Когда может возникнуть печёночная кома при циррозе печени? Диагностика и лечение заболевания. Что такое печеночная кома и алгоритм неотложной помощи при ней

Симптомы последней стадии цирроза печени ярко выражены. На данном этапе заболевание характеризуется:

• кишечными расстройствами;
• слабостью;
• частой рвотой;
• снижением массы тела;
• истощением организма;
• атрофией мышц плечевого пояса и межреберной области;
• сильным повышением (в определенных случаях - понижением) температуры тела.

Последняя стадия цирроза может сопровождаться и другими, более тяжелыми симптомами: нарушением речи, нехарактерными движениями частей тела, непродолжительными периодами возбужденного состояния, на смену которым приходит сонливость.

Все терапевтические мероприятия проводятся с целью поддержания жизненно важных функций организма больного.

Последствия заболевания

Цирроз печени на последней стадии сопровождается развитием следующих опасных осложнений:

• кровотечения пищеварительного тракта;
• асцитический синдром;
• печеночной комы;
• бактериального перитонита;
• рака.

Такие последствия, как печеночная кома и кровотечения пищеварительного тракта развиваются достаточно часто.

Рассмотрим данные нарушения более подробно.

Развитие комы и энцефалопатии крайне опасно. В этом случае наблюдаются разнообразные нейро-мышечные расстройства, нарушаются мыслительные процессы. Больные связывают такие проявления с депрессивным состоянием, при котором снижается внимание, ухудшается память, отсутствует интерес к происходящему вокруг.

Коматозное состояние развивается на фоне печеночной недостаточности, в такой ситуации нарушается детоксикационная функция органа. Больная печень не способна обезвреживать токсические вещества, образующиеся в ходе метаболизма. Самым опасным для нервной системы веществом является аммиак, который синтезируется в толстом кишечнике при распаде белков.

Здоровая печень образует из аммиака мочевину, тем самым обезвреживает его и выводит из организма естественным способом. При возникновении печеночной комы значительное количество аммиака и токсических веществ накапливается в печени. Аммиак оказывает негативное влияние на дыхательный центр, вследствие чего возникает гипервентиляция. В кровотоке и мозге повышается содержание ароматических кислот, количество аминокислот, наоборот, понижается. На фоне этого нервная система не может нормально функционировать.

Печеночная недостаточность, помимо признаков повреждения нервной системы, сопровождается характерным сладковатым запахом из ротовой полости. Такой симптом возникает на начальном этапе патологии и с развитием энцефалопатии становится более выраженным.

Развитие печеночной комы происходит постепенно - снижается аппетит, возникает тошнота, головные боли, болезненные ощущения в области правого подреберья и эпигастрии. Также могут развиваться головокружения, обморочные состояния, бессонница, кожный зуд.

Для диагностики нарушений функционирования печени проводят биохимический анализ крови. Кроме клинических проявлений, наблюдаются нехарактерные изменения электроэнцефалографии (ЭКГ) - появляются высокоамплитудные медленные трехфазные волны.

Проведение интенсивной детоксикационной терапии в определенных случаях дает положительный результат. Поэтому немедленная госпитализация больного со стремительно нарастающей печеночной недостаточностью крайне необходима. При лечении используют средства, оказывающие слабительное действие и очистительные клизмы. Также применяют синтетический дисахарид, после разложения которого образуется молочная, муравьиная, уксусная кислоты. Помимо этого, важно придерживаться строгой диеты с полным исключением белков (мясных и рыбных продуктов, творога, яиц).

Внутренние кровотечения и портальный тромбоз

Варикозное расширение вен пищеварительного тракта - опасное осложнение последней стадии цирроза печени, встречается такое нарушение довольно часто - в 40% случаев. Проявления данного состояния длительное время отсутствуют; развитие кровотечений указывает на запущенность болезни.

Подобные осложнения возникают вследствие перепада давления в воротной вене и нарушения процесса свертываемости крови. Кроме этого, в такой ситуации расширены капилляры и венозные сосуды пищеварительного тракта, что также нарушает кровоток.

На фоне необратимых изменений в печени возникает портальный тромбоз - в воротной вене образуются тромбы, вследствие чего развивается портальная гипертензия. Такое нарушение встречается у 25% больных. Адекватные терапевтические мероприятия позволяют предотвратить возникновение асцитического синдрома и гиперспленизма.

Острое течение тромбоза наблюдается в очень редких случаях.

Для диагностики данного нарушения применяют доплеровское ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить замедление или полное отсутствие венозного кровотока.

В этом случае проводят терапию кровотечений - применяется клипирование (эндоскопическая перевязка вен). Также внутривенным способом вводят синтетический аналог соматостатина - октреотид.

Прогноз

Сколько живут с циррозом печени на последней стадии, однозначно сказать довольно сложно. Продолжительность жизни зависит от поведения больного и развившихся осложнений. При возникновении асцита срок жизни 25% пациентов составляет не более 3-х лет. В случае развития печеночной энцефалопатии прогноз крайне неблагоприятный - длительность жизни большинства больных не превышает 12 месяцев. При алкогольном циррозе последней стадии 40% пациентов живут 3 года.

Длительность и качество жизни при циррозе печени напрямую зависит от того, насколько точно пациент соблюдает все предписания лечащего врача. Прежде всего, необходимо полностью отказаться от употребления спиртных напитков и других гепатотоксичных веществ. Соблюдение этого условия особенно важно при алкогольном циррозе. Исключение спиртного позволяет 60% больным прожить более 5-и лет. Не менее важно придерживаться строгой диеты - отказ от жирных, жареных, острых блюд.

Необходимо проводить полные терапевтические курсы в стационарных условиях, регулярно проходить обследования в медицинских учреждениях и своевременно реагировать на любые изменения в организме.

Развитие тяжелых патологий других органов, в частности, онкологических заболеваний, значительно ухудшают прогноз.

Коматозное состояние печени: виды и стадии, правила оказания первой помощи

Печеночная кома – это патологическое состояние, которое является завершающим этапом печеночной энцефалопатии.

Это полное угнетение центральной нервной системы, возникающее по причине тяжелой формы интоксикации при печеночной недостаточности.

Развивается кома из-за увеличения концентрации в организме таких веществ как аммиак, фенолы, серосодержащие и ароматические аминокислоты, и жирных кислот с низкой молекулярной массой.

Эти вещества являются продуктами обмена веществ, и оказывают пагубное отравляющее действие на головной мозг. Патогенез этого состояния организма разнообразный.

Важным вопросом является «Сколько живут люди с печеночной комой»?

К сожалению, все признаки и патогенез заболевания свидетельствуют об необратимых процессах в организме. А значит, смерть наступает почти в 90% случаев.

• Стадии
• Симптомы и причины
• Причины
• Доврачебная помощь
• Лечение
• Прогноз и выводы

Виды

Существует несколько видов печеночной комы, а именно:

Стадии

Печеночная кома по клинической картине может проявляться в 3 стадиях. К ним можно отнести прекому, угрожающую кому, резвившуюся кому.

В этом состоянии часто проявляется еще сепсис, вследствие чего есть высокая температура тела, нагнетается лейкоцитоз и олиругия. Эта стадия может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней.

Симптомы и причины

Симптомы могут быть абсолютно разными зависимо от стадии и вида:

Также могут проявляться и другие симптомы, так как могут быть разные причины и осложнения этого состояния.

Причины

К самой частой причине возникновения печеночной комы можно отнести гепатит в разных формах: алкогольный, вирусный, острый, токсический.

Также кома может развиться при прогрессирующем расстройстве кровоснабжения печени. Такое расстройство провоцируется тромбозом печеночной вены, и возможно при хирургическом вмешательстве, в случае ошибочной перевязки вены. А также к одной из самых распространенных причин относится цирроз печени.

Менее частые признаки — это тромбоз воротной вены, шистосомозы и т.д.

Патогенез. Следует отметить, что значительно ускоряет наступление печеночной комы нарушения метаболических процессов. Главным отравляющим веществом является аммиак, а также ароматические аминокислоты и т.д. Образуются эти вещества в толстом кишечнике.

Патогенез печеночной комы включает в себя процесс, при котором окисляются липиды, а именно это приводит к тому, что проницаемость клеток стает намного больше и в связи с этим накапливаются различные продукты аутолиза и т.д., то есть токсические яды.

Также патогенез этого состояния включает в себя нарушение кровообращения, циркуляторную гипоксию и внутрисосудистую гиперкоагуляцию. Усугубляют расстройства ЦНС при печеночной коме, такие процессы:

• Нарушение кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;
• Гемодинамические процессы;
• Гипоксия;
• Почечная недостаточность.

Доврачебная помощь

Если у человека проявились признаки печеной комы в первую очередь нужно вызывать «Скорую помощь» и засечь, сколько времени прошло, чтобы сообщить врачам.

Неотложная первая доврачебная помощь заключается в том, чтобы положить человека на бок и следить, чтобы был нормальный доступ воздуха.

Этому состоянию характерны расстройства мышления и поведения, так что нужно еще следить, чтобы человек не нанес себе увечья. Если у больного есть рвота, то следует очищать ротовую полость от рвотных масс.

Также неотложная доврачебная помощь заключается в том, чтобы давать больному пить, в больших количествах. Чтобы не усугубить ситуацию больше никакие действия не предпринимаются.Далее неотложная помощь предоставляется врачами в отделении реанимации. Так как в этом случае нужна исключительно медикаментозная терапия.

Лечение

Лечение печеночной комы заключается в следующих мероприятиях:

Лечебная терапия назначается индивидуально каждому пациенту, основываясь на показателях анализов (общих, биохимических, печеночных проб).

Прогноз и выводы

Печеночная кома – это последняя стадия энцефалопатии, которая имеет весьма неблагоприятный прогноз. Лучше, конечно, лечить энцефалопатию на ранних ее стадиях. Самолечение в этом случае строго запрещено.

Согласно врачебной практике, прогноз такой: около 80-90% случаев заканчиваются летальным исходом.

Сколько же живут пациенты с диагнозом печеночная кома? Как правило, смерть наступает спустя несколько дней. При подострой дистрофии печени прогноз благоприятный, так как при правильной терапии процент смертности намного меньше, но в результате может развиться цирроз печени.

Короткая справка. Фуросемид и Альдактон принимаются в комплексе при асците.

Симптомы цирроза печени на последней стадии, осложнения и прогноз для жизни

Цирроз печени развивается в несколько этапов, каждый из которых имеет характерную симптоматику. Последняя стадия цирроза печени является заключительной фазой болезни и сопровождается множеством осложнений. При отсутствии экстренной медицинской помощи терминальная стадия приводит к летальному исходу.

Краткая характеристика

Цирроз является заболеванием печени, которое характеризуют как смертельную патологию. Он заключается в необратимых изменениях паренхимы и постепенной утратой функциональности. В результате воздействия возбудителей болезни, клетки печени мутируют. Их геном изменяется, поэтому новые гепатоциты воспроизводятся уже в патологически измененной форме.

Иммунная система принимает мутировавшие печеночные клетки за инородные вирусные агенты и начинает их уничтожение. Возникает хронический воспалительный процесс, который приводит к разрастанию фиброзной жировой ткани.

Для цирроза характерны следующие патологические проявления:

• здоровая ткань паренхимы почти полностью замещается фиброзной стромой;
• печень меняет форму и структуру;
• орган прекращает выполнять свои функции.

Развитие болезни имеет хронический характер, поскольку деструктивный процесс длится несколько лет и имеет 4 стадии.

Характерной особенностью цирроза является образование дополнительных ложных долек, которые состоят из жировой соединительной ткани и не имеют собственных кровеносных сосудов.

Причины появления патологии

Цирротические изменения паренхимы являются следствием заболеваний печени, вызванных вирусными или токсическими агентами.

Различают несколько видов цирроза:

Независимо от возбудителя, спровоцировавшего развитие цирроза, болезнь развивается в 4 стадии. Течение каждого этапа может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Исключение составляет последняя стадия, которая сопровождается тяжелыми деструктивными процессами и протекает достаточно стремительно.

Симптоматика последней стадии

Последняя фаза цирроза называется терминальная стадия. Она характеризуется обострением всех негативных процессов и сопровождается серьезными осложнениями.

На этом этапе ярко проявляются следующие симптомы заболевания:

У больных наблюдается выраженная деформация печени и спленомегалия. Имеются также вторичные признаки, присущие этой фазе цирроза. К ним относятся гинекомастия (у мужчин), варикозное расширение вен на животе, сосудистые звездочки, гиперпигментация и сухость кожного покрова, покраснение ладоней. Появляются отеки нижних конечностей, редеет волосяной покров на теле.

У четвертой части пациентов в терминальной фазе цирроза наблюдается уменьшение размеров печени.

Осложнения

Помимо основной клинической симптоматики, на последней стадии цирроза появляются осложнения, которые часто приводят к летальному исходу. Терминальная фаза наступает у каждого заболевшего, независимо от соблюдения предписанного лечения или образа жизни.

Факторами, провоцирующими стремительное развитие осложнений, являются:

Зависимые от алкоголя пациенты чаще других игнорируют предписания лечащего врача. Среди этой категории больных наблюдается самое стремительное наступление осложнений, присущих терминальной стадии.

Для профилактики, а также лечения заболеваний печени наши читатели успешно используют эффективное средство…

Асцит

Характерное осложнение, которое возникает вследствие нарушения функциональности воротной и нижней полой печеночных вен. Жировое перерождение паренхимы вызывает портальную гипертензию. Эта патология сопровождается затруднением кровотока и снижением питания брюшных тканей.

В результате гипоксического голодания, происходит повышенное отделение лимфатической жидкости, которая скапливается в брюшной полости, объемом до 20 литров. Большое скопление воды вызывает вздутие живота и расширение брюшных вен (голова медузы).

Асцит при циррозе печени

Опасность асцита заключается в том, что он провоцирует следующие процессы:

• дыхательную и сердечную недостаточность;
• сепсис;
• дефицит белка;
• нарушение кровотока и кровотечения.

Увеличивает риск летального исхода спонтанный перитонит, который часто сопровождает асцит. Брюшная водянка поддается консервативному лечению на ранних стадиях и хирургическому при остром течении.

Не исключено многократное возникновение асцита, так как цирроз, провоцирующий скопление воды, является необратимым заболеванием.

Кровотечения

Портальная гипертензия, развивающаяся в результате дистрофических процессов в печени, часто служит причиной внутренних кровотечений. Застойные явления и нарушение кровотока провоцируют расширение, закупорку кровеносных магистралей. Повреждения наблюдаются не только в печени, но и в желудочно-кишечном тракте, а также по всей брюшной полости.

Поскольку стенки вен и сосудов подвержены фиброзному перерождению, они становятся хрупкими и ломкими. В результате, происходит разрыв стенки и выброс крови в брюшную полость. По причине хрупкости сосудов, кровь из носа при циррозе является часто наблюдаемым симптомом в терминальной стадии заболевания.

Внутреннее кровотечение является опасным состоянием и требует экстренного медицинского вмешательства. Обширная кровопотеря быстро приводит к смерти пациента.

Такое состояние, как печеночная кома, является конечным этапом развития цирроза и не подлежит лечению. Это понятие применяют, определяя полный отказ всех функций печени и возникновение гепатоцеребральной недостаточности. Печеночная энцефалопатия является следствием токсического и гипоксического поражения ЦНС.

Вызвана она следующими причинами:

• метаболиты и токсины, скапливающиеся в организме в результате нарушения печеночных функций;
• дефицит питательных веществ в кровотоке, который приводит к недостаточному питанию мозга и вызывает нарушения мозговой деятельности.

Неврологические нарушения и функциональный отказ печени вызывают спутанность сознания, двигательные и речевые нарушения, сонливость и обширный некроз паренхиматозных тканей. Печеночная кома развивается стремительно и заканчивается смертью пациента.

Лечение на терминальной стадии

Как вылечить последнюю стадию цирроза? К сожалению, терминальная фаза заболевания не поддается излечению. Консервативное лечение, проводимое на данном этапе, не может обратить процесс разрушения паренхимы и компенсировать потерю функциональности печени. В основном, медицинские методы призваны облегчить страдания больного и поддержать жизненные функции.

Единственным выходом в последней стадии патологии является трансплантация органа.

Прогноз для жизни

Терминальная фаза цирроза сопровождается неутешительным прогнозом. Сколько живут больные, если наступила последняя стадия заболевания? Длительность жизни зависит от сопутствующих осложнений и индивидуальных особенностей организма.

В таблице приведены средние сроки, в зависимости от имеющихся осложнений:

Печеночная кома приводит к летальному исходу в течение нескольких дней. Терминальная стадия может развиваться в течение 2-5 лет до полного отказа печени и смерти пациента.

Последняя стадия цирроза самая тяжелая для пациента, поскольку сопровождается болезненными процессами и постоянной необходимостью медицинской помощи. Конечную фазу можно отсрочить на 15-20 лет, если проводить своевременное адекватное лечение, соблюдать диету и отказаться от вредных привычек.

Не менее 3% всех обращений в стационарное отделение интенсивной терапии, связано с тяжелой формой дисфункции тканей печени, когда происходит массовая гибель ее клеток – гепатоцитов. Один из важнейших органов пищеварительной системы человека больше не справляется со своим функциональным предназначением, не выполняется очищение крови от токсинов, расщепление жирных кислот, а также прекращают свое течение другие жизненно важные процессы. На этом фоне развивается острая печеночная недостаточность, интоксикация организма и больной впадает в коматозное состояние.

По своей этиологии именно данный вид комы не отличается от других разновидностей вегетативного состояния человека. Центры коры головного мозга, а также центральная нервная система находятся в подавленном состоянии, не реагируют на внешние и внутренние раздражители. Врожденные и приобретенные рефлексы полностью отсутствуют.

Единственная особенность комы этого типа заключается в том, что наступает она после того, как ткани печени прекращают функциональную активность.

Важно понимать, что печеночная кома не является самостоятельным заболеванием. Это специфическое состояние организма, которое выступает уже в роли негативных последствий и тяжелых осложнений в результате имеющегося недуга печени, не получившего медикаментозного лечения. Больные данной категории на протяжении длительного периода времени не принимали никаких терапевтических мер по стабилизации состояния своего здоровья.

В группе риска заболеваемости находятся дети, чей возраст младше 10 лет, а также взрослые люди старше 40 лет. Процент выживаемости в острую фазу развития коматозного состояния находится на среднем уровне и во многом зависит от того, что именно спровоцировало отказ в работе печени, насколько своевременно человек обратился за квалифицированной помощью в учреждение здравоохранения, а также от индивидуальных качеств и жизненных ресурсов пациента. Из 5 больных, поступивших в реанимацию с диагнозом печеночная кома, стабильно умирает 1 человек.

Причины патологии

Наступление состояния комы всегда связано с отравлением крови, лимфатической жидкости и всех тканей тела ядовитыми веществами, которые скопились в результате отсутствия признаков работы печени, как одного из органов пищеварительной системы, отвечающего за очищение организма от токсинов. Причинные факторы, вызвавшие печеночную кому, заключаются в наличии у человека следующих заболеваний.

Вирусное или бактериальное заражение

Не менее 60% всех случаев массовой гибели клеток печени гепатоцитов связано с тем, что у больного диагностируют такой сопутствующий недуг, как вирусный гепатит. Микроорганизмы данного штамма внедряются в клетки печени, истощают их и приводят к прекращению ее жизнедеятельности.

Вывести больного гепатитом из коматозного состояния крайне сложно, так как вирусная активность не прекращается, а только усугубляется в своем проявлении. При этом медикам еще и приходится бороться с последствиями интоксикации организма. Если причина недуга именно в наличии этого фактора, то вероятность наступления летального исхода является крайне высокой.

Избыток белка

При длительном употреблении блюд, содержащих в своем составе большое количество белковой пищи растительного и животного происхождения, ткани всех органов, а особенно печени, насыщаются отравляющими продуктами распада белка.

Подобное состояние довольно часто диагностируется у людей, которые злоупотребляют белковыми диетами, либо же являются любителями мяса, кушая его ежедневно, по несколько раз в сутки и в больших количествах.

Онкологический процесс

Наследственная или приобретенная склонность человека к появлению у него раковых опухолей в тканях печени также может стать причиной постепенного перерождения гепатоцитов в злокачественный субстрат. В таких случаях после госпитализации больного и проведения ряда диагностических мероприятий устанавливается, что у него 1-2, а иногда даже 3 стадия онкологии.

Хроническая почечная недостаточность

Работа печени и почек тесно взаимосвязана между собой, так как оба выполняют функцию очищения организма от ядов и токсических веществ. Кроме этого почки еще и обеспечивают выведение мочевины за пределы выделительной системы. Если активность данного органа снижена, то в таком случае азотистые вещества, входящие в состав урины, накапливаются в печени и после достижения критической концентрации, провоцируют обширное отравление организма.

Нарушение циркуляции жидкостей

Ведение малоподвижного и сидячего образа жизни, наличие таких заболеваний, как тромбоз магистральных сосудов, сердечная недостаточность, приводят к снижению циркуляционной активности крови и лимфы. В связи с этим происходит эффект застоя и во время кровотворения, которое происходит после приема пищи, печень получает усиленную нагрузку, что при систематическом эффекте приводит к развитию печеночной недостаточности.

Хроническая интоксикация

Постоянное воздействие на пищеварительную систему человека таких внешних раздражителей, как неудовлетворительное состояние окружающей среды по части экологии, употребление большого количества спиртных напитков, наркотических средств, продуктов питания, содержащих соли тяжелых металлов и токсины, табакокурение, питье загрязненной воды, приводит к постепенному накоплению вредных веществ в тканях органа, его отравлению и гибели гепатоцитов.

В таких условиях печеночная кома при циррозе печени достаточно распространенное явление. Особенно, если больной на протяжении длительного периода времени злоупотреблял алкоголем. Систематический прием лекарственных препаратов оказывает не менее губительный эффект, поэтому лечение медикаментами также должно иметь размеренный и контролируемый характер.

Виды печеночной комы

Для того, чтобы было легче идентифицировать причину развития недуга и сформировать единый терапевтический комплекс мер, направленный на выведение больного из патологического состояния, кому классифицируют на следующие виды:

Определить, какой именно тип почечной комы находится у конкретного пациента возможно только с помощью комплексной диагностики организма и сдачи анализов крови. После этого начинается длительный процесс детоксикации крови, а также восстановление работоспособности печени, как самостоятельного органа пищеварения.

Прогноз – сколько живут при печеночной коме и что можно сделать?

Дальнейшая судьба больного во многом зависит от умелых действий медицинского персонала, степени тяжести интоксикации организма, а также, что именно спровоцировало возникновение этого патологического состояния организма. Вероятность наступления смертельного исхода крайне высока, и в среднем каждый пятый пациент, вошедший в коматозное состояние, так и не выходит из него, а врачи спустя 1-3 суток медикаментозной терапии диагностируют наступление летального исхода.

Считается, что если кома вызвана краткосрочным воздействием на печень солей тяжелых металлов, ядов, химических веществ токсического действия, а до этого человек вел вполне порядочный образ жизни и своими действиями не оказывал негативного влияния на органы пищеварительной системы, то в таком случае возможно полное восстановление организма со стандартной продолжительностью жизни, но с соблюдением строгой диеты. Речь идет о щадящем питании, когда больной полностью исключается из своей дальнейшей жизни спиртное, жирную, копченую, соленую, маринованную и жаренную пищу.

Печеночная кома, осложненная циррозом печени с признаками полноценных очагов некроза, дает незначительные шансы на длительную жизнь. Вероятность того, что такой пациент выживет, составляет не более 25%. После возвращения в сознание больные данной категории живут не дольше, чем 2-3 года. Затем в их брюшной полости начинает скапливаться жидкость, а в самой печени образуются очаги некроза с ярко выраженными признаками тотального гниения тканей органа. Осложненные формы развития заболевания с начальной стадией энцефалопатии, свидетельствуют о том, что продолжительность жизни такого больного не превысит 1 года.

В жизни человека одним из главных органов является печень. Она выполняет около 70 функций. Подробнее об основных функциях печени можно почитать по указанной ссылке. Каждая из них настолько важна, что при малейшем нарушении возникают серьезные заболевания .

Например, печен очная ко ма — это завершающая стадия при прогрессировании печеночной недостаточности . Патология возникает от некроза большей части печени. Зачастую появляется она при прогрессировании хронических и острых болезней, а нецелесообразное лечение приводит к плачевным последствиям.

Стадии развития печеночной комы: симптомы и признаки

Печеночную кому разделяют на 3 стадии. Рассмотрим каждую из них отдельно.

1 — прекома

У больного возникают проблемы с желудочно-кишечным трактом:

• икота;
• тошнота.

Фото: Стадии Кроме того, отмечаются следующие симптомы:

• по ночам его беспокоит бессонница, а днем хочется спать;
• раздражительность;
• чувство тревоги;
• заторможенное мышление;
• потливость;
• тахикардия.

Из непостоянных признаков можно выделить:

• характерный печеночный запах изо рта;
• лихорадку.

2 — угрожающая кома

На этой стадии у пациента отмечают следующие симптомы:

• понижается артериальное давление;
• повышается температура тела;
• возникает нарушение речи и координации;
• тремор кистей;
• возбужденное состояние резко переходит в глубокую депрессию;
• возможны судороги.

Фото: Виды

3 — глубокая кома

Больному свойственно:

• угнетенное сознание, вплоть до его потери;
• рефлексы отсутствуют;
• судороги;
• геморрагический диатез;
• остановка дыхания.

Этиология и причины проявления печеночной комы

Этиология и причины проявления печеночной комы вызываются следующими факторами риска:

1. Токсические препараты, поражающие орган и его клетки.
2. Тяжелые степени гепатита, например, С или хронического B .
3. Тяжелое течение заболевания Васильева-Вейля.
4. Переливание несовместимых групп крови.
5. Тяжелое течение сепсиса.
6. Нарушение печеночного кровообращения.
7. Отравление ядовитыми грибами и металлами, промышленными ядами.

Патогенез печеночной комы разделяют на несколько видов. Рассмотрим каждый из них подробнее.

Экзогенная печеночная кома

Экзогенная печеночная кома возникает у больного с циррозом печени. При хронической энцефалопатии болезнь развивается медленно, а токсические вещества не подвергаются переработке и обезвреживанию.
Общий патогенез

Эндогенная печеночная кома

Эндогенная печеночная кома обусловлена подострыми и острыми некрозами больного органа. К основным факторам заболевания относят:

1. Излишнее скопление аммиака в крови и нарушение метаболизма, что пагубно влияет на работоспособность головного мозга.
2. В головном мозге возникает нарушение работоспособности нейронов.
3. В крови происходит скопление кислот, вызывая метаболический ацидоз. При этом токсины оперативно внедряются в головной мозг, прогрессируя респираторный алкалоз.
4. Излишнее наличии глюкозы приводит к развитию гипогликемии.
5. При интоксикации возникают нарушения работоспособности почек.

Смешанная печеночная кома

Из-за наличия цирроза имеется патогенез экзогенной и эндогенной комы. У больного ярко выражено затрудненное кровообращение.

Ложная печеночная кома с дефицитом калия

Данный патогенез наблюдают у пациентов, принимающих в чрезмерном количестве мочегонные препараты, а также у которых удалено значительное количество асцитической жидкости при:

• диарее;
• рвоте.

При этом липиды в организме окисляются, а головной мозг начинает отекать и набухать.

Диагностика печеночной комы

Для подтверждения диагноза больному понадобится пройти ряд исследований:

1. Осмотр врача.
2. При подозрении на суицид проверяют кровь на препараты.
3. Биохимический анализ крови.
4. УЗИ (ультразвуковое исследование).
5. МРТ (магнитно-резонансная томография).
6. КТ (компьютерная томография).
7. Коагулограмма.
8. Для определения интоксикации проверяют уровень аммиака и лактата.
9. В случае кровопотери либо операции уточняют группу крови.

Неотложная помощь при печеночной коме

Когда у больного выражены признаки недуга, в первую очередь следует вызвать:

• скорую помощь;
• засечь время появления приступов.

До приезда врачей полагается положить пострадавшего на бок так, чтобы он мог нормально дышать. При рвоте нужно:

• освободить организм от рвотных масс;
• давать воду в больших количествах.

Данное состояние вызывает у больного неосознанное мышление и поведение. За ним следует наблюдать, чтобы он ничего с собой не сделал.

По приезду скорой помощи не рекомендуется осуществлять какие-либо другие действия. Нужно лишь ждать специалистов, которые будут проводить дальнейшие меры.
Фото: Интоксикация

Лечение печеночной комы

Лечение печеночной комы назначается каждому пациенту индивидуально, в зависимости от:

• клинической картины;
• анализов;
• состояния больного.

Печеночная кома – тяжело протекающее заболевание, которое связано с обширным поражением функциональной ткани печени (паренхимы) и выраженным расстройством функций ЦНС, кровообращения и обмена веществ. Развивается в результате острых и хронических заболеваний печени любого происхождения. Термин «печеночная кома» используют для описания всех стадий расстройства, включая прекому, развивающуюся кому, ступор и собственно кому.

МКБ-10	K72
МКБ-9	572.2
MedlinePlus	000302
eMedicine	med/3185
MeSH	D006501

Часто данный термин используется как синоним печеночной энцефалопатии, которая предшествует печеночной коме и тесно с ней связана, а иногда он используется для обозначения синдрома гепатоцеребральной недостаточности.

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной недостаточности.

Изучение печеночной недостаточности началось еще в конце XIX в. — в 1877 г. в Военно-медицинском журнале было опубликовано описание операции, которую провел на собаках русский военный врач Н. Экк (он направил идущую от органов брюшной полости кровь мимо печени, в общий кровоток). Опыт Экка с фистулой использовал в своих исследованиях в конце 80-х годов И. П. Павлов, отметивший появляющуюся у прооперированных собак картину мясного отравления вплоть до комы. Однако результаты данных исследований современники не оценили, предположив, что в клинической практике такую картину можно встретить в очень редких случаях.

В 1919 г. Davis и соавт. экспериментальным путем подтвердили выводы И. П. Павлова. В дальнейшем на основании этих выводов была выделена разновидность печеночной комы (портально-печеночная кома, или порто-системная энцефалопатия).

Изучением печеночной недостаточности и патогенеза печеночной комы занимались F. Bigler , R. Wilson, Н. Kalk, М. Klekner и др.

Распространенность данного заболевания составляет около 3 % от всех обращений в отделения интенсивной терапии.

Формы

В зависимости от клинической формы печеночной комы выделяют:

• Печеночно-клеточную («спонтанную») кому. Этот эндогенный тип заболевания возникает при некрозе паренхимы и сопровождается прекращением участия печени в промежуточном (интермедиарном) обмене, в том числе и в обезвреживании ядовитых веществ. При этом в результате распада белка печеночной ткани образуются токсические вещества, оказывающие воздействие на мозг. Частично эти токсические вещества попадают в кишечник из желчного протока, повторно всасываются и воздействуют на обезвреживающую функцию печени. Эндогенный тип комы наблюдается при вирусном гепатите и токсических поражениях.
• Шунтовую (портокавальную) кому. Является экзогенным типом и возникает при истинной интоксикации аммиаком. Аммиак поступает из кишечника после шунтирования при циррозе, при заболеваниях печени, которые сопровождаются выраженными портокавальными анастомозами, при избытке белка в рационе, а также при кровотечениях и наличии скоплений крови в кишечнике или желудке.
• Смешанную кому, которая возникает при некрозах в печени и сопровождается поступлением аммиака по портокавальным анастомозам (соустья между притоками воротной вены и системы верхней и нижней полых вен). Обычно наблюдается при циррозах.
  Сложную (минеральную или «ложно-печеночную») кому, которая развивается у больных с хроническими заболеваниями печени при сильных поносах, в процессе массивной диуретической терапии или при удалении асцита в результате нарушения баланса электролитов ().

Причины развития

Печеночная кома возникает в результате накопления в организме токсичных веществ, которые могут быть эндогенными и экзогенными по происхождению.

Причины печеночной комы включают:

• Токсические факторы (отравление фосфором, мышьяком, хлороформом, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, новарсенолом, алкоголем и грибами).
• Гепатотоксическое воздействие медикаментов (прием атофана, парацетамола, рифадина, аминазина, нитрофурана, сульфаниламидов, барбитуратов и использование ингаляционных анестетиков. Токсическое воздействие данных препаратов на печень усиливается у лиц, которые злоупотребляют алкоголем, при патологиях печени, при беременности и недостаточном питании.
• Воздействие вирусов. Кому может вызвать гепатит В (иногда гепатит А), инфекционный мононуклеоз и вирус желтой лихорадки.
• Заболевания печени, которые вызывают резкое уменьшение паренхимы. К таким заболеваниям относятся цирроз, альвеококкоз, злокачественные первичные новообразования, холестаз, который сопровождается развитием «желчных некрозов», и длительная обтурация желчных протоков.
• Заболевания органов и систем, которые сопровождаются вовлечением печени в патологический процесс (сердечно-сосудистые заболевания и др.)
• Стрессовые ситуации, которые возникают у больных с большими по площади ожогами, при септических абортах и различных видах шока.

Патогенез

Сложный механизм развития печеночной комы до сих пор недостаточно изучен.

Большинство исследователей считают, что наблюдающиеся при печеночной коме структурно-функциональные нарушения астроглии (нервной ткани, которая образует опорный аппарат мозга) возникают под воздействием эндогенных нейротоксинов и аминокислотного дисбаланса.

Аминокислотный дисбаланс и выработка эндогенных нейротоксинов развивается при недостаточности клеток печени или при портосистемном шунтировании крови.

Основные проявления печеночной комы связаны с возникающими в результате патологического процесса изменениями:

• проницаемости гематоэнцефалического барьера;
• активности ионных каналов;
• нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергетическим материалом.

Экзогенная печеночная кома связана с всасыванием кишечных аутотоксинов, которые образуются при недостаточном ферментативном расщеплении пищевых белков и нарушенном процессе их нейтрализации. Поступающие в портальную кровь кишечные аутотоксины в норме полностью обезвреживаются благодаря функционированию печени.

Именно печень нейтрализует образующийся в кишечнике аммиак. Содержание аммиака в портальной крови в 5-6 раз превышает его уровень в периферической крови. Аммиак в процессе прохождения портальной крови через печень трансформируется в мочевину.

Печень также метаболизирует и обезвреживает другие токсины кишечного происхождения в процессе гидроксилирования, дезаминирования, деметилирования, ацетилирования и образования парных соединений. Меркаптаны, индикан, фенол, индол, валериановая, масляная и капроновая жирные кислоты трансформируются в печени в нетоксичные вещества, которые затем выводятся из организма.

Нарушение или полная утрата нейтрализующей функции печени сопровождается поступлением токсических веществ в системный кровоток, что приводит к интоксикации всего организма. Так как нервная ткань (нейроциты коры головного мозга) особенно чувствительна к любым токсинам, возникает нарушение сознания и развивается кома.

Этот механизм развития комы объясняет происхождение шунтовой печеночной комы, которая возникает при декомпенсированных формах цирроза печени. Благодаря образованию прямых портокавальных шунтов – анастомозов неочищенная кровь минует печень и поступает сразу в системный кровоток. В результате развивается прогрессирующая гипераммониемия, которая играет роль основного комогенного фактора.

Определяющее значение в развитии эндогенной комы играет массивный некроз паренхимы печени, но глубина комы и количество погибших гепатоцитов не связаны между собой.

При вирусном гепатите В гепатоциты поражаются при помощи цитолитического действия лимфоцитов.

Разрушение печеночных клеток сопровождается освобождением и активацией гидролаз и других лизосомальных ферментов.

При нарушении метаболизма в печени наблюдается проникновение ароматических аминокислот в мозг. Образующиеся высокотоксичные производные этих аминокислот (октопамин и b- фенилэтаноламин) по структуре похожи на адренергические медиаторы, которые, накапливаясь, нарушают процессы нервной передачи в синапсах, вызывая комогенный эффект.

Печеночная кома сопровождается:

• Угнетением процессов окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушениям окислительных процессов в головном мозге, снижению потребления кислорода и глюкозы и развитию церебральной гипоксии и гипогликемии.
• Повышением проницаемости биологических мембран церебральных клеток, что вызывает изменение соотношения электролитов. В результате содержание калия во внутриклеточных структурах снижается, а натрия и кальция – повышается. Сдвиги в кислотно-основном состоянии приводят к накоплению пировиноградной и молочной кислот. Так как изменения рН носят разнонаправленный характер, развивается внутриклеточный гипокалиемический ацидоз и сочетающийся с ним внеклеточный алкалоз.
• Нарушением в некоторых случаях водно-солевого обмена, что приводит к нарушению функции почек.
• Задержкой воды в организме и ее перераспределением, что вызывает снижение объема циркулирующей крови и увеличение количества жидкости в интерстициальном пространстве.
• Коагулопатией, связанной с К-гиповитаминозным синдромом, вызывающим нарушение тромбинообразования. При этом уровень большинства факторов свертывания крови снижается, возникает фибриноген В.

Под влиянием освобождающихся из поврежденной печени тромбопластических субстанций, кишечных эндотоксемий и трансфузии больших объемов крови возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), провоцирующий развитие геморрагий.

На изменение реологии крови может влиять дефицит антитромбина III и нарушение микроциркуляции.

Симптомы

Клиническая картина печеночной комы является комплексом различных симптомов, который включает разнообразные психические и двигательные нарушения, проявляющиеся на разных стадиях развития комы.

Симптомы печеночной комы на 1-ой стадии (прекома) включают:

• ухудшение общего состояния, сопровождающееся нарушением сна (сонливость в дневное время и бессонница ночью);
• замедленное мышление;
• эйфорию или заторможенность, немотивированность поведения;
• икоту и зевоту;
• тахикардию;
• потливость.

Возможны непостоянные симптомы, включающие лихорадку и запах изо рта (запах изо рта при печеночной коме носит характерный «печеночный» характер).

У части больных наблюдается умеренная желтуха, боли в животе различной интенсивности, геморрагический синдром и синдром ДВС, возможно развитие олигурии и азотемии, а также инфекционных осложнений.

У большинства пациентов при перкуссии выявляется уменьшение размеров печени.

Признаки печеночной комы II стадии (угрожающей печеночной комы) включают:

• выраженные нарушения сознания (потеря ориентации во времени и пространстве, ), головокружения и обмороки;
• замедление речи;
• нарастание слабости, адинамии;
• периоды возбуждения, которые чередуются с глубокой депрессией;
• сонливость, негативизм, провалы в памяти;
• наличие мышечной дрожи и «хлопающего» тремора рук.

По мере углубления патологических процессов присоединяются патологические рефлексы и децеребрационная ригидность, возможны судороги. Может наблюдаться расходящееся косоглазие при сохранности зрачковых рефлексов.

III стадия или стадия комы сопровождается:

• отсутствием сознания и наблюдающихся в нормальном состоянии рефлексов;
• ригидностью мышц (затылочных и мышц конечностей), ;
• появлением патологических рефлексов (Жуковского, Бабинского, хоботкового и хватательного);
• периодическими стереотипными движениями;
• наличием вызванного гипервентиляцией дыхания Куссмауля или Чейн-Стокса;
• , отсутствием фотореакции и корнеальных рефлексов;
• судорогами;
• параличем сфинктеров;
• остановкой дыхания.

Диагностика

Печеночная кома диагностируется на основании:

• Данных анамнеза.
• Клинической картины заболевания и данных оценочных исследований, в процессе которых оцениваются процессы высшей нервной деятельности, ориентация пациента в пространстве и времени, уровень его сознания, вегетативные проявления заболевания. При отсутствии сознания проводят неврологические обследования для выявления наличия рефлексов. Оценивается также уровень функциональности кровообращения.
• Результатов биохимического анализа крови, который позволяет выявить вызывающие кому глубокие нарушения (факторы свертывания в 3-4 раза ниже нормы, уровень белка снижен, а уровень билирубина повышен, присутствует повышенные холестирин и продукты азотистого обмена, выявляются значительные электролитные сдвиги).
• Данных электроэнцефалограммы, позволяющих выявить замедление альфа-ритма и уменьшение амплитуды волн по мере углубления комы.

Лечение

Лечение печеночной комы направлено на устранение факторов, способствующих развитию комы.
Терапия включает:

• Диету с резким ограничением количества белка (прекома допускает употребление до 50 г. белка в сутки, а при угрожающей коме белок полностью исключается). Калорийность пищи должна составлять 1500-2000 ккал в сутки (за счет легкоусвояемых углеводов). Очищение кишечника при помощи клизмы для нижних отделов кишечника, и слабительных – для верхних отделов. Для клизм рекомендуется использовать подкисленную воду, позволяющую связать большее количество аммиака.
• Антибиотики, подавляющие образования аммиака (невсасывающиеся неомицин и парамономицин, абсорбируемые ампициллин и др.).
• Лактулозу, способствующую ацидификации (увеличению кислотности) кишечного содержимого.
• Бромокриптин, флумазенил и аминокислоты с разветвленной цепью для модификации соотношения нейромедиаторов.

Для биохимического превращения аммиака в менее токсичные формы используется также L-орнитина-L_-аспартат.

Базисная терапия включает капельное инфузионное лечение, улучшающее микроциркуляцию, нормализирующее электролитные нарушения и КОС, обеспечивающее дезинтоксикацию и парентеральное питание (вводится 5-10% раствор глюкозы или фруктозы). При этом необходим контроль массы тела больного, гематокритного показателя и диуреза.

Печеночная кома требует также использования при лечении витаминов.

Патология начинается с того, что гепатоциты (клетки печени) под воздействием ряда причин гибнут. Орган не может больше обезвреживать токсины. Все эти продукты и их метаболиты скапливаются в кровеносном русле и приводят к тому, что развивается печеночная энцефалопатия. Без лечения быстро наступает летальный исход.

Кома при приводит к постепенному снижению количества жизнеспособных гепатоцитов. Если у здорового человека масса железы составляет от 1600 г до 2000 г, то у больного – 1200 г. Печень пытается перестроить свою работу так, чтобы компенсировать недостаточность, но это только ухудшает состояние. Вместе с тем нарушается обмен веществ. Пока организм удерживает состояние равновесия, больной чувствует себя неплохо, но при усилении проблем с метаболизмом начинается кома. Опасное состояние возникает быстро, симптомы усиливаются в течение нескольких дней. Первые признаки – изменения в психических реакциях:

• настроение постоянно меняется, несколько раз на протяжении дня;
• возникают приступы эйфории, которые переходят в состояние оглушения;
• днем появляется патологическое желание спать, а ночью больной бодрствует.

Важно! Может меняться почерк, появляется рассеянность мыслей.

Перед тем, как развивается печеночная кома, есть еще одна стадия – прекома. В этот период болезненное состояние резко усиливается, доходит до отсутствия сознания у больного. При осмотре или разговоре с пациентом в состоянии прекомы отмечают следующие симптомы:

• приступы тошноты и рвоты, боль в животе, резкое снижение массы тела;
• желтушность кожи, склер и слизистых оболочек, которая постепенно усиливается;
• цвет кожных покровов становится ярко-красным, а губ и языка – малиновым;
• развитие геморрагического синдрома – в стадии прекомы возникают синяки и гематомы, появляются внутренние кровотечения.

Сама печеночная кома проявляется отсутствием сознания, снижением температуры тела, снижением тонуса глазных яблок. Пульс у больного частый, еле прослушивается, артериальное давление критично низкое. Дыхание шумное, тяжелое, хорошо слышно на расстоянии. Врач отмечает наличие сладкого запаха в выдыхаемом воздухе больного, поражение почек проявляется отсутствием мочевыделения (анурия).

Важно! С момента потери сознания есть несколько часов для оказания квалифицированной помощи.

Печеночная кома возникает в результате действия на организм токсических и ядовитых веществ, которые накапливаются из-за неработоспособности самой печени. Факторами, провоцирующими кому, возникшую на фоне цирроза печени, служат:

• токсические агенты (химические вещества, этанол и его производные, грибы);
• действие лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, барбитураты, ингаляционные анестетики) – особенно ярко выражено на фоне вынашивания ребенка, при злоупотреблении спиртным;
• вирусы (гепатита, мононуклеоза);
• патология печени, на фоне которой происходит резкое уменьшение объема тканей органа; заболевания сердца и сосудов;
• стресс, ожоги, септические аборты, шоковые состояния.

Стадии печеночной комы

Состояние печеночной комы возникает не сразу. Заболевание протекает в несколько стадий. Прекома – первая стадия патологии печени, которая продолжается от нескольких дней до нескольких месяцев. Больной жалуется на нарушение ориентации в пространстве, головокружение, нарушения мыслительных процессов. Следующая стадия – угрожающая кома. Как правило, она развивается на протяжении 2-3 дней, но может достигать и 10-12 суток. Возникают нарушения сознания, психоэмоциональные расстройства, дрожание конечностей. Симптомы постепенно нарастают. Развившаяся печеночная кома – терминальная стадия печеночной энцефалопатии на фоне цирроза печени. Характеризуется яркой клинической картиной (см. выше симптомы) Состояние печеночной комы развивается в три этапа:

• кома 1 – угнетение сознания происходит волнами, все физиологические рефлексы сохранены;
• кома 2 – человек находится в бессознательном состоянии, не выходит из него, все физиологические рефлексы в норме;
• кома 3 – больной без сознания, рефлексы отсутствуют.

Лечение печеночной патологии на фоне цирроза печени проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. Обязательно контролируют показатели насыщения организма кислородом, уровень углекислого газа, кислотность крови. При помощи лабораторной диагностики оценивают уровень билирубина, АЛТ, АСТ, холинэстеразы, сахара и электролитов в динамике. Человек находится в положении лежа с приподнятой верхней частью тела. Внутривенно вливают растворы Дисоль, Трисоль, Рингера, чтобы восполнить уровень электролитов, гидрокарбоната натрия и аскорбиновой кислоты для нормализации кислотно-щелочного равновесия. Парентеральное питание осуществляется следующим образом:

• глюкоза с инсулином в вену;
• жировые эмульсии;
• смеси аминокислот.

Периодически проводят очищение кишечного тракта от токсических веществ посредством очистительной клизмы, внутрь – антибиотики. При необходимости назначается оксигенотерапия. Для борьбы с печеночной патологией используют и гормональные препараты. Очищение организма (то, что должна делать в организме человека печень) проводится при помощи методов, описанных в таблице.

Способ очищения организма	Суть процедуры
Плазмаферез	У пациента берут часть крови, разделяют ее на плазму и форменные элементы в специальном аппарате. После процесса очищения жидкой части ее возвращают обратно в кровеносное русло
Лимфосорбция	Лимфа больного пропускается через специальные сорбционные фильтры, которые задерживают токсины, шлаки, ненужные вещества
Гемосорбция	Процедура аналогична лимфосорбции, но используется кровь больного с форменными элементами
Аппаратный гемодиализ	Кровь пациента пропускают через специальный аппарат, где происходит удаление из нее токсинов и их метаболитов, далее возвращают в организм
MARS-терапия	Экстракорпоральный метод дезинтоксикации, при котором из крови выводят патологические элементы, а полезные остаются

Лучший вариант лечения – оперативное вмешательство, во время которого проводится пересадка железы. Лечение состояния прекомы и комы 1 степени имеет благоприятный прогноз. Более глубокие стадии, как правило, приводят к летальному исходу. При проведении трансплантации прогноз более благоприятный. Если специалисты выводят больного из коматозного состояния, проводят лечение цирроза печени и устранение факторов, которые привели к развитию патологии.