Причины эксикоза и чем опасно обезвоживание для ребенка. Интенсивная терапия эксикоза у детей

Описание:

Эксикоз (от лат. siccus-сухой), высыхание, обезвоживание, пат. состояние, возникающее вследствие острой потери организмом значительных количеств воды и солей, обеднения водных депо организма и в случаях нарушенной способности клеток и тканей связывать воду. Термин «эксикоз» особенно широко употребляется в педиатрической литературе в связи со значением Э. в возникновении симптомов токсического симптомоком-плекса у детей грудного возраста.

Симптомы:

Соледефицитная дегидратация эксикоз(гипотоническая): ребенок вял отказывается от воды и пищи, после питья часто наблюдается , котора вначале частая, потом может прекратиться. Кожные покровы синюшные с землистым оттенком, тонус мышц снижен. Большой родничок запавший глазные яблоки мягкие, запавшие. Характерны пониженная температура, пониженное артериальное давление, олигурия или . При прогрессировании эксикоза больной может впасть в сопорозное, а затем и в коматозное состояние. Одновременно появляются атония и парез кишечника, высокое стояние диафрагмы, газы не выделяются, рвота учащается. Дыхание поверхностное, могут быть тонические или тонико-клонические , симптомов менингизма нет.

Вододефицитная дегидратация эксикоз (гипертоническая) протекает бурно. Ребенок возбужден, беспокоен, температура тела повышена, пульс частый, наблюдаются склонность к гипертонусу мышц, нарушение сна, напряжение затылочных мышц, судороги. Ребенок охотно и много пьет, но снижены пото-, слюно- и мочеотделение.
эксикоз встречается наиболее часто. Ребенок вялый, адинамичный. Характерны отказ от пищи, частая рвота. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, эластичность кожи и тургор снижены. Слизистые сухие, теряют свой блеск: Язык покрыт белым налетом. Тоны сердца приглушены, артериальное давление в норме или снижено.

Клинически различают 3 степени эксикоза.

I степень - потеря жидкости до 5 % массы тела;

II степень - потеря жидкости до 10 % массы тела, отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы;

III степень-потеря жидкости более 10 % массы тела, тяжелое состояние, гипово-лемический шок, резкие нарушения гемодинамики.

Потеря жидкости более 20 % массы тела обычно несовместима с жизнью. Если ребенку не оказать своевременную помощь, возможен смертельный исход.

Причины возникновения:

Синдром эксикоза обычно развивается на фоне острых желудочно-кишечных заболеваний, острых респираторных инфекций, стафилококковой инфекции и др. Для синдрома эксикоза характерен дефицит воды и элеку тролитов в организме,ребенка, возникающий вследствие многократной упорной рвоты и (или) частого жидкого стула. Потери воды могут происхо же через легкие, почки, кожу. Дегидратация эксикоз развивается в течение 2-3 дней. В зависимости от преобладания потери воды или электролитов различают обезвоживание соледефицитное (преобладает потеря электролитов), вододефицитное (преобладает потеря воды), изотоническое (потеря воды и электролитов пропорциональна.

Лечение:

Для лечения назначают:

Регидратационную терапию проводят в зависимости от степени эксикоза и в обезвоживания. При I степени больному дают пить (по 50-100 мл на 1 кг массы тела) глюкозо-солевой раствор (регидрон, оралит и др.). Стандартный гпюкозо-солевой раствор содержит: натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, кипяченой воды 1 л. При нормализации состояния прекращается рвота, стабилизируются артериальное давление и диурез.

1 степень – дефицит 5% 50-80 мл/кг

2 степень – дефицит 6-8% 100 мл/кг

II этап – поддерживающая терапия.

В среднем объем жидкости вводимой на этом этапе 80-100 мл/кг в сутки.

Длительность регидратации – до прекращения потерь жидкости.

Жидкость дается дробно по 1-2 ч.л. каждые 5-10 мин.При наличии одно-двухкратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 минут и затем вновь продолжается.

Определение оптимального состава жидкости.

При потере жидкости преимущественно с рвотой – 1:2;

При вододефицитном эксикозе оптимально соотношение-1:2.

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, они не смешиваются.

ОР не должна прекращатся и ночью, во время сна ребенка. При отказе от питья ОР можно проводить с помощью капельницы через желудочный зонд или соску.

Инфузионная терапия (ИТ).

ИТ при эксикозе 2-3 степени проводится исключительно в стационарных условиях.

Расчет необходимого объема жидкости в первые сутки:

Общий объем (мл) равен ФП+ПП+Д, где

ФП-суточная физиологическая потребность в воде;

ПП - патологические потери (с рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д-дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.

Физиологическая потребность в воде:

Для детей с массой тела до 10кг -4 мл/кг в час или 100мл/кг в сутки;

2мл/кг в час на каждый кг сверх массы тела 10кг или +50мл/кг в сут.;

1мл/кг на каждый кг сверх массы тела 20кг или +20мл/кг в сут.

Расчет патологических потерь:

Неуточненные потери со стулом и рвотой – 20 мл/кг в сут.

На каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы-10мл/кг в сут.

На каждый градус выше 37С -10мл/кг в сут.

Расчет потребности в жидкости на сутки по Dennis на 1 кг/массы

Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребенка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объем суточных потребностей в жидкости, остальная часть жидкости дается per os.

При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объеме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удается выпаивать ребенка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.

При II степени эксикоза показана ИТ в объеме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объем жидкости дается per os.

При III степени эксикоза показана ИТ в объеме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.

Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для ит, в зависимости от вида эксикоза.

Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/3 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10-20мл/кг.

В качестве водного раствора при гипертонической и изотонической дегидратации используют 5% раствор глюкозы, при гипотонической- 10% раствор глюкозы. Её использование требует добавления инсулина из расчета 1 ЕД на 50 мл 10% глюкозы.

Кристаллоиды, солевые растворы – раствор Рингера, дисоль, трисоль, лактосоль, физ.раствор. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объеме не более 1/3 от объема ИТ.

Растворы-корректоры (электролитные добавки) вводятся с учетом физиологической суточной потребности для компенсации выявленного дефицита К + .

Коррекция гипокалиемии может проводится с учетом физиологической потребности организма в калии под контролем ионограммы и ЭКГ. Для в/в капельного введения используется 1% раствор калия хлорида. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз (в 100 мл глюкозы добавляют не более 13мл 7,5% раствора КС1). Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии. Вводят с раствором глюкозы в средних и последних порциях. Скорость введения должна быть не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час. Потребность в К+: до 3 лет – 2-3 ммоль/кг в сутки; с 3 лет – 1,5 ммоль/кг в сутки. В 1мл 7,5% раствора КС1 содержится 1 ммоль К + и Са +2 .

Потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используется 10% раствор СаС1, в 1мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата Са+, в 1мл которого содержится 0, ‰25 ммоль Са+. Глюконат Са+ может вводиться внутривенно, внутримышечно, хлорид Са+ - только внутривенно (!).

Потребности в магнии составляют 0,1-0,2ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1мл которого содержится 1 ммоль магния.

Скорость введения растворов может быть рассчитана по следующей формуле:

1кап/мин= объем ИТ: 3 × время (в часах).

Время переливания в часах:

t=Объем ИТ:3×число кап/мин

Контроль ИТ

1. Взвешивание ребенка от 2 до 4 раз в сутки. Адекватным считается прирост массы тела при ИТ на 7-9% за 24 часа или до 50 гр за сутки.

2. ЦВД. В норме у новорожденных – 2-4 см водного столба, до 3 лет – 3,5-4,5; старше 3 лет – 5,5-6,5. Оптимальным считается ЦВД равное 8 см водного столба. При повышении ЦВД до 13 и выше возможно развитие отека легких.

3. Динамика гематокрита.

4. Биохимические показатели крови.

5. Измерение почасового диуреза.

6. Измерение относительной плотности мочи.

К инфузионным средам могут добавляться различные лекарственные средства (сердечные гликозиды, эуфиллин, гепарин, витамины, кокарбоксилаза и др.). При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10мг/кг в сутки по преднизолону.

Госпитализация детей при инфекционной диарее при 1-2 степени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе 3 степени - в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе 1 степени с проведением оральной регидратации.

Регидратационная терапия лежит в основе патогенетической сущности ОКИ и направлена на восстановление потерь воды pi электролитов.

Регидратационная терапия лежит в основе патогенетической сущности ОКИ и направлена на восстановление потерь воды pi электролитов. У больных с токсикозом I и II степени, при отсутствии неукротимой рвоты и выраженной анорексиидля регидратационной терапии применяется метод орального введения жидкости. Простота использования, дешевизна препаратов, удобство для больных и медперсонала делают этот метод лучшим способом лечения больных с легкими и среднетяжелыми формами болезни. Растворы для оральной регидратации ("Оралит", "Орезол", "Оразол", "Хлоразол", "Литрозол", Тлюкосолан", "Регидрон" и др.) состоят из 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г калия хлорида, 2,9 г натрия цитрата и 10 г глюкозы, растворяемых в 1-ом литре свежекипяченой воды. В настоящее время осуществляется промышленный выпуск растворов III поколения для регидратации, которые содержат в своем составе и питательные вещества (супер-ОРС и др.). Оральная регидратация проводится в два этапа.

Первый этап направлен на восстановление дефицита солей и воды, имеющегося до начала лечения. Он длится 4-6 часов. Ориентировочно объем глюкозо-солевых растворов на первом этапе регидратации составляет при легких и среднетяжелых формах болезни у детей с массой тела до 6-и кг - 200-400 мл, до 9-и кг - 400-600 мл, до 12-и кг - 600-800мл. При проведении оральной регидратации жидкость вводится малыми дозами (по 10-20 мл) через каждые 10-15 минут.

Второй этап лечения - регидратация проводится с целью возмещения потерь жидкости и электролитов со стулом, рвотой, перспирацией. Необходимо каждые 6 часов замерять эти потери и вносить коррекцию в проводимую терапию. Ориентировочно для поддерживающей терапии при легкой степени эксикоза требуется 50 мл раствора/кг массы тела ребенка, при среднетяжелой степени - 100 мл раствора/кг массы тела.

При недостаточном учете потерь воды и электролитов, особенно натрия, на фоне регидратационной терапии может развиться пастозность тканей, уменьшиться диурез. Во избежание указанных осложнений (особенно у детей с сопутствующими пневмонией, нейротоксикозом, при выраженном колите) целесообразно половину вводимой жидкости заменить фруктовым отваром (яблочным, изюмным), подслащенным чаем с лимонным соком.

При ОКИ, протекающих с токсикозом II-III степени и сопровождающихся рвотой, анорексией, отказом от питья, прибегают к парентеральной регидратации. В начале терапии необходимо рассчитать суточный объем жидкости, которую нужно ввести. Он состоит из объема острой потери массы тела накануне болезни, суточной потребности в воде и электролитах, текущих патологических потерь. Если масса тела до болезни неизвестна, то степень обезвоживания определяют по клиническим признакам (табл. 2).

Таблица 2 Клиническая оценка тяжести эксикоза у детей

При этом потерю массы тела принимают за 10%. Суточную потребность в жидкости и электролитах определяют с помощью номограммы Абердина. Текущие патологические потери учитываются либо взвешиванием сухих и использованных пеленок, определением объема рвотных масс, либо с помощью расчетов, предложенных Е.Ю. Вельтищевым, согласно которым объем инфузий увеличивают на 10 мл/кг массы тела на каждый градус повышенной температуры, на 20 мл/кг массы тела - при рвоте, на 20-40мл/кг массы тела - при парезе кишечника, на 25-75 мл/кг массы тела - на потери со стулом.

Из полученного объема вычитают объем съеденной пищи и раствора, необходимого для оральной регидратации. Внутривенное введение жидкости не должно превышать 70-80 %, а при наличии пневмонии - 50 % от общего объема необходимых растворов. Жидкость вводится в подогретом до 37° С состоянии через систему для внутривенного капельного введения одноразового использования. Полностью отказываться от орального введения питательных веществ не рекомендуется, так как это способствует восстановлению эпителия слизистой кишечника и поддержанию на должном уровне моторно-ферментативной функции желудочно-кишечного тракта.

Таблица 3 Приблизительный подсчет жидкости по Денису (по степени эксикоза)

В последующие дни при расчете регидратационной терапии учитывают оставшийся невосполненным дефицит массы тела, суточную потребность в жидкости и текущие патологические потери. Восполнение дефицита массы тела проводят постепенно - по 2-3% в сутки. Рассчитанный объем жидкости желательно вводить в центральные вены в течение суток. При невозможности овладеть центральной веной, жидкость вводят в периферические вены в течение 4-8-и часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной получает внутривенно ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая приходится на этот отрезок времени (1/4 суточного объема на 6 часов, 1/3 - на 8 часов и т.д.). Оставшийся объем жидкости вводят через рот.

При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности грудных детей - фильтрация почками у них в 5 раз меньше, чем у взрослого. В результате этого при обезвоживании у грудных детей создаются условия для развития гипернатриемии, обусловленной ограничением гломерулярной фильтрации ионов натрия, как защитной реакции на гиповолемию.

Резорбция из клеток ионов натрия происходит быстрее, чем резорбция ионов калия.
Тенденция к гиперосмии развивается в" первые часы токсикоза, когда выражена симпатикотония (стрессовая реакция). Эта фаза сопровождается сгущением крови; потерей кислорода тканями; гипергликемией; кетонемией; гипернатриемией; повышением содержания мочевины, аминокислот; ограничением способности выделять ионы натрия в кишечник.

Таким образом, инфузионная жидкость для регидратации в острой стадии токсикоза должна содержать ограниченное количество ионов натрия (не более 3-7 ммоль/кг массы тела в сутки). Поэтому в начальной стадии кишечного токсикоза применяются инфузионные смеси с преобладанием глюкозы над солевыми и коллоидными растворами и используются в соотношении 3:1:1, а у детей первого полугодия жизни - 4:1:1. В последующие периоды осуществляется коррекция состава инфузата с учетом реакции организма и результатов дополнительных методов исследования.

Поражение клетки за счет действия токсинов при ОКИ (гипоксия, ацидоз) сопровождается нарушением функции калий-натриевого насоса, что приводит к перемещению ионов калия из клетки, а ионов натрия - в клетку. Несмотря на развивающуюся гиперкалиемию и олигурию, потери калия возрастают. Необходимо учитывать и большую потребность в калии у грудных детей в связи с интенсивным ростом. Следовательно, калий является обязательным компонентом при инфузионной терапии.

Прежде, чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться удовлетворительного диуреза и после этого вводить его через 1,5-2 часа из расчета 0,1-0,4 г сухого вещества/кг массы тела. Препараты калия (в основном калия хлорид) вводятся внутривенно капельно на 10% растворе глюкозы с инсулином. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5%. При продолжающейся диарее калия хлорид вводится из расчета 1-6 ммоль/кг массы тела в сутки. Чаще всего пользуются 7,5% раствором калия хлорида. При этом следует помнить, что глюкокортикоиды, ГОМК, седуксен, аминазин, инсулин, диуретики, нистатин, повторная рвота, частые промывания желудка способствуют выведению калия из организма. Наличие анурии и выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Дефицит внутриклеточного калия восстанавливается медленно (до 2-3-х недель), поэтому его нужно вводить и после отмены инфузий в виде калия оротата, панангина, аспаркама. Контролем правильности регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела, диурез, удельный вес мочи, реологические свойства крови, оценка факторов вязкости крови (АД, гематокрит, протеинограмма, ионограмма, концентрация иммуноглобулинов). У детей раннего возраста предпочтение следует отдавать электро-коагулографии (коагулограф Н-333), а не биохимической коагулограмме. Показатели коагулографической кривой позволяют быстро определить общую коагуляционную направленность крови, что способствует выявлению угрозы возникновения и развития ДВС-синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.

Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, концентрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.

Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказываются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемодинамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объёма

внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.

Степень эксикоза

Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормальную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в организме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидратацию, при III степени внутривенную регидратацию.

Потребность ребёнка в воде и солях

На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются, при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%.

У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы - 4,5-5%, объём интерстициальной жидкости у новорождённого - 35%, в возрасте 1 года - 25%. Два последних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у новорождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).

Основные ионы внеклеточной жидкости - натрий (140-150 ммоль/л) и хлор (95-105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости - калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5-3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия - 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес - 550 мг, старше 1 года - 800 мг.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Промывание желудка - 0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет -1,5-2 л

Гидратация - 5-10% р-ры декстрозы (глюкозы), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь

Коррекция ацидоза - 4% р-р натрия гидрокарбоната

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повторная рвота).

Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I-II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

Начальная фаза регидратации: в первые 4-6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при 1 степени и 80-100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5-1 чайной ложке каждые 10 мин.

Основная фаза регидратации: в последующие 18-20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 - при рвоте, 1:2 - при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.

Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо-

ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени - 4:1.

Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жидкости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрошено: для детей с массой до 10 кг - 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ

(10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза. Основной инфузионный раствор: при гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом - 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора - 1 ммоль калия).

Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше - с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

Основная фаза - восстановление объёма жидкости с учётом её потерь. При эксикозе II-III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч - 25%, за последующие 12 ч - 25%. При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по

24-й час - остальной рассчитанный объём жидкости.

При изотоническом типе эксикоза за 20-24 ч возмещают 65% дефицита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3-4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2-3 сут, не назначая ги-

потонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитывают на основании следующей формулы: (135 - [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 10-12 ммоль/л/сут-В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60-80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20-25 ммоль/л.

Заключительная фаза регидратации - перевод на энтеральный приём жидкостей.

Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] ? 2.

Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное центральное венозное давление, адекватный диурез, устранение ацидоза.

Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отделение.

Под кишечным эксикозом понимают выраженные нарушения водно-минерального обмена преимущественно в клеточном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых водянистых диареях у детей.

Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы эксикоза у детей, о том как проводится лечение эксикоза у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение эксикоза у детей

Интенсивная терапия эксикоза у детей

Основным принципом интенсивной терапии кишечного эксикоза является быстрое возмещение потерь. Обычно перед врачом стоят три задачи:

Возмещение потерянных воды и солей;

Увеличение буферной емкости крови (коррекция метаболического ацидоза);

Уменьшение патологических потерь с помощью этиотропной терапии.

Первая и вторая задачи решаются с помощью инфузионной терапии глюкозо-полиионным раствором, который содержит необходимый комплекс основных электролитов и буферных оснований. Его состав соответствует концентрации электролитов в диарейных массах ребенка.

Раствор является изотоническим,его рН приближен к 7,4. Врач, проводящий коррекцию водно-солевых нарушений, должен определить общий объем необходимой ребенку жидкости, и какая его часть должна быть введена внутривенно. Потребности больных с эксикозом 2-3 степени приведены в таблице ниже. Практически они являются результатом трех слагаемых: дефицит жидкости плюс физиологические потребности данного ребенка плюс, продолжающиеся потери (рвотные и диарейные массы), объем которых определяется гравиметрически (взвешиванием).

Таблица. Потребности в жидкости и основных электролитах у больных с кишечным эксикозом 2-3 степени на этапах лечения

Необходимо соблюдать определенную скорость внутривенного введения. Если позволяет состояние больного, дефицит жидкости компенсируют достаточно быстро (за 6 часов). В первые 2 часа вводят 50% дефицита (скорость введения жидкости около 40-50 капель в минуту), вторую половину объема - за 4 часа. После чего введение жидкости идет со скоростью 10-14 капель в минуту - для возмещения физиологических потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на этом этапе варьирует в зависимости от объема патологических потерь, которые определяются следующим образом:

Выраженная диарея - до 3 мл/кг/час;

Сильная диарея - от 3 до 5 мл/кг/час;

Холероподобная профузная диарея - >5 мл/кг/час.

В тот момент, когда ребенок теряет со стулом не более 1,0-1,2 мл/кг/час, а потребляет 80-90% должного объема жидкости энтерально, инфузионная регидратационная терапия может быть закончена, при условии нормализации концентрации основных электролитов в плазме и уменьшении метаболического ацидоза. Критериями адекватности регидратационной терапии являются: прибавка массы тела за первые сутки от 3 до 9 %, снижение температуры, прекращение рвоты, увеличение диуреза более 10 мл/час, повышение центрального венозного давления, регресс клинических симптомов эксикоза. Обычно это достигается за первые сутки.

Средства лечения кишечного эксикоза у детей

Уменьшение объема продолжающихся патологических потерь возможно не только за счет этиотропной терапии антибиотиками, но и с помощью энтеросорбентов. При острых кишечных инфекциях у детей наиболее эффективными энтеросорбентами мы считаем "Микросорб" и "Смекту", дозы которых приведены в таблице ниже.

Таблица. Дозы энтеросорбентов в зависимости от возраста ребенка

Терапия энтеросорбентами при острых кишечных инфекциях обычно не превышает трех - четырех дней.

Использование для регидратационной терапии глюкозо-полиионного раствора в сочетании с энтеросорбентами в указанных дозах позволяет сократить сроки интенсивного лечения больных с кишечным эксикозом до 2-х суток.

Лечение эксикоза методом оральной регидратации

Терапия диареи проводится в зависимости от преобладающего синдрома, однако регидратация и антибактериальная терапия (не обязательно антибиотики) являются основными направлениями. При поступлении больного с диареей врач в первую очередь решает вопрос о степени дегидратации и выбирает каким способом проводить лечение:

• эксикоз I: используется, как правило, ОР;
• эксикоз II: ОР или традиционная инфузионная терапия;
• эксикоз III: интенсивная инфузионная терапия до выведения больного из гиповолемического (дегидратационного) шока, а затем терапия как при эксикозе II.

Лечение кишечного эксикоза методом оральной регидратации был разработан специалистами ВОЗ для слаборазвитых стран, поскольку инфузионная терапия требует больших затрат. Оказалось, что возникающие при диарее водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения можно компенсировать при помощи орального введения жидкости и солей. Суть разработок сводилась к оптимальному подбору соотношения электролитов (натрия и калия), глюкозы и бикарбоната, которые бы обеспечивали всасывание в кишечнике, несмотря на продолжающуюся диарею.

В результате этой работы был создан раствор под названием «Оралит». В практической работе, в частности в России и странах СНГ, используется близкий по составу препарат «Регидрон» (фирма «Орион», Финляндия). Оба препарата представляют собой сухие порошки, которые перед употреблением разводят кипяченой водой в объеме 1 литр. Состав и количество ингредиентов в «Регидроне» указаны прямо на пакетике, содержащем порошок, там же приведена инструкция по разведению препарата. При отсутствии «Регидрона» аналогичный раствор готовится в больничной аптеке или прямо в отделении больницы. В амбулаторной практике можно заказать раствор для оральной регидратации в аптеке по прописи, приведенной ниже:

Пропись раствора «Регидрон»:

• KCl – 1,5 г,
• NaCl – 3,5 г,
• Na цитрат – 2,9 г,
• Глюкоза – 20 г,
• Вода – 1л,
• Р-р глюкозы 10% – 44,0 мл,
• Р-р KCl 7,5% – 6,0 мл,
• Р-р NaCl 10% – 7,0 мл,
• Р-р NaHCO 3 4% – 14,0 мл,
• Вода дист. – до 200,0 мл

Разведенные растворы могут использоваться в течение суток.

Преимущества метода оральной регидратации в лечении эксикоза

Следует подчеркнуть принципиальные положения и преимущества оральной регидратации в сравнении с другими методами лечения:

• оральная регидратация является основной терапией, особенно у пациентов с легкой или среднетяжелой формой заболевания;
• оральные растворы быстро нормализуют водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс организма, предупреждая развитие тяжелых состояний;
• практиковавшаяся ранее водно-чайная пауза не применяется;
• естественное питание через рот используется как можно раньше, на фоне проводимой терапии;
• оральная регидратация в сочетании с диетотерапией оказывается достаточной для ликвидации клинических проявлений заболевания, часто без применения антибактериальных препаратов.

Лечение эксикоза 1 степени

Эксикоз лечится посредством оральной регидратации. Она проводится в 2 этапа:

Экстренная регидратация в течение 4-6 часов преследует цель ликвидировать водно-солевой дефицит (до 5% массы тела), возникший до начала лечения. Соответственно объем жидкости на это время составит 30-50 мл/кг;

Поддерживающая регидратация осуществляется с учетом суточной потребности ребенка в воде, электролитах и для ликвидации продолжающихся патологических потерь с диареей и рвотой.

Экстренная регидратация : на первом этапе ребенок пьет один из указанных оральных растворов по желанию, при наличии жажды. Маленького ребенка поят по 1-2 чайной ложки через 10 минут. В случае рвоты после 10-минутной паузы регидратационная терапия продолжается прежним способом.

Следует учесть, что расчетное количество «Регидрона» на период экстренной оральной регидратации может изменяться как в сторону уменьшения, так и увеличения в зависимости от динамики состояния больного.

Критерии эффективности регидратации:

• прекращение или уменьшение диареи;
• прекращение или урежение рвоты;
• исчезновение жажды;
• увлажнение слизистых оболочек;
• появление слез при плаче;
• улучшение тургора тканей.

Терапия заболевания

Насколько успешно будет пролечен эксикоз I степени во многом зависит от выбора дальнейшей тактики. Через 4-6 часов от начала лечения необходимо оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:

• переход на поддерживающую терапию, так как при правильной оральной регидратации обезвоживание и диарея быстро прекращаются;
• при сохранении обезвоживания лечение повторяется в течение следующих 4 – 6 ч;
• при нарастании обезвоживания проводят терапию как при эксикозе II.

Поддерживающая оральная регидратация : до конца первых суток лечения ребенок получает объем жидкости, равный ФП + Пат. потери (ПП = 20-30 мл/кг/сут), т.е. выдерживается режим нормогидратации. Половину этого количества составляет «Регидрон», а другую – разведенное в 2 раза кипяченой водой грудное молоко (для детей до 1 года). После 1 года «Регидрон» чередуется с разведенным кефиром или разбавленным коровьим молоком.

Со вторых суток лечения больного переводят на дробное питание: 5-7 раз в сутки, давая жидкости больше, чем обычно. Иногда на вторые сутки пользуются разбавленным на 2/3 молоком. Таким образом, по методу оральной регидратации ребенок переводится на естественное питание ко вторым-третьим суткам лечения.

Лечение эксикоза 2 степени

Напомним, что заболевание характеризуется нарушениями периферической микроциркуляции и прежде всего – появлением олигурии. Жидкостная терапия в этой стадии может проводиться двумя путями: при помощи оральной или внутривенной регидратации.

Оральная регидратация. Поскольку потеря массы тела при эксикозе II больше (60 – 100 мл/кг), то значительнее и обменные нарушения в водных секторах (внутриклеточном, межклеточном, внутрисосудистом). Экстренная оральная регидратация проводится в течение 6 ч, но объем жидкости на это время составит уже 100 мл/кг. Используются только растворы для оральной регидратации.

Зондовая регидратация применяется при отказе ребенка от питья или наличии упорной рвоты (иногда зонд используют при эксикозе I). Оральный раствор капается в тонкий желудочный зонд, который вводится через нос. Длина зонда должна быть равна расстоянию от уха до носа + от носа до мечевидного отростка грудины. На первый взгляд кажется нелогичной попытка введения растворов в желудок при наличии рвоты, однако практика показывает, что при таком подходе рвота часто прекращается через 1-3 ч. Зондовая регидратация проводится непрерывно (без ночного перерыва). Можно вводить оральный раствор струйно шприцем, но лучше это делать капельно при помощи системы для внутривенного введения, причем максимальная скорость введения не должна превышать 10 мл/мин.

Основной критерий эффективности оральной (зондовой) регидратации – диурез не менее 50% возрастного почасового диуреза и исчезновение признаков нарушения микроЦиркуляции. Остальные критерии как при эксикозе I.

Как лечить эксикоз II степени у детей?

Эксикоз является опасным состоянием, поэтому успешность лечения будет зависеть от выбора дальнейшей лечебной тактики. Оценив эффект терапии за 6 ч, выбирают следующие возможные варианты действий:

• переход на поддерживающую оральную регидратацию (как при эксикозе I) с выходом на естественное питание к третьим суткам лечения;
• переход на инфузионную терапию при нарастании обезвоживания, непрекращающейся рвоте, профузном поносе, нарастании симптомов токсикоза.

Лечение эксикоза 3 степени

Эксикоз является опасным для жизни заболеванием, поэтому лечение больных проводится в отделении реанимации. Катетеризируются одна или две вены (центральная и периферическая). При катетеризации центральной вены следует проявлять осторожность, так как вследствие дефицита ОЦК может произойти подсос воздуха в катетер, ведущий к воздушной эмболии. При спавшихся венах осуществляют венесекцию. Инфузионная терапия проводится в два этапа: экстренная – до выведения ребенка из ангидремического шока, а затем поддерживающая – как при эксикозе II.

Экстренная внутривенная регидратация продолжается в течение 1 – 2 часов и преследует цель восстановить центральную гемодинамику. Критерием этого является повышение АД до нормальных возрастных величин, восстановление сознания и диуреза.

Существенным моментом на этапе экстренной регидратации является выбор растворов для инфузии. Чаще всего используют волемические растворы: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и др. в дозе 15-20 мл/кг, однако их целесообразно использовать лишь при наличии отека мозга.

Второй путь – использование кристаллоидных растворов: раствор Рингера, Рингер-лактат, физиологический раствор и др. Они вводятся в дозе 40-60 мл/кг с целью быстрейшего восстановления объема внеклеточной жидкости. Чем быстрее восстановится этот водный сектор, тем быстрее и надежнее восстановится ОЦК. Если же эффект от кристаллоидных растворов незначительный, врач всегда может перейти на волемические препараты.

На этапе экстренной внутривенной инфузии обязательно вводятся щелочные растворы: 4% бикарбонат натрия в дозе 5-7 мл/кг, а в дальнейшем – с учетом КЩС. Подробно о коррекции метаболического ацидоза будет рассказано ниже. Целесообразно введение кортикостероидов – преднизолона или метилпреднизолона. Гормоны нормализуют сосудистый тонус, стабилизируют клеточные и лизосомальные мембраны, облегчают отдачу кислорода тканям и его усвоение. Разовая доза гормонов: 2-3 мг/кг, суточная – до 10 мг/кг. После стабилизации центральной гемодинамики и получения Диуреза инфузионная терапия проводится как при эксикозе II.

Как лечить эксикоз III степени у детей?

Коррекция метаболического ацидоза. Как уже указывалось, метаболический ацидоз выделяется при диарее в отдельный синдром, поскольку постоянно присутствует при кишечной дисфункции разной степени выраженности.

Прежде всего напомним о нормальных величинах основных показателей КЩС (табл.). Метаболический ацидоз представляет собой абсолютное или относительное повышение концентрации Н в крови. Относительное повышение Н + происходит за счет снижения уровня НСО 3- , т.е. всегда наблюдается дефицит оснований. При компенсированном метаболическом ацидозе рН не выходит за пределы 7,35 – 7,45. Если компенсаторные возможности буферных систем исчерпаны, то развивается декомпенсированный метаболический ацидоз с падением рН ниже 7,35.

Метаболический ацидоз всегда сопровождается повышением катаболизма белков. Содержание ионов водорода и натрия внутри клеток увеличивается, а ионов калия и фосфора уменьшается. Поэтому на фоне внутриклеточного ацидоза в плазме крови существует гиперкалиемия, несмотря на общий дефицит К в организме. С ухудшением почечного кровотока возникает порочный круг, где каждое звено усиливает ацидоз и гиперкалиемию.

Таблица. Показатели кислотно-щелочного состояния

Симптомы эксикоза у детей

Симптомы кишечного эксикоза у детей

Декомпенсированный метаболический ацидоз - обязательный признак кишечного эксикоза любой степени, когда рН может снизиться до 7,08 - 7,2, а дефицит буферных оснований до - (-)17-(-)20 ммоль/л. Это постоянное и однонаправленное нарушение КОС связано с гиповолемией и централизацией кровообращения, которые обычно сопутствуют дегидратации. Другим фактором является действие бактериальных токсинов, вызывающих спазм метартериол и прекапиллярных сфинктеров.

Вследствие этого возникает усиление централизации кровообращения, и тканевая гипоксия, когда доставка кислорода не покрывает возросших потребностей тканей, снижается содержание кислорода в венозной крови и происходит накопление кислых продуктов метаболизма. При этом нарушения центральной гемодинамики носят характер реакций и колеблются не более, чем на 20-25% в сторону гипо- или гипердинамии.

Важную роль играет также накопление жирных кислот и всасывание водородных ионов из кишечника при нарушенном полостном пищеварении углеводов.

Одышка и гипокапния при кишечном эксикозе 2-3 степени частично компенсируют метаболические нарушения, но нередко напряжение углекислоты приближается к столь низкому уровню (рСО2 меньше 24 мм рт. ст.), что само по себе становится дополнительным фактором нарушения мозгового кровообращения.

Развитие дегидратации не сопровождается выраженной тахикардией, как это имеет место при инфекционном токсикозе или инфекционно-токсическом шоке. Она наблюдается лишь у 32% больных и обычно не превышает 160 ударов в минуту. К постоянным изменениям при эксикозе следует отнести увеличение концентрации общего белка в плазме, как отражение гемоконцентрации, и относительную высокую плотность мочи.

Причины эксикоза у детей

Причины возникновения кишечного эксикоза

Острые кишечные инфекции (ОКИ) могут вызываться вирусами, бактериями, простейшими или их сочетаниями. При любой из них у больных имеются в той или иной степени нарушения водно-минерального баланса.

Кишечный эксикоз возникает преимущественно у детей грудного и младшего возраста вследствие больших потерь жидкости и солей с диарейными массами, когда теряется много воды, натрия, калия, хлора, бикарбоната и немного аминокислот и альбумина. Это основное звено патогенеза кишечного эксикоза. Диарея развивается под воздействием токсинов, ведущую роль среди которых занимает термолабильный экзотоксин патогенных энтеробактерий, вызывающий, так называемую, "водянистую диарею".

Классическими примерами острых кишечных инфекций, протекающими с "водянистой диареей", является холера и колиэнтериты, хотя кишечный эксикоз у детей может иметь место при любом возбудителе ОКИ. Встречается этот синдром достаточно часто и составляет 40-42% среди всех поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с ОКИ.

Общепринято деление эксикоза на три степени: первая - дефицит жидкости у больного до 5% массы тела, вторая - дефицит жидкости от 5 до 9% и третья - дефицит 10% и более. В интенсивной терапии нуждаются дети с кишечным эксикозом 2 и 3 степени. В зависимости от концентрации натрия в плазме различают изотоническую форму эксикоза, когда натрий плазмы не выходит за пределы нормальных значений, соледефицитную форму, когда натрий снижен и вододефицитную - натрий плазмы выше нормального уровня. У детей менее пяти лет, как правило, наблюдается изотоническая форма эксикоза.

Клинические и лабораторные признаки эксикоза легко узнаваемы. Самыми характерными из них являются симптом "стоячей складки", западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, "ввалившиеся глаза", отрицательное центральное венозное давление и декомпенсированный метаболический ацидоз. Эти симптомы имеют место у подавляющего большинства больных. Исключение составляют дети с выраженной паратрофией или гипотрофией, у которых трудно интерпретировать состояние стоячей складки и пациенты с исходной гидроцефалией, когда большой родничок выполнен или даже выбухает.

В отличие от больных инфекционным токсикозом или инфекционно - токсическим шоком при кишечном эксикозе нет выраженной тахикардии и грубых нарушений центральной гемодинамики.

Патогенез. Независимо от причин, вызвавших дегидратацию, эксикоз может носить изотонический, гипотонический (соледефицитный) или гипертонический (вододефицитный) характер. При острой кишечной инфекции у детей может иметь место любой из вариантов дегидратации, но у детей грудного и младшего возраста при кишечном эксикозе 2 или 3 степени наблюдается только изотонический вариант обезвоживания. О типе дегидратации судят по концентрации натрия в плазме или ориентируются по уровню осмоляльности. У больных ОКИ с кишечным эксикозом 2-3 степени концентрация натрия в плазме колеблется от 135 до 145 ммоль/л, а осмоляльность - в пределах 270-300 мосм/л, то есть не выходят за пределы нормальных значений, что и позволяет считать кишечный эксикоз у детей изотоническим. Этот факт объясняется тем, что у детей младшего возраста запасы натрия в организме, в частности, в костях относительно большие, чем у старших детей и взрослых. В то же время в диарейных массах у детей младшего возраста содержится натрия 50-80 ммоль/л, то есть вдвое меньше, чем в плазме и меньше чем в диарейных массах взрослого (140 ммоль/л). После пятилетнего возраста электролитный состав содержимого кишечника у больных с ОКИ приближается по составу к диарейным массам взрослого. У них уже может наблюдаться и соледефицитный тип эксикоза, особенно если ребенку проводят регидратацию бессолевыми растворами: чай, вода, глюкоза и т.д.

У больных с кишечным эксикозом 2-3 степени всегда имеется относительная или абсолютная гипокалиемия, нарастающая по мере развития обезвоживания и декомпенсированный метаболический ацидоз. Уровень калия в плазме больных может снижаться до критических цифр 2-1 ммоль/л, что приводит к нарушениям сердечной деятельности и дыхания.

Степени эксикоза у детей

Следует отметить, что при кишечной инфекции не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается, как правило, тотальное обезвоживание. Однако, из внеклеточного сектора жидкости теряется все же больше, чем из внутриклеточного, особенно при секреторных диареях (холера, коли-инфекция и др.).

Поскольку теряется общая жидкость, то критерием дегидратации, естественно, может быть масса тела. Первые клинические симптомы обезвоживания появляются при потере жидкости в объеме 40 – 50 мл/кг массы тела. С дефицитом жидкости до 100 мл/кг организм справляется за счет компенсаторных механизмов гемодинамики (централизация кровообращения, тахикардия и др.).

Декомпенсация наступает при потере 110-150 мл/ кг, а дефицит более 200 мл/кг (20% массы тела) ведет к летальному исходу. Клинические симптомы эксикоза нарастают параллельно потере массы пациентом. У взрослого больного определить дефицит массы несложно, зная исходную массу. К сожалению, исходную массу ребенка врач чаще всего не знает, поэтому лучше ориентироваться на клинические признаки дегидратации (табл.), соответственно которым у детей и взрослых выделяют степени эксикоза.

Основные степени эксикоза:

степень эксикоза – потеря до 5% массы тела (до 50 мл/кг жидкости) – компенсированная дегидратация без нарушения периферической микроциркуляции. Признак перехода к эксикозу II – появление олигурии.

степень эксикоза – потеря 6-10% массы тела (60-100 мл/кг) – субкомпенсированная дегидратация организма с нарушением периферической микроциркуляции, синоним – компенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Признак перехода к эксикозу III степени – нарушение центральной гемодинамики.

степень эксикоза – потеря более 10% массы тела (110 – 150 мл/кг) – декомпенсированная дегидратация с нарушением центральной гемодинамики, синоним – декомпенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Нарушения проявляются снижением систолического АД ниже 70 мм Hg, отсутствием пульса на периферических сосудах, а также олигоанурией или анурией.

Таблица. Оценка тяжести эксикоза у детей и подростков с острыми кишечными инфекциями

* ЦВД у детей до 3 лет в норме составляет 2-7 см Н 2 О, у взрослых – 5-12 см Н 2 0

Признаки обезвоживания

Клинические признаки обезвоживания можно дополнить определением дефицита внеклеточной жидкости на основе лабораторных показателей. Объем внеклеточной жидкости составляет 20% веса тела (или 1/5), а у детей до 1 года – 30% (примерно 1/3). При изотонической и гипотонической дегидратации дефицит внеклеточной жидкости рассчитывается по формуле Рачева с использованием гематокрита:

Дефицит / литры = Ht больного – Ht норма / 100 – Ht норма x Масса тела в кг / 3 или 5

коэффициент 3 у детей до 1 года;

коэффициент 5 у детей старше 1 года и взрослых.

При гипертонической дегидратации используется формула Зейферта:

Дефицит / литры = Na больного – Na норма / Na норма x Масса тела в кг / 3 или 5

Натрий в норме = 140 ммоль/л.

Таким образом, характер и степени эксикоза выявляются по клиническим и лабораторным данным. Необходимо как можно тщательнее рассчитывать степень и характер дегидратации, поскольку во многом они определяют объем и интенсивность антидиарейной терапии.

Диагностика эксикоза у детей

Из всей совокупности симптомов нужно выделить основные, позволяющие диагностировать шоковое состояние: компенсированный шок (эксикоз II степени), декомпенсированный шок (эксикоз III степени), терминальный шок (необратимый).

Как проводится диагностика эксикоза у детей?

Сознание.

Является показателем функциональной активности ЦНС. При эксикозе II степени за Счет централизации кровообращения мозговой кровоток не нарушен, при эксикозе III степени возникает децентрализация кровообращения, ведущая к ишемии мозга и коме.

Цвет кожных покровов.

При эксикозе II степени кожа бледная и холодная, с умеренным цианозом конечностей. Бледность кожи является следствием компенсаторного спазма сосудов, обеспечивающего централизацию кровообращения. При эксикозе III возникает парез сосудов, ведущий к периферическому акроцианозу, т.е. цианозу выступающих частей тела (кончик носа, уши, дистальные отделы конечностей).

Температура кожи.

Снижается при эксикозе II и III степени, что можно определить пальпаторно и с помощью электротермометрии. В последнем случае измеряется разница между центральной и периферической температурой (∆t°). Центральная измеряется в прямой кишке, периферическая – на подошвенной поверхности большого пальца стопы. В норме ∆t° = 3-4 °С, при эксикозе II увеличивается до 6 – 10 °С, при эксикозе III – свыше 10 °С.

АД, пульс, индекс Альговера.

По уровню АД можно сразу разграничить эксикоз II и III степени. В первом случае систолическое АД может быть на нижней границе нормы, во втором – всегда ниже нормы.

Индекс Альговера (шоковый индекс) выражается отношением:

Диагностика эксикоза обязательно должна включать измерение частоты пульса / систолического АД. Они являются информативным показателем тяжести гиповолемического шока. В норме у взрослых индекс равен 0,5, а у детей – в зависимости от возрастных величин АД и пульса. При эксикозе II индекс увеличивается в 1,5-2 раза, при эксикозе III – более чем в 2 раза.

Индекс циркуляции.

Позволяет оценить интенсивность кровообращения и выражается произведением: систолическое АД х частота пульса. У взрослых в норме равен 10000, у детей – в зависимости от возрастных величин АД и пульса. Увеличение выше нормы обозначается как гиперциркуляция (например, при эксикозе II степени), ниже нормы – гипоциркуляция (эксикоз III степени).

Центральное венозное давление (ЦВД).

Измеряется в верхней полой вене при наличии в ней катетера. В норме величина ЦВД соответствует 5-12 см Н 2 0, у детей до 3 лет = 2-7 см Н 2 0. ЦВД зависит от трех факторов: функциональной способности правого желудочка, объема циркулирующей крови, венозного тонуса. При эксикозе II и III степени ЦВД снижается до величин, приведенных в таблице. Сердечная недостаточность или перегрузка жидкостью ведут к увеличению ЦВД.

Диурез является показателем адекватности гемодинамики, причем иногда диурез образно называют «сердечным выбросом тяжелого больного». При эксикозе II степени у пациента наблюдается олигурия, при эксикозе III степени – олигоанурия или анурия. Абсолютное количество мочи, выделенное за определенное время, нужно соотносить с объемом жидкости, введенным в организм за тот же временной интервал (1, 6, 12 или 24 ч).

Суточный диурез. Составляет 60-70% от ФП человека в воде и для взрослого человека равен 1500-1800 мл. Кроме того, у детей суточный диурез можно рассчитать по следующим формулам:

• До 1 года = 300 + 25 х (n – 1), где n – число месяцев.
• До 5 лет = 600 + 100 х п, где п – число лет.
• После 5 лет = 400 + 100 х п, где п – число лет.

Почасовой диурез в мл/час и на 1 кг массы тела (мл/кг/час):

• 1 мес – 15,0(3,0) 7 лет – 45,0(2,0);
• 6 мес – 20,0(3,0) 10 лет – 55,0(1,5);
• 1 год – 30,0(2,5) 14 лет – 60,0(1,2);
• 3 года – 30,0(2,0) Взросл. – 80,0 (1,2).

Нарушения диуреза проявляются олигурией, олигоанурией и анурией:

1. Олигурия: диурез менее 50% возрастной нормы (меньше 0,5-1,5 кг/ ч);
2. Олигоанурия: диурез менее 30% возрастной нормы (меньше 0,3-1,0 мл/кг/ч);
3. Анурия: полное отсутствие диуреза или крайне малое количество мочи – у взрослого примерно 100 мл, у ребенка 5-10 лет – не более 50 мл.

ДВС-синдром.

Часто сопровождает компенсированный и декомпенсированный гиповолемический шок. В случаях диареи ДВС возникает реже, чем при других гиповолемических состояниях (травматический, геморрагический, септический, анафилактический шок). При эксикозе II нарушения свертывания проявляются лишь лабораторными тестами в виде компенсированной гиперкоагуляции (увеличение фибриногена, тромбоцитов, протромбинового индекса). При эксикозе III степени может быть вторая, реже третья фаза ДВС-синдрома. В этом случае появляются отдельные «шоковые органы»: легкие или почки.

Терминальный шок является необратимым состоянием, возникающим при прогрессировании обезвоживания. Морфологическим субстратом терминального шока служит тотальный ДВС-синдром, ведущий к возникновению множества «шоковых органов», в отличие от декомпенсированного шока, при котором ДВС носит парциальный характер. Клиническое течение характеризуется крайней тяжестью состояния: больной в глубокой коме (кома III степени), АД не больше 35-40 мм Hg, пульс определяется только на сонной артерии, сердечная недостаточность сочетается с дыхательной недостаточностью III степени (больной на ИВЛ), диурез отсутствует, несмотря на применение инфузионных растворов и диуретиков («Шоковая почка»).

Критерии оценки состояния больного

Универсальный статус:

Поражение желудочно-кишечного тракта:

Симптомы, входящие в эти разделы, оцениваются по баллам, затем суммируются, для выбора оптимального тактического решения. После суммации врач на основании балльной оценки определяет степень угрожающего состояния (УС) ребенка. Чем больше положительных баллов, тем тяжелее и опаснее заболевание. Когда диагностика эксикоза проведена, выявив степень УС, врач принимает одно из следующих тактических решений (табл.):

Госпитализация в стационар (необязательная, желательная, обязательная), а в тяжелых случаях – в реанимационное отделение бригадой скорой помощи.

Интенсивное наблюдение (ИН) дежурной бригадой.

Дистанционное интенсивное наблюдение (ДИН) с постановкой на учет.