Kuidas metüüldopa mõjutab hüübimist? Vere hüübimist mõjutavate ravimite klassifikatsioon. Ainete rühmad, mis aitavad tugevdada veresoonte seinu

Joonise keskel on kujutatud trombi moodustumise viimane etapp, mis koosneb trombotsüütide ja punaste vereliblede poolt läbitungivast fibriini trombist.

Üks tegureid, mis soodustavad trombide teket veenides, on venoosse verevoolu kiiruse aeglustumine. Antikoagulante (üleval vasakul), eriti hepariini ja varfariini, kasutatakse laialdaselt venoosse tromboosi ja emboolia ennetamiseks ja raviks (nt operatsioonijärgse tromboosi ennetamine; jäsemete süvaveenide tromboosi ravi, tromboos kodade virvendusarütmia korral ja kunstlike südameklappidega patsientidel ). Antikoagulantravi peamised kõrvalnähud on verejooks ja hemorraagia.

Hepariin on otsese toimega antikoagulant. Ravim on aktiivne nii in vivo (kehas) kui ka in vitro; seda manustatakse süstimise teel. Hepariini toimeaeg on 2-6 tundi. Hepariini antikoagulantne toime avaldub antitrombiin III (seriiniproteaaside inhibiitor) juuresolekul, mis moodustab veres trombiiniga kompleksi vahekorras 1:1 (näidatud noolega *=> joonise keskel ). Hepariin, seondudes antitrombiin III-ga, suurendab selle kompleksi moodustumise kiirust keskmiselt 1000 korda, mis viib trombiini (faktor Pa) kiire (peaaegu hetkelise) inaktiveerimiseni. Samal ajal neutraliseeritakse faktor Xa ja mõned teised vere hüübimisfaktorid (näiteks Xa, IXa, X1a). Tuleb märkida, et madala molekulmassiga (fraktsionaalsed) hepariinid kombinatsioonis antitrombiin III-ga inhibeerivad ainult Xa faktorit.

Varfariin on kaudne antikoagulant; see on aktiivne ainult suukaudsel manustamisel. Ravim on kumariini derivaat ja on keemilise struktuuri poolest sarnane K-vitamiiniga. Varfariin inhibeerib K-vitamiinist sõltuvat glutamiinhappe γ-karboksüülimist, mis on osa vere hüübimisfaktoritest (ristkülik joonise ülaosas), mis põhjustab mitteaktiivsete modifitseeritud VII (prokonvertiin), IX (antihemofiilsete) faktorite moodustumine
globuliin B), X (trombotropiin) ja II (protrombiin). Need tegurid ei põhjusta vere hüübimist, kuna ainult γ-karboksüülimine annab neile Ca2+-siduvad omadused, mis on vajalikud aktiivse katalüütilise kompleksi moodustamiseks. Kaudsed antikoagulandid on efektiivsed ainult in vivo, nende antikoagulantne toime hakkab ilmnema keskmiselt 36-48 tunni pärast. Kiirema antikoagulandi toime saavutamiseks kombineeritakse neid hepariiniga.

Antikoagulantidel on arteriaalse tromboosi ennetamisel väike toime, kuna kiire verevoolu tingimustes tekivad arterites madala fibriinisisaldusega ja suure hulga trombotsüütidega verehüübed. Arteriaalse tromboosi tekke vältimiseks kasutatakse trombotsüütide agregatsiooni vastaseid aineid - aineid, mis pärsivad trombotsüütide agregatsiooni (näidatud parempoolsel joonisel). Aspiriin on aktiivne trombotsüütidevastane aine. Ravim on väga tõhus südame isheemiatõve ravis ja eriti insuldi ennetamisel.

Aspiriini trombotsüütidevastase toime mehhanism on seotud selle võimega inhibeerida tromboksaan A2 (TXA2) (parempoolsel joonisel) sünteesi trombotsüütides. TXA2 on arahhidoonhappe derivaat (eikosanoid), mis aktiveerib trombotsüütide agregatsiooni.

Tromboosi korral manustatakse fibrinolüütilisi (trombolüütilisi) aineid intravenoosselt (näidatud vasakpoolse joonise alumises osas). Need ained on võimelised kiiresti lüüsima verehüübeid, aktiveerides plasminogeeni (fibrinolüsiini) muundumise plasmiiniks (fibrinolüsiiniks) (näidatud noolega joonise allosas) - proteolüütiliseks ensüümiks, mis põhjustab fibriini lahustumist ja seeläbi rakkude hävimist. verehüübed. Fibrinolüütilisi aineid, eriti streptokinaas, kasutatakse aktiivselt koos aspiriiniga müokardiinfarkti korral, mis põhjustab patsientide suremuse vähenemist. Kõige tugevam toime ilmneb ravimite kasutamisel müokardiinfarkti esimese 3 tunni jooksul ja vähem väljendunud - 24 tunni pärast. Fibrinolüütikumide varajane kasutamine müokardiinfarkti korral on isegi olulisem kui spetsiifiliste isheemiliste ravimite kasutamine.

Tromboos on soovimatu vere hüübimine veresoone valendikus. Tromboos tekib kõige sagedamini aeglase verevoolu korral, mis loob tingimused aktiivsete hüübimisfaktorite tekkeks, mis tekkiva staasi tõttu vereringega ei eemalda. Mõnikord purunevad verehüüvete osakesed (emboolia) ja transporditakse vereringe kaudu erinevatesse organitesse ja kudedesse, põhjustades veresoonte trombembooliat (näiteks kopsuemboolia). Suurim probleem sellega seoses on alajäsemete veenide operatsioonijärgne tromboos. Verehüüvete moodustumist kodade õõnes täheldatakse kodade virvendusarütmia korral, mis on tingitud vere stagnatsioonist, mis areneb kodade kontraktiilse aktiivsuse rikkumise tõttu. Parietaalsete kodade trombide eraldumise tulemusena võib tekkida aju trombemboolia (insult).

Antikoagulandid

Hepariin on endogeenne suure molekulmassiga glükosaminoglükaani derivaat, mis sisaldab suures koguses väävelhappe jääke. Selle molekulmass jääb vahemikku 5000–15000. Hepariini subkutaanne või pikaajaline intravenoosne manustamine vähendab oluliselt müokardiinfarkti ja insuldi, samuti alajäsemete operatsioonijärgse süvaveenitromboosi esinemissagedust.

Hepariini peamine kõrvaltoime on verejooks ja hemorraagia. Hepariini toimeaeg on vaid 4-6 tundi, mistõttu selle soovimatud toimed kaovad tavaliselt ravimi ärajätmisel. Hepariini liigse toime kõrvaldamiseks kasutatakse selle antagonisti protamiinsulfaadi intravenoosset manustamist. Protamiinsulfaat on aluseliste omadustega valk, mis on võimeline reageerima hepariiniga (millel on happelised omadused), moodustades lahustumatu kompleksi. Hepariini kasutamine võib põhjustada allergilisi reaktsioone ja trombotsütopeeniat.

Lisaks suure molekulmassiga (fraktsioneerimata või standardsele) hepariinile kasutatakse sageli madala molekulmassiga (fraktsioneeritud) hepariine (madala molekulmassiga hepariine – LMWH), millel on pikem poolväärtusaeg. Nende subkutaanne manustamine on sama efektiivne kui standardse hepariini intravenoosne manustamine võrdsetes annustes.

Kaudsed antikoagulandid (K-vitamiini antagonistid)

Suukaudsel manustamisel imendub varfariin hästi, kuid antikoagulantne toime ilmneb keskmiselt pärast

1-3 päeva. Sel perioodil asendavad aktiivsed hüübimisfaktorid järk-järgult mitteaktiivsed hüübimisfaktorid. Varfariinil on pikk poolväärtusaeg (umbes 40 tundi), mistõttu ravimi antikoagulantne toime püsib veel 5 päeva pärast selle kasutamise katkestamist, kuni protrombiini indeks normaliseerub. Ravim muundatakse maksas inaktiivseks metaboliidiks - 7-hüdroksüvarfariiniks. Ravimid, mis aktiveerivad mikrosomaalseid maksaensüüme (nt barbituraadid, karbamasepiin), kiirendavad varfariini hävitamist ja vähendavad selle antikoagulandi toime raskust ning maksaensüümide aktiivsust pärssivad ravimid (nt tsimetidiin, etanool, metronidasool) vastupidi, aeglustab varfariini metabolismi ja tugevdab selle toimet. Kui varfariini kasutatakse koos ravimitega, mis indutseerivad mikrosomaalseid maksaensüüme, võib viimaste ärajätmine põhjustada verejooksu.

Kaudsete antikoagulantide üleannustamise tagajärgede kiireks kõrvaldamiseks kasutatakse vere hüübimisfaktorite kontsentraate (või neid sisaldavat värskelt külmutatud plasmat). Võite kasutada ka intravenoosset K-vitamiini (Vicasol), kuid selle toime avaldub alles 6-12 tunni pärast.

Trombotsüütide vastased ained

Aspiriini kasutamine vähendab müokardiinfarkti riski ebastabiilse stenokardia korral ja suurendab müokardiinfarkti põdevate patsientide elulemust ning vähendab ka insuldi riski mööduvate ajuveresoonkonna õnnetuste korral. Aspiriini kasulik toime haiguste korral, millega kaasneb suurenenud vere hüübimine, on seotud selle võimega inhibeerida tromboksaan A2 (faktor, mis suurendab trombotsüütide agregatsiooni) teket trombotsüütides. Tromboksaan A2 interakteerub trombotsüütide membraani retseptoritega ja aktiveerib fosfolipaasi C, soodustades teise sõnumitooja inositool-1,4,5-trisfosfaadi (IR3) moodustumist membraani fosfoinositiididest, mis põhjustab Ca2+ intratsellulaarse kontsentratsiooni suurenemist, mis käivitab trombotsüütide agregatsiooni. Veresooneseina endoteelirakud toodavad 12. rühma prostaglandiine (PG12 või prostatsükliinid), mis on tromboksaan A2 funktsionaalsed antagonistid. Rühma 12 prostaglandiinid, stimuleerides trombotsüütide membraanide retseptoreid, aktiveerivad adenülaattsüklaasi, suurendades cAMP sisaldust rakkudes, mis viib rakusisese Ca2+ taseme languseni ja trombotsüütide agregatsiooni pärssimiseni. Aspiriin vähendab tromboksaan A2 moodustumist trombotsüütides, pärssides pöördumatult tsüklooksügenaasi (vt ptk 32). Trombotsüüdid ei suuda tsüklooksügenaasi uuesti sünteesida, samas kui veresoonte endoteelirakkudes moodustub see ensüüm uuesti, mis viib prostatsükliini moodustumiseni. Seetõttu on tromboksaanisisalduse vähenemise kestus pikem kui prostatsükliinil. Selle tulemusena pärsib aspiriini kasutamine ülepäeviti (päevaannuses 320 mg) tõhusalt trombotsüütide agregatsiooni. Trombi moodustumise vältimiseks pärast südameklapi asendamist kasutatakse dipüridamooli (Curantyl) kombinatsioonis varfariiniga. Dipüridamooli trombotsüütide agregatsioonivastase toime mehhanism ei ole siiski täiesti selge ja efektiivsus on küsitav.

Fibrinolüütilised (trombolüütilised) ained

Fibrinolüütilisi aineid (näiteks streptokinaasi ja koeplasminogeeni aktivaatorravimeid) kasutatakse müokardiinfarkti ajal intravenoosselt, et lahustada verehüübed koronaararterites. Fibrinolüütiliste ainete kasutamine esimese 3 tunni jooksul pärast tromboosi tekkimist aitab taastada koronaarset vereringet 50% patsientidest. Müokardiinfarkti korral on hea toime fibrinolüütiliste ainete manustamisel koos aspiriiniga. Fibrinolüütikumide peamised kõrvaltoimed on: iiveldus, oksendamine, allergilised reaktsioonid, verejooks (tavaliselt süstekohas) ja hemorraagia (väga harva insult). Kudede plasminogeeni aktivaatorite (näiteks alteplaas) kasutamine ei põhjusta verejooksu. Streptokinaas seondub plasminogeeniga, moodustades aktiivse kompleksi, mis muudab plasminogeeni (profibrinolüsiini) plasmaks ja n-ks (fibrinolüsiin). Tuleb märkida, et paljud plasmiini inhibiitorid ringlevad veres, mis võivad selle neutraliseerida. Trombi sees ei ole plasmiini inhibiitorite kontsentratsioon kõrge, seega on streptokinaasil domineeriv toime trombile, praktiliselt verejooksu põhjustamata.

Alteplaas on geneetiliselt muundatud inimkoe plasminogeeni aktivaatori preparaat. Alteplaasi kasutamine ei põhjusta allergilisi reaktsioone. Seda ravimit võib kasutada patsientidel, kellele streptokinaas on vastunäidustatud (näiteks patsiendid, kellel on hiljuti olnud streptokokkinfektsioon). Alteplaasi kombineeritud kasutamisel hepariiniga on kasulik aditiivne toime, kuid esineb insuldi oht. Alte Plaza on laialdaselt kasutusel USA-s. Ravim on eriti efektiivne, kui seda kasutatakse tromboosi varases staadiumis.

Anisgreplaas on streptokinaasi ja inimese plasminogeeni kombineeritud preparaat, mis sisaldab anisoolirühma, mis seob streptokinaasi inaktiivse katalüütilise tsentri. Veres eraldub anisoolirühm aeglaselt keskusest, mis viib plasminogeeni-streptokinaasi kompleksi aktiveerumiseni ja plasmiini moodustumiseni. Ravimit manustatakse tavaliselt intravenoosselt üks kord ja see toimib keskmiselt 4-6 tundi. Kuna anistreplaas sisaldab streptokinaasi, on selle kasutamisel võimalikud allergilised reaktsioonid.

Protsess hemostaas(kreeka keelest hema - - veri, -seisak - peatus) tagab trombi moodustav süsteem (trombotsüütide agregatsioon, vere hüübimine), mis on funktsionaalselt seotud trombolüütilise (fibrinolüütilise) süsteemiga. Organismis on need kaks süsteemi dünaamilises tasakaalus ja olenevalt konkreetsetest tingimustest domineerib üks või teine.

Seega, kui veresoon on kahjustatud ja tekib verejooks, tekivad veresooned spasmid, aktiveerub trombotsüütide agregatsioon ja vere hüübimine, moodustub tromb ja verejooks peatub. Ülemäärast trombi moodustumist tavaliselt ei toimu, kuna seda piirab fibrinolüüsi protsess. Seejärel tagab fibrinolüütiline süsteem trombi järkjärgulise lahustumise ja veresoonte avatuse taastamise. Kui tasakaal hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemide vahel on häiritud, võib tekkida kas suurenenud verejooks või ulatuslik tromboos. Mõlemad seisundid nõuavad ravimi korrigeerimist.

Klassifikatsioon

I. Vahendid, mida kasutatakse tromboosi ennetamine ja ravi:

1. ained, mis vähendavad trombotsüütide agregatsiooni ( trombotsüütide vastased ained):

Atsetüülsalitsüülhape

Tiklopidiin

Dipüridamool

2. Antikoagulandid ( antikoagulandid):

A) antikoagulandid otsene toimingud:

Hepariin

Naatriumvesiniktsitraat

b) Antikoagulandid kaudne toimingud:

Neodikumariin

Sinkumar

Feniliin

3. Fibrinolüütiline(trombolüütilised) ained:

Fibrinolüsiin

Streptokinaas

Streptohaigus

II. Tähendab edendamist verejooksu peatamine(hemostaatikumid):

1. Vere hüübimist suurendavad ravimid ( koagulandid):

A) Koagulandid otsene toimingud:

Fibrinogeen

Trombiin

b) Koagulandid kaudne toimingud:

Vikasol

2. Antifibrinolüütiline rajatised:

Aminokaproonhape

Contrikal

Trasülool

3. Ravimtaimed koos hemostaatiline tegevus:

Nõgesepreparaadid

Karjase rahakott

I. Tromboosi ennetamiseks ja raviks kasutatavad ravimid

Veresoonte tromboos algab agregatsiooni ja adhesiooniga ( alates lat. adhaesio - adhesioon,kokku liimitud- ivanie) trombotsüüdid ja lõpeb trombi moodustumisega. Looduslik aine, mis põhjustab agregatsiooni, on tromboksaan A 2, mis moodustub trombotsüütides. Prostatsükliin moodustub veresoonte endoteelis, mis takistab trombotsüütide agregatsiooni. Seetõttu on trombotsüütide agregatsiooni takistavad ravimid tromboosi ennetamise ja ravi vahendid.

1. Trombotsüütide agregatsiooni vähendavad ravimid (trombotsüütide vastased ained)

Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin)-Acidum (i) atsetüülsalitsüülhape (i)

Väljalaske vorm: tabletid 0,1-0,25-0,5 g.

On põletikuvastane (inhibeerib prostaglandiinide), palavikku alandav

(mõju tõttu hüpotalamuse termoregulatsioonikeskustele), valuvaigisti (mõju tõttu valutundlikkuskeskustele), trombotsüütidevastane (vähendab tromboksaani teket A 2) tegevus.

Rakenda:

vnu-

kolm 0,15-0,3 g päevas, ainult pärast sööki; tabletid tuleb põhjalikult purustada

ja juua palju vedelikku (eelistatavalt piima);

Reuma, reumatoidpolüartriidi korral määratakse 2-3 g päevas pikka aega;

Palaviku, peavalu, migreeni, neuralgia korral 0,25-0,5-1,0 g.

3-4 korda päevas.

Kõrvalmõjud:

Ototoksilisus;

Allergilised reaktsioonid (võib tekkida aspiriini astma).

Vastunäidustused:

Seedetrakti verejooks;

Venoosne stagnatsioon;

raseduse I trimester;

Gripp, ägedad hingamisteede haigused (Ray sündroomi võimaliku arengu tõttu -

hepatogeenne entsefalopaatia).

Tiklopidiin - Tiklopidiin (i)

Väljalaske vorm: tabletid 0,125-0,25 g.

See on "puhas" (selektiivne) trombotsüütidevastane aine, mis on antitrombootilise toime poolest parem kui aspiriin, kuigi selle toime areneb aeglasemalt - 7-8 päeva pärast, võrreldes 1 tunniga aspiriiniga

Rakenda:

Trombi moodustumise vältimiseks südame isheemiatõve korral pärast

müokardiinfarkt, tserebrovaskulaarsed õnnetused, tromboflebiit vnu-

kolm 0,25 g 2 korda päevas.

Kõrvalmõjud:

Düspeptilised häired;

Pearinglus;

kollatõbi (jälgige maksafunktsiooni);

Hemorraagilised nähtused (trombotsütopeenia, leukopeenia, agranulotsütoos);

Allergilised reaktsioonid.

Vastunäidustused:

Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand;

Seedetrakti verejooks;

Verejooksu häired;

Äge hemorraagiline insult;

Rasedus;

Imetamine.

Dipüridamool (kurantüül)- Dipüridamolum (i) Curantylum (i))

Väljalaske vorm: tabletid; dražeed 0,025-0,075 g; 0,5% lahus 2 ml ampullides.

Koos trombotsüütidevastase toimega laiendab see pärgarteriid.

Rakenda:

Trombi moodustumise vältimiseks südame isheemiatõve korral pärast

müokardiinfarkt, tserebrovaskulaarsed õnnetused, tromboflebiit vnu -

kolm 0,025-0,05 g 3 korda päevas.

Kõrvalmõjud:

Allergilised reaktsioonid;

lühiajaline näo punetus (vasodilataatorefekt);

Tahhükardia;

Kui see satub naha alla, mõjub see ärritavalt.

Vastunäidustused:

Kollapsi ajal ei saa manustada intravenoosselt;

Ateroskleroos.

I. Antikoagulandid

(antikoagulandid)

a) otsese toimega antikoagulandid

Hepariin-Hepariin (i)

Väljalaske vorm: lahus 5 ml pudelites ja ampullides. aktiivsusega 5000 ühikut 1 ml-s; salv 10-25 g aktiivsusega 100 ühikut 1 g kohta.

See on endogeenne ühend, mis moodustub inimkehas (maksas, kopsudes, soole limaskestas, lihastes ja muudes elundites). Sellel on antikoagulantne (antitrombiline) toime, mis on seotud otsese toimega veresüsteemile. See mõjutab tromboplastiini moodustumist (vere hüübimise I faas), proprotrombiini muundamist trombiiniks (II faas) ja fibrinogeeni muundamist fibriiniks (III faas). Verejooksu aeg ei muutu. Vähendab trombotsüütide agregatsiooni; suurendab veresoonte läbilaskvust; stimuleerib kollateraalset vereringet ja omab spasmolüütilist toimet. Hepariini antagonist on protamiinsulfaat.

Rakenda:

Erinevate trombembooliliste haiguste ja nende tüsistuste ennetamiseks ja raviks

Trombi moodustumise vältimiseks või piiramiseks (lokaliseerimiseks) erinevatel -

kirurgilised sekkumised;

Ägeda müokardiinfarkti korral koos peamiste veenide ja arterite tromboosi ja embooliaga -

teria, aju veresooned, silmad;

Südame ja veresoonte operatsioonideks - naha alla, intramuskulaarselt,int-

pühendunud iga 4 tunni järel; hepariini annused ja kasutusviisid valitakse individuaalselt -

visuaalselt sõltuvalt patoloogilisest protsessist, kliinilisest ja laboratoorsest

näitajad. Ravimit manustatakse vere hüübimise kontrolli all, tagades selle

nii et vere hüübimisaeg on 2-2 1/2 korda kõrgem kui algne. 1-2 päeva enne väljalendu

Pärast hepariini vahetamist vähendatakse ööpäevast annust järk-järgult (2500-5000 ühiku võrra iga kohta

süstid, suurendamata süstidevahelisi intervalle). Alates 3.-4. ravipäevast (1.

3 päeva enne lõppu) lisatakse hepariin kaudsetele antikoagulantidele (neodicum-

rin, fenüliin). Pärast hepariini kasutamise lõpetamist jätkatakse ravi mitteotseste antikoagulantidega.

Lokaalselt jäsemete pindmise tromboflebiidi, korduva flebiidi korral

intravenoossed süstid, hemorroidide veenide tromboos, jäsemehaavandid kohapeal

salvi kantakse õhukese kihina (0,5-1,0 g 3-5 cm läbimõõduga alale) 2-3 korda päevas ja

hõõruge õrnalt nahka.

Kõrvalmõjud:

Allergilised reaktsioonid;

Verejooks;

Osteoporoos;

Roiete ja selgroo spontaansed murrud;

Hemorraagia neerupealistesse.

Vastunäidustused:

Haigused, millega kaasneb aeglane vere hüübimine;

Mis tahes lokaliseerimise verejooks;

Maksa ja neerude raske düsfunktsioon;

Äge ja krooniline leukeemia.

Naatriumvesiniktsitraat-Naatriumhüdrotsitrad (atis)

Väljalaske vorm: pulber.

Trinaatrium-sidrunhappe sool. Sellel on antikoagulantne toime, muutes vere kaltsiumi kaltsiumtsitraadiks, sidudes vabu kaltsiumiioone, mis on seotud tromboplastiini moodustumisega. Vaba kaltsiumi sisalduse vähenemine pärsib tromboplastiini moodustumist ja protrombiini üleminekut trombiiniks.

Rakenda:

Doonorivere säilitamiseks 4-5% steriilse lahuse kujul.

b) kaudsed antikoagulandid

Näidustused kasutamiseks:

Vere hüübimise pikaajaliseks vähendamiseks trombide ennetamiseks ja raviks

boos, tromboflebiit, trombemboolilised tüsistused müokardiinfarkti korral,

isheemilised (kuid mitte hemorraagilised) insuldid;

Kirurgilises praktikas, et vältida trombide teket operatsioonijärgsel perioodil

see periood sees 1. päeval 0,3 g 2 korda päevas, 2. päeval - 0,15 g 3 korda päevas

seejärel 0,1-0,2 g päevas, olenevalt protrombiini tasemest veres. Pärast

protrombiini vähendamine 40-50% -ni, jätkake ravi väikeste annustega, säilitage -

selle indeksi säilitamine seni, kuni on tromboosi oht. Vähemalt sisse

2-3 päeva pärast määratakse protrombiini indeks ja uriini uuritakse hematuuria esinemise suhtes.

Selle reegli eiramine võib põhjustada tõsist verejooksu.

Ravi tuleb katkestada järk-järgult, vähendades annust ja suurendades nende vahelist intervalli

annustena (kuni 1 kord päevas või ülepäeviti).

Kõrvalmõjud:

Kui ravimi kasutamine järsult katkestatakse, on oht tromboosi tekkeks (kompenseerivate

protrombiini kontsentratsiooni tõus);

Üleannustamise ja pikaajalise kasutamise korral - mikro- ja makrohematuuria, verejooks -

suuõõnest ja ninaneelust, seedetrakti verejooks; verejooksuga

Igal juhul tuleb ravimi kasutamine lõpetada ja alustada kohe K-vitamiini manustamist (vi-

kasol), P-vitamiini rühma preparaadid, askorbiinhape, kaltsiumkloriid, per -

valades 75-150 ml. värske ühe rühma veri;

Düspeptilised häired;

Allergilised reaktsioonid.

Kui protrombiini esialgne tase on alla 70%;

Haigused, millega kaasneb vere hüübimise vähenemine;

Suurenenud veresoonte läbilaskvus;

Rasedus;

Maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus;

Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand.

Neodikumariin- Neodikumariin (i) - tabletid 0,05-0,1 g.

Sinkumar- Syncumarum(i) - tabletid 0,002-0,004 g.

Feniliin- Fenüül(i) - pulber; tabletid 0,03 g.

3. Fibrinolüütilised (trombolüütilised) ained

Näidustused kasutamiseks:

Trombiseeritud veresoonte avatuse taastamiseks;

äge müokardiinfarkt (esimese 12 tunni jooksul) intravenoosselt.

Kõrvalmõjud:

Allergilised reaktsioonid;

Mittespetsiifilised reaktsioonid valkudele: külmavärinad, peavalu, iiveldus.

Kasutamise vastunäidustused:

Äge verejooks;

Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand;

Hüpertensioon;

Tserebrovaskulaarsed õnnetused;

Tuberkuloos;

Pahaloomulised kasvajad;

I raseduse trimester.

Peamised esindajad ja nende vabastamise vorm:

Streptokinaas- streptokinaas (i) - pudelites, mis sisaldavad 100 000–250 000–750 000–1 500 000 RÜ (rahvusvahelisi ühikuid) või RÜ (rahvusvahelisi ühikuid) lüofiliseeritud pulbrit. Ensüümipreparaat, mis on saadud β-hemolüütilise rühma C streptokoki kultuurist.

Streptohaigus- Streptodecasum (i) pro injectionibus - 10 ml pudelites, mis sisaldavad -

1 000 000-1 500 000 FU (fibrinolüütilised ühikud).

Fibrinolüsiin- Fibrinolüsiin (i) - pudelites 10 000-20 000-30 000-40 000 ühikut.

Plasmiin on aktiivne proteolüütiline ensüüm, mis moodustub plasminogeenist.

II. Ravimid, mis aitavad verejooksu peatada (hemostaatikumid)

a) Otsesed koagulandid

Fibrinogeen-Fibrinogeen (i)

Väljalaske vorm: hermeetiliselt suletud klaaspudelites mahuga 250-500

Filtriga infusioonisüsteem eemaldatakse.

See on vere loomulik komponent. Fibrinogeeni üleminek fibriiniks, mis toimub trombiini mõjul, tagab vere hüübimisprotsessi viimase etapi - trombi moodustumise. Saadud doonorivereplasmast.

Rakenda:

Verejooksu korral traumatoloogias, kirurgias, sünnitusabis, günekoloogias -

tutvustatakse male- ja onkoloogiapraktikat intravenoosselt infusioonisüsteemi kaudu

tilgafiltriga; 2-4 g ravimit lahustatakse süstevees.

Kõrvalmõjud:

Allergilised reaktsioonid;

Mittespetsiifilised reaktsioonid valkudele: külmavärinad, peavalu, iiveldus;

Vastunäidustused:

Pretrombootilised seisundid;

Erinevate etioloogiate tromboos;

Müokardiinfarkt.

Trombiin-Trombiin (i)

Väljalaske vorm: 10 ml klaaspudelites või ampullides, mis sisaldavad vähemalt

125 AU (tegevusühikut).

See on vere hüübimissüsteemi loomulik komponent, mis moodustub kehas protrombiinist viimase ensümaatilisel aktiveerimisel tromboplastiini poolt. Saadud doonorivereplasmast.

Rakenda:

Verejooksu peatamiseks väikestest kapillaaridest ja parenhüümiorganitest (koos

kraniotserebraalsed operatsioonid, maksa, neerude operatsioonid, verejooks luudest -

õõnsust pole) kohapeal- enne kasutamist avage ampull ja kasutage steriilset süstalt.

seejärel lisatakse sellesse toatemperatuuril steriilne isotooniline naatriumkloriidi lahus -

temperatuuridel immutatakse steriilne hemostaatiline käsn trombiini lahusega,

Bo steriilne marli tampoon, mis kantakse veritsevale haavale. märts-

vasak tampoon eemaldatakse kohe pärast verejooksu peatumist (kui haav on suletud

tuhm)) või järgmise sidumise ajal (kui ravi toimub avatud viisil).

Hemostaatilise käsna võib haava sisse jätta, kuna see lahustub hiljem -

Kõrvalmõjud:

Veresoontesse süstimisel põhjustab see laialt levinud intravaskulaarset

vere hüübimist.

Vastunäidustused:

Ravimi intravenoosne ja intramuskulaarne manustamine;

Verejooks suurtest anumatest

b) Kaudsed koagulandid

Vikasol (K-vitamiin 3 ) - Vicasolum (i) Vitamiin (i) K 3

Väljalaske vorm: tabletid 0,015 g; 1% lahus 1 ml ampullides.

See on K-vitamiini sünteetiline analoog.

Rakenda:

Patoloogiliste seisundite korral, millega kaasneb verejooks;

Rasedatel naistel raseduse viimasel kuul vere ärahoidmiseks

valulikkus vastsündinutel;

Ettevalmistus kirurgilisteks operatsioonideks;

Operatsioonijärgsel perioodil, kui on verejooksu oht;

Antikoagulantide üleannustamisega seotud verejooksu korral manustada meie sees-

emakakaela 1-1,5 ml. 1% lahus või sees 1 tablett 2-3 korda päevas

3-4 päeva järjest, misjärel teevad 4 päeva pausi. Pärast pausi ettevalmistuste tegemine -

Ratat korratakse 3-4 päeva.

Vastunäidustused:

Suurenenud vere hüübivus;

Trombemboolia.

2. Antifibrinolüütilised ained

Aminokaproonhape- Acidum (i) aminocapronicum (i)

Väljalaske vorm: pulber; steriilne 5% lahus isotoonilises naatriumilahuses

kloriid 100 ml pudelites.

Blokeerib plasminogeeni aktiveerimise ja selle muundumise plasmiiniks. Vähendab vere fibrinolüütilist aktiivsust. Sellel on allergiavastane toime ja see pärsib antikehade teket.

Rakenda:

Verejooksu peatamiseks kirurgiliste sekkumiste ja erinevate patoloogiate ajal

loogilised tingimused, mille korral suureneb vere fibrinolüütiline aktiivsus -

vi ja koed: pärast kopsude, kõhunäärme ja kilpnäärme operatsioone vnu-

kolm 2-3 g 3-5 korda päevas; Pulber lahustatakse magusas vees või pestakse sellega maha.

Ravikuur on 6-8 päeva. Kiire toime saavutamiseks manustatakse intravenoosselt 5% tilgalahust -

lina koagulogrammi kontrolli all.

Kõrvalmõjud:

Pearinglus;

Düspeptilised häired.

Vastunäidustused:

Kalduvus tromboosi ja emboolia tekkeks;

Neerufunktsiooni kahjustus;

Rasedus.

Contrikal Ravimid, mida kasutatakse pankrease ebapiisava sekretsiooni korral."

Trasülool- vaata loengut "Seedeorganite talitlust mõjutavad ravimid. Kõhunäärme ebapiisava sekretsiooni korral kasutatavad ravimid."

3. Hemostaatilise toimega ravimtaimed

nõgese lehed-Folia Urticae

Väljalaske vorm: purustatud nõgeselehtede brikett kaaluga 75 g, jagatud

10 viilu jaoks.

Rakenda:

- sees infusioonina (üks viil valatakse klaasi keeva veega, infundeeritakse

10 minutit, filtreerige, jahutage) hemostaatilise ainena -

kopsu-, maksa-, emaka- ja sooleverejooksu korral 1 spl

lusikas 3 korda päevas.

Karjase rahakott muru-Herba Bursae pastoris

Väljalaske vorm: purustatud tooraine 100 g pappkastides; vedel ekstrakt

Rakenda:

Emaka atoonia ja emakaverejooksu korral sees infusiooni kujul, 1 spl

lusikas 3 korda päevas või 20-25 tilka 2-3 korda päevas.

Vastunäidustused:

Raamat: Loengukonspektid Farmakoloogia

7.2. Ravimid, mis mõjutavad vere hüübimist.

Selle rühma ravimeid kasutatakse vere hüübimishäirete korral - hüübimisprotsesside aktiivsuse vähenemine või suurenemine.

7.2.1. VERE hüübimist SUURENDAVAD RAVIMID (KOAGULANDID).

Verejooksude korral, mis on põhjustatud veresoonte terviklikkuse rikkumisest, kapillaaride seina suurenenud läbilaskvusest ja vere hüübimissüsteemi ebapiisavast aktiivsusest, kasutatakse erineva toimemehhanismiga hemostaatilisi aineid. Need võivad olla vere hüübimissüsteemi normaalsed komponendid, hepariini ja fibrinolüsiini antagonistid ning võivad suurendada vere viskoossust ja vähendada kapillaari seina läbilaskvust.

Looduslikud antihemorraagilised tegurid on vit. Kt (fülokinoon) ja vit. K2. See on rühm 2-metüül-1,4-naftokinooni derivaate. Füllokinoon (vit. K) satub organismi koos taimse toiduga ning vit. K2 m*s leidub loomsetes saadustes ja seda sünteesib soolefloora Rasvlahustuvad vitamiinid K ja K2 on aktiivsemad kui sünteetiline vees lahustuv vitamiin K3 (vikasool-2,3-dihüdro-2-metüül-1,4- naftokinoon-2-naatriumsulfonaat), mis sünteesiti vikasooliks.

FARMAKOKINEETIKA. Rasvlahustuvad vitamiinid (K ja K2) - naftokinoonid - imenduvad peensooles sapi juuresolekul ja sisenevad lümfi ning vees lahustuvad vitamiinid (K3) - verre. Veres on need ühendatud plasmavalkudega. Looduslik fülokinoon ja sünteetiline K-vitamiin (fütoom-tadioon) muudetakse elundites ja kudedes K2-vitamiiniks. Metaboliidid (umbes 70% manustatud annusest) erituvad neerude kaudu.

Farmakodünaamika. Vit. K suurendab vere hüübimist, suurendades protrombiini ja teiste vere hüübimisfaktorite (VI, VII, IX, X) sünteesi, peamiselt maksas. Mõjutab fibrinogeeni sünteesi, osaleb fosforoksiidis. Toime areneb aeglaselt - 12-18 tundi pärast manustamist. Vikasol määratakse suu kaudu 0,015 g tablettidena ja lastele 1 ml 1% lahust.

Vit allikana. Kasutatakse taimseid preparaate. Need sisaldavad teisi vitamiine, bioflavonoide ja erinevaid aineid, mis võivad soodustada vere hüübimist.

Kõrvenõgese lehed. Sisaldab vit. K, askorbiin- ja pantoteenhapped, karotenoidid, klorofüll, tanniinid, rauasoolad, orgaanilised happed jne.

Vesipipra ürt. Sisaldab vitamiine (fülokinoon, askorbiinhape, G-vitamiin, retinool, tokoferool, kaltsiferool) ja flavonoide, tanniine jne.

Näidustused. Vit. K on kõige tõhusam hüpotrombineemia korral (mao-, soole-, hemorroid-, günekoloogiline, kopsuverejooks, samuti traumast ja operatsioonist tingitud kapillaaridest, kiiritusvigastustest). Seda määratakse profülaktiliselt enne operatsiooni, sünnitust, maksahaiguste, pikaajalise ravi sulfoonamiidravimite ja antibiootikumidega (inhibeerivad soolefloorat, mis sünteesib K2-vitamiini) -

Vastunäidustused: trombemboolia, suurenenud vere hüübivus.

Kaltsiumipreparaadid pakuvad erilist huvi vere hüübimissüsteemi aktivaatoritena. Need imenduvad hästi. Veres on need ühendites ja ioniseerivas olekus (aktiivne ja ioniseeriv kaltsium). Need ladestuvad luukoesse ja erituvad soolestiku ja osaliselt neerude kaudu.

FARMAKODÜNAAMIKA. Kaltsiumiioonid stimuleerivad tromboplastiini moodustumist, protrombiini muundamist trombiiniks ja fibriini polümerisatsiooni. Vähendage veresoonte seinte läbilaskvust.

Näidustused: trombotsütopeeniast põhjustatud mao-, soole-, kopsu-, emakaverejooks, veresooneseina suurenenud läbilaskvus. Vereülekande ajal tasub manustada kaltsiumipreparaate (värske tsitraat ja konserv). Sellistel juhtudel ei seo tsitraadi anioonid mitte ainult ülekantava vere kaltsiumiioone, vaid võivad siduda ka osa retsipiendi kaltsiumiioonidest.

Kaltsiumkloriidi manustatakse intravenoosselt aeglaselt (5-15 ml 10% lahust) ja suu kaudu (1 supilusikatäis 10% lahust 3-4 korda päevas).

Kaltsiumglükopaati manustatakse intravenoosselt, intramuskulaarselt (10 ml 10% lahust) ja suukaudselt (1-5 g).

Trombiini kasutatakse paikselt, et peatada verejooks väikestest veresoontest operatsioonide ja vigastuste ajal. Marli tampoonid leotatakse trombiini lahuses ja kantakse veritsevatele pindadele. Võib manustada sissehingamise teel, aerosooli kujul.

Fibrinogeen on inimese vereplasmas leiduv valk. Efektiivne hüpofiib-rinogeneemia, suure verekaotuse, kiiritusvigastuste ja maksahaiguste korral.

Värskelt valmistatud lahust manustatakse intravenoosselt. Vastunäidustatud müokardiinfarktiga patsientidele.

Lambakotirohi – sisaldab askorbiinhapet, parkaineid, orgaanilisi happeid, inositooli, glükosiide, fütontsiide jne.

Määratakse patsientidele, kellel on kopsu-, mao-, soole-, neeru-, emakaverejooks, eriti fibriini ebapiisava moodustumise korral.

Etamsilaat - vähendab veresoonte seinte läbilaskvust, soodustab tromboplastiini moodustumist. Kasutatakse parenhüümi verejooksu vältimiseks ja peatamiseks.

Määratakse paikselt, suukaudselt, intravenoosselt ja intramuskulaarselt.

Protamiinsulfaat on lõhe spermast saadud valgupreparaat. Sellel on võime kombineerida hepariiniga, vastasel juhul on see selle suhtes resistentne.

Eelkõige ette nähtud hepariini neutraliseerimiseks antikoagulandina liigse manustamise korral.

1% lahust manustatakse intravenoosselt joa ja tilguti teel. Võib täheldada vererõhu langust, bradükardiat ja allergilisi reaktsioone.

Vastunäidustused: trombotsütopeenia, arteriaalne hüpotensioon, neerupealiste koore funktsiooni puudulikkus.

7.2.2. ANTIOAGULAndid.

Juba alanud trombide moodustumise ennetamiseks ja peatamiseks kasutatakse antikoagulante. Laialdaselt kasutatav kardioloogias, kuna hüpertensiooni, ateroskleroosi ja muude haigustega patsientidel täheldatakse vere hüübimise suurenemist.

Sõltuvalt toimemehhanismist, toime kiirusest ja kestusest jagatakse need ravimid

otsesed ja kaudsed antikoagulandid. Nende hulka kuuluvad fibrinolüütilised ained, mis soodustavad verehüüvete lüüsi, ja need, mis takistavad nende moodustumist.

7.2.2.1. OTSE TOIMIMISE ANTIOAGULAndid.

Seda antikoagulantide rühma iseloomustab kiire toime. Nad inaktiveerivad vere hüübimisfaktoreid.

Hepariin on glükoosaminoglükaan (m-kopolüsahhariid), mida toodavad sidekoe basaalgranulotsüüdid (nuumrakud). See koosneb väävelhappega esterdatud D-glükuroonhappe ja glükoosamiini jääkidest, mis annab sellele negatiivse laengu. Hepariini molekulmass on peaaegu 16 000 D.

Hepariini leidub maksas, kopsudes, põrnas, lihastes jne. Seda saadakse veiste kopsudest ja sigade soolestiku limaskestast. Esimest korda puhastati hepariin maksast 1922. aastal (hepar – siit ka selle nimi).

Farmakokineetika. Pärast subkutaanset manustamist saabub maksimaalne tase vereplasmas 40-60 minuti pärast, intramuskulaarselt 15-30 minuti pärast, intravenoosselt 2-3 minuti pärast. See seondub 95% ulatuses vereplasma valkudega ja ka pöörduvalt erinevate vere hüübimisprotsessis osalevate proteaasidega. Seda püüavad kinni mononukleaarse fagotsüütide süsteemi rakud, milles see võib osaliselt laguneda. Osaliselt metaboliseerub maksas. Verest manustamise periood pärast veeni süstimist sõltub annusest ja on 60-150 minutit. Peaaegu 20% manustatud annusest eritub muutumatul kujul neerude kaudu, samuti urohepariini kujul. Maksapuudulikkuse korral koguneb hepariin.

Farmakodünaamika. Antikoagulandina pärsib see trombotsüütide agregatsiooni ja aglutinatsiooni, tromboplastika, trombiini ja fibriini moodustumise faasi. Samuti toimib see fibrinolüütiliselt, aktiveerides fibrinolüüsi teostavaid tegureid. Hepariin mõjutab vere hüübimissüsteemi põhikomponente ja seda võib pidada universaalseks antikoagulandiks.

Lisaks hüübimismõjule on hepariinil ka teisi olulisi bioloogilisi omadusi. Aktiveerib lipoproteiini lipaase, vähendades kolesterooli ja lipoproteiinide kontsentratsiooni veres, pärsib hüaluronidaasi, vähendades veresoonte seina läbilaskvust, antigeen-antikeha reaktsiooni. Parandab mikrotsirkulatsiooni, suurendab diureesi (antagonism aldosterooniga).

Osaleb kudede ainevahetuses - vähendab glükoosi taset, suurendab P-globuliini sisaldust veres, suurendab vastupanuvõimet hüpoksiale ja mõnedele eksotoksiinidele.

Näidustused: erineva lokaliseerimisega tromboos ja emboolia, trombide tekke vältimine ja piiramine suurenenud verehüübimise korral, vere hüübimise ennetamine vereringe korral südame, suurte veresoonte, tehisneeru operatsioonide ajal, vereülekanne.

Hepariini kasutatakse ka ravimina, mis aitab vähendada kolesterooli ja P-lipoproteiine veres, parandab mikrotsirkulatsiooni ja koronaarset vereringet, immunosupressiivse ja põletikuvastase ravimina autoimmuunhaiguste (reumatoidartriidi) korral.

Hepariini manustatakse vastavalt näidustustele intravenoosselt, intramuskulaarselt, subkutaanselt 5000 kuni 20 000 ühikut päevas, kuuri kohta - kuni 40 000-80 000 ühikut. Üks toimeühik (AU) on väikseim hepariini kogus, mis takistab 1 ml vere hüübimist päeva jooksul. Pärast veeni süstimist kestab toime 4-5 tundi, intramuskulaarselt - umbes 6 tundi, subkutaanselt - 8-12 tundi Lokaalselt tromboflebiidi, jäsemete troofiliste haavandite korral määratakse salvide kujul.

Hepariini annused määratakse individuaalselt, sõltuvalt patsientide tundlikkusest selle suhtes. Ülekaalulised, hüpertensiooni ja ateroskleroosiga patsiendid on hepariini suhtes vähem tundlikud kui kõhnad, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega inimesed.

Hepariini taluvuse määramiseks tuleb teha tundlikkuse test. Naha alla süstitakse 0,1 ml hepariini lahust ja iga poole tunni järel loendatakse trombotsüütide arvu veres. Nende arvu vähenemine alla 50 000 viitab anafülaktilisele seisundile. Hepariini ei tohi manustada.

Kõrvalmõju. Neeru-, ninaverejooks, hematoomid sisemiste haavandiliste süstidega ja naha alla süstimisega, allergilised reaktsioonid Verejooksu korral manustatakse intravenoosselt 3-5 ml protamiinsulfaadi 1% lahust.

Vastunäidustused: ESR vähenemine, seedekanali haavandilised ja kasvajalised kahjustused, leukeemia, hüpoplastiline aneemia, rasked maksa- ja neeruhaigused, endokardiit, aktiivne tuberkuloos, rasedus, imetamine.

Viimasel ajal on sagedamini kasutatud madala molekulmassiga hepariini - fraksipariini (nadropariinkaltsiumi), fragmiini (dalgepariinkaltsiumi), kleksaani (epoksüpariinkaltsiumi) jne, mis saadakse standardhepariinist eritingimustel depolümerisatsiooni teel. Sellel ravimil on suurepärane tromboosivastane toime, selle toime kestab kauem kui hepariini toime.

Hirudiin on polüpeptiid, mida toodavad kaanide süljenäärmed. Moodustab trombiiniga inaktiivseid ühendeid. Seda ei toodeta ravimina, seetõttu kasutavad nad nahale kantavaid kaanid. Nad kleepuvad nahale ja viivad verre hirudiini, millel on antikoagulantne toime. Mõju kestab peaaegu 2 tundi.

Kasutatakse pindmise tromboflebiidi korral, mõnikord hüpertensiivse kriisi ajal, millega kaasneb peavalu. Sellistel juhtudel kantakse kaanid kukla nahale.

Arvukad katsed luua ja kasutada kliinikus hirudiini sünteetilisi asendajaid – hirudinoide (erinevad valgud) pole olnud edukad. Loodud tooted osutusid hirudiiniga võrreldes mürgisemaks ja vähem aktiivseks kui antikoagulandid.

Naatriumtsitraat – seob vabu kaltsiumiioone, tõrjudes selle välja hüübimisreaktsioonidest, pärsib trombotsüütide adhesiooni. Seda kasutatakse antikoagulandina vereülekande ja konserveerimise ajal, veretoodete valmistamisel, erinevate hematoloogiliste uuringute jaoks.

7.2.2.2. KAUDSE TOIME ANTIKOOAGULAndid.

Kaudsed antikoagulandid on vit antagonistid. K, mis võib selle välja tõrjuda ensüümsüsteemidest, mis osalevad protrombiini ja teiste hüübimisfaktorite moodustumisel. nende tegevus areneb aeglaselt ja ainult kehas. Need on kumariini ja indandiooni derivaadid, mis on struktuurilt sarnased vit aktiivse osaga. K-2-metüül-1,4-naftokinoon:

Kumariin avastati aastatel 1922-1924. vere hüübimise ja veritsuse vähenemise põhjuste väljaselgitamisel Kanadas ja USA-s veistel ristikuga toitudes, mis hakkas mädanema. Hiljem eemaldati riknenud ristikust seente mõjul kumariinist tekkinud dikumariin. Peale dikumariini keemilise struktuuri määramist saadi see sünteetiliselt (siis ka teised kumariini derivaadid, millest osa on kliinikus kasutusel).

Indandiooni derivaate hakati antikoagulantidena uurima pärast seda, kui nende antikoagulantne toime ilmnes loomkatsetes. Läti Orgaanilise Keemia Instituudi teadlased on indandiooni derivaatide sünteesil ja uurimisel palju tööd teinud.

Arvukatest kumariini ja indandiooni derivaatidest kasutatakse kliinikus ainult üsna aktiivseid ja ohutuid ravimeid: neodikumariin, son mar, fenüliin.

Kumariini ja indandiooni derivaatide farmakokineetika ei ole palju erinev. Need imenduvad seedekanalis, sisenevad verest erinevatesse organitesse, peamiselt maksa, ja erituvad neerude kaudu. Indandiooni derivaadid võivad muuta uriini roosaks.

Neodikumariini hüübimisvastane toime ilmneb 2-3 tundi pärast manustamist, maksimaalne toime on 16-18 tunni pärast, toime kestus on peaaegu 48 tundi Sünkumaarumi maksimaalne toime ilmneb 36-48 tunni pärast, kestus 2-4 päeva. Fepromaroonil on pikaajaline toime, mis sarnaneb sünkumarile. Mõlemad ravimid kogunevad.

Fenüleeni antikoagulatiivne toime ilmneb 8-10 tundi pärast manustamist ja saavutab maksimaalse toime 24-30 tunni pärast.

Farmakodünaamika. Olles konkureerivad Vit. K, kaudsed antikoagulandid häirivad vere hüübimisfaktorite sünteesi, vähendades järk-järgult selle hüübivust. Kaudsed antikoagulandid suurendavad veresoonte seinte läbilaskvust, vähendavad bronhide ja soolte toonust. Nad pärsivad antigeeni ja antikeha interaktsiooni reaktsiooni, inhibeerivad pöörduvalt teatud ensüümide (trüpsiin, ribonukleaas, fumaraas) aktiivsust ja stimuleerivad kusihappe eritumist.

Näidustused: tromboflebiit, tromboos, trombemboolia, oblitereeriv endarteriit, südame isheemiatõbi, millega kaasneb koronaarskleroos, kirurgias - operatsioonijärgsel perioodil tromboosi ennetamiseks.

Kaudsete antikoagulantide määramisel tuleb arvestada patsientide individuaalset tundlikkust.

Kõrvaltoimed: üleannustamise korral mao-, soole-, nina- ja muud hemorraagiad. Harva - allergilised reaktsioonid, peavalu, düspepsia.

Hemorraagia korral ravimi kasutamine katkestatakse ja antakse Vikasoli, askorbiinhapet, rutiini ja kaltsiumipreparaate.

Vastunäidustused: vere hüübimise vähenemine, veresoone seina suurenenud läbilaskvus, endokardiit, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, pahaloomulised kasvajad, maksa-, neerude talitlushäired, rasedus.

7.2.3. FIBRINOLÜÜSI MÕJUTAVAD RAVIMID.

7.2.3.1. FIBRINOLÜÜTILISED RAVIMID.

Fibrinolüütiline veresüsteem tagab intravaskulaarsete verehüüvete ja fibriini ladestumise lahustumise kudedes ja kehaõõntes.

Vere fibrinolüütilise aktiivsuse suurenemist täheldatakse kiiritushaiguse, septiliste seisundite ja tõsiste siseorganite kahjustustega patsientidel. Arvatakse, et sellistel juhtudel vabanevad mikroobikehadest ja kahjustatud elundirakkudest ensüümid, mis aktiveerivad fibrinolüüsi. Vere suurenenud fibrinolüütiline aktiivsus aitab kaasa ka füüsilise aktiivsuse ja vaimse erutuse suurenemisele.

Ained, mis suurendavad vere fibrinolüütilist aktiivsust, võivad toimida otse fibriini trombile. Nende hulka kuuluvad fibrinolüsiin, trüpsiin, mis eemaldavad otseselt trombi, ja ravimid - streptolüaas, streptodekaas, mis sisaldavad streptokinaasi ja muid aineid, mis soodustavad inaktiivse profibrinolüsiini (plasminogeeni) muundamist aktiivseks fibrinolüsiiniks (plasmiiniks).

Teine ainete rühm, mis suurendab fibrinolüüsi, toimib ainult elusorganismis. Neid esindavad pürogeensed ravimid, näiteks bakteriaalsed lipopolüsahhariidid (pürogenaal, prodigiosan), mõned veresooni laiendavad ained jne. Nende toimemehhanismi pole piisavalt uuritud.

Fibrinolüüsi stimulandid on ette nähtud kopsuemboolia, müokardiinfarkti, ajutromboosi, tromboflebiidi, veresoonte operatsioonide ja muude tromboosi ohuga seisundite korral.

Fibrinolüüsi stimulaatorite kasutamisel on vaja määrata vere hüübimisaeg, protrombiini indeks, fibrinogeeni kontsentratsioon, trombiini aeg jne.

Kõrvaltoimed: allergilised reaktsioonid, külmavärinad, palavik, peavalu, valu rinnus, kõhuvalu. Üleannustamise korral on verejooks võimalik. Sellistel juhtudel manustatakse intravenoosselt 100 ml 5% aminokaproonhappe lahust.

Vastunäidustused: verejooks, lahtised haavad, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, fibrinogenopeenia, maksa-, neerufunktsiooni häired, aktiivne tuberkuloos, sepsis, arteriaalne hüpertensioon, allergiad.

Fibrinolüsiini saadakse inimese vereplasmast, aktiveerides profib-rinolüsiini ensüümidega, eelkõige trüpsiiniga. Sellel on otsene tervendav toime verehüübe fibriinile ja see võib aktiveerida vere hüübimissüsteemi. Enne manustamist lahustage isotoonilises naatriumkloriidi lahuses nii, et 1 ml-s oleks 100-160 ühikut. Vere hüübimissüsteemi aktiivsuse vähendamiseks lisatakse hepariini kiirusega 0,5 ühikut 1 ühiku fibrinolüsiini kohta. Manustada intravenoosselt (10-20 tilka, 1 min). Päevane annus on 60 000-100 000 ühikut, võib manustada kaks korda.

Streptolüaas sisaldab ensüümi streptokinaas, mis on valmistatud hemolüütilisest streptokokist.

Pärast veeni süstimist sisaldab veri 20-30 minuti pärast enam kui 50% manustatud annusest. On tõenäoline, et mõned streptolüaasid reageerivad antikehade poolt erinevalt. See ilmneb lümfis ja interstitsiaalses vedelikus. Eritub neerude kaudu: esimese 4 tunni jooksul eritub 13% annusest uriiniga, päeva jooksul - 40%, ülejäänu metaboliseerub ja võib erituda peptiidide ja aminohapete kujul.

See toimib proaktivaatorile fibrinolüsiinile, muutes selle aktiivseks olekuks ja soodustab profibrinolüsiini muundumist fibrinolüsiiniks. Lüüsib värske trombi väljastpoolt ja tungib sisse, kiirendades lüüsi.

Lahustage naatriumkloriidi või glükoosi isotoonilises lahuses kiirusega 250 000 ühikut 50 ml lahustis. Manustada intravenoosselt (CO tilk, 1 min). Päevane annus on 500 000-1 000 000 ühikut.

Süstimiseks mõeldud streptodekaas on pika toimeajaga streptokinaasi preparaat. Polüsakrüütilise iseloomuga vees lahustuvale maatriksile immobiliseeritud streptokinaas ringleb veres pikka aega, mis tagab vere fibrinolüütilise võime tõusu 48-72 tunni jooksul.Streptodekaasi toime on sarnane streptolüaasi toimega .

Enne kasutamist lahustatakse streptodekaas, mis on pudelis 1 000 000 FO (fibrinolüütilised ühikud), 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Seda manustatakse intravenoosselt joana, esmalt testdoos (300 000 FL) ja seejärel tunni pärast, kui kõrvaltoimeid ei esine, manustamist jätkatakse, viies koguannuse 3 000 000 FL-ni.

Alteplaas (Actilise) on inimkoe plasminogeeni aktivaatori ravim. Seal on glükoproteiin, mis aktiveerib otseselt plasminogeeni, muutes selle plasmiiniks. Intravenoossel manustamisel on ravim inaktiivne. See aktiveeritakse ainult koostoimel fibriiniga, mis viib fibriini trombi lahustumiseni. Kuna ravimi toime vere hüübimisele on ebaoluline, ei suurenda selle kasutamine erinevalt teistest fibrinolüütikumidest verejooksu ohtu.

Fibrinolüütilised ravimid lahustavad verehüübeid, sealhulgas pärgarterites. Koos verevarustuse taastumisega müokardi isheemilistes piirkondades tekivad sageli mitmesugused südame rütmihäired, isegi ventrikulaarne fibrillatsioon. See on müokardiinfarkti fibrinolüütilise ravi kõige ohtlikum komplikatsioon. Selle vältimiseks ja kõrvaldamiseks manustatakse kardiotroopseid ravimeid, võttes arvesse patsiendi üldist seisundit.

7.2.3.2. FIBRINOLÜÜSI pidurdavad ravimid.

Suurenenud fibrinolüüs ja hüpofibrinogeneemia võivad põhjustada ohtlikku verejooksu. Põhjused: fibrinolüütiliste ravimite üleannustamine, septiline seisund, siseorganite rasked vigastused. Suurenenud fibrinolüüsist tingitud verejooksu on koagulatsiooni stimulantidega raske korrigeerida. Patogeneetiliselt peatavad selle fibrinolüüsi inhibiitorid. Need on ained, mis on keemilise struktuuri poolest lähedased aminohappe lüsiinile - kontrikaal, aminokaproonhape, para-aminometüülbensoehape jne.

Nende toimemehhanism on seotud konkureeriva antagonismiga lüsiini suhtes, kuna nende vahel on struktuurne sarnasus: lüsiini karboksüül- ja aminorühm asuvad üksteisest 0,7 nm kaugusel. See kaugus vastab ligikaudu viiele metüleenrühmale, mis paiknevad aminokaproehappes ja yara-aminometüülbensoehappes aminorühma ja karboksüülrühma vahel.

Arvatakse, et profibrinolüsiini ensüümi aktivaator interakteerub sellega lüsiini asukohas. Kuna fibrinolüsiini inhibiitorid on sarnased lüsiiniga, alustavad nad keemilist reaktsiooni profibrinolüsiini aktivaatori ensüümiga ja takistavad selle koostoimet nrofibrinolüsiiniga.

Aminokaproonhape imendub pärast suukaudset manustamist hästi. Maksimaalne kontsentratsioon veres on 2-3 tunni pärast Peaaegu 60% manustatud annusest eritub 24 tunni jooksul, veeni manustatuna eritub peaaegu 80% muutumatul kujul uriiniga 12 tunni jooksul.

Farmakodünaamika. Inhibeerib profibrinolüsiini aktivatsiooni ja teatud määral tekkiva fibrinolüsiini toimet, vähendab trüpsiini ja urokinaasi toimet, suurendab trombotsüütide adhesiivseid omadusi ja vähendab kapillaaride seina läbilaskvust.

Näidustused: suurenenud fibrinolüüsiga seotud verejooks, Werl-hoffi tõbi, hepatiit, maksatsirroos, pankreatiit, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, sepsis.

Intravenoosselt manustatakse kuni 100 ml 5% lahust isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Seda võib uuesti manustada 4 tunni pärast.Suukaudselt on ette nähtud 3-5 g annuse kohta, kuni 15 g päevas.

Kõrvaltoimed: pearinglus, düspepsia, hingamisteede katarraalne põletik. Kiire veeni manustamise korral võib tekkida arteriaalne hüpotensioon, bradükardia ja ekstrasüstool.

Vastunäidustused: tromboos, neerude eritusfunktsiooni kahjustus, rasedus.

Harelip joovastav rohi – sisaldab askorbiinhapet, karotiini, eeterlikku õli, lagotšiliinalkoholi. Soodustab trombide teket, omab antifibrinolüütilist toimet, vähendab veresoonte seina läbilaskvust.

Määratakse suu kaudu tablettide või tinktuuritilkade kujul siseorganite verejooksu, hemofiilia A korral.

Viburnumi koor sisaldab glükosiidi viburniini, efiropodibni, vaiguseid, tanniine, orgaanilisi happeid jne. Inhibeerib fibrinolüüsi, blokeerides plasminogeeni aktivaatoreid ja inaktiveerib osaliselt plasmiini; tihendab rakumembraane.

Siseorganite verejooksu korral määratakse suu kaudu vedel ekstrakt.

7.2.4. Trombotsüütide agregatsiooni MÕJUTAVAD ARVIMED.

Trombotsüütide agregatsiooni põhjustavad mõned bioloogiliselt aktiivsed ained, mis tekivad organismis kahjustuse või kahjulike mõjude käigus: tromboksap, kollageen, serotoniin, adrenaliin, norepinefriin, antigeen-antikeha kompleks jne.

Laialdaselt kasutatakse etamsülaati ja kaltsiumdobesinaati, mis normaliseerivad trombotsüütide agregatsiooni, tromboplatiini moodustumist ja III vere hüübimisfaktorit. Endogeenset amiini serotoniini kasutatakse ravimina.

Serotoniini adipaat aktiveerib trombotsüütide serotoniin-2 retseptoreid ja põhjustab nende agregatsiooni ja adhesiooni ning soodustab ka veresoonte spasme.

Näidustused: hemorraagiline sündroom, trombotsütopeenia, Werlhofi tõbi jne.

Määrake intramuskulaarselt 0,5-1 ml 1% lahust 5 ml 0,5% novokaiini lahuses. Intravenoosselt manustatakse 0,5-1 ml 1% serotoniini adipaadi lahust 100-150 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.

Kõrvaltoimed: hingamispuudulikkus, vererõhu tõus, peavalu, kõhuvalu, oksendamine, kõhulahtisus.

Vastunäidustused: hüpertensioon, neeruhaigus, tromboos, bronhiaalastma.

Olulised on ravimid, mis pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja takistavad trombide teket. Neid kasutatakse ateroskleroosi korral pärast müokardiinfarkti.

Atsetüülsalitsüülhape - avaldab antagonistlikku toimet K-vitamiinile, atsetüleerib trombotsüütide tsüklooksügenaasi, mille tulemusena väheneb tromboksaan A2 süntees, mis on aktiivne agregaat ja vasokonstriktor.

Tromboksaan A2 sünteesi inhibeerivad ka naatriumsalitsülaat ja teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.

Tikliid (tiklotidiin) antagoniseerib ADP-d ja pärsib seega trombotsüütide agregatsiooni, vähendab vere viskoossust ja soodustab lagunemist.

Vastunäidustused: maksahaigus, rasedus, imetamine.

Dipüridamool (kurantüül) - inhibeerib fosfodiesteraasi, soodustab cAMP akumuleerumist trombotsüütides, mis viib agregatsiooni aktivaatorite tromboksaan A2, serotoniini ja ADP vabanemise vähenemiseni. Samuti inhibeerib see adenosiini deaminaasi ja soodustab adenosiini akumuleerumist erütrotsüütides ja trombotsüütides, millega kaasneb vasodilatatsioon ja trombotsüütide agregatsiooni pärssimine.

Pentoksifülliin (trental) - inhibeerib fosfodiesteraasi, vähendab trombotsüütide ja erütrotsüütide agregatsiooni, omab lagunemisomadusi, suurendab fibrinolüüsi, vähendab vere viskoossust, parandab mikrotsirkulatsiooni.

Ka teistel ksantiini derivaatidel on trombotsüütide agregatsiooni vastased omadused – teofülliin, teobromiin, aminofülliin, mis pärsivad fosfodiesteraasi.

Agapova Olga Mihhailovna, farmakoloogia ja kliinilise farmakoloogia õpetaja, 1. kvalifikatsioonikategooria, Gai meditsiinikolledž, 2013.

VERESÜSTEEMI MÕJUTAVAD RAVIMID.

Veresüsteem täidab kõige olulisemaid funktsioone:

Tagab hapniku transpordi kopsudest teistesse organitesse ja kudedesse, süsinikdioksiidi transporti kudedest punaste vereliblede kaudu kopsudesse.

Tagab homöostaasi --- sisekeskkonna püsivuse kehavedelikes.

Täidab troofilist funktsiooni: toitainete substraatide toimetamisel elunditesse ja kudedesse.

Kaitsefunktsioon ksenobiootikumide, antigeenide, nakkusetekitajate vastu.

Vereplasma valgud, leukotsüüdid ja antikehad kaitsevad keha "tulnukate" eest.

Veresüsteemi mõjutavate ravimite klassifikatsioon.

Hematopoeesi mõjutavad ravimid:

1.Erütropoeesi stimuleerivad ravimid.

2. Leukopoeesi stimuleerivad ravimid.

Ravimid, mis mõjutavad vere hüübimisprotsesse :

1. Antikoagulandid:

Otsese ja kaudse toimega antikoagulandid.

Fibrinolüütikumid (trombolüütikumid).

Trombotsüütide vastased ained.

2. Vere hüübimist suurendavad ravimid:

Otsese ja kaudse toimega koagulandid.

Fibrinolüüsi pärssivad ained. Fibrinolüüsi inhibiitorid.

Trombotsüütide agregatsiooni stimulaatorid.

Angioprotektorid. Vahendid, mis vähendavad veresoonte läbilaskvust.

Hemostaatilise toimega ravimtaimed.

Plasma asendusained funktsionaalse eesmärgi järgi:

-- Võõrutuslahused.

Hemodünaamilise toimega lahused.

Vee-soola tasakaalu reguleerivad lahused.

Parenteraalse toitumise lahendused.

Veresüsteemi mõjutavate ravimite klassifikatsioon.

Erütropoeesi mõjutavad ravimid:

Hemoglobiini taseme langus ja tsirkuleerivate punaste vereliblede arvu vähenemine on aneemia tunnused. Hemoglobiin sisaldab kahevalentset rauda, ​​millel on puhastavad omadused – see seondub kopsudes hapnikuga ja kudedes süsinikdioksiidiga. Erütrotsüüdid, punased verelibled, kannavad hapnikku kudedesse ja organitesse ning transpordivad süsinikdioksiidi kudedest kopsudesse. Hematopoeesis osalevate raua ja vitamiinide puudumisega areneb rauavaegusaneemia (hüpokroomne aneemia). Foolhappe (vitamiin B9), vitamiini B12, B12-folaadi vaegusaneemia (hüperkroomne aneemia) puudumisega areneb. Aneemilised patsiendid kogevad kroonilist hüpoksiat. Aneemia ravi on asendusravi: kasutatakse rauapreparaate ja vitamiine. Aneemia arengut soodustavad tegurid:

Verekaotus, alimentaarne rasedus, rasestumisvastaste vahendite, krambivastaste ravimite võtmine; vereloomet pärssivad ravimid, mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, kurnatus, jõukaotus, taimetoitlus.

Rauavaegusaneemia ravi toimub rauapreparaatide, vitamiinipreparaatide ja muude bioloogiliselt aktiivsete ainetega.

Raua ja vitamiinide kombineeritud preparaadid:

Ferroplex, sorbifer Durules, ferrofoilgamma, tardiferon.

Ferroplex. Loend B (tugev)Ferroplex.

Väljalaskevorm: 1).dražee, sisaldab 50 mg raudsulfaati ja 30 mg askorbiinhapet. Võtke 1-2 dr päevas ilma närimata pärast sööki. Lapsed vanuses 4 kuni 12 aastat: 1 tablett 3 korda päevas. Ravikuur on kuu või rohkem.

C-vitamiin soodustab raua paremat imendumist organismis.

Sorbifer Durules. Nimekiri B.Sorbifer Durules.

Vabanemisvorm: 1).kaetud tabletid, sisaldavad 320 mg raudsulfaati, vastab 100 mg-leFe(ІІ) Ja 60 mg askorbiinhapet.Suukaudselt 1 tablett 1-2 korda päevas, mõnikord suurendades annust 3-4 tabletini, pestakse maha 1/2 klaasi veega, ilma närimata 3-4 kuud kuni raua depoosse. keha täiendatakse. Aneemia vältimiseks 1 tablett 1 kord päevas.

Ferrofolgamma. Nimekiri B.Ferrofolgamma.

Vabanemisvorm: 1).kapslid.manustada suu kaudu 2-3 korda päevas. Koostis: raudsulfaat 37 mg, foolhape 5 mg, vitamiin B12 - 100 mg, vitamiin C - 100 mg must ja punane raudoksiid.

Kõik komponendid osalevad punaste vereliblede küpsemises. Seda kasutatakse ka vitamiini B12-folaadi vaegusaneemia raviks.

Tardiferon. Nimekiri B.Tardiferonum.

Väljalaskevorm: 1).

Näidustused: Erineva päritoluga hüpokroomne aneemia.

Rauapreparaadid: ferrum-lek, ferlatum.

Ferrum-lek. Nimekiri B.

Ferrum- lek.

Vabanemisvorm: 1).must lahus, igaüks 2 ml, sisaldab 100 mgraudsahharaat intravenoosseks süstimiseks!

2).must lahus, igaüks 2 ml, sisaldab kompleksikolmealuseline raud maltoosiga intramuskulaarseks süstimiseks!

Täidab kiiresti pärast süstimist organismi rauavaegust.

Näidustused: Erineva päritoluga hüpokroomne aneemia, ebapiisav imendumine ja suukaudselt manustatavate rauapreparaatide halb taluvus.

Ferlatum.

Peamised kõrvaltoimed: Düspeptilised häired, seedetrakti limaskestade ärritus (seetõttu ei tohi närida ja enamik ravimeid toodavad farmaatsiaettevõtted dražeede, kapslite, kaetud tablettidena), söögitoru haavandilised kahjustused, allergilised reaktsioonid, peavalu, pearinglus, nõrkus, kehatemperatuuri tõus, kõhukinnisus, kõhulahtisus, kõhuvalu, ärrituvus või depressioon, unehäired (unisus), maksa- ja neerufunktsiooni häired.

Üldised vastunäidustused:Ägedad ja kroonilised maksahaigused, hemokromatoos, hemosideroos (liigne raud organismis), verehaigused, mis on seotud raua imendumise häirega, maksa- ja neerukahjustused.

Ettevaatusabinõud rauda sisaldavate ravimite ravimisel:

Seda ei saa kasutada samaaegselt tetratsükliinide, kaltsiumi, alumiiniumi, magneesiumi, kolestüramiini, piimatoodetega - moodustub raua kompleks raviainetega ja raud kaotab oma võime verre imenduda. Säilitage maksimaalne võimalik ajavahemik ravimite (va tetratsükliinide) ja rauapreparaatide võtmise vahel.

Rauapreparaatide kõrvaltoimete vältimiseks ja annuse kohandamiseks tuleb teha hemoglobiini vereanalüüs.

Ravimeid tuleb kasutada õigesti, vastavalt manustamisviisile. Ferrum-leki intramuskulaarseks süstimiseks ei saa manustada intravenoosselt ja vastupidi! Raua paremaks imendumiseks tuleb gemostimuliini võtta koos lahjendatud happelahusega.

Rauapreparaatide üleannustamine: 6-12 tunni pärast võivad ilmneda oksendamine ja kõhulahtisus segatuna verega, hüpertermia, higistamine, atsidoos, nõrk pulss, vererõhu langus, südamepekslemine, maksakahjustus, koagulopaatia, neerupuudulikkus, lihaskrambid ja kooma.

Kiireloomuline abi: Raua ioonide sidumiseks seedetraktis on vaja loputada magu, seest tooreid mune ja piima; deferoksamiini manustatakse ja sümptomaatilist ravi.

Vitamiinipreparaadid: tsüanokobalamiin, foolhape.

Tsüanokobalamiin. "Oksikobalamiini" analoog. Ühine nimekiri.

Cyanokobalamiin.

Vabanemisvorm: 1) vaarikavärvi lahus, 1 ml, sisaldab 30 µg, 200 µg ja 500 µg subkutaanseks ja intramuskulaarseks süstimiseks.

2).kaetud tabletid 0,00005 grammi ja foolhapet. 3).0,005% 1 ml lahus (hüdroksükobalamiin).

Näidustused: Rauavaegus ja B12-folaadi vaegusaneemia, ravimite ja toksiliste ainete toimest põhjustatud aneemia, maksa- ja perifeerse närvisüsteemi haigused: neuriit, neuralgia, suhkurtõbi, psoriaas, nefropaatia, pernicious aneemia, hulgiskleroos, psoriaas.

Kõrvalmõjud: Allergilised reaktsioonid, agitatsioon, valu südame piirkonnas, tahhükardia.

Vastunäidustused:Ülitundlikkus, stenokardia, trombemboolia. Ühes süstlas ei saa segada vitamiine B12 ja B1, B2 (ravimi hävitamine).

Foolhape. RR-vitamiin. Nimekiri on üldine.

Acidum folicum.

Vabanemisvorm: 1).pulber ja tabletid 0,001g.

Näidustused: Sama mis B12-vitamiini preparaatidega; ioniseerivast kiirgusest tingitud leukopeenia, sulfoonamiidide võtmine, röntgenravi, toitumisvaegus.

Kõrvalmõjud: Allergilised reaktsioonid, urtikaaria.

Vastunäidustused: Suurenenud tundlikkus.

Leukopoeesi stimuleerivad ravimid.

Valgevereliblede arvu suurendamiseks kasutatavaid ravimeid kasutatakse peamiselt leukopeenia korral. Leukopeenia --- leukotsüütide kvantitatiivne sisaldus on alla normi.

Leucomax. Nimekiri B.

Leucomax.

Vabanemisvorm: 1).pulber süstimiseks.

P: Kiiritusest põhjustatud leukopeenia, kiiritushaigus.

JNE: Suurenenud tundlikkus.

Granotsüüt. Nimekiri B.

Granocitum.

Väljalaskevorm: 1).

Ravimid, mis mõjutavad vere hüübimist.

Kehas on 3 süsteemi, mis mõjutavad veresüsteemi: 1. Antikoagulant ehk antikoagulant.

2. Koagulatsiooni ehk trombi moodustav süsteem.

3.Fibrinolüütiline või trombolüütiline süsteem.