Эффект плацебо – что это такое простыми словами? Принцип действия и виды препаратов. От политики к доказательной медицине

Плацебо является симулированным или иным неэффективным с медицинской точки зрения методом лечения заболевания или другого медицинского состояния, предназначенным для обмана получателя. Иногда пациенты, получившие его, испытывают воспринимаемое или фактическое улучшение медицинского состояния, это явление обычно называют эффектом плацебо или реакцией на него. Эффект плацебо образован несколькими различными эффектам, собранными вместе, и способы введения могут быть столь же важными, как само введение.

В медицинских исследованиях плацебо дают в качестве контрольных методов лечения, и они зависят от использования оцененного предположения. В качестве распространенных лечебных «пустышек» используют инертные таблетки , носители-растворители, фиктивные операции и другие процедуры, основанные на ложной информации. Однако это может оказать положительное действие на субъективные перживания пациента, которому известно, что данный метод лечения не включает активный препарат, по сравнению с контрольной группой, которая не получает плацебо сознательно. К тому же, было продемонстрировано, что применение лечебных методов, о которых больные не осведомлены, менее эффективно, чем использование тех, о которых пациенты проинформированы.

Эффекты плацебо являются предметом научных исследований, направленных на понимание основных нейробиологических механизмов действия при ослаблении боли, иммуносупрессии, болезни Паркинсона и депрессии. Методы визуализации головного мозга Эмерана Майера, Йоханны Ярко и Мэтта Либермана показали, что у плацебо могут быть реальные, поддающиеся измерению эффекты на физиологические изменения в головном мозге. Были зарегистрированы некоторые объективные физиологические изменения, от изменений сердечного ритма и артериального давления до химической активности в мозге в случаях, связанных с болью, депрессией, беспокойством, усталостью и некоторыми симптомами болезни Паркинсона, но в других случаях, например, при астме, эффект был чисто субъективным, когда пациент говорит об улучшении, несмотря на отсутствие объективных изменений в основном состоянии.

Плацебо широко используются в медицинских исследованиях и медицине, и их эффект является распространенным явлением. В самом деле, это часть реакции на любое активное медицинское вмешательство.

Эффект плацебо говорит о важности восприятия и роли мозга в физическом здоровье. Тем не менее, использование пустышки в качестве метода лечения в клинической медицине (в отличие от лабораторных исследований) этически проблематично, поскольку это добавляет обман и нечестность в отношения врача и пациента.

После публикации Генри К. Бичера «Мощное плацебо» в 1955 г. явление стало считаться имеющим клинически важные эффекты. Эта точка зрения особенно оспаривалась, когда в систематическом обзоре клинических испытаний в 2001 г. был сделан вывод об отсутствии доказательств клинически важных эффектов, за исключением, возможно, лечения боли и непрерывных субъективных результатов. На статью обрушился шквал критики, но позже авторы опубликовали Кокрановский обзор с подобными выводами (обновлено в 2010 г.). В большинстве исследований не объясняется разница от начала до конца испытания, но рецензенты анализировали исследования, в которых были группы плацебо и группы без лечения, чтобы отличить плацебо-эффект от естественного прогрессирования заболевания.

Определения, эффекты и этика

Плацебо определяют как вещество или процедуру, объективно не имеющую определенного действия на состояние, которое лечат. Согласно этому определению, такой эффект могут проявлять очень разнообразные вещи. Этот эффект может представлять собой компонент фармакологической терапии: утоляющие боль и уменьшающие тревогу препараты, которые вводятся секретно без ведома пациента, менее эффективны, чем когда пациент знает, что получает их. Аналогичным образом, эффекты стимуляции от электродов, вживленных в мозг пациентов с болезнью Паркинсона, выше, когда больным известно об этой стимуляции. Иногда введение или предписание плацебо сливается с поддельным лекарством.

Эффект плацебо иногда определяется как физиологический эффект, вызванный средством-пустышкой, но Моэрман и Йонас указали, что это кажется нелогичным, так как по сути – это инертное вещество, которое ничего не вызывает непосредственно. Вместо этого ими был введен термин «значимая реакция» для понятия, что мозг ассоциируется с плацебо, что приводит к физиологическому эффекту от него. Они предположили, что плацебо, которое может быть неэтичным, можно полностью избежать, если врачи успокаивают своих пациентов и поощряют их здоровье. Эрнст и Реш также попытались провести различие между «истинным» и «воспринимаемым» эффектом плацебо, так как они утверждали, что некоторые из эффектов, приписываемых этому эффекту, могут быть связаны с другими факторами.

Плацебо-эффект был спорным на протяжении всей истории. Он был одобрен известными медицинскими организациями, но в 1903 г. Ричард Кабот пришел к выводу, что его следует избегать, поскольку он обманчив. Ньюман говорил о «парадоксе плацебо», то есть использовать его может быть неэтичным, но неэтично и не использовать то, что лечит. Его решение этой дилеммы заключается в соотнесении значимой реакции к лекарству, которое использует эффект плацебо, пока тот, кто вводит его, честен, открыт и верит в его потенциально целительную силу.

Видео о плацебо

Механизм эффекта плацебо

Учитывая, что реакция на плацебо является просто реакцией пациента, которую нельзя отнести к исследуемому вмешательству, измеряемый эффект образован многочисленными возможными компонентами. Значимость этих компонентов варьируется в зависимости от дизайна исследования и видов наблюдений. Несмотря на некоторые доказательства того, что плацебо- вмешательства могут менять уровни гормонов, эндоканнабиноидов или эндогенных опиоидов, в числе других заметных компонентов эффекты ожидания, регрессию к среднему значению и несовершенные исследовательские методологии.

Ожидания и психологическое обусловливание

Плацебо-эффект связан с ожиданиями и восприятием пациента. Если вещество считается полезным, оно может лечить, но, если оно считается вредным, оно может вызвать негативные последствия, которые известны, как эффект ноцебо. В 1985 г. Ирвинг Кирш предположил, что плацебо-эффекты производятся самоисполняющимися эффектами продолжительности реагирования, в которых вера в иное самочувствие приводит к тому, что человек на самом деле чувствует себя иначе. Согласно этой теории , убеждение, что человек получил активное лечение, может производить субъективные изменения, которые, как считается, произведены реальным лечебным методом. Плацебо может действовать аналогично через классическое обусловливание, в котором фактический стимул и средство-пустышкане используются одновременно, пока оно связано с эффектом от фактического стимула. Обусловливание и ожидания играют важную роль в плацебо-эффекте и вносят разный вклад. Психологическое обусловливание отличается более длительным эффектом и может повлиять на более ранние стадии обработки информации. У тех, кто считают, что лечение подействует, эффект плацебо проявляется сильнее, чем у тех, кто так не считает, о чем свидетельствует исследование иглоукалывания.

Плацебо, представленный как стимулятор, окажет такое действие на сердечный ритм и кровяное давление, но при введении в качестве депрессанта, имеет противоположный эффект. Воспринимаемые как эргогенические средства могут повысить выносливость, скорость и тяжело-атлетические способности, что приводит к вопросу о том, следует ли разрешать плацебо в спортивных соревнованиях.

Так как плацебо зависят от восприятия и ожиданий, различные факторы, меняющие восприятие, могут увеличить величину реакции на него. Например, исследования показали, что значение имеют цвет и размер таблетки, так таблетки теплых цветов действуют лучше в качестве стимуляторов, тогда как таблетки холодных цветов – лучше в качестве депрессантов. Капсулы кажутся эффективнее таблеток , важен и размер. Один исследователь обнаружил, что большие таблетки эффект повышают, а другой утверждает, что даже культурный фон влияет на эффект.

Плацебо-эффекту может способствовать мотивация. Активные цели индивидуума меняют соматический опыт, меняя обнаружение и интерпретацию ожиданий конгруэнтных симптомов, и путем изменения поведенческих стратегий, преследуемых человеком. Мотивация может связываться со значением, через которое люди воспринимают болезнь и лечение. Такой смысл происходит от культуры, в которой они живут и которая сообщает им о природе болезни и том, как она реагирует на лечение. Исследования в области лечения желудка и двенадцатиперстной кишки плацебо показывают значительные колебания в обществе. Эффект плацебо в лечении язвы желудка низок в Бразилии, выше в северной Европе (Дания, Нидерланды) и очень высок в Германии. Тем не менее, эффект плацебо в лечении артериальной гипертензии в Германии ниже, чем в других странах.

Эффект плацебо и мозг

Функциональная визуализация на обезболивание плацебо показывает, что оно связывается с активизацией и повышением функциональной корреляции между этой активацией в передней части поясной извилины, префронтальной, орбитофронтальной и островной коре, прилежащем ядре, миндалине, периакведуктальном сером веществе головного мозга и спинном мозге.

Высший мозг работает путем регулирования подкорковых процессов. Высокие реакции на плацебо связываются с повышенной дофаминовой и мю-опиоидной активностью в схеме для реакций вознаграждение и мотивированного поведения прилежащего ядра, и, наоборот, анти-обезболивающие реакции ноцебо были связаны с отключением в этой части мозга выделения дофамина и опиоида. С 1978 г. было известно, что обезболивание плацебо зависит от выхода в мозге эндогенных опиоидов Такая обезболивающая активация посредством плацебо меняет обработку ниже в мозге путем повышения ингибирования нисходящего через периакведуктальное серое вещество головного мозга на спинальных ноцицептивных рефлексах, в то время как ожидания от анти-обезболивающих ноцебо действуют в противоположном направлении, чтобы блокировать это.

Мозг также участвует в менее изученных способах неаналгезирующих эффектах плацебо:

• Болезнь Паркинсона: рельеф плацебо связан с выделением дофамина в мозге
• Депрессия: плацебо, снижающие депрессию, влияют на многие из тех же областей, которые активируются антидепрессантами с добавлением префронтальной коры
• Кофеин: кофе с плацебо-кофеином усиливает двустороннее выделение дофамина в таламусе.
• Глюкоза: ожидание внутривенной инъекции глюкозы повышает высвобождение дофамина в базальных ганглиях мужчин (но не женщин).

Метилфенидат: ожидание внутривенного введения такого препарата у неопытных пользователей наркотиков увеличивает выделение дофамина в вентральной поясной извилине и прилежащем ядре.

Обобщения функциональной визуализации на плацебо-обезболивание показали, что реакция на плацебо опосредована процессами «сверху-вниз», зависящими от лобных областей коры, которые генерируют и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать пути дофаминергического вознаграждения. Болезни, которым не хватает важного «сверху вниз» или кортикального регулирования, могут быть менее склонны к улучшению, связанному с плацебо.

Мозг и тело

Мозг имеет контроль над процессами тела, на которые влияет плацебо.

В психологическом обусловливании нейтральный стимул сахарин добавляется в напиток со средством, которое производит безусловную реакцию. Например, этим средством может быть циклофосфамид, который вызывает иммуносупрессию. У человека, узнавшего об этой комбинации, вкус сахарина сам по себе способен вызвать иммуносупрессию, как новый условный рефлекс посредством нейронного контроля сверху-вниз. Было обнаружено, что такое обусловливание влияет на разнообразный комплекс не только основных физиологических процессов иммунной системы, но и на такие процессы, как уровни сывороточного железа, уровень окислительного повреждения ДНК и секреция инсулина. В недавних обзорах утверждается, что эффект плацебо обусловлен мозговым контролем сверху вниз мозгом для иммунитета и боли. Пачеко-Лопес с коллегами поднял вопрос о возможности неокортикальной-симпатической-иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, которые могут объяснить связь между плацебо/обусловленным и плацебо/реакции ожидания.

Недавнее исследование с использованием фМРТ показало, что плацебо может уменьшить боль, связанную с нейронной активностью в спинном мозге, свидетельствую о том, что плацебо-эффекты могут выходить за пределы мозга.

Дофаминергические пути были вовлечены в реакции на плацебо при боли и депрессии.

Выработанная регуляция здоровья

Эволюционная медицина идентифицирует многие симптомы, такие как лихорадка, боль и характер болезни, как выработанные реакции, чтобы защитить или укрепить восстановление от инфекции и травмы . Лихорадка, например, является выработанным методом самолечения, который удаляет бактерии или вирусы посредством повышенной температуры тела. Однако у этих выработанных реакций тоже есть своя цена, что в зависимости от обстоятельств может перевешивать их преимущества (в связи с этим, например, происходит уменьшение лихорадки при недоедании или на поздних сроках беременности). Согласно теории о системе управления здоровьем, предложенной Николасом Хамфри, мозг был выбран, чтобы гарантировать, что выработанные реакции будут задействованы только тогда, когда затраты и эффективность биологически выгодны. С этой целью мозг факторизуется в различных информационных источниках, включая вероятность, выведенную из веры в то, что тело выздоровеет без развертывания своих затратных выработанных реакций. Одним из таких источников информации является знание о б обеспечении тела уходом и лечением. С этой точки зрения плацебо-эффект возникает, когда ложная информация о лекарствах вводит в заблуждение систему управления здоровьем в отношении вероятности улучшения, так что она решает не задействовать выработанное самолечение.

Клиническая полезность

Хробьяртсон и Гетцш опубликовали исследование в 2001 г. и последующее исследование в 2004 г, ставя под сомнение природу эффекта средства-пустышки. Исследования проводились в виде двух мета-анализов. Они обнаружили, что в исследованиях с бинарным исходом, что означает, что пациенты были классифицированы как «с улучшением» или «без улучшения», в группе плацебо отмечено не значимое статистически улучшение по сравнению с группой без лечения. Кроме того, не было никакого существенного влияния плацебо в исследованиях, в которых объективные результаты (например, кровяное давление) измеряли с помощью независимого наблюдателя. Эффект плацебо может быть документирован только в исследованиях, в которых результаты (улучшение или неспособность улучшить) не сообщались самими субъектами. Авторы пришли к выводу, что эффект плацебо не имеет «мощных клинических эффектов» (объективные эффекты) и улучшение боли, о котором сообщил пациент (субъективные эффекты), было незначительным и не могло быть четко отделено от предвзятости отчетности. Другие исследователи (Вамполд и др.) повторно проанализировали те же данные из мета-анализа 2001 г. и пришли к выводу, что эффекты плацебо для мер объективных симптомов сопоставимы с эффектами для субъективных симптомов. Кроме того, такой эффект может превышать эффект активного лечения в отношении 20% нарушений, поддающихся эффекту плацебо. Другой группой исследователей отмечены совершенно разные выводы между этими двумя группами авторов при почти идентичных мета-аналитические результатах, и выдвинуто предположение, что действительно эффекты плацебо значительные, но невелики по величине.

Заключение Хробьяртсона и Гетцша было подвергнуто критике по нескольким основаниям. Их мета-анализ охватил исследования в очень смешанную группу состояний. Сообщалось, что для оценки в периферических органах эффект плацебо представляется более эффективным в достижении улучшений в физических параметрах (например, уменьшение гипертензии, повышение ОФВ1 у астматиков, или уменьшение гиперплазии предстательной железы или анальной трещины) по сравнению с улучшением биохимических параметров (уровень холестерина или кортизола) при различных состояниях, таких как венозные язвы, болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и хроническая сердечная недостаточность. К тому же, плацебо действуют не так, как в клинических испытаниях, потому что субъекты не знают, могут ли они получать реальное лечение или фиктивное. Эффект плацебо наблюдается в тех исследованиях, в котором люди, получая инертное средство, думают, что они получают реальное лечение (а не просто его возможность). Другие авторы утверждают, что этот эффект может быть надежно продемонстрирован при соответствующих условиях.

В другом обновлении Хробьяртсона и Гетцша, опубликованном в Кокрановском систематическом обзоре 2010 г., которое подтверждает и изменяет их предыдущие работы, были включены более 200 исследований 60 клинических состояний. Опять-таки не было обнаружено, что вмешательства плацебо отличаются важными клиническими эффектами в целом, но они способны повлиять на результаты, о которых сообщает пациент, в некоторых ситуациях, особенно это касается боли и тошноты, хотя было трудно отличить эффекты, о которых сообщил пациент, от предвзятости ответов. Рассчитанный ими объединенный относительный риск в отношении плацебо составил 0,93 (эффект лишь 7%), но и он существенный. Также были обнаружены эффекты для фобии и астмы, но исследователи не уверены из-за высокого риска предвзятости. В других состояниях с участием трех или более испытаний не было выявлено статистически значимого эффекта в отношении курения, депрессии, слабоумия, гипертонии, ожирения, беспокойства и бессонницы, несмотря на широкие доверительные интервалы. С повышенными плацебо-эффектами были связаны несколько клинических (физические плацебо, результаты с вовлечением пациентов, ложная информация для пациентов, что лечения-пустышки не было) и методических (малый размер выборки, явное намерение изучения эффекта) факторов. Учитывая низкие эффекты в целом и риск ошибки, авторы все же признали, что в определенных ситуациях возможны большие последствия вмешательства плацебо.

В 2013 г. Джереми Ховик с коллегами использовали данные Хробьяртсона и Гетцша для сравнения величины плацебо-эффектов с величиной эффектов терапии. Они обнаружили статистически значимую разницу между размерами эффектов плацебо и лечения в испытаниях с бинарными результатами, но не в исследованиях с субъективными показателями.

Отрицательные эффекты

Подобно эффекту плацебо, инертные вещества имеют потенциал вызывать негативные эффекты через «эффект ноцебо» (лат. «ноцебо» = «я причиню вред»). В этой связи введение инертного вещества имеет негативные последствия.

Другим отрицательным последствием является то, что средство-пустышка может вызвать побочные явления, связанные с реальным лечением. Пример –ситуация с людьми, уже принявшими опиат, у которых может произойти угнетение дыхания, есть ввести им его снова в форме плацебо.

После лечения плацебо также могут возникать симптомы отмены. Например, такое произошло после завершения исследования Инициативы женского здоровья с гормонзаместительной терапией для менопаузы. Женщины получали плацебо в течение 5,7 лет в среднем. Умеренные или выраженные симптомы отмены были указаны 4,8% в группе плацебо по сравнению с 21,3% тех, кто получал заместительную гормональную терапию.

Использование плацебо в виде лечения на практике также часто этически сложно.

Отношения врача и пациента

В исследовании датских врачей общей практики было продемонстрировано, что 48% из них назначали плацебо хотя бы 10 раз в прошлом году. Наиболее часто назначаемые средства-пустышки были представлены в качестве антибиотиков против вирусных инфекций и витаминов при усталости. Специалисты и больничные врачи сообщили о гораздо более низком уровне использования таких средств. Исследование 2004 г., опубликованное в издании British Medical Journal, показало, что 60% врачей в Израиле использовали их в своей медицинской практике, чаще всего, чтобы «отбить» просьбы о необоснованном назначении лекарств или успокоить пациента. В сопроводительной редакционной статье сделано заключение: «Мы не может позволить себе обойтись без какого-либо метода лечения, который работает, даже если мы не уверены, как это происходит». Другие исследователи утверждают, что открытое предоставление плацебо для лечения СДВГ у детей может быть эффективным в поддержании детей СДВГ на более низких дозах стимуляторов в краткосрочной перспективе.

По мнению критиков такой практики, назначать лечение, которое не работает, неэтично и что врач, сообщая пациенту (в отличие от испытуемого в исследовании), что плацебо – реальное лекарство, те самым обманывает и вредит отношениям с пациентом в долгосрочной перспективе. Критики также утверждают, что применение средства-пустышки может задержать постановку правильного диагноза и лечение серьезных недугов.

С плацебо связаны следующие нецелесообразности:

• Грубо лишь 30% населения предрасположены к его воздействию, и невозможно определить заранее, подействует ли оно или. Тем не менее, плацебо-эффект равен нулю в исследованиях заражения крови и до 80% в исследованиях, посвященных ранам двенадцатиперстной кишки.
• Пациенты по праву хотят немедленного облегчения или улучшения болезни или симптомов. Не-плацебо может дать то, что плацебо не может.
• Законные врачи и фармацевты могут открыть для себя обвинения в мошенничестве, так как сахарные пилюли будут стоить копейки за бутылку, но цена «настоящего» лекарства должна быть заряжена, чтобы исключить появление подозрений у пациента.

Около 25% врачей в датском и израильском исследованиях использовали плацебо в качестве диагностического инструмента для определения, были ли симптомы пациента реальными или пациент притворялся. И критики, и защитники медицинского применения плацебо согласились с тем, что это было неэтично. В редакторской заметке в British Medical Journal говорится: «То, что пациент испытывает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не была реальной или органической по происхождению... использование плацебо для «диагностики» того, реальна ли боль или нет, вводит в заблуждение».

Введение плацебо может оказаться полезным методом лечения в некоторых конкретных случаях, когда не могут быть использованы рекомендованные препараты. Например, обгоревшим пациентам, у которых есть проблемы с дыханием, часто нельзя назначать опиоиды (морфин) или опиоидные производные (петидин), так как они могут вызвать дальнейшее угнетение дыхания. В таких случаях инъекции плацебо (нормальный физиологический раствор и т.п.) полезны в облегчении реальной боли у ожоговых больных, не находящихся в бреду, если сказать им, что они получают мощную дозу болеутоляющего.

Касаясь конкретно гомеопатии, Комитет науки и техники Палаты общин Великобритании заявил, гомеопатия – это лечение-пустышка и правительство должно иметь политику назначения плацебо. Британское правительство не хочет рассматривать уместность и этику назначения плацебо пациентам, которое обычно опирается в какой-то степени на обман пациента. Такое назначение не согласуется с информированным выбором пациента, что, по утверждению правительства, очень важно, поскольку это означает, что больные не получают всей необходимой информации, чтобы сделать осмысленный выбор.

Помимо этических вопросов и целостности отношений врач-пациент, назначение чистых плацебо – плохая медицина. Их действие является ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой любого лечения в системе здравоохранения.

Депрессия

В 2008 году психолог Ирвинг Кирш в своем спорном мета-анализе данных FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) пришел к выводу, что 82% реакций на антидепрессанты приходилось на плацебо. Тем не менее, имеются серьезные сомнения в используемых методах и интерпретации результатов, в частности, использование 0,5 в качестве процентного порога для размера эффекта. Полный повторный анализ пересчет на основе тех же данных FDA обнаружил, что исследование Кирша пострадало от важных недостатков в расчетах. Авторы пришли к выводу, что, хотя большая часть реакций на плацебо была связана с ожиданием, это не было верно для активного препарата. Помимо подтверждения эффективности препарата, они обнаружили, что действие препарата не было связано с тяжестью депрессии.

Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, сохраняли хорошее самочувствие (в течение 12 недель после успешной первоначальной терапии 6-8 недель) по сравнению с 93% тех, кто получали антидепрессанты. Однако в фазе продолжения у пациентов, получавших плацебо, рецидив происходил значительно чаще, чем у пациентов на антидепрессантах. Мета-анализ за 2009 г. сообщил, что в 2005 г. 68% из эффектов антидепрессантов были связаны с эффектом плацебо, что более чем в два раза выше частоты реакций на него в 1980 г.

В то время как некоторые говорят, что полное согласие, или вообще согласие на неопределенный метод лечения для данного пациента, данное заранее, этично, по мнению других, пациенты всегда должны получать конкретную информацию о названии медикамента, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. Бывает так, что пациенты не хотят быть в курсе, но специалисты в области здравоохранения этически обязаны предоставить правильную информацию о данном лечении. Ведутся споры по поводу использования плацебо, потому что хотя оно используются на благо многих, чтобы удостовериться в действенности препаратов, некоторые утверждают, что неэтично лишать отдельных пациентов эффективных препаратов.

Синдром хронической усталости

Ранее предполагалось, что реакции на плацебо у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ) необычайно высоки, как минимум, 30- 50%, из-за субъективной отчетности симптомов и колеблющейся природы состояния. По данным мета-анализа и вопреки расхожему мнению, объединенный процент прореагировавших в группе плацебо был 19,6%, что еще ниже, чем в случае некоторых других медицинских состояний. Авторами предложены возможные объяснения таких результатов: принято считать, что СХУ с туром поддается лечению, что может снизить ожидания улучшения. В контексте данных, свидетельствующих, что у плацебо нет мощных клинических эффектов по сравнению с отсутствием лечения, низкий уровень спонтанной ремиссии при СХУ может способствовать сниженной частоте улучшения в группе принимавших инертное средство. Тип вмешательства также способствует гетерогенности реакции. Низкие ожидания пациента и врача в отношении физиологического лечения могут объяснить в частности низкие реакции на лечение-пустышку в психиатрическом лечении.

Список медицинских состояний

Действенность лечения плацебо (инертная таблетка, если не указано иное) изучалась для следующих медицинских состояний. Многое из перечисленного относится к исследованиям, показывая, что активные методы лечения эффективны, но существуют и плацебо-эффекты.

• тревожные расстройства;
• аутизм: проблемы с речью и поведением;
• астма;
• доброкачественное увеличении простаты;
• компульсивное обжорство;
• биполярная мания;
• синдром жжения рта;
• кашель;
• депрессия;
• болезнь Крона;
• диспепсия и моторика желудка;
• пищевая аллергия: способность принимать болезнетворные продукты;
• головные боли;
• застойная сердечная недостаточность;
• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• умственные нарушения;
• синдром раздраженного кишечника;
• симптомы нижних мочевых путей;
• профилактика мигрени;
• тошнота вследствие желудочной активности;
• послеоперационная тошнота и рвота (симуляция иглоукалывания);
• артроз;
• тошнота из-за химиотерапии;
• рассеянный склероз ;
• гиперактивный мочевой пузырь;
• боль;
• панические расстройства;
• болезнь Паркинсона;
• рефлюкс-эзофагит;
• псориатический артрит;
• синдром беспокойных ног;
• ревматические заболевания;
• сексуальная дисфункция у женщин;
• социальная фобия ;
• язвенный колит.

История и и сследования

Слово «плацебо» на латыни означает «доставлю удовольствие » и восходит к латинскому переводу Библии Святого Иеронима. В 1811 г. в словаре Хупера Quincy’s Lexicon-Medicum плацебо было определено, как «любое лекарство, которое принесет пациенту скорее удовольствие, чем пользу».

Джон Хейгарт первым исследовал действенность плацебо-эффекта в XVIII веке. Он испытал популярный в то время лечебный метод под названием «тяговые устройства Перкинс» и пришел к выводу, что средство было неэффективным, продемонстрировав, что результаты от фиктивного средства были такими же полезными, как от якобы «активного» аналога.

Эмиль Куэ, французский фармацевт , работая аптекарем в Труа в период 1882-1910 гг., также выступал за эффективность «эффекта плацебо». Он прославился тем, что обнадеживал своих клиентов, восхваляя эффективность каждого лекарства и оставляя маленькие положительные примечания с каждым выданным лекарством. Его книга «Самообладание посредством сознательного самовнушения» была опубликована в Англии (1920 г.) и в США (1922 г.).

Плацебо оставались широко распространенными в медицине до XX в., и иногда их одобряют в качестве необходимого обмана. В 1903 г. Ричард Кабот сказал, что его воспитали так, чтобы использовать плацебо, но в конце концов он пришел к выводу, пока не нашел ни одной ситуации, в котором ложь приносит скорее пользу, чем вред.

В современные времена Т.К. Грейвз впервые определил «эффект плацебо» в статье, опубликованной в журнале The Lancet в 1920 г. Он говорил о «плацебо-эффектах препаратов», проявляющихся в тех случаях, когда, как представляется, был произведен настоящий психотерапевтический эффект. В 1961 г. Генри К. Бичер сделал заключение, что хирурги, которых он классифицировал как энтузиастов, решали проблемы с болью в груди и сердцем у пациентов лучше хирургов-скептиков. Начиная с 1960-х гг., плацебо-эффект стал широко признаваться и плацебо-контролируемые испытания стали нормой в одобрении новых медикаментов.

Плацебо-контролируемые исследования

Плацебо-эффект затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания контролируют этот эффект, включая группу субъектов, которые получают фиктивное лечение. Субъекты в таких исследованиях не знают, получают ли они лечение или плацебо. Если человек получил плацебо под одним названием и реагирует на него, он будет реагировать на него таким же образом на более позднем этапе под этим же названием, но не под другим. Часто проводятся двойные слепые клинические испытания, так что исследователи тоже не знают, какие испытуемые получают активное лечение или плацебо. Плацебо-эффект в таких клинических испытаниях слабее, чем в обычной терапии, так как субъекты не уверены, что лечение, которое они получают, активно.

Намеренное введение плацебо при наличии доступного эффективного лечения является сложным с биоэтической точки зрения вопросом. В то время как в плацебо-контролируемых исследованиях может быть получена информация об эффективности лечения, они отрицают, что у некоторых пациентов может быть наилучшее доступное (если не доказанное) лечение. Чтобы исследования считалось этичным, как правило, требуется информированное согласие, включая раскрытие факта, что некоторые испытуемые будут получать плацебо.

Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызвала разница между испытаниями, в которых сравнивались инертные плацебо с экспериментальным методом лечения против сравнения лучшего доступного лечения с экспериментального лечением, а также различия в испытаниях в развитых странах спонсора против целевых развивающихся стран исследования.

Ноцебо

В противоположном эффекте пациент, который не верит в лечение, может испытывать ухудшение симптомов. Этот эффект, который теперь называется по аналогии ноцебо (от лат. «причиню вред»), может быть измерен так же, как плацебо-эффект, например, когда участники контрольной группы, получавшие инертное вещество, сообщают об ухудшении симптомов. Получатели инертного вещества могут свести на нет намеренный эффект плацебо, просто из-за своего отрицательного отношения к эффективности предписанного вещества, что часто приводит к эффекту ноцебо, который не вызван веществом, а другими факторами, такими как менталитет пациента в отношении способности выздороветь или даже чисто случайное ухудшение симптомов.

Ингредиенты плацебо

В некоторых случаях у плацебо, используемых в клинических испытаниях, оказывались непреднамеренные последствия. В отчете, опубликованном в издании Annals of Internal Medicine, в котором рассмотрены подробности 150 клинических испытаний, было установлено, что некоторые плацебо, используемые в испытаниях, повлияли на результаты. Например, в одном исследовании препаратов для снижения уровня холестерина использовали оливковое масло и кукурузное масло в таблетках-пустышках. Тем не менее, согласно докладу, это может привести к занижению пользы препаратов: мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислот этих «плацебо» и их антиоксидантное и противовоспалительное действие может снизить уровень липидов и болезни сердца. Другой пример, который исследователи привели в своей работе, это клиническое испытание нового метода лечения для онкологических больных, страдающих от анорексии. В использованном плацебо содержалась лактоза. Однако, поскольку такие больные чаще всего подвергаются повышенному риску непереносимости лактозы таблетки, плацебо могли на самом деле вызвать неожиданные побочные явления, которые сделали экспериментальный препарат на вид лучше в сравнении.

Плацебо (от латинского Placebo, «буду угоден, понравлюсь», от placeō, «доставляю удовольствие») представляет собой неэффективный с медицинской точки зрения метод лечения какого-либо заболевания. Пациент, получающий плацебо, верит при этом в его эффективность. У человека при таком неэффективном лечении часто наблюдается субъективно воспринимаемое или реальное улучшение состояния. Это явление обычно называют эффектом плацебо или реакцией на плацебо. Эффекту плацебо способствуют несколько различных элементов, и способы введения плацебо могут быть столь же важны, как и само его применение.

Плацебо является важным методологическим инструментом в медицинских исследованиях. В качестве плацебо часто используются инертные таблетки (такие как сахарные таблетки), вливания неактивных ингредиентов, фиктивная хирургия и другие процедуры, основанные на ложном информировании. Тем не менее, в исследовании 2010 года, пациенты, которые знали, что они получали таблетки плацебо, показали большее улучшение по сравнению с теми, кто не знал, что они получали плацебо. Кроме того, было показано, что использование методов лечения, о которых пациенты не знают, является менее эффективным, чем использование методов, о которых пациенты были проинформированы. Эффект плацебо является предметом научных исследований, направленных на то, чтобы понять основные нейробиологические механизмы при облегчении боли, подавлении иммунитета, болезни Паркинсона и депрессии. Методы визуализации мозга, осуществленные Эмеран Майер, Джоанной Жарко и Мэттом Либерманом, показали, что плацебо может оказывать реальные, измеримые эффекты на физиологические изменения в головном мозге. Плацебо может производить некоторые объективные физиологические изменения, такие как изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления и химической активности в головном мозге, в случаях, связанных с болью, депрессией, тревогой, усталостью и некоторыми симптомами болезни Паркинсона. В других случаях, таких как астма, эффект носит чисто субъективный характер, когда пациент сообщает об улучшении, несмотря на отсутствие объективного изменения основного состояния. Эффект плацебо является очень распространенным явлением. В действительности, он является частью ответа на какое-либо активное медицинское вмешательство. Эффект плацебо указывает на важность восприятия и на влияние мозга на физическое здоровье. Применение плацебо в качестве метода лечения в клинической медицине (в отличие от лабораторных исследований) проблематично с этической точки зрения, поскольку связано с намеренным введением пациента в заблуждение. Парламентский комитет по науке и технике Соединенного Королевства заявил, что «назначение плацебо… обычно в какой-то степени связано с обманом пациента», и «выписывание чистого плацебо – плохой метод. Эффект будет ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой лечения в Национальной системе здравоохранения». В 1955 году Генри К. Бичер предположил, что применение плацебо может иметь клинически важные эффекты. Эта точка зрения особенно оспаривалась, когда в 2001 году систематический обзор клинических исследований пришел к выводу, что плацебо не показал никаких клинически важных эффектов, за исключением, возможно, лечения боли и эффективности при наблюдении субъективных результатов лечения. Статья столкнулась со шквалом критики, но позже авторы опубликовали обзор Кокрейновского сотрудничества с аналогичными выводами (обновлен по состоянию на 2010 год). В большинстве исследований, отличие от базовой линии до конца испытания было отнесено к эффекту плацебо, но рецензенты изучили исследования, в которых участвовали и плацебо, и необработанная группа, для того, чтобы отделить эффект плацебо от естественного прогрессирования заболевания.

Виды плацебо

Плацебо определяется как «вещества или процедуры… которые объективно не оказывают специфического эффекта на подлежащее лечению состояние». Согласно этому определению, назвать словом «плацебо» можно большое разнообразие вещей, и множество вещей могут иметь эффект плацебо. Тем не менее, эффект плацебо может быть частью настоящей фармакологической терапии: вливание обезболивающих и препаратов, снижающих тревогу, тайно, без ведома пациента, является менее эффективными, чем если пациент знает, что он их получает. Кроме того, эффекты стимуляции от вживленных электродов в мозге пациентов с болезнью Паркинсона проявляются более явно, если пациенты знают, что они получают эту стимуляцию. Иногда введение или выписывание плацебо переходит в жульничество в медицине. Обычно в качестве плацебо используют «сахарные таблетки» или инъекции физиологического раствора. Иногда также проводят поддельные операции. Примером может служить испытание Finish Meniscal Legion Study Group, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine, которое показало, что фиктивная операция на мениске является столь же эффективной, как и фактическая процедура. В то время как можно найти примеры лечения плацебо, определение концепции плацебо остается неточным.

Эффекты

Эффект плацебо иногда определяется как физиологический эффект, вызванный плацебо, но Морман и Йонас отмечают, что это кажется нелогичным, поскольку плацебо является инертным веществом, которое непосредственно не вызывает никаких эффектов. Вместо этого они ввели термин «значимый ответ» – ответ, который мозг ассоциирует с плацебо, что и вызывает физиологический эффект плацебо. Они предположили, что использования плацебо, которое может быть неэтичным, можно было бы полностью избежать, если бы врачи больше поддерживали и поощряли своих пациентов. Эрнст и Реш также попытались провести различие между «истинным» и «воспринимаемым» эффектом плацебо, так как они утверждали, что некоторые из эффектов, приписываемых эффекту плацебо, могут быть связаны с другими факторами. Исследования показали, что, по психологическим причинам, некоторые плацебо являются более эффективными по сравнению с другими. Большие таблетки более эффективны, чем маленькие, цветные таблетки более эффективны, чем белые, инъекции – более эффективны, чем таблетки, а хирургическое вмешательство дает более сильный эффект плацебо, чем инъекции.

Этика

Эффект плацебо всегда считался спорным вопросом. Известные медицинские организации одобрили использование плацебо, однако в 1903 году Ричард Кабот заявил, что следует избегать использования плацебо в медицине, поскольку этот метод связан с обманом. Ньюман указывает на «парадокс плацебо»: может быть неэтичным использовать плацебо, однако и неэтичным является «не использовать что-то, что излечивает». Он предлагает решить эту дилемму при помощи введения понятия «значимого эффекта», то есть, разумного использования эффекта плацебо, до тех пор, пока «пациент… принимает плацебо честно, открыто, и верит в его потенциальную целительную силу».

Механизм действия плацебо

Поскольку реакция на плацебо является просто реакцией пациента, которая не может быть объяснена действием таблетки, существуют многочисленные возможные компоненты измеряемого эффекта плацебо. Эти компоненты имеют различную значимость в зависимости от типа исследования и видов наблюдений. В то время как существуют некоторые доказательства того, что плацебо может изменять уровень гормонов, эндоканнабиноидов или эндогенных опиоидов, другие известные компоненты измерения эффекта плацебо включают в себя среднюю продолжительность воздействия, регрессию к среднему значению и несовершенные методологии исследования.

Ожидание и условный рефлекс

Эффект плацебо связан с восприятием и ожиданиями пациента; если вещество рассматривается в качестве полезного, оно может иметь лечебный эффект, если же оно рассматривается как вредное, оно может вызывать негативные последствия, которые известны как «эффект ноцебо». В 1985 году Ирвинг Кирш выдвинул гипотезу, что эффекты плацебо производятся самоисполняющимися эффектами ожидания ответа, при которых вера пациента в то, что он будет чувствовать себя иначе, приводит к тому, что человек на самом деле начинает чувствовать себя иначе. Согласно этой теории, вера в то, что пациент получил активное лекарство, может произвести субъективные изменения его состояния здоровья. Плацебо может действовать аналогичным образом с помощью классического условного рефлекса, при котором плацебо и фактический стимул используются одновременно до тех пор, пока плацебо не станет связано с эффектом от реального стимула. И условный рефлекс, и ожидание, играют определенную роль в эффекте плацебо. Условный рефлекс имеет более длительный эффект и может повлиять на более ранние этапы обработки информации. Пациенты, уверенные в том, что лечение произведет эффект, демонстрируют более сильный эффект плацебо, чем пациенты, которые не верят в эффективность лечения, о чем свидетельствуют исследования с использованием акупунктуры. Плацебо под видом стимулятора будет оказывать стимулирующий эффект на сердечный ритм и кровяное давление, а при введении под видом депрессанта окажет противоположный эффект. Если человек считает, что принимает эргогенный препарат, у него может увеличиться выносливость, скорость и способность поднимать большие веса. Все это приводит к вопросу о том, следует ли разрешить применение плацебо в спортивных соревнованиях. Поскольку плацебо зависят от восприятия и ожидания, различные факторы, которые изменяют восприятие, могут увеличить ответ на плацебо. Например, исследования показали, что цвет и размер таблетки плацебо имеют значение. Таблетки «тёплых» цветов сильнее действуют в качестве стимуляторов, в то время как таблетки «холодных» цветов – в качестве депрессантов. Капсулы являются более эффективными, чем таблетки. Размер также может иметь значение. Один из исследователей обнаружил, что большие таблетки увеличивают эффект, а другой утверждал, что эффект зависит от культурного фона пациента. Мотивация может внести свой вклад в эффект плацебо. Активные цели индивида изменяют его соматический опыт путем изменения обнаружения и интерпретации симптомов, конгруэнтных ожиданиям, а также путем изменения стратегии поведения человека. Мотивация может быть связана со значением того, как люди переживают болезнь и лечение. Такое значение является производным от той культуры, в которой человек живет и которое информирует его о характере болезни и том, как она реагирует на лечение. Исследования в области лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи плацебо показывают, что эффект широко варьируется в разных обществах. Эффект плацебо при лечении язвы желудка является низким в Бразилии, выше в Северной Европе (Дания, Нидерланды), и чрезвычайно высок в Германии. Тем не менее, эффект плацебо при лечении гипертонии в Германии ниже, чем в других странах. Хотя эффект плацебо, как правило, ассоциируется с обманом, связанным с позитивными ожиданиями, исследования, проведенные Гарвардской медицинской школой, показали, что плацебо может действовать даже без обмана. В попытке честно использовать плацебо, 80 пациентов, страдающих СРК (синдром раздраженного кишечника) были разделены на две группы, одна из которых не получала лечения, в то время как другой были предоставлены таблетки плацебо. Хотя пациентам сказали, что в таблетках не содержится активного ингредиента, пациенты сообщали об облегчении симптомов. Еще одно аналогичное исследование, в котором пациентам, страдающим от мигрени, были даны таблетки, на которых было написано «плацебо», показало, что пациенты сообщали об улучшении симптомов.

Эффект плацебо и мозг

Функциональная визуализация при аналгезии плацебо показывает, что она связана с активацией и повышением функциональной корреляции между этой активацией в передней части поясной извилины, префронтальной, орбитофронтальной и островковой корах, прилежащем ядре, миндалине, в центральном сером веществе головного мозга и в спинном мозге. Высший мозговой центр регулирует подкорковые процессы. Высокий ответ на плацебо связан с усилением дофаминовой и мю-опиоидной активности в процессе ответов на вознаграждение и мотивированное поведение прилежащего ядра, и, напротив, анти-обезболивающие ответы на ноцебо были связаны с дезактивацией высвобождения дофамина и опиоидов в этой части мозга. (С 1978 г. было известно, что плацебо-обезболивание зависит от высвобождения в мозге эндогенных опиоидов). Такое обезболивание плацебо изменяет обработку информации ниже в головном мозге путем усиления нисходящего ингибирования через периакведуктальное серое вещество в мозге на спинальных ноцицептивных рефлексах, в то время как ожидания по поводу анти-обезболивающих ноцебо действует в противоположном направлении. Мозг также участвует в менее изученных способах при неанальгетических эффектах плацебо: Болезнь Паркинсона: облегчение состояния больного при приеме плацебо связано с выпуском допамина в головном мозге. Депрессия: плацебо, уменьшающие депрессию, влияют на многие из областей, которые активируются антидепрессантами с добавлением префронтальной коры. Кофеин: кофе без кофеина, если пользователи не знают об отсутствии в нем кофеина, приводит к увеличению двустороннего высвобождения допамина в таламусе. Глюкоза: Ожидание внутривенной инъекции глюкозы увеличивает высвобождение дофамина в базальных ганглиях у мужчин (но не у женщин). Метилфенидат: ожидание внутривенного введения этого препарата у неопытных пользователей увеличивает высвобождение дофамина в вентральной поясной извилине и прилежащем ядре, причем этот эффект проявляется больше всего у пациентов, не имеющих предшествующего опыта применения препарата. Функциональная визуализация при плацебо показывает, что ответ на плацебо «опосредован процессами, протекающими сверху вниз, зависимыми от лобных областей коры, которые создают и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать допаминергические пути вознаграждения». «Болезни, при которых отсутствует это регулирование «сверху вниз» или кортикальное регулирование, могут быть менее связаны с улучшением при приеме плацебо».

Мозг и тело

Мозг контролирует процессы тела, на которые влияет плацебо. При создании условного рефлекса, нейтральный стимул сахарин вводится в напиток с агентом, который производит безусловный ответ. Например, этот агент может быть циклофосфамидом, который вызывает иммуносупрессию. После этого, вкус сахарина сам по себе будет вызывать иммуносупрессию, как новый условный рефлекс, через нейронное управление сверху вниз. Такой условный рефлекс влияет на широкий спектр не только основных физиологических процессов иммунной системы, но и на такие процессы, как сывороточный уровень железа, уровни окислительного повреждения ДНК, а также секреция инсулина. Недавние обзоры утверждают, что эффект плацебо связан с контролем сверху вниз относительно иммунитета и боли. Пачеко-Лопес и его коллеги подняли вопрос о возможности «неокортекс-симпатической иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, что может объяснить связь между плацебо / условными рефлексами и плацебо / ответами ожидания». Недавнее исследование МРТ показало, что плацебо может уменьшить боль, связанную с нейронной активностью в спинном мозге, что свидетельствует о том, что эффекты плацебо могут выходить за пределы головного мозга. Дофаминэргические пути участвуют в реакции на плацебо при боли и депрессии.

Эволюционное регулирование здоровья

Эволюционная медицина определяет многие симптомы, такие как лихорадка, боль и поведение при болезни, как эволюционировавший ответ с целью защиты или усиления восстановления от инфекции и травмы. Лихорадка, например, является эволюционировавшим самолечением, которое позволяет убивать бактерии или вирусы благодаря повышенной температуре тела. Эти эволюционировавшие реакции, тем не менее, также имеют цену, которая, в зависимости от обстоятельств, может перевесить выгоду (из-за этого, например, происходит уменьшение температуры во время недоедания или в конце беременности). Согласно теории управления системой здоровья, предложенной Николасом Хамфри, мозг служит для того, чтобы обеспечить ответы только тогда, когда соотношение затраты-выгоды является биологически выгодным. Для этого, факторы мозга используют различные информационные источники, включая, в том числе, вероятности, полученные от веры в то, что тело выздоровеет без развертывания своих дорогостоящих эволюционных ответов. Одним из таких источников информации является знание о том, что организм получает уход и лечение. Эффект плацебо в таком ракурсе возникает, когда ложная информация о лекарствах вводит в заблуждение систему управления здоровьем о вероятности выздоровления, так что тело выбирает не развертывать эволюционное самолечение.

Клиническая полезность

Клиническая значимость

Asbjørn Hróbjartsson и Peter Gotzsche опубликовали в 2001 году исследование, и последующие исследования в 2004 году, в которых поставили под сомнение природу эффекта плацебо. Исследования проводились в двух мета-анализах. Они обнаружили, что в исследованиях с бинарным исходом, то есть, когда результат классифицировался как улучшение или отсутствие улучшения, в группе плацебо не было выявлено статистически значимого улучшения, по сравнению с группой, не получавшей лечения. Подобным же образом, не наблюдалось никакого значительного эффекта плацебо в исследованиях, в которых объективные данные (такие как кровяное давление) были измерены независимым наблюдателем. Эффект плацебо может быть документально измерен только в исследованиях, в которых результаты (улучшение или не улучшение) сообщались самими испытуемыми. Авторы пришли к выводу, что эффект плацебо не имеет «мощных клинических эффектов» (объективных эффектов) и что улучшения, отмечаемые пациентами (субъективные эффекты) относительно боли были небольшими и не могли четко отличаться от систематической ошибки при отчетности. Другие исследователи (Wampold и др.) повторно проанализировали данные из мета-анализа 2001 года и пришли к выводу, что эффект плацебо относительно объективных показателей симптомов сопоставим с эффектом плацебо относительно субъективных показателей и что эффект плацебо может превышать эффект активного лечения на 20% при заболеваниях, поддающихся воздействию эффекта плацебо. Другая группа исследователей отметила разительно отличающиеся друг от заключения между этими двумя группами авторов, несмотря на почти идентичные мета-аналитические результаты, и предположила, что эффект плацебо действительно является значительным, но мал по величине. Заключение Hróbjartsson и Gotzsche было подвергнуто критике по нескольким причинам. Их мета-анализ покрывал исследования в весьма смешанной группе условий. Сообщалось, что для измерений в периферических органах, эффект плацебо, как представляется, более эффективен в достижении улучшения физических параметров (таких как снижение гипертонии, улучшение ОФВ1 у больных бронхиальной астмой, или уменьшении гиперплазии простаты или анальной трещины), чем в улучшении биохимических показателей (таких как холестерин или кортизол) при различных заболеваниях, таких как венозные язвы нижних конечностей, болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и хроническая сердечная недостаточность. Плацебо также не работают так сильно в клинических испытаниях, поскольку пациенты не знают, получают они реальное лечение или же фиктивное. Когда проводятся исследования с плацебо, в которых люди думают, что они получают фактическое лечение (а не только его возможность), наблюдается эффект плацебо. Другие авторы утверждают, что эффект плацебо может быть достоверно продемонстрирован при соответствующих условиях. В другом издании Hróbjartsson и Gotzsche, опубликованном в 2010 году в качестве систематического обзора Кокрейновского сотрудничества, подтверждается и модифицируется их предыдущая работа. В мета-анализ были включены более 200 испытаний, расследующие 60 клинических заболеваний. Плацебо вмешательства снова не показали важные клинические эффекты в целом, но могли повлиять на результаты, сообщаемые пациентами, в некоторых ситуациях, особенно при болях и тошноте, хотя было «трудно отличить отмечаемые пациентами эффекты плацебо от ошибки в ответах». Объединенный относительный риск, который они высчитали для плацебо, составил 0,93 (действие лишь на 7%), но значительный. Эффекты были также обнаружены для фобии и астмы, но были неточными в связи с высоким риском ошибки. В других условиях, включающих три или более испытаний, не было выявлено статистически значимого эффекта для курения, слабоумия, депрессии, ожирения, гипертонии, бессонницы и беспокойства, хотя доверительные интервалы были широкими. Несколько клинических (физических плацебо, исходы лечения с участием пациентов, ложная информация для пациентов, что не было никакого плацебо) и методологических (малый размер выборки, явная цель изучения эффекта плацебо) факторов были связаны с более высокими эффектами плацебо. Несмотря на низкие эффекты в целом и риск ошибки, авторы признали, что в определенных ситуациях может наблюдаться сильное влияние эффекта плацебо. В 2013 году Jeremy Howick и его коллеги использовали данные Hróbjartsson и Gotzsche, чтобы сравнить величину плацебо-эффекта с величиной эффекта лечения. Они обнаружили статистически значимое различие между величиной эффекта плацебо и эффекта лечения в испытаниях с бинарными результатами, но не в исследованиях с субъективными результатами.

Отрицательные эффекты

Подобно эффекту плацебо, инертные вещества имеют потенциал вызывать негативные эффекты через «эффект ноцебо» (лат. Nocebo: «я буду вредить»). В этом случае, прием инертного вещества будет иметь негативные последствия. Другим отрицательным последствием является то, что плацебо могут вызывать побочные эффекты, связанные с реальным лечением. Одним из примеров этого является введение людям, которым уже вводили опиат, введение его в виде плацебо и наблюдение у них угнетения дыхания. Симптомы отмены могут также наблюдаться после лечения плацебо. Это было обнаружено, например, после прекращения заместительной гормональной терапии менопаузы Инициативы в области здравоохранения женщин. Женщины применяли плацебо в среднем в течение 5,7 лет. Умеренные или тяжелые симптомы отмены сообщили 4,8% пациентов в группе плацебо по сравнению с 21,3% лиц, находящихся на заместительной гормональной терапии. Кроме того, использование плацебо в качестве формы лечения часто затруднительно на практике с этической точки зрения.

Отношения врач-пациент

Исследование датских врачей общей практики показало, что 48% врачей выписывали плацебо, по крайней мере, 10 раз за прошедший год. Наиболее часто назначаемыми плацебо были пустышки под видом антибиотиков, применяемых при вирусных инфекциях, а также витамины от усталости. Специалисты и больничные врачи сообщали о гораздо более низких показателях использования плацебо. Исследование 2004 года в British Medical Journal of physicians в Израиле показало, что 60% врачей использовали плацебо в своей медицинской практике, чаще всего, чтобы «парировать» просьбы о неоправданном назначении лекарств или для успокоения пациента. В сопровождающей передовой статье утверждается, «Мы не может позволить себе обойтись без какого-либо лечения, которое работает, даже если мы не уверены, как именно это происходит». Другие исследователи утверждают, что открытое предоставление плацебо для лечения СДВГ у детей может быть эффективным в поддержании детей с СДВГ на более низких дозах стимуляторов в краткосрочной перспективе. Критики такой практики отвечают, что неэтично предписывать лечение, которое не является действенным, и что говорить пациенту (в отличие от объекта исследования), что плацебо является реальным лечением, это обман и наносит вред отношениям между врачом и пациентом в долгосрочной перспективе. Критики также утверждают, что использование плацебо может задержать правильную диагностику и лечение серьезных заболеваний. Врачи и фармацевты могут столкнуться с обвинениями в мошенничестве или злоупотреблением служебным положением при использовании плацебо. Около 25% врачей в исследованиях в Дании и Израиле использовали плацебо в качестве диагностического инструмента, чтобы определить, являются ли симптомы пациента реальными, или же пациент их симулирует. И критики, и защитники медицинского применения плацебо согласились, что это неэтично. Редакция British Medical Journal заявила: «То, что пациент испытывает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не имеет реального или органического происхождения… Использование плацебо для «диагноза» того, действительно ли боль реальна, ошибочно». Применение плацебо может оказаться полезным методом лечения в некоторых конкретных случаях, когда не могут быть использованы рекомендованные препараты. Например, ожоговым пациентам, которые испытывают проблемы с дыханием, часто не могут быть предписаны опиоиды (морфин) или производные опиоидов (петидин), так как это может вызвать дальнейшее угнетение дыхания. В таких случаях, инъекции плацебо (нормальный солевой раствор и т.д.) являются полезными в предоставлении реальной помощи при болях у ожоговых больных, если больным, не находящимся в бреду, говорят, что им дают мощную дозу болеутоляющего. Что касается конкретно гомеопатии, комитет по науке и технологии Палаты общин Соединенного Королевства заявил: По мнению Комитета, гомеопатия является плацебо лечением, и правительство должно иметь политику назначения плацебо. Правительство не хочет решать вопрос о целесообразности и этике выписывания плацебо пациентам, что обычно связано в какой-то степени с обманом пациента. Выписывание плацебо не согласуется с информированным выбором пациента, который правительство считает очень важным, поскольку это означает, что пациенты не имеют всей информации, необходимой для того, чтобы сделать выбор. Помимо этических проблем и целостности отношений между врачом и пациентом, выписывание чистых плацебо – это плохая практика. Их эффект является ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой любого лечения в Национальной системе здравоохранения. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах более 10000 врачей, показало, что, в то время как 24% врачей назначают лечение, которое является плацебо просто потому, что пациент хочет лечения, 58% не делает этого, а для остальных 18%, это зависит от обстоятельств.

Изменения во времени

Обзор, опубликованный в JAMA Psychiatry, обнаружил, что в испытаниях антипсихотических препаратов, изменение в ответе на прием плацебо значительно возросло в период с 1960 по 2013 годы. Авторы Обзора выявили несколько факторов, которые могут влиять на это изменение, в том числе инфляция базовых показателей и участие меньшего количества тяжелых больных. Другой анализ, опубликованный в Pain в 2015 году, показал, что ответы на плацебо значительно увеличились в клинических испытаниях нейропатической боли, проведенных в Соединенных Штатах с 1990 по 2013 годы. Исследователи предположили, что это может быть связано с тем, что такие испытания «увеличились в размере и продолжительности исследования» в течение этого периода времени.

Пациенты

Кто подвержен эффекту плацебо

Плацебо не работают для всех. Генри К. Бичер, в работе, опубликованной в 1955 году, предположил, что эффекты плацебо наблюдаются примерно у 35% людей. Тем не менее, эта статья была подвергнута критике за неспособность отличить эффект плацебо от других факторов, и, тем самым, поощрялось раздутое понимание эффекта плацебо.

Индивидуальные различия

В 1950-х годах было проведено значительное исследование, чтобы определить, отвечает ли на лечение плацебо конкретный тип личности. Полученные данные не могут быть воспроизведены, и теперь считается, что это не имеет никакого эффекта. Стремление к облегчению от боли, «мотивация цели», и насколько сильное ожидается облегчение боли, увеличивает обезболивание от плацебо. Еще одним фактором повышения эффективности плацебо является степень, с которой человек обращает внимание на симптомы, «соматический фокус». Индивидуальные различия в ответ на анальгетики плацебо была связана с региональными нейрохимическими различиями во внутреннем аффективном состоянии лиц, испытывающих боль. Пациенты с болезнью Альцгеймера теряют способность восприятия плацебо, и это связано с потерей способности иметь ожидания, зависимой от префронтальной коры головного мозга. Дети демонстрируют больший отклик на плацебо, чем взрослые.

Гены

При социальном тревожном расстройстве (СТР), наследственный вариант гена для триптофангидроксилазы 2 (фермента, который синтезирует нейромедиатор серотонина) связан с пониженной активностью миндалины и большей чувствительностью к эффекту плацебо. Авторы отмечают, что «необходима дополнительная работа для выяснения обобщаемости выводов». В исследовании 2012 года, вариации на генах COMT (катехол-O-метилтрансферазы), связанных с высвобождением дофамина, оказали решающую роль в эффекте плацебо у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, участвующих в исследовании, по сообщению исследовательской группы в Медицинской школе Гарварда. Пациенты с вариацией met/met, имеющих две копии аллеля метионина, показали большую вероятность реакции на лечение плацебо, в то время как вариант val/val, из-за двух копий аллеля валина, демонстрировали наименьшую вероятность. Реакция пациентов с одной копией метионина и валина была средней. Выпуск допамина у больных с вариацией met/met, как полагают, связан с вознаграждением и «предвзятостью подтверждения», которые усиливают ощущение того, что лечение работает. Роль вариаций гена COMT, как ожидается, будет более заметна в исследованиях, в которых пациенты сообщают о более субъективных условиях, таких как боль и усталость, а не об объективных физиологических измерениях.

Симптомы и условия

Эффект плацебо сильнее проявляется в одних условиях, чем в других. Дилан Эванс предположил, что плацебо наиболее эффективны при таких состояниях, как боль, отек, язвы желудка, депрессия и тревога, которые были связаны с активацией ответа острой фазы.

Боль

Эффект плацебо, как полагают, уменьшает боль – явление, известное как плацебо аналгезия – двумя различными способами. Один из способов заключается в том, что плацебо инициирует выделение эндорфинов, которые являются естественными болеутоляющими, производимыми мозгом. Другой путь состоит в том, что плацебо изменяет восприятие боли пациентом. «Человек может переинтерпретировать острую боль как неудобное покалывание». Один из способов, в которых величина плацебо аналгезии может быть измерена, является проведение «открытых / скрытых» исследований, в которых некоторые пациенты получают обезболивающее и сообщают, что они будут получать его (открытое исследование), в то время как другим вводят тот же препарат без их оповещения (скрытое исследование). Такие исследования показали, что анальгетики значительно более эффективны, когда пациент знает, что он их получает. При введении перорально, плацебо иметь клинически значимые эффекты в отношении снижения боли в спине.

Депрессия

В 2008 году, спорный мета-анализ, проведенный психологом Ирвингом Киршем при анализе данных FDA, показал, что 82% ответа на антидепрессанты приходилось на плацебо. Тем не менее, существуют серьезные сомнения по поводу используемых методов и интерпретации полученных результатов, в частности, использования в качестве точки отсечки величины эффекта 0,5. Полный переанализ и перерасчет на основе одних и тех же данных FDA обнаружили, что исследование Кирша имело важные недостатки в расчетах. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на то, что большой процент ответа на плацебо был связан с ожиданиями, это не было верно для активного лекарственного средства. Помимо подтверждения эффективности лекарственных средств, они обнаружили, что действие препарата не было связано с тяжестью депрессии. Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, чувствовали себя хорошо (в течение 12 недель после первоначальной 6-8 недельной успешной терапии), по сравнению с 93% пациентов, принимавших антидепрессанты. В фазе продолжения, однако, у пациентов, получавших плацебо, рецидив происходил значительно чаще, чем у пациентов на антидепрессантах. Проведенный в 2009 году мета-анализ показал, что в 2005 году, 68% эффектов антидепрессантов было связано с эффектом плацебо, что более чем в два раза превосходит частоту ответа плацебо в 1980 году. В то время как некоторые утверждают, что общее согласие на неустановленное лечение, дающееся пациентом заранее, является этичным, другие говорят о том, что пациенты должны всегда получить конкретную информацию о названии препарата, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. Хотя некоторые пациенты не хотят получать информацию, специалисты в области здравоохранения этически обязаны предоставить надлежащую информацию о данном лечении. По поводу использования плацебо ведутся такие дебаты, потому что, в то время как плацебо используются на благо общества, чтобы проверить эффективность препаратов, некоторые утверждают, что это неэтично лишать отдельных пациентов эффективных лекарств.

Синдром хронической усталости

Ранее предполагалось, что уровень реакции на плацебо у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ) необычайно высок, «по крайней мере, от 30% до 50%», из-за субъективного представления симптомов и колеблющейся природы состояния. По данным мета-анализа и вопреки общепринятой точке зрения, общий показатель ответа в группе плацебо составил 19,6%, что даже ниже, чем при некоторых других медицинских состояниях. Авторы предлагают возможные объяснения этого результата: СХУ широко понимается как трудно поддающееся лечению состояние, что приведет к снижению ожиданий улучшения. В контексте доказательств, показывающих, что плацебо не имеет мощных клинических эффектов по сравнению с отсутствием лечения, низкий уровень спонтанной ремиссии при СХУ может способствовать снижению темпов улучшения в группе плацебо. Тип вмешательства также способствовал гетерогенности ответа. Низкие ожидания пациента и врачей в отношении психологического лечения может объяснить особенно низкие реакции на плацебо при психиатрическом лечении.

Список медицинских условий

Эффект лечения плацебо (инертные таблетки, если не указано иное) был изучен для лечения следующих заболеваний. Многие из этих цитат относятся к исследованиям, показывающим, что активные методы лечения являются эффективными, но эффекты плацебо также существуют.

Тревожные расстройства

Аутизм: языковые и поведенческие проблемы

Доброкачественное увеличение предстательной железы

Компульсивное переедание

Биполярная мания

Синдром жжения во рту

• Болезнь Крона

  Депрессия

  Диспепсия и моторика желудка

  Эпилепсия

  Эректильная дисфункция

  Пищевая аллергия

  Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

  Головная боль

  Сердечная недостаточность, застойная

  Умственная отсталость

  Синдром раздраженного кишечника

  Симптомы нижних мочевых путей

  Профилактика мигрени

  Рассеянный склероз

  Тошнота: желудочная активность

  Тошнота: химиотерапия

  Тошнота и рвота: послеоперационная (фиктивное иглоукалывание)

  Остеоартроз

  Гиперактивность мочевого пузыря

  Панические расстройства

  Болезнь Паркинсона

  Псориатический артрит

  Рефлюкс-эзофагит

  Синдром беспокойных ног

  Ревматические заболевания

  Сексуальная дисфункция: женщины

  Социальная фобия

  Язвенный колит

История

Слово «плацебо», что на латыни означает «буду угоден», восходит к латинским переводам Библии, сделанным святым Иеронимом. В 1811 году в Lexicon-Medicum Хупера плацебо определяется как «[любое лекарство], более адаптированное в угоду, а не на благо, пациента». Ранние реализации контрольных групп плацебо датируются 16-м веком в Европе, когда католики предпринимали усилия по дискредитации экзорцизма. Лицам, которые утверждали, что они одержимы демоническими силами, давались ложные святыни. Если человек реагировал насильственными судорогами, делался вывод о том, что одержимость была чисто игрой воображения. Джон Хейгарт был первым человеком, исследовавшим эффективность плацебо-эффекта в 18-м веке. Он испытал популярное медицинское средство своего времени, который называлось «палочки Перкинса», и пришел к выводу, что средство было неэффективным, продемонстрировав, что результаты лечения поддельными палочками Перкинса были такими же, как от оригинальных палочек. Эмиль Куэ, французский фармацевт, работая в качестве аптекаря в Труа между 1882 и 1910 годами, также выступил за эффективность «эффекта плацебо». Он стал известен благодаря тому, что уверял своих клиентов, восхваляя эффективность каждого лекарства и оставляя небольшое положительное уведомление о каждом проданном лекарстве. Его книга «Самообладание через сознательное самовнушение» была опубликована в Англии (1920 г.) и в США (1922 г.). Плацебо оставалась широко распространенной медицинской практикой до 20-го века, и иногда использование плацебо одобрялось в качестве необходимого обмана. В 1903 году Ричард Кабот сказал, что его научили использовать плацебо, но, в конце концов, он пришел к выводу, сказав, что «я еще не встретил ни одного случая, когда ложь не сделала бы больше вреда, чем пользы». В наше время, T. C. Graves впервые определил «эффект плацебо» в опубликованной статье в журнале The Lancet в 1920 году. Он говорил о «плацебо-эффекте препаратов», который проявляется в тех случаях, когда «похоже на то, что имеет место реальный психотерапевтический эффект». В 1961 году Генри К. Бичер пришел к выводу, что хирурги, которых он отнес к категории энтузиастов, облегчали боль в груди у своих пациентов и проблемы с сердцем более эффективно, чем хирурги-скептики. Начиная с 1960-х годов, эффект плацебо стал широко признан и плацебо-контролируемые исследования стали нормой при утверждении новых лекарственных средств.

Плацебо-контролируемые исследования

Эффект плацебо затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания проверяют этот эффект, включая в группу пациентов, получающих фиктивное лечение. Пациенты в таких исследованиях не знаю, получают ли они лечение или плацебо. Если человек получает плацебо под одним названием, и если наблюдается положительный эффект, человек будет реагировать таким же образом позже на это плацебо под этим же названием, но не под другим. Клинические испытания часто проводят двойным слепым методом, когда исследователи также не знают, какие испытуемые получают активное лечение, а какие – плацебо. Эффект плацебо в таких клинических испытаниях слабее, чем при обычной терапии, так как пациенты не знают, является ли получаемое ими лекарство активным. Заведомо давать человеку плацебо, если существует эффективное доступное лечение, является этически сложным вопросом. В то время как плацебо-контролируемые исследования могут дать информацию об эффективности лечения, они не дают некоторым исследуемым пациентам наилучший (возможно) из доступных методов лечения. Как правило, от пациентов необходимо получить информированное согласие, включая информирование пациентов о том, что некоторые испытуемые будут получать лечение плацебо. Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызывает разница между исследованиями, сравнивающими инертные плацебо с экспериментальным лечением, по сравнению со сравнением наилучшего метода лечения из имеющихся с экспериментальным лечением, а также различия между испытаниями в развитых странах спонсоров и в целевых развивающихся странах.

Ноцебо

Ноцебо – это противоположный плацебо эффект, когда пациент верит в то, что лечение может вызвать ухудшение симптомов. Этот эффект, который теперь называется по аналогии ноцебо (лат nocebo – «я поврежу») может быть измерен таким же образом, как эффект плацебо, например, когда члены контрольной группой, получающие инертное вещество, сообщают об ухудшении симптомов. Получатели инертного вещества могут свести на нет эффект плацебо, просто имея негативное отношение к эффективности вещества, что часто приводит к эффекту ноцебо, который не вызывается веществом, а связан с другими факторами, такими как отношение пациента к их способности выздороветь, или даже с чисто случайным ухудшением симптомов.

Ингредиенты плацебо

Плацебо, используемые в клинических испытаниях, иногда имеют непреднамеренные эффекты. Отчет в Анналах внутренней медицины, рассматривающий 150 клинических испытаний, установил, что некоторые плацебо, используемые в испытаниях, повлияли на результаты. Например, в одном исследовании веществ, понижающих уровень холестерина, использовалось оливковое масло и кукурузное масло в таблетках плацебо. Тем не менее, согласно отчету, это «может привести к тому, что активный препарат будет выглядеть не столь выгодно по сравнению с плацебо: мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты из этих «плацебо», и их антиоксидантные и противовоспалительные эффекты могут вызвать снижение уровня липидов и риска сердечно-сосудистых заболеваний». Другой пример, о котором сообщили исследователи, - клиническое испытание нового метода лечения онкологических больных, страдающих от анорексии. Плацебо, которое было использовано, включало в свой состав лактозу. Однако, так как больные раком, как правило, сталкиваются с более высоким риском непереносимости лактозы, таблетки плацебо могли на самом деле вызывать непреднамеренные побочные эффекты, на фоне которых экспериментальный препарат выглядел лучше.

“Вера врача в лечение и вера пациента во врача оказывает взаимно усиливающий эффект, результат мощное средство, которое почти гарантированно приводит к улучшению, а иногда и лечению.” – Petr Skrabanek and James McCormick, Follies and Fallacies in Medicine , p . 13.

Плацебо-эффект это измеримое, наблюдаемое улучшение состояния здоровья или поведения, не зависящее от лекарств или инвазивного лечение, которое было проведено.

Плацебо (от лат. placebo - понравлюсь, удовлетворю) представляет собой фармакологически инертный и безвредный препарат или лечебную процедуру. В качестве плацебо часто используют глюкозу, физиологический раствор или витамины. Даже мнимая хирургическая операция и мнимая психотерапия способны оказать плацебо-эффект.

Идея плацебо в наше время была предложена HK Beecher. Он оценил 15 клинических испытаний, связанных с различными заболеваниями и выяснил, что 35% из 1082 пациентов были удовлетворительно вылечены плацебо (“Мощное плацебо”, 1955). Более поздние исследования оценили эффект плацебо даже выше, чем Бичер. Исследования показали, что плацебо эффективно в 50 или 60 процентов случаев с определенными условиями, например, “боли, депрессии, некоторые сердечные болезни, язвенная болезнь желудка и желудочные проблемы”. * Плацебо также эффективно в качестве психотропного препарата при лечении различных заболеваний головного мозга, некоторые исследователи даже утверждают, что нет адекватных данных, чтобы доказать, что новые фармацевтические препараты более эффективны, чем плацебо.

Бичер начал серию исследований, направленных на понимание того, как что-то (улучшение здоровья в данном случае) может произойти из ничего (плацебо). К сожалению, многие исследования не очень высокого качества. Kienle and Kiene в 1997 году высказали мнение, что повторный анализ данных Бичера не обнаружил “никаких доказательств эффекта плацебо ни в одном из приведенных исследований”. Улучшения в здоровье были реальными, но произошли вследствие других причин, которые производили “ложное впечатление плацебо-эффекта”. Повторный анализ данных Бичера показывает, что улучшения были:

Спонтанное улучшение, колебания симптомов, возвращение в норму лишь условно связаны с эффектом плацебо. Результаты Бичера получены за счет округления, некорректных результирующих переменных, ответов испытуемых из вежливости, подгона экспериментальных условий, невротических или психотических просчетов, психосоматических явлений, неправильного цитирования и т.д.

Повторный анализ показывает, что есть ряд факторов, которые могут повлиять результаты лечения и оценку этих результатов, поэтому очень трудно быть уверенным только то, что речь идет о вмешательстве, которое приводит к улучшению. Мы должны также обдумать “артефакты, такие как естественное протекание болезни (то есть тенденция людей выздоравливать без какого-либо лечения вообще), то, что люди ведут себя иначе, когда они участвуют в эксперименте, чем когда болеют дома, желание угодить экспериментаторам, давая желательные ответы … ” (Bausell 2007: 27), и множество других факторов, не связанных с лекарством, которое мы изучаем и независимо от любого предполагаемого механизма, который производит наблюдаемый эффект.

В мае 2001 года The New England Journal of Medicine опубликовал статью, в которой ставится под сомнение обоснованность эффекта плацебо. В статье “Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment” датские исследователи Asbj?rn Hr?bjartsson and Peter C. G?tzsche “нашли мало доказательств того, что плацебо имеет мощные клинические эффекты”. Их мета-анализ 114 исследований показал, что “по сравнению с отсутствием лечения, плацебо не оказало существенного влияния на бинарные результаты, независимо от того, являются ли эти результаты субъективными или объективными. В испытаниях с непрерывными результатами плацебо показывает положительный эффект, но эффект уменьшается с увеличением выборки, с указанием возможных погрешностей, связанных с последствиями небольших исследований “. (Большинство исследований, проанализированных Hr?bjartsson и G?tzsche были небольшие: у 82 из исследований средний размер группы составил 27 и для других 32 исследований в среднем 51).

“Высокий уровень эффекта плацебо, о котором неоднократно сообщали во многих статьях, на наш взгляд, является результатом недостатков методологии исследований”, сказал д-р Hr?bjartsson, профессор медицинской философии и методологии исследования в Университете Копенгагена. *

Типичным бракованным исследованием Hr?bjartsson называет работы хирурга Дж. Брюса Мозли, который выполнял мнимую операцию колена у восьми из десяти пациентов. (При мнимой операции делают незначительный разрез на колене и зашивают). Через шесть месяцев после операции все пациенты были удовлетворены результатом. Вместо того, чтобы сделать вывод, что пациенты не нуждались в хирургии или вылечились сами по себе, он сделал вывод, что исцеление восьми пациентов было связано с эффектом плацебо, хотя состояние двух прооперированных пациентов было значительно лучше. Irving Kirsch and Guy Sapirstein совершили подобную методологическую ошибку в своем спорном мета-анализе, который показал, что антидепрессанты работают как плацебо, вместо того, что антидепрессанты являются ненужными и бесполезными.

Еще один пример показывает, что необходима лучшая методология исследований эффекта плацебо.

Сорок лет назад молодой кардиолог в Сиэтле по имени Леонард Кобб провел уникальный опыт, в те времена широко используемый в лечении стенокардии: врачи сделали небольшие разрезы в области груди и связали узлами две артерии, чтобы увеличить приток крови к сердцу. Это была популярная техника – 90% пациентов сообщили, что это помогло, но когда Кобб сравнил их с результатами плацебо хирургии, в котором он сделал разрезы, но не перевязывал артерий, мнимые операции оказались столь же успешными. От процедуры, известной как внутреннее грудное сшивание, вскоре отказались. (“The Placebo Prescription” by Margaret Talbot, New York Times Magazine , January 9, 2000 ). *

Разве Кобб показал, что такого рода операции работают как эффект плацебо? Или же он показал, что операция не нужна, потому что большинство пациентов излечиваются сами, если ничего не было сделано?

Чтобы исключить естественную историю болезни или возврат в норму, многие исследователи используют третью группу (контрольную), которая не получает никакого лечения вообще. Если группа “плацебо” показывает лучшие результаты, чем контрольная, то плацебо эффективно. Hr?bjartsson и G?tzsche думают, что большинство этих исследований тоже имеют недостатки, в основном слишком малые группы или вследствие сообщений пациентов, которые заранее устраивают исследователя.

После публикации исследования Hr?bjartsson и G?tzsche, доктор John C. Bailar III заявил в редакционной статье, сопровождавшей исследование: “людям, которые заявляют что эффект плацебо существует, придется это доказать”. Необходимо, по его словам, для крупных, тщательно спланированных исследований, четко определить и измерить эффекты препаратов и методов лечения по сравнению с плацебо и по сравнению с отсутствием вмешательства вообще. Эти исследования должны четко различать объективные измерения (например, артериальное давление, уровень холестерина и др.) и субъективные измерения (например, сообщения о боли или оценочные наблюдения исследователя, например, “Я вижу что ваша опухоль уменьшилась” или ” Я вижу, вы не так подавлены, как прежде “).

Исследования, о которых призывал доктор Bailar были сделаны и несколько таких исследований рассмотрены в главе девятой книги R. Barker Bausell’s Snake Oil Science (2007) : “Как мы узнаем, что Плацебо существует”. Одно стоит рассмотреть здесь. Оно была опубликовано в Journal Pain через два месяца после статьи Hr?bjartsson и G?tzsche. В работе “Чувство надежды в группе плацебо и его клиническое значение в обезболивании ” Антонелла Поло и соавторы показали, что плацебо может помочь людям с серьезными болями. Ниже их аннотация:

Пациенты получали бупренорфин [мощное обезболивающее] по запросу в течение 3 дней подряд, вместе с внутривенным вливанием физиологического раствора. Тем не менее, три группы по разному оповестили о назначении физиологического раствора. Первой группе ничего не сказали о каком-либо обезболивающем эффекте (естественное протекание болезни). В торой группе сообщили, что инфузивный раствор был либо мощным обезболивающим либо плацебо. Третьей группе сказали, что раствор был мощным обезболивающим (обманчивое сообщение). Таким образом, в то время как обезболивающее лечение было одинаковым в трех группах, устные инструкции о базальной инфузии отличались. Плацебо-эффект от базальной инфузии измерялся путем регистрации количества требуемых доз бупренорфина в течение трех дней лечения. Мы обнаружили, что вторая группа показала снижение запросов бупренорфина по сравнению с первой. Однако это снижение было еще больше в третьей группе. В целом, после 3 дней приема плацебо, первая группа получила 11,55 мг бупренорфина, второй группе 9,15 мг, а третья группа 7,65 мг. Несмотря на эти различия доз, обезболивание было одинаковое в трех группах. Эти результаты показывают, что различные устные инструкции об определенных и неопределенных ожиданиях обезболивания производят различный плацебо обезболивающий эффектам, который в свою очередь, вызывает резкое изменение поведения, приводящее к значительному сокращению потребления опиоидных.

Пациенты, которые думали, что им давали мощное обезболивающие просили на 34% меньше реального лекарства, чем пациенты которым не говорили ничего и на 16% меньше, чем пациенты, которым сказали, что они принимают или обезболивающее, или плацебо. Каждая группа в итоге получила одинаковое количество обезболивающего, но их просьбы анальгетика резко отличались. Единственное существенное различие между этими тремя группами характер устных инструкций относительно базальной инфузии. Исследование было слишком коротким для объяснений отличий от естественного протекания или других альтернатив, найденных Hr?bjartsson и G?tzsche.

Несколько моментов стоит отметить в этом эксперименте. Установка пациента включает в себя лечение медицинским персоналом в медицинском учрежденим. Такая настройка обычно включает сильное желание восстановления со стороны пациента, а также убеждение, что лечение будет эффективным. Различные устные инструкции о базальной инфузии привели к различным ожиданиям. Вера, мотивация и ожидания имеют существенное значение для эффекта плацебо. Вместе они называются эффект субъективного ожидания . Классическая выработка условного рефлекса и предложение авторитетного целителя, кажется, являются “спусковым крючком” эффекта плацебо (Bausell 2007: 131).

Психологическая гипотеза – это все в вашем разуме

Некоторые полагают, что плацебо-эффект имеет психологическую природу и в основе его лежит субъективное чувство облегчения или вера в то, что лечение способно оказать значительную помощь. Ирвинг Кирш, психолог из Университета штата Коннектикут, убежден в том, что положительное воздействие Prozac и подобных ему препаратов преимущественно связано с плацебо-эффектом. Ирвинг Кирш и Гай Шапирштейн проанализировали 19 случаев клинического применения антидепрессантов и пришли к выводу, что на 75% эффективность этих лекарств объясняется ожиданием улучшения, а не регулировкой химических процессов мозга (Kirsch, 1998). “Решающую роль, - говорит Кирш, - играет наша настройка на определенный исход. К тому, что пациент замечает положительные изменения, лекарства могут не иметь никакого отношения”. В своей ранней работе Шапирштейн проанализировал истории болезни 39 депрессивных пациентов за период с 1974 по 1995 годы. Каждому из пациентов были прописаны прием медицинских препаратов или психотерапия, или и то, и другое в комплексе.

Ожидания пациента и вера в эффективность лечения, в сочетании с внушаемостью, могут приводить к значительным биохимическим изменениям. Сенсорные переживания и мысли способны оказывать влияние на нейрохимические процессы в организме. Нейрохимическая система воздействует на другие биохимические системы организма и, в свою очередь, подвержена воздействию с их стороны. Таким образом, все это согласуется с современными знаниями о том, что положительные настрой и установки человека оказывают значительное воздействие на улучшение его физического состояния.

Однако все может обстоять и так, что плацебо-эффект относится преимущественно к воздействию мозга не на организм, а на поведение человека. Дело в том, что определенная доля поведения “больного” человека приобретается. Имеется в виду, что в поведении больного или испытывающего боль человека наблюдается определенная доля ролевой игры. Ролевые игры - это не одно и то же, что притворство или симуляция. Поведение больного или страдающего от боли человека опирается на определенный социальный и культурный базис. Плацебо-эффект позволяет “измерить” ту долю измененного поведения, которая вызвана верой в положительное воздействие лечения, в том числе изменение отношения больного к собственным поступкам и словам о самочувствии, которые также могут влиять на химические процессы мозга.

По-видимому, психологическое объяснение этого явления более убедительно. Вот почему многие приходят в уныние, узнав о том, что принимаемое ими эффективное лекарство - не что иное, как плацебо. Это наводит их на мысль о том, что проблема состоит в навязчивых мыслях, “сидящих у них в голове” и что в действительности с ними не происходит ничего страшного. Кроме того, поскольку многочисленными исследованиями установлено, что плацебо играет существенную роль в улучшении здоровья, это свидетельствует в пользу психологической природы его воздействия.

В одном эксперименте врачи избавили своих пациентов от бородавок, окрашивая последние неактивными красителями ярких оттенков и обещая пациентам, что бородавки исчезнут, как только с них сойдет краска. Наблюдая за астматиками, исследователи обнаружили, что у пациентов расширяются дыхательные пути, если им сказать, что они принимают брон-хорасширяющие средства, несмотря на то, что предлагаемые им препараты не были таковыми. Пациенты, испытывающие боль после удаления зуба мудрости, получают одинаковое облегчение как от настоящего, так и от мнимого применения ультразвука, лишь бы пациент и врач были уверены в том, что ультразвуковое устройство включено. Судя по результатам 11 различных исследований, 52% людей, страдающих колитом и употреблявших при лечении плацебо, почувствовали облегчение. При объективной оценке состояния воспаленных органов в 50% случаев было отмечено его действительное улучшение (“The Placebo Prescription” by Margaret Talbot, New York Times Magazine , January 9, 2000).

Маловероятно, чтобы подобные эффекты происходили только благодаря психологическому фактору.

На самом деле, Martina Amanzio и ее коллеги (2001) показали, что “по крайней мере часть физиологической основы эффекта плацебо эндогенные опиаты” (Bausell 2007: 160). Мы можем рефлекторно выбрасывать в кровь эндорфины, катехоламины, кортизол и адреналин. Одна из причин успешного лечения иглоукалыванием или симуляцией иглоукалывания – эффект плацебо, который стимулирует внутренние опиоидные системы.

Лечение верой

Согласно другой популярной теории, процесс лечения, сопровождающийся повышенным вниманием, заботой и проявлением доброжелательного отношения к пациенту, процесс ободряющий и обнадеживающий, может подтолкнуть физические реакции организма, которые стимулируют выздоровление. Д-р Уолтер А. Браун, психиатр из Университета Брауна считает так:

…имеются определенные данные, позволяющие полагать, что уже само погружение в процесс лечения приводит к тем или иным последствиям. Депрессивные пациенты, которые просто принимают прописанные им лекарства, чувствуют себя не так хорошо, как те, кому дают плацебо. И - это кажется мне весьма впечатляющим - когда плацебо применяется в качестве болеутоляющего средства, боль начинает уменьшаться по той же схеме, что и под воздействием активного препарата. Пик ослабления боли наступает через час после приема плацебо - так же, как это происходит и в случае приема подлинного препарата. Если бы употребление плацебо-анальгетика было бы равносильно тому, что пациент вообще не принимает никаких лекарств, то протекание болезни носило бы более непредсказуемый характер (Ibid.).

Д-р Браун и другие считают, что плацебо-эффект в основном, а то и полностью, носит физический характер и происходит благодаря физическим изменениям, способствующим выздоровлению или улучшению самочувствия. По мнению Брауна и его единомышленников, участие, забота, внимание и другие проявления доброжелательности, которые представляют составляющую исследования в контролируемых условиях (а то и сам терапевтический принцип) наряду с оптимизмом и ободрением, исходящими от экспериментатора или врача, влияют на настроение пациента, что, в свою очередь, инициирует изменения в его организме, такие как высвобождение эндорфинов. Такой процесс приводит к ослаблению стресса за счет появления надежды или уменьшения сомнений относительно методов лечения или его возможных исходов. Ослабление стрессового состояния способствует предотвращению пагубных изменений организма или их замедлению.

Генетическая связь

Вследствие того, что эффект плацебо показывает глубокую зависимость от характера людей, некоторые исследователи искали доказательства генетической предрасположенности и восприимчивости к плацебо. Эндрю Лейхтера и коллеги постулировали, что плацебо действует через центральные пути модулирования моноаминов, которые находятся под сильным генетическим контролем. Их выводы “подтверждают гипотезу о том, что генетические полиморфизмы модулирования моноаминергических тонов связаны со степенью эффективности плацебо в лечении депрессивного расстройства”. Исследователи подчеркнули, что генетика не является единственным объяснением реакции на плацебо, которая, вероятно, будет находиться под влиянием нескольких биологических и психосоциальных факторов. *

Этическая дилемма

Сила эффекта плацебо привела к этической дилемме. Не надо обманывать других людей, но надо облегчить боль и страдания своих пациентов. Следует ли использовать обман, чтобы принести пользу своим пациентам? Может быть неэтично для врача сознательно назначать плацебо, не сообщая пациенту? Если информирование пациента снижает эффективность плацебо, оправдывает ли это обман, даже если пациент получает выгоду? Некоторые врачи считают, что оправдано использование плацебо в случаях, когда сильный эффект плацебо было доказан. * Другие думают, что всегда неправильно обманывать пациента и необходимо информированное согласие пациента на лечение плацебо. Другие, особенно практики комплементарной и альтернативной медицины (САМ), даже не хотят знать, является ли лечение плацебо или нет. Они считают, что до тех пор, пока лечение эффективно, кого волнует, плацебо это или нет?

Хотя может быть неэтичным сознательно назначать или продавать плацебо в качестве магического лечения, CAM считают иначе, потому что они действительно верят в свои энергии ци, меридианы, инь, ян, прана, вата, питта, капха, ауры, чакры и другие ненаблюдаемые процессы, которые якобы обладают всевозможными магическими, обезболивающим и лечебными функциями.

Опасно ли плацебо?

Хотя скептики могут отвергнуть веру, молитву и “альтернативные” медицинские практики, нельзя исключать их благотворное воздействие. Ясно, что они не могут вылечить рак и не могут продлить жизнь, давая надежду и освобождение от страданий, как иногда думают. Но практикующий плацебо терапию подразумевает взаимодействие с пациентом в заботе, внимательным образом, и это может обеспечить некоторую степень комфорта. Однако, для тех, кто говорит “какая разница, как это работает, главное чтобы работало” я отвечаю, что вполне вероятно, что есть нечто, что работает даже лучше, и может быть даже дешевле. Но гораздо хуже, что некоторые люди ищут шарлатана для лечения серьезного расстройства, которое не зависит от шарлатанской терапии, но может быть облегчено или вылечено научной медициной. Кроме того, плацебо не всегда может быть полезно или безвредной. John Dodes отмечает:

Пациенты могут попасть в зависимость от необразованных целителей, которые практикуют плацебо-терапию. Такие пациенты могут, в конце концов, поверить в то, что они страдают от воображаемой реактивной гипогликемии11, несуществующей аллергии и грибковой инфекции, “отравления” составом своей зубной пломбы или что они находятся под влиянием энергии ци либо под воздействием инопланетян. И пациентов убедят в том, что их заболевания поддаются лишь специфическому типу лечения, предлагаемому особыми людьми.

Другими словами, применение плацебо может открыть дорогу шарлатанству. R. Barker Bausell предполагает, что в альтернативной медицине практики в основном питают пациента надеждой (2007: 294), “такие методы лечения могут порождать не более чем ожидание того, что они уменьшают боль, все лечение – это обещания и ритуалы»(с. 149). Плацебо в красивой упаковке это большой бизнес и, скорее всего, станет еще больше. Единственное, что может затормозить распространение шарлатанской медицины – внезапное появление ужасных побочных эффектов.

Я бы сказал, что вероятность того, что это произойдёт примерно такая же, как вероятность того, что медиумы Джон Эдвард или Джеймс Ван Прааг скажут аудитории, что дух говорит им, что клиент, который платит – убийца.

Как проверяют эффективность лекарства?

Что случилось?

В дебатах Анатолия Чубайса с Алексеем Навальным снова возник спор об эффективности кагоцела – одного из самых популярных российских лекарств от гриппа и простуды. Навальный утверждал, что препарат не прошел должных клинических испытаний, и о нем не писали в уважаемых научных журналах. В ответ Чубайс предоставил ссылки на публикации с результатами проверки лекарства. «Медуза» попросила врача Тарусской больницы Артемия Охотина рассказать, как оценивается эффективность новых методов лечения, и насколько убедительны представленные Чубайсом исследования.

Мне кагоцел помогает. Этого недостаточно?

Нет. Такой аргумент не работает даже для врача, наблюдающего десятки больных – «моим пациентам кагоцел помогает». Многие болезни проходят сами или текут волнообразно: самочувствие то улучшается, то ухудшается. В этих случаях «поможет» любое лекарство, даже плацебо (пустышка), особенно если больной верит в препарат. Это называется плацебо-эффектом.

Как же тогда оценить, помогает ли лекарство?

Чтобы исключить плацебо-эффект и другие субъективные факторы, разработаны методы, объединяемые понятием «доказательная медицина». Эталоном оценки служит двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Это такое исследование, в котором лекарство сравнивается с плацебо, причем ни врач, ни больной не знают, кто именно получает исследуемый препарат, а кто неотличимую внешне пустышку.

И что, все методы лечения проверяются таким способом?

К сожалению, нет. Раньше считалось вполне допустимым провести исследование, в котором новое лекарство получали все пациенты. Ошибочная логика таких исследований хорошо передана в цитате, приписываемой Галену (II в. н. э.): «Все больные, принявшие это средство, вскоре выздоровели, за исключением тех, кому оно не помогло – они умерли. Отсюда очевидно, что это средство помогает во всех случаях, кроме безнадежных». Понимание того, насколько опасны заблуждения, возникающие при простом наблюдении за действием лекарств, пришло в 1960–1970-е годы. Когда для оценки препаратов стали применять плацебо-контроль, выяснилось, что многие общепринятые средства не только не помогают, но и вредят. Например, исследование CAST показало , что препараты, используемые при инфаркте миокарда для стабилизации сердечного ритма, ритм действительно стабилизируют, но повышают смертность.

Зачем нужен двойной слепой метод и рандомизация?

Чтобы исключить плацебо-эффект и вмешательство врача при формировании групп, получающих препарат или плацебо. Если врач сомневается в новом лекарстве, он может подсознательно направить в группу препарата более легких больных. Отношение врача и пациента к препарату будет влиять и на оценку его эффективности, особенно при оценке таких неформальных показателей, как общее самочувствие или выраженность кашля. Поэтому ни врач, ни больной не должны знать, кто принимает лекарство, а кто плацебо. Это позволяет врачу оценивать состояние, не зная, получал ли больной препарат.

Если исследование проведено по всем правилам и опубликовано, препарат можно считать эффективным?

Нет, публикация – это предоставление данных на суд профессиональному сообществу. Результаты обсуждаются, перепроверяются и критикуются. Анализ и критика клинических испытаний составляет значительную часть публикаций в хороших медицинских журналах. Принципы доказательной медицины развиваются, названное нами – это азы, без которых работу не станут читать и не возьмут в приличный журнал. Но важна не только методика исследования, но и его статистическая значимость, исключающая случайность результатов.

Как результаты могут быть случайными?

Очень просто. Допустим, мы изобрели способ выкидывать только решку в игре орел-или-решка. Если мы сделаем три броска и три раза получим решку, вероятность того, что нам просто повезло – 1/8. В медицинский журнал такой результат не примут, слишком высока вероятность случая. Если мы бросим монетку шесть раз и каждый раз получим решку, вероятность случайности составит всего 1/64 – это уже годится для публикации. Но методы лечения редко дают желаемый эффект в 100% случаев, поэтому для получения статистически значимых результатов нужны большие выборки. Скажем, чтобы показать, что осельтамивир (Тамифлю) ускоряет выздоровление при гриппе на сутки, в исследование потребовалось набрать более 700 больных.

А если результаты исследования показали, что препарат неэффективен, мы об этом узнаем?

Можем и не узнать, если авторы не опубликуют свои результаты. Эта проблема называется выборочностью публикаций. Если повторять серию экспериментов с монеткой много раз, рано или поздно мы получим шесть решек подряд и можем такой результат опубликовать. О неудачных экспериментах никто не узнает, что создаст ложное впечатление, что метод эффективен. Для борьбы с выборочностью публикаций была придумана предварительная регистрация клинических испытаний, требующая публикации любых результатов. Интересно, что в англоязычных журналах часто публикуются исследования с отрицательными результатами, тогда как в русскоязычных изданиях это не принято, что сильно подрывает к ним доверие.

Иногда эти исследования ничуть не менее интересны, чем исследования с положительным результатом. Среди самых громких таких публикаций последних лет – исследование COURAGE , опубликованное в престижном New England Journal of Medicine. Оно показало, что коронарная ангиопластика – процедура восстановления кровотока в артериях сердца – не снижает риск инфаркта и смерти у стабильных больных, их вполне можно лечить таблетками. Исследование стало главной кардиологической новостью на многие годы.

Кто проверяет, насколько грамотно проведено исследование и возможны ли ошибки?

Существует несколько уровней проверки. В подготовке публикаций должны принимать участие специалисты по статистике. Перед публикацией статья рецензируется в редакции журнала (такие журналы называются рецензируемыми). Тем не менее, публикация ошибочных или неточных результатов возможна. Поэтому медицинские публикации подвергаются довольно жесткой критике профессиональным сообществом. Если критика достаточно убедительна, у исследователей могут потребовать предоставить первичные данные. Еще один уровень проверки – это государственные надзорные органы (Минздрав в России, FDA в Америке), но они, как правило, полагаются в своих выводах на то же профессиональное сообщество.

Неужели врачу надо знать все исследования, чтобы назначать эффективное лечение?

Объем медицинской информации огромен и постоянно растет. В лучшем случае можно уследить за своей узкой специальностью. Но на помощь приходят профессиональные организации, которые исследуют существующие данные, оценивают их достоверность и публикуют практические рекомендации. В них указывается степень обоснованности той или иной рекомендации.

Выходит, что доказательная медицина превращает искусство врачевания в работу по инструкции?

Нет, это очень поверхностный взгляд. Рекомендации описывают стандартные ситуации, в которых действительно можно действовать по инструкции. Но нужен опыт и знания, чтобы понять, по какой инструкции действовать в данный момент. Кроме того, не все больные вписываются в стандарт. Часто чтобы понять, что поможет больному, врачу нужно самому анализировать опубликованные данные. Умение работать с данными – такой же важный навык врача, как разговаривать с больным, распознавать симптомы или проводить лечебные манипуляции.

Но разве не все исследования и журналы куплены фармакологической мафией?

Нет. Но производители препаратов иногда пытаются влиять на результаты исследований. Поэтому исследованиям, спонсируемым производителем, верят меньше. Когда такое влияние вскрывается, происходит скандал, от которого страдает не только фирма, но и авторы исследований. Такой случай был с обезболивающим препаратом Рофекоксиб фирмы Merck. Исследования показали, что препарат слегка повышает риск инфаркта, но авторы подали эти данные в очень невинном свете. Когда выяснилось, что это было сделано намеренно, а часть данных к тому же была скрыта исследователями, фирме пришлось выплатить несколько миллиардов долларов и прекратить продажи популярного препарата. То есть куплено не все: там, где есть судебная система и профессиональное медицинское сообщество, с фармакологической мафией можно бороться – как и с любой преступностью.

Так что с кагоцелом, он помогает или нет?

Это неизвестно. Пока в уважаемых медицинских изданиях не появилось публикаций, подтверждающих или опровергающих эффективность кагоцела. В системе Medline, базе данных публикаций во всех значимых биомедицинских журналах, нет ни одной ссылки на клинические испытания препарата. Те исследования, которые привел Анатолий Чубайс, опубликованы в довольно маргинальных изданиях. Большинство статей написано одними и теми же авторами, часть исследований недоступна, а в доступных публикациях были маленькие выборки и, что особенно важно, в них не указаны использовавшиеся статистические методы. Также не способствует доверию то, что результаты этих исследований критически не анализировались сторонними авторами. Впрочем, ситуация со многими безрецептурными противовирусными препаратами не лучше. Для врача, привыкшего ориентироваться в своей практике на принципы доказательной медицины, кагоцел пока просто не существует.

Как помогает лечение сахаром, крахмалом и физраствором, и почему к помощи плацебо прибегают даже врачи?

Как это работает

В состав препаратов-пустышек входят вещества, которые, казалось бы, не должны вызывать никаких терапевтических эффектов: сахар, крахмал, вода, физиологический раствор.

Тем не менее многие исследования показали, что . Такие лекарства помогают справиться с хроническими болями, кашлем, тревожными расстройствами, симптомами , нарушением эрекции, улучшить состояние больных эпилепсией.

Секрет прост. Когда человек принимает лекарство, он ожидает, что ему станет лучше. Это приводит к изменениям в уровнях гормонов и работе нервной системы - «главного дирижера», который заправляет всеми процессами в организме. В головном мозге рефлекторно активируются участки, ответственные за мотивацию и вознаграждение.

В значительной степени действие плацебо построено на условных рефлексах. Пациента можно сравнить с собакой Павлова, у которой начинает выделяться слюна в ответ на сигнал.

На какие условные рефлексы способен головной мозг? Например, он может активировать , «выключить» лихорадку. И еще много чего .

Эксперименты, проведенные в 2012 году, показали, что фальшивые таблетки действуют «в обход» сознания. Зачастую мы даже не успеваем осознанно поверить в эффективность плацебо - а оно уже действует за счет силы подсознания .

Есть и другие объяснения «эффективности» плацебо. Некоторые болезни настолько несерьезны, что прошли бы и без лечения, но человек считает, что непременно помогла «волшебная таблетка». Иногда пустышку начинают принимать, если все другие возможности исчерпаны, а болезнь тем временем миновала период разгара и пошла на спад. Есть заболевания, которые протекают циклически, и начало приема плацебо могло прийтись на конец очередного обострения.

Плацебо и дети

В 2014 году ученые из Медицинского колледжа Пенсильвании (Penn State College of Medicine) выяснили, что плацебо помогает уменьшить кашель у маленьких (младше 4 лет) детей.

Плацеботерапия признана более удачным решением, чем выжидательная тактика . Это особенно актуально, если учесть факт, что многие средства от кашля и простуды в младшем возрасте противопоказаны .

Лечение плацебо успешно практикуют и многие мамы. Маленькие дети знают: чтобы ушибленный пальчик перестал болеть, его «надо поцеловать».

Какое плацебо «помогает» лучше

Пилюлю с одним и тем же крахмалом можно раскрасить в разные цвета - каждый из них будет «лечить» по-своему. Ученые выяснили, что желтые таблетки лучше всего помогают от депрессии, красные хорошо стимулируют, зеленые расслабляют и успокаивают, белые уменьшают симптомы гастрита и язвы (особенно если на таблетке есть надпись «антацид»).

Чем «чистое» плацебо отличается от «нечистого»

В привычном понимании плацебо - «пустышка», то есть препарат, который не содержит никаких активных веществ. Например, таблетка с сахаром или инъекция физиологического раствора ничего не лечат, они оказывают лишь психологический эффект. Такое плацебо называют «чистым».

«Нечистое» плацебо содержит активные вещества, но их эффективность не доказана. Например, антибиотик при вирусной инфекции и витамины при онкологическом заболевании - «нечистое» плацебо.

Как часто врачи назначают плацебо

В 2013 году ученые из Оксфорда и Саутгемптона решили спросить 783 врачей, как те относятся к плацебо. Результаты опроса показали : хотя бы раз в своей практике лечение пустышкой назначали 97% докторов, причем сознательно прописывали заведомо неэффективный препарат.

Врачи назначают плацеботерапию не для того, чтобы обмануть пациентов. Они рассчитывают, что таблетка-пустышка принесет пользу как психотерапевтическое средство, поможет успокоить пациента , когда тот настаивает, чтобы ему назначили хотя бы что-то.

Ранее, в 2008 году, американские исследователи выяснили , что к помощи плацебо частенько прибегают терапевты и ревматологи в США. Медицинские работники из разных стран уверены, что плацебо приносит пользу за счет психологических эффектов, и в назначении таких препаратов в определенных ситуациях нет ничего плохого. Однако у вопроса есть и другая - этическая - сторона. Честно ли это по отношению к пациенту: назначать «пустышку» под видом эффективного лекарства, за которое человек должен заплатить?
Эксперты из Медицинского совета Великобритании (GMC General Medical Council) призывают врачей честно информировать пациентов о назначениях.

Антипод плацебо: ноцебо

Головной мозг человека умеет генерировать не только терапевтические, но и побочные эффекты плацебо. Врач может рассказать пациенту, что кусок сахара или крахмала лечит головную боль, но часто приводит к головокружению и тошноте. Многие пациенты, приняв пустышку, отметят, что у них «закружилась голова», а некоторых даже вырвет.

Такой эффект - когда негативные эффекты отсутствуют, но человек в них верит и испытывает их - называется ноцебо. Врачи и ученые относятся к нему неоднозначно. Некоторые эксперты считают термин «ноцебо» некорректным, так как по сути это то же плацебо. Например, подавление иммунитета может быть полезным (плацебо) у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и вредным (ноцебо) при инфекциях. Оба эффекта могут вызывать одни и те же препараты, и реализуются они аналогичными механизмами. Разница лишь в субъективном восприятии.

В быту распространены такие разновидности ноцебо, как вера в « », «сглаз». Есть лишний повод задуматься: не вызваны ли некоторые «болячки» подобными «пустышками»?