Типы переломов костей. Различные виды переломов

Жизнь современного человека во многом отличается от той, которая была свойственна, скажем, жителям средневековья. Однако такие явления, как травмы, к которым можно отнести ушибы, растяжения связок и переломы, до сих пор случаются. Данная статья посвящена переломам костей. В ней мы постараемся кратко рассмотреть причины их появления, а также основные виды.

Определение перелома костей в медицине

Для начала стоит разобраться с тем, переломы - это что? Что же входит в понятие "перелом" у специалистов? Если говорить простым языком, то к переломам можно отнести любые травмы, которые характеризуются разрушением какой-либо кости человеческого скелета. В медицине же этот термин звучит следующим образом: перелом - это полное или частичное разрушение кости как единого, монолитного фрагмента тела, нарушение её целостности при условиях, когда травмирующее воздействие превышает её прочность.

К основными причинам, по которым кость может сломаться, специалисты относят следующие:

1. Травмы, в ходе которых происходит сильное сдавливание по всей поверхности кости или точечное воздействие на неё высокой степени интенсивности.
2. Стресс-переломы, которые представляют собой систематическую микротравматизацию определённого сустава или кости.
3. Заболевания, вызывающие снижение прочности всего скелета или отдельных костей в нём.

Согласно статистике наиболее часто у человека происходят переломы конечностей: рук и ног. На втором месте стоят Реже всего фиксируются переломы костей черепа и позвоночного столба.

Виды переломов

Итак, мы переходим к другому, не менее важному вопросу, который касается такого явления как перелом. Данный вид травм, в зависимости от вызвавших их причин, подразделяется на несколько видов. Во-первых, переломы могут быть приобретёнными и врождёнными, травматическими и патологическими. Травматические переломы чаще всего возникают в результате падений, ударов и иных механических воздействий на скелет. Патологические же переломы могут проявиться даже в состоянии полного покоя при таких заболеваниях, как остеомиелит, несовершенный остеогенез, остеопороз и другие.

Так как перелом - это, прежде всего, травма, существует две его разновидности в зависимости от того, насколько повреждены окружающие кость ткани. При наличии разрыва мышечных волокон и кожного покрова речь идёт об открытом переломе. Если же утратившая целостность кость скелета не повредила кожу, то такой перелом относится к закрытым. Открытые переломы в свою очередь делятся на первичные и вторичные: для первых характерна большая раневая поверхность с выходом осколков кости наружу, для вторичной - небольшая рана на коже, вызванная проколом кожи осколками кости изнутри.

Характер излома костей скелета также породил несколько групп переломов костей: винтообразные, косые, поперечные и продольные, раздробленные, фрагментарные и оскольчатые, вколоченные, отрывные и компрессионные.

Например, или бедра чаще всего бывает косым, поперечным или продольным. Прежде всего это обусловлено строением именно этих костей, а также их повышенной уязвимостью. Нередко при травмировании конечностей имеют место вывих и перелом. Это явление в медицине получило название переломовывиха. Наиболее часто их диагностируют при травмах локтя и голеностопа.

Симптомы и признаки переломов

Появление перелома любой кости можно легко диагностировать. Общими симптомами при нарушении костной ткани являются: острая или тупая боль, отёк прилежащих тканей, нетипичная подвижность, нарушение двигательной функции, образование гематомы.

Перелом плечевой кости или бедра может также сопровождаться появлением характерного выступа и посинением пальцев. При смещении кости наблюдается укорочение конечности, появление сильной боли при попытке пошевелить ей. При переломе сустава у больного сглаживаются контуры повреждённой части тела, а также появляется заметное вздутие из-за скопившейся в нём крови. Открытые переломы характеризуются наличием раны с кровотечением, в которой виднеются фрагменты кости.

Диагностика переломов костей

Первое диагностическое мероприятие при подозрении на перелом - это, конечно, внешний осмотр и пальпация. С их помощью можно обнаружить такие признаки, как появление опухоли и повышение чувствительности тканей, а также неспособность к совершению движений травмированной частью тела.

Наиболее чёткое представление о типе и виде перелома можно получить при рентгенографическом обследовании. Данный тип диагностики позволяет установить место локализации костных осколков, их количество. Как правило, рентгеновские снимки делают в двух проекциях, так как именно это позволяет подтвердить или опровергнуть наличие смещения осколков кости.

Первая помощь при переломе

При подозрении на перелом важно в максимально короткие сроки обездвижить конечность или другую травмированную часть тела при помощи специальных приспособлений или подручных средств. Шина при переломе должна фиксировать не только непосредственно его, но и близлежащие суставы. При этом важно избегать чрезмерного сдавливания мягких тканей. При наличии открытого перелома на рану накладывается изолирующая (по возможности стерильная) повязка.

Сильную боль можно уменьшить лекарственными препаратами. На место перелома следует также поместить что-то холодное: пакет со льдом, бутылку с водой и прочее. При больному перевязывают грудь на выдохе эластичным материалом. После этих процедур можно транспортировать пострадавшего в ближайшую больницу.

Костная ткань по прочности уступает только зубной эмали, которая считается самой твердой тканью в организме человека. У каждого из нас насчитывается более 200 костей и каждая из них имеет свой запас прочности, но при определенной силе воздействия сломаться может любая из них.

Перелом кости – это полное или частичное нарушение ее целостности, возникающее при нагрузке, превышающей прочность травмируемой кости. Эта патология чаще всего возникает в результате , но в некоторых случаях причиной перелома являются заболевания, приводящие к нарушению структуры костной ткани.

Причины переломов

Конечно, основная причина нарушения анатомии кости – это травма, полученная при падении, ударе, на производстве, в аварии, в результате природных катастроф и т. д. К сожалению, благодаря техническому прогрессу, количество травм, приводящих к переломам костей, значительно увеличилось.

Виды переломов

В современной травматологии используется множество различных классификаций переломов.

По причине

В зависимости от причины, переломы разделяют на травматические и патологические.

При некоторых заболеваниях снижается прочность костей и могут иметь место патологические переломы, возникающие при незначительных травмах, слабых ударах, а иногда даже просто при напряжении мышц или выполнении обычного движения. Эта патология может возникать при , онкологических заболеваниях костей, у детей причиной может быть тяжелое врожденное заболевание остеопетроз (смертельный мрамор).

Одним из факторов риска при патологических переломах является возраст. У пожилых людей снижается плотность костной ткани, она становится более хрупкой, поэтому риск переломов возрастает.

По направлению и форме перелома

Эта классификация основана на ориентации линии перелома относительно оси кости, переломы могут быть поперечные, продольные, косые и винтообразные.

Если четкая линия перелома отсутствует, а на рентгенограмме определяется множество мелких отломков, то его называют оскольчатым. Оскольчатый перелом позвонков называют компрессионным, поскольку он часто возникает в результате резкого сдавления позвонков друг другом.

Также выделяют клиновидные переломы, когда одна кость вдавливается в другую, деформируя ее в виде клина, и вколоченные – один отломок кости вколочен в другой.

По степени повреждения

• Полные (со смещением отломков и без);
• неполные (надлом кости или трещина).

В зависимости от повреждения кожных покровов

• Закрытые (нет повреждения кожи и открытой раны);
• открытые (мягкие ткани повреждены и рана открыта).

Диагностика перелома кости

Этот диагноз часто выставляется на основании клинических признаков, но всегда подтверждается рентгенологически. Рентген обязателен даже в тех случаях, когда перелом открытый и видны костные отломки, конечно, в данном случае диагноз сомнений не вызывает, но это исследование необходимо для того, чтобы точно установить положение поврежденных костей и наличие отломков.

Относительные признаки перелома

• Резкая боль в месте повреждения, усиливающаяся при движении, нагрузке и любых манипуляциях, при повреждении мелких костей боль может быть единственным симптомом у пострадавшего.
• Нарушение функции, если речь идет о конечности (ограничение подвижности, пострадавший удерживает ее в вынужденном положении).
• Отек в месте повреждения появляется через некоторое время после получения травмы.
• Гематома – тоже образуется не сразу, однако при массивном кровотечении быстро увеличивается в объемах.

Абсолютные признаки перелома

• Изменение формы конечности;
• в предполагаемом месте перелома определяется патологическая подвижность костных отломков и характерный хруст;
• визуализация в ране костных отломков.

Первая помощь при переломах конечностей

Такие переломы встречаются чаще всего. Первое, что необходимо сделать – это оценить состояние пострадавшего и вызвать скорую помощь, если транспортировать его в медицинское учреждение самостоятельно не представляется возможным. Часто пациенты с переломами костей верхних конечностей добираются до травмпункта самостоятельно, чего нельзя сказать о пострадавших с переломами костей ног.

Обычно даже в самой простой автомобильной аптечке есть набор средств, которого достаточно для того, чтобы оказать человеку первую помощь при таких повреждениях. В ней есть жгут для остановки кровотечения, бинты и лейкопластыри для фиксации конечности и шины, стерильный перевязочный пакет и салфетки для наложения повязки на рану.

Остановка кровотечения

Если у пострадавшего есть кровотечение, то в первую очередь необходимо его . Если кровь бьет пульсирующей струей алого цвета, значит, кровотечение артериальное, и требуется наложение жгута выше места повреждения. Если темная кровь медленно вытекает из раны, то кровотечение вызвано повреждением вен. В таком случае пострадавшему необходимо наложить давящую повязку, а не жгут.

Иммобилизация

Поврежденную конечность необходимо обездвижить. Ни в коем случае нельзя пытаться выпрямлять, вправлять или проводить любые другие манипуляции с конечностью, если есть подозрение на перелом кости. Перед наложением шины не надо снимать с человека одежду, она накладывается прямо на рукав или штанину. Для иммобилизации можно использовать любые твердые ровные предметы (например, палка, доска или лыжа). Любую шину надо накладывать так, чтобы конечность была прочно зафиксирована, для этого необходимо обездвижить суставы выше и ниже места повреждения.

Если есть подозрение на повреждение костей ноги, то больная конечность может быть плотно прибинтована к здоровой, которая в данном случае и будет выполнять роль шины. При повреждении костей голени или бедра накладываются две шины - на наружной и внутренней поверхности ноги. Наружная должна доходить до подмышечной впадины и исключать движение в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Внутренняя – от промежности до голеностопного сустава, также иммобилизируя коленный сустав и голеностоп.

При переломе верхней конечности руку пострадавшего сгибают в локтевом суставе, шина также накладывается с двух сторон, конечность подвешивается на косынку в согнутом состоянии (угол сгибания 90 градусов). В подмышечную впадину можно подложить валик.

Все манипуляции следует выполнять предельно осторожно, чтобы не усугубить состояние пострадавшего. Грубые манипуляции могут стать причиной осложнений в дальнейшем, вплоть до травматического шока.

Обезболивание

Если под рукой окажется обезболивающее средство, то нужно дать его пострадавшему. К месту повреждения можно приложить лед, бутылку с холодной водой или специальный охлаждающий пакет. Если транспортировка в медицинское учреждение невозможна и требуется ожидание специального транспорта, больного нужно согреть, укрыв одеялом, одеждой и др. При отсутствии подозрения на травмы внутренних органов можно дать пострадавшему теплое питье.

Обработка ран

Если у пострадавшего имеется открытая рана, то ее нужно обработать 3 % раствором перекиси водорода или другим антисептическим (не спиртовым) раствором. Кожу вокруг раны можно смазать спиртом или раствором , которые не должны попасть в саму рану . На место видимого повреждения кожных покровов нужно наложить не тугую стерильную повязку.

Первая помощь при травме позвоночника

Характерными признаками повреждения позвоночника являются резкая боль в месте нарушения целостности позвонков, затруднение или остановка дыхания, онемение, слабость или паралич конечностей, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Транспортировать и вообще шевелить такого пострадавшего самостоятельно можно только в безвыходной ситуации, когда нет возможности дождаться квалифицированной помощи.

Нельзя пытаться его посадить или поставить на ноги, перевернуть на бок или живот. Необходимо уложить пострадавшего на твердую ровную поверхность, длина которой должна превышать его рост (дверь, кусок фанеры, щит и др.) Поднимать человека за плечи и ноги нельзя, транспортировочную поверхность нужно аккуратно подсунуть ему под спину.

Когда пострадавший уложен на такие импровизированные носилки, необходимо любыми подручными средствами прочно зафиксировать его на них (бинты, ремни, веревки и др.). Под шею желательно подложить небольшой плотный валик. Если есть подозрение на повреждение позвонков шейного отдела, то таким валиком необходимо полностью обернуть шею.

Переломы могут быть травматические и патологические (нетравматические). Патологические переломы возникают при остром и хроническом остеомиелите, несовершенном остеогенезе, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, костных кистах, доброкачественных и злокачественных опухолях костей, при метастазах в кость (чаще других метастазируют в кость опухоли молочных желез, почек, предстательной железы, легких, желудка и др.).

Выделяют переломы открытые и закрытые . Кожа над переломом и другие мягкие ткани при открытом переломе могут быть повреждены травмирующей силой, ломающей кость, - это первичнооткрытые переломы; если мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом отломка - это вторичнооткрытый перелом. При вторично открытом переломе рана обычно небольшая, равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость. Как при первично открытом, так и при вторично открытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома, поэтому при том и другом переломе возможны нагноение и остеомиелит.

Закрытые переломы могут быть полными и неполными. При неполных переломах целость всей кости не нарушена. Это краевые переломы, отрывы бугорков костей.

По локализации различают переломы диафизарные , метафизарные и эпифизарные . Нарушения целости кости у детей и подростков по ростковой зоне называются эпифизеолизами. Эпифизарные переломы обычно внутрисуставные. Метафизарные переломы называют еще околосуставными. В зависимости от высоты расположения выделяют переломы в нижней трети кости, средней трети и верхней трети.

Следует различать понятия "отломок" и "осколок". В отломке есть все составные части кости, т. е. если это отломок при диафизарном переломе, то он непременно имеет костный канал. Отломков бывает два (при одинарном переломе), три (при двойном переломе), четыре (при тройном переломе). Выделяют многооскольчатые, а также крупнооскольчатые переломы.

По направлению плоскости излома различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные.

Переломы бывают без смещения отломков и со смещением отломков. Смещение может быть первичным: возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы и вторичным: возникает под влиянием сокращения (ретракции) мышц; на рентгенограммах обычно видим вторичное смещение отломков.

Различают смещения отломков по длине, ширине, под углом к оси и ротационные. Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. В отличие от углового оно трудноустранимо при закрытой репозиции.

С клинической точки зрения важно различать переломы стабильные и нестабильные . Стабильные переломы имеют поперечную линию излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) из-за нарастающей после травмы мышечной ретракции обязательно появляется вторичное смещение.

Переломы могут быть вколоченными, когда торец или острая грань торца одного отломка внедряется в торец другого отломка. Классическим примером вколоченного перелома может быть абдукционный перелом шейки бедренной кости. При таком переломе ретракция мышц, окружающих тазобедренный сустав, усиливает сцепление (вколочение) отломков, исключает возможность их смещения. Вколоченные переломы встречаются и при переломе вертельной области. У лиц пожилого и старческого возраста это вколочение устранять не следует, так как оно способствует более быстрому сращению перелома.Повреждающее усилие при переломе определяет характер перелома и направление линии излома.

По рентгеновскому снимку, видя направление линии излома, форму отломков, можно представить механогенез перелома. Перелом от сгибания характеризуется разрывом кости на стороне растяжения ее (сторона, противоположная направлению сил, сгибающих и ломающих кость) и выкалыванием треугольного осколка на стороне сжатия кости. Перелом от сдвига возникает, когда одна кость, упираясь в другую, под влиянием усиливающихся внешних сил, превышающих прочность кости, ломает, сдвигает ее.

Переломы от сдвига бывают в голеностопном суставе:

• перелом внутренней лодыжки при супинационном механизме травмы голеностопного сустава (лодыжка сдвигается упирающейся в нее таранной костью, линия перелома приближается к вертикальной);
• перелом заднего края большеберцовой кости при чрезмерном подошвенном сгибании стопы (таранная кость упирается в задний край большеберцовой кости и сдвигает его);
• перелом переднего края большеберцовой кости при чрезмерном тыльном сгибании стопы (таранная кость упирается в передний край большеберцовой кости и сдвигает его);
• перелом наружного края большеберцовой кости (в зоне нижнего межберцового синдесмоза) при пронационном механизме травмы голеностопного сустава (наружный край большеберцовой кости сдвигается упирающейся в него таранной костью).

Противоположен сдвигу отрывной перелом, когда участок кости открывается резко сократившимися мышцами или связками при чрезмерном движении в суставе. Это отрывной перелом медиальной лодыжки при пронационном механизме травмы - дельтовидная связка отрывает внутреннюю лодыжку; линия перелома всегда горизонтальная и часто на уровне суставной щели. Это отрывной перелом латеральной лодыжки при супинационном механизме травмы, когда пяточномалоберцовая связка отрывает верхушку наружной лодыжки; линия перелома горизонтальная. При отрывных переломах надкостница часто рвется не на одном уровне с линией перелома, подворачиваясь "фартуком" между отломками, исключая возможность их полной репозиции.

Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих сил по продольной оси кости. Это часто переломы тел позвонков при падении с высоты, переломы пяточных костей, лучевой кости при падении на согнутую или разогнутую кисть.

Переломы от вращения возникают в результате непрямого действия пары сил кручения. Это чаще переломы костей голени при падении человека, когда стопа фиксирована, а тело вращается вместе с голенью вокруг стопы. Возникают спиральные переломы большеберцовой кости. Ломается и малоберцовая кость внизу на уровне межберцового синдесмоза или вверху под головкой.

Переломовывихи бывают в суставах, когда наряду с вывихом имеется перелом кости, образующей сустав: например, переломовывихи в голеностопном суставе, переломовывихи в тазобедренном суставе, переломовывихи позвонков, переломовывихи в коленном суставе, локтевом суставе, плечевом суставе. Вывих и перелом в пределах одного сегмента конечности бывают, когда травмирующая сила ломает диафиз кости (например, от чрезмерного сгибания) и вывихивает один из суставных концов этой кости или вывихивает головку другой кости при повреждениях предплечья. Перелом и вывих бедренной кости бывают при автомобильных авариях, когда пострадавший получает удар в колено приборным щитком машины: ломается бедро на уровне диафиза и вывихивается кзади головка бедра. Примером перелома и вывиха в пределах одного сегмента могут быть повреждения предплечья Галеацци и Монтеджа. В первом случае ломается от сгибания лучевая кость в нижней трети предплечья и вывих наступает в дистальном лучелоктевом сочленении; во втором случае ломается локтевая кость в верхней или средней трети предплечья и вывихивается головка лучевой кости.

Симптомы Переломов костей

Без учета клинических проявлений возможны случаи рентгенологической гипердиагностики, и, наоборот, часто остается неиспользованной в полной мере возможность рентгенологического метода. Целесообразно делить клинические признаки переломов на достоверные (безусловные) и вероятные. К достоверным признакам относятся укорочение поврежденного сегмента, патологическая подвижность в месте перелома и крепитация костных отломков.

Следует заметить, что проверять крепитацию отломков следует лишь в крайних случаях, так как эта попытка может быть причиной усиления болей. Достоверные признаки перелома выявляются чаще при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, переломах ключицы и ребер. При переломах коротких трубчатых костей, метаэпифизарных переломах, неполных переломах достоверные признаки имеют несравненно меньшее значение или отсутствуют. Более того, поиски "во что бы то ни стало" достоверных признаков могут причинить вред больному. Поэтому большое значение имеет выявление вероятных признаков: деформация на месте перелома, локальная болезненность при пальпации, боль в месте перелома при осевой нагрузке, характерное положение конечности.

Например, заметное на глаз укорочение ноги и наружная ротация стопы (наружный край ее лежит на постели) заставляют заподозрить перелом шейки или вертельной области бедренной кости; вальгусная деформация стопы, отек зоны голеностопного сустава характерны для пронационного переломовывиха в голеностопном суставе. Большое значение имеет и такой симптом, как боль в месте перелома при пальпации кости.

При переломе ребер, особенно реберных хрящей, этот симптом может быть единственным признаком перелома. В случае винтообразного перелома болыпеберцовой кости почти всегда бывает сломана и малоберцовая кость, но на рентгенограмме лишь места перелома болыпеберцовой кости перелома малоберцовой кости не видно. Боль при пальпации ее под головкой или чуть выше синдесмоза дает основание поставить диагноз перелома.

Отек тканей при переломе не является достоверным признаком, но сглаженность поясничного желоба - важный смптом перелома позвоночника. Диагноз подтверждает пальпация, при которой определяется выстояние остистого отростка поврежденного позвонка. Большое значение имеет изучение характера кровоизлияния в ткани (гематома, кровоподтек). Быстрое появление после травмы значительно распространенного кровоизлияния обычно свидетельствует о переломе с большой зоной повреждения (например, быстро нарастающая гематома промежности позволяет диагностировать тяжелый перелом костей таза). Кровоизлияние над сосцевидным отростком (за ухом) характерно для перелома височной кости и позволяет поставить диагноз перелома основания черепа. Надо помнить, что место перелома может располагаться в отдалении от зоны кровоизлияния - кровь распространяется по межфасциальным щелям. Поэтому при переломе ключицы кровоизлияние может появиться на передней поверхности груди, при переломах шейки плеча - в области локтевого сустава.

Важный симптом перелома - деформация поврежденного сегмента. Она может быть обусловлена смещением отломков и кровоизлиянием в мягкие ткани. Выраженная деформация бывает при смещении отломков, особенно при угловом смещении и смещении по длине. При косых и винтообразных переломах и относительно небольшом смещении по длине может быть выраженное смещение по периферии. Поврежденный сегмент надо всегда тщательно сравнивать со здоровым, используя измерение для выявления небольших укорочений, ротационных отклонений и отклонений по оси при околосуставных и внутрисуставных переломах.

При осмотре пострадавшего обращают внимание на положение конечностей . Различают положение активное, пассивное и вынужденное. По характеру пассивного положения можно с большой долей вероятности поставить правильный диагноз. Например, пассивно свисающая кисть свидетельствует о повреждении лучевого нерва. Вынужденное положение может быть вызвано болевыми ощущениями или вывихом в суставе. Например, приведение бедра с внутренней ротацией его и небольшим сгибанием в коленном суставе характерно для заднего вывиха в тазобедренном суставе. При диафизарных переломах, когда многие признаки нарушения целости кости налицо, нарушение функции (не может поднять над постелью ногу, не может встать на нее) воспринимается как само собой разумеющееся. Чем беднее симптоматика перелома, тем большее значение приобретает этот симптом как сигнал "бедствия" и обязывает к тщательным поискам повреждения.

Симптом нарушения функции особенно важен при диагностике сопутствующих перелому повреждений нервных стволов. При закрытых переломах плечевой кости, особенно переломах в нижней трети ее, может быть поврежден лучевой нерв. При переломах хирургической шейки плеча обычно поврежден подкрыльцовый нерв: после срастания перелома больной не может отвести руку, нарастает атрофия дельтовидной мышцы. Подголовчатый перелом малоберцовой кости (этот перелом часто сопутствует перелому болыпеберцовой кости) сопровождается повреждением общего малоберцового нерва, который проходит в непосредственной близости от этой кости, позади ее головки и шейки. Характерны отвисание стопы, невозможность тыльного сгибания ее, отсутствие чувствительности на тыле стопы и в первом межпальцевом промежутке.

Особое значение имеют симптомы повреждения магистральных артерий при закрытых переломах. Разрыв артерии с образованием гематомы, напряженной или пульсирующей, когда диагноз повреждения артерии ясен, встречается редко. Чаще в момент первичного смещения (при травме) в результате перерастяжения артерии рвется ее интима и возникает тромбоз на участке повреждения. Наиболее опасны в отношении повреждения артерий вывихи в коленном суставе, передний вывих бедра (головка сзади придавливает бедренную артерию), низкие переломы бедренной кости и высокие переломы болыпеберцовой кости, вывихи в плечевом и локтевом суставах. Вероятность нарушения магистрального артериального кровотока при закрытых переломах и вывихах значительно повышается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых при первичном смещении отломков вследствие перегибания кальцинированной артерии ломается атеросклеротическая бляшка. Она закрывает просвет артерии - присоединяется тромбоз.

Ранними симптомами артериальной непроходимости являются боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при укладывании ее на шину для вытяжения; похолодание стопы или кисти, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной конечности; отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома или вывиха (сравнивают со здоровой конечностью); бледность кожи и западение подкожных вен. При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются "поздние" признаки ее: отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти, контрактура мышц, нарушение чувствительности дистальных отделов.

Осложнения переломов

Одним из осложнений закрытого перелома является кровопотеря. Кровотечение из сломанной кости продолжается до 3-5 сут. Многие хирурги почемуто кровотечение и кровопотерю связывают только с повреждением магистрального сосуда и наружным кровотечением или кровотечением в полость.

Кровотечение всегда бывает при закрытом переломе. Кровопотеря при переломе заднего полукольца таза может достигать 2-3 л, переднего полукольца таза - 0,8 л, бедренной кости - 0,5-2,5 л, голени - 0,5-1,0 л. Особенно опасно кровотечение у больных пожилого и старческого возраста при переломах подвздошных костей и крестца, подвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости, высоких переломах большеберцовой кости. У больных с множественными переломами кровопотеря может составлять 2-3 л и более.

Жировая эмболия - редкое, но тяжелое осложнение переломов. Она чаще бывает у тех пострадавших, у которых не был диагностирован шок и поэтому не проводилась противошоковая терапия. Считают, что жировая эмболия развивается вследствие нарушений тканевого кровообращения при шоке. Патологическое депонирование крови в капиллярах, ацидоз в результате гипоксии, нарушение химизма крови являются звеньями патогенетической цепи. В клинике чаще наблюдается смешанная форма эмболии - и мозговая, и легочная.

Клинически жировая эмболия проявляется внезапным ухудшением состояния больного ("светлый промежуток" от нескольких часов до 2 дней). Первый симптом - изменение сознания пострадавшего вследствие нарастающей гипоксии головного мозга вплоть до потери сознания. Важными признаками жировой эмболии являются учащение дыхания, цианоз кожи и слизистых оболочек (гипоксия!), повышение температуры тела до 39°С и выше (очевидно, центрального генеза). Имеются рассеянные симптомы поражения коры головного мозга, подкорковых образований и ствола: сглаженность носогубной складки, отклонение языка, расстройство глотания, менингеальные симптомы. На рентгенограммах легких отмечаются симптомы отека - картина "снежной метели".

Очень важно дифференцировать жировую эмболию от нарастающей внутричерепной гематомы, так как и в том, и в другом случае имеется "светлый промежуток". При гематоме четче выражены очаговые симптомы поражения одного полушария, менее выражены симптомы поражения подкорковых областей и ствола мозга. Для гематомы характерна и брадикардия, нет такой одышки и гипоксии, как при эмболии. Помогают специальные методы исследования: картина "снежной метели" на рентгенограммах легких, смещение срединных структур мозга на эхоэнцефалограммах при гематоме, повышение давления цереброспинальной жидкости и кровь в цереброспинальной жидкости при гематоме. Большое значение имеет изучение глазного дна: могут быть видны капли жира в капиллярах глазного дна при эмболии; расширение вен и сглаженность контуров зрительного нерва при гематоме.

Наряду с общими осложнениями закрытых переломов могут быть и местные осложнения. К ним в первую очередь следует отнести внутренний пролежень, который часто бывает при полном смещении отломков большебрецовой кости. Внутренний пролежень значительно затрудняет использование многих методов лечения.

Диагностика Переломов костей

Типичными при переломах являются жалобы на боль в месте перелома и невозможность пользоваться поврежденной конечностью. Эти симптомы особенно выражены при диафизарных переломах и отсутствии иммобилизации поврежденной конечности. Они могут быть нечеткими при вколоченных околосуставных переломах. Боль как симптом перелома может отсутствовать у пострадавшего с тяжелыми сочетанными или множественными переломами, когда тяжесть состояния обусловлена другими, более тяжелыми повреждениями или осложнениями травмы: кровотечением, пневмотораксом, шоком, повреждением полых органов живота, требующих лечения по жизненным показаниям. Поэтому часто диагностируются с запозданием (по прошествии острого периода травмы) переломы, не имеющие ярких клинических проявлений: переломы позвоночника, вколоченные переломы шейки плечевой кости.

Анамнез повреждения имеет существенное значение в диагностике перелома. Необходимо выяснить обстоятельства получения травмы, по возможности - механизм повреждения, что позволит установить определенный тип перелома.

Потеря сознания в момент травмы свидетельствует о повреждении головного мозга. Рассказ пострадавшего о кровотечении из носа и ушей помогает заподозрить перелом основания черепа. Указание на сдавление груди во время травмы при дальнейшем исследовании позволяет исключить возможность резкого повышения при этом давления в системе верхней полой вены, т. е. синдром сдавления груди. Сдавление или удар на уровне живота и таза предполагает обязательное тщательное обследование, исключающее возможность повреждения полых или паренхиматозных органов живота, почек, мочевого пузыря, уретры.

Большое значение имеют сведения о перенесенных ранее заболеваниях, указания о заболевании костей (остеомиелит, дистрофические процессы, опухоли и др.) для выяснения патологических переломов. Необходимо выяснить также частоту и количество потребляемых пострадавшим спиртных напитков и возможность алкогольной зависимости; возможность анафилактической реакции на новокаин, антибиотики и другие лекарственные препараты.

Пальпация позволяет определить перелом копчика, крестца, седалищных костей, лодыжек, костей предплечья, плеча и голени.

При большинстве закрытых переломов рентгенодиагностика занимает ведущее значение. Это исследование необходимо не только для подтверждения диагноза перелома и его документирования. Очень важно травматологу на основании рентгенограмм составить представление о характере смещения отломков, направлении линий перелома и наличии дополнительных трещин, свидетельствующих о раскалывании отломка. Эти сведения нужны для определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза. Рентгенологическое исследование важно и в процессе лечения. Оно определяет полноту репозиции, правильность положения фиксирующей конструкции, отсутствие вторичного смещения (по спадению отека), появление и формирование костной мозоли. Хирург и травматолог должны соблюдать правила выполнения рентгенограмм при переломах.

Первое правило: делают снимок всего поврежденного сегмента, а не только места явного перелома, т. е. на снимке должен быть виден не только диафиз, но и верхний и нижний концы кости. При переломах плюсневых костей необходимо сделать полный снимок всей стопы, тогда бывают видны вывихи этих костей в предплюсневоплюсневом суставе (изза большого отека и гематомы клиническое исследование не позволяет поставить этот диагноз).

Второе неукоснительное правило рентгенодиагностики: снимок должен быть выполнен обязательно в двух проекциях. По рентгенограмме в одной проекции часто невозможно поставить диагноз перелома вообще, а тем более судить о степени смещения отломков. Это правило надо соблюдать при любой локализации перелома, иначе возможны грубые ошибки в диагнозе и лечении. Например, при лечении вытяжением подвертельного перелома бедренной кости и выполнении рентгенограмм только в переднезадних проекциях (часто трудоемко получить снимки в боковых проекциях) врач видит на таких рентгенограммах полное или почти полное сопоставление отломков и, удовлетворившись этим, продолжает вытяжение. На выполненной позже рентгенограмме в боковой проекции обнаруживается запрокидывание кзади конца центрального отломка, т. е. имеет место полное смещение, а лечение вытяжением без радикальной коррекции безуспешно. Остеосинтез перелома шейки бедренной кости при возможности выполнения рентгенограммы только в прямой проекции на операционном столе недопустимо, так как правильное положение гвоздя в головке и шейке на таком снимке может оказаться ошибкой. На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной после операции, обнаруживается, что гвоздь прошел мимо головки - спереди или сзади ее.

Травматолог часто поступается правилом двух проекций, если выполнить большую рентгенограмму бывает сложно. Например, при переломе шейки плечевой кости укладка предполагает наложение кассеты на надплечье и направление рентгеновского излучения со стороны подмышечной впадины при отведенной руке. Однако отвести сломанную руку невозможно, поэтому рентгенолаборант, врачрентгенолог и травматолог довольствуются прямой проекцией. Рентгенограмму верхнего конца плечевой кости в боковой проекции удобно получить, если больного поставить боком, поврежденным плечом к кассете, а луч направить через грудь при запрокинутой на голову здоровой руке.

Кроме стандартных двух проекций - прямой и боковой, при необходимости выполняют рентгенограммы с косым направлением луча. Они особенно показаны при выявлении очагов асептического некроза головки бедренной кости, переломов суставных концов костей.

Третье правило: рентгенограммы должны документировать основные периоды лечения перелома. Снимки обязательно должны быть выполнены сразу после репозиции и наложения повязки; через 8-12 дней, после спадения отека, так как возможно раннее вторичное смещение; через 30 дней после репозиции, так как возможно позднее смещение. В это время еще можно исправить положение повторной репозицией или другим методом; после снятия гипсовой повязки и далее по мере необходимости контроля полноты сращения. При лечении вытяжением вторые снимки должны быть сделаны в первые 2-3 дня для подтверждения полноты репозиции, затем после коррекции вытяжения. Через 14 дней необходимо подтвердить правильность стояния отломков, а также после прекращения вытяжения и наложения гипсовой повязки. При лечении вытяжением переломов костей голени надо делать по возможности снимки всего сегмента, а не только места перелома, так как на небольших рентгенограммах плохо видны небольшие угловые смещения, в частности вальгусная деформация большеберцовой кости, которая неизбежно наступает в силу особенностей анатомического строения голени и если вытяжение осуществляется без вынесения блока горизонтальной рамы шины в медиальную сторону.

Лечение Переломов костей

Основными задачами лечения пострадавшего с переломом являются спасение жизни пострадавшего и сохранение конечности, восстановление целости кости и анатомической формы сустава, функции поврежденной конечности и трудоспособности пострадавшего.

Пострадавшего с закрытым переломом обследуют в специализированном отделении. В приемном покое больницы должна быть возможность тщательного осмотра пострадавшего (теплое помещение, хорошее освещение) и выполнения специальных исследований (ЭКГ, эхоэнцефалография). Прежде всего травматолог оценивает общее состояние больного: в сознании или без сознания, есть ли нарушения дыхания (частота дыханий в минуту), частота и качество пульса, уровень артериального давления, признаки кровопотери. Пострадавшего в тяжелом состоянии, обусловленном сдавлением мозга гематомой, внутренним кровотечением в грудь или живот при повреждении полых органов живота, сопутствующих закрытому перелому повреждениях магистральных артерий, сразу переводят в реанимационное отделение или в операционную, где параллельно с противошоковыми и реанимационными мероприятиями завершают подробное обследование и заводят историю болезни. Если нет угрожающего состояния - изолированный неусложненный перелом, то обследование больного и запись истории болезни завершают в приемном покое. При изолированном переломе и вывихе запись местного статуса должна быть завершена описанием состояния пульсации магистральных артерий ниже места повреждения.

В случае политравмы (автомобильная авария, падение с высоты) в истории болезни описанием "нормы" исключаются все возможные повреждения скелета и внутренних органов. К сожалению, иногда травматолог видит явное повреждение, например диафизарный перелом, и не обращает внимания на некоторые "второстепенные" повреждения, которые затем становятся ведущими и определяют судьбу больного.

Каждому больному в приемном покое должна быть сделана электрокардиограмма. Больные с сопутствующими терапевтическими заболеваниями, старческого возраста и долгожители в приемном покое должны быть осмотрены терапевтом.

Недопустимо переохлаждение больного в приемном покое и при внутрибольничной транспортировке, в рентгеновском кабинете. Поэтому пострадавшего надо уложить на каталку с матрацем и накрыть одеялом.

Больных с политравмой (множественные и сочетанные повреждения), переломами бедра и голени, позвоночника и таза для исключения дополнительных травм в приемном покое перекладывают с носилок "скорой помощи" на специальный деревянный щит с матрацем, простынями, одеялом, подушкой. Щит устанавливают на каталку и больного перевозят в рентгеновский кабинет, затем в операционную для наложения скелетного вытяжения или выполнения операции; на этом же щите больного укладывают на кровать. Размеры щита таковы, что он умещается на каталке, на перевязочном и операционном столах, не застревает в дверях и лифте.

Репозиция отломков при переломе . Важные условия лечения перелома - полная репозиция отломков и надежная их фиксация, допускающая функциональную нагрузку на конечность до завершения процесса консолидации отломков. Несомненна роль репозиции и фиксации отломков в устранении посттравматических изменений в мягких тканях, восстановлении кровообращения и трофики поврежденного сегмента и всей конечности. Вправление и фиксация отломков должны быть выполнены незамедлительно после госпитализации пострадавшего, если нет к этому противопоказаний: шок, невосполненная кровопотеря, необходимость оперативного лечения по поводу внутричерепной гематомы, повреждения органов груди, живота и таза. Даже при перечисленных состояниях под наркозом в начале операции (или после стабилизации показателей гемодинамики при лечении шока и кровопотери) должны быть непременно устранены вывихи в суставах и смещение отломков при диафизарных переломах.

В случае противопоказаний к одномоментной репозиции и фиксации отломков на период выведения пострадавшего из тяжелого состояния (иногда это занимает 2-3 сут и более) осуществляется временная лечебная иммобилизация переломов, рассчитанная на обездвиживание поврежденного сегмента. Для временной иммобилизации преплечья, плеча и голени используют глубокую гипсовую лонгету, аппарат для чрескостного остеосинтеза, в простейшем варианте из двух колец. Временная лечебная иммобилизация бедренной кости при переломах бедра и голени одной ноги, обоих бедер может быть осуществлена на шине Белера гипсовыми лонгетами по Митюнину. Удобны также рамочные стержневые аппараты для внеочагового чрескостного остеосинтеза и спицевые аппараты для такого же остеосинтеза, так как после улучшения состояния больного могут быть завершены постепенная репозиция и окончательная иммобилизация этими же аппаратами.

Репозиция отломков при переломах костей может осуществляться одномоментно или в максимально короткие сроки.

Одномоментная репозиция может быть выполнена вручную, с помощью специальных аппаратов или оперативно. Репозиция постепенная, производится или скелетным вытяжением, или аппаратами для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, временем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим состоянием пострадавшего.

Одномоментная закрытая репозиция обычно завершается наложением гипсовой повязки. Она широко используется при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, при переломах нижнего метаэпифиза лучевой кости.

Важными условиями успешного завершения ручной репозиции являются полное обезболивание зоны перелома и расслабление окружающих мышц. Лучшим в этом отношении является наркоз. Полное обезболивание и хорошую релаксацию обеспечивает внутривенный наркоз. Он удобен при вправлении в плечевом, локтевом, тазобедренном и коленном суставах. При репозиции переломовывихов в голеностопном суставе, переломов лучевой кости в типичном месте внутривенный наркоз не совсем удобен, поскольку кратковременное обезболивание не позволяет надежно удержать отломки во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и до затвердения ее. В этих случаях лучше использовать проводниковую анестезию.

Закрытое одномоментное вправление с помощью аппаратов производится при переломах лучевой кости в типичном месте (аппараты Иванова, Соколовского). Недостатком этих индустриальных аппаратов является то, что вытяжение осуществляется за II-III-IV и V пальцы, в то время как для успешной репозиции необходимо вытяжение за I палец кисти, являющийся продолжением оси лучевой кости. Этого недостатка лишен аппарат для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте Воронина. Вытяжение осуществляется двумя манжетами: одну надевают на I палец, вторую - на II и III пальцы.

Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (пузыри, пролежни, дерматит) и резком отеке конечности.

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов:

• метод постоянного вытяжения;
• лечение гипсовыми повязками;
• метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома;
• метод внеочагового чрескостного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходят через место перелома.

Лечение переломов методом скелетного вытяжения . Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппократ описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков, рычагов, воротов.

Постоянное вытяжение является одним из четырех основных методов лечения переломов. Вытяжение показано при закрытых и открытых диафизарных, около и внутрисуставных переломах как самостоятельный метод лечения, так и при подготовке к остеосинтезу. Трудно провести четкую грань между показаниями к постоянному вытяжению и оперативному лечению. Эти показания определяются многими условиями: локализацией перелома; характером перелома: при меньшей плоскости излома (поперечные переломы) показана операция; обеспеченностью отделения необходимым инструментарием и фиксаторами, уровнем оперативной подготовки травматолога. Главное при определении показаний - не следует противопоставлять консервативные и оперативные методы лечения. Они должны дополнять друг друга в интересах больного.

Метод постоянного вытяжения имеет свои положительные стороны и недостатки.

К положительным сторонам следует отнести простоту выполнения, обучения и оснащения; доступность наблюдения за поврежденной конечностью и возможность выполнения специальных исследований, функционального лечения и физиотерапия; доступность применения, если противопоказаны другие методы.

Недостатки постоянного вытяжения: возможность инфицирования тканей вокруг спиц, трофических расстройств кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения, неполное обездвиживание отломков, вынужденное длительное нефизиологическое положение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного, громоздкость аппаратуры, ограничение транспортировки больного даже в пределах одного лечебного учреждения, трудоемкость обслуживания больного, находящегося на постельном режиме, затруднение физиологических отправлений и гигиенического туалета.

Скелетное вытяжение противопоказано при тяжелых сбчетанных и множественных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; при большой зоне повреждения мышц (трудоемкость сопоставления отломков вследствие неравномерного растяжения мышцантагонистов, возможность перерастяжения сосудов и нервов), некритическом поведении больного (психические заболевания, острый психоз, старческий маразм, опьянение), воспалении в зоне перелома и месте проведения спиц; при заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатия и др.); при жировой эмболии.

При лечении переломов скелетным вытяжением следует соблюдать 5 принципов.

Первый принцип - вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении конечности.

Второй принцип - вытяжение должно осуществляться в положении абсолютного физиологического покоя.

Нельзя устранить напряжение в мышцах одного сегмента конечности, если не расслаблены мышцы других сегментов. Следовательно, чтобы восстановить полное равновесие всех мышц какойнибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех мышцах, необходимо поставить все суставы в среднее положение и создать для конечности устойчивое положение покоя.

Иными словами, то положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусогнутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести. Это положение называют положением абсолютного физиологического покоя.

Экспериментальные и клинические исследования показали недостатки обычно применяемых в системах вытяжения роликовых блоков и подвесок из хлопчатобумажного шнура. Вследствие трения в системах потеря силы вытяжения в покое составляет 60% от величины груза, а при попытке придать грузу равномерное движение вверх (исправление положения конечности, занятия лечебной физкультурой) сила вытяжения увеличивается на 240-600%. Возникающие колебания силы вытяжения во много раз превышают порог растяжения поперечнополосатой мышцы, поэтому нарушают покой мышц и сопоставление отломков.

Третий принцип - принцип противовытяжения. Поскольку вытяжение осуществляется за периферический отломок, то противовытяжение должно осуществляться массой тела больного. Поэтому во многих руководствах по травматологии для осуществления противовытяжения рекомендуется поднимать ножной конец кровати в зависимости от величины груза на 30-70 см. Однако положение больного в постели с поднятыми ногами и опущенными по отношению к ним туловищем и головой уподобляется положению Трендел енбурга, к которому вынужденно прибегают хирурги при операциях на органах живота и таза. Нефизиологичность этого положения проявляется затруднением оттока венозной крови от мозга к сердцу, увеличением центрального венозного давления, перегрузкой правого сердца, смещением кишечниха к диафрагме, поднятием диафрагмы и уменьшением легочной вентиляции. Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении - расстройство сознания, а самое частое осложнение - пневмония. Поднимать ножной конец кровати для противовытяжения недопустимо при лечении пожилых больных и стариков, а также больных с сочетанными повреждениями головного мозга, груди и живота. При использовании демпферного скелетного вытяжения репозиция может быть обеспечена небольшими грузами (3-6 кг).

Четвертый принцип - принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществляется установлением периферического отломка по оси центрального (для этого надо учитывать типичные смещения отломков при переломах).

Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине со времен Барденгейера использовались боковые вправляющие петли и давящие пелоты. Однако петли и пелоты сдавливают мягкие ткани, поэтому могут возникать расстройства лимфатического и венозного оттока, увеличивается возможность тромбоза вен и эмболии. По этой причине нельзя применять большие грузы на вправляющие петли, воздействовать на короткие отломки и устранять смещения при несвежих переломах.

Значительные преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение. Его просто и удобно осуществлять штыкообразно изогнутыми спицами по методике Block. На 4-5 см выше и ниже линии перелома через концы отломков проводят спицы Киршнера. На конце спицы, противоположном направлению вытяжения, крампонными щипцами или кругообразными плоскозубцами делают штыкообразный изгиб высотой 3-4 мм. За другой конец спицы штыкообразный изгиб устанавливают на кость. Он свободно проходит через мягкие ткани, поэтому дополнительных разрезов делать не надо. Конец спицы, противоположный направлению вытяжения, укорачивают так, чтобы он был под кожей. При боковом скелетном вытяжении мягкие ткани не сдавливаются, поэтому возможны использование больших грузов при несвежих переломах и воздействие на короткие отломки. Особенно показано боковое скелетное вытяжение при центральных переломовывихах и подвертельных переломах бедренной кости.

Пятый принцип - постепенность нагрузки. Существует несколько приемов вправления отломков постоянным вытяжением. Наибольшее распространение в нашей стране получил прием постепенного вправления возрастающим грузом с уменьшением его после репозиции. Груз увеличивают постепенно на 0,5-1,0 кг. На 2е сутки от начала лечения следует выполнить контрольную рентгенограмму, произвести, если нужно, коррекцию вытяжения и добиться репозиции к концу 3 х суток - заканчивается репозиционная фаза лечения. Максимальный груз удерживается 2 нед. В это время следует обеспечить максимальный покой поврежденной конечности. Сохраняющееся сопоставление отломков должно быть подтверждено рентгенологически через 2 нед от начала лечения. К концу 2й фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3я фаза - от первых признаков мозоли до достаточной консолидации. Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять поврежденную конечность. Скелетное вытяжение прекращают и конечность фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей суставы, расположенные рядом с поврежденным сегментом. Это так называемый комбинированный способ лечения. Фиксация гипсовой повязкой продолжается еще около 2 мес, затем повязку снимают и начинают разработку движений в суставах.

Более прогрессивно функциональное лечение переломов. После завершения вытяжения гипсовую повязку накладывают по типу тутора на поврежденный сегмент или гипсового сапожка (при переломах голени). Увеличение нагрузки на конечность и восстановление функции происходят параллельно с завершением сращения, что сокращает сроки нетрудоспособности на 1, 5 - 2 мес.

При переломах вертельной области бедренной кости, низких косых переломах большеберцовой кости, внутрисуставных переломах бедренной и большеберцовой костей, высоких переломах большеберцовой кости целесообразно по окончании скелетного вытяжения наладить петлевое вытяжение за голеностопный сустав на шине с шарикоподшипниковыми блоками и начать интенсивную разработку движений в суставах поврежденной конечности. Через 4-5 нед петлевое вытяжение прекращают и больной начинает ходить с костылями, увеличивая постепенно нагрузку на ногу.

Унификация приемов постоянного скелетного вытяжения. Цель унификации - уменьшить число аппаратов и приспособлений для вытяжения, исключить накожное вытяжение, упростить системы вытяжения, сделать их более эстетичными.

Для создания любой системы вытяжения необходимы спицы для вытяжения и дрель для проведения спиц, скобы для натяжения спиц, демпферы (цилиндрические стальные пружины), леска, подвеска для груза Аренберга, грузы 0,5; 1 и 2 кг, шина с шарикоподшипниковыми блоками для лечения переломов нижней конечности, надкроватная рама, телескопические кронштейны с шарикоподшипниковыми блоками конструкции Минского НИИ травматологии и ортопедии, отводящая шина для лечения переломов плечевой кости. Вытяжение за локтевой отросток локтевой кости удобно осуществлять с помощью штыкообразно изогнутой спицы.

Лечение переломов гипсовыми повязками. Гипсовая повязка для лечения переломов впервые была применена в 1851 г. голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо. В 1854 г. Н. И. Пирогов опубликовал опыт использования гипсовых повязок при оказании помощи раненым с огнестрельными переломами. Спустя 90 лет после внедрения гипсовых повязок в травматологию С. С. Юдин еще раз подчеркнул роль гипсовых повязок в лечении переломов: "В медицине часто бывает, что позабытый или обновленный способ лечения при улучшенной технике или уточненных показаниях начинает давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать". Прошло еще около 50 лет, но и теперь гипсовые повязки не утратили своего ведущего значения в лечении переломов.

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств: равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки.

Гипс - высушенный при температуре 100-130°С сульфат кальция. Просушенный гипс легко растирается в мелкий белый порошок. Гипс обладает гидрофильными свойствами, потому его надо хранить в плотно закрывающемся металлическом ящике или стеклянных банках.

Лучшим является гипс марки М400, который застывает при температуре воды 15°С за 10 мин, а при 40°С - за 4 мин. Для проверки качества гипса используют ряд проб. На ощупь порошок гипса должен быть тонкого равномерного помола, без кусков и крупинок, при смешивании его с водой не должно быть запаха тухлых яиц (сероводорода).

Проба на затвердение. Смешать равные количества гипса и воды, сметанообразную кашицу размазать по тарелке тонким слоем. Через 5-6 мин гипс должен затвердеть и при постукивании издавать звук твердого тела. Снятая с тарелки пластинка не должна крошиться и деформироваться при надавливании.

Для ускорения застывания гипса берут горячую воду (40-50°С) или добавляют известковое молоко. Чтобы замедлить затвердение гипса, применяют холодную воду, добавляя к ней половину столовой ложки поваренной соли, молока, крахмального клейстера или жидкого столярного клея.

Удобно пользоваться заводскими гипсовыми бинтами, герметично упакованными. Можно готовить гипсовые бинты из нарезанной марли, у которой отрезают кромку. Длина марлевого бинта не должна превышать 3 м. Бинты готовят трех размеров: из куска марли, разрезанного на три части, получают широкий бинт (23 см), на 4 части - средний (17 см), на 6 частей - узкий (10-11 см).

Существует 2 вида гипсовых повязок - гипсовая повязка с ватномарлевой, фланелевой или трикотажной прокладкой и бесподкладочная гипсовая повязка. Гипсовая повязка с ватномарлевой прокладкой имеет ряд недостатков: вата может сбиваться и давить на тело; кроме того, часто наблюдается плохая фиксация костных отломков при использовании подкладочных повязок. Наибольшее распространение в качестве прокладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, который предохраняет кожу от потертостей и в то же время обладает всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают прямо на кожу, которую ничем не смазывают, волосы не сбривают. При наложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее выступающие части тела от давления.

Недостатки гипсовой повязки: возможность вторичного смещения отломков после спадения отека, особенно при косых переломах; возможность сдавления мягких тканей конечности при нарастании отека.

Поэтому нельзя накладывать глухую гипсовую повязку на свежий перелом; возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен, особенно у больных, страдающих варикозным расширением вен. В последующем могут развиться посттравматические отеки, а в худшем случае - тромбоэмболия; нарастающая атрофия мышц и тугоподвижность суставов, требующие в дальнейшем продолжительной восстановительной терапии; ненадежность фиксации при высоких переломах голени, переломах костей предплечья, поскольку изза мягких тканей бедра в первом случае и плеча во втором сохраняется подвижность в коленном и локтевом суставах. Трудно выполнить иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах ключицы, плечевой кости, шейки бедра и подвертельных переломах бедренной кости.

Об этих недостатках надо всегда помнить и находить пути их предупреждения.

Самое опасное осложнение - возможность сдавления конечности в гипсовой повязке нарастающим отеком. Сдавливаются вены, еще больше ухудшается венозный отток, нарушается кровоснабжение нервных стволов и мышц - формируется в дальнейшем синдром Зудека или ишемическая контрактура Фолькманна, может развиться даже необратимая ишемия конечности. Для предупреждения этих осложнений травматологи и хирурги должны знать, что нельзя на свежий перелом накладывать глухую гипсовую повязку, что лоигетная гипсовая повязка, фиксированная бинтом, - это та же глухая повязка. Поэтому после затвердения лонгеты (1-2 ч) бинт продольно рассекают на протяжении всей лонгеты, края повязки несколько разводят и лонгету забинтовывают натуго вновь. Больного предупреждают, что конечность должна находиться в возвышенном положении (выше уровня сердца); в случае нарастания отека и сдавления в повязке бинты, фиксирующие ее, должны быть рассечены.

Для борьбы с нарастающим отеком высокоэффективно подвешивание конечности на пружинах к надкроватной раме. Для предупреждения тромбоза вен больные должны получать антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота - по 0,25 г 3 раза в день), препараты, улучшающие реологию крови.

Чтобы предупредить тромбоз вен, не следует загипсовывать пальцы при наложении гипсовой повязки на нижнюю конечность пострадавшим с переломами плюсневых костей, повреждением голеностопного сустава, голени и бедра. Сгибая пальцы, больной может напрягать мышцы голени. Это предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в суставах.

Атрофию мышц, тугоподвижность в суставах и остеопороз предупреждают, обеспечивая раннюю нагрузку на конечность в гипсовой повязке. Для этого к подошве на уровне свода пригипсовывают каблук или стремяперекат. Больной начинает нагружать ногу с костылями. Нагрузку увеличивают по мере исчезновения болей в ответ на нагрузку в месте перелома и доводят до полной (больной ходит без дополнительной опоры) к моменту снятия повязки.

Для предупреждения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке ее надо накладывать очень тщательно: при повреждениях голеностопного сустава - до нижней трети бедра, голени - до верхней трети бедра; при повреждениях коленного сустава повязка должна быть с тазовым поясом, такую же повязку накладывают при переломах бедренной кости. При подвертельных переломах повязка должна быть кокситная, т. е. захватывать и бедро до коленного сустава на здоровой стороне. Для предупреждения вторичного смещения по показаниям целесообразно проводить фиксацию отломков после репозиции чрескожно проведенными спицами (например, при лечении переломов лучевой кости в типичном месте и при лечении переломовывихов в голеностопном суставе). Такая фиксация позволяет осуществлять иммобилизацию укороченной гипсовой повязкой, что в свою очередь предупреждает тромбозы вен, эмболии, атрофию мышц и контрактуры в суставах.

Лечение переломов методом очагового остеосинтеза. Очаговый остеосинтез может быть выполнен накостными конструкциями (накостный остеосинтез) и конструкциями, вводимыми в костный канал отломков (интрамедуллярный остеосинтез).

Накостный остеосинтез может быть осуществлен короткими конструкциями (короткие пластины, серкляжи, болты, шурупы) и конструкциями из длинных пластин, крепящихся к отломках большим числом (8-12) шурупов. Обеспечивая полное сопоставление торцов отломков, накостный остеосинтез короткими конструкциями не дает жесткой фиксации перелома. Более того, под действием больших рычаговых нагрузок на кость вокруг коротких конструкций возникает резорбция костной ткани и остеосинтез становится через 2-3 нед нестабильным. Поэтому после накостного остеосинтеза короткими конструкциями необходимо выполнить дополнительную внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой, как если бы остеосинтеза не было вообще. Иммобилизация должна продолжаться до полного сращения перелома. После снятия гипсовой повязки требуется длительное время для восстановления функции обездвиженной конечности. Если учесть возможность таких тяжелых осложнений открытого очагового остеосинтеза, как нагноение раны, остеомиелит, несращение и ложный сустав, то положительные стороны его: возможность полного сопоставления отломков, сохранность внутрикостного кровообращения - теряют свое значение.

Накостный остеосинтез длинными пластинами обеспечивает жесткую фиксацию отломков и полное сопоставление их. Поэтому после операции нет необходимости во внешней иммобилизации поврежденной конечности и функция ее восстанавливается параллельно со сращением перелома или даже раньше. В этом преимущества накостного остеосинтеза длинными пластинами. Существенные недостатки метода - травматичность операции, повреждение мышц и надкостницы на большом протяжении отломков, возможность нагноения раны и послеоперационный остеомиелит, травматичность удаления пластин. В нашей стране опыт использования длинных накостных конструкций, обеспечивающих жесткую фиксацию перелома, только еще накапливается в крупных травматологических клиниках. Сирокое внедрение его в травматологических отделениях страны позволит дать реальную оценку и сделать нужные выводы о целесообразности его использования при лечении переломов.

Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется стержнями. Остеосинтез стержнями - общепринятый и наиболее широко применяемый способ соединения отломков.

В основе остеосинтеза стержнями лежат следующие принципы.

Первый принцип - заклинивание малоэластичного массивного стержня, заполняющего по возможности весь костномозговой канал соединяемых фрагментов кости (остеосинтез стержнями Дуброва, Крупко, ЦИТО, Беркутова и др.). Для усиления заклинивания некоторые стержни имеют винтовую поверхность (стерженьвинт Крупко, стерженьвинт Сиваша, витой стержень Петрова).

С целью достижения заклинивания в костномозговой канал вводят по два длинных стержня или рассверливают костномозговой канал, подгоняя его под стержень.

Применяют также стержни, имеющие специальные устройства для заклинивания, - выдвижные части.

Второй принцип - фиксация отломков костей немассивными эластичными стержнями [стержни Rush, Hackethal, Богданова, Корхова, плоские титановые стержни, стержни Эндера].

Третий принцип - соединение отломков короткими и тонкими стержнями ("репонирующими стержнями", по определению А. Н. Беркутова, 1958): фиксаторами Фридланда, короткими стержнями по Беркутову, тонкими стержнями при открытых переломах по Bbhler (1943). Остеосинтез репонирующими стержнями распространения не получил.

Положительные стороны остеосинтеза стержнями:

• стержни являются наиболее часто применяемыми и самыми универсальными из всех фиксаторов. Посредством стержней возможен остеосинтез всех диафизарных переломов, а при некоторых приемах введения стержней - остеосинтез метафизарных и околосуставных переломов;
• производство большинства стержней несложно;
• техника остеосинтеза стержнями несложна и не требует многих специальных приспособлений и инструментов (при открытом способе остеосинтеза);
• стержни, проходящие на большом протяжении в отломках костей, имеют много точек фиксации, что уменьшает механическую нагрузку на костную ткань, усиливает прочность соединения отломков. Такой большой площади опоры не имеет ни одна другая конструкция;
• при остеосинтезе стержнями более благоприятные отношения образующих рычагов, чем при синтезе короткими конструкциями;
• интрамедуллярная фиксация стержнями сопровождается меньшим, чем при экстраоссальном остеосинтезе, повреждением окружающих кость тканей и, следовательно, меньшим расстройством экстраоссального кровоснабжения кости;
• стержни, особенно массивные, находясь в месте прохожденияанатомической оси кости, служат протезом, воспринимающим нагрузку до сращения кости;
• стержни служат осью, к которой фиксируют многие осколки и несколько фрагментов при многооскольчатых и многофрагментных переломах костей;
• остеосинтез стержнями можно сочетать с применением других конструкций, создавая таким путем хорошее и устойчивое соединение осколков и отломков ("комбинированный остеосинтез"), - остеосинтез стержнями и круговыми швами;
• применение стержней позволяет производить остеосинтез при дефекте костной ткани, возникающем после удаления многих мелких свободных осколков;
• посредством остеосинтеза можно достигнуть устойчивого соединения отломков костей и тем самым создать благоприятные условия для оперативных вмешательств на сосудах, нервах и сухожилиях, для кожной пластики;
• после остеосинтеза стержнями чаще, чем при остеосинтезе другими конструкциями, возможно дальнейшее лечение без гипсовой повязки или громоздких гипсовых повязок (особенно это важно для стариков). Это имеет значительное преимущество при лечении множественных переломов конечностей и сочетанных повреждениях;
• посредством некоторых приемов введения стержня в кость можно изменить его направление - "направить стержень" ("управлять стержнем");
• обычно, за редким исключением, операция удаления стержня после сращения перелома проста и менее травматична, чем удаление балок, пластин.

Отрицательные стороны остеосинтеза стержнями:

• изготовление и полирование составных стержней сложной формы сечения, особенно трубчатых, сложно, поэтому стержни могут быть недостаточно качественными;
• возможна коррозия даже монолитных стержней из высококачественных марок стали;
• возможны деформация и перелом стержней изза недостаточной прочности металла;
• возможны искривления стержня, влекущие за собой деформацию оперированного сегмента конечности.

Круглые стержни, а также трубчатые, квадратные, крестообразные стержни обладают одинаковым сопротивлением на изгиб во всех плоскостях. Трубчатые с прорезью, желобоватые, углообразные в сечении стержни легко приобретают спиральные искривления при сгибании в одной плоскости и сплющиваются при сгибании в другой плоскости.

Плоские и овальные стержни наиболее эластичны при сгибании в определенной плоскости, но не склонны к спиральным изгибам;

• интрамедуллярный остеосинтез стержнями приводит к разрушению костного мозга и вызывает расстройства кровообращения. На основании этого Bohler рекомендовал производить остеосинтез не массивными, а тонкими стержнями;
• при остеосинтезе стержнями возможны дополнительные переломы концов отломков и даже продольное раскалывание фрагментов кости. Это может случиться при выборе слишком массивного стержня, несоответствии прямого стержня естественному искривлению кости;
• массивные стержни, действующие. поршнеобразно, при введении в костномозговой канал вызывают повышение в нем давления и могут вызвать жировую эмболию;
• прямые стержни не обеспечивают необходимой фиксации при околосуставных переломах;
• прямые стержни могут вызвать выпрямление физиологической кривизны при остеосинтезе бедренной и большеберцовой костей, лучевой и локтевой костей;
• возможна миграция стержня;
• возможно вращение отломков на стержне;
• в некоторых случаях при удалении стержня после сращения переломов возможны значительные затруднения. Операция удаления стержня становится весьма травматичной;
• остеосинтез стержнями опасен нагноением раны и остеомиелитом. Остеомиелит распространяется в этих случаях на всю длину отломков.

В настоящее время основными материалами для изготовления фиксаторов костей являются титан и нержавеющая сталь, хотя последняя вследствие подверженности коррозии и неполной индифферентности к тканям не считается идеальным материалом.

Титан и его сплавы обладают более высокой, чем нержавеющая сталь, прочностью. В то же время он представляет собой весьма пластичный материал по сравнению с нержавеющей сталью, танталом и сплавами кобальта. Это имеет важное значение при фиксации переломов костей, позволяя хирургу моделировать конструкции в соответствии с задачей остеосинтеза и физиологической кривизной костей.

Существенные преимущества перед другими приемами остеосинтеза имеет антеградный внутрикостный остеосинтез стержнями после закрытой репозиции. Во время операции на ортопедическом столе специальными устройствами выполняют репозицию диафизарного перелома, антеградно вводят проводникнаправитель, по которому высверливают костномозговой канал отломков и вводят стержень, соответствующий диаметру сверла. Этот вид остеосинтеза не требует внешней иммобилизации и позволяет сразу начать восстановление функции поврежденной конечности. Резко сокращаются возможность инфицирования зоны перелома, травматизация надкостницы и мышц. Поэтому сращение переломов наступает быстрее.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Перелом – это разновидность травматического повреждения, при котором происходит нарушение целостности кости. Основная причина – это воздействие какой-либо внешней силы, которая превышает прочность данного участка кости. Однако не все виды переломов связаны с влиянием силового воздействия: некоторые из них возникают как осложнение других заболеваний, при этом удар может быть совершенно незначительным, либо отсутствовать вообще. Это так называемые патологические переломы, которые являются осложнением тяжелого остеопороза, миеломной болезни, туберкулезного или злокачественного поражения костей.

Статистика переломов ошеломляющая: у каждого человека, который проживает в развитой или развивающейся стране, перелом какой-либо кости возникает 1-2 раза в течение всей жизни. К примеру, в США ежегодно регистрируются около 7 миллионов случаев, в России – около 9. Эта патология является одной из наиболее частых, из тех, что заставляет людей обращаться за неотложной помощью к врачам-травматологам.

Перелом костей у мужчин

Мужчины ведут несколько более активный образ жизни, нежели женщины. К тому же, в отличие от последних у них снижены такие качества, как осторожность, инстинкт самосохранения, они более рискованны, любят экстремальные виды спорта. По этой причине переломы случаются у них немного чаще, чем у женщин. Особенно это касается мужчин молодого возраста, в старшем и пожилом возрасте эти показатели у представителей обоих полов меняются.

Еще одним отягощающим фактором, который увеличивает риск возникновения переломов, является более частое по сравнению с женщинами употребление спиртных напитков, неспособность вовремя остановиться, вождение в пьяном виде транспортных средств, алкогольные драки.

Третьим фактором, способствующим более частому появлению переломов у мужчин, является работа на производстве, в области строительства, промышленного альпинизма. Все эти виды деятельности являются опасными, однако многие мужчины пренебрегают элементарными правилами техники безопасности.

Наиболее часто у мужчин возникают переломы конечностей, берцовых костей, лодыжек, лучевой кости в типичном месте. Также нередко возникают переломы ребер, костей лицевого отдела черепа. Автомобильные аварии, в которые по статистике несколько чаще попадают молодые мужчины, сопровождаются множественными переломами.

Женщины в молодом возрасте реже подвержены появлению переломов, нежели мужчины. Причина в их природной осторожности, внимательности и повышенном инстинкте самосохранения. Однако по достижению ими возраста 45-50 лет риск этого вида травмы значительно возрастает, так как снижается уровень женских половых гормонов и развивается остеопороз. Поэтому наиболее часто переломы у женщин возникают в зрелом и пожилом возрасте. Самые распространенные виды переломов у женщин в период менопаузы: перелом лучевой кости в типичном месте, лодыжки, хирургической шейки плечевой кости, шейки бедренной кости.

Переломы у беременных женщин

Беременность длится 9 месяцев, до периода декретного отпуска женщина продолжает ходить на работу, посещать общественные места, ездить в общественном транспорте. Вероятность падений, которые могут стать причиной перелома, достаточно высока. Причина этого в следующем:

• На фоне беременности организм женщины испытывает дефицит кальция.
• На поздних сроках смещается центр тяжести, что приводит к неустойчивости при хождении, подъемам по лестнице.
• Большой живот становится причиной ограничения видимости, беременная женщина может просто не заметить небольших препятствий под ногами.

Вероятность травм значительно повышается в холодное время года, особенно при ходьбе по обледенелым дорогам. Поэтому по возможности в такие периоды она должна максимальное время проводить в помещении, стараться снизить уровень своей физической активности. После перелома костей течение беременности может осложниться, что приведет к дополнительному риску.

Беременность у кормящих мам

Период кормления грудью продолжается иногда до 2-3 лет, и все это время женщина испытывает серьезный дефицит кальция. Это выражается во многом: ломкость волос, ногтей, кариозное поражение зубов, повышенный риск перелома костей. Вся нагрузка по уходу за малышом ложится на мамины плечи, поэтому на себя у нее остается совсем немного времени. Вероятность травмы, в частности переломов в период лактации достаточно велика, поэтому женщина должна быть особенно осторожной. Для профилактики дефицита кальция можно принимать препараты, содержащие этот микроэлемент, обогатить свой рацион пищевыми продуктами с высоким его содержанием (сыр, творог, молоко).

Дети ведут активный образ жизни, много двигаются и играют. К тому же у них может полностью отсутствовать инстинкт самосохранения и осторожность. Природное любопытство и желание увидеть все интересное, являются повышенным фактором риска переломов костей. На долю этого вида травмы приходится 10-15% всех повреждений у детей.

Переломы костей у детей дошкольного возраста

Перелом костей у детей дошкольного возраста – распространенное явление. В большей степени вина лежит на родителях, которые оказались невнимательными. Однако наиболее часто у маленьких детей перелом имеет характер поднадкостничного, то есть он не сопровождается полным нарушением структуры кости. Такие переломы заживают обычно очень быстро, однако сложностью является добиться иммобилизации конечности. Реабилитация после перелома костей у малышей бывает обычно недолгой, осложнения бывают крайне редко.

Переломы костей у школьников

Дети школьного возраста также очень активны. После окончания уроков и до прихода родителей с работы они предоставлены сами себе. Зачастую ребенок совершает необдуманные поступки, которые могут стать причиной переломов, за компанию с другими детьми, из желания не отстать. Поэтому нередко они проводят свободное время, играя на гаражах, заброшенных стройках. Наиболее часто у школьников возникают переломы конечностей: лодыжек, костей голени, лучевой кости, пальцев, ребер, лицевого отдела черепа.

Заживление и восстановление после перелома у детей школьного возраста наступает быстрее, чем у взрослых по причине быстрого роста костей.

Переломом кости называют любое нарушение ее целостности. Исходя из такого определения, этим видом травмы является даже трещина или скол, который большинство простых людей переломом вовсе не считает. И, тем не менее, термин этот вполне конкретный и требует одинаково серьезного подхода ко всем видам повреждений костей, сопряженным с нарушением их целостности.

Основная причина, по которой возникает перелом костей, – это воздействие внешней механической силы, которая превышает предел их прочности. Для любой из костей человеческого тела она различна и напрямую зависит от вектора воздействия (вдоль, поперек или под углом).

Проблема переломов – одна из самых древнейших в медицине, и, к сожалению, можно констатировать тот факт, что основные лечебные принципы остаются прежними. Единственным условием заживления является фиксация, покой и время. Никакие лекарственные средства, даже самые современные, не могу ускорить процесс репарации костной ткани.

Ежегодно в России и США фиксируют 6-9 миллионов переломов костей. Однако это лишь те случаи, когда человек обратился за помощью к врачам. Реальная статистика, надо полагать, на порядок выше. Наиболее часто случаются переломы руки и ноги. Самый тяжелый вид переломов конечностей, который нередко приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода, – это перелом шейки бедра у пожилых, переломы костей черепа и позвоночника.

Классификация переломов

Существуют разнообразные виды переломов, которые рассматривают эту проблему с различных сторон. Иногда врачу для того, чтобы определить тактику лечения этой травмы необходимо не только видеть повреждение, но и знать механизм ее получения, причины, сопутствующие заболевания и осложнения. По этой причине выделяют несколько критериев для разделения их на отдельные группы.

По причине возникновения

По причине возникновения все переломы делят на две большие группы.

• Травматические.

Возникают у изначально здорового человека в результате воздействия на кость механического фактора извне. Чаще всего имеют место это перелом руки, ноги или костей грудной клетки.

• Патологические.

Являются осложнением других заболеваний, при которых структура костной ткани способствует возникновению переломов даже при незначительном внешнем воздействии или даже без него. К примеру, это перелом позвоночника при миеломной болезни, перелом шейки бедра при остеопорозе, перелом ноги при остеомиелите и др.

По тяжести поражения выделяют полный и неполный перелом. Первый в свою очередь делится на перелом со смещением отломков и без этого.

Перелом со смещением

Перелом со смещением отломков это тяжелый вид травмы, при котором костные фрагменты утрачивают свое нормальное положение друг относительно друга. Они могут травмировать окружающие ткани (мышцы, сосуды, сухожилия и др.), в результате чего повышается риск кровотечения или образования гематомы. К тому же вторичные повреждения еще более усиливают болевые ощущения при переломе со смещением, поэтому данный вид травмы заслуживает очень внимательного отношения при оказании неотложной помощи.

Перелом без смещения

В отличие от перелома со смещением отломков, при его отсутствии костные отломки удерживаются в обычном положении за счет мышц, связок и сухожилий. Поэтому они не травмируют окружающие ткани, что является более благоприятным обстоятельством. Однако при неправильном оказании первой помощи при переломах (например, при попытке извлечь пострадавшего из-под завала, автомобиля и т.д.) один вид травмы можно легко перевести в другой.

Неполный перелом

Часто такой вид травмы люди называют словами «трещина», «скол», «надлом», что несколько снижает степень внимания к ней. И, тем не менее, все эти повреждения – это тоже нарушение целостности кости, что по определению также является переломом. Поэтому любое из них заслуживает осторожного отношения и правильного лечения.

По форме и направлению переломов

Переломы костей у каждого человека могут иметь различную форму и направление. Это связано со следующими факторами: пол, возраст, наличие сопутствующей патологии, причина получения травмы, первоначальное состояние кости и т.д. В зависимости от этого выделяют различные виды: продольные, поперечные, косые, оскольчатые, вколоченные, винтообразные, компрессионные, клиновидные и т.д. В каждом случае конкретный вид травмы играет роль при выборе лечебной тактики врачом.

В зависимости от того, имеют ли место повреждения кожных покровов и тканей, окружающих кость, выделяют открытый и закрытый перелом.

Открытый перелом

Открытый перелом – это вид травмы, при котором костные отломки через поверхностную рану сообщаются с внешней средой. Это тяжелый вид повреждения, при котором у больного часто развиваются осложнения: болевой шок, массивные кровотечения, инфекционные процессы. Открытый перелом нередко возникает в результате автодорожной травмы, падения с высоты, на производстве. Оказывать помощь таким пострадавшим должны специалисты, ведь малейшее неправильное действие нередко приводит к усугублению тяжести открытого перелома.

Закрытый перелом

Закрытый перелом – это вид травматического повреждения, при котором фрагменты сломанных костей не сообщаются с внешней средой. То есть, в отличие от открытого перелома, повреждения кожи отсутствуют. И, тем не менее, это не означает, что данный вид травмы не представляет опасности, ведь при этом костные осколки иногда травмируют крупные сосуды, мышечную ткань, сухожилия и связки. В результате закрытый перелом может стать причиной внутреннего кровотечения и болевого шока. Чаще всего данный вид травмы люди получают в быту, в результате падений, драк, на опасном производстве. Наиболее часто ему подвержены конечности, поэтому самые распространенными являются переломы лодыжки и костей рук.

Сочетанный перелом

При тяжелых травмах можно встретить ситуации, когда у одного человека имеют место различные повреждения: переломы, разрывы, ушибы, вывихы и т.д. Например, сочетанные повреждения имеют место, если есть: вывих лучезапястного сустава и перелом пальца, ушиб грудной клетки и перелом ребра.

Помимо этих основных видов классификации выделяют осложненные или неосложненные переломы. Первые осложняются развитием травматического или геморрагического шока, инфекционным процессом, жировой эмболией и др. Лечение таких повреждений – трудная задача, которая под силу только специалистам.

Переломы отдельных костей неодинаковы по частоте встречаемости. Некоторые из видов имеют место гораздо чаще других, учитывая типичный механизм получения этой травмы. Вот некоторые из наиболее распространенных видов этого повреждения.

• Перелом лучевой кости руки.

Это лидер по частоте встречаемости среди всех переломов. Возникает он при падении на разогнутую руку, которую человек рефлекторно подставляет под себя.

• Перелом берцовых костей ноги.

Это, так называемый, бамперный перелом. С увеличением числа автомобилей и, соответственно, числа автодорожных аварий, оскольчатый перелом костей голени стал одной из наиболее частых травм.

• Перелом лодыжки (латеральной и дистальной).

Это один из наиболее частых травм в холодное время года, при подскальзывании на обледеневшей дороге. Возникает он часто при падении на ногу, разогнутую в голеностопном суставе. Аналогичный механизм травмы часто имеет место на лестницах.

• Перелом бедра, наиболее часто в области шейки.

Это классический вид перелома у пожилых людей, который практически не заживает самостоятельно.

• Переломы костей лицевого отдела черепа (кости носа, нижней челюсти).

Этот вид травмы часто возникает как следствие драк, профессиональных боев (бокс, карате).

• Компрессионный перелом позвоночника.

Он возникает при падении с высоты на прямые ноги. Очень высок процент тяжелых неврологических осложнений после этого вида травмы.

Основные локализации переломов и симптомы

Костная система человека представлена 208 костями. Перелом возможен далеко не любой из них, однако в каждом случае механизм возникновения, симптомы и признаки будут различными. Рассмотрим наиболее частые переломы, которые врачи встречают в своей клинической практике.

Перелом руки

Рука – это часть тела, которая очень сильно помогает человеку в осуществлении различных действий. Именно осознанные движения отдельными группами мышц помогают людям осваивать различные виды деятельности и умений, ловить добычу, собирать плоды и ягоды. Письмо – это навык, который дал человеку возможность для интеллектуального развития. Однако, учитывая, как часто он в течение дня использует руки по различным назначениям, применяет их для защиты и работы, становится понятно, почему травмы верхних конечностей являются лидерами по распространенности. Перелом руки – это один из самых частых поводов для обращения в травмпункты или в приемные отделения больниц.

Самыми распространенными являются переломы лучевой кости и переломы пальцев, несколько реже встречается перелом хирургической шейки плечевой кости.

«Перелом луча в типичном месте» – это словосочетание понятно любому доктору, ведь под ним подразумевается вполне конкретный вид травмы верхней конечности. Более правильно этот вид повреждения называется перелом дистального метаэпифиза лучевой кости – самого тонкого и уязвимого участка лучевой кости. У женщин данный вид перелома руки встречается чаще, так как это объясняется более мягкой структурой костной ткани в этом месте, что обусловлено генетически.

Основной механизм травмы – это падение на вытянутую вперед руку, что является естественной защитной реакцией для любого человека. Наиболее часто падение происходит на разогнутую руку и такой вариант называется перелом Коллеса, если же при падении рука была согнута (что бывает гораздо реже) – перелом Смита. Наиболее часто это бывает закрытый перелом, так как падение обычно происходит с высоты человеческого роста и не более. После травмы у человека возникает очень сильная боль, отечность в проекции перелома, гематома.

Перелом пальца руки

Перелом пальца является также достаточно распространенным видом травмы. Причинами могут быть удары, драки, падения, производственные повреждения, автодорожные аварии. Очень редко перелому подвергается один палец, в подавляющем большинстве случаев – сразу несколько, иногда в сочетании с другими костями кисти или предплечья.

Заподозрить перелом пальца можно по выраженной боли, визуальной деформации, припухлости, ограничению возможности движения. Лечение чаще всего проводят хирургическим путем, так как добиться иммобилизации гипсовой повязкой одного пальца практически невозможно. Одновременно с этим – активная работа кисти, ее слаженные движения дают человеку возможность жить полноценной жизнью (писать, работать на компьютере, заниматься рукоделием).

Перелом хирургической шейки плеча

Перелом хирургической шейки плечевой кости – удел женщин преклонного возраста. Конечно, он может возникнуть у любого человека, но у женщин в период менопаузы значительно снижается содержание кальция и это делает ее более уязвимой к любым переломам. Представительницы слабого пола имеют более тонкую шейку плечевой кости, по сравнению с мужчинами.

Очень часто данный вид повреждения встречается при падениях на вытянутую руку, либо при сильном ударе об локоть (так как кость в области шейки ломается при сильной осевой нагрузке). Сразу после воздействия силы возникает интенсивная боль, визуально видна асимметрия плечевой области с двух сторон, невозможность поднять, отвести руку в сторону и вообще совершать любые действия верхней конечностью. Наиболее часто такой перелом бывает закрытым, однако возможен любой вариант в зависимости от механизма получения травмы.

Ноги человека дают ему возможность перемещаться в пространстве. Именно здоровье нижних конечностей обеспечивают социальную активность людям, которые могут в любое время оказаться там, где им необходимо, не прибегая при этом к посторонней помощи. Перелом ноги происходит очень часто. Главная причина для этой травмы – это падения, автодорожные происшествия, производственные нарушения и др.

Перелом костей голени

Этот вид травмы называют также «бамперный перелом». Именно он чаще прочих видов возникает при автодорожном происшествии с пешеходом, который был сбит автомобилем. Наиболее сильный удар при этом приходится бампером машины по верхней части большеберцовой кости, которая подвергается перелому с образованием нескольких осколков. Вектор воздействия может быть как спереди, так сзади или с боковой стороны. При каждом варианте есть свои особенности перелома ноги в области голени.

Пострадавший испытывает крайне сильную боль, хватается за сломанную ногу, если вообще находится в сознании. Визуально видна деформация голени, стопа может принимать неестественное положение. Очень часто при ударе бампером машины возникает открытый перелом, так как фрагменты кости рвут окружающие ткани, мышцы или связки. При кровотечении из артерий голени возможна быстрая и массивная кровопотеря.

Перелом лодыжки

Перелом лодыжки – это самый частый вид всех переломов, который составляет 20% всех видов этой травмы и 80% от переломов костей нижних конечностей. Ежегодно с наступлением первых заморозков миллионы людей по всему миру становятся жертвами такого вида повреждения ноги. Особый фактор риска – это женщины среднего возраста, которые любят передвигаться в обуви на высоких каблуках (особенно по гололеду).

Основной механизм получения перелома лодыжки – падение на разогнутую в голеностопном суставе ногу (подвернутую). При этом сразу же после травмы появляется сильная боль, часто гематома, невозможность продолжить движение и вообще приступить на сломанную ногу. Учитывая, что лодыжек по 2 на каждой ноге (латеральная и медиальная), существует множество подвидов данной травмы: такой перелом может быть открытым и закрытым, со смещением или без смещения. Очень часто одновременно с ним происходит разрыв связок голеностопного сустава, иногда – перелом костей стопы.

Перелом лодыжки – это травма, которую очень легко получить, но после нее крайне трудно полностью восстановиться. Многие из тех, кто перенес ее, отмечают, что нередко испытывают тянущие боли, дискомфорт в этой области, который усиливается при длительной ходьбе, особенно на высоком каблуке, трудности при занятии спортом. Это может продолжаться несколько месяцев или даже лет спустя после анатомического восстановления целостности лодыжек.

Бедренная кость – самая плотная и крупная трубчатая кость в организме человека. Единственное слабое место в ней – это анатомическая шейка, где костная ткань гораздо мягче и тоньше. Поэтому, чтобы возник перелом бедра, а именно тела кости, необходимо приложить очень большую внешнюю силу. В бытовых условиях получить такую травму изначально здоровому молодому человеку крайне трудно. Поэтому наиболее часто перелом бедра возникает при автодорожных происшествиях и падениях на бок с большой высоты.

Этот вид повреждения является очень опасным по причине того, что развивается от чрезвычайно большого механического воздействия. При этом он редко бывает изолированным, чаще одновременно с переломом бедра возникают и другие сочетанные повреждения, угрожающие жизни пострадавшего (перелом костей таза, ушибы внутренних органов, кровоизлияния). Одновременное ранение бедренной артерии или вены, которые нередко имеют место при переломе бедра, способствуют быстрой потере больших объемов крови. Если такое кровотечение не будет остановлено в течение нескольких минут или даже секунд – можно потерять пострадавшего. Также частыми осложнениями перелома бедра являются геморрагический или травматический шок.

Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра – самая фатальная травма у пожилых мужчин и женщин. Учитывая возрастное снижение содержания кальция, такая травма может появиться у них от даже небольшого падения с высоты собственного роста, в быту. Летальность при переломе шейки бедра у лиц старшей возрастной категории (после 70 лет) составляет около 20%. Это связано с тем, что он практически не заживает, человек становится прикованным к постели, а любая иммобилизация – это фактор риска инфекционных осложнений (в частности, пневмонии).

Как показывает практика, попытки иммобилизации (наложение гипсовой повязки) у таких пациентов не приводит к ускорению заживления. Поэтому на сегодняшний день единственным способом вернуть пожилому человеку возможность передвигаться и жить дальше после перелома шейки бедра – это операция эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако и тут есть проблема: далеко не любой в преклонном возрасте выдержит общую анестезию, поэтому в некоторых случаях врачи вынуждены отказаться от проведения хирургического вмешательства.

Перелом ребра

Перелом одного ребра случается нечасто, в подавляющем большинстве случаев этот вид травмы затрагивает сразу несколько ребер. Это очень распространенный вид травматического повреждения, на его долю приходится 5-15% всех переломов.

Перелом ребра может появиться по разным причинам: падения на выпуклые предметы, острые углы мебели, прямые удары, сжатие грудной клетки в автомобиле при автодорожном происшествии, при падении с высоты или сдавлении тяжелыми предметами извне.

Однако нередко они возникают как осложнения других болезней (так называемые патологические переломы) – остеопороз, миеломная болезнь, костный туберкулез, метастазирование рака различной локализации, остеомиелит и др.

Перелом ребра, если он не сопровождается смещением отломков, может остаться для больного незамеченным. Либо он будет ощущать боли в груди, которые усиливаются при движении, дыхании. Однако если костные фрагменты раздражают плевру, то боль будет нестерпимой и рано или поздно заставить больного искать помощи у врачей. Характерным признаком переломов ребер является «симптом прерванного вдоха» – из-за выраженной боли, сопровождающей акт дыхания, пострадавшему трудно сделать один глубокий вдох и он совершает несколько маленьких.

Перелом позвоночника – это один из наиболее тяжелых видов переломов, который часто делит жизнь пострадавшего на «до» и «после» получения этой травмы. Процент инвалидизации и смертности после этого повреждения достаточно высок и это обусловлено тем, что сам позвоночник является костным каркасом для спинного мозга. Малейшая травма последнего может привести к крайне печальным последствиям. Особенно тяжелым видом повреждения является компрессионный перелом позвоночника.

Перелом различных отделов позвоночника

Перелом позвоночника возможен в различных его отделах: шейный, грудной, поясничный, крестцовый или копчиковый. Чем выше расположено место повреждения – тем опаснее травма и больше вероятность тяжелых осложнений. Наиболее частые причины перелома позвоночника в различных его отделах – это падения с достаточной высоты, автодорожные происшествия, спортивные травмы, криминальные ситуации, сдавление грудной клетки извне и др.

Также нередко перелом позвоночника является осложнением других заболеваний – костный туберкулез, метастатическое поражение позвонков, миеломная болезнь, тяжелый остеопороз и остеомиелит. Это так называемые патологические переломы и возникать они могут при совершенно незначительном механическом воздействии, которое для здорового человека не представляет особой опасности. Заподозрить этот вид травмы можно по появлению сильной боли в соответствующем отделе позвоночника, ограничению движения, исчезновение чувствительности или способности двигать конечностями говорит о сопутствующем поражении спинного мозга, что является тяжелым и трудно корректируемым осложнением.

Компрессионный перелом позвоночника

Компрессионный перелом позвоночника – очень тяжелый вид повреждения, который в подавляющем большинстве случаев происходит при продольном механическом воздействии на позвоночный столб. Это может возникнуть при падении на вытянутые ноги с высоты более 2 метров, нырянии с ударом головой о дно или твердые предметы. Вероятность компрессионного перелома позвоночника многократно повышается при сочетанном остеопорозе костной ткани, то есть у лиц старшей возрастной группы.

Наиболее часто страдают нижнегрудной и поясничный отдел, на которые приходится максимальная нагрузка при падении. Однако при ударе головой при неосторожном нырянии в виду возможен компрессионный перелом позвоночника в шейном отделе.

При этом виде травмы происходит деформация тела позвонка (его сплющивание) с ущемлением корешков спинного мозга. По этой причине нередко после такого повреждения позвоночника остаются стойкие неврологические осложнения, которые приводят к преждевременной инвалидизации пострадавшего.

Переломы костей черепа всегда являются очень серьезными, ведь при этом практически однозначно возникают травмы головного мозга, его оболочек, органов чувств и верхних дыхательных путей. Основная причина таких травм – удары по голове тяжелыми предметами, автодорожные происшествия, криминальные нападения и драки, падения с большой высоты. Нередко переломы костей черепа сочетаются с сильными ранами в области кожи головы, массивным кровотечением из ее сосудов. Тяжелая травма сопровождается нарушением сознания вплоть до потери, при его сохранении пострадавший жалуется на крайне интенсивную боль.

Перелом костей черепа часто сочетается с сотрясением или ушибом головного мозга, внутримозговым кровоизлиянием, отеком мозга. Эти ситуации являются жизнеугрожающими и требуют немедленного осмотра врачом и оказания квалифицированной помощи.

Диагностика переломов

Перелом кости – это диагноз, который при обычном осмотре можно лишь предположить. Иногда визуально создается впечатление о том, что у больного лишь ушиб или гематома, а в действительности окажется все гораздо серьезнее. Достоверно подтвердить или опровергнуть этот диагноз можно лишь на основании данных рентгенологического исследования, которое проводят в травмпункте, поликлинике или стационаре.

Однако предположить наличие у больного перелома и как можно быстрее вызвать бригаду неотложной помощи может абсолютно любой человек. Мало того, каждый должен уметь делать это, так как от скорости принятия им этого решения и элементарных доврачебных мер может зависеть судьба, а иногда даже жизнь человека.

Выделяют три принципиально важных позиции в диагностике переломов костей: абсолютные, относительные признаки перелома, инструментальные методы исследования.

К относительным признакам переломов относят те, которые могут лишь косвенно указать на наличие этого вида травмы. В действительности при проведении рентгеновского обследования он может как подтвердиться, так и быть опровергнутым. Однако абсолютно все люди, у которых они имеются должны быть доставлены на осмотр к врачу-травматологу.

• Боль.

Она может возникать как в самом предполагаемом месте перелома, так и при приложении к конечности осевой нагрузки. К примеру, при переломе плеча боль может возникать при давлении на область локтя, или при переломе любой из берцовых костей она может ощущаться при ударе по пятке. Боль может быть как постоянная, так и при попытке совершить движение конечностью.

• Гематома.

Это скопление крови в ограниченном пространстве без сообщения его с окружающей средой. Она может свидетельствовать не только о переломе, а об ушибе, растяжении, вывихе и другом виде серьезной травмы. Особенно опасной является пульсирующая гематома, так как этот симптом говорит о продолжающемся внутреннем кровотечении.

• Нарушение функции конечности, а именно ограничение движения из-за боли или дискомфорта, или полная невозможность ее совершать.

Например, при переломе костей лодыжки пострадавший не может приступить на ногу по причине выраженной болезненности.

• Отек.

Это реакция на повреждение тканей, которая может быть как связана с нарушением целостности кости, так и нет.

Абсолютные признаки перелома

Это те признаки, которые с достоверной вероятностью указывают на перелом костей у человека. Он должен быть немедленно доставлен в стационар, либо осмотрен бригадой скорой помощи на месте происшествия. Второе гораздо безопаснее, так как при самостоятельной транспортировке больного без специального на то образования, можно причинить ему еще более серьезные травмы (например, перелом со смещением из перелома без смещения отломков кости).

• Неестественное положение конечности.

Например, нога сильно вывернута наружу и стопа принимает неестественное положение.

• Патологическая подвижность.

При этом конечность движется в промежутке между двумя соседними суставами, где в норме она должна быть неподвижна. Однако этот симптом присутствует не обязательно, например, при трещине или надломе, что является неполным переломом, такого может и не наблюдаться.

• Костные отломки видны в ране.

Этот симптом абсолютно достоверно указывает на наличие у пострадавшего открытого перелома. Однако при закрытом переломе он может отсутствовать.

• Хруст или крепитация при попытке движения конечностью, при надавливании на область перелома.

Он может быть едва ощутимым лишь при прикосновении, а может быть слышен довольно громко.

Абсолютные и относительные признаки перелома могут быть диагностированы на доврачебном этапе оказания помощи практически любым человеком. Однако точку в постановке диагноза перелома ставит лишь рентгеновское исследование, без него он недостоверен. Однако для правильной и быстрой диагностики должны соблюдаться следующие правила:

• Необходимо не менее 2 снимков конечности или части тела, где предполагается наличие перелома (кости черепа, грудная клетка или таз). Один снимок – в прямой проекции, другой – в боковой. Только так доктор сможет всесторонне оценить изменения со стороны костно-суставной системы.
• Снимок должен включать два соседних сустава (выше и ниже места перелома). Например, при переломе берцовых костей необходимо наличие на снимке голеностопного и коленного сустава, в таком случае можно внимательно осмотреть саму кость.
• Снимок здоровой конечности желателен, но не является обязательным. Врач может отправить на рентгеновское исследование второй конечности в затруднительных с точки зрения диагностики перелома случаях.
• Для того, чтобы диагностировать полное заживление перелома, необходим контрольный снимок. Иногда за весь период лечения больной проходит его несколько раз, а тяжелых случаях – десятки.

Существуют также и другие методы диагностики перелома: магнитно-резонансное или компьютерное томографическое исследование. Рутинно применять их нецелесообразно по причине их высокой стоимости, подавляющее большинство переломов прекрасно визуализируется на рентгеновском снимке. Данные виды исследования применяются в случае, когда травма приводит к развитию осложнений (нагноение, кровотечение и др.), когда по неясной причине затягивается заживление. Ультразвуковое исследование для диагностики переломов не информативно.

Лечение переломов

Если вовремя выявить наличие перелома, правильно оказать помощь и своевременно доставить больного в стационар, вероятность полного выздоровления достаточно велика. Молодые люди, не имеющие хронических болезней, в случае, когда перелом не сопровождался массивным кровотечением или травматическим шоком, обычно спустя несколько месяцев возвращаются к обычной жизни. Однако очень важно, чтобы лечение переломов было начато как можно раньше.

Выделяют три основных этапа в лечении переломов: первая помощь при переломах, которая проводится как людьми, которые оказались рядом с пострадавшим, так и врачами или фельдшерами неотложки, и квалифицированная врачебная помощь при переломах (полный курс терапии в стационаре).

Обычно у человека, который оказывается рядом с пострадавшим и получившим в результате травмы перелом, начинается паника. Однако она является главным врагом как помощника, так и больного. Поэтому для того, чтобы вместо помощи, человек не совершал хаотичных и непродуманных действий, которые вместо помощи могут только навредить, любой должен держать в своей голове определенный план действий. Если следовать ему, то вероятность помощь пострадавшему многократно повышается.

Главные принципы оказания первой помощи при переломах: необходимо постараться успокоить пострадавшего, облегчить боль и придать поврежденной конечности покой.

Первая помощь при переломе на доврачебном этапе включает следующие пункты:

1. Оценка состояния больного: в сознании или нет, способен ли адекватно отвечать на вопросы. На эти факторы обычный человек повлиять не в состоянии, однако их необходимо сообщить диспетчеру в процессе вызова неотложки и это повлияет на срочность такого звонка.
2. Есть или нет кровотечение. Каждому человеку заранее стоит ознакомиться с правилами остановки различных видов кровотечения, чтобы в той ситуации, когда потребуется быстрая реакция не совершить непростительных ошибок.
3. Вызвать неотложную помощь, сообщив при этом все факты получения травмы и состоянии пострадавшего, свое точное местоположение и выполнять все рекомендации диспетчера.
4. Если травма представлена предположительно переломом конечности, необходимо попытаться иммобилизировать ее (придать неподвижное положение). Для этого можно использовать любые подручные средства: доски, фанеру, лыжи или лыжные палки, шарф, веревку или эластический бинт, если таковой имеется.
5. Если у пострадавшего предполагаются множественные переломы, особенно с вовлечением позвоночника или костей черепа, главная помощь заключается в том, что необходимо укрыть его, стараться поддерживать устный контакт, на словах пытаться успокоить. Ни в коем случае нельзя самостоятельно передвигать пострадавшего, менять его местоположение, даже если оказывающему помощь кажется, что оно не совсем удачное (например, на проезжей части, в деформированном автомобиле и т.д.).

Главные ошибки, которые допускают при оказании помощи при переломах:

• Настойчивое стремление снять с пострадавшего одежду.
• При наличии осколков кости, торчащих из раны, при открытом переломе пытаться вправить их обратно.
• Накладывать жгут на голую конечность.

Первая помощь при переломах, которую проводят врачи или фельдшера неотложки:

1. Оценивают общее состояние больного.
2. Ставят внутривенный катетер и начинают инфузию различных растворов.
3. Обезболивают больного нестероидными противовоспалительными или наркотическими анальгетиками.
4. Проводят остановку кровотечения, в тяжелых случаях начинают инфузию компонентов крови (после определения группы крови и резус фактора).
5. Иммобилизация конечности различными шинами.
6. В случае наличия у больного травматического или геморрагического шока проводятся специальные противошоковые мероприятия.
7. Прочие меры оказания помощи осуществляют в зависимости от особенностей конкретного случая.

Квалифицированная врачебная помощь при переломах

После того, как больному оказана неотложная доврачебная и первичная врачебная помощь, его необходимо доставить в стационар. Там врачи проведут осмотр, рентгеновское исследование, возьмут необходимые анализы и проведут прочие диагностические процедуры, исходя из конкретной ситуации. В результате, в случае, если диагноз перелома какой-либо кости или нескольких сразу подтвердится, то доктор будет определяться с дальнейшей лечебной тактикой.

В лечении переломов существует главный принципиальный вопрос: какой будет терапия – консервативной или хирургической? Для каждой из них существуют определенные показания.

Консервативное лечение переломов – это иммобилизация поврежденной конечности при помощи какого-либо фиксирующего материала или устройства. При этом сам механизм наложения фиксатора проводится у больного без обезболивания, в сознательном состоянии.

Наиболее часто в нашей стране консервативная помощь при переломах осуществляется при помощи наложения гипсовой повязки. Это производится в специальной гипсовой перевязочной, которая есть в травмпунктах, поликлиниках и травматологических отделениях стационаров. При этом данная процедура проводится в 5 основных этапов:

1. Подготовка бинтов с гипсом. Они раскладываются непосредственно рядом с больным на столе.
2. Репозиция костных отломков. То есть вправление их для достижения сопоставления краев. Процедура проводится исключительно врачом-травматологом под рентген-контролем.
3. Обработка кожи антисептиками, чтобы в последующем избежать инфекционных осложнений под гипсовой повязкой.
4. Наложение лонгеты. Это основа фиксирующей гипсовой повязки, которая будет удерживать конечность в неподвижном состоянии. Ее готовят из нескольких слоев бинта, пропитанного гипсовым раствором. Лонгета при нанесении на конечность мягкая и это дает возможность придать ей нужную форму.
5. После наложения лонгеты ее фиксируют к конечности несколькими циркулярными слоями бинта.

Если репозиция отломков не требуется, например при неполном или переломе без смещения, то наложение гипсовой повязки может проводить медицинская сестра, владеющая этой манипуляцией. Важным пунктом является то, что кончики пальцев всегда должны оставаться открытыми, это позволит доктору вовремя выявить чрезмерный отек и несколько снизить давление бинта путем частично его надрезания.

Длительность наложения гипсовой повязки определяется индивидуально. Для каждого вида перелома существуют определенные сроки, однако решение о ее снятии принимает врач после того, как рентгенологически будет выявлено полное заживление перелома. В случае, если этого не произошло, сопоставление отломков нарушено, в результате чего кость может срастись неправильно, он может принять решение о смене лечебной тактики на хирургическую.

Некоторые виды перелома (например, перелом костей черепа или позвонков) не предполагают возможности лечения гипсовой повязкой. В таком случае врачи прибегают к хирургическим методам, связанным с использованием различных ортопедических конструкций. Лечение переломов хирургическим путем осуществляется следующими способами:

• Метод скелетного вытяжения.

Для этого через специальные оси в кости проводится спица, к которой привязывается груз. Таким образом осуществляется вытяжение костных отломков в нужном направлении, что ускоряет заживление перелома. При переломе бедренной кости спица вводится через бугристость большеберцовой кости, при переломах берцовых костей – через пяточную кость. Масса грузов 100 или 500 грамм, для каждого вида перелома и конкретной кости врач выбывает свой вес груза и вектор. Минусом метода является то, что пациент вынужден в течение длительного времени находится в вынужденном положении, не может самостоятельно себя обслуживать и это непременно сказывается на его общем состоянии.

• Металлоостеосинтез.

Для этого врач хирургическим путем вводит в отломки костей специальный стержень, и скрепляет им фрагменты. Таким образом фиксация костей становится достаточно сильной. Иногда в дополнении к стержню применяют различные штифты, скобы или пластинки, которыми добиваются полной репозиции костных отломков. Плюсом метода является его эффективность в тех случаях, когда другие оказались бесполезны или вообще невозможны. Минус – операция проводится под общей анестезией и перенести ее можно по-разному.

• Наложение аппарата Илизарова.

Это специальное ортопедическое приспособление представляет собой несколько спиц, введенных через несколько костных фрагментов. Данные спицы дают возможность фиксировать их достаточно надежно, к тому же есть возможность, утягивая их, добиваться все большего и большего сопоставления. Плюс метода в том, что пациент может передвигаться (при помощи костылей) и частично обслуживать себя. Минусом является болезненность от движения спиц через ткани, которое неизбежно будет возникать при свободном движении конечностью.

Таким образом, конкретный вид врачебной помощи при переломах выбирается индивидуально. На это влияет вид травмы, возраст больного, наличие сопутствующих болезней и др.

Иногда так случается что перелом, полученный за несколько секунд, оставляет после себя след на всю оставшуюся жизнь. Многие больные после перенесенной в молодости травмы жалуются на периодически возникающие боли или неприятные ощущения, возникающие после перелома той или иной кости.

Поэтому реабилитация – это очень важный этап в восстановлении после этой травмы, который даст больше шансов вернуться к полноценной жизни, спорту и физической активности. Однако начинать его стоит лишь тогда, когда это разрешит лечащий врач-травматолог. Сроки, когда стоит заниматься реабилитацией, для каждой из костей и вида перелома индивидуальные. Но во многом это зависит так же от результата рентгенологического исследования.

Основные методы восстановления после перелома:

• Различные физиопроцедуры,
• Массаж (существуют разнообразные методики),
• Лечебная гимнастика,
• Плавание или аквааэробика и др.

Также не стоит забывать, что прием пищи, богатой кальцием, ускоряет заживление после переломов. Поэтому в рационе больного должны присутствовать молочные продукты (молоко, сыр, творог), морепродукты, орехи и сухофрукты.

Перелом – это нарушение целостности кости под действием травмирующего фактора. В зависимости от индивидуальных особенностей приложенная травмирующая сила будет различной; выносливость кости зависит от образа жизни и характера питания. Детские и старческие кости менее устойчивы к повреждениям, так как первым не хватает минерализации, а вторым – белка. Патологические переломы нередко сопровождают обменные заболевания, некоторые генетические патологии и могут возникать от действия травмирующей силы, значительно меньшей, чем нужно для повреждения здоровой кости.

Классификация переломов сложная , характеризует повреждение по нескольким признакам, что важно в выборе тактики лечения и при оказании первой помощи. Изначально устанавливают закрытый или открытый перелом. Закрытый перелом характерен повреждением кости без разрыва кожи. Если же при переломе образуется открытая рана, то перелом считается открытым. Из раны могут выступать отломки кости, разломленные края. Все открытые переломы считаются первично инфицированными, требуют антибактериального лечения и введения противостолбнячной сыворотки.

По характеру разлома кости переломы косые, поперечные, винтообразные, вколоченные, компрессионные, раздробленные, оскольчатые.

По стабильности кости различают переломы со смещением и без смещения. Чаще происходят переломы со смещением отломков кости, что вызвано рефлекторным сокращением прикрепленных к кости мышц. Смещение может произойти или усугубиться и при неверно оказанной помощи пострадавшему, при этом особенно опасны разрывы крупных сосудов и нервов; закрытый перелом таким образом может стать открытым.

По локализации переломы трубчатых костей бывают эпифизарные, метафизарные, диафизарные, согласно анатомическому месту перелома. Также отдельно различают переломы черепа, костей таза, ребер, грудины, ключицы, и т.д. При переломе позвоночника указывают локализацию по сегментам.

По степени повреждения кости: полный, неполный перелом. Полный перелом – разъединение кости минимум на две отдельных части. Неполный перелом – трещина в кости, или надлом, при которых кость остается соединенной с одной стороны. Особый вид неполного перелома – поднадкостничный, когда сломана кость, а надкостница остается цела.

Давайте выделим основные симптомы, которые возникают при переломах любой кости:

• Патологическая подвижность кости
• Деформация конечности
• Костная крепитация
• Сильная боль
• Потеря функции конечности
• Отек, покраснение в области травмы
• Подкожная гематома

Первые три симптома считаются абсолютными: при наличии любого из них можно с уверенностью говорить о переломе. Тем не менее, абсолютные симптомы перелома встречаются далеко не всегда. При каждом виде перелома ведущими могут быть относительные симптомы. Перелом большеберцовой кости, характерен резким болевым синдромом, вплоть до развития шока и полной потерей функции конечности. При переломе позвонков в месте повреждения выраженной боли может не быть, при этом могут присутствовать боли в конечностях, их онемение, вегетативные симптомы. Перелом со смещением всегда вызовет деформацию конечности, патологическую подвижность. Внутрисуставной перелом некрупных костей обычно деформации не вызывает, но он очень болезненный. При переломе костей черепа единственным симптомом может быть боль. Перелом основания черепа также сопровождается просачиванием ликвора в носоглотку.

Рентгенологические методы исследования применяют во всех случаях переломов костей и при подозрении перелома. Обычно это простая рентгенограмма в одной или нескольких проекциях. При необходимости детального изучения перелома применяют компьютерную томографию. При уточнении повреждений мягких тканей, спинного и головного мозга, нервов, применяют магнитно-резонансную томографию.

Стоит сказать еще об осложнениях переломов:

• Кровотечение сопровождает как открытый так и закрытый перелом . В толще кости находятся собственные сосуды, которые разрываются при переломе. Кровопотеря при переломах различной локализации (без разрыва магистральных сосудов) может составить от 500 до 3000 мл. Если же перелом кости сопровождается повреждением крупной магистральной артерии, кровопотеря может быть летальной.
• Жировая эмболия может возникнуть при переломе трубчатых костей, особенно бедра и голени, при переломе костей таза, а также при раздроблении кости. Проявляется поражением головного мозга и легких. Симптомы: цианоз, учащение дыхания, нарушения сознания, менингеальные симптомы, нарушение акта глотания, параличи, повышение температуры, учащение сердечных сокращений свыше 90 уд./мин., появление петехий на лице и шее. Осложнения можно избежать при своевременной и адекватной помощи при травматическом шоке.
• Компартмент-синдром – состояние, при котором повышенное давление внутри фасциальной сумки приводит к ишемии мягких тканей. Результатом может стать некроз мышечной и нервной ткани травмированной конечности. Проявляется интенсивной болью, которая не утоляется обычными дозами наркотических обезболивающих препаратов, запоздалым напряженным отеком, нарушением нервной чувствительности в области поражения, появлением волдырей на коже в месте травмы. При этом дистальная часть конечности (кисть, стопа) сохраняет нормальную окраску и температуру, кровообращение здесь не нарушено.
• Шок вследствие травмы . Развитие шока начинается с симптомов перевозбуждения нервной системы. Зрачки расширены, кожа бледная, кровяное давление повышено, больной беспокоен, покрыт холодным потом, суетлив, настойчив в требовании обезболивающих препаратов. В дальнейшем возбудимость резко снижается, пациент апатичен, может заснуть или потерять сознание, давление крови и температура тела снижены, кожа бледная, холодная и сухая, наблюдается учащенное дыхание и сердцебиение, пульс нитевидный или не прощупывается. Состояние крайне опасно для жизни.

Для профилактики шока и других осложнений переломов важно правильно оказать первую помощь: сначала обезболить, потом остановить кровотечение и зафиксировать место травмы. При наложении шины на конечность следует фиксировать два сустава: один выше травмы, другой ниже. Если есть подозрение на перелом позвоночника, дождитесь приезда скорой, и не передвигайте больного: в зависимости от места травмы это может привести к параличу или смерти. При этом следует ввести обезболивающее и остановить кровотечение.