Кому показано дренирование брюшной полости? Санация и дренирование брюшной полости

Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.

Оперативный доступ

Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.

3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита

В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна.

В токсической и терминальной – объем операции должен быть минимальным - аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10 5 микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо.

Промывная жидкость должна быть изотонична. Применение антибиотиков не имеет смысла, так как кратковременный контакт с брюшиной не может оказать должное действие на перитонеальную флору.

Большинство антисептиков обладают цитотоксическим действием, что ограничивает их применение. Этого недостатка лишен электрохимически активированный раствор натрия хлорида (0,05% гипохлорит натрия), он содержит активированный хлор и кислород, поэтому особенно показан при наличии анаэробной флоры. В некоторых клиниках используются озонированные растворы.

В токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение проводят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом.

Протяжённость интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие.

В редких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или еюно-, или аппендикостому.

В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ.

6. Дренирование брюшной полости производят хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём.

На Рис. Вариант дренирования брюшной полости при деструктивном аппендиците, неотграниченном местном перитовите. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном и общем перитоните [из. В.К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М. Медицина, 1996], для проведения лаважа.

7. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке.

Лечение остаточной инфекции связано с методикой завершения операции. Это разные способы борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией, относящиеся к способам дренирования брюшной полости, или, что более точно, - способам удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости.

1. Зашивании раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина сама справится с оставшейся инфекцией. может быть применено только при местном неотграниченном серозном перитоните при некритическом уровне бактериальной обсемененности, при отсутствии риска формирования абсцессов и инфильтратов. В этих условиях организм сам может подавить инфекцию или с помощью антибиотикотерапии.

2. зашивание раны с пассивным дренированием. Дренажи используют также и для локального введения антибиотиков.

3. зашивание с дренажами для промывания (лаважа) проточного и фракционного. Метод практически не применяется из-за сложности коррекции белковых и электролитных нарушений и снижения эффективности уже через 12-24 часа применения.

4. сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки бр.пол., для дорзовентрального промывания с аспирацией оттекающей жидкости через срединную рану.

5. сближение краев раны с помощью различных устройств с повторными ревизиями и санациями. Мы используем термин планируемая лапаросанация. Показанием к применению служит наличие выраженного слипчивого процесса при тяжелых формах гнойно-фибринозного перитонита с суб- и декомпенсацией функций жизненно важных органов. Число ревизий от 2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часов.

6. открытый способ (лапаростомия по Н.С. Макохе или Штейнбергу - Микуличу) с целью оттока экссудата через рану прикрытую тампонами с мазью. При смене тампонов представляется возможность наблюдать за состоянием прилежащих к ране петель кишечника. Следует применять при наличии множественных несформированных кишечных свищей, обширного нагноения раны или флегмоны брюшной стенки.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериальная терапия

Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам) - комбинация синтетических пенициллинов (ампициллин) или цефалоспоринов с аминогликозидом (гентамицин или ванкоцин) и метронидазолом. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

По получении бактериологического анализа назначается соответствующее сочетание антибиотиков

Пути введения:

1) местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи (двойное назначение дренирования).

а) Внутривенный

б) Внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в брыжеечные или сальниковую артерии)

в) Внутримышечный (только после восстановлении микроциркуляции)

г) Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени.

д) Эндолимфатический. Антероградный- через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд на тыле стопы или депульпированный паховый лимфатический узел. Ретроградный - через грудной лимфатический проток. Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.

Иммунная терапия.

Из препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон - комплекс интерферонов человека и цитокинов.

Применение у истощенных больных пирогенала, декариса (левамизола), продигиозана, тималина и других "средств стимулирующих ослабленный иммунитет", по мнению многих авторов противопоказано.

Корригирующая терапия в послеоперационном периоде

Адекватное обезболивание .

Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.

Сбалансированная инфузионная терапия .

Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м 2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.

Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности

Патогенетической основой развития синдрома ПОН является гипоксия и гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и микрогемодинамики.

Мерами профилактики и лечением СПОН является:

· Устранение инфекционно-токсического источника.

· Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.

· Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена (часто длительная ИВЛ).

· Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

· Коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава крови.

· Парентеральное питание.

Восстановление функции ЖКТ

Наиболее эффективным способом восстановления моторики ЖКТ является декомпрессия кишечника трансназальным зондом с последующим промыванием его.

Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры достигается при восполнении белковых и электролитных нарушений. После чего возможно применение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, убретид), ганглиоблокаторов (димеколин, бензогексоний).

При ПОН показано использование форсированного диуреза, гемодиализа, плазмафереза, гемофильтрации через органы свиньи (печень, селезенку, легкие), ИВЛ, ГБО.

ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните, способствует ускоренному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и другие методы детоксикации не могут рассматриваться как самостоятельные, дающие существенные преимущества методы лечения перитонита.

Необходимо поставить акцент на профилактике эндотоксемии с помощью методов борьбы с резидуальной инфекцией (хирургические методы и антибактериальная терапия).

Наиболее низкими показатели летальности достигаются при применении планируемых лапаросанаций (20%).

По данным инст. Им. Вишневского при лечении однородной группы больных с перитонитом аппендикулярного происхождения при закрытом дренировании лет =24%, при этапном промывании 12%. Частота абсцессов при диализе и при дренировании = 27 и 26,6%, при этапном промывании- 4%. Частота сепсиса при этапном промывании- 12,2%, при дренировании и лаваже одинаково- 31%.

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

физиологический;
хирургический.

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

метода дренирования;
ориентации дренажной трубки;
качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

трубки из резины, пластика и стекла;
выпускники перчаточные из резины;
катетеры и мягкие зонды;
тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.

Дренаж брюшной полости после операции обычно является вынужденной мерой для спасения жизни пациента. Такая медицинская процедура проводится с целью выведения жидкого содержимого. Параллельно с дренированием часто применяется санация, подразумевающая промывание брюшной полости антисептическими растворами. В результате создаются оптимальные условия для нормального функционирования внутренних органов.

Назначение медицинской процедуры

Хирургические методы терапии заболеваний всегда являются вынужденной мерой. Они эффективны, но связаны с серьезными рисками для здоровья пациента. Важно правильно провести операцию и обеспечить квалифицированный послеоперационный уход. Поэтому после выполнения хирургического вмешательства часто производится санация и дренирование брюшной полости с целью удаления жидкости.

Использование подобных процедур во время операции, в том числе при лапароскопии, позволяет предупредить развитие осложнений. Это эффективный способ реабилитации больных с гнойным перитонитом и другими опасными заболеваниями. Установка дренажа также помогает предотвратить рецидивы патологий, что активно используется в медицинской практике.

Прямым показанием к выполнению подобных медицинских манипуляций называют накопление в брюшине жидкостей под названием выпот или экссудат. Они появляются, если в организме протекает острый воспалительный процесс. В составе подобной жидкости содержится огромное количество отмерших клеток, патогенные микроорганизмы, минеральные вещества. Если при помощи устанавливаемых дренажных трубок не удалить выпот, воспалительный процесс будет активно прогрессировать.

Дополнительное проведение санации антисептическими растворами обеспечивает устранение остатков экссудата и уничтожение патогенных микроорганизмов. Промывание брюшной полости после ее дренирования обеспечивает наиболее благоприятные условия для быстрого восстановления функционирования организма.

Виды дренажей

В интраоперационном периоде пациентам проводится дренирование брюшной полости двумя способами:

физиологическим;
хирургическим.

Физиологический дренаж подразумевает применение слабительных средств и определение оптимального расположения пациента в постели, что обеспечивает естественное отведение жидкости. Используются препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Это способствует быстрому всасыванию накопившейся жидкости. Если параллельно немного поднять нижнюю часть туловища, обеспечивается большая площадь усвоения веществ.

Физиологические методы дренирования эффективны, но на практике больше используются хирургические, которые подробно описаны в работах Генералова А. И. В данном случае применяются специальные трубки, обеспечивающие отток жидкости наружу. Функционирование дренажа возможно благодаря присутствию внутрибрюшного давления, которое существенно увеличивается, если человек занимает полусидячее положение.

Техника выполнения

Дренирование брюшной полости при лапароскопии или при полостных операциях осуществляется с учетом наблюдаемой клинической картины. На основании этого врач выбирает методы проведения подобного вмешательства. Много внимания уделяется подбору инструментов для дренажа, жидкостей для санации.

Требования к дренажу

Для выполнения дренажа применяется система трубок, которая внедряется в брюшную полость. Она состоит из нескольких элементов:

трубочки из резины, пластмассы или стекла;
катетеры и зонды;
резиновые выпускники;
салфетки, тампоны.

Указанные предметы должны быть стерильными, чтобы обеспечить эффективность проводимой процедуры. Если брюшная полость заполнена гноем, использовать трубки из резины нецелесообразно. Они быстро забиваются, что затрудняет дальнейшее проведение дренажа. В таком случае врачи применяют систему из силикона.

Диметр дренажей выбирается с учетом места установки, в среднем колеблется в пределах 5-8 мм.

Методика выполнения дренирования

Для эффективности дренирования и санации важно правильно выбрать место установки системы трубок. Врач учитывает характер развивающейся патологии и состояние больного. Обычно дренажи устанавливают перед нижней стенкой диафрагмы или около желудка. После выбора места дренирования переходят к самой процедуре:

Кожный покров, где предполагается установка дренажа, тщательно обрабатывается антисептическим раствором.
Делается надрез размером 3-5 см, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки.
Аккуратно вводится дренажная система. Она размещается между кишечником и промываемым органом. Петли кишок не должны окутывать дренаж, это может привести к развитию спаечного процесса.
Дренажные трубки обязательно фиксируются при помощи шва. Это обеспечит их стабильное положение во время процедуры.

Срок нахождения дренажа в брюшной полости зависит от развивающейся клинической картины. Может использоваться не больше 7 суток. Удаление системы из брюшной полости должно происходить как можно быстрее, так как в результате длительного контакта трубок с кишкой существует вероятность развития пролежней. Также система дренирования быстро забивается выпотом, что снижает ее проходимость и эффективность проводимой процедуры.

Особенности выполнения санации

При выявлении в брюшине гноя и других загрязняющих веществ во время дренирования проводится санация. Для этого используется изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин или другие препараты. Промывание осуществляется до отсутствия гноя в выделяемой смеси.

В брюшную полость вводится 0,5-1 л раствора, количество которого определяется сложностью состояния больного. Для удаления жидкости дополнительно применяется электроотсос. Особенно тщательное промывание необходимо для поддиафрагмального пространства, где присутствие гноя может остаться незамеченным.

Санация осуществляется и в случае травматизации органов ретроперитонеального пространства. Для проведения процедуры рекомендуется использовать силиконовые трубки диаметром 1,2 см. Промывание осуществляется со стороны абдоминальной полости. Особенно аккуратно и с соблюдением правил антисептики производится промывка растворами около стенок мочевого пузыря.

Ушивание брюшной полости осуществляется с применением натуральных ниток непрерывным швом.

Осложнения и прогноз

Дренирование и санация брюшины осуществляется при наличии строгих показаний. Результат выполняемых манипуляций зависит от соблюдения гигиены и правил антисептики. Основные части дренажной системы подлежат замене каждые 10-12 часов. Это предотвратит их загрязнение и обеспечит оптимальный напор жидкости.

Серьезное осложнение данной процедуры — выпадение дренажных трубок. Чтобы предотвратить это, необходимо их надежно зафиксировать при помощи лейкопластыря, бинта, путем наложения швов. Во время процедуры медицинский персонал должен постоянно следить за системой. Важно не допустить перегиба промывочных трубок. Движение жидкости должно происходить свободно, при этом пациенту не рекомендуется изменять положения тела. При соблюдении указанных правил и требований указанные медицинские манипуляции не представляют опасности для больного и заканчиваются благополучно.

Развитие послеоперационных осложнений связывают с недостаточной санацией. Если после ее выполнения остается экссудат, существует высокая вероятность образования инфильтратов. В последующем наблюдается развитие абсцессов. Неправильное выполнение дренирования способно привести и к таким осложнениям, как эвентрация, свищи, кишечная непроходимость, вызванная спаечными процессами.

После проведения процедуры встречаются негативные последствия в виде вентральных грыж, нагноения послеоперационных ран или длительного их заживления, вторичного инфицирования брюшной полости.

Дренирование брюшной полости - это особая хирургическая процедура, проводимая с целью выведения наружу гнойного содержимого. Благодаря этому создаются хорошие условия для нормальной работы всех органов брюшной полости после хирургических операций. Каковы особенности проведения такой процедуры, назначение, основные риски?

Назначение дренирования абдоминальной полости

Любые хирургические операции на брюшной полости связаны с риском инфицирования. И чтобы избежать опасных для человека последствий, назначают дренаж. Это основное средство послеоперационной реабилитации пациента после перитонита или аппендицита. Часто процедуру применяют в профилактических целях, чтобы не вызвать развития осложнений.

Во время воспалительных процессов органов абдоминальной полости в ней образуется большое количество выпота. В нем содержатся не только токсические вещества, но и огромное количество микроорганизмов. Если не оказать такому больному помощь, то воспалительный процесс будет только нарастать.

В большинстве случаев используется хирургический способ промывания брюшной полости. При этом в полость внедряются небольшие трубочки, которые обеспечивают промывание необходимых органов и вывод жидкости наружу. Практика показывает, что санация и дренирование брюшной полости показаны в случаях не только полостных вмешательств, но и лапароскопии.

Принципы проведения дренажа

Во время промывания применяется система трубок, внедряющихся в полость и обеспечивающих вывод жидкости. Система дренажа включает в себя такие элементы:

резиновые, стеклянные или пластмассовые трубочки;
резиновые перчаточные выпускники;
катетеры;
зонды;
ватные и марлевые салфетки, тампоны.

Все эти предметы должны быть исключительно стерильными: только так можно устранить в брюшной полости бактериальные очаги. Если не будет соблюдена стерильность, то существует высокий риск занесения в полость бактериальной инфекции.

При гнойной инфекции применение резиновых трубок нецелесообразно. Дело в том, что они легко и быстро забиваются гнойным содержимым. В таком случае врач использует трубку из силикона.

Обычно больному устанавливается трубка под нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка. Место, куда будет вводиться такая трубка, обрабатывается дезинфицирующим раствором. Это очень ответственный момент: недостаточная обработка может повысить риск внедрения в абдоминальную полость инфекции.

Зажим должен очень хорошо фиксироваться. Далее проводится наиболее эффективное промывание брюшной полости. В ходе процедуры из нее удаляется биологическая жидкость.

Как проходит процедура

Кожа в местах введения дренажа рассекается на 3–5 см, в зависимости от того, насколько развита подкожная жировая клетчатка. В это место по особой технологии вводится дренажная система. Она погружается между кишечником и обрабатываемым органом. Кишки не могут окутывать дренаж, потому что это ведет к интенсивному спаечному процессу.

Все дренажные трубки для вывода жидкости фиксируются с помощью шва. Если этого не сделать, то он может кратковременно уйти в полость или же, наоборот, быть извлеченным во время перевязки.

Срок промывания полости колеблется от 2 до 7 суток. Только в крайних случаях возможна установка системы на более длительное время. Трубка очень быстро загрязняется, и проходимость ее уменьшается. В результате длительного контакта с кишкой может образовываться пролежень, так что врач предпочитает удалить ее как можно раньше. Перчаточный дренаж можно удалить на 6, максимум - на 7 сутки.

Дренаж при аппендиците

Показание для дренирования - образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.

При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:

если вскрыт абсцесс;
если нельзя ликвидировать капиллярное кровотечение;
когда оторвалась верхушка червеобразного отростка;
если недостаточно лигирована брыжейка аппендикса.

Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего - поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.

Промывание при воспалении желчного пузыря и поджелудочной и дренирование при перитоните

Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.

Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.

Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.

Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.

Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.

Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.

Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.

Жидкость для промывания и промывание забрюшинной клетчатки

При загрязнении брюшины, гнойном перитоните и в других случаях дренирование проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия (или фурацилина). Промывать надо до тех пор, пока из трубки не будет выходить чистая вода.

В брюшную полость вводится от 0,5 до 1 л раствора для обмывания органов брюшной полости. Удаляется такая жидкость с применением электроотсоса. Особенно тщательно промывается такой жидкостью правое и левое поддиафрагмальное пространство. Это связано с тем, что в указанных областях накопление гноя может быть и не замеченным.

Промывание показано в случаях повреждения органов забрюшинного пространства. Для этого применяются только трубки из силикона. Диаметр их должен быть около 12 мм. Подготовка системы и способ ее введения аналогичен другим случаям. Промывание проводится со стороны абдоминальной полости.

С особой осторожностью проводится промывание клетчатки около мочевого пузыря. Оно должно проводиться с соблюдением всех требований антисептики. Ушивание брюшины проводится с использованием кетгутовых ниток, непрерывным швом.

Дополнительные замечания

Противопоказаний к проведению такой процедуры практически нет. Ее результат зависит от того, насколько соблюдались правила гигиены и асептики. Все периферические части системы должны меняться не реже двух раз в день. Отток жидкости должен проводиться на протяжении всего времени, когда установлена дренажная система.

Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную, задачу, требующую комплексного подхода.

Уже в случае местного перитонита или реактивной фазы распространенного (разлитого) перитонита лечебная программа включает мероприятия, определяемые особенностями реакции организма на воспалительный процесс и наличием сопутствующих заболеваний. Если же речь идет о перитонеальной форме абдоминального сепсиса, то лечебные мероприятия начинаются в отделении интенсивной терапии, продолжается в ходе анестезиологического обеспечения, оперативного вмешательства, а затем в послеоперационном периоде.

Задачи интенсивной терапии при абдоминальном сепсисе :

1) восстановление по объему и содержанию внутренних сред организма . При тяжелом абдоминальном (перитонеальном) сепсисе потери внутриклеточной жидкости достигает 15–18 %, что составляет предельно допустимую величину.Не ликвидировав клеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений. Поэтому необходимость введения больших количеств низкоконцентрированных полионных растворов (до 100–150 мл на 1 кг массы тела) определяет в значительной мере содержание инфузионной терапии в первые сутки лечения. Вместе с тем, устранение клеточной дегидратации необходимо рационально сочетать с восполнением ОЦП, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений.

2) устранение тканевой гипоксии. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией в этой связи особую роль приобретает восстановление внешнего дыхания с использованием современной аппаратуры и вспомогательных режимов вентиляции.

3) детоксикация . Управляемая гемодилюция с форсированием диуреза сочетается здесь с рациональным использованием экстракорпоральных методов детоксикации, причем наибольшая интенсивность мероприятий данной группы приходится на послеоперационный период, когда меры по устранению источников эндотоксикоза уже реализованы.

4) восстановление и поддержание пластического и энергетического потенциала . Эти мероприятия также проводятся в послеоперационном периоде. Развитие перитонита сопровождается массированным катаболизмом. Потребности организма в энергетических и пластических ресурсах резко возрастают. В среднем больные с перитонитом должны получать не менее 2500–3000 ккал в сутки.Перспективным является применение раннего энтерального зондового питания.

Центральная и важнейшая роль в комплексной лечебной программе при распространенном (разлитом) гнойном перитоните принадлежит хирургическому вмешательству.

Предоперационная подготовка у абсолютного большинства пациентов не должна превышать 1-3 часов. При этом с учетом индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний общая схема предоперационной подготовки должна включать:

Струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности – капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000–1500 мл, желательно под контролем ЦВД;

Введение 400–500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости;

Внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия;

Коррекцию центральной и периферической гемодинамики.

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса и естественный внутрикишечный биоценоз. Поэтому операцию при перитоните следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов.

Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее (до восстановления перистальтики желудка и кишечника).

Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу распространенного (разлитого) перитонита всегда выполняется под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:

Устранение или надежную изоляцию источника перитонита;

Интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;

Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;

Дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;

Создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям);

Ушивание лапаротомной раны.

Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия , обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

После вскрытия брюшины по возможности полно удаляется патологическое содержимое: гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электроотсоса. Особое внимание обращается на места скопления экссудата: поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Затем производится тщательная ревизия органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу может предшествовать введение в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек и под париетальную брюшину 150–200 мл 0,25 % раствора новокаина, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.

Для устранения источника перитонита используется наиболее простой и быстрый способ. В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. В токсической и терминальной объем операции должен быть минимальным: аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях. При этом необходимо соизмерять объем вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит.

Следующий этап операции – санация брюшной полости. Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении процесса на все ее отделы. Н аилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости стерильными растворами. Используются обычно физиологический раствор, раствор хлоргексидина. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10 5 микробных тел в 1 мл), создавая благоприятные условия для ликвидации инфекции. Санацию осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35–38° С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания брюшной полости раствор удаляется с помощью электроотсоса. Промывание производится до «чистой воды». Твердые частички пищевых масс, кала, пленки фибрина и т.д. осторожно удаляют пинцетом или смоченным в растворе новокаина тупфером. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Для санации брюшной полости обычно используется от 4 до 8 л раствора.

Затем решается вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с темными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования кишечной трубки.

Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуществлена путем назогастроэнтерального дренирования зондом Мюллера-Эботта. При этом особую важность представляет опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки (50–70 см от связки Трейтца), где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании собственно желудка. Дренаж удерживается в тощей кишке 3–4 суток и удаляется после прекращения поступления через него кишечного содержимого (с обязательным контролем проходимости зонда!) и появления кишечных шумов при аускультации. В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие. В том случае, если дренирование кишечной трубки сопряжено с рассечением сращений, обусловленных перенесенными ранее операциями, тонкая кишка дренируется на всем протяжении, а зонд сохраняется в течение 7–8 суток. Только при этом условии он может выполнить каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Заключительный этап хирургического вмешательства - рациональное дренирование брюшной полости (рисунок 1).

Рисунок 1 – Схема дренирования брюшной полости при разлитом перитоните

Задача по созданию условий для полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде решается разными путями в зависимости от конкретных условий. Эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости является орошение её раствором антисептиков (широко применявшиеся ранее растворы с антибиотиками, как показали метаисследования, не имеют никаких преимуществ перед обычными антисептиками, но в то же время способствуют развитию антибиотикорезистентности!). С этой целью через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении вводится дренажная трубка диаметром 3–4 мм с множественными перфорационными отверстиями на протяжении той её части, которая находится в брюшной полости. Оба выведенных конца трубки служат для капельного (лучше) или фракционного (хуже) введения в брюшную полость раствора. При необходимости ниже уровня первой трубки отступя 10–15 см вводится аналогичным образом другая.

С целью удаления скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в паховой области слева или справа вводится дренажная двухпросветная трубка, обеспечивающая возможность активной аспирации с введением промывной жидкости через ниппельный канал. Больного укладывают горизонтально и приподнимают головной конец кровати. При необходимости дополнительного дренирования боковых каналов брюшины оно осуществляется также двухпросветными трубками через дополнительные проколы брюшной стенки. Попытки осуществления послеоперационной санации брюшной полости через несколько ниппельных дренажей, введенных в различные отделы между кишечными петлями или в боковые каналы брюшины, оказались малоэффективными. Через несколько часов вокруг таких микродренажей образуются небольшие замкнутые полости, которыми и ограничивается контакт растворов с брюшиной.

Завершается первичная операция при распространенном перитоните и полноценно выполненной санации брюшной полости ушиванием раны брюшной стенки . При наличии выраженного кишечного пареза или выраженных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины осуществляется ушивание только кожи с подкожной клетчаткой. Это, во-первых, предотвращает вредные последствия повышения внутрибрюшного давления в первые дни после операции, а во-вторых, обеспечивает возможность выполнения повторной программируемой санации брюшной полости через сутки–двое в случае неудовлетворенности хирурга санирующими мероприятиями в ходе первой операции. Иногда с этой целью на брюшную стенку накладывают провизорные швы или фиксируют на ней замыкающее устройство с «молнией», что не совсем точно обозначается как наложение «лапаростомы».

Истинная лапаростома, когда брюшная стенка не ушивается, а кишечные петли покрываются мазевыми тампонами, или когда лечение открытой брюшной раны осуществляется в камерах с абактериальной средой, может применяться лишь в исключительных случаях (при наличии множественных несформированных кишечных свищей, анаэробном перитоните или флегмоне брюшной стенки).

Когда же подобные ситуации развиваются вторично в результате повторных эвентраций, приводящих к образованию раны брюшной стенки с фиксированными краями, дно которой составляют кишечные петли, они должны быть изолированы от прямого контакта с внешней средой. С этой целью после кратковременной подготовки санирующими повязками с водорастворимыми мазями кишечные петли укрывают расщепленным перфорированным (дермотомным) свободным лоскутом аутокожи. Ущерб от образовавшейся вследствие такой методики ложной вентральной грыжи брюшной стенки «компенсируется» предовращением гибели больного от распространенного перитонита или от образования множественных тонкокишечных свищей.

В последние годы в связи с развитием эндовидеохирургических технологий появилась возможность осуществления с их помощью запрограммированной или возникающей по показаниям повторной санации брюшной полости после операции по поводу распространенного перитонита, не прибегая к релапаротомии. Имеющиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необходимости массированной инсуфляции газа в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различных отделов брюшной полости.

Обеспечение полноценного питания в катаболической фазе послеоперационного периода предусматривает внедрение наряду с современными технологиями парентерального питания методов раннего энтерального питания с помощью специальных питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. При невозможности зондового питания (расположение источника перитонита в верхнем этаже брюшном полости) для этих целей может использоваться наложение энтеростомы в начальных отделах тощей кишки (также возможно с помощью эндовидеохирургической техники).

Большое значение в послеоперационном периоде придают мероприятиям по коррекции нарушенного иммунитета.

Адекватное обезболивание.

Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических и ненаркотических анальгетиков, применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.

Одно из центральных мест в комплексном лечении перитонита и эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде занимает детоксикационная терапия . Современные методы детоксикации разделяются на две группы: интракорпоральные и экстракорпоральные .

К интракорпоральным относятся: энтеральная детоксикация, гемодилюция, форсированный диурез, перитонеальный диализ, энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление крови. К экстракорпоральным методам детоксикации относятся: гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, квантовая терапия крови, ксеноспленоперфузия.