Гастродуоденальные кровотечения • Этиология, патогенез, классификация •. Современные проблемы науки и образования

Кровотечение из пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наибо­лее частых и тяжелых осложнений заболеваний как пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика источника кровотечения долгое вре­мя представляла значительные трудности, что являлось одним из препятствий к своев­ременному выбору адекватной стратегии и тактики лечения.

В настоящее время в клини­ческую практику внедрены новые методы распознавания локализации источника кровоте­чения, такие как эндоскопические, радионуклеидные, ангиографические, которые ускорили оказание помощи больным с кровотечением. Они позволили также выявлять такие заболе­вания, источник кровотечения при которых раньше оставался неустановленным.

В лечении желудочно-кишечных кровотечений также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций дают возможность улучшить результаты лечения этих больных. Во врачебной практике наибольшее значение имеют острые желудочно-ки­шечные кровотечения. Их источник чаще всего располагается в верхних отделах пище­варительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

Известно более 100 заболеваний, которые могут осложняться кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта. Тем не менее удельный вес их неодинаков. Наи­более частыми причинами кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта являются:

1) эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке (50-75%);

2) Диффузный эрозивный гастрит (15-20%).

К вышеуказанным состояниям относят рецидивирующие эрозии и язвы желудка и ДПК при обострении язвенной болезни, острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и ДПК, возникающие в результате токсических (алкоголь и др.) или лекарствен­ных (НПВП и др.) воздействий на слизистую; последствия обширных ожогов, тяжелых операций, острого периода инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Развитие эрозии воз­можно также при общих заболеваниях, в том числе при уремии, циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, при гипертиреозе, опухолях (гастринома и др.), системных за­болеваниях крови (лейкоз, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), сосудистых заболеваниях (узелковый периартериит, болезнь Рондю-Ослера и др.). В ближайшем и отдаленном пос­леоперационном периодах могут наблюдаться эрозии и язвы желудочно-кишечных анасто­мозов, кроме того, возможны кровотечения при синдроме Мэллори-Вейса (около 10%), варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии (10%), зло­качественных опухолях пищевода и желудка (около 5%).

К более редким причинам кровотечений относят мальформации сосудов (телеан­гиоэктазии), дивертикулез и дивертикулит, болезнь Крона, нарушение коагуляционного гемостаза, в том числе в результате приема лекарств, и ряд других заболеваний.

Таким образом, гастродуоденальное кровотечение - это синдром, осложняющий те­чение многих заболеваний и нередко приводящий к летальному исходу.

Клиническая картина при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта складывается из проявлений основного заболевания и симптомов собственно кровотече­ния. Последние, несмотря на многообразие нозологических форм, достаточно характерны. К основным симптомам кровотечения относят такие, как:

1. Кровавая рвота - гематомезис (ярко-красная кровь или темные кровяные сгуст­ки, или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи»).

2. Мелена - черные жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом.

3. Слабость, сухость во рту (жажда), потливость и сердцебиение.

4. Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания.

В клинической картине выделяют два периода - скрытый (латентный) и явный. В скрытом периоде происходит истечение крови в просвет желудочно-кишечного трак­та. Этот период характеризуется такими симптомами общего характера, как слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение диуреза. В этом периоде наиболее часто совершаются диагностические ошибки. Перечисленные выше симптомы врачи на догоспитальном этапе нередко расценивают как проявления остео­хондроза, нейроциркуляторной дистонии, ишемической болезни сердца, что приводит к задержке госпитализации и может повлиять на течение и исход заболевания.

Явныгй период кровотечения характеризуется рвотой и измененным стулом. Рвота, как уже указывалось, может быть типа кофейной гущи, неизмененной кровью или обиль­ная кровавая «полным ртом» или «фонтаном». Стул может быть оформленным, черного цвета, жидким дегтеобразным (мелена), кровавым и цвета «малинового желе». Указанные особенности рвоты и стула являются абсолютными признаками кровотечения из орга­нов желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть малыми (скрытыми) и явными (массивными). При скрытом кровотечении установить его источник нередко бывает труд­но и основным признаком является «беспричинное» малокровие. Определение степени кровопотери имеет большое значение, поскольку от этого зависят тактика хирурга и способы лечения.

Для точного подсчета обьема циркулирующей крови (ОЦК) и глобулярного объема (обьема форменных элементов крови) разработано несколько методик, сущность которых состоит в следующем. Внутривенно вводят определенное количество индикатора (красите­ли - эванс синий, конго красный и др., полиглюкин), который через непродолжительное время равномерно распределяется в плазме крови. Через 5-10 мин берут кровь из другой вены и по степени разведения индикатора судят о его концентрации. Определив объем цир­кулирующей плазмы, косвенным путем, на основании соотношения объема циркулирую­щей плазмы и гематокритного числа, вычисляют объем циркулирующей крови. Определе­ние объема циркулирующей крови с помощью радиоактивных изотопов обладает большой точностью, однако для этого требуются специальная аппаратура, наличие «меченых» эрит­роцитов, альбуминов и др. Эти обстоятельства ограничивают его применение. В целом ука­занные методы весьма трудоемки, требуют дополнительного времени и оборудования, по­этому на практике чаще всего ориентировочно степень кровопотери определяют по клини­ческим признакам: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, состоянию сознания, частоте пульса, артериальному давлению, количеству эритроцитов и концентрации гемог­лобина, показателю гематокрита.

При кровопотере 1-й степени (легкой) сознание пациента не нарушено, кожа и видимые слизистые обычного цвета, пульс менее 100 уд./мин, показатель систолическо­го артериального давления больше 100 мм рт. ст., показатель центрального венозного давления 5-25 мм вод. ст., гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3,5-10 12 /л, гема­токрит более 40. У таких пациентов дефицит глобулярного объема не превышает 20%.

У пациентов с кровопотерей 2-й (средней тяжести) степени сознание также не нарушено. Отмечаются умеренная бледность кожи и слизистых и тахикардия (100­120 уд./мин). Систолическое давление колеблется от 80 до 100 мм рт. ст., центральное венозное давление менее 5 мм вод. ст. Количество эритроцитов составляет 2,0-3,5-10 12 /л, а гемоглобина 80-100 г/л; гематокрит 30-40. В такой ситуации дефицит глобулярного объема оценивается в 20-30%.

Для 3-й (тяжелой) степени кровопотери характерны спутанность сознания, резкая бледность кожи и слизистых, выраженная тахикардия (более 120 в минуту) и гипотензия (систолическое давление менее 80 мм рт. ст.). Отмечается значительное снижение цент­рального венозного давления (до 0), количества эритроцитов (менее 2,0-10 12 /л) и гемоглоби­на (менее 80 г/л), гематокрита (менее 30). Дефицит глобулярного объема превышает 30%.

Ориентировочное представление о степени кровопотери дает так называемый «шоковый индекс», который равен отношению частоты пульса к систолическому арте­риальному давлению. В норме этот показатель равен или несколько превышает 0,5. По­вышение его до 1 соответствует потере до 30% объема циркулирующей крови с разви­тием состояния «угрожаемого шока», а возрастание до 1,5 - потере 40% ОЦК и разви­тию «выраженного шока» (табл. 1).

Следует, однако, иметь в виду, что в первые часы после развития кровотечения кли­ническая картина и лабораторные показатели не всегда соответствуют истинной тяжести кровопотери за счет физиологических механизмов компенсации, что может явиться причи­ной недооценки врачом степени кровопотери.

Основные задачи лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях:

Т а б л и ц а 1

Определение степени кровопотери по индексу шока

Распознавание источника и остановка кровотечения;

Оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

Патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кро­вотечение.

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливается обычно у половины боль­ных, и нет необходимости его уточнять. Дополнительное время на собирание подроб­ного анамнеза и детальный осмотр больного тратить не следует. Врач должен убедиться в самом факте желудочно-кишечного кровотечения и провести показанные неотложные мероприятия на месте и по пути следования в хирургическое отделение. При этом стро­го соблюдается триада: холод, голод и покой. Больного транспортируют на носилках. При тяжелом кровотечении, коллапсе приподнимают ножной конец носилок (положе­ние Тренделенбурга). Прием воды и пищи запрещен. На живот кладут пузырь со льдом или холодной водой. Состояние облегчается при вдыхании кислорода через маску. Боль­ного срочно доставляют в хирургическое отделение.

При резком падении артериального давления необходимо осуществить пункцию или катетеризацию периферической вены (при наличии условий, инструментария, со­ответствующей квалификации специалиста - центральной, чаще - подключичной или наружной яремной) и произвести переливание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а после повышения артериального давления до 80 мм рт. ст. - капельно. Пока­зано внутривенное введение 10 мл 10%-ного раствора глюконата или хлорида кальция, 2-4 мл 1%-ного раствора викасола, 2-4 мл дицинона, 100 мл 5%-ного раствора амино­капроновой кислоты. При критической гиповолемии оправдано, наряду с инфузионной терапией, введение вазоконстрикторов: 2 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохло­рида, либо 2 мл 0,2%-ного раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1%-ного раствора мезатона в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы.

В стационаре для выбора метода лечения хирург должен уточнить:

Локализацию источника кровотечения;

Продолжается кровотечение или уже остановилось;

Степень устойчивости гемостаза;

Величину (степень тяжести) кровопотери;

Наличие рецидивов кровотечения в анамнезе;

Длительность постгеморрагического периода;

Возраст больного, наличие и степень тяжести сопутствующей патологии.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет тщательное выяс­нение жалоб больного и анамнеза. Болевой и диспепсический синдромы в прошлом, усиление болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления признаков кровотечения (симптом Бергмана), после применения обезболи­вающих и спазмолитических препаратов, а также питьевой соды, антацидов свидетель­ствуют в пользу кровотечения язвенной этиологии.

Для кровотечения из опухолей желудка характерны короткий «желудочный» анам­нез, тяжесть и тупые боли в эпигастральной области, похудание или отсутствие аппетита. При пальпации у многих больных определяется болезненность в эпигастрии. Можно пропальпировать объемное образование, увеличенную бугристую печень, выявить асцит. Ти­пичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота типа «кофейной гущи» или кровью, боль за грудиной, дисфагия.

Для опухолей нижних отделов желудочно-кишечного тракта характерны дис­пепсические расстройства, выделение крови при дефекации, болезненность при паль­пации в проекции опухоли, пальпаторное определение опухоли через брюшную стенку или при пальцевом исследовании прямой кишки.

Эрозивный геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, ос­ложненные профузным кровотечением, наиболее часто развиваются на фоне приема ульцерогенных лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препа­раты - аспирин, парацетамол, индометацин и им подобные, кортикостероиды - преднизолон и др.), а также вследствие экзо- и эндогенной интоксикации при различных забо­леваниях, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах и т.д. У таких больных при расспросе можно выявить факт лечения по поводу заболевания сердца и перифери­ческих сосудов (аспирин), острых респираторных инфекций (парацетамол), ревматоло­гических заболеваний (НПВП, гормоны). У большинства больных отмечается болез­ненность в эпигастральной области.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при цирро­зе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой; у многих боль­ных отмечаются увеличение (или наоборот уменьшение) печени, похудание, снижение аппетита, слабость, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке, спленомегалия, асцит, иногда желтуха.

Большое значение придается ректальному исследованию, которое должно выполнять­ся всем больным, так как по цвету каловых масс можно определить не только факт самого кровотечения, но иногда и его источник - опухоль, геморроидальные узлы. «Кровавый» стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастроэзофагеальные флебэктазии) указывает обычно на массивное угрожаю­щее жизни кровотечение. Дегтеобразный жидкий стул (мелена) также свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степе­нью кровопотери. Оформленный стул черного цвета отмечается у больных с легкой и сред­ней степенью кровопотери при кровотечениях из пищевода, желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми масса­ми, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки. Ректальные геморрагии отличаются выделением алой крови в виде брызг или больших сгустков.

По мнению известного российского специалиста в области желудочно-кишечных кровотечений А.И. Горбашко, источник кровотечения удается определить только на осно­вании анамнеза, жалоб и осмотра больного примерно у 65% больных.

В настоящее время ключевое место в диагностике и лечении гастродуоденального кровотечения занимает экстренная эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет выя­вить источник кровотечения в 95-99% случаев, если оно исходит из верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта. Для диагностической эндоскопии применяют гибкий эндоскоп с торцевой оптикой, который позволяет выполнить панэндоскопию верхних отделов пище­варительного тракта. Исследование выполняется на столе (эндоскопическом, операцион­ном), который позволяет менять положение пациента во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта даже при наличии в просвете боль­шого количества крови. При проведении эндоскопии фиксируют следующее:

Наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке;

Ее количество и характер;

Источник кровотечения (локализация и размеры);

Признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание веноз­ной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный со­суд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения (в пищеводе, в желудке), что влияет на выбор оперативного доступа.

Для обобщения полученных данных удобно пользоваться классификацией язвен­ных гастродуоденальных кровотечений по Форресту (Forrest, 1987):

1. F-I-A - струйное (артериальное) кровотечение из язвы.

2. F-I-B - капельное (венозное) кровотечение из язвы.

3. F-II-A - тромбированный сосуд в дне язвы.

4. F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву.

5. F-II-C - язва без признаков кровотечения.

6. F-III - источников кровотечения не обнаружено.

В клинической практике принципиальное значение имеет определение эндоско­пических признаков устойчивости гемостаза, от которых во многом зависит хирурги­ческая тактика.

Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием следов крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличием в источнике кровотечения тромбированного со­суда белого цвета и отсутствием видимой пульсации сосуда в этом месте; в кратере язвы нет сгустков крови. Дно кратера под фибрином.

Неустойчивый гемостаз: в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки об­наруживается свежая или измененная кровь, а в области источника кровотечения - со­суд с тромбом красного или коричневого цвета, рыхлый сгусток крови или пульсирую­щий сосуд.

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки. Разработано и применяется много методов лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях: орошение или обкалы­вание источника кровотечения гемостатическими, сосудосуживающими препаратами; инъекции масляных композиций; аппликации пленкообразующими полимерами; скле­розирование и диатермокоагуляция; клипирование кровоточащего сосуда в язве. В клини­ке хирургических болезней СибГМУ используются введение спирта в окружность кро­воточащего сосуда, орошение кровоточащего участка аминокапроновой кислотой, ра­диочастотная «бесконтактная» электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда. Хотя все эти эндоскопические методы остановки кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией относятся к временным, при отказе больного от операции они являются иногда и методом достижения окончательного ге­мостаза.

Таким образом, на современном этапе оказание адекватной медицинской помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями может осуществляться только при развитой эндоскопической службе.

Действия хирурга при поступлении больных с желудочно-кишечным кровотече­нием должны быть четкими и организационно стандартными, с одной стороны, а с дру­гой - индивидуализированными в выборе порядка, объема и содержания диагностичес­ких и лечебных мероприятий. Все перемещения больного с кровотечением внутри ста­ционара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осущес­твляются только на каталке в положении лежа. Больных, находящихся в критическом состоянии вследствие тяжелой кровопотери, неустойчивой гемодинамики, доставляют сразу в операционную, где проводят все диагностические мероприятия. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желу­дочно-кишечным кровотечением распределяются на 3 основные группы:

Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии.

После предельно сокращенной гигиенической обработки их направляют прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещают с предоперационной подготовкой;

Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кро­вотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Больных направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где после введения катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводят комплексную диагностику ос­новных нарушений общесоматического статуса, оценивают тяжесть кровопотери и со­ставляют программу ее восполнения, ориентированную на реальные возможности обес­печения. Параллельно осуществляют диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения и остановки, а также лечебные мероприятия для достижения временного или устойчивого гемостаза при на­личии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения;

Третья группа - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без та­ковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные методы исследова­ния проводят в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

Необходимо помнить, что желудочно-кишечные кровотечения склонны к рециди­вам - чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив (до 30%).

Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с желудочно-кишеч­ным кровотечением или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диаг­ностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продол­жающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями. При отсутствии дежур­ной эндоскопической клиники надо организовать дежурство врача-эндоскописта на дому.

Если больной с кровотечением доставлен в стационар, где отсутствует эндоско­пическая служба, то осуществляется вызов городской эндоскопической бригады.

Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в стационаре, должен включать:

Первоочередной осмотр ответственным дежурным хирургом;

Подсчет пульса, измерение артериального давления, регистрация ЭКГ;

Пальцевое исследование прямой кишки;

Исследование показателей периферической крови;

Определение гематокрита, показателей коагулограммы;

Определение группы крови и резус-фактора;

Мониторирование показателей гемодинамики;

Пункция и катетеризация центральных вен;

Определение ОЦК и его компонентов (желательно);

Катетеризация мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом;

Экстренное эндоскопическое исследование с попыткой гемостаза;

Введение в желудок холодного 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кис­лоты с помощью постоянного назогастрального зонда.

При лечении больных с острым гастродуоденальным кровотечением различной этиологии необходимо придерживаться активной тактики, индивидуализированной по срокам, объему и характеру оперативного вмешательства.

Абсолютными показаниями к экстренной операции при гастродуоденальных кро­вотечениях являются:

1) массивные (профузные) кровотечения с клиническими признаками геморраги­ческого шока;

2) продолжающиеся кровотечения, особенно у лиц старше 60 лет, когда консерва­тивные мероприятия оказываются неэффективными;

3) рецидив кровотечения во время нахождения больного в клинике.

Оперативное вмешательство выполняется всегда под общим обезболиванием, обяза­тельным условием является катетеризация двух крупных вен, чтобы обеспечить адекватное кровезамещение. Доступ - верхнесрединная лапаротомия.

По срокам выполнения операции можно подразделить на экстренные, ранние сроч­ные и плановые.

Экстренная операция выполняется в любое время при продолжающемся крово­течении у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери. В первую очередь это касается пациентов с язвенным кровотечением, у которых операция является патогене­тически обоснованным методом лечения и позволяет рассчитывать на достижение на­дежного окончательного гемостаза. Эффективное выполнение эндоскопического гемо­стаза позволяет выиграть время для проведения короткой предоперационной подготов­ки, направленной, прежде всего, на коррекцию имеющихся нарушений деятельности жизненно важных органов и систем, восполнение дефицита ОЦК и глобулярного объе­ма, пополнение запасов крови, дополнительные диагностические и лечебные меропри­ятия в связи с имеющейся сопутствующей патологией. Этим больным показано выполнение ранней срочной операции (утром, после ургентного дежурства).

Консервативное лечение назначают больным с легкой и средней степенью кровопо­тери (дефицит глобулярного объема до 30%) или больным, поступившим в стационар с длительным по времени периодом геморрагии, с выраженной постгеморрагической анеми­ей, отсутствием симптомов продолжающегося кровотечения и признаками устойчивого гемостаза, выявленными при эндоскопическом исследовании (наличие плотного белого тромба в язве). Оперативное вмешательство, при наличии показаний, выполняется в плано­вом порядке не ранее трехнедельного активного лечения в стационаре после перенесенно­го кровотечения при условии восстановления адаптационно-компенсаторных механизмов и факторов неспецифической защиты. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хрони­ческой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с неустойчивым гемостазом служит ос­нованием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопоте­ри, стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций через двое и более суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и дру­гих послеоперационных осложнений.

При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоде­нальных язв у больных старше 60 лет с состоявшимся (в том числе и неустойчивым) гемо­стазом и декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск опера­тивного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. В течение 10 су­ток им проводится активная терапия при ограничении двигательного режима, щадящей диете, противоязвенном лечении (Н 2 -блокаторы, например квамател, метронидазол, вис­мутсодержащие препараты); обязательно наблюдение в динамике. В комплексной терапии целесообразно применение 100 мкг октреотида однократно или 25 мкг/ч в течение 1-2 дней. Октреотид, повышая рН желудочного сока до 7-7,5, вызывает усиление агрегации тромбо­цитов, что способствует спонтанному гемостазу и препятствует лизису тромба в дефекте сосудистой стенки при кровотечении.

Тяжелая и средней степени тяжести кровопотеря из острых дуоденальных язв, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Мэллори-Вейса, язвах Даллафуа, при состоявшемся (в том числе и неустойчивом) гемостазе слу­жит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. При этих состояниях достаточно травматичная операция обычно не со­держит в себе патогенетического компонента и, следовательно, не имеет преимуществ перед эндоскопическим методами гемостаза. Риск возникновения рецидива кровотече­ния из вновь образующихся острых язв сохраняется и в том, и в другом случае.

Угроза рецидива кровотечения тем выше, чем тяжелее степень кровопотери и боль­ше размеры язвы. Абсолютными критериями угрозы рецидива язвенного кровотечения являются:

1) большая каллезная язва (более 3 см желудочная язва и более 2 см дуоденальная

2) гемоглобин ниже 60 г/л.

Эндоскопические методы должны быть подкреплены консервативной гемостати­ческой и общесоматической терапией. Выбор способа оперативного вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях должен быть индивидуализированным. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от:

Характера патологического процесса, обусловившего кровотечение;

Функционального состояния больного;

Квалификации хирургической бригады;

Материального обеспечения оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства у больных с кровотечением должны выполнять наи­более опытные хирурги, так как нередко возникают клинические ситуации, требующие принятия нестандартных решений.

Резекция желудка при кровоточащей язве является патогенетически обоснован­ной, но травматичной и значительной по объему операцией. Показаниями к резекции желудка являются:

Хронические язвы желудка;

Стенозирующие и пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки;

Множественные острые эрозии и язвы желудка;

Злокачественные опухоли.

Операция выполняется при условии, что больной сможет перенести ее. Следует выбрать тот способ резекции желудка, которым хирург владеет лучше. В нашей клинике при язвах желуд­ка отдается предпочтение резекции по Бильрот-1, при язвах двенадцатиперстной кишки - резек­ции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 219).

При кровотечениях из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекции желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны. Сомнения в доброкачественном характере язвы служат показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

Рис. 219. Схема резекции желудка

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной ре­зекции желудка производят сегментарную резекцию с иссечением язвы или гастрото­мию с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнениях в доброкаче­ственном характере язвы производят ее биопсию.

При синдроме Мэллори-Вейса в случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, производят гастротомию с прошиванием линейного разрыва кардиально­го отдела желудка. Альтернативой резекции желудка при кровотечении из хронических или острых язв двенадцатиперстной кишки (особенно «низких»), а также при эрозивно-гемор­рагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста является гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операцию завершают стволовой поддиафрагмальной ваготомией. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями операция обычно ограничивает­ся гемостатическим пособием. Целесообразность ваготомии сомнительна.

Органосохраняющие операции при острых желудочно-кишечных кровотечениях предусматривают:

Ликвидацию источника кровотечения иссечением (рис. 220) или прошиванием кровоточащего сосуда (рис. 221);

Снижение агрессии кислотно-пептического фактора различными способами ва­готомии (стволовой, селективной, проксимальной селективной);

Декомпрессию желудка с активной аспирацией с помощью зондов.

В послеоперационном периоде проводится противоязвенная терапия антисекре­торными препаратами (Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протон­ной помпы), антацидами и препаратами, ускоряющими восстановление защитной фун­кции кардии.

Рис. 220. Схема иссечения кровоточащей язвы желудка

Рис. 221. Перевязка сосудов выходного отдела желудка

Основные принципы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями в послеоперационном периоде:

Восстановление объема циркулирующей крови;

Восстановление и стабилизация центральной гемодинамики;

Устранение нарушений микроциркуляции;

Лечение нарушений внешнего дыхания;

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений;

Механическая очистка кишечника для профилактики интоксикации и пареза;

Коррекция метаболических нарушений.

Медикаментозная терапия показана всем больным, поступающим в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Для одних больных она будет являться предоперационной подготовкой, а для других - окончательным методом гемостаза. Кроме того, иногда она является единственно возможным способом помощи больным с неиз­лечимыми заболеваниями и злокачественными опухолями при острых желудочно-ки­шечных кровотечениях; больным, отказывающимся от оперативного вмешательства и инструментальных способов остановки кровотечения, а также пациентам, у которых

сопутствующие заболевания представляют большую угрозу для жизни, чем само крово­течение и сложные способы его остановки. Наконец, медикаментозную остановку кро­вотечения применяют в тех случаях, когда нет возможности использовать инвазивные способы. Консервативная терапия должна включать в себя строгий постельный режим, диету (1-й стол), холод на живот, введение назогастрального зонда, применение гемос­татических препаратов, инфузионной терапии, гемотрансфузии. Местно вводят (через зонд, per os) 100-150 мл охлажденного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина, через зонд - 0,1 %-ный раствор азотно-кислого серебра или капрофера, разве­денного в 8 раз. Капрофер представляет собой карбонильный комплекс трехслойного железа и аминокапроновой кислоты. При взаимодействии с кровью практически мгно­венно образуется плотный фиксированный сгусток.

Инфузионно-трансфузионные мероприятия при кровотечениях подразделяют на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нару­шений свертываемости крови), срочныге (восстановление микроциркуляции, диуреза и водно-электролитного обмена, ликвидация гипоксии и анемии) и отсроченныге (устра­нение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с желу­дочно-кишечными кровотечениями:

Центральную гемодинамику;

Микроциркуляцию;

Транскапиллярный обмен;

Дыхательную функцию крови.

Основные задачи инфузионно-трансфузионной терапии:

1. Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинами­ки, осуществляется кристаллоидными и коллоидными растворами.

2. Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена, достигается применением реологически и онкотически активных сред.

3. Восполнение дефицита кислородной емкости крови при кровопотере, превы­шающей 20% ОЦК, путем использования крови, эритроцитарной массы или отмытых размороженных эритроцитов.

Общий объем инфузионной терапии при легкой степени кровопотери не превы­шает 1 л, при средней - 1,5-3 л, а при тяжелой и крайне тяжелой - 3-5 л. Дефицит ОЦК восполняется в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу первых суток - полностью. Су­точная доза переливаемой крови не превышает 1-1,5 л.

Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики и цен­трального венозного давления, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризую­щие кислородную емкость крови и гемостаз.

Основными задачами консервативной терапии в целом являются:

Достижение устойчивого гемостаза подавлением факторов агрессии, способству­ющих лизису сформировавшегося тромба.

Коррекция гемодинамических нарушений, обусловленных кровопотерей;

Коррекция нарушений свертывающей системы крови;

Стимуляция слизеобразования и факторов защиты и регенерации слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта;

Создание физиологического покоя.

Антисекреторная терапия должна проводиться вне зависимости от наличия и сте­пени секреторных нарушений. Выбор препарата обусловлен необходимостью быстро­го, эффективного и стойкого подавления кислотной агрессии. В настоящее время наи­более широко применяется Н 2 -блокатор третьего поколения фамотидин (Квамател) по 40-80 мг/сут вначале внутривенно, затем внутрь.

Коррекция гемодинамических нарушений осуществляется проведением инфузионно-трансфузионной терапии.

Для коррекции свертывающей системы крови пациентам показано введение викасола, дицинона, этамзилата, эпсилон-аминокапроновой кислоты, хлорида или глюко­ната кальция.

Целесообразно применение цитопротективных средств: сукральфата (Вентера) или препаратов висмута (Де-Нола), а также мизопростола.

Одной из серьезных проблем современной хирургии является лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией. Смертность среди этих больных крайне высока. Лечение обыч­но начинается с менее инвазивных методов, к которым относят внутривенное введение ва­зоконстрикторов (вазопрессина или питуитрина), тампонаду варикозных вен зондом Блэкмора и эндоскопическую склеротерапию. Цели консервативной терапии:

Остановка кровотечения;

Восполнение кровопотери;

Коррекция функции печени.

Следует иметь в виду, что у 1/3 больных с портальной гипертензией кровотечение происходит не из варикозно расширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы желудка и ДПК, острые эрозии и др.).

Методы консервативной терапии:

Медикаментозная гемостатическая терапия;

Применение зонда Блэкмора;

Склеротерапия.

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводится с учетом результатов ис­следования протромбинового времени. При его снижении менее 20 с вводится внутривенно свежезамороженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недостаточностью - желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано вве­дение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления сли­зистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 часов. Повторное кровотечение после устранения компрессии чаще возникает у паци­ентов, у которых не проводилась склеротерапия или некоторые узлы оказались не склерозированы. При повторном кровотечении рекомендуется срочно провести повторную склеротерапию.

Внутривенно вводится вазопрессин (10-20 ед. в 100-200 мл 5%-ного раствора глюкозы в течение 15-20 мин) или сандостатин 200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч.

Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью клизм, прием внутрь 30-50 г лактулозы в сутки. Профилактика кровотечений из вен пищевода включает назначение анаприлина в дозе, которая умень­шает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением пор­тального давления.

При отсутствии эффекта от этих мероприятий в последние десятилетия стала ис­пользоваться методика чреспеченочной эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение, которое заключается либо в прошивании и лигировании варикозно расширенных вен путем лапаротомии, гастротомии (рис. 222), либо в наложении порто-кавальных анасто­мозов. К сожалению, эти операции сопровождаются очень высокой смертностью в свя­зи с крайней тяжестью состояния больных.

Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов, общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная — от 12 до 35%. В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального крово­течения.

Одна из главных причин высокой летальности при ОГДЯК — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим — неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов вре­менной остановки кровотечения во многом пре­допределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности и подчеркивают важность данной темы. Выбор оптимальной так­тики может быть облегчен путем разработки общедоступных про­гностических критериев для выбора консервативного лечения или хирургического пособия в каждом конкретном случае с учетом риска возникновения рецидива кровотечения из язвы.

Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений

На рубеже 80-90х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который с 1983 года стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H.pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения.

Классификация кровотечений

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987):

• активное кровотечение:

— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы (active bleeding (sputing hemorrhage))

— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы (active bleeding (oozing hemorrhage))

• состоявшееся кровотечение:

— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы

(visible vessel-pigmented protuberance)

— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток

— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (black base)

• состоявшееся кровотечение:

— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata)

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл.;

P — вес больного в кg.;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А.И., 1982):

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безуслов­но, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно (Сиразиев И.Ш., 2003). Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоиз­мененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосу­да, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.

Гемостаз следует счи­тать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной кро­ви, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (от­ложения гемосидерина), не выступающее над уров­нем дна язвы, также следует считать признаком ус­тойчивого гемостаза.

Эндоскопические методы остановки кровотечений

Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кро­вотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью вре­менной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических ма­нипуляций имеет целью избежать экстренных опера­тивных вмешательств и оперировать больных в плано­вом порядке.

С учетом изложенного, в решении проблемы гастро­дуоденальных кровотечений пер­спективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффек­тивными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наиболь­шим успехом в настоящее время пользуются физиче­ские, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндо­скопического гемостаза.

Хирургическая тактика

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК (Панцырев Ю.М. и др., 2003):

I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка кото­рого консервативными и эндоскопическими способами была недоста­точно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки (Сиразиев И.Ш., 2003).

Мы не коснулись вопросов различных методов оперативных вмешательств при ОГДЯК, они подробно изложены в соответствующих руководствах (Красильников Д.М., 1996).

Правильная оперативная или консервативная тактика лечения больных с ОГДЯК в ранние сроки определяют профилактику возникновения повторных кровотечений. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК представлен на рис.1.

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Консервативная тактика

Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы борьбы с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Дифференцированная активно-выжидательная так­тика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32%.

Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК:

1) центральную гемодинамику;

2) микроциркуляцию;

3) транскапиллярный обмен;

4) дыхательную функцию крови.

Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.

Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При кровопотери средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1. А в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3х10 12 /л.

При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм рт. ст. — на опасное; ниже 80 мм рт. ст — на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений, 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией.

Повышение ЦВД более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о
декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД — 50-120 мм вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.

Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

I. Локальная гипотермия. Употребление внутрь глотками кусочков льда в сочетании с питьем через каждые 15-20 мин. 1% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты в количестве 100-150 мл, 200 г. тромбина растворенного в стакане холодной воды, иногда с дополнительным введением в желудок через зонд 0,1% раствора азотнокислого серебра или раствора капрофера, разведенного в 8 раз.

II. Инфузионно-трансфузионная терапия:

— Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml

— Sol. Ringeri — 400,0 ml

— Sol. Glucosi 10% — 800,0 ml

— Insulini 12 ED

— Sol. KCl 4% — 20,0 ml

— Свежезамороженная плазма одногрупная — 300 ml

— Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 ml

— Эритромасса (переливается при 3 степени острой кровопотери и также при 2 степени острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения).

— гастроцепин по 10 мг 4 раза в сутки или H 2 -блокаторы (циметидин по 200 мг 6 раз в сутки, фамотидин по 20 мг 3 раза) или блокаторы протонного насоса (лосек 40 мг/сут.) в первые сутки (с последующим переходом на таблетированные препараты после эндоскопического контроля).

III. Гемостатическая терапия:

— Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% — 4,0 ml в/в (критерий отмены — переход из нестабильного гемостаза в стабильный).

— Sol. Acidi aminocapronici 5% — 200,0 ml

— Sol. CaCl 2 10% — 10,0 ml или 1% — 200 ml

— Sol. Vikasoli 1% — 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время нецелесообразно).

IV. Антихеликобактерная терапия

Извест­но, что остановка язвенного кровотечения самостоя­тельно либо под действием лечебных мероприятий происходит у 85-95% больных. Применение систем­ной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндо­скопического гемостаза и активно популяризируемая в последнее время эрадикация H.pylori позволяют большинству терапев­тов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу дан­ной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако, второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного крово­течения у 12-35% больных при дуоденальной и бо­лее чем у 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды, по крайней мере сегодня, весьма при­зрачными.

Решающее значение в профилактике рецидива кровотече­ния придается проведению консервативной гемостатической и противоязвенной терапии с учетом обсемененности слизистой оболочки желудка с H.pylori.

По результатам наших исследований, что согласуется с данными литературы, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.

Таким образом, одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с кровотече­ниями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать эрадикационную терапию H.pylori-инфекции.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного гемостаза. Патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с применением антикислотосекреторных и адекватных противохеликобактерных средств в случае успешной эрадикации H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию язвы через 8-14 суток. Отсутствие эрадикации H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и задерживает эпителизацию дефекта в среднем на 7-10 дней.

Нами установлено, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов после остановки кровотечения необходимо провести контрольную ФЭГДС с целью выявления показания для возможности назначения лекарственных препаратов per os. Показанием для чего является наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III).

В настоящее время для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям:

1) уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев;

2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; продолжительность курса лечения не более 7-14 дней.

Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического хеликобактера (2005) для эрадикационной терапии было рекомендовано схемы 1-й линии, каждая из которых обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день.

Схемы антихеликобактерной терпии:

блокаторы протонного + амоксициллин + кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день 1000 мг 2 раза 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

блокаторы протонного + метронидазол + кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день 500 мг 2 раза 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляет 14 дней. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендуется схема эрадикационной терапии 2-й линии, курс квадротерапии:

Схема квадротерапии 2-й линии

Блокаторы протонного + препарат + тетрациклин + метронидазол

насоса 20 мг 2 раза висмута 500 мг 4 раза 500 мг 3 раза

(париет, омепразол) (де-нол)

120 мг 4 раза

Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляет 7-10 дней. В случае отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случаев.

Недостатки существующих схем эрадикационной терапии:

Используются громоздкие многокомпонентные схемы, включающие три-четыре лекарственных препарата, два из которых являются сильными антибиотиками, имеющие побочные действия на кишечную флору;

— длительное применение антибиотиков проводит к резистентности и возникновению новых более устойчивых штаммов H.pylori;

Применяемые препараты дорогостоящие, вследствие чего не все категории больных могут позволить себе данные схемы, что часто является причиной неэффективности медикаментозного лечения.

Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, особенно с ОГДЯК, ассоциированных с H.pylori.

Установлено, что антигены H.pylori обладают низкой иммуногенностью, что существенно ограничивает интенсивность развивающихся иммунных реакций к ним. В конечном итоге, это негативно сказывается на возможности самоочищения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и процессах ее регенерации. В этом плане представляет интерес изучить эффективность лекарственных препаратов, проявляющих как регенераторное, так и иммуномодулирующее действие у пациентов с язвенными гастродуоденитами с перспективой профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К группе подобных препаратов относится пиримидиновое производное ксимедон, синтезированный в Институте органической и физической химии им. А.Е.Арбузова КНЦ РАН. У ксимедо­на выявлены различные свойства: антистрессорное и мембраностабилизирующее, ангиопротекторное, регенераторное, противовирусное, антимутагенное, бактерицидное и бактериостатическое, иммуностимулирующее и радиопротекторное. Нами было установлено антихеликобактерное действие ксимедона.

Учитывая, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов, нами разработан новый вариант противоязвенной терапии, включающий только два препарата, успешно апробирован и подтвержден микробиологическими, морфологическими и эндоскопическими исследованиями (Патент РФ № 2250767, 2005).

омепразол + ксимедон

20 мг 2 раза 500 мг 2 раза

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

• Постоянно высокий уровень эрадикации H.pylori
• Простой режим приема (удобство)
• Низкая частота побочных эффектов
• Экономичность
• Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
• Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Учитывая, что предложенный вариант противоязвенной терапии соответствует всем вышеперечисленным требованиям, мы рекомендуем применять данную двухкомпонентную схему в лечении больных с ОГДЯК. При использовании этой методики резко уменьшается число рецидивов кровотечений, улучшается результаты лечения, снижается летальность.

С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов

Казанский государственный медицинский университет

Литература:

1. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой. // Хирургия 2004. — №6. — С.63-66.

2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982; 224.

3. Доброквашин С.В., Поздеев О.К., Якупов Р.Р., Морозова Л.Г. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Патент РФ № 2250767, 2005.

4. Измайлов С.Г., Паршиков В.В. Ксимедон: настоящее и будущее. // Нижегородский медицинский журнал, 2002. — №3. — С.81-87.

5. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на желудке. // Учебное пособие. — Казань, 1996; 92.

6. Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В., Абдульянов А.В. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях. // Матер. Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С.148.

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

А.Е. Климов, Н.В. Лебедев,

М.Ю. Персов, И.О. Абуладзе

Кафедра факультетской хирургии Медицинский факультет Российского университета дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

Изучены 723 протокола аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях, и проведен анализ результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях осложняется возникновением симптоматической гастродуоденальной язвой, которая в свою очередь в 50% случаях приводит к кровотечению или прободению. H. pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язв. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза, или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II.

Несмотря на внедрение в практику новых хирургических, эндоскопических и медикаментозных методов лечения, оказание помощи больным с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв остается актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии . Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта является особенно актуальной проблемой в отделениях интенсивной терапии.

По данным литературы, острые гастродуоденальные язвы в 20-25% случаев осложняются кровотечением , при этом летальность среди больных достигает 70% .

Как правило, клинические признаки появления острых изъязвлений гастродуоденальной зоны и их осложнений маскируются тяжелой сопутствующей патологией. Большинство кровотечений диагностируют с опозданием . Единые подходы к лечению больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложнившимися кровотечением, в настоящее время отсутствуют. Большая частота желудочно-кишечных кровотечений, связанных с острыми язвами, и высокие показатели летальности при этой патологии требуют дальнейшего изучения проблемы с целью выработки оптимальной тактики профилактики и лечения, которая позволила бы в условиях экстренной хирургии улучшить результаты лечения данной категории больных.

Целью нашего исследования явилась разработка методов профилактики и лечения больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Материал и методы. Работа основана на изучении 723 протоколов аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях по поводу инфаркта миокар-

да, нарушения мозгового кровообращения, печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, и анализе результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, проходивших лечение в хирургических отделениях в период с 2004 по 2007 годы. В последней группе больных хронические гастродуоденальные язвы выявлены у 318 (68%) пациентов, острые язвы - у 150 (32%).

Объективную оценку тяжести состояния больных проводили по шкале SAPS II . Для характеристики язвенного кровотечения использовали классификацию J. Forest .

Результаты и обсуждение. При анализе секционного материала в 102 (14,1%) случаях из 723 выявлены острые гастродуоденальные язвы и эрозии. Только у 28 (27,5%) из 102 умерших они были диагностированы прижизненно. У 74 умерших (72,5%) эта патология явилась секционной находкой. Осложненное течение острых изъязвлений из 102 умерших отмечено в 51 (50%) наблюдении: в 49 случаях - развилось желудочно-кишечное кровотечение, а в 2 - перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Острая кровопотеря и постгеморрагиче-ская анемия явились непосредственной причиной смерти у 6 (5,9%) больных, прободение острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - у 2 (2,0%) больных. У остальных 94 умерших причиной смерти было основное заболевание.

По данным аутопсий, среди язвенных поражений преобладали одиночные дефекты. Как одиночные, так и множественные язвы преимущественно локализовались в желудке (всего - 48) и реже - в двенадцатиперстной кишке (всего - 17). При множественных острых язвах в 5 случаях отмечено одновременное поражение обоих отделов гастродуоденальной зоны. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК были только множественными, при сохранении преимущественной желудочной локализации (48 против 11), в 6 случаях отмечено эрозивное поражение обоих отделов гастродуоденальной зоны. Одновременное наличие язв и эрозии отмечено в 11 случаях, из которых в 3 случаях имело место множественное эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Размер острых язв обычно не превышал 2,0 см, (в среднем 0,98 ± ± 0,21 см).

Тяжесть состояния больных оказалась существенным фактором, влияющим на частоту образования острых изъязвлений гастродуоденальной зоны. В наших наблюдениях у 723 умерших больных тяжесть состояния в среднем составляла 36,1 ± 11,5 балла. В группе больных с острыми изъязвлениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта - 43,8 ± 10,6 балла по шкале SAPS-II. Острые язвы и эрозии у больных с тяжестью состояния 20-29 баллов выявлены в 9,8% (10 умерших), 30-39 баллов - 21,5% (22 умерших), 40-49 баллов - 41,2% (42 умерших), больше 50 баллов - 27,5% (28 умерших) (табл. 1).

Таким образом, у больных с тяжестью состояния 40 баллов и более по шкале SAPS II высока (свыше 40%) вероятность образования острых язв и эрозий. С уменьшением балла тяжести состояния вероятность образования острых гастродуоденальных язв и эрозии снижается.

Таблица 1

Частота возникновения острых язв и эрозий в зависимости от тяжести состояния больных

Баллы по SAPS II Частота выявления острых язв

40-49 42 (41,2%)

> 50 28 (27,5%)

Всего 102(100%)

Увеличение частоты возникновения острых язв у соматически тяжелых больных, трудности диагностики, возможность развития осложнений обусловливают важность поиска надежных методов профилактики данной патологии.

В наших наблюдениях из 102 умерших пациентов с острыми язвами в 23 (22,5%) случаях острое изъязвление гастродуоденальной области развилось несмотря на проведение профилактики эрозивно-язвенных поражений. В 79 (77,5%) случаях профилактику не проводили. Соотношение пациентов по принципу проведения профилактики эрозивно-язвенных поражений соответствовало 1/3,4. У 79 пациентов, которым профилактику не проводили, острое изъязвление осложнилось в 42 (53,2%) случаях кровотечением, а в 2 (2,5%) случаях прободением язвы. У 23 умерших на фоне профилактики кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникли у 7 (30,4%) больных. Медикаментозную профилактику возникновения острых язв проводили антисекретор-ными препаратами: Н2-блокаторами в 14 случаях (квамател - парентерально -

40 мг в сутки) и ингибиторами протонной помпы в 9 случаях (лосек парентерально - 40 мг в сутки).

Противоречивые мнения о необходимости проведения эрадикации Н. pylori в профилактике и терапии острых гастродуоденыльных язв побудили нас изучить влияние данного микроорганизма на развитие острых гастродуоденальных язв и эрозий. Нами проведено обследование на хеликобактериоз 101 больному. Из них

41 пациент без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (с урологическими, терапевтическими, неврологическими, кардиологическими и другими заболеваниями) - 1-я группа, 30 больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв - 2-я группа, и 30 с кровотечением из симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки - 3-я группа. Для определения наличия обсеменения слизистой гастродуоденальной зоны Н. pylori использовали серологический метод исследования, основанный на определении антител (IgG, IgA) к Helicobacter pylori в сыворотке кровы. Для выявления антихеликобактерных антител пользовались методом - ИФА (иммуноферментный анализ).

Анализ полученных результатов исследования показал, что частота обсеменения Н. pylori слизистой гастродуоденальной области у больных с кровотечением из симптоматических язв такая же (50%), как и у пациентов без язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (52,4%) (p > 0,05), и в 1,7 реже (p = 0,0407) чем у больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв (86,7%). Это обстоятельство указывает на отсутствие влияния Н. pylori в патогенезе образования острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Рис. 1. Частота обсеменения H. pylori у больных без гастродуоденальной язвы (1), с хронической язвой (2), с острой язвой (3)

Анализ результатов лечения 468 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями показал, что кровотечение из симптоматических гастродуоденальных язв чаше возникали у пациентов пожилого (32,7%) и старческого (33,3%) возраста, а из хронических язв у пациентов молодого (26,7%) и зрелого (31,1%) возраста (возрастная классификация ВОЗ). Если острые язвы с одинаковой частотой встречались у мужчин (52%) и у женщин (48%), то хронические гастродуоденальные язвы в 2,4 раза чаше встречались у мужчин (соответственно 70,5% и 29,5%).

Всего умерло 106 пациентов, поступавших с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Общая летальность составила 22,6%. Летальность при хронических гастродуоденальных язвах составила 19,8% (умерло 63 больных из 318). Летальность при симптоматических язвах составила 28,7% (умерло 43 больных из 150).

Острая кровопотеря и постгеморрагическая анемия явились непосредственной причиной смерти у 11 (3,5%) больных с хроническими язвами и у 4 (2,7%) больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами. У остальных 94 умерших причиной смерти была различная сопутствующая патология.

При первом эндоскопическом исследовании интенсивность кровотечения из хронических и из острых гастродуоденальных язв оказалась примерно одинаковой (FIA - 4,8% и 7,2%, FIB - 13,2% и 12%, FIIA - 26,4% и 23,5%, FIIB - 20,7% и 21,3%, FIIC - 34,9% и 36%).

Различные методики лечебной эндоскопии при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки применены у 307 (65,8%) больных, поступавших с клиникой гастродуоденального кровотечения. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) использована в 235 (76,5%) случаях, инъекционный метод - в 45 (14,7%) случаях, и радиоволновая коагуляция - 27 (8,8%) случаях.

У больных с характеристикой кровотечения Forrest IA геморрагию удалось остановить у 86,4% пациентов с хроническими гастродуоденальными язвами и у 91% пациентов с острыми. У пациентов с кровотечением Forrest IB гемостаз был достигнут в 97,6% случаев при хронических язвах, и в 94,5% случаев при острых. Отличие в частоте неудач при разных методах эндогемостаза недостоверно. После применения АПК рецидивы возникали в 17,4%, инъекционной методики - в 22,1%, радиоволнового гемостаза - в 18,5%.

Кровотечение из острых гастродуоденальных язв явилось показанием к оперативному вмешательству у 16 больных. Резекция /3 желудка произведена 7 пациентам (3 летальных исхода), гастро(дуодено)томия с прошиванием кровоточащей язвы - 8 (1 летальный исход) и одному больному произведено прошивание язвы с последующей стволовой ваготомией и пилоропластикой (больной умер).

Применение современных эндоскопических методов остановки кровотечений (АПК), современных антисекреторных препаратов (лосек) и полноценного лечения основного заболевания позволяет успешно проводить консервативное лечение больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв, сводя к минимуму вероятность развития неустранимого эндоскопически рецидива кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза, или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II. Выводы.

1. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях осложняется возникновением симптоматической гастродуоденальной язвы, которая, в свою очередь, в 50% случаях приводит к кровотечению или прободению. Только у 27,5% больных острые гастродуоденальные язвы диагностируются прижизненно, а у 72,5% больных эта патология является секционной находкой.

2. H. pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язвах. Терапия, направленная на эрадикацию H. Pylori при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язвах, не обоснована.

3. Показанием к оперативному вмешательству у больных с кровотечением из острых язв является только продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить методом эндоскопического гемостаза или рецидив кровотечения при тяжести состояния больного менее 30 баллов по шкале SAPS II.

ЛИТЕРАТУРА

Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. - М., 2004. - 186 с.

Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В. и др. Острая недостаточность органов желудочно-кишечного тракта при тяжелой огнестрельной травме // Вестн. хирургии. - 2001. - С. 89-93.

Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - № 8. - С. 46.

Кобиашвили М.Г. Энтеральное питание пострадавших с тяжелой травмой // Вестн. хирургии. - 2003. - Т. 162. - № 2. - С. 37-41.

Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением // Русский медицинский журнал. - Т. 14. - № 6. - М., 2006. - С. 501-504.

Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В., Крылов В.В., Царенко С.В. и др. Лечение острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля // Вестн. хирургии. - 2002. - № 2. - С. 22-25.

Яремчук А.Я., Зотов А.С. Современные принципы профилактики острых послеоперационных поражений желудочно-кишечного тракта // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 128. - № 5. - С. 101-104.

Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. et al. Gastrik adaptation to aspirin and stress enhances gastric mucosal against the damage by strong irritants // Scand. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. 31. - № 2. - P. 118-125.

Forrest J.А.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. - 1989. - 17:II: 7877: 394-397.

Le Gall J.R. et al. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European // North. American multicenter study. JAMA. 1993; 270:2957-63.

THE ACUTE GASTRODUODENAL ULCER, COMPLICATED BY HEMORRHAGE

A.E. Klimov, N.V. Lebedev,

M.J. Persov, I.O. Abuladze

Department of faculty surgery Medical faculty Peoples Friendship University of Russia

Miklukho-Maklai str., 8, Moscow, Russia, 117198

The article is based on the results of the 723 autopsy protocols and the results of treatment of 468 ulcer hemorrhage patients. The article is dedicated to the problems of treatment and prophylactic the gastroduodenal ulcer hemorrhage.

по интенсивности могут быть различны­ми от незначительных, протекающих скрыто, до профузных. Чаще всего при­чиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозив­ном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширен-ных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме, Маллори-Вейсса и т. д.

Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений (по Ю. Е. Березову), разделяют на 3 группы:

1) заболевания организма или повреж­дение органа, приводящее к возникновению язвы и разрыву кровеносных сосу­дов;

2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, наруше­ния проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);

3) нарушение соотношений между свертывающей и антисвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипер­тонию в артериальной и венозных системах.

Симптоматика . Гастродуоденальное кровотечение сопровождается, слабо­стью, головокружением, тошнотой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, холодным потом, обморочным состоянием, учащением и ослаблением пульса, падением артериального давления, удушьем. Затем появляется кровавая рвота или дегтеобразный стул (мелена). Кровь, выделяющаяся,с рвотными мас­сами жидкая или со сгустками, может быть алой или темной-цвета кофейной гущи. Желудочному кровотечению иногда предшествуют боли, которые с нача­лом кровотечения проходят. Рвота кровью может повторяться через небольшие промежутки времени. Через несколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день может быть дегтеобразный стул (мелена). Следует по­мнить, что темная окраска каловых масс может также наблюдаться после при­ема некоторых пищевых продуктов (черника, красное вино) или лекарственных веществ (викалин, активированный уголь, препараты железа). Первым ранним симптомом кровотечения может быть головокружение или полуобморочное со­стояние. О характере стула больных надо активно расспрашивать и исследовать их ректально.

Местные признаки гастродуоденального кровотечения выражены слабо, мо-жет наблюдаться болезненность в эпигастральной области. В первые часы после кровотечения изменений со стороны крови не отмечается, и лишь позднее наблю­дается быстрое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветового пока­зателя, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижается коли­чество тромбоцитов, укорачивается время свертывания крови, может быть подъ­ем температуры тела.

Острое гастродуоденальное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации.

Источник кровотечения выявляется при срочном рентгенологическом иссле­довании или при фиброгастродуоденоскопии.

Лечение . На догоспитальном этапе - строгий постельный режим, применение холода на эпигастральную область и внутримышечное введение 5 мл раствора викасола, показан дицинон 2-4 мл внутривенно или внутримышечно, или по 2-3 таблетки по 0,25 г внутрь. Возможно внутривенное введение жидкостей: полиглюкина, желатиноля, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, консервированной крови, плазмы, альбумина. Внутривенное вливание растворов должно осуществляться капельно, не более 40-60 капель в минуту, а при большой кровопотере - струйно. Переливание большого количества жидкостей (более 1-1,5 л), так же как и введение сосудосуживающих препаратов, противопоказано, так как это может привести к повышению артериального давления и возобновлению или усилению крово­течения.

Транспортировка должна быть бережной, на носилках. Лечение больных С профузным кровотечением- оперативное.

В послеоперационном периоде длительная лечебная диета и санаторно-ку­рортное лечение, но не ранее 6 мес после резекции желудка.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Гастродуоденальное кровотечение

Что такое Гастродуоденальное кровотечение

Гастродуоденальное кровотечение принято считать одним из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко оно выступает в качестве важнейшего симптома гастроэнтерологических заболеваний, что дает право рассматривать желудочно-кишечное кровотечение (в плане его диагностического значения) в ряду других клинических проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует помнить, что гастродуоденальные кровотечения встречаются не только при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при некоторых заболеваниях других органов пищеварительной системы (в том числе желчного пузыря, поджелудочной железы), при поражении сосудов, нарушениях свертывающей системы крови и т. д. Может быть также пищеводное (эзофагеальное) кровотечение, обусловленное патологией пищевода и нередко протекающее с клинической картиной гастродуоденального кровотечения.

Что провоцирует Гастродуоденальное кровотечение

Наиболее часто (по данным различных авторов, в 35-63 % случаев) гастродуоденальное кровотечение связано с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом подразумеваются явные, видимые кровотечения. Что же касается кровотечений, проявляющихся лишь в положительной реакции кала на скрытую кровь, то такие минимальные кровотечения наблюдаются при обострении язвенной болезни значительно чаще. Выраженной склонностью к кровотечениям отличаются симптоматические язвы (медикаментозные, стрессовые, язвенные поражения у больных пожилого и старческого возраста и т. д.). Примерно у 30 % больных язвенной болезнью и симптоматическими гастродуоденальными язвами желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым признаком заболевания.

В 3-16 % случаев причиной гастродуоденальных (и эзофагеальных) кровотечений являются злокачественные опухоли желудка (особенно с локализацией в области дна и большой кривизны), реже - пищевода и совсем редко - двенадцатиперстной кишки. Массивные желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения также могут служить первым клиническим симптомом злокачественных опухолевых поражений названных органов.

У 4-15 % больных пищеводно-желудочное кровотечение бывает обусловлено варикозным расширением вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза. Частыми (11-25% случаев) причинами пищеводно-желудочных кровотечений являются эрозивный гастрит, нередко вызванный приемом ульцерогенных лекарственных препаратов, и рефлюкс-эзофагит. До 4 % всех гастродуоденальных кровотечений бывают связаны с синдромом Маллори - Вейсса - узкими линейными надрывами слизистой оболочки желудка в области кардии, возникающими обычно на фоне упорной рвоты (например, у больных, злоупотребляющих алкоголем, иногда при токсикозе беременности).

Реже причинами эзофагеальных и гастродуоденальных кровотечений служат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно больших размеров), пептические язвы пищевода, полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.), инородные тела в желудке, болезнь Менетрие, сифилитические и туберкулезные язвы желудка, травмы стенки живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. В редких случаях гастродуоденальные кровотечения возникают при заболеваниях желчного пузыря, когда вследствие травм, опухолей и других процессов наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия), а также поджелудочной железы (рак, киста, некроз ткани).

Желудочно-кишечные кровотечения могут встречаться и при некоторых заболеваниях сосудов, например при узелковом периартериите, синдроме Ослера - Рандю, геморрагическом васкулите, эластодистрофии, разрыве аневризмы аорты, тромбозе мезентериальных сосудов, септическом эндокардите и др.

Гастродуоденальные кровотечения наблюдаются и при заболеваниях, связанных с нарушениями свертывающей системы крови: тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), гемофилии, лейкозах, апластическои анемии. Кроме того, они отмечаются в результате повторных гемотрансфузий.

При наличии признаков кровотечения необходимо убедиться, что источник кровопотери действительно располагается в желудке и двенадцатиперстной кишке, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются гастродуоденальные кровотечения, диктует проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному распознаванию источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширение вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоюлем, осложнившаяся массивным желудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Маллори - Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.

Симптомы Гастродуоденального кровотечения

Ведущими симптомами гастродуоденального кровотечения (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Возможно (хотя и не часто) возникновение профузных (порой смертельных) желудочно-кишечных кровотечений при отсутствии рвоты с кровью и мелены.

Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно всегда сопровождается появлением мелены. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептической язве пищевода, рефлюкс-эзофагите) рвота с кровью может быть и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены обычно указывает на больший, чем только при мелене, источник кровопотери. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Однако в указанных ситуациях (например, при язве желудка) не так уж редко может наблюдаться не рвота с кровью, а мелена (чаще это бывает при умеренной интенсивности кровотечения).

Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется и состоянием секреции хлористоводородной кислоты. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", что связано с образованием хлорида гематина, имеющего бурый цвет и образовавшегося при взаимодействии гемоглобина с хлористоводородной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови

Кроме той или иной локализации источника кровотечения, а также уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа "кофейной гущи" даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота с неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохраненной продукции кислоты. Следует, кроме того, иметь в виду, что окраска рвотных масс, напоминающая таковую при желудочном кровотечении, встречается при употреблении большого количества красного вина, кофе и некоторых других напитков,

Мелена, как отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из двенадцатиперстной кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать появление мелены.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается жидким дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда из-за задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2-3-й день после начала желудочно-кишечного кровотечения.

Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике. С практической точки зрения важно, однако, что в некоторых случаях при высоко расположенных источниках кровотечения (например, при постбульбарных язвах) может наблюдаться выделение с калом неизмененной крови. Это происходит в тех ситуациях, когда, с одной стороны, имеется обильная кровопотеря, а с другой - наблюдается значительное ускорение пассажа содержимого по кишечнику. При оценке окраски каловых масс и при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо помнить, что черная (с сероватым оттенком) окраска отмечается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, Темная окраска появляется и при употреблении красного вина, свеклы, черники и других продуктов,

К непрямым признакам (общим симптомам) гастродуоденальных кровотечений относятся общая слабость, ощущение "шума" или "звона" в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерно, что общие жалобы пациента "усиливаются" при вертикальном положении (вставании, присаживании). У 10-15 % больных наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере. Важно, что непрямые признаки гастродуоденального кровотечения могут нередко предшествовать прямым (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

Считается, что кровопотеря объемом менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего порядка. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженными общими симптомами. Кровопотеря объемом более 1500 мл чревата возникновением геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.

В более позднем периоде гастродуоденальные кровотечения могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма. Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии. У больных с предшествующими заболеваниями печени и почек (например, циррозами печени) это может привести к возникновению или прогрессированию печеночной или почечной недостаточности. Всасывание продуктов распада белка после гастродуоденальных кровотечений обусловливает и появление лихорадки. Вторичные нарушения метаболизма в сердечной мышце на фоне кровопотери могут привести к ухудшению течения процесса у больных ишемической болезнью сердца, вызвать нарастание явлений недостаточности кровообращения. У некоторых больных (особенно хроническим алкоголизмом, церебральным атеросклерозом) гастродуоденальные кровотечения усугубляют интеллектуально-мнестические нарушения, провоцируя возникновение острых психозов.

Лечение Гастродуоденального кровотечения

Тактика лечения

• врачебная
  • -решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников
  • гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
  • заместительная терапия,госпитализация

• хирургическая
  • срочная госпитализация
  • комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
  • выбор метода в соответствии с диагнозом:
    • срочная операция
    • консервативное лечение
    • местное

Местный гемостаз:

• ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8
• Катетеризация,эмболия сосудов
• Зонд Блекмора