Erinevus gangreeni ja kopsuabstsessi vahel. Kopsu hävitamine - äge abstsess ja kopsu gangreen. Täiendavad uurimismeetodid

• Millise arsti poole peaksite pöörduma, kui teil on äge abstsess ja gangreen?

Mis on kopsude äge abstsess ja gangreen

Abstsess on enam-vähem piiritletud õõnsus, mis on tekkinud kopsuparenhüümi mädase sulamise tulemusena.

Kopsu gangreen on palju raskem patoloogiline seisund, mida iseloomustab kahjustatud kopsukoe ulatuslik nekroos ja kooreline lagunemine, mis ei ole altid selgele piiritlemisele ja kiirele mädase sulamisele.

Samuti on kopsude infektsioosse hävimise vahepealne vorm, mille puhul on vähem levinud nekroos ja mädane-kooriline lagunemine ning selle piiritlemise käigus moodustub õõnsus, mis sisaldab kopsukoe aeglaselt sulavat ja rebenevat sekvestratsiooni. Seda suppatsiooni vormi nimetatakse gangreenne abs kopsuprotsess . Nende kolme nakkusliku kopsude hävitamise vormi vahele ei ole alati lihtne tõmmata selget piiri.

Ravikliinikutes kasutatakse seda terminit ka laialdaselt "abstsessi kopsupõletik" mis rangelt võttes ei ole iseseisev diagnoos, vaid tähistab ainult teatud perioodi haiguse dünaamikas, mil kliiniliselt ja radioloogiliselt määratud kopsupõletiku infiltratsiooni taustal ilmnevad esimesed nakkusliku hävitamise tunnused (mädane või ihune röga, puhastamine homogeense varjundi taustal jne) .

Mõned autorid peavad kopsuabstsessiks tavaliselt ainult mädaseid õõnsusi, mille läbimõõt ületab 2 cm. Kopsupõletiku taustal väiksemate, sageli mitmekordsete hävimiskollete moodustumine, mis tavaliselt avastatakse lahkamisel, kaasatakse tavaliselt morfoloogilise diagnoosi hulka. samamoodi nagu abstsessi kopsupõletik. Parem on mitte kasutada seda terminit kliinilise diagnoosi osana.

Mis põhjustab ägedat abstsessi ja gangreeni kopsudes

Kopsude nakkusliku hävitamise peamised vormid ei erine üldiselt etioloogilise spetsiifilisuse poolest. Viimastel aastatel on arvamustes abstsesside ja kopsugangreeni etioloogia kohta toimunud olulisi muutusi. Kui lähiminevikus peeti kõige levinumaks nakkusliku hävitamise põhjustajaks püogeensed kookid ja eelkõige Staphylococcus aureus, siis nüüd tänu inokulatsioonimaterjali võtmise täiustatud meetoditele, mis välistab selle saastumise ülemiste hingamisteede mikroflooraga ja suuõõne, aga ka üsna keerukate manustamis- ja kultiveerimismeetodite puhul, kasutades seda materjali anaeroobsetes tingimustes, leiti, et kopsude abstsessi ja gangreeni tekitajad on minevikus sageli vähe uuritud mitteklostriidi tüüpi anaeroobsed mikroorganismid. Nende hulka kuuluvad Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus ja mõned teised. Vastavalt. S. Finegold [Raamatus. Fishman A., 1980], aspiratsiooniga seotud kopsuabstsessidega isoleeritakse anaeroobne floora 90% patsientidest ja 50–60% juhtudest leitakse eranditult anaeroobset mikrofloorat. Stafülokokk on hävitamise põhjustaja peamiselt abstsessides, mis raskendavad epideemilist grippi. Harvemini on niinimetatud "stafülokoki hävitamise" põhjused

Patogenees (mis juhtub?) ägeda abstsessi ja kopsugangreeni ajal

Enamikul juhtudel sisenevad kopsude nakkusliku hävitamise põhjustajad mikroorganismid kopsu parenhüümi hingamisteede kaudu ja palju harvem - hematogeenselt. Mädanemine on võimalik ka kopsu otsese nakatumise tagajärjel haavatava mürsuga või muude läbistavate vigastuste tagajärjel. Äärmiselt harva levib mädanemine kopsudesse naaberorganitest ja -kudedest kontinuiteemi kohta, samuti lümfogeenselt.

Kõige tüüpilisemal juhul transbronhiaalne infektsioon -mikrofloora allikas, tavaliselt on suuõõne ja ninaneelu, eelkõige sellised sageli esinevad anaeroobse mikroflooraga seotud protsessid nagu periodontaalne haigus, igemepõletik ja hambakaaries. Ninaneelus on ka selliste mikroorganismide nagu Staphylococcus aureus ja mõnede teiste aeroobide püsimise koht. Selleks, et patogeen tungiks kopsu parenhüümi ja põhjustaks selles nakkuslik-destruktiivse protsessi, on reeglina vaja häirida patsiendi kohalikku ja üldist vastupanuvõimet, samuti teatud eelsoodumusega olukordade tekkimist. Kõige olulisem neist on aspiratsioon (mikroaspiratsioon) sissekülmunud lima ja sülg ninaneelust, samuti mao sisu, täheldatud seisundite korral, mis on seotud teadvuse häirega (alkoholimürgitus, traumaatiline ajukahjustus, anesteesia) või neuroloogilise või muu päritoluga düsfaagiaga. Just aspiratsioon on väljaspool gripiepideemiaperioode täiskasvanutel kopsude nakkusliku hävimise peamine põhjus. Nakkusliku hävitamise aspiratsioonimehhanismi kaudne kinnitus on nende kopsusegmentide kõige levinum kahjustus, kus raskusjõu tõttu aspiraat langeb, kui patsient on horisontaalasendis (Ci, Cvi, Cx), samal ajal kui kopsupõletiku korral, mis ei ole seotud aspiratsiooniga, sagedamini on kahjustatud kopsude teised osad.

Patogeneetiline tähtsus aspiratsiooni ajal ei ole mitte ainult mikroorganismide tungimine bronhipuu väikestesse okstesse, vaid ka nende okste tõkestamine nakatunud materjali poolt, millega kaasneb nende äravoolufunktsiooni rikkumine ja atelektaaside teke, mis aitab kaasa kopsupõletiku tekkele. nakkuslik-nekrootiline protsess. Happelise maosisu massilise aspiratsiooni ja nn Mendelssohni sündroomi tekkega on eelsoodumusteks teised aeroobsed mikroorganismid: streptokokk, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa jne. Paljudel patsientidel on teatud anaeroobsete ja aeroobsete mikroobide kombinatsioon. on leitud ja samal ajal kindlaks määrata etioloogiline roll. See pole ühelgi neist lihtne.

PATOLOOGILINE ANATOOMIA

Nagu eespool mainitud, eelneb igasugusele nakkuslikule hävitamisele peaaegu alati kopsukoe põletikulise infiltratsiooni faas, mille kestus võib olla väga erinev: 2-3 päevast, isegi vähem, mitme nädalani. Morfoloogilised muutused sellel perioodil vastavad vastava etioloogiaga kopsupõletiku pildile. Edasine dünaamika sõltub sellest, milline kolmest põhitüübist hävitav protsess areneb. Moodustades mädane abstsess põletikulise infiltraadi keskosas areneb sissetunginud koe progresseeruv mädane sulamine ja õõnsus võtab kerakujulisele läheneva kuju. Teatud hetkel see tuleb mäda läbimurreõõnsusest läbi üks bronhidest. Mäda hea äravoolu korral läbi bronhipuu kaob järk-järgult infiltratsioon õõnsuse ümbermõõdus, õõnsus ise väheneb järk-järgult, on seestpoolt vooderdatud granulatsioonikoega ja seda saab täielikult kustutada, jättes endast maha väikese pindala pneumoskleroos, mille tagajärjeks on taastumine. Hästi suur drenaažiõõnsus saab stabiliseerida ja epiteliseerida seestpoolt tänu bronhide epiteeli kattegranulatsioonile. Sellist õõnsust nimetatakse mõnikord tsüstitaoliseks ja seda peetakse taastumise erivormiks. Kell ebapiisav mädase vedeliku äravoolkaotus, infektsiooni kõrge virulentsus, organismi vastupanuvõime vähenemine või ebapiisav ravi, mädanik jääb abstsessiõõnde, ümbritsevasse kopsuparenhüümi infiltratsioon ei kipu vähenema või progresseerub, suureneb kopsukoe mädane sulamine, mis võib põhjustada komplikatsioonid: püopkevmotooraks, kopsuverejooks, sepsis. Kui terapeutiliste meetmete tulemusena on võimalik ägedat põletikku peatada, siis võib tekkida sageli ebakorrapärase kujuga õõnsus, mille seestpoolt on vooderdatud granulatsioonidega armiseinad, milles krooniline, perioodiliselt ägenev mädane protsess jätkub lõputult. (kroonilineabstsess).

Kell kopsu gangreen pärast lühiajalist põletikulist infiltratsiooni, mis on tingitud kokkupuutest mikroorganismide jääkainetega ja võimalik, et veresoonte tromboos ulatuslik nekroos kopsukude, millel ei ole selgeid piire ja mis mõnikord ulatub kogu elundini. Erodeerunud hallis või pruunikas kopsukoes tekivad mitmekordsed, kohati väikesed ja vormitud ägeda lagunemise kolded, mille sisu nõrgeneb osaliselt läbi bronhide. Protsess levib välimusega kiiresti pleurale ichoroosne empüeem. Nekrootilise substraadi sulamine ja tagasilükkamine toimub reeglina selle põhjuseks

Kopsu ägeda abstsessi ja gangreeni sümptomid

Etioloogia järgi Kopsude nakkuslik hävitamine tuleks jagada sõltuvalt mikroobse patogeeni tüübist.

Kõrval patogenees need tuleks jagada: a) bronhogeenseteks (sealhulgas aspiratsiooniga), b) hematogeenseteks (sh emboolilisteks), c) traumaatiliseks ja d) lümfogeenseks. Nn post-püumooniliste abstsesside tuvastamine selles seerias tundub vale, kuna igasuguse nakkusliku hävimise esialgne (mõnikord väga lühike) faas on kopsukoe põletik, st kopsupõletik, ja väga oluline osa kopsupõletikust, sealhulgas need, mis ei esine. abstsessiga komplitseeritud, on aspiratsiooni päritolu.

Vastavalt patoloogilise protsessi tüübile nakkuslik hävitamine, nagu juba mainitud, jaguneb: a) mädane abstsess, b) gangrenoosne abstsess ja c) kopsu gangreen.

Seoses kopsu anatoomiliste elementidega eristada: a) perifeerset ja b) tsentraalset abstsessi ning sõltuvalt sellest kahjustuse levimus: a) segmendi kahjustusega, b) sagara kahjustusega ja c) rohkem kui ühe sagara või kogu kopsu kahjustusega.

Lisaks võivad abstsessid olla: a) ühekordsed, b) mitmekordsed; a) ühepoolne ja b) kahepoolne.

Abstsessi ja kopsugangreeniga patsientide hulgas valitsevadkeskealised mehed. See on tingitud asjaolust, et meeste seas on oluliselt rohkem alkohoolikuid, suitsetajaid ja kroonilise bronhiidiga patsiente. Lisaks seostatakse meeste elukutseid sagedamini kokkupuutega kahjulike tootmisteguritega (ebasoodsad temperatuuritingimused, tolmu- ja gaasisaaste töökohtadel jne).

"Klassikalise" kliinilises pildis äge mädaneabstsess Tavaliselt eristatakse kahte perioodi: a) kujunemisperiood abstsess kuni mäda murdub läbi bronhipuu n b) periood pärast abstsessi murdumist bronhidesse.

Mädase abstsessiga patsientide ajalugu paljastab sageli olukordi, mis loovad aspiratsiooni võimaluse, epideemilise gripi koos iseloomuliku kliinilise pildiga, samuti haigused ja seisundid, mis aitavad kaasa abstsessi tekkele.

Esimene periood kõige sagedamini on äge algus koos temperatuuri tõusuga kõrgele arvule, külmavärinad, tugev higistamine, kuiva köha ilmnemine, valu rinnus kahjustatud poolel; Füüsiliselt ja radioloogiliselt ilmneb sel perioodil kopsukoe massiivne kopsuinfiltratsioon, mis tavaliselt paikneb parema kopsu tagumistes segmentides (Cc, Cvi, Cx).

Vereanalüüs näitab olulist leukotsütoosi koos nihkega vasakule. Esimene menstruatsioon kestab mitu päeva kuni 2-3 nädalat (keskmiselt umbes 7-10 päeva).

Teisel perioodil, pärast seda, kui abstsess hakkab läbi bronhipuu tühjenema, muutub pilt konkreetsemaks. Esiteks hakkab patsient tundma väsimust mädaNoa, mõnikord koos ebameeldiv mädane röga lõhn, mõnikord kohe äärmiselt rikkalik (“suu täis”), muudel juhtudel suureneb rögaeritus järk-järgult, ulatudes päevase koguseni 500 ml või rohkem. röntgen infiltratsiooni taustal ilmneb horisontaalse vedelikutasemega lagend, mis enamikul juhtudel omandab ümara kuju. Mõnel juhul, eriti anaeroobse infektsiooni korral, võib bakterite ainevahetusega seotud gaaside moodustumise tõttu tekkida puhastus ja horisontaaltase enne hingamisteedega suhtlemise tekkimist.

Seejärel patsientidel, kellel hea looduslik drenaažabstsessi väljakaevamine ja soodne kulg (enamik neist patsientidest ei satu spetsialiseeritud kirurgiaosakondadesse), nende tervis paraneb, temperatuur langeb ja röga hulk kipub vähenema. Verepilt normaliseerub. röntgen abstsessi õõnsuse ümber väheneb infiltratsioonitsoon, õõnsuses kaob vedeliku tase ning õõnsus ise hakkab deformeeruma ja mahult vähenema. Õõnsuse täielik elimineerimine võib toimuda 6–8 nädala jooksul, kuid mõnikord kulub selleks mitu kuud. Muudel juhtudel moodustub õhukese seinaga õõnsus ilma patoloogiliste ilminguteta.

Kell õõnsuse halb loomulik äravool, patsiendi patoloogilise reaktsioonivõime või ebaõige ravi tõttu ei kipu seisund paranema või isegi süveneb. Palavik jätkub kurnavate külmavärinate ja higistamisega. Mädase röga kogus püsib ohtralt. Patsient kurnab järk-järgult ja kaotab kaalu. Nahk omandab mullakaskollaka varjundi. Mõne nädala jooksul omandavad sõrmed trummipulkadele iseloomuliku kuju, küüned aga kellaklaasidele iseloomuliku kuju. Õhupuudus edeneb. Söögiisu kaob. Veres tuvastatakse aneemia, leukotsütoos ja hüpoproteineemia. Valgu hulk uriinis suureneb ja tekivad kipsid. Radiograafiliselt säilitatakse vedeliku tase õõnsuses. Kopsukoe infiltratsioon ei kipu vähenema, kuid mõnikord suureneb. Ilmuvad tüsistused: püopneumotooraks, hemoptüüs, verejooks, mis võib lõpuks viia ebasoodsa tulemuseni.

Kui tänu intensiivsele ravile suudetakse äge protsess peatada, muutub selline abstsess sageli krooniliseks korduvate ägenemistega.

Gangrenoosne abstsess ja eriti kopsu gangreen kliiniliselt erinevad mädasetest abstsessidest keskmiselt raskema kulgemise ja ebasoodsamate tulemustega. Samal ajal eristuvad teatud tüüpi anaeroobse mikrofloora poolt põhjustatud gangrenoossed protsessid, aga ka mädased abstsessid sageli suhteliselt tormaka kulgemise ja suhteliselt kergete kliiniliste ilmingutega, mille tagajärjel ilmnevad haiguse esimesed päevad ja mõnikord isegi nädalad. jätka kerget hingamisteede viirusinfektsiooni meenutava pildiga.haigus. Patsiendid kaotavad mõõdukalt kaalu, ilmneb aneemia ja ainult röntgenuuring näitab suhteliselt tagasihoidlike sümptomite ja kopsude massilise hävimise vahel märkimisväärset lahknevust.

Enamasti muutub temperatuur varsti pärast kännu haigestumist oma olemuselt kirglikuks ja joove suureneb kiiresti. Reeglina on kahjustatud poolel tugev valu rinnus, mida süvendab köha. Stetoskoobiga selles piirkonnas melfetzerile vajutades stimuleeritakse köharefleksi (Kisslingi sümptom – A. Kissling), mis viitab rinnakelme varajasele haaratusele. Löökpillipilt muutub sageli kiiresti. Tuim tsoon suureneb, selle taustal võivad nekrootilise koe kiire lagunemise tõttu tekkida kõrgema heliga alad. Luskultatiivne hingamine nõrgeneb või muutub bronhiaalseks. Leukotsütoos on tavaliselt kõrge, kuid sageli täheldatakse leukotsütoosi puudumist või isegi leukopeeniat koos valemi nihkega juveniilsetele vormidele. Aneemia ja hüpoproteineemia arenevad kiiresti. Uriinianalüüs näitab toksilise nefriidi esinemist. röntgen tuvastatakse massiivne ilma selgete piirideta infiltratsioon, mis hõivab ühe või kaks loba ja mõnikord ka kogu kopsu.

Pärast läbimurre kopsude lagunevad piirkonnad bronhipuuks, ilmub rikkalik (kuni 1 liiter või rohkem päevas) määrdunudhalli värvi ja tavaliselt ebameeldiva lõhnaga röga, mis settides jaguneb kolmeks tüüpiliseks kihiks: ülemine - vedel, vahune, valkja värvusega, keskmine - seroosne ja alumine, mis koosneb mädasest detritist ja sulava kopsukoe jääkidest.

röntgen Sel perioodil määratakse massilise varjutuse taustal mitu, sageli väikest, ebakorrapärase kujuga raiesmikku, mõnikord vedelikutasemega. Protsessi piiritlemisel ja gangrenoosse abstsessi moodustumisel moodustub järk-järgult suur ebakorrapärase kujuga õõnsus, mis sisaldab parietaalset või vabalt asetsevat vormitut sekvestrit, mida iseloomustab kõrge röntgenkontrastsus. Nendes paiknevad õõnsused ja sekvestrid on tomogrammidel paremini tuvastatavad. Soodsa kulgemise korral võib infiltratsioon gangreense abstsessi ümbermõõdus järk-järgult väheneda ja õõnsused sekvestritest puhastada.

Sageli esineb nii laialt levinud gangreen kui ka gangrenoosne abstsess keeruline empüeemiga. Pleuraeksudaadi ilmnemine vedeliku ja gaasi tasemega sellest kõrgemal ei näita alati seost empüeemi õõnsuse ja bronhipuu vahel, kuna gaas võib olla anaeroobsete mikroorganismide elulise aktiivsuse tagajärg.

Juhul kui püopneumotooraks, mis tahes kujul nakkusliku hävitamise korral halveneb patsiendi seisund järsult, ilmneb tugev õhupuudus, tsüanoos ja külm higi. Tekib ja areneb kiiresti nahaalunelihastevaheline emfüseem, ja mediastiinumi emfüseem. Füüsiliselt ja radioloogiliselt tuvastatakse täielik või osaline. märkimisväärne kopsu kollaps ja mediastiinumi nihkumine vastasküljele, samuti emfüseem rindkere seina, kaela ja näo pehmetes kudedes.

Verejooks sageli eelneb hemoptüüs. Enne massilist verejooksu tunneb patsient tavaliselt haige poolel sooja- ja täiskõhutunnet, misjärel hakatakse “suutäiega” köhima sarlakpunast vahutavat verd, samas kui vere sisenemise tõttu süvenevad ägeda aneemia ja hingamispuudulikkuse sümptomid. kopsude mõjutamata osade bronhid. tõsidus Nakkuslikud hävingud jagunevad: a) kergeteks, b) mõõdukateks ja c) rasketeks.

Sõltuvalt sellest, tüsistuste puudumine või olemasolu need võivad olla: a) tüsistusteta, b) komplitseeritud, sealhulgas: püopneumotooraks, pleura empüeem, kopsuverejooks, sepsis.

Kopsude ägeda abstsessi ja gangreeni diagnoosimine

Nakkusliku hävitamise diferentseerimine näeb välja nagu käruäratuskõne Antibakteriaalsete ainete ratsionaalse väljakirjutamise seisukohast väga soovitav, on palju keerulisem ülesanne, kui seda varem ette kujutati. Röga kultiveerimine tavasöötmes ei ole tavaliselt väga informatiivne. Bronhoskoobiga võetud määrded on tavaliselt ülemiste hingamisteede mikroflooraga saastunud ja võivad seetõttu jätta ka vale mulje. Kasvatatav materjal tuleb võtta otse abstsessiõõnsusest või empüeemiõõnest, kasutades transtorakaalset punktsiooni, või aspireerida otse hingetorust, torgates selle kaela ja sisestades läbi nõela õhukese kateetri. Kuna väga olulise osa destruktiivsetest protsessidest põhjustavad mitteklostriidilised anaeroobid, siis viimaste kasvatamiseks tuleb kasutada keerulist tehnikat materjali võtmiseks, inertgaasiga täidetud anumas võimalikult kiiresti laborisse toimetamiseks. ja inokuleerige see anaeroobsetes tingimustes spetsiaalsel söötmel. See tehnika pole veel laialdaselt kättesaadav. Umbes anaaeroobne olemus hävingut saab kaudselt hinnata usaldusväärse või kahtlustatava aspiratsiooni ajaloo, kahjustuse valdavalt gangreense olemuse, röga või pleura mäda tuima lõhna ja hallika värvuse järgi, gaaside ilmnemise järgi abstsessiõõnde või empüeemi järgi. suhtlemine bronhipuuga ja lõpuks kasvu puudumine tavapärasel söötmel metoodiliselt õigesti kogutud materjali külvamisel. Väärtuslikku teavet annab tavapärane bakterioskoopia uuringuks saadud materjali määrdumisest.

Kopsude (peamiselt abstsesside) infektsioosset hävingut tuleb mõnikord eristada tuberkuloossetest õõnsustest, mädasetest tsüstidest, bronhektaasiast ja vähivormidest.

Vajadus eristada abstsessi ja tuberkakasulik koobas esineb tavaliselt abstsessi mõnikord täheldatud tormilise algkäigu ajal, samuti viimase kroonilises staadiumis. Diagnoosi aitavad selgitada muude tuberkuloosile iseloomulike muutuste olemasolu või puudumine, mükobakterite rögaanalüüsi andmed, samuti immunoloogilised meetodid. Erinevalt tuberkuloosist iseloomustab abstsessi enamikul juhtudel kõrge palavik ja rikkalik haisva röga teke haiguse alguses.

Mädanevad tsüstid mida iseloomustab ebaoluline üldine reaktsioon, selged õhukesed seinad ja õõnsuste korrapärane kuju ilma infiltratsioonita ümbermõõdus. Röga ei ole rohkesti ega ole peaaegu kunagi haisev.

Sest bronhektaasia mida iseloomustab pikk ajalugu, mis algab sageli lapsepõlvest, tüüpiline lokaliseerimine valdavalt alumistes sagarates, suurte õõnsuste puudumine ja kopsukoe infiltratsioon, tüüpilised andmed tavalisest radiograafiast ja bronhograafilisest uuringust.

Patsientidel vähi õõnsusvorm Tavaliselt ei esine väljendunud mädast mürgistust ja temperatuuri. Röga on napp ja lõhnatu. röntgen kasvaja õõnsusvormiga on suhteliselt paksuseinaline ümmargune õõnsus ilma vedelikutasemeta ja infiltratsioonita ringis, mille seinte sisekontuurid on ebaühtlased. Tsentraalse kasvaja poolt obtura-tsentraalsest bronhist distaalses atelektaatilises kopsukoes tekib sageli kõrge palavik ja väljendunud üldine reaktsioon. Kuid röga kogus on tavaliselt väike ja diferentsiaaldiagnostika aluseks on suurt bronhi ummistava hilar-varju tuvastamine, mida saab paremini tuvastada tomograafia, aga ka diagnostilise bronhoskoopia abil.

Kopsu ägeda abstsessi ja gangreeni ravi

Konservatiivne ravi kopsude äge nakkuslik hävitamine sisaldab kolme kohustuslikku komponenti: I) meetmed, mille eesmärk on tugevdada patsiendi jõudu ja taastada kahjustatud homöostaas; 2) mädaõõne (õõnsuste) optimaalsele äravoolule suunatud meetmed ja nende aktiivne kanalisatsioon; 3) meetmed, mis on otseselt suunatud patogeense mikrofloora pärssimisele.

Patsiendi jõu tugevdamise ja homöostaasi taastamise meetmete hulka kuuluvad tähelepanelik hooldus, kõrge kalorsusega toitumine, mis katab suuri valgukadusid ja on piisavalt vitamiinirikas, ja vitamiinipreparaatide kompleksi väljakirjutamine. Aneemia vastu võitlemiseks kasutatakse 250-500 ml värsket vereülekannet 1-2 korda nädalas. Gnpoproteeemia korral on soovitav toiduga manustatavaid valke täiendada albumiini, aminokroviini, aminopeptiidi ja kuiva plasma intravenoosse infusiooniga. Hingamispuudulikkusega patsientidel on hapnikravi kohustuslik.

Mädase fookuse optimaalseks äravooluks suunatud meetmed hõlmavad nii ravimeid kui ka aktiivseid endoskoopilisi ja kirurgilisi manipulatsioone. Eraldi ravimid (röstitud, bronhodilataatorid, mukolüütilised ravimid, mida kasutatakse nii suukaudselt kui ka inhalatsioonina) võivad piirduda ainult soodsate mädaste abstsessidega. Ebapiisava loomuliku äravooluga patsientidel, raske joobeseisundis, samuti mis tahes gangrenoossete protsesside korral on reeglina vaja kasutada aktiivsemaid meetodeid. Nende hulka kuuluvad ennekõike korduv terapeutiline bronhoskoopia koos mäda aktiivse aspiratsiooniga abstsessi tühjendavast bronhist ning õõnsuse pesemine antiseptikumide, muko- ja fibrinolüütikumide lahustega, soodustades nekrootilise substraadi lahustumist ja evakueerimist. Abstsessiõõne korduvaks pesemiseks läbi dreneeriva bronhi päeva jooksul kasutatakse polüetüleentoru abil pikaajalist endoskoopilist kateteriseerimist, mis eemaldatakse kaela hingetoru perkutaanse punktsiooniga.

Suured perifeersed abstsessid on soovitatav desinfitseerida korduvate punktsioonide või perkutaanse mikrodrenaaži abil Monaldi järgi. Juhul kui pleura empüeem viimane tühjendatakse läbi roietevahelise ruumi troakaari abil paigaldatud drenaažiga, millele järgneb aktiivne aspiratsioon õõnsusest. Kui suure bronhopleuraalse ühenduse tõttu ei ole võimalik kopsu laiendada, on viimastel aastatel kasutatud sünteetilisest käsnast valmistatud korgiga dreneeriva bronhoskoopilise toru ajutise bronhoskoopilise oklusiooni meetodit, mis võimaldab tagada tihenduse, saavutada paisumise. Kopsu selle mõjutamata osade tõttu ja nii empüeemist kui ka intrapulmonaarsest õõnsusest väljapoole hästi voolata, saavutades nende eliminatsiooni (joonis 13, 14, 15).

Vastavalt sellele koosneb antibakteriaalne ravi antibiootikumravist ja bioloogiliste ravimite kasutamisest, mille eesmärk on suurendada spetsiifilist immuunsust. Antibiootikumide valimine vastavalt mikroobsete patogeenide tundlikkusele nende suhtes ei ole alati teostatav eelpool mainitud raskuste tõttu nakkusliku hävingu etioloogilises diagnoosimises, millest väga olulise osa põhjustavad raskesti kasvatatavad mitteklostriidilised anaeroobid. . Kui kahtlustatakse kliiniliste andmete põhjal või kontrollitud anaeroobne infektsioontsioone tuleks juhinduda asjaolust, et peaaegu kõik asjakohased patogeenid on penitsilliini suhtes üsna tundlikud ja Bact on selle antibiootikumi suhtes resistentne. fragilis on tundlik klevomütsetiini ja linkomütsium y suhtes, samas kui aminoglükosiidide rühma antibiootikumid (nt streptomütsiin, kaamütsiin) on sel juhul vastunäidustatud, kuna need halvendavad protsessi kulgu. Juhtudel, kui on võimalik isoleerida usaldusväärne hävitamise põhjustaja (kasutades meetodeid, mis välistavad suu ja ülemiste hingamisteede mikrofloora sattumise nakatamismaterjali), tuleks loomulikult juhinduda selle tundlikkusest teatud ainete suhtes. antibiootikumid.

Kõige levinum on antibakteriaalsete ainete intravenoosne manustamisviis kas fraktsionaalselt perifeerse veeni kaudu või tilguti kaudu ülemisse õõnesveeni sisestatud püsiva kateetri kaudu. Viimane meetod on eelistatud raskelt haigetele patsientidele, kuna see võimaldab säilitada püsivamat ravimi kontsentratsiooni veres ja samaaegselt infundeerida elektrolüütide lahuseid, valguravimeid, verd jne. Antibiootikumide manustamise meetodid otse kopsu- või bronhiaalarteritesse on ei ole laialt levinud keerukuse ja kliinilise kasulikkuse selgete tõendite puudumise tõttu. Infusaadi valmistamise alusena kasutatakse 1 liitrit füsioloogilist lahust, milles lahustatakse ühe järgmistest ravimitest ööpäevane annus: penitsilliin (10 kuni 100 miljonit ühikut), morfotsükliin (kuni 1 miljon ühikut) Lahusele lisatakse sigmamütsiin (1,5-2 g), tseporiin (1000 mg) jne, hepariin 5-10 tuhat ühikut, C-vitamiin (1000 mg), hüdrokortisoon (25-50 mg) ja mõned muud ained.

Bioloogilistest antibakteriaalsetest ravimitest kasutatakse hüperimmuunset antistafülokoki plasmat, antistafülokoki seerumi polüglobuliini ja stafülokoki bakteriofaagi, millel on ilmselt koos spetsiifilistega ka mittespetsiifiline stimuleeriv toime.

Kopsude ägeda nakkusliku hävimise mitteoperatiivne ravi on efektiivne enamikul piiratud vormidega (mädane ja gangreenne abstsess) patsientidest. Pärastcal kirurgiaägedas faasis on see näidustatud nende vormide korral ainult protsessi tüsistuste korral verejooksuga või kui intensiivne konservatiivne ravi on täiesti ebaefektiivne. Üldine gangreen harva reageerib konservatiivsele ravile ja sel juhul Yu. F. Isakovi, I. S. Kolesnikovi, B. A. Korolevi, M. I. Perelmani, V. I. Struchkovi ja teiste Üleliidulise Teadusliku Seltsi kirurgide juhatuse XVIII pleenumil osalejate sõnul (1980) ), radikaalne operatsioon ägeda protsessi ja raske joobeseisundi tingimustes on sageli riskantne, kuid ainus vahend patsiendi päästmiseks. Otsus sekkuda nakkusliku hävitamise ägedasse faasi tuleks teha õigeaegselt, võimaluse korral viimata patsienti mädase joobeseisundi, kurnatuse või hingamispuudulikkuse äärmisesse staadiumisse, kuna nn meeleheite operatsioonid on vähetõotavad ja neil on suur suremus.

Kopsu abstsessi ja gangreeni diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi kopsuvähi, tuberkuloosi, tsüsti, ehhinokoki, piiratud pleura empüeemiga.

Kopsuvähk esineb sageli ägeda kopsupõletiku väljendunud kliiniliste ja radioloogiliste tunnustega. Sellised sümptomid on iseloomulikud lagunevatele tsentraalsetele või perifeersetele vähikasvajatele, mille puhul avastatakse sageli abstsessi meenutavaid õõnsusi. Endoskoopilised ja radioloogilised meetodid on kasvajate ja mädasete kopsuhaiguste diferentsiaaldiagnostikas määrava tähtsusega. Tsentraalselt paiknevate vähkkasvajate puhul tehakse diagnoos diagnostilise bronhoskoopia ja patoloogiliselt muutunud kopsukoe otsese biopsia abil. Vähi perifeersete vormide korral tehakse kopsu patoloogilise piirkonna punktsioonibiopsia. Diagnostiliselt ebaselgetel juhtudel võib teha diagnostilise torakotoomia.

Kopsutuberkuloos. Erilisi raskusi tekitab ägeda abstsessi ja kopsugangreeni diferentsiaaldiagnoosimine tuberkuloosi koopalise vormiga. Nende haiguste kliinilised ilmingud on suures osas sarnased. Diferentsiaaldiagnoos põhineb peamiselt andmetel kopsude patoloogilise protsessi dünaamika ja Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamise kohta rögas. Nende tuvastamine lahendab kõik kahtlused.

Mädane kopsutsüst. Tsüsti nakatumine toimub kõige sagedamini bronhogeense tee kaudu. Kopsu tsüstide ja abstsesside diferentsiaaldiagnostikas on juhtiv koht röntgenuuringul. Erinevalt abstsessist on röntgenülesvõtetel mädaneva tsüsti õõnsus sfäärilise ja ovaalse kujuga õhukeste ühtlaste seintega. Samal ajal ei muutu tsüsti ümbritsev kopsuparenhüümi varajastel perioodidel alates mädanemise algusest.

Piiratud empüeem. Kõige sagedamini suudab püopneumotoraksi ja kopsuabstsessi eristada ainult radioloogiliste andmete põhjalik analüüs. Püopneumotoraksi toetab väga lai horisontaaltase (kuni 10 cm), mis ulatub tingimata rindkere sisepinnani.

Peamine ägedate põletikuliste kopsuhaiguste ravimeetod on konservatiivne ravi. Kui see on ebaefektiivne või tekivad ägedad tüsistused (kopsuhemorraagia), tehakse kirurgiline sekkumine.

Ägeda kopsupõletiku ravi peaks olema kõikehõlmav ja põhinema järgmistel põhivaldkondadel:

1. Kopsu mädase fookuse võimalikult täielik ja võimalusel püsiv äravool.

2. Ratsionaalne antibakteriaalne ravi.

3. Organismi kaitsevõime stimuleerimine.

Haiguse algstaadiumis kasutatakse trahheobronhiaalpuu ja kopsu abstsessi kanalisatsiooni posturaalse drenaaži (asendi järgi äravoolu), antiseptikumide, ensüümide ja antibiootikumide inhalatsioonide ja intratrahheaalsete infusioonide abil. Mädase õõnsuse äravoolu tingimuste parandamist hõlbustab füsioteraapia ja rindkere massaaži kompleksi kasutamine.

Kui selline ravi osutub 5-7 päeva jooksul ebaefektiivseks, kasutatakse kopsude abstsessi puhastamiseks aktiivsemaid instrumentaalseid meetodeid. Fiiberoptiline bronhoskoop või kontrollitud radioaktiivse kateeter sisestatakse abstsessi tühjendavasse segmentaalsesse bronhi või otse abstsessi õõnsusse. Mädane sisu aspireeritakse, abstsessi õõnsus pestakse antiseptikumidega ja viimistletakse antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümide sisseviimisega. Sellise kanalisatsiooni korduv rakendamine võimaldab jälgida ka põletikuliste muutuste tõsidust ja ravi efektiivsust.

Perifeerse asukohaga kopsuabstsesside puhul nende kulgemise esimeses faasis, kui mädane-nekrootilised massid ei ole veel läbi murdunud bronhipuu luumenisse, viiakse abstsess läbi rindkere punktsiooni või püsiva kateetri sisestamise teel. toratsenteesi ajal abstsessiõõnde. Sisu evakueeritakse läbi kateetri ja manustatakse ravimeid.

Antibiootikumid määratakse, võttes arvesse abstsessi mikrofloora olemust ja tundlikkust. Soovitud efekti saavutamiseks ja antibiootikumide kõrge kontsentratsiooni saavutamiseks abstsessi piirkonnas on vaja välja kirjutada kaks või kolm erineva toimespektriga antibiootikumi nende maksimaalsetes kontsentratsioonides. Selle saavutamiseks on eelistatav kombineerida ravimite manustamist erinevatel viisidel: otse abstsessi õõnsusse, endobronhiaalselt ja parenteraalselt. Interstitsiaalne elektroforees hõlmab ettenähtud antibiootikumi sisestamist vastavalt elektroeliminatsiooni põhimõttele - intravenoosselt manustatud antibiootikumide liikumine kopsukoesse, eksponeerides patsiendi rindkere abstsessi piirkonnas alalisvooluväljale. Endolümfaatiline antibiootikumi manustamisviis on samuti väga tõhus.

Ainevahetushäirete korrigeerimiseks vajab kopsuabstsessi ja gangreeniga patsient ratsionaalset, täisväärtuslikku toitumist piisava koguse valkude ja vitamiinidega, valgupreparaatide (plasma, albumiin, valk), ioonlahuste ja glükoosi parenteraalset manustamist. Anaboolsed steroidid (Nerobol, Retabolil), pürimidiini derivaadid (kaaliumorotaat, metüüluratsiil) on ette nähtud. Immunoteraapia hõlmab antistafülokoki toksoidi, hüperimmuunse antistafülokoki plasma, gammaglobuliini jne manustamist. Vastavalt näidustustele on ette nähtud südameravimid, valuvaigistid ja muu sümptomaatiline ravi.

Hiljuti on hüperbaarilist hapnikuga varustamist (HBO) laialdaselt kasutatud erineva päritoluga hüpoksia kõrvaldamiseks patsientidel, kellel on abstsessid ja kopsugangreen. Selle kasutamine muudab metaboolset tausta, mille taustal toimub kopsu mädane protsess, stabiliseerib elutähtsaid funktsioone ja suurendab organismi loomulike võõrutusmehhanismide võimeid.

Kopsuabstsesside kirurgilise ravi meetodid jagunevad kahte rühma: drenaažioperatsioonid ja kopsuresektsioonid. Lisaks toratsenteesi abil drenaažitoru paigaldamisele viiakse abstsessi äravool läbi ka torakotoomia ja pneumotoomiaga. Drenaažioperatsioonid on lühemad ja palju vähem traumaatilised kui resektsioonid, kuid nende mõju ei ole alati väljendunud.

Ägedate kopsuabstsesside korral on suurte kirurgiliste sekkumiste vajadus suhteliselt haruldane - raske kopsuverejooksu või mädase protsessi progresseerumisega intensiivse ravi taustal. Kõige sobivamad operatsioonid on sel juhul lobektoomia või pneumonektoomia. Kopsukoe suurte sekvestratsioonide korral säilitab pneumotoomia oma tähtsuse, kuigi pärast seda moodustuvad sageli püsivad jääkõõnsused ja bronhide fistulid, mille kõrvaldamine nõuab korduvat sekkumist torakoplastika ja lihasplastika vormis.

Krooniline kopsuabstsess nõuab reeglina täielikuks paranemiseks ainult radikaalset operatsiooni. Soovitav on seda läbi viia remissiooni perioodil. Sõltuvalt kahjustuse mahust tehakse atüüpiline kopsuresektsioon, segmentektoomia, lobektoomia ja pneumonektoomia.

Bronhektaasia

Bronhektaasia ehk bronhektaasia on keskmiste ja väikeste bronhide valendiku püsiv patoloogiline laienemine, millega kaasneb bronhide eritise evakueerimine ning põletiku teke bronhi ja ümbritsevate kudede seintes.

Haigus esineb kõige sagedamini noores eas (10-30 aastat). Naised ja mehed haigestuvad võrdselt sageli.

Bronhoektaasi klassifikatsioon.

I. Päritolu järgi: a) esmane (kaasasündinud, omandatud; b) sekundaarne.

II. Jaotuse järgi: a) ühepoolne; b) kahepoolne (näitab kahjustuse segmenti, lobe, külge).

III. Morfoloogiliste tunnuste järgi: a) silindriline; b) sakkulaarne; c) segatud.

IV. Vastavalt atelektaasi olemasolule või puudumisele: a) atelektaatiline; b) ilma atelektaasiata.

V. Haiguse etappide järgi: I, IIa, IIb, IIIa, IIIb.

Siirdamine.

Tänapäeval tehakse lõppstaadiumis sarkoidoosiga patsientidele, kellel on ebaõnnestunud medikamentoosne ravi, kopsusiirdamine, samuti südame- ja kopsu-, maksa- ja neerusiirdamine. Sel juhul läbiviidav immunosupressiivne ravi on ka sarkoidoosi ravi. Kolmeaastane elulemus on 70%, viieaastane elulemus on 56%. Siiski on haiguse kordumine siirdatud kopsus võimalik.

Prognoos alates arkoidoos on väga varieeruv ja sõltub eelkõige haiguse staadiumist.

Kliiniline läbivaatus. Vajalik on pidev pulmonoloogi jälgimine (visiidid vähemalt kord 6 kuu jooksul).

Kopsu abstsess ja gangreen, mida ühendavad terminid "äge kopsu mädanemine", "kopsude äge nakkuslik hävitamine", "desstruktiivne pneumoniit" jne, on reeglina rasked, sageli eluohtlikud kopsupatoloogilised seisundid. patsient, mida iseloomustab üsna ulatuslik nekroos ja sellele järgnev kopsukoe mädane või mädane lagunemine (hävimine) teatud nakkuslike patogeenidega kokkupuute tagajärjel.

Soovitav on eristada mitte kahte, vaid kolme peamist kopsukoe nakkuslik-destruktiivsete protsesside kliinilist ja morfoloogilist vormi: abstsess, gangrenoosne abstsess ja kopsugangreen. Under kopsu abstsess mõista enam-vähem piiratud õõnsuse teket kopsukoes selle nekroosi ja mädase sulandumise tagajärjel Kopsu gangreen- palju raskem patoloogiline seisund, millega kaasneb massiivne nekroos ja koore lagunemine, kiire mädane sulamine ja kopsukoe äratõukereaktsioon, ilma kalduvuseta selle elujõulisest osast selgelt piiritleda. Gangrenoosne abstsess on reeglina vähem ulatuslik ja demarkatsioonile kalduvam kui laialt levinud gangreeni, kopsukoe nekroosi korral, mille piiritlemise käigus moodustub õõnsus kopsukoe parietaalse või vabalt asetseva sekvestratsiooniga ja kalduvus pidevale puhastamisele.

Levimus. Kopsuabstsessid on 20-50-aastastel meestel 3-5 korda tavalisemad kui üldpopulatsioonis. Viimase 40 aasta jooksul on kopsuabstsesside esinemissagedus vähenenud 10 korda, samas kui haigestunute suremus on vähenenud vaid 5-10% ja on 4-7%. Gramnegatiivset mikrofloorat sisaldavate vedelike aspireerimisel võib suremus ulatuda 20% -ni või kõrgemale, eriti kui vedelik on happeline.

Kopsuabstsessi kõige sagedasemad surmaga lõppenud tagajärjed on seotud Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus'e ja Klebsiella pneumoniae inokuleerimisega.

Nakkusliku kopsude hävimise klassifikatsioon (N.V. Putov, 1984)

I. Etioloogia järgi (olenevalt mikroobse patogeeni tüübist).

II. Patogeneesi järgi:

1. Bronhogeenne (sh aspiratsioon).

2. Hematogeenne (sh emboolia).

3. Traumaatiline.

4. Lümfogeenne

III. Patoloogilise protsessi tüübi järgi:

1. Mädane mädanik.

2. Gangrenoosne abstsess.

3. Kopsu gangreen.

IV. Seoses kopsu anatoomiliste elementidega:

1. Välisseade.

2. Kesk.

V. Vastavalt kahjustuse ulatusele:

1. Segmendi kahjustusega

2. Aktsia kahjustamisega

3. Rohkem kui ühe sagara või kogu kopsu kahjustusega

4. Vallaline

5. Mitu

6. Ühepoolne

7. Kahepoolne

VI. Vastavalt raskusastmele:
1. Kopsud

2. Mõõdukas

3. Raske

VII. Sõltuvalt komplikatsioonide puudumisest või olemasolust; 1. Tüsistusteta

2. Tüsistunud, sealhulgas püopneumotooraks, pleura empüeem, kopsuverejooks, sepsis.

Etioloogia. Kopsude nakkusliku hävitamise põhjus võib olla peaaegu kõik mikroorganismid või nende ühendused.

Anaeroobid. Anaeroobsest mikrofloorast on tüüpilised liigid Peptostreptococcus (anaeroobsed gramnegatiivsed kokid), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Porphyromonas liigid ja Prcvotella melaninogcnica (kuulub ametlikult perekonda Bacteriodes).

Aeroobid. Aeroobidest on levinumad kopsuabstsessi põhjustajad Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenzae ja steroidid (eriti B-tüüpi), haruldased pneumoaju liigid, Legionella Actamyocccoces.

Algloomad. Abstsessi hävimist ja teket võivad põhjustada algloomad Paragonimus nestermani ja Entamoeba histolytica, aga ka mükobakterid.

Riskitegurid. Destruktiivse pneumoniidi tekkeks on vajalikud tegurid, mis vähendavad inimkeha kaitsevõimet ja loovad tingimused patogeense mikrofloora sisenemiseks hingamisteedesse või aspiratsiooni. Selliste tegurite hulka kuuluvad alkoholism, ravimite üleannustamine, kirurgilised sekkumised üldnarkoosiga, pikaajaline oksendamine, neuroloogilised häired (tserebrovaskulaarsed häired, myasthenia gravis, amüotroofne lateraalskleroos jne), epilepsia, kasvajad kopsudes, võõrkehad hingamisteedes, suhkurtõbi. , immuunpuudulikkuse seisundid.

Patogenees. Kopsude nakkusliku hävitamise tekitajad tungivad kopsuparenhüümi läbi hingamisteede, harvem hematogeenselt, lümfogeenselt, levides naaberorganitest ja -kudedest. Transbronhiaalse infektsiooni korral on mikrofloora allikaks suuõõne ja ninaneelu. Olulist rolli mängib nakatunud lima ja sülje aspiratsioon (mikroaspiratsioon) ninaneelust ja Samuti mao sisu. Lisaks võivad kopsuabstsessid tekkida suletud vigastuste (verevalumid, kompressioon, põrutused) ja läbistavate rindkere haavade korral. Abstsessi korral täheldatakse esialgu piiratud põletikulist infiltratsiooni koos kopsukoe mädase sulamisega ja granuleerimisvõlliga ümbritsetud lagunemisõõne moodustumisega.

Seejärel (2-3 nädala pärast) toimub mädase fookuse läbimurre bronhidesse; hea drenaaži korral varisevad õõnsuse seinad armi või pneumoskleroosi piirkonna moodustumisega.

Kopsu gangreeni korral pärast lühiajalist põletikulist infiltratsiooni, mis on tingitud kokkupuutest mikrofloora jääkainetega juures Vaskulaarne tromboos arendab kopsukoe ulatuslikku nekroosi ilma selgete piirideta. Nekrootilises koes moodustub palju lagunemiskoldeid, mis sageli voolavad läbi bronhi. Kõige olulisem patogeneetiline tegur on ka üldise immuunsuse ja lokaalse bronhopulmonaarse kaitse funktsiooni vähenemine.

Kliinik. Abstsessi moodustumise protsess kestab kuni 10-12 päeva, mille jooksul on haiguse kliiniline pilt kõige sagedamini seotud kopsupõletiku kulgemisega. Haiguse algstaadiumis märgivad patsiendid üldist halb enesetunne, nõrkus, külmavärinad, vähese rögaga köha ja mõnikord hemoptüüsi ja valu rinnus. Kehatemperatuur on tavaliselt kõrge. Isegi väiksemate protsesside korral täheldatakse joobeseisundist tingitud õhupuudust. Kopsu gangreeni korral on need märgid rohkem väljendunud. Suure koguse (suutäie) ebameeldiva lõhnaga röga äkiline eraldumine on märk abstsessi murdmisest bronhi. Patsiendi seisund paraneb ja kehatemperatuur langeb. Kopsu gangreeni korral on röga olemuselt mädane. Keskmine päevane röga kogus abstsessiga on 200-500 ml, kuid gangreeni korral võib see tõusta 1000 ml-ni või rohkemgi.

Objektiivne uurimine. Enne abstsessi rebenemist on võimalik tuvastada näo ja jäsemete kerge tsüanoos. Ulatusliku kahjustuse ja pleura kaasamisega protsessi määratakse kahjustatud rindkere poole mahajäämus hingamistegevuses visuaalselt. Patsient võtab valutavale küljele sundasendi. Kroonilise abstsessi korral omandavad sõrmed "trummipulgade" kuju ja tekivad parema vatsakese puudulikkuse tunnused. Iseloomulikud on tahhüpnoe ja tahhükardia. Esimese menstruatsiooni kestus on 4 kuni 12 päeva. Üleminek teisele perioodile - hävitamise õõnsuste tühjenemise algus - kaasneb tüüpilistel juhtudel patsiendi seisundi paranemisega.

Palpatsioon võimaldab tuvastada tundlikkust piki roietevahesid haige poolel, mis viitab rinnakelme ja roietevahelise vaskulo-närvikimbu haaratusele. Abstsessi subpleuraalse asukoha korral suureneb hääle värisemine. Kui suur abstsess tühjeneb, võib see nõrgeneda.

Löökpillid. Algfaasis, kahjustatud poolel, võib löökpillide heli mõnevõrra lüheneda. Kui abstsess on sügav, siis löökpillide heli ei muutu. Destruktiivse pneumoniidi kulgemise esimesel etapil on füüsiline pilt sarnane konfluentse kopsupõletiku omaga. Teises etapis löökpilliheli intensiivsus ja lühenemisala vähenevad. Pinnapealselt paiknevaid suuri tühjenenud abstsesse saadab trummikile kõlav löökpill.

Auskultatsioon abstsessi esimesel perioodil ilmneb raske hingamine, mõnikord bronhiaalne ja nõrgenenud hingamine, mille taustal on võimalikud kuivad või niisked räiged. Mõnel juhul võib vilistav hingamine puududa. Kui ülekaalus on kopsupõletiku pilt, on kuulda krepitust. Pärast abstsessi avamist on kuulda erineva kaliibriga niisket räiget, bronhiaalset ja üsna harva ka amfoorset hingamist.

MÄÄRATLUS.

Kopsu abstsess- kopsukoe nekrootiliste piirkondade mädane või mädane lagunemine, sageli segmendi sees, kus esineb üks või mitu hävimisõõnsust, mis on täidetud paksu või vedela mädaga ja mida ümbritseb kopsukoe perifokaalne põletikuline infiltratsioon.

Kopsu gangreen- see on kopsukoe olulise piirkonna, tavaliselt sagara, 2 laba või kogu kopsu mädane-mädane nekroos, ilma selgete piiritlemise tunnusteta, mis kipub edasi levima ja väljendub üliraskes üldseisundis. patsient. Erinevalt abstsessist sisaldab kopsu gangreeniga õõnsus kopsukoe sekvestratsiooni.

Samuti eristatakse gangrenoosne abstsess– vähem ulatuslik ja demarkatsioonile kalduv kui laialt levinud gangreen, kopsukoe nekroos, mille piiritlemise käigus moodustub õõnsus kopsukoe parietaalse või vabalt asetseva sekvestratsiooniga ja kalduvusega järkjärgulisele puhastumisele.

Kõiki neid haigusseisundeid ühendavad mitmed terminid - kopsude nakkuslik või bakteriaalne hävitamine, hävitav pneumoniit, kopsupõletik.

ASJAKOHASUS.

Laennec tuvastas 1819. aastal kopsuabstsessi ja gangreeni eraldi nosoloogiliste vormidena. Sauerbruch tegi ettepaneku ühendada need haigused üldnimetuse “pulmonaalne mädanemine” alla. Antibiootikumide kasutuselevõtuga kliinilisse praktikasse ei ole selle patoloogia levimus vähenenud, kuid paranenud on ravitulemused ja prognoos. Kuid mikroorganismide koosluste põhjustatud laialdase hävitamise korral on endiselt ebarahuldavad ravitulemused ja kõrge suremus.

KOPSUSUPERATSIOONIDE KLASSIFIKATSIOON

1. Etioloogia järgi:

posttraumaatiline,

hematogeenne (sh emboolia),

bronhogeenne (sealhulgas aspiratsioon),

post-pneumoonia,

lümfogeenne.

2. Vastavalt kliinilistele ja morfoloogilistele tunnustele.

1) Äge abstsess:

üksus,

mitu (ühepoolne või kahepoolne).

2) Kopsu gangreen:

piiratud (gangrenoosne abstsess),

laialt levinud.

3. Tüsistuste korral:

blokeeritud abstsess,

pleura empüeem:

bronhopleuraalse suhtlusega,

ilma bronhopleuraalse suhtluseta,

kopsuverejooks,

kopsu sepsis.

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES.

Kopsude nakkuslikuks hävitamiseks puuduvad spetsiifilised patogeenid. Põhjuseks võivad olla peaaegu kõik mikroorganismid või nende ühendused. Anaeroobsest mikrofloorast on Peptostreptococcus (anaeroobsed gramnegatiivsed kokid), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Aeroobide hulgas põhjustavad abstsessid kõige sagedamini: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Stafülokokk aureus, Streptokokk püogeenid, Streptokokk viridans, Enterokokk faecium, Enterokokk fekaalid, Acinetobacter spp, perekonna seened Candida spp. Viirusnakkused, eriti gripiviirused, võivad tungida bronhide tsiliaarsetesse rakkudesse ja hävitada ning häirida fagotsüütide bakteritsiidset toimet, aidates seega kaasa viirusejärgse püogeense kopsupõletiku tekkele.

Kopsupõletiku teket soodustavad tegurid on: teadvusetus, alkoholism, narkomaania, epilepsia, traumaatiline ajukahjustus, tserebrovaskulaarsed häired, kooma, rahustite üleannustamine, üldanesteesia; söögitoru stenoseerivad haigused, parodondi põletikulised haigused. Patogeneesi kõige olulisem lüli on üldise immuunsuse ja lokaalse bronhopulmonaarse kaitse funktsiooni vähenemine. Kopsu mädanemine areneb sagedamini meestel. Analüüs näitab, et enam kui 2/3 patsientidest on ebakindel sotsiaalne staatus: ilma püsiva töökohata, alkoholi kuritarvitamine.

Patogeenid tungivad kopsu parenhüümi läbi hingamisteede, harvem hematogeenselt, lümfogeenselt ja kontakti teel – nakkusprotsessi levimisel naaberorganitest ja kudedest või vigastuse (verevalumid, kompressioon, põrutus või läbistavad rindkere haavad) ajal. Transbronhiaalse infektsiooni korral on mikrofloora allikaks suuõõne ja ninaneelu. Olulist rolli mängib nakatunud lima ja sülje aspiratsioon (mikroaspiratsioon) ninaneelust, samuti maosisu.

Abstsessi korral täheldatakse esialgu piiratud põletikulist infiltratsiooni koos kopsukoe mädase sulamisega ja granuleerimisvõlliga ümbritsetud lagunemisõõne moodustumisega. Seejärel (keskmiselt 2 nädala pärast) toimub mädase fookuse läbimurre bronhidesse. Hea drenaaži korral varisevad õõnsuse seinad armi või pneumoskleroosi piirkonna moodustumisega.

Kopsu gangreeniga areneb pärast lühiajalist põletikulist infiltratsiooni mikrofloora jääkainete ja veresoonte tromboosi mõjul kopsukoe ulatuslik nekroos ilma selgete piirideta. Nekrootilises koes moodustub palju lagunemiskoldeid, mis osaliselt voolavad läbi bronhi.

KLIINILISED AVALDUSED.

Esialgset perioodi (abstsessi teket) iseloomustab kõrge palavik, külmavärinad, tugev higistamine, kuiv köha või vähene röga ja valu rinnus kahjustatud poolel. Kopsu gangreeni korral on need märgid rohkem väljendunud. Suure koguse (suutäie) mädase ja halvalõhnalise röga äkiline väljaköhimine on märk abstsessi murdmisest bronhi. Seda perioodi iseloomustab abstsessi hea äravooluga patsiendi heaolu paranemine ja kehatemperatuuri langus. Ööpäevane röga kogus abstsessiga on 200-500 ml, gangreeni korral võib looduses mädanenud röga kogus tõusta 1000 ml-ni.

Halva äravoolu korral püsib kehatemperatuur kõrge, külmavärinad, higistamine, köha koos raskesti väljutava halvalõhnalise rögaga, õhupuudus, joobeseisundi sümptomid, isutus. Kliiniliste sümptomite püsimine üle 2 kuu viitab moodustumise võimalusele krooniline abstsess(kuni 10-15% ägeda abstsessiga patsientidest), terminaalsete falangide paksenemine ilmneb "trummipulkade" ja küünte "kellaprillide" kujul, moodustuvad parema vatsakese puudulikkuse nähud.

Siiski tuleb märkida, et eakatel inimestel ja immuunpuudulikkusega patsientidel võivad kopsude põletikulise protsessi nähud olla varjatud.

OBJEKTIIVNE KONTROLL.

Enne abstsessi rebenemist võib täheldada näo ja jäsemete kerget tsüanoosi. Ulatusliku kahjustuse ja pleura kaasamisega protsessi määratakse kahjustatud poole mahajäämus hingamistegevuses. Iseloomulikud on õhupuudus ja tahhükardia.

Palpatsioon võimaldab tuvastada valu roietevahelistes ruumides haige poolel. Abstsessi subpleuraalse asukoha korral suureneb hääle värisemine. Suure abstsessi tühjendamisel võivad hääle värinad nõrgeneda.

Löökpillid. Mõjutatud külje abstsessi algfaasis võib löökpillide heli mõnevõrra lüheneda. Gangreeniga - tuim heli ja valu löökpillidel kahjustatud piirkonna kohal (Kryukov-Sauerbachi sümptom). Pärast rebenemist võib pindmiselt paiknevate suurte abstsessidega kaasneda trummi löökpillide heli.

Auskultatsioon. Abstsessi moodustumise perioodil võib hingamine nõrgeneda karmi, mõnikord bronhiaalse varjundiga. Võib esineda kuivi ja niiskeid peeneid mullitavaid räigeid. Pärast abstsessi avanemist tekivad erineva suurusega niisked räiged, bronhiaalne ja üsna harva ka amfoorne hingamine. Gangreeni puhul märgitakse lisaks positiivset Kisslingi sümptomit - mõjutatud piirkonna roietevahelisele ruumile fonendoskoobiga vajutamine põhjustab köha.

KOHUSTUSLIKUD LABORI- JA INSTRUMENTAALÕPPED.

Kopsuabstsess on õõnsus kopsus, mis on täidetud mädaga ja on piiritletud ümbritsevast koest püogeense membraaniga, mis moodustub granulatsioonikoest ja kiudkiudude kihist.

Kopsu gangreen on palju raskem patoloogiline seisund, millega kaasneb massiivne nekroos ja mädanemine, kiire mädane sulamine ja kopsukoe äratõukereaktsioon, ilma kalduvuseta selle elujõulisest osast selgelt piiritleda.

Esineb ka gangrenoosne abstsess - vähem ulatuslik ja demarkatsioonile kalduvam kui laialt levinud gangreeniga, kopsukoe nekroosi protsess, mille piiritlemise käigus moodustub õõnsus kopsukoe parietaalse või vabalt asetseva sekvestriga ja kalduvus järkjärgulisele puhastamisele. Kõik need kolm seisundit on kombineeritud terminiga "desstruktiivne pneumoniit".

20-50-aastastel meestel täheldatakse kopsuabstsessi 3-5 korda sagedamini kui üldpopulatsioonis. Viimase 40 aasta jooksul on kopsuabstsesside esinemissagedus vähenenud 10 korda, samas kui haigestunute suremus on vähenenud vaid 5-10% ja on 4-7%. Kui aspiratsioonivedelik sisaldab gramnegatiivset mikrofloorat, võib patsientide suremus ulatuda 20% -ni või kõrgemale, eriti kui vedeliku reaktsioon on happeline. Kopsuabstsessi kõige levinumad surmapõhjused on järgmised mikroorganismid: Pseudomonas Aeruginosa, Staphylococcus aureus Ja Klebsiella pneumoniae.

KLASSIFIKATSIOON

Destruktiivne pneumoniit jaguneb kliinilise ja morfoloogilise vormi ja patogeneesi järgi.

Kliinilise ja morfoloogilise olemuse järgi eristatakse neid:

◊ mädased abstsessid;

◊ gangrenoossed abstsessid;

◊ kopsu gangreen.

Tuleb märkida, et dünaamikas võivad need protsessid üksteiseks muutuda.

Patogeneesi järgi jaguneb destruktiivne pneumoniit nelja rühma:

◊ bronhogeenne (aspiratsioon, postpneumooniline, obstruktiivne);

◊ hematogeenne;

◊ traumaatiline;

◊ muud, mis on seotud näiteks naaberorganitest ja -kudedest mädanemise ülekandumisega.

Eraldi on vaja kaaluda kopsuabstsesside klassifikatsiooni. Need jagunevad:

Krooniline (kestus üle 2-3 kuu).

Enamik abstsesse on esmased, s.t. moodustuvad kopsukoe nekroosi ajal kopsu parenhüümi kahjustuse (tavaliselt kopsupõletiku) ajal. Kui abstsess tekib septilise emboolia või kopsuvälise abstsessi rebenemise tagajärjel kopsu (koos empüeemiga), nimetatakse seda sekundaarseks. Lisaks on tavaks eristada ühe- ja mitmekordseid, ühe- ja kahepoolseid kopsuabstsesse. Sõltuvalt lokalisatsioonist lobe või kogu kopsu sees on tavaks jagada perifeersed (kortikaalsed, subkortikaalsed) ja tsentraalsed (hilarabstsessid). Tuleb märkida, et see jaotus ei kehti hiiglaslike abstsesside puhul.

ETIOLOOGIA

Kopsude nakkusliku hävitamise põhjus võib olla peaaegu kõik mikroorganismid või nende ühendused.

Anaeroobse mikrofloora hulgas on iseloomulikud järgmised tüübid: Peptostreptokokk(anaeroobsed gramnegatiivsed kokid), Fusobakter nucleatum, Fusobakter necrophorum, liigid Porphyromonas Ja Prevotella melaninogeenne(formaalselt seotud perekonnaga Bakterioodid).

Aeroobide hulgas on kopsuabstsessi põhjuseks kõige sagedamini Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, Stafülokokk püogeenid, Pseudomonas pseudomallei, Hemofiilus gripp(eriti tüüp b), Legionella pneumofiilia, Nokardia asteroidid, liigid Actinomyces ja harva pneumokokid.

Abstsessi hävimise ja moodustumise võivad põhjustada algloomad Paragonimus westermani Ja Entamoeba histolytica, samuti mükobakterid.

RISKITEGURID

Destruktiivse pneumoniidi tekkeks on vajalikud tegurid, mis vähendavad inimkeha kaitsevõimet ja loovad tingimused patogeense mikrofloora sisenemiseks hingamisteedesse või aspiratsiooni. Selliste tegurite hulka kuuluvad alkoholism, narkootikumide üleannustamine, kirurgilised sekkumised üldnarkoosiga, pikaajaline oksendamine, neuroloogilised häired (tserebrovaskulaarsed häired, myasthenia gravis, amüotroofne lateraalskleroos jne), epilepsia, kasvajad kopsudes, võõrkehad hingamisteedes, seedetraktis söögitoru refluks, söögitoru ja mao operatsioonid, suhkurtõbi, immuunpuudulikkuse seisundid.

PATOGENEES

Kopsuabstsessi arengu juhtiv mehhanism on aspiratsioon. Lisaks on võimalik bronhogeenne päritolu, mis ei ole seotud aspiratsiooniga, samuti abstsessi teke mis tahes etioloogiaga, tavaliselt stafülokoki ja streptokoki kopsupõletiku tüsistusena. Kui abstsessiõõne ja bronhi vahel tekib ühendus, väljub sula mädane-nekrootiline mass hingamisteede kaudu (drenaažibronhid) - mädanik tühjeneb. Bronhogeense kopsu abstsess areneb, kui bronhektaasi sein on hävinud. Sel juhul läheb põletik bronhoetaasist külgnevasse kopsukoesse koos abstsessi moodustumisega. Nakkus võib levida ka kokkupuutel pleura empüeemi ja subfreenilise abstsessiga.

Kopsu gangreeni iseloomustab nekrootilise kopsukoe tervest eraldamise protsesside nõrk väljendus ja suur mürgiste toodete tarbimine veresoonte voodisse. Samuti võivad nakkusliku hävitamise kujunemisel patogeneetilised rollid olla kopsuinfarkt, septikopeemia (septilised emboolid, mis sisenevad hematogeenselt osteomüeliidi, keskkõrvapõletiku, prostatiidi fookustest), lümfogeenne infektsioon koos ülahuule keetmisega, ülahuule flegmon. suuõõne ja vähkkasvaja lagunemine kopsudes. Üle 45-aastastel inimestel on abstsessi teke peaaegu igal kolmandal juhul seotud kasvaja esinemisega.

PATOMORFOLOOGIA

Kopsuabstsessi arengu algfaasis iseloomustab morfoloogilisi muutusi kopsukoe tihenemine põletikulise infiltratsiooni tõttu. Hiljem ilmub infiltraadi keskele mädane sulamine koos ümbritsevast koest piiritletud õõnsusega. Abstsessi sein sisaldab põletikulisi rakulisi elemente, kiud- ja granulatsioonikudet, millel on hea vaskularisatsioon. Äge abstsess koos kopsukoe perifokaalse põletikulise infiltratsiooniga võib muutuda krooniliseks koos tiheda püogeense membraani moodustumisega (abstsessikapsli moodustumine). Abstsessi õõnsus sisaldab vedelat või pastakujulist mäda. Kroonilise abstsessi sein koosneb armkoest, selle sisepind on sile. 2 kuu või enama kuu pärast on võimalik siseseina osaline epitelisatsioon nn tsüstitaolise õõnsuse moodustumisega, mis harva kokku variseb.

Gangreeni iseloomustab massiivne, ilma selgete piirideta nekroos, mis läheb ümbritsevasse tursesse ja tihendatud kopsukoesse. Massiivse nekroosi taustal moodustuvad mitmed ebakorrapärase kujuga õõnsused, mis järk-järgult suurenevad ja ühinevad; samal ajal moodustub kopsukoe sekvestratsioon. Kui selles etapis patsient ei sure, saab nekroosi ülejäänud kopsukoest eraldada ja protsess omandab mädase abstsessi tunnused.

KLIINILINE PILT JA DIAGNOSTIKA

KAEBUSED JA AJALUGU

Abstsessi moodustumise protsess kestab 10-12 päeva, mille jooksul haiguse kliiniline pilt on sageli põhjustatud kopsupõletikust. Haiguse algstaadiumis märgivad patsiendid üldist halb enesetunne, nõrkus, külmavärinad, vähese rögaga köha ja mõnikord hemoptüüsi ja valu rinnus. Kehatemperatuur on tavaliselt kõrge. Isegi väikeste abstsesside korral täheldatakse joobeseisundist tingitud õhupuudust. Kopsu gangreeni korral on need märgid rohkem väljendunud. Suure koguse (suutäie) ebameeldiva lõhnaga röga äkiline eraldumine on märk abstsessi murdmisest bronhi, misjärel patsiendi seisund paraneb ja kehatemperatuur langeb. Kopsu gangreeni korral on röga olemuselt mädane. Keskmine päevane röga kogus abstsessiga on 200-500 ml, kuid gangreeni korral võib see suureneda 1 liitrini või rohkemgi. Anamneesi kogumisel on oluline välja selgitada riskitegurid.

FÜÜSILINE LÄBIVAATUS

Järgmised muudatused määratakse objektiivsete meetoditega.

Välisel läbivaatusel, enne abstsessi rebenemist, saab tuvastada näo ja jäsemete kerge tsüanoos. Ulatusliku kahjustuse ja pleura kaasamisega protsessi määratakse kahjustatud rindkere poole mahajäämus hingamistegevuses visuaalselt. Patsient võtab valutavale küljele sundasendi. Kroonilise abstsessi korral võtavad sõrmed trummipulkade kuju ja tekivad parema vatsakese puudulikkuse tunnused. Iseloomulikud on tahhüpnoe ja tahhükardia. Esimese menstruatsiooni kestus on 4 kuni 12 päeva. Üleminek teisele perioodile - hävitamise õõnsuste tühjenemise algus - kaasneb tüüpilistel juhtudel patsiendi seisundi paranemisega.

Palpeerimisel ilmneb kahjustatud poolel roietevahelistes ruumides hellus, mis viitab pleura ja interkostaalse neurovaskulaarse kimbu haaratusele. Abstsessi subpleuraalse asukoha korral suureneb hääle värisemine. Kui suur abstsess tühjeneb, võib see nõrgeneda.

Löökpillide algfaasis kahjustatud poolel võib heli mõnevõrra lüheneda. Kui abstsess on sügav, siis löökpillide heli ei muutu. Destruktiivse pneumoniidi kulgemise esimesel etapil on füüsiline pilt sarnane konfluentse kopsupõletiku omaga. Teises etapis löökpilliheli intensiivsus ja lühenemisala vähenevad. Pinnapealselt paiknevaid suuri tühjenenud abstsesse saadab trummikile kõlav löökpill.

Auskultatsioonil abstsessi esimesel perioodil ilmneb raske hingamine, mõnikord bronhiaalne ja nõrgenenud hingamine, mille vastu on võimalik kuiv või niiske vilistav hingamine. Mõnel juhul võib vilistav hingamine puududa. Kui kopsupõletiku pilt domineerib, on kuulda krepitust. Pärast abstsessi avamist on kuulda erineva kaliibriga niisket räiget, bronhiaalset ja üsna harva ka amfoorset hingamist.

INSTRUMENTAALSED UURIMISMEETODID

Diagnoosimiseks kasutatakse järgmisi instrumentaalseid meetodeid.

Rindkere organite röntgenuuring otse- ja külgprojektsioonis on kohustuslik komponent kopsuabstsessi diagnoosimisel, mis kõige sagedamini lokaliseerub ülemise sagara tagumises segmendis (II) ja alumise sagara ülemises segmendis (VI). ), samuti segmendis VIII, IX ja X. Haiguse esimeses faasis, röntgenuuringu käigus leitakse erineva ulatusega intensiivne infiltratiivne varjutus (mitmest segmendist kuni lobani või enamani). Interlobar varjutuspiirid on sageli kumera kujuga. Teises faasis saab infiltratsiooni vähenemise taustal tuvastada ümara kujuga, üsna ühtlase sisekontuuri ja horisontaalse vedelikutasemega õõnsuse. Mõnikord on neid õõnsusi mitu (vt joon. 24-1, 24-2). Hea drenaaži korral täheldatakse taset ainult õõnsuse põhjas ja seejärel kaob see täielikult. Efusiooni olemasolu pleuraõõnes näitab pleura kaasamist protsessi. Kroonilise abstsessi korral on õõnsusel tihedad seinad ja seda ümbritseb infiltratsioonitsoon; õõnsuses on näha sekvestreid.

Kopsu gangreeni korral pärast nekrootiliste masside tungimist bronhi määratakse massilise tumenemise taustal mitu ebakorrapärase kujuga (mõnikord vedeliku tasemega) puhastust.

CT võimaldab täpselt määrata õõnsuse asukohta, isegi väikese koguse vedeliku olemasolu selles, eraldada ja hinnata pleura haaratust. Joonisel fig. 24-3 näete vasakpoolses kopsus seina lähedal asuvat suurt õõnsust. Kopsu gangreeni korral annab CT usaldusväärsemat teavet sekvestratsiooni kohta.

FVD-testi peetakse läbivaatuse kohustuslikuks komponendiks ainult patsiendi ettevalmistamisel operatsiooniks ja muudeks invasiivseteks sekkumisteks, samuti siis, kui pärast paranemist on vaja läbi viia arstlik ja sotsiaalne läbivaatus. Kopsuabstsessiga patsientidel tuvastatakse segatüüpi või piiravad ventilatsioonihäired. Samaaegsed haigused, eriti krooniline obstruktiivne bronhiit ja emfüseem, muudavad oluliselt hingamiselundite seisundit. Hingamisfunktsiooni uurimine gangreeni korral võib patsiendi seisundi tõsiduse tõttu olla keeruline. Hemoptüüs on FVD-uuringu vastunäidustus.

Bronhoskoopia on oma olemuselt diagnostiline ja terapeutiline. Mäda aspireerimine leevendab patsiendi seisundit ja võimaldab saada materjali mikrofloora ja selle antibiootikumitundlikkuse määramiseks.

LABORATOORNE DIAGNOSTIKA

Üldine vereanalüüs näitab neutrofiilset leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule ja ESR-i suurenemisega. Rasketel juhtudel näitavad biokeemilised vereanalüüsid rauavaegusaneemiat, hüpoalbumineemiat ja mõõdukat albuminuuriat.

Leukotsüüdid võivad ilmneda uriinis.

Rögamikroskoopia abil tuvastatakse neutrofiilid ja erinevat tüüpi bakterid. Seistes röga kihistub: ülemine kiht on vahune seroosne vedelik, keskmine kiht on vedel, sisaldab palju leukotsüüte, erütrotsüüte, baktereid (mahult kõige olulisem), alumine kiht on mädane.

TÜSISTUSED

Destruktiivse pneumoniidi kõige iseloomulikum tüsistus on mäda-destruktiivse protsessi levik pleuraõõnde koos pleura empüeemi või püopneumotoraksi moodustumisega. Pyopneumotrax raskendab haiguse kulgu 9,1-38,5% juhtudest. Järgmine kõige levinum tüsistus on hemoptüüs ja isegi kopsuverejooks, mis omakorda võib põhjustada ägedat aneemiat ja hüpovoleemilist šokki.

Baktereemia kaasneb üsna sageli kopsude nakkuslike hävitavate protsessidega ja seda ei saa iseenesest pidada tüsistusteks. Sellegipoolest võib destruktiivse pneumoniidi patoloogiline protsess levida, põhjustades aju abstsessi ja meningiiti. Mikroorganismide ja nende toksiinide massiline samaaegne sattumine verre võib põhjustada baktereemiat, mis hoolimata ravist lõpeb sageli surmaga.

Destruktiivse pneumoniidi raskete vormide tüsistused hõlmavad tõsist respiratoorse distressi sündroomi täiskasvanutel (vt ptk 28 "Äge hingamispuudulikkus").

Tuberkuloossete õõnsustega kopsuabstsessi diferentsiaaldiagnoosimisel (vt joonis 24-4) võetakse arvesse batsillide eritajatega kokkupuute olemasolu. Tuberkuloossed õõnsused paiknevad kõige sagedamini I, II ja VI segmentides, horisontaalset vedelikutaset täheldatakse neis harva. Tuberkuloosi puhul peetakse tüüpiliseks skriiningukahjustuste ilmnemist kopsudes. Tuberkuloosi hävitavate vormidega kaasneb tavaliselt bakterite vabanemine, mis tuvastatakse Ziehl-Neelseni värvitud äigepreparaadi mikroskoopia, bakterioloogilise uuringu ja kõrgelt spetsialiseerunud asutustes PCR abil. Kahtlastel juhtudel tuleb teha bronhoskoopia ja bronhide sisu bakterioloogiline uuring.

Parietaalne abstsess eristub pleura empüeemist. CT läbiviimine võimaldab täpselt määrata õõnsuse moodustumise topograafiat, selle kuuluvust kopsuparenhüümi või pleuraõõnde.

Perifeerse kopsuvähi õõnesvormiga abstsessi diferentsiaaldiagnoos on praktilise tähtsusega. Kasvajat toetavad patsiendi vanus (üle 50 aasta), haiguse ägeda perioodi puudumine, röga vähesus ja selle olemasolul lõhna puudumine. Kiirgusuuringu ajal iseloomustab kasvajat konarliku kontuuriga selge väliskontuur. Süvendi sisemine kontuur, erinevalt abstsessist, on ebaselge; Õõnsuse sees on vähe vedelikku ja sagedamini see puudub. Röga või bronhide sisu tsütoloogilisel uurimisel või biopsia materjalis tuvastatakse kasvajarakud.

Kaasasündinud kopsutsüstide mädanemist täheldatakse üsna harva. Mädanemine tsüstis toimub tavaliselt ilma kõrge kehatemperatuuri ja joobeseisundita, röga on vähe, see on olemuselt limaskestade mädane. Röntgenülesvõttel näeb mädane tsüst välja nagu ümmargune õhukeseseinaline või ovaalne moodustis horisontaalse vedelikutasemega ilma perifokaalse infiltratsioonita.

RAVI

Kopsuabstsessiga patsiendid vajavad intensiivset ravi haiglas. Patsientidele tagatakse toit energiasisaldusega kuni 3000 kcal/ööpäevas, kõrge valgusisaldusega (110-120 g/ööpäevas) ja mõõdukas rasvapiiranguga (80-90 g/ööpäevas). Suurendage A-, C-, B-rühma vitamiinide (nisukliide, kibuvitsamarjade, maksa, pärmi, värskete puu- ja köögiviljade, mahlade), kaltsiumisoolade, fosfori, vase, tsingi rikaste toitude kogust. Piirata lauasoola tarbimist 6-8 g/päevas, vedel.

ARVITERAAPIA

Kopsuabstsessi konservatiivne ravi põhineb antibakteriaalsete ainete kasutamisel kuni kliinilise ja radioloogilise taastumiseni (sageli 6-8 nädalat). Ravimi valiku määravad röga, vere bakterioloogilise uuringu tulemused ja mikroorganismide tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes. Antibakteriaalseid ravimeid manustatakse intravenoosselt ja kui seisund paraneb, siis suu kaudu. Praeguseks on IV penitsilliini suured annused efektiivsed 95% juhtudest. Manustada bensatiini bensüülpenitsilliini intravenoosselt iga 4 tunni järel, kuni patsiendi seisund paraneb, seejärel fenoksümetüülpenitsilliini 500-750 mg 4 korda päevas 3-4 nädala jooksul. Seoses penitsilliiniresistentsete patogeenide tüvede arvu suurenemisega on soovitatav määrata klindamütsiini 600 mg IV iga 6-8 tunni järel, seejärel 300 mg suukaudselt iga 6 tunni järel 4 nädala jooksul. Kopsuabstsessi korral on tõhusad ka klooramfenikool, karbapeneemid, uued makroliidid (asitromütsiin ja klaritromütsiin), β-laktaamantibiootikumid koos β-laktamaasi inhibiitoritega ja respiratoorsed fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin).

Kopsuabstsessi antibiootikumi empiiriline valik põhineb teadmistel haiguse levinumate põhjustajate (anaeroobid) kohta Bacteroides, Peptostreptokokk jne, sageli koos enterobakteritega või Stafülokokk aureus).

Valitud ravimid on: amoksitsilliin + klavulaanhape, ampitsilliin + sulbaktaam, tikartsilliin + klavulaanhape, tsefoperasoon + sulbaktaam.

Alternatiivsed ravimid hõlmavad linkosamiide ​​kombinatsioonis aminoglükosiidide või III-IV põlvkonna tsefalosporiinidega, fluorokinoloone kombinatsioonis metronidasooliga ja monoteraapiat karbapeneemidega.

Patogeeni mikrobioloogilise identifitseerimisega on vajalik etiotroopse ravi korrigeerimine vastavalt tuvastatud patogeenile ja selle tundlikkusele (tabel 24-1).

Tabel 24-1. Antibiootikumi määramine pärast patogeeni mikrobioloogilist tuvastamist

Koos etiotroopse raviga viiakse läbi detoksikatsioon ja sümptomaatiline ravi (vt ptk 22 “Pneumoonia”), transbronhiaalne drenaaž bronhoskoopia ajal ning vajadusel perkutaanne punktsioon ja abstsessiõõne drenaaž ultraheli või fluoroskoopia kontrolli all.

Destruktiivse pneumoniidi ravi füüsilised meetodid hõlmavad meetmeid, mille eesmärk on parandada bronhide äravoolufunktsiooni (vibratsioonimassaaž, posturaalne drenaaž).

KIRURGIA

Kirurgiline ravi on näidustatud ligikaudu 10% juhtudest, kui antibiootikumravi on ebaefektiivne, kopsuverejooksud, kopsuvähki on võimatu välistada, kui abstsessi suurus on üle 6 cm, kui abstsess puruneb pleuraõõnde koos empüeemi tekkega. , samuti krooniliste abstsesside korral. Operatsiooni ulatus valitakse individuaalselt. Need võivad olla erinevad kopsuresektsiooni, lobektoomia, pneumonektoomia ja pleuropulmonektoomia võimalused. Operatsioonijärgsel perioodil on näidustatud antibakteriaalne ravi, mis põhineb mädase õõnsuse sisu bakterioloogilise uuringu andmetel. Sellise tüsistuse nagu püopneumotooraks tekkimisega on vaja pleuraõõnde tühjendada, seda regulaarselt pikka aega pesta, millele järgneb antibakteriaalsete ravimite manustamine. Rasketel kroonilistel juhtudel võib olla näidustatud pleurektoomia.

JÄLGIMINE PÄRAST HAIGAST VÄLJA VÄLJA VÄLJA VÄLJA VÄLJATAMIST

Vaatlust pärast haiglast väljakirjutamist viib läbi elukohajärgse pulmonoloog. 3 kuud pärast kliinilist paranemist on vajalik kontrollröntgenuuring.

Prognoos

Ägeda kopsuabstsessi prognoos on tavaliselt soodne: enamikul juhtudel toimub abstsessiõõne obliteratsioon ja taastumine. Sellegipoolest kaasneb õõnsuse suure suurusega ja selle paiknemisega parema kopsu alumises sagaras suurem suremus. Destruktiivse pneumoniidi korral täheldatakse täielikku paranemist 25–40% patsientidest (peaaegu eranditult mädaste abstsessidega), kliinilist paranemist - 35–50% (peamiselt gangrenoossete abstsessidega), üleminekut kroonilisele vormile - 15–20% ja surma. - 5-10% juhtudest. Laialt levinud kopsugangreeni korral on suremus 40% või rohkem.