Реабилитационный период после операций на брюшной полости: режим и диета. Послеоперационный период. возможные осложнения

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший - от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).

Весь послеоперационный период в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении послеоперационного периода выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период . В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.

При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких .

К острым нарушениям дыхания в ближайшем послеоперационного периода могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств.

Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

Послеоперационная пневмония развивается на 2-5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.

Одной из серьезных проблем интенсивной терапии больных с дыхательной недостаточностью является вопрос о необходимости ИВЛ. Ориентирами при его решении служат частота дыхания более 35 в 1 мин , проба Штанге менее 15 с , рО 2 ниже 60 мм рт. ст . несмотря на ингаляцию 50% кислородной смеси, насыщение гемоглобина кислородом менее 70%, рСО 2 ниже 30 мм рт. ст . . жизненная емкость легких - менее 40-50%. Определяющим критерием для использования ИВЛ в терапии дыхательной недостаточности является нарастание дыхательной недостаточности и недостаточная эффективность проводимой терапии.

В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и АД, профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде . Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.

Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в послеоперационном периоде участились случаи анафилактического и септического шока. Терапия при анафилактическом шоке состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков, антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.

Максимальные сдвиги водно-электролитного баланса наблюдаются на 3-4-е сутки послеоперационного периода . Наиболее части возникает гипертоническая дегидратация, развитию которой после операции способствуют рвота, понос, раневая экссудация. Интенсивная терапия гипертонической дегидратации состоит во внутривенном вливании 5% раствора глюкозы или введения, если нет противопоказаний, через рот или желудочный зонд воды, чая, морса. Необходимое количество воды рассчитывают по следующей формуле: дефицит воды (л ) = х 0,2 х масса тела (в кг ). Существуют и другие формулы. При значительной потере натрия у больного развивается гипотоническая дегидратация, которая восполняется путем введения воды, 3-5% раствора хлорида натрия с расчетом необходимого количества препарата по формулам. Помимо этих форм дегидратации могут наблюдаться изотоническая, а также гипертоническая гипергидратация.

Течение послеоперационного периода в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении послеоперационного периода температура тела в первые 2-3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5-0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота пульса в первые 2-3 дня остается в пределах 80-90 ударов в 1 мин , ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40-50 мл/ч , патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы на 1-3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3-4-й день послеоперационного периода после стимуляции, очистительной клизмы. Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации. Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1-3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые 1-3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.

У лиц пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде характерно отсутствие повышении температуры тела; более выраженные тахикардия и колебания АД, умеренная одышка (до 20 в 1 мин ) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни, вялая перистальтика тракта. Операционная рана заживает медленнее, часто возникает нагноение, эвентрация и другие осложнения. Возможна задержка мочи.

В связи с тенденцией к сокращению времени пребывания больного в стационаре амбулаторному хирургу приходится наблюдать и лечить некоторые группы больных уже с 3-6-го дня после операции. Для общего хирурга в амбулаторных условиях наиболее важны основные осложнения послеоперационного периода , которые могут возникать после операций на органах брюшной полости и грудной клетки. Существует множество факторов риска развития послеоперационных осложнений: возраст, сопутствующие заболевания, длительная госпитализация, продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.

При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п. Повышение температуры тела с 3--4-го или с 6-7-го дня, а также высокая температура (до 39° и выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении П. п. гектическая лихорадка с 7-12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении. Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня послеоперационного периода также должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.

Выраженная тахикардия с первых часов послеоперационного периода или внезапное ее появление на 3-8-й день свидетельствует о развившемся осложнении. Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД - признаки тяжелого послеоперационного осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, шок и др.

Появление одышки - всегда тревожный симптом, особенно на 3-6-й день послеоперационного периода . Причинами одышки в послеоперационном периоде могут быть пневмония, септический шок, пневмоторакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.

Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна - признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и анурия свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации - почечной недостаточности.

Снижение гемоглобина и гематокрита - следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера. Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз - при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови - при гепатите, механической желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови - при развитии острой почечной недостаточности.

Основные осложнения послеоперационного периода . Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5-8-й день послеоперационного периода , может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2-3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре - выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.

Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.

Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.

Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.

В настоящее время все большее значение в послеоперационном периоде приобретает опасность клостридиальной и неклостридиальной инфекции (см. Анаэробная инфекция ), при которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела, гиперлейкоцитоз, гемолиз, нарастающая желтуха, подкожная крепитация. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию (пенициллин - до 40 000 000 ЕД и более в сутки внутривенно, метронидазол - 1 г в сутки, клиндамицин внутримышечно по 300-600 мг каждые 6-8 ч ), осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию .

Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2-3 дня - кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики возможного в последующем нагноения.

Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков (см. Нейролептические средства ), антидепрессантов и транквилизаторов . Прогноз почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.

В связи с исключением некоторых отделов пищеварительного тракта из процессов пищеварения необходимо составить сбалансированный рацион питания, в котором предполагается потребление в среднем для взрослого человека 80-100 г белка, 80-100 г жира, 400-500 г углеводов и соответствующего количества витаминов, макро- и микроэлементов. Применяются специально разработанные энтеральные смеси (энпиты), мясные и овощные диетические консервы.

Энтеральное питание осуществляют через назогастральный зонд, или зонд, вводимый через гастростому или еюностому. Для этих целей используют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диаметром до 3-5 мм . Зонды имеют на конце оливу, что облегчает их проведение и установку в начальном отделе тощей кишки. Энтеральное питание может осуществляться и через трубку, временно вводимую в просвет органа (желудка, тонкой кишки) и извлекаемую после питания. Зондовое питание может осуществляться фракционным методом или капельно. Интенсивность поступления пищевых смесей следует определять с учетом состояния больного и частоты стула. При проведении энтерального питания через свищ во избежание регургитации пищевой массы зонд проводят в просвет кишки не менее чем на 40-50 см с использованием обтуратора.

Амбулаторное ведение больных после ортопедо-травматологических операций должно осуществляться с учетом послеоперационного ведения больных в стационаре и зависит от характера заболевания или повреждения опорно-двигательного аппарата, по поводу которого было предпринято оперативное вмешательство, от метода и особенностей произведенной операции у конкретного больного. Успех амбулаторного ведения больных полностью зависит от преемственности лечебного процесса, начатого в условиях стационара.

После ортопедо-травматологических операций больные могут быть выписаны из стационара без наружной иммобилизации, в гипсовых повязках различного типа (см. Гипсовая техника ), на конечности может быть наложен дистракционно-компрессионный аппарат , больные могут пользоваться после операции различными ортопедическими изделиями (шинно-гильзовыми аппаратами, стельками-супинаторами и т.п.). Во многих случаях после операций по поводу заболеваний и травм нижних конечностей или таза больные пользуются костылями.

В амбулаторных условиях лечащий врач должен продолжить наблюдение за состоянием послеоперационного рубца, чтобы не пропустить поверхностного или глубокого нагноения. Оно может быть обусловлено образованием поздних гематом из-за нестабильной фиксации фрагментов металлическими конструкциями (см. Остеосинтез ), расшатывания частей эндопротеза при недостаточно прочном закреплении его в кости (см. Эндопротезирование ). Причинами позднего нагноения в области послеоперационного рубца могут быть также отторжение аллотрансплантата вследствие иммунологической несовместимости (см. Костная пластика ), эндогенная инфекция с поражением области операции гематогенным или лимфогенным путем, лигатурные свищи. Позднее нагноение может сопровождаться артериальным или венозным кровотечением, обусловленным гнойным расплавлением (аррозией) кровеносного сосуда, а также пролежнем стенки сосуда при давлении выступающей из кости части металлической конструкции при погружном остеосинтезе или спицей компрессионно-дистракционного аппарата. При поздних нагноениях и кровотечении больные нуждаются в экстренной госпитализации.

В амбулаторных условиях продолжается восстановительное лечение, начатое в стационаре, которое состоит в лечебной физкультуре для свободных от иммобилизации суставов (см. Лечебная физическая культура ), подгипсовой и идеомоторной гимнастике. Последняя состоит в сокращении и расслаблении мышц конечности, иммобилизованной гипсовой повязкой, а также воображаемых движениях в фиксированных путем наружной иммобилизации суставах (сгибание, разгибание) с целью профилактики мышечной атрофии, улучшения кровообращения и процессов регенерации костной ткани в области операции. Продолжается физиотерапевтическое лечение, направленное на стимуляцию мышц, улучшение микроциркуляции в зоне операции, профилактику нейродистрофических синдромов, стимуляцию образования костной мозоли, предупреждение тугоподвижности в суставах. В комплекс восстановительного лечения в амбулаторных условиях включается также трудотерапия, направленная на восстановление движений в конечностях, необходимых для обслуживания себя в быту (ходьба по лестнице, пользование городским транспортом), а также общей и профессиональной трудоспособности. Бальнеотерапия в послеоперационном периоде обычно не используется, за исключением гидрокинезотерапии, которая особенно эффективна при восстановлении движений после операций на суставах.

После операций на позвоночнике (без повреждения спинного мозга) больные нередко пользуются полужесткими или жесткими съемными корсетами. Поэтому в амбулаторных условиях необходимо следить за правильностью их применения, целостью корсетов. Во время сна и отдыха больные должны пользоваться жесткой постелью. В амбулаторных условиях продолжаются занятия лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц спины, ручной и подводный массаж, физиотерапия. Больные должны строго соблюдать предписанный в стационаре ортопедический режим, заключающийся в разгрузке позвоночника.

После операции на костях конечностей и таза врач в амбулаторных условиях систематически наблюдает за состоянием больных и своевременностью снятия гипсовой повязки, если после операции использовалась наружная иммобилизация, проводит рентгенологическое исследование области операции после снятия гипса, своевременно назначает разработку освобожденных от иммобилизации суставов. Необходимо также наблюдение за состоянием металлических конструкций при погружном остеосинтезе, особенно при интрамедуллярном или чрескостном введении штифта или винта, с целью своевременного выявления возможной миграции, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании. При миграции металлических конструкций с угрозой перфорации кожи больные нуждаются в госпитализации.

Если на конечность наложен аппарат для наружного чрескостного остеосинтеза, в задачу амбулаторного врача входит наблюдение за состоянием кожи в области введения спиц, регулярные и своевременные перевязки, наблюдение за стабильным креплением конструкций аппарата. При необходимости производят дополнительное крепление, подтягивание отдельных узлов аппарата, при начинающемся воспалительном процессе в области спиц - обкалывание мягких тканей растворами антибиотиков. При глубоком нагноении мягких тканей больные нуждаются в направлении в стационар для удаления спицы в области нагноения и проведения новой спицы в непораженном участке, при необходимости - в перемонтаже аппарата. При полной консолидации костных фрагментов после перелома или ортопедической операции аппарат снимают в амбулаторных условиях.

После ортопедо-травматологических операций на суставах в амбулаторных условиях проводят лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, физиотерапевтическое лечение, направленное на восстановление подвижности. При использовании трансартикулярного остеосинтеза для фиксации отломков в случаях внутрисуставных переломов удаляют фиксирующую спицу (или спицы), концы которой обычно расположены над кожей. Эту манипуляцию проводят в сроки, обусловленные характером повреждения сустава. После операций на коленном суставе нередко наблюдаются синовиты (см. Синовиальные сумки ), в связи с чем может потребоваться пункция сустава с эвакуацией синовиальной жидкости и введением в сустав по показаниям лекарственных препаратов, в т.ч. кортикостероидов. При формировании послеоперационных контрактур суставов наряду с местным лечением назначают общую терапию, направленную на профилактику рубцовых процессов, параартикулярной оссификации, нормализацию внутрисуставной среды, регенерацию гиалинового хряща (инъекции стекловидного тела, алоэ, ФиБС, лидазы, румалона, прием внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов - индометацина, бруфена, вольтарена и др.). После снятия гипсовой иммобилизации нередко наблюдается стойкий отек оперированной конечности как следствие посттравматической или послеоперационной лимфовенозной недостаточности. С целью ликвидации отека рекомендуют массаж ручной или с помощью пневмомассажеров различных конструкций, компрессию конечности эластичным бинтом или чулком, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение венозного оттока и лимфообращения.

Амбулаторное ведение больных после урологических операций определяется функциональными особенностями органов мочеполовой системы, характером заболевания и видом перенесенного оперативного вмешательства. Операция при многих урологических заболеваниях является составной частью комплексного лечения, направленного на профилактику рецидива болезни и реабилитацию. При этом важна преемственность стационарного и амбулаторного лечения.

Для профилактики обострений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы (пиелонефрита, цистита, простатита, эпидидимоорхита, уретрита) показан непрерывный последовательный прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Контроль эффективности лечения осуществляют путем регулярного исследования крови, мочи, секрета предстательной железы, посева эякулята. При устойчивости инфекции к антибактериальным препаратам для повышения реактивности организма применяют поливитамины, неспецифические иммуностимуляторы.

При мочекаменной болезни, обусловленной нарушением солевого обмена или хроническим воспалительным процессом, после удаления конкрементов и восстановления пассажа мочи необходима коррекция обменных нарушений.

После реконструктивных операций на мочевыводящих путях (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря и уретры) основной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода является создание благоприятных условий для формирования анастомоза. С этой целью кроме антибактериальных и противовоспалительных препаратов применяют средства, способствующие размягчению и рассасыванию рубцовой ткани (лидаза) и физиотерапию. Появление клинических признаков нарушения оттока мочи после реконструктивных операций может указывать на развитие стриктуры в области анастомоза. Для ее своевременного выявления необходимо регулярное контрольное обследование, включающее рентгенорадиологические и ультразвуковые методы. При незначительной степени сужения мочеиспускательного канала можно проводить бужирование уретры и назначать вышеуказанный комплекс лечебных мероприятий. При наличии у больного хронической почечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде необходим контроль за ее течением и результатами лечения путем регулярного исследования биохимических показателей крови, медикаментозной коррекции гиперазотемии и водно-электролитных нарушений.

После паллиативного оперативного вмешательства и обеспечения оттока мочи по дренажам (нефростоме, пиелостоме, уретеростоме, цистостоме, уретральному катетеру) необходимо тщательно следить за их функцией. Регулярная смена дренажей и промывание дренируемого органа антисептическими растворами являются важными факторами профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы.

Амбулаторное ведение больных после гинекологических и акушерских операций определяется характером гинекологической патологии, объемом выполненной операции, особенностями течения послеоперационного периода и его осложнений, сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий, продолжительность которых зависит от быстроты восстановления функций (менструальной, репродуктивной), полной стабилизации общего состояния и гинекологического статуса. Наряду с общеукрепляющим лечением (витаминотерапия и др.) проводят физиотерапию, при которой учитывают характер гинекологического заболевания. После операции по поводу трубной беременности выполняют лекарственные гидротубации (пенициллина 300 000 - 500 000 ЕД, гидрокортизона гемисукцината 0,025 г , лидазы 64 УЕ в 50 мл 0,25% раствора новокаина) в сочетании с ультразвуковой терапией, вибрационный массаж, электрофорез цинка, в дальнейшем назначают санаторно-курортное лечение. Для профилактики спаечного процесса после операций по поводу воспалительных образований показаны электрофорез цинка, магнитотерапия в режиме низкой частоты (50 Гц ). Для профилактики рецидива эндометриоза проводят электрофорез цинка, йода, назначают синусоидальные модулирующие токи, импульсное ультразвуковое облучение. Процедуры назначают через 1-2 дня. После операций на придатках матки по поводу воспалительных образований, внематочной беременности, доброкачественных образований яичника, после органосохраняющих операций на матке и надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой больные остаются нетрудоспособными в среднем 30-40 дней, после экстирпации матки - 40-60 дней. Затем проводят экспертизу трудоспособности и дают рекомендации, при необходимости исключающие контакт с профессиональными вредностями (вибрацией, воздействием химических веществ и др.). На диспансерном учете больные остаются в течение 1-2 лет и более.

Амбулаторное лечение после акушерских операций зависит от характера акушерской патологии, послужившей причиной оперативного родоразрешения. После влагалищных и абдоминальных операций (акушерские щипцы, плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, кесарево сечение) родильницы получают декретный отпуск продолжительностью 70 дней. Осмотр в женской консультации проводят сразу после выписки из стационара, в дальнейшем периодичность осмотров зависит от особенности течения послеоперационного (послеродового) периода. Перед снятием с диспансерного учета по беременности (т.е. к 70-му дню) проводят влагалищное исследование. Если причиной оперативного родоразрешения явилась экстрагенитальная патология, обязательны осмотр терапевта, по показаниям - других специалистов, клинико-лабораторное обследование. Выполняют комплекс реабилитационных мероприятий, который включает общеукрепляющие процедуры, физиотерапию с учетом характера соматической, акушерской патологии, особенностей течения послеоперационного периода . При гнойно-воспалительных осложнениях назначают электрофорез цинка диадинамическими токами низкой частоты, ультразвук в импульсном режиме; родильницам, перенесшим токсикоз беременных с сопутствующей патологией почек, показаны микроволновая терапия с воздействием на область почек, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку, ультразвук в импульсном режиме. Поскольку даже во время лактации возможна овуляция через 2-3 месяца после родов, обязательно назначение контрацепции.

Библиогр.: Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н. и Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки, с. 121, Тбилиси, 1986; Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации, с. 159, М., 1987; Варшавский С.Т. Амбулаторная урология, Ташкент, 1987; Вихляева Е.М. и Василевская Л.Н. Миома матки, М., 1981; Вэлин Э., Вестермарк Л. и Ван-дер-Влиит А. Интенсивная терапия, пер. с англ., М., 1978, библиогр.; Грязнова И.М. Внематочная беременность, с. 118, М., 1980; Каплан А.В. Повреждение костей и суставов, с. 53, М., 1979; Карпов В.А. Терапия нервных болезней, с. 218, М., 1987; Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии, с. 171, М., 1985; Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г. и Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде, М., 1989, библиогр.; Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений, с. 181, М., 1985; Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Неотложная урология, М., 1986; Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок, М., 1981; Руководство по глазной хирургии, под ред. Л.М. Краснова, М., 1976; Руководство по нейротравматологии, под ред. А.И. Арутюнова, ч. 1-2, М., 1978-1979; Соков Л. П. Курс травматологии и ортопедии, с. 18, М., 1985; Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии, с. 190, М., 1981; Ткаченко С.С. Остеосинтез, с. 17, Л., 1987; Хартиг В. Современная инфузионная терапия, пер. с англ., М., 1982; Шмелева В.В. Катаракта, М., 1981; Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия, с. 127, М., 1983.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - период от момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного, в течение к-рого проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией.

Различают ближайший и отдаленный П. п. Ближайший П. п. начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больного из леч. учреждения. Отдаленный послеоперационный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой (см. Реабилитация).

В ближайшем П. п. наиболее ответственным является ранний период, т. е. первые 2-3 дня. В это время в наибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания. Ранний П. п. зависит от особенностей патол, процесса, по поводу к-рого произведена операция, состояния больного до операции, сопутствующих заболеваний, возраста больного, объема и характера оперативного вмешательства, осложнений, которые могут быть во время операции, от течения наркоза и др.

После длительных и травматичных операций, напр, на органах грудной и брюшной полости, на головном и спинном мозге, как правило, больные в раннем П. п. находятся в отделении интенсивной терапии и реанимации (рис. 1 и цветн. рис. 4-9) или в специально выделенных на территории хирургического отделения послеоперационных палатах. Контроль и наблюдение за больными осуществляются специально подготовленным медперсоналом, при наличии - с помощью мониторных и мониторно-компьютерных систем (рис. 2), регистрирующих основные физиол, параметры организма (см. Мониторное наблюдение). При необходимости выполняются специальные исследования - катетеризация сердца и контроль за давлением в его полостях, Эхокардиография (см.), рентгеноконтрастные, эндоскопические, радиоизотопные исследования (см. Радиоизотопное исследование) и др.

Основными задачами терапии в раннем П. п. являются: поддержание сердечной деятельности и системного кровообращения, функции внешнего дыхания, борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и кислотно-щелочного равновесия, что особенно актуально после травматичных, обширных по объему операций.

По характеру течения различают неосложненный и осложненный послеоперационный период.

Неосложненный послеоперационный период характеризуется умеренными нарушениями биол, равновесия в организме и нерезко выраженными реактивными процессами в операционной ране. В процессе нормализации обмена веществ в П. п. можно выделить 4 фазы: катаболи-ческую, переходную, анаболическую и фазу увеличения веса (массы) тела. Сразу же после операции вследствие усиления интенсивности метаболических процессов возрастает потребность организма в энергетическом и пластическом материале, к-рая в условиях ограниченного поступления питательных веществ обеспечивается в основном за счет внутренних резервов организма путем стимуляции катаболических процессов соответствующими гормонами (катехоламины, глюкокортикоиды). В результате повышается выделение азотистых шлаков с мочой, возникает отрицательный азотистый баланс, наблюдается диспротеинемия, увеличение концентрации свободных жирных к-т в крови и др. Нарушение углеводного обмена проявляется послеоперационной гипергликемией за счет повышенного образования глюкозы из гликогена и усиления глюконеогенеза. Это состояние В. А. Оппелъ назвал «малым хирургическим диабетом». Возникшая в результате гиперфункции надпочечников и усиленного распада белков гиперкалиемия (см.) обусловливает развитие послеоперационного ацидоза (см.). Уже в ближайшее время после операции наблюдается сдвиг кислотно-щелочного равновесия (см.) в сторону метаболического алкалоза (см.) за счет гиповолемии, гипохлоремии и гипокалиемии (см.). Эта фаза характеризуется потерей веса больного. В переходную фазу наступает равновесие между процессами распада и синтеза, уменьшается гиперфункция надпочечников. Поступление в организм повышенных количеств питательных веществ создает условия для наступления анаболической фазы, характеризующейся преобладанием процессов синтеза под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, андрогенов, соматотропного гормона). Эта фаза продолжается до полного восстановления организмом пула структурных белков и углеводножировых резервов, после чего наступает фаза увеличения веса больного.

В первые дни больного беспокоят боли в ране, общая слабость, отсутствие аппетита, жажда. Температура - в пределах 37-38°, в крови умеренный лейкоцитоз (9000 - 12 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда отмечается метеоризм, затрудненное мочеиспускание, связанное с вынужденным положением в постели или рефлекторного происхождения.

Режим больного зависит от характера оперативного вмешательства. Как правило, в течение 2-4 дней показан постельный режим. В тех случаях, когда активизация больных по тем или иным причинам отдаляется, мерой предупреждения послеоперационных осложнений является леч. физкультура.

Особенности питания в П. п. во многом зависят от конкретного характера операции, состояния больного и т. д. Кормление после операций, не сопровождающихся вскрытием просвета жел.-киш. тракта, начинают обычно на 2-е сутки небольшими порциями жидкой пищи. С 5-6-х суток больных постепенно переводят на общую диету. Как правило, операционную рану осматривают на следующий день после операции. При заживлении ее первичным натяжением швы на шее можно снимать на 5-е, в других областях - на 6-8-е сутки. У ослабленных и онкол, больных швы снимают позже, на 11 -16-е сутки.

При неосложненном течении П. п. общий уход (см.) за больным сводится к поворачиванию его несколько раз в день, расправлению складок на белье, протиранию тела камфорным спиртом дважды в день, осуществлению пассивных движений во всех суставах, полосканию полости рта р-ром гидрокарбоната натрия или фурацилина. По показаниям проводят общий массаж. Для предупреждения паротита рекомендуют жевательную резинку, сосание лимона, для профилактики легочных осложнений - активизацию больного, ЛФК, массаж, горчичники.

При гладком течении П. п. назначают сердечные средства, дыхательные аналептики, обезболивающие. Для обезболивания в П. п. хорошо зарекомендовал себя метод ДПА - длительной перидуральной анестезии (см. Анестезия местная), который заключается во введении в перидуральное пространство местноанестезирующих препаратов (тримекаин, дикаин). ДПА прерывает потоки патол, импульсов из оперированных органов, снимает болевую чувствительность, не угнетая кашлевого рефлекса, и способствует восстановлению перистальтики жел.-киш. тракта. Для снятия болевого синдрома после операции применяют также ингаляцию кислорода с закисью азота при помощи аппарата прерывистого потока (см. Ингаляционный наркоз).

С целью коррекции кислотно-щелочного равновесия и проведения дезинтоксикационной терапии, особенно после больших травматичных хирургических вмешательств, в П. п. под постоянным лабораторным контролем проводят внутривенные вливания р-ров глюкозы, электролитов, кровезаменяющих жидкостей и т. д. (см. Инфузионная терапия).

В П. п. широко используется лечебная физкультура, к-рая способствует нормализации нарушенных функций организма, в первую очередь за счет общетонизирующего действия физических упражнений. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких и снижают застойные явления в них, уменьшают тошноту. Движения в тазобедренных суставах стимулируют перистальтику кишечника, способствуют отхождению газов. Периферическое кровообращение улучшается за счет движений в мелких суставах. Применение физических упражнений является профилактикой тромбоза вен, а также способствует ускорению процессов заживления послеоперационной раны, предупреждает образование спаек, подготавливает больного к полноценной бытовой и трудовой деятельности. Методика ЛФК строится с учетом особенностей оперативного вмешательства, возраста и состояния больного. При отсутствии противопоказаний (их определяет только хирург) леч. гимнастику назначают после торакальных операций уже через несколько часов и на следующий день после абдоминальных операций. Методика ЛФК включает 3 периода: ранний (до снятия швов), поздний (до выписки из стационара) и отдаленный (до восстановления трудоспособности).

В первом периоде в первые три дня упражнения проводятся в медленном темпе для всех суставов конечностей. После абдоминальных операций ограничивается нагрузка на мышцы брюшного пресса. Легкий массаж грудной клетки со стороны спины способствует ликвидации застойных явлений, активизации кро-во- и лимфообращения, улучшению дыхания. Движения ногами следует выполнять с неполной амплитудой, не отрывая стоп от постели (упражнения в мелких суставах повторяются 5-8 раз, в средних и крупных 4-6 с учетом реакции организма). После операций на органах грудной клетки ограничивают движения в плечевом суставе на стороне операции. Исходные положения - лежа на спине и на боку. Постепенно общую нагрузку повышают за счет выполнения новых упражнений. Продолжительность занятия в первом периоде 10-15 мин. Во втором периоде проводят упражнения для всех мышечных групп, амплитуду движений постепенно увеличивают и доводят до полной. После операций на органах брюшной полости прежде всего обращают внимание на укрепление мышц живота, после операций на органах грудной клетки - на укрепление мышц туловища и восстановление подвижности в плечевом суставе на оперированной стороне. Занятия можно проводить в кабинете ЛФК, используя упражнения с предметами (гимнастические палки, гантели и др.), на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка и т. п.), а также различные виды ходьбы. Каждое упражнение повторяется 10-12 раз, продолжительность занятия 20-25 мин. В третьем периоде вводят общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Интенсивность нагрузки еще больше возрастает, продолжительность занятия 30-40 мин. Наряду с занятием леч. гимнастикой назначают дозированную ходьбу (от 500 м до 2-3 км), а также ходьбу на лыжах, плавание, греблю и др.

Большое значение в П. п. имеет физиотерапия. В первые три дня после операции для снижения болевых ощущений и предотвращения развития отека и гематомы назначают местную гипотермию на 20- 30 мин. с перерывом на 1-2 часа, 5-б процедур. Для активации минерального обмена, повышения иммунобиологических процессов при нормальном течении П. п. уже через 7-10 дней показано общее УФ-облучение (см. Ультрафиолетовое излучение) по ускоренной схеме в сочетании с электрофорезом кальция на воротниковую зону. При развитии атонического пареза кишечника проводят электростимуляцию мышц кишечника (см. Электростимуляция) или воздействуют на область чревного сплетения импульсными токами (см.), ультразвуком, микроволнами. Задержка мочеиспускания является показанием для назначения высокочастотной терапии (индуктотермия, УВЧ-терапии, микроволн, УФ-облучений и аппликаций парафина на область мочевого пузыря.

Течение неосложненного П. п. характеризуется постепенным и каждодневным улучшением состояния больного. В случаях, когда этот процесс затягивается, следует прежде всего заподозрить возникновение тех или иных осложнений.

Осложненный послеоперационный период . Осложнения могут наблюдаться после любой операции, но чаще они развиваются после больших травматичных оперативных вмешательств как на органах грудной полости (резекция легкого, экстирпация пищевода и т. п.), так и абдоминальных (гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция, резекция желудка, печени, реконструктивные операции на жел.-киш. тракте и желчевыводящих путях и др.).

В первые часы или сутки после операции может возникнуть кровотечение (см.), связанное с недостаточным гемостазом во время операции или вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда. Особенно опасны внутренние кровотечения. В более поздние сроки возможно аррозионное кровотечение, связанное с расплавлением стенки сосуда гнойным процессом.

Кровопотеря, а также неадекватное обезболивание способствуют развитию послеоперационного шока (см.). Ведущими звеньями в патогенезе этого осложнения являются нарушения микроциркуляции в тканях и метаболизма клеток. При появлении признаков шока (побледнение кожи, сероватый ее оттенок, цианоз ногтей и губ, малый частый пульс, низкое АД) больному необходимо создать абсолютный покой, согреть грелками; показано внутривенное и Внутриартериальное переливание крови и кровезамещающих жидкостей, введение гормонов, витаминов, сердечных и анальгетических средств, оксигенотерапия.

Из осложнений со стороны дыхательной системы встречаются ателектазы легкого (см. Ателектаз) и пневмонии (см. Пневмония). Чаще они возникают после операций на легких, реже при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости; обнаруживаются, как правило, на 3-4-й день после операции. По мнению Н. С. Молчанова (1971), в П. п. наблюдаются ателектатиче-ские, аспирационные, гипостатиче-ские, инфекционные и интеркуррентные пневмонии. Тяжесть течения и прогноз пневмонии зависят от распространенности поражения (одно-или двустороннее), характера пневмонии (очаговая, сливная или абсцедирующая); она может также развиться в единственном имеющемся легком. В клин, картине послеоперационных пневмоний и ателектазов превалируют симптомы дыхательной недостаточности (см.), выраженные в разной степени. Решающим в постановке диагноза является рентгенол, исследование. Лечение комплексное - антибиотики, сульфаниламиды, оксигенотерапия и т. д. Эффективно применение санационных бронхоскопий (см.).

Профилактика легочных осложнений - дыхательная гимнастика, ранняя активизация больного, банки, горчичники. Осложнения со стороны гортани и трахеи чаще всего развиваются после интубационного наркоза. В этих случаях применяют УВЧ-терапию (см.), микроволновую терапию (см.), а также УФ-облучение гортани, трахеи и воротниковой зоны.

Нередко наблюдается парез кишечника. Наиболее существенными в этиологии и патогенезе паретического состояния принято считать нарушение деятельности в. н. с., иннервирующей кишечник, нарушение ацетилхолинового обмена с угнетением холинергических систем, раздражение механо- и хеморецепторов стенки кишки при ее пере-растяжении, дефицит гормонов надпочечников, расстройства водно-электролитного (гипокалиемия) и белкового обмена и т. д. Лечение и профилактика пареза кишечника осуществляются с учетом всех этих патогенетических механизмов (см. ниже).

Опасным осложнением является печеночно-почечная недостаточность (см. Гепато-ренальный синдром), в развитии к-рой существенную роль играет исходное состояние печени. Наиболее часто она возникает у больных, оперированных по поводу механической желтухи, обусловленной желчнокаменной болезнью, рака панкреодуоденальной зоны, цирроза печени, реже - других заболеваний. Наиболее ранние симптомы печеночно-почечной недостаточности - желтуха, тахикардия, гипотензия и олигурия. Наблюдаются метеоризм, частичная задержка стула и газов, тошнота, рвота, срыгивание, скопление в желудке большого количества жидкости коричневого цвета, апатия, сонливость, заторможенность, спутанность сознания, бред, двигательное возбуждение, эйфория и т. д. Возможен геморрагический диатез в виде подкожных кровоизлияний, носовых кровотечений, кровоточивости десен и т. д. В крови повышается уровень билирубина, аммиака, остаточного азота при относительно низком содержании мочевины. Лечение печеночно-почечной недостаточности комплексное: вливания р-ров глюкозы, глутамргаовой к-ты, препаратов кальция, гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазы, витаминов B6, B15, кортикостероидов. При тяжелом состоянии больного показаны гипербарическая оксигенация, гемодиализ, гемосорбция, внутрипортальное введение лекарственных средств и оксигенированной крови, в т. ч. с помощью артериопортального шунта. Для предупреждения печеночно-почечной недостаточности применяется метод форсированного диуреза с помощью лазикса и маннитола при адекватном введении жидкостей и солей.

Грозным осложнением П. п. являются тромбозы (см. Тромбоз). Наиболее часто в клинике встречаются тромбозы вен конечностей (см. Тромбофлебит), основными симптомами к-рых являются боли по ходу вен, отечность конечности и усиление венозного рисунка. Особая форма тромботических осложнений в П. п.- тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий (см. Легочный ствол, Эмболия легочной артерии). Ведущая причина тромбообразования - нарушение свертывающей системы крови (см.), проявляющееся в гиперкоагуляции. Этому способствует сама операционная травма, при к-рой изменяется гемостаз в результате нарушения сосудистой стенки, кровопотери, гипоксии, сдвигов водно-электролитного баланса, реакции симпатико-адреналовой системы, освобождения тромбопластина. Тромбообразованию способствует также длительный постельный режим в П. п. По мнению большинства ученых, гиперкоагуляция сохраняется до 5-6-х суток после операции и этот период считается наиболее тромбоопасным. Существует также точка зрения, что независимо от вида оперативного вмешательства в первые 3-5 сут. отмечается нек-рая активация противосвертывающих факторов и угнетение свертывающих факторов, а затем наблюдается обратное явление. Оценка свертывающей системы крови в плане тромбообразования сложна, т. к. по данным коагулограммы (см.) можно судить о ее состоянии лишь в момент регистрации. Показатели коагулограммы могут измениться в ходе обезболивания, операции и т. п. Однако изучение серии коагулограмм до, во время и после операции с учетом перенесенных тромбофлебита, воспалительных процессов в малом тазу, наличия варикозного расширения вен нижних конечностей, нарушения жирового обмена, сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, возраста (более 50 лет) способствует выявлению тромбоопасных больных для проведения соответствующих леч. мероприятий. Существует специфическая и неспецифическая профилак-гика тромбозов. Специфическая профилактика включает антикоагу-лянтную терапию (см. Антикоагулянты) - использование антикоагулянтов прямого действия (гепарин) и непрямого действия (неодикумарин, фенил ин, синкумар и др.). Неспецифическая профилактика заключается в ежедневном массаже, проведении дыхательной гимнастики, эластичном бинтовании нижних конечностей, ранней активизации больного. Вопрос о профилактике тромбозов очень сложен и окончательно не решен. Большинство исследователей считает, что антикоагулянтную профилактику надо начинать с 1 - 2-го дня после операции; есть мнение, что с 3-4-го дня.

Изредка в раннем П. п. развивается гипертермический синдром (см.), связанный с токсическим отеком мозга. Диагностика обычно затруднений не вызывает. Лечение - краниоцеребральная гипотермия (см. Гипотермия искусственная), спинномозговые пункции, введение амидопирина. аминазина, пипольфена.

При образовании гематомы или воспалительного инфильтрата в П. п. назначают УВЧ-терапию, к-рая способствует рассасыванию остатков крови и уменьшает вероятность распространения гнойного воспаления. Если инфильтрат длительно не рассасывается. наряду с тепловыми воздействиями проводят электрофорез йода, дионина, лидазы. Хороший рассасывающий эффект дает ультразвуковая терапия (см.). Иногда имеет место нагноение операционной раны. В этих случаях необходимо снять швы. развести края раны и хорошо дренировать ее. Очищению операционной раны способствует также облучение ее короткими УФ-лучами (3-5 раз). Дальнейшее лечение проводится по принципу лечения гнойных ран (см. Раны, ранения).

Наиболее грозным из инф. осложнений в П. п. является сепсис (см.). Чаще он развивается у экстренно оперированных больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне перитонита или при несостоятельности швов анастомозов. Возможно развитие его после операций, выполненных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний (остеомиелит, абсцесс, флегмона). Лечение состоит в ликвидации инфекционного очага, проведении противовоспалительной терапии и др.

В осложненном П. п. отмечается нарушение процесса нормализации обмена веществ, проявляющееся в удлинении катаболической фазы, что может приводить к истощению организма и замедлению процессов заживления; потеря организмом более 40% веса опасна для жизни. С профилактической и леч. целью показана витаминотерапия, обеспечение организма достаточным количеством белков, жиров и углеводов, а в нек-рых случаях - применение анаболических гормонов.

Послеоперационные психозы - разновидность острых симптоматических психозов - развиваются обычно в ближайшем П. п. Классическое описание симптоматики послеоперационных психозов принадлежит С. С. Корсакову, Клейсту (К. Kleist). Острые психические нарушения возникают у 0,2-1,6% больных, перенесших полостные операции. Они развиваются на 2-9-е сутки после операции, длятся от нескольких часов до 2 нед. Стереотип развития послеоперационных психозов можно представить следующим образом: операция - соматогенная астения - экзогенный тип реакции (см. Бонгеффера экзогенные типы реакции, т. 10, доп. материалы); иногда возможно возникновение так наз. переходных синдромов (см. Симптоматические психозы). На фоне выраженной физической и психической астении с преобладанием явлений раздражительной слабости наиболее часто развиваются такие синдромы нарушенного сознания, как делирий (см. Делириозный синдром), часто гипнагогический онейроид (см. Онейроидный синдром), аменция (см. Аментивный синдром), оглушение (см.), реже сумеречное помрачение сознания (см.); возможны амнестические расстройства, а также судорожный синдром. Сравнительно нечасто экзогенный тип реакций сменяют такие переходные синдромы, как галлюцинаторно-параноидный (см. Параноидный синдром), депрессивный (см. Депрессивные синдромы), маниакальный (см. Маниакальные синдромы), нарушения в форме явлений дереализации, расстройства уже виденного и никогда не виденного, а также расстройств схемы тела. Частота возникновения и особенности клин, картины острых психических нарушений зависят от характера соматического заболевания и от того, на каком органе произведена операция. После операций на сердце нарушение психики встречается в 2 раза чаще, чем при других полостных хирургических вмешательствах, и развивается, как правило, в виде тревожно-депрессивного состояния; типичны кардиофо-бические явления, витальный страх, дереализационные расстройства, слуховые галлюцинации; реже наблюдаются синдромы нарушенного сознания - Делириозный, Онейроидный, аментивный. Психические расстройства сопровождаются преходящей неврол, симптоматикой. После операций на жел.-киш. тракте чаще возникает острый параноид, реже синдромы нарушенного сознания. После операции трансплантации почки в раннем П. п. может развиться Делириозный синдром с преобладанием гнпнагогического делирия. Из-за невыраженности психомоторного возбуждения психоз может оставаться нераспознанным. Исключение составляют делириозные эпизоды с эйфорией и значительным психомоторным возбуждением на фоне полиурии (в первые дни функционирования трансплантата). Также возможны кратковременные дереализационные расстройства. На фоне массивной гормональной терапии, используемой при трансплантации с целью иммунодепрессии, иногда развиваются: кататоно-онейроидные и аффективные расстройства. На фоне кризов отторжения наблюдается состояние, близкое к тревожно-тоскливому с витальным страхом, эпилептиформные припадки. Гинекологические операции, в частности удаление матки, иногда сопровождаются психогенной депрессией с суицидальными мыслями. Клинически сходные депрессивные психозы психогенной природы с тоской, мыслями о большой тяжести заболевания либо депрессивно-параноидные явления с идеями отношения могут возникать после операций по поводу злокачественного новообразования гортани, после ампутаций молочной железы, конечностей и других операций, связанных с серьезными косметическими дефектами. Послеоперационные психозы следует дифференцировать от обострений или манифестации эндогенных психозов, алкогольного делирия (см. Алкогольные психозы, Маниакально-депрессивный психоз, Шизофрения). В этиологии психических расстройств после операций участвуют как соматогенные, так и психогенные факторы. В патогенезе психических расстройств ведущее место занимают факторы токсикоза, гипоксии, аллергической сенсибилизации, сдвиги ионного равновесия, эндокринные изменения, патол. Интероцепция из травмированных органов и тканей. Важная роль принадлежит характеру патол, процесса в целом, состоянию компенсаторных возможностей головного мозга, а также преморбидным особенностям личности. В связи с возможностью разрушительных тенденций, суицидальных действий, обусловленных психозом, необходим строгий надзор за больными, что требует подготовки среднего и младшего медперсонала. Для лечения послеоперационных психозов по показаниям могут быть использованы нейролептики и транквилизаторы в сочетании с интенсивной терапией основной патологии. Послеоперационные психозы обычно заканчиваются полным психическим выздоровлением. Прогностически неблагоприятным является смена делирия или онейроида аментивным синдромом или же его первичное развитие.

Особенности послеоперационного периода в зависимости от характера оперативного вмешательства

Операции на органах брюшной полости. П. п. после операций на органах брюшной полости имеет три характерные особенности: частое развитие бронхолегочных осложнений, необходимость парентерального питания, а также парез жел.-киш. тракта, развивающийся обычно в той или иной мере практически у всех больных. Бронхолегочные осложнения обусловлены гиповентиляцией легких за счет ограничения диафрагмального дыхания на фоне послеоперационных болей, метеоризма, локализации операции в верхней половине живота. Профилактика бронхолегочных осложнений и их лечение - см. выше.

В тех случаях, когда нарушения моторно-эвакуаторной функции жел.-киш. тракта диагностируют еще до или во время операции, прибегают к временной гастростомии на фоли-евском катетере (см. Желудок, операции) или к различным вариантам интубации кишечника (см.). Нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника способствуют также ранний прием жидкости и пищи через рот, раннее вставание и ЛФК, отказ от длительного применения наркотиков, замедляющих пассаж пищевых масс по жел.-киш. тракту.

После операций на желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишке первые 2 сут. больной находится на парентеральном питании. На 3-и сутки разрешается пить до 500 мл жидкости (воды, чая, фруктовых соков, бульона и киселя). При отсутствии застоя в желудке с 4-х суток назначают диету № 1А, исключающую вещества, являющиеся сильными возбудителями секреции, а также механические, химические и термические вещества, раздражающие слизистую оболочку желудка (пища дается только в жидком и кашицеобразном виде). С 7-8-х суток - диета «N» 1 или № 5 (механически и химически щадящая диета): пища дается в жидком и кашицеобразном виде, более плотная пища - в вареном и прершущественно протертом виде (см. Питание лечебное). В первые два-три дня после операции 2 раза в день производят аспирацию желудочного содержимого через зонд, в последующие дни зондирование желудка продолжают по показаниям. Сидеть и ходить разрешают со 2-3-х суток. Швы снимают на 7-8-е сутки, а у ослабленных больных - на 12-14-е сутки. Выписку больных из хирургического отделения производят на 8-15-е сутки.

После операций на желчном пузыре - холецистэктомии (см.), холецистостомии (см.) - со 2-х суток назначают диету № 5А. После создания билиодигестивных анастомозов система питания такая же, как после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. При гладком течении П. п. дренажи из брюшной полости удаляют на 3-и сутки, тампоны - на 4-б-е сутки, дренаж из общего желчного протока при проходимости его дистального отдела - на 15-20-е сутки. Сидеть и вставать разрешают после прекращения дренирования брюшной полости. В зависимости от характера оперативного вмешательства больных выписывают на 10-25-е сутки.

После операций на толстой кишке (см. Кишечник), сопровождающихся созданием толстокишечного анастомоза, со 2-х суток назначают нулевой стол (максимально щадящая диета с включением легкоусвояемых продуктов), прием жидкости, как правило, не ограничивается. С 5-х суток переводят на диету № 1. Со 2-х суток в течение 5 дней больной пьет вазелиновое масло по 30 мл 3 раза в день. Клизмы, как правило, не назначают. Ведение больных с колостомами осуществляется так же, как и после резекции толстой кишки. Если колостомия (см.) производится в экстренном порядке, кишку вскрывают как можно позже, когда успеют образоваться сращения между выведенной кишкой и париетальной брюшиной. При выраженных явлениях непроходимости кишечника (см.) следует пунктировать выведенную кишку толстой иглой или вскрыть ее просвет электроножом на протяжении 1 - 1,5 см. При отсутствии явлений нарастающей кишечной непроходимости кишку вскрывают на 2-4-е сутки после операции. Выписывают больных после операций на толстой кишке на 12- 20-е сутки.

Наиболее тяжелым осложнением после операций на органах брюшной полости является несостоятельность швов, накладываемых на стенку желудка или кишечника, и анастомозов между различными отделами жел.-киш. тракта. Чаще наблюдается несостоятельность пищеводнокишечного и пищеводно-желудочного, реже желудочно-кишечного и толстокишечного анастомозов, после резекции желудка - несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

Клин, картина несостоятельности швов различна. Иногда она проявляется на 5-7-е сутки внезапным началом, сопровождающимся резкими болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, кол-лаптоидным состоянием. Чаще начиная с 3-4-х суток появляются тупые боли в животе, обычно без четкой локализации, температура поднимается до 38-39°, стойкий парез жел.-киш. тракта не поддается консервативным мероприятиям, постепенно нарастают симптомы раздражения брюшины. В целях диагностики недостаточности швов проводят рентгенол, исследование с контрастированием жел.-киш. тракта. В сомнительных случаях используется «шарящий» катетер, который вводят в брюшную полость после снятия с операционной раны одного-двух швов, а также лапароскопия (см. Перитонеоскопия). Лечение при несостоятельности швов - оперативное. Наложение дополнительных швов на область дефекта в стенке полого органа или анастомоза, даже с перитонизацией линии швов прядью большого сальника, не всегда эффективно. Часто повторно наложенные швы прорезываются. В связи с этим при несостоятельности швов на тонкой и толстой кишке целесообразно выведение соответствующего участка кишки на брюшную стенку; в остальных случаях приходится ограничиваться дренированием брюшной полости (см. Дренирование) и парентеральным питанием.

Недостаточность швов является наиболее частой причиной послеоперационного перитонита (см.). В связи с широким применением антибиотиков клин, картина послеоперационного перитонита изменилась. По мнению И. А. Петухова (1980), послеоперационные перитониты могут быть вялыми, атипичными, со смазанной клин, картиной, и острыми, напоминающими перфорацию полых органов.

Ранними симптомами перитонита являются частый малый мягкий пульс, не соответствующий температуре и общему состоянию больного, нарастающий парез кишечника, болезненность живота, напряжение мышц брюшной стенки, возбуждение, беспокойство, эйфория или, наоборот, депрессия, бессонница, нарастающая сухость во рту, жажда, икота, тошнота и рвота. Лечение - ранняя релапаротомия, ликвидация очага инфекции, санация брюшной полости и декомпрессия кишечника.

В П. п. после внутрибрюшных операций, особенно на желудке, поджелудочной железе и желчевыводящих путях, может развиться острый панкреатит (см.). Главными причинами его являются непосредственная Травматизация поджелудочной железы во время вмешательства и нарушение оттока из желчевыводящих и панкреатических протоков. Обычно послеоперационный панкреатит проявляется на 3-4-е сутки после оперативного вмешательства. Диагностика панкреатита в П. п. трудна, т. к. часто он развивается на фоне тяжелого послеоперационного течения и имеет стертую клин, картину. В этих случаях важное значение имеет динамическое наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче. Лечение панкреатита в П. п. обычно консервативное: цитостатические и антиферментные препараты, новокаиновые блокады, проведение форсированного диуреза, местная гипотермия, антибиотики и др. При появлении признаков перитонита или формирования гнойника показана операция, цель к-рой - удаление секвестрированных участков железы, местное введение ингибиторов ферментов, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

Серьезным осложнением П. п. является механическая Hепроходимость кишечника (см.), причиной к-рой чаще всего бывает спаечный процесс вследствие травматизации серозного покрова жел.-киш. тракта во время операции и ограничение подвижности кишечника в местах повреждения. Ранняя диагностика представляет значительные трудности, т. к. начальные симптомы механической непроходимости кишечника и послеоперационного пареза жел.-киш. тракта очень похожи. Однако упорная задержка газов, вздутие живота, урчание в кишечнике, схваткообразные боли и др. должны насторожить врача. Нарастание клин, и рентгенол, признаков непроходимости кишечника является показанием к релапаротомия Операция сводится к устранению непроходимости и к декомпрессии желудка и кишечника.

Особенности послеоперационного периода в гинекологической практике - см. Кесарево сечение , Экстирпация матки , Уход, за гинекологическими больными .

Ортопедо-травматологические операции. Многие современные ортопедо-трав-матологические операции являются тяжелым вмешательством для больного; они сопровождаются большой кровопотерей и необходимостью иммобилизации костных фрагментов на длительные сроки. Большая кровопотеря обусловлена тем, что гемостаз в костной ткани труден, а операционная рана представляет собой обычно большую раневую поверхность. Поэтому кровотечение после операций может продолжаться еще длительное время. В П. п. основной задачей является возмещение кровопотери и нормализация гомеостаза (см. Кровопотеря). Иммобилизация после ортопедо-травматологических операций осуществляется за счет внутренних или наружных приспособлений, в т. ч. штифтов, пластин (см. Остеосинтез), дистракционно-компрессионных аппаратов (см.), гипсовых повязок (см. Гипсовая техника) и др. После костнопластических операций (см. Костная пластика), как правило, необходима сравнительно длительная иммобилизация для адаптации и перестройки костных трансплантатов. Независимо от способа иммобилизации больной какое-то время должен находиться в вынужденном положении (на животе, на спине, на боку или в другом специальном положении). После эндопротезирования суставов (см. Эндопротезирование) иммобилизация длится минимальные сроки (1 - 2 нед.) или отсутствует полностью, что связано с необходимостью ранних движений оперированной конечности.

В П. п. вследствие длительной иммобилизации костей и суставов нередко могут развиться контрактуры и тугоподвижности Для предупреждения этих осложнений, а также с целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата применяют леч. физкультуру. В методике ее применения различают два периода - период иммобилизации поврежденного органа и период после снятия гипсовой повязки. В первом периоде леч. гимнастику назначают для свободных от иммобилизации суставов. После снятия гипсовой повязки начинается восстановление функции пораженного органа. В нек-рых случаях для этого используют специальные аппараты (см. Механотерапия).

Нейрохирургические операции. Неосложненный П. п. характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций головного мозга, вызванных основным процессом. Критерий оценки состояния больного - уровень его сознания. Если в течение нескольких часов после операции сознание не восстанавливается, надо думать об осложнении.

Характер осложнений после черепно-мозговых операций связан с нарушением регуляторных функций мозга вследствие операционной травмы и дополнительных, порой необратимых изменений в его ткани. Это прежде всего проявляется нарушением функций нервных клеток и метаболических процессов в них, поврежденнем гемато-энцефалического барьера (см.), нарушением мозгового кровообращения и процессов ликвороциркуляции. Нередко наблюдаются симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, водно-электролитного обмена, функций тазовых органов и двигательного аппарата.

Учитывая общее состояние больного, уровень его сознания, двигательную и психическую активность, неврол, статус, аффективно-эмоциональные реакции, выделяют два состояния: одно характеризуется чрезмерным снижением общей активности, другое - его повышением. Каждое из этих состояний требует принципиально различной терапии, направленной либо на активацию и стимуляцию корково-подкорково-стволовых структур мозга, либо на снижение общего уровня его функционирования седативными средствами или лечебно-охранительным наркозом. Имеются переходные варианты, при к-рых основные направления интенсивной терапии сочетаются.

Сосудистая терапия направлена на нормализацию сосудистого тонуса, проницаемости сосудистой стенки, реологических свойств крови, микроциркуляции и включает введение вазоактивных средств (сермион и др.) и низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин). Леч. мероприятия, направленные на нормализацию ликвороциркуляции, зависят от характера ее нарушения. При внутричерепной гипертензии, возникшей в результате увеличения объема одного из компонентов содержимого черепа (цереброспинальной жидкости, крови или тканевой жидкости), используют следующие методы лечения: для уменьшения объема цереброспинальной жидкости - люмбальный или вентрикулярный дренаж, ингибиторы карбоангидразы, сердечные гликозиды; для уменьшения объема крови - дыхательную гимнастику, массаж, гипэрвентиляцию с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), гиперокспгенацию, гипотермию; для уменьшения избыточного объема тканевой воды - глюкокортикоидные гормоны, осмодиуретики, салуретики (см. Гипертензивный синдром). При внутричерепной гипотензии вводят лекарственные средства, стимулирующие ликворопродукцию,- кофеин, пирацетам (ноотропил), и улучшающие микроциркуляцию (см. Гипотензивный синдром). Для поддержания дыхательной функции применяют оксигенотерапия) (см. Кислородная терапия), по показаниям - ИВЛ. Если ИВЛ продолжается более 2-3 дней, показана трахеостомия (см.). Ее следует производить как можно раньше у больных, находящихся в коматозном состоянии, даже при адекватном дыхании, а также в случае полного паралича мышц глотки и гортани.

Наиболее типичные осложнения: гематома (см.), ишемическая гипоксия мозга, иногда обусловленная вынужденным клипированием магистральных сосудов во время операции, дислокация и вклинение, отек мозга. Для их ликвидации применяются методы специфической, патогенетической терапии.

Операции на спинном мозге, в зависимости от уровня его поражения, сопровождаются различной степени нарушениями дыхания и функций тазовых органов. При неосложненном П. п. лечение сводится к уменьшению болей, при задержке мочеиспускания - катетеризации мочевого пузыря. Из осложнений следует отметить развитие дыхательной недостаточности, трофических нарушений, инфекционно-воспалительных процессов - пиелоцистита (см. Пиелонефрит), инфицированных пролежней (см.).

После операций на периферических нервах проводят терапию, обеспечивающую улучшение трофики нервного волокна, ликвидацию отека и воспаления.

Операции на органе зрения. После полостных операций на глазном яблоке (антиглауко-матозные операции, экстракция катаракты, экстракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, пересадка роговицы и др.) больные, как правило, в течение 10-12 час. после операции находятся на постельном режиме. Вставать и ходить разрешается со следующего дня. После операций по поводу отслойки сетчатки (см.) - строгий постельный режим (до 6 дней). Швы с конъюнктивы снимают не ранее чем через 7 сут. после операции. Супрамидные швы, наложенные на роговицу после экстракции катаракты и кератопластики, снимают не раньше чем через 4-5 нед. Лекарственная терапия включает назначение мидриатиков (1% р-р атропина, 0,25% р-р скополамина, 1% р-р гоматропина, 10% р-р мезатона, 0,1% р-р адреналина в каплях, аппликациях) для предотвращения развития ирита, иридоциклита. После кератопластики показана кортикостероидная терапия для подавления реакции несовместимости. При наличии воспалительного экссудата во влаге передней камеры глазного яблока применяют антибиотики широкого спектра действия (под конъюнктиву, внутримышечно, внутривенно).

Операционная травма сопровождается выбросом простагландинов, способствующих развитию ирита и отека сетчатки в макулярной зоне (синдром Эрвина), в связи с чем накануне или в день операции целесообразно назначить и продолжить прием после операции в течение 5-6 дней препаратов, блокирующих синтез простагландинов (индометацин и др.).

Тактика ведения больных после имплантации искусственного хрусталика зависит от принципа его фиксации в глазу. При интрапупил-лярной фиксации ирис-клинс-линз Федорова - Захарова назначение мидриатиков может вызвать значительное расширение зрачка и привести к дислокации и вывиху интраокулярной линзы в переднюю камеру глазного яблока или в стекловидное тело, что может стать причиной развития тяжелых осложнений. При экстрапупиллярной фиксации ирис-линз, предложенной М. М. Красновым, внутрикапсуляр-ной имплантации искусственного хрусталика Б. Н. Алексеева ведение больных такое же, как после экстракции катаракты. Из осложнений в П. п. возможно развитие иридоциклита (см.). В таких случаях назначают кортикостероиды в каплях (дексазон, преднизолон, кортизон) или в виде подконъюнктивальных инъекций (дексазон, гидрокортизон). При кровоизлиянии в переднюю камеру глазного яблока (см. Гифема) эффективны подконъюнктивальные инъекции фибринолизина, альфа-химо-трипсина, папаина и других протеолитических ферментов или введение этих препаратов в виде электрофореза.

Причиной возникновения в П. п. синдрома мелкой передней камеры (см.) с повышением или понижением внутриглазного давления являются: относительный зрачковый блок; комбинация относительного зрачкового блока с циклохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома), который развивается на операционном столе в глазах с закрытым углом передней камеры при склонности больного к гипертоническому кризу; цилио-хориоидальная отслойка в глазах со значительной фильтрацией жидкости под конъюнктиву после анти-глаукоматозных операций или наружной фильтрации при разрывах конъюнктивального лоскута, фильтрации по конъюнктивальному шву, а также по роговичному шву при экстракции катаракты и сквозных пересадках роговицы (см.). Относительный зрачковый блок устраняется назначением мидриатиков.

При развитии злокачественной глаукомы (см.) показана экстракция хрусталика. Наружная фильтрация ликвидируется наложением дополнительных швов, подшиванием силиконовой пломбы (ленты) или силиконовой линзы. При длительном отсутствии передней камеры глазного яблока (в течение 5-6 дней) показана цилиарная склеротомия (см. Склера) с восстановлением передней камеры стерильными р-рами через клапанный прокол роговицы.

Особенности послеоперационного периода у детей. Характер П. п. у детей определяется анатомо-физиол. особенностями растущего организма. Эти особенности наиболее выражены у новорожденных и в раннем детском возрасте, хотя в различной степени они сохраняются в течение всего периода формирования организма. В П. п. важную роль играет снятие боли, т. к. у детей, особенно в раннем детском возрасте, ответная реакция на травму всегда носит гиперергический характер, и поэтому болевой фактор может вызвать диффузное нарушение всех жизненно важных функций, в первую очередь газообмена и кровообращения. Для предупреждения болей детям вводят внутримышечно анальгин, промедол, иногда в сочетании с фентанилом, димедролом, аминазином. Дозы зависят от возраста ребенка. Эффективна перидуральная анестезия (см. Анестезия местная). В нек-рых случаях болевой синдром хорошо купируется иглорефлексотерапией (см. Иглоукалывание , Рефлексотерапия).

В П. п. у детей наиболее опасны нарушения гомеостаза, т. к. незрелость компенсаторных механизмов, отсутствие необходимого термогенеза исключают возможность адекватной саморегуляции и коррекции нарушений основных жизненных функций. Прежде всего необходимо устранить нарушения кровообращения, которые связаны с гиповолемией. Это обусловлено относительно большей потребностью ребенка в объеме крови на единицу веса (массы) тела и опасностью даже «малой» кровопотери. Так, уменьшение объема циркулирующей крови на 12 -14% у новорожденного ребенка равноценно по своему отрицательному влиянию на организм потере 20% объема крови у взрослого человека. Гиповолемия корригируется переливанием эритроцитарной массы, одногруппной крови, плазмы, альбумина, полиглюкина. Для снятия спазма артериол применяют глюкозоновокаиновую смесь, Дроперидол. После этого целесообразно введение строфантина, кокарбоксилазы, 20% р-ра пантотената кальция, АТФ в возрастных дозировках.

Одной из особенностей П. п. у новорожденных детей и детей раннего возраста является опасность нарушения температурного баланса, что связано с несовершенством у них терморегуляции. Вскрытие грудной клетки или брюшной полости, эвентрация кишечника, внутривенные вливания во время операции могут привести к гипотермии. Для профилактики гипотермии новорожденных оперируют на специальных столах с подогревом или обложив их грелками. Температура в операционной должна быть не менее 24-26°. Переливаемые внутривенно жидкости необходимо подогревать до комнатной температуры. Из операционной детей транспортируют укрытыми и обложенными грелками или в специальных кувезах.

Не менее опасна и гипертермия. Повышение температуры тела св. 39,5° может привести к судорогам, отеку мозга и даже к летальному исходу. В П. п. гипертермия чаще связана с инфекционно-воспалительными осложнениями.

Для ликвидации гипертермического синдрома ребенка охлаждают с помощью вентилятора, раскрывают его, обтирают спиртом или эфиром, промывают желудок и прямую кишку холодной водой, внутривенно вводят охлажденные р-ры и т. д. При отсутствии эффекта показаны инъекции амидопирина, анальгина, аминазина в возрастных дозировках.

Для поддержания нормального кислотно-щелочного равновесия проводят коррекцию нарушений гемодинамики, газообмена, температурного баланса и эффективное обезболивание. В тех случаях, когда эти условия выполнены, но метаболический ацидоз все же наступает, внутривенно вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия, количество к-рого вычисляется по формуле: дефицит оснований (BE) X 0,5 X вес (масса) тела. Метаболический алкалоз устраняется внутривенным введением хлорида калия.

Наиболее часто в П. п. имеет место нарушение дыхания и газообмена (см. Дыхательная недостаточность). У детей потребность в кислороде на единицу веса тела больше, чем у взрослого. В то же время в результате сравнительной узости верхних дыхательных путей, горизонтального расположения ребер, высокого стояния диафрагмы, относительно небольшого размера грудной клетки и слабости дыхательных мышц дыхательная система ребенка испытывает значительную нагрузку. Естественно, что нарушения проходимости дыхательных путей, воспаление и отек слизистых оболочек, болевая гиповентиляция, рестриктивные нарушения дыхания, травма грудной стенки и легочной ткани у ребенка быстрее, чем у взрослого, приводят к нарушению газообмена (см.). Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается правильным положением ребенка в постели (приподнятый головной конец кровати, ребенок должен лежать на здоровой, неоперированной, стороне), аспирацией содержимого из ротоглотки и трахеобронхиального дерева, продленной назальной интубацией.

Гипоксемию корригируют ингаляциями теплого и увлажненного кислорода в концентрации 40-60% с помощью маски, назальных катетеров, в кислородной палатке. Весьма эффективным для профилактики и лечения дыхательных расстройств в П. п. у детей является спонтанное дыхание с повышенным сопротивлением на выдохе. Этот метод показан при низком парциальном давлении кислорода, отеке легких, аспирационной пневмонии, «шоковом» легком, а также для профилактики микроателектазов. Повышенное сопротивление в дыхательных путях полезно при гиповентиляции, связанной с постнаркозной депрессией, и при переходе от ИВЛ к спонтанному дыханию. ИВЛ (см. Искусственное дыхание) показана в тех случаях, когда спонтанное дыхание отсутствует или нарушено настолько, что не в состоянии обеспечить газообмен. Критериями оценки степени дыхательной недостаточности и перевода на ИВЛ являются уровень парциального давления кислорода 50-45 мм рт. ст. и ниже, уровень парциального давления углекислого газа 70 мм рт. ст. и выше.

Для профилактики пневмонии и ателектазов проводят перкуссионный массаж, полезны банки и физиотерапевтические процедуры.

В раннем детском возрасте в связи с возрастным несовершенством функций почек введение больших количеств жидкостей, особенно солевых р-ров, опасно.

Особенности послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста

Главной особенностью П. п. у больных в возрасте после 60 лет является относительно более тяжелое течение его, что обусловлено снижением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, понижением сопротивляемости организма к инфекции, ухудшением регенеративных способностей тканей. Нередко операционная травма приводит к обострению явной или латентно текущей сопутствующей патологии - сахарного диабета, заболеваний почек, печени и др. С возрастом снижается жизненная емкость легких, значительно уменьшается максимальная вентиляция легких, нарушается дренажная функция бронхов, что способствует возникновению ателектазов (см. Ателектаз) и пневмоний (см. Пневмония). В связи с этим особое значение приобретают дыхательная и леч. гимнастика, массаж, ранняя активизация больных, назначение бронхолитиков. В первые 3-5 сут. после операции применяют периодические ингаляции закиси азота с кислородом с помощью наркозного аппарата прерывистого потока (см. Ингаляционный наркоз). Это мероприятие способствует снятию болевого синдрома, хорошему откашливанию и в отличие от наркотиков не угнетает дыхательный центр. В связи с часто отмечающимися у пожилых людей явлениями атеросклероза (см.), кардиосклероза (см.) и ограничением компенсаторных возможностей сердечной мышцы им обязательно назначают сердечные гликозиды. Для улучшения коронарного кровотока у больных с хрон, ишемической болезнью сердца (см.) показаны интенсаин, изоптин, витамины группы В, никотиновая к-та и др.

Из-за значительных возрастных изменений свертывающей системы крови у больных данной группы преобладает гиперкоагуляция, к-рая становится более выраженной после операций, особенно по поводу злокачественных новообразований и острых воспалительных процессов органов брюшной полости. Профилактическими мероприятиями являются лечение сердечной недостаточности, тромболитическая терапия и ранняя активизация больных.

В профилактике легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических послеоперационных осложнений существенную роль приобрела длительная перидуральная анестезия (см. Анестезия местная), благодаря к-рой у больных сохраняется высокая двигательная активность, адекватное внешнее дыхание и хорошая ориентация.

Снижение компенсаторных возможностей стареющего организма определяет необходимость более частого исследования кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса в целях своевременной и адекватной их коррекции.

В связи со снижением кислотноферментативной и моторной функции желудка и кишечника пожилым людям в П. п. показано назначение легкоусвояемой, щадящей и высококалорийной диеты.

У больных старческого возраста чаще возникает нагноение операционной раны, к-рое нередко протекает без характерных признаков воспаления, что требует более тщательного контроля за раной. При нагноениях широко применяют метилурацил и пентаксил, а местно, в рану,- протеолитические ферменты.

Регенеративные особенности тканей у пожилых людей снижены, поэтому швы у них рекомендуется снимать на 9 -10-е сутки, а у онкол, больных - на 11 - 16-е сутки после операции.

Библиография: Арипов У. А., Аваков В. Е. и Нисимов П. Б. Метаболические нарушения у больных с послеоперационными интоксикационными психозами, Анест. и реаниматол., № 3, с. 55, 1979; Баиров Г. А. и Ман-к и н а Н. С. Хирургия недоношенных детей, Л., 1977; Дедков a E. М. и Лукомский Г. И. Профилактика послеоперационных тромбоэмболий, М., 1969, библиогр.; Исаков Ю. Ф. и Долецкий С. Я. Детская хирургия, М., 1971; Ковалев В. В. Психические нарушения при пороках сердца, с. 117, М., 1974; Макаренко Т. П., Харитонов Л. Г. и Богданов А. В. Ведение послеоперационного периода у больных общехирургического профиля, М., 1976; Малиновский H. Н. и Козлов В. А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии, М., 1976; Маневич А. 3. и Салалыкин В. И. Нейроанестезиология, М., 1977; М а я т В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, с. 112, М., 1975; М е-н я й л о в Н. В. и В о й ц e х о в-с к и й П. П. Кровопотеря при травмах и оперативных вмешательствах на костях, Переливание крови и кровезаменителей, Осложнения, Ортоп, и травмат., № 2, с. 72, 1978, библиогр.; Микрохирургия глаза, под ред. М. М. Краснова, с. 20, М., 1976; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 226, М., 1962; Молчанов Н. С. и Став с кая В. В. Клиника и лечение острых пневмоний, Л., 1971; Основы геронтологии, под ред. Д. Ф. Чеботарева, с. 399, М., 1969; Панцырев Ю. М. ii Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах, с. 61, М., 1979; Панченко В. М. Свертывающая и противосвертывающая система в патогенезе и лечении внутрисосудпс-тых тромбозов, М., 1967; Петровский Б. В. и Гусейнов Ч. С. Трансфузионная терапия в хирургии, М., 1971; Петухов И. А. Послеоперационный перитонит, Минск, 1980, библиогр.; Попова М. С. Психические нарушения, возникающие у больных после частичной резекции гортани, в кн.: Клин, и организацион. аспекты психиат., под ред. А. Б. Смулевича, с. 150, Ульяновск, 1974; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, с. 101 и др., М., 1976; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дар-биняна, М., 1974; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В. С. Савельева, с. 61, М., 1976; Ряб"ов Г. А. Критические состояния в хирургии, М., 1979; Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях, с. 211, Л., 1974; С о-ловьев Г. М. и Радзивил Г. Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии, М., 1973; Справочник по физиотерапии, под ред. А. Н. Обросова, с. 258, М., 1976; Стручков В. И. Очерки по общей и неотложной хирургии, М., 1959; Стручков В. П., Лохвицкий С. В. и Мисник В. И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте, с. 66, М., 1978; T e о д о-реску-Екзарку И. Общая хирургическая агрессология, пер. с румын., Бухарест, 1972; Уилкинсон А. У. Водно-электролитный обмен в хирургии, пер. с англ., М., 1974; Хирургия пожилого возраста, под ред. Б. А. Королева и А. П. Широковой, Горький, 1974; Шабанов А. Н., Целибеев Б. А. и Ш а р и н о в а С. А. Психические нарушения в связи с хирургическими операциями, Сов. мед., №1, с. 64, 1959; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 339, Киев, 1972; Шанин Ю. Н. и др. Послеоперационная интенсивная терапия, М., 1978, библиогр.; Ш м e л e в а В. В. Катаракта, М., 1981, библиогр.; Barker J. Postoperative care of the neurosurgical patient, Brit. J. Anaesth., v. 48, p. 797, 1976; Marsh M. L., Marshall L. F. a. Shapiro H. M. Neurosurgical intensive care, Anesthesiology, v. 47, p. 149, 1977.

Т. П. Макаренко; Б. H. Алексеев (офт.), 3. X. Гогичаев (ур.), О. И. Ефанов (фи-зиотер.), В. П. Илларионов (леч. физ.), И. В. Климинский (абд. хир.), Р. Н. Лебедева (кард, хир.), Н. В. Меняйлов (травм.), В. А. Михельсон (дет. хир.), Э. Б. Сировский (нейрохир.), М. А. Цивилько (психиатр.).

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления трудоспособности больного.

В течении этого промежутка времени проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анастомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией.

Различают ближайший и отдаленный послеоперационный период.

Ближайший начинается с момента окончания операции до выписки больного из лечебного учреждения. Отдаленный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операцией. Часто они бывают связаны с нарушением функции кишечника, существованием различного вида колостом. Этот период называют еще периодом реабилитации.

В ближайшем послеоперационном периоде наиболее ответственным является ранний срок - первые 1-2 суток. В это время в наибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания. Этот комплекс изменений формирует состояние операционного стресса.

Факторы оперативного вмешательства - психоэмоциональное напряжение, непосредственная травма тканей и симптоматическое действие аннастетиков - вызывают активацию подкорковых вегетативных центров в ЦНС. Стрессовая реакция реализуется через напряжение симпатико-адреналовой и адренокортикальной систем, а непосредственным исполнителем их команд выступает в целом система кровообращения.

Все эти первоначально целесообразные адекватно-компенсаторные механизмы при значительной силе и продолжительности приводят в первые часы и сутки после операции к новому патологическому состоянию, характеризующемуся кислородным долгом (гипоксией), метаболическим ацидозом, гиповолемией, гипокалиемией и т.д.

Наиболее ранние проявления операционного стресса, когда еще не наступили гуморальные нарушения, характеризует функция сердца. Именно за ее показателями нужно следить особенно тщательно в первые часы.

В дальнейшем операционный стресс проходит несколько последовательных стадий:

1) стадию афферентной импульсации;
2) возбуждение подкорковых вегетативных центров и коры головного мозга;
3) активацию симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем;
4) стрессовой перестройки кровообращения;
5) метаболических нарушений и гипоксии.

Длительность первых двух стадий исчисляется ничтожно малыми промежутками времени. Третья стадия требует несколько большего времени, но также исчисляется минутами. Появление нарушений гуморального гомеостаза требует уже значительного времени.

Важной задачей в раннем послеоперационном периоде является постоянный контроль за состоянием больного. Необходим мониторинг, включающий эмиссионную компьютерную томографию (ЭКГ) , электроэнцефалографию (ЭГГ) , исследование периферического кровообращения (плетизмография, реография). В целях оперативного контроля за состоянием больного применяются специальные компьютеризированные системы, которые существуют и продолжают разрабатываться.

Объективные критерии оценки тяжести стресса основываются также на определении показателей гуморального гомеостаза (PH, BE, XL и др.). Все эти методы постоянного контроля могут быть осуществлены лишь в отделении интенсивной терапии. Здесь же есть возможность обеспечивать адекватное лечение.

Основной метод лечения в раннем послеоперационном периоде является достаточное обезболивание. Оно начинается еще во время наркоза и направлено, прежде всего на предупреждение патологической импульсации в ЦНС. Важно осуществить обезболивание и в ближайшие часы и сутки после операции.

Достигается оно назначением наркотических анальгетиков. Кроме того, могут применяться различные комбинации их с нейролептоанальгетиками. Широко следует использовать регионарное и местное обезболивание: перидуральную анестезию, блокады, электросон и т.д.

Кроме этого задачами терапии в раннем послеоперационном периоде являются поддержание сердечной деятельности и системного кровообращения, функции внешнего дыхания, борьба с гипоксией, гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и кислотно-щелочного равновесия.

В дальнейшем, в зависимости от того, как успешно были решены эти задачи, течение послеоперационного периода может быть неосложненным и осложненным.

Неосложненный послеоперационный период

Катаболическая фаза характеризуется следующими изменениями. Сразу же после операции вследствие увеличения интенсивности метаболических процессов возрастает потребность организма в энергетическом и пластическом материале, но эта потребность не может удовлетворяться из-за ограниченного поступления питательных веществ. Поэтому она обеспечивается за счет внутренних резервов организма путем стимуляции катоболических процессов гормонами (катехоламинами и глюкокортикоидами).

В результате повышается выделение азотистых шлаков с мочей, возникает отрицательный азотистый баланс, наблюдается гипопротеинемия, увеличение свободных жирных кислот в крови. Нарушение углеводного обмена проявляются послеоперационной гипергликемией за счет повышенного образования глюкозы из гликогена и усиления глюконеогенеза.

Возникающая в результате гиперфункции надпочечников и усиленного распада белков гиперкалиемия обусловливает развитие послеоперационного ацидоза. Затем очень быстро развивается метаболический алкалоз за счет гиповолемии, гипохлоремии, гипокалиемии. Эта фаза характеризуется снижением массы тела больного.

В переходную фазу наступает равновесие между процессами распада и синтеза, уменьшается гиперфункция надпочечников.

Анаболическая фаза характеризуется преобладанием процессов синтеза под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, андрогенов, соматотропного гормона). Эта фаза продолжается до полного восстановления организмом пула структурных белков и углеводно-жировых резервов, после чего наступает фаза увеличения массы тела.

В раннем послеоперационном периоде в течении первых двух суток следует обеспечить больному постельный режим. При этом важное значение имеет сохранение минимальной двигательной активности с помощью лечебной гимнастики. Она способствует адекватной дыхательной функции, профилактике послеоперационной застойной пневмонии, быстрой нормализации кровообращения в мышцах. Ранняя двигательная активность - эффективный метод профилактики пареза желудочно-кишечного тракта.

Ранняя двигательная активность должна начинаться в постели. Для этого целесообразно придавать больному положение с приподнятым головным концом и согнутыми в коленях нижними конечностями. На 2-3 сут при отсутствии осложнений следует рекомендовать раннее вставание, вначале кратковременное, а затем более длительное по мере улучшения состояния больного.

Важную роль в системе интенсивной терапии в послеоперационном периоде играет трансфузионая терапия. Основными задачами ее являются поддержание баланса жидкостей и ионов, парентеральное питание и интенсивная симптоматическая терапия. В раннем послеоперационном периоде наблюдается дефицит жидкости.

Из-за повышенного выделения альдостерона и аудиуретина жидкость теряется, секвестрируется в ране, скапливается в желудке, кишечнике. Поэтому необходимо восполнение жидкости. При этом исходят (при нормальной гидратации больного) из дозы 1,5 л/м2 или 35-40 мл на 1 кг массы больного. Эта поддерживающая доза без учета потерь. К этой дозе следует добавить суточный диурез, потери через кишечник и желудочный зонд, рану и свищи.

Если имеется повышенное выделение азотистых шлаков с мочой, а об этом мы следим по удельному весу мочи, следует увеличить количество вводимой жидкости. Так, если плотность мочи увеличивается до 1025, то нужно дополнительно ввести в среднем до 500,0 мл жидкости.

Однако, задачи инфузионной терапии в послеоперационном периоде значительно шире, чем восстановление дефицита жидкости. С помощью инфузий есть возможность корректировать закономерные послеоперационные расстройства жизненно важных функций - нарушения циркуляторного гомеостаза, неэффективную гемодинамику, нарушение водно-электролитного гомеостаза, белковую недостаточность, сдвиги в расположениях коагуляционных свойствах крови. Кроме того, инфузионная терапия обеспечивает парентеральное питание и лечение возникающих осложнений.

Для простого восполнения потерь жидкости целесообразно применение основных растворов: изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствор глюкозы в изотоническом растворе. Осуществляется внутривенная продолжительная инфузия. Скорость введения 70 капель/мин, т.е. 3 мг/кг массы тела/час или 210 мг/час при массе тела 70 кг для раствора глюкозы на избыточном растворе.

Для изотонического раствора хлористого натрия средняя суточная доза составляет 1000 мл при внутривенном продолжительном вливании со скорость 180 капель/мин (550 мг/час при массе тела 70 кг). Если стресс преодолен после операции на ободочной кишке общее количество переливаемой жидкости в первые сутки послеоперационного периода составляет 2500 мл и более.

При неповрежденной функции почек в указанные растворы должен быть добавлены ионы калия. В частности, мы широко применяем раствор ионостерила Na 100, содержащий достаточное количество калия. Вообще для покрытия потребностей организма при нарушении водно-электролитного обмена в послеоперационном периоде следует применять базисные полиионные растворы, содержащие электролиты, достаточное количество физиологически свободной воды, углеводы.

Примерный состав таких растворов должен быть следующим: 1 литр раствора содержащий Na+ - 1,129 г; К+ - 0,973 г; Mg++ - 0,081 г; Сl- - 1,741 г; Н2РО4 - 0,960 г; лактат- - 1,781 г; сорбит - 50,0 г. В зависимости от изменяющихся потребностей состав может меняться, в частности, добавляется глюкоза, фруктоза, комплекс витаминов, измененена концентрация калия и других ионов.

При алкалозе весьма полезным может оказаться раствор Дарроу, содержащий на 1 л жидкости 2,36 г Na+; 1,41 г К+; 4,92 Сl-. При метаболическом ацидозе показаны инфузии коррегирующих растворов, содержащих гидрогенокарбонат натрия (до 61,01 г НСО3 на 1 л жидкости).

Как уже говорилось в послеоперационном периоде значительно повышается суточная потребность в калориях и белках. Чтобы уменьшить катаболизм протеинов, необходимо вводить концентрированные растворы глюкозы, ксилита и левулозы с электролитами или без них. Инфузия комбинаций этих сахаров (например, комбистирил фирмы "Фрезениус") позволяет избежать нарушений, связанных с применением только высокопроцентных растворов глюкозы.

Для замещения дефицита белков издавна применялись белковые гидролизматы и другие плазмозаменяющие растворы. В настоящее время предпочтение отдается растворам аминокислот. Эти растворы могут содержать кроме набора основных аминокислот электролиты, витамины. Для парентерального питания используются также жировые эмульсии и высококалорийные растворы сахаров.

Восстановление операционной кровопотери

Однако использование гемотрансфузий связано с определенным риском для больных, связанным с развитием известных осложнений, переносом инфекционных заболеваний (гепатита, СПИДа и др.), ухудшением реологических свойств крови. Имеется также опасность реметастазирования у больных с опухолевыми заболеваниями. Оправданными поэтому следует считать попытки заменить гемотрансфузии.

С это целью предлагается:

1. длительный предоперационный забор крови или плазмы пациента за несколько недель или месяцев до запланированной операции;
2. интраоперационная аутотрансфузия собственной крови;
3. проведение острой предоперационной нормоволемической гемодилюции.

По понятным соображениям первые два метода аутогемотрансфузии не могут применяться у больных раком ободочной кишки. Третий отличается сравнительной простотой. Однако он противопоказан у ослабленных больных, с признаками анемии и гиповолемии.

В этих случаях мы прибегаем для восполнения кровопотери к гемотрансфузиям небольшого объема, сочетающимися с переливанием коллоидных растворов для замещения объема. Создается умеренная управляемая гемодилюция, при которой уровень гематокрита не следует снижать ниже 30-35%.

Инфузионная терапия является также важным элементом системы профилактики различных осложнений. В частности, на профилактику послеоперационных нарушений кровообращения направлено использование растворов, нормализующих реологические свойства крови (антиагреганты, низкомолекулярные декстраны и т.д.). Использование сердечных глюкозидов и других средств, обеспечивающих инотропное действие на миокард. Результатом является увеличение сердечного выброса.

В послеоперационном периоде у больных раком ободочной кишки нередко развивается состояние гиперкоагуляции. Рядом исследователей оно трактуется как тромбоопасное. В связи с этим предполагалось профилактическое применение антикоагулянтов. Однако, в настоящее время нет оснований однозначно расценивать состояние гиперкоагуляции как причину непременных послеоперационных тромбозов.

А.Н. Филатов в 1969 г писал: "... использование наиболее совершенных методов исследования позволило теперь у больного определять гиперкоагуляцию, в то время как врач еще не может решить, вызовет ли эта гиперкоагуляция тромб у обследованного больного или она только преходящее состояние, не угрожающее тромбообразованию в сосудах".

В современных условиях следует различать внутрисосудистое свертывание и предтромбоз с явлениями гиперкоагуляции. К предтромботическому состоянию ведут повреждения сосудистой стенки, замедленного тока крови, изменение ее белкового состава, вязкости и других реологических факторов, а не просто гиперкоагуляция.

Отождествление предтромботического состояния с гиперкоагуляцией ошибочно, ибо предтромбоз опасен в силу нескольких факторов, среди которых гиперкоагуляция может не иметь решающего значения. Именно поэтому профилактика тромбозов не должна состоять только в воздействии на послеоперационную гиперкоагуляцию. Профилактика и лечение предтромбоза поливалентны.

Они должны включать средства, снижающие функциональную активность тромбоцитов (гидрохлорин, ацетилсалициловая кислота); низкомолекулярные декстраны. Весьма полезным следует считать у больных с факторами риска тромбоза (возраст, сопутствующие заболевания сосудов и крови, травматичность вмешательства) применение гепарина.

Гепарин действует как ингибитор свертывания in vivo и in vitro, в трех направлениях:

1) тормозит тромбин, тромбопластин, факторы V, VII, IX, Ха, XI, XII, а также образование фибрина;
2) активирует лизис фибрина и фибриногена;
3) тормозит агрегацию тромбоцитов.

Для профилактики тромбозов в группе повышенного риска применяются подпороговые дозы гепарина (5000 ЕД каждые 8-12 часов). Селективное назначение больших доз гепарина следует использовать при признаках патологической гиперкоагуляции, особенно при появлении положительной или резко положительной реакции на фибриноген.

Важной заботой врача в послеоперационном периоде является восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Для профилактики пареза желудка и кишечника предлагались различные методы.

Беспрепятственное продвижение кишечного содержимого может быть достигнуто различными режимами питания на протяжении всего послеоперационного периода. Энтеральное питание при отсутствии осложнений возможно осуществить уже со вторых суток после операции.

Вначале разрешается принимать умеренное количество жидкости (сладкий чай, кисель, соки), затем - бульон, жидкие каши, протертые овощные супы и пюре. С 5-6 дня возможен прием обычной легкой пищи - отварной рыбы, паровых мясных котлет, творога, фруктов и т.д.

Большинство хирургов после операций на ободочной кишке считают целесообразным назначить слабительные средства. Это стремление оправдано, так как жидкие каловые массы беспрепятственно проходят через анастомоз не вызывая излишнего давления на линию швов.

Как правило, используется касторовое масло или 10-15% раствор сернокислой магнезии. Мы в своей практике все чаще используем такие масляные слабительные, как оливковое, подсолнечное, кукурузное, касторовое масло.

Терапия этими слабительными средствами является продолжением послеоперационной подготовки кишечника. При этом она имеет меньшее значение после операций по поводу рака правой половины ободочной кишки.

Функции желудочно-кишечного тракта восстанавливаются после операции тем быстрее, чем скорее обстановка, в которой находится больной, становится привычной для него.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений

Неосложненный послеоперационный период имел место у 370 больных после радикальных операций у больных раком ободочной кишки, что составило 84,3%. Различные осложнения развились у 85 больных (18,7%). О характере этих осложнений можно судить поданным таблицы 18.3. У некоторых больных одновременно было несколько осложнений.

Таблица 18.3. Частота и характер послеоперационных осложнений после радикальных операций по поводу неосложненного рака ободочной кишки

Из осложнений, развитие которых начинается во время операции, следует назвать послеоперационный шок. Он может быть обусловлен операционной травмой, кровопотерей. Особенно часто наблюдается при брюшно-анальных резекциях ректосигмоидного отдела.

Профилактика этого осложнения обеспечивается адекватным обезболиванием. Наиболее распространенным видом является комбинированный ингаляционный наркоз. Введение в корень брыжейки и забрюшинное пространство раствора новокаина также способствует профилактике послеоперационного шока.

В последнее время все большее распространение, особенно у тяжелых больных с сопутствующими заболеваними имеет спинномозговая и перидуральная анастезия. Профилактика кровотечений обеспечивается тщательным гемостазом и бережным отношением к органам и тканям во время операции.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность особенно часто развивается у больных с сопутствующими заболеваними сердечно-сосудистой системы. Это следует учитывать при проведении предоперационной подготовки.

Осложнения со стороны дыхательной системы встречаются достаточно часто. Особенно опасны те из них, которые сопровождаются острой дыхательной недостаточностью (ОДН) . ОДН после операции редко связана с уменьшением огромной диффузионной поверхности легких (60-120 м2). Скорее она обусловлена неэффективным ее функционированием. Одна из главных причин ранней острой дыхательной недостаточности - кровопотеря и связанные с ней массивные гемотрансфузии.

В результате в легочных микрососудах развивается нарушение микроциркуляции, эмболии капельками жира, спазм, тромбоз. Формируется так называемая паренхиматозная ОДН (снижение Ра О2 при нормальном или сниженном Ра СО2), К концу ближайшего послеоперационного периода на первый план выступает остроя дыхательная недостаточность, обусловленная изменением характера, количества и эвакуации мокроты, а также воспалительным отеком слизистой оболочки дыхательных путей.

Они возникают из-за воздействия газовых смесей, интубации, скрытой аспирации желудочного содержимого. Из-за механических и химических повреждений реснитчатого эпителия недостаточными оказываются естественные механизмы очищения трахеобронхиального дерева. Интенсивная продукция бронхиальной слизи приводит к мукоидной обтурации бронхов.

Очищение трахеобронхиального дерева с помощью кашля также нарушено в связи с травмой дыхательной мускулатуры, изменениями ее функционального состояния (гипотонуса) и послеоперационной болью. В результате комплекса этх причин, а также в связи активацией микробной флоры на фоне снижения иммунных защитных реакций развивается пневмония.

Интенсивная терапия и профилактика послеоперационной ОДН должна включать рад мероприятий. Прежде всего необходимо восстановить бронхиальную и бронхиолярную проходимость, воздушность респиронов и поддерживать легкие в расправленном состоянии.

Нужно назначить средства, вызывающие разжижение мокроты, облегчение ее отделения, устраняющие бронхиоспазм. Весьма полезным является ингаляционная терапия с использованием парокислородных смесей, эфирных масел, муколитиков, протеолитических ферментов.

С целью усилении механизмов отделения мокроты (детергентное действие) применяют известные отхаркивающие микстуры, содержащие отвар ипекакуаны, термопсиса, йодидов, а также поверхностно-активных веществ-детертентов (тахоликвин, адмовон и др.).

Купировать бронхоспазм можно с помощью эуфиллина, новодрина и их аналогов. Усиление вентиляции легких можно добиться с помощью дыхательных аналептиков (этимизол, этефил, меклофеноксат). Стимуляция дыхания может быть эффективной лишь при адекватном обезболивании.

В связи с бактериальным загрязнением и активацией аутомикрофлоры, особенно при существовании хронического воспалительного очага в бронхиальном дереве, показана антибактериальная терапия с использованием антибиотиков.

Как видно из таблицы 18.3 после операций по поводу рака ободочной кишки высок удельный вес гнойно-септических осложнений. Источником инфекции в ране, брюшной полости, мягких тканях брюшной стенки является опухоль, окружающие ее ткани и кишечное содержимое. Самым грозным осложнением является послеоперационный перитонит. Он может быть связан с несостоятельностью швов кишечного анастомоза или ушитой культи кишки.

Профилактика этого осложнения должна осуществляться во время операции правильным выбором места анастомоза, техники наложения швов, тщательной оценкой достаточности кровообращения оанастомозируемых отрезков кишки, предоперационной подготовкой кишечника. Представляется, что совершенствование этих профилактических мер остается актуальной задачей.

Функциональная непроходимость кишечника

Кишечный стаз - начальная фаза послеоперационной функциональной кишечной непроходимости. Он сопровождается вздутием живота, чувством распирания живота, затруднением дыхания, умеренной тахикардией.

Прогрессирование функциональной непроходимости кишечника характеризуется следующей фазой - парезом кишечника. Это состояние сопровождается высоким стоянием диафрагмы, усилением вздутия живота и болевого синдрома, усилением тахипноэ и тахикардии (до 130-140 ударов в 1 мин). Спокойное состояние сменяется периодами возбуждения. Безвозвратные потери жидкости и воды, питательных веществ ведут к тяжелым нарушениям клеточного обмена. Снижаются ОЦК, сердечный выброс, артериальное давление. Появляются неврологические расстройства.

Бродильные процессы усиливает восходящая миграция микрофлоры толстой кишки. Накапливаются бактериальные токсины, эндотоксины, простагландины, а также гистамин, лизосомные ферменты, которые еще в большей степени подавляют сократимость мышц кишечных стенок и вызывают парез капилляров.

В результате еще больше нарушается микроциркуляция стенок кишки, секреция и всасывание в кишечнике. Угнетается чувствительность и возбудимость энтероререцепторов и водителей ритма сокращений и в результате - пропускная функция кишечника. Резкое изменение состава кишечного содержимого негативно сказывается на полостном и мембранном пищеварении, нарушает транспорт питательных веществ, повышает внутрикишечное давление.

В результате лавинообразно развиваются патологические изменения всех видов гомеостаза, характеризующие терминальную фазу функциональной непроходимости кишечника - энтероррагию, которая становится причиной смерти больного.

Лечение этого послеоперационного осложнения должно быть комплексным и включать мероприятия, направленные на борьбу с гипоксией, гиповолемией, гипокалиемией, которые усугбляют парез кишечника.

Среди этих мер кислородотерапия, обезболивание, быстрое восстановление ОЦК и нормализация реологических свойств крови, устранение сосудистого спазма, восстановление водно-электролитного равновесия. Симпатический гипертонус снижают с помощью холинономиметиков или прямой стимуляцией кишечной мускулатуры.

Для ранней стимуляции моторики используют антихолинэстеразные препараты - прозерин, нивалин; внутривенное введение гипертонических растворов хлорида натрия, сорбитола. Рефлекторная стимуляция перистальтики может осуществляться с помощью различных клизм. Реже используют электрическую стимуляцию кишечной перистальтики через кожу.

Терапевтический эффект

При замедленном эффекте ганглионарную блокаду дополняют а-адренолитиками: аминазином в дозе 0,2 мг/кг или пирроксаном в дозе 0,3 мг/кг через каждые 10-12 часов. Другие варианты симпатической блокады менее предпочтительны, в том числе паранефральная и другие виды новокаиновых блокад.

Эффект их незначителен и кратковременен при существенной опасности осложнений. В то же время следует высоко оценивать клинический эффект продленной перидуральной анастезии в послеоперационном периоде.

Как уже говорилось, функциональную непроходимость кишечника в послеоперационном периоде приводит к изотонической дегидратации. В течении суток ограничена обратная резорбция около 8 литров пищеварительных секретов, а также связывается до 4 литров жидкости за счет отека стенки кишечника. Поэтому важной частью лечения является инфузионная терапия. Ее задачами является восполнение потерь жидкости, коррекции дефицита калия, бикарбонатов и других нарушений водно-электролитного баланса.

При упорно сохраняющемся, несмотря на интенсивную терапию, парезе кишечника следует обязательно подумать о внутрибрюшинных осложнениях, перитоните, механической кишечной непроходимости, эвентерации и т.д. Эти осложнения требуют неотложной релапаротомии.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Свернуть

Удаление матки с придатками – пожалуй, одна из самых серьезных и тяжелых операций в гинекологии. Она может нести достаточно много осложнений, а кроме того, характеризоваться длительным и тяжелым восстановительным периодом, во время которого действуют различные ограничения на многие сферы жизни. Но именно тщательное следование рекомендациям врача на этом этапе способно значительно ускорить выздоровление от болезни, восстановление после процедуры и улучшить качество жизни. О том, как проходит послеоперационный период после удаления матки, какие особенности он имеет и каким рекомендациям на этом этапе лечения стоит следовать, рассказано в данном материале.

Продолжительность

Сколько собственно длится реабилитация пациентки после такого вмешательства? В некоторой степени на это влияет его способ и объем. Например, если удалялась матка с придатками, то восстановительный период сможет составлять до двух месяцев, а если только сама полость органа – то до шести недель или полутора месяцев.

Принято выделять ранний и поздний реабилитационный период. Под ранним понимаются первые трое суток после операции, причем максимальное значение имеют первые 24 часа. Под поздним имеется ввиду весь остальной период – до полутора-двух месяцев.

Быстрое восстановление

Как быстро восстановиться после удаления матки? Экспресс-методов восстановления после данного вмешательства не существует. Это вмешательство достаточно серьезное и объемное, сопровождающееся гормональной перестройкой репродуктивной системы. А также, имеют свое воздействия и симптомы болезни, из-за которой потребовалось орган ампутировать. Потому восстановительный период после удаления в норме долгий и сопровождается, в наибольшей степени в первые недели, ухудшением самочувствия.

С учетом индивидуальных особенностей организма, выздоровление после удаления матки способно идти чуть быстрее или чуть медленнее, но существенной разницы все равно не будет. И даже если самочувствие улучшилось спустя 2-3 недели, это не значит, что выполнение рекомендаций врача нужно прекращать.

В течение 24 часов после того, как была осуществлена лапаротомия, необходимо соблюдать постельный режим. Достаточно много времени уходит только на то, чтобы просто выйти из наркоза. Не стоит садиться и вставать даже в туалет. Хотя к концу первых суток аккуратно, с помощью рук, уже допустимо переворачиваться на бок. Кушать разрешается только жидкую пищу.

Первые 72 часа

Со временем необходимо усиливать физическую активность. На такой стадии пациентка уже должна полусидеть в кровати, вставать в туалет, переворачиваться на бок. Есть все еще следует жидкую и полужидкую пищу, к третьему дню начиная включать легкоусвояемую обычную пищу. Важно контролировать работу кишечника, чтобы не было запоров и газообразования.

В эти дни уже проводится лечение после удаления матки – принимаются антибиотики широкого спектра действия во избежание присоединения инфекции.

Необходимо обращать внимание на свое общее состояние – высокая температура после процедуры на данном этапе может быть признаком воспалительного процесса.

Полтора-два месяца

Примерно через неделю после того, как была осуществлена полостная операция, заканчивается лечение антибиотиками. Зачастую, на этой стадии могут назначить лечение гормонами для облегчения вхождения в климакс (при удалении яичников). На этом же этапе назначаются консультации психолога, если они нужны.

Пациентка может есть обычную пищу, но важно, чтобы она была здоровой и натуральной, не вызывала запоров и газообразования. Постельный режим умеренный на протяжении первых двух недель. Потом он может быть отменен, но физических нагрузок следует избегать.

Реабилитация после удаления матки исключает сауны, бани, любой перегрев. Нельзя купаться в природных водоемах, поддерживать гигиену можно с помощью душа.

Что нужно делать на данном этапе? Это зависит и от вида вмешательства. В зависимости от него, пациентке могут быть даны дополнительные указания по реабилитации.

Субтотальная гистерэктомия

Возможно, наиболее простое удаление матки, послеоперационный период при котором короткий. При таком вмешательстве удаляется только тело органа, шейка и придатки же остаются незатронутыми. Длительность реабилитационного периода около полутора месяцев, шрам небольшой, гормонального лечения не требуется.

Тотальная гистерэктомия

Удаляется матка и шейка, без придатков. Длительность периода восстановления примерно та же, к половой жизни можно возвращаться не ранее, чем через два месяца. Гормональное лечение также не требуется.

Гистеросальпингоовариэктомия

Удаляется не только тело органа, но и придатки – яичники и маточные трубы. Экстирпация матки с придатками – достаточно тяжелая операция, предполагающая длительный, до двух месяцев, реабилитационный период. Схема процедуры на фото в материале.

Радикальная гистерэктомия

Удаляется весь орган. Реабилитация имеет те же особенности, что и при тотальной гистерэктомии.

Интимная жизнь

В течение всего времени восстановления после удаления матки желательно отказаться от интимной жизни. Хотя во многом это можно определить только исходя из метода, которым проводилось вмешательство. Например, при удалении только полости матки и полной сохранности влагалища и шейки, врачи разрешают возобновить половую жизнь уже через месяц-полтора. Если же удалялась шейка и верхняя треть влагалища, то период воздержания может оказаться дольше, так как шов после вмешательства может травмироваться.

Таким образом, в течение первых пяти недель заниматься сексом запрещено. По истечению этого срока стоит проконсультироваться со специалистом по этому вопросу. Это справедливо для любого срока, прошедшего после полостной операции по удалению матки – перед возобновлением половой жизни проконсультируйтесь с врачом.

Спорт

Когда можно заниматься спортом после удаления матки? Ответить на этот вопрос можно только с учетом типа и интенсивности нагрузок. На начальных этапах восстановления после процедуры любой физической активности должен быть минимум. После первой недели реабилитации может быть добавлена лечебная гимнастика, которая предотвращает образование спаек и т. п. После прохождения полного реабилитационного периода можно снова заниматься гимнастикой и аэробикой в умеренном количестве и без чрезмерных нагрузок и силовых упражнений.

Заниматься фитнесом можно начинать также не ранее чем через 2 месяца после вмешательства, и только с разрешения лечащего врача. Что касается профессионального спорта, бодибилдинга – время начала таких упражнений необходимо обсудить с врачом отдельно, так как важную роль играет характер нагрузки, характер вмешательства, скорость и особенности заживления.

Пример режима дня

Реабилитация после операции быстрее проходит при правильном режиме дня. Нужно больше спать – в первые 7 дней после процедуры нужно спать столько, сколько хочется. Затем рекомендуется спать не менее 8 часов, но и более 10 часов тоже спать нельзя, так как на этом этапе уже не стоит чрезмерно много лежать. Нужны физические нагрузки во избежание застоя крови и образования спаек. То есть, постельный режим все еще должен соблюдаться, но не чрезмерно – с учетом сна, в кровать стоит проводить 13-15 часов в сутки, в остальное время лучше сидеть, ходить, совершать простые, не оказывающие нагрузки, домашние дела.

Начиная со второй недели показаны прогулки. Сначала недлительные – по 15-20 минут. Со временем их длительность можно увеличивать до одного часа в хорошую погоду. Каждый день по 10-15 минут нужно делать лечебную гимнастику.

Пример диеты

Как уже было сказано, первые три дня лучше питаться достаточно легкой пищей – натуральными овощными бульонами и пюре. Затем можно постепенно вводить пищу обычной консистенции, и к концу 5-6 дня пациентка должна перейти на диету общего стола. Хотя еда должна отвечать требованиям здорового питания, необходимо избегать жареного, жирного, консервированного, копченого, а кроме того, сладкого, консервантов и красителей. Например, рацион может быть таким:

1. Завтрак – геркулесовая каша, яйцо, черный чай;
2. Поздний завтрак – фрукт, творог;
3. Обед – суп на овощном или курином/мясном бульоне, нежирная говядина с рисом, отвар шиповника;
4. Полдник – салат из овощей/фруктов или йогурт;
5. Ужин – белая рыба со свежими или тушеными овощами, чай.

В целом, после операции по удалению матки необходимо придерживаться правил здорового питания, питаться дробно, не переедать. Калорийность рациона должна оставаться на прежнем уровне.

Последствия

Последствия после удаления матки в восстановительном периоде возможны при нарушении правил его прохождения, а также при некоторых особенностях организма. Например, могут возникнуть такие осложнения, как:

1. Депрессия, нервные срывы, иные осложнения эмоционального и психологического характера;
2. Кровотечения в связи с плохой заживаемостью швов или нагрузкой на них;
3. Эндометриоз шва – состояние, при котором эндометрий начинает формироваться на брюшине (бывает крайне редко);
4. Инфицирование крови или брюшины, соседних органов в ходже операции проявляется как раз в этот период;
5. Длительный и устойчивый болевой синдром, развивающийся при повреждении нервных стволов;
6. Воспалительный процесс, температура после удаления матки является его признаком;
7. Присоединение вирусов и инфекций, грибков, в результате сниженного местного иммунитета;
8. Некоторое ухудшение качества половой жизни, которое, обычно, исчезает после гормональной терапии;
9. Снижение либидо, которое также регулируется гормонами;
10. Возможны проблемы с кишечником, запоры;
11. Симптомы раннего климакса при удалении не только полости, но и яичников.

Более того, после полостной операции, которая выполнялась под общим обезболиванием, всегда способны появиться осложнения после наркоза. Но они проявляются уже в первые 24 часа после процедуры.

Вывод

Вне зависимости от того, каким методом проводилось хирургическое вмешательство по удалению органа, грамотно проведенный восстановительный период не менее важен, чем тщательная подготовка к вмешательству и его качественное проведение. Именно сейчас происходит заживление, и именно от него зависит, будут ли в дальнейшем пациентку беспокоить последствия данного вмешательства. Например, если послеоперационный период после удаления матки проведен правильно, то не образуются спайки, которые в последствие могут причинять боль, более или менее эстетично сгладится шрам и т. п.

Перспектива хирургического вмешательства пугает многих: операции сопряжены с риском для жизни, а еще страшнее - ощутить себя беспомощным, потерять контроль над собственным телом, доверившись врачам на время действия наркоза. Между тем, работа хирурга - лишь начало пути, ведь результат лечения наполовину зависит от организации восстановительного периода. Медики отмечают, что залог успеха - в правильном настрое самого пациента, который готов работать над собой в тесном сотрудничестве со специалистами.

Особенности послеоперационной реабилитации

У восстановительной терапии много целей. К ним относятся:

• предупреждение возможных осложнений операции;
• снятие болей или ограничений в подвижности;
• ускорение выздоровления и психологическое восстановление после заболевания;
• возвращение пациента к активной здоровой жизни.

На первый взгляд, ничего сложного - может показаться, что организм человека сам способен оправиться после тяжелой болезни или травмирующего хирургического вмешательства. Многие пациенты наивно полагают, что самое важное в послеоперационном периоде - здоровый сон и полноценное питание, а остальное «само заживет». Но это не так. Более того - самолечение и беспечность в отношении реабилитационных мероприятий порой сводят на нет усилия медиков, даже если первоначально исход лечения оценивался как благоприятный.

Дело в том, что восстановление больных после операций - это полноценная система медицинских мероприятий, разработкой которой занимается целая наука, реабилитология. Цивилизованный мир уже давно отказался от идеи предоставлять больным полный покой на долгое время после операции, ведь такая тактика усугубляет состояние пациента. К тому же с внедрением в медицинскую практику малоинвазивных операций, акцент реабилитации сместился с заживления кожных покровов в области рубца на восстановление полноценной работы организма уже на вторые–третьи сутки после вмешательства.

Не стоит в период подготовки к операции зацикливаться на мыслях о самом вмешательстве, это приведет к лишним переживаниям и страхам. Реабилитологи советуют заранее обдумать, что вы будете делать, придя в сознание, в первые сутки после операции. Полезно взять с собой в больницу плеер, книгу или планшетный компьютер с любимым фильмом, которые помогут вам отвлечься от неприятных ощущений и настроиться на позитивный лад.

Особенно важна грамотная организация восстановительного периода после операции для пожилых больных, которые тяжелее переносят хирургические вмешательства. В их случае ощущение беспомощности и вынужденного ограничения подвижности часто перерастает в тяжелую депрессию. Люди в возрасте иногда до последнего терпят боль и дискомфорт, стесняясь жаловаться медицинскому персоналу. Негативный психологический настрой мешает выздоровлению и приводит к тому, что после операции пациент уже никогда не оправится окончательно. Поэтому задача родственников - заранее подумать о том, как будет проходить реабилитационный период, выбрать подходящую клинику и врача, ответственного за быстрое восстановление и хорошее самочувствие пожилого человека.

Период реабилитации после операции

Продолжительность восстановления после хирургического лечения зависит от многих факторов. Самый существенный из них - характер операции. Так, даже человеку с крепким здоровьем после небольшого вмешательства на позвоночнике потребуется как минимум 3–4 месяца, чтобы вернуться к полноценной жизни. А в случае обширной полостной операции на брюшной полости пациенту на протяжении нескольких лет придется придерживаться строгой диеты, чтобы предотвратить образование спаек. Отдельный разговор - операции на суставах, которые часто требуют многочисленных сеансов физиотерапии и лечебной гимнастики, направленной на возвращение утраченных функций и подвижности конечности. Ну а после экстренных вмешательств при инсульте или инфаркте пациенту иногда приходится восстанавливаться многие годы, чтобы вернуть себе способность к самостоятельности и труду.

Сложность операции - далеко не единственный критерий продолжительности реабилитации. Врачи обращают особое внимание на возраст и пол пациента (женщины, как правило, восстанавливаются быстрее, чем мужчины), наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек и уровень физической подготовки до операции. Немаловажна и мотивация человека к выздоровлению - поэтому в хороших реабилитационных центрах наряду с врачами работают психологи.

Методы восстановления организма после операции

В арсенале восстановительной терапии - впечатляющее количество методов, каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны. Большинству пациентов в послеоперационный период рекомендуют использовать комбинацию из нескольких назначений, попутно фиксируя, что именно приносит большую пользу для здоровья в каждом конкретном случае.

• Лекарственные препараты . Фармакологическая поддержка - важный аспект комфортного восстановления после операции. Больным назначаются обезболивающие препараты, а также витамины и адаптогены - вещества, повышающие жизненный тонус (женьшень, элеутерококк, пантокрин и другие средства). После некоторых видов вмешательств назначаются специальные препараты: при неврологических операциях больным часто показана ботокс-терапия - инъекции ботулинического токсина, которые снимают спазмы мускулатуры, снижая напряжение в различных участках тела пациента.
• Физиотерапия подразумевает полезное влияние физических факторов (тепла, воды, электрического тока и т.д.) на организм человека. Она признана одним из самых безопасных методов лечения в современной медицине, но требует грамотного подхода и тщательной фиксации результата. Опытные специалисты по лазеротерапии, электромиостимуляции и диадинамотерапии сегодня крайне востребованы, ведь они помогают ускорить заживление ран, снять воспаление и уменьшить боль после любого вида оперативного вмешательства.
• Рефлексотерапия . Этот метод реабилитации подразумевает воздействие на биологически активные точки на теле человека при помощи специальных игл или «сигар» (мокс). Его относят к альтернативной медицине, но эффективность рефлексотерапии неоднократно подтверждалась в практической деятельности многих реабилитационных центров.
• ЛФК (лечебная физкультура) полезна как для людей, перенесших операцию на костях и суставах, так и для пациентов, оправляющихся после кардиохирургических вмешательств или инсульта. Выстроенная система регулярных упражнений помогает не только на физическом уровне, но и психологически: к человеку возвращается радость движений, улучшается настроение, повышается аппетит.
• Механотерапия , несмотря на схожесть с ЛФК, относится к самостоятельному методу реабилитации больных после операции. Она подразумевает использование тренажеров и специальных ортезов, облегчающих движения ослабленных больных и людей с ограниченными физическими возможностями. В медицине этот метод завоевывает все большую популярность за счет внедрения в практику новых, усовершенствованных приспособлений и аппаратов.
• Бобат-терапия - методика, направленная на устранение спастичности (скованности) в мышцах. Ее часто назначают детям с ДЦП, а также взрослым, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения. Основа Бобат-терапии - активация движений путем стимуляции естественных рефлексов пациента. При этом инструктор пальцами рук воздействует на определенные точки на теле своего подопечного, что тонизирует работу нервной системы в ходе занятий.
• Массаж назначается после многих хирургических операций. Он крайне полезен для пожилых людей, страдающих заболеваниями дыхательной системы, которые много времени проводят в горизонтальном положении. Сеансы массажа улучшают кровообращение, повышают иммунитет и могут стать переходным этапом, подготавливающим пациента к активным методам реабилитации.
• Диетотерапия не только позволяет составить правильный рацион в послеоперационном периоде, но и играет роль в формировании здоровых привычек у больного. Особенно этот метод реабилитации важен при восстановлении пациентов после бариатрических операций (хирургического лечения ожирения), людей, страдающих нарушением обмена веществ, и ослабленных больных. Современные реабилитационные центры всегда следят, чтобы меню для каждого пациента составлялось с учетом его индивидуальных особенностей.
• Психотерапия . Как известно, на развитие многих болезней оказывают влияние мысли и настроение больного. И даже качественная медицинская помощь не сможет предотвратить рецидива заболевания, если человек имеет психологическую предрасположенность к плохому самочувствию. Задача психолога - помочь пациенту осознать, с чем был связан его недуг, и настроиться на выздоровление. В отличие от родственников специалист по психотерапии сможет составить объективную оценку ситуации и применить современные методы лечения, при необходимости - назначить антидепрессанты и следить за состоянием человека уже после окончания реабилитации.
• Эрготерапия . Наиболее мучительным последствием серьезных заболеваний является утрата способности к самообслуживанию. Эрготерапия - комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на адаптацию пациента к привычной жизни. Специалисты, работающие в этой сфере, знают, как вернуть больным навыки заботы о себе. Ведь каждому из нас важно ощущать независимость от окружающих, в то время как близкие люди не всегда знают, как правильно подготовить человека после операции к самостоятельным действиям, нередко чрезмерно опекают его, что препятствует правильной реабилитации.

Реабилитация - сложный процесс, однако не стоит заранее считать его невыполнимой задачей. Эксперты признают, что главное внимание следует уделить первым месяцем послеоперационного периода - своевременное начало действий по восстановлению больного поможет ему выработать привычку работать над собой, а видимый прогресс станет лучшим стимулом к скорейшему выздоровлению!