Антихолинергические средства в терапии астмы. R03BB. Антихолинергические препараты

Антихолинергические вещества также могут снижать всасывание антипсихо-тиков. Суммарная активность антихолинергических, антипсихотических средств и антидепрессантов может вызывать антихолинергическую токсичность.

Противосудорожные

Фенотиазины, особенно тиоридазин, могут снижать метаболизм дифенилги-дантоина, уровень которого в результате этого может стать критическим. Барби­тураты понижают метаболизм антипсихотиков, и антипсихотики могут понижать судорожный порог.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты и антипсихотики могут снижать метабо­лизм друг друга, что снижает уровень концентрации в плазме обоях. Антихоли­нергические, седативные и гипотензивные эффекты этих препаратов также могут складываться.

Антигипертензивные вещества

Антипсихотики могут тормозить захват гуанетидина (guanethidine) в синапсах и могут также тормозить гипотензивные эффекты клонидина (clonidine) и альфаме-тилдофа (a-methyldopa). И наоборот, антипсихотики могут оказывать дополните­льное действие на некоторые гипотензивные средства.

Вещества, оказывающие угнетающее действие на ЦНС

Антипсихотики потенцируют угнетающее действие ряда препаратов на ЦНС: седативных, антигистаминных, опиатов и алкоголя, особенно у больных с наруше­нием дыхания.

Другие вещества

Курение сигарет может снижать уровень антипсихотических препаратов в плазме. Адреналин оказывает парадоксальный гипотензивный эффект на боль­ных, получающих антипсихотики. Сочетанное введение лития и антипсихотиков

аожет вызывать нарушения, сходные с интоксикацией литием или злокачествен-=;м нейролептическим синдромом. Нет основания считать, что эти два синдрома: лее часто наблюдаются при совместном введении данных препаратов, чем когда и вещества вводятся в отдельности, и что такое взаимодействие более типично -"я одного, чем для другого антипсихотика. Сочетание введения пропранолола антипсихотиков вызывает увеличение содержания в плазме обоих. Антипсихоти-,". снижают концентрацию в крови варфарина, в результате чего снижается сниже­ние времени кровотечения.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОЗОВ

Как уже отмечалось ранее, резерпин и клозапин применяются для лечения психозов, особенно шизофрении. Резерпин менее активен и, по-видимому, оказы-зает менее выраженное действие, чем другие антипсихотики. Он имеет замедлен­ное начало (вплоть до 2 мес), иногда в это время наблюдается депрессия и бывают даже суициды. Клозапин является интересным препаратом, так как он не вызывает обычных неврологических побочных действий; однако его сейчас не применяют з связи с опасностью агранулоцитоза.

Литий

Литий может достаточно эффективно подавлять психотические проявления дальнейшем у приблизительно 50% больных шизофренией. Литий играет также j.ibinyio роль для лечения больных, которые по каким-то причинам не могут при-нмать антипсихотики.

Карбамазепин

Карбамазепин может использоваться один или в комбинации с литием. Он оказался неэффективным в лечении шизофренических психозов; однако имеются данные о том, что он может снижать интенсивность агрессивных проявлений, ко­торые иногда наблюдаются при шизофрении.

Пропранолол

В отношении лечения больных шизофренией пропранололом в дозах от 600 до 2000 мг/сут мнения противоречивы. Однако, некоторым больным он помогает, если они не в состоянии принимать антипсихотики или резистентны к ним.

Бензодиазепины

Сейчас отмечается повышенный интерес к сочетанному введению альпразола-

ма (alprazolam)n антипсихотиков больным, у которых применение лишь одних ан-

ипсихотиков не дает положительного эффекта. Имеются также данные о том, что

на больных шизофренией может оказывать положительное действие введение

больших доз сибазона.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adler L.A., Angrist В., Perelow E. et al. Clonidine in neuroleptic induced akathesia.-

Am. J. Psych., 1987, 144, 235. Black J.L., Richelson £., Ricardson J. W. Antipsychotic agents: A clinical update.-

Mayo Clin. Proc, 1985, 60, 777.

Cole J.O., Gardos G. Alternatives to neuroleptic drug therapy.- McLean Hosp. J., 1985, 10, 112.

Delva N.. Letemendia F. Lithium treatment in schizophrenic and schizoaffective disor­ders.-Brit. J. Psychiatry, 1982, 141, 387.

Jeste D. V., Wyatt R. J. Understanding and Treating Tardive Dyskinesia. Guilford Press, New York, 1982.

Kane J. M., editor Developing rational maintenance therapy for schizophrenia.- J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 1.

Lipinski J.F., Zubenko G., Cohen B.M. Propranolol in the treatment of neuroleptic-induced akathisia- Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 412.

Pearlman C.A. Neuroleptic malignant syndrome: A review of the literature.- J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 257.

Picker D., Wolkowitz O. M., Doran A. R. et al. Clinical and biochemical effects of vera-pamil administration to schizophrenic patients.- Arch. Gen. Psych., 1987, 44, 113.

Prosser E. S., Csernosky J. G., Kaplan J. et al. Depression, parkinsonian symptoms, and negative neuroleptics.- J. Ner. and Men Dis., 1987, 175, 100.

Richelson E. Neuroleptic affinities for human receptors and their use in predicting adver­se effects.-J. Clin. Psychiatry, 1984, 45, 331.

Van Put ten T. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs? --Arch. Gen. Psychiatry, 1978, 31, 67.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Препараты, которые называются антидепрессантами, вклю­чают гетероциклические антидепрессанты (ГЦА), ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), некоторые атипичные антидепрес­санты и симпатомиметики (например, фенамин).

Гетероциклическая группа содержит как трициклические, так и тетрациклические вещества. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО считаются классическими антидепрессанта­ми; однако у них может быть период до начала действия 2-3 нед; а также неприятные побочные действия. Хотя разработка новых антидепрессантов направлена на обнаружение более быстро дей­ствующих препаратов с меньшим числом побочных эффектов, эти разработки пока не очень успешны.

Главным показанием к применению антидепрессантов яв­ляется наличие приступа тяжелой депрессии. Первыми наруше­ниями, подвергающимися нормализации, является сон и аппетит. Затем снижаются ажитация, тревога, депрессия и чувство безыс­ходности. Другими симптомами - мишенями - являются низкая энергия, плохая концентрация внимания, беспомощность и сниже­ние либидо. Применение этих препаратов как антидепрессантов увеличивает приблизительно вдвое шанс того, что больные выз­доровеют в течение месяца. Появившаяся за последнее время тен­денция назначать антидепрессанты при таких состояниях, как на­рушение аппетита, тревога, вносит некоторую путаницу в группи­ровку этих препаратов под единым названием антидепрессанты.

Антидепрессанты не оказывают большого влияния на ум­ственные способности человека, напротив, они корригируют па­тологическое состояние умственной сферы. ГЦА и ингибиторы МАО являются антидепрессантами, предназначенными для де­прессивных субъектов, но обладают малой общей эйфоризирую-щей или стимулирующей активностью на психически здоровых людей. Напротив, симпатомиметические антидепрессанты обла­дают эйфоризирующим действием.

ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Классификация

Все трициклические препараты имеют ядро, состоящее из трех колец (рис. 3). Имипрамин, амитриптилин, тримипрамин и доксепин являются третичными ами­нами, так как они имеют две метиловых группы на атоме азота боковой цепи. Дез-ипрамин, нортриптилин и протриптилин являются вторичными аминами, так как

Антихолинергические препараты (холинолитики, холиноблокаторы) - класс лекарственных средств, механизм действия которых основан на блокировании холинорецепторов.
Историческая справка
Атропин и атропиноподобные препараты ранее широко использовались для устранения бронхоспазма, в первую очередь у пациентов с бронхиальной астмой. Однако они обладали большим количеством нежелательных эффектов, что ограничивало их применение. В 1960-х годах антихолинергические препараты были вытеснены более эффективными и безопасными симпатомиметиками. Новые уточненные данные о роли парасимпатической нервной системы в развитии бронхообструктивного синдрома и разработка современных антихолинергических препаратов, не обладающих системными эффектами атропина, положили начало новой эры в использовании данной группы препаратов в пульмонологии. С 1999 г. холиноблокаторы включены в национальные стандарты лечения бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких. Инновационный препарат этой группы тиотропиум бромид стал прорывом в терапии ХОЗЛ. Препарат характеризуется пролонгированным действием до 24 ч., достоверно уменьшает выраженность одышки и частоту обострений.
Классификации антихолинергических препаратов
АТС классификация
R: СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА РЕСПИРАТОРНУЮ СИСТЕМУ
R03 Противоастматические препараты
R03B Другие противоасматические препараты для ингаляционного применения
R03B В Антихолинергические средства
R03B B01 Ипратропий бромид
Клиническая классификация
В клинической практике антихолинергические препараты разделены на группы в зависимости от преимущественного влияния на рецепторы и селективности:
- В зависимости от влияния на рецепторы:
° М-холиноблокаторы (М1, М2, М3): атропин, гоматропин, скополамин, плати-
филлин, метадин, пирензепин, ипратромий бромид, тиотропий бромид и др.;
° Н-холиноблокаторы (ганглиоблокаторы и курареподобные вещества): бензогексоний, пентамин, арфонад, гигроний, тубокурарин, дитилин и др.

• По селективности действия:

• расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации;
• подавление секреторной активности желез внешней секреции: слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных и кишечных. Проявляется сухостью в полости рта и затруднением глотания, сухостью кожи, снижением секреции желудочного сока, уменьшением образования бронхиальной слизи; снижение потоотделения может привести к повышению температуры тела;
• тахикардия как результат ослабления вагусных влияний на сердце и преобладания симпатической импульсации;
• расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов (спазмолитическое действие).
• действие на центральную нервную систему у препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (возбуждающее действие атропина, при передозировке - беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, психоз. Угнетение центральной нервной системы и вестибулярные расстройства при приеме скопаламина).

• ХОЗЛ;
• бронхиальная астма (БА);
• бронхообструктивный синдром другого генеза, в том числе и при хирургических операциях;
• пробы на обратимость бронхообструкции;
• подготовка дыхательных путей перед введением других лекарственных препаратов в аэрозолях (антибиотиков, муколитических препаратов, ГКС и др.);
• применение антихолинергических средств при заболеваниях других органов и систем:

• Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту (обычно легкой степени выраженности, часто исчезает при продолжении лечения), запор.
• Со стороны респираторной системы: кашель, местное раздражение, возможно развитие бронхоспазма.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия, сердцебиение, встречаются редко и носят обратимый характер.
• Другие: затруднение или задержка мочеиспускания (у мужчин с предрасполагающими факторами), ангионевротический отек, нечеткое зрение, острая глаукома (связаны с антихолинергическим действием).

• Повышенная чувствительность к атропину и его производным;
• Повышенная чувствительность к ипратропиуму бромиду или к другим компонентам препарата;
• Беременность (I триместр).
• С осторожностью - закрытоугольная глаукома, обструкция мочевыводящих путей, гиперплазия предстательной железы; грудное вскармливание, детский возраст. Необходимо тщательное наблюдение за больными с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью, получающих препарат в комбинации с другими препаратами, эксретирующихся, в основном, почками.

М-холинолитики совместимы с большинством препаратов, используемых в пульмонологической практике.
Потенцируют бронхолитический эффект бета-адреномиметиков и производных ксантина. Усиливают холинолитическое действие других препаратов.
Адренергические средства в комбинации с другими противоастматическими препаратами
R03AK Адренергические средства в комбинации с другими противоастматическими препаратами
R03AK03 Фенотерол и другие противоастматические средства
R03AK04 Сальбутамол и другие противоастматические средства
Комбинированное применение М-холиноблокаторов с симпатомиметиками в одной лекарственной форме демонстрирует более эффективное бронходилатирующее действие, чем раздельное применение каждого из препаратов при снижении риска развития побочных реакций.

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (атровент) – конкурентный антагонист ацетилхолина на М 2 -холинорецпторах. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ИБ 20 мкг наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ИБ нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ИБ практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. АХП также положительно влияют на продукцию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.

Антихолинергические препараты длительного действия представлены тиотропиум бромидом (ТБ или спирива). Значительная продолжительность действия ТБ, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации ТБ от М 3 -холинорецепторов гладкомышечных клеток. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/ сут почти в 10 раз превосходит таковое ипратропиума бромида. Важное преимущество ингаляционных АХП – минимальная частота и выраженность нежелательных реакций. Самая частая их них - сухость во рту при применении тиотропия, как правило, не приводит к прекращению приема препарата.

β 2 -агонисты.

β 2 -агонисты короткого действия

При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β 2 -агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β 2 -агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β 2 -агонистов обеспечивается за счет стимуляции β 2 - рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β 2 -агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения β 2 -агонистов быстрого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение β 2 -агонистов быстрого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ . Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это не безопасно. Однако, при ингаляционном их введении в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

β 2 -агонисты длительного действия

β 2 -агонисты длительного действия – сальметерол (серевент), форматерол не зависимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. Бета-2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. Сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая выраженность системного компонента больных ХОБЛ в виде слабости и утомления дыхательной мускулатуры. Кроме того, in vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий.

Комбинированная бронхолитическая терапия (β 2 -агониста и АХП)

сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные β 2 -агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Примерами препаратов с фиксированными комбинации являются (беродуал = ИБ 20 мкг+фенотерол 50 мкг; комбивент = ИБ 20 мкг+ сальбутамол 100 мкг). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с β 2 -агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом). Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированными β 2 -агонистами.

Теофиллины длительного действия

Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β 2 -агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β 2 -агонистов. Применение пролонгированных форм теофиллина (теотард, теопек) может быть показано при ночных проявлениях болезни.

В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после АХП и β 2 -агонистов, или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ

Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями.

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) дополняются к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВ 1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при длительном применении ИКС. Длительное применение ИКС сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений на 25%.

Регулярное лечение ИКС показано в тех случаях, когда у больного отмечается положительный эффект препарата по данным спирометрии (повышение постбронходилататорной ОФВ 1 на 200 мл или на 15% выше исходного значения) или у пациентам ХОБЛ, имеющим симптомы, с ОФВ 1 менее 50% (стадии II Б и III) и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и/или СКС.

Для установления целесообразности систематического применения ИКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию СКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2-х недель. Продолжительный прием СКС (более 2-х недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений.

Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией. В последние годы появились данные о высокой эффективности (повышение качества жизни больных ХОБЛ и замедлении темпа падения ОФВ 1) при использовании комбинации ИГКС (флутиказона пропионат) и и β 2 -агониста длительного действия (сальметерола). В виде фиксированной комбинации препарат представлен под названием серетид . Данная комбинацияпотенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ за счет действия на все патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию и системный компонент (слабость дыхательной мускулатуры).

Поскольку пожилые люди чаще страдают хроническими болезнями, они обычно принимают большее количество медикаментов, чем молодые: в среднем одновременно четыре или пять лекарств по рецепту и два безрецептурных. У пожилых в два раза чаще, чем у молодых, развиваются побочные реакции на лекарства и реакции эти, как правило, более тяжелы. По мере старения человека содержание воды в его организме уменьшается, а так как многие препараты растворимы в воде, их концентрация в крови становится более высокой. Кроме того, почки медленнее выводят лекарственные средства с мочой, а печень хуже расщепляет их. По этим причинам нередко наблюдается тенденция к кумуляции (накоплению) лекарства в организме пожилого человека: оно остается здесь намного дольше, чем в организме молодого человека. В результате врачи вынуждены назначать пожилым людям меньшие дозы многих препаратов, а иногда и сокращать количество их приемов в сутки.

Кроме того, организм пожилого человека более чувствителен к действию некоторых лекарств. Например, пожилые люди чаще ощущают сонливость и у них чаще развивается спутанность сознания при использовании успокаивающих или снотворных средств. Препараты, которые снижают артериальное давление, расслабляя стенки артерий, действуют намного более резко в пожилом возрасте, чем в молодом. Мозг, глаза, сердце, кровеносные сосуды, мочевой пузырь и кишечник становятся значительно более чувствительными к антихолинергическим эффектам некоторых широко используемых средств, например таких, как атропин и препараты красавки.

Некоторые лекарства особенно часто вызывают тяжелые побочные реакции у пожилых людей, поэтому им нужно по возможности избегать приема таких медикаментов. Обратившись к врачу,можно почти всегда подобрать более безопасную замену.

Неточное выполнение врачебных рекомендаций при приеме лекарств чревато опасностью, но им грешат как пожилые, так и молодые люди. Пропуск приема лекарства, а также прием слишком малой или большой дозы затрудняет лечение. Например, это может вызвать побочную реакцию или же врач решит изменить назначение, считая, что лекарство не действует. Пожилой человек, который по каким-то причинам не желает соблюдать указания врача, должен обсудить с ним этот вопрос, а не действовать самостоятельно.

Лекарства, особенно опасные для пожилых людей

Анальгезирующие средства

Из всех нестероидных противовоспалительных средств индометацин действует на мозг сильнее остальных, иногда вызывая спутанность сознания, нарушение сна, раздражительность или головокружение.

Пентазоцин - наркотический анальгетик, который чаще вызывает спутанность сознания и галлюцинации, чем другие наркотики.

Лекарства, уменьшающие свертываемость крови

Дипиридамол (курантил) в пожилом возрасте может вызвать головокружение после вставания из положения лежа (ортостатическая гипотензия). Для большинства людей его преимущество в уменьшении свертываемости крови по сравнению с аспирином невелико.

Тиклопидин (тиклид) для очень многих людей не эффективнее аспирина в уменьшении свертываемости крови и значительно более токсичен. Он может быть полезен как альтернативный вариант для больных, которые не могут принимать аспирин.

Противоязвенные лекарства

Обычные дозы некоторых блокаторов Н2 - рецепторов (особенно циметидина и в меньшей степени ранитидина, низатидина и фамотидина) могут вызвать побочные эффекты, особенно спутанность сознания.

Антидепрессанты

Из-за сильных антихолинергических и седативных (успокаивающих) свойств амитриптилин считается не самым лучшим антидепрессантом для людей пожилого возраста. Доксепин - также сильное антихолинергическое средство.

Антигистаминные препараты

Все безрецептурные и многие продающиеся по рецепту антигистаминные препараты имеют мощные антихолинергические эффекты. К этим лекарствам относятся димедрол, супрастин, дипразин и комбинированные средства от простудных заболеваний. Хотя иногда они бывают полезны для лечения аллергических реакций и сезонных аллергий, в целом антигистаминные средства не подходят для лечения насморка и других симптомов вирусной инфекции. Если применение этих средств необходимо, предпочтительнее препараты без антихолинергической направленности (терфед, кларитин, гисманал, зиртек). В целом для пожилых людей более безопасны средства от кашля и простудных заболеваний, не содержащие антигистаминных компонентов.

Препараты для снижения артериального давления

Метилдопа в чистом виде или в комбинации с другими препаратами может замедлять сердечные сокращения и усугублять депрессию. Резерпин опасен, поскольку может вызывать депрессию, половое бессилие, ортостатическую гипотензию и оказывать выраженный седативный эффект.

Нейролептики

Нейролептики аминазин, галоперидол, сонапакс и тизерцин помогают при нарушениях психики, но их эффективность в лечении поведенческих расстройств, сопутствующих деменции (возбуждения, повторяющихся вопросов, кидания предметов и драчливости), не доказана. Многие из этих лекарств обладают токсическим действием, вызывая угнетенное состояние, нарушения движений и антихолинергические побочные реакции.

Пожилые люди должны использовать нейролептики в малых дозах, если это вообще нужно. Необходимость продолжения их приема врач оценивает постоянно и по возможности прекращает его как можно скорее.

Желудочно-кишечные спазмолитические средства

Желудочно-кишечные спазмолитические средства, например препараты красавки, метацин, бускопан и спазмолитин, назначают для лечения спазмов и болей в желудке. Они обладают выраженным антихолинергическим эффектом, и их ценность (особенно в низких дозах, которые способен переносить пожилой человек) сомнительна.

Антидиабетические средства

Хлорпропамид имеет длительное действие, которое у пожилых людей выражено сильнее. Он может вызвать продолжительное снижение концентрации сахара в крови (гипогликемию). Поскольку хлорпропамид приводит к задержке воды в организме, он может также понизить содержание натрия в крови.

Препараты железа

Cульфат железа в дозах, превышающих 325 мг в день, способен вызвать запор.

Седативные средства, транквилизаторы и снотворные средства

Бензодиазепины элениум, диазепам и нитразепам, используемые для лечения тревоги и бессонницы, имеют чрезвычайно продолжительное действие в пожилом возрасте (более 96 часов). Эти лекарства, в чистом виде или в комбинации с другими, вызывают длительную­ сонливость и увеличивают риск падений и переломов.

Антигистаминное средство димедрол можно использовать как снотворное, но он имеет мощное антихолинергическое действие.

Барбитураты, например фенобарбитал и нембутал, чаще вызывают побочные эффекты, чем другие лекарства для лечения тревоги и бессонницы. Кроме того, они взаимодействуют с многими препаратами. Пожилые люди должны избегать барбитуратов за исключением тех случаев, когда назначение связано с судорожными припадками.

Антихолинергический эффект - что это значит?

Ацетилхолин является одним из множества нейромедиаторов организма - химических веществ, которые выделяются нервными клетками для передачи сообщений друг другу, мышцам и железам. При поступлении в кровь ацетилхолин замедляет сердцебиение, повышает секрецию, усиливает перистальтику желудка и кишечника. Лекарства, блокирующие действие ацетилхолина, обладают антихолинергическим эффектом: могут вызывать спутанность сознания, нечеткость зрения, запор, сухость во рту, головокружение, затруднение мочеиспускания или недержание мочи. Для большинства из них такой эффект расценивается как побочная реакция.

Пожилые люди особенно чувствительны к лекарствам с антихолинергическим действием, потому что количество ацетилхолина в организме с возрастом уменьшается, а способность использовать имеющееся его количество снижается.

Антихолинергический синдром (АХС) - относительно редкое, но потенциально опасное для жизни критическое состояние, в основе которого лежит абсолютное или относительное снижение холинергической активности. Обусловлено приёмом веществ, обладающих антихолинергическими (холинолитическими) свойствами.

Антихолинергический синдром впервые был описан V. G. Longo в 1966 году. В российских авторитетных источниках информации по этой теме почти нет; в зарубежных источниках описания обзорного характера немногочисленны.

Эпидемиология

Частота антихолинергического синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 11,2%. Согласно отчётам Американской ассоциации центров контроля отравлений (англ.) русск. , в 2007 году он был выявлен у 8582 лиц; в 2008 году было выявлено около 20 000 случаев АХС. Однако смертельных исходов ни в 2007, ни в 2008 году не было, в то время как в предшествующий период (1997-2004 годы) был зарегистрирован 51 случай летальных исходов при антихолинергическом синдроме.

АХС встречается с примерно одинаковой частотой у лиц обоего пола; особенно часто он встречается у взрослых, но описан также у детей, у лиц пожилого и старческого возраста.

Патогенез

Механизм действия антихолинергических средств (иначе называемых М-холинолитическими средствами) заключается в том, что они устраняют эффекты одного из важнейших нейротрансмиттеров в организме - ацетилхолина , блокируя М-холинореактивные системы (рецепторы) нейронов центрального и вегетативного отделов нервной системы.

Действие ацетилхолина на периферические М-холинорецепторы сопровождается расширением кровеносных сосудов , замедлением сердечной деятельности, понижением артериального давления , усилением перистальтики , сужением зрачков, усилением сокращения гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), матки , жёлчного и мочевого пузырей, повышением секреции бронхиальных, слюнных и потовых желез. Действие антихолинергических средств на периферии приводит к противоположным эффектам.

В ЦНС ацетилхолин оказывает влияние на регуляцию сна и бодрствования, внимание, обучение и память, чувство жажды, болевую чувствительность , терморегуляцию , на некоторые аспекты локомоторной активности (включая модуляцию эффектов дофамина). Степень выраженности проявлений антихолинергического синдрома со стороны ЦНС связана со способностью препаратов, обладающих антихолинергическим действием, проникать через гемато-энцефалический барьер . Кроме того, имеет значение, что синапсы , содержащие М-рецепторы, располагаются как на тормозных, так и на возбуждающих нейронах коры и базальных ганглиев . По этой причине последствия блокады или активации М-рецепторов на поведенческом уровне очень индивидуальны: их выраженность и направленность зависят от химической структуры того или иного препарата.

Стоит также отметить, что угнетение М-холинергической трансмиссии (блокада М-рецепторов) обусловлено не только антихолинергическим действием препаратов, но зависит и от патологических эффектов со стороны других нейротрансмиттерных систем.

Этиология

Антихолинергический синдром развивается при передозировке холинолитических средств либо (сравнительно редко) является патологической реакцией организма на их терапевтические дозы вследствие лекарственной непереносимости. Развитие АХС у пожилых лиц часто обусловлено взаимодействием различных препаратов.

Системный эффект, приводящий к развитию АХС, может оказаться результатом в том числе местного применения лекарств, содержащих антихолинергические средства, например глазных капель , накожных аппликаций (скополаминовый пластырь), назальных спреев . Нередко антихолинергический синдром развивается при дилетантском самолечении.

Антихолинергический синдром часто возникает вследствие приёма широкого разнообразия прописываемых лекарств и лекарств, принимаемых самостоятельно. Преднамеренное употребление галлюциногенных растений и препараты, а также многие растения. Поэтому АХС является большой проблемой в клинической практике.

К препаратам, обладающим М-холинолитическим действием, относятся следующие классы лекарств:

• холинолитики (атропин, скополамин, гиосцин, тропикамид, гоматропин, бензтропин, тригексифенидил, проциклидин, орфенадрин)
• антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, дифенгидрамин, дипразин, тримепразин)
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, нортриптилин, протриптилин, амоксапин)
• бензодиазепины
• антипаркинсонические средства
• снотворные (доксиламин)
• жаропонижающие средства
• анальгетики
• кортикостероиды
• антигипертензивные средства
• галлюциногены
• антипсихотики (аминазин, пропазин, тиоридазин, дроперидол, клозапин, оланзапин, кветиапин и др.)
• спазмолитики (клидиниум, дицикломин, гиоксамин, оксибутин, пропантелин)
• мидриатики (циклопентолат, гоматропин, тропикамид)
• опиоиды
• антималярийные препараты (мефлоквин)
• внутривенные анестетики (кетанест, кетамин, пропофол)
• закись азота и ингаляционные анестетики (галотан, энфлуран)