Для чего делают дренирование брюшной полости? Как проводятся санация и дренирование брюшной полости

Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной, и в первую очередь хирургической тактики. Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда не во всех случаях, достаточный деконтаминационный и детоксикационный эффект. Лечение и профилактика повторного инфицирования достигается обоснованным выбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой (этапной) ревизии и санации брюшной полости, лапаростомии.

Одномоментная санация брюшной полости на операционном столе.

После устранения источника перитонита важным этапом операции становится удаление из брюшной полости патологического экссудата с целью максимальной деконтаминации поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной санации остаётся промывание брюшной полости с использованием антисептического раствора.

После осушения брюшной полости с помощью электроотсоса и марлевых салфеток её санацию начинают с промывания 0,5% подогретым раствором хлоргексидина, 1:5000 раствором фурацилина или гипохлоритом натрия в концентрации до 1200 мг/л. Как правило, на проведение адекватной санации брюшной полости расходуется около 4-6 литров раствора. В поздних стадиях перитонита, когда в брюшной полости скапливается большое количество выпота, объём жидкости для промывания возрастает до 8-10 литров. Промывание продолжается до тех пор пока жидкость не станет прозрачной. Обязательным компонентом санации является удаление напластований фибрина с петель кишечника и брюшины, поскольку фибринные плёнки содержат такое же количество микроорганизмов, что и перитонеальный эксудат как в качественном, так и количественном отношении.

В последние годы для повышения эффективности антимикробного воздействия интраоперационной санации ряд авторов предлагают, помимо включения в состав раствора для промывания антибиотиков, использовать ультразвуковую обработку брюшной полости. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия.

Необходимо отметить, что хотя одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, при распространённом перитоните она обязательно должна переходить в один из вариантов продлённой санации.

Методы продлённой санации брюшной полости:

На сегодняшний день в арсенале хирурга находятся всего четыре варианта завершения оперативного вмешательства:

традиционное дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией

проточный или фракционный перитонеальный лаваж

пролонгированная (программированная) релапаротомия

лапаростомия

Первые два метода на сегодняшний день утратили своё первостепенное значение и предпочтение отдаётся двум последним.

В работе на материалах клинических исследований изучена эффективность программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука при распространенных формах перитонита. Способ программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука использован у 37 больных с распространенным перитонитом. Установлена высокая эффективность способа, которая выражалась в снижении гнойных осложнений и летальности за счет выраженного бактерицидного и бактериостатического эффектов. Этот современный и высокоэффективный способ воздействия на инфекционный процесс оказывает минимальное повреждающее воздействие на ткани. Его следует считать альтернативой открытым лаважам и санациям брюшной полости. Способ может успешно использоваться в комплексном лечении больных с тяжелыми формами перитонита.

перитонит

ультразвук

1. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 1. – С. 13–15.

2. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. – 2003. – № 8. – С. 56–60.

3. Власов А.П., Кукош М.В., Сараев В.В. Диагностика острых заболеваний живота: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 448 с.

4. Дибиров М.Д., Хачатрян Н.Н., Поляков И.А. Принципы лечения тяжелых форм распространенного перитонита // Хирург. – 2007. – № 10. – С. 11–16.

5. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии // Хирургия. – 2007. – № 7. – С. 57–59.

6. Малков И.С. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита // Хирургия. – 2002. – № 6. – С. 30–33.

7. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов А.М. Методологические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2003. – № 2. – С. 28–31.

8. Малков И.С. Методология и технология санационной лапароскопии // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 5. – С. 34–38.

9. Савельев В.С., Филимонов М.И., Подачин П.В. Ошибки выбора тактики хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. – 2008. – № 1. – С. 26–32.

10. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. – 2006. – № 2. – С. 7–10.

11. Чернов В.Н., Б.М. Белик, Пшуков Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. – 2004. – № 3. – С. 47–50.

12. Чудаков М.И., Лощилов В.И., Бондарев Г.А. Применение низкочастотного ультразвука при лечении экспериментального перитонита // Хирургия. – 1980. – № 9. – С. 92–95.

13. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Марчен ко И.П. Особенности проведения санационных вмешательств при распространенном перитоните // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – № 3. – С. 46–50.

14. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита // Хирургия. – 2007. – № 2. – С. 24–28.

15. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия. – 2000. – № 4. – С. 58–62.

Лечение больных с распространенными формами перитонита ‒ безусловно, сложная, окончательно не решенная проблема в хирургии. Перитонит является осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечение представляет собой одну из наиболее актуальных трудностей в хирургии . Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность при перитоните остается на высоком уровне. Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости и полиорганной недостаточности .

Открытие новых методов диагностики и лечения, совершенствование хирургической техники, достижения в малоинвазивной хирургии, расширение возможностей антибактериальной терапии существенно не снизили уровень летальности при распространенном перитоните. Немаловажную роль при этом играют неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или позднее поступление больных в стационар . Ряд авторов отмечают также возросший объем хирургической помощи, увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с большим количеством факторов риска .

Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной. Постулатами являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде.

Санация брюшной полости является важнейшим этапом оперативного вмешательства и должна осуществляться с особой тщательностью, поскольку неполноценная интраоперационная санация не может быть восполнена ни антибактериальной, ни интенсивной терапией в послеоперационном периоде . Агрессивность и высокая травматичность метода программируемых ревизий брюшной полости вынуждают хирургов искать альтернативные варианты. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в лечение распространенных форм перитонита . Важное место заняли программированные лапароскопические санации после первичных операций при распространенном перитоните. Их использование позволяет совершить ряд хирургических манипуляций :

1. Санировать брюшную полость, корригировать расположение дренажей, контролировать состояние кишечных швов и анастомозов, возможность наложения швов в случае обнаружения дефекта полого органа.

2. Произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов.

3. Остановить кровотечение с использованием гемостатических полимерных материалов либо осуществить клипирование, коагуляцию, прошивание сосудов.

4. Рассечь сформированные и формирующиеся спайки между органами брюшной полости.

5. Обработать брюшину и органы брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика или произвести лазерное облучение брюшной полости.

Различают два вида лапароскопической санации - механическое воздействие промываемым раствором с использованием различных устройств (в том числе гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и применение физических факторов воздействия (обработка ультразвуком, облучение лазером) .

Показания к программированным санациям определяются во время лапаротомии . К ним относят:

1. Давность заболевания свыше 24 часов;

2. В случаях при источнике перитонита в лице ободочной кишки;

3. Выраженные воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающиеся массивными, плотными наложениями фибрина;

4. Экссудат с каловым содержимым;

5. Ретенция жидкости после перитонеального лаважа, желчеистечение, а также случаи, требующие визуального динамического контроля.

Недостатками лапароскопической санации являются :

1. Невозможность адекватной санации брюшной полости при массивной бактериальной контаминации, обильных фибринозных наложениях;

2. Плохой обзор при наличии паралитической непроходимости;

3. Отсутствие возможности произвести интубацию тонкой кишки.

В лечении гнойно-септических заболеваний брюшной полости широкое применение нашли физические факторы воздействия на микрофлору. Их преимущество заключается в том, что они не приводят к антибиотикорезистентности.

Начатые в 80-е годы ХХ века исследования по применению низкочастотного ультразвука показывают, что ультразвуковая кавитация оказывает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие.

В МВТУ им. Н.Э. Баумана разработана ультразвуковая аппаратура, с помощью которой достигается хороший бактерицидный эффект при лечении гнойных ран и полостей . Бактерицидный эффект был проверен на стандартных штаммах микроорганизмов, высеянных из гнойных ран. Было доказано механическое, термическое и химическое воздействие ультразвука на микроорганизмы, приводящее к инактивации ферментов, нарушению клеточных мембран и распаду белковых субстанций. Разработаны различные типы волноводов, лучшими из которых оказались титановые конические, которые дают возможность получать на частоте 26,5 кГц значительные амплитуды смещения излучающей поверхности (до 100-120 мм). Они положительно зарекомендовали себя в клинических условиях при ультразвуковой обработке инфицированных ран и полостей с помощью растворов различных антисептиков. При данной частоте ультразвука и амплитуде колебаний 50-60 мкм в максимальной степени проявляются свойства активно перемешивать жидкость, создавать ультразвуковую кавитацию, акустические течения, звукокаппилярный и другие эффекты.

В различных работах описываются комбинированное применение ультразвука с антисептиками. При 10-минутном воздействии только перекиси водорода на культуру золотистого стафилококка число микробных тел уменьшается на 5-6 %, а при совместном воздействии с ультразвуком - на 80 %.

Ультразвуковая кавитация гнойных очагов в жидкой среде является эффективным методом физической антисептики, подавляющим рост раневой грамположительной и грамотрицательной микрофлоры и способствующим быстрому очищению ран от гнойно-некротического субстрата, что в целом расширяет показания к наложению вторичных швов.

Клинические, цитологические и цитохимические наблюдения показывают, что применение первичной хирургической обработки в сочетании с ультразвуком является эффективным средством предупреждения нагноения инфицированных ран, способствует их первичному заживлению, а также хорошему приживлению кожных лоскутов при первичной кожной пластике больных с обширными рвано-ушибленными и скальпированными ранами.

Суммация антибактериального эффекта от кавитации в присутствии антибиотика значительно выше, чем действия кавитации или антибиотика отдельно взятых. При микроскопии в увеличении 23000 раз, после озвучивания у большинства клеток утрачивается контурность клеточной мембраны, заметен ее разрыв, увеличивается осмофильность, цитоплазма отслаивается от клеточной мембраны, становится негомогенной и выливается за пределы клетки, нуклеоид утрачивает свои контуры. Аналогичные изменения обнаружены у озвученных клеток золотистого стафилококка. В результате кавитации на различных режимах ультразвукового облучения число оставшихся в живых микроорганизмов по сравнению с контролем уменьшается в 2-6 раз. Отмечена также выраженная морфологическая изменчивость оставшихся в живых микроорганизмов: от мелких до раздутых шаровидных форм. Авторы предполагают, что в результате ультразвука в среде погибших микроорганизмов возникают условия, способствующие гибели ослабленных микробов. Установлено, что под действием низкочастотного ультразвука в клетках пиогенных бактерий возникают разрывы клеточной мембраны с выходом цитоплазмы в окружающую среду.

В литературе имеются сообщения о высокой эффективности лечения осложненных ран антибиотиками в сочетании с ультразвуком. Однако о механизме сочетанного действия ультразвука с антибактериальными препаратами нет единого мнения. Некоторые исследователи не могли установить стерилизующий эффект антибактериальных препаратов в сочетании с ультразвуком. Число микробных клеток в течение 5-минутного воздействия ультразвуком и антибиотиками уменьшилось только наполовину от исходного. Другие отмечают, что не все микроорганизмы поддаются воздействию. Тем не менее их количество после 5-минутного действия антибиотика и ультразвука уменьшается на 5-6 порядков (синегнойная палочка с 3∙1011 до 5∙106, стрептококк в 300 раз). Ультразвук способствует большему контакту химиотерапевтического препарата с микробной клеткой. Обработка антибактериальных препаратов ультразвуком усиливает их антибактериальное действие в 1,7-10,8 раз. Эффект усиления сочетанного действия антибиотика и ультразвука не суммарный, а потенцирующий - превышающий его в несколько раз .

Цель исследования - изучение эффективности программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука при распространенных формах перитонита.

Материалы и методы исследования

В исследовании использовали отечественный, серийно выпускающийся аппарат ультразвуковой низкочастотный УРСК 7Н-18, который состоит из генератора, акустического преобразователя и волновода-излучателя. Совместно с фирмой «Метромед» (г. Омск), был модифицирован волновод-излучатель, что позволило использовать его лапароскопически (приоритет по заявке № 2010136807 «Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости»).

Во время лапаротомии, после удаления источника перитонита и санации брюшной полости устанавливали на передней брюшной стенке разработанные нами «модифицированные лапаропорты» (приоритет по заявке № 2011112632), которые отличались нанесенными спиральными выступами и удлиненной формой, что позволяло надежно фиксировать их в передней брюшной стенке и использовать даже у тучных больных. Для борьбы с энтеральной недостаточностью как одним из основных источников эндотоксикоза производили интубирование кишечника предложенным «кишечным зондом» (патент на полезную модель № 2011104466/14), использование которого значительно облегчало проведение зонда и уменьшало время данной манипуляции. Дренирование брюшной полости осуществляли «спиралевидным дренажем» (патент на полезную модель № 63686).

Заполняли брюшную полость физиологическим раствором (чтобы исключить действие антисептика на микрофлору) через лапаропорт либо дренажные трубки, затем проводили «озвучивание» брюшины и органов брюшной (каждую анатомическую область, начиная с области источника перитонита) полости волноводом-излучателем с защитной насадкой в течение 4-5 минут.

Затем исследовали промывную жидкость из брюшной полости до и после «озвучивания», оценивая количественный и качественный состав микрофлоры.

Лапароскопические санации выполнены у 37 больных с распространенным перитонитом различной этиологии (основная группа). Женщин было 22 (59 %), мужчин 15 (41 %), средний возраст составил 50,4 лет. Причинами перитонита оказались острые заболевания органов брюшной полости и ранения (табл. 1).

Полученные цифровые экспериментальные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Применен текстовый процессор Microsoft Word XP.

Результаты исследования и их обсуждение

При микробиологическом исследовании промывной жидкости из брюшной полости до озвучивания преимущественно монофлора высевалась у 29 (78,5 %) больных, микробные ассоциации - у 8 (21,5 %) пациентов.

Кишечная палочка высевалась в 14 (38 %) наблюдениях, стафилококки - в 6 (16 %), энтеробактерии - в 8 (21,5 %), псевдомонады - в 4 (11 %), протей в - 4 (11 %), анаэробы - в 1 (2,5 %) случае.

Группу сравнения составили 174 пациента, которые объединены в группы, сопоставимые по Мангеймскому перитонеальному индексу (табл. 2).

Таблица 1

Патология брюшной полости, приведшая к острому перитониту

Таблица 2

Тяжесть перитонита по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ)

После озвучивания в 21 (56 %) случае роста микрофлоры после «озвучивания» не обнаружено, у остальных больных число колониеобразующих единиц уменьшилось в 4-7 (p < 0,05) раз, чувствительность к антибиотикам расширилась в 9 (23 %) (p < 0,05) наблюдениях.

Использование разработанного способа программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука у больных 2 степени тяжести перитонита по сравнению с контрольной группой позволило снизить летальность на 12 % (p < 0,05), а развитие послеоперационных осложнений ‒ на 8 % (p < 0,05).

Заключение

Разработанный способ программных видеолапароскопических санаций брюшной полости с применением низкочастотного ультразвука у больных с распространенным перитонитом оказывает выраженный бактерицидный и бактериостатический эффект и может успешно использоваться в комплексном лечении больных распространенным перитонитом. Этот современный и высокоэффективный способ воздействия на инфекционный процесс оказывает минимальное повреждающее воздействие на ткани. Его следует считать альтернативой открытым лаважам и санациям брюшной полости.

Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафед-ры факультетской хирургии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.

Работа поступила в редакцию 18.02.2014.

Библиографическая ссылка

Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости по правому боковому каналу, в полости малого таза до 400 мл серозного экссудата с примесью желчи. Париетальная и висцеральная брюшина в области правого бокового канала гиперемирована. На передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника имеется перфоративное отверстие диаметром до 3 мм. Размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см. Произведено иссечение язвенного инфильтрата в поперечном направлении, осмотрена задняя стенка луковицы ДПК, патологии не обнаружено. Произведена мостовидная дуоденопластика по Оноприеву с наложением отдельных узловых швов монофиламентной нитью PVDF 2/0.

Брюшная полость санирована 3 литрами раствора пливасепта, дренирована в правой подвздошной области и правом подреберье перчаточными резинами и трубчатыми ирригаторами. Передняя брюшная стенка ушита послойно. Наложена асептическая клеевая повязка.

Макропрепарат:

Иссеченный язвенный инфильтрат с перфорацией в центре, отправлен на патогистологическое исследование.

Диагноз послеоперационный:

Результаты патогистологического исследования 9.04.08:

В препарате – фрагмент стенки ДПК, отмечается полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Патоморфорлогическая картина соответствует диагнозу: язвенная болезнь ДПК, ст. обострения.

Обоснование клинического диагноза:

На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: перфорации полого органа, перитональный, воспалительный, диспептический; давность – 2,5 часа;

принимая во внимание результаты инструментального обследования («серп» под правым куполом диафрагмы, обнаружение язвы на передней стенке луковицы ДПК при ФГДС),

учитывая интраоперационные данные о наличии серозного экссудата по правому боковому каналу, в малом тазу в количестве до 400 мл, расположении перфоративного отверстия диаметром до 3 мм на передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника (размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см),

результаты патоморфологического исследования (полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки ДПК в препарате) можно поставить клинический диагноз:

Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией.

Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.

План лечения больного в послеоперационном периоде:

1. Диета в первые сутки – 0 с последующим переводом на 2-3 сутки на Д-1.
2. Режим палатный с расширением на 2-3 сутки до общебольничного.
3. Инфузионная терапия с применением корректоров водно-электролитного баланса (растворы базисного действия «Ацесоль», Рингера-Локка, а также корргигирующего действия KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% под лабораторным контролем электролитного баланса плазмы) в течение первых 2-3 суток.
4. Антибиотикотерапия с применением цефалоспоринов II-III поколений внутривенно, аминогликозидов внутримышечно в течение 7-10 суток.
5. Антисекреторная терапия с применением H 2 блокаторов (квамател, фамотидин внутривенно, затем на 7-10 сутки перорально).
6. Гастропротекторы (алмагель, маалокс перорально)
7. Симтоматическое лечение (ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол, кетанов внутримышечно) при болевом синдроме).
8. Местно – перевязки.

Дневник курации:

11.04.08 Выписной эпикриз:

Азизов Абдушокир Ашурович, 39 лет, поступил в хирургическое отделение №1 ГКБ№7 1 апреля 2008 года с диагнозом: Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией. Разлитой перитонит, реактивная фаза. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением синдрома перфорации полого органа, перитонального, воспалительного, диспептического; подтвержден инструментально (Rg, ФГДС).

1.04.08 в экстренном порядке выполнена операция: верхнее-срединная лапаротомия, иссечение язвы передней стенки луковицы ДПК, мостовидная дуоденопластика по Оноприеву, санация, дренирование брюшной полости. С учетом интраоперационных данных о наличии серозного экссудата по правому боковому каналу, в малом тазу в количестве до 400 мл, расположении перфоративного отверстия диаметром до 3 мм на передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника (размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см), результатов патоморфологического исследования (полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки ДПК в препарате) у больного диагностирована

Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией.

Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.

В раннем послеоперационном периоде находился в отделении интенсивной терапии и реанимации, получал интенсивную инфузионную терапию с применением корректоров водно-электролитного баланса, антибактериальных, антисекреторных препаратов. 2.04.08 переведен в хирургическое отделение №1. На фоне проведения антибактериальной, антисекреторной симтоматической терапии состояние больного улучшилось. На 4 сутки послеоперационного периода удалены дренажи из брюшной полости. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на 8-9 сутки. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга амбулаторно с рекомендациями соблюдения диеты, профилактического противоязвенного лечения и диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Куратор: /Е.И. Галинская/

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

1. физиологический;
2. хирургический.

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

• метода дренирования;
• ориентации дренажной трубки;
• качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

• трубки из резины, пластика и стекла;
• выпускники перчаточные из резины;
• катетеры и мягкие зонды;
• тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.

Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.

Оперативный доступ

Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.

3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита

В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна.

В токсической и терминальной – объем операции должен быть минимальным - аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для паци­ента условиях.

Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критичес­кого уровня (10 5 микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвида­ции инфекции. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо.

Промывная жидкость должна быть изотонична. Применение антибиотиков не имеет смысла, так как кратковременный контакт с брюшиной не может оказать должное действие на перитонеальную флору.

Большинство антисептиков обладают цитотоксическим действием, что ограничивает их применение. Этого недостатка лишен электрохимически активированный раствор натрия хлорида (0,05% гипохлорит натрия), он содержит активированный хлор и кислород, поэтому особенно показан при наличии анаэробной флоры. В некоторых клиниках используются озонированные растворы.

В токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение прово­дят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом.

Протяжённость интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие.

В редких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или еюно-, или аппендикостому.

В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восста­новлению функциональной активности ЖКТ.

6. Дренирование брюшной полости производят хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём.

На Рис. Вариант дренирования брюшной полости при деструк­тивном аппендиците, неотграниченном местном перитовите. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном и общем перитоните [из. В.К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М. Медицина, 1996], для проведения лаважа.

7. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкож­ной жировой клетчатке.

Лечение остаточной инфекции связано с методикой завершения операции. Это разные способы борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией, относящиеся к способам дренирования брюшной полости, или, что более точно, - способам удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости.

1. Зашивании раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина сама справится с оставшейся инфекцией. может быть применено только при местном неотграниченном серозном перитоните при некритическом уровне бактериальной обсемененности, при отсутствии риска формирования абсцессов и инфильтратов. В этих условиях организм сам может подавить инфекцию или с помощью антибиотикотерапии.

2. зашивание раны с пассивным дренированием. Дренажи используют также и для локального введения антибиотиков.

3. зашивание с дренажами для промывания (лаважа) проточного и фракционного. Метод практически не применяется из-за сложности коррекции белковых и электролитных нарушений и снижения эффективности уже через 12-24 часа применения.

4. сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки бр.пол., для дорзовентрального промывания с аспирацией оттекающей жидкости через срединную рану.

5. сближение краев раны с помощью различных устройств с повторными ревизиями и санациями. Мы используем термин планируемая лапаросанация. Показанием к применению служит наличие выраженного слипчивого процесса при тяжелых формах гнойно-фибринозного перитонита с суб- и декомпенсацией функций жизненно важных органов. Число ревизий от 2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часов.

6. открытый способ (лапаростомия по Н.С. Макохе или Штейнбергу - Микуличу) с целью оттока экссудата через рану прикрытую тампонами с мазью. При смене тампонов представляется возможность наблюдать за состоянием прилежащих к ране петель кишечника. Следует применять при наличии множественных несформированных кишечных свищей, обширного нагноения раны или флегмоны брюшной стенки.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериальная терапия

Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной тера­пии (до микробиологической верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам) - комбинация синтетических пенициллинов (ампициллин) или цефалоспоринов с аминогликозидом (гентамицин или ванкоцин) и метронидазолом. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

По получении бактериологического анализа назначается соответствующее сочетание антибиотиков

Пути введения:

1) местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи (двойное назначение дренирования).

а) Внутривенный

б) Внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в брыжеечные или сальниковую артерии)

в) Внутримышечный (только после восстановлении микроциркуляции)

г) Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени.

д) Эндолимфатический. Антероградный- через микрохирургически катетеризированный перифери­ческий лимфатический сосуд на тыле стопы или депульпированный паховый лимфатический узел. Ретроградный - через грудной лимфатический проток. Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.

Иммунная терапия.

Из препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства орга­низма, применяют иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон - комп­лекс интерферонов человека и цитокинов.

Применение у истощенных больных пирогенала, декариса (левамизола), продигиозана, тималина и других "средств стимулирующих ослабленный иммунитет", по мнению многих авторов противопоказано.

Корригирующая терапия в послеоперационном периоде

Адекватное обезболивание .

Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, применяется пролонгиро­ванная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.

Сбалансированная инфузионная терапия .

Общее количество жидкости, вводи­мой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потреб­ностей (1500 мл/м 2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.

Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности

Патогенетической основой развития синдрома ПОН является гипоксия и гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и микрогемодинамики.

Мерами профилактики и лечением СПОН является:

· Устранение инфекционно-токсического источника.

· Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.

· Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена (часто длительная ИВЛ).

· Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержа­нием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

· Коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава крови.

· Парентеральное питание.

Восстановление функции ЖКТ

Наиболее эффективным способом восстановления моторики ЖКТ является декомпрессия кишечника трансназальным зондом с последующим промыванием его.

Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры достигается при восполнении белковых и электролитных нарушений. После чего возможно применение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, убретид), ганглиоблокаторов (димеколин, бензогексоний).

При ПОН показано использование форсированного диуреза, гемодиализа, плазмафереза, гемофильтрации через органы свиньи (печень, селезенку, легкие), ИВЛ, ГБО.

ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните, способствует ускорен­ному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и другие методы детоксикации не могут рассматриваться как самостоятельные, дающие существенные преимущества методы лечения перитонита.

Необходимо поставить акцент на профилактике эндотоксемии с помощью методов борьбы с резидуальной инфекцией (хирургические методы и антибактериальная терапия).

Наиболее низкими показатели летальности достигаются при применении планируемых лапаросанаций (20%).

По данным инст. Им. Вишневского при лечении однородной группы больных с перитонитом аппендикулярного происхождения при закрытом дренировании лет =24%, при этапном промывании 12%. Частота абсцессов при диализе и при дренировании = 27 и 26,6%, при этапном промывании- 4%. Частота сепсиса при этапном промывании- 12,2%, при дренировании и лаваже одинаково- 31%.