Лечение межпозвоночной грыжи: что необходимо знать пациенту? Осложнения грыж

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. 1. Фасциально-апоневротическая
2. 2. Мышечно-апоневротическая
3. 3. Мышечная
4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

• рецидивные грыжи
• первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
• послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
• гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

1. I. Выделение грыжевого мешка
2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. 5. Атипичные варианты ущемления.
6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.

Острое воспаление чаще обусловливается аппендицитом. По И. М. Деревянко (1954), червеобразный отросток попадает в грыжевой мешок у 2,4% больных, а острый аппендицит в грыже возникает у 0,6% (М. М. Макаров, 1938).

Резкие боли, рвота, повышение температуры, напряжение и болезненность в области Грыжи дают повод к смешению этого осложнения с ущемлением Грыжи Лечение заключается в срочной операции.

Наиболее частой причиной хронический воспаления Грыжи является её постоянное травмирование, что имеет место при больших пахово-мошоночных Грыжи и при ношении бандажа.

Хронический воспаление Грыжи наблюдается также при туберкулёзе брюшины, который может поражать грыжевой мешок или только его содержимое. Туберкулёзное поражение Грыжи может быть милиарным, язвенным и казеозным и требует после грыжесечения специфической антибактериальной терапии.

Хронический воспаление Грыжи, чаще в результате её травмирования, ведёт к образованию сращений между стенками грыжевого мешка и грыжевым содержимым, что служит причиной невправимости Грыжи. При невправимых Грыжи может наблюдаться копростаз или каловый застой в кишечной петле, лежащей в грыже, клиническая картина при этом может быть похожей на ущемление Грыжи.

Повреждения грыжи могут быть следующих видов: 1) разрыв кишки в свободной Грыжи вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления; 2) разрыв содержимого Грыжи вследствие ушиба брюшной стенки вдали от Грыжи; 3) разрыв внутренностей при прямой травме Грыжи.

Травматическое повреждение Грыжи может происходить также при её ранениях и ушибах. Раны Грыжи могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рублеными и ушибленными. При ранении Грыжи показана срочная операция. Ушиб Грыжи может возникать от прямого удара или при падении. В зависимости от силы удара могут быть небольшие кровоизлияния в области Грыжи или тяжёлое повреждение органов, находящихся в грыжевом мешке. Лечение оперативное.

Новообразования грыжи редки. Они могут исходить: 1) из окружающих тканей и органов, сдавливая грыжевой мешок и его содержимое; 2) из грыжевого мешка; 3) из содержимого Грыжи Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка. Лечение оперативное.

Инородные тела наблюдались в содержимом Грыжи: проглоченные больными предметы, аскариды, камни мочевого пузыря и пр. Свободно лежащие в грыжевом мешке инородные тела могут образоваться вследствие отшнурования жировых привесков толстой кишки, участков сальника, фибрина. При инородных телах в Грыжи показано оперативное лечение.

Отдельные формы грыж

Паховая грыжа (hernia inguinalis). Анатомические особенности строения паховой области (смотри полный свод знаний), особенно у мужчин, связанные с неполной облитерацией влагалищного отростка брюшины и с недостаточным развитием мускулатуры, создают условия, способствующие образованию Грыжи (рисунок 5). Кроме этого, благоприятствуют появлению Грыжи тяжёлая физическая работа и заболевания, повышающие внутрибрюшное давление. Для развития врождённой Грыжи большое значение имеет необлитерированный полностью или частично влагалищный отросток брюшины (смотри полный свод знаний). А. П. Крымов (1911) приводит 4 причины, способствующие выхождению внутренностей в паховую Грыжи: подвижность органов; 2) ненормальное положение их; 3) стягивание в Грыжи одного органа другим или грыжевым мешком; 4) патологические изменения самих органов.

По А. П. Гридневу (1931), 85% всех паховых Грыжи являются приобретёнными. Признаками врождённой Грыжи считаются тонкий грыжевой мешок с продольной складкой на задней стенке мешка, обусловленной семенным канатиком, существование диафрагм внутри грыжевого мешка.

В зависимости от места выхода Грыжи различают косую, боковую или наружную паховую Грыжи и прямую, или внутреннюю, паховую Грыжи Косая паховая Грыжи выходит через боковую паховую ямку, прямая паховая Грыжи - через медиальную паховую ямку. По данным Н. И. Кукуджанова (1969), косая паховая Грыжи встречается в 10 раз чаще прямой.

Паховая Грыжи может быть вправимой и невправимой. Последними чаще бывают большие сальниковые Грыжи при образовании спаек с грыжевым мешком. Иногда сальник превращается в плотную соединительную ткань. Описано перекручивание сальника в грыжевом мешке или в брюшной полости, а иногда двойное перекручивание. При перекручивании сальник может припаяться ко дну или к шейке грыжевого мешка.

Симптоматология паховой Грыжи зависит от её размера и органа, в ней находящегося. Чаще наблюдаются боли, чувство неудобства, особенно при ходьбе, диспептические и иногда дизурические явления. При больших Грыжи соответствующая половина мошонки увеличивается, кожа её растягивается, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при очень больших Грыжи скрывается под кожей. На коже часто имеются ссадины, трофические изменения, опрелости. При больших Грыжи содержимое её самостоятельно не уходит в брюшную полость. Урчание при её вправлении указывает на наличие в Грыжи кишечных петель.

С помощью пальцевого исследования пахового канала определяют расширение поверхностного кольца, прямое или косое направление его, длину канала, состояние глубокого его кольца. При начальных стадиях Грыжи пальцевое исследование даёт ощущение кашлевого толчка, являющегося важным признаком для распознавания Грыжи. Для тонкой кишки характерно урчание, перистальтика, тимпанит над припухлостью.

Рис. 5. Схема некоторых вариантов врождённых и приобретённых косых паховых грыж: 1 - врождённая яичковая паховая грыжа вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины; 2 - врождённая канатиковая паховая грыжа при частичной облитерации влагалищного отростка (между дном грыжевого мешка и оболочками яичка видна влагалищная связка - указана стрелкой); 3 - приобретённая пахово-мошоночная грыжа (влагалищная связка указана стрелкой); 4 - приобретённая канатиковая паховая грыжа (влагалищная связка указана стрелкой).

Для сальника типичны дольчатость, плотность, тупой звук при перкуссии. Приращение его к грыжевому мешку создаёт болевые ощущения при выпрямленном положении больного (симптом натянутой струны). При Грыжи мочевого пузыря часто страдает мочеиспускание, оно может происходить в два приёма, задерживаться, иногда больной при мочеиспускании принимает вынужденное положение тела. Размер Грыжи изменяется по мере накопления мочи в пузыре,

Распознавание паховой Грыжи обычно не представляет затруднений. Припухлость выше паховой связки, увеличивающаяся при натуживании и кашле, указывает на паховую Грыжи Особенно легко распознается паховомошоночная Грыжи. Начальные стадии паховой Грыжи диагностируются труднее, в этих случаях помогает симптом кашлевого толчка. В неясных случаях рекомендуются повторные и вечерние осмотры.

Косая грыжа повторяет тот путь, который проделало яичко вместе с влагалищным отростком брюшины. Если он не облитерируется, то содержимое Грыжи лежит вместе с яичком, и такая Грыжи называется врождённой яичковой Грыжи; по А. П. Крымову (1911), она наблюдается в 3% случаев.

Рис. 7. Схемы атипичных косых паховых грыж, а - промежуточная грыжа: 1 - брюшина; 2 - поперечная фасция; 3 - поперечная мышца живота; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - наружная косая мышца живота; 6 - поверхностная фасция; 7 - кожа; 8 - собственная влагалищная оболочка яичка; 9 - нижняя надчревная артерия. б - предбрюшинная грыжа: 1 - брюшина; 2 - поперечная фасция; 3 - поперечная мышца живота; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - наружная косая мышца живота; 6 - поверхностная фасция; 7 - кожа; 8 - собственная влагалищная оболочка яичка; 9 - нижняя надчревная артерия; стрелками указано положение грыжевого мешка.

А. П. Крымов, Н. В. Воскресенский и другие считают, что в косой паховой Грыжи грыжевой мешок всегда является влагалищным отростком брюшины, однако большинство хирургов различает и приобретённую паховую Грыжи, при которой грыжевой мешок совершенно отделен от влагалищного отростка брюшины и яичка.

В косой Грыжи мешок располагается всегда в толще семенного канатика (смотри полный свод знаний), находясь под fascia spermatica. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок лежит кнаружи и кпереди от сосудов и семявыносящего протока (смотри полный свод знаний), но нередко элементы семенного канатика облегают грыжевой мешок со всех сторон.

В развитии косой паховой Грыжи различают несколько стадий. Вначале выпячивание ощущается лишь введённым в паховый канал пальцем при натуживании или при покашливании больного (симптом кашлевого толчка). Это начальная форма Грыжи. Если дно грыжевого мешка не выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о канальной, или неполной, Грыжи Когда же грыжевое выпячивание, располагаясь по ходу канатика, выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о полной, или канатиковой, Грыжи Наконец, если грыжевое выпячивание спускается в мошонку и растягивает её иногда до огромных размеров (рисунок 6), говорят о пахово-мошоночной Грыжи

Косое направление пахового канала характерно для первых стадий развития косой паховой Грыжи; при Грыжи больших размеров паховый канал постепенно принимает прямую форму и поверхностное паховое кольцо находится почти на одном уровне с глубоким. У таких больных через грыжевые ворота можно ввести несколько пальцев. Б. Э. Линберг (1926) называет такую Грыжи косой с выпрямленным каналом, а Ойдтманн (Oidtmann) - наружной прямой паховой Грыжи.

Чтобы найти грыжевой мешок при косой паховой Грыжи, хирург должен рассечь следующие ткани: 1) кожу с подкожной клетчаткой; 2) поверхностную фасцию; 3) апоневроз наружной косой мышцы, а ниже поверхностного пахового кольца - fascia cremasterica; 4) m. cremaster и внутреннюю семенную фасцию, под которой и находится грыжевой мешок. Эта оболочка и грыжевой мешок связаны тонким слоем клетчатки, являющейся продолжением подбрюшинной клетчатки живота, который иногда почти исчезает, и мешок спаивается тогда с семенной фасцией. При врождённых Грыжи с тонкостенным грыжевым мешком последний плотно связан с элементами семенного канатика.

Описано 5 видов атипических косых паховых Грыжи: промежуточная, предбрюшинная, поверхностная брюшная межстеночная, осумкованная и околопаховая.

Промежуточная (межстеночная) паховая Грыжи (рисунок 7, а) встречается в 0,07% всех грыжесечений [Берже (P. Berger)]. При этой разновидности грыжевой мешок располагается в паховом канале между апоневрозом наружной косой мышцы и поперечной фасцией (интерстициальная Грыжи) или между наружной и внутренней косыми мышцами (интерпариетальная Грыжи). Грыжевой мешок может быть однополостным, но может идти в виде дивертикула к пупку, или к верхней передней ости подвздошной кости, или к мошонке. Паховый канал при промежуточной Грыжи расширен, укорочен и имеет прямое направление. Поверхностное паховое кольцо может отсутствовать, глубокое же растянуто и смещено кверху и кнаружи. Яичко остается обычно в паховом канале, иногда в брюшной полости и очень редко опускается в мошонку.

Предбрюшинная паховая Грыжи встречается редко. Эта Грыжи имеет двухкамерный грыжевой мешок (рисунок 7, б), причём одна камера имеет обычное для косой паховой Грыжи направление, а другая располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией к брюшиной. У места соединения этих мешков наблюдается сужение. Мешок, находящийся в предбрюшинной клетчатке, может идти в сторону мочевого пузыря - предбрюшинная предпузырная Грыжи, чаще же он идёт к подвздошной ямке - подвздошная предбрюшинная Грыжи. Иногда грыжевой мешок направляется к запирательному отверстию - запирательная предбрюшинная Грыжи При однокамерном мешке он располагается в предбрюшинной клетчатке, срастаясь с париетальной брюшиной. Яичко тогда чаще остаётся в паховом канале.

Поверхностная брюшная межстеночная паховая Грыжи встречается ещё реже. Грыжевой мешок по выходе из поверхностного кольца пахового канала идёт не вместе с семенным канатиком, а в подкожную клетчатку. Если же мешок двухкамерный, то одна часть его идёт как при обычной косой Грыжи, а другая располагается подкожно.

Грыжевой мешок может идти подкожно в разных направлениях: в сторону пупка или к верхней передней подвздошной ости - брюшная поверхностная Грыжи, спуститься на бедро - бедренная поверхностная паховая Грыжи, спуститься на промежность позади мошонки - промежностная поверхностная межстеночная паховая Грыжи Э. Купер (1833) описал осумкованную паховую Грыжи, имеющую два мешка, ввёрнутых один в другой. Чаще наружный её мешок является влагалищным отростком брюшины, второй же мешок располагается внутри первого, и в дне его может находиться отверстие. Яичко лежит обычно на дне внешнего мешка, но иногда срастается с дном внутреннего (яичковая Грыжи). При второй форме - канатиковой Грыжи яичко лежит отдельно от грыжевых мешков. Внутренний мешок обычно тонкий, прозрачный, во внешнем иногда содержится серозная жидкость.

Околопаховая Грыжи наблюдается очень редко. Грыжевой мешок выходит не через поверхностное кольцо пахового канала, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы.

Прямая, или внутренняя, паховая грыжа (hernia inguinalis medialis, s. interna, s. directa) выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную против поверхностного пахового кольца, поэтому палец, введённый для исследования, идёт в прямом направлении, и грыжевой канал при прямой Грыжи короче, чем при косой. Прямая Грыжи может быть неполной и тогда остаётся в пределах пахового канала, но в дальнейшем выходит за пределы поверхностного пахового кольца, а при больших Грыжи может иногда спускаться в мошонку. Прямая Грыжи часто бывает двусторонней. В отличие от косой Грыжи, семенной канатик при прямой Грыжи только соприкасается с грыжевым мешком, располагаясь чаще кнутри и несколько кзади.

Редкую форму паховой Грыжи через надпузырную ямку описал Э. Купер (1804), а в отечественной литературе-II. Заблоцкий (1844). Н. И. Кукуджанов (1969) различает наружную и внутреннюю надпузырную.

Грыжи в свою очередь различают разновидности наружной надпузырной Грыжи: 1) латеральную, попадающую всегда в паховый канал; 2) лобковую, выходящую в лобковую область; 3) бедренную надпузырную Грыжи, идущую на бедро через бедренный канал. Путь, который проделывает надпузырная Грыжи, такой же, как и у прямой Грыжи, только местом выхода её является надпузырная ямка, поэтому распознаются они только на операции.

Прямые паховые Грыжи могут сочетаться с наружной надпузырной Грыжи и с косой паховой. П. Заблоцкий назвал их двойными. Содержимым паховой Грыжи может быть любой орган, исключая печень и поджелудочную железу. По данным госпитальной хирургической клиники 2-го ММИ, тонкая кишка встретилась у 46,3% больных, сальник (один и в комбинации с другими органами) - у 41,3%, слепая кишка - у 3,4%, червеобразный отросток - у 1%, мочевой пузырь - у 3,3% , сигмовидная кишка - у 3,1% , женские половые органы - у 1,6%. Попадание в Грыжи дивертикула Меккеля (смотри полный свод знаний Меккеля дивертикул) было описано в 1700 год А. Литтре, по имени которого эта Грыжи и называется. Дивертикул может лежать в грыжевом мешке свободно или срастаться с ним; наблюдались ущемление и воспаление его. Очень редко в Грыжи встречался и мочеточник.

Когда в Грыжи находятся восходящая, нисходящая, а иногда и слепая кишка или мочевой пузырь - органы, не со всех сторон покрытые брюшиной, Грыжи называется скользящей (рисунок 13).

Мочевой пузырь чаще находят в Грыжи у мужчин пожилого возраста, особенно при прямой Грыжи. Различают: 1) внутрибрюшинную мочепузырную Грыжи, когда в грыжевом мешке лежит стенка пузыря, покрытая брюшиной; 2) внебрюшинную мочепузырную Грыжи, когда сквозь грыжевые ворота выходит не покрытая брюшиной стенка пузыря; 3) околобрюшинную мочепузырную Грыжи, где грыжевой мешок только касается стенки мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь между косой и прямой паховыми Грыжи Косая паховая Грыжи отличается от прямой косым направлением грыжевого канала, при прямой Грыжи палец сразу попадает в медиальную паховую ямку. Правосторонние Грыжи исследуют указательным пальцем правой руки, а левосторонние - левой. При больших Грыжи иногда удаётся прощупать пульсацию нижней надчревной артерии, при косой Грыжи артерия располагается кнутри от мешка. Распознавание промежуточной, поверхностной и предбрюшинной Грыжи трудно, и чаще они диагностируются на операции. При наличии дизурических явлений нужно заподозрить Грыжи мочевого пузыря и произвести цистографию. С паховой Грыжи можно смешать водянку оболочек яичка (смотри полный свод знаний Гидроцеле) и семенного канатика; в отличие от Грыжи, они не меняются в размерах при натуживании и кашле и не вправляются в брюшную полость. При перкуссии они дают тупой звук.

Различного рода опухоли яичка, семенного канатика, мошонки могут дать повод к смешению с невправимой паховой Грыжи, но анамнез и правильное исследование предотвращают ошибочный диагноз. Иногда резко выраженное расширение вен семенного канатика даёт симптом кашлевого толчка. Извитые тяжи вен устраняют ошибочный диагноз.

Паховый лимфаденит распознается по плотности образования и невправимости, объем его не меняется при натуживании и кашле. Для натёчного абсцесса характерно латеральное расположение, тупость и флюктуация, изменения в позвоночнике.

Лечение паховой грыжи оперативное. Операция может быть произведена под местным или общим обезболиванием. Для местной анестезии лучшим методом является послойное пропитывание тканей 0,25% раствором новокаина (по А. В. Вишневскому).

Выделение грыжевого мешка при косой и прямой Грыжи различно. При косой Грыжи мешок лежит в оболочках семенного канатика, и выделяют его после рассечения m. cremaster и fascia spermatica, оберегая семявыносящий проток и элементы семенного канатика, при прямой Грыжи грыжевой мешок прилегает к семенному канатику, и по рассечении довольно плотной поперечной фасции его выделяют из жирового слоя до шейки. После вскрытия грыжевого мешка содержимое его вправляют в брюшную полость, а шейку прошивают шёлком или капроном и завязывают на обе стороны, после чего мешок отсекают. Применяют внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные способы операции паховой Грыжи с различной методикой пластики канала (рисунок 8). Из способов, укрепляющих переднюю его стенку без вскрытия пахового канала, следует упомянуть операции Т. Кохера (1892) и Ц. Ру (1899). По Кохеру, мешок выделяют у поверхностного кольца пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, надсекая его лишь на уровне глубокого кольца и проведя корнцанг в паховый канал, захватывают верхушку мешка, протаскивая его кверху. Мешок фиксируют 2-3 швами к разрезу апоневроза, после чего отсекают, паховый канал суживают, захватывая апоневроз вместе с подлежащими мышцами, и пришивают к паховой связке. Способ Ру проще - апоневроз приподнимают, накладывают на него П-образные швы, проводя их через все слои брюшной стенки к паховой связке. Операции без вскрытия пахового канала допустимы только при начинающихся косых паховых грыжах, главным образом у детей.

Операции со вскрытием пахового канала разделяются на две группы: направленные на укрепление передней стенки пахового канала, показанные при косых паховых Грыжи, и операции, направленные на укрепление задней стенки пахового канала, эти методы используются при прямых паховых Грыжи.

Операции, укрепляющие переднюю его стенку впереди семенного канатика, имеют несколько методик. Люка-Шампионньер (J. М. М. Lucas-Championniere, 1885) и А. А. Бобров (1892) применили способ, при котором после рассечения апоневроза наружной косой мышцы, изоляции и отсечения грыжевого мешка паховый канал восстанавливают, сшивая верхнемедиальный край рассечённого апоневроза вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и поперечной фасцией с паховой связкой и краем нижнелатерального лоскута апоневроза. В 1894 год Жирар (Ch. Girard) предложил пластику пахового канала с подшиванием к паховой складке края внутренней косой и поперечной мышц, затем отдельно внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы, после чего удваивают апоневроз, пришивая край наружной губы его. С. И. Спасокукоцкий (1902) упростил эту методику, пришивая мышцы и медиальный лоскут апоневроза к паховой связке одним швом (рисунок 9). В 1908 год подобный способ предложил Папа (А. Papa). А. В. Мартынов (1926) пришивал к паховой связке только медиальную пластинку апоневроза, не захватывая в шов мышцы, а поверх неё накладывал латеральную пластинку апоневроза. П. А. Герцен (1923) проводил П-образные швы, причём края мышц помещались в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. М. А. Кимбаровский (1928) сшивал однородные ткани (апоневроз), используя и мышцы. Для этого сначала прошивают апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 сантиметров от его края, захватывая первым стежком шва и мышцы, после чего второй раз прошивают апоневроз сзади наперёд у самого края его верхнего лоскута. Через паховую связку проводят верхний конец нитки. После затягивания 4-5 таких швов края мышц фиксируются в апоневротическом жёлобе. С. П. Шиловцев (1952) проводит грыжесечение по Кимбаровскому, но не удаляет грыжевой мешок, а накладывает изнутри мешка на область шейки кисетный шов. При большом грыжевом мешке периферическая часть его выворачивается корнцангом и гофрируется кетгутовым швом.

При грыжесечении по поводу прямой паховой Грыжи необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Наиболее обоснованной операцией является способ Бассини (1884). По рассечении апоневроза наружной косой мышцы вдоль пахового канала выделяют, вскрывают и высоко отсекают грыжевой мешок, культю которого опускают в предбрюшинную клетчатку. По выделении свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота приподнимают семенной канатик и под ним пришивают к паховой связке край мышц вместе с поперечной фасцией, снутри захватывают в шов и наружный край влагалища прямой мышцы живота. На образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, поверх которого сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рисунок 10). Накладывают швы на кожу.

По Шмидену, производят перемещение яичка с семенным канатиком через отверстие во внутренней косой и поперечной мышцах, пришивая их к паховой связке по Бассини, а апоневроз наружной косой мышцы зашивают в виде дупликатуры.

Для больших паховых Грыжи рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова (1938), позволяющий восстановить заднюю стенку пахового промежутка с использованием лонной связки, влагалища прямой мышцы живота, апоневроза поперечной мышцы (рисунок 11). Шоулдайс (Е. Shouldice) применяет дупликатуру рассечённой поперечной фасции.

Из способов, при которых паховый канал ликвидируется и создаётся новое ложе для семенного канатика, можно рекомендовать операцию А. П. Крымова (1926), когда грыжевой мешок перемещается по Кохеру, а пластика пахового канала производится путём пришивания к паховой связке верхней губы апоневроза наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами и перемещением семенного канатика поверх удвоенного апоневроза в подкожную клетчатку.

При больших, особенно рецидивных, Грыжи иногда применяют способы операций, при которых производят ауто-, алло-, ксенопластику и эксплантацию (ауто-, гомо-, гетеро и аллопластику) для укрепления передней или задней стенок пахового канала (рисунок 12).

Наиболее распространенными синтетическими материалами, применяемыми для пластики, являются найлон, лавсан и дедерон.

При внутрибрюшинных способах грыжесечения после лапаротомии устье мешка выделяют, пересекают и зашивают, а мешок или оставляют, или удаляют со стороны брюшной полости. При комбинации внутрибрюшинного и внебрюшинного способов грыжесечения операцию производят или одним разрезом (герниолапаротомия), или из отдельных разрезов в паховой области и лапаротомного.

Способы обработки грыжевого мешка различны. При тонком мешке, спаянном с элементами семенного канатика, в частности при врождённой паховой Грыжи, лучше, выделив мешок у шейки, наложить на неё кисетный шов и по отсечении не удалять периферический участок, а рассечь его, вывернув наизнанку. При неспущенном яичке надо низвести его в мошонку (смотри полный свод знаний Крипторхизм).

По анкете К. С. Токуева (1965), из 87 клиник СССР паховые Грыжи оперируют по способу Кимбаровского - в 41, по Жирару - Спасокукоцкому - в 23, по Мартынову - в 19, по Жирару - в 5 и по Бассини - в 5. В США [Саммерс (J. Summers), 1950] чаще других применялся способ Бассини.

При операциях по поводу скользящих Грыжи (рисунок 13) мешок вскрывают в самом тонком месте. Следует очень осторожно обращаться с питающими сосудами и не ранить стенку органа, «скользящего» в Грыжи. При скользящих Грыжи слепой и сигмовидной кишок необходимо перитонизировать их. При скользящих Грыжи мочевого пузыря последний вправляют, а грыжевые ворота ушивают изнутри кисетным швом. При обнаружении дивертикула пузыря его резецируют. Очень тяжёлым осложнением является нераспознанное ранение мочевого пузыря во время операции, осложняющееся перитонитом и мочевой инфильтрацией.

После операции больному подвязывают суспензорий и рекомендуют ранние движения в кровати. Если при грыжесечении не производилось операций на кишечнике, то больные после операции получают общий стол. При задержке мочи рекомендуется медикаментозное лечение, а при отсутствии эффекта - катетеризация мочевого пузыря. Швы снимают на 7-8-й день после операции.

Летальность после грыжесечения при неосложнённой паховой Грыжи исчисляется долями процента, и практически операция безопасна, однако после операции нередки рецидивы Грыжи Нагноение раны наблюдается лишь в 0,2% случаев (М. П. Смородина). После резекции сальника иногда бывает эпиплоит. При прошивании нервов наблюдаются невралгии с иррадиацией болей в яичко и бедро.

Осложнением паховой Грыжи является прежде всего развитие в ней ущемления; Н. И. Кукуджанов (1969) указывает на 12-18% этих осложнений. Чаще всего ущемляется тонкая кишка (63-68%), затем сальник (16-20%), толстая кишка (6- 8%), одновременно тонкая и толстая кишка (3-4%), сальник и кишки (4-5%). Некроз кишки вынуждает делать её резекцию у 7-8% больных. Наиболее опасным является пристеночное ущемление кишки, поздняя операция нередко заканчивается перитонитом. Операция ущемлённой паховой Грыжи имеет особенности. Сначала нужно вскрыть грыжевой мешок и осмотреть состояние ущемлённых внутренностей, придерживая их, чтобы они не ускользнули в брюшную полость. Рассечение ущемляющего кольца при косой паховой Грыжи делают в латеральном направлении, помня о нижней надчревной артерии, расположенной вблизи медиального контура грыжевых ворот. При прямой Грыжи по этим же соображениям ущемляющее кольцо рассекают внутрь. Надо помнить о возможности ретроградного ущемления, если в мешке лежат две кишечные петли. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии и после резекции кишки всю некротизированную её часть удаляют блоком вместе с грыжевым мешком разрезом в паховой области, оставляя пластику пахового канала на второй момент. Осложнения после грыжесечения при ущемлённой Грыжи наблюдаются чаще, чем при обычной операции. Так, нагноение раны отмечается у 3,2% больных, воспалительные инфильтраты - у 9,2%, пневмонии - у 1,7% (О. А. Ставровская и В. В. Семенов, 1972), перитонит - у 5% и непроходимость кишечника - у 0,7% (А. А. Бочаров, JI. С. Островская, 1935). После операции грыжесечения в течение 2-3 месяцев больным запрещают выполнять тяжёлую физическую работу.

Паховая Грыжи неизбежно прогрессирует в своём развитии, нарушает трудоспособность больных и грозит развитием опасных для жизни осложнений. Поэтому все лица с паховыми грыжами, при отсутствии противопоказаний, подлежат хирургическому лечению. Особенно тщательно надо вести осмотр призывников, и при обнаружении Грыжи их надо направлять на операцию.

Рис. 14. Схема аллопластики по Петровскому: имплантат (i) снизу пришивается к паховой связке (2), сверху - к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (3); 4 - семенной канатик; 5 - внутренняя косая мышца; на рисунке справа-имплантат вшит.

У женщин паховая Грыжи встречается реже, но ущемление её наблюдается относительно чаще. Нахождение маточной трубы, яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации. Описаны случаи нахождения в грыжевом мешке беременной матки. Правильное распознавание находящихся в грыжевом мешке внутренних половых органов возможно только при влагалищном исследовании. Особенностью операции грыжесечения у женщин является то, что у них наглухо зашивают паховый канал.

Рецидивы паховых грыж после хирургического лечения бывают часто. Частота рецидивов при косых паховых грыжах колеблется в пределах 3-15% , при прямых паховых грыжах частота рецидивов, по данным ряда авторов, составляет 15- 35%. Основными моментами, играющими роль в возникновении рецидива, являются нагноение раны, обширная гематома, неполное удаление грыжевого мешка, повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, преждевременная физических нагрузка после операции и другие Причиной более частого рецидивирования прямых паховых Грыжи являются недостаточно надёжное пластическое укрепление области грыжевых ворот, в частности плохое укрепление высокого пахового промежутка, оставление незашитой поперечной фасции и некоторые другие моменты. При операции рецидивной Грыжи все рубцы должны быть иссечены для восстановления анатомических соотношений элементов пахового канала. Способ пластики его выбирают в зависимости от сохранности тканей и вида Грыжи, особенно рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова. При больших рецидивных Грыжи и невозможности надёжной пластики местными тканями применяют аллопластику (рисунок 14) с укреплением слабого места брюшной стенки лоскутом из синтетического материала (Б. В. Петровский, 1958). При многократно рецидивирующей Грыжи для создания новой паховой связки рекомендуют использовать гетерогенную брюшину. Большинство хирургов удлиняет срок пребывания в постели после операции при рецидивных Грыжи до 2 недель.

Бедренная грыжа (hernia cruralis, s. femoralis) занимает по частоте второе место после паховых. Чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет.

Предрасположением к образованию бедренной Грыжи является увеличение размеров и анатомическая слабость глубокого бедренного кольца, так как при увеличении промежутка между бедренной веной и лакунарной связкой уменьшается прочность этой области. Вследствие большей ширины таза эти особенности больше выражены у женщины. Наличие дивертикула брюшины в бедренном канале (смотри полный свод знаний), в который опускаются внутренности, создаёт условия для быстрого развития бедренной Грыжи

А. П. Крымов различает три разновидности бедренной Грыжи: 1) выходящая через сосудистую лакуну - сосудисто-лакунарная Грыжи (рисунок 15,3); 2) проходящая через лакунарную связку - грыжа Ложье; 3) Грыжи, проходящая через мышечную лакуну (рисунок 15,1) - грыжа Гессельбаха (мышечно-лакунарная бедренная Грыжи, спускающаяся во влагалище т. iliopsoas).

В свою очередь сосудисто-лакунарная бедренная Грыжи имеет четыре разновидности. 1. Полная сосудистолакунарная Грыжи, занимающая всю сосудистую лакуну. 2. Грыжи части сосудистой лакуны со следующими вариантами: а) медиальная сосудистолакунарная бедренная Грыжи - наиболее частая разновидность бедренной Грыжи; б) межвлагалищная сосудисто-лакунарная бедренная Грыжи, выходящая между бедренными сосудами и попадающая в их влагалище; в) боковая сосудисто-лакунарная Грыжи, выходящая кнаружи от бедренных сосудов. 3. Сосудисто-лакунарная Грыжи, имеющая дивертикул грыжевого мешка или многокамерный мешок, представленная двумя разновидностями: а) предбрюшинной бедренной Грыжи с двухкамерным грыжевым мешком; б) бедренно-паховой Грыжи 4. Гребешковая бедренная Грыжи (рисунок 15,4), описанная Клоке (J. G. Cloquet, 1817 - 1819), располагающаяся под гребешковой (гребенчатой) фасцией.

Нарат (P. A. Narath) выделяет ещё срединную, или предсосудистую, Грыжи (рисунок 15,2). Наиболее частым видом бедренной Грыжи является медиальная, или внутренняя, сосудисто-лакунарная Грыжи, выходящая из брюшной полости между бедренной веной и лакунарной связкой. В большей части случаев грыжевой мешок при бедренной Грыжи покрыт значительным количеством жира, так что выделение его может представить известные трудности. Поверх жира расположена фиброзная пластинка, истончённая fascia cribrosa, поверхностная фасция и кожа. Иногда рядом с мешком лежат липомы. Принято различать три степени развития медиальной сосудисто-лакунарной бедренной Грыжи: 1) полную; 2) неполную, или интерстициальную; 3) начальную. Полная бедренная Грыжи проходит бедренный канал и от глубокого бедренного кольца до anulus saphenus; неполная Грыжи не выходит за пределы поверхностной фасции; начальная Грыжи, трудно определяемая клинически, находится в бедренном кольце.

Бедренная Грыжи обычно содержит тонкую кишку и сальник, редко - мочевой пузырь. При этом больные жалуются на боли внизу живота, в паху и бедре, на тошноту, дизурические явления. При сдавлении бедренной вены к вечеру наблюдается отёк ноги. При пальцевом исследовании определяют положение Грыжи в отношении бедренных сосудов, вправимость её, а при неполной Грыжи - ощущение кашлевого толчка. Локализация Грыжи чуть ниже паховой связки отличает эту Грыжи от паховой, лежащей выше неё. Бедренная Грыжи, в отличие от паховой, выходит обычно кнаружи от лобкового бугорка (рисунок 16). Разновидности бедренной Грыжи создают иногда значительные диагностические трудности, в частности между Грыжи и варикозным узлом, грыжей и бедренным лимфаденитом.

Основным методом лечения бедренной Грыжи является операция под наркозом или местной анестезией по Вишневскому.

Способы операции делят на три группы: 1) внутрибрюшинные; 2) со стороны пахового канала; 3) со стороны бедра.

При операции со стороны бедра (рисунок 17) кожный разрез проводят над выпячиванием ниже и параллельно паховой связке, у тучных больных предпочитают вертикальный разрез. Грыжевой мешок отделяют от предбрюшинной клетчатки и тупо выделяют до шейки. Последняя освобождается изнутри от лакунарной связки, снаружи - от бедренной вены, впереди от паховой связки и сзади от лобковой кости. По вскрытии мешка внутренности вправляют, а шейку прошивают швом, который завязывают на обе стороны. Грыжевые ворота зашивают (по Бассини) 2-3 узловыми шёлковыми швами, захватывающими паховую и верхнюю лобковую связки. Первый шов накладывают около бедренной вены, которую во избежание ранения отводят крючком кнаружи. Некоторые хирурги сшивают паховую связку с гребешковой мышцей и её фасцией.

Способ фасциально-мышечной пластики предложен А. П. Прокуниным (1900). По его методу выкраивают мышечный лоскут из гребешковой фасции и мышцы с основанием у лобковой кости, выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы. А. П. Крымов при операции полной сосудисто-лакунарной Грыжи фиксирует швы, проведённые через шейку мешка к апоневрозу наружной косой мышцы, и зашивает глубокое бедренное кольцо, подтягивая паховую связку к верхней лобковой, а затем накладывает 2-3 поверхностных шва, проводимые через паховую связку и фасцию гребешковой мышцы. По П. А. Герцену (1904), притягивают паховую связку к лобковой кости через отверстия, просверленные в горизонтальной её части.

Из способов со стороны пахового канала наиболее известен способ Руджи, который заключается во вскрытии пахового канала разрезом выше и параллельно паховой связке. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы отодвигают кверху мышцы вместе с круглой связкой или семенным канатиком, рассекают листок поперечной фасции и из предбрюшинной клетчатки выделяют шейку грыжевого мешка, а потом вытягивают его из бедренного канала. После его удаления грыжевые ворота ушивают 3-4 шёлковыми швами, соединяющими паховую и верхнюю лобковую связки, затем восстанавливают стенку пахового канала. При невправимой Грыжи делают Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит на бедро. По выделении на бедре грыжевого мешка его рассекают, внутренности вправляют в брюшную полость, а остальную часть операции производят из пахового канала. Послеоперационное лечение больных бедренной Грыжи проводят так же, как и паховой. Послеоперационная летальность при свободной бедренной Грыжи ничтожная. По Б. Грыжи Герцбергу (1933), рецидивы наблюдаются в 4,5% случаев.

Наиболее частым осложнением бедренной Грыжи является её ущемление. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка (50%) и сальник (В. И. Юхтин и другие, 1972), значительно реже другие органы (червеобразный отросток, маточная труба и другие).

Пристеночное ущемление тонкой кишки (ущемление Рихтера) даёт клинику непроходимости с последующим перитонитом, если операцию делают поздно. При ущемлённой Грыжи грыжевой мешок вскрывают особенно осторожно во избежание ранения ущемлённой кишки. По вскрытии мешка помощник удерживает ущемлённую петлю кишки, а оператор рассекает грыжевое кольцо кпереди кнутри во избежание ранения бедренной вены. Если рассечение лакунарной связки не устраняет ущемления, рассекают и паховую связку. Рассечение ущемляющего кольца производят осторожно, так как повреждение аномально расположенной запирательной артерии может осложниться массивным кровотечением. При омертвении кишки производят её резекцию в пределах жизнеспособных тканей. Летальность при ущемлённой бедренной Грыжи составляет около 3%. Рецидивные Грыжи подлежат повторной операции. Лиц с бедренной Грыжи освобождают от работы, связанной с тяжёлым физическим напряжением.

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) встречается чаще у женщин. Образование ее зависит, по А. П. Крымову (1911), от анатомического строения пупка. Несомненное значение имеют дивертикулы брюшины в пупочном кольце. Более частое развитие пупочной Грыжи у женщин объясняется беременностью и родами, ослабляющими брюшную стенку и пупочное кольцо.

Различают прямую и косую пупочные Грыжи в зависимости от прохождения их через пупочное кольцо или через пупочный канал. В начале образования косой пупочной Грыжи различаются оба отверстия пупочного канала, потом эта разница исчезает, и отличить косую Грыжи от прямой невозможно.

При наличии двух и трёхкамерного грыжевого мешка, располагающегося сзади белой линии живота между ней и брюшиной (смотри полный свод знаний), Грыжи называется предбрюшинной. Содержимым пупочной Грыжи чаще бывают тонкая кишка, сальник (рисунок 18), толстая кишка, желудок, но могут быть и другие органы.

При прямой Грыжи выпячивание проходит через пупочное кольцо. Грыжевой мешок часто спаян с кожей, а иногда с пупочным кольцом. Размеры Грыжи различны, и большие Грыжи имеют нередко многокамерные грыжевые мешки. Невправимые Грыжи дают болевые ощущения чаще, чем свободные.

Диагноз пупочной Грыжи обычно нетруден. Затруднения могут возникнуть при дифференцировании невправимой пупочной Грыжи от первичных и вторичных (метастатических) опухолей пупка. Следует отличать от пупочной Грыжи выпяченный пупок, в котором может быть дивертикул брюшины, но отсутствуют внутренности.

Профилактика пупочной Грыжи заключается в укреплении мышц брюшной стенки физическими упражнениями.

При пупочных Грыжи показана операция. Наиболее простым способом является операция Лексера. Она может быть произведена с удалением пупка (омфалэктомия) вместе с грыжевым мешком или с его сохранением. Если предполагается удаление пупка, необходимо предупредить об этом больного до операции. При сохранении пупка кожным полукружным разрезом сверху или снизу от Грыжи доходят до грыжевого мешка и отсекают его у места спаяния с кожей. Грыжевой мешок выделяют до шейки, отпрепаровывают белую линию, края прямых мышц и пупочное кольцо. По отсечении мешка у шейки ушивают брюшину, а пупочное кольцо стягивают кисетным шёлковым швом, которым и закрывают грыжевые ворота. Белую линию суживают рядом швов, проведённых через апоневроз прямых мышц (рисунок 19).

При операции по способу Мейо грыжевые ворота ушивают П-образными швами, проведёнными через апоневроз, так что лоскуты последнего фартукообразно ложатся один на другой, и край верхнего лоскута подшивают к нижнему (рисунок 20). Для лучшего образования лоскутов пупочное кольцо надсекают двумя поперечными разрезами. После операции при небольших Грыжи рекомендуется раннее вставание.

Рис. 18. Схема пупочной грыжи: 1 - кишечная петля; 2- сальник; 3- грыжевой мешок; 4 - апоневроз наружной косой мышцы. Рис. 19. Схема операции пупочной грыжи по Лексеру: пупочное кольцо стянуто кисетным швом (1), белая линия сужена швами (2), проведёнными через апоневрозы прямых мышц.

Основное осложнение пупочной Грыжи - её ущемление. Симптомы ущемления пупочной Грыжи - боли в области пупка и в животе, невправимость ранее вправляющейся Грыжи, вздутие живота, тошнота и рвота. В более поздние сроки в области пупка появляется покраснение или синюшная окраска кожи, вздутие кишечных петель более выражено, рвотные массы приобретают зелёный или бурый цвет и неприятный запах. При ущемлении сальника указанные симптомы выражены менее бурно.

Лечение ущемлённой Грыжи только оперативное. После иссечения пупка осторожно вскрывают грыжевой мешок у его шейки, расширяют грыжевое кольцо путём его рассечения и при жизнеспособности ущемлённых органов последние вправляют в брюшную полость, а грыжевые ворота ушивают. При омертвении кишки производят её резекцию. При воспалённой пупочной Грыжи с гангренозным содержимым удаляют грыжевой мешок у основания, а резекцию кишки производят в брюшной полости (И. И. Греков, 1923). Летальность при ущемлении пупочной Грыжи, по данным НИИ имени Н. В. Склифосовского, составляет 2,8% (А. М. Никольская, 1972).

Небольшие пупочные Грыжи не отражаются на трудоспособности. Большие пупочные Грыжи делают физических труд невозможным.

Грыжа белой линии (hernia lineae albae, s. epigastrica, или надчревная) встречается относительно часто. И. М. Тальман (1929) обнаружил Грыжа, у 2,3% призывников. По Негели (Н. Naegeli) Грыжи белой линии наблюдается чаще у мужчин (94,4% от всех больных с Грыжи белой линии).

Возникновение надчревной Грыжи обусловлено щелями и отверстиями в белой линии живота (смотри полный свод знаний), которые делают её недостаточно плотной. Особенно велика роль в образовании Грыжи дивертикулов брюшины. Многие авторы в происхождении надчревной Грыжи отводят большое место предбрюшинным липомам (рисунок 21), выходящим через щели в белой линии и постепенно подтягивающим за собой брюшину.

Различают три типа Грыжи белой линии: 1) надпупочную; 2) околопупочную; 3) подпупочную. Чаще встречаются первые две разновидности. П. Н. Напалков (1939) описал скрытую Грыжи белой линии, где грыжевое выпячивание находится в толще апоневроза, не выходя за его пределы. Грыжи, выходящие на месте спаяния сухожильных перемычек с белой линией, называют Грыжи сухожильных перемычек, и тогда грыжевое отверстие располагается сбоку от белой линии. Наблюдаются также множественные Грыжи белой линии, располагающиеся одна над другой.

Содержимым Грыжи чаще бывают сальник, иногда тонкая кишка, изредка поперечная ободочная кишка, желудок, круглая связка печени, желчный пузырь. В подпупочной Грыжи, расположенной над лоном, обнаруживали мочевой пузырь.

Чаще Грыжи белой линии бессимптомна, но иногда больные жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, а при повышении внутрибрюшного давления наблюдается тошнота и даже рвота. Боли объясняются сдавлением выходящих в Грыжи органов или натяжением сальника. Диагноз Грыжи белой линии нетруден. Однако часто нельзя определить, имеется ли в Грыжи мешок или выпячивается только предбрюшинная липома. Появление Грыжи при натуживании и исчезновение ее в лежачем положении, самостоятельное или при вправлении пальцем, указывает на наличие в ней грыжевого мешка.

Нередко Грыжи белой линии является лишь сопутствующим заболеванием, основным же может быть язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, аппендицит и даже рак желудка. Поэтому при наличии надчревной Грыжи или предбрюшинного жировика для исключения упомянутых выше заболеваний необходимо лабораторное и рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта.

Лечение Грыжи белой линии оперативное, показанием к операции являются угроза ущемления и боли, нарушающие трудоспособность. При наличии небольшой Грыжи или предбрюшинной липомы делают поперечный, реже продольный разрез кожи над выпячиванием, белую линию отпрепаровывают от жира, в апоневрозе обнаруживают щель, которую рассекают в стороны. По вскрытии грыжевого мешка содержимое Грыжи вправляют в брюшную полость, а мешок после перевязки отсекают. Отверстие в апоневрозе ушивают шёлковыми швами в поперечном направлении или по Мейо (рисунок 20).

При наличии множественных Грыжи обнажают их одним продольным разрезом или производят поперечные разрезы над каждой Грыжи. После операции больным разрешают ходить со 2-3-го дня.

Ущемление Грыжи белой линии, по данным В. С. Маята (1947), встречается в 4,9% случаев, чаще у женщин старше 50 лет. Обычно ущемляется сальник один или вместе с другими органами (кишка, желудок и другие). Весьма тяжёлую клиническую картину с сильными болями в эпигастрии и рвотой может дать ущемление предбрюшинного жировика. Лечение ущемлённых Грыжи оперативное. Сальник, как правило, резецируют. Резекцию тонкой кишки производят при её омертвении. Летальность при ущемлённой Грыжи белой линии, по данным Института имени Н. В. Склифосовского, составила 1,5% (1957). После операции больные обычно выписываются через 10 дней, а через 3-4 недель они приступают к работе.

Травматическая грыжа (hernia traumatica) возникает в результате тупой травмы или на месте рубцов после ранений. В отличие от выпадения внутренностей (эвентрации), Грыжи имеет грыжевой мешок, который при эвентрации отсутствует, и выпадающий орган располагается в подкожной клетчатке и не покрыт брюшиной. У больных, перенёсших огнестрельные ранения, И. Я. Дейнека различает пять разновидностей Грыжи: 1) послеоперационные; 2) на месте дефекта брюшной стенки в результате огнестрельного ранения; Грыжи по ходу введённого тампона; Грыжи вследствие атрофии мышц; Грыжи в результате постепенного растяжения рубца. А. В. Мельников делит послераневые Грыжи на одиночные и множественные, возникающие после лапаротомии, с несколькими выпячиваниями.

Размер Грыжи соответствует обычно величине дефекта брюшной стенки, который определяется видом ранящего тела, его размером, локализацией повреждения. Травматические Грыжи появляются сразу же или в ближайшее время после травмы и выявляются при напряжении брюшной стенки.

Диагноз травматической Грыжи основывается на анамнезе, наличии в области Грыжи кровоизлияния, раны или рубца, совпадающего с местом локализации Грыжи Грыжевые ворота имеют часто гладкий, острый, рубцовый край, нередко с атрофией мышц по окружности. Распознавание травматических Грыжи затруднительно. А. П. Крымов различает четыре вида этой Грыжи: 1) от разрыва поверхностного пахового кольца; 2) при разрыве брюшной стенки выше поверхностного пахового кольца, остающегося неповреждённым; 3) при разрыве одной лишь поперечной фасции; 4) при постепенном растяжении пахового канала.

Одним из видов травматических Грыжи являются искусственные (иногда встречающиеся в судебно-медицинской практике), для которых характерно наличие рубцового кольца. Поверхностное паховое кольцо представлено отверстием с рубцовыми краями, идущими прямо в малый таз.

Лечение травматических Грыжи оперативное. В остром периоде по вскрытии грыжевого мешка при наличии повреждения органов делают лапаротомию. При операции сформированной травматической Грыжи иссекают рубцовые ткани, удаляют грыжевой мешок и грыжевые ворота закрывают одним из способов, укрепляющих брюшную стенку (дупликатура апоневроза, аллопластика и другие).

При травматических Грыжи в период их возникновения могут наблюдаться разрывы внутренних органов, в более позднем периоде - разрыв грыжевого мешка, воспаление Грыжи и её ущемление, требующие такого же лечения, как и при других видах Грыжи.

Заключение врача о травматическом происхождении Грыжи имеет значение в судебной практике, при разборе несчастных случаев на производстве, при определении инвалидности.

Послеоперационная грыжа (hernia ventralis postoperativa) образуется в области послеоперационного рубца, чаще после аппендэктомии, срединной лапаротомии, после операций на желчных путях, после удаления больших злокачественных опухолей брюшной стенки. Грыжевые ворота при этих Грыжи бывают щелевидными или округлыми и образованы краями мышц и апоневроза.

Наружные покровы послеоперационной Грыжи представлены рубцом, иногда плотно сращённым с грыжевым мешком различной формы и величины, нередко многокамерным. Чаще послеоперационная Грыжи образуется в первое полугодие после операции. Наибольшее число послеоперационных Грыжи возникает в связи с нагноением раны.

Симптомами послеоперационной Грыжи являются боли, иногда тошнота, рвота, запоры. Распознавание послеоперационной Грыжи обычно не представляет затруднений и основывается на наличии в послеоперационном рубце выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле или при стоянии больного. При Грыжи небольшого размера, особенно у тучных людей, приходится иногда производить повторные исследования для обнаружения грыжевых ворот. Для точного установления органа, находящегося в Грыжи, большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, определяющее наличие петель кишечника и возможное сращение их с грыжевым мешком.

Профилактика послеоперационной Грыжи заключается в мерах, предупреждающих нагноение раны, применении послойного шва и сохранении иннервации брюшных мышц. Лечение послеоперационной Грыжи оперативное, но у стариков при наличии очень больших дефектов назначают бандаж (смотри полный свод знаний). Не рекомендуется оперировать лиц, у которых прошёл небольшой срок после нагноения раны. Перед операцией необходимо убедиться в нормализации лейкоцитарной формулы и РОЭ. Обезболивание предпочтительно общее. При послеоперационных Грыжи применяют различные способы операции. Так, при Грыжи после аппендэктомии лучшим способом является послойное восстановление брюшной стенки после иссечения всех рубцов. Грыжевой мешок вскрывают осторожно, помня о частой возможности спаяния кишечных петель с внутренней его поверхностью. Для послеоперационных Грыжи белой линии живота И. П. Алексинский предложил по удалении мешка сшивать брюшину и апоневроз в поперечном направлении с наложением второго этажа швов. Удобен способ Сапежко, создающий дупликатуру апоневроза. Предложены пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, перемещением апоневроза, аутодермальная пластика, применение аллопластических материалов. Послеоперационные Грыжи после огнестрельных ранений живота рекомендуют оперировать через 6 месяцев - 1 год при одиночных Грыжи и через 2-3 года при множественных. После операции рекомендуется постельный режим в течение 2-3 недель.

Осложнением послеоперационной Грыжи является её ущемление, которое требует неотложной операции. Вскрытие грыжевого мешка производят с осторожностью из-за спаечного процесса. От ущемления Грыжи иногда трудно отличить непроходимость кишечника, требующую также операции. Реже наблюдают воспаления Грыжи, нагноение лигатур, воспаление рубцов.

Лечение сообразуется с причиной, вызвавшей воспаление (антибиотики, удаление лигатур, вскрытие гнойника и так далее). Иногда наблюдают истончение кожных покровов над Грыжи с разрывом рубца, сопровождающееся выпадением внутренностей, что требует срочной операции.

Большие послеоперационные Грыжи ограничивают трудоспособность и исключают физическую нагрузку.

Редкие формы грыж. Грыжа мечевидного отростка грудины (hernia processus xyphoidei) наблюдается очень редко. Выпячивание внутренностей (сальника) или только предбрюшинной липомы происходит через отверстие в мечевидном отростке. Лечение заключается в удалении мечевидного отростка вместе с грыжевым мешком.

Боковая грыжа живота (hernia lateralis abdominalis) может возникать в области влагалища прямой мышцы по полулунной линии. Проникая через отверстия для сосудов и нервов, жир может расширять их и создавать благоприятные условия для возникновения Грыжи.

Различают три вида боковой Грыжи живота: 1) Грыжи влагалища прямой мышцы; 2) Грыжи полулунной (спигелиевой) линии (рисунок 22); 3) врождённые Грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы наблюдают в нижней части живота и при травматическом разрыве прямой мышцы. Грыжи полулунной линии могут быть: 1) подкожными; 2) интерстициальными; 3) преперитонеальными. Обычно эти Грыжи находятся на линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость подвздошной кости, но иногда располагаются ниже и даже выше этой линии. При подкожной Грыжи выпячивание проходит через все три мышечных слоя брюшной стенки. При интерстициальной Грыжи мешок проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы, будучи прикрыт апоневрозом наружной косой мышцы. Содержимым боковых Грыжи могут быть тонкая кишка, сальник, слепая и поперечная ободочная кишки.

Распознавание больших Грыжи не встречает затруднений; маленькие Грыжи распознаются с трудом, особенно интерстициальные и преперитонеальные, и дают повод думать об аппендиците, заболеваниях почек, печени и другие Невправимые сальниковые Грыжи легко смешать с опухолью брюшной стенки. Ущемление боковых Грыжи наблюдалось, по Т. Юсупову (1965), у 11 больных из 45.

+7 925 191 56 65 - ХИРУРГИЯ в Москве

Воспаление грыжи - это хирургическое заболевание, возникающее вследствие того, что инфицируется грыжевый мешок. Есть два пути проникновения инфекции - из брюшной полости и с кожных покровов. При инфицировании грыжевого мешка воспалительный процесс идет изнутри, при инфицировании оболочек грыжи воспалительный процесс идет снаружи. Если инфицирование произошло со стороны брюшной полости, происходит быстрый регресс состояния пациентов, возникают признаки перитонита, происходит нарастание интоксикации.

В результате отека и инфильтрации тканей происходит увеличение грыжи в размерах. Потом возникает гиперемия кожи. Воспаление оболочек грыжи может произойти из-за первичного повреждения кожи - фурункулов, ссадин, расчесов. В этом случае интоксикации практически не бывает, состояние больного страдает незначительно. Сначала ликвидируются воспалительные процессы на коже, потом проводится грыжесечение. Воспаление грыжи - это неприятная патология, которая может повлечь за собой тяжелые последствия. При подозрении на это расстройство немедленно обратитесь к врачу, не занимайтесь домашним лечением.

Начало воспалительного процесса - в содержимом грыжи. Грыжевый мешок может инфицироваться изнутри при остром воспалительном процессе в органе, который находится внутри этого мешка. В этом случае состояние пациента ухудшается, возникают рвота, озноб, запор, задержка газов, повышение температуры. Происходит увеличение грыжи в размерах, отек и инфильтрация тканей. Лечение - экстренное хирургическое вмешательство.

Симптомы воспаления грыжи :

Острое начало и развитие процесса

Покраснение кожи в зоне грыжи

Увеличение размеров образования

Повышение болезненности грыжи

Напряжение в области грыжевого выпячивания

Необходимо дифференцировать воспаление и ущемление грыжи, оба состояния имеют похожую клинику. Если нарушение состояния спровоцировано острой гнилостной инфекцией или гноеродными бактериями, прогноз очень серьезный. Такое заболевание протекает очень тяжело. Отмечаются лихорадка, икота, рвота, озноб. Кожа воспаляется, происходит ее инфильтрация. Такой случай требует экстренной операции. Если воспаление грыжи связано с незначительным серозным выпотом назначается консервативное лечение - строгий постельный режим в течение недели, прикладывание холода к очагу поражения, антибиотики и сульфаниламиды. При туберкулезе брюшины наблюдается хроническое воспаление грыжи.

• Воспаление грыжи живота

Воспаление грыжи (inflammatio hemiae) это состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка.

Оно наблюдается в нескольких случаях:

При остром воспалительном процессе в органах, находя­щихся в просвете грыжевого мешка (остром , дивертикулите, перекруте маточной трубы, яичника);

Вследствие воспаления грыжи в результате проникновения экссудата из брюшной полости;

При распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, инфи­цированная хроническая экзема) и органов, расположен­ных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидимит).

Клиническая картина и диагностика воспаления грыжи

Воспале­ние грыжи сопровождается появлением в области грыжевого вы­пячивания постоянно усиливающейся боли. Грыжевое выпячива­ние увеличивается в объеме. Ткани над ним становятся отечны­ми, инфильтрированными. Постепенно появляется флюктуация. Вправление грыжевого содержимого становится невозможным. Состояние больных прогрессивно ухудшается: повышается темпе­ратура тела, наблюдаются озноб, рвота, неотхождение стула и газов.

Лечение воспаления грыжи

Если причиной инфицирования грыжи являются воспалительные процессы на кожных покровах, проводится кон­сервативное лечение. Грыжесечение выполняется после купиро­вания воспалительных процессов на коже. В остальных случаях показана экстренная с удалением источника инфициро­вания грыжевого мешка.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Составные элементы грыжи это грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота представляют собой...
2. Невправимость грыжи это состояние, при котором вправить грыжевое содержимое не уда­ется, а симптомы ущемления или...
3. Главное осложнение паховой грыжи – ущемление. Оно наблюдается в 12,5% всех наблюдений, причем у женщин...

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами ущемления грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно вправлявшейся.

Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое состояние. Местные признаки ущемления грыжи: грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации,

плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, «грыжевую воду». Перкуторный звук бывает тимпаническим, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экст­ренной операции. Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап - вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют «грыжевую воду». Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной «грыжевой водой».

Третий этап - рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части

ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды.

Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап - нежизнеспособную кишку надо удалять.От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее ЗО-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. і При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость Вьоценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят Срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап - ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в брюшную полость.

Седьмой этап - при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах - способы Басейни и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка , операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап ) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приво­дящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок. На этом этапе операции может быть осуще-^ ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь­ную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки. Над слепыми концами ущемлен­ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париеталь­ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап - хирургическая обработка гнойного очага (гры­жевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю­чается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи - предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровот течение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топограц фической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскрыг вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят, На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны. Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводя­щий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови , антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют трубкой, опущенной в банку с антисептиком. Через дренаж осу ществляют длительное постоянное «проточное» промывание раны антибактериальными препаратами

Главная задача «проточного» метода дренирования - обеспече­ние достаточного оттока отделяемого из раны. Использование мощ­ных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позво­ляет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры. Доста­точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор­ной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме­тода дренирования: техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных за­болеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверх­ности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вто­ричных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв­ляется проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обыч­ный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствитель­ности к нему возбудителя.

Послеоперационная летальность. .Опасность ущемления грыжи для жизни больного возрастает по мере удли­нения времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемле­ния в первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч-2,1%, позже 24 ч - 8,2%. После операций, во время которых произво­дили резекцию кишки, летальность составляет 16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем лапаротомии, летальность достигает 24%.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже-вого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе "брюшины.

При воспалении грыжи, вызванном инфицированном со стороньг органов брюшной полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула.

Грыжа увеличивается размерах в результате отека и инфильт­рации тканей, появляется гиперемия кожи.

Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в;

грыже производят аппендэктомию, в других случаях удаляют источ­ник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберку­лезной терапии.

Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункул), повреждения кожи (мацерация, ссадины, расчесы). В этих случаях грыжесечение может быть произведено только после ликвидации воспалительных процессов на коже.

Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их ос­ложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведений массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции.

Похожая информация.