Как протекает идиопатический сахарный диабет. Сахарный диабет, симптомы и лечение диабета. Клинические аспекты физиологии углеводного обмена

Актуальность. Распространенность сахарного диабета составляет в разных странах от 1 до 6%. В настоящее время на земном шаре этим заболеванием страдает более 60 млн человек. Гжегодно число вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет. Практически неизбежные осложнения сахарного диабета приводят к ранней инвалидизации и высокой смертности. Так сердечно-сосудистая патология выявляется у больных СД в 3 раза чаще, слепота - в 10 раз, а гангрена конечностей - в 20 раз чаще. Каждый 6-ой слепой в мире слеп от сахарного диабета. По данным экспертов ВОЗ, сахарный диабет увеличивает общую смертность в 2-3 раза, уменьшает продолжительность жизни в среднем на 7%. Затраты на лечение больных сахарным диабетом составляют в развитых странах 10-15% всех расходов на здравоохранение. В связи с этим сахарный диабет является проблемой не только медицинской, но и социальной, и экономической.

Термин diabetes греческого происхождения и означает «прохожу сквозь». Латинское mellitus означает «сахарный, медовый». Первую часть названия ввел еще в античную эпоху Аретей Каппадокийский (138-81 гг. до н.э.). Определение «сахарный» добавил в 1674 году Томас Уилис.

Определение понятия. Вначале полагали, что сахарный диабет - самостоятельная нозологическая единица. Затем стало ясно, что это целая группа заболеваний, генетически, патофизиологически и клинически неоднородных. Эксперты ВОЗ (1999) определяют сахарный диабет как группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия (эффектов) инсулина или обоих этих факторов.

Нормальный уровень глюкозы в капиллярной и венозной крови натощак - 3,3-5,5 ммоль/л.

1. Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

Эксперты ВОЗ выделяют следующие формы сахарного диабета:

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 2 типа

Диабет беременных

Другие типы сахарного диабета

В основе последней категории сахарного диабета могут быть генетические дефекты функции В-клеток, генетические дефекты в действии инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, опухоль, гемохроматоз и др.), эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, альдостерома, соматостинома, глюкагонома и др.), некоторые генетические синдромы (муковисцидоз, хорея Гентингтона, гемохроматоз, синдром Клайнфельтера и др.), действие лекарств (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, р-адреноблокаторы и др.), инфекции (вирус краснухи, ЦМВИ и др.)

2. Причины и механизмы развития сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа характеризуется деструкцией (гибелью) В-клеток поджелудочной железы, приводящей к значительному снижению выработки инсулина, т.е. к абсолютной инсулиновой недостаточности. В зависимости от механизма, приводящего к деструкции В-клеток, различают аутоиммунный и идиопатический сахарный диабет 1 типа.

В основе аутоиммунного сахарного диабета 1 типа лежит гибель В-клеток под действием панкреотропных вирусов у генетически предрасположенных лиц. В основе генетического дефекта лежит наличие мутантных диабетических генов в 6-й хромосоме, имеющих отношение к системе HLA (диабетогенные гаплотипы HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ, В1). Система HLA определяет ответ организма на различные антигены. Мутации ведут к нарушениям иммунного ответа, что делает В-клетки более чувствительными к действию панкреотропных вирусов (гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, гриппа, ЦМВИ). Последние играют решающую роль: они запускают аутоиммунные процессы по механизму антигенной мимикрии или антигенной модификации В-клеток. Кроме того, вирусы оказывают прямое цитолитическое действие и развитие воспаления. В ходе разрушения В-клеток отдельные белки денатурируют и приобретают антигенные свойства. Против них также вырабатываются антитела. Кроме того, разрушение В-клеток сопровождается высвобождением «чужих» для иммунной системы оелков (в норме они находятся только внутриклеточно): белков ироинсулина, белков теплового шока. Их освобождение вызывает новый эпизод аутоиммунной атаки.

Идиопатический сахарный диабет 1 типа - заболевание без выявленной причины (с неизвестной этиологией), с HLA не связано.

При любом варианте сахарного диабета 1 типа уровень инсулина в плазме значительно снижается или отсутствует. В крови обнаруживаются антитела к островковым клеткам. Семейные формы встречаются нечасто. Имеется связь с диабетогенными гаплотипами HLA. Возраст начала заболевания - детский и юношеский. Фенотип - худые. Развитие заболевания быстрое, течение тяжелое, лабильное, характерна склонность к кетоацидозу. Основа лечения - инсулин,

3. Причины и механизмы развития сахарного диабета 2

Сахарный диабет 2 типа характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью. Это означает, что имеется недостаток эффектов инсулина при нормальной или повышенной концентрации гормона в крови. В основе относительной инсулиновой недостаточности могут лежать 3 вида нарушений: секреторная недостаточность В-клеток, феномен инсулинорезистентности, действие контринсулярных факторов.

1. Секреторная недостаточность В-клеток - генетический дефект, при котором В-клетки сохранны, однако снижена секреция инсулина, что проявляется в условиях повышения потребности в инсулине (при полифагии и ожирении, которые тоже имеют генетическую природу).

2. Феномен инсулинорезистентности - нарушение реализации эффектов инсулина. В-клетки сохранны, вырабатывают и секретируют достаточное количество инсулина, однако ткани резистентны к действию инсулина. Этот дефект может иметь генетическую природу, а может формироваться в онтогенезе под действием каких-либо факторов.

Феномен инсулинорезистентности может возникать на уровне рецепторов к инсулину и на пострецепторном уровне.

К рецепторным механизмам инсулинорезистентности относят блокаду рецепторов к инсулину антителами, имитирующими структуру инсулина; разрушение рецепторов к инсулину антителами, синтезирующимися при изменении структуры рецептора (при присоединении к нему гаптена - лекарственного средства или токсина); разрушение рецепторов ферментами лизосом, свободными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов (при гипоксии, стрессе, атеросклерозе); изменение конформации инсулиновых рецепторов из-за дефекта генов, кодирующих синтез их полипептидов; снижение чувствительности клеток-мишеней к инсулину вследствие длительного повышения концентрации инсулина в крови у лиц, страдающих перееданием.

К пострецепторным механизмам инсулинорезистентности относят недостаточность трансмембранных переносчиков глюкозы (наблюдается при ожирении) и нарушение внутриклеточных процессов утилизации глюкозы (нарушение фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней).

3) Действие контринсулярных факторов - механизм, в основе которого может быть чрезмерная активация инсулиназы гепатоцитов (гидролизует молекулы инсулина) под действием глюкокортикоидов, СТГ, при недостатке цинка и меди; антитела к инсулину крови; чрезмерно прочная связь инсулина с белками плазмы (гиперпротеинемия, парапротеины); повышение содержания в крови контринсулярных гормонов (катехоламинов, | июкокортикоидов, тироксина, СТГ, глюкагона) при опухолях соответствующих эндокринных желез и при стрессе.

В любом случае при сахарном диабете 2 типа наблюдается недостаток эффектов инсулина при нормальном или даже повышенном его содержании в плазме крови. В случае избытка инсулина в крови преобладают процессы липогенеза, что ci юсобствует ожирению (характерный фенотип больных сахарным диабетом 2 типа - ожирение). Часты семейные формы заболевания. Возраст начала заболевания - средний и пожилой. Развитие заболевания медленное, течение более легкое, склонность к кетоацидозу не характерна. Антитела к островковым клеткам отсутствуют. Связь с диабетогенными гаплотипами HLA отсутствует. Основа лечения - диета, физические нагрузки, пероральные сахароснижающие средства; инсулин - по показаниям.

В развитии сахарного диабета 2 типа значимую роль играют факторы риска. К их числу относятся нарушенная толерантность к глюкозе; гипергликемия натощак; гестационный СД в анамнезе; рождение ребенка массой более 4,5 кг; абдоминальное ожирение (избыток веса более 20%); дислипидемия (триглицериды более 2,2 ммоль/л, ХсЛВП менее 0,8 ммоль/л); артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.); наследственная отягощенность по сахарному диабету (наличие заболевания у прямых родственников); возраст старше 65 лет.

4. Нарушения обмена веществ и функций органов и систем при сахарном диабете

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (первичный метаболический дефект при сахарном диабете) ведет к нарушению всех видов обмена, и, прежде всего, углеводного.

Нарушения углеводного обмена выражаются в усилении глюконеогенеза (в связи с выпадением супрессивного влияния инсулина на ключевые ферменты глюконеогенеза) и усилении гликогенолиза (под влиянием глюкагона). Как следствие, создается избыток глюкозы в крови, а перенос ее через мембраны в инсулинзависимых тканях нарушен из-за недостатка инсулина. Таким образом, формируется своеобразный феномен, когда организм испытывает энергетический голод при избыточном содержании источника энергии (глюкозы) в крови.

Гипергликемия - основной симптом сахарного диабета -повышает осмолярность плазмы и ведет к клеточной дегидратации. Как только превышается почечный порог для глюкозы (8-10 ммоль/л), она появляется в моче, обусловливая глюкозурию и полиурию (симптомы декомпенсации сахарного диабета). Полиурия связана с нарушением реабсорбции воды и электролитов из-за высокой осмолярности первичной мочи. Полиурия и гиперосмия обусловливают жажду и полидипсию, а также никтурию (симптомы декомпенсации сахарного диабета). У детей эквивалентом никтури может быть ночное недержание мочи.

Осмотический диурез ведет к тяжелой общей дегидратации и дисэлектролитемии. Следствием дегидратации является гиповолемия, снижение АД, ухудшение перфузии мозга, почек, снижение фильтрационного давления, олигурия (вплоть до развития острой почечной недостаточности). Кроме того, из-за обезвоживания происходит сгущение крови, развивается сладж, ДВС, а нарушения микроциркуляции ведут к гипоксии тканей.

Гипергликемия вызывает также активацию полиолового цикла (через активацию альдоредуктазы) - независимого от инсулина метаболизма глюкозы с образованием сорбита и фруктозы. Эти продукты накапливаются в инсулиннезависимых тканях (хрусталик глаза, нервная ткань, клетки печени, эритроциты, стенки сосудов, базофильные инсулоциты) и, будучи осмоактивными, притягивают воду, что ведет к повреждению названных тканей.

Гипергликемия через накопление сорбита (а, значит, истощение запасов НАДФ*Н2), а также за счет снижения активности протеинкиназы С приводят к уменьшению синтеза оксида азота (эндотелиального фактора релаксации), что ведет к назоконстрикции и ишемии тканей.

Гипергликемия вызывает также гиалиноз и утолщение i in<чюк сосудов. Гиалиноз - образование гликопротеинов, которые, проходя через базальную мембрану капилляров, легко выпадают И гиалинизируются.

Гипергликемия стимулирует гликозилирование белков -11 роцесс неферментативного соединения глюкозы с аминогруппами оелков. В процессе гликозилирования образуются стабильные продукты гликозилации гемоглобина, апопротеинов ЛПНП и ЛПВП, белков свертывающей и противосвертывающей системы, основных оелков базальной мембраны и коллагена, миелина, белков хрусталика, белков-переносчиков инсулина и др. Гликозилированный гемоглобин, обладая высоким сродством к кислороду, не отдает его тканям, вследствие чего развивается гипоксия. Появление гликозилированных апопротеинов ЛПНП и ЛПВП увеличивает соотношение ЛПНП/ЛПВП (коэффициента атерогенности). Гликозилирование белков свертывающей и противосвертывающей системы ведет к усиленному тромбообразованию. Гликозилирование миелина изменяет его структуру и вызывает демиелинизацию. Гликозилирование белков хрусталика играет роль в развитии катаракты. Гликозилирование бел ков-переносчиков инсулина вносит вклад в формирование феномена инсулинорезистентности.

Кроме того, все продукты гликозилации имеют измененную структуру, а значит, могут приобретать антигенные свойства, вследствие чего развивается аутоиммунное повреждение соответствующих органов и тканей.

Недостаток инсулина сопровождается лактацидозом, в развитии которого принимают участие три механизма. Во-первых, дефицит инсулина ингибирует пируватдегидрогеназы, вследствие чего ПВК не превращается в АцКоА (чтобы сгореть в цикле Кребса). В этой ситуации избыток ПВК превращается в лактат. Во-вторых, дефицит инсулина усиливает катаболизм белка, что ведет к образованию избытка субстратов для продукции пирувата и лактата. В-третьих, гипоксия тканей, а также повышение активности контринсулярных гормонов (особенно адреналина и СТГ) вызывает активацию анаэробного гликолиза, а значит, и увеличение образования лактата.

Нарушения жирового обмена при сахарном диабете 1 типа связаны с абсолютным недостатком инсулина и усилением активности контринсулярных гормонов. Это снижает утилизациию глюкозы жировой тканью при одновременном снижении липогенеза и усилении липолиза, вот почему больные сахарным диабетом 1 типа худые.

Кетогенные аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин) и СЖК поступают в печень, где становятся субстратом избыточного синтеза кетоновых тел (ацетоуксусная, р-оксимасляная, ацетон). Развивается гиперкетонемия. Токсические концентрации кетоновых тел тормозят синтез инсулина и инактивируют гормон; растворяют структурные липиды мембран, что усиливает повреждение клеток; подавляют активность многих ферментов; угнетают функции ЦНС; обусловливают развитие кетоацидоза; вызывают развитие компенсаторной гипервентиляции; нарушают гемодинамику (угнетают сократимость миокарда и снижают АД за счет расширения периферических сосудов).

Нарушения белкового обмена при сахарном диабете характеризуются угнетением синтеза белка (инсулин активирует ферменты синтеза) и усилением его распада в мышцах (инсулин тормозит ферменты глюконеогенеза, при недостатке инсулина аминокислоты идут на образование глюкозы). Кроме того, нарушается проведение аминокислот через мембраны клеток. В результате формируется дефицит белка в организме, что ведет задержке роста (у детей), недостаточности пластических процессов, ухудшению заживления ран, снижению продукции антител и снижению устойчивости к инфекциям. Кроме того, изменение антигенных свойств белков организма может запускать аутоиммунные процессы.

5. Осложнения сахарного диабета

Осложнения сахарного диабета делятся на острые и хронические. К хроническим относятся ангиопатии и нейропатии, к острым - комы.

Диабетические ангиопатии делятся на микро- и макроангиопатии.

Диабетические микроангиопатии - патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла. К механизмам развития микроангиопатий относят: накопление в стенке сосуда сорбита и фруктозы, продуктов гликозилации белков базальной мембраны, гиалиноз стенки сосуда, аутоиммунное поражение. В результате нарушается структура, метаболизм и функции стенки сосуда, развивается ишемия тканей. Основные формы микроангиопатий: ретинопатия и нефропатия.

Диабетическая ретинопатия - микроангиопатия сосудов сетчатки, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения. Ретинопатия сопровождается микроаневризмами, макулопатией, кровоизлияниями в стекловидное тело, может осложниться отслойкой сетчатки, развитием вторичной глаукомы.

Диабетическая нефропатия - специфическое поражение микрососудов почек, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза и развитием хронической почечной недостаточности в терминальной стадии.

Диабетические макроангиопатии - поражение артерий среднего калибра. К механизмам развития макроангиопатии относят гликозилацию белков базальной мембраны, гликозилацию ЛПНП, накопление сорбита и фруктозы в стенке сосуда. Это ведет к утолщению, снижению эластичности стенки сосуда, повышению проницаемости, исчезновению рецепторов к гепарину, усилению адгезии тромбоцитов, стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток, а значит - к более раннему и усиленному развитию атеросклероза. Основные формы диабетических макроангиопатии: поражение коронарных артерий (клинически - ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность как ее осложнение); поражение мозговых сосудов (клинически - инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, деменция); окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей (клинически -перемежающаяся хромота, некроз, гангрена).

Диабетическая нейропатия - поражение нервной системы при сахарном диабете. К механизмам развития диабетической нейропатии относят гликозилацию белков периферических нервов; образование антител к модифицированным белкам и аутоагрессия по отношению к антигенам нервной ткани; накопление сорбита и фруктозы в нейронах и шванновских клетках; снижение синтеза оксида азота в стенке сосуда. Это ведет к нарушению интраневрального кровоснабжения, снижению синтеза миелина, замедлению проведения нервных импульсов. Формы диабетической нейропатии: поражение ЦНС (клинически -энцефалопатия, миелопатия); поражение периферических нервов в виде полинейропатии или мононейропатии (клинически -двигательные и чувствительные расстройства); поражение вегетативных нервов, или вегетативная нейропатия (клинически -расстройства регуляции сердечной деятельности, сосудистого тонуса, мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта).

Следствием сочетания ангиопатии и нейропатии может быть такое осложнение сахарного диабета, как диабетическая стопа. Диабетическая стопа - патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, костно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов (вплоть до гангрены).

6. Комы при сахарном диабете

При сахарном диабете может развиваться 2 вида ком: диабетическая (гипергликемическая) и гипогликемическая. Их патогенез принципиально различается, однако в обоих случаях требуется оказание неотложной помощи в связи с непосредственной угрозой жизни.

В основе диабетической комы лежит декомпенсация сахарного диабета. Декомпенсация сахарного диабета -состояние, при котором присущие заболеванию нарушения обмена веществ и функции органов достигают критического уровня и сопровождаются катастрофическими нарушениями гомеостаза. К числу последних относятся: гиперосмолярность плазмы и дегидратация, дисэлектролитемия, ацидоз, (кетоацидоз и дактацидоз), нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции, гипоксия.

В зависимости от типа сахарного диабета и особенностей провоцирующего фактора у конкретного больного может преобладать либо кетоацидоз, либо гиперосмолярность, либо иактацидоз. В связи с этим различают 3 варианта диабетической комы: кетоацидотическая гипергликемическая кома, пшеросмолярная гипергликемическая кома, молочнокислая кома.

Кетоацидотическая кома развивается значительно чаще при абсолютной инсулиновой недостаточности. Так среди больных 1 типом сахарного диабета хотя бы однажды кетоацидотическая кома случается у 1 из 3, тогда как среди больных 2 типом - только v 1 из 50. 16% больных сахарным диабетом 1 типа погибает от кетоацидотической комы. Летальность от кетоацидотической комы гаже в специализированных отделениях составляет 7-19%.

Причинами декомпенсации сахарного диабета и развития комы являются: поздняя диагностика СД (в 20% случаев СД манифестируется кетоацидотической комой); ошибки ипсулинотерапии; увеличение потребности в инсулине (при 1 переменности, стрессе, травме, оперативном вмешательстве, при назначении больших доз кортикостероидов и диуретиков).

Клиническая картина кетоацидотической комы характеризуется медленным развитием - как правило, в течение нескольких суток. Однако возможно и относительно быстрое развитие (в течение 8-16 ч) - при наличии сопутствующей тяжелой гнойной инфекции или нарушения мозгового кровообращения. В любом случае вначале нарастают признаки декомпенсации сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия, иногда кожный зуд) и интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, позывы на рвоту). По мере прогрессирования декомпенсации присоединяется диспепсический синдром: многократная, иногда неукротимая рвота, не приносящая облегчения, понос или запор. Рвотные массы нередко имеют кровянисто-коричневатый оттенок, что может быть ошибочно истолковано как рвота «кофейной гущей». Характерны боли в животе без четкой локализации, иногда настолько сильные, что в сочетании с симптомами раздражения брюшины и нейтрофильным лейкоцитозом могут симулировать острый живот. Ненужное оперативное вмешательство в подобной ситуации, как правило, стоит больному жизни! В связи с этим, необходимо взять за правило определение уровня глюкозы в крови и сахара в моче у всех больных с клиникой острого живота. В дальнейшем нарастает психоневрологическая симптоматика: вялость, сонливость, апатия, дезориентация, спутанность сознания. Затем наступает ступор и кома.

В состоянии комы на первом плане - признаки обезвоживания: сухая холодная кожа, сниженный тургор, сухие, запекшиеся губы, сухой язык, запавшие глаза, мягкие глазные яблоки, заостренные черты лица, сниженный тонус мускулатуры. Кроме того, наблюдаются фруктовый запах (запах ацетона) в выдыхаемом воздухе (из-за кетоза), гипервентиляция за счет увеличения не столько частоты, сколько глубины дыхания (из-за кетоацидоза), при рН ниже 7,2 появляется дыхание Куссмауля. АД снижено (из-за гиповолемии и снижения тонуса резистивных сосудов). Температура тела в норме или снижена. Повышение температуры тела указывает на инфекцию или острое нарушение мозгового кровообращения. Изредка наблюдается мерцательная аритмия (из-за кетоацидоза и гипокалиемии). Сознание утрачено, рефлексы снижены или выпадают, зрачки равномерно сужены, реакция зрачков на свет сохранена (как при любой метаболической коме).

Возможно атипичное течение кетоацидотической комы по одному из 4 вариантов. Желудочно-кишечный вариант кетоацидотической комы встречается чаще у молодых, «инсценирует» желудочное кровотечение, острый живот, токсикоинфекцию или холеру. Сердечно-сосудистый вариант комы встречается чаще у пожилых. В клинической картине на первом плане гемодинамические расстройства: тяжелая гиповолемия и коллапс. Почечный вариант комы встречается у лиц с диабетической нефроангиопатией, острым интерстициальным нефритом вследствие приема анальгетиков, салицилатов и др., на фоне инфекционного, септического процесса. В клинической картине на первом плане признаки острой почечной недостаточности. Энцефалопатический вариант комы встречается чаще у пожилых с атеросклерозом мозговых сосудов. В клинической картине преобладают симптомы декомпенсированной цереброваскулярной недостаточности и очагового поражения головного мозга.

Лабораторные признаки кетоацидотической комы: гипергликемия (более 16,55 ммоль/л), глюкозурия (ее может не быть при поражении почек и олигурии!), гиперкетонемия, кетонурия, снижение рН крови и свободного бикарбоната, гиионатриемия, гипохлоремия, гипер-, а затем гипокалиемия. Кроме того, наблюдается увеличение содержания белка, остаточного азота, гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в единице объема крови, ускорение СОЭ (из-за гиповолемии и гемоконцентрации).

Гиперосмолярная кома может развиваться изолированно или в сочетании с кетоацидотической. Чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, страдающих сахарным диабетом 2 типа, причем средней и легкой степени, реже - у лиц с сахарным диабетом 1 типа. Считается, что у таких больных недостаток инсулина не настолько выражен, чтобы препятствовать проникновению глюкозы в клетки, поэтому кетоацидоз практически отсутствует, зато уровень гликемии иногда достигает «астрономических» цифр, что ведет к развитию гиперосмолярного синдрома и тяжелейшей дегидратации. Факторы, провоцирующие развитие гиперосмолярной комы у больных сахарным диабетом, можно разделить на 2 группы. К первой относят факторы, ограничивающие утилизацию глюкозы. Ограничение утилизации глюкозы может быть следствием снижения резерва инсулина (при инфекциях, травмах, раке поджелудочной железы, оперативных вмешательствах, гипотермии, диализе, парентеральном питании, алиментарном массивном поступлении углеводов) или следствием введения препаратов, нарушающих поступление эндогенного инсулина в кровь (этакринровая кислота, фуросемид, глюкокортикоиды). Ко второй группе относят факторы, способствующие развитию обезвоживания или гиперосмолярности плазмы: повторная рвота, диарея, перегрузка солевыми инфузионными растворами, применение осмотических диуретиков, салуретиков.

Клиническая картина гиперосмолярной комы определяется развитием гиперосмолярного синдрома и тяжелейшего обезвоживания, а значит, гиповолемии вплоть до гиповолемического шока и острой почечной недостаточности. Развивается эта кома относительной быстро, однако в дебюте обязательны симптомы декомпенсации сахарного диабета (см. выше). Отличительными особенностями гиперосмолярной комы являются: признаки резко выраженной дегидратации, быстро развивающиеся олигоанурия и шок, отсутствие кетоацидоза и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, в 1/5 случаев - генерализованные или очаговые судороги. Летальность даже при самой лучшей терапии составляет, по данным разных авторов, 50-75%. Смерть наступает от острой почечной недостаточности, отека мозга, тромбоэмболических осложнений.

Лабораторные признаки гиперосмолярной комы: высокая осмоляльность плазмы (более 300 моем/ кг), высокая гликемия (более 55,5 ммоль/л), содержание кетоновых тел в плазме крови в норме или чуть повышено, признаки гиперкоагуляции и гемоконцентрации (из-за дегидратации), гиперазотемия (из-за почечной недостаточности), в 1/ 4 случаев - лактацидоз.

Молочнокислая кома (лактацидемическая) при сахарном диабете чаще встречается у больных, принимающих таблетированные сахароснижающие препараты, а также при тяжелой декомпенсации заболевания, в частности, у 10-30% больных с кетоацидозом и у 50% больных с гиперосмолярной комой. Прогноз всегда тяжелый. Летальность составляет 50-90%.

Клиническая картина молочнокислой комы при сахарном диабете характеризуется довольно быстрым развитием (в течение нескольких часов), прогрессирующим диспепсическим синдромом, реже - болями в животе. Иногда потере сознания предшествуют возбуждение и бред. Ведущим синдромом Является сердечно-сосудистая недостаточность, вплоть до кардиогенного шока. Причиной развития шока является не дегидратация, признаки которой незначительны или отсутствуют, В ацидоз. Ацидоз блокирует адренорецепторы сердца и сосудов, как следствие, угнетает сократимость миокарда и вызывает коллапс, резистентный к обычным терапевтическим мероприятиям. Собственно нарушение сознания при молочнокислой кс >ме связано с ацидозом, а также нарушением микроциркуляции и | ипоксией в рамках шока. Характерно развитие гипервентиляции, в случае тяжелого лактацидоза - дыхание Куссмауля. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Диурез быстро уменьшается вплоть до анурии.

Лабораторные признаки являются основными в диагностике этой комы, поскольку в клинической картине нет специфических симптомов. Скрининг-тест - уровень молочной кислоты в плазме крови, который обычно превышает 7,0 ммоль/л, иногда достигает 30 ммоль/л (при норме 0,4-1,4 ммоль/л). рН крови и содержание бикарбоната снижены. Содержание глюкозы и кетоновых тел в крови в норме или слегка повышено. ()смоляльность плазмы крови в пределах нормальных значений. Признаков гемоконцентрации нет. Для дифференциальной диагностики лактацидоза и метаболического ацидоза любой другой природы, включая кетоацидоз, принципиальное значение имеет так называемый анионный зазор (anion gap), величина которого рассчитывается по формуле: (+) - (+). Если указанная разница не превышаете ммоль/л, то имеется любой ацидоз, кроме лактацидоза. Если разница составляет 25-40 ммоль/л, то наличие лактацидоза не вызывает сомнений.

Гипогликемическая кома имеет патогенез, принципиально отличный от патогенеза диабетической комы. Никакой декомпенсации сахарного диабета нет. Патогенетическая основа гипогликемической комы - избыток инсулина, превышающий потребность в нем. Это, в свою очередь, может наблюдаться при и ведении большой дозы инсулина, недостатке поступления углеводов с пищей (не поел), при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Кроме того, развитию гипогликемической комы способствует прием алкоголя и препаратов, потенцирующих действие экзогенного инсулина: сульфаниламидов, туберкулостатиков, в-блокаторов.

Избыток инсулина вызывает значительное снижение уровня глюкозы в крови. В ответ на гипогликемию усиливается секреция контринсулярных гормонов, в том числе катехоламинов, поэтому клиническая картина гипогликемической комы складывается из 2 групп симптомов: адренергических и нейрогликопенических. Адренергические симптомы связаны с эффектами адреналина и включают тахикардию, мидриаз, дрожь, бледность кожи, потоотделение, тошноту, чувство сильного голода («волчий аппетит»), беспокойство, агрессивность. Нейрогликопенические симптомы связаны непосредственно с недостатком глюкозы в структурах ЦНС. К ним относятся: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, парестезии, диплопия, страх, дезориентация, нарушения координации движений, судороги, возможно, параличи и парезы. Собственно кома (утрата сознания) развивается обычно при уровне глюкозы ниже 2,5-2,2 ммоль/л. Самые ранние и наиболее тяжелые нарушения развиваются в коре и прогрессируют в сторону подкорково-диэнцефальной области и ствола. По этой причине вегетативные функции долго остаются сохранными, а смерть от гипогликемической комы никогда не бывает внезапной. Характерными признаками гипогликемической комы считаются быстрое развитие, влажные кожные покровы (больной «мокрый, как мышь»), повышение тонуса глазных яблок (симптом «каменных глаз»).

Дефицит глюкозы как энергетического субстрата представляется очевидной причиной потери сознания при гипогликемической коме. Однако доказано, что даже при значительном снижении уровня глюкозы запасы макроэргов (КФ, АТФ) в ткани мозга долго остаются нормальными, лишь судороги резко истощают их пул. Приведенные данные дают основания предполагать существование еще каких-то механизмов утраты сознания при гипогликемии. На этот счет существует 2 гипотезы.

Согласно первой, при снижении уровня глюкозы в крови нарушается синтез ацетилхолина- основного нейромедиатора ЦНС. Согласно второй, при гипогликемии в головном мозге накапливаются аминокислоты (аспартан, аланин), способные в высоких концентрациях оказывать нейротоксическое действие, в то время как концентрации аминокислот, обладающих свойствами нейромедиаторов (глутамин, глутамат, ГАМК, аланин), напротив, снижаются.

Лабораторные признаки гипогликемической комы: снижение уровня глюкозы при нормальном содержании кетоновых тел в крови.

Основа терапии гипогликемической комы - введение раствора глюкозы.

7. Принципы терапии диабетической комы

Исходя из патогенеза, основными направлениями в лечении диабетической комы являются:

2. Коррекция метаболического ацидоза.

3. Инсулинотерапия.

4. Устранение факторов, вызвавших или поддерживающих декомпенсацию сахарного диабета.

5. Улучшение микроциркуляции, тканевой перфузии, оксигенации тканей.

6. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений (отек мозга, легких, шок, синдром ДВС и др.).

Приоритеты в пределах первых трех пунктов определяются клиническим вариантом диабетической комы: при гиперосмолярной регидратация, при молочнокислой - борьба с ацидозом и т.д.

Адекватная регидратация достигается путем инфузии. Цель - устранение обезвоживания, дисэлектролитемии. Оптимальный объем инфузии, по мнению большинства авторов, составляет 6-8 л жидкости в первые 24 ч. Более точно объем инфузии определяется по формулам дефицита воды (ДВ

где Р – масса тела,

Ht M = 40-48%, Ht ж = 36-42%

Формула Rabin:

ДВ (л) = масса QUOTE

Скорость инфузии, согласно рекомендациям ММА им. Сеченова, в первые 1,5-2 ч должна составлять не менее 1,5 л/ч, в течение следующих 2-3 ч - 500 мл/ч, затем - 250 мл/ч. Американские специалисты рекомендуют 1-й литр жидкости переливать в течение 1 ч (при гиповолемическом шоке - быстрее), затем 1 л/ч или быстрее. В любом случае если есть признаки сердечной или почечной недостаточности, темп инфузии должен быть менее интенсивным. В качестве инфузионной среды, как правило, используют физиологический раствор. Однако если осмоляльность плазмы больного выше 360 мосм/л, а уровень натрия в сыворотке выше 155 ммоль/л, то вместо изотонического (0,9%) раствора NaCl, следует использовать гипотонический (0,45%). Чрезвычайно важно помнить, что осмоляльность плазмы следует снижать не до нормы, а до «стресс-нормы», которая для данной категории больных составляет 330-340 мосм/л. После восстановления ОЦК во всех случаях дальнейшая инфузия осуществляется гипотоническим раствором хлорида натрия со скоростью 150-250 мл/ч (при сохранной функции сердца и почек). Контроль за объемом вводимой жидкости проводят, оценивая ЧСС,

АД, диурез. Дополнительно на этом этапе вводят 44 мэкв оикарбоната натрия (содержимое 1 ампулы в 1 л 0,45% раствора NaCI). Цель введения раствора соды - коррекция не ацидоза, а преходящей гиперхлоремии (из-за введения NaCI).

Коррекция ацидоза - второе по значимости мероприятие 11 ри кетоацидотической коме и первое - при молочнокислой. Может стать необходимым при гиперосмолярной коме в случае сочетания с кетоацидозом.

Следует помнить, что коррекция ацидоза путем введения соды (4% раствора гидрокарбоната натрия) хотя и спасает жизнь иольному, само по себе может иметь серьезные и даже фатальные последствия. Дело в том, что введение соды может вызывать гранзиторное парадоксальное снижение рН спинномозговой жидкости и, как следствие, угнетение ЦНС, судороги, сопор, кому. Кроме того, введение соды таит в себе опасность развития метаболического алкалоза, усугубления гипокалиемии и гипоксии (из-за увеличения сродства НЬ к 0 2), сердечной недостаточности, отека легких (из-за гипернатриемии) и тетании (из-за I ипокальциемии).

В связи с этим, существуют очень жесткие показания к назначению соды при кетоацидозе: кетоацидоз, сопровождающийся комой или шоком; рН крови ниже 7,1 (7,0); ныраженная гиперкалиемия. Дозу соды (объем 4% раствора) можно рассчитать по формуле Ожильви:

4% раствор = QUOTE

Однако для подобного расчета требуется определение BE с помощью газового анализатора. Практически соду вводят из расчета 2,5 мл 4% раствора на 1 кг фактической массы тела в 1 л 0,45% раствора NaCI внутривенно капельно, очень медленно, под контролем рН крови. Прирост значений рН не должен превышать 0,1" за 2 часа инфузии. При достижении отметки 7,2 («стресс-норма» для данной категории больных) введение соды прекращают.

Инсулинотерапия. Препаратом выбора является инсулин короткого действия как более управляемый. Пути введения - в/в и в/м. Рекомендуют использовать одну из схем «малых доз». При наличии дозатора можно наладить постоянную инфузию инсулина. При этом первичная доза составляет 10-30 ЕД. Поддерживающая доза составляет 6-10 ЕД/ч.

При отсутствии дозатора инсулин вводят в/в или в/м дробно. При этом первичная доза составляет 10 ЕД при в/в введении и 20 ЕД при в/м введении, поддерживающая доза - 6-8 ЕД каждый час в/в капельно или в/м. В случае капельного введения поддерживающей дозы добавляют по 10 ЕД инсулина на каждые 100 мл раствора NaCl и капают со скоростью 60 мл/ч (доза 6 ЕД) или 80 мл/ч (доза 8 ЕД). Следует избегать в/м введения инсулина при артериальной гипотензии. При наличии у больного инфекции дозы инсулина должны быть в 2 раза выше.

Оптимальная скорость снижения уровня глюкозы в крови больного - 3,8-5,5 ммоль/л в час. Быстрое снижение уровня гликемии таит в себе угрозу развития отека мозга из-за гипоосмоляльности плазмы и перемещения жидкости в ткани. Предел снижения уровня глюкозы - «стресс-норма», уровень которой у данной категории больных соответствует почечному порогу для глюкозы, а при длительном течении диабета даже выше (практически - 10-11 ммоль/л).

После снижения уровня глюкозы в крови до «стресс-нормы» режим введения инсулина меняют на и/к и начинают введение 5% или 10% раствора глюкозы. Если исходный уровень гликемии ниже 22 ммоль/л, введение глюкозы начинают сразу.

Возмещение запасов К+. Дефицит К+ (норма 3,5-5,0 ммоль/ л) может угрожать жизни больного. Признаки дефицита К+: появление на ЭКГ зубца U, снижение амплитуды зубца Т, подъем сегмента ST; содержание К+ в плазме ниже 3 ммоль/л. Однако оценивать содержание К+ в плазме следует с учетом показателя гематокрита. Так нормальное содержание К+ при гематокрите 0,20-0,30 л/л фактически означает его избыток, а при гематокрите 0,55 л/л и выше - его дефицит.

Коррекция дефицита К+ более эффективна на фоне регидратации (обычно через 2 ч от начала инфузионной терапии), поскольку в условиях дегидратации перемещение К+ в клетки затруднено. Калий вводят только в периферические вены, только при сохраненном диурезе (более 40 мл/ч), только под контролем уровня иона в плазме и только под контролем ЭКГ. Мониторинг ЭКГ позволяет зафиксировать постепенное укорочение QT (электрическая систола желудочков), замедление внутрижелудочковой проводимости, склонность к брадикардии, высокие и узкие положительные зубцы Т. Передозировка К+ чрезвычайно опасна, особенно при почечной недостаточности.

Суточная потребность в К+ при кетоацидозе составляет 3-4 ммоль/л (0,2-0,3 г сухого КС1) на 1 кг массы с каждым литром вводимой жидкости. «Стресс-норма» содержания К+ в плазме крови для больных данной категории - 5,1 ммоль/л.

– хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и развитием гипергликемии. Сахарный диабет у детей обычно развивается бурно; сопровождается быстрым похуданием ребенка при повышенном аппетите, неукротимой жаждой и обильным мочеиспусканием. С целью выявления сахарного диабета у детей проводится развернутая лабораторная диагностика (определение сахара, толерантности к глюкозе, гликированного гемоглобина, инсулина, С-пептида, Ат к β-клеткам поджелудочной железы в крови, глюкозурии и др.). Основные направления в лечении сахарного диабета у детей включают диету и инсулинотерапию.

Общие сведения

Сахарный диабет у детей – нарушение углеводного и других видов обмена, в основе которого лежит инсулиновая недостаточность или/и инсулинорезистентность , приводящая к хронической гипергликемии. По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдает каждый 500-й ребенок и каждый 200-й подросток. При этом в ближайшие годы прогнозируется увеличение заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков на 70%. Учитывая широкое распространение, тенденцию к «омоложению» патологии, прогредиентное течение и тяжесть осложнений, проблема сахарного диабета у детей требует междисциплинарного подхода с участием специалистов в области педиатрии , детской эндокринологии , кардиологии , неврологии , офтальмологии и др.

Классификация сахарного диабета у детей

У пациентов детского возраста врачам-диабетологам в большинстве случаев приходится сталкиваться с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинозависимым), в основе которого лежит абсолютная инсулиновая недостаточность. Сахарный диабет 1-го типа у детей обычно имеет аутоиммунный характер; для него характерна наличие аутоантител, деструкция β-клеток, ассоциация с генами главного комплекса гистосовместимости HLA, полная инсулинозависимость, склонностью к кетоацидозу и др. Идиопатический сахарный диабет 1-го типа имеет неизвестный патогенез и чаще регистрируется у лиц не европейской расы.

Кроме доминирующего сахарного диабета 1-го типа, у детей встречаются и более редкие формы заболевания: сахарный диабет 2-го типа ; сахарный диабет, ассоциированный с генетическими синдромами; сахарный диабет MODY-типа .

Причины сахарного диабета у детей

Ведущим фактором, обусловливающим развитие сахарного диабета 1-го типа у детей, является наследственная предрасположенность, о чем свидетельствует высокая частота семейных случаев заболевания и наличие патологии у близких родственников (родителей, родных сестер и братьев, бабушек и дедушек).

Однако для инициации аутоиммунного процесса необходимо воздействие провоцирующего фактора внешней среды. Наиболее вероятными триггерами, приводящими к хроническому лимфоцитарному инсулиту, последующей деструкции β-клеток и инсулиновой недостаточности, являются вирусные агенты (вирусы Коксаки B, ECHO, Эпштейна-Барр , паротита, краснухи , герпеса , кори , ротавирусы , энтеровирусы , цитомегаловирус и др.).

Кроме этого, развитию сахарного диабета у детей с генетической предрасположенностью могут способствовать токсические воздействия, алиментарные факторы (искусственное или смешанное вскармливание, питание коровьим молоком, однообразная углеводистая пища и пр.), стрессовые ситуации, хирургические вмешательства.

Группу риска, угрожаемую по развитию сахарного диабета, составляют дети, с массой при рождении свыше 4,5 кг, имеющие ожирение , ведущие малоактивный образ жизни, страдающие диатезами , часто болеющие .

Вторичные (симптоматические) формы сахарного диабета у детей могут развиваться при эндокринопатиях (синдроме Иценко-Кушинга , диффузном токсическом зобе , акромегалии , феохромоцитоме), заболеваниях поджелудочной железе (панкреатите и др.). Сахарному диабету 1-го типа у детей нередко сопутствуют другие иммунопатологические процессы: системная красная волчанка , склеродермия , ревматоидный артрит , узелковый периартериит и т. д.

Сахарный диабет у детей может быть ассоциирован с различными генетическими синдромами: синдромом Дауна , Клайнфельтера , Прадера–Вилли, Лоуренса–Муна–Барде–Бидля, Вольфрама, хореей Гентингтона , атаксией Фридрейха , порфирией и пр.

Симптомы сахарного диабета у детей

Проявления сахарного диабета у ребенка могут развиться в любом возрасте. Отмечается два пика манифестации сахарного диабета у детей – в 5-8 лет и в пубертатном периоде, т. е. в периоды усиленного роста и интенсивного метаболизма.

В большинстве случаев развитию инсулинозависимого сахарного диабета у детей предшествует вирусная инфекция: эпидемический паротит , корь, ОРВИ , энтеровирусная инфекция, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит и др. Для сахарного диабета 1-го типа у детей характерно острое бурное начало, нередко с быстрым развитием кетоацидоза и диабетической комы . От момента первых симптомов до развития коматозного состояния может пройти от 1 до 2-3 месяцев.

Заподозрить наличие сахарного диабета у детей можно по патогномоничным признакам: повышенному мочеиспусканию (полиурии), жажде (полидипсии), повышенному аппетиту (полифагии), снижению массы тела.

Механизм полиурии связан с осмотическим диурезом, возникающим при гипергликемии ≥9 ммоль/л, превышающей почечный порог, и появлением глюкозы в моче. Моча становится бесцветной, ее удельный вес повышается за счет высокого содержания сахара. Дневная полиурия может оставаться нераспознанной. Более заметна ночная полиурия, которая при сахарном диабете у детей нередко сопровождается недержанием мочи . Иногда родители обращают внимание на тот факт, что моча становится липкой, а на белье ребенка остаются так называемые «крахмальные» пятна.

Полидипсия является следствием повышенного выделения мочи и дегидратации организма. Жажда и сухость во рту также могут мучить ребенка в ночные часы, заставляя его просыпаться и просить пить.

Дети с сахарным диабетом испытывают постоянное чувство голода, однако наряду с полифагией у них отмечается снижением массы тела. Это связано с энергетическим голоданием клеток, вызванным потерей глюкозы с мочой, нарушением ее утилизации, усилением процессов протеолиза и липолиза в условиях инсулинодефицита.

Уже в дебюте сахарного диабета у детей могут наблюдаться сухость кожи и слизистых, возникновение сухой себореи на волосистой части головы, шелушение кожи на ладонях и подошвах, заеды в уголках рта, кандидозный стоматит и др. Типичны гнойничковые поражения кожи, фурункулез , микозы , опрелости , вульвиты у девочек и баланопоститы у мальчиков . Если дебют сахарного диабета у девушки приходится на пубертатный период, это может привести к нарушению менструального цикла .

При декомпенсации сахарного диабета у детей развиваются сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия , функциональные шумы), гепатомегалия .

Осложнения сахарного диабета у детей

Течение сахарного диабета у детей крайне лабильно и характеризуется склонностью к развитию опасных состояний гипогликемии, кетоацидоза и кетоацидотической комы.

Гипогликемия развивается вследствие резкого снижения сахара в крови, вызванного стрессом, чрезмерной физической нагрузкой, передозировкой инсулина, несоблюдением режима питания и т. д. Гипогликемической коме обычно предшествует вялость, слабость, потливость, головная боль, ощущение сильного голода, дрожь в конечностях. Если не принять меры к повышению сахара крови, у ребенка развиваются судороги , возбуждение, сменяющееся угнетением сознания. При гипогликемической коме температура тела и АД в норме, отсутствует запах ацетона изо рта, кожные покровы влажные, содержание глюкозы в крови

Диагностика сахарного диабета у детей

В выявлении сахарного диабета важная роль принадлежит участковому педиатру , который регулярно наблюдает ребенка. На первом этапе следует учитывать наличие классических симптомов заболевания (полиурии, полидипсии, полифагии, похудания) и объективных признаков. При осмотре детей обращает внимание наличие диабетического румянца на щеках, лбу и подбородке, малиновый язык, снижение тургора кожи. Дети с характерными проявлениями сахарного диабета должны быть переданы для дальнейшего ведения детскому эндокринологу .

Окончательной постановке диагноза предшествует тщательное лабораторное обследование ребенка. Основные исследования при сахарном диабете у детей включают в себя определение в крови уровня сахара (в т. ч. посредством суточного мониторинга), инсулина, С-пептида, проинсулина, гликозилированного гемоглобина, толерантности к глюкозе, КОС крови; в моче - глюкозы и кетоновых тел. Важнейшими диагностическими критериями сахарного диабета у детей служат гипергликемия (выше 5,5 ммоль/л), глюкозурия, кетонурия, ацетонурия. С целью доклинического выявления сахарного диабета 1-го типа в группах с высоким генетическим риском или для дифдиагностики диабетов 1 и 2-го типа показано определение Ат к β-клеткам поджелудочной железы и Ат к глутаматдекарбоксилазе (GAD). Для оценки структурного состояния поджелудочной железы выполняется ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета у детей проводится с ацетонемическим синдромом , несахарным диабетом , нефрогенным диабетом. Кетоацидоз и кому необходимо отличать от острого живота (аппендицита, перитонита , кишечной непроходимости), менингита , энцефалита , .

Лечение сахарного диабета у детей

Основными компонентами терапии сахарного диабета 1-го типа у детей являются инсулинотерапия, соблюдение диеты, правильного образа жизни и самоконтроля. Диетические мероприятия предусматривают исключение из питания сахаров, ограничение углеводов и животных жиров, дробное питание 5-6 раз в день, учет индивидуальных энергетических потребностей. Важным аспектом лечения сахарного диабета у детей служит грамотный самоконтроль: осознание серьезности своего заболевания, умение определять уровень глюкозы в крови, корректировать дозу инсулина с учетом уровня гликемии, физических нагрузок, погрешностей в питании. Обучение родителей и детей с сахарным диабетом приемам самоконтроля проводится в «школах диабета».

Заместительная терапия детям, страдающим сахарным диабетом, проводится препаратами человеческого генно-инженерного инсулина и их аналогами. Доза инсулина подбирается индивидуально с учетом степени гипергликемии и возраста ребенка. Хорошо зарекомендовала себя в детской практике базис-болюсная инсулинотерапия, предусматривающая введение пролонгированного инсулина утром и вечером для коррекции базисной гипергликемии и дополнительное использование инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи для коррекции постпрандиальной гипергликемии.

Современным методом инсулинотерапии при сахарном диабете у детей является инсулиновая помпа, позволяющая вводить инсулин в непрерывном режиме (имитация базальной секреции) и болюсном режиме (имитация посталиментарной секреции).

Важнейшими компонентами лечения сахарного диабета 2-го типа у детей являются диетотерапия, достаточная физическая активность, прием пероральных сахароснижающих препаратов.

При развитии диабетического кетоацидоза необходима инфузионная регидратация, введение дополнительной дозы инсулина с учетом уровня гипергликемии, коррекция ацидоза. В случае развития гипогликемического состояния нужно срочно дать ребенку сахаросодержащие продукты (кусочек сахара, сок, сладкий чай, карамель); если ребенок находится без сознания – необходимо внутривенное введение глюкозы или внутримышечное введение глюкагона.

Прогноз и профилактика сахарного диабета у детей

Качество жизни детей с сахарным диабетом во многом определяется эффективностью компенсации заболевания. При соблюдении рекомендуемой диеты, режима, лечебных мероприятий продолжительность жизни соответствует средней в популяции. В случае грубых нарушений предписаний врача, декомпенсации диабета рано развиваются специфические диабетические осложнения. Пациенты сахарным диабетом пожизненно наблюдаются у эндокринолога-диабетолога.

Вакцинация детей , больных сахарным диабетом, проводится в период клинико-метаболической компенсации; в этом случае она не вызывает ухудшения в течении основного заболевания.

Специфическая профилактика сахарного диабета у детей не разработана. Возможно прогнозирование риска заболевания и выявление преддиабета на основе иммунологического обследования. У детей группы риска по развитию сахарного диабета важно поддерживать оптимальный вес, ежедневную физическую активность, повышать иммунорезистентность, лечить сопутствующую патологию.

Сахарный диабет 1 типа - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, приводящее к деструкции инсулинпродуцирующих бета-клеток островков поджелудочной железы, проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина. В ряде случаев у пациентов с явным сахарным диабетом 1 типа отсутствуют маркеры аутоиммунного поражения бета-клеток (идиопатический сахарный диабет 1 типа).

Этиология

Сахарный диабет 1 типа является заболеванием с наследственной предрасположенностью, но ее вклад в развитие заболевания невелик (определяет его развитие примерно на 1/3). Вероятность развития сахарного диабета 1 типа у ребенка при больной матери составляет 1-2 %, отце - 3-6 %, брате или сестре - 6 %. Одни или несколько гуморальных маркеров аутоиммунного поражения бета-клеток, к которым относятся антитела к островкам поджелудочной железы, антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD 65) и антитела к тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2бета), обнаруживаются у 85-90 % пациентов. Тем не менее основное значение в деструкции бета-клеток придается факторам клеточного иммунитета. Сахарный диабет 1 типа ассоциирован с такими гаплотипами HLA, как DQA и DQB. С повышенной частотой сахарный диабет 1 типа сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

Патогенез

Сахарный диабет 1 типа манифестирует при разрушении аутоиммунным процессом 80-90 % бета-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и молодых людей этот процесс протекает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией заболевания, при которой от появления первых клинических симптомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической комы) может пройти всего несколько недель.

В других, значительно более редких случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может протекать латентно (латентный аутоиммунный диабет взрослых - LADA), при этом в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз сахарный диабет 2 типа, и на протяжении нескольких лет компенсация сахарного диабета может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины. Но в дальнейшем, обычно спустя 3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (похудение, кетонурия, выраженная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных сахароснижающих препаратов).

В основе патогенеза сахарного диабета 1 типа лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетической недостаточности в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обусловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в дальнейшем - кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезвоживания и ацидоза развивается коматозное состояние, которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью.

Эпидемиология

На сахарный диабет 1 типа приходится 1,5-2 % всех случаев диабета. Риск развития сахарного диабета 1 типа на протяжении жизни у представителя белой расы составляет около 0,4 %. Возрастной пик манифестации сахарного диабета 1 типа соответствует примерно 10-13 годам. В подавляющем большинстве случаев сахарный диабет 1 типа манифестирует до 40 лет.

Клинические проявления

В типичных случаях, особенно у детей и молодых людей, сахарный диабет 1 типа дебютирует яркой клинической картиной, которая развивается на протяжении нескольких месяцев или даже недель. Манифестацию сахарного диабета 1 типа могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Характерны общие для всех типов сахарного диабета симптомы, связанные с гипергликемией: полидипсия, полиурия, кожный зуд, но при сахарном диабете 1 типа они очень ярко выражены. Так, на протяжении дня пациенты могут выпивать и выделять до 5-10 литров жидкости. Специфичным для сахарного диабета 1 типа симптомом, который обусловлен абсолютным дефицитом инсулина, является похудение, достигающее 10-15 кг на протяжении 1-2 месяцев. Характерна выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость. Вначале заболевания у некоторых пациентов может отмечаться повышение аппетита, которое сменяется анорексией по мере развития кетоацидоза. Последний характеризуется появлением запаха ацетона (или фруктового запаха) изо рта, тошнотой, рвотой, нередко болями в животе (псевдоперитонит), тяжелым обезвоживанием и заканчивается развитием коматозного состояния. В ряде случаев первым проявлением сахарного диабета 1 типа у детей является прогрессирующее нарушение сознания вплоть до комы на фоне сопутствующих заболеваний, как правило, инфекционных или острой хирургической патологии.

В редких случаях развития сахарного диабета 1 типа у лиц старше 35-40 лет (латентный аутоиммунный диабет взрослых) заболевание может манифестировать не столь ярко (умеренная полидипсия и полиурия, отсутствие потери массы тела) и даже выявляться случайно при рутинном определении уровня гликемии. В этих случаях пациенту нередко вначале устанавливается диагноз сахарного диабета 2 типа и назначаются таблетированные сахароснижающие препараты, которые какое-то время обеспечивают приемлемую компенсацию сахарного диабета. Тем не менее на протяжении нескольких лет (часто в течение года) у пациента появляются симптомы, обусловленные нарастающим абсолютным дефицитом инсулина: похудение, невозможность поддержания нормальной гликемии на фоне таблетированных сахароснижающих препаратов, кетоз, кетоацидоз.

Диагностика

Учитывая, что сахарный диабет 1 типа имеет яркую клиническую картину, а также является относительно редким заболеванием, скрининговое определение уровня гликемии с целью диагностики сахарного диабета 1 типа не показано. Вероятность развития заболевания у ближайших родственников пациентов невысока, что вместе с отсутствием эффективных методов первичной профилактики сахарного диабета 1 типа определяет нецелесообразность изучения у них иммуногенетических маркеров заболевания. Диагностика сахарного диабета 1 типа в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении значительной гипергликемии у пациентов с выраженными клиническими проявлениями абсолютного дефицита инсулина . Оральный глюкозотолерантный тест с целью диагностики сахарного диабета 1 типа приходится проводить очень редко.

Дифференциальная диагностика

Всомнительных случаях (выявление умеренной гипергликемии при отсутствии явных клинических проявлений, манифестация в относительно немолодом возрасте), а также с целью дифференциальной диагностики с другими типами сахарного диабета используется определение уровня С-пептида (базального и через 2 часа после приема пищи). Косвенное диагностическое значение в сомнительных случаях может иметь определение иммунологических маркеров сахарного диабета 1 типа - антитела к островкам поджелудочной железы, к глутаматдекарбоксилазе (GAD65) и тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2P).

Лечение любого типа сахарного диабета базируется на трех основных принципах: сахароснижающая терапия (при сахарном диабете 1 типа - инсулинотерапия), диета и обучение пациентов. Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа носит заместительный характер и ее целью является максимальная имитация физиологической продукции гормона с целью достижения принятых критериев компенсации. К физиологической секреции инсулина наиболее приближена интенсивная инсулинотерапия. Потребность в инсулине, соответствующая его базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия (утром и вечером) или одной инъекцией инсулина длительного действия (гларгин). Суммарная доза базального инсулина не должна превышать половины всей суточной потребности в препарате.

Пищевая или болюсная секреция инсулина замещается инъекциями инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи, при этом его доза рассчитывается, исходя из количества углеводов, которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии, определяемого пациентом с помощью глюкометра перед каждой инъекцией инсулина.

После манифестации сахарного диабета 1 типа и начала инсулинотерапии на протяжении достаточно длительного времени потребность в инсулине может быть небольшой и составлять менее 0,3-0,4 Ед/кг. Этот период обозначается как фаза ремиссии, или «медовый месяц». После периода гипергликемии и кетоацидоза, которые подавляют секрецию инсулина 10-15 % сохранившимися бета-клетками, компенсация гормонально-метаболических нарушений введением инсулина восстанавливает функцию этих клеток, которые затем берут на себя обеспечение организма инсулином на минимальном уровне. Этот период может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет, но в конечном счете, вследствие аутоиммунной деструкции оставшихся бета-клеток, «медовый месяц» заканчивается.