Что такое гепатит цитомегаловирусной инфекции. Симптоматика цитомегаловирусной инфекции. Что происходит с организмом во время болезни

ЦМВ-гепатит - это поражение печени, вызванное цитомегаловирусом, который становится максимально активным у людей с пониженным иммунитетом. Около 80% населения Земли являются носителем этого вируса. Однажды попав в организм, инфекция остается в нем навсегда и проявляет себя в момент ослабления иммунитета. Одним из индикаторов того, что цитомегаловирус находится в активной стадии, является цитомегаловирусный гепатит. Заболевание изменяет клетки печени, нарушая ее работу. Диагностика недуга затруднена, так как симптомы во многом схожи с другими болезнями. Человек, который обладает сильным иммунитетом, часто может справиться с острым ЦМВ-гепатитом самостоятельно. Лечение ослабленных людей обычно бывает длительным и не всегда эффективным.

Инфекция принадлежит к семейству герпесоподобных ДНК-вирусов и имеет несколько разновидностей. Передается различными путями - воздушно-капельным, через прикосновения и предметы обихода, половым, при пересадке органов и переливании крови. Вирус способен проникать через плаценту, однако, заражение новорожденных чаще происходит во время родов. Особенно опасно инфицирование до 3-х месяцев беременности. В этом случае обычно возникают серьезные нарушения во внутриутробном развитии ребенка.

Проникнув в клетки хозяина, ЦМВ вызывает их разрастание в 2-4 раза по сравнению со здоровыми. Зараженные клетки становятся «домом» для вируса, который, размножаясь, подавляет их иммунитет. При этом у человека с сильной защитной реакцией цитомегаловирусная инфекция не вызывает нарушений в здоровье.

Внимание! Главная опасность таится для младенцев, а также людей с ослабленным иммунитетом, например, имеющих ВИЧ-диагноз, прошедших через трансплантацию органов или участвовавших в переливании крови.

Вирус оказывает влияние на все органы и системы жизнедеятельности. Он провоцирует развитие следующих основных заболеваний:

• пневмония - характеризуется высокой температурой, сухим кашлем, болями в груди, кожа новорожденных приобретает синюшный оттенок, дыхание становится затрудненным;
• гепатит;
• ретинит - поражает сетчатку глаза, которая либо отмирает, либо отслаивается, при этом лечение лишь останавливает процесс, а сами изменения необратимы.

Что такое ЦМВ-гепатит и его формы

ЦМВ-гепатит составляет 1% от всех случаев возникновения острых гепатитов. Если цитомегаловирус добрался до клеток печени, то он вызывает их перерождение. Увеличение размеров отрицательным образом сказывается на способности гепатоцитов выполнять свои функции. Прежде всего, возникает внутрипеченочный холестаз, когда сокращается поступление желчи в 12-перстную кишку. В процессе старения увеличенные клетки отмирают и перекрывают просветы желчевыводящих протоков, вызывая механическую желтуху. Пораженные ЦМВ гепатоциты видоизменяются до такой степени, что возникает синдром цитолиза - дистрофического или некротического поражения печени.

Существует 2 формы ЦМВ-гепатита - врожденная и приобретенная, при этом печень всегда претерпевает определенные изменения.

Приобретенная форма

Проникновение цитомегаловируса происходит не во время беременности и не во время родов. Выделяется 2 вида гепатита - острый и хронический.

Инкубационный период острого ЦМВ-гепатита длится 2-3 месяца. Заболевание может характеризоваться безжелтушным, легким, среднетяжелым и тяжелым состоянием. Симптоматика не отличается от проявлений других вирусных гепатитов:

1. В преджелтушный период болезнь развивается постепенно и проявляется снижением аппетита, интоксикацией, в редких случаях температура повышается до 38 градусов. Фаза длится 3-7 дней.
2. Желтушный период характеризуется нарастанием интоксикации, при этом все остальные симптомы, в том числе и лабораторные проявления, схожи с другими видами гепатитов. Фаза длится 2-4 недели.
3. Во время постжелтушного периода происходит нормализация самочувствия, размеры печени и селезенки становятся обычными, активность ферментов снижается.

«У 35% больных острый ЦМВ-гепатит заканчивается выздоровлением - иммунитет человека способен справиться с этим заболеванием самостоятельно, однако, у 65% пациентов недуг переходит в хроническую форму»

Обычно заболевание развивается у больных ВИЧ; людей, проходящих лечение с применением иммуноподавляющих препаратов; после пересадки печени. При этом хронический цитомегаловирусный гепатит может поразить печень детей и взрослых, которые не имеют ослабленного иммунитета.

Приобретая хроническую форму, ЦМВ-гепатит не проявляется особыми клиническими признаками и не имеет отличительных лабораторных показателей. Заболевание протекает вяло или умеренно активно, при этом у 75% больных выявляется разрастание соединительной ткани печени - фиброз. В то время когда болезнь затихает, то уровень интоксикации снижается почти до нуля, размеры печени и селезенки уменьшаются, однако, никогда не становятся нормальными. При обследовании край печени обнаруживается выходящим из-за ребра на 1-2 см. Во время ремиссии ферментативная активность находится в норме.

Врожденная форма

Инфекция проникает в организм еще нерожденного ребенка через плаценту или во время прохождения по родовым путям. Цитомегаловирус у новорожденных может вызвать билиарный цирроз, от которого младенцы умирают в течение первого года жизни.

Внимание! Чем раньше ЦМВ проник в организм малыша, тем тяжелее будут пороки развития и общее состояние ребенка после рождения.

Гепатиту сопутствуют следующие изменения в здоровье младенца, вызванные ЦМВ:

• отклонения в развитии нервной системы, которые видны сразу же после рождения - используется шкала Апгар;
• гипер- или гипотонус недостаточно развитых мышц;
• кратковременные судороги;
• вялые врожденные рефлексы.

Ребенок отказывается от груди, страдает носовыми кровотечениями, на коже имеется характерная для ЦМВ геморрагическая сыпь. Могут присоединиться кашель, а дыхание стать затрудненным. В дальнейшем обнаруживаются гидро- или микроцефалия, отставание в развитии, олигофрения, поражения зрительной функции и внутренних органов.

Непосредственно гепатит может проявляться следующими признаками - желтушность обнаруживается в первые 2 дня, усиливается и удерживается около 2-х месяцев, анализ крови показывает низкое содержание белка при повышенной активности печеночных ферментов, диагностируется гепатоспленомегалия (одновременное увеличение в размерах и печени, и селезенки).

Желтушная форма ЦМВ-гепатита может протекать в двух направлениях:

1. Благоприятно с постепенным выздоровлением - присутствуют незначительное пожелтение покровов и слизистых, повышенные показатели билирубина и печеночных ферментов, темная моча при окрашенном кале, гепатоспленомегалия, обязательно обнаруживаются маркеры ЦМВ. Через 2-3 месяца желтуха спадает.
2. Прогрессирующее развитие с возникновением билиарного цирроза, приводящим часто к летальному исходу.

Гепатит у новорожденных, вызванный ЦМВ, может вовсе не давать пожелтения. В этом случае симптоматика почти не заметна, а состояние детей часто признается удовлетворительным. Специалисты обращают внимание на увеличенную печень и после проведения ряда анализов выявляются повышенные значения печеночных ферментов (аминотрансфераз).

Диагностика ЦМВ-гепатита

С подозрениями на ЦМВ-гепатит необходимо обращаться к инфекционисту или гепатологу. Основной задачей для специалистов является дифференциация недуга с простудными заболеваниями и другими видами гепатитов. Сложностью в этом процессе является отсутствие специфических симптомов при поражении печени цитомегаловирусной инфекцией.

Комплексный диагностический подход включает в себя:

• тщательный сбор информации о том, как протекает заболевание, со слов пациента - анамнез;
• проведение анализов крови - общего и биохимического, который покажет гиперферментемию и прямую гипербилирубинемию;
• подтверждение ЦМВ-инфекции анализом на маркеры;
• серологический метод, который покажет наличие антител к ЦМВИ;
• цитологический метод, который покажет наличие цитомегалических клеток в осадке мочи;
• биопсия печени - позволяет обнаружить огромные клетки специфического строения: они имеют большое ядро, окруженное узкой цитоплазмой;
• инструментальные обследования печени включают в себя УЗИ, МРТ, эластометрию, рентген.

Лечение ЦМВ-гепатита и профилактика

Лечение заболевания сводится к двум задачам - снижение активности ЦМВ у пациента и восстановление работы печени. Для этого используются противовирусные препараты, которые люди с иммунодефицитом могут принимать пожизненно. Помогает только безоговорочное следование инструкциям врача. Помимо приема лекарственных препаратов, необходимо наладить диету - подходит употребление продуктов, облегчающих работу печени, исключение вредных привычек, а также поддержание работы органа приемом гепатопротекторов.

Специфической профилактики гепатита, который вызван ЦМВ-инфекцией, не существует. В настоящее время ученые активно работают над созданием вакцины. Действенными мерами по предотвращению распространения инфекции являются меры по снижению вероятности инфицирования во время трансплантаций и переливания крови. Они заключаются в правильной стерилизации инструмента, использовании одноразовых игл. В идеале нужно проводить тестирование переливаемой крови на наличие в ней ДНК цитомегаловирусной инфекции, но это пока не делается.

Подводя итоги

Большинство населения планеты является носителем ЦМВ. При ослаблении иммунитета инфекция начинает активно размножаться в организме, нарушая работу многих органов. Вирус внедряется в клетки и провоцирует их разрастание, а значит, и нарушение функций. Главные осложнения, которые вызывает ЦМВ, это воспаление легких, отслоение или гибель сетчатки, а также гепатит. Самой опасной формой поражения печени является врожденный ЦМВ-гепатит, так как на ранних сроках беременности цитомегаловирус вызывает необратимые нарушения во внутриутробном развитии плода.

Если больной имеет сильный иммунитет, то он способен справиться с заболеванием самостоятельно. Люди, у которых иммунитет временно или постоянно понижен, должны пройти курс лечения антивирусными препаратами. Иногда больные принимают эти лекарства в течение всей жизни. Профилактики заболевания в быту не существует, а диагностика ЦМВ-гепатита затруднена из-за схожести симптомов с другими заболеваниями.

Цитомегаловирусный гепатит - главный клинический показатель натальной цмви. Разрушение печени при данном вирусе неизменно оказывается симптомом основного хода болезни.

Причины

Микроорганизм, вызывающий цмви, - ДНК геномный вирус семейства Cytomegalovirus (подсем. Веtaherpesvirinae). Медициной было выявлено несколько штаммов вируса Kerr, AD-169, Davis. Медленное размножение бактерий при гепатите возможно без клеточного разрушения.

Вирус дезактивируется во время нагревания и охлаждения, устойчивый при обычной температуре (от 16 до 24 градусов Цельсия).

Быстро повреждается в кислотной среде (при pH=3).

Происхождение цмв гепатитов - носитель с ясно выраженной или скрытой стадией болезни. Инфекция может существовать в разнородных биологических выделениях:

• слюна;
• секрет носоглотки;
• испражнения;
• секрет шейки матки;
• слезы.

Механизмы заражения всевозможные, методы заражения делятся на три категории:

• аэрогенный (при помощи воздуха);
• контактный (при помощи прикосновений или предметов быта);
• трансмиссивный (через кровь и лимфу);
• трансплацентарный (от матери к ребенку).

Инфицирование цмв гепатитом вероятно физически-генитальным путем или при трансплантации внутренних органов. Внутриутробное инфицирование ребенка происходит многократно чаще, чем транплацентарное. Особенно рискованно для зародыша заражение мамы в первой половине беременности. В таких случаях велика вероятность, того, что у ребенка будут внутриутробные нарушения.

Природная чувствительность человека огромна, но повсеместно распространена скрытая форма цитомегаловирусной инфекции. Тяжелые симптомы вируса при гепатитах, вероятны в обстановке первичного либо вторичного ИДС.

Симптомы

Цитомеголовирусная инфекция вызывает некоторые сложности в определении диагноза, так как симптомы схожи с разными болезнями. Цитомегаловирусное заболевание может проявить себя в разной форме - как простая ангина или тяжелыми нарушениями в иммунитете. Даже высококвалифицированным врачам сложно поставить диагноз лишь по визуальному осмотру, не проводя специальных лабораторных анализов. Из-за этого огромная часть больных не догадываются о том, что являются распространителями инфекции.

Болезнь протекает бессимптомно, изредка проявляется как мононуклеозоподный синдром (острая приобретенная цмви).

Симптомы мононуклеозоподобного синдрома (чаще всего протекает как простуда):

• упадок сил;
• боли в голове;
• невысокое увеличение температуры тела.

Но если иммунитет человека слишком ослаблен, вирус вызовет тяжелые осложнения, которые у различных пациентов проявятся по-своему:

• хроническая форма цитомегаловирусного гепатита;
• врожденный;
• врожденный первично хронический цитомегаловирусный гепатит;
• цмви при трансплантации печени.

Для людей, болеющих иммунодефицитом, данные инфекции проходят гораздо тяжелее - воспалительный процесс проходит во многих внутренних органах. Заболевание протекает тяжело и нередок его исход - летальный. Многие пациенты, страдающие иммунодефицитом, умирают от ЦМВИ.

Врожденные гепатиты могут проявиться в виде желтухи, воспаления внутренних органов, пневмонии, кровоизлияний. Цитомегаловирусная инфекция у младенцев может быть бессимптомной, но в дальнейшем привести к сложным осложнениям.

Диагностика

Диагноз пациентам с цитомегаловирусным заболеванием определяется на базисе лабораторных исследований и анамнеза больного. Для точной постановки диагноза необходим анализ маркеров цмви. В диагностике больных цмв гепатитами важно знать данные изучения биопсии печени, биохимического анализа крови, серологического метода.

Лечение

В отдельных случаях, при наличии иммунодефицита, лечебная терапия может продолжаться на протяжении всей жизни. Персональная программа лечения ЦМВИ помогает остановить развитие холестаза и снизить количество воспалений путем подавления синтеза вируса. Достичь ремиссии можно лишь при точном следовании протоколу лечения и выполнении условий терапии.

При противовирусном лечении данного заболевания применяются цидофовир, ганцикловир, фоскарнет и валганцикдовир. Но и по сей момент многие нюансы лечения (приемлемые порядки, сочетание лекарств, время начала терапии) остаются неопределенными.

Ганцикловир используют при лечении цмв гепатита у больных иммунодифецитом. Так как врожденная ЦВМИ встречается часто и во многих случаях приводит к летальному исходу, ганцикловир применяют при лечении новорожденных, но лишь в случае точного диагноза. Терапия ганцикловиром проходит в две стадии: поддерживающее лечение и индукция.
Результативность противовирусного лечения стоит изучить клинически.

Профилактика

Универсальная профилактика еще не найдена, проходят исследования по разработке вакцины. Единственная возможная профилактика состоит в применении противовирусных лекарств больными и пациентами из группы риска (особенно при трансплантации органов или кровопереливании). Также необходимо использовать только одноразовые иглы, тщательно соблюдать технологию стерилизации хирургических инструментов.

Что провоцирует / Причины Цитомегаловирусного гепатита

Резервуар и источник инфекции - человек с острой или латентной формой заболевания. Вирус может находиться в различных биологических секретах: слюне, отделяемом носоглотки, слезах, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки.

Механизмы передачи многообразны, пути передачи - воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный - через предметы обихода) и трансплацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарного. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременности. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития.

Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клинические проявления инфекции, относимой к оппортунистическим заболеваниям, возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

Основные эпидемиологические признаки цитомегаловирусной инфекции . Болезнь регистрируют повсеместно, о её широком распространении свидетельствуют противовирусные антитела, выявляемые у 50-80% взрослых. Многообразие путей заражения ЦМВ и полиморфность клинической картины определяют эпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ-инфекции. Это заболевание играет важную роль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ-инфекцию встречают как сопутствующее заболевание при различных иммунодефицитных состояниях. Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией поражение плода происходит далеко не всегда. Вероятность внутриутробного заражения значительно выше при первичном инфицировании женщины во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено.

Патогенез (что происходит?) во время Цитомегаловирусного гепатита

Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия антител и интерферона. В то же время он может подавлять клеточный иммунитет прямым воздействием на Т-лимфоциты. При различных иммунодефицитных состояниях (в раннем детском возрасте, при беременности, применении цитостатиков и иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекции) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета, дополнительно усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбудителя и его гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большое значение имеет эпителиотропность вируса. Она особенно выражена по отношению к эпителию слюнных желёз, под воздействием вируса превращающемуся в цитомегалические клетки.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу. Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков, являясь причиной механического компонента желтухи. В то же время перерожденные ЦМВ гепатоциты деструктивно изменены вплоть до некроза, обусловливая развитие синдрома цитолиза. Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущее значение принадлежит синдрому холестаза.

Симптомы Цитомегаловирусного гепатита

Безжелтушная форма ЦМВ-гепатита протекает с очень скудной клинической симптоматикой, состояние детей остается удовлетворительным. Выявление безжелтушной формы гепатита возможно в связи с обнаружением гепатомегалии и повышенного уровня аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз повышается незначительно (в 1,5-2,0 раза) с преобладанием АсАТ над АлАТ.

При желтушной форме гепатита выделено две группы больных: одна с благоприятным течением и постепенным выздоровлением и другая группа с прогрессирующим заболеванием печени и формированием билиарного цирроза вследствие развития облитерирующего холангита.

Состояние детей с желтушной формой ЦМВ-гепатита существенно не нарушается. У них отмечается гепатоспленомегалия. Желтуха у большинства детей обнаруживалась в первые дни после рождения.

Желтушная форма ЦМВ-гепатита с благоприятным течением характеризуется неяркой желтухой кожных покровов, темной мочой и окрашенным калом, гепатоспленомегалией, умеренной гиперферментемией с преобладанием АсАТ над АлАТ, повышением уровня билирубина с преобладанием прямой фракции, а также наличием маркеров активной репликации ЦМВ.

Одним из вариантов цитомегаловирусного поражения печени при врожденной ЦМВИ является формирование билиарного цирроза печени , приводящего к летальному исходу, как правило, во 2-ой половине первого года жизни.

Дети, рождающиеся с цитомегаловирусным гепатитом, имеют низкие баллы по шкале Апгар (шкала, отражающая состояние нервной системы ребенка на момент рождения), недостаточное развитие мышц, повышенный или пониженный их тонус. Могут быть кратковременные мышечные подергивания или судороги, ребенок не берет грудь, снижены все врожденные рефлексы. В целом состояние такого ребенка будет тяжелым, выраженным будет геморрагический синдром (кровотечения из носа, желудочно–кишечные кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых), снижается количество эритроцитов и тромбоцитов в крови, поражается центральная нервная система. Желтушность кожных покровов, слизистых и склер появляется в первые сутки или двое, постепенно нарастая, она держится 1–2 месяца. При осмотре печень увеличена, селезенка также увеличена. Часто вовлекается дыхательная система, дети кашляют, имеется одышка. Вскоре могут обнаружиться признаки гидроцефалии или микроцефалии, олигофрении, поражения зрительных нервов, почек, желудка и кишечника. В крови будут резко повышены печеночно–клеточные ферменты, белок и альбуминовая фракция белка будут понижены. Такое течение процесса часто заканчивается летально. При доброкачественном течении желтуха остается 2–3 месяца, после чего начинает спадать.

Диагностика Цитомегаловирусного гепатита

В диагностике цитомегаловирусного гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25–40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический метод (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический метод (обнаружение антител – Ig М к ЦМВИ). Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

В биохимическом анализе крови выявляется отчетливая гиперферментемия с преобладанием АсАТ (160,0±25,6 мкмоль/мин.л) над АлАТ (120,0±25,6 мкмоль/мин.л) и гипербилирубинемия (112,0±8,5 мкмоль/л) с преобладанием прямой фракции (62,0±6,7 мкмоль/л).

Цитомегаловирусный гепатит – самое распространенное проявление врожденной цитомегаловирусной инфекции.

Гепатит – заболевание печени

Заболевание у взрослых и детей имеет слабо выраженные симптомы, схожие с признаками других недугов, что существенно затрудняет постановку верного диагноза. Недуг может проявлять себя серьезными осложнениями, если развивается у человека со сниженным иммунитетом, и быть похожим на обычную простуду (гастрит, ОРВИ и т.д.), если возникает у иммунокомпетентных людей.
Сегодня даже опытные специалисты-гепатологи не в силах поставить диагноз «цитомегаловирусная инфекция» на основании только лишь внешней симптоматики, без сбора необходимых анализов. По этой причине большое количество людей, пораженных вирусом, даже не знают об этом и не получают необходимое лечение.

Симптоматика цитомегаловирусной инфекции

Чаще всего ЦМВ-форма гепатита протекает в человеческом организме незаметно, не давая выраженных внешних проявлений. В некоторые периоды она выражается мононуклеозоподным синдромом. Если организм пациента ослаблен, то вирус может вести к развитию серьезных осложнений.
Большинство пациентов, имеющих мононуклеозоподный синдром, считают, что все его проявления связаны с простудой. Его характерные симптомы – это:

• чувство усталости, упадок сил;
• мигрени;

Все становится сложнее для лиц, страдающих иммунодефицитом. В их организме цитомегаловирусная развивается более активно, зачастую приводя к тяжелым последствиям: к развитию воспалительных процессов во внутренних органах (печень, сердце, почки и т.д.). К числу других возможных осложнений гепатита относится:

Если у человека наблюдается иммунодефицит, лечение недуга всегда оказывается долгим и тяжелым. Оно не всегда приводит к успеху, возможен и летальный исход. Чаще всего пациенты умирают не от самого гепатита, а от его осложнений, например, пневмонии.
У новорожденных ЦМВ-инфекция может быть двух видов:

• врожденная (заражение произошло еще в утробе матери);
• приобретенная (вирус проник в организм малыша во время родов).

Это воспалительное поражение печеночной паренхимы и внутрипеченочных желчных путей, вызванное цитомегаловирусами. Обычно проявляется болью справа в подреберье, желтушностью, потемнением мочи, диспепсией, интоксикацией. Может протекать в безжелтушном варианте. Диагностируется с помощью ИФА, РИФ, РСК, УЗИ печени, фиброэластометрии, цитоморфологического анализа печеночного биоптата и биохимического исследования крови. Для лечения применяют рекомбинантные интерфероны, нуклеотиды и нуклеозиды, иммуноглобулины, холеретики, гепатопротекторы, иммуномодуляторы.

Общие сведения

Гепатит - одна из локализованных форм цитомегаловирусной инфекции , при которой репликация вирионов происходит преимущественно в печеночной ткани. Устойчивость цитомегаловируса (ЦМВ) при комнатной температуре в сочетании с восприимчивостью к патогену обусловили высокую распространенность инфекции в популяции. По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии и инфекционных болезней, носителями вируса являются 40-95% взрослых и 20-60% детей, у которых при снижении иммунитета может возникнуть поражение печени. Особо опасно развитие цитомегаловирусного гепатита для новорожденных, заразившихся внутриутробно – летальность в таких случаях достигает 10%.

Причины

Возбудитель заболевания - ДНК-содержащий вирус цитомегаловирусной инфекции. Патоген принадлежит к семейству герпес-вирусов, отличается крупными размерами нуклеокапсидов генома, может реплицироваться, не повреждая пораженную клетку, присутствует во всех биологических жидкостях носителя или больного (крови, слюне, вагинальном секрете и др.). Персистенция вирионов в организме сопровождается резким угнетением клеточного иммунитета. Активацию возбудителя и манифестацию цитомегаловирусного гепатита провоцируют иммунодефицитные состояния:

• ВИЧ-инфекция . Поражение печени обычно наблюдается в фазе IIIB (СПИД) на фоне стойкого снижения количества Т-хелперов. Гепатит часто сочетается с цитомегаловирусным ретинитом, эрозивно-язвенным колитом, гастритом, повреждениями ЦНС и других органов.
• Прием иммуносупрессивных препаратов . Предпосылкой к развитию гепатита является длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, других медикаментов, угнетающих иммунитет. В группу риска входят пациенты с онкопатологией и перенесшие трансплантацию органов.
• Беременность . Реактивации латентного вируса способствует естественное снижение иммунитета у беременных, предотвращающее отторжение генетически чужеродного плода. Иногда наблюдается повторное заражение женщины другими штаммами возбудителя.
• Период новорожденности . В 30-50% случаев инфицирование ребенка происходит внутриутробно, в родах или послеродовом периоде. При недостаточности иммунитета возможно проявление цитомегаловирусного процесса в форме острого либо хронического гепатита.

Патогенез

С учетом присутствия вируса во всех жидких средах и секретах заражение происходит разными путями - фекально-оральным, аэрогенным, контактным, вертикальным (трансплацентарным, при прохождении по родовым путям, грудном вскармливании), парентеральным (при переливании крови и пересадке органов). Обычно после попадания в организм возбудитель цитомегаловирусной инфекции быстро оказывается в крови, проникает в лейкоциты и мононуклеары, где реплицируется и длительное время персистирует. Зараженные клетки изменяются, но не погибают, оставаясь резервуаром вируса.

Частым осложнением цитомегаловирусного типа гепатита является развитие облитерирующего холангита вследствие закупорки желчных протоков некротическими массами. В дальнейшем холангит может приводить к билиарному циррозу печени - опасному заболеванию с плохим прогнозом. Снижение дезинтоксикационной функции гепатоцитов и накопление в крови азотистых соединений потенцирует формирование печеночной энцефалопатии , проявляющейся нарушениями сознания, очаговой неврологической симптоматикой и типичными изменениями на ЭЭГ.

Диагностика

Верификация диагноза цитомегаловирусного гепатита представляет затруднения, поскольку зачастую трудно доказать связь между серологическими признаками вирусной инфекции и поражением печени. Диагностический поиск предусматривает комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента с целью исключения других этиологических факторов. Наиболее информативны:

• Серологические реакции . Для подтверждения цитомегаловирусного заражения проводят различные виды реакций (РСК, ИФА, РИФ), которые предназначены для поиска специфических антител. В остром периоде заболевания определяют высокие титры IgM и незначительное количество низкоавидных IgG. Исследования выполняют в динамике, чтобы следить за приростом IgG.
• Ультразвуковое исследование . УЗИ печени - основной неинвазивный метод, используемый для оценки состояния печеночной ткани и внутрипеченочных протоков. Для гепатита типично увеличение размеров органа, неоднородная по эхогенности структура, дистальное угасание ультразвука. Сонография позволяет визуализировать признаки фиброзных изменений.
• Фиброэластометрия . Современная методика, направленная на определение наличия и степени фиброза, не требует проведения инвазивного исследования. При цитомегаловирусном генезе заболевания обычно обнаруживают диффузное замещение паренхимы соединительной тканью. Полученные данные классифицируют согласно международной шкале Метавир.
• Анализ печеночной ткани . Гистологическое исследование биоптатов - золотой стандарт в установлении этиологического фактора заболевания. Патогномоничным признаком ЦМВ-инфекции являются клетки с очень большим ядром и узким ободком цитоплазмы (в виде «совиного глаза»). Отмечается лимфоцитарная инфильтрация вокруг протоков.

В общем анализе крови в острой фазе гепатита определяется лейкоцитоз, большое количество мононуклеаров, при длительном течении заболевания наблюдается снижение уровня тромбоцитов. В биохимическом анализе крови выявляются маркеры цитолиза: повышение трансаминаз, преобладание АСТ над АЛТ, признаки холестаза (возрастание уровней щелочной фосфатазы и холестерина).

В первую очередь дифференциальную диагностику проводят между цитомегаловирусным поражением печени и типичными вирусными гепатитами типа В , С. Решающими в постановке диагноза становятся результаты серологических реакций (выявление антител к ЦМВ) и наличие патогномоничных признаков при микроскопическом исследовании образцов печеночной паренхимы. Также необходимо дифференцировать заболевание с токсическими гепатитами . Обследованием и лечением пациента занимаются гастроэнтеролог или гепатолог , инфекционист .

Лечение цитомегаловирусного гепатита

Выбор терапевтической тактики определяется возрастом пациента, клинической формой и тяжестью течения заболевания, наличием признаков генерализации инфекции. Новорожденным и пациентам с признаками острого печеночного воспаления показана срочная госпитализация для предотвращения угрожающих жизни осложнений. При легком течении рекомендован покой, диета с низким содержанием жиров, экстрактивных веществ и специй, исключением алкоголя. Проводится терапия, направленная на улучшение реологических свойств желчи и защиту гепатоцитов.

Больным с холестазом назначают препараты урсодезоксихолевой и дезоксихолевой кислот, которые снижают литогенность и вязкость желчи, оказывают иммуномодулирующее действие. Лечение цитомегаловирусного поражения печени дополняют растительными гепатопротекторами, стабилизирующими мембраны гепатоцитов, препятствующими разрушению клеточных структур и ускоряющими регенерационные процессы. Базовыми противовирусными средствами для терапии умеренно выраженных, тяжелых и хронических форм гепатита, вызванного цитомегаловирусами, являются:

• Рекомбинантные интерфероны . Терапевтический эффект медикаментов основан на угнетении репликации вирусной ДНК, усилении фагоцитоза, повышении специфической цитотоксичности Т-киллеров. Производные интерферона альфа-2b позволяют достичь стойкой ремиссии более чем у 80% пациентов с хроническим течением гепатита.
• Нуклеозиды и нуклеотиды . Являются препаратами выбора при тяжелом гепатите и его сочетании с иммунодефицитными состояниями. Средства этой группы не обеспечивают элиминацию вирусных частиц, но замедляют их репликацию. В качестве альтернативы могут применяться производные ортофосфорной кислоты.
• Иммунотерапия . Противоцитомегаловирусный гипериммунный человеческий иммуноглобулин содержит вирус-нейтрализирующие антитела (IgG). Кроме непосредственного воздействия на вирионы иммуноглобулины оказывают иммуностимулирующее действие и повышают неспецифическую резистентность организма.

Этиопатогенетическая терапия сочетается с симптоматическим лечением. По показаниям проводятся инфузии различных растворов для восстановления кислотно-основного и водно-электролитного баланса. При гипертермии, выраженной миалгии с осторожностью используются нестероидные противовоспалительные средства. Возможно назначение иммуностимуляторов (тимусных полипептидов, производных имидазотиазола). После выздоровления необходимо диспансерное наблюдение с контрольными обследованиями у гастроэнтеролога через 3, 6, 12 месяцев.

3. Роль герпесвирусов в этиологии хронических гепатитов / Коломиец А.Г., Ключарева А.А. и др.// Здравоохранение: Орган МЗ Республики Беларусь - 1998 - №9.

4. Заболевания печени и желчных путей/ Шерлок Ш., Дули Д. – 1999.