Разновидности местной анестезии. Виды местной анестезии

Статья для тех, кто хочет знать подробную информацию о том, чем опасен наркоз. Местная анестезия или общий наркоз приносит наибольший вред и опасность человеческому организму?

Любое вмешательство со стороны хирургов на сегодняшний день выполняется с использованием анестезии. Такое достижение в медицинской сфере прошлого века является одним из великих, благодаря ему поднялся уровень медицины.

Хирургия стала теперь не пыткой, а лечением, а смертность заметно снизилась в разы. Трудно полноценно оценить всю важность и значимость наркоза, но у некоторых больных все же возникают немалые сомнения в безопасности такого мероприятия. Необходимо разобраться, чем опасен наркоз. Оказывается, немалое число анестезиологов придерживаются мнения о том, что наркоз скорее опасен. Существует немалое число рисков, и, естественно, порой не удается избежать летальных исходов.

К основным и главным причинам смерти от наркоза, которых по возможности стараются избежать специалисты, можно отнести: сердечную недостаточность, аллергическую реакцию, дыхательную недостаточность, злокачественную гипертермию и, наконец, человеческий фактор. Причиной вызова сердечной недостаточности вполне может стать передозировка препаратами, предназначенными для наркоза, а также другие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы. При этом необходимо отметить, что болезни хронического характера гораздо реже выявляются причинами летального исхода, чем избыток какого-то препарата во время анестезии.

Осложнения различного характера может вызвать и аллергическая реакция. Конечно, существует возможность проведения индивидуального теста на чувствительность. Но сделать это можно лишь в процессе местной анестезии. Во время общего наркоза тест провести не получится, поэтому придется подвергнуть больного общему наркозу, с имеющимися рисками и трудностями для его организма. Зачастую причиной появления дыхательной недостаточности является трудность при введении интубационной трубки либо аспирация (заброс внутреннего содержимого желудка напрямую в легкие) .

Намного реже легочную недостаточность может вызвать обструкционный бронхит либо бронхиальная астма. Очень важно отметить, что нередко частой причиной появления осложнений при наркозе является и человеческий фактор, не совсем правильно или недостаточно тщательно приготовленный процесс операционного хирургического вмешательства. При присутствии грамотного квалифицированного специалиста-анестезиолога, а также необходимого оборудования в клинике риск от наркоза сводится к минимуму.

Многие люди думают, что местная анестезия менее безобидна и вредна, чем общий наркоз. Однако, местная анестезия только с первого взгляда выглядит безобидно. На самом деле, новокаин соединяют с адреналином для того, чтобы произошло сужение капилляров, что в дальнейшем обеспечит продолжительный эффект анестезии. Адреналин же вызывает учащение сердечного ритма, что отрицательно сказывается на тех, кто имеет проблемы кардиологического характера. Новокаин также как и другие препараты, являющиеся его аналогами, могут вызвать достаточно серьезную аллергию.

Местная анестезия может спровоцировать подъем артериального давления, либо неожиданно вызвать спазмы сосудов. Естественно, если с сердцем и с давлением у больного всё в порядке, тогда этому человеку местная анестезия ничем не грозит. Если же у пациента есть неполадки с давлением и сердцем, то местная анестезия ему прямо противопоказана. И потому, любой сознательный стоматолог, перед тем, как применять местную анестезию, должен в обязательном порядке спросить пациента о его состоянии. И вероятней всего, услышав жалобы, например, на гипертонию либо проблемы с сердцем, посоветует сделать общий наркоз, нежели рисковать здоровьем при применении местной анестезии.

Развитие анестезиологии проделало немалый скачок, и уже сегодня общий наркоз не так опасен для жизни тяжелобольных людей. Однако он все же по-прежнему остается угрозой для человеческого здоровья, а, в частности, для мозга и для сохранности нормальной умственной деятельности и функционирования. Отмечено, что после перенесенного общего наркоза у многих больных происходит снижение когнитивных способностей. Могут появиться провалы в памяти, можно заметить различные поведенческие изменения, а также резко притупляется острота мышления. Подобная симптоматика вполне может длиться несколько месяцев.

Какой наркоз лучше в том или ином случае? Каждый день, планируя анестезию своим новым пациентам, анестезиологам снова и снова приходится искать ответ на этот вопрос. По сути, определение лучшего вида наркоза является первой задачей, решаемой врачом-анестезиологом. Для принятия конечного решения принимаются во внимание немало моментов - это и вид предстоящего оперативного вмешательства, и состояние здоровья пациента, и личный опыт анестезиолога, и имеющиеся возможности. Тщательно взвешивая каждый из этих факторов, анестезиолог сначала определяет возможные , а затем уже выбирает наиболее лучший из них вариант.

Вообще само понятие «лучший наркоз» включает в себя много аспектов, наиболее важными из которых являются безопасность, безвредность, простота, комфортность и качественность.

1. Безопасность анестезии определяется величиной и тяжестью рисков потенциальных наркозных осложнений. Наиболее безопасным видом обезболивания является , а наибольшее количество рисков связано с . Промежуточное положение занимает , однако её проведение возможно лишь при операциях на конечностях. Методы нейроаксиальной анестезии, к которым относится и эпидуральная анестезия, в шкале безопасности занимают особое положение. Так, в сравнении с общим наркозом спинальная (эпидуральная) анестезия явные имеет преимущества (меньшее количество осложнений) лишь в тех случаях, когда выполняется у лиц пожилого возраста или у пациентов с заболеваниями дыхательной или сердечно-сосудистой систем.

2. Безвредность анестезии. По своей сути данный пункт очень схож с предыдущим, то есть всё сказанной о безопасности анестезии применимо и здесь. Однако проводимое оперативное обезболивание может быть причиной не только осложнений, описанных в статье о , но и определённого рода последствий, возникновение которых далеко не всегда связывают с перенесённой анестезией, к примеру, нарушение памяти, выпадение волос, изменение зубной эмали и т.д. (подробнее читайте в статье о ). Поэтому в ракурсе безвредности лучшим наркозом в порядке значимости представляется местная, проводниковая, спинальная и эпидуральная анестезия.

3. Простота наркоза. Одни виды анестезии требует большого количества оборудования и лекарств и, кроме того, являются более сложными в плане технического исполнения, другие же виды обезболивания отличаются своей простотой. Распределение всех разновидностей анестезии в порядке от простого к сложному даёт следующий ряд: местная анестезия – спинальная анестезия – проводниковая и эпидуральная анестезия – внутривенный и масочный наркоз – эндотрахеальный наркоз.

Если запланированная операция проводится в «большой» клинике, то аспект «простоты наркоза» не имеет большого значения. В случае же проведения операции в условиях «маленькой» больницы (к примеру, в районном центре) наиболее предпочтительными вариантами обезболивания будет простые виды анестезии.

4. Комфортность анестезии. Несмотря на то, что некоторые пациенты предпочитают во время операции ничего не слышать и не видеть (то есть находиться в наркозе), наиболее комфортными являются всё-таки местная и , так как они лишены таких побочных эффектов периода пробуждения от наркоза как заторможенность, сонливость, головокружение, тошнота.

Наибольшая физическая удовлетворенность наркозом отмечается при использовании препаратов для анестезии, которые быстро покидают организм, а значит, способствуют наискорейшему просыпанию, к таким лекарствам относятся пропофол, изофлюран и севофлюран.

Таким образом, подытоживая все вышесказанное, можно дать следующий ответ на вопрос «какой наркоз лучше? ». Если со стороны операции и состояния здоровья пациента нет никаких , то самым оптимальным видом обезболивания является местная анестезия, второе место занимают регионарные методы анестезии (спинальная, эпидуральная, проводниковая) и лишь третье место принадлежит общей анестезии (внутривенной, масочной, ларингеальной, эндотрахеальной).

Большая заслуга в разработке местной анестезии принадлежит русским ученым: В. К. Анрепу, открывшему в 1880 г. местноанестезирующие свойства кокаина, А. И. Лукашевичу, начавшему с 1886 г. проводить операция под проводниковой анестезией, и особенно А. В. Вишневскому (1874— 1948). Это был замечательный хирург, много сделавший для развития общей и военно-полевой хирургии. Он разработал самый безопасный метод местного обезболивания, благодаря которому сотням тысяч раненых во время войны была оказана в полном объеме необходимая хирургическая помощь.

МЕХАНИЗМ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Основными отличиями местной анестезии от общей являются сохранение сознания и создание препятствия на пути болевых импульсов ниже головного мозга или, точнее, не выше грудного отдела спинного мозга. На этом пути можно достичь как обезболивания, так и устранить и другие ощущения — тепла и холода, прикосновения и давления.

Анестезию можно осуществить на следующих участках: 1) поверхности слизистой гортани. трахеи, бронхов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (это поверхностная, или терминальная, анестезия); 2) выключив рецепторы боли в коже и других органах (инфильтрационная и регионарная анестезия); 3) по ходу крупного нерва или нервного сплетения (проводниковая анестезия); 4) по ходу нервных корешков за пределами твердой мозговой оболочки (эпидуральная анестезия); 5) на уровне нервных клеток, проводящих чувствительность в самом спинном мозге (спинальная, или спинномозговая анестезия).

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Мы остановимся на нескольких наиболее часто используемых веществах.

Новокаин (прокаин). Белый порошок горького вкуса, хорошо растворимый в воде и спирте. Новокаин избирательно поглощается нервной тканью и последовательно выключает чувство холода, тепла, боли и, наконец, давления. Активен при щелочной реакции тканей. При воспалении (кислая реакция в тканях) его активность снижается.

В виде 5—10% раствора применяют для анестезии слизистых, 1—2% раствора для проводниковой анестезии. Для эпидуральной и спинномозговой анестезии практически не используется ввиду недостаточной эффективности.

Наиболее часто новокаин используют для инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому.

Дикаин (пантокаин). Он в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % растворов, реже — для эпидуральной анестезии: 0,3 % раствор дробными дозами по 3—5 мл (но не более 20 мл). Максимальная разовая доза 0,07 г.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10% растворы, в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5—2-% раствор (до 50 мл), для эпидуральной анестезии - 2% раствор (до 20 мл), для инфильтрационной анестезии — 0,5—0,25 % растворы (соответственно 500 и 1000 мл). Максимальная доза 15 мг/кг.

Тримекаин (мезокаин). В 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл. Для проводниковой анестезии — 1 % (100 мл) или 2% (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 2,5-3 % раствора в количестве 7—10 мл его применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2—3 мл 5 % раствора. Максимальная доза 10—12 мг/кг.

Бупивакаин (маркаин, анекаин). Является самым мощным и длительно действующим анестетиком из рассмотренных выше (в 2-3 раза превосходит лидокаин). Для эпидуральной анестезии обычно используется в виде 0,5% раствора. Основная доза составляет 40-50 мг, поддерживающая 15-40 мг. выпускается во флаконах по 20 мл (в 1 мл содержится 2,5 или 5 мг препарата) и в ампулах по 1 мл (содержит 5 мг).

Наропин (ропивакаин). Один из самых современных анестетиков. Формы выпуска препарата полипропиленовые ампулы, содержащие по 10 или 20 мл раствора различных концентраций (0,2%, 0,75% и 1%), а также инфузионные емкости по 100 или 200 мл 0,2% ропивакаина. Длительность действия - до 5 часов. Применяется для проводниковой и эпидуральной анестезий.

Ультракаин D-C Форте . В 1 мл препарата содержится 40 мг артикаина гидрохлорида и 12 мкг адреналина гидрохлорида. Препарат обладает низкой токсичностью. Хотя препарат предназначен для использования в стоматологической практике, в настоящее время имеется опыт его применения для проведения эпидуральной анестезии.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

Больной должен быть обязательно осмотрен для исключения противопоказаний к местной анестезии (возбуждение, малая контактность и т.д.). При уточнении анамнеза следует выяснить, были ли предшествующие реакции на местную анестезию.

Необходимо подготовить больного психологически: ему разъясняют безопасность и эффективность местной анестезии.

Следует обязательно провести медикаментозную подготовку, как и при общей анестезии; целесообразно включение седативных и антигистаминных препаратов. Удаляют зубные протезы, проверяют время последнего приема пищи. Подготавливают все необходимое для ликвидации осложнений: противосудорожные препараты, аппарат для ИВЛ, систему для внутреннего вливания и сосудосуживающие вещества.

АНЕСТЕЗИЯ СЛИЗИСТЫХ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)

Этот метод часто используют в офтальмологии, оториноларингологии, пульмонологии, урологии; применяют и при интубации трахеи для профилактики рефлекторных реакций. Для анестезии конъюнктивы и роговицы закапывают 4—8 капель, слизистых носа 2—8 капель 2—5 % раствора тримекаина. Для анестезии слизистых бронхиального дерева достаточно 3 мл 3 % раствора дикаина.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Блокада плечевого сплетения . Больной лежит на спине с подложенным под шею;заликом. Голова повернута в противоположную от места блокады сторону. Точка кола иглы - на 1 см выше середины ключицы. Игла вводится в направлении первого ребра. При попадании кончика иглы в нервное сплетение возникает ощущение «прострела» в руку. После этого иглу необходимо оттянуть назад на 0,5 см, чтобы избежать интраневрального введения препарата. Для анестезии вводят 40-60 мл 1% раствора лидокаина или 0, 25% раствора маркаина.

Блокада седалищного нерва . Больного укладывают на крае стола. Раствор вводят в точку, расположенную на середине расстояния между большим вертелом большеберцовой кости и верхушкой копчика.

Блокада межреберных нервов . После прокола кожи иглу направляют к нижнему краю вышележащего ребра и сразу же, как только кончик иглы коснется его, смещают направление книзу, чтобы не повредить вену и артерию, а ввести препарат в область нерва, располагающегося ниже их.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Это одна из разновидностей регионарной местной анестезии. Сущность метода заключается в блоке местным анестетиком нервных стволов в месте выхода их из межпозвоночных отверстий. Нужно анестезировать не только пораженный сегмент, например при межреберной невралгии, но и по два сегмента выше и ниже его. Раствор местного анестетика вводят отдельно в каждый сегмент. В точку, выбранную для инъекции, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина. Вначале анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу направляют на 4—5 см латеральнее и несколько ниже намеченного остистого отростка до упора в поперечный отросток или ребро. Иглу слегка извлекают и вновь продвигают вперед и книзу на 1 см под ребро по направлению к телу позвонка. Сюда вводят местный анестетик.

При этом методе можно попасть иглой в плевру или брюшную полость, поранить селезенку или попасть в субдуральное пространство. Поэтому следует внимательно следить за реакциями больного и быть готовым бороться с осложнениями. Но этот метод может быть очень полезен для устранения болей после операций на легких и при множественных переломах ребер.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения; через это пространство проходят задние (чувствительные) и передние (двигательные) корешки спинномозговых нервов. Их и нужно анестезировать.

Больного укладывают на бок, ноги приводят к животу (можно проводить пункцию и положении сидя; при этом под ноги ставят подставку, а спину максимально сгибают). В зависимости от желаемого уровня анестезии выбирают место инъекции: для анестезии груди — Тh 2 — Тhз, верхней половины живота — Th7 — Th8, нижней половины живота — Тh 10 — Th 11 , малого таза — L 1 — L 2 , нижних конечностей — L 3 — L 4 .

Место пункции дважды обрабатывается спиртом (но не йодом!) и обкладывается стерильным бельем. Тонкой иглой пользуются для анестезии кожи и подкожной клетчатки. Затем иглу для эпидуральной анестезии с присоединенным к ней шприцем, заполненным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят строго по средней линии в межпозвоночном промежутке. Продвижение иглы осуществляют без насилия, лишь давлением 1-го пальца на поршень шприца. Пока игла проходит через связки, несмотря на давление, раствор из шприца не вытекает, но как только конец иглы попадает в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и раствор начинает уходить из шприца. Вводят 1—2 мл изотонического раствора хлорида натрия, отсоединяют шприц от иглы и убеждаются в том, что она расположена правильно (из нее не должна вытекать кровь или жидкость). После этого вводят 4 мл раствора местного анестетика (тест-доза), внимательно наблюдая за дыханием, пульсом и сознанием.больного. Через 5 мин после введения тест-дозы, если нет признаков спинномозговой анестезии, вводят основную дозу, которая определяется врачом индивидуально для каждого больного.

Для длительной анестезии используют специальные иглы (например, иглу Туохи), через которые в эпидуральное пространство вводят полиэтиленовый или фторопластовый катетер на 2—4 см вверх. Через него вводят раствор местного анестетика в процессе операции по мере необходимости.

Для продления действия местного анестетика часто добавляют 1—2 капли 0,01% раствора адреналина на 10 мл раствора. В последние годы для усиления действия местного анестетика в раствор добавляют небольшие дозы наркотических аналгетиков (морфина, промедола, фентанила). Это позволяет уменьшить дозировку местного анестетика и обеспечить длительную послеоперационную аналгезию.

Анестезия после введения местного анестетика наступает не сразу, а по прошествии некоторого отрезка времени, называемого скрытым или латентным периодом. Этот промежуток различен для разных местных анестетиков, например, для лидокаина или тримекаина он составляет 10-15 мин, а для дикаина или бупивакаина может достигать 20-25 мин.

Клиническая картина эпидуральной блокады развивается в следующей последовательности.

Вначале больной ощущает чувство тепла в нижних конечностях, затем появляется чувство онемения, ползания «мурашек» и, наконец, наступает двигательная блокада, когда больной не может поднять ногу. Правда, это бывает не во всех случаях, чаще у пожилых людей. Степень развития блокады определяют уколами инъекционной иглы. Анестезия считается достаточной, когда пациент перестает различать острое и тупое прикосновение.

Влияние эпидуральной анестезии на организм.

Центральная нервная система . Эпидуральная анестезия не оказывает непосредственного влияния на ЦНС. Однако выключение определенной части тела, возникающее при ней, приводит развитию так называемой деафферентации мозга, т.е. снятию возбуждающего действия чувствительных импульсов, поступающих с периферии. В результате этого возникает торможение мозга, что проявляется сонливостью, чувством успокоения.

Сердечно-сосудистая система . К моменту наступления анестезии обычно наступает снижение артериального давления. Это закономерное проявление эпидуральной анестезии, обусловленное блокадой симпатических нервных волокон, приводящей к расширению сосудов и емкости сосудистого русла. Вследствие этого возникает относительная гиповолемия, что и приводит к развитию гипотонии. При высокой эпидуральной блокаде возможно развитие брадикардии, в результате угнетения симпатических нервов сердца.

Дыхательная система . При высокой эпидуральной анестезии возможно некоторое угнетение дыхания за счет блокады межреберных мышц.

Эпидуральная блокада оказывает бронхорасширяющее действие, что используется при лечении астматического статуса.

Пищеварительная система . В результате симпатической блокады, возникающей при эпидуральной анестезии, происходит усиление перистальтики кишечника. Этот эффект используется при лечении пареза кишечника. С другой стороны, это диктует необходимость тщательного очищения кишечника перед плановой операцией, т.к. возможна непроизвольная дефекация.

Со стороны мочевыводящей системы возможна задержка мочеиспускания. Правда, подобные осложнения довольно редки, и чаще обусловлены действием наркотических аналгетиков, особенно морфина.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Раствор местного анестетика вводят в положении больного сидя или на боку в субарахноидальное пространство. Используют специальные тонкие (№ 24—26) иглы. Пункция производится обычно в промежутке между III и IV поясничными позвонками. Игла проходит те же анатомические образования, как и при эпидуральной анестезии, но кроме этого необходимо проколоть твердую мозговую оболочку. Попадание в субарахноидальное пространство определяется по истечению из иглы ликвора. После этого вводят раствор местного анестетика. Применяют 5 % раствор лидокаина (1,5 мл) или 0,25-0,5% раствор бупивакаина (2-3 мл).

Клиника и влияние на организм спинномозговой и эпидуральной анестезий во многом сходны. В отличие от эпидуральной, скорость развития блокады при спинномозговой анестезии выше (не более 3-5 мин). Реже бывают неудачи и неполные анестезии. Спинномозговая анестезия дает очень хорошую миорелаксацию.

При спинномозговой анестезии имеет значение плотность вводимого местного анестетика. Если она меньше плотности ликвора, раствор называется гипобарическим, если равна ей - изобарическим, если больше плотности ликвора - гипербарическим. Знание плотности раствора позволяет определить, в каком направлении будет распространяться местный анестетик. Гипобарические растворы распространяются кверху от места введения, гипербарические - книзу, а изобарические - остаются на уровне введения.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ.

Показаниями к эпидуральной и спинномозговой анестезии в «чистом виде» являются операции на нижних конечностях, костях таза, органах малого таза, передней брюшной стенке.

В комбинации с многокомпонентной анестезией они могут использоваться при обширных и травматичных операциях на верхнем этаже брюшной полости, органах грудной клетки.

Большое значение эпидуральная и спинномозговая анестезия имеют для лечения различных болевых синдромов в онкологии, травматологии, кардиологии и т.д.

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относят непереносимость к местным анестетикам, гипокоагуляцию, гнойные заболевания кожи в месте пункции, шок, гиповолемию, гипотонию. Относительными противопоказаниями являются деформации позвоночника, ожирение, некоторые заболевания нервной системы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

I. Осложнения, обусловленные действием местного анестетика.

Эти осложнения могут возникать при любом виде местной анестезии. Наиболее вероятно возникновение трех типов осложнений: поражение ЦНС, проводящей системы сердца и аллергические реакции, а также их сочетание. Возникновение и тяжесть осложнений зависят от следующих факторов: 1 — характера местного анестетика; 2 — его дозы; 3 — вида местной анестезии; 4 — добавления в раствор сосудосуживающих препаратов.

Чем сильнее местный анестетик, тем он опаснее: сила его уменьшается в последовательности совкаин —дикаин — тримекаин — лидокаин -— новокаин. Наиболее опасна спинальная, затем эпидуральная и регионарная анестезия, осуществляемая вблизи крупных сосудов (анестезия сплетений).

Поражения ЦНС . Больной становится беспокойным (реже сонливым), жалуется на головокружение, звон в ушах, речь становится невнятной, во рту появляется металлический привкус, часто можно обнаружить нистагм. Возникают судорожные подергивания,отдельных мышц, а в наиболее тяжелых случаях — общие судороги. Последние особенно выражены при дыхательном и обменном ацидозе.

Нарушения гемодинамики . Больше всего страдают проводящая система сердца и тонус сосудов (симпатическая блокада). Поэтому появляется брадикардия (вплоть до остановки сердца) и резко снижается АД (вплоть до сердечно-сосудистого коллапса).

Аллергические реакции. Может быть аллергический дерматит: появление на коже множества пятен красного цвета, иногда на отечном основании, зуд, приступ бронхиальной астмы, а в.самых тяжелых случаях — анафилактический шок.

Профилактика . Главное — тщательно собрать анамнез. При малейшем подозрении на непереносимость местных анестетиков нужно или вовсе отказаться от этого метода, или использовать в подготовке антигистаминные препараты, бензодиазепины (сибазон, реланиум) и фенобарбитал. Очень важно использовать тест-дозу местного анестетика (ввести его внутрикожно и оценить реакцию), не превышать разовую максимальную дозу и прекратить анестезию при подозрении на попадание в крупный сосуд (проводниковая анестезия, эпидуральная анестезия) или в ликворные пути (эпидуральная анестезия, паравертебральная анестезия).

Интенсивная терапия . Если преимущественно поражена ЦНС, внутривенно вводят 2,5—5 мг сибазона или (осторожно!) 2% раствор тиопентал-натрия до ликвидации судорог.

При нарушения гемодинамики больного переводят в положение Тренделенбурга проводят энергичную инфузионную терапию. При необходимости вводят сосудосуживающие препараты, глюко-кортикоидные гормоны (12 мг дексазона, 60 мг преднизолона).

При остановке сердца осуществляют весь комплекс сердечно-легочной реанимации.

II. Осложнения эпидуральной и спинномозговой анестезии.

Осложнения травматического характера. Наиболее легкие из них - повреждения надкостницы и связок позвоночника. Проявляются болями в месте пункции. Обычно проходят самостоятельно через несколько дней. Более серьезные осложнения - повреждение сосуда с возможным образованием эпидуральной гематомы, повреждение корешка нерва, прокол твердой мозговой оболочки. Прокол ТМО, если он своевременно диагностирован, обычно не ведет к каким-либо серьезным расстройствам здоровья больного,"за исключением головной боли, продолжающейся несколько дней и обусловленной истечением ликвора и снижением внутричерепного давления.

Нарушения дыхания . Это чаще бывает при высокой эпидуральной и спинномозговой анестезии, когда блокируются корешки межреберных нервов. В этом случае единственной дыхательной мышцей остается диафрагма. В этих условиях иногда требуется вспомогательная ИВЛ.

Нарушения гемодинамики . Как указывалось выше, гипотония - практически постоянный спутник эпидуральной и спинномозговой анестезии. Снижение АД менее, чем на 40% от исходного не считается осложнением и легко купируется ускорением темпа инфузии. При снижении АД более, чем на 40% необходимо принимать более энергичные меры: массивная инфузионная терапия, а при неэффективности ее — введение сосудосуживающих препаратов, лучше эфедрина в дозе 0,2-0,3 мл.

При незамеченном проколе твердой мозговой оболочки и введении полной дозы местного анестетика может развиться грозное осложнение - тотальный спинальный блок, который характеризуется резким снижением АД, остановкой дыхания. Если не принять срочных мер, может наступить смерть. Необходим перевод больного на ИВЛ. введение вазопрессоров. мощная инфузионная терапия.

Гнойные осложнения . При несоблюдении принципов асептики возможно развитие гнойных эпидуритов, менингитов. Показана мощная антибактериальная терапия, а в ряде случаев - оперативное вмешательство для вскрытия и дренирования гнойного очага.

Применяют препараты:

Местная – анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции.

Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу).

Способы местной анестезии.

Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие).

Инфильтрационная анестезия. Тонкой иглой вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу.

Виды регионарной анестезии:
Проводниковая – анестетик вводится в близи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва (например, при удалении зубов).
Спинномозговая (синонимы: люмбальная, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, тяжелая , снижение артериального давления, тажелая патология внутренних органов, воспалительные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции препарата, деформации позвоночника и др.
Эпидуральная – анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. Подобное обезболивание практически безопасно используется при анальгезии груди, живота, паховой области и ног, часто применяется при родах. Преимуществом является использование очень малых доз анестетиков, редкие побочные явления (тошнота, снижение артериального давления и др.)
Внутрисосудистая – внутривенная анестезия, которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является .

Противопоказания к местной анестезии:
- непереносимость местных анестетиков;
- нарушения психики больного;
- повреждение тканей (грубые рубцы, выраженное воспаление,препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, кровотечение).

Местная анестезия начинается с (подготовительного лечения, когда больному вводят 1-2% раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 0,25% раствора дроперидола или транквилизаторы.

Осложнения местной анестезии крайне редки. Могут быть: возбуждение, дрожание рук, аллергические реакции, бледность, потливость, гипотензия, снижение артериального давления, и др. Избежать осложнений помогает предварительная беседа с больным (уточнение непереносимости препаратов), тщательное соблюдение дозировки и техники анестезии.

Внутривенная анестезия.
Внутривенное введение препаратов обеспечивает физиологический сон и хорошее обезболивание, устраняет чувства и страха. Подобная анестезия используется при непродолжительных, малотравматичных операциях для обеспечения максимального комфорта пациентов. Иногда внутривенная анестезия входит в состав комплексного обезболивания (включающего масочный с сохранением самостоятельного дыхания или переводом на искусственную вентиляцию легких).

Местный наркоз (он же местная анестезия) – обезболивание определенного участка тела различными способами при сохранении больного в сознании. Применяется в основном для проведения небольших операций или обследования.

Виды местной анестезии:

регионарная (например, при аппендиците и др.);
пудендальная (при родах или после);
по Вишневскому или футлярная (различные методы применения);
инфильтрационная (инъекции);
аппликационная (используется мазь, гель и пр.);
поверхностная (на слизистых).

Каким будет выбор анестезии — зависит от заболевания, его степени тяжести и общего состояния пациента. Успешно применяется в стоматологии, офтальмологии, гинекологии, гастроэнтерологии, в хирургии для проведения операций (вскрытия фурункулов, зашивания ран, полостных операциях –аппендицит и др.).

От общего наркоза местная анестезия при операции отличается легкостью применения, минимумом побочных явлений, быстрым «отходом» организма от препарата и небольшой вероятностью возникновения какого-либо последствия после использования анестетика.

Терминальная анестезия

Один из самых простых видов местной анестезии, где цель – блокада рецепторов путем охлаждения тканей (полоскания, смачивания). Широко используется при обследовании ЖКТ, в стоматологии, офтальмологии.

Обезболивающим препаратом смачивают участок кожи на месте оперируемой поверхности. Действие такой анестезии длится от 15 минут до 2,5 часов в зависимости от выбранного средства и от того, какой будет его доза. Негативные последствия от нее минимальны.

Регионарная анестезия

При этом виде анестезии достигается блокада нервных сплетений и самих нервов в зоне проводимой операции. Регионарная анестезия подразделяется на виды:

Проводниковая. Часто применяется в стоматологии. При проводниковой анестезии препарат вводится тонкой иглой около нервного узла или ствола периферического нерва, реже в сам нерв. Анестетик вводится медленно, чтобы не повредить нерв или ткани. Противопоказания для проводниковой анестезии – детский возраст, воспаление в области введения иглы, чувствительность к препарату.
Эпидуральная. Анестетик вводится в эпидуральное пространство (область вдоль позвоночника) через катетер. Лекарство проникает к корешкам и нервным окончаниям спинного мозга, блокируя болевые импульсы. Применяется при родах или кесаревом сечении, аппендиците, операциях на паховой области, обезболивании груди или живота. Но при аппендиците проведение этой анестезии занимает время, которого иногда нет.

Возможные последствия, осложнения: снижение давления, боль в спине, головная боль, иногда интоксикация.

Спинно-мозговая (спинальная). Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, обезболивающий эффект срабатывает ниже места введения. Применяется в хирургии при операциях на область малого таза, нижних конечностей, при аппендиците. Возможны осложнения: снижение давления, брадикардия, недостаточный обезболивающий эффект (в частности, при аппендиците). Все зависит от того, насколько грамотно была проведена процедура, какой препарат был подобран. Также при аппендиците может быть противопоказана местная анестезия (в случае перитонита).

Примечание: иногда вместо применения общего наркоза при аппендиците в начальной стадии возможна лапароскопическая операция.

Противопоказания для спинальной анестезии: заболевания кожи в месте инъекции, аритмия, отказ больного, повышенное внутричерепное давление. Осложнения – менингит, поперечный миелит и др.

Инфильтрационная анестезия

Обычно инфильтрационная анестезия применяется в челюстно-лицевой хирургии и в стоматологии, иногда при остром аппендиците. При введении препарата в мягкие ткани или надкостницу наступает блокада рецепторов и мелких нервов, после чего абсолютно безболезненно для пациента, например, удаляют зубы. Инфильтрационное обезболивание подразумевает следующие методы:

прямой: препарат вводится в нужную для оперативного вмешательства область;
непрямой: предусматривает такое же введение анестетика, но в более глубокие слои тканей, захватывает области, прилегающие к оперируемой.

Такое обезболивание хорошо тем, что срок действия ее около часа, эффект достигается быстро, в растворе нет большого количества обезболивающего. Осложнения, последствия – редко аллергические реакции на препарат.

Анестезия по А. В. Вишневскому (футлярная)

Это тоже местная инфильтрационная анестезия. Анестезирующий раствор (0,25%-ный новокаин) напрямую начинает воздействовать на нервные волокна, что дает обезболивающий эффект.

Как проводится анестезия по Вишневскому: выше оперируемой области затягивается жгут, затем под давлением вводится раствор в виде тугих новокаиновых инфильтратов до появления поверх кожи «лимонной корки». Инфильтраты «ползут», постепенно сливаются друг с другом, заполняя собой фасциальные футляры. Так анестезирующий раствор начинает воздействовать на нервные волокна. Вишневский сам называл такое обезболивание «метод ползучего инфильтрата».

Футлярная анестезия отличается от других видов тем, что здесь идет постоянное чередование шприца и скальпеля, где анестетик всегда на шаг впереди ножа. Иными словами, вводят обезболивающее средство, делают неглубокий надрез. Нужно проникнуть глубже – все повторяется.

Метод Вишневского в хирургии применяют как при небольших операциях (вскрытие ран, гнойников), так и при серьезных (на щитовидную железу, иногда при не осложненном аппендиците, ампутации конечностей и прочих сложных операциях, которые нельзя проводить людям с противопоказанием к общему наркозу). Противопоказания: непереносимость новокаина, нарушения функций печени, почек, дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

Пудендальная анестезия

Используется в акушерстве при ушивании поврежденных мягких тканей после родов. Делают ее путем введения иглы на 7-8 см вглубь с двух сторон между задней спайкой и седалищным бугром. Совместно с инфильтрацией дает еще больший эффект, поэтому вместо общей анестезии в таких случаях давно уже проводят операции под наркозом местным.

Аппликационная анестезия

Анестезирующий препарат наносится на поверхность кожи или слизистую без применения инъекций. Мазь (часто мазь «Анестезин»), гель, крем, аэрозоль – этот набор анестетиков предоставляет врачу выбор, какой обезболивающий препарат использовать. Недостатки аппликационной анестезии: не имеет глубокого воздействия (всего 2-3 мм в глубину).

Применяется для обеспечения безболезненности последующего укола (особенно в стоматологии). Ее делают по просьбе боящихся боли пациентов: на десну наносится гель (мазь) или производится опрыскивание кожи или слизистой аэрозолем. Когда анестетик подействует, делают более глубокую обезболивающую инъекцию. Побочный эффект аппликационной анестезии — возможная аллергическая реакция на аэрозоль, мазь, гель, крем и др. В таком случае необходимы другие методы.

Анестезия при блефаропластике

Местная анестезия применяется и при некоторых операциях в пластической хирургии. Например, при блефаропластике – коррекции верхнего или нижнего века. Перед коррекцией пациенту сначала внутривенно вводят какой-либо седативный препарат, что дает притупление восприятия происходящего во время операции. Далее по отмеченным хирургом точкам делают инъекции вокруг глаз и оперируют. После проведения операции рекомендуют противоотечную мазь на веки.

При лазерной блефаропластике (разглаживании век) применяют и поверхностную анестезию: наносят на веки мазь (гель) и обрабатывают лазером. В конце наносят мазь от ожогов или антибиотическую мазь.

Пациент может попросить и общий наркоз при блефаропластике, если испытывает целый набор негативных эмоций и страх перед предстоящей операцией. Но если есть возможность, лучше провести ее под наркозом местным. Противопоказания для такой операции – диабет, рак, плохая свертываемость крови.

Препараты-анестетики

Препараты для местной анестезии делятся на виды:

Сложные эфиры. Новокаин, дикаин, хлорпрокаин и другие. Вводить их надо осторожно: вероятны побочные явления (отек Квинке, слабость, рвота, головокружения). Осложнения возможны в основном локальные: гематома, жжение, воспаление.
Амиды. Артикаин, лидокаин, тримекаин и т. п. Эти виды препаратов практически не имеют побочных явлений. Последствия и осложнения здесь практически исключены, хотя понижение давления или нарушения со стороны центральной нервной системы возможны лишь в случае передозировки.

Один из самых распространенных анестетиков – это лидокаин. Средство эффективное, долго действующее, успешно применяется в хирургии, но последствия и осложнения от него возможны. Их виды:

редко – реакция на лидокаин в виде сыпи;
отеки;
трудности с дыханием;
учащенный пульс;
конъюктивит, насморк;
головокружение;
рвота, тошнота;
нарушения зрения;
отек Квинке.

Показания к местной анестезии

При необходимости провести небольшую операцию, медики часто советуют решить проблему под наркозом местным, чтобы предотвратить некоторые негативные последствия. Но есть еще и целый набор определенных показаний к нему:

операция небольшая, можно провести ее под местным обезболиванием;
отказ пациента от общего наркоза;
люди (чаще преклонного возраста) с заболеваниями, из-за которых противопоказан общий наркоз.

Противопоказания

Бывают причины, когда нельзя оперировать при местной анестезии (могут проявиться негативные последствия и осложнения). Виды противопоказаний:

внутреннее кровотечение;
непереносимость препаратов;
рубцы, болезни кожи, затрудняющие инфильтрацию;
возраст младше 10 лет;
психические нарушения.

При таких условиях пациентам показан исключительно общий наркоз.