Тромбоэмболия кошек

По материалам сайта www.merckmanuals.com

Тромбы - это сгустки крови, которые формируются при повреждениях артерий и вен кошки с целью прекращения кровотечения. Тромбы вызывают непроходимость кровеносных сосудов на месте их образования. Все вещество тромба должно постепенно разрушаться и вымываться кровотоком в виде эмболов - частиц, в норме отсутствующих в циркулирующей крови. Эти частицы иногда могут застревать в других местах, особенно там, где сосуды сужаются.

Закупорка кровеносных сосудов может также происходить в случаях, когда инородные вещества (например, бактерии, воздух или жир) попадают в кровоток. В результате образования сгустков крови к тканям организма кошки через блокируемые кровеносные сосуды поступает недостаточное количество крови. Некоторые сгустки крови могут быть инфицированы, через них могут распространяться бактерии, вызывая локализованные инфекции.

Тромбы (сгустки крови) могут также формироваться в тех случаях, когда поступление крови в артерии или вены ограничено.

Аневризма - это выпячивание стенки кровеносного сосуда, вызванное ослаблением среднего слоя его стенки. Разрушение внутренней оболочки кровеносных сосудов, происходящее вследствие аневризмы, также может привести к образованию сгустков крови с последующей закупоркой кровеносного сосуда тромбом.

Симптомы и диагностика тромбов у кошек.

Внезапное затрудненное дыхание может быть признаком тромба в легких. Некоторые кошки могут кашлять до появления крови или кровавой слизи. Инфекционные сгустки крови в сердце кошки обычно связаны с эндокардитом, воспалением оболочки полости сердца. Тромбы в сердце не инфекционной природы могут быть вызваны заболеваниями сердечной мышцы. Кровь в моче или боли в брюшной полости также могут быть признаками блокады определённых кровеносных сосудов.

Заражение кошки сердечными червями может вызывать образование тромбов в артериях лёгких. Сгустки крови в лёгочной артерии чаще всего приводят к затрудненному дыханию и повышенной частоте дыхания. Больные кошки часто не демонстрируют признаков болезни, пока внезапно не начинаются респираторные нарушения. Рентген груди может показать такие изменения, как расширение главной легочной артерии и правого желудочка сердца, недостаточное поступление крови к пораженным областям, скопление жидкости в грудной полости, кровотечение или отмирание тканей в легких. Дополнительные исследования необходимы для диагностики основных заболеваний кошки.

Сгустки крови в аорте являются частым осложнением при кардиомиопатии у кошек. Тромбы могут находиться в левом предсердии, желудочке или в обоих местах одновременно. Сгустки, которые перемещаются по кровеносной системе (эмболы), могут закупоривать аорту в местах разветвления. Чаще всего это происходит там, где аорта делится на 3 ветви в районе бедра. Симптомы включают в себя паралич и боль в задних ногах, холодные конечности, и признаки, характерные для застойной сердечной недостаточности . Неполная блокажа ветвей аорты может вызывать умеренные неврологические признаки или мышечную слабость, причём, как в обеих задних лапах, так и только в одной из конечностей.

Аневризмы у кошек могут никак себя не проявлять до тех пор, пока не начнётся кровотечение или связанное с ними формирование тромбов. Спонтанные кровотечения из аневризм случаются достаточно редко, поэтому симптомы, как правило, связаны с образованием тромбов в крови кошки. Для подтверждения диагноза могут быть полезны УЗИ и ангиография (метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов).

Лечение тромбов у кошек.

Лечение пневмонии, вызванной образованием тромбов вследствие эндокардита, включает в себя длительный курс приёма антибиотиков. Полная программа лечения занимает несколько недель. В некоторых случаях требуется применение противовоспалительных препаратов, чтобы снять жар. Прогноз восстановления сдержанно положительный.

Лечение тромбов в венах кошки обычно ограничивается поддерживающим уходом, включая в себя гидротерапию доступных вен, приём противовоспалительных препаратов и антибиотиков для предотвращения вторичной инфекции. Тромбоз крупных вен, ведущих в правое предсердие, как правило, не поддаётся лечению, и прогноз плохой.

Для удаления тромбов из аорты может быть проведена хирургическая операция, но большинство ветеринаров рекомендуют медикаментозное лечение с применением анальгетиков и антикоагулянтов, аккуратное внутривенное введение жидкостей (для поддержания гидратации и кровяного давления, но не допуская застойной сердечной недостаточности), и специфического лечения основной болезни сердца.

Многие кошки умирают от тромбоэмболии аорты или из задние лапы перестают функционировать. У некоторых кошек, переживших первоначальный сердечнососудистой кризис, через несколько недель восстанавливается способность ходить. Однако, у них могут сохраняться некоторые постоянные нарушения (такие, как ненормально сжатые или укороченные мышцы или дегенеративные расстройства, влияющие на нервную систему). Долгосрочный прогноз успешности лечения зависит от тяжести основного заболевания сердца.

Впервые в медицине понятие закупорки сосуда (эмболия) чем-либо (например, тромбом), с последующим нарушением кровоснабжения окружающих органов и тканей было введено в 1856г. В ветеринарии первые экспериментальные работы, показавшие существование причинно-следственную связь тромбоэмболии и болезней сердца у кошек были проведены в 60-х годах ХХ века.

Причины тромбоэмболии:

1) Наиболее часто встречается аортальная тромбоэмболия у кошек при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и эндомиокардите, реже тромбоэмболия легочной артерии. При этом увеличение камер сердца способствует застою крови и образованию тромбов. Также хроническая сердечная патология сопровождается нарушением функции печени и почек, которые приводят к недостаточности противосвертывающей системы крови. При эндомиокардите (воспалении эндо- и миокарда) возникает гибель клеток, которая также может вызвать образование тромбов.

2) Тяжелые инфекции и сепсис.

3) Все виды шока.

4) Обширные хирургические операции.

5) Иммунные заболевания, аллергии.

6) Онкологические заболевания (особенно опухоли сосудов).

7) Химические и термические ожоги пищевода и желудка.

8) Обширные травмы и кровотечения.

9) Отравления гемолитическими ядами.

10) Неправильное применение препаратов, повышающих и понижающих свертывание крови.

Клинические признаки (возникают быстро, в течении нескольких минут):

Первым симптомом тромбоэмболии часто является интенсивная вокализация животного из-за сильной боли.
Животное часто дышит (одышка), с открытым ртом.
Наблюдается снижение общей температуры, развитие шока (кардиогенного).

Паралич или парез одной или одновременно нескольких конечностей со значительным снижением температуры в этой конечности (конечностях), посинение подушечек пальцев и снижением или отсутствием болевой чувствительности. Также артериальный пульс при пальпации снижен или отсутствует. Значительная или полная потеря рефлексов и чувствительности парализованной конечности. Мышцы становятся более твердыми.

Важной отличительной особенностью тромбоэмболии от острого (например,травматического) повреждения спинного мозга, которое также сопровождается параличом или парезом конечностей, является снижение местной температуры и бледность (или синий оттенок) подушек пальцев!

В основе развития неврологических симптомов при тромбоэмболии лежит повреждение нервной ткани как более чувствительной к недостатку кислорода. Через несколько минут после нарушения кровоснабжения в нервной ткани развивается признаки ишемии. По степени неврологических расстройств можно судить о тяжести тромбоэмболии.

Диагноз ставят на основании клинический признаков, сбора анамнеза и дополнительных методов исследования (биохимическое исследование крови, узи-доплерография крупных сосудов брюшной полости, экг, эхокг, рентген,неврологическое обследование, миелография, ангиография).

Своевременная диагностика первичной патологии позволяет профилактировать развитие осложнений. Тромбоэмболия аорты и легочной артерии являются самыми опасными состояниями и часто приводят к гибели животного. При возникновении вышеописанных клинических симптомов необходимо как можно раньше в экстренном порядке доставить животное в клинику, не теряя ни минуты! Берегите ваших любимцев, и они ответят вам взаимностью. Вы можете задать свои вопросы на нашем форуме.

Ветеринарный врач кардиолог

Блинова Елена Владимировна

Ветеринарная клиника Бемби.

Тромбоэмболия у кошек – это синдром острого нарушения кровотока у питомца, вызванный процессом эмболизации (закупоркой) артерии сгустком крови (тромбом). По мнению специалистов, это заболевание сопутствует обширным травмам у животного, кардиомиопатии, а также хронической сердечной и почечной недостаточности. Локализация сгустка крови обычно происходит в месте, где аорта разделена на две ветки (область бифуркации). Однако закупорка может развиться и в артериях почек или легких.

Данная патология опасна тем, что тромб, по мере своего продвижения по кровеносным сосудам, может полностью перекрыть сосуд конечности. Это приводит к парезу или параличу задних лап питомца и началу некротических процессов в заблокированных частях тела. В статье будут детально рассмотрены причины тромбоза, основные симптомы и методы лечения.

Владелец должен четко понимать, что рассматриваемый недуг это скорее сопутствующая, чем самостоятельная болезнь. То есть развивается она на фоне различных заболеваний, преимущественно сердечных, которые были или есть у кошки.

Сгусток крови зачастую развивается в левом предсердии, через него он может попасть в самые отдаленные участки аорты. Как следствие, у мяукающего друга могут начаться проблемы в ЖКТ, мозгу, почках, а также полностью отказать задние или передние конечности.

Ветеринары отмечают, что тромбоэмболия бывает артериальная и венозная. Отличаются они по месту дислокации кровяного сгустка. Причем в вене тромбы встречаются даже чаще. Это происходит из-за скорости тока крови: в артерии он очень быстрый, а в вене – медленный. К тому же артериальные сосуды отличаются гладкой интимой (внутренней оболочкой), что препятствует образованию сгустков. С другой стороны, образованный в вене тромб практически не может привести любимца к мгновенной смерти. А вот тот, что возник в аорте – вполне.

Причины возникновения

Тромбы могут образовываться в кровеносных сосудах из-за таких факторов:

инфекция и сепсис;
отравление животного токсическими веществами;
патологии сердечно-сосудистой системы;
онкологические заболевания;
присутствие в крови ферментов;
механические повреждения сосудов;
перенесенные ранее операции.

Владельцам кошек важно знать, что по статистике эти животные чаще других страдают недугами сердечно-сосудистой системы. Поэтому образование сгустков в артериях и венах для них совсем не редкость.

Симптоматика болезни

Специалисты убеждены в том, что во многом признаки болезни определяются местом локализации процесса. Самые яркие симптомы тромбоэмболии у кошек выражены следующим образом:

У кота нарушается координация движений, появляется хромота.
Ощупывание задних конечностей может выявить паралич обеих лап. При этом мышцы на них стают словно каменные.
У хвостатого непоседы на лапах бледнеют подушечки.
Если тромб закупорил почечные артерии, то животное начнет страдать от болей в области поясницы, появится сильная рвота. Анализ крови может показать повышенное содержание в ней азотистых продуктов обмена.
Тромбоэмболия брыжеечных артерий характеризуется тем, что у питомца начинается понос и рвота, нередко с наличием крови в выделениях. Пальпация живота приводит к болезненным реакциям.
Кома, припадки, напоминающие эпилептические и нарушения в работе вестибулярного аппарата – признаки тромба, что находится в кровеносных сосудах головного мозга.
Если сгусток крови образован в легочной артерии, то у питомца начнется сильный кашель, одышка. Бледнеют слизистые оболочки. Пульс становиться слабым, а яремные вены характерно набухают.

Данные статистических исследований касательно выживаемости питомцев, у которых возникла тромбоэмболия, крайне неутешительны. Наличие тромба отягощается попаданием в кровь ишемических токсинов. В совокупности это приводит к множественному развитию патологических процессов в теле животного.

Тромбоэмболия у кошек может быть вылечена только при своевременном обнаружении. Вовремя поставленный квалифицированным специалистом диагноз и незамедлительно начатое лечение способно минимизировать урон от курсирующего по кровотоку кота тромба. В противном случае риск летального исхода повышается с каждым потерянным днем.

Способы диагностики

При ярко выраженных клинических симптомах выявить тромбоэмболию для врача не составляет особой сложности. Если же признаки не столь характерны, то точный диагноз помогут определить ряд процедур. К ним относятся:

Биохимический анализ крови животного, а также дополнительное исследование по времени ее свертываемости.
УЗИ сердца направлено на оценку того, с какой скоростью происходят сокращения миокарда, а также насколько увеличились или уменьшились предсердия по сравнению с нормой.
Ангиография – процедура, благодаря которой можно выявить патологии в функционировании сосудов животного.

Лечение недуга

То, насколько будет эффективным лечение тромбоэмболии у кошек, напрямую зависит от быстроты обращения владельцев в ветлечебницу. Если процесс зашел не слишком далеко, то врач обязательно попытается восстановить у животного нормальный кровоток. К наиболее кардинальным, но и действенным методам относится операция. При этом ветеринар вскрывает аорту, дабы освободить проток и предотвратить появление ишемии.

Важно понимать, что данный недуг сам по себе является только симптомом. Поэтому специалисту необходимо устранить причину его появления, то есть тромб. После того, как сгусток крови найден, проводится инфузионная терапия, позволяющая крови находиться в сосудистом русле. Последним этапом будет назначение питомцу тромболитиков – препаратов, которые препятствуют формированию в крови тромбов. Доза и интенсивность приемов лекарства назначается специалистом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Владелец должен знать, что риск смертельного исхода при операции очень высок. Как альтернативу можно использовать реолитическую тромбэктомию. Ее суть заключается в том, что врач пытается «разбить» сгусток с помощью введенного в сосуд катетера. Кот в это время находится под общим наркозом. Процедура очень сложная, качественно выполнить ее может только опытный ветеринар. Но даже это не дает полной гарантии выздоровления, рецидив может возникнуть уже через 3-4 недели.

При особо запущенных случаях тромбоэмболии, когда в теле питомца уже прошел процесс омертвления тканей, самым лучшим решением будет прекратить муки домашнего любимца и усыпить его.

Профилактические мероприятия

В результате исследований ветеринарами было установлено, что средняя , которая пережила операцию по удалению тромба, составляет от 3 месяцев до 2 лет. Очень редко, но случается, что питомец возвращается к своей привычной жизни. Правда, это скорее исключение, чем правило. Намного чаще пушистый друг навсегда остается инвалидом, которому тяжело передвигаться и справлять свои естественные потребности. Поэтому недуг лучше предотвратить, чем потом рисковать здоровьем питомца.

Особых профилактических мер, которые будут эффективно защищать кошку от возникновения тромбов, не существует. Однако владелец должен попытаться оградить животное от излишне жирной пищи. Коты, чей рацион составляют полезные, насыщенные витаминами и микроэлементами продукты, болеют намного реже. К тому же следует вовремя делать коту прививки и давать ему глистогонные препараты. Подобные меры на четверть снизят риск развития в сосудах животного кровяных сгустков.

Тромбоэмболия - это сопутствующее осложнение многих заболеваний, причиной которого является свёртывание крови в кровеносных сосудах и их полная или частичная закупорка тромбом. Тромб может перекрыть кровоток как крупных сосудов (аорта и лёгочная артерия), так и менее крупных (почечных, брыжеечных, плечевых, сосудов головного мозга), вследствие чего возникают ишемии тканей, вызывая серьёзные нарушения.

Возраст, вид и пол животного, все эти показатели не застраховывают от возможности возникновения и развития тромбоэмболии.

Причины тромбоэмболии у кошек

Причин способствующих тромбоэмболии множество, вот только некоторые из них:

нарушение тока крови
повреждение стенок сосуда
попадание в кровь ферментов
сепсис и инфекции
опухолевые заболевания
обильные кровотечения
отравления ядами
хирургические вмешательства
болезни сердца
и другие…

Симптомы тромбоэмболии у кошек

Симптомы тромбоэмболии у кошек зависят от локализации процесса. При тромбоэмболии аорты отмечаются: хромота, изменённая походка животного. При осмотре и пальпации задних конечностей выявляется парез или паралич обеих задних конечностей. Мышцы на них становятся очень твёрдыми и болезненными. Внешне можно заметить бледность подушечек лап и когтей.

Боль в пояснице, рвота и стремительное нарастание количества в крови азотистых продуктов обмена, в связи с нарушениями функций почек, всё это может свидетельствовать о тромбоэмболии почечных артерий.

Резкая боль в области живота без определенной локализации, рвота и диарея нередко с примесью крови, эти симптомы характерны для тромбоэмболии брыжеечных артерий.

Тромбоэмболию кровеносных сосудов головного мозга можно определить благодаря ярким признакам: припадки, кома, поражения вестибулярного аппарата.

Тромбоэмболия лёгочной артерии, при первом взгляде на животное отмечаются проблемы с дыханием, кашель, слабость и тревожное состояние животного. При детальном осмотре питомца можно выявить учащённое поверхностное дыхание, слабый пульс, набухание ярёмных вен, слизистые оболочки бледные.

Опасность тромбоэмболии заключается в высокой степени летальности у кошек, в первую очередь это связано с закупоркой кровеносных сосудов, а также значительный урон организму кошки наносят ишемические токсины, попадая в кровь, они оказывают патогенное воздействие на жизненно важные органы и системы.

Для положительного исхода тромбоэмболии самое главное вовремя обратиться к высококвалифицированным ветеринарным врачам. В кратчайшее время нужно правильно поставить диагноз и назначить необходимое лечебные мероприятия. Всё это поможет спасти жизнь и минимизировать ущерб здоровью вашего любимца.

Диагностика тромбоэмболии

При выраженных клинических признаках, поставить диагноз тромбоэмболию не вызывает трудностей. При нечётких симптомах данного заболевания, следует срочно провести ряд диагностических мероприятий.

У кошки берут кровь для проведения биохимического анализа крови, а также проводят исследование по установки времени свёртываемости крови. Кроме диагностики крови, необходимо провести УЗИ сердца (эхокардиография), данная процедура позволяет произвести визуализацию сердца, определить анатомо-топографические особенности, уменьшение или увеличение предсердий и желудочков, оценить сократимость миокарда.

Для составления полной картины о состоянии животного ветеринарный специалист проводит электрокардиографию.

Обязательное при диагностике тромбоэмболии - это рентгенография (ангиография).

Ангиография - это контрастно рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, позволяющее изучить функциональное состояние сосудов и степень патологического процесса.

Лечение тромбоэмболии у кошек

Лечение тромбоэмболии у кошек напрямую зависит от того, сколько прошло времени после возникновения данного осложнения и обращения в ветеринарную клинику.

Применение мер по восстановлению движения крови по закупоренному кровеносному сосуду. Данная задача решается хирургическим вмешательством. Аорту вскрывают для удаления тромба, тем самым освобождается кровоток и предотвращается дальнейшее продолжение ишемической болезни.

Проводится инфузионная терапия для сохранения жидкой части крови в сосудистом русле.

Назначают тромболитические препараты с целью профилактики образования новых тромбов. Применение данных средств должен тщательно контролировать ветеринарный врач, во избежание кровотечений и геморрагических осложнений.

Выводы

Следует учитывать, что тромбоэмболия является лишь осложнением основного заболевания и кроме лечения и ликвидации последствий тромбоэмболии необходимо проводить терапевтические мероприятия по решению основной болезни.

Кошкам с тромбоэмболией рекомендуется нахождение в стационаре (отделение интенсивной терапии), так как питомцу необходимы покой и защита от стресса, а также контроль над питанием. При стационарном лечении, под бдительным контролем ветеринарного врача отделения интенсивной терапии, у животного в разы повышаются шансы на полное выздоровление и на минимизацию последствий данного осложнения.

При правильном лечении и при условии быстрого обращения в специализированную клинику, большинство питомцев остаются в живых, а также полностью или частично восстанавливаются функции конечностей.

Владельцам животных следует помнить, что результат лечения тромбоэмболии зависит не только от профессионализма ветеринарного врача, но и от многих сопутствующих факторов, таких как: тяжесть основного заболевания кошки, общее физиологическое состояние животного, быстрота обращения в ветеринарную клинику, строгое выполнение назначений лечащего врача.

Исходя из вышесказанного, необходимо сделать следующий вывод, что при лечении тромбоэмболии у кошек следует делать осторожные прогнозы по выздоровлению животного.

Фото из журнала Clinician’s Brief

Journal of Feline Medicine and Surgery July 2012

Перевод с англ. Васильев АВ

Тромболитическая терапия

Хотя кажется логичным попытаться удалить или лизировать тромб у кошки с артериальной тромбоэмболией (ATE), этот подход не рекомендуется. Хирургическое вмешательсто не рекомендуется из- за высоких уровней смертности, а удаление тромба катетером технически очень сложно. Более важно, что тромболитическая терапия с tPA или стрептокиназой приводит к уровням смертности, которые в лучшем случае не ниже, чем без тромболитического лечения. Это происходит вследствие того, что любой метод, который приводит к внезапной реперфузии ишемической ткани, вызывает риск жизнеугрожающих осложнений реперфузионного повреждения. Это встречается тогда, когда ишемические метаболиты, такие как калий и свободные радикалы кислорода поступают в системную циркуляцию, вызывая аритмии, кислотно – щелочные нарушения, почечную дисфункцию и смерть.

Терапия антикоагулянтами/антиагрегантами

В общем, антикоагулянтная терапия с антагонистами витамина К выглядит более эффективной, чем антиагрегантная терапия в профилактике инсульта или периферической артериальной эмболии у человека, включая пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и фибрилляцией предсердий. Предпочтения использования варфарина менее четкие у пациентов без фибрилляции предсердий, и в настоящее время проводятся испытания, сравнивающие аспирин с варфарином у пациентов с дилятирующей кардиомиопатией и синусовым ритмом.

Варфарин

Несмотря на многие трудности, ассоциированые с его использованием, основным антикоагулянтом, рекомендованным для профилактики инсульта у человека является пока варфарин. Варфарин блокирует эффекты витамина К, необходимые для активации факторов коагуляции II, VII, IXи X. Варфарин имеет непредсказуемую фармакокинетику и фармакодинамику, что делает трудным его безопасное и эффективное использование, даже у человека.Эффекты варфарина могут мониторироваться при помощи измерения протромбинового времени и стандартизирования оценки каждой партии реагента для получения интернационального нормализованного уровня (INR).

Есть сообщения об использовании варфарина у кошек с ATE. Целевой INR для кошек (2-3) экстраполирован из рекомендаций для человека, но поскольку имеются много факторов, которые могут влиять на эффекты варфарина, возможны формирование тромбов и геморрагии. Необходимость интенсивного мониторинга варфарина также ухудшает качество жизни кошек при частых визитах в клинику для забора крови.

Нефракционированный гепарин

Нефракционированный гепарин является сульфатированным комплексом, инактивирущим коагуляционные факторы, но особенно тромбин и Xa. Начало эффекта более быстрое при высоких дозах, в сравнении с более низкими дозами.

Гепарин часто используется в начале лечения ATE кошек для снижения протяженности существующего тромба, хотя эффективность использования его с этой целью не установлена. Риск геморрагии представляется низким, но польза его неясна.

Низкомолекулярные гепарины

Для профилактики тромбоза глубоких вен у человека нефракционированный гепарин в большинстве случаев заменяется низкомолекулярным гепарином (LMWH), вследствие его более длинного периода полураспада и более предсказуемого дозозависимого эффекта. Это позволяет дозировать в зависимости от веса тела человека без необходимости мониторирования коагуляционных эффектов. У кошек оптимальная схема дозирования для низкомолярных эноксапарина и дальтепарина неизвестна. В исследованиях, сравнивающих эноксапарин, дальтепарин и нефракционированный гепарин у здоровых кошек, только нефракционированный гепарин показал адекватную анти –Xa активность. Анти –Ха активность, однако, не всегда коррелирует с клиническими антитромботическими эффектами. Об использовании дальтепарина сообщалось в неконтролируемом ретроспективном исследовании у кошек, в которое были включены 43 кошки с кардиомиопатией.

Аспирин

Аспирин хорошо переносится и ассоциирован с 20% снижением вероятности инсульта у людей с высоким риском инсульта. Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов (COX)-1, ключевое звено в конвертировании арахидоновой кислоты (AA) в TXA2. Эта ингибиция длится в течение жизни тромбоцита и достигается низкими дозами. Аспирин также ингибирует эндотелиальную COX-1 в более высоких дозах, которая конвертирует AA в антитромботический простациклин. Поэтому, ассоциация у человека между дозой аспирина и антитромботическим эффектом не является линейной. Неэффективность лечения аспирином может отражать плохое соблюдение рекомендаций пациентом; активацию тромбоцитов через ADP или коллаген; увеличенную продукцию новых тромбоцитов, неповрежденных аспирином; генетический полиморфизм; TXA2 - независимые механизмы тромбогенеза.

Мы знаем, что кошки, предварительно леченные очень большими дозами аспирина (650 мг) могут профилактировать вазоконстрикцию коллатеральной циркуляции, которая ассоциирована с тромбоэмболизмом. Мы также знаем, что у кошек в группе риска может развиваться ATE, несмотря на терапию аспирином, мы даже не знаем, снижает ли аспирин заболеваемость ATE у кошек, поскольку не проводились какие – либо плацебо –контролируемые исследования. Заболеваемость ATE при лечении низкими дозами аспирина (5 мг/кошку каждые 72 часа) в исследовании Smithetal не отличалась от лечения высокими дозами аспирина (40 мг/кошку каждые 72 часа), хотя частота встречаемости побочных эффектов была ниже в первом случае.

В отсутствие надежных данных по исходу, единственным другим способом оценки аспирина у кошек является исследование функции тромбоцитов, которая часто неудовлетворительная у кошек. Недавнее исследование аггрегации тромбоцитов у кошек показало, что аспирин не имеет эффекта на аггрегацию цельной крови при использовании агонистов ADPи коллагена, хотя плазматические концентрации TXB2 (стабильного метаболита ofTXA2) снижались. В более раннем исследовании был показан схожий эффект недостаточности влияния аспирина на агрегацию тромбоцитов цельной крови у здоровых кошек ADP и коллагеном, но выраженной ингибиции аггрегации при использовании AA в качестве агониста (AAявляется более соответствующим агонистом для тестирования эффективности аспирина). Оба исследования говорят о том, что аспирин является эффективным ингибитором COX-1 тромбоцитов у здоровых кошек, прошедших курс лечения, но TXA2- другие независимые механизмы могут пока приводить к аггрегации тромбоцитов. Считается также, что аспирин ингибирует продукцию TXB2 в сыворотке крови у кошек с миокардиальным заболеванием.

Клопидогрель

Клопидогрель является необратимым ADPантагонистом, который снижает риск тромбоза у человека при добавлении его к аспирину, слегка увеличивая риск геморрагии. ADP сам по себе является слабым агонистом тромбоцитов, и является важным активатором тромбоцитов в ответ на коллаген, vWF и тромбин. ADP также усиливает эффект TXA2. Исследования у нормальных кошек показа, что клопидогрель снижает агрегацию тромбоцитов в ответ на ADP и коллаген и снижает выпуск тромбоцитами серотонина. Считается, что клопидогрель хорошо переносится у кошек.

Подход к кошке с острой ATE.

Начальное обследование

Большинство кошек, поступивших с ATEи выраженным страданием и болью, эутаназируются. Если возможно обезболивание подходящими дозами опиатов (напр. метадон, оксиморфон или фентанил) возможность эутаназии нужно обсуждать с владельцем. При частичной ATE(напр. только одна конечность поражена или моторная функция частично сохранена), боль менее тяжелая и прогноз значительно лучше.

Физикальное обследование снабжает полезной прогностической информацией: кошки с ректальной температурой <37°C выживают с меньшей вероятностью. Подтвержденная застойная сердечная недостаточность также ухудшает прогноз. В первые 24 часа боль и страдания кошки выражены наиболее сильно, поэтому, если эутаназия является вероятным исходом, лучше эутаназировать как можно быстрее после появления симптомов.

Первые 60 минут

Может быть необходимо снимать боль до решения о необходимости проведения лечения. Кошки, имеющие выраженную боль, ассоциированную с двусторонней ATE тазовых конечностей, должны лечиться сильными анальгетиками, титруемыми до эффекта, такими как внутривенное введение метадона или постоянный уровень инфузии фентанила (пластыри с фентанилом действуют слишком медленно). Для кошек с частичной ATE может быть достаточно применения бупренорфина.

Следующим приоритетом является выявление наличия застойной сердечной недостаточности. Кошке с дыхательной недостаточностью должен быть назначен кислород. Инспираторная крепитация при аускультации скорее всего говорит о наличии отека легких. Выраженный плевральный выпот с меньшей вероятностью развивается при ATE, хотя это можно выявить при физикальном исследовании, когда дыхательные шумы отсутствуют вентрально. При частом дыхании кошек с нормальными звуками дыхания необходимо проведение рентгенографии грудной клетки. Если подозревается отек легких, должен быть назначен внутривенно фуросемид в дозе 1-2 мг/кг. Введение фуросемида должно повторяться до эффекта, с часовыми интервалами, или чаще, в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности.

Как только боль и симптомы застойной сердечной недостаточности контролируются, начинается антитромботическая терапия. Целью антитромботической терапии является профилактика распостранения существующего тромба и предотвращение формирования новых тромбов, но не лизирование существующего тромба. Ценность нефракционированного гепарина или LMWH для этой цели у кошек не установлена. Альтернативным подходом является использование пероральных препаратов, таких как аспирин или клопидогрель с самого начала, без использования гепарина вовсе. Автор использует как аспирин, так и клопидогрель вместе так рано, как возможно.

Первые 24 часа Дальнейшие исследования/ мониторинг

Как только боль и застойная сердечная недостаточность контролируется и антитромботическая терапия начата, возможно проведение дополнительных диагностических исследований. Кроме мониторинга жизненно важных симптомов, также должны мониторироваться общее состояние и способность передвигаться, функция почек и содержание электролитов. Эхокардиография поможет установить, является ли причиной ATE сердечное заболевание.

Лечение

У азотемичных кошек может потребоваться внутривенная жидкостная терапия, но этого необходимо избегать у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Поскольку нет рекомендаций по применению одновременно диуретиков и внутривенного введения жидкости, первым шагом у азотемичных кошек с застойной сердечной недостаточностью должно быть снижение дозы диуретиков и, по возможности, применение других подходов для улучшения функции сердца. Хотя он не лицензирован для использования у кошек, пимобендан (1,25 мг/ на кошку каждые 12 часов) может быть полезен для кошек с систолической дисфункцией и может применяться длительно при отсутствии сердечных шумов. Уход за кошкой чрезвычайно важен для обеспечения комфортного состояния кошки и своевременного выявления ранних симптомов осложнений. Кошки должны оставаться теплыми для улучшения циркуляции крови, при этом предпочтительнее теплая окружающая среда, чем электрогрелки. Может быть полезна физиотерапия. Пассивные манипуляции могут помочь предотвратить мышечную контрактуру, хотя нет исследований, оценивающих этот эффект.

24-48 часов после ATE Дальнейшие исследования/ мониторинг

Улучшение состояния обычно легко определяется. Боль обычно снижается в течение первых 24-36 часов. Повышение температуры, качества пульса и моторной функции поврежденной конечности (конечностей) является показателем того, что кровообращение конечности улучшилось. Сила пульса обычно улучшается в течение 4-5 дней, отражая улучшения циркуляции, даже без применения специфических тромболитических мероприятий. При наличии тяжелых ишемических повреждений нервов, улучшение их состояния может занять несколько недель.

Выявление появления симптомов побочных эффектов или осложнений является гораздо более трудной задачей. Основными осложнениями являются застойная сердечная недостаточность, реперфузионное повреждение, азотемия и локальные следствия ишемических некрозов ткани. При возобновлении пульса реперфузия ишемичных тканей может вызвать внезапные жизненно угрожающие колебания концентрации калия в сыворотке, а также свободных радикалов кислорода, также как нарушение кислотно –щелочного баланса. У кошек, имеющих очевидную положительную динамику, может наблюдаться внезапное и жизнеугрожающее ухудшение. Это делает мониторинг таких изменений очень трудным. Даже при тестировании биохимических показателей крови каждые 8 часов, критические электролитные изменения могут развиться в периодах между взятиями крови. Конечно, кошки с частичной ATE, менее подвержены внезапному появлению реперфузионного синдрома.

Лечение

Терапия с аспирином и клопидогрелем продолжается. Аналгезия обычно продолжается, но большинство кошек будут чувствовать себя более комфортабельно после 24 часов. Тазовые конечности могут пока оставаться твердыми, холодными и паретичными и их состояние может улучшаться после осторожного согревания и пассивных манипуляций.

>48 часов после ATE

Больные кошки, вероятно, будут чувствовать себя более комфортно после первых 72 часов после ATE. Если пока имеется какой либо дискомфорт, может быть назначено пероральное введение бупренорфина владельцем. Владелец должен быть предупрежден, что пока возможно острое ухудшение состояния. Аспирин и клопидогрель могут использоваться в течение более длительного срока для профилактики. Кошки с поврежденными конечностями имеют тенденцию двигать дистальными частями вытянутых конечностей; поэтому существует риск повреждений дорсальных частей лап, что может потребовать бинтования,чтобы защитить их. Владельцы должны быть инструктированы о том, как выполнять физиотерапию дома и как выявлять ранние симптомы некроза дистальных частей конечностей. Это встречается у небольшого количества пациентов и обычно ограничено кошками с тяжелым ишемическим повреждением.

Кошки должны повторно обследоваться каждые 3-4 дня в течение первых 2 недель, вначале для переоценки функции конечностей и необходимости продолжения аналгезии, наличия пульса, контроля симптомов застойной сердечной недостаточности и функции почек. На второй неделе кошки должны мониторироваться для оценки наличия некротических изменений в коже или пальцах, вторичных к ишемическому повреждению.

Профилактика

Профилактика ATE, несомненно, предпочтительнее лечения ее. Недостаток контролируемых проспективных исследований у кошек делает трудным выбор других видов лечения, не основанных на эмпирических доказательствах. В настоящее время проводится большое мультицентровое исследование для оценки относительного риска рецидивов ATE у кошек, леченных аспирином, в сравнении с клопидогрелем. Одновременное лечение аспирином и клопидогрелем стало стандартом антиагрегантного лечения у человека и предпочтительным выбором для терапии ATE у кошек в клинике автора, но не имеется контролирумых проспективных исследований для кошек. Варфарин и LMWH ассоциированы со слишком большим количеством фармакокинетических проблем, чтобы рекомендовать их в настоящее время у кошек. Пимобендан изредка используется у кошек с выраженной кардиомиопатией и может давать некоторый эффект в снижении агрегации тромбоцитов.

Хотя имеется ряд более новых способов лечения тромбозов, пригодных для профилактики тромбозов у человека с высоким риском ATE, не имеется консенсуса о том, превосходят ли эти препараты варфарин. Некоторые из более новых альтернатив варфарину могут, в конечном итоге, оказаться полезными для кошек.

К сожалению, даже если эффективная профилактическая терапия будет найдена, ATE пока продолжает оставаться большой проблемой, до тех пор пока мы не сможет улучшить возможность выявлять кошек с риском этого заболевания.