Сахарный диабет, симптомы и лечение диабета. Осложнения сахарного диабета. Осложнения сахарного диабета у детей

Диабет сахарный очень распространенное заболевание. Им страдает от 2 до 4% населения. По данным американской статистики 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, от слепоты (2 место), от атеросклероза конечностей, от пиелонефрита, от мочекаменной болезни.

Острые осложнения сахарного диабета

1. Диабетический кетоацидоз.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Гипергликемия.

Сахарный диабет - это хроническое полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется с точки зрения нарушений гипергликемией, катаболизмом белка, жира, и независимо от причины эти нарушения связаны с недостатком инсулина (абсолютным и относительным). При сахарном диабете уровень глюкозы в крови натощак более 7,2 ммоль/л при двухкратном исследовании (*18 мг%).

Виды сахарного диабета

1. Первичный (идиопатический).

2. Вторичный (симптоматический).

Вторичный симптоматический сахарный диабет

Встречается при патологии эндокринной системы:

1. Болезнь или симптом Иценко - Кушинга (болезнь хронического избытка кортизона).

2. Акромегалия (избыток гормона роста).

3. Феохромоцитома (опухоль, которая продуцирует в избытке катехоламины).

4. Симптом Кона (первичный гиперальдостеронизм). Под влиянием альдостерона уменьшается уровень калия, а он необходим для утилизации глюкозы.

5. Глюкогонома (опухоль из L-клеток островков Лангерганса). Больные истощены, с язвами на конечностях.

Вторичный панкреатический диабет: после удаления поджелудочной железы, при раке поджелудочной железы (тела и хвоста).

Болезнь накопления железа (гемахроматоз). В норме уровень железа в крови регулируется механизмом обратной связи. Железа всасывается больше, чем нужно, и оно поступает в печень, поджелудочную железу, кожу:

Триада: темная кожа, серого цвета, увеличенная печень, сахарный диабет.

Первичный сахарный диабет

Это полиэтиологическое заболевание.

Выделяют:

1. Инсулин - зависимый сахарный диабет - абсолютная недостаточность инсулина - 1 тип.

2. Инсулин - независимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела.

Инсулин - зависимый сахарный диабет - это аутоиммунное заболевание. В основе его развития лежат:

1. Дефект в 6 - 1 хромосоме, связанный с системой НЛА - Д 3 , Д 4 . Дефект этот наследственный.

2. Вирусы свинки, кори, коксаки, тяжелые стрессовые ситуации, некоторые химические вещества. Многие вирусы имеют схожесть с бета-клетками. Нормальная иммунная система противостоит вирусам. При дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела. бета-клетки гибнут, и развивается недостаточность выработки инсулина - сахарный диабет.

Инсулин-независимый сахарный диабет имеет генетический дефект, но проявляется без действия внешних факторов.

1. Дефект в самих бета-клетках и периферических тканях. Секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л).

2. Уменьшается чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

3. Изменения в структуре инсулина.

На инсулин - независимый диабет влияет ожирение. При этом инсулина надо клеткам больше, а его рецепторов в клетках не хватает.

Клинические проявления

4 группы нарушений:

1. Метаболические нарушения нарушение углеводного обмена - гипергликемия, катаболизм белка, катаболизм жира.

2. Полинейропатия, периферическая и автономная.

3. Микроангиопатия.

4. Макроангиопатия (атеросклероз).

Метаболические нарушения

Функции инсулина - утилизация аминокислот и глюкозы из пищи человека.

Тетраанаболический гормон снижает уровень глюкозы в крови. Ему противостоят:

1. Глюкагон. Стимулом для его секреции является уменьшение уровня глюкозы в крови. Действует за счет гликогенолиза. Увеличение глюкозы в крови стимулирует распад белка, из аминокислот образуется глюкоза.

2. Кортизон - стимулирует катаболизм белка и глюконеогенез.

3. Гормон роста - способствует синтезу белка, бережет глюкозу для синтеза РНК.

4. Адреналин - стимулирует распад гликогена, тормозит секрецию инсулина.

Нормальная концентрация глюкозы в крови менее 6,1 ммоль/л. Максимальная граница в течение дня - 8,9 ммоль/л.

Действие инсулина

При повышенном количестве глюкагона глюкоза в клетках расходуется мало, поэтому проницаемость уменьшается.

Больной жалуется: на жажду, полиурию (при СД 1 - го типа), уменьшение массы тела, повышение аппетита.

Полиурия связана с тем, что при повышении концентрации глюкозы более 9 - 10 ммоль/л глюкоза появляется в моче. Осмотический диурез - много мочи с большим удельным весом.

Жажда: увеличивается осмолярность крови, стимулируется центр жажды. Уменьшение массы тела: контринсулярные факторы обладают липолитическим действием --> похудание. Повышение аппетита: так как ткань недостаточно эффективно утилизирует глюкозу, стимулируется центр голода.

При сахарном диабете 2 - го типа развивается ожирение. так как инсулина достаточно для осуществления липогенеза, Однако, у 5% больных трудно решить, какой у них тип сахарного диабета.

Сахарный диабет представляет собой важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, общее число больных всеми формами сахарного диабета на сегодняшний день составляет свыше 160 млн чел. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, таким образом, количество людей, страдающих этим заболеванием, удваивается каждые 10-15 лет. СД 1 типа представляет собой наиболее тяжелую форму диабета, на его долю приходится не более 10% от всех случаев заболевания. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей в возрасте от 10 до 15 лет — 40,0 случаев на 100 тыс. чел.

Международным экспертным комитетом, основанным в 1995 г. при поддержке Американской диабетической ассоциации, была предложена новая классификация, которая принята в большинстве стран мира в качестве рекомендательного документа . Основная идея, лежащая в основе современной классификации СД, — это четкое выделение этиологического фактора развития СД .

Сахарный диабет 1 типа — метаболическое (обменное) заболевание, характеризующееся гипергликемией, в основе которого лежит деструкция β-клеток, приводящая к абсолютному дефициту инсулина. Эта форма диабета прежде обозначалась термином, «инсулинозависимый сахарный диабет» «или ювенильный сахарный диабет». Разрушение β-клеток в большинстве случаев среди европейской популяции имеет аутоиммунную природу (с участием клеточного и гуморального звена иммунной системы) и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам β-клеток .

К аутоиммунной деструкции β-клеток приводят множественные генетические предрасполагающие факторы. Заболевание имеет четкую ассоциацию с HLA-системой, с генами DQ A1 и DQ В1, а также DR В1. Аллели HLA DR/DQ могут быть как предрасполагающими, так и защитными .

СД 1 типа часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, витилиго и перницитозная анемия. СД 1 типа может являться компонентом аутоиммунного синдром-комплекса (аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 или 2 типа, синдром «ригидного человека»).

Суммируя клинические и экспериментальные данные, полученные к настоящему времени, можно представить следующую концепцию патогенеза СД 1 типа. Несмотря на видимость острого начала, СД 1 типа развивается постепенно. Латентный период может продолжаться в течение нескольких лет. Клинические симптомы появляются только после разрушения 80% β-клеток. При аутопсийном исследовании ткани поджелудочной железы больных СД 1 типа обнаруживаются явления инсулита — специфического воспаления, характеризующегося инфильтрацией островков лимфоцитами и моноцитами.

Самые ранние стадии доклинического периода СД 1 типа характеризуются появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины, что приводит к разрушению β-клеток. В качестве предполагаемых первичных аутоантигенов, вызывающих при определенных условиях пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, на сегодняшний день рассматриваются инсулин, глутаматдекарбоксилаза, heat-shock protein 60, фогрин.

В ответ на разрушение β-клеток плазматические клетки секретируют аутоантитела к различным антигенам β-клеток, которые не принимают непосредственного участия в аутоиммунной реакции, но свидетельствуют о наличии аутоиммунного процесса. Данные аутоантитела относятся к классу иммуноглобулинов G и рассматриваются как иммунологические маркеры аутоиммунного повреждения β-клеток. Выделяют островково-клеточные аутоантитела (ICA — совокупность аутоантител к различным цитоплазматическим антигенам β-клетки), специфические только для β-клеток аутоантитела к инсулину, антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), к фосфотирозинфосфатазе (IA-2), фогрину. Аутоантитела к антигенам β-клеток являются важнейшими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток и появляются они при типичном СД 1 типа намного раньше, чем развивается клиническая картина СД . Аутоантитела к островковым клеткам появляются в сыворотке за 5-12 лет до первых клинических проявлений сахарного диабета, их титр увеличивается на поздней стадии доклинического периода.

В развитии СД 1 выделяют 6 стадий, начиная с генетической предрасположенности и кончая полной деструкцией β-клеток .

1-я стадия — генетической предрасположенности — характеризуется наличием или отсутствием генов ассоциированных с СД 1 типа. Первая стадия реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ.

2-я стадия — начало аутоиммунного процесса. Внешними факторами, которые способны сыграть роль триггера в развитии аутоиммунного поражения β-клетки, могут являться: вирусы (вирус Коксаки В, краснухи, эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр), лекарственные препараты, стрессорные факторы, факторы питания (использование молочных смесей, содержащих животные белки; продукты, содержащие нитрозамины). Факт воздействия различных факторов внешней среды может быть установлен у 60% больных со впервые выявленным СД 1 типа.

3-я стадия — развитие иммунологических нарушений. В крови могут быть обнаружены специфические аутоантитела к различным структурам β-клетки: аутоантитела к инсулину (IAA), ICA, GAD, IA2 и IA2b. В 3-й стадии отмечается нарушение функции β-клеток и, как результат уменьшения массы β-клеток, утрата первой фазы секреции инсулина, что может быть диагностировано при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста.

4-я стадия — выраженных иммунологических нарушений — характеризуется нарушением толерантности к глюкозе, но клинические признаки сахарного диабета отсутствуют. При проведении перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) выявляется повышение уровня глюкозы натощак и/или через 2 ч после ОГТТ.

На 5-й стадии отмечается клиническая манифестация заболевания, поскольку к этому моменту основная масса β-клеток (более 80%) погибает. Остаточная невысокая секреция С-пептида сохраняется в дальнейшем на многие годы и является важнейшим фактором поддержания метаболического гомеостаза. Клинические проявления болезни отражают степень инсулиновой недостаточности.

6-я стадия характеризуется полной потерей функциональной активности β-клеток и уменьшением их числа. Эта стадия диагностируется при наличии высокого уровня гликемии, низкого уровня С-пептида и в отсутствие ответа в ходе пробы с нагрузкой. Эта стадия называется «тотальным» диабетом. Из-за окончательной деструкции β-клеток в этой стадии иногда отмечается снижение титра антител к островковым клеткам или их полное исчезновение.

Выделяют также идиопатический сахарный диабет 1 типа, при котором наблюдается снижение функции β-клеток с развитием симптомов инсулинопении, в том числе кетоза и кетоацидоза, однако отсутствуют иммунологические маркеры аутоиммунной деструкции β-клеток. Данный подтип сахарного диабета встречается в основном среди пациентов африканской или азиатской расы. Эта форма сахарного диабета имеет четкое наследование. Абсолютная потребность в заместительной терапии у таких больных может появляться и исчезать с течением времени.

Как показали популяционные исследования, СД 1 типа среди взрослого населения встречается гораздо чаще, чем было принято считать ранее. В 60 % случаев диабет 1 типа развивается после 20 лет. Дебют СД у взрослых может иметь различную клиническую картину. В литературе описано асимптоматическое развитие СД 1 типа у родственников больных СД 1 типа первой и второй степени родства с положительным титром аутоантител к антигенам β-клеток, когда диагноз сахарного диабета был поставлен только по результатам перорального глюкозотолерантного теста.

Классический вариант течения СД 1 типа с развитием состояния кетоацидоза в дебюте заболевания также встречается у взрослых . Описано развитие СД 1 типа во всех возрастных группах, вплоть до девятой декады жизни .

В типичных случаях дебют СД 1 типа имеет выраженную клиническую симптоматику, отражающую дефицит инсулина в организме. Основными клиническими симптомами являются: сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела. Довольно часто начало заболевания настолько острое, что пациенты могут точно указать месяц, а иногда и день, когда у них впервые появились вышеуказанные симптомы. Быстрое, иногда до 10-15 кг в мес, без видимых причин снижение массы тела также является одним из основных симптомов СД 1 типа. В некоторых случаях началу заболевания предшествуют тяжелая вирусная инфекция (грипп, эпидемический паротит и др.) или перенесенный стресс. Больные жалуются на сильную слабость, усталость. Аутоиммунный сахарный диабет обычно начинается у детей и подростков, но может развиться в любом возрасте.

При наличии симптомов сахарного диабета лабораторные исследования необходимы для подтверждения клинического диагноза. Основными биохимическими признаками СД 1 типа являются: гипергликемия (как правило, определяется высокий процент содержания сахара в крови), глюкозурия, кетонурия (наличие ацетона в моче). В тяжелых случаях декомпенсация углеводного обмена приводит к развитию диабетической кетоацидотической комы.

Диагностические критерии сахарного диабета:

глюкоза плазмы натощак более 7,0 ммоль/л (126 мг%);
глюкоза капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л (110 мг%);
глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) более 11,1 ммоль/л (200 мг%).

Определение уровня С-пептида в сыворотке позволяет оценить функциональное состояние β-клеток и в сомнительных случаях отличить СД 1 типа от СД 2 типа. Измерение уровня С-пептида более информативно, по сравнению с уровнем инсулина. У некоторых больных в дебюте СД 1 типа может наблюдаться нормальный базальный уровень С-пептида, однако отсутствует его прирост в ходе стимуляционных проб, что является подтверждением недостаточной секреторной способности β-клеток. Основными маркерами, подтверждающими аутоиммунную деструкцию β-клеток, являются аутоантитела к антигенам β-клеток: аутоантитела к GAD, ICA, инсулину. Аутоантитела к островковым клеткам присутствуют в сыворотке у 80-95 % больных со впервые выявленным СД 1 типа и у 60-87% лиц в доклиническом периоде заболевания.

Прогрессирование деструкции β-клеток при аутоиммунном сахарном диабете (СД 1 типа) может варьировать .

В детском возрасте утрата β-клеток происходит быстро и уже к концу первого года заболевания остаточная функция угасает. У детей и подростков клиническая манифестация заболевания протекает, как правило, с явлениями кетоацидоза. Однако у взрослых наблюдается и медленно прогрессирующая форма сахарного диабета 1 типа, описываемая в литературе как медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых — Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA).

Медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых (LADA)

Это особый вариант развития сахарного диабета 1 типа, наблюдаемый у взрослых. Клиническая картина СД 2 типа и LADA в дебюте заболевания похожи: компенсация углеводного обмена достигается благодаря диете и/или применению пероральных сахароснижающих препаратов, однако затем в период, который может длиться от 6 мес до 6 лет, наблюдается декомпенсация углеводного обмена и развивается инсулинопотребность . При комплексном обследовании у таких больных выявляются генетические и иммунологические маркеры, характерные для сахарного диабета 1 типа.

Для LADA характерны следующие признаки:

возраст дебюта, как правило, превышающий 25 лет;
клиническая картина СД типа 2 без ожирения;
вначале — удовлетворительный метаболический контроль, достигаемый благодаря применению диеты и пероральных сахароснижающих препаратов;
развитие инсулинопотребности в период от 6 мес до 10 лет (в среднем от 6 мес до 6 лет);
наличие маркеров СД типа 1: низкий уровень С-пептида; наличие аутоантител к антигенам β-клеток (ICA и/или GAD); наличие HLA аллелей высокого риска развития СД 1 типа.

Как правило, у больных LADA отсутствует яркая клиническая картина дебюта СД I типа, которая характерна для детей и подростков. В дебюте LADA «маскируется» и изначально классифицируется как СД 2 типа, потому что процесс аутоиммунной деструкции β-клеток у взрослых может протекать медленнее, чем у детей. Симптомы заболевания стерты, отсутствуют выраженная полидипсия, полиурия, снижение массы тела и кетоацидоз. Избыточная масса тела также не исключает возможности развития LADA. Функция β-клеток угасает медленно, иногда в течение нескольких лет, что предотвращает развитие кетоацидоза и объясняет удовлетворительную компенсацию углеводного обмена при приеме ПССП в первые годы заболевания. В подобных случаях ошибочно ставится диагноз СД 2 типа. Постепенный характер развития заболевания приводит к тому, что больные слишком поздно обращаются за медицинской помощью, успевая адаптироваться к развивающейся декомпенсации углеводного обмена. В некоторых случаях пациенты приходят к врачу спустя 1-1,5 года с момента манифестации заболевания. При этом выявляются все признаки резкого дефицита инсулина: низкая масса тела, высокие показатели гликемии, отсутствие эффекта от ПССП. P. Z. Zimmet (1999) дал следующее определение данному подтипу СД 1 типа: «Аутоиммунный диабет, развивающийся у взрослых, может клинически не отличаться от СД 2 типа, и проявляться медленным ухудшением метаболического контроля с последующим развитием инсулинозависимости» . При этом наличие у больных основных иммунологических маркеров СД 1 типа — аутоантител к антигенам β-клеток, наряду с низким базальным и стимулированным уровнем С-пептида, позволяет поставить диагноз медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых .

Основные диагностические критерии LADA:

присутствие аутоантител к GAD и/или ICA;
низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида;
присутствие HLA аллелей высокого риска СД 1 типа.

Наличие аутоантител к антигенам β-клеток у больных с клинической картиной СД II типа в дебюте заболевания имеет высокое прогностическое значение в отношении развития инсулинопотребности . Результаты UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), в ходе которого было обследовано 3672 больных с первоначальным диагнозом СД 2 типа, показали, что наибольшее прогностическое значение антитела к ICA и GAD имеют у молодых пациентов ( ).

По мнению P. Zimmet, распространенность LADA составляет около 10-15% среди всех больных сахарным диабетом и около 50 % случаев приходится на СД 2 типа без ожирения.

Результаты проведенного нами исследования показали , что больные в возрасте от 30 до 64 лет, имеющие в дебюте заболевания клиническую картину СД 2 типа без ожирения, значительное снижение массы тела (15,5±9,1 кг) и сопутствующие аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ДТЗ или АИТ), представляют группу повышенного риска развития LADA. Определение аутоантител к GAD, ICA и к инсулину у данной категории больных необходимо для своевременной диагностики LADA. Наиболее часто при LADA выявляются антитела к GAD (по нашим данным, у 65,1% больных LADA), по сравнению с антителами к ICA (у 23,3% LADA) и к инсулину (у 4,6% больных). Наличие комбинации антител не характерно. Титр антител к GAD у больных LADA ниже, чем у больных СД 1 типа с той же длительностью заболевания.

Больные LADA представляют группу высокого риска развития инсулинопотребности и нуждаются в своевременном назначении инсулинотерапии. Результаты ОГТТ свидетельствуют об отсутствии стимулированной секреции инсулина у 46% больных LADA и ее снижении у 30,7% больных уже в первые 5 лет заболевания. В результате проведенного нами исследования 41,9% пациентов с LADA, у которых длительность заболевания составляла не более 5 лет, были переведены на инсулин в среднем через 25,2±20,1 мес от начала заболевания. Этот показатель был достоверно выше, чем в группе больных СД 2 типа с такой же длительностью заболевания (14% через 24±21,07 мес от дебюта заболевания, p < 0,05).

Вместе с тем пациенты с LADA представляют собой гетерогенную группу больных. 53,7% больных LADA имеют периферическую инсулинорезистентность, при этом у 30,7% пациентов наблюдается сочетание инсулинорезистентности и дефицита инсулина, вследствие аутоиммунного поражения β-клеток .

При выборе тактики лечения у больных LADA следует оценивать секрецию инсулина и периферическую чувствительность тканей к инсулину. Значение базального уровня С-пептида менее 1 нг/мл (при определении методом радиоиммунологического анализа) указывает на дефицит инсулина. Однако для больных LADA более характерно отсутствие стимулированной секреции инсулина, значения же инсулина и С-пептида натощак находятся в пределах нормы (близки к нижней границе нормы). Отношение максимальной концентрации инсулина (на 90-й мин ОГТТ теста) к исходной — менее 2,8 при низких исходных значениях (4,6±0,6 мкЕД/мл), что свидетельствует о недостаточной стимулированной секреции инсулина и указывает на необходимость раннего назначения инсулина.

Отсутствие ожирения, декомпенсация углеводного обмена при приеме ПССП, низкий базальный уровень инсулина и С-пептида у больных LADA указывают на высокую вероятность отсутствия стимулированной секреции инсулина и необходимость назначения инсулина .

При наличии у пациентов с LADA в первые годы заболевания высокой степени инсулинорезистентности и гиперсекреции инсулина показано назначение препаратов, не истощающих функцию β-клеток, а улучшающих периферическую чувствительность тканей к инсулину, например бигуанидов или глитазонов (актос, авандия). Такие больные имеют, как правило, избыточный вес и удовлетворительную компенсацию углеводного обмена, но требуют дальнейшего наблюдения. Для оценки периферической инсулинорезистентности может быть использован индекс инсулинорезистентности — Homa-IR = ins0/22,5 eLnglu0 (где ins0 — уровень инсулина натощак и glu0 — глюкоза плазмы натощак) и/или индекс общей тканевой чувствительности к инсулину (ISI — insulin sensitivity index, или Matsuda index ), полученный на основании результатов ОГТТ. При нормальной толерантности к глюкозе Homa-IR составляет 1,21-1,45 баллов, у больных СД 2 типа значение Homa-IR увеличивается до 6 и даже до 12 баллов. Matsuda-индекс в группе с нормальной толерантностью к глюкозе равен 7,3±0,1 UL -1 х ml х mg -1 х ml, и при наличии инсулинорезистентности значения его снижаются.

Сохранение собственной остаточной секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа очень важно, поскольку отмечено, что в этих случаях заболевание протекает более стабильно, а хронические осложнения развиваются медленнее и позднее. Обсуждается вопрос о значении С-пептида в развитии поздних осложнений сахарного диабета . Установлено, что в эксперименте С-пептид улучшает функцию почек и утилизацию глюкозы. Выявлено, что инфузия малых доз биосинтетического С-пептида может влиять на микроциркуляцию в мышечной ткани человека и на почечную функцию.

Для определения LADA показано более широкое проведение иммунологических исследований среди пациентов с СД 1 типа, особенно при отсутствии ожирения, ранней неэффективности ПССП. Основным диагностическим методом является определение аутоантител к GAD и к ICA.

Особую группу пациентов, которые также требуют пристального внимания и где существует необходимость определения аутоантител к GAD и ICA, составляют женщины с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Установлено, что у 2% женщин с гестационным сахарным диабетом в течение 15 лет развивается СД 1 типа. Этиопатогенетические механизмы развития ГСД весьма гетерогенны, и для врача всегда существует дилемма: является ГСД начальным проявлением СД 1 или 2 типа. McEvoy et al. опубликовали данные о высокой частоте встречаемости аутоантитела к ICA среди коренных и афро-американских женщин Америки. По другим данным, распространенность аутоантител к ICA и GAD составила 2,9 и 5% соответственно среди женщин Финляндии, имеющих в анамнезе ГСД. Таким образом, у пациентов с ГСД может наблюдаться медленное развитие инсулинозависимого сахарного диабета, как и при LADA-диабете. Скрининг больных с ГСД для определения аутоантител к GAD и ICA дает возможность выделить пациентов, которым требуется назначение инсулина, что даст возможность добиться оптимальной компенсации углеводного обмена.

Учитывая этиопатогенетические механизмы развития LADA, становится очевидной необходимость инсулинотерапии у данных больных , при этом ранняя инсулинотерапия имеет целью не только компенсацию углеводного обмена, но позволяет сохранить базальную секрецию инсулина на удовлетворительном уровне в течение длительного периода. Использование препаратов производных сульфонилмочевины у LADA-пациентов влечет за собой усиленную нагрузку на β-клетки и более быстрое их истощение, в то время как лечение должно быть направлено на сохранение остаточной секреции инсулина, на ослабление аутоиммунной деструкции β-клеток. В связи с этим применение секретогенов у больных LADA патогенетически неоправданно.

После клинической манифестации у большинства больных с типичной клинической картиной СД 1 типа в сроки от 1 до 6 мес отмечается преходящее снижение потребности в инсулине, связанное с улучшением функции оставшихся β-клеток. Это период клинической ремиссии заболевания, или «медовый месяц». Потребность в экзогенном инсулине значительно снижается (менее 0,4 ЕД/кг массы тела), в редких случаях возможна даже полная отмена инсулина. Развитие ремиссии является отличительной особенностью дебюта СД 1 типа и встречается в 18-62% случаев впервые выявленного СД 1 типа. Продолжительность ремиссии составляет от нескольких месяцев до 3-4 лет.

По мере прогрессирования заболевания потребность в экзогенно вводимом инсулине увеличивается и составляет в среднем 0,7-0,8 ЕД/кг массы тела. В период пубертата потребность в инсулине может значительно увеличиваться — до 1,0-2,0 ЕД/кг массы тела. С увеличением длительности заболевания вследствие хронической гипергликемии происходит развитие микро- (ретинопатии, нефропатии, полинейропатии) и макрососудистых осложнений сахарного диабета (поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов). Основной причиной летального исхода является почечная недостаточность и осложнения атеросклероза.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Целью терапии СД 1 типа является достижение целевых значений гликемии, артериального давления и уровня липидов крови ( ), что позволяет значительно снизить риск развития микро- и маркососудистых осложнений и повысить качество жизни больных.

Результаты многоцентрового рандомизированного исследования Diabetes Control and Complication Trail (DCCT) убедительно показали, что хороший контроль гликемии снижает частоту развития осложнений СД. Так, снижение гликогемоглобина (HbA1c) с 9 до 7% привело к снижению риска развития диабетической ретинопатии на 76%, нейропатии — на 60%, микроальбуминурии — на 54%.

Лечение сахарного диабета 1 типа включает в себя три основных компонента:

диетотерапию;
физические нагрузки;
инсулинотерапию;
обучение и самоконтроль.

Диетотерапия и физические нагрузки

При лечении СД 1 типа из повседневного рациона следует исключить продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, сладкие напитки, варенье). Необходимо контролировать потребление (подсчитывать хлебные единицы) следующих продуктов: зерновых, картофеля, кукурузы, жидких молочных продуктов, фруктов. Суточная калорийность должна покрываться на 55-60% за счет углеводов, на 15-20% — за счет белков и на 20-25% — за счет жиров, при этом доля насыщенных жирных кислот должна составлять не более 10%.

Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным. Следует помнить, что физические упражнения повышают чувствительность тканей к инсулину, снижают уровень гликемии и могут приводить к развитию гипогликемии. Риск развития гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12-40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки. При легких и умеренных физических упражнениях продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием легкоусвояемых углеводов до и после занятий спортом. При умеренных продолжительных (более 1 ч) и интенсивных физических нагрузках необходима коррекция доз инсулина. Необходимо измерять уровень глюкозы в крови до, во время и после физической нагрузки.

Пожизненная заместительная терапия инсулином является основным условием выживания больных СД 1 типа и играет решающую роль в повседневном лечении этого заболевания. При назначении инсулина могут применяться разные режимы. В настоящее время принято выделять традиционную и интенсифицированную схемы инсулинотерапии.

Главной особенностью традиционной схемы инсулинотерапии является отсутствие гибкого приспособления дозы вводимого инсулина к уровню гликемии. При этом обычно отсутствует самоконтроль глюкозы крови.

Результаты многоцентрового DCCT убедительно доказали преимущество интенсифицированной инсулинотерапии в компенсации углеводного обмена при СД 1 типа. Интенсифицированная инсулинотерапия включает в себя следующие моменты:

базис-болюсный принцип инсулинотерапии (многократные инъекции);
планируемое количество хлебных единиц в каждый прием пищи (либерализация диеты);
самоконтроль (мониторинг глюкозы крови в течение суток).

Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генноинженерными.

Проведение инсулинотерапии на данном этапе предусматривает использование инсулинов с разной продолжительностью действия . Для создания базисного уровня инсулина используются инсулины средней продолжительности или продленного действия (примерно 1 ЕД в час, что в сутки составляет 24-26 ЕД в среднем). С целью регулирования уровня гликемии после еды применяют инсулины короткого или ультракороткого действия в дозе 1-2 ЕД на 1 хлебную единицу ( ).

Инсулины ультракороткого действия (хумалог, новорапид), а также длительного действия (лантус) представляют собой аналоги инсулина. Аналоги инсулина — это специально синтезированные полипептиды, имеющие биологическую активность инсулина и обладающие рядом заданных свойств. Это наиболее перспективные в плане проведения интенсифицированной инсулинотерапии препараты инсулина. Аналоги инсулина хумалог (лизпро, фирмы Лилли), а также новорапид (аспарт, фирмы Ново Нордиск) являются высокоэффективными для регуляции постпрандиальной гликемии. При их применении также снижается риск развития гипогликемии между приемами пищи. Лантус (инсулин гларгин, фирмы Авентис) производится по рекомбинантной ДНК-технологии, использующей непатогенный лабораторный штамм Escherichia coli (K12) в качестве продуцирующего организма и отличается от человеческого инсулина тем, что аминокислота аспарагин из позиции А21 замещена глицином и добавлены 2 молекулы аргинина в С-конец В-цепи. Эти изменения позволили получить беспиковый, с постоянной концентрацией профиль действия инсулина на протяжении 24 ч/сут.

Созданы готовые смеси человеческих инсулинов различного действия, такие как микстард (30/70), инсуман комб (25/75, 30/70) и др., представляющие собой стабильные смеси инсулина короткого и продленного действия в заданных пропорциях.

Для введения инсулина используются одноразовые инсулиновые шприцы (U-100 для введения инсулина концентрацией 100 ЕД/мл и U-40 для инсулинов, концентрацией 40 ЕД/мл), шприц-ручки (Новопен, Хумапен, Оптипен, Bd-пен, Пливапен) и инсулиновые помпы. Все дети и подростки, страдающие СД 1 типа, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены шприц-ручками.

Достижение целевых значений гликемии невозможно без проведения регулярного самоконтроля и коррекции доз инсулина. Больным СД 1 типа необходимо проводить самостоятельный контроль гликемии ежедневно, несколько раз в день, для чего могут быть использованы не только глюкометры, но и тест-полоски для визуального определения сахара крови (Глюкохром Д, Бетачек, Суприма плюс).

Для уменьшения частоты развития микро- и макрососудистых осложнений СД немаловажным является достижение и сохранение нормальных показателей липидного обмена и артериального давления .

Целевым уровнем артериального давления при СД 1 типа в отсутствие протеинурии является АД < 135/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии — более 1 г/сут и при хронической почечной недостаточности — АД < 125/75 мм рт. ст.

Развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний во многом зависит от уровня липидов крови. Так, при уровне холестерина выше 6,0 моль/л, ЛПНП > 4,0 ммоль/л, ЛПВП < 1,0 ммоль/ и триглицеридах выше 2,2 ммоль/л у больных СД 1 типа наблюдается высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Терапевтическими целями лечения, определяющими низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 1 типа, являются: общий холестерин < 4,8 ммоль/л, ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ЛПВП > 1,2 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л.

В ближайшие десятилетия будут продолжены исследования по созданию новых фармацевтических форм инсулина и средств их введения, которые позволят максимально приблизить заместительную терапию к физиологическому характеру секреции инсулина. Постоянно ведутся исследования по трансплантации островковых клеток. Однако реальной альтернативой алло- или ксенотрансплантации культур или «свежих» островковых клеток является разработка биотехнологических методов: генной терапии, генерация β-клеток из стволовых клеток, дифференцировка инсулинсекретирующих клеток из клеток протоков поджелудочной железы или панкреатических клеток . Однако на сегодняшний день инсулин все же остается главным средством лечения сахарного диабета.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Идиопатический (спонтанный) сахарный диабет - хроническое мультигормональное расстройство всех видов метаболизма с гипергликемией, глюкозурией и кетоацидозом.

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) - самое частое из эндокринных заболеваний подростков. Он составляет в целом от 10 до 20% всех случаев диабета и особенно значим в подростковой медицине. В мире 6-8% больных сахарным диабетом составляют лица в возрасте до 14 лет. После 14 лет заболеваемость падает. В 1991 г. подростки 15-17 лет составили среди всех больных диабетом России 0,36%, среди больных с ИЗСД - 2,2%.

Этиология и патогенез . Особый вклад в предрасположенность к сахарному диабету вносят гены главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) в коротком плече 6-й хромосомы, вирусы (энтеровирусная инфекция Коксаки В, вирусы краснухи , паротита , кори). Диабетогены провоцируют цитолиз инсулинсекретирующих бета-клеток островков Лангерганса с аутоаллергической агрессией у генетически предрасположенных лиц, особенно у подростков. Этому способствует курение. В разрушении бета-клеток играют роль клеточный аутоиммунитет и гуморальный иммунитет. Появление аутоантител предшествует инсулиту. Спонтанный ИЗСД I типа возникает внезапно, иногда за 1 сутки (стресс, острое заболевание, событие с ростом инсулинопотребности). Предшественник инсулина С-пептид вначале еще вырабатывается, но в течение 2 лет его продукция падает. Гипергликемия индуцирует последние резервы бета-клеток, наступает краткий период снижения потребности в инсулине. Крайняя степень нарушений обмена при ИЗСД приводит к кетонемической коме. Нарушается утилизация глюкозы, нарастают контринсулярные островковые гормоны, возникают нарушения всех видов метаболизма с осложнениями, обусловленными диабетическими микроангиопатией и нейропатией.

Инсулиниезависимый сахарный диабет II типа (ИНСД) у подростков не имеет существенного значения. Это гетерогенная по этиологии и патогенезу группа заболеваний с мультифакторной наследственной предрасположенностью, относительной инсулиновой недостаточностью и инсулииорезистентностыо. Для отдельных разновидностей ИНСД установлен точный тип наследования. К ним относится и исключительно характерный для подростков ИНСД юношеского возраста - синдром MODF(«maturity onset diabetes of the young»- «диабет взрослых в юности»). При нем имеется высокопенетрантное аутосомно-доминантное наследование дефекта глюкокиназы, ген которой находится в коротком плече 7-й хромосомы.

При абсолютной и относительной инсулиновой недостаточности возникают гипергликемия и глюкозурия. Они вызывают полидипсию и полиурию. Если не начать срочное лечение инсулином, развивается кетоацидотическая кома Куссмауля. Накопление кетоновых тел (ацетона, оксимасляной и ацетоуксусной кислот) связано как с ускорением их образования, так и с нарушением утилизации. Это приводит к эндогенной интоксикации. Нарастает внеклеточная и внутриклеточная дегидратация, гемоконцентрация и недостаточность периферического кровообращения. Декомпенсированный ацидоз вызывает дыхание Куссмауля - одышку с редким, шумным и глубоким дыханием, ацидоз усугубляется. В мозге накапливается избыток лактата с возрастанием ацидоза. Чрезмерная гипергликемия вызывает острое нарушение водно-солевого метаболизма и гипергликемическую (гиперосмолялъную) кому. Ключевое звено ее патогенеза - гиперосмоляльность. Гиперосмоляльность приводит к резко выраженной внутриклеточной дегидратации, содержание глюкозы в клетках мозга несколько повышается, но концентрация этого осмотически активного вещества в плазме крови и в межклеточной жидкости остается намного большей, чем в интрацеллюлярном «отсеке». Это приводит к выраженной неврологической симптоматике и тканевой гипоксии мозга с потерей сознания. Кровь сгущается, формируется тромбогеморрагический синдром с закупоркой клубочков почек. Прогрессирует острая почечная недостаточность. Развиваются олигурия, анурия, приводящая к смерти от острой почечной недостаточности.

При хроническом воздействии гипергликемия способна порождать дисфункцию базальных мембран капилляров, пролиферацию и гипертрофию сосудистого эндотелия с окклюзией артериол, венул и капилляров. Образуются гликозилированные гемоглобин, липопротеиды и другие белки, дающие толчок к развитию аутоиммунных и иммунокомплексных процессов в сосудах. Развивается генерализованная диабетическая микроаигиопатия (гистологический симптомокомплекс сахарного диабета, особенно ИЗСД). Повреждение шванновских клеток, дегенерация миелина и аксонов, микроаигиопатия vasa nervorum вызывают диабетическую иейропатию.

Симптомы . У подростков сахарный диабет нередко диагностируется поздно, уже в стадии кетоацидоза. Он проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей. Жажда, сухость кожи и слизистых усиливаются, изо рта появляется кисловатый запах ацетона. Полиурия доходит до энуреза. Провоцируют диабет инфекции, когда подростков начинают баловать конфетами, соками, даже назначают глюкозу («общеукрепляющее»), что ускоряет развитие кетоацидоза и комы. Способствует этому свойственная подросткам гиперпродукция контринсулярных гормонов. Бывает анорексия, реже - «волчий» аппетит, похудание, несмотря на булимию. Появляется зуд кожи (у девушек - в области промежности). Нередко выявляется диабетический румянец щек, лба, надбровных дуг, подбородка. Язык обычно липкий или сухой, обложен белым налетом. Появляется кровоточивость десен, часты заеды, гингивит, стоматит, пародонтоз, экхимоз, кариес. Ногти ломкие.

Осложнения . Кетоацидоз - проявление декомпенсированного сахарного диабета, который у подростков чаще всего осложняется именно кетоацидотической комой Куссмауля. Этому способствует их неорганизованность, несоблюдение диеты и режима инсулинотерапии, отказ от самоконтроля и от посещений эндокринолога, стрессорные ситуации, лабильное течение ИЗСД. У подростков кетоацидотическая кома возникает чаще. Она развивается постепенно (от 12-24 ч до нескольких суток). Нередко возникает отек мозга.

Некетогенная гипергликемическая (гиперосмоляльная) кома с острой почечной недостаточностью редко бывает в юношеском возрасте в связи со стрессом, травмой, болезнью, резкой дегидратацией (рвота, понос, ожоги, обморожения, кровопотеря, обильное мочеотделение после диуретиков). Гиперосмоляльная кома - опасное осложнение сахарного диабета, вызывающее без должного лечения до 50% летальности.
Гиперлактацидемическая кома у подростков не наблюдается, так как она вызывается бигуанидами, которые при ИЗСД у них не используют.

При лабильном течении ИЗСД, при передозировке инсулина или при несоответствии его дозы диете возникают гипогликемические состояния вплоть до гипогликемической комы. Прогноз серьезен и непредсказуем, особенно в отношении будущего состояния интеллекта подростка. Развивается энцефалопатия с неадекватным поведением.

Тяжелое осложнение ИЗСД - системная диабетическая микроангиопатия. Ее развитие напрямую зависит от длительности и степени гипергликемии. Интенсивная инсулинотерапия, удерживая гликемию в нормальных пределах, позволяет резко затормозить развитие и/или прогрессирование микрососудистых осложнений сахарный диабет. Они - основная причина инвалидизации и смертности молодых больных ИЗСД. При раннем тяжелом течении сахарного диабета уже в подростковом периоде могут проявляться первые признаки синдрома Киммелстила - Уилсона (протеинурия, нейроретинопатия, артериальная гипертензия), который к 25-35 годам приводит к уремии. Он развивается у всех лиц со «стажем» ИЗСД более 25 лет. ИЗСД подростков нередко осложняется хроническим пиелонефритом, что в сочетании с диабетическим гломерулосклерозом называют диабетической нефропатией. Диабетическая нейроретинопатия сопровождается кровоизлияниями, что может обусловить отслойку сетчатки и слепоту, особенно если поражено «желтое пятно».

Диабетические нейровегетопатии приводят к тахикардии и диарее. У подростков с ИЗСД нередко развивается полиневрит. Периферическая нейропатия в сочетании с ускоренным атеросклерозом артерий нижних конечностей комбинируются в крайне неблагоприятную «патогенную констелляцию», приводящую к незаживлению и инфицированию микроповреждений нижних конечностей. Может развиться нейропатическая диабетическая стопа с абсцессом, флегмоной и даже гангреной. Изредка развивается асептический некроз концевых фаланг пальцев стоп. Шелушение кожи и расчесы способствуют развитию пиодермии и микозов.

Частое осложнение сахарного диабета подростков - поражение суставов, особенно межфаланговых сочленений IV и V пальцев кистей, шейного отдела позвоночника. Может возникать как часть аутоиммунного процесса, контрактура Дюпюитрена.

Тяжелое течение ИЗСД часто сопровождается жировой дистрофией печени (гепатостеатоз), возникают бактериальные и лямблиозные холециститы , склонность к холелитиазу. При длительном течении ИЗСД у трети юношей и у половины девушек наблюдается явная задержка полового развития с нарушением месячных в 15-20% случаев. У юношей бывают баланопоститы , у девушек - вульвиты и вульвовагиниты . Половые расстройства у юношей (нарушения эрекции) объясняют снижением продукции окиси азота в микрососудах и атеросклерозом артерий, приносящих кровь к половым органам. Могут наблюдаться явный нанизм, субнанизм и гипогенитализм, так как замедляются темпы развития. Это особенно проявляется при ИЗСД с раннего детства с продолжительностью 10 лет и более. Нарушается последовательность развития вторичных половых признаков с одновременным общим истощением (синдром Нобекура). У подростков с тяжелым течением ИЗСД может развиваться синдром Мориака (задержка роста и полового развития, гепатомегалия, матронизм с отложением жира на груди, животе и в области VII шейного позвонка, иногда - с розовыми стриями, задержка костного возраста с остеопорозом, лабильное течение диабета со склонностью к гипогликемии).

Классификация . Термин «I тип» часто используют как синоним ИЗСД, а термин «II тип» относят к любому ИНСД. Но термины «ИЗСД» и «ИНСД» описывают лишь клиническое течение конкретного случая (наклонность к кетоацидозу и резистентность по отношению к нему), тогда как термины «I тип» и «II тип» относятся к патогенетическим механизмам болезни (результат доминирования аутоиммунного процесса, или результат реализации иных механизмов патогенеза).

Подавляющее число случаев сахарного диабета - спонтанный диабет, связанный с недостаточностью питания). Другие его типы составляют всего 6-8% от общего числа больных сахарным диабетом. В России традиционно выделяют 3 степени тяжести сахарного диабета (легкая, среднетяжелая, тяжелая), 3 вида состояния компенсации обменных расстройств (компенсация - с нормогликемией и аглюкозурией; субкомпенсация - гипергликемия, глюкозурия, но без кетоацидоза; декомпенсация - гипергликемия с кетоацидозом). Выделяют острые осложнения сахарного диабета - комы (кетоацидотическая кома Куссмауля, гиперосмоляльная, гипогликемическая, гиперлактацидемическая), поздние осложнения диабета (микроангиопатии, макроангиопатии - атеросклероз разной локализации, нейропатии), а также поражения других органов и систем (энтеропатия, остеоартропатия, диабетическая стопа, гепатопатия, катаракта, липоидный некроз).

Диагностика . Основной лабораторный признак сахарного диабета - гипергликемия натощак. Если она при повторных исследованиях выше 6,7 ммоль/л, а после еды - 10,0 ммоль/л, то у большинства лиц возникает глюкозурия. При декомпенсации сахарного диабета в крови и в моче появляются высокая глюкозурия и кетоновые тела (ацетон). При терминальной стадии диабетического гломерулосклероза из-за спонтанного снижения уровня гликемии и уменьшения потребности в экзогенном инсулине вплоть до его полной отмены (синдром Зуброды-Дана) возникает аглюкозурия, ацетона в моче не бывает.

Для ИЗСД типично содержание С-пептида ниже 300 пмоль/л и его прогрессивное падение в течение 2-3 лет болезни до нуля, через 3-4 года ИЗСД становится терминальным с отсутствием продукции С-пептида и с формированием диабетических микроангиопатии, патогенез которых также аутоиммунный. У подростков с ИЗСД часто выявляется умеренная анемия. При диабетическом гломерулосклерозе она может быть выраженной из-за дефицита эритропоэтина почек. При развернутой клинике диабетического гломерулосклероза из-за массивной протеинурии падает уровень общего белка плазмы, резко повышаются глобулины (как при амилоидозе).

В крови - умеренные гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарастает уровень свободных жирных кислот, особенно при сочетании сахарного диабета с ожирением и при наследственном сахарном диабете. В моче часто выявляют признаки хронического пиелонефрита . При диабетическом гломерулосклерозе в осадке мочи нередко - высокая протеинурия (до 30-40 г/л), осадок скудный. Развитие почечной недостаточности сопровождается вначале компенсаторным усилением почечного кровотока и клубочковой фильтрации, которые потом прогрессивно снижаются, и наступает уремия.

На ЭКГ - признаки миокардиодистрофии с нарушениями ритма, тахикардия. Тахоосциллография часто выявляет повышение среднего АД, особенно при велоэргометрии или при холодовой пробе. Изменения ЭЭГ нарастают с прогрессированием микроангиопатии мозга.

Микроангиопатии выявляют при капилляроскопии ногтевого ложа пальцев, конъюнктивы, при офтальмоскопии (микроаневризмы сосудов сетчатки), при тепловизионном исследовании нижних конечностей в виде симметричного обрыва инфракрасного свечения в дистальных отделах. Тест ранней диагностики микроангиопатии - микроальбумииурия (выше 30 мкг/мин), определяемая радиоиммунологически. Она коррелирует с АД, содержанием HbAlc и антиинсулиновых аутоантител, диабетической ретино- и нефропатией, длительностью ИЗСД.

При латентном сахарном диабете уровень гликемии натощак нормальный, после еды - не более 10 ммоль/л. Для выявления СД проводят тест на толерантность к глюкозе (ГТТ). Исследуют гликемию натощак, затем обследуемый выпивает 250 мл раствора глюкозы (с соком лимона для улучшения вкуса). Глюкозу дают из расчета 50 г на I м2 поверхности тела (определяется по номограмме). В препубертате глюкозу дают из расчета 1,75 г на I кг массы тела. После приема глюкозы каждые полчаса в течение 2,5 часов исследуют уровень гликемии в капиллярной крови пальца, а в конце пробы - мочу на сахар и ацетон. При нарушенной толерантности к глюкозе гликемия возникает через 2 ч, а после нагрузки должна колебаться от 7,8 до 11,1 ммоль/л (140-200 мг/дл); при явном диабете она натощак превышает 6,7 ммоль/л, через 2ч - более 11,1 ммоль/л, в моче почти всегда глюкозурия. Чувствительность ГТТ при сомнительной пробе можно повысить пробой Конна (за 8 и за 2 ч до ГТТ дают 15 мг преднизолона). ГТТ проводится только в отсутствие симптомов сахарного диабете, иначе может развиться декомпенсация сахарного диабета с кетоацидозом. Верифицировать диагноз помогает исследование противоинсулиновых антител, антител к островкам Лангерганса, а также HbAlc (при диабете повышается до 12% и более).

Пример диагноза. Инсулинзависимый сахарный диабет аутоиммунной природы, тяжелое течение, декомпенсированный. Кетоацидотическая кома. Диабетическая микроангиопатия сетчатки глаз. Правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония. Гепатостеатоз. Парадонтоз. Полигиповитаминоз.

Дифференциальный диагноз . Гипергликемия далеко не всегда диабетическая. Она бывает алиментарной (при быстром поступлении в организм избытка углеводов, например, более 150-200 г съеденных конфет за один присест, при этом она не превышает 200 мг/дл), стрессорной (отражает действие стрессоров, часто психоэмоциональных), судорожной (при эпилептических припадках, столбняке), эндокринной (при гиперсекреции контринсулярных гормонов).

Жажда и полиурия вызывают подозрение на несахарный диабет, но при нем уровень глюкозы крови нормальный, а моча постоянно имеет низкую плотность (не более 1005). Иногда глюкозурия наблюдается даже при обычной диете, но уровень гликемии даже после нагрузки глюкозой не повышается (низкий порог проницаемости почек для глюкозы) - почечный диабет. Такие лица часто страдают головными болями, легко утомляются. Почечный диабет может быть предвестником ИЗСД. При гиперпаратиреозе тоже бывают жажда и полиурия, но с нормогликемией и гиперкальциемией и гиперсекрецией паратгормона.

Исходы заболевания и прогноз . Сахарный диабет как причина смерти занимает третье место после сердечно-сосудистой и онкопатологии. При своевременном выявлении и лечении прогноз относительно благоприятный. Поведенческие особенности подростка могут явиться причиной декомпенсации диабета, что способствует прогрессированию микроангиопатии, потере зрения, развитию хронической почечной недостаточности, полиневрита. ИЗСД после пубертата течет спокойнее и стабильнее. Подростки с диабетом склонны к туберкулезу .

80% больных, заболевших диабетом в раннем детстве, погибают через 20-30 лет. Для подростков с сахарным диабетом основная причина гибели (от 0,5 до 15,4%) - кетоацидотическая кома. Исход ее благоприятен, если потеря сознания продолжалась не более 6 ч. С увеличением времени коматозного состояния смертельные исходы учащаются.

Летальность при гиперосмоляльной коме до сих пор составляет 40-60%. При адекватной инсулинотерапии до 60% больных ИЗСД в течение многих лет могут сохранять удовлетворительную функцию почек, с минимальными гистологическими признаками диабетического гломерулосклероза и микроальбуминурии. Эффективная антигипертензивная терапия может продлить жизнь до 30-35 лет. При диабетическом гломерулосклерозе гемодиализ и трансплантация почек продляют жизнь.

Лечение . В лечении ИЗСД соблюдается принцип строгой диетотерапии с использованием диеты, содержащей 15-20% белков, 25-30% жиров и 50-60% углеводов. Диета должна обеспечить нормальное физическое и половое развитие.

При стойкой компенсации ИЗСД разрешают не более 20 г сахара в сутки, что страхует от гипогликемии. Резкое ограничение углеводов приводит к кетоацидозу за счет липолиза. Потребности в сладостях компенсируют их заменители. Они особенно показаны при сахарном диабете с ожирением.

При приеме сорбита и ксилита учитывают их калорийность, равную глюкозе. Сахарин и его аналоги нежелательны при заболеваниях печени, почек, при беременности и кормлении; сорбит и ксилит способствуют микроангиопатии; фруктоза подавляет секрецию желудка и вызывает липидемию; аспартам - головные боли, тошноту, гастралгию, депрессию. При тяге к сладкому помогают жевательные резинки с сахарозаменителями. При компенсации ИЗСД разрешен мед (не более 3 чайных ложек в день). Можно включать в диету рис и макаронные изделия. Мороженое в разумных пределах допустимо. Богатые холестерином продукты и жиры ограничивают до 30-40 г в сутки.

Подростка с впервые выявленным ИЗСД немедленно госпитализируют в эндокринологический стационар. При катоацидозе лечение начинают в отделении интенсивной терапии. При декомпенсации диабета (особенно при коме) назначают антибиотики.

Для больных ИЗСД нередко иммуногенен даже их собственный инсулин, не говоря о чужеродном - животном. С появлением генно-инженерного (ре-комбинантного) инсулина использование инсулина животных - архаизм. Международное общество по борьбе с ИЗСД у подростков рекомендует применять рекомбинантный инсулин, свободный от вирусов животных. Получены инсулины короткого и пролонгированного действия. Эффект достигают их комбинацией. Из пролонгированных выбираются инсулины с ровным действием, а на их фоне за 30-60 мин до очередного приема пищи вводят инсулины короткого действия, имитируя естественную секрецию инсулина. Инъекции инсулина короткого действия можно делать многократно с помощью шприца-ручки типа «Новопен», который имеет атравматичную иглу и заправляется инсулиновыми патронами-картриджами типа «Пенфилл». Инсулин набирают нажатием специальной кнопки на колпачке шприца-ручки (при 1 нажатии набирается 2 ME инсулина). Такие инъекции напоминают физиологическую секрецию инсулина.

Разработаны системы, снабженные таймерами для контроля последней введенной дозы и времени с момента укола («Инново» датской фирмы Ново Нордикс). Получены аналоги инсулина короткого действия с более быстрым достижением пика эффективности и более короткой продолжительностью эффекта (НовоРапид) для лучшего контроля за гликемией после еды и снижения частоты гипогликемии в ночные часы. Для достижения максимального эффекта подбирают минимальную дозу инсулина. Учитывают уровень гликемии в ночные и ранние утренние часы, так как у большинства больных ИЗСД самая низкая гликемия бывает в 3-4 ч ночи, а самая высокая - в 5-8 ч утра (из-за высокой продукции контринсулярных гормонов). Поэтому подколки в 6 ч утра или введение пролонгированного инсулина в более позднее время, перед сном, более эффективны. Наилучший эффект получают с помощью 1-2 инъекций в сутки инсулина продленного и 3-4 - инсулина короткого действия.

В настоящее время продаются приборы для экспресс-определения гликемии самим пациентом, что облегчает контроль лечения. Интенсивно разрабатываются аэрозольные и пероральные препараты инсулина в липосомальной форме. Дозаторы инсулина типа «Биостатор» эффективны, но неудобны в пользовании. Пересадка поджелудочной железы проблематична из-за тканевой несовместимости. Надежды возлагаются на клеточную терапию с вживлением генетически модифицированных бета-клеток или стволовых клеток, дифференцирующихся в бета-клетки. Интерес представляют перспективы лечения ИЗСД как аутоаллергического заболевания иммунодепрессантами. Из нетрадиционных методов лечения сахарного диабета используют оксигенацию, гемо-сорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию, электроакупунктуру, облучение крови УФО и лазером, различные сборы трав. Однако это ни в коей мере не заменяет инсулинотерапию. Такие методы оказывают эффект лишь при латентном сахарном диабете или в редких случаях ИНСД.

В лечении микроангиопатии используют трентал, компламин, агапурин, теоникол; анаболики типа ретаболила; дезагреганты, кардиотрофики, кардиоэнергизаторы, витамины всех групп. Но самым эффективным методом является тщательная компенсация сахарного диабета. При нормогликемии и аглюкозурии микроангиопатии развиваются значительно позже. При артериальной гипертензии эффект дают арифон (индап), блокаторы кальциевых каналов. В лечении диабетического гломерулосклероза широко используют каптоприл и его аналоги.

Подростки должны особо заботиться о гигиене гениталий и стоп, носить удобную, просторную обувь, избегать потертостей, мозолей, ежедневно осматривать и мыть ноги, не пользоваться слишком горячими грелками при их зябкости.

На течение сахарного диабета благоприятно влияет ЛФК . Санаторно-курортное лечение подростков с сахарным диабетом проводится только в отсутствие кетоацидоза и выраженных сосудистых осложнений.

Профилактика . Стратегическая задача - раннее выявление ИЗСД, и про-филактическая терапия. Сахарный диабет - медико-социальная проблема. Внимания требует группа риска по диабету (родившиеся с крупной массой тела, имеющие родственников с диабетом, страдающие ожирением и артериальной гипертензией, лица с сомнительным ГТТ). Роль наследственности делает вопросы профилактики сахарного диабета пока проблематичными, важно предупреждение провоцирующих факторов: рациональное питание, разумное потребление сладостей, физкультура, организация труда и отдыха, предупреждение стрессов. Необходимо диспансерное наблюдение за детьми из семей с сахарным диабетом, за перенесшими энтеровирусную инфекцию и паротит, за детьми матерей, болевших краснухой во второй половине беременности, за всеми носителями гаплотипа ГКГС D3 и D4. Следует избегать пищевых и лекарственных диабетогенов.
Для подростков с сахарным диабетом, желающих вступить в брак, важно медико-генетическое консультирование, которое особенно показано при так называемом малопрогрессирующем ИНСД подростков с аутосомно-доминантным наследованием (врожденный дефект секреции инсулина неадекватно уровню гликемии).

Диспансеризация . Диспансерная группа - Д-3. Подростков с ИЗСД с диспансерного учета не снимают. Система диспансеризации должна строиться на данных о иммунопатологической природе сахарного диабета. Необходимо подростков с ИЗСД ставить на учет как иммунопатологических лиц. Противопоказаны сенсибилизирующие вмешательства. Это - основание для медотвода от прививок, для ограничения введения антигенных препаратов. Постоянное лечение инсулином - трудная задача и требует терпения подростка и врача. Сахарный диабет пугает массой ограничений, меняет уклад жизни подростка. Нужно научить подростка преодолевать страх перед инсулином. Почти 95% подростков с ИЗСД не имеют правильного представления о диете, не умеют изменять дозы инсулина при перемене питания, при физических нагрузках, снижающих гликемию. Самое оптимальное - занятия в «Школах больных сахарных диабетом» или «Университетах здоровья для больных сахарным диабетом». Не реже 1 раза в год необходимо стационарное обследование с коррекцией доз инсулина. Наблюдение эндокринологом поликлиники - не реже 1 раза в месяц. Постоянными консультантами должны являться офтальмолог, терапевт, невропатолог, а при необходимости - уролог, гинеколог, нефролог. Проводится антропометрия, измеряется АД. Регулярно исследуют уровни гликемии, глюкозурии и ацетонурия, периодически - липиды крови и функцию почек. Всем больным сахарным диабетом подросткам необходимо фтизиатрическое обследование. При пониженной толерантности к глюкозе - 1 раз в 3 мес динамическое наблюдение, осмотр окулистом 1 раз в 3 мес, ЭКГ - 1 раз в полгода, а при нормальных в течение 3 лет показателях гликемии - снятие с учета.

Вопросы экспертизы . Группа здоровья - 5. Физическая нагрузка при ИЗСД строго дозируется. ЛФК начинают с первых месяцев заболевания, до развития осложнений. Разрешают все виды легкой атлетики, спортивные игры, теннис, но запрещают силовые виды спорта, тяжелую атлетику, альпинизм и марафонский бег. Чрезмерные нагрузки чреваты кровоизлияниями в сетчатку, гипогликемической комой. Перед занятиями физкультурой нужно принимать углеводы (яблоко, стакан сока или молока, бутерброд). При гликемии выше 15 ммоль/л и при кетоацидозе физкультура запрещена. Не показано обучение с повышенной учебной нагрузкой. Подростки с сахарным диабетом освобождаются от экзаменов. Показан труд с минимальными психофизическими перегрузками, без командировок. Запрещается работа в ночную смену, в горячих цехах, на высоте, с движущимися механизмами, вождение автомобилей. При ИЗСД с осложнениями показан перевод на инвалидность.

При компенсированном ИЗСД средней тяжести с дозой инсулина до 60 ME в сутки и умеренным нарушением функций подростки ограниченно годны к службе в армии, при тяжелом сахарном диабете к службе в армии не годны. В военные учебные заведения не принимаются. Вопрос о прохождении военной службы по контракту решается индивидуально.