоидами. Для данной болезни характерны возникновение в детском возрасте, подобная патология у родственников и повышенная секреция 18-ОН-кортиозола и 18-оксокортизола.

Диагностика первичного гиперальдостеронизма

После того как с помощью биохимического обследования диагноз первичного гиперальдостеронизма верифицирован, приступают к топической и дифференциальной диагностике болезней, сопровождаемых гиперальдостеронизмом.

Компьютерная/магнитно-резонансная томография

С помощью КТ или МРТ можно обнаружить в надпочечниках узлы диаметром более 5 мм. Поскольку с возрастом частота обнаружения инциденталом надпочечников возрастает, нередко возникает вопрос о целесообразности забора венозной крови на альдостерон. При КТ или МРТ можно обнаружить следующие изменения в надпочечниках:

• при двусторонней гиперплазии надпочечников оба надпочечника могут быть увеличены или имеют нормальные размеры;
• при макронодулярной гиперплазии возможно обнаружение узлов в надпочечниках;
• опухоль диаметром более 4 см не типична для синдрома Конна и подозрительна на карциному;
• следует всегда иметь в виду, что у больного эссенциальной гипертензией можно выявить с помощью КТ/МРТ гормонально-неактивную опухоль в надпочечнике, т.е. КТ и МРТ - методы морфологической, а не функциональной диагностики, поэтому результаты исследования надпочечников этими методами не дают информации о функции выявленных патологический образований.

Забор крови из вен надпочечников

Это исследование относится к стандартным процедурам, которые используют для дифференцирования односторонней аденомы от двусторонней гиперплазии. При одностороннем поражении надпочечников концентрация альдостерона на стороне опухоли значительно выше (в 4 раза и более). В полученных образцах крови от надпочечников, кроме альдостерона, исследуют и содержание кортизола как показатель адекватного положения катетера: в оттекающей от надпочечника вене уровень кортизола в 3 раза выше, чем в периферической крови. Исследование следует выполнять только в тех клинических центрах, где число катетеризаций вен надпочечников в год превышает 20. В противном случае неуспешность исследования составляет 70%.

Исследование показано в следующих случаях:

• двусторонние изменения в надпочечниках, выявленные при КТ/МРТ;
• первичный гиперальдостеронизм в возрасте более 50 лет, когда при КТ/МРТ надпочечников видна единичная аденома, так как с возрастом число инциденталом надпочечников резко возрастает. В некоторых клинических центрах в указанном случае рекомендуют проводить забор крови из вен надпочечников пациентам старше 35 лет, так как в более молодом возрасте на фоне первичного гиперальдостеронизма односторонняя аденома практически всегда бывает функционирующей;
• оперативное лечение опухоли надпочечника в принципе может быть выполнено, и больной не против потенциально возможной операции.

Радиоизотопное сканирование

Исследование с холестерином, меченым йодом, не имеет каких-либо преимуществ перед КТ/МРТ.

Диагноз альдостеромы или гиперплазии коры надпочечников нельзя ставить только на основании повышенного уровня альдостерона. Однако при первичном гиперальдостеронизме активность ренина снижается; в более редких случаях используют пороговые значения в 20 и 40 раз).

Накануне проведения теста необходимо компенсировать гипокалиемию. Спиронолактон, эплеренон, триамтерен, петлевые диуретики и продукты, содержащие лакрицу, необходимо отменить за 4 нед до исследования активности ренина плазмы. Если она диагностически незначима, а артериальная гипертония поддается лечению верапамилом, гидралазином или α-адреноблокаторами, за 4 нед до повторного исследования следует отменить β-адрсноблокаторы, центральные а2-адреностимуляторы, НПВС, ингибиторы АПФ.

Суточная экскреция альдостерона с мочой более 10-14 мкг (28-39 нмоль) на фоне пробы с натриевой нагрузкой считается признаком первичного гиперальдостеронизма, если экскреция натрия превышает 250 ммоль/сут. В пробе с физиологическим раствором уровень альдостерона в плазме после инфузии падает ниже 5 нг%; при уровне альдостерона более 10 нг% диагноз первичного гиперальдостеронизма высоковероятен.

Диагностика ПГА, ввиду малой специфичности клинических симптомов, основывается на лабораторно-инструментальных методах исследования. Диагностические мероприятия осуществляются в три этапа: скрининг, подтверждение автономности гиперсекреции альдостерона и топическая диагностика с дифференциальным диагнозом отдельных форм ПГА.

На этапе скрининга у каждого больного с АГ нужно, как минимум, дважды определить уровень калия сыворотки крови. Более углубленному обследованию должны подвергаться больные, имеющие один из следующих признаков: спонтанная гипокалиемия; гипокалиемия на фоне приема мочегонных; отсутствие нормализации уровня калия в течение 4 мес после отмены диуретиков. Выявление на этапе скрининга нормального или повышенного уровня активность ренина плазмы у пациента, не принимающего мочегонные и гипотензивные препараты, практически исключает ПГА. Если активность ренина плазмы снижена, диагностике помогает определение отношения альдостерона плазмы к активности ренина плазмы. Его значение более 20 считается предположительным, а более 30 - диагностическим.

В целях подтверждения автономности гиперсекреции альдостерона проводят пробу с внутривенным капельным введением 2 л физиологического раствора в течение 4 ч. Сохранение концентрации альдостерона в крови на уровне 10 нг/дл и более подтверждает диагноз альдостеронизма. В диагностике гиперальдостеронизма, подавляемого глюкокортикоидами, важную роль играют семейный анамнез и определение экскреции альдостерона.

В топической диагностике ПГА используется компьютерная рентгеновская или МРТ, позволяющая визуализировать альдостеромы в виде односторонних солитарных образований низкой плотности (0-10 единиц) диаметром в среднем 1,6-1,8 см. При идиопатическом гиперальдостеронизме надпочечники выглядят нормальными либо симметрично увеличенными, с узлами или без таковых.

Гормональное обследование и диагностические признаки

Скрининг

Показания

• Резистентность к антигипертензивной терапии (например, больные не реагируют на комбинацию трёх антигипертензивных препаратов).
• Артериальная гипертензия, сочетающаяся с гипокалиемией.
• Артериальная гипертензия развилась в возрасте до 40 лет.
• Инциденталома надпочечников.

Метод

• Если к тесту больной специально не подготовлен, можно получить ложноположительные и ложноотрицательные результаты, в частности:
• в диете не должно быть ограничения поваренной соли;
• следует прекратить лечение препаратами на рекомендуемый период, которые влияют на результаты исследования ренина и альдостерона;
• АД рекомендуют контролировать доксазозином (α-адреноблокатор) или верапамилом (рекомендуемый блокатор кальциевых каналов).
• Отношение альдостерон/ренин:
• высокое значение коэффициента указывает на первичный гиперальдостеронизм:
• альдостерон/активность ренина плазмы >750;
• альдостерон/активность ренина плазмы >30-50;
• чем выше значение коэффициента, тем более вероятен диагноз первичного гиперальдостеронизма;
• ложноотрицательные значения наблюдают у больных ХПН вследствие очень высокой активности ренина.

Верифицирующие диагноз тесты

Основная цель верифицирующих тестов - показать невозможность подавления секреции альдостерона в ответ на солевую нагрузку.

• до проведения теста больной должен находится на обычной диете, без ограничения поваренной соли;
• больным дают инструкцию, поясняющую, как в диету включить повышенное содержание соли до 200 ммоль/день в течение 3 дней;
• при необходимости можно назначить таблетки, содержащие соль;

Уровень альдостерона в суточной моче менее 10 мкг практически исключает первичный гиперальдостеронизм.

Флудрокортизоновый тест подавления:

• назначают 100 мкг флудрокортизона каждые 6 ч в течение 4 дней;
• измеряют уровень альдостерона плазмы исходно и в последний день теста;
• снижение уровня альдостерона на 4-й день указывает на первичный гиперальдостеронизм.

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма

Дифференциальная диагностика ПГА проводится с низкорениновой формой гипертонической болезни, вторичным гиперальдостеронизмом, псевдогиперальдостеронизмом, синдромами Лидцла и Бартера, некоторыми врожденными нарушениями синтеза стероидов (дефицит 17а-гидроксилазы, 1 10-гидроксилазы), раком коры надпочечников.

После установления диагноза выясняют причину гиперальдостеронизма, чтобы правильно подобрать лечение. Самые частые причины первичного гиперальдостеронизма - гиперплазия коры надпочечников и альдостерома. К сожалению, наличие или отсутствие объемных образований надпочечников не позволяет однозначно подтвердить или исключить наличие альдостеромы. Если данные лабораторных исследований указывают на альдостерому, а при лучевой диагностике опухоли не находят, берут пробы крови из надпочечниковых вен. Эту сложную процедуру выполняют в специализированном центре с большим опытом проведения подобных анализов. При одностороннем поражении диагностически значимым считается соотношение уровней альдостерона, скорректированных по уровню кортизола, в разных надпочечниковых венах 4:1.

Редким, но важным случаем наследственного гиперальдостеронизма является глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм. Он проявляется стойкой артериальной гипертонией в детском, подростковом и юношеском возрасте, зачастую не сопровождается гипокалиемией и может приводить к ранним геморрагическим инсультам. Глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм возникает вследствие неравновесного кроссинговера между генами CYP11B1 (кодирует 11β-гидроксилазу) и CYP11B2 (кодирует 18-гидроксилазу). В результате экспрессия 18-гидроксилазы начинает регулироваться АКТГ-зависимым промотором гена CYP11B1. Диагноз этого заболевания можно установить по наличию в моче гибридных метаболитов - 18-оксокорти-зола и 18-гидроксикортизола. Кроме того, можно обратиться в Международный регистр по глюкокортикоид-зависимому гиперальдостеронизму для проведения генодиагностики. Помогает в постановке диагноза также устранение артериальной гипертонии и метаболических нарушений при лечении дексаметазоном.

Патогенез симптомов и признаков

Симптомокомплекс, который развивается вследствие повышенного уровня в крови минералокортикоидов или повышенной к ним чувствительности тканей-мишеней, называют гиперальдостеоронизмом (альдостеронизмом, гиперминералокортикоидизмом). При этом выделяют две его формы:

• первичныи гиперальдостеронизм, включающий эндокринопатии клубочкового слоя коры надпочечников;
• вторичный гиперальдостеронизм, осложняющий течение ряда неэндокринных заболеваний вследствие стимуляции синтеза минералокортикоидов на фоне повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы.

Вторичный гиперальдостеронизм сопутствует многим заболеваниям, при которых развиваются периферические отёки. Секреция альдостерона стимулируется в этих случаях нормально функционирующим физиологическим механизмом. У больных с заболеваниями печени гиперальдостеронизм развивается вследствие недостаточного разрушения альдостерона в печени. Вторичный гиперальдостеронизм возникает и при сольтеряющей форме нефропатии.

При указанных выше заболеваниях и состояниях гиперальдостеронизм обычно не приводит к артериальной гипертензии. Однако артериальная гипертензия всегда сопутствует вторичному гиперальдостеронизму, вызванному гиперпродукцией ренина при стенозе почечных артерий и ренин-секретирующих опухолях (синдром Бартера). Кардинальным дифференциально-диагностическим лабораторным критерием первичного и вторичного гиперальдостеронизма служит уровень ренина плазмы крови, который снижен только в первом случае.

Калий при гиперальдостеронизме экскретируется с мочой в повышенном количестве, и его содержание во внеклеточной жидкости падает. Это стимулирует выход калия из клеток, что сопровождается поступлением в клетки ионов водорода, и на фоне повышенной экскреции ионов водорода с мочой при гиперальдостеронизме развивается алкалоз. Умеренное истощение запасов калия в организме сопровождается нарушением толерантности к глюкозе и резистентностью к биологическому действию АДГ (вазопрессина). Тяжёлая степень калиевой недостаточности тормозит активность барорецепторов, что иногда проявляется ортостатической артериальной гипотензией. На фоне повышенного синтеза альдостерона нередко активируется и продукция других минералокортикоидов, предшественников альдостерона: дезоксикортикостерона, кортикостерона, 18-гидроксикортикостерона.

Жалобы при гиперальдостеронизме - слабость, быстрая утомляемость, потеря выносливости и никтурия - неспецифичны и вызваны гипокалиемией. При выраженной гипокалиемии, сопровождаемой алкалозом, развиваются жажда и полиурия (с преобладанием никтурии), а также парестезии и симптомы Труссо и/или Хвостека. Часто беспокоят головные боли.

У повышенного синтеза минералокортикоидов нет каких-либо характерных физикальных признаков. Заметные на глаз отёки развиваются редко.

Повышенное АД регистрируют у большинства больных.

Ретинопатия выражена умеренно, и кровоизлияния на глазном дне появляются редко.

Сердце незначительно увеличивается в размерах влево.

Поскольку гипокалиемия развивается чаще всего на фоне лечения диуретиками, они должны быть отменены за 3 нед до исследования калия. Кроме того, диета пациента не должна быть обогащена калием или натрием. Низкосолевая диета, способствуя сохранению запасов калия в организме, может маскировать гипокалиемию.

Поскольку современный человек потребляет достаточно много натрия в составе соли (в среднем 120 ммоль/сут), то на обычном диетическом режиме гипокалиемия обычно не маскируется. И если гипокалиемия выявлена у обследуемого, не ограничивающего себя в потреблении соли или даже дополнительно регулярно подсаливающего пищу, то диагноз гиперальдостеронизма исключён без дополнительных исследований. Когда нет уверенности в том, что обследуемый потребляет достаточное количество соли, следует рекомендовать в обычную для него (без ограничений) диету добавить до 1 г соли (1/5 столовой ложки) в каждый из основных приёмов пищи. Электролиты крови исследуют на 5-й день такого диетического режима. Если при этом выявляют гипокалиемию, то исследует прежде всего активность ренина плазмы. Когда активность ренина оказывается нормальной или высокой у больного, не получавшего лечение диуретиками, по крайней мере, более 3 нед, то вероятность первичного гиперальдостеронизма чрезвычайно мала.

У больных гипокалиемией и низким уровнем ренина плазмы необходимо исследовать уровень альдостерона в моче и крови, которые при гиперальдостеронизме повышены.

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

Ниже перечислены сопутствующие состояния/болезни и осложнения.

• Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома).
• Геморрагический инсульт.
• Аритмии.
• Гиперволемия.
• Неожиданная сердечная смерть.
• Интоксикация сердечными гликозидами.
• Нефросклероз доброкачественный/злокачественный артериолярный.
• Киста почки.
• Нефрогенный НД.
• Сахарный диабет.
• Синдром периодических параличей.
• Тетания.
• Электролитная миопатия.
• Гипокалиемия.
• Гипокалиемическая нефропатия.
• Алкалоз метаболический, гипокалиемический.
• Гипернатриемия.
• Гипомагниемия.
• Индуцированные лекарствами электролитные нарушения.
• Изостенурия.

Болезни и состояния, от которых дифференцируют гиперальдостеоронизм

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями/состояниями.

• Адреногенитальный синдром.
• Синдром/болезнь Кушинга.
• Ятрогенный синдром Кушинга.
• Вторичный гиперальдостеронизм.
• Интоксикация диуретиками.
• Индуцированные медикаментами электролитные нарушения.
• Индуцированная медикаментами артериальная гипертензия.
• Электролитные нарушения.
• Гипокалиемический периодический паралич.
• Приём солодки корней/глицирризиновой кислоты.
• Семейный периодический паралич.
• Стеноз почечных артерий.
• Синдром Бартера.

Лечение первичного гиперальдостеронизма

Лечение ПГА должно учитывать этиологию синдрома, включать коррекцию гипертензии и метаболических расстройств. С целью нормализации калиевого гомеостаза назначают антагонисты альдостерона - спиронолактон или эплеренон.

Альдостерома надпочечника и первичная гиперплазия надпочечника успешно лечатся хирургически. При идиопатическом гиперальдостеронизме показано продолжение консервативной терапии, при ее неэффективности может выполняться субтотальная адреналэктомия. Больным глюкокортикоидподавляемым альдостеронизмом назначается дексаметазон в индивидуально подобранной дозе.

Консервативное лечение первичного гиперальдостеронизма, независимо от этиологии, заключается прежде всего в назначении низкосолевой диеты (содержащей менее 80 мэкв натрия). Это уменьшает потерю калия с мочой, так как снижает в дистальных канальцах почек количество натрия, обмениваемого на калий. Кроме того, такая диета способствует снижению АД, поскольку на её фоне уменьшается внутрисосудистый объём.

Диетотерапию дополняют лечением спиронолактоном, конкурентным рецепторным антагонистом минералокортикоидов. После достижения терапевтического эффекта дозу спиронолактона снижают до поддерживающей - 100 мг/сут. Ожидаемое повышение уровня калия крови под влиянием терапии спиронолактоном составляет 1,5 ммоль/л. Побочные действия спиронолактона проявляются у 20% больных в виде желудочно-кишечных расстройств, общей слабости.

Наряду со спиронолактоном или вместо него можно использовать калийсберегающие диуретики, которые в дистальном отделе почечных канальцев блокируют натриевые каналы. Начальная доза амилорида составляет 10 мг в день, её при необходимости увеличивают на 10 мг/сут до максимальной - 40 мг/сут. Гипотензивный эффект более выражен при альдостероме.

Когда при синдроме гиперальдостеронизма показано оперативное лечение (апьдостерома, карцинома надпочечников, первичный гиперальдостеронизм и др.), то предоперационная подготовка заключается в нормализации калиемии и АД, что может потребовать проведения консервативной терапии (диетой и лекарственными препаратами) синдрома гиперальдостеронизма до 1-3 мес. Такое лечение предотвращает развитие послеоперационного гипоальдостеронизма, так как на его фоне активируется ренин-ангиотензиновая система и, соответственно, клубочковый слой непоражённого надпочечника. Во время операции регулярно исследуют уровень калия плазмы крови, так как функция оставляемого надпочечника иногда бывает подавлена настолько, что может потребоваться массивная заместительная терапия стероидами. Для предотвращения рикошетной минералокортикоидной недостаточности после оперативного удаления поражённой ткани во время операции инфузионно вводят гидрокортизон со скоростью 10 мг/ч. После операции назначают глюкокортикоиды, дозу которых постепенно снижают до полной отмены в течение 2-6 нед.

У некоторых больных, несмотря на предоперационную подготовку, после операции развивается гипоальдостеронизм, симптомы которого обычно устраняются при адекватном (без ограничений) потреблении соли и жидкости. Если диетическое лечение не устраняет гипоальдостеронизм, показана заместительная терапия минералокортикоидами.

Хирургическое лечение

Лапароскопическая адреналэктомия в настоящее время служит лечением выбора альдостерон-секретирующей аденомы и сопровождается существенно меньшей частотой осложнений, чем операция с открытым доступом. Артериальная гипертензия исчезает в 70% случаев, но если остаётся, то оказывается более управляемой лекарственными антигипертензивными препаратами. Нормализация АД после операции происходит у 50% пациентов в течение первого месяца и у 70% через год.

Хирургическое лечение не показано больным идиопатическим гиперальдостеронизмом, так как даже двустороннее удаление надпочечников не устраняет артериальной гипертензии.

Прогноз первичного гиперальдостеронизма

У больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом полного выздоровления не наблюдается, пациенты нуждаются в постоянной терапии антагонистами альдостерона.