Гастроэзофагеальный рефлюкс лечится или нет. Как лечить гастроэзофагеальный рефлюкс? Выбор тактики лечения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимогоДуоденальное содержимое - содержимое просвета двенадцатиперстной кишки, состоящее из пищеварительных соков, выделяемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой, а также желчи, слизи, примесей желудочного сока и слюны, перевариваемой пищи и т.д.
, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода.
Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и(или) формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищеводаПептическая стриктура пищевода - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений.

ГЭРБ является одним из самых распространенных заболеваний пищевода.

Классификация

А. Различают два клинических варианта ГЭРБ:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс без признаков эзофагита. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь).
На долю этого клинического варианта приходится около 60-65% случаев ("Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита" - K21.9).

2. Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь) встречается в 30-35% случаев (Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом - K21.0).

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуется классификация, принятая на 10 Всемирном съезде гастроэнтерологов (Los Angeles, 1994):
- Степень A: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
- Степень B: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
- Степень C: Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
- Степень D: Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.

В США также распространена следующая более простая для повседневного использования классификация:
- Степень 0: Макроскопические изменения пищевода отсутствуют; признаки ГЭРБ выявляются только при гистологическом исследовании.
- Степень 1: Выше пищеводно-желудочного переходва выявляются один или более отграниченных очагов воспаления слизистой оболочки с гиперемией или экссудатом.
- Степень 2: Сливающиеся эррозивные и экссудативные очаги воспаления слизистой оболочки, не охватывающие всей окружности пищевода.
- Степень 3: Эррозивно-экссудативное воспаление пищевода по всей его окружности.
- Степень 4: Признаки хронического воспаления слизистой оболочки пищевода (пептические язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета).

Тяжесть течения ГЭРБ не всегда зависит от типа эндоскопической картины.

Б. Классификация ГЭРБ согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

Этиология и патогенез

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Выделяют три механизма его появления:

1. Время от времени возникающее расслабление НПС при отсутствии анатомических аномалий.

2. Внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления выше давления в области НПС.
Причины и факторы: сопутствующие ЯБЖ (язвенная болезнь желудка), ЯБДК (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), нарушение моторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазмПилороспазм - спазм мускулатуры привратника желудка, обусловливающий отсутствие или затруднение опорожнения желудка.
, пилоростенозПилоростеноз - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение
, метеоризм, запоры, асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
, беременность, ношение тугих поясов и корсетов, мучительный кашель, подъем тяжести.

3. Значительное уменьшение базального тонуса НПС и выравнивание давлений в желудке и пищеводе.
Причины и факторы: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; операции при диафрагмальных грыжах; резекцияРезекция - хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.
желудка; ваготомияВаготомия - хирургическая операция пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей; применяется для лечения язвенной болезни
; длительный прием лекарственных средств: нитратов, β-адреноблокаторов, антихолинергических препаратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, теофиллина; склеродермияСклеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков.
; ожирение; экзогенные интоксикации (курение, алкоголь); врожденные анатомические нарушения в области НПС.

Также, снижение дополнительной механической поддержки со стороны диафрагмы (расширение пищеводного отверстия) способствует уменьшению базального тонуса НПС .

II. Снижение способности пищевода к самоочищению.
Удлинение пищеводного клиренса (времени необходимого для очищения пищевода от кислоты) ведет к увеличению экспозиции соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, что увеличивает риск развития эзофагита.

Пищеводный клиренс определяется двумя защитными механизмами:
- нормальной перистальтикой пищевода (освобождение от попавшей агрессивной среды);
- нормальное функционирование слюнных желез (разбавление содержимого пищевода и нейтрализация соляной кислоты).

Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод:
- резистентность слизистой оболочки (неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта);
- нарушение опорожнения желудка;
- повышение внутрибрюшного давления;
- лекарственные повреждения пищевода.

Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофилина или антихолинэргических препаратов).

Эпидемиология

Точной информации о распространенности ГЭРБ нет, что связанно с большой вариабельностью клинических симптомов.
Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, 20-25% населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7% симптомы возникают ежедневно.
25-40% пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопических исследований, однако у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.
Симптомы одинаково проявляются у мужчин и женщин.
Истинная распространенность заболевания больше, так как к врачу обращается менее одной трети больных ГЭРБ.

Факторы и группы риска

Следует помнить, что на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют следующие факторы и особенности образа жизни:
- стресс;
- работа, связанная с наклонным положением туловища;
- ожирение;
- беременность;
- курение;
- факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища);
- прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия, регургитация, срыгивание, кашель, осиплость голоса, кифоз

Cимптомы, течение

Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка, регургитация, дисфагия , одинофагия.

Изжога
Изжога является наиболее характерным симптомом ГЭРБ. Встречается как минимум у 75% больных; причиной ее возникновения является продолжительный контакт кислого содержимого желудка (pH<4) со слизистой пищевода.
Изжога воспринимается как жжение или ощущение жара в области мечевидного отростка, за грудиной (обычно в нижней трети пищевода). Чаще всего появляется после еды (особенно острой, жирной пищи, шоколада, алкоголя, кофе, газированных напитков). Возникновению способствуют физические нагрузки, подъем тяжестей, наклоны туловища вперед, горизонтальное положение больного, а также ношение тугих поясов и корсетов.
Изжога обычно купируется антацидами.

Отрыжка
Отрыжка кислым или горьким, возникает в результате попадания желудочного и (или) дуоденального содержимого в пищевод, а затем и в полость рта.
Как правило, возникает после еды, приема газированных напитков, а также в горизонтальном положении. Может усиливаться при физических нагрузках после еды.

Дисфагия и одинофагия
Наблюдаются реже, обычно при осложненном течении ГЭРБ. Быстрое прогрессирование дисфагии и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы. Дисфагия у больных ГЭРБ чаще возникает при употреблении жидкой пищи (парадоксальная дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
).
Одинофагия - боль, возникающая при глотании и прохождению пищи по пищеводу; обычно локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве, может иррадиироватьИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Начавшись, например, в межлопаточной области, распространяется влево и вправо по межреберьям, а затем появляется за грудиной (инвертируемая динамика развития боли). Боли нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их употреблением щелочных минеральных вод и антацидов.

Регургитация (срыгивание, пищеводная рвота)
Возникает, как правило, при застойных эзофагитах, проявляется пассивным поступлением содержимого пищевода в полость рта.
В тяжелых случаях ГЭРБ к изжоге присоединяются дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
, одинофагия, отрыжка и регургитация, а также (в результате микроаспирации воздухоносных путей содержимым пищевода) возможно развитие аспирационной пневмонии. Кроме того, при воспалении слизистой кислым содержимым, возможно возникновение вагусного рефлекса между пищеводом и другими органами, который может проявляться хроническим кашлем, дисфониейДисфония - расстройство голосообразования, при котором голос сохраняется, но становится хриплым, слабым, вибрирующим
, приступами удушья, фарингитомФарингит - воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки
, ларингитомЛарингит - воспаление гортани
, синуситомСинусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух
, коронарным спазмом.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ

1. Бронхолегочные: кашель, приступы удушья. Эпизоды ночного удушья или дыхательного дискомфорта могут указывать на возникновение особой формы бронхиальной астмы, патогенетически связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Оториноларингологические: осиплость голоса, симптомы фарингита.

3. Стоматологические: кариес, истончение и/или эрозии эмали зубов.

4. Выраженный кифозКифоз - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образованием выпуклости, обращенной кзади.
, особенно при необходимости ношения корсета (часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ).

Диагностика

Обязательные исследования

Однократные:

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода, желудка.
Необходимо для выявления признаков рефлюкс-эзофагита, других осложнений ГЭРБ, сопровождающихся значимыми органическими изменениями пищевода (пептическая язва, стриктура, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие).

2. Эзофагоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическое исследование).
Необходимо для выявления степени развития рефлюкс-эзофагита; наличия осложнений ГЭРБ (пептическая язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Барретта, кольца Шатцки); исключения опухоли пищевода.

3. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия (интраэзофагеальная pH-метрия).
Один из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ. Позволяет оценить динамику уровня pH в пищеводе, связь с субъективными симптомами (приемом пищи, горизонтальным положением), количество и длительность эпизодов с pH ниже 4,0 (эпизоды рефлюкса более 5 минут), отношение времени рефлюкса (при ГЭРБ pH <4.0 более чем 5% в течение суток).

(Примечание: в норме pH пищевода составляет 7.0-8.0. В моменты заброса в пищевод кислого желудочного содержимого pH опускается ниже 4.0)

4. Внутрипищеводная манометрия (эзофагоманометрия).
Позволяет выявить изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), моторную функцию пищевода(перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров).

В норме давление НПС составляет 10-30 мм.рт.ст. Для рефлюкс-эзофагита характерно снижение до показателя менее 10 м.рт.ст.

Также используется для дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Манометрия помогает правильно расположить зонд при pH - мониторинге пищевода (на 5 см выше проксимального края НПС).
Наиболее информативной и физиологичной является комбинация 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным и желудочным pH- мониторированием.

5.УЗИ органов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости.

6. Электрокардиографическое исследование, велоэргометрия для дифференциального диагноза с ИБС. При ГЭРБ изменений не обнаруживают. При выявлении внепищеводных синдромов и при определении показаний к хирургическому лечению ГЭРБ, показаны консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, ЛОР, стоматолог, психиатр и др.).

Провокационные тесты

1. Стандартный тест на наличие ГЭРБ с использованием кислоты.
Тест осуществляют, помещая pH-электрод на 5 см выше верхнего края НПС. С помощью катетера в желудок вводят 300 мл. 0,1 N раствора HCl, после чего мониторируют pH пищевода. Пациента просят глубоко дышать, покашлять, выполнить маневры Вальсальвы и Мюллера. Исследования проводят, изменяя положение тела (лежа на спине, на правом, на левом боку, лежа с опущеной головой).
У пациентов с ГЭРБ наблюдается снижение pH ниже 4.0. У больных с тяжелым рефлюксом и нарушением перистальтики пищевода снижение pH сохраняется длительное время.
Чуствительность такого теста - 60%, специфичность - 98%.

2. Кислотный перфузионный тест Берншейна.
Используется для косвенного определения чувствительности слизистой пищевода к кислоте. Снижение порога кислотной чувствительности характерно для больных ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом. С помощью тонкого зонда в пищевод вводят 0,1 N раствор соляной кислоты со скоростью 6-8 мл в минуту.
Тест считается положительным и указывает на наличие эзофагита, если через 10-20 минут после окончания введения HCl у пациента появляются симптомы, характерные для ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и т.д), которые исчезают после перфузии в пищевод изотонического раствора натрия хлорида или приема антацидов.
Тест отличается высокой чувствительностью и специфичностью (от 50 до 90%) и при наличии эзофагита может оказаться положительным даже при отрицательных результатах эндоскопии и pH-метрии.

3. Тест с надувным баллоном.
Надувной баллон размещают на 10 см выше НПС и постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона появляются типичные симптомы ГЭРБ. Пробы индуцируют спастическую моторную активность пищевода и воспроизводят боль в груди.

4. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках, в течение 5-10 дней.

Также, по некоторым источникам, в качестве диагностики применяют следующие методы:
1.Сцинтиграфия пищевода - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получения изображения путем определения испускаемого ими излучения. Позволяет оценить пищеводный клиренс (время очищения пищевода).

2. Импедансометрия пищевода - позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

3. По показаниям - оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

Лабораторная диагностика

Патогномичных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

ГЭРБ и хеликобактерная инфекция
В настоящее время считается, что инфекция H.pylori не является причиной возникновения ГЭРБ, однако на фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции, хеликобактер распространяется из антрального отдела на тело желудка (транслокация). При этом возможно ускорение процессов потери специализированных желез желудка, что приводит к развитию атрофического гастрита и, возможно, раку желудка. В связи с этим тем больным ГЭРБ, которым требуется длительная антисекреторная терапия, необходимо провести диагностику хеликобактера, при выявлении инфекции показана эрадикация.

Дифференциальный диагноз

При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать ГЭРБ с ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др)., раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями желчных протоков, нарушениями моторики пищевода.

Для дифференциального диагноза с эзофагитами иной этиологии (инфекционными, лекарственными, химические ожоги) проводят эндоскопию, гистологическое исследование биоптатов и другие методы исследований (манометрия, импедансометрия, мониторинг рН и пр.), а также диагностику предполагаемых инфекционных возбудителей, принятыми для этого методами.

Осложнения

Одним из серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета, который развивается у больных ГЭРБ и осложняет течение этого заболевания в 10-20% случаев. Клиническое значение пищевода Баррета определяется очень высоким риском развития аденокарциномы пищевода. В связи с этим пищевод Баррета относят к предраковым состояниям.
ГЭРБ может осложняться стридорозным дыханием, фиброзирующим альвеолитом, вследствие частого развития регургитацииРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
после еды или во время сна и последующей аспирации.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Пациентам стадающим ГЭРБ рекомендуют:
- снижение массы тела;
- прекращение курения;
- отказ от ношения тугих ремней, корсетов;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- исключение излишней нагрузки на брюшной пресс и работы (упражнений), связанной с наклонами туловища вперед;
- воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, альфа или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Сокращение или отказ от пищевых продуктов, ослабляющих тонус НПС: острая и жирная пища (в том числе цельное молоко, сливки, торты, пироженные, жирная рыба, мясо гуся, утки, свинины, баранины, жирной говядины), кофе, крепкий чай, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, алкоголь, шоколад, лук, чеснок, специи, слишком горячаяую или холодная пища.
- дробное питание малыми порциями и отказ от приема пищи не менее чем за 3 часа до сна.

Тем не менее, как правило, выполнения этих рекомендаций недостаточно для полного купирования симптомов и полного заживления эрозий и язв слизистой пищевода.

Медикаментозное лечение

Целью медикаментозного лечения является быстрое купирование основных симптомов, заживление эзофагита, предотвращение рецедивов заболевания и его осложнения.

1. Антисекреторная терапия
Цель - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода. Препараты выбора - блокаторы протонной помпы (ИПП).
Назначают однократно в сутки:
- омепразол: 20 мг (в отдельных случаях до 60 мг/сут);
- или лансопразол: 30 мг;
- или пантопразол: 40 мг;
- или рабепразол: 20 мг;
- или эзомепразол: 20 мг перед завтраком.
Лечение продолжают 4-6 недель при неэрозивной рефлюксной болезни. При эрозивных формах ГЭРБ лечение назначают на срок от 4 недель (единичные эрозии) до 8 недель (множественные эрозии).
При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу блокаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения до 12 недель и более.
Критерий эффективности терапии - стойкое устранение симптомов.
Последующую поддерживающую терапию проводят в стандартной или половинной дозе в режиме "по требованию" при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня).

Примечания.
Самым мощным и продолжительным антисекреторным действием обладает рабепразол (париет), который в настоящее время считается "золотым стандартом" медикаментозного лечения ГЭРБ.
Прием блокаторов H2- рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса. Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блокаторов H2-рецепторов гистамина - нецелесообразно. Блокаторы гистаминовых рецепторов оправданы при непереносимости ИПП.

2. Антациды. В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса в т.ч. "по требованию". Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

3. Прокинетики улучшают функцию НПС, стимулируют опорожнение желудка, однако наиболее эффективны лишь в составе комбинированной терапии.
Предпочтительно использовать:
- домперидон: 10 мг 3-4 раза/сут;
- метоклопрамид 10 мг 3 раза/сут или перед сном - менее предпочтителен, так имеет больше побочных эффектов;
- бетанехол по 10-25 мг 4 раза/сут и цезаприд по 10-20 мг 3 раза/сут - также менее предпочтительны вследствие побочных эффектов, хотя и применяются в отдельных случаях.

4. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот) хорошего эффект достигается приемом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 250-350 мг в сутки. В этом случае препарат целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Хирургическое лечение
Показания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
- молодой возраст;
- отсутсвие других тяжелых хронических заболеваний;
- неэффективность адекватной лекарственной терапии или необходимость пожизненной терапии ИПП;
- осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода, кровотечения);
- пищевод Баррета с наличием дисплазии эпителия высокой степени - облигатный предрак;
- ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель).

Противопоказания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
- пожилой возраст;
- наличие тяжелых хронических заболеваний;
- выраженные нарушения моторики пищевода.

Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе эндоскопическая.

Выбор между консервативной и оперативной тактикой зависит от состояния здоровья больного и его предлочтений, стоимости лечения, вероятности развития осложнений, опыта и оснащения клиники и ряда других факторов. Немедикаментозная терапия считается строго обязательной при любой тактике лечения. В рутинной практике, при уменренной изжоге без признаков осложнений сложные и дорогостоящие методы малооправданы и достаточно пробной терапии Н2-блокаторами. Некоторые специалисты до сих пор рекомендуют начинать лечение с радикального изменения образа жизни и применения ИПП до купирования эндоскопических симптомов, переходя затем на Н2-блокаторы с согласия пациента.

Прогноз

ГЭРБ - хроническое заболевание; у 80% больных возникают рецидивы после прекращения приема препаратов, поэтому многим пациентам необходимо длительное медикаментозное лечение.
Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита, как правило, имеют стабильное течение и благоприятный прогноз.
Заболевание не влияет на продолжительность жизни.

У пациентов с тяжелыми формами могут развиваться такие осложнения, как пищеводная стриктураСтриктура пищевода - сужение, уменьшение просвета пищевода различной природы.
или пищевод Баррета.
Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложненных формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Баррета из-за повышенного риска развития аденокарциномыАденокарцинома - злокачественная опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия.
пищевода.

Госпитализация

Показания к госпитализации:
- при осложненном течении заболевания;
- при неэффективности адекватной медикаментозной терапии;
- проведение эндоскопического или оперативного вмешательства в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита (стриктура пищевода, пищевод Баррета, кровотечения).

Профилактика

Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое заболевание, обычно требующее длительной поддерживающей терапии.
Целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел "Лечение", пункт "Немедикаментозное лечение").
Следует проинформировать пациентов о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать обращаться к врачу при возникновении симптомов заболевания.

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
   1. стр 404-411
2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
   1. стр.52
3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
4. wikipedia.org (википедия)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Гастроэзофагеальная_рефлюксная_болезнь
   2. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь М. Журнал «Лечащий Врач», № 04, 2004 - -
   3. Рапопорт С. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - стр 12
   4. Бордин Д. С. Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Consilium Medicum. - 2010. - Том 12. - № 8 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4375
   5. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое московское соглашение). Приняты X съездом Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью объединяют ряд состояний, при которых происходит заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Попадание столь агрессивного кислого содержимого на слизистую пищевода может привести к ее воспалению и отеку. Данное состояние носит название эзофагита , причем у некоторых пациентов это происходит без видимого изменения состояния слизистой. Забрасываемое в пищевод содержимое желудка содержит соляную кислоту и пепсин, фермент, вырабатываемый слизистой желудка для расщепления и переваривания белков. Эта жидкость может также содержать желчь, попадающую в просвет желудка из двенадцатиперстной кишки при рефлюксе (патологическое, обратное нормальному перемещению пищи, забрасывание). Среди трех указанных компонентов желудочного "сока" наиболее агрессивным и повреждающим для слизистой пищевода является соляная кислота.

ГЭРБ - состояние хроническое. Это обусловлено тем, что как только оно появляется у человека, сразу приобретает постоянный характер и приследует пациента всю оставщуюся жизнь с эпизодами возобновления и затухания. Хронический вариант течения еще подтверждается возобновлением состояния спустя несколько месяцев после окончания лечения, несмотря на его регулярный характер. В большинстве случаев пациентам приходится придерживаться рекомендаций по поводу медикаментозного лечения все оставшуюся жизнь, хотя есть категория пациентов, у которых ГЭРБ носит эпизодический характер и отсутствуют явления выраженного эзофагита. Таким пациентам гастроэнтерологи рекомендуют выполнять назначения в период обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

В принципе рефлюкс кислотного содержимого желудка в пищевод происходит и в норме. Так одно из клинических исследований выявило, что частота заброса желудочного сока в пищевод практически одинакова у здоровых людей и пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако было обнаружено, что попавшее в пищевод содержимое у пациентов с ГЭРБ содержит большее количество и концентрацию соляной кислоты, по сравнению со здоровыми людьми, и эта кислота дольше задерживается в просвете пищевода. Кроме того, известно о существовании различных защитных механизмов против гастроэзофагеального рефлюкса. Среди них следует выделить действие гравитации, согласно которой в дневное время присходит перемещение жидкости в направлении из пищевода в желудок, что затрудняет задержку и скопление в пищеводе агрессивного содержимого.

Гастроэзофагеальный рефлюкс и изжога (видео-анимация)

Второй механизм - постоянное глотание слюны, что воссоздает своего рода проточный вариант перемещения жидкостей по направлению в желудок. Третий механизм защиты подразумевает, что благодаря содержанию в слюне бикарбонатов происходит нейтрализация тех малых количеств желудочного кислого содержимого все же попадающего в пищевод. Но следует напомнить, что действие этих защитных механизмов распространяется только на дневное время суток, когда человек большую часть времени находится в вертикальном положении. Ночью, во время сна, эти факторы несколько теряют свою защитную силу, поскольку человек переходит из вертикального положения в горизонтальное. Это приводит к тому, что у заброшенной в пищевод жидкости из желудка возникают предпосылки для более длительного пребывания там, что соответственно делает более вероятным повреждение слизистой оболочки пищевода.

Ряд состояний человека делает его более восприимчивым к повреждающему действию желудочного сока. Например, при повышенный уровень гормонов неблагоприятно отражается на запирательной функции эзофагогастрального (между пищеводом и желудком) сфинктера, как результат больший заброс желудочного содержимого. Плюс сказывается положительное давление плода на желудок, что приводит к повышению давления в его просвете, также способствующее перемещению желудочного сока в пищевод. Также существуют такие заболевания, например склеродермия или любая другая патология соединительной ткани, которые приводят к поражению мышечного слоя пищевода и соответственно ослаблению функции его нижнего клапана. Это опять таки ведет в усилению заброса кислотного содержимого вверх в пищевод и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рис.1 Механизм развития рефлюксной болезни

Какие причины приводят к развитию гастроэзофагельного рефлюкса?

Причины развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни различны. Причем у одного пациента их может быть сразу несколько. У основной массы пациентов с ГЭРБ, ведущей причиной ее развития является выработка избыточных количеств желудочного сока и соляной кислоты. Однако для отдельной категории больных такое состояние не причиняет неудобств и избыточные количества вырабатываемой соляной кислоты не имеют существенного влияниями. Среди факторов, которые в той или иной степени оказывают предрасполагающее влияние на развитие состояния, характеризующегося гастроэзофагеальным рефлюксом выделяют следующие: нарушение активности нижнего сфинктера пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение перистальтики мышечной стенки пищевода и нарушение эвакуации пищи из желудка.

Нарушение запирательной функции нижнего сфинктера пищевода

Активность нижнего пищеводного сфинктера считается ключевым защитным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод. Пищевод представляет собой полый орган, стенка которого содержит большое количество мышечных волокон. Сокращение мышечного слоя пищевода (иначе говоря перистальтика) позволяет перемещать пищу (пищевой комок) из глотки в желудок. В нескольких местах скопление мышечной ткани в стенке пищевода формирует специальные мышечные жомы, или иначе мышечные сфинктеры, чаще расположенные на участках перехода одного отдела пищеварительного тракта в другой. Нижний сфинктер пищевода как раз и расположен в месте перехода пищевода в желудок. Это образование постоянно находится в сомкнутом состоянии и лишь при прохождении через сфинктер пищи, он на несколько секунд расслабляется, пропуская пищевой комок, и снова закрывается. Именно постоянное нахождение сфинктера в состоянии тонуса предупреждает заброс агрессивного желудочного содержимого.

Существует несколько различных нарушений деятельности нижнего пищеводного жома, среди которых наиболее встречаемыми являются ненормально слабое (неполное) закрытие сфинктера и так называемые преходящие (периодические) патологические расслабления сфинктера в течение длительного (до нескольких минут) времени. Первое создает условия для постоянного заброса желудочного сока в пищевод. Второе нарушение приводит к увеличению времени воздействия желудочного содержимого на слизистую пищевода, и, как правило, при нем отсутствует правильное соотношение взаимодействия глотательных движений и работы сфинктера. Такие преходящие нарушения связаны с переполнением желудка пищей.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи)

Пока что до конца не известен механизм формирования гастроэзофагеального рефлюкса при наличии у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что основная масса пациентов с ГЭРБ имеет диагностированную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы . Однако ее наличие еще не гарантирует, что у больного обязательно возникнет рефлюксная болезнь.

Рис.2 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Нижний сфинктер пищевода обычно расположен как раз в месте перехода пищевода в желудок из грудной клетки в брюшную полость, через диафрагмальное отверстие. Диафрагма именно то мышечное образование, которое разделяет грудную клетку от области живота. При возникновении хиатальной грыжи происходит перемещение верхней части желудка через несостоятельную слаборазвитую диафрагму в грудную клетку. С этим перемещением происходит смещение и нижнего сфинктера пищевода, который теперь уже не находится в тесном контакте с диафрагмой. Соответственно разобщается их совместная работа по предотвращению заброса желудочного содержимого в пищевод. Они работают раздельно, а это является определяющим фактором к развитию гастроэзофагеальному рефлюкса. Возникает своего рода разделение одного мощного барьера на два изолированных и более слабых, что существенно увеличивает вероятность появления заброса желудочных масс.

Вторым моментом, который также может способствовать развитию ГЭРБ при диафрагмальной пищеводной грыже, является формирование своего рода грыжевого мешочка, ограниченного с одной стороны сфинктером пищевода, а с другой стороны сдавлением перемещенного в грудную клетку желудка диафрагмой (см. рисунок). При этом он превращается в своеобразную ловушку для желудочного содержимого. В результате разобщенной непоследовательной работы пищеводного сфинктера и сфинктера диафрагмы, возможен заброс желудочного сока из этого мешочка в пищевод, что ведет развитию рефлюкс-эзофагита.

Существует также третий механизм, который тоже считается немаловажным в плане развития рефлюкса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. При обычном строении пищевод переходит в желудок под определенным углом, формируя при этом своеобразную створку. Она является дополнительным барьером. При возникновении грыжи этот угол, а соответственно и защитная створка исчезают.

Нарушение перистальтики мышечной стенки пищевода

Как было сказано ранее, существование глотательных движений и перемещение по пищеводу слюны является одним из защитных механизмом, который позволяет пассивно удалять физиологически (возникшую в нормальных условиях) заброшенную в пищевод кислоту. Во время глотания формируется волна последовательных сокращений мышечного слоя пищевода, посредством которых, пищевой комок или слюна перемещается из верхних отделов пищевода в нижние, и далее в желудок. Эти мышечные сокращения носят название перистальтики.

Нарушение этих перистальтических движений ведет к нарушению полноценной эвакуации (удалению) заброшенной кислоты обратно в желудок. Выделяют два типа нарушения перистальтики. При первом типе перистальтические движения затухают раньше, чем пищевой комок или слюна достигают желудка. При втором варианте перистальтика является слишком слабой, для того чтобы выполнять адекватное перемещение пищи по пищеводу. В итоге оба этих нарушения являются важным предрасполагающим фактором к развитию выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Существуют данные о неблагоприятном влиянии курения на перистальтику пищевода. Так, например, ученые выявили снижение силы и интенсивности перистальтических движений в течение минимум 6 часов после выкуренной сигареты.

Нарушение эвакуации пищи из желудка

Наиболее часто в течение дня развитие рефлюкса возникает после приема пищи. Этот рефлюкс появляется из-за преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода, вызванного перерастяжением (дистензией) переполненного пищей желудка. Приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ были выявлены нарушения эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Соответственно, чем больше пища находится в желудке, тем больше вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод и развития рефлюкс-эзофагита.

Какие симптомы встречаются при рефлюкс эзофагите?

К признакам гастроэзофагеального рефлюкса относят прежде всего изжогу, отрыжку (регургитация - обратный заброс) и тошноту . Остальные симтомы, встречающиеся при этом заболевании, расцениваются как осложнения.

Изжога

При поступлении кислого желудочного содержимого в пищевод происходит раздражение нервных волокон, расположенных в слизистой. Это раздражение формирует своеобразный болевой импульс, похожий на ощущение жжения в пищеводе. Он как раз и носит название изжога. Иногда изжога может быть достаточно интенсивной, и характеризуется острой болью в грудной клетке, как правило, за грудиной, или в верхних отделах живота. В такой ситуации врачам приходится ее дифференцировать с болями, возникающими при сердечной патологии, например при стенокардии напряжения .

Поскольку появление гастроэзофагеального рефлюкса характерно после приема пищи, это время является наиболее типичным для возникновения изжоги. Особенно часто изжога возникает, когда пациент после приема пищи принимает горизонтальное положение, что увеличивает время пребывания кислоты в пищеводе. Бывает так, что некоторые пациенты просыпаются из-за болей, вызванных изжогой в ночное время.

Отрыжка (регургитация - обратный заброс)

Отрыжка представляет собой появление в ротовой полости содержимого желудка, возникшего там в результате рефлюкса. У большей массы пациентов при рефлюксе заброс происходит до уровня нижних отделов пищевода, и содержимое находится в них в малых количествах. Однако, при забросе большего количества желудочного содержимого, иногда даже вместе с пищей, рефлюкс достигает верхних отделов пищевода и ротовой полости.

В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, представляющий собой мышечное кольцо, сходное по своей функции с нижним сфинктером пищевода. Он также предотвращает заброс содержимого в глотку и ротовую полость. Но иногда при нарушении координации перистальтических волн в пищеводе, этот мышечный жом срабатывает неправильно и малые количества рефлюксной жидкости все же попадают в выше расположенные отделы. В результате вкусовые рецепторы ротовой полости распознают кислую среду содержимого, имеющего характерный кислый вкус. Иногда при выраженном забросе в ротовой полости появляется значительное количество заброшенной жидкости, возможно даже с примесью пищевых масс. Такое состояние обычно возникает при комбинации причин, вызывающих гастроэзофагеальный рефлюкс и при уже выраженных нарушениях.

Тошнота

Тошнота не совсем характерный для ГЭРБ симптом. Однако у некоторых пациентов она может быть достаточно частым и выраженным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса. Появление выраженной тошноты может привести к возникновению рвоты. Такие симптомы как необъяснимая тошнота и рвота, являются важными условиями, требующими проведения дообследования на предмет выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Какие осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни бывают?

Язвы пищевода

Кислое желудочное содержимое, попадая в пищевод, вызывает повреждение его слизистой оболочки, выстилающей внутренний просвет. Организм отвечает на это повреждение воспалительной реакцией в виде эзофагита. Основная цель любого воспаления состоит в том, чтобы нейтрализовать разрушающий агент и дать начало процессу заживления ткани. Если повреждающее действие будет слишком выраженным, то возможно образование язвы или язвенного дефекта слизистой пищевода. Она представляет собой локальное (в определенном месте) повреждение и разрушение слизистой, возникшее в результате воспаления. Однако возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса вглубь стенки пищевода, в итоге этот язвенный дефект достигает и повреждает стенки сосудов, кровоснабжающих пищевод. Это чревато развитием довольно грозного осложнения язвообразования - язвенного кровотечения.

Иногда степень этого кровотечения бывает очень серьезной и может потребовать проведения следующих мероприятий:

• переливания крови ,
• выполнения эндоскопической остановки кровотечения (в просвет пищевода через рот вводят гастродуоденоскоп, позволяющий выявить место этого кровотечения, его интенсивность и провести лечебные мероприятия по его остановке), или
• даже хирургической операции.

Формирование стриктур

Язвы пищевода иногда заживают с формированием рубцов (фиброз, фиброзный процесс, стриктура). С течением времени из-за постоянного язвообразования и последующего рубцового процесса происходит сужение просвета пищевода, которое носит название стриктуры. В результате сужения просвета нарушается проходимость пищевода для пищи, а это влечет за собой ряд неприятных последствий. Возникает необходимость эндоскопического удаления застрявшей пищи, расширения просвета пищевода и т.д. Это создает значительный дискомфорт пациенту. Единственным способом предотвращения формирования стриктуры пищевода является профилактика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса.

Пищевод Барретта

Продолжительный и/или выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к изменению строения клеток слизистой, в результате чего клетки теряют нормальный характер деления и это деление приобретает злокачественный характер. Это состояние упоминается в клинической медицине как пищевод Баррета, является предраковым и возникает приблизительно у 10% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Тип рака пищевода , непосредственно связанный с пищеводом Барретта носит название аденокарциномы. Правда до сих пор не вполне понятно, почему у одних пациентов с рефлюксом рак возникает, а у других нет.
Диагноз пищевода Барретта обычно подтверждается эндоскопически и с помощью микроскопической оценки строения клеток слизистой пищевода. Для этого выполняется биопсия слизистой, что позволяет увидеть предраковые изменения и подобрать необходимое профилактическое лечение, которое не позволит данному состоянию перейти в рак. Пациентам с пищеводом Баррета эта процедура выполняется регулярно для оценки динамики процесса изменений в слизистой. Безусловно, основным направлением этой профилактики является подбор терапии, необходимой для подавления эффектов гастроэзофагеального рефлюкса. В настоящее время наиболее эффективным способом лечения пищевода Баррета является хирургический. Однако в последнее время оценивается эффективность эндоскопических методов удаления патологически измененной слизистой. Для получения полной информации о данном заболевании Вы можете прочесть статью Пищевод Барретта .

Кашель и бронхиальная астма

С нижним отделом пищевода соседствует большое количество нервов. Так, например, часть из них при стимуляции желудочным содержимым, заброшенным в пищевод, приводят к появлению болевых ощущений или изжоги. Раздражение других нервов может приводить к развитию кашля. Таким образом, обратный заброс желудочного содержимого может провоцировать кашель без попадания в глотку или ротовую полость. При раздражении нервов, иннервирующих бронхи, может возникать сокращение просвета мелких бронхов и развитие приступа .

Бывает так, что ГЭРБ является причиной необъяснимого кашля. Также гастроэзофагеальный рефлюкс может спровоцировать приступ бронхиальной астмы у пациента уже страдающего этим заболеванием. Сам механизм раздражающего действия рефлюкса пока до конца не изучен, но то, что он предрасполагает к развитию хронического кашля и астмы является фактом.

Воспалительные явления глотки и гортани

Они часто возникают в результате заброса содержимого желудка за верхний пищеводный сфинктер, в глотку (зев) или гортань. Это приводит к постоянному раздражению слизистой этих органов и появлению признаков воспаления, проявляющихся ангиной и хрипотой. Однако найти причинно-следственную связь данных состояний с ГЭРБ бывает крайне сложно из-за многочисленности других факторов, вызывающих и осиплость голоса (хрипоту).

Воспаление и инфекция легких

Попадание рефлюксной жидкости в гортань, не исключает попадания ее незначительных количеств в дыхательные пути легких. Такой процесс носит название аспирации и может привести к развитию кашля и удушья. Неблагоприятное воздействие аспирационных масс на слизистую трахеи и бронхов приводит к появлению воспалительных процессов в дыхательных путях и развитию пневмонии. Аспирационная пневмония один из самых грозных видов пневмонии , поскольку очень часто протекает с развитием быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности и требует немедленного лечения в условиях больницы. Также это обусловлено высокой вероятностью присоединения инфекции вследствие значительной заселенности желудочно-кишечного тракта различными микроорганизмами. Когда происходят постоянные эпизоды аспирации малых количеств желудочного содержимого в дыхательные пути, особенно, когда они не проявляются клинически, происходит медленно прогрессирующее склерозирование легочной ткани (легочный фиброз ), который часто выявляется при рентгенологическом исследовании. Самое неприятное, что эпизод аспирации может приходиться на ночное время суток, когда не работают или слабо выражены механизмы пассивной защиты легких от попадания в них различных патологических масс (кашлевой рефлекс или расслабление верхнего сфинктера пищевода).

Скопление патологической жидкости в пазухах и среднем ухе

Глотка соединяется с различными окологлоточными полостными образованиями. К ним относят полость среднего уха, пазухи носа (верхнечелюстная, лобная). В верхнем своем отделе глотка посредством Евстахиевых труб соединяется с полостями среднего уха. В нормальных условиях в этих полостях выделяется некоторое количество слизистого секрета, увлажняющего поверхность слизистой. В месте отхождения этих труб от глотки, слизистая глотки содержит значительное количество лимфатической ткани или так называемых аденоидов. Попадание на слизистую агрессивного желудочного содержимого приводит к и их увеличению. В результате такого увеличения аденоиды перекрывают отверстие Евстахиевой трубы, соединяющей среднее ухо с глоткой, и это вызывает накопление патологической жидкости в полости среднего уха. То же самое происходит и с полостями пазух. Такое состояние вызывает ощущение дискомфорта и заложенности в пазухах и ушах. Чаще патологическое скопление жидкости в среднем ухе и пазухах выявляется у детей, нежели у взрослых.

Как проводится диагностика рефлюкс эзофагита?

Симптомы и эффективность терапевтического лечения

Заподозрить существование гастроэзофагеального рефлюкса можно довольно просто, основной жалобой пациентов является изжога. Она описывается больным как ощущение жжения за грудиной или верхних отделах живота, и появляется после приема пищи, а также в ночное время при переходе человека в горизонтальное положение. Для купирования изжоги сами больные или по рекомендации врачей принимают препараты, снижающие выработку соляной кислоты. Это несколько снижает интенсивность неприятных ощущений при изжоге, что также можно расценивать как диагностический критерий, говорящий о наличии ГЭРБ. Такой подход к лечению рефлюксной болезни абсолютно неправильный, несмотря на высокую эффективность используемой терапии при купировании изжоги.

В этой ситуации проводимое "вслепую" лечение, не позволяет полностью выявить причину гастроэзофагеального рефлюкса, и что еще более опасно, можно пропустить такое состояние как язвообразование, а также не выявить ее причину. Например, оно может быть обусловлено инфекцией, называемой Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori), или приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофена ), провоцирующий язвообразование. Такие находки несколько меняют тактику лечения, проводимого при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Эзофагогастродуоденоскопия (Эндоскопия )

(ЭГДС, также называемая среди населения гастроскопией) один из основных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ЭГДС представляет собой введение в просвет желудочно-кишечного тракта специальной гибкой оптической системы, которая носит название гастродуоденоскопа. По мере продвижения, с ее помощью производится осмотр слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также оценивается ряд других параметров.

Пищевод, у большинства пациентов с клиническими проявления желудочно-пищеводного рефлюкса, при эндоскопии выглядит нормальным. Однако, иногда слизистая оболочка пищевода кажется воспаленной. Это состояние называется эзофагитом . Кроме того, при выявлении эрозий (поверхностные дефекты слизистой пищевода) или язв (более глубокие дефекты слизистой) можно с большой уверенностью говорить о наличии у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ЭГДС позволяет выявить осложненное течение данного заболевания, например наличие язв, стриктур пищевода или пищевода Баррета. При таких находках необходимо дополнять исследование проведением биопсии слизистой.

Эзофагогастродуоденоскопия также позволяет диагностировать и отдифференцировать от ГЭРБ другую патологию желудочно-кишечного тракта, например раковые новообразования желудка или двенадцатиперстной кишки.

Рис.3 Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой желудка

Биопсия

Биопсия слизистой пищевода, которая производится в процессе выполнения эзофагогастродуоденоскопии, является довольно информативной методикой, оценивающей строение слизистой и выявляющей повреждение этой оболочки. Однако ее ценность при выявлении эзофагита не столь значима. Чаще она используется для исключения или подтверждения онкологической патологии пищевода, желудка или 12-перстной кишки. Биопсия при ЭГДС - единственный способ подтверждения диагноза "пищевод Баррета".

Рентгенологическое исследование

Часто перед проведением гастроскопии раньше выполняли рентгенологическое исследование состояния пищевода при ГЭРБ. При выполнении этого исследования пациентам предлагали выпить рентгенконтрастный препарат (бариевую смесь), который заполняет просвет желудочно-кишечного тракта, и по полученной картине оценивали состояние внутренних стенок пищеварительного тракта, а также его функциональное состояние. Недостатком рентгенконтрастного исследования является невозможность с его помощью утвердительно диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс. Оно позволяет лишь выявить осложнения данной патологии, такие как язвообразование, стриктуры или косвенные признаки, которые могли бы указать на возможность появления рефлюкса, например, нарушение эвакуации пищи из желудка. Поэтому рентгенологическое исследование является широкоиспользуемым методом дообследования этих пациентов.

Осмотр полости рта, глотки и гортани

Как было описано выше, течение ГЭРБ может осложняться появлением воспалительных явлений ротоглотки и гортани, что заставляет пациентов первично обращаться к ЛОР - врачу (оториноларингологу) с жалобами на кашель, осиплость голоса, хрипоту, частые ангины. Оториноларинголог при осмотре выявляет эти воспалительные явления. Несмотря на то, что чаще они являются причиной респираторной инфекции, нельзя забывать о гастроэзофагеалном рефлюксе, как одной из возможных причин инфекции ротоглотки и верхних дыхательных путей. При неэффективности назначенного лор-врачом лечения нужно задуматься об рефлюксном характере воспаления и своевременно перенаправить больного к гастроэнтерологу.

(pH - метрия )

Исследование кислотности желудочного сока или pH - метрия считается "золотым стандартом" в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как было уже было сказано, появление заброса желудочного содержимого в пищевод возможно и у здоровых людей. Однако у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом часто выявляют повышенную кислотность желудочного сока. Пациентов с ГЭРБ можно отдифференцировать от здорового человека по времени сохранения этой повышенной кислотности в просвете пищевода. Определение времени нахождения желудочного содержимого возможно благодаря проведению исследования, которое носит название 24 - часовой пищеводной pH-метрии. На время этого исследования в просвете пищевода размещается специальный катетер, на кончике которого расположен специальный датчик, измеряющий уровень кислотности. Другой конец этого катетера подсоединяется к прибору-регистратору, осуществляющему запись изменений уровня кислотности во времени (чаще это 20-24 часа).

Иногда возникают проблемы с интерпретацией полученных данных, поскольку бывает так, что у пациентов, имеющих клинические проявления ГЭРБ, отсутствует повышенная кислотность или, наоборот, при отсутствии клинической картины заболевания, определяется повышенная кислотопродукция. Такая ситуация требует проведения сравнительного анализа изменения кислотности с клиническими проявлениями и учет эффективности от проводимой медикаментозной терапии. Так при соответствии приступов изжоги с повышением кислотности, зарегистрированной при pH-метрии, можно с уверенностью утверждать о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

pH-метрию можно также использовать для оценки эффективности проводимого лечения. При неудовлетворительных результатах лечения это позволит провести коррекцию назначенной терапии или же искать другую причину появления симптоматики заболевания. Так известно, что приблизительно 10-20% пациентов не отвечают улучшением в ответ на проводимую терапию. Это требует дополнительного диагностического поиска. Иногда отсутствие эффекта от проводимого лечения вызвано запущенными формами заболевания, при которых необходимо решение вопроса о хирургической коррекции данной патологии.

Существует ситуации, когда пациенты с клиническими проявлениями, но отсутствием подтвержденного гастроэзофагеального рефлюкса, хорошо реагируют на проводимое лечение, при этом возникает эффект плацебо (улучшение состояния при несуществующей патологии - психологический эффект мнимого улучшения). Особенно важно выявить такую категорию пациентов с помощью исследования желудочной кислотности перед планированием хирургического лечения, поскольку оно вряд ли будет эффективным.
Относительно недавно в клинической практике появился новый метод длительного (до 48 часов) измерения кислотности, который представляет собой размещение в просвете нижнего отдела пищевода специальной беспроводной капсулы, так называемая капсульная pH-метрия. Капсула производит регистрацию уровня кислоты в пищеводе и передачу этой информации на приемник, носимый пациентом на поясе. После намеченного периода исследования информация с приемника загружается в компьютер и анализируется врачом-исследователем.

Безусловно, этот метод исследования имеет огромные преимущества перед катетерной pH-метрией, в основном связанные с отсутствием дискомфорта, вызываемого расположенным в носу и глотке катетером. К тому же это благоприятно отражается на обычном ритме жизни человека. Еще одним преимуществом является более длительный период регистрации, позволяющий более достоверно выявить изменения кислотности.

Однако, при использовании капсульной pH-метрии есть несколько нерешенных проблем, например иногда возникают проблемы, связанные с ранним откреплением и миграцией капсулы по пищеварительному тракту или отсутствием эффективной передачи информации на приемник. Редко возникают неприятные ощущения, и даже боли при глотании. Решение этих технологических проблем, однозначно, сделает это исследование ключевым в диагностике заболеваний, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом и повышенной желудочной кислотностью.

Исследование моторики (перистальтики) пищевода

Исследование моторики мышечного слоя пищевода, позволяет оценить, насколько хорошо работают мышцы пищевода, в частности мышцы нижнего пищеводного сфинктера. Для этого в просвет пищевода устанавливают катетер, регистрирующий давление, оказываемое сокращением сфинктера на датчик, расположенный на конце катетера. Регистрация производится в состоянии покоя и при глотке жидкости. Это позволяет оценить функцию пищеводного жома в покое и при воссоздании перистальтической активности (период сокращения).

Во-первых, такая оценка выявляет, обусловленные неправильной функцией пищеводного сфинктера, клинически напоминающие симптомы при ГЭРБ и не отвечающие на проводимое лечение. Во-вторых, на основании результатов этого исследования хирурги определяют показания к выбору того или иного метода оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Исследование эвакуаторной функции желудка

Исследование эвакуаторной функции желудка - исследование, позволяющее оценить насколько своевременно обработанная пища поступает из желудка в 12-перстную кишку. Нарушения эвакуации регистрируется приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ. При проведении этого исследования пациенту дают принять пищу, помеченную радиоактивным, но абсолютно безвредным для организма человека, веществом и регистрируют показания с помощью специальной сметной камеры, в которую помещают пациента. Эта камера фиксирует, насколько быстро происходит эвакуация пищевого помеченного радиофармпрепаратом комка из желудка. Полученная в ходе этого исследования информация позволить скоррегировать назначенное лечение, путем назначения препаратов, улучшающих эвакуацию пищи или же спланировать ход оперативного вмешательства с учетом выявленных нарушений.

Признаки тошноты, рвоты и регургитации (обратного заброса) чаще бывают либо при нарушении эвакуации, либо при гастроэзофагеальном рефлюксе. И именно оценка функции эвакуации позволит отличить эти два нарушения друг от друга.

Как проводится лечение рефлюкс эзофагита?

Изменение образа жизни

Одним из самых простых и довольно эффективных способов лечения ГЭРБ считается изменение образа жизни, борьба с плохими привычками, особенно связанных с питанием.

Как было упомянуто ранее заброс желудочного сока в пищевод происходит значительно чаще в ночное время суток, чем днем. Это обусловлено режимом сна-бодрствования, иныче говоря переходом человека в горизонтальное положение на время сна. Такой переход считается предрасполагающим фактором развития гастроэзофагеального рефлюкса. К тому же отсутствие пассивного поступления заброшенного содержимого обратно в желудок предполагает более длительное его пребывание в пищеводе. Скорректировать такое состояние можно приняв возвышенное положение верхней половины туловища, например подложив подушку.

Принятие возвышенного положения тела рекомендуется всем пациентам с симптомами рефлюкса, однако у ряда пациентов заброс происходит в дневное время суток и для них изменение положения тела неэффективно. Дополнительной мерой может быть изменение стороны, на которой спит человек, так при наличии симптомов рефлюкса предпочтительнее спать на левой стороне, что чисто анатомически снижает возможность заброса в пищевод.

Также необходимо изменить режим приема пищи, ее частоту и характер. Питание должно быть дробным, помалу через небольшие промежутки времени и в небольших количествах. необходимо избегать приема пищи в вечернее и ночное время суток, то есть накануне сна.

Ряд пищевых продуктов влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера, приводя к его расслаблению и тем самым предрасполагая к развитию рефлюкса. К таким продуктам относят:

• шоколад,
• мяту,
• алкоголь , и
• напитки, содержащие кофеин .

Сюда же относят жирные продукты, которые должны быть полностью исключены, а также такой фактор, как курение , уменьшающие сократительную активность пищеводного жома.

Важно исключить продукты, провоцирующие избыточное образование соляной кислоты желудком. Наиболее типичными представителями этих продуктов являются пряности, продукты, содержащие кислоту (например, зеленое яблоко или соки цитрусовых), газированные напитки и томатный сок.

Относительно новым подходом в лечении ГЭРБ является использование жевательной резинки. Ее жевание позволяет стимулировать выработку больших количеств слюны, богатой бикарбонатом натрия и перистальтику за счет перемещения ее по пищеводу. Важно знать, что ее использование должно находиться в четкой взаимосвязи с режимом питания (приниматься после пищи).

Препараты, нейтрализующие кислоту

Несмотря на использовании новых современных препаратов, подавляющих выработку желудком соляной кислоты, применение веществ, нейтрализующих кислоту, остается актуальным. Основным предназначением этих препаратов при ГЭРБ, является нейтрализация избытка соляной кислоты. Единственным их недостатком считается малая продолжительность действия, поскольку через час после их применения происходит повторное накопление желудочного сока. Лучшим способом использования нейтрализаторов кислоты будет прием их приблизительно через час после еды или при появлении начальных признаков рефлюкса (изжога).
В состав различных нейтрализующих кислоту желудочного сока препаратов входят кальций, алюминий и магний. По преимущественному нахождению какого-то из этих веществ в составе они делятся на подгруппы.

При использовании веществ на основе кальция (обычно это карбонат кальция ), в отличие от других нейтрализующих кислоту препаратов, помимо положительного влияния, происходит стимуляция выработки гастрина (gastrin) желудком и двенадцатиперстной кишкой. А гастрин в свою очередь является гормоном, который отвечает за выработку желудком соляной кислоты. Поэтому при использвании кальцийсодержащих препаратов возникает своего рода замкнутый круг. Из-за этого эффекта препараты данной группы используются в практике все реже и реже.

Использование алюминийсодержащих и магнийсодержащих препаратов также сопровождается побочными эффектами. В первом случае при приеме препаратов у пациентов появляется склонность к запорам , при употреблении препаратов группы магния - диареи . Поэтому при появлении того или другого состояния рекомендуют взаимную замену этих препаратов друг другом.

Блокаторы гистаминовых рецепторов (антагонисты гистамина)

Из-за того, что препараты, нейтрализующие соляную кислоту, обладают непродолжительным действием, чаще используются препараты, подавляющие выделение соляной кислоты желудком. Первым, использованным с этой целью препаратом, стал блокатор гистаминовых рецепторов тагамет (Tagamet). Гистамин - основное вещество, ответственное за выработку желудком кислоты. Вырабатываемый стенками желудка гистамин, как стимулятор воздействует на клетки (точнее их гистаминовые рецепторы), производящие соляную кислоту желудочного сока. При блокировке этих рецепторов выключается выработка желудком кислоты. Чаще антагонисты гистаминовых рецепторов упоминаются как H2 - блокаторы, поскольку преимущественно "выключают" H2-гистаминовые рецепторы. При ГЭРБ препараты этого класса обычно рекомендуют принимать на ночь для подавления кислотности в ночное время или же за 30 минут до еды, поскольку сразу после еды возникает избыточное кислотообразование. В настоящее время наиболее используемыми блокаторами H2-рецепторов являются тагамет (Tagamet), ранитидин (Zantac), низатидин (Axid) и фамотидин (Pepcid).

Блокаторы протонного насоса (ингибиторы протонной помпы)

Второй группой лекарственным препаратов, разработанных для борьбы с состояниями с избыточным кислотообразованием, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, стали ингибиторы протоновой помпы, например омепразол (Prilosec). Основным механизмом действия этих препаратов является блокировка протонового насоса, осуществляющего поступление в клетку, вырабатывающую соляную кислоту протонов водорода (H+), необходимого для ее образования. Преимущество этих препаратов состоит в том, что они выключают как базальную (нестимулированную, постоянную), так и стимулированную (возникающую на пищевой раздражитель) секрецию соляной кислоты. H2-рецепторы блокируют лишь стимулированную секрецию. Такой механизм позволяет прекратить выработку желудочного сока на более продолжительное время и селективно (выборочно) выработку именно соляной кислоты.

Обычно ингибиторы протонной помпы назначают при отсутствии эффектов от блокаторов гистаминовых рецепторов или при осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюскной болезни (эрозии, язвы, стриктуры и пищевод Баррета). Вот основные из этих препаратов - омепразол (Prilosec), лансопразол (Prevacid), рабепразол (Aciphex), пантопразол (Protonix) и эсомепразол (Nexium). Последний состоит из комбинации омепразола и бикарбоната натрия (Zegerid). Обычно их назначают за час до приема пищи, это как раз то время, когда их концентрации в крови достигают своих пиковых значений.

Стимуляторы перистальтической активности

Механизмом стимуляции этих препаратов является стимуляция мышечного слоя желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку. Наиболее используемым препаратом из этой группы считается метоклопрамид (Reglan). Метоклопрамид увеличивает перистальтику пищевода и стимулирует сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера. Однако этот эффект носит временных характер, поэтому использование этого препарата наиболее эффективно за 30 минут до приема пищи, что позволит увеличить тонус нижнего сфинктера на время нахождения пищи в желудке, а это уменьшит возможность заброса желудочного содержимого и его количество в пищевод.

Когда показано хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

В некоторых ситуациях описанные ранее группы медикаментозных препаратов теряют свою эффективность. Например, несмотря на подавление кислотности и исчезновение изжоги, может происходит регургитация желудочного содержимого в глотку и верхние дыхательные пути с развитием соответствующих осложнений. К тому же бывает так, что на приобретение медикаментозных препаратов тратятся значительные финансовые средства, и иногда экономически и грамотнее потратить их на выполнение операции, чем лечиться терапевтически. Бывает также, что данная патология вообще не поддается медикаментозному лечению. В такой ситуации появляется необходимость оперативного лечения ГЭРБ.

Рис.4 Этап выделения дна желудка при лапароскопической фундопликации

Хирургическая операция, выполняемая с целью предотвращения обратного заброса (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод, носит название фундопликации и называется также антирефлюксной операцией. В ходе этой операции из части желудка, называемой дном (с латинского fundus - дно, plica - складка), вокруг нижней части пищевода формируется подобие складки или муфты, окутывающей его и образующей своего рода искусственный клапан. Эта операция выполняется через открытый доступ путем лапаротомии или за счет использования лапароскопической технологии. При выполнении операции манипуляции на нижнем отделе пищевода и желудке, а также остальных органах брюшной полости производятся через небольшие чрезкожные доступы. Главным преимуществом данной процедуры является отсутствие необходимости в большой травматичной операции.

Рис.5 Окончательный вид пищеводно-желудочного перехода после операции фундопликации

Хирургическое лечение давно доказало свою высокую эффективность в лечении клинических проявлений и осложнений ГЭРБ. Так, приблизительно 80% прооперированных пациентов имеют хорошие результаты и отсутствие повторения признаков заболевания в течение 10 лет после оперативного вмешательства. Остальным приходится продолжать прием препаратов, и до конца еще не понятно, вызвано это повторным развитием рефлюкса или обусловлено проявлениями какой то другой патологии.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (видео)

Безусловно, эндоскопические вмешательства имеют ряд преимуществ, в основном связанных с отсутствием необходимости в оперативном лечении и госпитализации. Однако до конца еще не определено, насколько эти процедуры эффективны и долгосрочны, а это требуют проведения дальнейших клинических исследований.

Рис.6 Лапароскопическая фундопликация

Эндоскопическое лечение

Эндоскопические методы лечения данной патологии появились сравнительно недавно. Существует три основных типа эндоскопических вмешательств на пищеводе при гастроэзофагеальном рефлюксе. Первый представляет собой наложение циркулярного вша на нижний отдел пищевода в области нахождения его сфинктера, в результате чего он несколько сживается и восстанавливает свою запирательную функцию. При втором типе вмешательств производят намеренное повреждение сфинктера пищевода радиочастотными волнами, что приводит к его рубцеванию и сужению просвета. Данная процедура носит название радиочастотной аблации. Третья категория эндоскопических операций на пищеводе представляет собой проведение инъекций материалов, чаще полимерного строения, в область расположения сфинктера, которые вызывали его сдавление и уменьшение просвета, и соответственно заброс желудочного содержимого.

Какие вопросы диагностики и лечения рефлюкс эзофагита остаются нерешенными?

Механизм изжоги и повреждения слизистой

Одной из нерешенных проблем в диагностике и лечении ГЭРБ остается причина несоответствия появления рефлюкса, изжоги и повреждения слизистой пищевода.

• Почему не каждый из эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса сопровождается появлением изжоги?
• Почему у одних пациентов с определенной степенью рефлюкса изжога возникает, а у других с той же степенью заброса этих проявлений нет?
• Почему изжога возникает в пищеводе без видимых признаков повреждения слизистой или эзофагита?
• Почему у ряда пациентов при выраженном повреждении слизистой интенсивность изжоги ниже, чем у пациентов без повреждения слизистой?
• Чем больше обусловлено появление изжоги, эзофагитом или же проникновением кислоты через расширенные межклеточные пространства слизистой?

Современная медицина обладает достаточным количеством знаний, чтобы подтвердить взаимосвязь между рефлюксом и повреждением слизистой, и о механизмах провоцирующих появление изжоги. Однако разработка проблемы причин формирования изжоги остается актуальной и в будущем позволит разработать новые направления в лечении этого состояния.

Одна из достаточно интересных теорий происхождения изжоги предполагает, что при рефлюксе происходит раздражение нервных окончаний расположенных непосредственно под слизистой оболочкой и не связано с воспалением. В другой теории высказывается мнение о появлении болей, являющихся эквивалентом изжоги при чрезмерном патологическом сокращении мышц нижнего отдела пищевода в ответ на раздражение слизистой желудочным соком, точнее это сокращение носит длительнонеобратимый характер.

Лечение состояния, называемого пищеводом Баррета

Известно, что 10 % пациентов с ГЭРБ имеют признаки пищевода Барретта. Таким пациентам обычно рекомендуют регулярно проводить гастродуоденоскопию из-за настороженности в плане возможного развития рака пищевода . Однако ряд исследователей считает, что проведение столь частых эндоскопических исследований нецелесообразно, и значительно увеличивает расходы на лечение. Еще одно исследование подтвердило, что рак пищевода чаще развивается у пациентов с частыми и длительными эпизодами изжоги, соответственно лишь эта категория пациентов должна быть подвергнута регулярным обследованиям.

Ряд авторов считает, что только ранее (своевременное) и радикальное устранение гастроэзофагеального рефлюкса при пищеводе Баррета позволит предотвратить прогрессирование до рака. Дополнительно ведется оценка новых эндоскопических методов разрушения измененной при пищеводе Баррета слизистой, например лазерное удаление или электрокаутеризация (прижигание).
Новым направлением диагностики состояния слизистой пищевода при этой патологии и прогнозирования возможного развития рака является ДНК-диагностика измененных клеток слизистой.

Безусловно ведущим методом лечения ранних раковых изменений слизистой пищевода остается хирургическое лечение, чаще это хирургическое удаление части пищевода или эзофагэктомия. Остальные методы, такие как фотодинамическая терапия или эндоскопическое иссечение слизистой, находятся на этапе клинических исследований.

Гастроэзофагеальный рефлюкс - это заболевание пищевода, вызванное неправильным питанием. В желудке происходит множество реакций, направленных на переваривание пищи. И без кислой среды в полости желудка человек не смог бы жить. Но если кислота попадает в пищевод, стенки начинают разрушаться, образуются язвы. И, конечно, это не очень хорошо для организма, так как может закончиться раком без соответствующего лечения.

Рефлюкс - это упрощенное название болезни. В медицине он имеет полное название - гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание или ГЭРБ. Оно относится к одним из самых часто встречающихся проблем с ЖКТ в мире.

Симптомы

Каковы симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у взрослого? ГЭРБ проявляется чаще всего сильной изжогой. Усиливается она при выполнении упражнений в положении лежа, или когда человек занят физическими нагрузками.

Есть и другие неспецифические симптомы. Это дисфагия (болезненное глотание), частые ларингиты, бронхоспазмы, тошнота и отрыжка после еды. Из-за того что кислота попадает в ротовую полость и разрушает зубную эмаль, у такого больного будут частые проблемы с зубами. Есть еще отоларингологические симптомы. Частое воспаление среднего уха может также свидетельствовать об этом заболевании.

Сопутствующие симптомы гастроэзофагеального рефлюкса - отрыжка с кислым привкусом во рту, частая икота, боли при глотании пищи. При серьезных осложнениях развивается пищеводная рвота, то есть рвота еще непереваренным содержимым желудка через относительно короткий период времени после еды.

Причины развития рефлюкса

Основная причина гастроэзофагеального рефлюкса - это неправильное питание, курение и принятие пищи в быстром темпе. Когда ртом человек захватывает воздух, давление в желудке повышается.

Что еще может служить причиной?

• Нарушение работы мышечного сфинктера.
• Повышенная масса тела.
• Употребление алкоголя.
• Неправильный режим питания.
• Диафрагмальная грыжа.

К числу веществ, осложняющих течение заболевания, относится частое употребление кофе, курение. По некоторым данным, шоколад также вреден. Такая проблема с желудком, как гастроэзофагеальный рефлюкс, часто сопровождает и беременных женщин.

Повредить ЖКТ может прием медицинских препаратов. Речь идет о нитратах, антихолинергетиках, бета-адреноблокаторах.

Почему нарушается работа сфинктера?

Сам сфинктер или кардия - это мышечное кольцо, закрывающееся сразу после поступления пищи. Так обеспечивается ее одностороннее движение по ЖКТ. Когда этот желудочный клапан не закрывается полностью, соляной кислоте сразу открывается "доступ" в пищевод. Клапан перестает выполнять свои функции по одной или нескольким причинам:

• проблемы с щитовидной и, следовательно, с гормонами;
• переедание;
• психологические стрессы;
• попадание в желудок таких агрессивных для слизистых веществ, как алкоголь, острый перец, кофе;
• некоторые медикаменты, имеющие побочные эффекты;
• длительный сильный кашель.

Все-таки самым важным фактором считается переедание, причем именно употребление жирного. Когда полость желудка сильно растягивается, угол между пищеводом и самим желудком изменяется, и пища может совершенно случайно попасть на слизистую пищевода. Со временем процесс все усугубляется.

Одно из самых неприятных последствий растяжения мышечной кардии - это ахалазия. Такой человек вообще не может нормально есть. Поэтому нужно понимать, что гастроэзофагеальный рефлюкс - это не просто неприятное заболевание. Оно может приводить к весьма серьезным последствиям.

Виды ГЭРБ

Как заболевание, гастроэзофагеальный рефлюкс, степени которого приведем далее, имеет некоторые особенности. Во-первых, первая степень - неэрозивный рефлюкс - встречается почти у каждого жителя Земли время от времени. А в ночное время из-за горизонтального положения тела заброс кислоты - это абсолютно нормальное явление. И во-вторых, болезнь очень хорошо поддается лечению.

Согласно медицинской классификации имеется 3 вида заболевания:

1. Неэрозивный рефлюкс. Самый легкий тип, без осложнения эзофагитом. Встречается наиболее часто.
2. Эрозивно-язвенная форма - рефлюкс осложняется язвами или стрикулами.
3. Пищевод Барретта.

Что касается стадий развития, то тут все просто. Неэрозивный рефлюкс - самое легкое заболевание. Язвенная форма - средняя по тяжести, и самая тяжелая конечная - предраковая стадия - это 3 пункт нашего списка.

Что такое пищевод Барретта?

Длительное течение болезни с нарастанием интенсивности заброса кислоты за пределы желудка неизменно приводит больного к врачу. Иногда вместе с кислотами в пищевод попадают и ферменты поджелудочной железы и желчи. Эти вещества еще более травмируют слизистую. Из-за воздействия желчи на стенки пищевода активизируется циклооксигеназа-2. Наличие этого вещества - уже предвестник пищевода Барретта.

Когда дистальный отдел пищевода после изъявлений покрывается новыми соединительными клетками, это значит - наступила 3 стадия такого заболевания, как гастроэзофагеальный рефлюкс.

Во время обследования эндоскопом обнаруживается цилиндрический эпителий с особыми бокаловидными клетками вместо многослойного плоского эпителия. Это последняя стадия развития ГЭРБ и является, по сути, предраковым состоянием. Подтверждается диагноз только после гистологического исследования.

Изменение клеток происходит в организме как адаптивная реакция на сильные раздражители, то есть кислоты и щелочи. Ведь цилиндрический эпителий намного "прочнее", его тяжелее прожечь. Но когда защитные клетки развиваются слишком стремительно, это уже предвестник рака.

Вероятность аденокарциномы очень высока, даже после курса лечения с помощью блокаторов протонной помпы, а это лекарство очень мощное.

Прогнозы

На первой стадии болезнь совершенно не опасна. Однако не стоит допускать, чтобы рефлюксы участились и стали болезненными. Приблизительно у 10-15 % людей, уже страдающих рефлюксом, развиваются серьезные осложнения. Это может быть развитие язвы, пищеводные кровотечения и аденокарциномы.

Что еще заметить по поводу опасности гастроэзофагеального рефлюкса? Лечение недуга результативно, если его вовремя начать.

Заболевание у детей

Не только взрослые, но и дети также подвержены ГЭРБ. Есть несколько особенностей гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Лечение, собственно, такое же, как и у взрослых.

Почему заболевают дети? Если у одного из родителей есть хронические проблемы с желудком, и в его роду были другие, также страдающие от рефлюксов различного генеза, то у ребенка, вероятно, тоже будут проблемы.

Причины также могут быть и другие:

• вегетативная дисфункция;
• глистная инвазия;
• гастриты, гастродуодениты;
• начинающаяся грыжа пищевода;
• применение медикаментов, содержащих барбитураты или нитраты;
• чрезмерное употребление чипсов, сухариков, энергетических напитков.

Не менее важной причиной развития гастроэзофагеальной болезни у ребенка является образ жизни матери во время беременности. Если в период ношения плода, а затем при кормлении женщина не избавилась от привычки курить, скорее всего, у ребенка будут отклонения. Например, деформация желудка, диафрагмальная грыжа от рождения и другое.

Провоцируют ГЭРБ уже с детских лет такие заболевания:

• астма, бронхиты;
• запоры;
• муковисцидоз;

По статистике, мальчики страдают от ГЭРБ чаще девочек. Возможно, потому что они больше занимаются на спортплощадках. И если у обоих родителей есть хронические гастриты, можно с высокой долей вероятности заключить, что мальчик уже до юношеского возраста начнет испытывать первые симптомы рефлюкса.

Диагностика ГЭРБ

• круглосуточный мониторинг внутрипищеводной кислотности;
• эгофагоскопия;
• рентгенологическое исследование с помощью бария;
• pH-метрия для изменения кислотности;
• общий анализ крови.

Рентген с контрастом используют для того, чтобы увидеть, есть ли грыжа диафрагмы. Если она есть, лечение уже предполагает операцию, так как обычные антацидные препараты не помогут.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Лечение

Если взрослому диагностируют либо слабую неэрозивную форму, либо уже язвенную, то это сигнал о немедленной смене режима питания и всего образа жизни. Основное правило - это умеренно и по часам питаться, чтобы не перенапрягать желудок обильным приемом пищи. Боли, отрыжку и изжогу снимают некоторыми лекарствами. Это, к примеру, «Фосфалюгель», «Алмагель», «Маалокс». Это группа антацидных препаратов. Однако их использование приносит лишь временное облегчение.

Чаще всего лечение сводится к простому пожизненному приему таблеток, помогающих при острых болях. Сейчас существует такая серия препаратов, как ингибиторы протонной помпы. К ним относится «Рабепразол». Это лекарство - хорошая альтернатива обычным обезболивающим, так как оно помогает предотвратить более серьезные осложнения.

Как эти препараты действуют? Такой медикамент из этой серии, как «Омепразол», просто уменьшает выработку желудочной кислоты, и болезнь перестает прогрессировать. Однако это не значит, что можно продолжать курить. Дым от сигарет не только попадает в легкие, но и приносит вред абсолютно всему организму.

Хирургия

Если проблемы в организме более серьезные, простой диетой не ограничиться. Возможно, понадобится хирургическое вмешательство, чтобы улучшить состояние.

Во время операции медики вправляют отверстия диафрагмы. Никакими лекарствами лечения этой патологии не достичь. Также операция помогает ускорить прохождение пищи из желудка в кишечник благодаря увеличению тонуса мышечных сфинктеров.

Профилактика заболевания

Итак, как лечить гастроэзофагеальный рефлюкс, мы знаем. Но как не допустить развития ГЭРБ? Нужно есть 4 раза в день понемногу. Если имеют место эрозивные изъявления в желудке, то и 6 раз. После еды нельзя выполнять никакие физические упражнения. Ужинать необходимо за три часа до отхода ко сну. Выполняя эти всем известные элементарные правила, вы защитите себя от риска получить рак пищевода.

Еще одно правило. Спать необходимо на кровати с немного приподнятым изголовьем. Когда примерно на 15-20° поднято изголовье, пищевод меньше страдает от расслабления сфинктера и заброса кислоты.

Какие правила важно соблюдать, если рефлюксная болезнь все чаще дает о себе знать в виде неприятных отрыжек, болей и изжоги? Самое первое - это прекратить употреблять слишком острые, жирные блюда. Изъять из рациона кофе и шоколад. Ради здоровья придется питаться кашами, овощами и фруктами.

Вывод

Какой можно подвести итог? Гастроэзофагеальный рефлюкс, симптомы и лечение которого мы рассмотрели в данном материале, не является опасным, пока не убивает эпителиальные клетки стенки пищевода и не приводит к явному ухудшению самочувствия. Быстрое некачественное питание и стрессы во многом провоцируют болезни, особенно когда есть наследственная предрасположенность. А это значит, что следить за диетой нужно еще внимательнее.

Гастриты, язвы и дуодениты являются наиболее частыми причинами гастроэзофагеального рефлюкса. Лечение же необходимо подбирать, учитывая реальную ситуацию. А значит, надо пройти все обследования, обязательно сделать эгофагоскопию и pH-метрию.

Нам хотелось бы предварить обсуждение терапевтических возможностей при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) краткой информацией по механизмам развития и диагностики этой патологии. Возможности хирургического лечения ГЭРБ в данной статье затрагиваться не будут.

Определение

Итак, А.С. Трухманов определяет ГЭРБ как возникновение характерных симптомов и (или) воспалительное поражение дистальных участков пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого .

Согласно определению Международной рабочей группы термин "гастро-эзофагиальная рефлюксная болезнь" должен применяться ко всем индивидуумам подверженным риску соматических осложнений гастро-эзофагельного рефлюкса, или испытывающим значительное ухудшение связанного со здоровьем благосостояния (качества жизни), в результате симптомов рефлюкса, после адекватного убеждения в доброкачественной природе симптомов .

Термин "эндоскопически негативная рефлюксная болезнь" должен быть применяться у лиц соответствующих определению гастро-эзофагиальной рефлюксной болезни, но у которых отсутствует как пищевод Барретта, так и видимые дефекты слизистой (эрозии или язвы) при эндоскопическом исследовании .

Механизмы развития

Не останавливаясь подробно на патогенетических механизмах развития данного заболевания, скажем только, что в его основе лежит воздействие кислоты и пепсина на слизистую пищевода вследствие сочетания (в различных пропорциях) патологического рефлюкса желудочного содержимого в пищевод с нарушением его клиренса. Патологический рефлюкс содержимого, в свою очередь обусловлен нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера (либо в результате снижение его тонуса или увеличения частоты спонтанных расслаблении, либо вследствие его анатомического дефекта, например при грыже ПОД). В основе нарушения клиренса пищевода могут лежать снижение выработки слюны или нарушение перистальтики пищевода. В результате всего вышесказанного происходит нарушение баланса между факторами агрессии и факторами защиты, что и приводит, но не обязательно, к возникновению рефлюск-эзофагита.

Эпидемиология

По данным С.И. Пимaнова эпизодически симптомы ГЭРБ наблюдаются у половины взрослого населения, а эндоскопическая картина эзофагита наблюдается у 2-10 % обследованных людей . Необходимо помнить о том, что ГЭРБ далеко не всегда сопровождается эзофагитом. До 50 - 70 % пациентов с изжогой на момент обращения за медицинской помощью имеют эндоскопически негативную ГЭРБ . Существующее у ряда практических врачей отношение к эндоскопически негативной ГЭРБ как к наиболее легкой степени этого заболевания не требующей интенсивной медикаментозной терапии в корне неверно. Ряд исследований продемонстрировал, что качество жизни у пациентов с эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ нарушается в практически одинаковой степени . Проведенные исследования показали, что эндоскопически негативная ГЭРБ весьма редко переходит в рефлюкс эзофагит, а тот в свою очередь редко прогрессирует в более тяжелые формы в течение времени .

Диагностика

Поскольку диагностика ГЭРБ широко описана во многих руководствах остановимся только на некоторых ее моментах. Основным симптомом ГЭРБ наблюдающимся у по крайней мере 75 % пациентов является изжога . Так же может иметь место боль или чувство жжения грудиной, отрыжка и т.д. Чаще всего симптомы ГЭРБ возникают после еды.

Диагностика эрозивного эзофагита проводиться на основе эндоскопического обследования. Рентгенография с барием имеет достаточно высокую чувствительность при тяжелом (98,7 %) и средней тяжести (81,6 %) эзофагитах, но малочувствительная (24, 6 %) при его легкой степени . Эндоскопия с биопсией является единственным надежным методом диагностики пищевода Барретта. Степени тяжести эрозивного рефлюкс эзофагита на эндоскопической картины делятся на 4 степени A, B, C и D (по классификации Los Angeles).

Мониторирование рН является чувствительным и специфичным диагностическим тестом и особенно важно для выявления эндоскопически негативной ГЭРБ. Более 50 эпизодов снижения рН ниже 4 рассматривается в качестве диагностического критерия ГЭРБ . У ряда больных происходит менее значительное снижение рН пищевода, но при совпадении большинства эпизодов такого снижения с моментами возникновением симптомов позволяет говорить о "гиперчувствительном пищеводе".

Среди провокационных тестов определенную роль играет тест Бернштейна (возникновение типичных симптомов после введения в пищевод слабого раствора соляной кислоты и их исчезновение после введения физиологического раствора). Определение давления нижнего пищеводного сфинктера полезно при решении вопроса об оперативном лечении.

Лечение

Прежде чем перейти к рассмотрению отдельных аспектов лечения ГЭРБ необходимо подчеркнуть факт, что основной его задачей является скорейшее избавление пациентов от беспокоящих его симптомов. Исчезновение симптоматики как правило хорошо коррелирует с заживлением дефектов слизистой при эрозивной эзофагите .

Изменение стиля жизни.

Хотя по данным рабочей группы по ГЭРБ факторы стиля жизни и не играют определяющей роли в развитии ГЭРБ , рекомендации направлены на устранение факторов способствующих рефлюксу или ухудшающих клиренс пищевода должны быть даны.

Диета. Необходимо прекратить прием индуцирующих рефлюкс продуктов (жирной пищи, шоколада и чрезмерного количества алкоголя, лука и чеснока, кофе, газированные напитки, особенно различные виды кол) и препаратов с низким рН (апельсиновый и ананасный соки, красное вино). Однако попытка резко ограничить диету пациента (особенно молодого возраста) редко возможно на практике, ваши рекомендации просто не будут выполняться. Разумнее выявить какие продукты вызывают появление или обострение симптоматики у данного конкретного пациента и попытаться отказаться хотя бы от них. Больной должен быть информирован, что необходимо избегать переедания. После еды желательно не принимать горизонтальное положение и не работать в наклон. Последний прием пище должен быть за 3 часа до сна.

Контроль веса. Похудание не всегда ведет к разрешению симптоматики, но снижение массы тела может снизить риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако дать совет - похудеть, гораздо легче, чем его выполнить. Полные люди иногда стараются скрыть отсутствие талии путем чрезмерного затягивания поясного ремня, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и развитию рефлюксу (как и ношении слишком обтягивающей одежды).

Курение - фактор способствующий ГЭРБ в результате, как расслабления сфинктера, так и уменьшения саливации и соответственно должно быть прекращено . Хотя по данным ряда исследователей прекращение курения имеет минимальный положительный эффект при ГЭРБ .

Подъем головного конца кровати важен для пациентов с ночными или ларенгеальными симптомами (которые составляют небольшую часть пациентов с ГЭРБ), его необходимость в других случаях сомнительна.

Ряд лекарственных препаратов как спазмолитики, бета блокаторы, снотворные и седативные средства нитраты и антагонисты кальция могут способствовать развитию рефлюкса.

Антациды.

Обсуждая применение антацидов, которых в наше время существует великое множество (альмагель, фосфалюгель, маалокс, рутацид и т.д.), хотелось бы подчеркнуть, что по нашему мнению антациды самостоятельной роли в лечении ГЭРБ не играю и могут применяться только в качестве средства кратковременного контроля симптомов. В основе низкой эффективности антацидов лежит кратковременность контроля рН достигаемого их применением. Данные многих авторов подтверждают минимальный эффект антацидов (даже в сочетании с изменением стиля жизни) при рефлюкс-эзофагите, хотя он и превосходит эффект плацебо . Мы предлагаем пациентам (получающим лечение по поводу ГЭРБ) применять антациды в качестве метода быстрого контроля симптомов возникших, как правило, после нарушения диеты или физических упражнений и лицам с редкими (не более 4х в месяц) эпизодами изжоги без эндоскопических признаков эзофагита.

Антисекреторные препараты.

Наиболее эффективным способом лечения ГЭРБ является снижение кислотопродукции в желудке с помощью Н2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Целью такой терапии является повышение рН желудочного сока до 4 и в период наибольшей вероятности возникновения рефлюкса т.е. не профилактика рефлюкса как такового, а элиминации патологического воздействия компонентов желудочного сока на пищевод. Н2 блокаторы. До появления ингибиторов протонной помпы Н2 блокаторы являлись препаратом выбора в лечении ГЭРБ. В практике в настоящее время используются 4 блокатора Н2 гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин). Механизм действия препаратов заключается в блокировании желудочной секреции стимулируемой гистамином. Однако два других пути стимуляции - ацетилхолиновый и гастриновый остаются открытыми. Именно с этим фактом и связанна меньшая чем у ингибиторов протонной помпы (PPI) степень подавления секреции и постепенное уменьшение степени ингибирования желудочной секреции при длительном использовании Н2 блокаторов, когда стимуляция кислотопродукции начинает все в большей степени осуществляться через другие медиаторы (преимущественно гастрин).

Циметидин (Н2 блокатор первого поколения). Применяют по 200 мг 3-4 раза в день и 400 мг на ночь. Максимальная суточная доза 12 грамм.

Ранитидин (второе поколение) применяется в дозировке 150 мг 2 раза в сутки, которая может, при необходимости достигать 300 мг 2 раза в сутки (максимальная доза 9 грамм в сутки). При ночных симптомах - 150-300 мг на ночь. Поддерживающая терапия - 150 мг на ночь.

Фамотидин (третье поколение) используется в дозе 20 мг два раза в день, максимальная суточная доза 480 мг. При ночных симптомах 20-40 мг на ночь, поддерживающая терапия 20 мг на ночь.

Низатидит (четвертое поколение) принимается по 150 мг два раза в день или 300 мг перед сном.

В связи с очень широким спектром побочных эффектов (от андрогенного действия до блокады дыхательных ферментов) и неудобной дозировки циметидин в настоящее время в практике не используется. Из всех других Н2 блокаторов мы предпочитаем фамотидин (как препарат с наименее часто встречающимися побочными эффектами). Необходимо помнить, что все H2 блокаторы отменяются постепенно, что бы предупредить синдром "отдачи" - резкого повышения кислотности после прекращения лечения.

На основании 33 рандомизированных исследований (включавших 3000 человек) были получены следующие данные: применение плацебо приводило к облегчению симптоматики ГЭРБ у 27 % пациентов, Н2 блокаторов у 60 % и PPI у 83 % . Эзофагит купировался в 24 %, 50 % и 78 % случаев соответственно. Эти цифры позволяют сделать вывод об эффективности Н2 блокаторов в лечении ГЭРБ, которая однако, значительно уступает таковой у PPI. Н2 блокаторы сохраняют определенную роль в терапии ГЭРБ. Они эффективны в качестве терапии рефлюкса возникающего в ночное время , даже в случае продолжающегося приема PPI и как терапия "по требованию".

Блокаторы протонной помпы.

Действие их основано на блокировании АТФ-азы притонного насоса (за счет образования необратимой связи с цистиновым остатком энзима). Необходимо помнить, что PPI блокирует только активный в настоящий период протонный насос. Препараты этой группы всасываются в виде неактивных соединений переходя в активное действующее вещество непосредственно в канальцевых системах секреторных клеток. Все PPI, кроме эзомепразола, имеют короткий период полувыведения (30 - 120 минут). Разрушение PPI происходит в печени, причем существует два пути их разрушения - быстрый и медленный. Процесс разрушения стереозависем. Правовращающий изомер распадается по быстрому пути, левовращающийся по медленному. Все PPI, опять же кроме эзомепразола (только левовращающий изомер), представлены право и левовращающими изомерами. Этот факт и объясняет более длительное сохранение эзомепразолом минимальной терапевтической концентрации по сравнению с другими PPI.

PPI назначаются до еды, (обычно за 30 минут до завтрака, при однократном приеме), что бы действие наступило в момент наличие максимального количества активных протоновых помп - 70 - 80 % от их общего количества. Следующая доза PPI снова блокирует 70-80 % рецепторов (оставшихся и регенерировавших), таким образом пик антисекреторного эффекта наступает на 2-3 сутки (несколько быстрее при использовании эзомепразола). PPI практически не эффективны как терапия по требованию (возникновение симптомов - изжоги, указывает на уже произошедший выброс кислоты, с последующим, как правило, снижением числа активных помп и, следовательно, отсутствием мишени для действия PPI).

При анализе сравнительной эффективности различных PPI можно сделать вывод об отсутствии существенных преимуществ между омепразолом, рабепразолом, лансопразолом и пантопразолом. Эффективность эзомепразола (нексиума) несколько выше. При сравнении длительности сохранения внутрижелудочной рН > 4 с использованием различных PPI были получены данные о лучшем контроле желудочной секреции при использовании нексиума (рис. 1).

Хотя следует заметить, что при использовании 40 мг омепразола разница не столь заметна. Преимущества нексиума более выражены при тяжелых формах эзофагита (степень D) . Омепразол используется в дозе 20 - 40 мг в сутки (либо однократный прием утром, либо два раза в сутки). В тяжелых случаях доза может достигать 60 мг в сутки. Лансопразол применяется по 30 мг/сут, пантопразол по 40 мг/сут, рабепразол по 20 мг/сут и нексиум по 40 мг/сут. Отмена препарата так же должна быть постепенной.

Прокинетические препараты.

Прокинитические препараты (домперидон, метоклопрамид и цизаприд) могут усиливать давление нижнего пищеводного сфинктера, улучшать пищеводный клиренс и ускорять опорожнение желудка. Цизаприд доступен только к ограниченному применению в США из-за опасений связанных с сердечными аритмиями (см. ниже). Метоклопамид в 20-50% случаев вызывает слабость, беспокойство, тремор, паркинсонизм или позднюю дискинезию. Применяется по 10 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная разовая доза 20 мг, суточная 60 мг.

Цисаприд. Хотя цизаприд обычно считался практически безопасным его недавнее широкое использование в США было связанно с возникновением сердечных аритмий. Наиболее часто они развивались при приеме цизаприда в комбинации с препаратами ингибирующими цитохром Р-450 и повышают уровень цизаприда. В результате этого производитель частично ограничил использование этого препарата в США. Проведенные исследования по сравнению эффективности цисаприда 910 мг четыре раза в день) с антогонистами Н2 рецепторов (ранитидин 150 мг два раза вдень) и циметидин (400 мг 4 раза в день) продемонстрировали их превосходство над плацебо и сходную эффективность в купировании симптомов ГЭРБ и излечении эзофагита . Комбинация Н2 блокаторов с цисапридом дает лучший эффект чем каждый из препаратов в отдельности, но уступает омепразолу .

Домперидон (мотилиум) по механизму действия сходен с метоклопрамидом, но не проникает через гематоэнцефалический барьер и следовательно, не вызывает центральных побочных действий, но повышает уровень пролактина в крови. Применяется по 10 мг 3-4 раза в день. Не один из препаратов не дал хорошего терапевтического эффекта при тяжелых степенях эзофагита.

Роль НР инфекции.

В настоящее время роль Нр инфекции при ГЭРБ остается дискутабельной. Хотя согласно Маастрикским соглашениям ГЭРБ и является показанием к проведению эрадикационной терапии, далеко не все авторы с этим согласны. Ряд исследований показало, что эрадикация Нр не приводит к излечению рефлюкс эзофагита, как и не имеет профилактической роли в плане его рецидива . Тот факт, что инфекция Нр может вызывать как усиление, так и снижение секреторной функции желудка делает ее роль в развитии ГЭРБ еще более дискутабельной. Данные некоторых авторов даже указывают на протективную роль Нр инфекции при ГЭРБ , за счет ощелачивающего действия, а в дальнейшем развитии атрофии слизистой.

Практически единственным фактором, оправдывающим эрадикационную терапию при ГЭРБ, является то, что хроническое применение PPI, на фоне существующей Нр инфекции, способствует развитию атрофического гастрита и метаплазии . По данным Kuipers EJ сравнивающего вероятность развития атрофического гастрита в группах пациентов с ГЭРБ и Нр инфекцией получавших омепразол или подвергшихся фундопликации, он развивался у 31 % и 5 % больных соответственно. Хотя другое исследование такой закономерности не обнаружило . В свою очередь эрадикационная терапия не вызывает обострения или утяжеления ГЭРБ .

В нашей практике мы тестируем на наличие Нр и проводим эрадикацию пациентам с ГЭРБ только при условии наличии у них сопутствующего заболевания верхнего отдела ЖКТ связь которого с Нр инфекцией установлена (например язвенная болезнь) или при планировании хронического (более года) постоянного приема ингибиторов протонной помпы.

Новые направления фармакотерапии.

По данным Ciccaglione et al препарат снижающий число спонтанных расслаблении нижнего пищеводного сфинктера баклофен в дозировки 10 мг 3 раза в сутки в течение месяца продемонстрировал значительное превосходство над плацебо, улучшение данных рН мониторинга пищевода и снижение тяжести симптомов ГЭРБ . Была также отмечена хорошая его переносимость. Препарат ингибирует 34 -60 % спонтанных расслаблении нижнего пищеводного сфинктера и повышает его базальное давление . Однако данных оправдывающее широкое применение баклофена в терапии ГЭРБ еще недостаточно.

Лечебные режимы.

В настоящее время существуют два основных тактических подходов к лечению ГЭРБ, так называемые step-up и step-down. Первый применение наиболее слабых мер (модификация стиля жизни, антациды) в качестве первого этапа лечения с постепенным применением все более мощных препаратов при неэффективности (Н2 блокаторов, затем их сочетание с прокинетиками и только потом PPI). Второй вариант терапии предусматривает назначение наиболее эффективного лечения (PPI), позволяющего быстро купировать симптоматику, а затем снижать дозу лекарств и возможно переходить на более слабые препараты.

В нашей практике мы придерживаемся только step-down терапии т.к. считаем, что пациент обращается к нам для быстрейшего купирования беспокоящих его симптомов, что и должно быть достигнуто назначением группы препаратов, от которой можно ожидать лучшего эффекта. Вы не должны забывать о советах по изменению стиля жизни, но в сочетании с назначением стандартной дозы PPI. Что касается начала лечения с Н2 блокаторов, с последующим переходом, при необходимости, на PPI - вас за это не осудят, но есть ли в этом смысл? Н2 блокаторы имеют не меньшее число вероятных побочных эффектов, их цена не существенно ниже. Оставим их для терапии по требованию и ночных эпизодов рефлюкса. Правда существует весьма небольшая группа пациентов с рефлюкс эзофагитом рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы у которых достаточный контроль рН может быть достигнуть применением высоких доз Н2 блокаторов .

А как поступать с эндоскопически негативной ГЭРБ? Да точно также. Как было сказано выше, степень морфологических изменений в пищеводе плохо коррелирует с тяжестью симптоматики . Более того, в этой группе больных часто наблюдается менее выраженный эффект от антисекреторной терапии с более длительным сохранением симптомов . Необходимо помнить так же, что эффективность Н2 блокаторов при эндоскопически негативной ГЭРБ не превосходит таковую при эрозивном рефлюкс эзофагите .

При тяжелом рефлюкс-эзофагите (С, D) рациональным является терапия наиболее мощным PPI (нексиумом) или максимальной дозой других ингибиторов протонной помпы.

При ночных эпизодах изжоги не смотря на применений PPI рационально добавить однократный вечерний прием Н2 блокатора. Антациды могут применяться как контролируемая пациентом терапия "по требованию".

Итак, мы придерживаемся сведущей тактики лечения при появлении нового пациента с ГЭРБ.

• Ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе (в течении 2-4 недель при эндоскопически негативном рефлюкс-эзофагите и эрозивном эзофагите степени A, B и в течении 8 недель при его более тяжелых формах).
• При неэффективности (определяемой по сохранению симптоматики после 7-10 дней лечения или сохранению эндоскопической картины эзофагита) - повышение дозы PPI до максимальной или переходом на потенциально более эффективный PPI - нексиум.
• При неэффективности - рН мониторирование на фоне лечения. Попытка перехода на высокие дозы Н2 блокаторов в сочетании с прокинетиками? Антирефлюксная операция?
• При эффективности - постепенное снижение дозировки вплоть до отмены препарата. Если симптомы рецидивируют - прием минимально эффективной дозы препарата (возможна терапия через день или терапия выходного дня), обсуждение возможности антирефлюксной операции.

Поддерживающая терапия.

Исходя из хронической природы ГЭРБ существует необходимость поддерживающей терапии. Снижение дозы медикамента или попытка проведения поддерживающей терапии менее мощным, чем использовавшимся для лечения препаратом часто приводит к высокой частоте рецидивов. Только у примерно 20 % пациентов после проведения курсового лечения изменения стиля жизни и периодический прием антацидов достаточны для поддержания ремиссии. Н2 блокаторы и прокинетики малоэффективны для поддержания ремиссии у пациентов у которых она была достигнута с использованием PPI . Наиболее эффективна терапия низкими дозами PPI. Эффективность терапии выходного дня и приема препаратов через день дискутабельна.

Заключение.

Медикаментозная терапия остается основой лечения ГЭРБ. Препаратами выбора в лечении и проведении долговременной поддерживающей терапии являются PPI. Роль Нр инфекции в развитии и естественном течении ГЭРБ, как и ее влияние на исход лечения до конца не ясны. Разработка новых препаратов и сравнение эффективности различных схем их применения является перспективным направлением дальнейшего улучшения качества лечения этой патологии.

Литература

1. Пиманов И.С. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Н. Новгород 2000.
2. Antonson CW, Robinson MG, Hawkins TM, et al. High doses of histamine antagonists do not prevent relapses of peptic esophagitis following therapy with a proton pump inhibitor. Gastroenterology 1990;98:A16.
3. Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H, et al. Helicobacter pylori, gastritis and epithelial cell proliferation in patients with reflux oesophagitis after treatment with omeprazole. Gut 1997;41:735-739
4. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) on the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002;97:575-83.
5. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Effects of one month treatment with GABA agonist baclofen on gastro-esophageal reflux and symptoms in patients with gastro-esophageal reflux disease. Gastroenterology. 2002;122:A-196.
6. Dent J, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1998;44(Suppl 2):S1-S16 (April).
7. DeVault K, Castell D and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442.
8. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol.
9. Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B, et al. Double-blind comparison of cisapride and cimetidine in treatment of reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1990;35:649-55.
10. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H, et al. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis . Gastroenterology 1996;110:A130.
11. Holloway RH. GABA-B receptors and control of gastrointestinal motility. In: AGA Research Symposium: GABA-B receptor agonists as novel treatments of reflux disorders. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2002; May 19-22, 2002; San Francisco, California.
12. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Single- and double-contrast techniques in esophagitis. AJR 1980;135:15-9.
13. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knoll EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018-1022.
14. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori in gastro-oesophageal reflux disease: causal agent, independent or protective factor? Gut 1997;41:277-280.
15. Laine L; Sugg J Effect of Helicobacter pylori eradication on development of erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease symptoms: a post hoc analysis of eight double blind prospective studies. Am J Gastroenterol 2002 Dec;97(12):2992-7 (ISSN: 0002-9270).
16. Lamberts R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Long term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth and gastritis. Gastroenterology 1993;104:1356-1370.
17. Leite LP, Just RJ, Castell DO, et al. Control of gastric acid with high dose H2-receptor antagonists after omeprazole failure: Report of two cases. Am J Gastroenterol 195;90:1874-7.
18. Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I, et al. Healing of grade-II and III oesophagitis through motility stimulation with cisapride. Digestion 1990;45:109-14.
19. Lind T, Rydberg L, Kylebдck A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7.
20. Lundell L, Havu N, Andersson A, et al. Gastric atrophy development and acid supression therapy revisited. Result of a randomised clinical study with long term follow up . Gastroenterology 1997;112:A28.
21. Mann SG, Murakami A, McCarroll K, et al. Low dose famotidine in the prevention of sleep disturbance caused by heartburn after an evening meal. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:395-401.
22. Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Reflux esophagitis revisited: Prospective analysis of radiological accuracy. Gastrointest Radiol 1981;6:1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Single- and double-contrast techniques in esophagitis. AJR 1980;135:15-9.
23. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW, et al. Analysis of a multiphasic radiographic examination for detecting reflux esophagitis. Gastrointest Radiol 1986;11:1-6.
24. Richter JE, Long JF. Cisapride for gastroesophageal reflux disease: A placebo-controlled, double-blind study. Am J Gastroenterol 1995;90:423-30.
25. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Jun;72(2-3):169-72 (ISSN: 0044-0086).
26. Rоhss K, Hasselgren G, Hedenstrцm H. Effect of esomeprazole 40 mg vs omeprazole 40 mg on 24-hour intragastric pH in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2002;47:954-8.
27. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL, et al. Double-blind controlled trial of bethanecol and antacid versus placebo and antacid in the treatment of erosive esophagitis. Gastroenterology 1982;82:1369-73.
28. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T, et al. Helicobacter pylori infection and severity of reflux oesophagitis . Gastroenterology 1996;110:A755.
29. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I, et al. The illness behavior of patients with gastroesophageal reflux disease with and without endoscopic esophagitis. Dis Esophagus 1997;10:9-15.
30. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW, et al. The seroprevalence of cag A-positive Helicobacter pylori strains in the spectrum of gastro-oesophageal reflux disease. Gastroenterology 1998;115:50-57.
31. Vigneri S, Termini R, Leandro G, et al. A comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995;333:1106-10.
32. Werdmuller BFM, Loffeld RJLF. Helicobacter pylori infection has no role in the pathogenesis of reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1997;42:103-105. 135.
33. Wilder-Smith C, Rцhss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A784.
34. Wilder-Smith C, Rоhss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Esomeprazole 40 mg provides faster and more effective acid control than lansoprazole 30 mg in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2002;122 4 Suppl 1:A200.
35. Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G,Rоhss K. Esomeprazole 40 mg provides faster and more effective acid control than rabeprazole 20 mg in patients with symptoms of GERD. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A612.

Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

А. В. Калинин
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

РЕФЕРАТ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к частым заболеваниям. Еще сравнительно недавно ГЭРБ представлялась практическим врачам безобидным заболеванием с характерным симптомом - изжогой. В последнее десятилетие к ГЭРБ находится в зоне повышенного внимания в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых рефлюкс-эзо-фагитов и учащением рака дистальных отделов пищевода на фоне «пищевода Баррета». Установленная связь с ГЭРБ легочных заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, позволяет по-новому подойти к их лечению. Принятие новой классификация рефлюкс-эзофагита способствовало унифициации эндоскопических, заключений. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н 2 -рецепторов, ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения ГЭРБ, в т.ч. и при ее тяжелом течении. В качестве перспективного средства лечения и профилактики ГЭРБ рассматривается чистый S-изомер омепразола - эзомепразол (Нексиум).

В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание, что связано со следующими обстоятельствами. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. Среди взрослого населения Европы и США изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40%. Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. За последние десять лет в 2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты (РЭ). У 10-20% больных РЭ развивается патологическое состояние, описываемое как «пищевод Баррета» (ПБ) и являющееся предраковым заболеванием. Установлено также, что ГЭРБ занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний .

Существенный прогресс достигнут в диагностике и лечении ГЭРБ. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-ренепторов, ингибиторы протонной помпы -ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ. Выработаны четкие показания к хирургическому лечению РЭ .

В то же время практические врачи и сами пациенты недооценивают значения этого заболевания. Больные в большинстве случаев поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Врачи, в свою очередь, плохо осведомлены о данном заболевании, недооценивают его последствия, нерационально проводят терапию РЭ. Крайне редко диагностируется такое серьезное осложнение, как ПБ.

Определение понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»

Попытки определения понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» сталкиваются со значительными трудностями:

• у практически здоровых лиц наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод;
• достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;
• нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в материалах по диагностике и лечению этого заболевания, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г.Генвале (Бельгия). Было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Таким образом, ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, понятие это более широкое и включает в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ, при которых при эндоскопическом исследовании видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Эпидемиология

Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог, при которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного РЭ, требующего госпитального лечения .

Как уже отмечалось, среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20-40% популяции, однако только 2% лечатся по поводу РЭ. РЭ выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, B-адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Непосредственной причиной РЭ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

• недостаточность запирательного механизма кардии;
• рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
• снижение пищеводного клиренса;
• уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Недостаточность запирательного механизма кардии.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен был бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательному механизму кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин), и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число его эпизодов в течение суток превышает 50 или общее время снижения внут-рипищеводного рН <4 в течение суток превышает 4 ч.

К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относятся:

• нижний пищеводный сфинктер (НПС);
• диафрагмально-пищеводная связка;
• слизистая «розетка»;
• острый угол Гиса, образующий клапан Губарева;
• внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;
• круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

Возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме. Так, например, интенсивное сокращение антрального отдела желудка способно вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера. Относительная недостаточность кардиаль-ного затвора встречается, по данным А.Л. Гребенева и В.М. Нечаева (1995), у 9-13% больных с ГЭРБ. Гораздо чаще имеет место абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии.

Главная роль в запирательном механизме отводится состоянию НПС. У здоровых лиц давление в данной зоне составляет 20,8+3 мм рт. ст. У больных ГЭРБ оно снижается до 8,9+2,3 мм рт. ст.

Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов. Давление в нем снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкогона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов. Некоторые из широко применяемых лекарственных препаратов также оказывают депрессивное воздействие на запирательную функцию кардии (холинергические вещества, седативные и снотворные средства, b-адреноблокаторы, нитраты и др.). Наконец, тонус НПС снижают некоторые продукты питания: жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, а также алкоголь и табак.

Прямое поражение мышечной ткани НПС (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрального зонда, бужирование пищевода, склеродермия) также может приводить к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки, образующей угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева).

Часто ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюдается у больных с хиатальной грыжей. Она грыжа обнаруживается у 50% обследуемых в возрасте старше 50 лет, причем у 63-84% таких пациентов эндоскопически определяются признаки РЭ.

Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин:

• дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева);
• наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии;
• локализация НПС в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого при ГЭРБ.

Прослеживается положительная связь между вероятностью РЭ и уровнем закисления пищевода. Исследования на животных продемонстрировали повреждающее действие ионов водорода и пепсина, а также желчных кислот и трипсина на защитный слизистый барьер пищевода. Однако ведущая роль отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода.

Клиренс и резистентность слизистой оболочки пищевода.

Пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги внутрипищеводного уровня рН в кислую сторону. Этот защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающими свойствами слюны и слизи. При ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса, связанное прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и антирефлюксного барьера.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую оболочку, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается, и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Противостоит образованию небольших поверхностных изъязвлений увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода. Эффективным постэпителиальным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1).

Для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности РЭ.

В 1994 г. в Лос-Анджелесе была принята классификация, в которой выделены эндоскопически позитивная и эндоскопически негативная стадии ГЭРБ. Термин «повреждение слизистой оболочки пищевода» пришел на смену понятиям «ульцерация» и «эрозия». Одним из преимуществ этой классификации является ее относительная простота при использовании в повседневной практике. Лос-анджелесскую классификацию РЭ было рекомендовано использовать при оценке результатов эндоскопического исследования (табл. 1).

Характеристику осложнений РЭ (язвы, стриктуры, метаплазия) лос-анджелесская классификация не предусматривает. В настоящее время более широко используется классификация Savary-Miller (1978) в модификации Carisson и соавт. (1996), представленная в таблице 2.

Представляет интерес новая клинико-эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

• неэрозивная, наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофа-гита и катаральный РЭ;
• эрозивно-язвенная форма (34%), включая ее осложнения: язва и стриктура пищевода;
• пищевод Баррета (6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе как следствие ГЭРБ (выделение этой ПБ связано с тем, что эта форма метаплазии рассматривается как предраковое состояние).

Клиника и диагностика

Первый этап диагностики - опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигаст-рии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростерналъная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно, что провоцирует и купирует их. Для эзофагеальных болей характерна связь с приемом пищи, положением тела и купирование приемом щелочных минеральных вод и соды.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву, стриктуры и опухоль пищевода.

Для лучшего выявления желудочно-пищеводного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди с натуживанием и покашливанием, а также лежа на спине при опускании головного конца туловища.

Более надежным методом обнаружения гастроэзофагеального заброса является суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.

Эзофагоманометрия - измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов - может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако в клинической практике этот метод применяется редко.

Основным методом диагностики РЭ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ и оценить степень его тяжести, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием производится в основном для подтверждения наличия ПБ при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать ПБ можно только гистологически.

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, в 15% случа ев язвы осложняются перфорацией, чаше всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.

Таблица 1.
Лосанджелесская классификация РЭ

Таблица 2.
Классификация РЭ по Savary-Miller в модификации Carisson и соавт.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Баррета, при котором резко (в 30-40 раз) повышается риск возникновения рака. ПБ обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно ниже и составляет 350 на 100 тыс. населения. По данным патологоанатомической статистики, на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных. Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного содержимого, и поэтому ПБ рассматривается как одно из проявлений ГЭРБ.

Механизм формирования ПБ можно представить следующим образом. При РЭ вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться дефект слизистой оболочки. Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и метаплазии эпителия.

Клинически ПБ проявляется общими симптомами РЭ и его осложнениями. При эндоскопическом исследовании ПБ следует заподозрить в случае, когда ярко-красный метаплазированный эпителий в виде пальцевидных выпячиваний поднимается выше Z-линии (анатомический переход пищевода в кардию), вытесняя плоскоклеточный эпителий бледно-розового цвета, характерный для пищевода. Иногда в метаплазированной слизистой оболочке могут сохраняться множественные вкрапления плоскоклеточного эпителия - это так называемый «островковый тип» метаплазии. Слизистая оболочка вышележащих отделов может быть не изменена либо могут отмечаться явления эзофагита различной степени тяжести.

Рис. 1
Диагностика атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями

Эндоскопически выделяют два вида ПБ:

• короткий сегмент ПБ - распространенность метаплазии менее 3 см;
• длинный сегмент ПБ - распространенность метаплазии более 3 см.

При гистологическом исследовании ПБ на месте многослойного плоского эпителия находят элементы трех видов желез: одни сходны с фундальными, другие с кардиальными и третьи - с кишечными. Именно с кишечным эпителием в ПБ связывают высокий риск злокачественной трансформации. В настоящее время почти все исследователи считают, что о ПБ можно говорить только при наличии кишечного эпителия, маркером которого служат бокаловидные клетки (специализированный тип кишечного эпителия).

Оценка степени дисплазии метаплазированного эпителия при ПБ и ее дифференцирование со злокачественной трансформацией являются трудными задачами. Окончательное суждение о малигнизации в диагностически сложных случаях можно сделать при обнаружении мутации в туморсупрессивном гене р53.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Можно выделить следующие синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ.

1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.
2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.
3. Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэкта-зов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.
4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.
5. Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью.

Установление связи бронхолегочных заболеваний с ГЭРБ имеет большую клиническую ценность, поскольку позволяет по-новому подойти к их лечению.

На рисунке 1 представлен алгоритм диагностики атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями, предложенный Американской ассоциацией гастроэнтерологов. Его основой является пробное лечение ИПП, и если при этом удается достигнуть положительного эффекта, то связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение должно быть направлено на предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод и дальнейшего попадания рефлюксата в бронхолегочную систему.

Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике загрудинных болей, связанных с заболеваниями сердца (стенокардия, кардиалгия) и другими заболеваниями, вызывающими загрудинные боли. Алгоритм дифференциальной диагностики представлен на рисунке 2. Помощь в распознавании загрудинных болей, связанных с ГЭРБ, может оказать суточное мониторирование рН пищевода (рис. 3).

Лечение

Цель лечения ГЭРБ - устранение жалоб, улучшение качества жизни, борьба с рефлюксом, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ чаще консервативное, чем хирургическое.

Консервативное лечение включает:

• рекомендации по соблюдению определенного образа жизни и диеты;
• медикаментозную терапию: антациды, антисекреторные препараты (блокаторы Н 2 -рецепторов и ингибиторы протонной помпы), прокинетики.

Разработаны следующие основные правила, которые постоянно должен соблюдать больной независимо от степени выраженности РЭ:

• после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
• спать с приподнятым головным концом кровати;
• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
• избегать обильных приемов пищи; не есть на ночь; ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
• отказаться от курения;
• снизить массу тела при ожирении;
• избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, р-адреноблока-торы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Антациды.

Цель антацидной терапии состоит в снижении кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочный уровень рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Арсенал современных антацидов достиг внушительных размеров. В настоящее время они выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, неабсорбируемые в ЖКТ. Антациды назначаются 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникает изжога, и на ночь. Рекомендуют придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

Антисекреторные препараты.

Антисекреторная терапия ГЭРБ проводится с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Широкое применение при РЭ нашли блокаторы Н 2 -рецепторов (ранитидин, фамотидин). При использовании этих препаратов существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвен-ного процесса в слизистой оболочке пищевода. Ранитидин назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяется однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день.

Рис. 2.
Дифференциальная диагностика загрудинных болей

Рис. 3.
Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей коррелируют с эпизодами рефлюса с рН<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - ингибиторы Н + ,К + -АТФазы (ИПП - омепразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол). Ингибируя протонный насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. ИПП отличаются особой эффективностью при пептичес-ком эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 6-8 недель лечения заживление пораженных участков в 90-96% случаев.

В нашей стране наиболее широкое применения нашел омепразол. По антисекреторному эффекту этот препарат превосходит блокаторы Нг-рецепторов. Дозировка омепразола: 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы.

В последние годы в клинической практике широкое применение находят новые ИПП - рабепразол и эзомепразол (Нексиум).

Рабепразол быстрее других ИПП конвертируется в активную (сульфаниламидную) форму. Благодаря этому, уже в первый день приема рабепразола уменьшается или полностью исчезает такое клиническое проявление ГЭРБ, как изжога.

Значительный интерес представляет новый ИПП - эзомепразол (Нексиум), являющийся продуктом особой технологии. Как известно, стереоизомеры (вещества, молекулы которых имеют одинаковую последовательность химических связей атомов, но различное расположение этих атомов относительно друг друга в пространстве) могут отличаться по биологической активности. Пары оптических изомеров, являющихся зеркальными отображениями друг друга) обозначаются как R (от лат. rectus - прямой или rota dexterior - правое колесо, по часовой стрелке) и S (sinister - левый или против часовой стрелки).

Эзомепразол (Нексиум) - это S-изомер омепразола, первый и единственный в настоящее время ИПП, представляющий собой чистый оптический изомер. Известно, что S-изомеры других ИПП превосходят по фармакокинетическим параметрам их R-изомеры и соответственно рацемические смеси, которыми являются существующие сегодня лекарственные препараты этой группы (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). Создать стабильный S-изомер удалось пока только для омепразола. Исследования на здоровых добровольцах показали, что эзомепразол оптически устойчив в виде любой лекарственной формы - как для перорального, так и внутривенного применения .

Клиренс эзомепразола ниже, чем у омепразола и R-изомера. Следствием этого является более высокая биодоступность эзомепразола по сравнению с омепразолом. Иными словами, большая доля каждой дозы эзомепразола остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения». Таким образом, повышается количество препарата, осуществляющего ингибирование протонной помпы париетальной клетки желудка.

Антисекреторный эффект эзомепразола является дозозависимым, он возрастает в течение первых дней приема [ 11 ]. Действие эзомепразола наступает через 1 час после перорального приема в дозе 20 или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг 1 раз сутки средняя максимальная концентрация кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (измерение проводилось через 6-7 часов после приема последней дозы препарата). У пациентов с симптоматической ГЭРБ внутрижелудочный уровень рН при суточном мониторировании после 5-дневного приема эзомепразола в дозах 20 и 40 мг оставался выше 4 в течение в среднем 13 и 17 часов соответственно. Среди пациентов, принимавших эзомепразол по 20 мг в сутки, поддержание уровня рН выше 4 в течение 8, 12 и 16 часов достигалось в 76%, 54% и 24% случаев соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляло 97%, 92% и 56% соответственно (р <0,0001) .

Важным компонентом, обеспечивающим высокую стабильность антисекреторного действия эзомепразола, является его исключительно предсказуемый метаболизм. Эзомепразол обеспечивает в 2 раза большую стабильность такого показателя, как индивидуальная вариабельность подавления стимулированной пентагастрином желудочной секреции, чем омепразол в эквивалентной дозе .

Эффективность эзомепразола при ГЭРБ была изучена в нескольких рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследованиях. В двух больших исследованиях, включавших более 4000 больных ГЭРБ, неинфицированных Н. pylori, эзомепразол в суточных дозах 20 или 40 мг был достоверно более эффективным в плане заживления эрозивного эзофагита, чем омепразол в дозе 20 мг . В обоих исследованиях эзомепразол значительно превосходил омепразол как после 4, так и 8 недель лечения.

Полное купирование изжоги (отсутствие в течение 7 последовательных дней) в группе из 1960 больных ГЭРБ также достигалось при лечении эзомепразолом в дозе 40 мг/сут у большего числа пациентов, чем при терапии омепразолом, как в 1 день приема препаратов (30% против 22%, р <0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Эзомепразол изучался и в качестве препарата для поддерживающей терапии ГЭРБ. В 2 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, включавших более 300 больных ГЭРБ с зажившим эзофагитом, оценивалась эффективность трех дозировок эзомепразола (10, 20, и 40 мг/сут), назначавшихся в течение 6 месяцев .

Во всех изученных дозах эзомепразола существенно превосходили плацебо, но наилучшей с точки зрения соотношения доза/эффективность для поддерживающей терапии оказалась дозировка 20 мг/сут. Имеются опубликованные данные об эффективности поддерживающей дозы эзомепразола 40 мг/сут, назначавшейся 808 больным ГЭРБ: ремиссия через 6 и 12 месяцев сохранялась у 93% и 89,4% больных соответственно .

Уникальные свойства эзомепразола позволили применить совершенно новый подход к длительной терапии ГЭРБ - терапию по требованию, эффективность которой была изучена в двух 6-месячных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, включавших соответственно 721 и 342 больных ГЭРБ. Эзомепразол использовался в дозах 40 мг и 20 мг. В случае появления симптомов заболевания больным разрешалось использовать не более одной дозы (таблетки) в день, а если симптомы не купировались, то разрешалось принимать антациды. При подведении итогов оказалось, что в среднем больные принимали Эзомепразол (вне зависимости от дозы) 1 раз в 3 дня, при этом неадекватный контроль за симптомами (изжога) отметили лишь 9% больных, получавших 40 мг эзомепразола, 5% - 20 мг и 36% - плацебо (р <0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Таким образом, клинические исследования убедительно свидетельствуют, что Эзомепразол является перспективным средством терапии ГЭРБ как при наиболее тяжелых ее формах (эрозивный эзофагит), так и при неэрозивной рефлюксной болезни.

Прокинетики.

Представители этой группы лекарственных веществ обладают антирефлюксным действием, а также усиливают высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода. Они повышают тонус НПС, ускоряют эвакуацию из желудка, оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и ослабляют гастроэзофагеальный рефлюкс.

В качестве прокинетика при РЭ обычно используется домперидон, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Домперидон назначается по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

При РЭ, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсоде-оксихолевой желчной кислоты в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 6-8 мес.

Выбор тактики лечения.

При выборе лечения ГЭРБ в стадии эрозивно-язвен-ного РЭ следует помнить, что в этих случаях терапия является непростой задачей. Заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит:

• за 3-4 недели при язве двенадцатиперстной кишки;
• за 4-6 недель при язве желудка;
• за 8-12 недель при эрозивно-язвенных поражениях пищевода.

В настоящее время разработана схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности РЭ. Согласно этой схеме, уже при РЭ 0 и I степени рекомендуется начинать лечение с полной дозы ИПП, хотя допускается и применение Н 2 -блокаторов в сочетании с прокинетиками (рис. 4).

Схема лечения больных с тяжелым РЭ (II-III ст.) представлена нарисунке 5. Особенность этой схемы состоит в более продолжительных циклах лечения и назначении (при необходимости) высоких доз ИПП. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у больных этой категории нередко приходится ставить вопрос о проведении антирефлюксного хирургического вмешательства. Целесообразность оперативного лечения должна обсуждаться и при осложнениях РЭ, не поддающихся медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение.

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения; 2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) ПБ (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы фундопликации, проводимой через лапароскоп. Преимущества лапароскопической фундопликации состоят в существенно более низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных.

В настоящее время при ПБ для воздействия на очаги неполной кишечной метаплазиии и тяжелой дисплазии эпителия используют следующие эндоскопические методики:

• лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;
• мультиполярная электрокоагуляция;
• фотодинамическая деструкция (за 48-72 ч до процедуры вводят фото-сенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
• эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все перечисленные методы воздействия на очаги метаплазии используются на фоне применения ИПП, подавляющих секрецию, и прокинетиков, уменьшающих гастроэзофагеальный рефлюкс.

Профилактика и диспансеризация

В связи с широким распространением ГЭРБ, приводящей к снижению качества жизни, и опасностью осложнений при тяжелых формах РЭ профилактика этого заболевания является весьма актуальной задачей.

Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания. Первичная профилактика включает соблюдение следующих рекомендаций:

• соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и приема крепких алкогольных напитков);
• рациональное питание (избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь, ограничить потребление очень острой и горячей пищи;
• снижение массы тела при ожирении;
• только по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы каль циевых каналов, b-адреноблокаторы, простагландины, нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалительные препараты).

Рис. 4.
Выбор лечения больных с эндоскопически негативным или с легкими (0-1) степенями рефлюкс-эзофагита

Рис. 5.
Выбор лечения больных с тяжелыми (II- III) степеням рефлюкс-эзофагита

Цель вторичной профилактики ГЭРБ -снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. Вторичная медикаментозная профилактика во многом зависит от степени выраженности РЭ.

«Терапия по требованию» используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ 0-1 степени). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического за-кисления пищевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой оболочки. Тяжелый эзофагит (особенно РЭ III-IV степени) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии ИПП или блокаторами Н 2 -рецепторов в сочетании с прокинетиками.

Критериями успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений.

Больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2-3 года.

В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован ПБ. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже 1 раза в год), если при предыдущем исследовании отсутствовала дисплазия. При обнаружении последней эндоскопический контроль следует проводить чаще, чтобы не пропустить момента малигнизации. Наличие при ПБ дисплазии низкой степени требует эндоскопии с биопсией каждые 6 месяцев, а тяжелой дисплазии - через 3 мес. У больных с подтвержденной тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении.

ЛИТЕРАТУРА
1. Dean ВВ, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. The burden of illness of gastro-oesophageal reflux disease: impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Treatment of gastro-oesophageal reflux disease in adults. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Gastroesophageal reflux desease. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Pharmacokinetic differences between lansoprazole enantiomers in rats. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselective pharmacokinetics of pantopra-zole, a proton pump inhibitor, in extensive and poor metabolizers of S-mephenytoin. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson ТВ, Bredberg U, et al. Stereoselective metabolism by human liver CYP enzymes of a substituted benzimidazole. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Pharmacokinetics of esomeprazole after oral
and intravenous administration of single and repeated doses to healthy subjects. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms ofgastro-oesopageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics (PK) and dose-response relationship of esomeprazole (E). Gastroenterology 2000:118(suppl. 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Nocturnal heartburn is rare in patients with erosive esophagitis treated with esomeprazole . Gastroenterology 2001:120:abstract 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relative efficacies of gastric proton pump inhibitors: their
clinical and pharmacological basis. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Ma ton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sa fety fnd efficacy of long term esomeprasole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazole 40mg and 20mg is efficacious in the lomg-tenn management of patients with endoscopy-nega-tive GERD: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a controlled trial of "on-demand" therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.