Ятрогения патогенное и лечебное воздействие слова. Ятрогения и её перовое появление. Наиболее частыми результатами ятрогенных поражений бывают неврозы, которые без квалифицированного психотерапевтического лечения могут принимать затяжное течение, отрицате

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

РЕФЕРАТ

Тема: Ятрогения. Причины возникновения, профилактика

Выполнила:

Студентка 104 группы

Кремнёва А.В.

Петрозаводск 2013

Содержание

• Что такое ятрогении?
• Виды ятрогений
• Симптомы
• Ятрогенная патология
• Причины ятрогений
• Последствия ятрогений
• Примеры ятрогении
• Заключение
• Список литературы

Что такое ятрогении?

Ятрогения - вид психогенного расстройства, возникающий как следствие неправильного поведения медицинских работников (неосторожные высказывания или действия, научно-популярные лекции, построенные в пессимистическом плане и т.п.)

Предполагают, что любое соприкосновение человека с медицинской сферой может быть чревато ятрогенией. Если человек к ней предрасположен. Поэтому истинные причины ятрогении коренятся как в поведении медицинских работников, так и в личности больного

Отсутствие доверительных отношений с пациентом, пренебрежение психическими компонентами любой медицинской процедуры или своих рекомендаций, способствует появлению ятрогенного заболевания.

Иной раз важна даже не информация, которую врач сообщает больному и которая могла бы вызвать ятрогению, а тон, каким эта информация была сказана.

Группу риска составляют женщины, лица переходных возрастов (подростки и лица в периоде климакса) а также люди пожилого возраста, ожидающие появления у себя "неизбежных старческих изменений".

Существующие тенденции к увеличению лиц пожилого возраста и росту неврозов делают проблему ятрогенных заболеваний все более актуальной. Ведь ятрогения может появиться у любого человека, у ваших родных и близких и даже у вас самих …

Ятрогения и её перовое появление

Ятрогения - изменение здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача.

ятрогения психогенное расстройство

Значительный интерес к вопросу о влиянии психики на различные физиологические и патологические процессы в человеческом организме возник у врачей и исследователей в начале XX века.

Термин "ятрогения" был введен немецким психиатром Освальдом Бумке

В работе "Врач как причина душевных расстройств" в 1925 году, а в русскоязычной медицинской литературе был впервые использован в работах таких психиатров и терапевтов Р. А Лурия, К.И. Платонов.

О. Бумке (O. Bumke) в статье "Врач как причина душевных расстройств", обратил внимание на эти вредные последствия неправильного поведения врача на психику больных и назвал такого рода психогенные заболевания "иатрогенными повреждениями". Останавливаясь на этих, по существу, каждому врачу хорошо известных заболеваниях, Бумке правильно отмечает, что характерная особенность их в том, что участие врачебного совета в происхождении иатрогенного заболевания остается неизвестным самому врачу, участвовавшему своим словом, поведением или советом в психогенезе заболевания.

Причину и происхождение болезни устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени, когда больной является с внушенными ему врачом страданиями и потерянным вследствие этого душевным равновесием. При этом больной оказывается либо совершенно здоровым человеком, либо страдает незначительным органическим заболеванием, не оправдывающим ни серьезное распознавание, ни плохой прогноз врача, высказывающего в той или иной форме больному свои опасения и показавшего ему чем-нибудь, что дело идет о тяжелой форме болезни".

("В мае 1990 г. в г. Эльсиноре состоялся первый конгресс Международного общества по предупреждению ятрогенных осложнений (ISPIC). Конгресс принял специальное "Заявление по безопасности в охране здоровья", в котором ятрогении рассматриваются как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом".

"Англо-американские словарные источники включают в последствия ятрогении не только психические, но и соматические нарушения, вводя понятие умысла, и определяют этап деятельности врача.

Oxford Advanced Learners Dictionary (1988) трактует ятрогении как "психические или телесные нарушения, симптомы и т.д., непреднамеренно вызванные врачом вследствие его диагноза, поведения или лечения".

The American Heritage Dictionary (1981) говорит об "изменениях, возникающих у пациента вследствие слов или действий врача". …

Webster"s Encyclopedic Dictionary (1989):

"нервные или физические нарушения, обусловленные диагнозом, образом действий или лечением интерниста или хирурга";

International Society for Prevention of Iatrogenic Complications (1991):

"осложнения, возникающие в результате функционирования системы здравоохранения в целом, включая все человеческие, технические и организационные аспекты процесса медицинской помощи"….

Профессиональные оценки ятрогении отличаются еще большим разнообразием:

"Это болезни функциональные и органические, причиной которых являются влияние или действия врача, или вообще медицины (медицинской литературы), или свойства личности больного"

"Ятропатогения (сокращенно, ятрогения) - это такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которого врач причиняет вред здоровью больного"

"Сущность ятрогении может быть описана тремя группами слов:

1) описывающими механизм возникновения ятрогении (действие, вмешательства, влияния, поведение, поступки, высказывания, ошибки);

2) отвечающими на вопрос "что произошло?" (изменения, последствия, нарушения, расстройства, случай, осложнения, заболевания);

3) и, наконец, дающими качественную оценку свершившихся событий (неблагоприятные, негативные, отрицательные, вредные, нежелательные, побочные).

Здесь следует отметить, что изначальная трактовка ятрогении, как ни странно, не содержит ни оценки последствий деятельности врача (благоприятные или неблагоприятные), ни объекта приложения его знаний и опыта.

Она нейтральна и лишь выделяет ее источник. Неясно, на каком этапе истории медицины ятрогения приобрела негативный смысл. Попытки на базе лингвистики обнаружить возможные корни этой трансформации к успеху не привели. Можно лишь предположить, что поскольку врачебная деятельность всегда, по существу амбивалентна, т.е. включает в себя как позитивные, так и возможные отрицательные последствия, возникла потребность каким-то образом выделить эти негативные для больного стороны".

По определению, данному в довоенном издании Большой медицинской энциклопедии, ятрогения - это "термин, обозначающий отрицательное воздействие врача на больного, когда вместо терапевтического эффекта у больного создаются представления, усугубляющие его болезненное состояние, или образуется псих. комплекс новой болезни"

Также ятрогения характеризуется как "отрицательная психотерапия"

Начиная с довоенного периода и вплоть до 1970-х годов, этот термин продолжал использоваться преимущественно для обозначения психогенных болезней, возникающих от неосторожного высказывания врача.

В настоящее время термин используется расширительно, и согласно МКБ-10, ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.

Также вариантом янтрогенных заболеваний являются так называемые "болезни третьего курса", когда студент медик, изучая пропедевтику внутренних болезней, находит у себя симптомы несуществующего заболевания.

Виды ятрогений

В зависимости от причины, выделяют следующие разновидности ятрогении:

1) Психогенные

2) лекарственные

3) травматические

4) инфекционные

5) смешанные

Психогенные ятрогении.

Психогенные ятрогении проявляются в форме различных расстройств психики: неврозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще "болезнями слова". Эта группа ятрогений развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкой смены образа жизни.

Лекарственные ятрогении.

Лекарственные ятрогении - это нарушения, вызванные действием лекарств, в том числе аллергией на них.

Выделяют несколько групп таких расстройств:

· Побочные эффекты препаратов;

· Лекарственные отравления при злоупотреблении лекарствами;

· Лекарственная аллергия

· Лекарственная непереносимость неаллергического характера

· Лекарственная зависимость

· Лекарственные психозы

· Осложнения болезни, вызванные несовместимостью одновременно вводимых лекарств

· Постпрививочные реакции и осложнения

Среди названных групп лекарственных ятрогений лидируют первые три. Из них наиболее коварной является аллергия.

Травматические ятрогении.

Так называют проблемы, вызванные действием медицинских инструментов и приборов.

В этой группе выделяют:

· Хирургические (при хирургических операциях)

· Манипуляционные (при уколах и т.п.)

· Случайные медицинские травмы

· Ожоги

Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов.

К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Инфекционные ятрогении

Инфекционные ятрогении называют еще ятрогенные инфекции. К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадящее для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в поликлиниках и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы.

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц.

По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII-XIX вв. они приобрели массовый характер.

К концу XIX в. Когда были открыты причины инфекционных болезней, стали использовать различные обеззараживающие средства и антибиотики, но полностью справиться с ятрогенными инфекциями все же не получается.

Симптомы

Нет каких-то типичных признаков ятрогенных заболеваний, особенно если учитывать их полиэтиологичность. Психогенная патология может проявляться как отказом от лечения, так и наоборот, усиленным хождениям по врачам, гадалкам, целителям,.

Инфекционные заболевания протекают с типичной клинической картиной, но, как правило, хуже поддаются лечению.

Не следует винить в возникновении ятрогений только медицинских работников (если, конечно же, к этому нет совершенно очевидных причин).

Факторов, приводящих к этой патологии очень много, и большая часть их - субъективна, то есть проистекает из особенностей человеческого организма и психики. Кстати, ятрогенные заболевания развиваются и у самих медиков как, например, знакомый многим "синдром выгорания".

"Синдром выгорания" - понятие, введенное в психологию американским психиатром Фрейденбергером в 1974 году, проявляющееся нарастающим эмоциональным истощением. Может влечь за собой личностные изменения в сфере общения с людьми.

Развитию этого состояния способствует необходимость работы в однообразном или напряженном ритме, с эмоциональной нагрузкой при взаимодействии с трудным контингентом. Способствует этому и отсутствие должного вознаграждения (не только материального, но и психологического) за выполненную работу, что заставляет человека думать, что его работа не имеет ценности.

Фрейденбергер указывал, что такое состояние развивается у людей, склонных к сочувствию, идеалистическому отношению к работе, вместе в тем неустойчивых, склонных к мечтаниям, одержимых навязчивыми идеями.

При этом синдром выгорания может представлять собой механизм психологической защиты в форме частичного, либо полного исключения эмоций в ответ на травмирующие воздействия.

Ятрогенная патология

В современной медицинской литературе существует большое количество различных классификаций ятрогенной патологии, большая часть из которых основана на разделении ятрогении, развившейся при оказании различных видов медицинской помощи (хирургические, лекарственные, диагностические, профилактические). С точки зрения судебных медиков, нам представляется наиболее соответствующей интересам и задачам судебной медицины, классификация, предложенная В.В. Некачаловым (1998), который предложил подразделить ятрогении на следующие три категории:

· Ятрогении I категории - патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая.

· Ятрогении II категории - патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно.

· Ятрогении III категории - патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

Большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико-правовая классификация ятрогении, предложенная Ю.Д. Сергеевым и соавт. (2001). В ней с точки зрения современного российского законодательства авторы подразделили ятрогенную патологию по следующему принципу:

1. Виновный риск - ятрогении, влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.

2. Естественный риск.

3. а) Влекущие гражданскую ответственность.

4. б) Не влекущие ответственность.

Принимая во внимание обе приведенные классификации, а также учитывая истинный смысл определения ятрогения (буквально: порожденная врачом), нам представляется целесообразным несколько расширить существующие общепринятые критерии формирования того или иного вида ятрогенной патологии.

Сформировавшееся на протяжении длительного времени негативное отношение к термину ятрогения приводит к тому, что многие, действительно ятрогенные, процессы принято маскировать под различными формулировками.

Наиболее распространенным является осложнение - трактующееся как новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий. Конечно, в том случае, когда осложнение имеющегося заболевания развилось в результате особенностей течения основного заболевания, без проведения каких-либо медицинских мероприятий, это истинное осложнение и никакого отношения к ятрогении оно не имеет.

Но представим себе развившееся гнойно-септическое осложнение в послеоперационном периоде. Когда развивается гнойный перитонит в результате нарушения правил асептики или антисептики, либо после "случайного" оставления инородного тела в брюшной полости после операции, это, разумеется, относят к так называемой "истинной ятрогении" и врач, допустивший данное нарушение, должен быть привлечен к ответственности. А как быть с подобными осложнениями, в которых нет нарушений со стороны врача: технически операция была проведена безукоризненно, но у больного вследствие сниженного иммунитета, либо из-за обострения сопутствующего заболевания развилось гнойное воспаление операционной раны. Формально к врачу претензий нет, но не будь операции, не было бы и данного осложнения. Нам представляется, что это как раз тот случай, который подходит ко второй категории ятрогении (по классификации В.В. Некачалова), т.е. патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно. А согласно медико-правовой классификации Ю.Д. Сергеева и соавт. этот случай можно отнести к ятрогении естественного риска, не влекущего ответственности.

Еще один из видов маскировки ятрогенной патологии - это так называемая врачебная ошибка, т.е. неправильные действия или бездействие медицинского персонала, которые вызвали ухудшение состояния или смерть больного. При этом под врачебной ошибкой как юридической категорией понимается добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности, преступной самонадеянности или преступного невежества.

Нередко под формулировкой врачебная ошибка могут "прятаться" и истинные ятрогении, когда в силу отсутствия достаточных навыков врачом проводятся какие-либо манипуляции, приводящие к развитию ятрогенной патологии. Но могут быть и ошибочные врачебные действия, предпринятые по так называемым объективным причинам. Например, при ошибочно выставленном диагнозе - тяжелый ушиб головного мозга, наличие субдуральной гематомы - проводится трепанация черепа, а во время операции выясняется, что кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой нет. Конечно, в условиях крупного городского специализированного стационара, с наличием современной диагностической аппаратуры, такие случаи практически не встречаются, а как быть хирургам районной больницы, где такой диагностической аппаратуры нет. В данном случае также имеет место ятрогенная патология, но развившаяся в результате правильных действий врача и не подлежащая правовой оценке.

Конечно, основной груз ответственности за выявление ятрогенной патологии ложится на патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, производящих исследование тел умерших и установление обоснованности и правильности проводимых врачебных манипуляций.

Нам представляется, что не следует наделять данную категорию врачей "прокурорскими" функциями. Патологоанатом или судебно-медицинский эксперт должен в своем заключении лишь указать, что именно было выявлено при вскрытии, и в дальнейшем, присутствуя на комиссиях по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссиях, пояснить увиденное с точки зрения прозектора. Решение же о том, является ли данная патология ятрогенной или нет, должно приниматься коллегиально, с учетом всех имеющихся данных.

Однако это не значит, что комиссия, исходя из принципов корпоративной солидарности, должна скрывать выявленные признаки ятрогении. Наоборот, признание, что данная патология относится к категории ятрогенной, необходимо для проведения более детального разбора случая, выявления возможных путей профилактики и обучения врачей

Причины ятрогений

Причины широкого распространения и нарастания ятрогенных болезней. Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них.

Медицина подошла к такому рубежу, когда в любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.

Обстоятельный научный анализ причин роста и тяжести ятрогенных болезней предстоит еще провести. Но все названные в литературе причины можно объединить в четыре группы.

Первая группа - это все возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Резкое увеличение частоты контактов обусловлено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расширившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века).

Вторая группа причин роста ятрогений - это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механических, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, определения состояния здоровья и его восстановления. Врач видит в этих факторах только позитивную ценность и не знает, забывает или игнорирует их отрицательное побочное действие. Расширяя известное высказывание Парацельса о том, что любое вещество может быть ядом, добавим, что любой медицинский фактор независимо от его природы при определенных условиях может стать фактором повреждения и привести к развитию ятрогенных заболеваний.

К третьей группе факторов риска развития ятрогений правомерно отнести повышение чувствительности многих современных людей к факторам повреждения, особенно психической, химической и биологической (инфекционной) природы.

В четвертую группу входят медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная разработанность проблемы безопасности оказания медицинской помощи, особенно методов профилактики ятрогений; невнимание к ней со стороны органов здравоохранения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работников в вопросах безопасности; игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании медицинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, методов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, анализа большинства форм ятрогенных заболеваний; недоверие значительной части населения к деятельности органов здравоохранения.

Указанные группы факторов риска развития ятрогений имеют определенное значение для распространения всех групп ятрогений, однако каждая из них имеет свою специфику.

Последствия ятрогений

\Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что медицинские, экономические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.

Медицинские последствия выражаются прежде всего в увеличении показателей заболеваемости, летальности и с пациентом осложняются мертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфекций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.

Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного.

Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом. Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает возможно более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступают этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни, рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился к врачу. В результате отношения между врачом и па пациентом осложняются.

Примеры ятрогении

В сексологии наиболее характерным примером массовой ятрогении может служить, например популяризация взглядов ученых прошлого и некоторых современных специалистов об отрицательных последствиях онанизма. Это формирует у некоторых мужчин ложное убеждение, что онанизм явился для них главной причиной нарушений в сексуальной сфере.

Наиболее частыми результатами ятрогенных поражений бывают неврозы, которые без квалифицированного психотерапевтического лечения могут принимать затяжное течение, отрицательно влияя на самочувствие больного.

Различают также ятрогении соматические (ятропатии), когда вред больному причиняется лекарствами (аллергические реакции на препараты или неправильно назначенное лечение). Вероятность ятрогении у людей, имеющих сексуальные проблемы, существенно возрастает при обращении за медицинской помощью не к профессиональным сексопатологам, а к врачам других специальностей. Недоучет всего многообразия факторов, влияющих на половую функцию, часто приводит к ошибочному диагнозу и неправильному лечению. Известны случаи, когда пациентам совершенно безосновательно рекомендовали хирургическое протезирование полового члена в качестве единственного возможного метода устранения половых расстройств.

Лечение у сексопатолога позволяет свести к минимуму диагностические ошибки и избежать ятрогенного воздействия на больных с половыми расстройствами.

Профилактика ятрогенных заболеваний

Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями, включающими различные варианты вегетативной дисфункции. В зависимости от характера психотравмы и особенностей личности вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаться преимущественной дисфункцией сердечнососудистой (аритмия сердца, изменения АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) и других систем в сочетании с различными патол. ощущениями и депрессивным состоянием.

Основной метод лечения ятрогений - психотерапия, дополняемая при необходимости симптоматическим лечением - применением транквилизаторов, антидепрессантов и других психотропных средств. Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Медработники должны помнить, что ятрогения - это заболевание, требующее тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. При тяжелом течении ятрогенных заболеваний требуется помощь психотерапевта или психиатра.

Прогноз ятрогений в большинстве случаев благоприятный, при своевременной и правильной терапии выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание ятрогенных заболеваний способствует затяжному ее течению и ухудшает прогноз.

Профилактика начинается с высоконравственного, гуманистического воспитания медиков в процессе их обучения и деятельности, с глубокого усвоения будущими медработниками принципов мед. деонтологии, в основе которых лежат чуткое отношение, сострадание к больному. Медработники должны сознавать ответственность за "словесную асептику", необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), к-рое может быть неправильно истолковано пациентом. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным мед. документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании медпомощи самим медработникам, у которых ятрогении относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной устойчивостью к психотерапии. Для предупреждения ятрогенных заболеваний необходимо проводить систематическую воспитательную работу со всем персоналом, общающимся с больными. Система мед. воспитания населения должна исключать поверхностное, дилетантское обучение самодиагностике, способствующее распространению ятрогенных заболеваний.

Несколько правил для предотвращения ятрогенных заболеваний

1. Исходить из приоритета качества жизни. Если "болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь" (К. Маркс), то обследование и лекарство не должны быть хуже самой болезни.

2. Многие деонтологические проблемы могут быть решены при рациональном информировании больных.

3. При постановке диагноза следует опираться на классические неврологические топико-диагностические критерии. Параклинические исследования должны использоваться как вспомогательные компоненты постановки диагноза. Использование этих методов должно рассматриваться сквозь призму прогноза: внесет ли тот или иной метод сколько-либо значительный вклад в улучшение прогноза и качества лечения больного.

4. Стремиться к тому, чтобы при минимальном параклиническом обследовании получить максимум информации. Показания к назначению инвазивных методов исследования должны быть строго обоснованы.

5. Внедрение в практику диагностических и лечебных стандартов (протоколов), основанных на новейших достижениях науки, и творческое их использование.

6. При встрече с больным врачу следует задаваться вопросом не "Какой препарат мне следует выписать?", а "Какова причина жалоб пациента?" и "Как я могу ему помочь?"

7. Прежде чем начать медикаментозное лечение, разобраться, не нарушаются ли элементарные гигиенические нормативы (рациональная организация режима труда и отдыха, сон, занятия спортом, прием определенных пищевых продуктов, курение, избыточное употребление кофе, других "допингов"), и попытаться их отрегулировать. Многие заболевания являются "самоограничивающимися" и без применения лекарственных средств самостоятельно проходят.

8. Избегать полипрагмазии. Выбрать основное заболевание в "букете" болезней и ключевые звенья патогенеза и воздействовать на них, отдавая предпочтение препаратам, хорошо проявившим себя на протяжении не менее 5 лет, и препаратам, отвечающим требованиям доказательной медицины. Строгий учет осложнений фармакотерапии и извещение о них соответствующих инстанций.

9. Начинать лечение психотропными препаратами с малых доз, постепенно повышая их до эффективных (титрование дозы), и с постепенной их отменой. У пожилых лиц, учитывая измененную фармакокинетику, стараться применять лекарства в дозе меньше рекомендованной и с более длительным интервалом. Предпочтение отдавать пролонгированным препаратам.

Заключение

Высокий риск развития заболеваний в процессе получения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, закрытость работы медицинских учреждений, полная зависимость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, множество конфликтных ситуаций между медицинскими работниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Второй нравственный регулятор - совесть и долг врача - в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи.

Невозможность решить сложные этические проблемы современной медицины призывами к пациентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название "модель партнерства" (сотрудничества). Согласно этой модели, отношения между врачом и пациентом должны определяться информированным и добровольным согласием больного (а иногда и его родственников) на все элементы медицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой.

Список литературы

1. www.wikipedia.ru

2. www.medklug.ru

3. www.mif-ua.com

4. Н. В Трункина, А. Б Филенко "Общий уход за больными" // 2007.

5. www.ne-kurim.ru

6. www.sexece.ru

7. www.medpsy.ru

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Современная типология и причины возникновения ятрогении. Основания включения в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы. Основы профилактики ятрогений и безопасность медицинской помощи.

реферат , добавлен 04.01.2012


Характеристика понятия ятрогении: причины и последствия возникновения. Основные проблемы фармацевтической ятрогении. Необходимость совершенствования моральных качеств для врача: обязательности, воли, мужества. Умение самооценивать знания и действия.

реферат , добавлен 20.12.2011


Специфика работы диспансеров по лечению внутренних, хирургических, акушерско-гинекологических, детских и психологических болезней. Правила и отличительные особенности внешнего поведения и внутренней культуры медицинских работников данных учреждений.

курсовая работа , добавлен 13.07.2009


Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами актуальных гемоконтактных инфекций (гепатиты В, С, ВИЧ) у медицинских работников. Применение антиретровирусных препаратов. Особенности вакцинации медицинского персонала.

презентация , добавлен 30.11.2016


Условия труда медицинских работников, неблагоприятные факторы. Особенности гигиены труда отдельных специальностей. Оценка труда медицинских работников, использующих ультразвуковое оборудование, степень его тяжести и напряженности, опасные воздействия.

презентация , добавлен 03.03.2015


Неблагоприятные факторы труда различных групп медицинских работников. Условия и особенности гигиены труда отдельных специальностей. Гигиеническая оценка труда медицинских работников, использующих УЗ-оборудование. Степень тяжести и напряженности труда.

презентация , добавлен 23.11.2014


Клинические испытания лекарственных средств в области ВИЧ-инфекции. Основные меры профилактики. СПИД как ятрогения, профессиональный риск медицинских работников. Этические аспекты исследований в области ВИЧ/СПИДа. Правовые аспекты регулирования проблемы.

курсовая работа , добавлен 28.09.2010


Развитие учения о неврозах. Причины возникновения у человека соматоформного расстройства как психического расстройства. Главные признаки конверсионного, соматизированного и психогенного болевого синдрома. Оказание врачами первичной медицинской помощи.

презентация , добавлен 27.10.2016


Социальная обусловленность уголовно-правовых норм о профессиональном риске медработников. Виды, сущность и условия правомерности применения этого понятия в отношении медицинских работников. Уголовно-правовая оценка противоправной его разновидности.

курсовая работа , добавлен 09.03.2013


Вирусные гепатиты: понятие, возбудители, клиника. Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников. Передача гемоконтактных инфекций. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ. Структура травм в зависимости от виды манипуляций.

Ятрогения - это осложнение основного заболевания или сама первоначальная причина смерти, вызванная ошибочными или неадекватными действиями врача, либо заболевания, патологические процессы, необычные реакции, обусловленные медицинским воздействием в ходе обследования больных, выполнения диагностических и профилактических процедур (В. В. Некачалов, 1998). В МКБ-10 ятрогениями считаются неблагоприятные последствия лечебных или диагностических мероприятий и манипуляций, мероприятий, выполняемых по ошибочному диагнозу, случайного нанесения вреда больному в ходе плановой или экстренной операции, переливания иногруппной или некачественной крови, а также осложнения лекарственной терапии. В 15-м классе ятрогенная патология в акушерстве представлена не общей рубрикой, а разбросана в различных разделах, например в акушерской травме, анестезиологических осложнениях. Чтобы избежать "прокурорского" подхода, патологоанатом должен понимать, что некоторые ятрогении даже со смертельным исходом, но при правильно оказанной медицинской помощи или рациональной оперативной тактике следует рассматривать как осложнение основного заболевания, поскольку тяжесть их течения объясняется главным образом ослаблением организма женщины основным заболеванием. Вместе с тем в акушерской практике встречаются случайные повреждения соседних органов при оперативном родоразрешении (пересечение мочеточника, крупного сосуда и т. д.), которые по своему объему становятся первоначальными причинами МС. Более часто патологоанатом или судебно-медицинский эксперт анализирует неадекватные реакции на лекарственные препараты, переливание иногруппной или некачественной крови, кровезаменителей. Все они включаются в рубрику О75.4 "Осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами", кроме осложнений анестезии, хирургической раны, расхождения швов, гематомы и инфекции. Понятие "процедуры" соответствует той части определения акушерских причин МС, где говорится об упущениях и неправильном лечении (см. 1.1).

Реакции на лекарственные препараты изредка фигурируют как первоначальные причины МС. Так, в нашем консультативном материале встречались летальные исходы при внутримышечном введении пенициллина (анафилактический шок), внутривенном введении но-шпы при первоначальном удовлетворительном состоянии женщины. Патологоанатомическая верификация индивидуальной реакции на лекарственные препараты чрезвычайно сложна и основывается, как правило, на хронологическом совпадении резкого ухудшения состояния женщины сразу после введения лекарства. По данным И. В. Тимофеева (1999), среди лекарственных препаратов, вызывающих иногда анафилактическую реакцию у соматических больных, на первом месте оказываются антибиотики, особенно пенициллин, бициллин, стрептомицин, тетрациклин и т. д. За ними следуют пиразолидиновые препараты (анальгин, амидопирин), местно-анестезирующие средства (новокаин, дикаин, анестезин), а также вакцины и гормоны (питуитрин, маммофизин, преднизолон). Этот перечень следует учитывать и в акушерской практике, так как многие из этих препаратов используются в течение беременности и в послеродовом периоде. К сожалению, не уменьшается число матерей, умерших при переливании крови - гемолизированной, бактериально загрязненной, перегретой и даже иногруппной (5-7 женщин в год). В настоящее время в акушерстве доминирует весьма осторожное отношение к переливанию цельной консервированной крови. В нашей стране определяется групповая ее принадлежность только по системе АВО и резус-фактору, до сих пор не типируется кровь донора и реципиента по системе HLA. Консервированная кровь быстро подвергается биохимическим и морфологическим изменениям: образуются микросгустки, число которых уже к 10-12-му дню хранения достигает опасного уровня - 100 000 в 1 мл. Быстрое введение цитратной крови приводит к накоплению в плазме калия и массивному гемолизу эритроцитов. Более того, 1/4 общей кислородной емкости перелитой донорской крови не утилизируется в организме реципиента. Считается, что единственным поводом к трансфузии цельной консервированной крови служит полное отсутствие у врача других средств лечения.

При переливании некачественной крови возникает посттрансфузионный шок, обусловленный токсическими свойствами гемолизированных эритроцитов и денатурированных белков плазмы. Бактериальное загрязнение крови может быть результатом ее неправильной заготовки, транспортировки, хранения и неадекватной методики трансфузии: повторные прокалывания иглой через пробку, использование остатков крови и т. д. Как правило, изосерологические свойства крови донора соответствуют таковым реципиента, но после переливания (через 20- 40 мин) возникает клиника инфекционно-токсического шока: у женщины появляются потрясающий озноб, гипертермия, тошнота и коллапс, затем - коматозное состояние из-за отравления токсинами. Патологоанатомическая картина при переливании загрязненной или гемолизированной крови не отличается от таковой при резус-конфликте (см. далее). Для установления диагноза крайне важным элементом является исследование остатков перелитой крови, которые должны храниться не менее 6 ч после трансфузии. Кроме того, возможен цитратный шок, который наблюдается при быстром струйном введении больших объемов консервированной крови и объясняется прямым токсическим действием цитрата натрия - гемоконсерванта. Достаточно ввести 100-150 мл крови в течение минуты, чтобы возникла опасность цитратной интоксикации и резких изменений соотношения кальция и натрия.

Синдром массивных трансфузий (кровь, кровезаменители и другие жидкости) возникает, если в кровяное русло в течение суток вводят более 30-40% от должного ОЦК. Возникают тромбоцитопения, лейкопения и сосудистый коллапс, а в дальнейшем - нарушения гемостаза, гипокалиемия, фибрилляция желудочков сердца, острая почечная или дыхательная недостаточность. Несовместимость перелитой крови по системе АВО и резус-фактору протекает в две фазы. Первая фаза характеризуется признаками шока уже при переливании 25-100 мл крови: внезапные сильные боли в пояснице и животе, повышение температуры, озноб и тахикардия. Во второй фазе быстро прогрессирует почечная недостаточность - олигурия, затем анурия и повышение артериального давления. Присоединяются нарушения гемостаза - ДВС-синдром в результате массивного гемолиза эритроцитов. В финале появляются желтушное окрашивание кожных покровов и токсические признаки шока. На аутопсии превалирует картина анафилактического шока: жидкое состояние крови в крупных сосудах, внутрисосудистый гемолиз, желтое прокрашивание интимы аорты либо проявления острой почечной недостаточности (пример 13).

При массивной кровопотере у женщины и нехватке одногруппной крови используют универсальную кровь I (0) группы, которая содержит собственные антитела, вызывающие иногда тяжелую посттрансфузионную реакцию. В этих случаях" особенно важно повторное определение совместимости крови донора и реципиента в ее остатке из флакона и трупной крови женщины, если аутопсия выполнена в пределах суток после смерти.

Среди смертельных осложнений переливания крови изредка встречается острый ДВС-синдром после интраоперационной реинфузии крови из брюшной полости, обычно после внематочной беременности и отслойки плаценты. Аспирированная кровь содержит фибриновые тромбы, микрочастицы плацентарной ткани, компоненты брюшного секрета, которые являются мощными тромбопластическими субстанциями. Надежная очистка аутоэритроцитов достигается только с помощью специальных, дорогостоящих аппаратов (В. И. Кулаков и соавт., 2000). При простой фильтрации аутокрови через марлю сохраняются ее тромбопластические свойства. Анализ ятрогенной патологии - самый трудный раздел работы патологоанатома и судебно-медицинского эксперта, поскольку им приходится балансировать на "тонкой грани", с одной стороны которой излишне жесткий подход к лечащему врачу, с другой - мнимая коллегиальность, административная зависимость от главного врача. Важно подчеркнуть, что окончательное решение о наличии ятрогенной патологии как первоначальной причины МС определяется на клинико-анатомической конференции. В тех случаях, когда патологоанатом не согласен с решением конференции, он должен записать свое особое мнение.

В конце раздела "Акушерские причины" приведены также кардиомиопатия в послеродовом периоде, гепаторенальный синдром и послеродовой тиреоидит, которые не встретились в нашем материале. Завершает его рубрика "Акушерская смерть при неуточненной причине" (О95). Она используется, если на аутопсии причина гибели женщины не определена, а микроскопическое исследование органов по какой-то объективной причине оказалось невозможным, например вследствие выраженного аутолиза внутренних органов.

Распространенная фраза «человеку свойственно ошибаться» часто используется как оправдание в случаях каких-либо ошибок. Страшно совершить ошибку, но еще страшнее ее не признать. Тем более если речь идет о врачебной ошибке, расплатой за которую становится здоровье пациента.

Как и в любой сфере деятельности, в медицине случаются ошибки. Но если ошибку в технической или экономической области можно исправить с минимальными потерями, пусть это и трудно, то ошибки врачей исправить очень сложно, а зачастую и невозможно. Ведь речь идет о здоровье и жизни человека - самом ценном и дорогом, что есть у каждого из нас. Врачебные ошибки порождают такую группу заболеваний, как ятрогении.

Определение и классификация ятрогений

Современная классификация болезней определяет ятрогенные заболевания как результат любого медицинского вмешательства, которое имело неблагоприятное или нежелательное для пациента последствие. В эту группу включены все диагностические, лечебные, профилактические медицинские манипуляции, которые нарушили нормальное функционирование организма человека, привели к инвалидности или даже смерти. Под ятрогениями также следует понимать осложнения медицинских процедур, которые могут являться следствием как ошибочных, так и правильных действий медработников. То есть частично виновниками ятрогении становятся сами пациенты.

Ятрогенные заболевания могут возникать по ряду причин. Профессор Станислав Яковлевич Долецкий определил следующие виды ятрогений:

1. Ятрогения, появившаяся в результате нарушения медицинской этики. Причина такой ятрогении - неправильное общение медперсонала с пациентом.
2. Пищевая (алиментарная) ятрогения. Она появляется в тех случаях, когда предписанная врачом диета не соблюдается и это приводит к развитию осложнений заболеваний.
3. Ятрогения, возникающая вследствие неблагоприятного побочного действия медицинских препаратов. Эта достаточно частая форма ятрогений, и ее последствиями бывают различные аллергические реакции, кровотечения, шоковые состояния.
4. Ятрогения, являющаяся результатом медицинских манипуляций. Сюда относятся неудачные случаи диагностических процедур: биопсии (взятие кусочка ткани для исследования), эндоскопических процедур (исследований органов при помощи специального аппарата - эндоскопа).
5. Наркозно-реанимационная ятрогения. Это один из наиболее опасных видов ятрогений, который обусловлен осложнениями при реанимации, подаче наркоза. Его результатом может стать остановка сердца, дыхания.
6. Ятрогения как результат хирургических (оперативных) вмешательств. Данный вид ятрогений сложен и часто приводит к инвалидизации больного.
7. Ятрогения вследствие воздействия лучевой энергии: патологическое действие высоких доз рентгеновского излучения, лазерных лучей.

Ятрогении на примерах из практики

Некоторые случаи ятрогений возникают из-за того, что медицинские работники не владеют методиками психологии и психопрофилактики. Известно, что слово «врач» происходит от слова «врать», что в старые времена означало «говорить». С древних времен говорили, что врач лечит тремя способами: словом, растением и ножом. И слово ставили на первое место. В некоторых случаях слово может способствовать выздоровлению больного, а в других, наоборот, спровоцировать болезнь. Например, при осмотре больного, ощупывая живот, врач неосторожно спрашивает: «Не было ли у Вас среди родственников больных злокачественными заболеваниями?» Что должен подумать пациент после такого вопроса? Естественно, он вполне может внушить себе, что у него раковая опухоль. Этот пример демонстрирует ятрогению, возникшую вследствие нарушения врачебной этики.

Пример ятрогении из-за хирургического вмешательства: больному была проведена операция по удалению забрюшинной опухоли. Опухоль удалили, но в ходе операции была повреждена нижняя полая вена (крупный кровеносный сосуд), из которой началось сильное кровотечение. Больной умер от кровопотери. К сожалению, такие трагические случаи встречаются, и они подлежат обязательному разбору на специальных клинико-анатомических конференциях.

Диагностические процедуры также могут таить в себе опасность. Больной с подозрением на наличие заболевания кишечника был направлен на колоноскопию (эндоскопическое исследование кишечника). При проведении колоноскопии в результате грубого обращения с аппаратом была повреждена стенка толстого кишечника, произошел ее разрыв. Подобные осложнения встречаются и при проведении фиброгастродуоденоскопии (эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки). Такие случаи могут произойти у врачей с небольшим практическим опытом проведения данных процедур.

Длительное неконтролируемое применение стероидных гормонов, которые назначают для лечения болезней суставов, может привести к развитию острых язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке, сопровождающихся кровотечением. Поэтому прием таких препаратов должен проводиться под строгим контролем врача, подкрепленным результатами анализов крови на содержание тромбоцитов (клеток, отвечающих за свертываемость крови). Этот пример - классический случай ятрогении от неблагоприятного (побочного) действия медицинского препарата.

Можно привести много подобных примеров, но важнее не факты, а ответ на вопрос: как уменьшить количество ятрогенных заболеваний? Снижение числа ятрогений - задача сложная, но выполнимая. И для ее осуществления необходимы усилия как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Что может сделать врач?

Врачам любой специальности для снижения числа ятрогений нужно постоянно повышать свой профессиональный уровень и четко соблюдать основные правила медицинской этики. Для настоящего врача благо пациентов должно быть превыше всего, и именно этому необходимо учить будущих врачей в медицинских вузах. Многое зависит и от руководства лечебных учреждений: случаи ятрогенных заболеваний ни в коем случае нельзя оставлять без внимания.

Что может сделать пациент?

Любой пациент, обращающийся за медицинской помощью, может и должен принять меры по защите себя от ятрогенных заболеваний. Прежде всего, при обращении в медицинское учреждение желательно навести справки о его авторитетности среди других клиник, о квалификации работающих в нем врачей. Если вы сомневаетесь в профессионализме врача, лучше обратить за помощью к другому специалисту.

Кроме того, жертвами ятрогении часто становятся пациенты из категории «профессиональных» больных. Эти люди становятся частыми посетителями медицинских учреждений: при любых, самых незначительных признаках нездоровья они записываются на прием к врачу, проходят дорогостоящие обследования. И если, по мнению врача, пациент здоров, такой пациент спешит на прием к другому доктору, чтобы тот нашел у него патологию. С одной стороны тактика своевременного обращения к врачу правильна: на ранних этапах заболевание легче вылечить. Но с другой стороны, чрезмерно частое проведение диагностических процедур порождает рост ятрогенных заболеваний. Нет необходимости искать заболевание там, где его просто не существует.

Зачастую в постоянном беспокойстве о состоянии своего здоровья пребывают люди с ипохондрическим синдромом. Именно они становятся «профессиональными» больными, находящими у себя симптомы все новых и новых заболеваний. Следует знать, что ипохондрия относится к разряду психосоматических расстройств, и такой человек нуждается в помощи психолога, а в некоторых случаях и психотерапевта.

Если же ятрогения уже допущена, то необходимо обязательное расследование причин случившегося. И если причина ятрогенного заболевания в неправильных действиях врача, и возникновение различного рода осложнений можно было предотвратить, то пациент вправе требовать компенсацию за ущерб, нанесенный его здоровью.

Заключение

Тема ятрогении очень сложная и болезненная не только для пациентов и их родственников, но и для врачей. Для настоящего врача каждая его ошибка, а особенно со смертельным исходом, зачастую становится личной трагедией. История знает случаи, когда после смерти своего пациента, лечащий врач сводил счеты с жизнью. Например, профессор С.П. Коломнин с целью обезболивания ввел больному трансректально (в прямую кишку) кокаин, после чего больной скончался. Лечащий врач после этого застрелился. Другой, немецкий врач Блок, отравился после летального исхода своего больного, которому он попытался удалить часть легкого при туберкулезном процессе. Доктора Блока и его пациента хоронили в одно время.

Это ни в коем случае не оправдывает врачебных ошибок, но каждый больной должен понимать, что врач не господь Бог, и ему, как любому человеку, свойственно совершать ошибки. И поэтому самая главная защита от ятрогении - это самостоятельная, планомерная забота о собственном здоровье. Но согласитесь, этим мало кто из нас сознательно занимается.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Реферат

на тему:

«Типы лечебных учреждений. Структура и организация работы типовой лечебно-профилактической организации»

Подготовила: студентка 2 курса 11 группы

лечебного факультета

Радченко С.Г.

Проверил: Измайлов В.Е.

Витебск, 2014

Введение

В определенные периоды развития человеческого общества появляются и приобретают повсеместное звучание "крылатые" слова, отражающие тревоги и чаяния людей. В настоящее время такими словами стали "опасность", "безопасность" и "экология", причем экология рассматривается прежде всего с позиций опасности среды обитания для здоровья и жизни человека.

Опасность исходит от двух групп факторов: природных и антропогенных. В процессе эволюции Земли и человеческого общества круг и роль природных факторов риска для здоровья и жизни людей постепенно уменьшались, а антропогенных быстро возрастали. Во второй половине XX в., в эпоху современной научно-технической революции, эта опасность увеличилась до угрожающих существованию человечества масштабов. Среди антропогенных факторов особая роль принадлежит ятрогениям.

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: "... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них". Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: "Primum nоn nосеrе" (Прежде всего не навреди), "Nihil nосеrе" (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении - болезни, имеющие врачебное происхождение. ятрогения болезнь медицинский

Детонирующим фактором современного учения о ятрогениях стала публикация в 1925 г. работы О. Бумке "Врач как причина душевных расстройств". В последующий период термин "ятрогения" использовался для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. Такое толкование ятрогении можно встретить и в современных работах. В настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы.

1. Ятрогении, классификация

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача, а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами. Так, И.Ф. Калитиевский с соавт. предлагают два определения ятрогении:

1-любое новое побочное заболевание (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников независимо от того, правильными или неправильными они были;

2-осложнения основного заболевания, вызванные ошибочными или неадекватными действиями врача. А.П. Красильников и А.И. Кондрусев, утверждая, что значительная часть ятрогенных заболеваний, особенно инфекционных и психогенных, развивается без медицинских вмешательств, предлагают понимать под ятрогениями любые болезни, которые возникают у пациента в результате медицинских вмешательств или общения с медицинскими работниками независимо от места оказания медицинской помощи и причинного фактора. Однако и это определение с современных позиций не полностью отражает явление ятрогении, поскольку не учитывает медицинские травмы и медицинских работников, которые также нередко болеют ятрогениями.

Ятрогении - это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи.

Для обозначения болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, предлагались и такие названия: госпитализм, патология лечения и диагностики, неблагоприятные (побочные) последствия (эффекты) диагностики и лечения.

Существует несколько классификаций ятрогении. С. Я. Долецкий выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е. С. Белозеров различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский с соавт. классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В. Л. Коваленко с соавт. в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е. Д. Черствой с соавт. в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями. М. М. Балясный различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

Признавая научную обоснованность и практическую полезность названных классификаций, отметим, что главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

психогенные,

лекарственные,

травматические,

инфекционные,

смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще "болезнями слова". Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению А.Ф. Билибина, "к людям со страдающим Я").

Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутри больничных, заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований мы в литературе не нашли. Р.А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во "Всемирном форуме здравоохранения", говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кожных сыпей Е.А. Аркин предложил термин "лекарственные болезни". Поскольку главное проявление побочного действия лекарств - болезнь, а причина болезни - лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин "лекарственная болезнь" на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним. Возражения против этого термина основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпоративных соображениях. Большинство лекарственных болезней имеет ятрогенную природу. Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают называть их химическими, медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу.

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Приведем лишь одну этиопатогенетическую классификацию, являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей. Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:

1-фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);

2-лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

3-лекарственная аллергия;

4-лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;

5-лекарственная зависимость;

6-лекарственные психозы;

7-реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;

8-осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;

9-поствакцинальные реакции и осложнения.

Имеется множество других, менее полных классификаций лекарственных болезней. Например, Anderson среди лекарственных болезней (по его терминологии - медикаментозных реакций) выделяет органоспецифические реакции (кожи, крови, печени, головы); генерализованные реакции (системная анафилаксия, анафилактоидные реакции, генерализованная крапивница, отек Квинке, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные реакции, индуцированный лекарствами васкулит, реакции, подобные сывороточной болезни); псевдоаллергические реакции.

Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. По данным Г. Маждракова и И. Попхристова, побочные реакции развиваются у 7%, по данным А.С. Лопатина, И. М. Станковской - у 10 - 12%, по данным Б. М. Пухлика - у 15-40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1-2 млн случаев побочного действия лекарств, 2-5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 - 60% лиц.

Травматические ятрогений. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения). Эпитет "медицинские" не так отчетливо, как "ятрогенные", указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями.

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения.

К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы. Термин "ятрогения" прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин "внутрибольничные" может быть сохранен для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах.

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII -XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5-9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.

Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях. А.П. Красильников и А.И. Кондрусев разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, "домовые" и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции.

Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов, вирусов, простейших, многоклеточных беспозвоночных. Ведущее положение занимают условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, т.е. болезни лиц со сниженной функцией естественного и приобретенного иммунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций характерны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих возбудителей, прежде всего стафилококков, псевдомонад, энтеробактерий. Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой вирулентностью, множественной устойчивостью к антибиотикам, повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам, полиморфизмом популяций. Они хорошо адаптированы к больничной среде и с трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые случаи заболевания и групповая заболеваемость. В последние годы во многих странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций, вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков. Регистрация инфекционных ятрогении, которая по сравнению с другими формами ятрогении поставлена лучше (хотя случаи намеренного или ненамеренного сокрытия очень часты), а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижают заболеваемость ятрогенными инфекциями.

Ятрогения – один из видов психогении, то есть психическая болезнь или расстройство психической деятельности, вызванное эмоциональным потрясением.

Специфика ятрогении в том, что эмоциональное потрясение подобного рода может случиться с индивидом только во время его взаимодействия с врачом или другим медработником, то есть в те периоды жизни, когда ему пришлось обратиться за медицинской помощью и стать пациентом .

Ятрогения (от древнегреческого iatros - врач и genes - порождающий) – это болезнь, спровоцированная врачом.

Это понятие впервые упомянуто немецким психиатром О. Бумке еще в 1925 году в работе «Врач как причина душевных расстройств». Иногда в литературе встречается иное написание термина «ятрогения», обусловленное сложностями перевода – «иатрогения».

В МКБ-10 (Международная классификация болезней) ятрогения трактуется более широко , как любая ошибка врача, которая повлекла за собой нарушения функций организма, инвалидность или смерть пациента. Однако ятрогения по-прежнему чаще трактуется более узко , как заболевание, негативно воздействующее именно на психику больного.

Ятрогения случается по причине неправильных, неадекватных, неквалифицированных действий или слов врача, осуществляющего не намеренное (а может быть и намеренное) внушающее воздействие на пациента. Грубо говоря, врач сказал или сделал что-то неправильно, а пациент от этого стал чувствовать себя намного хуже.

Например, врач может сказать молодому пациенту: «Вы знаете, с таким заболеванием как у Вас люди и до сорока не доживают!». Как себя будет чувствовать после этого человек? Как минимум – не очень, как максимум – хуже не куда. По-научному это «хуже не куда» квалифицируется как совокупность депрессивного и ипохондрического состояний.

Ятрогенные заболевания чаще всего выражаются в двух формах :

1. Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся пониженным настроением, торможением умственной и физической деятельности, снижением жизненных побуждений, пессимистическими оценками своего «Я» и жизненной ситуации, соматоневрологическими расстройствами.
2. Ипохондрия – чрезмерное вниманиек своему здоровью, страх перед неизлечимыми болезнями, убежденность в наличии болезни при ее отсутствии и неверие в избавление от реальной болезни (даже не слишком опасной).

Ятрогению еще называют «отрицательная психотерапия» , так как долг врача помогать пациенту чувствовать себя лучше, увереннее, оптимистичнее, а получается все наоборот: только страх, ужас, паника, апатия и отсутствие надежд на будущее.

Виды ятрогении

Любой неосторожный жест, взгляд, действие или бездействие и, конечно же, слово врача может стать для пациента настоящей психологической травмой, спровоцировать психоз, невроз, нанести иной вред психике и организму.

В последнее время отдельно стали выделяться такие виды ятрогении как:

Личность врача и пациента

Конечно, то насколько сильно подействуют слова врача на пациента, зависит и от личности и индивидуально-психологических особенностей каждого из них, от рода и тяжести соматического заболевания пациента и от момента, когда воздействие было оказано.

Отдельного рассмотрения заслуживает ситуация операции, во время которой пациент находится под наркозом . Слова, сказанные в это время врачом, проникают прямо в бессознательное пациента, минуя сознание.

Если во время взаимодействия в состоянии сознания пациент может хоть как-то противостоять сказанному или каким-либо манипуляциям (воспринять критически сказанное, применить приемы саморегуляции, отказаться от процедуры), то под наркозом – нет. Состояние наркоза близко к гипнотическому сну. В таком случае внушение осуществляется на бессознательном уровне. Врачи и медсестры должны следить не только за тем, что говорят при пациенте, но и тогда, когда думают, что он их не слышит.

Хорошими «гипнотизерами» бывают врачи , отличающиеся:

• завышенной самооценкой,
• привычкой «поумничать»,
• резкостью и бездушностью в словах и действиях,
• безапелляционностью в высказываниях.

Легко поддаются внушению люди :

• боязливые,
• тревожные,
• доверчивые,
• неуверенные в себе,
• ранимые,
• с ригидным или образным мышлением,
• склонные к ипохондрии.

Люди в нашем обществе в большинстве своем не доверяют врачам, но приходя в больницу, любой человек надеется, что именно ему попадется самый лучший врач. Люди доверяют, а порой и слепо верят лечащим их врачам, отсюда и слишком частые случаи ятрогении. Но у медали всегда две стороны!

Если пациент верит доктору, почему бы этому доктору не подарить ему надежду и веру в лучшее? Если эффект плацебо имеют таблетки-“пустышки”, то слова авторитетного врача наверняка могут спровоцировать тот же эффект плацебо, но это будет уже не отрицательное (как при ятрогении), а положительное внушение !

Обманывать пациентов нельзя, но разве можно не оставлять им даже надежды? Слова и действия врача и других медицинских работников должны действовать не как яд, отравляющий человека, а как лекарство !

Профилактика и лечение ятрогении

Ятрогения – болезнь, которая является одной из самых острых проблем современной медицины, наряду с эвтаназией, абортами, суррогатным материнством и другими. Это все не просто медицинские, это этические проблемы.

Профессия врача одна из самых психологически сложных. Бесстрастие и хладнокровие должно сочетаться с умением быть приветливым, участливым, внимательным, готовым всегда прийти на помощь любому человеку в любую минуту.

Равнодушие, невнимательность, пренебрежительное отношение к пациентам лишь усиливают те чувства, с которыми они обычно приходят:

• волнение,
• тревога,
• растерянность,
• суетливость,
• грусть,
• физическая боль.

Для профилактики ятрогении , по большому счету, нужна лишь малость – приветливое общение, гарантия сохранения медицинской тайны и участливое отношение доктора к пациенту. Встретить пациента с улыбкой – уже в некоторой степени защитить его от возможного эмоционального потрясения.

Чтобы не стать жертвой ошибки врача, рекомендуется:

1. Развивать такие качества личности как уверенность в себе, оптимизм, критичность и гибкость мышления, стрессоустойчивость. Врач может быть сколь угодно эрудированным человеком, но слушая его, нужно не забывать думать и размышлять над сказанным, а не просто слепо верить. Отказаться от установок «Врач лучше знает» и «Как врач скажет, так и сделаю». Врачи тоже люди, они могут ошибаться.
2. Прежде чем идти к врачу, нужно узнать какой он специалист, найти отзывы его пациентов (хотя бы поискать в Интернете, на форумах). Так же нужно внимательно выбирать медучреждение, в котором предстоит лечиться, особенно если ожидается пребывание в стационаре.
3. Оставлять за собой право выбора врача и медучреждения. Если кокой-то врач не понравился и есть возможность пойти к другому, это нужно делать. Не нужно терпеть плохих врачей!
4. При постановке диагноза одним врачом лучше перепроверить его, посетив еще одного-двух (особенно, если диагноз серьезный). Нередко разные врачи ставят разные диагнозы одному и тому же человеку.
5. Верить в свое выздоровление! Что бы кто ни говорил, нужно верить в себя, в свои силы и возможности! Думать и представлять себя здоровым, убеждать себя в своем полном выздоровлении, продолжать радоваться жизни!

В случае, когда ятрогения уже наступила , и не осталось никакой надежды, веры в лучшее и любви к себе, необходимо обратиться за помощью к психотерапевту или психиатру , эти специалисты помогут справиться с проблемой.

Если Вы хотите более детально изучить такую непростой феномен как ятрогения, рекомендуем книги:

1. В. Волков “Ятрогенные психонейросоматические синдромы”
2. С. Кузнецов “Возмещение вреда здоровью от ненадлежащей медицинской деятельности”
3. А. Анастасов “Лекарственная болезнь (поражения в связи с применением фармакотерапевтических средств в лечебных дозах)”

Страдали ли Вы когда-нибудь от ятрогении?