Психология общения с пациентом ятрогенные заболевания. Ятрогения - изменение здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача. Ятрогенные инфекционные болезни

Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями, включающими различные варианты вегетативной дисфункции. В зависимости от характера психотравмы и особенностей личности вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаться преимущественной дисфункцией сердечнососудистой (аритмия сердца, изменения АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) и других систем в сочетании с различными патол. ощущениями и депрессивным состоянием.

Основной метод лечения ятрогений - психотерапия, дополняемая при необходимости симптоматическим лечением - применением транквилизаторов, антидепрессантов и других психотропных средств. Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Медработники должны помнить, что ятрогения - это заболевание, требующее тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. При тяжелом течении ятрогенных заболеваний требуется помощь психотерапевта или психиатра.

Прогноз ятрогений в большинстве случаев благоприятный, при своевременной и правильной терапии выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание ятрогенных заболеваний способствует затяжному ее течению и ухудшает прогноз.

Профилактика начинается с высоконравственного, гуманистического воспитания медиков в процессе их обучения и деятельности, с глубокого усвоения будущими медработниками принципов мед. деонтологии, в основе которых лежат чуткое отношение, сострадание к больному. Медработники должны сознавать ответственность за "словесную асептику", необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), к-рое может быть неправильно истолковано пациентом. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным мед. документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании медпомощи самим медработникам, у которых ятрогении относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной устойчивостью к психотерапии. Для предупреждения ятрогенных заболеваний необходимо проводить систематическую воспитательную работу со всем персоналом, общающимся с больными. Система мед. воспитания населения должна исключать поверхностное, дилетантское обучение самодиагностике, способствующее распространению ятрогенных заболеваний.

Несколько правил для предотвращения ятрогенных заболеваний

1. Исходить из приоритета качества жизни. Если "болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь" (К. Маркс), то обследование и лекарство не должны быть хуже самой болезни.
2. Многие деонтологические проблемы могут быть решены при рациональном информировании больных.
3. При постановке диагноза следует опираться на классические неврологические топико-диагностические критерии. Параклинические исследования должны использоваться как вспомогательные компоненты постановки диагноза. Использование этих методов должно рассматриваться сквозь призму прогноза: внесет ли тот или иной метод сколько-либо значительный вклад в улучшение прогноза и качества лечения больного.
4. Стремиться к тому, чтобы при минимальном параклиническом обследовании получить максимум информации. Показания к назначению инвазивных методов исследования должны быть строго обоснованы.
5. Внедрение в практику диагностических и лечебных стандартов (протоколов), основанных на новейших достижениях науки, и творческое их использование.
6. При встрече с больным врачу следует задаваться вопросом не "Какой препарат мне следует выписать?", а "Какова причина жалоб пациента?" и "Как я могу ему помочь?"
7. Прежде чем начать медикаментозное лечение, разобраться, не нарушаются ли элементарные гигиенические нормативы (рациональная организация режима труда и отдыха, сон, занятия спортом, прием определенных пищевых продуктов, курение, избыточное употребление кофе, других "допингов"), и попытаться их отрегулировать. Многие заболевания являются "самоограничивающимися" и без применения лекарственных средств самостоятельно проходят.
8. Избегать полипрагмазии. Выбрать основное заболевание в "букете" болезней и ключевые звенья патогенеза и воздействовать на них, отдавая предпочтение препаратам, хорошо проявившим себя на протяжении не менее 5 лет, и препаратам, отвечающим требованиям доказательной медицины. Строгий учет осложнений фармакотерапии и извещение о них соответствующих инстанций.
9. Начинать лечение психотропными препаратами с малых доз, постепенно повышая их до эффективных (титрование дозы), и с постепенной их отменой. У пожилых лиц, учитывая измененную фармакокинетику, стараться применять лекарства в дозе меньше рекомендованной и с более длительным интервалом. Предпочтение отдавать пролонгированным препаратам.

Как это возможно и что собой представляют ятрогенные заболевания, постараемся разобраться. Заболевания в результате неправильного проведения диагностики.

Мы живем в такое время, когда различные заболевания могут возникать не только на фоне неполадок в работе организма, но и являются следствием прямого или косвенного воздействия медицинских работников. Обращаясь к врачам, мы иногда и не подозреваем, что можем в дополнение к имеющимся болячкам еще заработать проблем. Понятие ятрогенных заболеванийвключает в себя те состояния и болезни, которые были спровоцированы медицинским вмешательством или влиянием.

Ятрогенная патология.

Что интересно, что к ятрогении относятся все заболевания и травмы, которые могут возникнуть не только у пациентов, но и медицинского персонала в ходе оказания медицинской помощи. Несмотря на то, что многие утверждают, что нет как таковой проблемы – врачебной ошибки, ятрогенные заболеванияговорят об обратном.

В современном обществе особенно часто приходится сталкиваться с черствостью и беспардонностью наших врачей. По этиологии заболевания. Ятрогении, возникшие после хирургического вмешательства или в результате хирургического заболевания. Ятрогении, спровоцированные медикаментозным лечением.

Классификация по Калитиевскому отличается тем, что каждый класс заболевания подразделяется еще на подклассы. 1.Ятрогении, связанные с лечением. Заболевания, которые обусловлены риском использования метода или средств диагностики. Заболевания, вызванные ошибочной профилактикой. 5. Псевдоболезни, то есть те ятрогении, которые возникли в результате постановки неправильного диагноза.

Заболевания, спровоцированные неожиданной реакцией организма на лекарства и другие методы терапии. Ятрогении, вызванные ошибочной диагностикой и лечением. Ятрогении, которые в патогенезе заболевания накладываются на основную болезнь или сопутствующую.

Ятрогенные заболевания психогенного генеза у детей

Вот такая многоликая классификация, которая как раз и показывает, что проблема ятрогенных заболеваний не ослабевает, а, наоборот, с каждым годом становится все острее. Ятрогенные заболевания не имеют строго и ярко выраженных определенных признаков. Если это ятрогения психологического характера, то она может проявляться полным отказом от лечения у данного врача или данными методами.

Ятрогенные заболевания чаще всего подвергаются лечению с помощью психотерапии, если это связано с психическими проблемами. Если в результате медицинского вмешательства, неправильной диагностики и терапии пациент получает другое заболевание, то лечение сводится к устранению симптомов болезни. При назначении лечения ятрогенных заболеваний врач должен обязательно учитывать психологические особенности организма пациента, его социальное окружение.

Глава 18 ятрогенной патологии И ее МЕДИКО-ПРАВОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ

В зависимости от вида заболеваний продолжительность терапии может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Профилактика физических ятрогений должна заключаться в разумном использовании методов диагностики и показаний к оперативному вмешательству. Если врачи станут немного психологами и будут лечить не заболевание, а человека, то профилактика ятрогенных заболеваний не потребуется.

Ятрогении и безопасность медицинской помощи

Ятрогенные заболевания психогенного генеза в детской практике в чистом виде встречаются реже, чем у взрослых и имеют свои особенности в разных возрастных группах. Он проявляется, в частности, глубоким изменением психики ребенка, отражающимся и на соматическом статусе.

Это в первую очередь относится к детям, у которых в анамнезе имелись невротические реакции на инъекции, отмечались навязчивые страхи и резко негативные реакции (срывы) перед проведением процедуры.

Нам известны, например, случаи, когда жалобы на «боли в сердце», «сердцебиение» и т. д. появлялись после слишком пристального внимания врача к функциональным изменениям сердца.

Ятрогенные воздействия на родителей играют, по нашему мнению, важную и нередко даже большую роль по сравнению с воздействием на самого ребенка. В более широком смысле санитарная культура родителей (т. е. уровень санитарных знаний, отношение к этим знаниям и использование их на практике) во многом определяет здоровье ребенка.

Общей задачей врача и медицинской сестры, общающихся с родителями, являются объективная информация о здоровье их ребенка и рекомендации по созданию оптимальных условий для его развития. Всякий совет, не отвечающий этому положению, способен явиться источником ятрогенной вредности. Мы не останавливаемся на даче родителям неверных советов или же могущих быть неправильно истолкованных рекомендациях, в этих случаях неправильные действия медицинского работника очевидны.

Ятрогенные вредности, опосредованные родителями, особенно часто проявляются во время заболевания ребенка. 2. К ятрогенным относятся заболевания, которые проявились как осложнения основной болезни, они были вызваны неправильными или ошибочными действиями врача и медицинских сестер.

Термин «Ятрогения» в медицине (иатрогения ) включает в себя определение неблагоприятного болезненного состояния, вызываемого в пациенте авторитетным для него лицом в результате ненамеренного либо намеренного внушения. Причины возникновения ятрогений, чаще всего – это медицинские врачебные ошибки.

Психическая проблема ятрогении имеет значение в возникновении крайне нежелательных психологических изменений в сознании, эмоциональной и вегетативной сфере личности больного, провоцирующих различные психогенные реакции. Последствия ятрогений проявляются в форме развития некоторых видов неврозов (ятрогенные расстройства).

В медицинской деятельности очень важны доверительные отношения врача и пациента, так как от этого будет зависеть во многом успех диагностики и лечения заболеваний, нарушений и расстройств. Ведь врач, фельдшер, медицинская сестра – медицинские работники, которые всегда и в наибольшей степени являются авторитетными лицами для своих пациентов.

Виды ятрогении, ее классификация включает

Можно выделить некоторые виды ятрогений, или ее форм, если мы будем придерживаться более широкой современной трактовки этого понятия:

неудачное терапевтическое воздействие;
побочные эффекты;
отсутствие эффекта от лекарств, вследствие их многократного применения;
плохая сочетаемость лекарств;
ошибки врачей;
некорректное выполнение врачебных назначений не вследствие халатности, а по причине опечаток и размытого почерка;
сама халатность.

Классификация видов и форм ятрогений включает пять групп:

Психогенные ятрогении – это различные формы невротических расстройств, неврастений, депрессий , фобий. Появляются, когда больной неправильно понял высказывания врача.
Лекарственные – когда проявляются побочные действия лекарств либо их неэффективность.
Травматические – неблагоприятные последствия терапевтических и хирургических воздействий.
Инфекционные ятрогении – когда больной заражается внутрибольничными инфекциями и иными.
Смешанные ятрогении – когда развивается ятрогения вследствие сочетания вышеуказанных факторов.

Таким образом, диагноз ятрогении может звучать как «Психогенная, лекарственная, травматическая, инфекционная или смешанная».

Примеры

Как выше сказано, что ятрогении могут быть вызваны врачом ненамеренно и намеренно. Использование термина допустимо в следующих примерах:

Примером ненамеренной ятрогении может быть неосторожное комментирование вслух неважного состояния клиента.
Намеренно наведенная ятрогения имеет место, когда некоторые специалисты, у которых отсутствуют понятия милосердия, морали и присутствует только стремление к наживе, используют устрашения для будущего состояния клиента, для того, чтобы он оказался зависим от них – «врачей» и дополнительно оплачивал их «медицинские» услуги. Это явление в нашей с Вами жизни, к сожалению, нередкое.

Мы понимаем, что синонимом ятрогении является внушенная болезнь. А вот можно ли внушить самому себе болезнь? Конечно! Ятрогению можно свободно и ненамеренно навести самому себе. Это нередко происходит у учащихся медицинских училищ и ВУЗов, когда происходит изучение конкретных заболеваний. Также ятрогения имеет место, когда больные активно интересуются медицинской литературой и, так сказать, примеряют на себе изучаемые болезни. Так что проблема ятрогении порою становится все более щепетильной и актуальной.

Вообще же, первоначально понятие ятрогении и ее термин введены немецким психиатром Бумке Освальдом в 1925 году. А сейчас, в медицине, определяют ятрогению более расширено как любое неблагоприятное последствие лечебных вмешательств, диагностических процедур, профилактических мероприятий, приводящих к нарушениям организменных функций, ограничению самообслуживания, осложнениям медицинских процедур в результате и ошибочных и правильных действий врача.

Профилактика

Профилактика ятрогений, соответственно, должна проводиться в исключении уже вышеупомянутых пунктов, а также стабильной моральной врачебной основой и самоконтролем медицинских работников при общении с пациентами.

Лекарства должны назначаться разумно и осмотрительно, оглядываясь на состояние пациента и возможные побочные эффекты от лечебных препаратов. Что может перевешивать в каждой ситуации: положительный лекарственный эффект либо побочный?

Возможные замечания к больному должны быть продуманными и осторожными. И нельзя позволить поглотить все внимание врача болезнью, так как тогда мы забудем о больном.
Борьба с заболеванием – это не только хладнокровие, но и, в большей степени – милосердие и сострадание к больному.

Степень ятрогенных расстройств

Для того чтобы ятрогенные расстройства могли развиваться активно, необходимо важное условие: больной должен быть мнительным, неуверенным, склонным к тревогам , ранимым.

Особенность характера пациента является важным прогнозирующим фактором того, в какой степени невроз может завладеть пациентом и того, сколько понадобиться времени, чтобы человек вышел из него.

С мнительными больными при общении в целях профилактики ятрогений нужно быть предельно осторожными, обговаривая особенности их здоровья.

Распространенная фраза «человеку свойственно ошибаться» часто используется как оправдание в случаях каких-либо ошибок. Страшно совершить ошибку, но еще страшнее ее не признать. Тем более если речь идет о врачебной ошибке, расплатой за которую становится здоровье пациента.

Как и в любой сфере деятельности, в медицине случаются ошибки. Но если ошибку в технической или экономической области можно исправить с минимальными потерями, пусть это и трудно, то ошибки врачей исправить очень сложно, а зачастую и невозможно. Ведь речь идет о здоровье и жизни человека - самом ценном и дорогом, что есть у каждого из нас. Врачебные ошибки порождают такую группу заболеваний, как ятрогении.

Определение и классификация ятрогений

Современная классификация болезней определяет ятрогенные заболевания как результат любого медицинского вмешательства, которое имело неблагоприятное или нежелательное для пациента последствие. В эту группу включены все диагностические, лечебные, профилактические медицинские манипуляции, которые нарушили нормальное функционирование организма человека, привели к инвалидности или даже смерти. Под ятрогениями также следует понимать осложнения медицинских процедур, которые могут являться следствием как ошибочных, так и правильных действий медработников. То есть частично виновниками ятрогении становятся сами пациенты.

Ятрогенные заболевания могут возникать по ряду причин. Профессор Станислав Яковлевич Долецкий определил следующие виды ятрогений:

1. Ятрогения, появившаяся в результате нарушения медицинской этики. Причина такой ятрогении - неправильное общение медперсонала с пациентом.
2. Пищевая (алиментарная) ятрогения. Она появляется в тех случаях, когда предписанная врачом диета не соблюдается и это приводит к развитию осложнений заболеваний.
3. Ятрогения, возникающая вследствие неблагоприятного побочного действия медицинских препаратов. Эта достаточно частая форма ятрогений, и ее последствиями бывают различные аллергические реакции, кровотечения, шоковые состояния.
4. Ятрогения, являющаяся результатом медицинских манипуляций. Сюда относятся неудачные случаи диагностических процедур: биопсии (взятие кусочка ткани для исследования), эндоскопических процедур (исследований органов при помощи специального аппарата - эндоскопа).
5. Наркозно-реанимационная ятрогения. Это один из наиболее опасных видов ятрогений, который обусловлен осложнениями при реанимации, подаче наркоза. Его результатом может стать остановка сердца, дыхания.
6. Ятрогения как результат хирургических (оперативных) вмешательств. Данный вид ятрогений сложен и часто приводит к инвалидизации больного.
7. Ятрогения вследствие воздействия лучевой энергии: патологическое действие высоких доз рентгеновского излучения, лазерных лучей.

Ятрогении на примерах из практики

Некоторые случаи ятрогений возникают из-за того, что медицинские работники не владеют методиками психологии и психопрофилактики. Известно, что слово «врач» происходит от слова «врать», что в старые времена означало «говорить». С древних времен говорили, что врач лечит тремя способами: словом, растением и ножом. И слово ставили на первое место. В некоторых случаях слово может способствовать выздоровлению больного, а в других, наоборот, спровоцировать болезнь. Например, при осмотре больного, ощупывая живот, врач неосторожно спрашивает: «Не было ли у Вас среди родственников больных злокачественными заболеваниями?» Что должен подумать пациент после такого вопроса? Естественно, он вполне может внушить себе, что у него раковая опухоль. Этот пример демонстрирует ятрогению, возникшую вследствие нарушения врачебной этики.

Пример ятрогении из-за хирургического вмешательства: больному была проведена операция по удалению забрюшинной опухоли. Опухоль удалили, но в ходе операции была повреждена нижняя полая вена (крупный кровеносный сосуд), из которой началось сильное кровотечение. Больной умер от кровопотери. К сожалению, такие трагические случаи встречаются, и они подлежат обязательному разбору на специальных клинико-анатомических конференциях.

Диагностические процедуры также могут таить в себе опасность. Больной с подозрением на наличие заболевания кишечника был направлен на колоноскопию (эндоскопическое исследование кишечника). При проведении колоноскопии в результате грубого обращения с аппаратом была повреждена стенка толстого кишечника, произошел ее разрыв. Подобные осложнения встречаются и при проведении фиброгастродуоденоскопии (эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки). Такие случаи могут произойти у врачей с небольшим практическим опытом проведения данных процедур.

Длительное неконтролируемое применение стероидных гормонов, которые назначают для лечения болезней суставов, может привести к развитию острых язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке, сопровождающихся кровотечением. Поэтому прием таких препаратов должен проводиться под строгим контролем врача, подкрепленным результатами анализов крови на содержание тромбоцитов (клеток, отвечающих за свертываемость крови). Этот пример - классический случай ятрогении от неблагоприятного (побочного) действия медицинского препарата.

Можно привести много подобных примеров, но важнее не факты, а ответ на вопрос: как уменьшить количество ятрогенных заболеваний? Снижение числа ятрогений - задача сложная, но выполнимая. И для ее осуществления необходимы усилия как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Что может сделать врач?

Врачам любой специальности для снижения числа ятрогений нужно постоянно повышать свой профессиональный уровень и четко соблюдать основные правила медицинской этики. Для настоящего врача благо пациентов должно быть превыше всего, и именно этому необходимо учить будущих врачей в медицинских вузах. Многое зависит и от руководства лечебных учреждений: случаи ятрогенных заболеваний ни в коем случае нельзя оставлять без внимания.

Что может сделать пациент?

Любой пациент, обращающийся за медицинской помощью, может и должен принять меры по защите себя от ятрогенных заболеваний. Прежде всего, при обращении в медицинское учреждение желательно навести справки о его авторитетности среди других клиник, о квалификации работающих в нем врачей. Если вы сомневаетесь в профессионализме врача, лучше обратить за помощью к другому специалисту.

Кроме того, жертвами ятрогении часто становятся пациенты из категории «профессиональных» больных. Эти люди становятся частыми посетителями медицинских учреждений: при любых, самых незначительных признаках нездоровья они записываются на прием к врачу, проходят дорогостоящие обследования. И если, по мнению врача, пациент здоров, такой пациент спешит на прием к другому доктору, чтобы тот нашел у него патологию. С одной стороны тактика своевременного обращения к врачу правильна: на ранних этапах заболевание легче вылечить. Но с другой стороны, чрезмерно частое проведение диагностических процедур порождает рост ятрогенных заболеваний. Нет необходимости искать заболевание там, где его просто не существует.

Зачастую в постоянном беспокойстве о состоянии своего здоровья пребывают люди с ипохондрическим синдромом. Именно они становятся «профессиональными» больными, находящими у себя симптомы все новых и новых заболеваний. Следует знать, что ипохондрия относится к разряду психосоматических расстройств, и такой человек нуждается в помощи психолога, а в некоторых случаях и психотерапевта.

Если же ятрогения уже допущена, то необходимо обязательное расследование причин случившегося. И если причина ятрогенного заболевания в неправильных действиях врача, и возникновение различного рода осложнений можно было предотвратить, то пациент вправе требовать компенсацию за ущерб, нанесенный его здоровью.

Заключение

Тема ятрогении очень сложная и болезненная не только для пациентов и их родственников, но и для врачей. Для настоящего врача каждая его ошибка, а особенно со смертельным исходом, зачастую становится личной трагедией. История знает случаи, когда после смерти своего пациента, лечащий врач сводил счеты с жизнью. Например, профессор С.П. Коломнин с целью обезболивания ввел больному трансректально (в прямую кишку) кокаин, после чего больной скончался. Лечащий врач после этого застрелился. Другой, немецкий врач Блок, отравился после летального исхода своего больного, которому он попытался удалить часть легкого при туберкулезном процессе. Доктора Блока и его пациента хоронили в одно время.

Это ни в коем случае не оправдывает врачебных ошибок, но каждый больной должен понимать, что врач не господь Бог, и ему, как любому человеку, свойственно совершать ошибки. И поэтому самая главная защита от ятрогении - это самостоятельная, планомерная забота о собственном здоровье. Но согласитесь, этим мало кто из нас сознательно занимается.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Реферат

на тему:

«Типы лечебных учреждений. Структура и организация работы типовой лечебно-профилактической организации»

Подготовила: студентка 2 курса 11 группы

лечебного факультета

Радченко С.Г.

Проверил: Измайлов В.Е.

Витебск, 2014

Введение

В определенные периоды развития человеческого общества появляются и приобретают повсеместное звучание "крылатые" слова, отражающие тревоги и чаяния людей. В настоящее время такими словами стали "опасность", "безопасность" и "экология", причем экология рассматривается прежде всего с позиций опасности среды обитания для здоровья и жизни человека.

Опасность исходит от двух групп факторов: природных и антропогенных. В процессе эволюции Земли и человеческого общества круг и роль природных факторов риска для здоровья и жизни людей постепенно уменьшались, а антропогенных быстро возрастали. Во второй половине XX в., в эпоху современной научно-технической революции, эта опасность увеличилась до угрожающих существованию человечества масштабов. Среди антропогенных факторов особая роль принадлежит ятрогениям.

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: "... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них". Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: "Primum nоn nосеrе" (Прежде всего не навреди), "Nihil nосеrе" (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении - болезни, имеющие врачебное происхождение. ятрогения болезнь медицинский

Детонирующим фактором современного учения о ятрогениях стала публикация в 1925 г. работы О. Бумке "Врач как причина душевных расстройств". В последующий период термин "ятрогения" использовался для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. Такое толкование ятрогении можно встретить и в современных работах. В настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы.

1. Ятрогении, классификация

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача, а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами. Так, И.Ф. Калитиевский с соавт. предлагают два определения ятрогении:

1-любое новое побочное заболевание (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников независимо от того, правильными или неправильными они были;

2-осложнения основного заболевания, вызванные ошибочными или неадекватными действиями врача. А.П. Красильников и А.И. Кондрусев, утверждая, что значительная часть ятрогенных заболеваний, особенно инфекционных и психогенных, развивается без медицинских вмешательств, предлагают понимать под ятрогениями любые болезни, которые возникают у пациента в результате медицинских вмешательств или общения с медицинскими работниками независимо от места оказания медицинской помощи и причинного фактора. Однако и это определение с современных позиций не полностью отражает явление ятрогении, поскольку не учитывает медицинские травмы и медицинских работников, которые также нередко болеют ятрогениями.

Ятрогении - это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи.

Для обозначения болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, предлагались и такие названия: госпитализм, патология лечения и диагностики, неблагоприятные (побочные) последствия (эффекты) диагностики и лечения.

Существует несколько классификаций ятрогении. С. Я. Долецкий выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е. С. Белозеров различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский с соавт. классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В. Л. Коваленко с соавт. в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е. Д. Черствой с соавт. в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями. М. М. Балясный различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

Признавая научную обоснованность и практическую полезность названных классификаций, отметим, что главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

психогенные,

лекарственные,

травматические,

инфекционные,

смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще "болезнями слова". Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению А.Ф. Билибина, "к людям со страдающим Я").

Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутри больничных, заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований мы в литературе не нашли. Р.А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во "Всемирном форуме здравоохранения", говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кожных сыпей Е.А. Аркин предложил термин "лекарственные болезни". Поскольку главное проявление побочного действия лекарств - болезнь, а причина болезни - лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин "лекарственная болезнь" на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним. Возражения против этого термина основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпоративных соображениях. Большинство лекарственных болезней имеет ятрогенную природу. Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают называть их химическими, медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу.

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Приведем лишь одну этиопатогенетическую классификацию, являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей. Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:

1-фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);

2-лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

3-лекарственная аллергия;

4-лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;

5-лекарственная зависимость;

6-лекарственные психозы;

7-реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;

8-осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;

9-поствакцинальные реакции и осложнения.

Имеется множество других, менее полных классификаций лекарственных болезней. Например, Anderson среди лекарственных болезней (по его терминологии - медикаментозных реакций) выделяет органоспецифические реакции (кожи, крови, печени, головы); генерализованные реакции (системная анафилаксия, анафилактоидные реакции, генерализованная крапивница, отек Квинке, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные реакции, индуцированный лекарствами васкулит, реакции, подобные сывороточной болезни); псевдоаллергические реакции.

Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. По данным Г. Маждракова и И. Попхристова, побочные реакции развиваются у 7%, по данным А.С. Лопатина, И. М. Станковской - у 10 - 12%, по данным Б. М. Пухлика - у 15-40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1-2 млн случаев побочного действия лекарств, 2-5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 - 60% лиц.

Травматические ятрогений. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения). Эпитет "медицинские" не так отчетливо, как "ятрогенные", указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями.

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения.

К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы. Термин "ятрогения" прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин "внутрибольничные" может быть сохранен для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах.

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII -XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5-9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.

Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях. А.П. Красильников и А.И. Кондрусев разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, "домовые" и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции.

Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов, вирусов, простейших, многоклеточных беспозвоночных. Ведущее положение занимают условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, т.е. болезни лиц со сниженной функцией естественного и приобретенного иммунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций характерны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих возбудителей, прежде всего стафилококков, псевдомонад, энтеробактерий. Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой вирулентностью, множественной устойчивостью к антибиотикам, повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам, полиморфизмом популяций. Они хорошо адаптированы к больничной среде и с трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые случаи заболевания и групповая заболеваемость. В последние годы во многих странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций, вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков. Регистрация инфекционных ятрогении, которая по сравнению с другими формами ятрогении поставлена лучше (хотя случаи намеренного или ненамеренного сокрытия очень часты), а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижают заболеваемость ятрогенными инфекциями.