Острая лейкемия. Симптомы первичной активной фазы лейкоза. Симптомы, при появлении которых нужно обратиться к врачу

Острый лейкоз крови - тяжёлая болезнь. Патология заключается в опасных изменениях, происходящих в костном мозге и периферической крови человека, в результате которых поражаются внутренние органы.

Разновидности лейкоза крови

Существует два типа лейкоза, в зависимости от поражённых клеток крови:

• острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

ОМЛ больше подвержены люди старшего возраста, у которых происходит поражение миелоидной линии кроветворения.

Имеется несколько вариантов этого вида:

• с минимальными признаками дифференцировки;
• промиелоцитарный;
• миеломонобластный;
• монобластный;
• эритроидный;
• мегакариоцитарный.

Острым лейкозом крови страдают преимущественно дети до 15 лет в 85% случаев, а взрослые – в 15%. Мужчины поражаются недугом на 50% чаще . Опухоли возникают по причине нарушений лимфоидной линии кроветворения.

Заболеваемость двумя видами острого лейкоза составляет 35 человек на 1 млн жителей.

Причины рака крови

Современная медицина не установила точные предпосылки появления лейкоза крови, но обнаружила следующие факторы, вызывающие злокачественную мутацию клеток:

• влияние химических канцерогенов. Например, бензола, сигаретного дыма;
• наследственные предрасположенности. Болезнь нескольких членов семьи – нередкое явление;
• хромосомные трансформации (синдромы Клайнфельтера, Дауна);
• вирусные заражения, то есть аномальный ответ на них;
• сверхнормативное радиоактивное, электромагнитное воздействие;
• иммунодефицитные состояния;
• проведение химиотерапии или облучения.

Хромосомные изменения при остром лимфобластном лейкозе бывают:

• первичными – с нарушением свойства кровеобразующей клетки и образованием моноклоновой лейкемии;
• вторичными, которые проявляются злокачественными поликлоновыми формами.

Проявления острого лимфобластного лейкоза

Острая лейкемия проходит несколько стадий:

• первая - начальная (обычно не обнаруживается);
• полное проявление признаков лейкоза;
• ремиссия (частичная или нет);
• рецидив;
• состояние угасания функций организма.

Острый лимфобластный лейкоз обнаруживает несколько синдромов:

• Анемический, вызывающий мышечную слабость, сердцебиение, одышку, бледность кожных покровов, сонливость.
• Иммунодефицита, который ускоряет бактериальные, грибковые, вирусные заражения пациента.
• Геморрагический, выраженный сыпью на коже, гематомами, ухудшением свёртывания крови, носовыми кровотечениями.
• Костно-суставный, характеризующийся асептическим некрозом, остеопорозом, инфильтрацией суставной капсулы и надкостницы.
• Пролиферативный. Его признаками являются: увеличение вилочковой железы – у детей, печени и селезёнки – у взрослых, воспаление лимфатических узлов.
• Интоксикационный, когда происходит ухудшение аппетита, повышение температуры до 40° C, потливость, снижение массы тела.
• Нейролейкемии – метастазы в головном мозге, которые провоцируют нарушение речи, координации движений, головные боли. Наблюдается при ОЛЛ.

Совокупность синдромов лейкоза крови по-разному проявляется у мужчин и женщин.

Проходит два месяца с начала мутации первой стволовой клетки до проявления клинических симптомов болезни. Лейкоз крови развивается постепенно или внезапно. Признаки недомогания похожи на острую вирусную инфекцию.

Диагностика лейкоза у взрослых

Врач на основе симптомов заболевания назначает , чтобы подтвердить или опровергнуть подозрение на рак крови.

Острый лимфобластный лейкоз у взрослых выявляют диагностикой, состоящей из трёх стадий:

• Общий анализ крови. Настораживающий результат – снижение числа тромбоцитов, уровня гемоглобина, высокое содержание лейкоцитов, увеличение молодых клеток крови – бластов.
• Биопсия лимфатических узлов и костного мозга в онкогематологическом отделении для анализа вида и степени развития недуга. Лейкемия подтверждается при выявлении в нём 20% аномальных клеток. Дополнительно назначают микробиологическую оценку материала пациента и периферической крови для выявления заболевания, хромосомных мутаций.
• Проводят проверку уровня патологии внутренних органов пациента с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгена, электрокардиограммы сердца. Выполняют поясничный прокол с целью тестирования спинномозговой жидкости.

Методы лечения острой формы лейкоза крови

Терапию острого лейкоза крови проводят незамедлительно на основе проведённой диагностики в онкогематологических центрах по установленным схемам назначения лекарств – протоколам, соблюдая периоды, объёмы, сроки исследования для каждого вида рака крови.

Главная задача лечения острого лейкоза состоит в том, чтобы:

• возобновить здоровое кроветворение;
• добиться длительной ремиссии;
• восстановить полностью здоровье;
• предупредить рецидивы болезни.

На подбор протокола влияют следующие факторы:

• генетические проявления лейкоза;
• возраст пациента;
• реакция на предыдущую терапию;
• численность лейкоцитов в анализе крови.

Основные методы лечения острого лимфобластного лейкоза:

• Химиотерапия – основной способ борьбы с двумя видами лейкемии. Комбинированные цитопластические лекарства вводятся для уничтожения бластов в спинномозговой канал, внутривенно на протяжении нескольких лет курсом с учётом веса больного, уровня мутации крови. Внедряется новый вид химиотерапии – таргетный, когда используют препараты Иматиниб и Герцептин, которые обнаруживают нездоровые клетки и подавляют их рост. Результативность химиотерапии при ОМЛ – 85%, ОЛЛ – 95%.
• Биологический – приём служит для стимуляции защитных сил организма и удаления негодных клеток с помощью двух видов антител, а также «Интерферона», которые вводятся внутривенно.
• Лучевой способ лечения острого лейкоза, при котором используется радиотерапия – влияние на костный мозг под контролем компьютерной томографии. Обычно применяют перед его пересадкой. А также радиоиммунотерапия прикреплёнными к антителам облучёнными частицами с помощью препаратов Bexxar на основе изотопа йода и Зевалин.
• Хирургический путь - трансплантация костного мозга показана при ОМЛ и ОЛЛ во время первоначального ослабления недуга. Перед операцией уничтожают заражённые участки облучением организма и высокой дозой химиотерапии.

Лечебная трансплантация

Пересадка здоровых стволовых клеток от совместимого донора считается самым эффективным методом лечения острого лейкоза. Она происходит путём введения донорского материала в шейно-грудной области, что позволяет дозу лекарств увеличить во время химиотерапии. Процессу сопутствует приём медикаментов, препятствующих отторжению чужих клеток, которые через 14–20 дней вступают в действие по выработке лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Главным условием операции является полная ремиссия лейкоза. Для предупреждения отторжения трансплантата перед этим осуществляют процедуру кондиционирования, которая ликвидирует оставшиеся бласты.

Перед пересадкой следует учесть противопоказания:

• пожилой возраст пациента;
• нарушения функций внутренних органов;
• рецидив лейкоза крови;
• острые инфекционные болезни.

Терапия острого лимфобластного лейкоза проходит в несколько стадий:

• Развивают и фиксируют ремиссию, ликвидируя лейкозные клетки в крови применением препаратов Преднизолона, Цитарабина или их аналогов.
• Достигнув стойкого ослабления процесса, проводят предотвращение возврата лейкоза лекарствами Пури-нетол и Метотрексат, которые убирают остатки бластов.
• Фиксируют достигнутый итог, разрушая остатки онкологических клеток консолидирующим лечением.
• Предупреждают повторение острого лейкоза долгосрочным применением химиотерапии в низкой дозе с помощью препаратов Цитозар и Преднизолон.
• Закрепляют полную ремиссию химиопрепаратами Меркаптопурин, Циклофосфан, которые повышают число лейкоцитов.

Показатели ремиссии острого лейкоза:

• цитогенетическая, в результате которой наступает полное излечение.
• гематологическая – клиническая, при которой состав костного мозга и периферической крови приходит в норму, пропадают клинические признаки недуга, нет очагов белокровия вне костного мозга.
• молекулярная, когда бласты нельзя найти с помощью молекулярно-генетического анализа.

Принципы сопутствующего лечения лейкозов крови

Успешное выздоровление зависит от множества причин. Предупреждение инфекций является основным условием выживания больного. Нередко врач назначает дополнительные меры:

• дезинтоксикационные препараты;
• цитостатики: Бусульфан, Нимустин для противодействия злокачественным новообразованиям;
• переливание крови для возмещения кровяных телец, потерянных во время химиотерапии;
• облучение головного мозга;
• антибиотики широкого спектра действия при повышении температуры - Тиенам, Меронем.;
• создание стерильной обстановки в палате пациента: кварцевание, проветривание, влажные уборки 5 раз в сутки, применение одноразового инструмента;
• изоляцию больного от контактов с возможными носителями инфекции;
• лекарства Граноцит и Нейпоген при пониженном содержании нейтрофилов в крови.

Правильное питание во время лейкоза – составляющая успешного выздоровления. Требуется полностью исключить жареную, копчёную пищу, ограничить потребление соли. Рацион для поддержания иммунитета должен состоять из большого количества витаминов, углеводов, белков, микроэлементов и жиров. Овощи и фрукты следует употреблять в варёном или тушёном виде.

Последствия лейкоза крови

Может стремительно развиваться, а без своевременного лечения приводит к смертельному исходу.

Прогноз острого лимфобластного лейкоза у взрослых зависит от следующих факторов:

• разновидности болезни;
• возраста пациента;
• распространённости поражения;
• реакции организма на проведение химиотерапии;
• сроков постановки диагноза;
• цитогенетические особенности белокровия.

Мужчины старше 60 лет, по прогнозу 5-летней выживаемости при ОЛЛ, составляют 20–40%, при ОМЛ – 20%, а для людей моложе 55 лет – 60%. До 25–35% больных не имеют рецидивов в течение 24 месяцев, а некоторые из них полностью излечиваются. Однако взрослые реже болеют ОЛЛ, чем ОМЛ.

Особенно отрицательное действие на организм человека оказывает химиотерапия, на фоне которой наступают такие последствия:

• рвота, тошнота, отсутствие аппетита;
• повреждение клеток крови, в результате которой наступает анемия, кровоточивость, частые инфекции;
• нарушение деятельности внутренних органов (почек, кишечника, сердца, печени);
• выпадение волос.

Биологические способы избавления от лейкоза порождают:

• кожный зуд;
• проявления, похожие на грипп;
• сыпь эпидермиса.

Результатом радиотерапии могут быть покраснения, чувство усталости.

Серьёзные последствия оказывает на человека пересадка донорского костного мозга. Её итогом является необратимое поражение желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, печени. Результативность выздоровления при этом достигает лишь 15%.

Чтобы вовремя предупреждать неблагоприятные проявления острого лимфобластного лейкоза взрослые обязаны систематически проходить диагностирование костного мозга, крови, проводить электрокардиограмму сердца, другие проверки, назначенные врачом.

– заболевание, вызывающее тяжелые последствия. Важно проходить регулярные профилактические осмотры для обнаружения симптомов рака крови и своевременного лечения этого смертельно опасного заболевания.

Лейкозы - это системные заболевания крови, для которых характерен возврат к метаплазии и гиперплазии кроветворения с резкой задержкой дифференциации клеток. По остроте течения лейкозы делятся на острые и хронические. Последние различаются по преимущественному поражению ростка кроветворения. Типичные изменения выявляются со стороны лейкоцитарной формулы (появление молодых клеток миелоидного или лимфоцитарного ряда).

Различают острые лимфобластический и миелобластический лейкозы.

Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз может развиваться при трансформации хронического миелоидного лейкоза или вторично на фоне предшествовавшего миодиспластического синдрома, а также возникать de novo.

При остром лейкозе происходит недостаточное созревание клеток. Пролиферация неспособных к созреванию клеток приводит к накоплению нефункционирующих клеток, которые прогрессивно заполняют пространство костного мозга, вытесняя нормальные элементы гемопоэза. В конце концов эта пролиферация вырывается в кровь. У взрослых людей острый миелолейкоз регистрируют примерно в четыре раза чаще, чем острый лимфобластный лейкоз. У детей соотношение противоположное, для них более типичен лимфобластный лейкоз. Клинические проявления обычно связаны с недостаточностью костного мозга (анемия, кровотечение или инфекция).

Симптомы и признаки острого лейкоза

Основное проявление острого лейкоза - панцитопения. У пациентов отмечаются бледность, усталость или учащение дыхания. Тромбоцитопения может приводить к кровотечению, а нейтропения - к инфекции. Часто симптомы слабо выражены и их трудно отделить от общих жалоб, таких как усталость и признаки затяжной вирусной инфекции. Ситуацию проясняет клинический анализ крови.

Клиническая картина характеризуется острым, бурным началом, часто с септическими проявлениями (высокая температура). Печень, селезенка и лимфоузлы не увеличены. В большинстве случаев имеются кровоподтеки на теле и синяки.

В периферической крови - анемия, часто лейкопения.

Активно используют трансплантацию КМ.

Хронический миелолейкоз характеризуется спокойным течением в первой стадии заболевания. Наблюдаются немотивированная слабость, возникновение синяков на теле. Далее появляются боли в животе. При осмотре обнаруживаются увеличенные (умеренно) лимфоузлы в разных местах локализации.

При исследовании периферической крови - анемия, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула.

Хронический лимфолейкоз относится к большой группе лимфопролиферативных заболеваний. В классическом виде для этого заболевания характерна резкая пролиферация В- и реже Т-лимфоцитов.

У больного появляется прогрессирующая слабость, начинают увеличиваться все лимфатические узлы, что отмечает сам пациент. При объективном исследовании все лимфоузлы увеличены, средней плотности, гладкие. Селезенка резко увеличена, орган плотный, безболезненный. Изредка из-за воспалительных процессов может развиться периспленит, что проявляется шумом трения над областью селезенки.

При анализе крови - лейкоцитоз, позднее - нормоцитарная анемия. В лейкоцитарной формуле большое количество (до 90 %) лимфоцитов. Такая же картина выявляется» и в пунктате костного мозга.

При приобретенном варианте выявляют аутоиммунный генез заболевания, связанный с приемом лекарств.

Острый лимфобластный лейкоз

• Обычно В-клеточный, иногда Т-клеточный.
• В основном болеют дети и лица молодого возраста.

ОЛЛ могут быть пре-В- или Т-клеточного типа (в главе 4 рассмотрена физиология лимфоидной ткани). В обоих случаях продуцируются незрелые лимфобласты. Существует 2 классификации ОЛЛ: морфологическая (FAB) и иммунологическая. Классификация FAB не является широко используемой и не отражает иммунологическую природу подтипов ОЛЛ, что очень важно. Приведем пример. Известно, что морфологически лимфобластные клетки варианта L3 часто выявляются при таком близком к ОЛЛ заболевании, как неходжкинская лимфома из малых нерасщепленных клеток, или лимфома Беркитта. Однако терапия последней отличается от лечения ОЛЛ. Для дифференциации этих заболеваний очень полезна иммунологическая классификация.

Острый миелобластный лейкоз

Выделяют 7 типов (М1-М7).

В основном болеют взрослые, в том числе пожилые.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• Возраст (прогноз с возрастом ухудшается).
• Высокий лейкоцитоз на момент поступления пациента.
• Предшествовавший миелодиспластический синдром.
• Острый лейкоз с обнаружением филадельфийской хромосомы.
• Прогноз определяет вид лейкоза, устанавливаемый на основании морфологии, хромосомных аномалий и поверхностных клеточных маркёров.

Поражение эритроцитарного ростка.

Анемия. Возникает в результате угнетения эритропоэза лейкозными клетками, а также в результате кровотечения на фоне тромбоцитопении и нарушения свертываемости. Средний объем клетки обычно в норме или увеличен, если не преобладает кровопотеря. Поражение лейкоцитарного ростка.

Обусловленная лейкозом пневмония: повышение температуры, недомогание, боль в мышцах и суставах.

Нейтропения: возникает вторично как следствие инфильтрации костного мозга (далее КМ) лейкозными клетками.

Поскольку понятие миелоидный иногда используют, чтобы обозначить только нейтрофильную линию, в прошлом эту группу лейкозов называли острыми нелимфоцитарными лейкозами, но сейчас предпочтительно использовать термин «острый миелобластный лейкоз». Подтипы M1, М2 и М3 представляют различные стадии дифференцировки миелобластов. М0 ОМЛ можно определить по миелоидной природе поверхностных маркеров клетки, например CD33, однако в бластах при этом заболевании не продуцируются миелоидные ферменты, из-за чего гистохимическое окрашивание на миелопероксидазу отрицательно. В подтипах М1-МЗ постепенно возрастает степень первичной грануляции так, что подтип М3 представляет гобой острый промиелоцитарный лейкоз. М4-М5 ОМЛ - это монобластные лейкозы с миелоидными элементами или без них соответственно. М6 ОМЛ - эритролейкоз, а М7 - мегакариобластный лейкоз. Подтипы ОМЛ различаются по морфологии, гистохимическому окрашиванию, кариотипу и иммунофенотипу патологических клеток. Перечисленные методы помогают также отличать ОМЛ от ОЛЛ при неоднозначной морфологии клеток.

Из-за потребности в саморепликации и воспроизводстве клеток в течение всей жизни человека бласты не запрограммированы на умирание. Зрелые потомки (эритроциты, нейтрофилы, тромбоциты) имеют конечную продолжительность жизни, и их гибель предопределена.

В большинстве случаев причина возникновения ОМЛ неизвестна, однако идентифицирован ряд этиологических факторов. Слабым, но достоверным лейкозогеном является радиация. Лейкозы вызывают и некоторые химиотерапевтические агенты. Кроме того, ОМЛ может развиваться как следствие предшествующих гематологических нарушений.

Поражение тромбоцитарного ростка

Тромбоцитопения развивается в результате угнетения миелоидного ростка кроветворения на фоне лейкозной инфильтрации КМ. Функциональная полноценность образующихся тромбоцитов нарушена. Риск возникновения кровотечения возрастает при снижении числа тромбоцитов ниже 10х109/л, а при сопутствующем сепсисе и коагулопатии - ниже 20x109/л.

Изменение свертываемости крови

Варьируют от удлинения протромбинового времени до ДВС-синдрома: могут быть следствием сепсиса или самого лейкоза, особенно при остром промиелоцитарном лейкозе (М3).

Диагностика

Для диагностики ОМЛ или ОЛЛ требуется идентификация лейкозных бластов. Даже при нахождении бластов в периферической крови, чтобы подтвердить лейкозную инфильтрацию, всегда выполняется исследование костного мозга. Наличие в нем более чем 30 % бластов является стандартным критерием диагностики ОМЛ (в отличие от миелодиспластических синдромов, обсуждаемых далее).

Часто бласты могут быть идентифицированы по принадлежности к миелоидному или лимфоидному ряду в соответствии с их морфологическими характеристиками. Миелобласты больше, чем лимфобласты, имеют очень тонкие нити ядерного хроматина и крупные выделяющиеся ядрышки. Лимфобласты меньше по размеру, с меньшим количеством цитоплазмы и менее заметными ядрышками. Нередко бласты у пациента невозможно четко отнести к миелоидной или лимфоидной линии и требуется дальнейшее исследование. Миелоидные бласты типа М1-М4 окрашиваются в тесте на миелопероксидазу, а бласты типа М4-М5 - на неспецифическую эстеразу. Некоторые бласты типа М6 проявляют PAS-реакцию, а М7 -реакцию на антиген фактора VIII. Бласты при ОЛЛ не окрашиваются в тесте на миелопероксидазу или неспецифическую эстеразу, но иногда в них определяются большие PAS-положительные гранулы. При иммунофенотипировании принадлежность к миелоидным бластам устанавливается по наличию CD33 и других миелоидных антигенов, а к лимфоидным - по CD 19 и CD10 (CALLA). В трудных случаях на завершающих стадиях обследования пациента для постановки окончательного диагноза должно выполняться цитогенетическое исследование. Для получения цитогенетических данных часто требуется значительное время.

Подтверждение диагноза

Собирают полный анамнез заболевания и стараются выяснить этиологические факторы. Устанавливают продолжительность заболевания (не предшествовало ли его развитию хроническое состояние, например миелодисплазия), перенесенные заболевания (синдром Дауна, проведение лучевой или химиотерапии). Выясняют род занятий пациента (возможность радиоактивного облучения, контакт с бензолом и другими факторами, вызывающими мутации), семейный анамнез (редко встречаемые наследственные заболевания, например анемия Фанкони).

Обследуют пациента с целью выявления дополнительной информации для установления диагноза (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперплазия десен) и обнаружения возможных источников инфекции (кариес, повреждения кожи и др.).

Окончательное подтверждение диагноза проводят по результатам пункции костного мозга. Полученный материал следует направить на морфологическое исследование, хромосомный анализ и выявление поверхностных клеточных маркёров.

Исследования

В анализе крови обычно выявляют анемию при нормальном или повышенном MCV. Число лейкоцитов может быть различным: от низкого - 1х109/л до высокого - 500х109/л и выше. Чаще всего у больных выявляют лейкоцитоз ниже 100х109/л. Типична тяжёлая тромбоцитопения, но величина её непостоянна. Обычная диагностика - обнаружение бластных клеток в мазке крови.

Анализ костного мозга - самый ценный диагностический метод, и при этом он даёт возможность получить материал для цитологического, цитогенетического и иммунологического фенотипирования. Если костный мозг получить не удаётся, необходима трепанобиопсия. Костный мозг обычно гиперцеллюлярный с замещением нормальных элементов лейкозными бластными клетками в разной степени (но больше 20%). Присутствие палочек Ауэра в цитоплазме бластных клеток указывает на миелобластный тип лейкоза.

Приоритетные направления терапии

• Стабилизируют состояние пациента.
• Начинают лечение неотложных состояний, например кровотечения или сепсиса.
• Подтверждают диагноз.
• Определяют стратегию терапии.

Острый лейкоз: лечение

• Стабилизация состояния пациента.
• Дыхательные пути. Стридор возникает при обструкции верхних дыхательных путей на уровне средостения при определенных вариантах лейкоза, особенно Т-лимфобластном. При обнаружении стридора немедленно вызывают анестезиолога и транспортируют пациента в отделение интенсивной терапии.
• Дыхание. Одышка может быть следствием инфекции (в том числе атипичной), лейкостаза (высокого содержания лейкоцитов), тяжелой анемии, сердечной недостаточности (лейкостаза, тяжелого сепсиса), легочного кровотечения. Начинают оксигенотерапию: по возможности мониторируют сатурацию кислорода с помощью пульсоксиметра и не прибегают к пункции артерии для исследования газов крови при наличии у пациента тромбоцитопении.
• Кровообращение. Обычно шок у больных лейкозом возникает при сепсисе, однако следует исключить кровопотерю при наличии у пациента тромбоцитопении и коагулопатии, а также сердечную недостаточность, обусловленную лейкостазом.
• Восполняют ОЦК.
• При подозрении на сепсис немедленно вводят (после взятия крови на посев) антибиотики широкого спектра действия.
• Обращаются за консультацией к гематологу.

В последние годы прогноз при остром лейкозе улучшился и стал зависеть от точного диагноза. В настоящее время излечивают около 80% детей с острым лимфобластный лейкозом, в то время как среди взрослых процент выздоровления при остром миелоидном лейкозе не превышает 30%. Диагноз «лейкоз» для молодых пациентов и их семей является тяжелейшим стрессом, и врачу необходимо уделить много времени для обсуждения возникших в связи с этим вопросов и проблем. Перед началом химиотерапии необходимо выяснить следующие моменты.

Консервация спермы

Практически все виды химиотерапии приводят с высокой частотой к бесплодию. При желании пациента перед началом химиотерапии необходимо сделать все возможное для консервации спермы и последующего ее хранения. К сожалению, на практике при лейкозе сперма становится нежизнеспособной, а необходимость быстрого начала химиотерапии делает бесполезным последующий сбор и хранение спермы.

Обсуждение побочных эффектов

Пациента следует предупредить о потере волос, бесплодии, рвоте (на фоне применения противорвотных препаратов рвота может быть менее выражена, хотя ее появление определяют индивидуальные особенности), инфекционных осложнениях, кровотечении, воспалении слизистых оболочек и т.п. Может быть полезным предоставить ориентированную на пациента литературу по острому лейкозу и его химиотерапии.

Другие положения, требующие обсуждения

Проведение спинномозговой пункции с целью исключения поражения патологическим процессом ЦНС показано при:

• остром лимфобластном лейкозе;
• остром миелобластном лейкозе;
• наличии у пациента с лейкозом неврологической симптоматики.

В связи с возможным возникновением в будущем необходимости трансплантации КМ требуется проведение HLA-типирования. Однако обычно это исследование выполняют на более поздних стадиях после достижения клинической ремиссии.

Следует определить инфицированность пациента ЦМВ, и в дальнейшем при проведении лечения ЦМВ-негативным пациентам использовать только ЦМВ-негативные препараты, особенно если предполагается трансплантация КМ.

Перед началом химиотерапии

За 24 ч до начала химиотерапии назначают аллопуринол. При высоком риске синдрома лизиса опухоли назначают расбуриказу.

Назначают регулярную (4-5 раз в день) антисептическую обработку полости рта в сочетании с противогрибковыми препаратами (суспензия нистатина, таблетки амфотерицина, флуконазол для приема внутрь).

Проводят адекватную гидратацию пациента, обеспечив ему 3 л/сут жидкости.

Перед началом химиотерапии назначают противорвотные препараты; пациент должен регулярно принимать их на протяжении всего курса химиотерапии:

• ондансетрон по 4-8 мг внутривенно или внутрь 2 раза день;
• метоклопрамид внутривенно или внутрь вместе с дексаметазоном.

Терапия острого миелоидного лейкоза

При отсутствии лечения пациенты с ОМЛ быстро погибают на фоне неконтролируемой инфекции или кровотечения. Базисное лечение состоит в интенсивной химиотерапии, приводящей к гипоплазии костного мозга и освобождению не только от неповрежденных бластов, но и от нормальных клеток, которые должны обеспечивать восстановление нормальных ростков кроветворения. Часто используют режимы, включающие комбинацию антрациклиновых препаратов (даунорубицин или идарубицин) и Ara-С (цитарабин). При таком лечении приблизительно у 65 % пациентов болезнь переходит в ремиссию, причем чаще у молодых. Следует различать ремиссию и выздоровление. Ремиссия лишь отражает отсутствие видимых лейкозных бластов; и если после ее индукции лечение прекратить, небольшое число пациентов останутся в состоянии ремиссии и действительно будут вылечены. Проведение постремиссионной интенсивной терапии увеличивает длительность ремиссии и частоту излечения. Однако даже при назначении интенсивной консолидирующей терапии (терапии усиления) только 30-40 % пациентов излечиваются при помощи стандартных химиотерапевтических средств.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Показано, что пероральное назначение транс-изомера ретиноевой кислоты может стимулировать дифференцировку ОПМЛ-клеток и приводить к полной гистологической и цитогенетической ремиссии. К сожалению, ремиссия не является длительной, кроме того, необходимо проведение стандартной химиотерапии. Однако установление того, что лечение < ATRA вызывает дифференцировку и подавление злокачественного клона, стало ключевым компонентом современной терапии этого заболевания.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Для взрослых больных ОЛЛ терапевтические режимы, используемые у детей, неэффективны: необходимо намного более интенсивное лечение; и даже в этом случае только 35-50 % пациентов излечиваются при помощи стандартной химиотерапии. Наиболее обнадеживающие данные получены у пациентов до 30 лет, у пациентов от 60 лет показатели выживаемости существенно снижены. Как подчеркивалось ранее, пациентов с истинно В-клеточными ОЛЛ (L3) лечат по протоколам терапии неходжкинских лимфом из малых нерасщепленных клеток (лимфома Беркитта). У пациентов с ОЛЛ, при наличии филадельфийской хромосомы чрезвычайно неблагоприятный прогноз, и если есть совместимый донор, им нужно проводить ТКМ во время первой ремиссии.

Лечение неотложных состояний

• Инфекция. До получения результатов общего анализа крови следует считать, что у пациента имеется нейтропения и начать агрессивную терапию инфекции.
• Кровотечение.
• Проводят трансфузию совместимой крови (по возможности не содержащей ЦМВ). Соблюдают предосторожность при высоком содержании лейкоцитов.
• При количестве тромбоцитов ниже 20x109/л назначают одну дозу концентрата тромбоцитов. Его введение также показано при возникновении кровотечения у пациентов с числом тромбоцитов ниже 50x109.
• При удлинении протромбинового времени (более чем в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением) вводят 4-5 доз свежезамороженной плазмы.
• При снижении фибриногена может потребоваться дополнительное введение криопреципитата.
• Трансфузии при гиперлейкоцитозе представляют опасность и могут провоцировать возникновение осложнений лейкоза.
• Гиперлейкоцитоз. Обсуждают тактику лечения с гематологом. Может потребоваться срочное проведение лейкофереза, предпочтительно в условиях отделения интенсивной терапии.

Первый вопрос - нужно ли проводить специфическое лечение. Оно довольно агрессивное, имеет много побочных эффектов и может быть неприемлемым для пожилых пациентов или пациентов с другими серьёзными заболеваниями. Таким пациентам может быть предложена только поддерживающая терапия, которая способна значительно улучшить состояние больного.

Специфическая терапия

Лечение острых лейкозов: специфическая терапия

• Обнаружение и лечение инфекционных заболеваний (инфекций мочевыводящих путей, кандидоза полости рта, инфекций зубов, дёсен и кожи).
• Коррекция анемии инфузиями эритроцитарной массы.
• Остановка тромбоцитопенических кровотечений при помощи трансфузии тромбоцитарной массы.
• По возможности - установка центрального венозного катетера для проведения химиотерапии.
• Тщательное информирование пациента, получение его согласия.

Если принято решение начать специфическую терапию, больной должен быть подготовлен к ней в соответствии с мероприятиями. Неразумно предпринимать агрессивное лечение острого лейкоза, если не обеспечены адекватные условия для проведения поддерживающей терапии. Цель лечения - разрушение лейкозного клона без повреждения оставшихся стволовых клеток, из которых будет восстанавливаться гемопоэтическая ткань. Лечение состоит из трёх фаз.

• Индукция ремиссии . В этой фазе комбинированной химиотерапией разрушают опухоль. Больной проходит через период резко выраженной гипоплазии костного мозга, нуждаясь в интенсивном уходе и поддержке в условиях стационара со специально подготовленным медицинским персоналом.
• Консолидация ремиссии . Если индукционной терапией удалось достичь ремиссии, остаточные явления болезни подавляют в фазе консолидации. Она состоит из нескольких курсов химиотерапии, которые вновь вызывают гипоплазию костного мозга. При лейкозе с плохим прогнозом возможна трансплантация стволовых клеток.
• Поддержание ремиссии . Если при лимфобластном лейкозе больной после фазы консолидации остаётся в состоянии ремиссии, приступают к поддерживающей терапии, состоящей из повторных курсов лекарственного лечения. Это может продолжаться 3 года при отсутствии обострения и обычно амбулаторно. Далее специфическую терапию прекращают и больного наблюдают. (Считают, что поддерживающая фаза не нужна больным с острым миелобластным лейкозом, у которых получена полная ремиссия после фаз индукции и консолидации.)

Лечение ОЛЛ необходимо направить на профилактику поражения центральной нервной системы, так как это особая зона, куда обычные препараты не проникают. Оно состоит из комбинации облучения головы, интратекальной химиотерапии и высоких доз метотрексата, который проникает через гематоэнцефалический барьер.

Подробное описание схем лечения можно найти в специальных руководствах. Если первый индукционный курс не привёл к ремиссии, можно прибегнуть к альтернативной комбинации лекарств, но при отсутствии ремиссии при второй попытке плохой прогноз очевиден. Если рецидив развивается во время лечения или вскоре после него, это говорит о плохом прогнозе, и лечение затруднено. Чем дольше длится ремиссия и не наступает обострение, тем больше шансов на эффективность дальнейшего лечения.

Поддерживающее лечение

Интенсивная и потенциально излечивающая терапия усугубляется периодами тяжёлого подавления костного мозга и невозможна без адекватного и квалифицированного поддерживающего лечения. Обычно возникают следующие проблемы.

Анемия . Анемию лечат инфузией эритромассы с целью поддержания уровня гемоглобина >100 г/л.

Кровотечение . При рецидивирующих тромбоцитопенических кровотечениях необходима инфузия тромбомассы. Профилактическая инфузия тромбомассы необходима для поддержания количества тромбоцитов >10х109/л. Возникающие коагуляционные нарушения требуют точной диагностики и при необходимости соответствующего лечения обычно применяют свежезамороженную плазму.

Инфекция . Лихорадка (>38 °С), продолжающаяся у больного >1 ч с нейтропенией, указывает на возможный сепсис. Важно парентеральное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Эмпирически используют комбинацию аминогликозидов (например, гентамицин) с пенициллинами широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам). Эта комбинация по механизму бактерицидного действия синергична, и лечение может продолжаться, по крайней мере, 3 сут после разрешения лихорадки. Микроорганизмы, чаще всего ассоциированные с тяжёлой нейтропенией, - грамположительные бактерии St. aureus и St. epidermidis, которые имеются на коже и проникают внутрь организма человека через внутривенные катетеры и трансфузионные системы. Грамотрицательные микробы чаще всего исходят из желудочно-кишечного тракта и активируются при мукозите, индуцированном химиотерапией. Escherichia coli, Pseudomonas и Klebsiella более вероятно приводят к быстрому ухудшению состояния больного и требуют немедленного эмпирического лечения. При грамположительной инфекции необходимо лечение ванкомицином.

Больные с острым лимфолейкозом подвержены инфицированию Pneumocystis carinii, вызывающему тяжёлую пневмонию. Профилактику котримоксазолом проводят во время химиотерапии. Диагностика может быть затруднена и может потребовать или бронхоальвеолярный лаваж, или открытую биопсию лёгких. Лечение проводят высокими дозами котримоксазола сначала внутривенно с последующим переходом при первой же возможности на приём внутрь.

Оральный и фарингеальный кандидоз обычен. При обнаружении местной инфекции эффективен флуконазол. В период интенсивной химиотерапии обычно проводят профилактику системных микозов флюконазолом или итраконазолом.

При системной грибковой инфекции Candida и аспергиллёза необходимо внутривенное введение амфотерицина-В в течение, по крайней мере, 3 нед, но препарат нефро- и гепатотоксичен. В связи с этим контролируют состояние функции почек и печени, особенно если пациент получает антибиотик с таким же нефротоксическим действием. Как правило, необходимо дополнительно вводить калий. Больным, у которых возникла нефротоксичность при лечении стандартным амфотерицином-В, или тем, кто нуждается в высоких дозах препарата для лечения аспергиллеза, можно рекомендовать липидную форму амфотерицина без риска повреждения почек. Для лечения грибковой инфекции в настоящее время добавлены новые противогрибковые препараты каспофунгин и вориконазол.

Herpes simplex на лице вокруг губ и носа часто возникает во время аблативного лечения острого лейкоза, и её лечат ацикловиром. Если в анамнезе больной отмечает герпетические высыпания, или повышены титры антител к простому герпесу, препарат можно назначать профилактически. Herpes zoster проявляется как ветряная оспа или, при реактивации, опоясывающим лишаем. Лечить необходимо сразу высокими дозами ацикловира, поскольку у лиц с нарушенным иммунитетом он может быть фатальным.

Значение изолированного оборудования и обслуживания, такого, как комнаты с ламинарными потоками воздуха, обсуждается, но оно может способствовать формированию понимания необходимости строгого барьера в практике медицинских сестер. Эта изоляция часто психологический стресс для больного.

Метаболические проблемы . Наряду с постоянным контролем функции почек и печени, показателями гомеостаза необходимо следить за балансом жидкости в организме. Больные часто страдают тяжёлой анорексией вследствие побочного эффекта лечения; из-за сложностей с приёмом жидкости необходимо внутривенное введение их и электролитов. В результате использования антибиотиков (например, аминогликозидов) и противогрибковых средств (амфотерицин) возникает токсическое поражение почек. Разрушение клеток в период индукции ремиссии резко увеличивает продукцию мочевой кислоты, что может привести к почечной недостаточности. Следя за биохимическими показателями, для предотвращения этих осложнений применяют аллопуринол и внутривенно вводят растворы. Иногда может быть необходим гемодиализ.

Психологическая поддержка . Она составляет ключевой аспект лечения. Пациент должен быть полностью информирован, следует отвечать на все вопросы и, насколько это возможно, бороться с его страхами. Жизненно необходим оптимистический настрой медиков. В период тяжёлой недостаточности костного мозга и септических эпизодов нередко наблюдают мании, галлюцинации и параноидальные явления, которые нужно встретить с терпением и пониманием.

Альтернативная терапия . Мягкая химиотерапия, не рассчитанная на достижение ремиссии, может быть использована для сдерживания избыточной опухолевой пролиферации. Лекарства, применяемые для этого, - гидроксикарбамид и меркаптопурин. Цель - снижение числа лейкоцитов без развития недостаточности костного мозга.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток периферической крови

Традиционно только кровь и трансплантация костного мозга (ТКМ) дают надежду на «излечение» при различных гематологических заболеваниях. С прогрессом стандартов лечения показания к ТКМ уточняются. Тип трансплантации определяют в зависимости от донора и источника стволовых клеток. При аллогенной ТКМ стволовые клетки берут или от родственника (обычно от брата или сестры, идентичных по системе HLA), или от неродственного донора-добровольца, тщательно подобранного по системе HLA. При аутотрансплантации стволовые клетки забирают у больного и сохраняют до нужного момента в газовой фазе жидкого азота. Стволовые клетки могут быть взяты как из костного мозга, так и из крови.

Амотрансплантация костного мозга

Общие показания для аллотрансплантации костного мозга

• Неоплазии, вызванные тотипотентными или полипотентными стволовыми клетками (например, лейкозы).
• Заболевания, сопровождающиеся недостаточностью гемопоэза (например, апластическая анемия).
• Тяжёлые наследственные дефекты продукции клеток крови (например, талассемия, иммунодефициты).
• Врождённые нарушения метаболизма с выпадением ферментов или клеточных линий

Здоровые стволовые клетки костного мозга или крови донора вводят внутривенно в кровь соответственно «подготовленного» реципиента. Подготовительное лечение (химиотерапия с лучевым лечением или без него) разрушает злокачественные клетки и подавляет иммунитет реципиента так же хорошо, как и разрушает его гемопоэтическую ткань. Введённые донорские клетки «поселяются» в костном мозге, приживаются и продуцируют достаточное количество эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, необходимое больному на протяжении последующих примерно 3-4 нед. Во время периода аплазии существует риск инфекции и кровотечения, и необходима интенсивная поддерживающая терапия, описанная выше. На восстановление нормального иммунитета необходимо несколько лет, и у пациента остается риск возможных инфекций, особенно в первый год. Преимущество полученных донорских стволовых клеток в том, что донорская иммунная система может распознать оставшиеся злокачественные клетки реципиента и разрушить их. Иммунологический эффект «трансплантат-против-болезни» - мощный инструмент против многих гематологических опухолей. При постранс-плантационном рецидиве он может быть усилен инфузией донорских Т-клеток, называемой донорской инфузией лимфоцитов.

Больные тяжело переносят ТКМ, и операция сопровождается большой летальностью. Самые лучшие результаты получают у больных с минимальными остатками болезни и у лиц в возрасте до 20 лет, имеющих идентичного по системе HLA донора-родственника. Больным старшего возраста тоже проводят трансплантацию, но результаты получают хуже прогрессивно с возрастом, и верхняя граница для её применения 55 лет. Риски и исходы трансплантации зависят от нескольких факторов, которые связаны как с пациентом, так и с болезнью. От осложнений, обусловленных трансплантацией, таких, как конфликт «трансплантат -против-хозяина», в общей сложности погибают 25% больных, а остальные - от значительного риска рецидива болезни. Долгосрочная выживаемость больных с острым лейкозом, перенёсших ТКМ, - около 50%.

Осложнения аллотрансплантации костного мозга

• Мукозит.
• Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина».
• Инфекции.
• Кровотечение
• Бесплодие.
• Образование против-хозяина».
• Острый конфликт «трансплантаткатаракты.
• Пневмонит.
• Вторичные злокачественные заболевания

Болезнь «трансплантат -против-хозяина»

Конфликт «трансплантат-против-хозяина» возникает из-за цитотоксической активности донорских Т-лимфоцитов, которые сенсибилизируются к новому хозяину, воспринимая его как чужеродный объект. Выделяют острую и хроническую форму конфликта.

Острая форма . Примерно у трети больных конфликт «трансплантат-против-хозяина» развивается в первые 100 сут после трансплантации. Он может поражать кожу в виде сыпей, печень, вызывая желтуху, и кишечник, вызывая диарею, и по тяжести варьирует от средней до смертельной. Профилактика - подбор донора по системе HLA, иммуносупрессоры, включая метотрексат и циклоспорин, а также антитимоцитный глобулин. Более тяжёлые формы трудно поддаются лечению и, несмотря на высокие дозы кортикостероидов, могут привести к смерти.

Хроническая форма . Она следует за острой формой или возникает независимо и позже, чем острая. Часто она похожа на заболевание соединительной ткани, хотя в лёгких случаях проявляется только сыпью. Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина» лечат обычно кортикостероидами и длительной иммуносупрессией, например циклоспорином. С хронической формой может сочетаться эффект «трансплантат-против-лейкоза», что уменьшает частоту рецидивов болезни.

Инфекция

Инфекции - другая крупная проблема, с которой сталкиваются в период восстановления после ТКМ.

Трансплантация костного мозга пониженной интенсивности

Концепция ТКМ пониженной интенсивности развилась как попытка снизить летальность при алло-трансплантации. Вместо того, чтобы осуществлять интенсивную подготовку, ухудшающую состояние больного из-за повреждения органов, используют относительно низкие дозы лекарств, таких, как флюдарабин и циклофосфамид, для иммуносуппрессии пациента, которая позволяет донорским клеткам прижиться. Появляющаяся затем донорская иммунная система устраняет злокачественные клетки посредством эффекта «трансплантат-против-болезни», который после трансплантации можно усилить избирательным использованием инфузии донорских Т-лимфоцитов. Такой тип трансплантации менее токсичен и позволяет выполнять ТКМ больным старшего возраста. Тем не менее продолжают беспокоить рецидивы и посттрансплантационные инфекции, роль такого вида трансплантации пока в стадии изучения.

Аутотрансплантация костного мозга

При этой процедуре сначала получают собственные стволовые клетки больного и замораживают. После подготовительного лечения аутологичные стволовые клетки реинфузируют для спасения от повреждения и аплазии костного мозга больного, вызванных химиотерапией. Аутотрансплантацию костного мозга можно использовать при заболеваниях, которые первично не поражают гемопоэтическую ткань, или у пациентов, достигших очень хорошей ремиссии. Предпочтительный источник стволовых клеток для аутотрансплантации - периферическая кровь. Эти стволовые клетки быстрее приживаются; восстановление костного мозга происходит в течение 2-3 нед. В этом случае исключен риск конфликта «трансплантат-против-хозяина», и не требуется иммуносуппрессия. Аутотрансплантация стволовых клеток по сравнению с аллогенной ТКМ дает меньшую летальность - около 5%, но частота рецидивов выше. Вопрос, нуждаются ли стволовые клетки в особой обработке («очистке») для удаления оставшихся лейкозных клеток, обсуждается.

Прогноз при остром лейкозе

Без лечения средняя продолжительность жизни больных с острым лейкозом - около 5 нед. Она может быть увеличена до нескольких месяцев поддерживающим лечением. Больные, у которых специфическим лечением достигают ремиссии, имеют лучший исход. Примерно 80% взрослых больных с ОЛЛ или ОМЛ в возрасте до 60 лет достигают ремиссии. Частота ремиссий меньше у старых пациентов. Остаётся высоким число рецидивов.

Национальные и международные исследования привели к устойчивому улучшению выживаемости при лейкозах. Достижения получены внедрением лекарств, таких, как ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота) при остром промиелоцитар-ном лейкозе, что выражается резким уменьшением числа наступления смерти от кровотечений при этом лейкозе. Цель текущих испытаний - повышение выживаемости, особенно при заболеваниях с обычным или высоким риском, а также определение места трансплантации.

Лейкоз – это гемобластоз, который является опухолевым заболеванием, с характерным вытеснением нормальных, здоровых ростков системы кроветворения. Лейкоз берёт начало в клетках периферической крови и/или костного мозга. Учитывая морфологические особенности раковых клеток, данное опухолевое заболевание подразделяется на такие две формы, как острую и хроническую.

Для лейкозов острых форм характерны малодифференцированные (бластные) клетки, а для хронических лейкозов – основная масса злокачественных клеток представлена такими зрелыми формами как плазмоциты, гранулоциты, лимфоциты и эритроциты. Таким образом, продолжительность заболевания не считается основополагающей в разделении патологии на острый лейкоз или хронический. Поэтому первая форма онкологического заболевания, никогда не перерастает во вторую.

Лейкоз характеризуется первоначальным прорастанием в клетки костного мозга, а затем медленно приступает к процессам замены здоровых ростков кроветворения. Таким образом, именно это и приводит к резкому уменьшению кроветворных клеток, которые становятся причиной повышенной кровоточивости, частых кровоизлияний, сниженного иммунитета и присоединения различных осложнений инфекционной этиологии.

При лейкозе наблюдаются распространения метастазов, которые сопровождаются лейкозными инфильтратами во многих соматических органах и лимфоузлах. Таким образом, в них развиваются изменения, которые закупоривают сосуды злокачественными клетками, вызывая осложнения язвенно-некротического свойства и инфаркты.

Лейкоз причины

В настоящее время точные причины, участвующие в развитии лейкоза не установлены. Существуют предположения, что источником заболевания являются клетки-мутанты костного мозга, которые образуются на разных этапах формирования стволовых кроветворных клеток. Такие мутации возникают в различных предшествующих клетках, таких как лимфопоэза и миелопоэза. Данные мутации могут быть спровоцированы ионизирующей радиацией, неблагоприятной наследственностью, контактами с различными видами канцерогенных веществ. На сегодня имеются доказательства учащения возникновения лейкоза среди людей, которые подверглись воздействиям бензола и тех пациентов, которые получали цитостатические препараты. Это такие иммунодепрессанты как Мустарген, Лейкеран, Имуран, Циклофосфан и Саркозолин.

Известны случаи развития лейкоза миелобластного и эритромиелоза острой формы после применения длительного лечения химиотерапевтическими препаратами, таких заболеваний как , миеломная болезнь, макроглобулинемия Вапьденстрема и .

Предполагающая роль в формировании лейкоза отдаётся наследственным дефектам лимфатической и миелоидной тканям. Также имеются описания наблюдений, которые говорят о доминантном и рецессивном наследовании хронического лейкоза. Кроме того, среди одних этнических групп наблюдается низкая частота заболеваемости данной патологией, а среди других – повышенная. Как правило, в таких случаях сам лейкоз не наследуется, а выявляется нестабильность в хромосомном наборе, которая предрасполагает изначальные изменения миелоидных или лимфатических клеток в лейкозные трансформации.

Используя хромосомный анализ, определили, что при лейкозе любого типа по всему организму расселяется клон раковых клеток, т.е. потомки только одной клетки-мутанта. А нестабильное состояние генотипа лейкозных клеток приводит к образованию новых клонов, среди которых остаются только самые автономные. Этому способствует жизнедеятельность организма, и даже воздействие лечебных препаратов. Такой феномен объясняется прогредиентностью лейкоза и невозможностью контролирования цитостатиками его течения.

Лейкоз симптомы

Заболевание может начинаться с резкого появления слабости в организме, общих признаков недомогания, подъёма температуры тела с возможным одновременным развитием ангины.

Лейкоз также характеризуется выраженной формой или геморрагическим диатезом, для которого свойственны подкожные или слизистые кровоизлияния. При осмотре больного, обнаруживают увеличение в разной степени лимфоузлов, печени и селезёнки. Также характерны частые формы кожных геморрагий. Могут проявляться и стоматит, и некротической этиологии.

При исследованиях в лаборатории можно наблюдать анемию, тромбоцитопению, а количество лейкоцитов при лейкозе будет колебаться от умеренных показателей до значительных увеличений. Также при определённых видах лейкозов в крови могут быть обнаружены бластные клетки, небольшие количества зрелых форм гранулоцитов, что свидетельствует о лейкемическом провале.

Очень часто присоединяются осложнения в виде мозговых кровоизлияний, кровотечений разного характера и заболеваний инфекционно-септического свойства.

Кроме того, симптоматика заболевания во многом будет зависеть от стадии и формы лейкоза. Поэтому в начале заболевания больные вообще не предъявляют особых жалоб. У них при осмотре может быть единичное увеличение лимфоузлов, а также селезёнки и печени. В крови просматривается умеренное увеличение лейкоцитов, а вот в костном мозге определяют лимфоидную метаплазию. Тромбоцитопению и анемию не выявляют.

При стадии с развёрнутыми признаками обнаруживается обширное увеличение лимфоузлов и значительное селезёнки. В крови – лимфоцитоз с лейкоцитозом, а тромбоциты и эритроциты умеренно снижены.

Терминальная стадия лейкоза в основном характеризуется увеличением селезёнки и лимфоузлов с присоединением симптомов геморрагического диатеза, тромбоцитопении и анемии. Выявляется симптом гемолиза, который сопровождается желтушностью кожных покровов, повышением билирубина (непрямого) и увеличением анемии. Очень часто развиваются повторные пневмонии, мягких тканей и . Как правило, от таких осложнений или интоксикаций прогрессирующего характера, наступает летальный исход для пациентов.

При хронических формах обычно пропускается начало развития лейкоза. Только при случайном осмотре врача или диспансеризации больного выявляют изменения в формуле крови, для которой характерен лейкоцитоз и нейтрофилёз, а также образование миелоцитов. Изучение исследуемого материала костного мозга помогают выявить метаплазию миелоидного типа. Ко всем общим симптомам при лейкозах присоединяется болезненное состояние костей при их постукивании.

Лейкозы могут протекать волнообразно, т.е. обострения сменяются ремиссиями и наоборот. Во время обострений слабость резко усиливается, температура начинает подниматься, снижаются показатели гемоглобина и снова появляется геморрагический диатез. Самым главным признаком кризисного момента при лейкозе считается появление бластных лейкоцитов в крови периферической системы. Затем нарастает анемия и тромбоцитопения, а селезёнка приобретает сильно увеличенные размеры. Возникают осложнения в виде гнойно-септического характера и кровотечения, от которых умирают многие пациенты.

Острый лейкоз

Такая злокачественная аномалия относится к гетерогенной группе раковых патологий системы кроветворения, т.е. гемобластов, которые проявляются первичными формами поражения костного мозга незрелыми клетками крови (бластами) с последующим вытеснением здоровых элементов в тканях и органах. Все острые формы лейкозов считаются клональными, так как образуются из одной клетки, подвергшейся мутации. Клиническое течение заболевания, лечение и его эффективность, а также прогнозирование во многом обусловлены принадлежностью незрелых клеток к определённой системе кроветворения и степенью их дифференцирования.

Лейкоз острой формы относится к довольно редким заболеваниям и представляет около 3% опухолевых патологий человека. Но среди гемобластозов острый лейкоз находится на первом месте по частоте выявления. Это заболевание встречается в соотношении 5:100000 в год и почти 75% относится к взрослому населению. А вот преобладание лейкозов миелоидного типа над лимфоидным – это 6:1. Лимфобластные лейкозы в 85% отмечаются среди детей, а после сорока лет, наоборот, у 80% пациентов острого лейкоза диагностируют миелоидную форму.

Лейкоз острой формы считается одним из заболеваний, которое развивается вследствие повреждений генетического материала клетки крови, что приводит на молекулярном уровне к нарушениям контролирования клеточного цикла, изменениям процессов транскрипции и продуктов некоторых белков. В результате этого происходит накапливание патологических клеток, но конкретные причины в образовании острых лейкозов так и не выяснены.

Существуют некоторые предрасполагающие факторы, которые значительно увеличивают риск возникновения этого заболевания. Например, больные с хромосомной нестабильностью более подвержены развитию острого лейкоза. Среди таких заболеваний выделяют: , врожденный агранулоцитоз, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Блюма, анемия Фанкони, синдром Эллиса-ван-Кревелда, целиакия и .

Доказательства вирусной этиологии этого заболевания у взрослых касаются только Т-клеточного типа. Такая форма лейкоза встречается в основном в Японии и у населения Карибского бассейна.

Также существует связь между ионизирующей радиацией, химиотерапий, радиотерапией и развитием острого лейкоза. Некоторые исследования предполагают, что в 20% острый миелобластный лейкоз является результатом курения. Бензол, в больших концентрациях, вызывает лейкемогенное действие на организм человека. При получении лечения лучевым облучением в сочетании с Мустаргеном, риск появления лейкоза острой формы возрастает до 10%. Также мутагенным эффектом обладают и такие препараты, как Этопозид, Эрокарбазин, Ломустин, Хлорбутин, Тенипозид и Циклофосфан.

Рецидивы острых лейкозов в 85% наблюдаются на протяжении десяти лет после прекращения терапии.

Это злокачественное заболевание диагностируют только после выявления бластных клеток в костном мозге и периферической крови. За последние десятилетия стали широко применяться разработанные и усовершенствованные новые методики в диагностике острого лейкоза. К ним относятся: иммунофенотипирование маркеров с использованием моноклональных и поликлональных антител, молекулярно-биологический анализ изменённых хромосом при и остром миелобластном лейкозе, а также анализ хромосом.

Любая форма острого лейкоза характеризуется как общими чертами, которые свойственны всем лейкозам, так и существенными особенностями, влияющими на течение заболевания, выбор тактики лечения и его эффективности.

При всех острых лейкозах отмечается гранулоцитопения, анемия и тромбоцитопения; инфильтрация в различные органы и образование цитокинов. Начало острого лейкоза включает: значительный подъём температуры, резкую слабость, интоксикацию, кровоточивость и тяжёлые инфекции.

У пожилых больных появляется стенокардия, нарушается ритм сердца, что является следствием госпитализации в отделение кардиологии.

При осмотре пациентов объективные симптомы могут не наблюдаться. Однако часто выявляются увеличенные периферические лимфоузлы, печень и селезёнка. Это в основном наблюдается при острых лимфобластных лейкозах, но иногда и при миеломонобластной форме. Кроме того, обнаруживается гиперплазия дёсен, инфильтрация кожи, геморрагический синдром с различными степенями тяжести, боли в костях, неврологические симптомы и артралгии.

В крови определяется трёхростковая цитопения: или лейкоцитоз, или анемия, или лейкопения. Главные клетки могут составлять 90% лейкоцитов или абсолютно не определяться. Диагноз острого лейкоза становится очевидным после морфологического подтверждения клеток костного мозга или периферической крови на наличие раковой аномалии.

При остром лейкозе отмечаются также поражения экстрамедуллярного характера. Особого внимания заслуживает нейролейкемия, которая возникает в результате метастазов опухолевых клеток в оболочки спинного и головного мозга. Для нейролейкемии характерен менингеальный гипертензивный синдром, который проявляется рвотой, постоянной головной болью, вялостью, отёком зрительных нервов, косоглазием, синдромом Кернига, ригидностью мышц затылка. Острый лейкоз экстрамедуллярного свойства ещё может поражать кожу, сетчатку, дёсна, яичники, яички, лимфоузлы, лёгкие, кишечник, сердечную мышцу.

Острые лейкозы могут протекать в несколько этапов, таких как манифестация, ремиссии, а затем рецидивы. Дебют заболевания начинается с выраженного угнетения кроветворения, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений. В основном острый лейкоз манифестирует бессимптомно, а диагноз устанавливается случайно.

Основная цель в лечении острых лейкозов состоит в эрадикации клона лейкемической клетки, восстановлении кроветворения, в достижении длительного и безрецидивного выживания пациентов. Всё это достигается современными методами лечения с использованием противоопухолевых миелотоксических препаратов, с помощью которых уменьшаются объёмы злокачественной массы, делая при этом аплазию костного мозга.

Лейкоз крови

Это патологическое изменение крови, называемое лейкемией, белокровием или раком крови. Оно является клональным неопластическим заболеванием кроветворной системы. Лейкоз крови входит в обширную группу патологий, которые различаются своей этиологией.

Причины возникновения лейкоза крови до конца не являются выясненными. Но учёные-медики допускают предположения, что в развитие этого заболевания не малую роль играют ионизирующая радиация, курение, некоторые лекарственные препараты и канцерогенные вещества.

При лейкозе крови злокачественный клон образуется из гемопоэтических несозревших клеток костного мозга. В зависимости от прогрессирования заболевания лейкоз крови может протекать в двух формах: острой и хронической.

Лейкоз крови острой формы – это заболевание, которое развивается достаточно стремительно, при котором бесконтрольно накапливаются незрелые бластные клетки в костном мозге и периферической крови. А это приводит к нарушению способности производить здоровые кроветворные клетки. Таким образом, происходит быстрый процесс замещения костного мозга патологическими клетками.

Хроническая форма лейкоза крови может протекать годами и абсолютно бессимптомно, а в дальнейшем вызывать осложнения, как при острой форме.

Основными симптомами лейкоза крови является длительный подъём температуры без видимых причин, возникновение частых инфекционных заболеваний, увеличение лимфоузлов, повышенная кровоточивость дёсен, суставные боли и др.

Для диагностирования лейкоза крови применяются различные методы исследования. К ним относятся развёрнутый анализ крови, биопсия и аспирация клеток костного мозга, исследования цитогенетического свойства.

Тактика лечения лейкоза крови во многом будет зависеть от типа заболевания. А в основном она включает применение полихимиотерапии, лучевого облучения, высокодозную терапию с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Лейкоз у детей

На основании исследований зарубежных учёных-медиков такое заболевание, как детский лейкоз, наблюдается в половине всех случаев злокачественных патологий. Данное заболевание считается одной из основных причин летального исхода среди детей.

Лейкоз у детей называют ещё болезнью белой крови, потому что именно «белые клетки», лейкоциты, выполняют защитную роль в организме. А при лейкозе эти клетки не созревают до конца, поэтому и не выполняют эту функцию.

На данный момент точные причины возникновения лейкоза у детей не известны. Существуют предположения, что заболевание развивается в результате мутаций, действия некоторых вирусов и химических веществ. Также имеются высказывания некоторых авторов, что лейкоз у детей могут провоцировать наследственные и цитогенетические факторы. Поэтому гораздо чаще эту патологию можно встретить у детей, которые страдают синдромом Дауна. Кроме того, о наследственном факторе свидетельствует то, что однояйцовые близнецы болеют лейкозом чаще, чем двухяйцовые.

Острая форма лейкоза среди детей занимает одно из ведущих мест, в отличие от хронической формы. Среди чаще встречающихся форм лейкоза можно выделить острую лимфоидную.

Как правило, заболевание начинается внезапно и с быстрым прогрессированием. Первые клинические симптомы отмечаются в виде высокой температуры, ангины, плохого самочувствия, бледности и кровотечений.

При некоторых формах, у детей первая симптоматика лейкоза может развиваться гораздо медленнее, а уже затем малыши начинают жаловаться на болевые ощущения в костях.

Очень часто у детей при лейкозе отмечается сильная утомляемость, на теле появляются многочисленные синяки, возникают частые кровотечения из носа, снижается аппетит, а рвота и головные боли становятся практически постоянными.

После проведения необходимых обследований обнаруживается увеличение печени, лимфоузлов и селезёнки. Если не удаётся вовремя и правильно диагностировать заболевание, то состояние ребёнка становится крайне тяжёлым. Появляются септические и некротические очаги. Это связано с агранулоцитозом. Такие дети начинают тяжело дышать, становятся капризными, вялыми. У них появляется одышка и тахикардия. Выраженные изменения местного характера обусловлены разрастанием опухолевых клеток. В данном случае у детей отмечается увеличение околоушных желёз и подчелюстных. Одновременно, внешне ребёнок полностью меняется. А причиной летального исхода может стать анемическая гипоксия, сепсис или кровотечение. На сегодняшний день современные тактики терапии позволяют достичь стойкой ремиссии, но, как правило, за ними всегда следуют рецидивные процессы.

При лейкозе, в постановке точного диагноза у детей, используют тщательное лабораторное исследование клеток костного мозга. А вот картина крови у детей с этим заболеванием говорит о том, что в основном наблюдается сниженное количество лейкоцитов и преобладающей формой является паралейкобласт. Такая патологически незрелая клетка характерна для лимфобластов, реже миелобластов. Типичным признаком лейкоза считается монотонность злокачественных клеток.

В основе лечения детей с лейкозом лежит возможность уничтожения всех раковых клеток. На данный момент применение полихимиотерапии является самой эффективной методикой в лечении детского лейкоза.

При диагностировании острого лимфобластного лейкоза, детям назначают введение таких препаратов как Винкристин и Аспарагиназ в сочетании с Рубидомицином. Во время ремиссии лечение проводят Леупирином. Положительной динамики удаётся достичь при назначениях Цитозинарабинозида, Леупирина, Рубидомицина с Преднизолоном.

При кровотечениях и анемиях назначаются трансфузии и суспензии из тромбоцитов. При менингеальном лейкозе – Аметоптерин.

Таким образом, используя современные методы диагностики и правильные тактики лечения, в большинстве случаев удаётся достичь абсолютного выздоровления ребёнка.

Лейкоз у взрослых

Данное заболевание отличается от детских лейкозов тем, что чаще всего все виды лейкозов у взрослых протекают в хронической форме. Клиническая картина характеризуется постепенным началом, и единственными признаками на протяжении долгого времени являются быстрая утомляемость и предрасположение к инфекциям. При такой неспецифической картине, лейкоз у взрослых остаётся долго незамеченным, особенно среди пожилых людей и обнаруживается спустя некоторое время после начала первых проявлений.

Причина развития лейкоза взрослых на сегодняшний день остаётся до конца не выясненной. Тем не менее, для некоторых типов этого заболевания обнаружены онкогены и своеобразные мутации в хромосомах, в основе которых лежит избыточный и патологический рост клеток крови. Например, хроническую форму миелобластного лейкоза тесно связывают с переносом некоторого участка девятой хромосомы на двадцать вторую. Такие изменения происходят ещё на генетическом уровне, т.е. до рождения, а вот все последствия этого обмена станут видны в середине жизни человека.

Лейкоз может затрагивать разные возрастные группы. Люди, относящиеся к возрасту, от двадцати до тридцати лет чаще болеют острым миелобластным лейкозом, а от 40 до 50 лет – хронической формой этого же лейкоза. А вот после пятидесяти лет или в более старшем возрасте – это хроническая форма лимфобластного и волосато-клеточного лейкоза.

Все названия такого злокачественного заболевания берут начало от клеточного типа крови, а слово «бластный» свидетельствует о незрелости клеток-предшественников, являющихся обычными клетками костного мозга.

Миелобластный лейкоз образуется в результате избыточного количества миелобластов. Они в норме должны проходить определённые стадии взросления и попадать в кровь уже созревшими лейкоцитами. Но в результате ускоренного и избыточного роста миелобластов, бластные клетки не проходят этот цикл, т.е. они не взрослеют. Поэтому увеличивается количество патологических клеток, которые и вытесняют здоровые. Таким образом, происходит нарушение иммунной системы организма, защиту которой выполняют полноценные лейкоциты. В результате страдает иммунитет, и вся клиническая картина миелобластного лейкоза у взрослых связана с незначительным количеством зрелых лейкоцитов на фоне вязкости крови.

Функции таких органов, как почки, лёгкие, ЖКТ значительно снижаются после появления в них микроинфарктов. Следующим симптомом проявления лейкоза у взрослых считается спленомегалия. Это объясняется усиленной работой органа в результате болезни. К характерным признакам также относятся тромбоцитопения и анемия, а кроме того, общее снижение сопротивляемости организма. Тем не менее, все эти симптомы не так критичны, как при детских формах лейкозов.

Ко второму типу лейкоза во взрослом возрасте можно отнести хронический лимфобластный лейкоз. Обычно его диагностируют в пожилом и более старшем возрасте. Его характерная особенность состоит в преобладании лимфоцитов в крови периферической системы. Они могут достигать почти 98% в отличие от нормы в 40%.

Заболевание обычно протекает вяло и в основе всех жалоб лежит повышенная усталость организма. Для уточнения диагноза назначают развёрнутый анализ крови.

Очень часто среди пожилых людей наблюдают развитие волосато-клеточного лейкоза. Это название берёт начало от изменённых лимфоцитов в виде волосатых или рваных клеток, которые и считаются характерным признаком этого лейкоза у взрослых.

Хронический лейкоз

Среди часто встречающихся хронических лейкозов выделяют миелолейкоз, лимфолейкоз, эритремию и миеломную болезнь, реже – миелофиброз, остеомиелосклероз, макроглобулинемию Вальденстрема и хронический моноцитарный лейкоз.

Как правило, хронический миелолейкоз характеризуется опухолевым поражением и гранулоцитарных, и эритроцитарных, и тромбоцитарных клеток. Основополагающей клеткой опухоли является миелопоэза (клетка-предшественница). Патологический процесс может поражать главные кроветворные органы, а в терминальной стадии проникать в любую ткань и орган.

Для течения хронической формы миелолейкоза свойственна развёрнутая стадия и терминальная. В начале первой стадии (развернутой) у пациентов отсутствуют какие-либо жалобы, селезёнка, может быть, практически не увеличена, в составе крови наблюдаются изменения. Диагноз лейкоз на этой стадии может быть установлен в результате анализа лейкоцитоза до показателей промиелоцитов и миелоцитов. В костном мозге трепаната даже в этот период можно обнаружить абсолютное вытеснение миелоидной тканью всего жира. Эта стадия может протекать около четырёх лет. При правильном лечении, у больных наблюдается удовлетворительное состояние, они способны работать и вести обычный образ жизни, но под наблюдением специалистов и проведении соответствующего лечения.

Хронический миелобластный лейкоз в своей терминальной стадии характеризуется чертами злокачественности. Это проявляется стремительным увеличением печени и селезёнки, высокой лихорадкой, болями в костях, быстрым прогрессирующим истощением, резкой слабостью, а иногда и увеличением лимфоузлов. Данная стадия характеризуется развитием и нарастанием анемии, тромбоцитопении, которые осложняются геморрагическим синдромом и гранулоцитопенией, в результате инфекцией, а также различными некрозами на слизистых.

Бластный криз, при котором увеличивается содержание бластных клеток, является главным гематологическим симптомом терминальной стадии. При проведении кариологического анализа в этой стадии практически в 80% выявляются клоны кроветворных клеток, которые содержат ненормальное количество хромосом. Продолжительность жизни пациентов в терминальной стадии не превышает одного года.

Хроническая форма лимфолейкоза относится к доброкачественному новообразованию иммунной системы. В основе патологии находятся зрелые клетки-лимфоциты. Это заболевание, как правило, определяется при полном здоровье и отсутствующих субъективных проявлений в небольшом нарастающем лимфоцитозе крови. В начале патологического процесса количество лейкоцитов находится в норме, а характерным признаком лейкоза выступает увеличение лимфоузлов. Иногда такие увеличения определяют в совокупности с изменениями крови. При хроническом лимфолейкозе частым симптомом является значительное увеличение селезёнки, а печень увеличивается реже. В крови отмечаются увеличенные показатели лимфоцитов, пролимфоцитов и иногда лимфобластов, что объясняется характерными для этого типа лейкоза тенями Гумпрехта. Для развёрнутой стадии заболевания характерно содержание в норме кроветворных клеток в течение долгих лет. Наличие лимфоцитов в костном мозге при этом заболевании составляют высокий процент. Также хронический лимфолейкоз имеет сниженный уровень гамма-глобулинов. А вот иммунитет, который абсолютно угнетён, обусловлен частыми осложнениями инфекционного характера, в частности, пневмониями.

Нередким осложнением этого заболевания является цитопения, которая проявляется гораздо чаще тромбоцитопении и анемии. Это объясняется тем, что появляются аутоантитела, направленные на эритроциты, тромбоциты, мегакариоциты и эритрокариоциты. Кроме того, лимфоциты могут подавлять действия клеток-предшественников тромбоцитопоэза или эритропоэза. Для терминальной стадии заболевания, которая может проявляться ростом саркомы или кризом бластных клеток, характерно нечастое наблюдение этой патологии. в своём развитие иногда может протекать с переменой лимфоцитоза на нейтрофилёз.

Одна из форм хронического лимфобластного лейкоза – это волосато-клеточный лейкоз. Для него характерны лимфоциты с гомогенным ядром и цитоплазмы с ворсинчатыми выростами. Симптоматика заболевания представляет собой выраженную цитопению с незначительным увеличением лимфоузлов на периферии и селезёнки.

Существует отдельный тип хронического лимфолейкоза, который характеризуется поражением кожи. Это форма Сезари. В начале заболевания поражается кожа, появляется и значительные инфильтраты лимфатического происхождения под эпидермисом, для которых характерна тотальность. Затем происходит постепенное нарастание лимфоцитоза и патологических лимфоцитов в крови. Имеются доказательства принадлежности Т-клеток к уродливым лимфоцитам. А вот лимфаденопатия может иметь смешанную клинику. В первом случае, лимфоузлы быстро увеличиваются в результате кожной инфекции, а в другом – под действием лейкемической инфильтрации. Спленэктомия происходит постепенно с прогрессированием патологии.

Лейкоз хронической моноритарной формы является довольно редким заболеванием, для которого характерен высокий моноцитоз в крови периферической системы при незначительном повышении лейкоцитов. Также в крови отмечаются единицы промоноцитов, а в трепанате – гиперплазия мозговой ткани и общее разрастание элементов моноцитов. Только у 50% пациентов удаётся пальпировать селезёнку. Хроническая форма моноцитарного лейкоза длительное время протекает благополучно, а затем резко наступает терминальная стадия со всеми её клиническими особенностями. А развёрнутая стадия не нуждается в определённом лечении. Только для тяжёлой анемии назначают переливания эритроцитарной массы, что возможно при амбулаторном лечении.

Наследственные нейротропении являются заболеваниями крови с практически отсутствующими нейтрофилами. Тип наследования этих болезней рецессивный. Клинические проявления обусловлены склонностью к инфекциям, а также тяжёлой форме альвеолярной пиореи с раннего детства. Периодами болезнь характеризуется лихорадкой и инфекциями, которые чередуются в зависимости от дней с нейтропенией. В крови не наблюдаются нейтрофилы, а моноциты и эозинофилы значительно повышены. Для периодической формы заболевания эти изменения проявляются на протяжении нескольких дней с чётким временем возникновения. Отсутствуют тромбоцитопения и анемия.

Лечение лейкоза

Чтобы назначить соответствующее лечение больному с лейкозом, необходимо правильно провести оценку состояния пациента после тщательного медицинского обследования онкологами. Также для подтверждения окончательного диагноза назначают биохимический и общий анализ крови, а дополнительно – материал на биопсию и пункцию.

Выбор тактики лечения и лекарственных средств осуществляются в зависимости от обнаруженной формы лейкоза при постоянном контроле и наблюдении специалистов.

Полного излечения от злокачественной онкологии на данный момент практически не удаётся достичь. Поэтому лечение лейкоза может присутствовать в течении всей жизни больного.

Таким образом, для разных форм лейкоза применяется соответствующая тактика лечения. При диагностировании острого лейкоза проводят срочную госпитализацию больных. В некоторых случаях при достоверном диагнозе назначают сразу лечение препаратами цитостатического действия в амбулаторных условиях.

Для достижения положительной ремиссии используют лечение патогенетическими методами с применением комбинированной полихимиотерапии, чтобы ликвидировать все предполагаемые и имеющиеся очаги патологического процесса. Однако иногда наблюдается кроветворения с выраженным характером. При остром лейкозе ремиссия наступает тогда, когда тромбоциты и лейкоциты повышаются, а содержание бластов в костном мозге снижается до 5%, лимфоцитов до 30% и не определяются лейкемические пролифераты.

Для лечения детей с острой формой лимфобластного лейкоза назначают эффективную комбинацию Винкристина с Преднизолоном. Используя такую терапию, ремиссию удаётся достичь практически у 90% детей в среднем за пять месяцев. А после достигнутой ремиссии проводят профилактику нейролейкемии. Для проведения первой спинномозговой пункции, которую выполняют сразу же после подтверждения диагноза, применяют Метотрексат (Аметоптерин), вводимый интралюмбально. Такие пункции ставят повторно через каждые две недели до получения положительного результата. Кроме применения полихимиотерапии приступают к специальному профилактическому курсу с облучением головы при захвате первого и второго шейных позвонков. Обязательным условием манипуляции является защита глаз, лица, рта. Одновременно, в течение трёх недель облучения, проводят введение Метотрексата.

Если на момент постановки диагноза определяют нейролейкемию, то лучевое облучение головы не проводят. А при введении препарата через люмбальную пункцию добавляют ещё два препарата, таких как Метотрексат и Цитозар.

У детей на момент ремиссии острой формы лимфобластного лейкоза проводится непрерывное лечение препаратами цитостатического действия с использованием 6-Меркаптопурина, Циклофосфана и Метатрексата на протяжении четырёх – пяти лет.

Для лечения острой формы лимфобластного лейкоза среди взрослых и больных с неблагоприятным исходом назначают Рубомицин, Преднизолон и Винкристин, а также одну из цитостатических схем, таких как POMP, CHOP или СОАР. Схема СОАР включает Циклофосфан, Цитозар, Винкристин, Преднизолон. Схема CHOP – это Преднизолон, Адриамицин, Циклофосфан и Винкристин. Схема POMP – Пуринетол, Преднизолон, Метотрексат, Винкристин.

Любая эта схема используется в самом начале ремиссии, чтобы провести её консолидацию. А после подъёма количества лейкоцитов проводят поддерживающую непрерывную терапию. Для этого назначают такие препараты, как Циклофосфан, 6-Меркаптопурин и Метотрексат.

Для лечения больных с хроническим лимфолейкозом, который проявляется лейкоцитозным ростом и лимфаденопатией, применяют Хлорбутин. А Циклофосфан назначают при значительно увеличенных лимфоузлах. Терапия с использованием стероидных препаратов применяется для лечения геморрагического синдрома, осложнений аутоиммунного свойства, а также при неэффективности некоторых цитостатических препаратов. Для этого комбинируют Циклофосфан, Хлорбутин и Преднизолон. Однако длительное лечение хронического лимфолейкоза стероидами противопоказано.

Если в опухолевый процесс вовлекаются лимфоузлы брюшного пространства, то назначают комбинацию препаратов ВАМП, а также такие цитостатики как Винбластин, Циклофосфан, Винкристин и Преднизолон (CVP или СОР). Затем назначается лучевая терапия с облучением селезёнки, лимфоузлов и кожи.

В последнее время широко стали использовать лейкоцитоферез при лечении лимфолейкоза. А при волосато-клеточном лейкозе в 75% эффективно проведение спленэктомии. При цитопении, не имеющей связи с увеличенным кроветворным органом, таким как селезёнка или другими изменениями, а также лимфаденопатией, целесообразно назначение Интерферона.

Лейкоз прогноз

К факторам благоприятного и неблагоприятного прогноза при лейкозе можно отнести пол и возраст пациента, исход соматического статуса, характеристики раковых клеток (их клиника, морфология, цитогенетика, иммуннология) и др.

Также нельзя начинать терапию паллиативного типа при имеющемся факторе, который указывает на неблагоприятный прогноз.

При диагностировании лейкоза, все пациенты подразделяются на две степени риска: стандартную и высокую. К первой степени риска относятся дети до двухлетнего возраста и старше десяти лет, с увеличенными лимфоузлами на момент прогнозирования болезни более двух сантиметров, а печени и селезёнки – более четырёх.

При выявленных формах лейкоза, таких как гиперлейкоцитоз или нейролейкоз – прогноз неблагоприятный.

Течение хронического лейкоза может протекать достаточно долго и без лечения, поэтому прогноз благоприятный. А вот, лейкоз при отсутствующем лечении приводит к летальному исходу в течение быстрого времени.

Но, как правило, при своевременном и правильном лечении имеются все шансы на положительный результат.

Сегодня, при применении современных тактик лечения полной ремиссии удаётся достичь практически у 90% пациентов. У 75% больных наблюдается положительная динамика в течение пятилетнего периода без появления рецидивов.

Если заболевание не имеет рецидивов на протяжении 6-ти или 7-ми лет, то считается, что лейкоз удалось преодолеть.

Лейкоз считается раковым заболеванием. Это опухоль, характеризующаяся накоплением большого количества зрелых лимфоцитов в крови. Существует несколько видов лейкозов: лимфолейкоз и миелолейкоз, которые, в свою очередь, имеют хроническую и острую формы. В данной статье мы рассмотрим самый распространенный вид лейкоза у взрослых, его симптомы — хронический лимфолейкоз (ХЛЛ).

По характеру течения разделяют: острый и хронический. Эти формы не могут перетекать друг в друга.

Прогноз для жизни при острой форме недуга

Когда у больного диагностируется хроническая форма патологии крови, то при своевременной правильной терапии медицинская статистика подтверждает около 85% благоприятных прогнозов. Однако, когда диагностирован острый лейкоз, то жизненные прогнозы менее положительные. Если пациент отказывается от компетентной помощи, то длительность жизни с данным недугом не превышает четырех месяцев. Миелобластный лейкоз предполагает не более трех лет продолжительности жизни, несмотря на возраст больного. Шанс на выздоровление в таком случае есть только в 10% случаев. Лимфобластный лейкоз характеризуется частыми рецидивами, что наблюдаются на протяжении двух лет. Когда ремиссия длится не менее пяти лет, то пациента можно отнести к числу выздоровевших (отмечается около 50% случаев).

Симптомы ХЛЛ

У некоторых пациентов, больных хроническим лимфолейкозом, болезнь обнаруживается на начальной бессимптомной стадии только при специализированном анализе крови, протекает в так называемом тлеющем режиме, поэтому необходимость в лечении не возникает. О терапии хронического лейкоза врачи заговорят при наличии следующих признаков:

1. Один или несколько симптомов интоксикации: например, потеря веса в течение полугода не менее 10 % при условии, что больной не принимал никаких мер к похудению; заметно увеличивается уровень потоотделения, особенно это происходит по ночам, при этом пот не связан с заболеваниями инфекционного характера; постоянные скачки температуры без признаков инфекции. Все это ведет к быстрой и беспричинной утомляемости, слабости, снижению трудоспособности.
2. Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга, а также устойчивость этих симптомов к преднизолону.
3. Явное увеличение селезенки, более 6 см ниже реберной дуги.
4. Увеличенный вид лимфатических узлов, при этом увеличение их объёма идет в массовом порядке и по нарастающей (шея, подмышки, пах).
5. Увеличение количества лимфоцитов в крови более чем вполовину за два месяца.

Хронический лимфолейкоз неизлечим. Большую часть пациентов составляют именно пожилые люди, хотя молодёжь тоже болеет. Прогноз заболевания, уровень выживаемости определяют не сколько сама опухоль, а возраст, число и тяжесть сопутствующих заболеваний.

Осложнения при лейкозе

1. Появление частных инфекционных заболеваний, уретрита, цистита.
2. Тяжелые инфекционные заболевания — менингит, воспаление легких, экссудативный плеврит, опоясывающий лишай.
3. Шум в ушах, расстройство слуха из-за инфильтрации преддверно-улиткового нерва.
4. Уменьшение количества гемоглобина, ниже 110 г на л.

Л ечение заболевания

Обратите внимание! Прежде чем преступить к лечению, нужно убедиться в высокой специализации врача-онколога, наличии его сертификата.

Система терапии зависит от возрастной категории пациента, его физического состояния, степени проявленности симптомов, более раннего лечения, степени его токсичности, возможных осложнений, наличия хронических заболеваний, вызванных одним и тем же патогеном. При терапии пациентов с хорошим соматическим статусом врач должен стремиться к стойкой ремиссии, желательно на молекулярном уровне, при лечении больных преклонного возраста — к контролю над опухолью, избегая ненужной токсичности. Пациентам старческого возраста стараются максимально улучшить качество жизни.

Существуют разные вариации лечения. К основным методам лечения заболевания относят:

Диагностика лимфолейкоза

Методы представляют собой лабораторные исследования.

1. Берется общий анализ крови.
2. Проводится генетическое обследование.
3. Биохимический анализ крови. Метод лабораторной диагностики, позволяющий определить качество работы функций внутренних органов.
4. УЗИ представляет собой ультразвуковое исследование, данная процедура также позволит определить работу системы внутренних органов.
5. Томография помогает увидеть послойную картину состояния внутренних органов человека.
6. Компьютерная томография — метод послойной диагностики организма, основывающийся на рентгеновском излучении.
7. Проведение сканирования костной и лимфатической систем.
8. Биопсия лимфоузлов.

Важно! Целью профилактики является регулярное посещение врача, выявление всех отклонений, обязательная сдача лабораторных анализов. При длительных инфекциях любого вида, необъяснимом упадке сил и работоспособности, также в неотложной форме следует совершать визит к специалисту.

Питание при лейкемии

При борьбе с недугом, пациент теряет много сил и энергии, проявляются побочные эффекты облучения, рацион питания при заболевании несильно отличается от обычного сбалансированного питания. Для поддержания иммунной системы, больным назначается пищевые добавки и витамины.

Рекомендовано отказаться от фаст-фуда, жареной и копченой пищи, алкогольных напитков, постарайтесь исключить чрезмерное употребление соли в вашей еде. Нужно отказаться от кофеина, чая, кока-колы, эти продукты препятствуют усвоению железа, нехватка которого остро ощущается при лейкозе. При данной патологии рекомендовано употреблять продукты богатые на антиоксиданты, а именно: яблоки, морковь, ягоды, чеснок.

Употреблять достаточное количество цинка, который обеспечивает важнейшие процессы кроветворения. Включить в рацион морепродукты: мидии, морскую капусту, говяжью печень. Для борьбы с болезнью, пациенту требуется большая затрата сил и энергии, целесообразно употреблять жиры и углеводы, чья концентрация находится в орехах, жирной рыбе, авокадо.

Чтобы получить достаточное количество селена, рекомендовано употреблять бобовые. Кашу гречневую и овсяную. Селен защищает организм от токсических веществ.

Важно! В организм должно поступать достаточное количество витамина С, меди, кобальта, марганца. Они способствуют регенерации кровяных телец, что является важным при лечении.

Детальнее о причинах лейкоза у взрослых можно узнать из видеоролика.

Видео - Причины, симптомы и лечение лейкоза

Острая лейкемия – это агрессивная форма рака крови. На прогнозы по выздоровлению пациента при этом заболевании влияет, в первую очередь, своевременная диагностика и правильно выбранный курс лечения. Мы расскажем о симптомах, эффективных методах диагностики и терапии лейкоза.

Причины развития лейкоза

Острый лейкоз крови (белокровие) развивается вследствие мутации кроветворной клетки-предшественницы лейкоцитов, которая быстро пролиферирует. Опухолевые клоны вытесняют нормальные гемопоэтические клетки и костный мозг лишается возможности продуцировать кровяные тельца в нужном объёме. После выхода незрелых мутировавших клеток в кровоток они накапливаются в периферической крови и вызывают лейкемическую инфильтрацию внутренних органов.

Все атипичные клетки имеют одни и те же цитохимические и морфологические характеристики, что подтверждает их раковое происхождение и статус клонов одного и того же бласта.

Точные причины острого лейкоза не выяснены, однако специалисты, которые занимаются заболеваниями кроветворной системы (гематологи) выявили ряд факторов риска. К ним относят:

• наследственная предрасположенность (диагностированные случаи лейкоза у близких родственников);
• некоторые хромосомные патологии (синдром Дауна, болезнь Клайнфельтера и др.);
• вирусные инфекции (существует риск аномального иммунного ответа на возбудитель инфекции, преимущественно гриппа);
• гематологические болезни (миелодисплазия, некоторые виды анемии);
• воздействие радиации и химических канцерогенов (бензола, толуола, соединений мышьяка);
• цитостатическая терапия по поводу других видов рака (лимфом, множественных миелом, лимфогранулематоза).

В большинстве случаев острого лейкоза имеют место сразу несколько причин возникновения мутации клеток. Например, считается, что развитие лимфобластной лейкемии у детей обусловлено действием неблагоприятных экологических факторов на организм матери и ребёнка, иммунным ответом на вирусные инфекции и наследственной предрасположенностью. При некоторых видах заболевания, ассоциированных с мутацией MLL-гена, патологическое изменение бластов завершается ещё до рождения ребёнка.

Классификация острых лейкемий

Острую форму заболевания диагностируют в 97% всех клинических случаев лейкоза. Переход острой лейкемии в хроническую форму невозможен, поэтому разделение по протеканию болезни не соответствует аналогичной классификации в другой области медицины.

«Обострение» хронического лейкоза возможно при продолжительном действии канцерогенных факторов, спровоцировавших развитие заболевания. В этом случае на фоне протекания хронического белокровия наблюдаются симптомы острого лейкоза.

Морфологически лейкемии делятся на лимфобластные (возникающие из клеток-предшественниц лимфоцитов) и нелимфобластные. Вторая группа объединяет все остальные формы заболевания.

Лимфобластные лейкемии, в свою очередь, классифицируют по типу лимфоцитов, которые дали начало процессу. Выделяют пре-пре-В-лимфобластную, пре-В-лимфобластную, В-лимфобластную и Т-лимфобластную форму болезни.

Острые лейкозы нелимфобластного типа подразделяются на миелобластные (развиваются из пре-гранулоцитов), моно- и миеломонобластные (характеризуются аномальной пролиферацией монобластов), мегакариобластные и эритробластные (развиваются из клеток-предшественниц тромбоцитов и эритроцитов соответственно).

Помимо лимфобластного и нелимфобластного лейкозов выделяют недифференцированное белокровие. Такая форма болезни очень агрессивна, т.к. деление опухолевых клеток без определённых морфологических признаков происходит активнее, чем на более зрелых стадиях их развития.

Острый лейкоз у взрослых обычно относится к нелимфобластному типу. В большинстве случаев у них фиксируют миелобластную форму лейкемии. В зоне риска в основном находятся пожилые пациенты и те, кто постоянно контактирует с химическими канцерогенами и ионизирующим излучением.

Острый лимфобластный лейкоз характерен для детей. Пик заболеваемости приходится на 2-5 лет, причём мальчики болеют чаще девочек. Также лейкемию могут диагностировать у подростков – небольшой всплеск на графике зависимости заболеваемости от возраста наблюдается в районе 10-13 лет.

Точное определение морфологических характеристик клеток важно для подбора правильной тактики лечения. Степень дифференцированности опухолевых клонов определяет агрессивность рака и влияет на прогноз выживаемости пациента.

Стадии заболевания

Течение лейкемии принято подразделять на пять стадий или этапов:

• начальную стадию;
• развёрнутую стадию;
• полную или неполную ремиссию;
• рецидив;
• терминальную стадию.

В ряде клинических случаев выделяют также скрытый (первичный) период. Этим термином называют время, которое проходит от воздействия канцерогенного фактора до проявления первых симптомов болезни. В зависимости от морфологического типа клеток он занимает от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Клинические проявления заболевания обусловлены угнетением кроветворения.

На начальной стадии лейкемии клинические симптомы отсутствуют. Анемия встречается редко, однако может наблюдаться изменение количества лейкоцитов в ту или иную сторону и небольшая тромбоцитопения.

По этим признакам невозможно однозначно диагностировать развивающуюся лейкемию, однако нередко при отсутствии других причин для анемии гематолог может направить пациента на пункцию костномозговой ткани. Анализ кроветворной ткани даёт однозначный результат: при диагнозе «острый лейкоз» в кроветворной ткани обнаруживается большое количество бластных (незрелых) клеток.

Несмотря на теоретическую возможность диагностики на более ранней стадии, чаще всего острый лейкоз обнаруживают на развёрнутой (клинической) стадии.

При некоторых формах острого лейкоза симптомы не проявляются, однако заметны характерные изменения состава крови (снижение количества ретикулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, увеличение СОЭ, присутствие бластов и исчезновение эозинофилов, базофилов, зрелых и переходных форм лейкоцитов).

Состояние ремиссии характеризует полное исчезновение клинических симптомов болезни. При полной ремиссии отсутствие бластов в периферической крови дополняется низким их количеством в тканях костного мозга (не более 5%), а при неполной количество незрелых клеток на фоне гематологического улучшения остаётся высоким.

Рецидив острого лейкоза возможен не только в кроветворной системе, но и вне её. Каждое следующее клиническое проявление белокровия прогностически опаснее для пациента.

На терминальной стадии болезни наблюдается окончательное угнетение продукции клеток крови, устойчивость к противоопухолевой терапии и развитие некротических процессов в организме.

Симптоматика острого лейкоза

Симптомы острой лейкемии создают характерную клиническую картину, поэтому на развёрнутой стадии болезни возможна однозначная постановка диагноза. Выделяют несколько синдромов, которые могут иметь место при таком заболевании:

• анемический (связан с резким падением количества эритроцитов);
• геморрагический (обусловлен снижением количества тромбоцитов в 4-5 раз относительно нормы);
• интоксикационный;
• пролиферативный или гиперпластический (связан с распространением клонов незрелых клеток в периферическую кровь и внутренние органы);
• костно-суставный.

Симптоматика острой лейкемии

Симптомы у взрослых и детей не имеют принципиальной разницы. Манифестация белокровия чаще всего схожа с проявлениями вирусных заболеваний (лихорадка, озноб, потливость). Это обусловлено тем, что в крови больного отсутствуют зрелые клетки иммунной системы, способные уничтожать инфекцию.

Частые ОРВИ, обострение хронический инфекций и появление новых (пневмония, пиелонефрит, герпес и др.) на фоне анемии и кровоточивости слизистой являются ранним диагностическим признаком лейкемии.

Диагностика заболевания

Диагностика лейкемии состоит из трёх этапов: мониторинга изменения состава крови больного, исследования соотношения кроветворных клеток и бластов в крови и костномозговой ткани, а также общего исследования организма.

В общем анализе крови при остром лейкозе обнаруживаются такие изменения, как:

• снижение гемоглобина, количества ретикулоцитов и эритроцитов в 2-3 раза по сравнению с нормой (число красных кровяных телец может составлять до 1,0-1,5*10 9 /мл при норме в 3,6-5,0*10 9 /мл);
• тромбоцитопения (количество тромбоцитов может упасть на порядок и более – до 20*10 9 /л при норме в 180-320*10 9 /л);
• изменение общего количества лейкоцитов, фиксация разных размеров белых кровяных телец;
• лейкемический провал (незначительное количество зрелых и переходных лейкоцитов – нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов, лимфоцитов при наличии бластов);
• повышенная СОЭ.

Исследование в динамике необходимо не только для исключения ошибки в диагнозе, но и для наблюдения за скоростью вытеснения нормальных кроветворных клеток бластами.

Несмотря на то, что лейкемия имеет ряд характерных клинических признаков, основным методом диагностики заболевания является исследование фрагмента костного мозга, который получают при пункции грудины или трепанобиопсии подвздошной кости. Цитохимический анализ (окрашивание мазка реактивами) позволяет дифференцировать клетки, а уточняющее иммунофенотипирование – окончательно установить вид опухолевого клона.

При остром лейкозе доля бластов обычно превышает 20%, угнетён красный росток кроветворения (исключение – случаи эритробластного лейкоза), отсутствуют или значительно снижены мегакариоциты (исключение – мегакариобластная лейкемия). Количество лимфоцитов в кроветворной ткани при белокровии обычно повышено.

При смазанной симптоматике и на начальной стадии болезни возникает необходимость в дифференциальной диагностике, которая направлена на исключение мононуклеоза, тромбоцитопенической пурпуры, ВИЧ-инфекции, лейкемоидных реакций на тяжёлые системные инфекции и др. Результаты миелограммы позволяют однозначно определить болезнь.

Общая диагностика с со снятием ЭКГ, УЗИ, рентгенограммой внутренних органов, а также спинномозговой пункцией проводится для определения степени повреждения организма бластной инфильтрацией.

Лечение острой лейкемии

Лечение острого лейкоза может производиться несколькими способами в зависимости от стадии болезни, степени поражения внутренних органов и состояния здоровья пациента. Существует два основных метода терапии при белокровии:

• химиотерапия несколькими цитостатиками;
• трансплантация костного мозга (ТКМ).

Дополнительно при наличии очагов болезни вне костного мозга проводится облучение поражённого органа (в т.ч. головного мозга при нейролейкозе) и эндолюмбальное введение цитостатических растворов.

При диагнозе «острый лейкоз» лечение направлено на уничтожение бластов, т.е. фактически организм пациента остаётся без возможности защиты от инфекционных агентов и аномально низким количеством эритроцитов и тромбоцитов. В значительной мере выживаемость пациента зависит от соблюдения стерильности условий его содержания и своевременного назначения антибиотиков.

Для компенсации анемии и тромбоцитопении больному делают переливание компонентов крови. Дополнительная терапия направлена также на уменьшение интоксикации организма.

Наиболее эффективным методом лечения острого лейкоза считается ТКМ. Пересадка здоровых стволовых клеток способствует восстановлению нормального кроветворения к пациента. Однако из-за сложностей с поиском доноров и множества противопоказаний к операции трансплантация костномозговой ткани возможна в очень малой доле случаев.

ТКМ проводится только при условии полной ремиссии (обычно при первой) и после интенсивной иммуносупрессивной терапии. Приживление аллогенного костного мозга гарантирует резкое снижение шансов на рецидив.

Острая лейкемия – тяжёлое и агрессивное заболевание. Однако современные методы лечения позволяют практически гарантировать пациенту выживаемость в течение, по крайней мере, нескольких лет после окончания терапии. Важную роль для успеха лечения играет своевременная диагностика и тщательный уход за пациентом.