Дигитални язви при склеродермия. Язви на стомаха и дванадесетопръстника. Причини, симптоми и лечение на пептична язва. Схематично представяне на сложния механизъм на развитие на болестта

Хроничният рецидивиращ афтозен стоматит е често срещано заболяване на устната лигавица и се характеризира с развитие на болезнени рецидивиращи единични или множествени улцерации на устната лигавица. Заболяването е описано за първи път през 1884 г. от Miculicz Kummel, а след това през 1888 г. от Ya.I.Trusevich.

Хроничен рецидивиращ афтозен стоматит (CRAS):

HRAS, фибринозна форма. Трети ден след появата.

Бактериална инфекция (L-форма на α-хемолитичен стрептокок Streptococcus Sangvis)

Този микроорганизъм винаги се изолира от лезии при пациенти с типични афтозни лезии. Прилагането му на опитни животни предизвиква появата на лезионни елементи. Има повишаване на чувствителността на кожата към въвеждането на стрептококов антиген.

Автоимунна реакция

Счита се за проява на автоимунна реакция на оралния епител. Въпреки това, нормалните нива на антинуклеарни антитела и комплемент не ни позволяват да разглеждаме CRAS като автоимунно заболяване, свързано с централни имунни механизми. При HRAS възниква локален имунен отговор към антигенно променената устна лигавица.

Предразполагащи фактори:

Язвен колит

болест на Крон

Синдром на Райтер

Циклична неутропения

Мегалобластна анемия

Желязодефицитна анемия

Т-имунен дефицит

Локална травма

Хормонални нарушения

Психогенни фактори

Алергични реакции

L-формата на α-хемолитичния стрептокок Streptococcus Sangvis инфектира епитела на каналите на малките слюнчени жлези, което води до развитие на хронично възпаление. Когато микроорганизмите се размножават, се натрупва излишно количество антигени и се стимулира хуморалния компонент на имунитета. При излишък на антиген се образува комплекс антиген-антитяло, който се утаява по стените на кръвоносните съдове, активира системата на комплемента, системата за коагулация на кръвта, което води до образуване на тромбоза, исхемия и некроза (реакция на Артюс - имунокомплекс). вид увреждане, което възниква при излишък на антиген, с образуването на разтворими имунни комплекси, които могат да се разпространят през кръвния поток, което води до васкулит и увреждане на различни органи и системи).

Процесът се усложнява от добавянето на автоимунни реакции към антигени, освободени в резултат на тъканна некроза. Получените автоантитела се придържат към епителните клетки на спинозния слой и стимулират увреждането на автоимунния комплекс.

Плитка язва, покрита с фибринозна плака. Интензивна инфилтрация на неутрофили в lamina propria на лигавицата под зоната на повърхностна некроза. По-дълбоко доминират мононуклеарните клетки, предимно лимфоцити. В основата на лезията се забелязва растеж на гранулационна тъкан.

Малки слюнчени жлези със симптоми на периалвеоларна и перитубуларна фиброза, хронично възпаление, разширяване на каналите на слюнчените жлези. (Острото възпаление се предхожда от хронично възпаление. Такива изменения в слюнчените жлези се наблюдават и при липса на язви). Увреждане на епитела на каналите на малките слюнчени жлези.

Елементът на увреждане при HRAS е ерозия или язва. Повърхностната ерозия, която представлява кръгъл дефект в епитела с размери от 2 до 10 mm, покрита с фибринозна плака, заобиколена от яркочервен ръб на хиперемия, се нарича AFTA.

Има много класификации на HRAS. Има големи и малки форми на HRAS; по тежест - лека, средна и тежка.

ТЯХ. Rabinovich (1998) идентифицира следните форми:

Фибринозен

Некротичен

Жлезиста

Деформиране

Недостатъкът на тези класификации е идентифицирането на несамостоятелни форми, които клинично не се различават една от друга.

Фибринозна форма на HRAS (афта на Микулич);

Некротизиращ периаденит (афти на Сетън) (рецидивиращи белези дълбоки афти, деформиращи афти, пълзящи афти);

Херпетиформен афтозен стоматит;

Симптом на болестта на Бехчет.

По-често при жените.

– 10-30 години.

Честотата на рецидивите варира от 1-2 пристъпа годишно, до няколко рецидива в рамките на един месец, до постоянен курс.

Предвестници

Клинично протичане - единични или множествени улцерации (афти), силно болезнени. Появата може да бъде предшествана от възли и възпаление на малките слюнчени жлези.

Броят на елементите е от 1 до 100. В повечето случаи 1-6 елемента.

Размер – от 2-3мм до 1см.

Локализация – устна лигавица, покрита със стратифициран плосък нероговяващ епител.

Курс - заздравяването настъпва в рамките на 7-14 дни. Заздравяването настъпва с образуване на нежен белег или без видими белези.

По-често при жените.

Възрастта на поява на първичната атака е 10-30 години. Заболяването може да започне като дълбока язва, но по-често се предшества от фибринозна форма на CRAS.

Честотата на рецидивите е постоянна; Няма период, в който да няма поне една язва в устата.

Предвестниците често са парестезия на лигавицата, понякога субфебрилна температура, локализирана лимфаденопатия, оток на лигавицата, често на езика.

Клиничното протичане е вълнообразно, продължително, водещо до значителна деформация на лигавицата.

Броят на елементите е от 2 до 10, рядко повече. Пълзящата язва се характеризира с излекуване на единия полюс, с растеж на другия.

Размер - от 1 см до увреждане на големи участъци от лигавицата.

Локализацията е лигавицата, покрита със стратифициран плосък некератинизиращ епител, но с нарастването на язвата може да се разпространи в области с кератинизиращ епител.

Продължителност - до месец и половина. Заздравяването настъпва с образуването на деформиращ белег.

По-често при жените.

Възрастта на поява на първичната атака е 10-30 години.

Честота на рецидиви - лезиите са почти постоянни за 1-3 години с относително кратки ремисии.

Клиничното протичане е множество малки плитки улцерации (афти), силно болезнени. Започва като малки ерозии (1-2 mm), които след това се увеличават и се сливат, за да образуват обширни ерозивни повърхности.

Локализация - лезиите могат да бъдат разположени във всяка част на устната кухина.

Основата на заболяването е системно съдово увреждане - васкулит.

Основни симптоми:

Рецидивиращ афтозен стоматит;

Увреждане на гениталиите;

Увреждане на очите (фотофобия, ирит, конюнктивит, хипопион)

Очните дъна се засягат много по-често, отколкото се диагностицира.

Незначителни симптоми

Кожни лезии (пиодерма, пустуларни обриви, папулозни обриви, еритема нодозум, еритема мултиформе ексудативна);

Арталгия, моноартрит на големите стави;

Увреждане на централната нервна система;

Бъбречно увреждане;

Поражението на SSS.

Незначителните симптоми, които са решаващи за прогнозата, обаче, поради липсата на специфичност за поставяне на диагнозата, са от вторичен характер

Лабораторна диагностика - хипергамаглобулинемия, повишена СУЕ, левкоцитоза, еозинофилия.

Диференциална диагноза на фибринозна форма на CRAS

С травматична ерозия(наличие на травматичен фактор, неправилни очертания на ерозия, лека болка);

С вторичен сифилис(папулите са разположени на всякакви участъци от слузта, включително тези с кератинизиращ епител, са безболезнени, имат инфилтрирана основа, когато се остъргват, плаката се отстранява лесно с образуването на плътночервена ерозия, регионален склераденит, патогени винаги се намират в лезиите, серологичната реакция е положителна).

С херпетичен стоматит(придружен от гингивит, увреждане на червената граница на устните; лигавицата, покрита с кератинизиращ епител, е засегната предимно; първичният елемент на лезията е везикула, с херпетиформно разположение, с тенденция към сливане, за да образуват полициклични очертания)

С ексудативна еритема мултиформе(полиморфизъм на обриви, обща интоксикация)

Диференциална диагноза на афтите на Сетън:

С улцерозно-некротичен стоматит на Винсент(язви във формата на кратер, покрити с обилна некротична плака, язвата кърви силно, има зловонна миризма, възниква на фона на интоксикация, в лезията се идентифицират патогени).

С мукозинехиален булозен дерматит на Lort-Jacob(първичен елемент е балон, вторичен е ерозия, няма инфилтрация, често има увреждане на очите).

С травматична язва

С ракова язва

Със специфични язви

Локално лечение:

Елиминиране на травматични фактори;

Изплакнете с разтвор на тетрациклин (250 mg на 5 ml вода 4 пъти на ден в продължение на 5-7 дни);

Приложения на кортикостероиди и антибиотици;

Болкоуспокояващи според показанията.

При дълбоки язви - използването на протеолитични ензими.

Общо лечение:

Антибиотици през устата

Тетрациклин

Рифампицин (2 капсули, 2 пъти на ден)

Tarivid (1 табл. 2 r/s 20 дни)

Натриев тиосулфат (10 ml 30% разтвор IV 1 път на ден или 1,5-3 g перорално)

Продигиозан (според схемата, започваща с 15 mcg веднъж на всеки 5 дни, увеличавайки дозата до 100 mcg).

Пирогенал по схемата

Левамизол (50 mg х 3 пъти дневно 2 дни подред седмично или 150 mg еднократно)

Delagil (1 таблетка 1 път на ден)

Колхицин (1 таблетка х 2 пъти дневно в продължение на 2 месеца)

Aevit (1 ml веднъж дневно IM в продължение на 20 дни)

Хистаглобулин (2,0 ml s.c. веднъж на всеки 3 дни)

Системната склеродермия е заболяване, засягащо различни органи, което се основава на промени в съединителната тъкан с преобладаване на фиброза и увреждане на кръвоносните съдове като облитериращ ендартериит.

Честотата на системната склеродермия е приблизително 12 случая на 1 милион население. Жените боледуват седем пъти по-често от мъжете. Най-често заболяването се среща във възрастовата група 30-50 години.

Заболяването често се предхожда от фактори като инфекции, хипотермия, стрес, изваждане на зъб, отстраняване на сливици, хормонални промени в тялото на жената (бременност, аборт, менопауза), контакт с токсични химикали и ваксинация.

Точната причина за заболяването не е установена. В момента една от основните е теорията за генетичното предразположение. Установени са семейни случаи на заболяването. В допълнение, роднините на пациента имат по-висока честота на други ревматични заболявания (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус) в сравнение с общата популация. Теорията за вирусните ефекти се подкрепя от идентифицирането на промени в имунитета, свързани с активността на вирусите (особено ретровирусите и херпесните вируси). Но специфичният щам на вируса, който причинява системна склеродермия, все още не е открит.

Основният симптом на заболяването е повишената функция на фибробластите. Фибробластите са основните клетки на съединителната тъкан, които синтезират колаген и еластин, поради което съединителната тъкан е много здрава и в същото време еластична. С повишена функция фибробластите започват да произвеждат колаген в големи количества и фиброформирането се увеличава. Накрая се образуват огнища на склероза в различни органи и тъкани. Освен това фиброзните изменения засягат и съдовата стена, която се удебелява. Създават се пречки за притока на кръв и в резултат на това се образуват кръвни съсиреци. Такива промени в кръвоносните съдове водят до нарушаване на нормалното кръвоснабдяване на тъканите и развитие на исхемични процеси.

Съединителната тъкан е широко представена в тялото, така че системната склеродермия засяга почти всички органи и тъкани. Следователно симптомите на заболяването са много разнообразни.
При остри, бързо прогресиращи варианти на заболяването, склеротични промени в кожата и фиброза на вътрешните органи се развиват в рамките на една до две години от началото на заболяването. При тази опция много бързо се появява постоянно висока телесна температура и загуба на телесно тегло. Висока е смъртността при пациенти с остър бързопрогресиращ вариант.

Хроничният ход на системната склеродермия се характеризира с първоначални признаци на заболяването под формата на синдром на Рейно, увреждане на кожата или ставите. Тези прояви могат да бъдат изолирани в продължение на много години. Впоследствие в клиничната картина се появяват симптоми на увреждане на вътрешните органи.

Кожните лезии са най-характерният признак на системна склеродермия и се срещат при повечето пациенти. Първоначално се засяга кожата на лицето и ръцете. В типичните случаи склеродермичните промени преминават през етапите на удебеляване на кожата поради оток, след което настъпва индурация (удебеляване на кожата поради фиброза) и частична атрофия на тъканите. В същото време кожата на лицето става плътна и неподвижна, поради напрежението й се образуват бръчки във формата на кесия около устата, лицето придобива подобие на маска.

Склеродактилията също е характерна черта на заболяването. В този случай се образува удебеляване на кожата на ръцете с развитието на деформация на пръстите („колбасовидни“ пръсти).

Наред с удебеляването на кожата се откриват и трофични нарушения под формата на язви, нагноявания, деформация на нокътните плочи и появата на зони на плешивост.

Съдовите нарушения са най-честият начален признак на заболяването. Най-чести са вазоспастичните кризи (синдром на Рейно). В този случай под въздействието на студ, вълнение или при липса на външни причини се получава стесняване на малките съдове, обикновено в ръцете. Това е придружено от изтръпване, бледност или дори синьо оцветяване на върховете на пръстите. С напредването на заболяването поради тъканна исхемия се образуват дълготрайни незаздравяващи язви („ухапвания от плъхове“) по върховете на пръстите. В тежки случаи се развива некроза на последните фаланги на пръстите.

Увреждането на ставите се проявява с болка в тях, сутрешна скованост и склонност към деформации на флексия поради уплътняване и атрофия на тъканите около ставата. Чрез палпиране на засегнатите стави над тях е възможно да се открие шум от триене на сухожилията. Системната склеродермия се характеризира със стягане и атрофия на мускулите. Костното заболяване се проявява чрез остеолиза (разрушаване) на костите на пръстите със скъсяване на фалангата.

Остеолиза на дисталните фаланги на пръстите

Най-уязвимите органи на храносмилателната система при системна склеродемия са хранопроводът и червата. В хранопровода, поради уплътняването на стената му, се образува склеротична деформация с нарушаване на нормалното преминаване на храната. Пациентите се оплакват от усещане за бучка зад гръдната кост, гадене, киселини и повръщане. Ако деформацията е значителна, може да се наложи операция за разширяване на лумена на хранопровода. Червата се засягат по-рядко, но симптомите на заболяването значително намаляват качеството на живот на пациентите. Клиничната картина е доминирана от болка, диария и загуба на тегло. Запекът е характерен за увреждане на дебелото черво.

Понастоящем увреждането на белите дробове е водещата причина за смърт при пациенти със системна склеродермия. Характерни са два вида белодробно увреждане: интерстициална болест - фиброзиращ алвеолит и дифузна пневмосклероза, както и белодробна хипертония. Външните прояви на интерстициалното увреждане са неспецифични и включват задух, суха кашлица, обща слабост и умора. Белодробната хипертония се проявява с прогресиращ задух, образуване на стагнация на кръвта в белите дробове и сърдечна недостатъчност. Често тромбозата на белодробните съдове и острата деснокамерна недостатъчност причиняват смърт при пациенти.

Склеродермията се характеризира с увреждане на всички слоеве на сърцето. При миокардна фиброза сърцето се увеличава по размер, образува се стагнация на кръвта в кухините с развитието на сърдечна недостатъчност. Много често, поради нарушена инервация на увеличеното сърце, пациентите получават аритмии. Аритмиите са основната причина за внезапна смърт при пациенти със склеродермия. При склероза на сърдечните клапи се образуват дефекти от стенотичен тип. И с перикардна фиброза се развива адхезивен перикардит.

Основата на бъбречното увреждане е склероза на малки кръвоносни съдове с развитие на исхемия и смърт на бъбречни клетки. При прогресиращата версия на склеродермия често се развива бъбречна криза, която се характеризира с внезапно начало, бързо развитие на бъбречна недостатъчност и злокачествена хипертония. Хроничният вариант на склеродермия се характеризира с умерено изразени промени в бъбреците, които остават безсимптомни за дълго време.

Диагнозата системна склеродермия е надеждна, ако са изпълнени един „голям“ или два „малки“ критерия (Американски колеж по ревматология).

"Голям" критерий:
- проксимална склеродермия: симетрично удебеляване на кожата в областта на пръстите, простиращо се проксимално от метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Кожни промени могат да се наблюдават по лицето, шията, гърдите и корема.
"Малки" критерии:
- Склеродактилия: горните кожни промени са ограничени до пръстите.
- Дигитални белези - области на ретракция на кожата по дисталните фаланги на пръстите или загуба на субстанция на възглавничките на пръстите.
- двустранна базална пневмофиброза; ретикуларни или линейни нодуларни сенки, най-изразени в долните части на белите дробове по време на стандартно рентгеново изследване; Възможно е да има прояви тип белодробна пчелна пита.

В Русия са предложени следните признаци на системна склеродермия.

Пациентите със склеродермия се съветват да следват определен режим: избягвайте психо-емоционални шокове, продължително излагане на студ и вибрации. Необходимо е да се носят топли дрехи, за да се намали честотата и тежестта на пристъпите на вазоспазъм. Препоръчително е да се откажат от пушенето, да се избягват напитки, съдържащи кофеин, както и лекарства, които предизвикват вазоконстрикция: симпатикомиметици (ефедрин), бета-блокери (метопролол).

Основните области на лечение на склеродермия са:

Съдова терапия за лечение на синдром на Рейно с признаци на тъканна исхемия, белодробна хипертония и нефрогенна хипертония. Използват се инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (еналаприл), блокери на калциевите канали (верапамил) и простагландин Е. Освен това се използват антиагреганти (хирантил), за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци.

Препоръчително е да се предписват противовъзпалителни лекарства в ранните стадии на заболяването. Препоръчват се нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен), хормонални лекарства (преднизолон) и цитостатици (циклофосфамид) по определена схема.

Пенициламинът се използва за потискане на излишната фиброформация.

Хирургичното лечение на системна склеродермия се състои в елиминиране на кожни дефекти чрез пластична хирургия, както и елиминиране на стесняване на хранопровода и ампутиране на мъртви зони на пръстите.

При бързо прогресираща форма на склеродермия прогнозата е неблагоприятна, заболяването завършва със смърт 1-2 години след проявата, дори при навременно започване на лечение. При хронична форма, с навременно и цялостно лечение, петгодишната преживяемост е до 70%.

Общопрактикуващ лекар Сироткина Е.В.

Кожните лезии са чест клиничен признак на системен васкулит, засягащ малки и средни съдове. Естеството на дерматологичните прояви до голяма степен зависи от размера на съдовете, участващи в патологичния процес, и имунологичната специфика на васкулита. Хистологичното изследване на кожата е важно за потвърждаване на диагнозата вискулит, помага за ранна диференцирана диагноза и навременно предписване на адекватна терапия. Важна задача за лекаря е да подозира кога тежкият системен васкулит с множество органни увреждания е скрит с дерматологични прояви. Тази статия представя клинични и хистологични данни за кожни лезии при различни системни васкулити, както и съществуващи алгоритми за диференциална диагноза.

Системният васкулит е хетерогенна група от заболявания, чиято основна морфологична характеристика е възпалението на съдовата стена, а обхватът на клиничните прояви зависи от вида, размера и местоположението на засегнатите съдове и тежестта на съпътстващите възпалителни нарушения. Честотата на васкулити с кожни лезии варира от 15,4 до 29,7 случая на милион население годишно. Жените и възрастните са по-често засегнати от мъжете, с изключение на хеморагичния васкулит, който се среща почти изключително (90%) при деца. Кожните прояви могат да бъдат първите клинични симптоми на васкулит, но като правило те се появяват на фона на други системни признаци. Клинично васкулитът със засягане на кожата може да се прояви с цял арсенал от неспецифични или нискоспецифични дерматологични симптоми, които включват подкожни възли, осезаема пурпура, везикули, папули, ливедо, язви, дигитални инфаркти и гангрена. Кожните лезии при пациенти със системен васкулит не влияят върху прогнозата на заболяването, но могат да имат рецидивиращ курс и да бъдат трудни за лечение. Предвид широкия спектър от прояви на кожни лезии при системен васкулит и значителния брой заболявания, които могат да имитират васкулит, не е изненадващо, че в клиничната практика често има трудности при диагностицирането и правилното класифициране на пациенти с кожен васкулит. Днес най-приемлива е патохистологичната класификация на системния васкулит на Международната консенсусна конференция в Чапъл Хил, 2012 (Таблица 1).

Друга често използвана класификация на васкулит е класификацията на Американския колеж по ревматология (ACR), която се основава предимно на клинични данни. И двете класификации обаче са разработени за сравняване на групи пациенти с васкулит, а не като диагностични критерии за отделен пациент.

Само някои васкулити имат патогномонични клинични, инструментални (PET ангиография) и лабораторни прояви, което още веднъж потвърждава необходимостта от кожна биопсия като най-точен диагностичен метод (фиг. 1). От друга страна, хистологичното потвърждение на васкулит не може да стои настрана от медицинската история, клиничните и лабораторни изследвания и/или ангиографските характеристики.

Фигура 1. Хистологична класификация (избор на оптимален метод за биопсия) на васкулит с кожни лезии (според Carlson JA, 2010)

Болестта на Henoch-Schönlein и кожният левкоцитокластичен васкулит засягат повърхностните съдове на кожата, докато нодозният полиартериит и гигантоклетъчният артериит засягат дълбоките мускулни съдове, които се намират в подкожната мастна тъкан. Повечето други форми на васкулит, като криоглобулинемичен и ANCA-свързан васкулит, могат да засегнат както малки, така и големи съдове. Диагностичната стойност на кожната биопсия зависи до голяма степен от дълбочината на биопсията. За точна диагноза на всички васкулити, с изключение на левкоцитокластичните и болестта на Henoch-Schönlein, е необходимо да се извърши инцизионна (изрязване на тъкан) или ексцизионна (изрязване на парче тъкан) биопсия на подкожна мастна тъкан.

Характерен признак на кожни лезии при пациенти с васкулит на съдове с малък калибър е пурпура, която е осезаема. Този елемент от кожния обрив е резултат от екстравазация на червени кръвни клетки през съдовата стена в дермата. Преобладаващата локализация на пурпура е симетрични области на долните крайници и гърба (снимка 1). При левкоцитокластичен васкулит могат да се образуват асептични пустуларни елементи на върха на пурпурата (снимка 2), поради голям брой унищожени левкоцити. Пурпурата може да бъде безсимптомна, понякога причинява сърбеж или парене и оставя след себе си хиперпигментация.

Снимка 1. Пурпура с различна продължителност на краката с хеморагичен васкулит

Снимка 2. Пурпура с пустуларни елементи на подбедрицата с левкоцитокластичен васкулит

Данните за връзката на някои видове кожни обриви с различни видове васкулити са показани в таблица 2.

През 2009 г. японският дерматолог T. Kawakami създава диагностичен алгоритъм за кожен васкулит, който се базира на имунологични (ANCA, криоглобулин, IgA) и хистологични данни (фиг. 2).

Фигура 2. Диагностичен алгоритъм за първичен кожен васкулит (според T. Kawakami, 2010)

Недостатъците на този алгоритъм са, че клиничната картина на заболяването и известните имунологични характеристики не се вземат предвид (24% от пациентите с GPA са положителни за MPO-ANCA, 26% от пациентите с MPA и по-малко от 5% от пациентите с EGPA са положителни за PR-3-ANCA), което още веднъж доказва важността на интегрирания подход към диагностиката на системния васкулит.

Полиартериит нодоза (UP) е системен некротизиращ васкулит, който се характеризира с увреждане на средни и малки артерии с образуване на микроаневризми, което води до развитие на тъканна исхемия и инфаркт.

Според литературните данни кожни прояви се наблюдават при 26-60% от пациентите с нодозен полиартериит. Кожните лезии обикновено са придружени от други системни прояви на UP (треска, загуба на тегло, миалгия, артралгия, периферна невропатия). Според изследване на Agard C. et al, кожните лезии (пурпура, подкожни възли) са първите симптоми при 11% от пациентите с нодозен полиартериит. Системните прояви може да не се появят до 1-20 години след началото на кожния обрив. Най-честите дерматологични прояви на нодозен полиартрит са инфаркти, язви, livedo reticularis, подкожни възли и исхемични промени в дисталните фаланги на пръстите (Фигура 3). Най-честата локализация на кожния обрив е долните крайници (95%). Подкожните възли от яркочервен до цианотичен цвят са с размери 0,5-2 cm, обикновено двустранни, локализирани по краката и бедрата, по-рядко - ръцете, торса, главата, шията, задните части. Поради исхемия на възлите се появяват язви (снимка 4). Livedo reticularis може да се появи независимо или едновременно с подкожни възли. Най-честата локализация на livedo са долните и горните крайници, по-рядко - торса. Livedo е макуларен пръстеновиден обрив с цианотичен цвят, който образува мрежа. Патогномоничният симптом на UP е появата на така нареченото „звездообразно“ или ливедо дърво, което се различава от livedo reticularis по формата на обрива (livedo дървото се състои от разкъсани или неправилни пръстени) (снимка 5). Въпреки клиничните разлики, в литературата терминът "livedo reticularis" много често се използва за обозначаване на всяко livedo. Някои пациенти с полиартериит нодоза развиват атрофични, звездовидни белези (атрофия на бяла кожа).

Снимка 3. Гангрена на дисталните фаланги на пръстите при пациент с полиартериит нодоза

Снимка 4. Язви на краката при пациент с нодозен полиартериит

Снимка 5. Дърво Livedo при пациент с нодозен полиартериит

Други прояви на нодозен полиартрит могат да включват уртикария, преходна еритема, повърхностен флебит, феномен на Рейно и субунгвални кръвоизливи. Пустулозните промени са характерни за UP и обикновено възникват в резултат на вторична инфекция на некротични промени.

Според едно ретроспективно проучване, кожни лезии са наблюдавани при половината (52%) от пациентите с нодозен полиартериит (n=112). Характерни прояви са подкожни възли и язвено-некротични промени (при 20,7% от пациентите), ливедо (при 15,5% от пациентите) и полиморфен обрив (13,8%). Други елементи на кожни лезии са по-рядко срещани (Фигура 3).

Фигура 3. Структура на кожните прояви при пациенти с нодозен полиартериит в началото на заболяването

Класическият хистологичен признак на полиартериит нодоза е наличието на некротично възпаление на съдове със среден диаметър (Фигура 6). Има четири хистологични стадия в развитието на нодозния полиартериит: дегенеративен, стадий на остро възпаление, развитие на гранулационна тъкан и терминален. Дегенеративният стадий включва коагулативна некроза на медиалния слой на съдовете, фибринозни ексудати около външната еластична мембрана, неутрофилна инфилтрация и частично разрушаване на външната и вътрешната еластична мембрана. Стадият на остро възпаление се характеризира с неутрофилна, лимфоцитна и еозинофилна инфилтрация, пълно разрушаване на вътрешната еластична мембрана, фибринозни ексудати на цялата съдова стена с пълно разрушаване на tunica media, пролиферация на фибробласти, едематозни промени в околната съединителна тъкан и пълно заличаване на лумена на кръвоносните съдове с образуване на фибринов тромб. По време на развитието на гранулационната тъкан лимфоцитите заместват неутрофилите, отделяйки гранулационната тъкан, която покрива средната и външната обвивка на съда и може да проникне през дефекти във вътрешната еластична мембрана в лумена на съдовете и да допринесе за удебеляване на интимата. Терминалният стадий включва образуването на белези в съдовата стена и периваскуларна пролиферация на фибробласти.

Снимка 6. Нодозен полиартериит. Некротизиращ васкулит на средно големи съдове (по Carlson J.A., 2010)

При улцеративни лезии хистологичното изследване разкрива вискулит на съдове със среден диаметър на подкожната мастна тъкан с неутрофилна инфилтрация, левкоцитоклазия, ендотелен оток и фиброза с некроза на дермата и улцерозен дефект на епидермиса. Подкожните възли са хистологично представени от неутрофилен васкулит на съдове от мускулен тип с преобладаваща локализация в областите на бифуркации.

Микроскопският полиангиит (МПА) е системен васкулит с увреждане на малките съдове (артериоли, капиляри и венули) без образуване на екстраваскуларни грануломи. Микроскопският полиангиит се характеризира с развитие на сегментен некротичен гломерулонефрит, хемоптиза и връзка с ANCA (26% от пациентите са положителни за антитела срещу PR-3 и 58% от пациентите са положителни за антитела срещу MPO). При повечето пациенти с микроскопичен полиангиит, развитието на белодробни и нефрологични симптоми се предхожда от артралгия, миалгия и конституционални симптоми (треска, загуба на тегло).

Дерматологични прояви се откриват при 15% от пациентите в началото на МРА и до 65% от пациентите в разгара на заболяването. Най-характерният дерматологичен признак на микроскопичния полиангиит е пурпурата, която е осезаема и се среща при приблизително 50% от пациентите и е локализирана по долните крайници. Други дерматологични прояви включват субунгвални кръвоизливи, подкожни възли, палмарна еритема, ливедо, хеморагични були, везикули, инфаркти, пръстеновидна еритема, язви и телеангиектазии. Според някои данни сред кожните прояви на микроскопичния полиангиит (n=14) по-често се срещат палпаторна пурпура, язвено-некротични промени и ливедо.

Класическите хистологични признаци на MPA според кожна биопсия са неутрофилен васкулит на малките съдове на дермата и подкожната мастна тъкан. Включването на съдове със среден диаметър в патологичния процес е рядко. Други хистологични характеристики включват лимфоцитна периваскуларна инфилтрация на горната дерма, смесена лимфоцитна и неутрофилна периваскуларна инфилтрация на средната и дълбока дерма и смесена лимфоцитна и хистиоцитна инфилтрация на средната дерма. Дървото Livedo е хистологично представено от васкулит на съдовете на дълбоките слоеве на дермата и подкожната мастна тъкан. Засягането на малките съдове е диагностичен критерий за МРА, което включва диагнозата нодозен полиартериит. Хистологичната диференцирана характеристика между GPA и MPA е липсата на образуване на грануломи в MPA.

Грануломатозата с полиангиит (GPA) е системен васкулит, който според класификацията на Международната консенсусна конференция в Чапъл Хил включва следната триада: грануломатозно възпаление на дихателните пътища, некротичен васкулит на съдове със среден и малък диаметър, некротичен гломерулонефрит. Въпреки това, само 16% от пациентите с GPA отговарят и на трите критерия за класификация. Характерни лабораторни прояви на GPA са положителност за антитела към PR-3 (66%) и антитела към MPO (24%). Клиничното протичане на GPA често е придружено от конституционални прояви (треска, загуба на тегло), артралгия, миалгия и увреждане на горните дихателни пътища (ринит, синузит, язви на носната и устната лигавица, перфорация на носната преграда, седловидна форма деформация на носа, грануломатозно възпаление на трахеята с образуване на субфарингеална стеноза).

Кожните лезии при пациенти с GPA се срещат, според различни проучвания, с честота от 14 до 77% и при 10% от пациентите те са първите симптоми на заболяването. Най-честият елемент на кожен обрив при GPA е пурпура, която е осезаема, локализирана на долните крайници.

Папуло-некротичните промени се срещат по-рядко при пациенти с GPA, но са по-специфичен симптом в сравнение с палпируемата пурпура. Кожни екстраваскуларни некротични грануломи или папулонекротични промени могат да се появят в области, типични за ревматоидните възли (Фигура 7). Като се има предвид, че една трета от пациентите са положителни за GPA според ревматоидния фактор и наличието на ставен синдром в началото, такива пациенти често се диагностицират с ревматоиден артрит. В такива случаи определянето на антитела срещу цикличен цитрулиниран протеин, които не се откриват при пациенти с GPA, е важно при провеждането на диференцирана диагноза.

Снимка 7. Папуло-некротичен обрив на лакътя при пациент с GPA

Други прояви на кожни лезии при пациенти с GPA включват подкожни възли, везикули, дигитални инфаркти, субунгвални кръвоизливи, язви, които наподобяват pyoderma gangrenosum, и полиморфен обрив. За разлика от нодозния полиартериит, GPA не се характеризира с наличие на ливедо. При пациентите с GPA, които са били под наблюдение (n=25), кожни лезии са настъпили в 52% от случаите, включително некротични папули - в 28%, дигитални инфаркти - в 16%, полиморфен обрив - в 12%.

Има четири хистологични промени в кожни биопсии при пациенти с GPA:

Биопсията на кожни лезии при пациенти с GPA често показва грануломатозни промени и рядко разкрива данни за васкулит.

Еозинофилната грануломатоза с полиангиит (EGPA) е системен васкулит, който се характеризира с наличие на бронхиална астма (обикновено с късно начало), алергични симптоми (алергичен ринит, назални полипи), периферна и тъканна еозинофилия и некротичен васкулит на малки и средни мускули. големи съдове. Антитела срещу MPO се откриват при 40% от пациентите с EGPA, а антитела срещу PR-3 се откриват при 5% от пациентите. Кожни лезии, придружени от периферна невропатия, са характерен признак на синдрома на Churg-Strauss. Други клинични признаци включват белодробни инфилтрати, коремна болка, чревна непроходимост, артралгии, миалгии и конституционални симптоми. Кожни лезии се наблюдават при 40-75% от пациентите с EGPA, а при 6% от пациентите те са първите симптоми на заболяването. Както при другите васкулити, свързани с ANCA, характерната кожна лезия за EGPA е палпируема пурпура с типична локализация на долните крайници, която се открива при половината от пациентите с кожни прояви. При една трета от пациентите се откриват подкожни възли и папуло-некротични промени в долните крайници, екстензорната лакътна повърхност, пръстите и скалпа. Други дерматологични прояви на EGPA включват livedo reticularis, язви, везикули, еритема мултиформе, дигитален артериит, паникулит и оток на лицето. При пациенти с EGPA в 36% от случаите са открити кожни лезии, предимно улцерозно-некротични промени, дигитален артериит, осезаема пурпура и паникулит. Сравнително ниската честота на дерматологичните прояви може да се дължи на факта, че повечето пациенти с този васкулит са попаднали на вниманието на ревматолог, като вече са получили лечение с глюкокортикоиди, предписано от пулмолог.

Кожната биопсия показва три основни хистологични характеристики на EGPA:

Снимка 8. Еозинофилна грануломатоза с полиангиит. Васкулит на съдове със среден диаметър с еозинофилни инфилтрати (по Carlson J.A., 2010)

Кожните лезии при пациенти със системен васкулит са чести клинични признаци на това заболяване. Диапазонът на кожните лезии е доста широк, докато някои варианти на дерматологични промени са специфични за определени форми на системен васкулит (например за нодозен полиартрит - ливедо дърво, гангрена на дисталните части на пръстите, за GPA и EGPA - папуло- некротични промени). За ранна диагностика и предписване на адекватно лечение на системен васкулит с дерматологични прояви, освен клиничните симптоми и имунологичните данни, е важно да се проведе хистологично изследване на кожата и подкожната тъкан.

01.10.2017

Системната склеродермия (SSc) е системно заболяване на съединителната тъкан, характеризиращо се с фиброза, съдово увреждане и имунологични аномалии с различна степен на засягане на вътрешните органи. Въпреки факта, че SSc често се разделя клинично на два подтипа въз основа на степента на увреждане на кожата - дифузно и локализирано (ограничено), феноменът на Raynaud и неговите усложнения са универсални признаци на заболяването, които се срещат при повече от 95% от пациентите. Добре известно е, че ангиопатията при SSc причинява микроциркулаторни нарушения с органна исхемия, активиране на фибробласти и последващо развитие на екстензивна фиброза. В това отношение феноменът на Рейно е потенциално опасен симптом, тъй като доста често прогресира до язва (при 50% от пациентите), което води до гангрена на крайника.

Сериозността на ситуацията е свързана с образуването на структурни нарушения и функционални съдови аномалии при феномена на Рейно в рамките на SSc, за разлика от първичните (идиопатични) форми на това явление, когато съдовите аномалии са напълно обратими и никога не прогресират до необратими нараняване на тъканите. По този начин дигиталната васкулопатия е един от факторите, водещи до хронична исхемична болка и увреждане при пациенти със SSc.

Първичният феномен на Рейно е временно, обратимо вазоспастично явление. Феноменът на Рейно е епизоди на преходна исхемия, дължащи се на вазоспазъм на артерии, прекапилярни артериоли и кожни артериовенозни анастомози под въздействието на студ и емоционален стрес. Най-често засяга пръстите на ръцете и краката, върховете на ушите, носа и зърната. Обикновено промените в цвета на кожата преминават през три фази: първоначална бледност, цианоза и еритема като израз на компенсаторна вазодилатация. Клиничните прояви на феномена на Рейно могат да бъдат групирани, както следва:

• най-често се наблюдават промени в цвета на пръстите;
• промените започват на един пръст, след това се разпространяват в други пръсти и стават симетрични на двете ръце;
• най-често се засягат II-IV пръсти на ръцете, палецът обикновено остава непокътнат;
• промени в цвета на кожата могат да се наблюдават и в други области - ушите, върха на носа, лицето, над коленете;
• по време на атаките на Рейно може да се появи ливедо ретикуларис на крайниците, което изчезва след завършване на вазоспазма;
• в редки случаи се наблюдава увреждане на езика, което се проявява с изтръпване и преходни нарушения на речта (речта става неясна, замъглена);
• значителна част от пациентите се оплакват от сетивни нарушения (изтръпване, изтръпване, болка) по време на атаката.

Разпространението на феномена на Рейно е по-малко от 10% в общата популация. N.A. Flavahan (2015) в скорошен преглед подчертава терморегулаторните механизми като основа за разбиране на феномена на Raynaud, подчертавайки ролята на артериовенозните анастомози и повишената активност на α2-блокерите за намаляване на кръвния поток.

Феноменът на Рейно при SSc е следствие от структурни и функционални съдови нарушения с изразена пролиферация на интимата на дисталните артерии на крайниците (дигитални артерии). Съдовите промени са от двояк характер. От една страна, значителна пролиферация и фиброза на интимата и ендотелно увреждане водят до повишено освобождаване на вазоконстрикторни медиатори и едновременно с това намаляване на нивата на вазодилататорните молекули. От друга страна, честите епизоди на вазоспазъм в крайна сметка водят до прогресивна тъканна исхемия, производството на свободни супероксидни радикали и допълнително засилват патологичните промени в тъканите. Патофизиологията на феномена на Рейно включва сложни механизми и включва взаимодействия между съдови, интраваскуларни и неврални контролни фактори.

Диагнозата на феномена на Рейно се установява основно въз основа на оплаквания и клинични симптоми и се счита за надеждна, ако отговорът е положителен на следните три въпроса:

Ако отговорът и на трите въпроса е положителен, диагнозата на феномена на Рейно е надеждна.

Вторичният феномен на Рейно е най-често срещан при системни заболявания на съединителната тъкан с най-голямо разпространение при SSc (до 95% от случаите), както и при системен лупус еритематозус (около 40%), дерматомиозит като част от антисинтетазен синдром (около 25%) , ревматоиден артрит (10%). Диагностичните критерии за първичен и вторичен феномен на Рейно са представени в таблица 1.

Общоприето е, че разязвяването на върховете (възглавничките) на пръстите е следствие от исхемия, докато разязвяването на екстензорната повърхност на пръстите има „травматичен“ характер. До днес нямахме достатъчно доказателства за тази теория. Въпреки това, проучване на B. Ruaro и др. (2015), който включва 20 пациенти със SSc и язви на пръстите, демонстрира значително намаляване на кръвния поток на мястото на образуване на язви на пръстите и подобряването му по време на заздравяването. Тъканната исхемия също е в основата на развитието на остеолизата, предимно на нокътните фаланги.

Способността да се предвиди развитието на дигитални язви е от голямо клинично значение, тъй като това ще ни позволи да идентифицираме група пациенти, изискващи целенасочени превантивни интервенции. Наскоро няколко проучвания описаха предиктори и прогностични фактори за улцерация при SSc. В голямо проспективно проучване (n=623) на пациенти със SSc, най-силните рискови фактори за развитието на нови дигитални язви през следващите 6 месеца са: капилярна плътност на средния пръст на доминиращата ръка (анормален капиляроскопски модел), брой на храносмилателния тракт и наличието на първоначална критична исхемия. Други предиктори за язва на върха на пръста включват наличието на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), наличието на антитела срещу ендотелин-1 рецептор тип А (ET-1), повишени циркулиращи нива на ET-1 и тежестта на промени в термографията. В систематичен преглед на PRISMA I. Silva et al. (2015) обобщава рисковите фактори за развитие на дигитални язви, които са: подтип на дифузни кожни лезии при SSc, ранна поява на феномена на Raynaud, наличие на антитела срещу топоизомераза (anti-Scl-70), абнормен капиляроскопски модел , повишени нива на ET-1 и ниски нива на съдов ендотелен растежен фактор (VEGF).

В същото време се признава, че наличието на дигитални язви е свързано с тежък ход на заболяването и дори повишена смъртност. В мултивариантен анализ на 3196 пациенти от базата данни EUSTAR, историята на дигитални язви е важен предиктор за смърт.

Механизмът на развитие на дигиталните язви при SSc се обяснява с няколко фактора, които включват повтарящи се микротравми, изтъняване на кожата, сухота и наличие на калцификация. Смята се, че 8-12% от язвите възникват от калцификация на кожата и подкожната тъкан. Въпреки това, продължителната исхемия, дължаща се на феномена на Рейно, е най-важният механизъм. Дигиталните язви варират по размер и граници, наличие на открита тъкан (кост, сухожилие) и тъканна калцификация. Язвите се считат за остри до 3 месеца, хронични за повече от 6 месеца. Клиничният резултат от язви зависи от множество фактори. Загуба на меки тъкани и костна маса се наблюдава при приблизително 30% от пациентите със SSc и дигитални язви. По време на 7-годишно наблюдение на усложненията при пациенти с язва, гангрена е открита в 11% от случаите; в случай на неефективност или липса на лечение или наличие на повтарящи се исхемични атаки, впоследствие се наблюдава развитие на гангрена при 100% от пациентите; 12% от пациентите с дигитални язви се нуждаят от хоспитализация и операция.

Критичната исхемия на крайника при SSc е спешно състояние и изисква спешни мерки. Тъй като развитието на критична исхемия се основава на необратима исхемия (за разлика от феномена на Рейно), този процес може бързо да доведе до гангрена на крайника и възможна загуба на пръсти. Фигура 1 (a, b, c) показва снимки на пациенти с дигитални язви и развита критична исхемия на фона на SSc.

Появата на критична исхемия е придружена от силна болка, която понякога дори налага използването на наркотични аналгетици. Най-малкото докосване и движение причинява болка. Появата на критична исхемия се предшества от промени в цвета на пръстите, постоянно побеляване, по-късно посиняване и се появява граница между "синята" и "бялата" зона на пръстите. Редовното затопляне на ръцете няма благоприятен ефект (което може да е било ефективно в миналото). Обикновено критичната исхемия се развива в II-IV пръстите. Въпреки че основната васкулопатия при SSc е вазооклузивно заболяване, бързите и решителни действия имат обратен потенциал и могат да предотвратят загуба на мека тъкан и дори пръсти.

Лечението на пациенти с феномен на Рейно, дигитални язви/некроза при SSc включва нефармакологични, фармакологични подходи и хирургична интервенция (Таблица 2). Използваните нефармакологични модалности включват избягване на тригери, които ускоряват исхемични епизоди, включително излагане на студ, емоционален стрес или лекарства, които насърчават вазоконстрикция, включително бета-блокери, лекарства против мигрена (като суматриптан и ерготамин), орални контрацептиви, някои химиотерапевтични средства (като като цисплатин, винбластин, таргетни блокери на тирозин киназа и др.) и амфетамини. Спирането на тютюнопушенето е абсолютно необходимо, за да се предотврати по-нататъшно съдово увреждане на вече уязвимата исхемична тъкан.

Вазоактивните терапии са централни за фармакологичното лечение на съдовите усложнения на SSc. E. Hachulla и др. (2007) съобщават, че вазодилатационната терапия значително забавя развитието на дистални язви (коефициент на шансове, RR 0,17; 95% доверителен интервал, CI 0,09–0,32).

Блокерите на калциевите канали (CCBs) са получили малко проучвания за лечение/превенция на дигитални язви, въпреки че много клиницисти използват лекарства от тази група (най-често нифедипин) при лечението на тежък феномен на Рейно. Рандомизирано, двойно-сляпо проучване сравнява перорален нифедипин (30 mg дневно в продължение на 4 седмици, последван от 60 mg дневно в продължение на 12 седмици) и интравенозен илопрост за лечение на тежък феномен на Рейно. Според получените резултати средният брой дигитални язви е намален от 4,3 на 1,4 след 16 седмици лечение с нифедипин. При използване на илопрост броят на дигиталните наранявания намалява от 3,5 на 0,6. Повишаване на температурата на ръцете и подобряване на микроциркулацията се наблюдава само при употребата на илопрост.

Въпреки че има силна терапевтична обосновка за ролята на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) при SSc и съдови усложнения като агенти за съдово ремоделиране (както при пациенти с коронарна артериална болест), понастоящем липсват доказателства в подкрепа на ефективността на тази интервенция. В многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано клинично изпитване на 210 пациенти с ограничен SSc или автоимунен феномен на Рейно (специфични за склеродермия автоантитела), тригодишното лечение с квинаприл не е свързано със значително намаляване на броя на новите дигитални язви (RR - 0,08; 95% CI - 0,23 до 0,06).

Инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 (PDE5) инхибират разграждането (и следователно повишават бионаличността) на цикличния гуанозин монофосфат (GMP) с последваща вазодилатация. В мета-анализ на дигитална терапия на язва, който включва 31 рандомизирани контролирани проучвания, PDE5 инхибиторите (на базата на три рандомизирани клинични проучвания, n=85) са свързани с излекуване на язва и подобрение на пациента.

В скорошно многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване на 84 пациенти, лечението със силденафил в продължение на 12 седмици е свързано със значително намаляване на броя на новите дигитални язви (0,86 срещу 1,51). Въпреки това, времето за заздравяване на тези язви (първичната крайна точка на проучването) не е намалено. Три налични в търговската мрежа инхибитори на PDE5 включват силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил и варденафил имат по-кратък полуживот от около 4 часа, докато тадалафил има много по-дълъг полуживот от 18 ч. Дозите перорални вазодилатиращи лекарства, които най-често се използват при лечението на феномена на Рейно и неговите усложнения, са представени в Таблица 3.

Простаноидите са мощни вазодилататори и също така инхибират агрегацията на тромбоцитите и пролиферацията на васкуларните гладкомускулни клетки. Илопрост, одобрен в Европа за лечение на дигитални язви, свързани със SSc, е химически стабилен аналог на простациклин с двойно вазодилататорно и тромбоцитно действие. Илопрост е синтетичен аналог на простациклин, причинява потискане на агрегацията и активирането на тромбоцитите, разширяване на артериолите и венулите, увеличава плътността на капилярите и намалява повишената съдова пропускливост, причинена от медиатори като серотонин и хистамин в микроциркулационната система; активира ендогенната фибринолиза, осигурява противовъзпалителен ефект, потиска адхезията и миграцията на левкоцитите след ендотелно увреждане, както и натрупването на левкоцити в исхемични тъкани.

При интравенозно приложение на простаноиди има сравнително висока честота на нежелани реакции и лоша поносимост на лекарствата, включително системна хипотония, замаяност, горещи вълни, стомашно-чревни нарушения, болка в челюстта и миалгия, която се наблюдава при 92% от пациентите.

Интравенозната простаноидна терапия трябва да се има предвид при рефрактерен феномен на Raynaud, особено при пациенти с генерализирана форма на SSc и през студения сезон. Най-често използваните са интравенозен илопрост (3-5 дни лечение със скорост 0,5-2 ng/kg/min за 6 часа, повтарящи се курсове на всеки 4/6/8 седмици в продължение на 52 седмици) и епопростенол.

Съобщава се също, че интравенозната простаноидна терапия подобрява зарастването на дигитални язви и намалява честотата на нови. В две многоцентрови, двойно-слепи, рандомизирани проучвания, интравенозната простаноидна терапия (илопрост 0,5–2,0 ng/kg/min в продължение на 6 часа в продължение на 5 последователни дни) се свързва със значително по-добро заздравяване на дигитални язви, отколкото плацебо.

При тежки случаи на васкулопатия, с повтарящи се незаздравяващи язви, пациентите трябва да получат повторни курсове на простаноиди; Трябва да се обмислят продължителни или удължени курсове на интравенозна терапия при клинични безизходици.

Трябва да се отбележи, че пероралните простаноидни лекарства (илопрост, както и новите лекарства - берапрост, цизапрост, трепростинил) не са показали никакво подобрение при лечението на дигитални язви. Други аналози на простагландин, алпростадил, се използват по-рядко при лечението на феномена на Рейно и дигиталните язви.

Празозин, α1-адренергичен рецепторен антагонист, демонстрира благоприятни ефекти върху феномена на Рейно в две рандомизирани проучвания. Съобщава се, че празозин 1 mg три пъти дневно подобрява прогресията на заболяването и прогнозата в сравнение с плацебо и се свързва с по-малко странични ефекти от по-високите дози. За съжаление, има много малко публикувани данни за неговия ефект върху дигиталните язви.

Локалните нитрати са били използвани за подобряване на локалния кръвен поток, но сравнително сложното приложение и потенциалните странични ефекти са намалили ентусиазма за тяхната рутинна употреба.

ET-1 е не само мощен вазоконстриктор, но има и изразен пролиферативен ефект върху гладкомускулните клетки и фибробластите, действайки чрез два рецептора (ETA и ETB). Като цяло, ETA и ETB, открити в гладкомускулните клетки, насърчават вазоконстрикцията и хиперплазията, докато ETB, който също се намира в ендотелните клетки, насърчава вазодилатацията.

Бозентан е двоен ЕТ-1 рецепторен антагонист, лицензиран в Европа за лечение на белодробна артериална хипертония (БАХ) и профилактика на рецидивиращи дигитални язви. Две големи многоцентрови, двойно-слепи, рандомизирани контролирани проучвания показват, че лечението с бозентан значително намалява честотата на нови язви. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ефекта на бозентан върху заздравяването и превенцията на исхемични дигитални язви при пациенти със SSc, което включва 188 пациенти със SSc, 24 седмици бозентан (62,5 mg два пъти дневно в продължение на 4 седмици) и 125 mg два пъти дневно) ден) се свързва с 30% намаление на броя на новите дигитални язви. Бозентан е одобрен в Европа за превенция на дигитални язви при склеродермия, но не е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) след обстоен преглед. Бозентан може да бъде важен вариант за лечение предвид пероралното му приложение и потенциално уникалната му способност да предотвратява образуването на нови язви по пръстите.

При пациенти с нелечими, персистиращи дигитални язви, рефрактерни на терапия с PDE5 инхибитори и интравенозни простаноидни инфузии, антагонистите на ET-1 рецепторите могат да бъдат особено полезни.

Към днешна дата два нови ЕТ-1 рецепторни антагонисти са одобрени за лечение на ПАХ в Европа: мацитентан и амбрисентан, които се проучват при лечението на дигитални язви при SSc.

Калцификацията на тъканта около язвата може да изисква хирургичен дебридман, ако други мерки за нейното излекуване са неуспешни. Дигиталната (палмарна) симпатектомия може да осигури значителна полза за пациенти, които не са се повлияли от консервативни методи на лечение. Безусловно ограничение е, че тази техника се извършва в отделни специализирани хирургични центрове.

Фигури 2, 3 и 4 представят адаптирани препоръки за лечение на пациенти с феномен на Рейно, дигитални улцерации и критична исхемия. Те представят поетапен подход за ескалиране на терапия въз основа на ефективността или неефективността на предишни интервенции, въз основа на най-добрата клинична практика.

По този начин, свързаната с SSc васкулопатия е сериозен и неотложен проблем, който значително влошава хода на SSc. В тази връзка търсенето и разработването на добре поносими, евтини и достъпни терапевтични възможности за лечение на феномена на Рейно и неговите усложнения под формата на дигитални язви остава приоритет. Използването на предложения многостранен терапевтичен подход за оптимизиране на лечението на пациенти с феномен на Рейно и дигитални язви ще позволи адекватно наблюдение на такива пациенти и ще предотврати образуването на нови лезии, за да осигури на пациентите прилично качество на живот.

Литература

Предсърдното мъждене (AF) е свързано с повишен риск от смърт, инсулт и други тромбоемболични усложнения, сърдечна недостатъчност и хоспитализация, намалена жизненост, намалена толерантност, физическо увреждане и дисфункция на лявата камера (LS) (Camm et al., 2010). FP на Tli, прехвърлен към Gostroy коронарен синдром (GKS) е зашит със сгъната глинена ситуация, ко-ко-каргуна на антикоагулантната терапия (kirchhof et al., 2016; Steffel et al., 2018) ....) . ...

13.01.2020 г. Кардиология Ревматология Миокарден инфаркт с полиартериитни възли

Въпреки значението на цялостните стратегии за лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт (МИ) през последното десетилетие, това заболяване все още е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в света. Повече от 80% от случаите на IM са наследени от стенотична атеросклероза на коронарните артерии (CA), а в 5% от случаите причината за фатална IM е неатеросклеротична лезия на коронарната артерия. Въпреки това, според данните от изследването на J. Saw et al., при жени с IM възраст ≤50 години допълнителната коронарна ангиография (КГ) при 28,8% показва непроменени артерии, при 36,4% - атеросклеротични, при 30,3% - не. -атеросклеротично увреждане на КА в 4,5% - етиологията не е установена. ...

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Прогресивна системна склероза (M34.0)

Ревматология

Одобрено

протокол от заседанието на експертната комисия

по въпросите на развитието на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

Определение: Системната склеродермия (SSc) е автоимунно заболяване на съединителната тъкан, чиито основни клинични признаци са причинени от широко разпространени нарушения на микроциркулацията, фиброза на кожата и вътрешните органи.

Кодове по МКБ-10:
M 34.0 Прогресивна системна склероза
M 34.1 CREST синдром
M 34.2 Системна склероза, причинена от лекарства и химични съединения
M 34.8 Други форми на системна склероза
J 99.1 с белодробно увреждане
G 73.7 с миопатия
M 34.9 Системна склероза, неуточнена
M 35.0 Синдром на Sicca (Sjogren)
M 35.1 Други кръстосани синдроми

Използвани съкращения в протокола:
AT антитела
GC-глюкокортикостероиди
Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт
ILD - интерстициална белодробна болест
CT - компютърна томография
ICD - международна класификация на болестите
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства
CBC - общ кръвен тест
OAM - общ анализ на урината
РНК - рибонуклеинова киселина
SSc - системна склеродермия
CREST-калциноза, синдром на Рейно, дисмотилитет на хранопровода, склеродактилия, телеангиектазия.
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
SLE - системен лупус еритематозус
доплер ултразвук
FGDS - фиброгастродуоденоскопия
ЕМГ-електромиография

Дата на разработване на протокола: 2012 г

Потребители на протокола: ревматолози, терапевти, общопрактикуващи лекари.

Индикация, че няма конфликт на интереси.

Клинична класификация (най-често срещаните подходи, например: по етиология, по стадий и др.).

Клинични форми
- Дифузна форма. Генерализирани кожни лезии на крайниците, лицето и тялото през годината; Синдромът на Рейно се появява едновременно или след кожни лезии. Ранно развитие на висцерална патология (интерстициално увреждане на белите дробове, увреждане на стомашно-чревния тракт, миокарда, бъбреците). Значително намаляване на капилярите на нокътното легло с образуване на съдови участъци (според капиляроскопия на нокътното легло). Откриване на антитела към топоизомераза-1 (Scl-70).
- Ограничена форма. Дълъг период на изолиран феномен на Рейно. Засягането на кожата е ограничено до лицето и ръцете/стъпалата. Късно развитие на белодробна хипертония, стомашно-чревни лезии, телеангиектазия, калцификация (CREST синдром). Откриване на антицентромерни антитела. Разширяване на капилярите на нокътното легло без видими аваскуларни зони.
- Склеродермия без склеродермия. Склеродермия без склеродермия (sclerodermasines scleroderma) се характеризира с: липса на удебеляване на кожата, феномен на Рейно, признаци на белодробна фиброза, остра склеродермия на бъбреците, увреждане на сърцето и стомашно-чревния тракт, откриване на антинуклеарни антитела (Scl-70, ACA, nucleolar).
- Кръстосани форми. Кръстосаните форми (синдроми на припокриване) се характеризират с комбинация от клинични признаци на SSc и едно или повече системни заболявания на съединителната тъкан.
- Ювенилна склеродермия. Началото на заболяването е преди 16-годишна възраст. Кожните лезии често са от типа на фокална или линейна (хемиформена) склеродермия. Склонност към образуване на контрактури. Възможни са аномалии в развитието на крайниците. Умерена висцерална патология (открива се главно чрез инструментално изследване).
- Пресклеродермия. Съществува и така наречената пресклеродермия, която включва пациенти с изолиран феномен на Рейно в комбинация с капиляроскопски промени или имунологични нарушения, характерни за SSc.
Опции за потока

Диагностични критерии:
За потвърждаване на диагнозата SSc се използват критериите на Американската ревматологична асоциация.
А. „Голям“ критерий. Проксимална склеродермия: симетрично удебеляване, индурация и индурация на кожата на пръстите и проксимално на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Промените могат да засегнат лицето, шията и торса (гърдите и корема).
Б. „Малки“ критерии.
1. Склеродактилия: горните кожни промени са ограничени до пръстите.
2. Дигитални белези - зони на ретракция на кожата на върха на пръстите
или загуба на вещество на подложката.
3. Двустранна базална белодробна фиброза: двустранни ретикуларни или линейни нодуларни сенки, най-изразени в базалните области на белите дробове при стандартно рентгеново изследване; Възможно е да има прояви тип белодробна пчелна пита. Тези промени не трябва да се свързват с първично белодробно заболяване.
Критериите ни позволяват да изключим пациенти с локални форми на склеродермия, еозинофилен фасциит и различни видове псевдосклеродермия. Пациентът трябва да има или основен критерий, или поне 2 второстепенни критерия. Чувствителност - 97%, специфичност - 98%. Тези критерии са подходящи за идентифициране на характерен и доста тежък SSc, но не покриват всички клинични форми на заболяването, включително ранен ограничен, напречен и висцерален SSc.

Оплаквания: слабост, умора, загуба на тегло, субфебрилитет и др. се наблюдават в началото на заболяването (главно при пациенти с дифузна форма) и представляват диагностични затруднения преди появата на характерни кожни и висцерални признаци на SSc.

Физическо изследване:
Конституционалните симптоми - слабост, умора, загуба на тегло, субфебрилитет и др. се наблюдават в началото на заболяването (предимно при пациенти с дифузна форма) и представляват диагностични затруднения преди появата на характерни кожни и висцерални признаци на SSc.
Съдово увреждане:
- Феномен на Рейно - симетричен пароксизмален спазъм на дигиталните артерии, кожни артериоли и артериовенозни шънтове, предизвикан от студ или емоционален стрес, характеризиращ се с постоянна промяна в цвета на кожата на пръстите (побеляване, цианоза, зачервяване). Вазоспазмът често е придружен от изтръпване на пръстите и болка. При много пациенти със SSc пристъпите на Рейно са продължителни поради структурни промени в кръвоносните съдове и трайно намален кръвен поток.
- Телеангиектазии - разширени капиляри и венули с характерна локализация по пръстите, дланите и лицето, включително устните, са късен признак на заболяването.
- Увреждане на кожата:
Удебеляването на кожата (склеродермия) винаги започва в пръстите (склеродактилия). Тежестта на уплътняването на кожата се оценява чрез палпация по 4-точкова система: 0 - няма уплътняване; 1 - леко уплътняване; 2 - умерено уплътняване; 3 - изразено уплътняване (невъзможно сгъване). За обективизиране на кожните лезии се определя скинскор, който представлява сбор от баловете за тежест на уплътняване на кожата в 17 анатомични области: по лицето, гърдите, корема и по симетрични части на крайниците - пръсти, ръце, предмишници, рамене, бедра, крака и стъпала. При SSD има етапи на увреждане на кожата: оток, втвърдяване, атрофия.
Тежестта на удебеляването на кожата варира при отделните пациенти и достига максимум през първите 3-4 години от заболяването. Броят на кожата корелира с висцералната патология и е един от предикторите за неблагоприятен изход от SSc.
· Симптомът на “торбичката” е намаляване на устната апертура, изтъняване на червената граница на устните, около които се образуват радиални гънки.
· Дигитални язви - характерен признак на SSc (включен в критериите за класификация), развива се върху дисталните фаланги на пръстите; може да бъде рязко болезнено, характеризиращо се с отпадналост на лечението и рецидивиращ курс.
· Язвени кожни лезии се наблюдават и в участъци, подложени на механично натоварване – над лакътните и коленните стави, в областта на глезените и петите.
· Суха гангрена - некрозата на кожата и подкожните меки тъкани започва от дисталните фаланги на пръстите и може да се разпространи към средните фаланги, последвано от демаркация и самоампутация.
· Хиперпигментация - ограничена или дифузна, със зони на хипо- или депигментация („сол и черен пипер”).
- Дигиталните белези са точкови зони на кожна атрофия на дисталните фаланги на пръстите („ухапване от плъх“).
- Поради атрофия на космените фоликули, потните и мастните жлези, кожата в зоните на уплътняване става суха и груба, а космите изчезват.
- Калцификации - малки подкожни отлагания от калциеви соли, обикновено се появяват по пръстите и в местата, често изложени на нараняване. Калцификациите могат да се отворят с освобождаването на пресечена маса.
- Увреждане на лигавиците; характерен признак на SSD е удебеляване и скъсяване на френулума на езика.
Увреждане на ставите и костите
- Полиартралгията и сутрешната скованост са чести прояви на SSc, особено в ранните стадии на заболяването.
- Артритът не е типичен за SSc, но в същото време ерозивна артропатия се открива при 20% от пациентите.
- Акроостеолиза - резорбция на крайните участъци на дисталните фаланги на ръцете поради продължителна исхемия, проявяваща се със скъсяване и деформация на пръстите. - В някои случаи се наблюдава резорбция на дисталния радиус и процесите на долната челюст.
- Симптом на триене на сухожилията е крепитус, определен чрез палпация при пациенти с дифузна форма на SSD с активни флексионни и екстензивни движения на пръстите и ръцете; е предиктор за последващи дифузни кожни лезии.
- Флексионните контрактури, предимно на ставите на ръцете, са следствие от локално удебеляване на кожата, обхващащо сухожилията и техните обвивки. - По-често се срещат при пациенти с дифузна форма на SSD, при които могат да се открият контрактури на големи стави на крайниците. Повишените контрактури са свързани с активността и прогресията на заболяването.
Мускулно увреждане:
- Мускулното засягане се проявява в две различни форми на миопатия:
Невъзпалителната, непрогресивна фиброзна миопатия е по-честа форма на мускулно увреждане при SSc, характеризираща се с лека слабост на проксималните мускулни групи и минимално повишаване на нивата на CPK.
Възпалителна миопатия - проявява се с миалгия, проксимална мускулна слабост, значително (2 или повече пъти) повишаване на CPK, възпалителни промени в ЕМГ и биопсични проби.
- При дифузната форма на ССД може да се развие мускулна атрофия, свързана с нарушена подвижност и контрактури.
Увреждане на стомашно-чревния тракт:
- Езофагеалната хипотония е най-честата форма на увреждане на хранопровода и стомашно-чревния тракт като цяло; проявява се с дисфагия, усещане за бучка зад гръдната кост след хранене, постоянни киселини, влошаване в хоризонтално положение.
- Стриктурата е стесняване на лумена на долната трета на хранопровода, в резултат на което става невъзможно приемането на твърда храна. Образуването на стриктури води до значително намаляване на тежестта на стомашните киселини.
- Ерозии и язви на хранопровода се появяват в резултат на гастроезофагеален рефлукс, придружен от силни киселини и болка в гърдите.
- Стомашна хипотония - болка в епигастриума и бързо настъпващо усещане за ситост поради нарушена евакуация на стомашно съдържимо.
- Стомашното кървене е рядко, но сериозно усложнение, което може да възникне при множество телеангиектазии на стомашната лигавица.
- Синдром на малабсорбция - проявява се с метеоризъм, стеаторея, редуване на запек и диария, загуба на тегло.
- Чревната псевдообструкция е рядко усложнение, проявяващо се със симптомите на паралитичен илеус.
- Увреждането на дебелото черво води до запек (по-малко от 2 спонтанни изхождания седмично) и фекална инконтиненция; възниква със същата честота като езофагеалната хипотония.
Увреждане на белите дробове:
Засягане на белите дробове се наблюдава при 70% от пациентите със SSc и е на второ място по честота след увреждането на хранопровода. Основните клинични и морфологични видове белодробно увреждане при SSc са интерстициална белодробна болест (белодробна фиброза) и белодробна хипертония.
- Интерстициалната белодробна болест (ИББ) се развива предимно през първите 5 години от заболяването и е по-изразена при дифузната форма на ССБ. Клиничните прояви на ILD са неспецифични и включват задух, суха кашлица и слабост. Характерният аускултаторен признак на ILD е двустранният базален крепитус, често описван като „пукане на целофан“. Рискови фактори за ILD са: дифузна форма на SSc, намален форсиран витален капацитет в началото на заболяването и наличие на Scl-70 AT. Прогресията на белодробната фиброза се показва чрез намаляване на форсирания жизнен капацитет на белите дробове и дифузионния капацитет на CO през предходните 6-12 месеца; разпространение на промени в матово стъкло и вид на белия дроб на „пчелна пита“ при HRCT; увеличаване на броя на неутрофилите и/или еозинофилите в промивната течност. Клиничният еквивалент на прогресиращата ИББ е засилена диспнея.
Белодробната хипертония се определя като повишаване на налягането в белодробната артерия над 25 mmHg в покой или 30 mmHg по време на физическо натоварване. Белодробната хипертония може да бъде първична (изолирана) - поради съдово увреждане или вторична - в резултат на увреждане на интерстициалната тъкан на белите дробове; развива се средно при 10% от пациентите, главно в късните стадии на заболяването и с ограничена форма на SSc. Основният клиничен признак на белодробна хипертония, както и при ILD, е задухът, който има тенденция да прогресира бързо в продължение на няколко месеца. Аускултаторен признак на белодробна хипертония е акцентът и бифуркацията на втория тон върху белодробната артерия и трикуспидалната клапа, особено очевидни на височината на вдъхновение. Предиктор за белодробна хипертония е изолирано намаляване на дифузионния капацитет на CO (