Kokkusurumine seljaaju luude fragmentidega. Lülisamba kokkusurumise sündroomid

E.V. Podchufarova

MMA sai nime I.M. Sechenov Moskva

Valusündroomide hulgas alaselja valu on juhtival kohal. Äge valu erineva intensiivsusega tagaosas on täheldatud 80-100% elanikkonnast. 20% täiskasvanutest kogevad seda perioodiliselt, korduvalt valu seljas, mis kestab 3 päeva või kauem. Sotsiaalsete, individuaalsete ja professionaalsete tegurite analüüs näitas, et nende vahel on seos valu taga, haridustase, ebasoodne kehaline aktiivsus, suitsetamise intensiivsus ning painutamise ja raskete esemete tõstmise sagedus töö ajal.

Olenevalt põhjusest valu eristada vertebrogeenset (patogeneetiliselt seotud muutustega selgroos) ja mittevertebrogeenset valus sündroomid. Sel juhul hõlmavad vertebrogeensed häired kahjustusi nimme- ja sakraalne juured lülivaheketaste hernia korral, tsentraalse ja lateraalse seljaaju kanali stenoos, spondülolistees ja ebastabiilsus, artropaatiline sündroom fasettliigeste degeneratiivsete kahjustuste korral. Vertebrogeensetel põhjustel valu seljaosas on ka suhteliselt harva esinevad lülisamba pahaloomulised kasvajad (primaarsed kasvajad ja metastaasid), põletikulised (spondüloartropaatiad, sh anküloseeriv spondüliit) ja infektsioossed kahjustused (osteomüeliit, epiduraalne abstsess, tuberkuloos 0,7, 0,3 ja tuberkuloos 0,7, 0,3 ja 01% juhtudest valu vastavalt seljas), samuti osteoporoosist tingitud lülikehade kompressioonmurrud (3,10|.
Mittevertebrogeense näited valus haigused võivad toimida sündroomidena siseorganid(günekoloogilised, neeru- ja muud retroperitoneaalsed patoloogiad). Peamised radikulopaatia põhjused, mis ei ole seotud lülisamba düstroofsete muutustega (vähem kui 1% juhtudest) valu seljas jala kiiritusega), on primaarsed ja metastaatilised kasvajad, meningeaalne kartsinomatoos; kaasasündinud anomaaliad(arahnoidsed ja sünoviaalsed tsüstid); infektsioonid (osteomüeliit, epiduraalne abstsess, tuberkuloos, vöötohatis, Lyme'i tõbi, HIV-nakkus); põletikulised haigused: (sarkoidoos, vaskuliit); endokriinsed ja ainevahetushäired: ( diabeet, Pageti tõbi. akromegaalia: arteriovenoossed väärarengud).
Struktuurikahjustuste hulgas, mis on seotud alaselja valu, võib eristada järgmist: nucleus pulposus hernia; kitsas seljaaju kanal (keskkanali stenoos, lateraalkanali stenoos); ebastabiilsus ketta (lülidevahelise ketta degeneratsioon) või ekstradiskaalse (fasettliigeste, spondülolistees) patoloogia tõttu; müofastsiaalne valus sündroom (MFPS). Kliiniliselt võimaldavad loetletud tegurid eristada kompressioonradikulopaatiat, mille progresseerumine põhjustab puude. ja luu- ja lihaskonna valus sündroomid (lumbodynia, nimmepiirkonna ishialgia), mis peamiselt halvendavad patsientide elukvaliteeti.
Kohalik valu nimmepiirkonnas - sakraalne piirkond tavaliselt nimetatakse "lumbodyniaks"; valu, peegeldub jalas - "lumboischialgia" ja kiirgab valu seotud vertebrogeensete kahjustustega nimme ja/või sakraalsed juured – “kompressiooniradikulopaatia”.
Kompressiooniga radikulopaatiat täheldatakse kõige sagedamini nimme või ristluujuure herniaalne lülivaheketas, samuti nimme stenoos. Radikulaarne (kiiritav) valu erineb suurema intensiivsusega, distaalse (perifeerse) levikuga vastavatele dermatoomidele ja seda põhjustavatele tingimustele. Selle mehhanism valu koosneb juure (seljaajunärvi) venitamisest, ärritusest või kokkusurumisest. Laotamine valu esineb peaaegu alati suunaga lülisambast mõne jäseme osani. Köha, aevastamine või füüsiline koormus on tavalised tegurid, mis suurenevad valu. Sama mõju avaldab mis tahes liigutust, mis põhjustab närvi venitamist või tingimusi, mis põhjustavad rõhu suurenemist. tserebrospinaalvedelik(nt köha, pingutamine).
Kokkusurumine ketta herniaga

Üks kompressioonradikulopaatia peamisi põhjuseid on ketta hernia. Kui tekib ketta song, kannatab esmalt kõvakesta, seejärel seljaaju ganglionide perineurium ja equina saba juured. Otsene seos kanalite suuruse ja märkide välimuse vahel
juurte kokkusurumine puudub. Üle 40-aastased mehed haigestuvad sagedamini. Valu kompressiooniga seotud lumbosakraalne lülivaheketta hernia juured, kannab
heterogeenne iseloom. Kompressiooniradikulopaatia "klassikaline" pilt on tulistamine, veeremine ja harvem põlemine valu ja paresteesia ("nõelad ja nõelad", kipitus) koos tundlikkuse vähenemisega (hüpalgeesia) kahjustatud juure innervatsiooni piirkonnas. Lisaks sensoorsetele häiretele on iseloomulik nõrkuse teke nn indikaatorlihastes, mida innerveerib peamiselt kahjustatud juur, samuti vastava refleksi vähenemine (kadu). Iseloomulikud sensoorsed, motoorsed ja refleksihäired ajal
kõige levinumad kompressioonradikulopaatia tüübid lumbosakraalne juured on näidatud tabelis I. Lisaks radikulaarse kokkusurumisega
sageli suureneb valu suurenenud intraabdominaalse rõhuga (köhimisel, aevastamisel, naermisel). vertikaalne asend ja vähenemine horisontaalne asend. Ligikaudu pooltel diskipatoloogiaga patsientidest tekib keha kaldumine küljele (skolioos), mis kaob lamavas asendis, mis on peamiselt tingitud nelinurkse lihase kokkutõmbumisest. alaselg. Sirge jala tõstmise test (Lasegue'i märk), mille tõstenurk on piiratud 30–50″, on ketta kahjustuse suhtes praktiliselt patognoomiline [1]. Oluline on meeles pidada, et juure kokkusurumise (tavaliselt L5) kliiniline pilt vastava intervertebraalse avade tasemel on erinev. Sellistel patsientidel valu Seda täheldatakse nii kõndides kui ka puhkeasendis, ei suurene köhimise ja aevastamisega ning on kogu päeva monotoonne. Ettekäänded on vähem piiratud ja valus aistingud on kõige sagedamini provotseeritud pikendamise ja pöörlemisega.
Kitsas seljaaju kanal
Lisaks ketta patoloogia enda esinemisele soodustab radikulaarsete sümptomite ilmnemist seljaaju kanali suhteline kitsus. Sündroom, mille korral juured on kahjustatud seljaaju närvid seljaaju kanali luustruktuuride ja pehmete kudede degeneratiivsete muutuste tõttu erineb see kliiniliselt lülidevahelise ketta ägedast väljaulatuvusest. Lülisamba kanali stenoosi peamised tegurid on ligamentum flavum'i hüpertroofia, tahk liigesed ja väljaulatuvus intervertebraalsed kettad, tagumised osteofüüdid ja spondülolistees. Esineb lülisamba tsentraalse kanali stenoos (tsentraalne nimmepiirkonna stenoos) ja lateraalne stenoos koos juurekanali või intervertebraalse ava suuruse vähenemisega (foraminaalne stenoos). Lülisamba kanali väikseim lubatud anteroposterior läbimõõt nimmepiirkonnas on 10,5 mm. Mõnel juhul jääb seljaaju kanali sagitaalne läbimõõt normaalseks ja radikulaarses kanalis toimub ahenemine, mida piirab eesmine lülikeha posterolateraalne pind ja tagantpoolt ülemine liigeseprotsess. Lateraalne stenoos diagnoositakse, kui juurekanali sagitaalne suurus väheneb 3 mm-ni. Kompressioonifaktorid juurekanali stenoosi korral on ülemise liigeseprotsessi hüpertroofia ja ligamentum flavum'i paksenemine. 20-30% juhtudest esineb tsentraalse ja külgmise kombinatsioon nimme stenoos L5 juur kannatab sagedamini kui teised, mis on seletatav degeneratiivsete muutuste märkimisväärse raskusega ja külgmiste kanalite suurema pikkusega LV-SI tasemel. Keskkanalis võib tekkida ka juurte kinnijäämine; see on tõenäolisem, kui sellel on väike diameeter koos degeneratiivsete muutustega lülidevahelistes ketastes, liigestes ja sidemetes. Radikulaarse kompressiooni teket võivad põhjustada mitte ainult degeneratiivsed muutused, vaid ka veenide paksenemine (turse või fibroos), epiduraalne fibroos (trauma, järgneva hematoomiga operatsioon, nakkusprotsess, reaktsioon võõras keha). Juureköite absoluutne suurus ei saa näidata kokkusurumise olemasolu või puudumist: oluline on selle seos suurusega seljaaju ganglion või juur

Iseloomulik ilming

stenoos on neurogeenne (kaudogeenne) vahelduv lonkamine (claudification). Kõige sagedamini täheldatakse seda 40–45-aastastel meestel, kes tegelevad füüsilise tööga.

esineb kõndimisel ühes või mõlemas jalas, tavaliselt põlve kohal või all, levides mõnikord kogu jäsemele. Rahus

ei väljendata. Neurogeenset vahelduvat lonkamist iseloomustab suurenev parees, nõrgenemine kõõluste refleksid ja seljaaju ja aju somatosensoorsete esilekutsutud potentsiaalide vähenemine jalgadest pärast kõndimist ("märtsikatse"). Läbitud enne esinemist

aistingud, vahemaa tavaliselt ei ületa 500 m. Vähenemine sisse

ettepoole kallutades. Pikendamine ja pööramine vähendavad olemasolevat ruumi, surudes kokku juure ja selle anumad, mis seletab mõlemat tüüpi liikumiste piiramist selle patoloogiaga patsientidel. Haiguse aluseks on metaboolne häire cauda equina juurtes, mis on tingitud nende isheemiast kehalise aktiivsuse ajal. Lülisamba stenoosi esinemine ühel tasandil või külgmiste kanalite ahenemine ei ole lonkamise tekitamiseks piisav. Sagedamini täheldatakse mitmetasandilist stenoosi koos juurekanalite suuruse vähenemisega. Tuleb märkida, et patsientidel, kellel on kitsas seljaaju kanal isoleeritud intensiivsuse suurenemine

kõndimisel, mis on lokaliseerimisega radikulaarse kahjustuse jaoks sageli ebatüüpiline, on tavaliselt põhjustatud luu- ja lihaskonna vaevustest, millega kaasnevad nimmepiirkonna stenoos ning lülisamba ja jalgade liigeste degeneratiivne kahjustus. Seetõttu on vaja kaudogeenset claudica sündroomi eristada teistest vertebrogeensetest põhjustest

Mis võib kaasneda kliiniliselt ebaolulise

stenoos. Lülisamba kanali ahenemise kahtluse korral tuleb see läbi viia

(mõnikord koos müelograafiaga)

lülisamba osakond. Laia seljaaju kanali olemasolu välistab neurogeense lonkamise diagnoosimise. Elektrofüsioloogilised meetodid - somatosensoorsed esilekutsutud potentsiaalid ja

Kõige sagedamini sisse kliiniline praktika on luu- ja lihaskonna

kahjustustega mitteseotud sündroomid

juured (umbes 85% patsientidest

taga). Need on põhjustatud kiulise ringi retseptorite ärritusest, lülisamba lihas-liigese struktuuridega reeglina ei kaasne neuroloogilist defekti, kuid need võivad esineda ka radikulaarsete kahjustuste pildil (refleks

sündroomid).

Hetkel füüsiline stress või ebamugava liigutusega tekib sageli terav, sageli tulistav lumbago

kestus minutitest tundideni. Patsient reeglina külmub ebamugavas asendis ega saa oma kehaasendit muuta, kui rünnak toimub midagi rasket tõstes.

lülisammas jääb fikseerituks (loomulik immobilisatsioon) isegi siis, kui üritatakse jalga (põlveliigesest välja sirutatud) passiivselt liigutada puusaliigeses,

ei pruugi tekkida.

Lumbodynia

Nüüd on üldtunnustatud, et lokaliseeritud
valu seljas (lumbodynia) on kõige sagedamini põhjustatud lihaste, sidemete kahjustustest ja lülisamba degeneratiivsetest muutustest. Lokaliseeritud müogeensuse põhjus
valu nimme- ja sakraalses piirkonnas võib olla
Kvadraatlihase MFBS alaselg, lihased. erector spinae, multifidus ja rotator manseti lihased alaselg. MFBS-i iseloomustab moodustumine
triggerpunktid (TT) - kahjustatud lihase lokaalse valu piirkonnad, mille palpeerimisel ilmneb pingeline nöör, lokaalse tihenduse piirkond, mis paikneb piki suunda lihaskiud. Mehaaniline surve CT-le põhjustab mitte ainult intensiivset kohalikku, vaid ka peegeldust valu |2|.
Kvadraatlihase MFBS alaselg põhjustab sageli sügavat valu valu alaseljas, mis pindmiselt paiknevate TT-de olemasolul kiiritab piirkonda sakro- niude liigesed ja tuhara piirkonnas ning TT-ga reie lihase sügavuses, piirkond hari ilium ja kubemesse piirkond. Kvadraatlihases alaselg Kõige sagedamini tekivad aktiivsed TT-d sundliigutuste ajal, millega kaasnevad keha painutamine ja pööramine, koormuse tõstmine, samuti aiatööde, ruumide koristamise või autojuhtimisega seotud posturaalse stressi korral. Valu tavaliselt lokaliseeritud piirkonnas, mida piirab ülalpool kaldavõlv, altpoolt niudeluuhari, nimmelülide mediaalsed ogajätked ja külgmiselt tagumine aksillaarjoon. Valus aistingud tekivad või intensiivistuvad kõndimisel, kummardamisel, voodis pööramisel, toolilt tõusmisel, köhimisel ja aevastamisel. Sageli on intensiivne valu puhkeolekus, häirides und. Kuna nelinurkne lihas asub erector spinae lihase all, on tervel küljel lamava patsiendi TT tuvastamiseks vajalik sügav palpatsioon. Reeglina on laterofleeksioonil piirang nimme lülisamba osa spasmiga lihase lokaliseerimisele vastupidises suunas. Erector spinae lihase MFBS. Teine levinud müogeenne allikas valu seljas on MFBS-lihas, mis sirgendab selgroogu. Valu sellega seotud on lokaliseeritud paravertebraalses piirkonnas ja piirab oluliselt liikumist nimme lülisamba osakond. Tavaliselt aktiveerib selle lihase TT "ettevalmistamata" liikumise painutamise ja pöörlemisega nimmepiirkonnas.
Degeneratiivne spondülolistees (selgroolülide nihkumine üksteise suhtes) esineb kõige sagedamini LIV-LV tasemel. mis on tingitud nõrgemast sidemeaparaadist, ketta kõrgest kõrgusest, valdavalt sagitaalsest orientatsioonist liigesepinnad tahk liigesed. Degeneratiivse spondülolisteesi teket soodustavad ka: 1) subkondraalse luu mehaanilise tugevuse vähenemine (osteoporoosist tingitud mikromurrud toovad kaasa muutusi liigesepindade suhetes); 2) degeneratiivsest protsessist kahjustatud intervertebraalse ketta koormuse vastupanuvõime vähendamine ja selle tulemusena tahkliigeste koormuse suurendamine, et taluda eesmise nihkejõu mõju; 3) kasu nimmepiirkonna lordoos sidemete aparaadi muutuste tõttu; 4) kehatüvelihaste nõrkus; 5) ülekaalulisus. Degeneratiivset spondülolisteesi saab kombineerida selgroo segmentaalse ebastabiilsuse ilmingutega. Neuroloogiliste häirete ilmnemine selles seisundis on seotud kesk- ja radikulaarsete kanalite ning intervertebraalsete avade ahenemise ja deformatsiooniga. Võimalik on neurogeense lonkamisega sarnased sümptomid, juurte ja seljaaju närvide kokkusurumine, sagedamini I.IV-LV tasemel.
Ilmneb lülisamba segmentaalne ebastabiilsus (lülikehade segunemine üksteise suhtes, mille suurus muutub koos lülisamba liigutustega) valu seljas, mida raskendab pikaajaline treening või seismine; Sageli on väsimustunne, mis põhjustab vajadust puhata lamades. Ebastabiilsuse tekkimine on tüüpiline keskealistel naistel, kes kannatavad mõõduka rasvumise ja episoodidega valu seljas anamneesis, esmakordselt märgitud raseduse ajal. Neuroloogiliste sümptomite esinemine ei ole vajalik. Painduvus ei ole piiratud. Pikendamisel kasutavad patsiendid sageli käsi, "ronides enda peale". Lõpliku diagnoosi seadmiseks tehakse radiograafia koos funktsionaalsed testid(painutamine, sirutamine).

Ishias

Nimmepiirkonna ishialgia põhjuseks võivad olla artropaatilised häired (tahkliigeste talitlushäired ja sakraalne-niude liigesed), samuti lihastoonus ja MFBS gluteus maximus ja gluteus medius, piriformis, iliocostal lihased ja niude- nimme lihaseid.
Artropaatiline sündroom. Facet (faset, apophyseal) liigesed võivad olla nii lokaalse kui ka peegelduva allika allikaks valu taga. Liigse fasetpatoloogia esinemissagedus patsientidel valu lumbosakraalses piirkonnas jääb vahemikku 15 kuni 40%. Nende kahjustuse patognoomilised sümptomid puuduvad. Valu fasettliigeste patoloogiast põhjustatud, võib kiirguda kubemepiirkonda, mööda selga ja välispind puusad, sabakond. Kliinilised tunnused, millel diagnostiline väärtus, on valu nimmepiirkonnas osakond, mis suureneb pikendamise ja pöörlemisega koos lokaalse valuga tahkliigese projektsioonis, samuti lokaalanesteetikumidega blokaadide positiivne mõju liigese projektsioonis)