Kahjulik aneemia on surmav haigus, mida saab ravida vitamiiniga. Kahjulik aneemia – põhjused, sümptomid, diagnoos ja ravi Ravim kahjuliku aneemia raviks

Vere põhifunktsioonid, nagu hapniku ja toitainete transport kudedesse ning ainevahetusproduktide eemaldamine, viiakse ellu tänu punalibledele – erütrotsüütidele. Kui nende rakkude arv veres väheneb, tekib patoloogiline seisund - aneemia. Aneemilise sündroomi tekkemehhanismi järgi on kolm peamist tegurit - suur verekaotus, punaste vereliblede hävimine autoimmuunhaiguste korral ja punaste vereliblede tootmise vähenemine organismis.

Vaatleme ühte harvaesinevat patoloogia vormi, mis areneb vereloome halvenemise tagajärjel - pernicious aneemia.

Kahjulik aneemia - mis see on?

Kahjulik aneemia ehk Addisoni-Birmeri tõbi tekib siis, kui punaste vereliblede (erütrotsüütide) süntees on häiritud B12-vitamiini puudumise tõttu organismis. Kobalamiini (B12) defitsiit tekib selle aine ebapiisava tarbimise või organismi võimetuse tõttu seda omastada.

Seda haigust iseloomustab punaste vereliblede küpsemise katkemine luuüdis; nende süntees katkeb megaloblastide staadiumis - ebaküpsed vererakud, mis on suured ja sisaldavad suurenenud kogust hemoglobiini. Megaloblastid ei suuda täita vere transpordifunktsiooni ja hävivad peagi põrnast läbi minnes, mistõttu võivad keharakud kogeda hapnikunälga, aga ka mürgitust oma lagunemissaadustega.

Lisaks punaste vereliblede sünteesile osaleb kobalamiin rasvhapete oksüdatsioonis ja nende laguproduktide ärakasutamises, defitsiitses olekus see protsess peatub ja organismi kogunevad mürgised ained, mis lõhuvad närvikiudude kesta. Addisoni-Birmeri tõbi on ainus aneemia, millega kaasnevad neuroloogilised sümptomid ja psüühikahäired.

Rakkude suure suuruse tõttu nimetatakse aneemiat megaloblastiliseks ja suurenenud hemoglobiinisisaldus, mis annab rakkudele ereda värvuse, viitab hüperkroomsele patoloogiale.

Aneemilise sündroomi ilminguid kirjeldas esmakordselt 1855. aastal Thomas Addison, kes ei suutnud välja selgitada haiguse põhjuseid. Veidi hiljem uuris saksa arst Anton Birmer aneemia tekkemehhanismi, andes sellele nime pernicious, mis tähendab "pahaloomuline". Neil päevil oli pahaloomuline aneemia ravimatu haigus, mis aja jooksul tõi kaasa pöördumatud muutused siseorganites, närvilise kurnatuse ja isegi surma. Ja alles pool sajandit hiljem tegi rühm arste avastuse, mis sai Nobeli preemia: nad suutsid ravida koerte aneemiat, lisades toidule toore maksa, ja hiljem eraldada maksast aneemiat kõrvaldava teguri. mida nimetatakse vitamiiniks B12 või väliseks Castle faktoriks.

See haigus areneb 1%-l vanemas vanusekategoorias inimestest. Riskirühma kuuluvad teismelised, sportlased ja hilises raseduses naised, kes vajavad suuremas koguses vitamiini. Lastel tekib patoloogia päriliku eelsoodumuse tõttu haigusele, välistegurite hulka võivad kuuluda tõsine alatoitumus, aga ka ema taimetoitlus lapse kandmise perioodil.

Haiguse põhjused ja riskitegurid

B12-vitamiini sünteesib spetsiaalne bakteritüvi ja see võib imenduda ainult peensoole alumises osas. Taimtoidulistel ja mõnedel linnuliikidel asustavad soolestiku mikrofloorat bakterid, mis toodavad kobalamiini, mis võimaldab neil ainet iseseisvalt täiendada. Inimkehas elavad sellised bakterid ainult jämesooles, mistõttu nende sünteesitav vitamiin B12 eritub koos väljaheitega.

Sel põhjusel saab inimene B12 ainult loomsetest saadustest, kuna taimne toit sisaldab selle mitteaktiivset analoogi. Kõige rohkem leidub kobalamiini neerudes ja maksas, veidi vähem lihas ja mereandides, piimatooted ja munad sisaldavad vähesel määral vitamiini, kuid kui neid regulaarselt tarbida, saab selle toitaine puudust vältida.

Makku sattudes moodustab B12-vitamiin sideme valgu molekulidega (gastromukoproteiin), mida sünteesivad maoepiteeli spetsiaalsed rakud. Seda valku nimetatakse tavaliselt sisemiseks Castle faktoriks; see kaitseb kobalamiini seedetrakti happelise keskkonna kahjulike mõjude eest. Valgu-vitamiini kompleksi lagunemine toimub peensooles, selle alumises osas, kus vitamiin imendub limaskesta kaudu ja satub otse verre.

Kahjulik aneemia tekib siis, kui välistatakse üks lülidest, mis tagab inimorganismis vitamiiniga varustamise, imendumise või säilimise. Need võivad olla järgmised tegurid:

1. B12-vitamiini sisaldavate toitude ebapiisav tarbimine või täielik puudumine toidus. Kuna kobalamiin võib koguneda maksa ja teistesse organitesse, on selle varud organismis muljetavaldavad, loomsete saaduste täielikul vältimisel võivad need kesta paariks aastaks.
2. Helmintilised infestatsioonid. Nakatumine paelussidega, mis neelavad vitamiini B12.
3. Gastromukoproteiini sünteesi eest vastutavate maoepiteelirakkude häire, mille tõttu vitamiin hävib ilma soolestikku jõudmata. Selle patoloogia arengut soodustavad tegurid võivad olla järgmised:
   • ravimite võtmine, mis häirivad mao kääritamist või muutusi selle limaskesta rakkudes;
   • autoimmuunhaigused, mille puhul sisemist Castle'i faktorit tootvad rakud on degenereerunud;
   • pärilikud haigused, mida iseloomustab kaitsva valgu puudumine maos või selle aeglane süntees;
   • gastriit või;
   • maomahla happesuse muutus.
4. Ägedad ja kroonilised soolehaigused, mille puhul B12-vitamiini imendumine on häiritud, näiteks:
   • pahaloomulised kasvajad;
   • peensoole osaline eemaldamine;
   • Crohni tõbi;
   • soole düsbioos;
   • Zollinger-Ellisoni sündroom.
5. Vitamiinivarude kahjustus maksas, kui see on tsirroosiga hävitatud.

Aneemia võib tekkida vitamiini suurenenud tarbimise korral organismi poolt kasvu ajal, märkimisväärse jõukoormuse ja mitmikraseduste korral. Õige toitumise ja muude patoloogia süvenemist soodustavate tegurite puudumisel võib B12-vaegusaneemia iseeneslikult paraneda.

Mis juhtub kehas B12-vitamiini puuduse korral

Kahjulik aneemia areneb järk-järgult, avaldudes esmalt aneemilise sündroomina ning seejärel häirides närvisüsteemi ja siseorganite tööd.

Ammu enne neuroloogiliste häirete ja megaloblastilise aneemia nähtude ilmnemist kaebab patsient nõrkust, unisust, tugevaid peavalusid, isutust ja peapööritust. Sellised sümptomid viitavad rakkude hapnikunälgale, mis on põhjustatud punaste vereliblede hemoglobiini transpordi häiretest. Vere viskoossuse vähenemine põhjustab selle rõhu muutusi, mis väljenduvad arütmia ja tahhükardia.

Kuna ebaküpsed punased verelibled (megaloblastid) on lühikese elueaga, põhjustab nende surm ja hemoglobiini lagunemine maksas ja põrnas nende organite arvu suurenemise ja nende elundite talitlushäireni.

Aja jooksul võib bilirubiini ebatäieliku maksa eemaldamise tõttu silmade nahk ja kõvakesta muutuda kollaseks ning hemoglobiini akumuleerivad keelekuded muutuvad põletikuliseks. Kahjuliku aneemia iseloomulik tunnus on laienenud, sarlakpunane keel koos atroofeerunud papillaarse epiteeliga, mille tõttu muutub elund siledaks.

Haiguse progresseerumine põhjustab suuõõne ja seedetrakti epiteeli kahjustusi, mis väljenduvad järgmistes sümptomites:

• stomatiit ja keele põletustunne;
• glossiit - keele kudede põletik;
• tunne pärast söömist;
• krooniline kõhukinnisus;
• valu soolestikus.

Kui rasvhapete ainevahetus on häiritud, kogunevad mürgised ained, mis hävitavad pea- ja seljaaju neuronite rasvmembraani. Kesknärvisüsteemi kahjustused avalduvad järgmiselt:

• mälukaotus;
• desorientatsioon;
• hajameelsus;
• ärrituvus.

B12-vaegusaneemia sündroomi pikaajaline kulg võib väljenduda käitumishäiretes, võimetuses sõnastada ja väljendada mõtteid ning mälukaotust. Kuna vitamiini omastamise võime vanusega väheneb, vajavad vanemad inimesed kõige rohkem täiendavaid tsüanokobalamiini allikaid. Addison-Birmeri tõve sümptomeid aetakse sageli segi seniilse dementsusega, kuid haigust on nii lihtne ravida.

Seljaaju degeneratiivse kahjustuse korral tekib funikulaarne müeloos, mida iseloomustavad järgmised sümptomid:

• jäsemete tuimus, millega kaasneb kipitus;
• krambid;
• ebakindel kõnnak, jalgade jäikus ja nõrkus;
• tundlikkuse kaotus jalgades.

Hilisemates etappides võivad haiguse ilmingud hõlmata:

• urineerimishäired;
• seksuaalfunktsiooni häired meestel;
• kuulmise ja nägemise vähenemine;
• vaimsed häired;
• hallutsinatsioonid;
• parees ja halvatus;
• amüotroofia.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika

Kahjuliku aneemia diagnoos tehakse järgmiste näidustuste alusel:

• patsiendi kaebuste kogumine, mille põhjal saab arst määrata haiguse kestuse;
• patsiendi füüsiline läbivaatus, mille käigus arst pöörab tähelepanu muutustele keele epiteeli katetes, nahatoonis ja jäsemete tundlikkuse vähenemisel.
• laboriuuringud.

B12-vaegusaneemia kahtluse korral on kohustuslikud laboratoorsed testid:

1. Kliiniline vereanalüüs. Tsüanokobalamiini puudulikkuse korral on punalibledel suurenenud suurus, väljendunud värvus ja ebaühtlane kuju. Leukotsüütide, erütrotsüütide ja trombotsüütide sisaldus veres väheneb, samas kui lümfotsüütide väärtused ületavad normi.
2. Immunoloogiline analüüs Castle'i sisemise faktori antikehade olemasolu kindlakstegemiseks veres.
3. Punktsiooniga tehtud luuüdi analüüs näitab megaloblastilist hematopoeesi tüüpi.
4. Kehast erituva B12-vitamiini koguse määramiseks on vajalikud uriini- ja väljaheiteanalüüsid.
5. Kui analüüsis suurendatakse tsüanokobalamiini kogust, tehakse aine halva imendumise põhjuse väljaselgitamiseks Schillingi test.

Täiendav diagnostika aitab määrata aneemia põhjust. Seega võimaldab gastroskoopia määrata soolhappe sisaldust maos, samuti kaitsevalku sünteesivate maorakke hävitavate antikehade olemasolu. Lisaks on ette nähtud väljaheite analüüs, et kontrollida helmintiainfektsioonide esinemist kehas. Mao, soolte ja maksa uuringud viiakse läbi, kui kahtlustatakse patoloogilisi haigusi, mis on viinud aneemia tekkeni.

Diagnoosi tegemisel eristatakse Addison-Biermeri tõbe erütromüeloosist ja folaadivaegusaneemiast.

Addison-Biermeri tõve ravi

Kahjuliku aneemia ravi toimub selliste spetsialistide järelevalve all nagu hematoloog, gastroenteroloog ja neuroloog.

Põhiteraapia seisneb B12-vitamiini puuduse kompenseerimises organismis subkutaanse manustamisega. Samal ajal ravitakse seedetrakti, normaliseeritakse mikrofloorat ja vajadusel kõrvaldatakse helmintia infestatsioon. Autoimmuunpatoloogiate korral manustatakse glükokortikosteroide samaaegselt sünteetiliste vitamiinipreparaatidega, et neutraliseerida sisemise faktori vastased antikehad.

Narkootikumide ravi ravimitega "Oxycobalamin" või "Cyanocobalamin", mida manustatakse subkutaansete süstidena, toimub kahes etapis - küllastumine ja säilitamine. Ägenemise ajal manustatakse patsiendile ravimit iga päev, annus ja ravikuuri kestus sõltuvad aneemia vanusest ja raskusastmest. Pärast B12-vitamiini taseme normaliseerumist viiakse läbi säilitusravi, mis seisneb ravimi manustamises üks kord kahe nädala jooksul.

Paralleelselt sellega kasutatakse dieediteraapiat, mis seisneb patsiendi toitumise korrigeerimises. Igapäevasesse dieeti lisatakse B12-vitamiini rikkad toidud, näiteks veiseliha, sea- ja kanamaks, mereannid, makrell, sardiinid ja piimatooted.

Hematopoeesi täieliku taastamise aeg sõltub aneemia esialgsest raskusastmest. Paranemine toimub 2-3 kuud pärast ravi algust.

Ravi prognoos ja võimalikud tüsistused

Õigeaegse ravi korral kaovad patoloogia sümptomid järk-järgult, nahk omandab 2 nädala pärast loomuliku varjundi, pärast punaste vereliblede arvu taastumist kaovad seedeprobleemid ja väljaheide normaliseerub. Neuroloogilised häired tasanduvad järk-järgult, kudede tundlikkus normaliseerub, kõnnak taastub, neuropaatia ja mälukaotus kaovad.

Liiga kaugele arenenud staadiumi korral ei saa kahjuks taastada atroofeerunud nägemisnärve, samuti jalalihaseid. Väga harvadel juhtudel tekib patsientidel pärast taastumist toksiline struuma ja mükseem.

Kui raseduse ajal tekib aneemia, põhjustab B12-vitamiini puudus platsenta irdumise ja enneaegse sünnituse. Loote ebapiisav hapnikuga varustamine põhjustab hüpoksiat (hapnikunälga), mis mõjutab lapse kasvu ja arengut.

Päriliku B12-vitamiini imendumishäirega lastel võib aneemia avalduda siseorganite (maks ja põrn) suurenemises, söögiisu vähenemises ja arengupeetuses. Imikute tsüanokobalamiini puuduse põhjuseks võib olla ema taimetoitlus rinnaga toitmise ajal.

Ärahoidmine

Haiguse arengu vältimiseks peaksite oma toitumist õigesti korraldama, lisades B12-vitamiini rikkaid loomseid tooteid. Rasvaseid toite tuleks piirata, kuna need aeglustavad vereloomet. Samuti ei tohiks kuritarvitada ravimeid, mis pärsivad vesinikkloriidhappe tootmist maomahlas ja võivad põhjustada vitamiini hävimist.

Krooniliste mao- ja maksahaiguste korral tuleks regulaarselt teha vereanalüüs, et määrata vitamiinisisaldus organismis.

Eakad inimesed peavad võtma B12-vitamiini osana multivitamiinikompleksidest või võtma ravimit ennetuslikel eesmärkidel.

Kahjulik aneemia on tõsine haigus, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi kehas ja isegi puude. Enne B12-vitamiini ja Castle'i faktori avastamist peeti patoloogiat ravimatuks ja põhjustas aeglase languse, mis lõppes surmaga. Tänapäeval on haigus väga haruldane ja esineb peamiselt vitamiini imendumise halvenemise tõttu kaasuvate seedetraktihaigustega. Inimesed, kes harrastavad veganlust (range taimetoitlus), aga ka need, kes praktiseerivad terapeutilist paastu, seavad end ohtu B12-vaegusaneemia tekkeks.

Minu nimi on Elena. Meditsiin on minu kutsumus, kuid juhtus nii, et ma ei suutnud realiseerida oma soovi inimesi aidata. Aga ma olen kolme kauni lapse ema ja minu hobiks on saanud meditsiiniteemaliste artiklite kirjutamine. Tahan uskuda, et minu tekstid on lugejale arusaadavad ja kasulikud.

Verepilt: hüperkroomset tüüpi aneemia, makrotsüüdid, megalotsüüdid, Jolly kehadega, Cabot rõngad, leukopeenia (ägenemise ajal).

Ravi 100-200 mcg manustatakse intramuskulaarselt iga päev või ülepäeviti enne algust. Kui tekib aneemiline kooma, on soovitatav kiireloomuline haiglaravi, eelistatavalt punaste vereliblede mass (150-200 ml). Säilitusravi B12-vitamiiniga on vajalik retsidiivide vältimiseks. Näidustatud on vere koostise süstemaatiline jälgimine püsiva ahüliaga inimestel, samuti neil, kes on kannatanud. Kahjuliku aneemia all kannatavad patsiendid peavad olema arsti järelevalve all (võib tekkida maovähk).

1. Pahaloomuline aneemia(sünonüüm: pernicious aneemia, Addison-Biermeri tõbi). Etioloogia ja patogenees. Praegu peetakse pernicious aneemilist sündroomi B12-avitaminoosi ilminguks ja Addisoni-Beermeri tõbe endogeenseks B12-avitaminoosiks, mis on tingitud gastromukoproteiini tootvate põhinäärmete atroofiast, mille tulemuseks on normaalseks normaalseks vajaliku B1a-vitamiini imendumise halvenemine. areneb normoblastiline, vereloome ja patoloogiline, megaloblastiline vereloome, mis põhjustab "kahjulikku" tüüpi aneemiat.

Kliiniline pilt (sümptomid ja tunnused). Üle 40-45-aastased haigestuvad. Iseloomulikud südame-veresoonkonna, närvisüsteemi, seede- ja vereloomesüsteemi häired. Patsientide kaebused on erinevad: üldine nõrkus, õhupuudus, südamepekslemine, valu südames, jalgade turse, pearinglus, roomamistunne kätes ja jalgades, kõnnihäired, põletav valu keeles ja söögitorus, perioodiline kõhulahtisus . Patsiendi välimust iseloomustab sidrunikollase varjundiga kahvatu nahk. Kõvakest on subiteriaalne. Patsiendid ei ole kurnatud. Nägu on pundunud, pahkluude ja jalgade tursed. Turse võib ulatuda suure kraadini ja sellega kaasneda astsiit ja hüdrotooraks. Südame-veresoonkonna süsteemist - süstoolse müra ilmnemine kõigis südameavades ja "keerleva" müra ilmnemine kägiveeni sibulas, mis on seotud vere viskoossuse vähenemise ja verevoolu kiirenemisega; Anokseemiline stenokardia on võimalik. Pikaajalise aneemia korral areneb püsiva anokseemia tagajärjel elundite, sealhulgas südame rasvane degeneratsioon ("tiigri süda"). Seedeorganite poolt - nn Hunteri (Hunteri) glossiit, keel on puhas, helepunane, ilma papillideta. Maomahla analüüs näitab tavaliselt histamiiniresistentset ahüliat. Perioodiline kõhulahtisus on enteriidi tagajärg. Maks on laienenud ja pehme; mõnel juhul - põrna kerge suurenemine. Kui punaste vereliblede arv oluliselt langeb (alla 2 000 000), täheldatakse valet tüüpi palavikku. Närvisüsteemi muutused on seotud seljaaju tagumise ja külgmise veeru degeneratsiooni ja skleroosiga (funikulaarne müeloos). Närvisündroomi kliiniline pilt koosneb spastilise seljaaju halvatuse ja tabiliste sümptomite (nn pseudotabes) kombinatsioonidest: spastiline paraparees suurenenud ja patoloogiliste refleksidega, kloonus, roomamistunne, jäsemete tuimus, vöövalu, vibratsiooni halvenemine ja sügav. tundlikkus, sensoorne ataksia ja vaagnaelundite talitlushäired; harvemini bulbaarsed nähtused.

Vere pilt. Kõige iseloomulikum sümptom on hüperkroomset tüüpi aneemia. Hüperkromia morfoloogiliseks substraadiks on suured hemoglobiinirikkad erütrotsüüdid - makrotsüüdid ja megalotsüüdid (viimased ulatuvad 12-14 mikronini või rohkem). Haiguse süvenedes väheneb järsult retikulotsüütide arv veres. Suure hulga retikulotsüütide ilmumine tähendab peatset remissiooni.

Haiguse ägenemist iseloomustavad erütrotsüütide degeneratiivsed vormid [poikilotsüüdid, skisotsüüdid, basofiilsed punktsiooniga erütrotsüüdid, Jolly kehade ja Caboti rõngastega erütrotsüüdid (värvitabel, joonis 3)], üksikud megaloblastid (värvitabel, joonis 5) ). Valgevere muutusi iseloomustab leukopeenia, mis on tingitud luuüdi päritolu rakkude - granulotsüütide - arvu vähenemisest. Neutrofiilide seeria rakkude hulgas leidub hiiglaslikke polüsegmenteeritud neutrofiile. Koos neutrofiilide nihkega paremale täheldatakse nihet vasakule koos juveniilsete vormide ja isegi müelotsüütide ilmumisega. Trombotsüütide arv ägenemise ajal väheneb oluliselt (30 000-ni või vähem), kuid trombotsütopeeniaga ei kaasne reeglina hemorraagilisi nähtusi.

Luuüdi hematopoees kahjuliku aneemia ägenemise perioodil toimub vastavalt megaloblastilisele tüübile. Megaloblastid on luuüdi rakkude teatud tüüpi "düstroofia" morfoloogiline väljendus konkreetse teguri - vitamiini B12 - ebapiisava pakkumise tingimustes. Spetsiifilise ravi mõjul taastub normoblastne vereloome (värvitabel, joonis 6).

Haiguse sümptomid arenevad järk-järgult. Palju aastaid enne haigust tuvastatakse mao ahülia. Haiguse alguses täheldatakse üldist nõrkust; patsiendid kurdavad pearinglust ja südamepekslemist vähimagi füüsilise koormuse korral. Seejärel lisatakse düspeptilised sümptomid ja paresteesia; patsiendid pöörduvad arsti poole, olles juba olulise aneemia seisundis. Haiguse kulgu iseloomustab tsüklilisus - vahelduvad paranemise ja halvenemise perioodid. Nõuetekohase ravi puudumisel muutuvad ägenemised üha pikemaks ja raskemaks. Enne maksateraapia kasutuselevõttu praktikas õigustas haigus täielikult oma nimetust "katastroofiline" (kahjulik). Raske retsidiivi perioodil – raske aneemia ja haiguse kõigi sümptomite kiire progresseerumine – võib tekkida eluohtlik kooma (coma perniciosum).

Patoloogiline anatoomia. Kahjuliku aneemia tõttu surnud inimese lahkamisel tuvastatakse kõigi organite, välja arvatud punase luuüdi, raske aneemia; viimane, olles hüperplaasia seisundis, täidab luude diafüüsid (värvitabel, joon. 7). Täheldatakse müokardi ("tiigri süda"), neerude ja maksa rasvade infiltratsiooni; maksas, põrnas, luuüdis, lümfisõlmedes - hemosideroos (värvitabel, joon. 8). Iseloomulikud on muutused seedeorganites: keelepapillid on atroofilised, mao limaskesta ja selle näärmete atroofia on adenia. Seljaaju tagumises ja külgmises veerus täheldatakse väga iseloomulikke degeneratiivseid muutusi, mida nimetatakse kombineeritud skleroosiks või funikulaarseks müeloosiks.

Riis. 3. Veri aneemia korral: 1 - 4 - normaalse vereloome viimase etapi erütrotsüüdid (erütrotsüüdi muundumine erütrotsüütideks); 5 - 9 - tuumade lagunemine koos Jolly kehade moodustumisega basofiilselt punktsiooniga (5, 6) ja polükromatofiilsetes (7 - 9) erütrotsüütides; 10 ja 11- rõõmsad kehad ortokroomsetes erütrotsüütides; 12 - kromatiini osakesed erütrotsüütides; 13 - 16 - Caboti rõngad basofiilselt punktsiooniga (13, 14) ja ortokroomsetes (15, 16) erütrotsüütides (kahjulik aneemia); 17 - 23 - basofiilsed punktsiooniga erütrotsüüdid plii aneemia korral; 24 ja 25 - polükromatofiilsed erütrotsüüdid (mikrotsüüdid ja makrotsüüdid); megalotsüüdid (26) ja poikilotsüüdid (27) kahjuliku aneemia korral; 28 - normotsüüt; 29 - mikrotsüüdid.

Riis. 5. Veri kahjuliku aneemia korral (raske retsidiiv): ortokroomsed (1) ja polükromatofiilsed (2) megalotsüüdid, Caboti rõngastega erütrotsüüdid (3), Jolly kehad (4) basofiilsete kirjavahemärkidega (5), megaloblastid (6), polüsegmenteeritud neutrofiilid (7) , anisotsütoos ja poikilotsütoos (8).

Riis. 6. Luuüdi pernicious aneemia korral (esialgne remissioon 24 tundi pärast 30 mcg B12-vitamiini manustamist): 1 - normoblastid; 2 - metamüelotsüüdid; 3 - riba neutrofiil; 4 - erütrotsüüdid.

Riis. 7. Luuüdi müeloidne hüperplaasia pahaloomulise aneemia korral.

Riis. 8. Maksasagarate perifeeria hemosideriini pigmentatsioon kahjuliku aneemia korral (reaktsioon Preisi sinisele).

Ravi. Alates 20. aastatest on pahaloomulise aneemia raviks suure eduga kasutatud toorest maksa, eriti lahja vasikamaksa, hakitud läbi hakklihamasina (200 g päevas). Suureks saavutuseks hukatusliku aneemia ravis oli maksaekstraktide valmistamine, eriti parenteraalseks manustamiseks (campolon, antianemin).Maksaravimite toime spetsiifilisus peritsioosse aneemia korral tuleneb neis sisalduvast B12-vitamiini sisaldusest, mis stimuleerib. erütroblastide normaalne küpsemine luuüdis.

Suurim efekt saavutatakse B12-vitamiini parenteraalse manustamisega. B2-vitamiini päevane annus on 50-100 mcg. Ravimit manustatakse intramuskulaarselt sõltuvalt patsiendi seisundist - iga päev või iga 1-2 päeva järel. B12-vitamiini suukaudne manustamine on efektiivne ainult koos sisemise antianeemilise faktori (gastromukoproteiini) samaaegse manustamisega. Praegu on soodsaid tulemusi aneemiaga patsientide ravimisel saadud B12-vitamiini (igaüks 200-500 mcg) sisaldava ravimi mucovita (saadaval pillidena) sisemisel kasutamisel koos gastromukoproteiiniga (0,2). Mukovit on ette nähtud 3-6 tabletti päevas kuni retikulotsüütide kriisi alguseni ja seejärel 1-2 korda päevas kuni hematoloogilise remissiooni alguseni.

Aneemilise ravi vahetu toime vere täiendamise mõttes äsja moodustunud punaste verelibledega hakkab avalduma alates 5.–6. ravipäevast, kui retikulotsüütide arv suureneb 20–30% ja rohkem (“retikulotsüütide kriis”). . Pärast retikulotsüütide kriisi hakkab suurenema hemoglobiini ja punaste vereliblede hulk, mis saavutab normaalse taseme 3-4 nädala pärast.

Foolhape, mida manustatakse suu kaudu või parenteraalselt annuses 30-60 mg või rohkem (kuni 120-150 mg) päevas, põhjustab kiiret remissiooni algust, kuid ei takista funikulaarse müeloosi teket. Funikulaarse müeloosi korral kasutatakse B12-vitamiini intramuskulaarselt suurtes annustes 200-400 mcg, rasketel juhtudel 500-000 (!) mcg päevas] kuni täieliku kliinilise remissiooni saavutamiseni. B12-vitamiini koguannus aneemia 3-4-nädalase ravikuuri ajal on 500-1000 mcg, funikulaarse müeloosi korral kuni 5000-10 000 mcg ja rohkem.

B12-vitamiini ravi efektiivsusel on teada piir, mille järel verepildi tõus peatub ja aneemia muutub hüpokroomseks; Sellel haigusperioodil on soovitav kasutada ravi rauapreparaatidega (2-3 g päevas, pestakse lahjendatud soolhappega).

Vereülekande kasutamise küsimus kahjuliku aneemia korral otsustatakse igal üksikjuhul vastavalt näidustustele. Absoluutseks näidustuseks on pernicious kooma, mis kujutab endast ohtu elule suureneva hüpokseemia tõttu. Korduv vereülekanne või (parem) punaste vereliblede ülekandmine (igaüks 250-300 ml) päästavad sageli patsientide elusid, kuni B12-vitamiini ravitoime avaldub.

Ärahoidmine. Inimese minimaalne päevane B12-vitamiini vajadus on 3-5 mcg, seetõttu võib peritsioosse aneemia retsidiivi vältimiseks soovitada B12-vitamiini süstimist 100-200 mcg 2 korda kuus ning kevadel ja sügisel (kui retsidiivid esinevad sagedamini) - üks kord nädalas või 10 päeva. On vaja süstemaatiliselt jälgida ulatusliku maovähendusoperatsiooni läbinud isikute vere koostist, samuti püsivat maoahüliat põdevate inimeste vere koostist, tagada neile toitev toit ja vajadusel rakendada varajast aneemiavastast ravi. Tuleb meeles pidada, et kahjulik aneemia võib olla maovähi varajane sümptom. Üldiselt on teada, et mao ahülia ja eriti kahjuliku aneemiaga patsientidel on teistest suurem tõenäosus maovähi tekkeks. Seetõttu peavad kõik kahjuliku aneemiaga patsiendid olema kliinilise vaatluse all ja läbima iga-aastase mao kontrollröntgenuuringu.

1855. aastal Addisoni ja 1868. aastal Biermeri kirjeldatud haigus sai arstide seas tuntuks kui pernicious aneemia ehk surmaga lõppev pahaloomuline haigus. Alles 1926. aastal, seoses kahjuliku aneemia maksaravi avastamisega, lükati ümber sajandit kehtinud idee selle haiguse absoluutsest ravimatusest.

Kliinik. Tavaliselt haigestuvad üle 40-aastased inimesed. Haiguse kliiniline pilt koosneb järgmisest triaadist: 1) seedetrakti häired; 2) vereloomesüsteemi häired; 3) närvisüsteemi häired.

Haiguse sümptomid arenevad märkamatult. Juba palju aastaid enne väljendunud pahaloomulise aneemia pilti tuvastatakse mao ahülia ja harvadel juhtudel täheldatakse muutusi närvisüsteemis.

Haiguse alguses ilmneb suurenev füüsiline ja vaimne nõrkus. Patsiendid väsivad kiiresti, kaebavad pearingluse, peavalude, tinnituse, "lendavate laikude" üle silmades, samuti õhupuuduse, südamepekslemise pärast väikseima füüsilise koormuse korral, päevase unisuse ja öise unetuse üle. Seejärel tekivad düspeptilised sümptomid (anoreksia, kõhulahtisus) ja patsiendid pöörduvad arsti poole juba olulise aneemia seisundis.

Teised patsiendid tunnevad alguses valu ja põletustunnet keeles ning pöörduvad suuhaiguste spetsialistide poole. Nendel juhtudel piisab õige diagnoosi tegemiseks ühest keeleuuringust, mis paljastab tüüpilise glossiidi tunnused; viimast toetab patsiendi aneemiline välimus ja iseloomulik verepilt. Glossiidi sümptom on väga patognoomiline, kuigi mitte rangelt spetsiifiline Addisoni-Biermeri tõve suhtes.

Erinevate autorite sõnul algab pernicious aneemia suhteliselt harva 1-2% juhtudest müokardi anokseemiast põhjustatud stenokardia sümptomitega. Mõnikord algab haigus närvihaigusena. Patsiendid on mures paresteesia pärast – roomamistunne, tuimus jäsemete distaalsetes osades või radikulaarne valu.

Patsiendi välimust haiguse ägenemise ajal iseloomustab naha tugev kahvatus sidrunikollase varjundiga. Kõvakest on subiteriaalne. Tihti on nahk ja limaskestad pigem ikterilised kui kahvatud. Näol - nina tiibadel ja põseluude kohal - täheldatakse mõnikord pruuni pigmentatsiooni “liblika” kujul. Nägu on pundunud, pahkluude ja jalgade turse on üsna tavaline. Patsiendid ei ole tavaliselt kõhnad; vastupidi, nad on hästi toidetud ja kalduvad rasvuma. Maks on peaaegu alati laienenud, saavutades mõnikord märkimisväärse suuruse, tundetu ja pehme konsistentsiga. Põrn on tihedama konsistentsiga ja seda on tavaliselt raske palpeerida; harva täheldatakse splenomegaaliat.

Klassikaline sümptom - Hunteri glossiit - väljendub helepunaste põletikuliste piirkondade ilmumises keelele, mis on väga tundlikud toidu tarbimise ja ravimite, eriti happeliste ravimite suhtes, põhjustades patsiendile põletustunnet ja valu. Põletikulised piirkonnad paiknevad enamasti piki keele servi ja otsa, kuid mõnikord haaravad need kogu keelt ("põletatud keel"). Sageli täheldatakse keelel aftoosseid lööbeid ja mõnikord ka pragusid. Sellised muutused võivad levida igemetele, põse limaskestale, pehmele suulaele, harvadel juhtudel ka neelu ja söögitoru limaskestale. Seejärel põletikunähtused taanduvad ja keelepapillid atroofeeruvad. Keel muutub siledaks ja läikivaks (“lakitud keel”).

Patsientidel on kapriisne isu. Mõnikord tekib vastumeelsus toidu, eriti liha vastu. Patsiendid kurdavad raskustunnet epigastimaalses piirkonnas, tavaliselt pärast söömist.

Röntgenikiirgus paljastab sageli mao limaskesta voltide sileduse ja kiirenenud evakueerimise.

Gastroskoopiaga tuvastatakse mao limaskesta pesastunud, harvem täielik atroofia. Iseloomulikuks sümptomiks on nn pärlmutternaastude esinemine – läikivad, peeglitaolised limaskesta atroofia piirkonnad, mis paiknevad peamiselt mao limaskesta voltides.

Maosisu analüüs näitab tavaliselt ahüliat ja suurenenud limasisaldust. Harvadel juhtudel sisaldavad vaba vesinikkloriidhapet ja pepsiini väikestes kogustes. Pärast histamiini testimise kasutuselevõttu kliinilisse praktikasse on sagenenud kahjustunud aneemia juhtumid, kus maomahlas on säilinud vaba vesinikkloriidhape.

Singeri test, roti-retikulotsüütide reaktsioon, annab tavaliselt negatiivse tulemuse: pernicious aneemiaga patsiendi maomahl, kui seda manustatakse rotile subkutaanselt, ei põhjusta retikulotsüütide arvu suurenemist, mis viitab sisemine tegur (gastromukoproteiin). Näärmete mukoproteiini ei tuvastata isegi spetsiaalsete uurimismeetoditega.

Biopsiaga saadud mao limaskesta histoloogilist struktuuri iseloomustab näärmekihi hõrenemine ja näärmete endi vähenemine. Pea- ja parietaalrakud on atroofsed ja asendatud limaskestarakkudega.

Need muutused on kõige tugevamad silmapõhjas, kuid võivad mõjutada kogu kõhtu. Tavapäraselt eristatakse kolme limaskesta atroofia astet: esimeses astmes täheldatakse lihtsat akloorhüdriat, teises pepsiini kadumist, kolmandas täielikku ahüliat, sealhulgas gastromukoproteiini sekretsiooni puudumist. Kahjuliku aneemia korral täheldatakse tavaliselt atroofia kolmandat astet, kuid on ka erandeid.

Mao ahülia püsib reeglina remissiooni ajal, omandades sel perioodil teatud diagnostilise väärtuse. Glossiit võib remissiooni ajal kaduda; selle välimus tähistab haiguse ägenemist.

Soolenäärmete, aga ka kõhunäärme ensümaatiline aktiivsus väheneb.

Haiguse ägenemise perioodidel täheldatakse mõnikord enteriiti koos rikkalike, intensiivselt värvunud väljaheidetega, mis on põhjustatud sterkobiliini suurenenud sisaldusest - kuni 1500 mg päevas.

Aneemia tõttu tekib organismi anoksiline seisund, mis mõjutab eelkõige vereringe- ja hingamiselundeid. Müokardi funktsionaalne puudulikkus kahjuliku aneemia korral on põhjustatud südamelihase toitumishäiretest ja selle rasvade degeneratsioonist.

Elektrokardiogramm näitab müokardi isheemia sümptomeid - negatiivne T-laine kõigis juhtmetes, madal pinge, ventrikulaarse kompleksi laienemine. Remissiooni perioodil muutub elektrokardiogramm normaalseks.

Temperatuur tõuseb ägenemise perioodil sageli 38 ° C-ni või kõrgemale, kuid sagedamini on see subfebriil. Temperatuuri tõus on peamiselt seotud punaste vereliblede suurenenud lagunemise protsessiga.

Närvisüsteemi muutused on diagnostilises ja prognostilises mõttes väga olulised. Närvisündroomi patomorfoloogiliseks aluseks on seljaaju tagumise ja külgsamba degeneratsioon ja skleroos ehk nn funikulaarne müeloos. Selle sündroomi kliiniline pilt koosneb spastilise seljaaju halvatuse ja tabeetiliste sümptomite kombinatsioonidest. Esimeste hulka kuuluvad: spastiline paraparees suurenenud refleksidega, Babinsky, Rossolimo, Bekhterevi, Oppenheimi kloonus ja patoloogilised refleksid. Tabes dorsalis (“pseudotabes”) simuleerivad sümptomid on: paresteesia (roomamistunne, distaalsete jäsemete tuimus), vöövalu, hüpotensioon ja reflekside vähenemine kuni arefleksiani, häiritud vibratsioon ja sügav tundlikkus, sensoorne ataksia ja vaagnaelundite talitlushäired.

Mõnikord domineerivad seljaaju püramiidtraktide või tagumiste veergude kahjustuse sümptomid; viimasel juhul luuakse pilt, mis meenutab sakki. Haiguse kõige raskemate, haruldaste vormide korral areneb kahheksia koos halvatuse, sügava tundlikkuse täieliku kadumise, arefleksia, troofiliste häirete ja vaagnaelundite häiretega (meie tähelepanek). Sagedamini näeme patsiente, kellel on funikulaarse müeloosi esmased sümptomid, mis väljenduvad paresteesias, radikulaarses valus, kergetes sügava tundlikkuse häiretes, ebakindlas kõnnimises ja kõõluste reflekside kerges suurenemises.

Harvemini täheldatakse kraniaalnärvide, peamiselt nägemis-, kuulmis- ja haistmisnärvide kahjustusi, mille tagajärjeks on meeleelundite vastavad sümptomid (lõhnakaotus, kuulmise ja nägemise vähenemine). Iseloomulik sümptom on tsentraalne skotoom, millega kaasneb nägemise kaotus ja mis kaob kiiresti B12-vitamiini (S. M. Ryse) ravi mõjul. Kahjuliku aneemiaga patsientidel esineb ka perifeersete neuronite kahjustusi. See vorm, mida nimetatakse polüneuriitiliseks, on põhjustatud degeneratiivsetest muutustest erinevates närvides - istmikunärvi, mediaani, küünarluu jne või üksikute närviharude.

Täheldatakse ka vaimseid häireid: luulud, hallutsinatsioonid, mõnikord psühhootilised nähtused koos depressiivse või maniakaalse meeleoluga; Dementsus esineb sagedamini vanemas eas.

Haiguse raske retsidiivi perioodil võib tekkida kooma (coma perniciosum) - teadvusekaotus, temperatuuri ja vererõhu langus, õhupuudus, oksendamine, arefleksia, tahtmatu urineerimine. Kooma sümptomite tekke ja punaste vereliblede languse vahel puudub range seos. Mõnikord ei lange patsiendid, kelle veres on 10 ühikut hemoglobiini, koomasse, kuid mõnikord tekib kooma, kui hemoglobiinisisaldus on 20 ühikut või rohkem. Kahjuliku kooma patogeneesis mängib peamist rolli aneemia kiire tempo, mis põhjustab ajukeskuste, eriti kolmanda vatsakese piirkonna (A. F. Korovnikov) tõsist isheemiat ja hüpoksiat.

Riis. 42. Hematopoees ja vere hävitamine kahjuliku B12 (folaadi) puudulikkuse aneemia korral.

Pilt verest. Haiguse kliinilise pildi keskmes on muutused vereloomesüsteemis, mis viib raske aneemia tekkeni (joon. 42).

Luuüdi hematopoeesi kahjustuse tagajärjeks on omamoodi aneemia, mis haiguse ägenemise perioodil saavutab ülikõrge taseme: on teada, kui (soodsa tulemusega!) hemoglobiin langes 8 ühikuni (1,3 g%), ja punaste vereliblede arv - 140 000-ni.

Ükskõik kui madalale hemoglobiinisisaldusele langeb, langeb punaste vereliblede arv veelgi madalamale, mille tulemusena ületab värviindeks alati ühe, ulatudes raskematel juhtudel 1,4-1,8-ni.

Hüperkroomia morfoloogiliseks substraadiks on suured hemoglobiinirikkad erütrotsüüdid – makrotsüüdid ja megalotsüüdid. Viimase läbimõõt ulatub 12-14 mikronini ja palju muud, on megaloblastilise hematopoeesi lõpp-produkt. Erütrotsütomeetrilise kõvera tipp nihutatakse normaalsest paremale.

Megalotsüüdi maht on 165 μm 3 või rohkem, st 2 korda suurem normotsüüdi mahust; Sellest lähtuvalt on iga üksiku megalotsüüdi hemoglobiinisisaldus normaalsest oluliselt kõrgem. Megalotsüüdid on mõnevõrra ovaalsed või elliptilised; need on intensiivselt värvitud ja neil ei ole tsentraalset puhastust (tabelid 19, 20).

Taastumise perioodil täheldatakse erütrotsüütide degeneratiivseid vorme - basofiilselt torgatud erütrotsüüdid, skisotsüüdid, poikilotsüüdid ja mikrotsüüdid, erütrotsüüdid, millel on säilinud tuuma jäänused Jolly kehade, Caboti rõngaste jne kujul, samuti tuumavormid - erütroblastid. (megaloblastid). Sagedamini on need väikese püknootilise tuumaga ortokroomsed vormid (valesti tähistatud normoblastid), harvemini polükromatofiilsed ja basofiilsed megaloblastid, mille tuum on tüüpilise struktuuriga.

Retikulotsüütide arv ägenemise ajal väheneb järsult.

Retikulotsüütide ilmumine veres suurtes kogustes tähendab peatset remissiooni.

Muutused valgeveres pole vähem iseloomulikud kahjulikule aneemiale. Kahjuliku aneemia retsidiivi ajal täheldatakse leukopeeniat (kuni 1500 või vähem), neutropeeniat, eosinopeeniat või aneosinofiiliat, abasofiiliat ja monopeeniat. Neutrofiilide seeria rakkude hulgas on märgata "nihet paremale" omapäraste hiiglaslike polüsegmenteeritud vormide ilmnemisega, mis sisaldavad kuni 8-10 tuumasegmenti. Koos neutrofiilide nihkega paremale täheldatakse nihet vasakule ka metamüelotsüütide ja müelotsüütide ilmumisega. Monotsüütide hulgas on noori vorme - monoblastid. Kahjuliku aneemia lümfotsüüdid ei muutu, kuid nende protsent suureneb (suhteline lümfotsütoos).

Tabel 19. Kahjulik aneemia. Verepilt haiguse raske retsidiivi korral. Vaateväljas on näha erinevate põlvkondade megaloblastid, megalotsüüdid, erütrotsüüdid tuumaderivaatidega (Cabot rõngad, Jolly kehad) ja basofiilne punkt, iseloomulik polüsegmenteeritud neutrofiil.

Tabel 20. Kahjulik aneemia. Verepilt on remissioonis. Erütrotsüütide makroanisotsütoos, polüsegmenteeritud neutrofiilid.

Vereliistakute arv ägenemise ajal on veidi vähenenud. Mõnel juhul täheldatakse trombotsütopeeniat - kuni 30 000 või vähem. Trombotsüüdid võivad olla ebatüüpilise suurusega; nende läbimõõt ulatub 6 mikronini või rohkem (nn megatrombotsüüdid); Esinevad ka degeneratiivsed vormid. Kahjuliku aneemia trombotsütopeeniaga ei kaasne tavaliselt hemorraagilist sündroomi. Ainult harvadel juhtudel täheldatakse verejooksu nähtusi.

Luuüdi hematopoees. Luuüdi hematopoeesi pilt kahjuliku aneemia korral on väga dünaamiline (joonis 43, a, b; laud 21, 22).

Haiguse ägenemise perioodil on luuüdi punktsioon makroskoopiliselt rikkalik, helepunane, mis on kontrastiks perifeerse vere kahvatu, vesise välimusega. Suureneb tuumaga luuüdi elementide (müelokarüotsüütide) koguarv. Leukotsüütide ja erütroblastide suhe leuco/erythro 3:1-4:1 asemel muutub tavaliselt võrdseks 1:2 ja isegi 1:3; seetõttu on erütroblastide absoluutne ülekaal.

Riis. 43. Hematopoees kahjuliku aneemia korral.

a - pernicious aneemiaga patsiendi luuüdi punkt enne ravi. Erütropoees toimub megaloblastilise tüübi järgi; b - sama patsiendi luuüdi punkt 4. ravipäeval maksaekstraktiga (suukaudselt). Erütropoees toimub vastavalt makronormoblastilisele tüübile.

Rasketel juhtudel toimub erütropoees ravimata patsientidel, kellel on kahjulik kooma, täielikult vastavalt megaloblastilisele tüübile. Samuti on nn retikulomegaloblaste - ebakorrapärase kujuga retikulaarset tüüpi rakud, millel on lai kahvatusinise protoplasma ja õrna rakulise struktuuriga tuum, mis paikneb mõnevõrra ekstsentriliselt. Ilmselt võivad kahjuliku aneemia korral megaloblastid pärineda nii hemotsütoblastidest (erütroblasti staadiumis) kui ka retikulaarsetest rakkudest (naastes embrüonaalse angioblastilise erütropoeesi juurde).

Kvantitatiivsed seosed erineva küpsusastmega (või erineva "vanusega") megaloblastide vahel on väga varieeruvad. Promegaloblastide ja basofiilsete megaloblastide ülekaal sternaalses punktis loob pildi "sinisest" luuüdist. Seevastu täielikult hemoglobiniseeritud oksüfiilsete megaloblastide ülekaal jätab mulje "punasest" luuüdist.

Megaloblastiliste rakkude iseloomulik tunnus on nende tsütoplasma varajane hemoglobiniseerumine, samal ajal kui tuuma õrn struktuur on endiselt säilinud. Megaloblastide bioloogiline tunnus on anaplaasia, st. raku loomuliku võime kadumine normaalseks, diferentseeruvaks arenguks ja lõpuks muundumiseks erütrotsüüdiks. Vaid väike osa megaloblastidest küpseb oma arengu lõppfaasi ja muutub anukleaarseteks megalotsüütideks.

Tabel 21. Megaloblastid luuüdis pernicious aneemia korral (värviline mikrofoto).

Tabel 22. Kahjulik aneemia haiguse kaugelearenenud staadiumis (luuüdi punctate).

Allpool kell 7 on promüelotsüüt, kell 5 on iseloomulik hüpersegmenteerunud neutrofiil. Kõik ülejäänud rakud on erinevates arengufaasides megaloblastid, alustades nukleoolidega basofiilsest promegaloblastist (kell 6) ja lõpetades püknootilise tuumaga ortokroomse megaloblastiga (kell 11). Megaloblastide hulgas toodavad mitoosid kahe- ja kolmetuumalisi rakke.

Rakulisel anaplaasial pahaloomulise aneemia korral on ühised tunnused rakulise anaplaasiaga pahaloomuliste kasvajate ja leukeemia korral. Morfoloogiline sarnasus blastoomirakkudega on eriti ilmne polümorfonukleaarsete, "koletiste" megaloblastide puhul. Pahaloomulise aneemia megaloblastide, leukeemia hemotsütoblastide ja pahaloomuliste kasvajate vähirakkude morfoloogiliste ja bioloogiliste omaduste võrdlev uuring viis meid ideeni nende haiguste patogeneetiliste mehhanismide võimalikust ühisusest. On põhjust arvata, et nii leukeemia kui ka pahaloomulised kasvajad, nagu pahaloomuline aneemia, tekivad organismi rakkude normaalseks arenguks vajalike spetsiifiliste tegurite puuduse tingimustes.

Megaloblastid on punaste tuumarakkude teatud tüüpi "düstroofia" morfoloogiline väljendus, millel "puudub" spetsiifiline küpsemisfaktor - vitamiin B 12. Kõik punase rea rakud ei ole samal määral anaplastilised, mõned rakud ilmuvad. justkui üleminekurakkude kujul normo- ja megaloblastide vahel; need on nn makronormoblastid. Need rakud, millel on erilised diferentseerumisraskused, leitakse tavaliselt remissiooni algfaasis. Remissiooni edenedes tõusevad esiplaanile normoblastid ning megaloblastide seeria rakud taanduvad tagaplaanile ja kaovad täielikult.

Leukopoeesi ägenemise ajal iseloomustab granulotsüütide küpsemise hilinemine ning hiiglaslike metamüelotsüütide ja polümorfonukleaarsete neutrofiilide olemasolu, mille suurus on 2 korda suurem kui tavalistel neutrofiilidel.

Sarnaseid muutusi - küpsemise halvenemist ja väljendunud tuumapolümorfismi - täheldatakse ka luuüdi hiidrakkudes. Nii ebaküpsetes megakarüotsüütides kui ka "üleküpsenud" polümorfsetes vormides on trombotsüütide moodustumise ja vabanemise protsessid häiritud. Megaloblastoos, polüsegmenteerunud neutrofiilid ja megakarüotsüütide muutused sõltuvad samast põhjusest. See põhjus on spetsiifilise vereloomefaktori - vitamiini B12 - puudus.

Luuüdi hematopoees hematoloogilise remissiooni staadiumis, aneemilise sündroomi puudumisel, toimub vastavalt normaalsele (normoblastilisele) tüübile.

Erütrotsüütide suurenenud lagunemine ehk erütroröa toimub kogu retikulohistiotsüütilises süsteemis, sealhulgas luuüdis endas, kus osa hemoglobiini sisaldavatest erütromegaloblastidest läbivad karüo- ja tsütoreksi protsessi, mille tulemusena tekivad erütrotsüütide fragmendid – skisotsüüdid. Viimased sisenevad osaliselt verre, osaliselt hõivavad fagotsüütilised retikulaarsed rakud - makrofaagid. Koos erütrofaagia nähtustega leitakse elundites märkimisväärseid rauda sisaldava pigmendi - hemosideriini - kogunemisi, mis on saadud hävitatud punaste vereliblede hemoglobiinist.

Erütrotsüütide suurenenud lagunemine ei anna alust klassifitseerida kahjulikku aneemiat hemolüütiliseks aneemiaks (nagu eeldasid vanemad autorid), kuna luuüdis esinev erütroröa on põhjustatud vereloome defektist ja on oma olemuselt sekundaarne.

Erütrotsüütide suurenenud lagunemise peamised nähud kahjuliku aneemia korral on naha ja limaskestade ikteriline värvus, maksa ja põrna suurenemine, intensiivselt värvunud kuldne vereseerum suurenenud "kaudse" bilirubiini sisaldusega, urobiliini pidev esinemine uriinis ja sapi ja väljaheidete pleiokroomia koos lehtkapsa sterkobiliini sisalduse olulise suurenemisega.

Patoloogiline anatoomia. Tänu kaasaegse ravi edule on kahjulik aneemia sektsioonis nüüd väga haruldane. Surnukeha lahkamisel märgatakse kõigi organite aneemiat, säilitades samal ajal rasvkoe. Märgitakse müokardi (“tiigrisüda”), neerude ja maksa rasvainfiltratsiooni ning viimastes leitakse ka lobulite tsentraalne rasvnekroos.

Maksas, põrnas, luuüdis, lümfisõlmedes, eriti retroperitoneaalsetes, määratakse peeneteralise kollakaspruuni pigmendi - hemosideriini märkimisväärne ladestumine, mis annab rauale positiivse reaktsiooni. Hemosideroos on rohkem väljendunud Kupfferi rakkudes piki maksa lobulite perifeeriat, samas kui põrnas ja luuüdis on hemosideroos palju vähem väljendunud ja mõnikord ei esine seda üldse (vastupidiselt tõelise hemolüütilise aneemia korral täheldatule). Neerude keerdunud tuubulitesse ladestub palju rauda.

Väga iseloomulikud on muutused seedeorganites. Keelepapillid on atroofsed. Sarnaseid muutusi võib täheldada ka neelu ja söögitoru limaskestal. Maos tuvastatakse limaskesta ja selle näärmete atroofia - anadenia. Sarnane atroofiline protsess toimub soolestikus.

Kesknärvisüsteemis, peamiselt seljaaju tagumises ja külgmises veerus, täheldatakse degeneratiivseid muutusi, mida nimetatakse kombineeritud skleroosiks või funikulaarseks müeloosiks. Harvemini leitakse seljaajus isheemilisi koldeid koos närvikoe nekrootilise pehmenemisega. Kirjeldatud on nekroosi ja gliia proliferatsiooni koldeid ajukoores.

Kahjuliku aneemia tüüpiline märk on karmiinpunane mahlane luuüdi, mis erineb teravalt naha üldisest kahvatusest ja kõigi organite aneemiast. Punast luuüdi ei leidu mitte ainult lamedates luudes ja pikkade luude epifüüsides, vaid ka viimaste diafüüsis. Koos luuüdi hüperplaasiaga täheldatakse põrna pulbis, maksas ja lümfisõlmedes vereloome ekstramedullaarseid koldeid (erütroblastide ja megaloblastide kogunemine). Hematopoeetiliste organite retikulo-histiotsüütilised elemendid ja hematopoeesi ekstramedullaarsed kolded näitavad erütrofagotsütoosi nähtusi.

Varasemate autorite poolt tunnistatud kahjuliku aneemia ülemineku võimalus aplastiliseks seisundiks on praegu eitatud. Punase luuüdi sektsioonilised leiud näitavad, et vereloome püsib kuni patsiendi elu viimase hetkeni. Surmav tulemus ei tulene hematopoeetilise organi anatoomilisest aplaasiast, vaid asjaolust, et funktsionaalselt defektne megaloblastiline hematopoees ei suuda tagada keha jaoks olulisi hapniku hingamise protsesse vajaliku minimaalse punaste verelibledega.

Etioloogia ja patogenees. Kuna Biermer tuvastas "kahjuliku" aneemia iseseisva haigusena, on arstide ja patoloogide tähelepanu köitnud asjaolu, et selle haigusega täheldatakse pidevalt mao ahüliat (mis viimastel andmetel osutus histamiiniresistentseks). ja mao limaskesta atroofiat leitakse sektsioonides ( anadenia ventriculi). Loomulikult tekkis soov luua seos seedetrakti seisundi ja aneemia tekke vahel.

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt tuleks pernicious aneemilist sündroomi pidada endogeense B12-vitamiini puuduse ilminguks.

Addison-Birmeri tõve aneemia otsene mehhanism seisneb selles, et B12-vitamiini vaeguse tõttu on häiritud nukleoproteiinide metabolism, mis põhjustab vereloomerakkudes, eriti luuüdi erütroblastides, mitootiliste protsesside häireid. Megaloblastse erütropoeesi aeglast tempot põhjustab nii mitootiliste protsesside aeglustumine kui ka mitooside endi arvu vähenemine: normoblastsele erütropoeesile iseloomuliku kolme mitoosi asemel toimub megaloblastne erütropoees ühe mitoosiga. See tähendab, et kui üks pronormoblast toodab 8 punast vererakku, siis üks promegaloblast ainult 2 punast vereliblet.

Paljude hemoglobiniseeritud megaloblastide lagunemine, millel ei olnud aega "denukleeeruda" ja muutuda erütrotsüütideks, koos nende aeglase diferentseerumisega ("erütropoeesi katkestamine") on peamine põhjus, mis põhjustab asjaolu, et vereloome protsessid ei kompenseeri arenevad vere hävitamise ja aneemia protsessid, millega kaasneb kasutamata toodete suurenenud hemoglobiini lagunemise kogunemine.

Viimast kinnitavad rauatsükli määramise andmed (radioaktiivsete isotoopide abil), samuti suurenenud verepigmentide - urobiliin jne - eritumine.

Seoses vaieldamatult kindlaks tehtud kahjuliku aneemia "puuduliku" endogeense vitamiinivaeguse olemusega on varem domineerinud seisukohad punaste vereliblede suurenenud lagunemise olulisuse kohta selle haiguse korral põhjalikult läbi vaadatud.

Nagu teada, klassifitseeriti kahjulik aneemia hemolüütiliseks aneemiaks ja megaloblastilist erütropoeesi peeti luuüdi vastuseks punaste vereliblede suurenenud lagunemisele. Kuid hemolüütiline teooria pole kinnitatud ei katses, kliinikus ega meditsiinipraktikas. Mitte ükski katsetaja ei suutnud saada pilte kahjulikust aneemiast, kui loomad mürgitati hemolüütilise tuumaga. Hemolüütilist tüüpi aneemiaga ei kaasne ei katses ega kliinikus luuüdi megaloblastiline reaktsioon. Lõpuks on ebaõnnestunud ka katsed ravida kahjulikku aneemiat splenektoomiaga, et vähendada punaste vereliblede lagunemist.

Pigmentide suurenenud eritumine pernicious aneemia korral on seletatav mitte niivõrd äsja moodustunud punaste vereliblede hävimisega ringlevas veres, kuivõrd hemoglobiini sisaldavate megaloblastide ja megalotsüütide lagunemisega juba enne nende perifeersesse verre sattumist, s.t. luuüdis ja ekstramedullaarse vereloome koldeid. Seda oletust kinnitab tõsiasi, et avastasime kahjuliku aneemiaga patsientide luuüdis suurenenud erütrofagotsütoosi. Kahjuliku aneemia ägenemise perioodil täheldatud suurenenud rauasisaldus vereseerumis on peamiselt seletatav raua kasutamise halvenemisega, kuna remissiooniperioodil normaliseerub rauasisaldus veres.

Lisaks rauda sisaldava pigmendi - hemosideriini - suurenenud ladestumisele kudedes ja rauavabade pigmentide (bilirubiin, urobiliin) sisalduse suurenemine veres, kaksteistsõrmiksoole mahlas, uriinis ja väljaheidetes, on kahjuliku aneemiaga patsientidel vereseerumis, uriinis ja luuüdis leidub suurenenud porfüriini ja väikeses koguses hematiini. Porfürineemiat ja hematineemiat seletatakse verepigmentide ebapiisava ärakasutamisega vereloomeorganite poolt, mille tulemusena need pigmendid ringlevad veres ja erituvad organismist uriiniga.

Kahjuliku aneemia korral megaloblastid (megalotsüüdid), aga ka embrüonaalsed megaloblastid (megalotsüüdid) on porfüriini poolest ülimalt rikkad ega suuda olla täisväärtuslikud hapnikukandjad samal määral kui tavalised punased verelibled. See järeldus on kooskõlas kindlaks tehtud faktiga megaloblastilise luuüdi suurenenud hapnikutarbimise kohta.

Kahjuliku aneemia tekke B12-avitaminoosi teooria, mida tänapäeva hematoloogia ja kliinikud üldiselt tunnustavad, ei välista aneemia teket soodustavate täiendavate tegurite rolli, eriti makromegalotsüütide ja nende "fragmentide" - poikilotsüütide - kvalitatiivset alaväärtust. skisotsüüdid ja nende esinemise "haprus" perifeerses veres. Mitmete autorite tähelepanekute kohaselt jääb 50% kahjuliku aneemiaga patsiendilt tervele retsipiendile ülekantud punastest verelibledest viimase verre 10-12 kuni 18-30 päeva. Erütrotsüütide maksimaalne eluiga kahjuliku aneemia ägenemise perioodil on 27 kuni 75 päeva, seega 2-4 korda lühem kui tavaliselt. Lõpuks on kahjuliku aneemiaga patsientide plasma nõrgalt väljendunud hemolüütilised omadused teatud (mitte mingil juhul esmatähtsad) tähtsusega, mida tõestavad tervete doonorite erütrotsüütide vaatlused, kellele tehti vereülekanne kahjuliku aneemiaga patsientidele ja kelle veres on kiirenenud lagunemine. (Hamilton ja kaastöötajad, Yu. M. Bala).

Funikulaarse müeloosi, aga ka pernicious aneemilise sündroomi patogenees on seotud mao limaskesta atroofiliste muutustega, mis põhjustavad B-vitamiini kompleksi puudulikkust.

Kliinilised tähelepanekud, mis on tõestanud B12-vitamiini kasutamise kasulikku mõju funikulaarse müeloosi ravis, võimaldavad meil ära tunda Biermeri tõve närvisündroomi (koos aneemilise sündroomiga) kui B12-vitamiini vaeguse ilmingut organismis.

Addison-Birmeri tõve etioloogia küsimust tuleks siiski pidada lahendamata.

Kaasaegsete vaadete kohaselt on Addisoni-Biermeri tõbi haigus, mida iseloomustab maopõhja näärmeaparaadi kaasasündinud alaväärsus, mis ilmneb vanusega vitamiini B12 assimilatsiooniks vajaliku gastromukoproteiini tootvate näärmete enneaegse involutsioonina. .

Me ei räägi atroofilisest gastriidist (gastritis atrophicans), vaid mao atroofiast (atrophia gastrica). Selle omapärase düstroofse protsessi morfoloogiline substraat on pesastunud, harva hajusatroofia, mis mõjutab peamiselt mao põhjapõhja näärmeid (anadenia ventriculi). Need muutused, mis tekitavad eelmise sajandi patoloogidele tuntud “pärlilaike”, tuvastatakse intravitaalselt gastroskoopilise uurimise käigus (vt eespool) või mao limaskesta biopsia abil.

Tähelepanu väärib mitmete autorite (Taylor, 1959; Roitt ja kaastöötajad, 1964) välja pakutud mao atroofia autoimmuunse geneesi kontseptsioon kahjuliku aneemia korral. Seda kontseptsiooni toetab enamiku kahjuliku aneemiaga patsientide vereseerumis spetsiifiliste antikehade tuvastamine mao näärmete parietaal- ja pearakkude vastu, mis ajutiselt kaovad kortikosteroidide mõjul, samuti immunofluorestsentsi andmed, mis näitavad fikseeritud antikehade olemasolu. parietaalrakkude tsütoplasmas.

Arvatakse, et maorakkude vastased autoantikehad mängivad patogeneetilist rolli mao limaskesta atroofia ja sellele järgnevate selle sekretoorse funktsiooni häirete tekkes.

Biopsiaga võetud mao limaskesta mikroskoopilisel uurimisel avastati viimases märkimisväärne lümfoidne infiltratsioon, mida peetakse tõendiks immuunkompetentsete rakkude osalemisest elundispetsiifilise autoimmuunse põletikulise protsessi vallandamisel, millele järgneb mao limaskesta atroofia.

Sellega seoses väärib tähelepanu Birmeri pernicious aneemiale iseloomuliku mao limaskesta atroofia ja lümfoidse infiltratsiooni histoloogilise pildi kombinatsioonide sagedus Hashimoto lümfoidse türeoidiidiga. Lisaks ilmnevad Birmeri aneemiaga surnud patsientidel sageli (lahkamisel) türeoidiidi nähud.

Biermeri aneemia ja Hashimoto türeoidiidi immunoloogilist ühisust toetab asjaolu, et Biermeri aneemiaga patsientide veres tuvastati kilpnäärmevastaseid antikehi ja kilpnäärmehaigusega patsientidel aga mao limaskesta parietaalrakkude vastaseid antikehi. Irvine jt (1965) andmetel leitakse mao parietaalrakkude vastaseid antikehi 25% Hashimoto türeoidiidiga patsientidest (kilpnäärmevastased antikehad leitakse neil samadel patsientidel 70% juhtudest).

Huvi pakuvad ka Birmeri aneemiaga patsientide sugulaste uuringute tulemused: erinevate autorite sõnul on mao limaskesta vooderdavate rakkude ja kilpnäärme rakkude vastased antikehad, samuti sekretsiooni ja adsorptsiooni rikkumine ( Seoses vitamiini B 12) funktsioonidega, on täheldatud mitte vähem kui 20% Birmeri pernicious aneemiaga patsientide sugulastest.

Viimaste uuringute kohaselt, mis viidi läbi radiodifusioonimeetodil 19 kahjuliku aneemiaga patsiendiga, tuvastas rühm Ameerika teadlasi, et kõigi patsientide vereseerumis on antikehad, mis kas "blokeerivad" sisemise faktori või seovad mõlemat sisemist faktorit (IF). ) ja CF+ kompleks AT 12.

HF-vastaseid antikehi on leitud ka Birmeri aneemiaga patsientide maomahlast ja süljest.

Antikehi leitakse ka imikute (kuni 3 nädala vanuste) veres, kes on sündinud pernicious aneemiaga emadelt, kelle veres oli anti-HF antikehi.

Lapseea B12-vaegusaneemia vormide puhul, mis esinevad terve mao limaskestaga, kuid sisemise faktori tootmise häirega (vt allpool), tuvastatakse viimase vastased antikehad (anti-HF antikehad) ligikaudu 40% juhtudest.

Antikehi ei tuvastata lapseea pernicious aneemia korral, mis tekib vitamiini B 12 imendumise halvenemise tõttu soolestiku tasandil.

Ülaltoodud andmete valguses näib B12 vaeguse Biermeri aneemia sügav patogenees olevat autoimmuunne konflikt.

Skemaatiliselt võib neuroaneemilise (B12-puudulikkuse) sündroomi esinemist Addison-Biermeri tõve korral kujutada järgmiselt.

Kahjuliku aneemia ja maovähi vahelise seose küsimus nõuab erilist tähelepanu. See küsimus on pikka aega teadlaste tähelepanu köitnud. Alates pahaloomulise aneemia esimestest kirjeldustest on teada, et seda haigust kombineeritakse sageli mao pahaloomuliste kasvajatega.

USA statistika kohaselt (viidanud Wintrobe) esineb maovähki 12,3%-l (36 juhul 293-st) üle 45-aastastest pahaloomulise aneemia tõttu surnutest. A. V. Melnikovi ja N. S. Timofejevi kogutud koondandmete kohaselt on kliiniliste, radioloogiliste ja sektsiooniliste materjalide põhjal kindlaks tehtud maovähi esinemissagedus pahaloomulise aneemiaga patsientidel 2,5%, s.o. ligikaudu 8 korda rohkem kui üldpopulatsioonis (0,3%). Kahjuliku aneemiaga patsientide maovähi esinemissagedus on samade autorite sõnul 2-4 korda kõrgem kui maovähi esinemissagedus samaealistel inimestel, kes ei põe aneemiat.

Märkimisväärne on maovähi juhtude sagenemine pernicious aneemiaga patsientidel viimastel aastatel, mis on seletatav patsientide eluea pikenemisega (tänu efektiivsele Bia-ravile) ja mao limaskesta järkjärgulise ümberstruktureerimisega. Enamasti on need kahjuliku aneemiaga patsiendid, kellel tekib maovähk. Siiski ei tohiks unustada võimalust, et maovähk ise annab mõnikord pildi kahjulikust aneemiast. Samas ei ole vaja, nagu mõned autorid väitsid, et vähk tabaks mao fundamentaalset osa, kuigi kasvaja lokaliseerimine selles osas on kindlasti "süvendava" tähendusega. S. A. Reinbergi andmetel oli 20-st maovähi ja peritsioosse aneemia kombinatsiooniga patsiendist ainult 4 kasvaja lokaliseeritud kardiaalses ja subkardiaalses piirkonnas; 5. aastal leiti kasvaja antrumist, 11. korral - mao kehast. Kahjulik aneemiline verepilt võib tekkida maovähi mis tahes kohas, millega kaasneb limaskesta hajus atroofia, mis hõlmab maopõhja näärmeid. On juhtumeid, kui väljakujunenud pernicious aneemiline verepilt oli ainsaks maovähi sümptomiks (sarnast juhtumit kirjeldasime ka meie) 1 .

Kahtlaste sümptomitega, mis kahtlustavad kahjuliku aneemiaga patsiendi maovähi tekkimist, tuleb esiteks arvesse võtta aneemia tüübi muutumist hüperkroomsest normohüpokroomseks, teiseks patsiendi arenevat resistentsust B12-vitamiini ravile, kolmandaks uue aneemia tekkimist. sümptomid, mis ei ole iseloomulikud kahjulikule aneemiale kui sellisele: isutus, kaalulangus. Nende sümptomite ilmnemine kohustab arsti viivitamatult uurima patsienti võimaliku maoblastoomi suunas.

Tuleb rõhutada, et isegi mao röntgenuuringu negatiivne tulemus ei saa garanteerida kasvaja puudumist.

Seetõttu tuleb isegi kliiniliste ja hematoloogiliste sümptomite korral, mis inspireerivad põhjendatud kahtlust blastoomi arengus, kaaluda kirurgilist sekkumist - proovilaparotoomiat - vastavalt näidustustele.

Prognoos. 1926. aastal välja pakutud maksateraapia ja kaasaegne ravi vitamiiniga B i2 muutsid radikaalselt oma “pahaloomulisuse” kaotanud haiguse kulgu. Nüüd on pahaloomulise aneemia surmav tulemus, mis tekib keha hapnikunälga (anoksia) ajal koomas, väga haruldane. Kuigi remissiooni ajal ei kao kõik haiguse sümptomid, on sellegipoolest aneemiavastaste ravimite süstemaatilise kasutamise tagajärjel tekkiv püsiv vereremissioon tegelikult samaväärne praktilise paranemisega. Esineb täieliku ja lõpliku taastumise juhtumeid, eriti nende patsientide puhul, kellel pole veel närvisündroomi välja kujunenud.

Ravi. Esimest korda teatasid Minot ja Murphy (1926), et 45 pahaloomulise aneemiaga patsienti raviti spetsiaalse dieedi abil, mis oli rikas toores vasikamaksaga. Kõige aktiivsem oli madala rasvasisaldusega vasikamaks, mida hakiti kaks korda ja määrati patsiendile 200 g päevas 2 tundi enne sööki.

Suureks saavutuseks kahjuliku aneemia ravis on olnud tõhusate maksaekstraktide tootmine. Parenteraalselt manustatud maksaekstraktidest oli tuntuim Nõukogude kampolon, mis ekstraheeriti veiste maksast ja valmistati 2 ml ampullides. Seoses teadetega koobalti antianeemilise rolli kohta loodi koobaltiga rikastatud maksakontsentraadid. Sarnast nõukogude ravimit antianemiin kasutati kodukliinikutes edukalt kahjuliku aneemiaga patsientide raviks. Antianemiini annus on 2–4 ml lihasesse päevas kuni hematoloogilise remissiooni saavutamiseni. Praktika on näidanud, et Campoloni massiivse annuse ühekordne manustamine 12–20 ml-s (nn Campoloni löök) on oma toimelt võrdne sama ravimi täieliku süstimiskuuriga, 2 ml päevas.

Kaasaegsete uuringute kohaselt on maksaravimite toime spetsiifilisus kahjuliku aneemia korral tingitud vereloome vitamiini (B12) sisaldusest neis. Seetõttu on antianeemiliste ravimite standardimise aluseks B12-vitamiini kvantitatiivne sisaldus mikrogrammides või gammas 1 ml kohta. Erinevate seeriate Campolon sisaldab 1,3-6 μg/ml, antianemiini - 0,6 μg/ml B12-vitamiini.

Seoses sünteetilise foolhappe tootmisega kasutati viimast kahjuliku aneemia raviks. Suukaudselt või parenteraalselt annuses 30–60 mg või rohkem (maksimaalselt kuni 120–150 mg pro die) manustatuna põhjustab foolhape pernicious aneemiaga patsiendil kiiret remissiooni algust. Foolhappe negatiivne omadus on aga see, et see suurendab kudede B12-vitamiini tarbimist. Mõnedel andmetel ei takista foolhape funikulaarse müeloosi teket ning pikaajalisel kasutamisel isegi soodustab seda. Seetõttu ei ole Addison-Biermeri aneemia korral foolhapet kasutatud.

Praegu on 25 aastat (1925-1950) kasutatud eelnimetatud vahendid kahjuliku aneemia ravis seoses B12-vitamiini kasutuselevõtuga oma tähtsuse kaotanud.

Parim patogeneetiline toime kahjuliku aneemia ravis saavutatakse B12-vitamiini parenteraalse (intramuskulaarse, subkutaanse) kasutamisega. Eristada tuleb küllastusteraapiat ehk "mõjuteraapiat", mida tehakse ägenemise ajal, ja "säilitusravi", mida tehakse remissiooniperioodil.

Küllastusteraapia. Esialgu, lähtudes inimese päevasest B12-vitamiini vajadusest, milleks määrati 2-3 mikrogrammi, tehti ettepanek manustada B12-vitamiini suhteliselt väikestes annustes - 15  päevas või 30  iga 1-2 päeva järel. Samal ajal arvati, et suurte annuste kasutuselevõtt on sobimatu, kuna suurem osa B12-vitamiinist, mis on saadud üle 30 , eritub organismist uriiniga. Hilisemad uuringud näitasid aga, et plasma B12-siduvusvõime (sõltub peamiselt   -globuliini sisaldusest) ja B12-vitamiini kasutusaste varieerub sõltuvalt organismi vajadusest B12-vitamiini järele ehk teisisõnu B12-vitamiini puuduse aste kudedes. Vitamiini B12 normaalne sisaldus viimases on Ungley sõnul 1000-2000  (0,1-0,2 g), millest pool on maksas.

Mollini ja Rossi sõnul säilib organismis tõsise B12 vaeguse korral, mis väljendub kliiniliselt funikulaarse müeloosi pildina, pärast 1000  B12-vitamiini süstimist organismis 200-300 . .

Kliiniline kogemus on näidanud, et kuigi väikesed B12-vitamiini annused viivad praktiliselt kliinilise paranemiseni ja normaalse (või peaaegu normaalse) verepildi taastumiseni, ei piisa neist siiski B12-vitamiini kudede varude taastamiseks. Keha alaküllastumine B12-vitamiiniga väljendub nii kliinilise ja hematoloogilise remissiooni teadaolevas halvemuses (glossiidi jääknähtuste ja eriti neuroloogiliste nähtuste, erütrotsüütide makrotsütoosi säilimine) kui ka kalduvuses haiguse varajasele retsidiividele. Eespool nimetatud põhjustel peetakse vitamiini B12 väikeste annuste kasutamist sobimatuks. B12-vitamiini vaeguse kõrvaldamiseks kahjuliku aneemia ägenemise perioodil tehakse praegu ettepanek kasutada keskmist - 100-200  ja suurt - 500-1000 . - vitamiini B12 annused.

Praktiliselt võime kahjuliku aneemia ägenemise raviskeemina soovitada B12-vitamiini süstimist 100-200  päevas esimesel nädalal (enne retikulotsüütide kriisi algust) ja seejärel ülepäeviti kuni hematoloogilise remissiooni alguseni. Keskmiselt on 3-4-nädalase ravikuuri korral B12-vitamiini kuuriannus 1500-3000  .

Funikulaarse müeloosi korral on näidustatud B12-vitamiini massiivsemad (šoki)annused - 500-1000  päevas või ülepäeviti 10 päeva jooksul ja seejärel 1-2 korda nädalas kuni püsiva ravitoime saavutamiseni - kõigi neuroloogiliste häirete kadumiseni. sümptomid.

Positiivsed tulemused - märgatav paranemine 11-l 12-st funikulaarse müeloosiga patsiendil (ja 8-l patsiendil, kellel oli töövõime taastunud) saavutas L. I. Yavorkovsky B12-vitamiini endolubiaalse manustamisega annuses 15-200 mikrogrammi. Koos 4-10-päevaste intervallidega, kokku kuni 840 mcg ravikuuri kohta . Arvestades tüsistuste, sealhulgas raske meningeaalse sündroomi (peavalu, iiveldus, kaelakangus, palavik) võimalust, peaks B12-vitamiini endolubiaalse manustamise näidustus piirduma ainult raskete funikulaarse müeloosi juhtudega. Muud lähiminevikus kasutatud funikulaarse müeloosi ravimeetodid: spinaalne diatermia, toores sealiha suurtes annustes (300-400 g päevas), B1-vitamiin 50-100 mg päevas - on nüüdseks oma tähtsuse kaotanud, välja arvatud vitamiin. B1 , soovitatav neuroloogiliste häirete, eriti nn polüneuriitilise vormi korral.

Funikulaarse müeloosi ravi B12-vitamiiniga on tavaliselt 2 kuud. B12-vitamiini kursuse annus on 10 000 kuni 25 000  .

Stabiilse remissiooni saavutamiseks soovitas Chevallier pikaajalist ravi B12-vitamiiniga suurtes annustes (500–1000  päevas), kuni saavutatakse kõrgeim punaste vereliblede arv (hemoglobiin - 100 ühikut, punased verelibled - üle 5 000 000).

Seoses B12-vitamiini suurte annuste pikaajalise kasutamisega kerkib küsimus hüpervitaminoosi B12 võimalikkuse kohta. See probleem lahendatakse negatiivselt tänu B12-vitamiini kiirele eemaldamisele organismist. Kogunenud rikkalik kliiniline kogemus kinnitab, et isegi pikaajalisel kasutamisel puuduvad keha B12-vitamiiniga üleküllastumise tunnused.

B12-vitamiini suukaudne manustamine on efektiivne kombinatsioonis mao antianeemilise faktori - gastromukoproteiini - samaaegse manustamisega. Pernicious aneemiaga patsientide ravimisel saadi soodsaid tulemusi B12-vitamiini sisaldavate tabletipreparaatide suukaudsel manustamisel koos gastromukoproteiiniga.

Eelkõige märgiti positiivseid tulemusi kodumaise ravimi mucovit kasutamisel (ravimit toodeti tablettidena, mis sisaldasid 0,2 g gastromukoproteiini mao alaosa pylorilise osa limaskestast ja 200 või 500 mcg vitamiini B12).

Viimastel aastatel on teatatud positiivsetest tulemustest kahjuliku aneemiaga patsientide ravimisel B12-vitamiiniga, mida manustati suukaudselt annuses vähemalt 300  päevas ilma sisemise faktorita. Sel juhul võib eeldada, et isegi 10% manustatud vitamiinist B12 imendub, st ligikaudu 30  , üsna piisav, et tagada hematoloogilise remissiooni algus.

B12-vitamiini soovitatakse manustada ka muul viisil: sublingvaalselt ja intranasaalselt - tilkade või pihustades - annuses 100-200 mcg päevas kuni hematoloogilise remissiooni alguseni, millele järgneb säilitusravi 1-3 korda päevas. nädal.

Meie tähelepanekute kohaselt toimub vereloome transformatsioon esimese 24 tunni jooksul pärast B12-vitamiini süstimist ja luuüdi vereloome lõplik normaliseerumine lõpeb 48-72 tundi pärast B12-vitamiini manustamist.

Megaloblastilise hematopoeesi tüübi muutmise võimalus normoblastseks otsustatakse unitaarteooria valguses mõlemat tüüpi erütroblastide tekke seisukohalt ühest vanemrakust. Luuüdi küllastumise tõttu "erütrotsüütide küpsemisfaktoriga" (vitamiin B12, foliinhape) muutub basofiilsete erütroblastide arengu suund. Viimased muutuvad jagunemise diferentseerumise käigus normoblastse seeria rakkudeks.

Juba 24 tundi pärast B12-vitamiini süstimist toimuvad hematopoeesis radikaalsed muutused, mis väljenduvad basofiilsete erütroblastide ja megaloblastide massilises jagunemises koos viimaste diferentseerumisega uuteks erütroblastide vormideks – peamiselt meso- ja mikrogeneratsiooniks. Ainus märk, mis näitab nende rakkude "megaloblastilist minevikku", on ebaproportsionaalsus tsütoplasma kõrge hemoglobiniseerumisastme ja tuuma vahel, mis säilitab endiselt oma lahtise struktuuri. Raku küpsedes dissotsiatsioon tuuma ja tsütoplasma arengus ühtlustub. Mida lähemal on rakk lõplikule küpsemisele, seda enam läheneb see normoblastile. Nende rakkude edasine areng – nende denukleariseerimine, lõplik hemoglobiniseerumine ja muundumine erütrotsüütideks – toimub vastavalt normoblastilisele tüübile, kiirendatud tempos.

Granulopoeesi osas toimub granulotsüütide, eriti eosinofiilide, suurenenud regeneratsioon, mille hulgas on järsk nihe vasakule koos märkimisväärse hulga eosinofiilsete promüelotsüütide ja müelotsüütide ilmumisega. Vastupidi, neutrofiilide seas toimub nihe paremale, kus küpsed vormid on absoluutselt ülekaalus. Kõige olulisem on kahjulikule aneemiale iseloomulike polüsegmenteerunud neutrofiilide kadumine. Samal perioodil täheldatakse hiiglaslike luuüdirakkude normaalse morfofüsioloogia taastumist ja trombotsüütide moodustumise normaalset protsessi.

Retikulotsüütide kriis tekib 5.-6. päeval.

Hematoloogilise remissiooni määravad järgmised näitajad: 1) retikulotsüütide reaktsiooni algus; 2) luuüdi vereloome normaliseerimine; 3) perifeerse vere normaliseerimine; 4) B12-vitamiini normaalse taseme taastamine veres.

Graafiliselt kõverana väljendatud retikulotsüütide vastus sõltub omakorda aneemia astmest (see on pöördvõrdeline punaste vereliblede esialgse arvuga) ja luuüdi vastuse kiirusest. Mida kiiremini kõver tõuseb, seda aeglasem on selle langus, mis mõnikord katkeb teise tõusuga (eriti ebaregulaarse ravi korral).

Isaacs ja Friedeman pakkusid välja valemi, mille abil saab igal üksikjuhul arvutada ravi mõjul oodatava retikulotsüütide maksimaalse protsendi:

Kus R - eeldatav maksimaalne retikulotsüütide protsent; En - punaste vereliblede algne arv miljonites.

Näide. Punaste vereliblede arv ravi alustamise päeval oli 2 500 000.

B12-vitamiini ravi vahetu toime perifeerse vere täiendamise mõttes äsja moodustunud punaste verelibledega hakkab ilmnema alles 5.-6. päeval pärast aneemiavastase ravimi manustamist. Hemoglobiini protsent suureneb aeglasemalt kui punaste vereliblede arv, mistõttu värvuse indikaator remissiooni staadiumis tavaliselt väheneb ja muutub alla ühe (joon. 44). Paralleelselt megaloblastse erütropoeesi lakkamisega ja normaalse verepildi taastumisega vähenevad ka punaste vereliblede suurenenud lagunemise sümptomid: kaob naha kollasus, maks ja põrn vähenevad normaalsetesse suurustesse, pigmentide hulk. vereseerumis väheneb sapi, uriini ja väljaheidete sisaldus.

Riis. 44. Vereparameetrite dünaamika vitamiini B12 mõjul.

Kliiniline remissioon väljendub kõigi patoloogiliste sümptomite, sealhulgas aneemiliste, düspeptiliste, neuroloogiliste ja okulaarsete sümptomite kadumises. Erandiks on histamiiniresistentne ahülia, mis tavaliselt püsib remissiooni ajal.

Üldise seisundi paranemine: tugevuse suurenemine, kõhulahtisuse kadumine, temperatuuri langus – toimub tavaliselt enne aneemiliste sümptomite kadumist. Glossiit elimineeritakse mõnevõrra aeglasemalt. Harvadel juhtudel täheldatakse ka mao sekretsiooni taastumist. Mingil määral vähenevad närvinähtused: kaovad paresteesiad ja isegi ataksia, taastub sügav tundlikkus, paraneb vaimne seisund. Raskete vormide korral on närvinähtused vaevalt pöörduvad, mis on seotud närvikoe degeneratiivsete muutustega. B12-vitamiini ravi efektiivsusel on teadaolev piir, mille järel verepildi tõus peatub. Seoses punaste vereliblede arvu kiirema tõusuga võrreldes hemoglobiini tõusuga, väheneb värvinäitaja 0,9-0,8-ni ja mõnikord madalamale, aneemia muutub hüpokroomseks. Näib, et B12-vitamiini ravi, soodustades samal ajal raua maksimaalset kasutamist punaste vereliblede hemoglobiini moodustamiseks, viib selle reservide ammendumiseni kehas. Hüpokroomse aneemia tekkimist sel perioodil soodustab ka toiduga saadava raua imendumise vähenemine ahülia tõttu. Seetõttu on sel haigusperioodil soovitav üle minna ravile rauapreparaatidega - Ferrum hydrogenio reductum 3 g päevas (tuleb soolhappega maha pesta) või hemostimuliiniga. Näidustus raua manustamiseks peritsioosse aneemiaga patsientidele võib olla rauasisalduse vähenemine plasmas kõrgendatud tasemelt (kuni 200-300%) ägenemise perioodil remissiooniperioodil normist madalamale tasemele. Raua kasuliku toime näitaja sel perioodil on radioaktiivse raua (Fe 59) kasutamise suurenemine 20-40%-lt (enne ravi) normaalsele (pärast ravi B12-vitamiiniga).

Vereülekande kasutamise küsimus kahjuliku aneemia korral otsustatakse igal üksikjuhul vastavalt näidustustele. Absoluutseks näidustuseks on pernicious kooma, mis ohustab patsiendi elu suureneva hüpokseemia tõttu.

Vaatamata hiilgavatele saavutustele kahjuliku aneemia ravis on selle lõpliku ravi probleem endiselt lahendamata. Isegi remissiooni staadiumis normaalse verepildiga saab tuvastada iseloomulikke muutusi erütrotsüütides (aniso-poikilotsütoos, üksikud makrotsüüdid) ja neutrofiilide nihkumist paremale. Maomahla uurimisel ilmneb enamikul juhtudel püsiv ahülia. Muutused närvisüsteemis võivad edeneda isegi aneemia puudumisel.

B12-vitamiini (ühes või teises vormis) manustamise lõpetamisel tekib haiguse retsidiivi oht. Kliinilised vaatlused näitavad, et haiguse retsidiivid tekivad tavaliselt 3–8 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist.

Harvadel juhtudel tekivad haiguse retsidiivid mitme aasta pärast. Seega 60-aastasel patsiendil, keda me täheldasime, tekkis retsidiiv alles 7 (!) aastat pärast B12-vitamiini tarbimise täielikku lõpetamist.

Säilitusravi seisneb B12-vitamiini ennetava (retsidiivivastase) manustamise määramises. Sel juhul tuleks lähtuda sellest, et inimese igapäevane vajadus selle järele on erinevate autorite tähelepanekute järgi 3–5 . Nendele andmetele tuginedes võib soovitada peritsioosse aneemia retsidiivi vältimiseks manustada patsiendile 100  või iganädalaselt 50 vitamiini B12 süstidena 2-3 korda kuus.

Säilitusravina täieliku kliinilise ja hematoloogilise remissiooni seisundis ning ägenemiste ennetamiseks võib soovitada ka suukaudseid ravimeid - mucovit koos sisemise faktoriga või ilma (vt eespool).

Ärahoidmine. Kahjuliku aneemia ägenemiste ennetamine taandub B12-vitamiini süstemaatilisele manustamisele. Ajastus ja annus määratakse individuaalselt (vt eespool).

Võttes arvesse ealisi iseärasusi (tavaliselt patsientide eakas vanus), samuti haiguse olemasolevat patomorfoloogilist substraati - atroofilist gastriiti, mida peetakse kankroosieelseks seisundiks, on vaja üles näidata mõistlikku (mitte ülemäärast!) onkoloogilist valvsust. iga kahjuliku aneemiaga patsiendi suhtes. Kahjuliku aneemiaga patsiendid alluvad kliinilisele vaatlusele koos kohustusliku vereseirega ja seedetrakti röntgenuuringuga vähemalt kord aastas (kahtluse korral sagedamini).

Kahjulik aneemia on üks hästi uuritud põhjusega verehaigusi. Kõik vereloomehäired on põhjustatud B12-vitamiini puudusest, seega on haiguse teine ​​nimetus B12-vaegusaneemia.

19. sajandil peeti aneemiat progresseeruvaks ja pahaloomuliseks. Sel ajal oli see raske ja surmav.

Teine nimi pärast seda uurinud arstide nimesid on Addisoni-Birmeri tõbi (Ühendkuningriigis - Addison, Saksamaal - Biermer). B12-vitamiini puudumisele lisasid nad maomahla samaaegse madala happesuse.

B12-vitamiini roll vereloomes

Vitamiin B 12 “töötab” kehas mitte üksi, vaid koos teiste elementidega. Enim seostatakse foolhappega (vitamiin B 9). Nende ühistegevuse tulemusena moodustuvad kõigi kudede rakkude tuumades küpsemise ja jagunemise eest vastutavad valgukompleksid.

Kompleksi B 12 + B 9 mõjul küpsevad punased verelibled luuüdis erütroididude rakkudest. Puuduliku seisundi korral normaalsete punaste vereliblede tootmine aeglustub ja süntees jõuab ainult megalotsüütide staadiumisse. Kuid need rakud ei ole võimelised hemoglobiini siduma ja hapnikku kandma. Lisaks on nende eluiga väga lühike.

B-vitamiinide varud hoitakse inimestel maksas. Arvatakse, et neist piisab täiskasvanule üheks kuni viieks aastaks. B12-vitamiini vajadus on 5 mikrogrammi päevas ja B9-vitamiini vajadus 500–700 mikrogrammi. Foolhappe varudest jätkub vaevu kuueks kuuks. Järk-järguline "puudus" põhjustab häireid punaste vereliblede tootmises ja haiguse arengus.

Miks tekib oluliste vitamiinide puudus?

Põhjused võivad olla järgmised:

• toitumisalane (olenevalt toidu koostisest);
• mis on põhjustatud maohaigustest koos vitamiinide imendumishäiretega.

B12-vitamiini taseme säilitamiseks peate sööma liha, maksa, neerusid ja kanamune. Foolhapet leidub märkimisväärses koguses köögiviljades (spinat), pärmis ja piimatoodetes. Tarbimise puudujääki täheldatakse taimetoitlastel, alkohoolikutel, nälgivatel inimestel ja inimestel, kellel on osa maost eemaldatud. Kui patsiendil ei ole võimalik iseseisvalt süüa, manustatakse toitainesegusid intravenoosselt. Neil peaks olema piisavalt B12-vitamiini.

Maos seob ja kaitseb vitamiin toiduensüümide toimel lagunemise eest spetsiaalne glükoproteiin. Mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta atroofia korral eakatel inimestel või kroonilise gastriidi, peptilise haavandtõve korral glükoproteiine ei toodeta ja vitamiinid kaovad.

Soole limaskesta kaudu siseneb vereringesse glükoproteiini molekulide kompleks koos vitamiiniga B 12, mida transpordivad transkobalamiinid, mida moodustavad makrofaagid ja leukotsüüdid. Seetõttu koguneb vitamiin leukotsütoosi ajal suuremas koguses. Ainete imendumise protsess soolestikust (malabsorptsioon) on häiritud kaasasündinud ja omandatud patoloogiate korral: Crohni tõbi, sprue, tsöliaakia, soole lümfoom.

Kahjulik aneemia tekib raseduse ajal, psoriaasi ja teatud tüüpi dermatiidiga patsientidel. Sel juhul on organismil suurenenud vajadus vitamiini järele ja aneemia on ebapiisava kompensatsiooni tagajärg.

Kliinilised ilmingud

Kahjulik aneemia areneb tavaliselt järk-järgult.

Esialgsed sümptomid:

• üldine nõrkus;
• pearinglus;
• suurenenud väsimus;
• tahhükardia;
• õhupuudus pingutusel.

Selge kliiniline pilt sisaldab:

• naha ja kõvakesta kollasus (kergem kui hepatiidi korral);
• keelevalu ja põletik (glossiit);
• tuim valu või raskustunne vasakpoolses hüpohondriumis, mis on tingitud põrna (harvem maksa) suurenemisest.

Haigus kulgeb tsükliliselt koos ägenemiste ja remissioonide perioodidega. Iga ägenemisega muutuvad sümptomid tugevamaks.

Pilt keelepõletikust (glossiit)

Närvisüsteemi kahjustus

Kahjuliku aneemia korral, erinevalt teistest aneemiatüüpidest, tekib närviteede müeloidse kesta kahjustus (funikulaarne müeloos).

See avaldub:

• tundlikkuse halvenemine kätes ja jalgades, tuimus;
• valu jäsemetes;
• "torkiv" tunne;
• lihasnõrkuse suurenemine kuni atroofiani;
• ebakindel kõnnak.

Ravimata jätmisel tekib seljaaju ja selle juurte kahjustus. Sellisel juhul levib patoloogia jalgadest kõrgemale. Esiteks registreeritakse sügava tundlikkuse rikkumine, seejärel kuulmine ja lõhn vähenevad.

Rasketel juhtudel areneb see:

• kurnatus,
• reflekside kaotus,
• jäsemete halvatus,
• mälukaotus.

Võimalikud on nägemis- ja kuulmishallutsinatsioonid ja luulud.

Aneemia ja rasedus

Kahjulik aneemia võib tekkida raseduse teisel poolel. Aneemia üldiste sümptomitega (pearinglus, nõrkus, tahhükardia, õhupuudus, kahvatus) kaasneb sõrmede tundlikkuse kerge langus ja seedehäired.

Sümptomite varaseks avastamiseks peaksid rasedad naised regulaarselt vereanalüüse tegema.

Kaugelearenenud B12-vaegusaneemia vormide korral suureneb platsenta irdumise, enneaegse sünnituse ja surnultsündimise tõttu raseduse katkemise oht.

Naise ravi viib täieliku taastumiseni.

Miks lapsed haigestuvad?

Lapsepõlves areneb haigus sageli mao või soolte pärilike patoloogiatega peredes. See põhjustab vitamiinide imendumise halvenemist. Harvemini on põhjuseks imetava ema suutmatus järgida dieeti ja režiimi.

Pärilikud ilmingud tuvastatakse alates kolme kuu vanusest. Täielikumad sümptomid tekivad kolmeaastaselt.

Lapsel on:

• kahvatus sidruni varjundiga;
• kuiv, ketendav nahk;
• keele põletik;
• kehakaalu langus söögiisu puudumise tõttu;
• sagedane kõhulahtisus.

Kahjuliku aneemiaga lapsed on vastuvõtlikumad infektsioonidele ja haigestuvad sageli. Võimalik arengupeetus.

Diagnostika

Diagnoos tehakse kliiniliste ilmingute ja verepildi võrdlemise teel. Vereanalüüsi dešifreerimisel märgitakse järgmist:

• punaste vereliblede arvu vähenemine;
• suurenenud värviindeks;
• punaste vereliblede suuruse ja kuju muutused;
• megaloblastide, erütrotsüütide olemasolu tuumajäänustega;
• retikulotsüütide arvu vähenemine;
• leukotsüütide valemi nihkumine vasakule;
• trombotsüütide arvu vähenemine.

Ravi

Kahjuliku aneemia ravi algab tasakaalustatud toitumisega. Vajaliku vitamiinide B 12 ja B 9 vajaduse kompenseerimiseks igapäevases toidus tuleb lisada veiseliha (keel, süda), küülikuliha, kanamunad, mereannid, kodujuust ja piimatooted ning kaunviljad. Rasvaseid toite tuleb piirata, kuna need aeglustavad vereloomet.

Tsüanokobolamiini ei tohi segada samas süstlas teiste ravimitega.

Mao- ja sooltehaiguste ravi on kohustuslik.

Vitamiinide puudumise kompenseerimiseks manustatakse intravenoosselt suur annus tsüanokobalamiini. Enesetunne paraneb mõne päeva pärast.
Ravikuur kestab kuni kuu või kauem, sõltuvalt vereanalüüsi tulemuste stabiilse normaliseerumise saavutamisest ja patsiendi seisundi tõsidusest. Seejärel manustatakse ravimit veel kuus kuud üks kord nädalas.

Maksaekstraktidest valmistatud preparaate (Campolon ja Antianemin) manustatakse intramuskulaarselt iga päev.

Foolhappe tabletid määratakse suu kaudu.

Praegu on haigus klassifitseeritud harvaesinevaks aneemia tüübiks. Seda soodustab lihtne diagnoos ja taskukohane ravi.

Kui luuüdis puudub B12-vitamiini puudus, asenduvad normaalsed punavereliblede prekursorrakud megaloblastidega – ebanormaalselt suurte rakkudega, mis ei ole võimelised muutuma punasteks verelibledeks. Kui patsienti ei ravita, tekib aneemia ja närvide degeneratsioon.

Üldine informatsioon

Kahjulikku aneemiat kirjeldas esmakordselt 1855. aastal Addison, kirjeldades seda haigust kui "idiopaatilist aneemiat" (teadmata päritoluga aneemia).

Haiguse üksikasjalik kliiniline ja anatoomiline kirjeldus kuulub Birmerile (1868) Just Brimer andis haigusele nimetuse “kahjulik aneemia”, s.t. kahjulik aneemia.
Pikka aega peeti haigust ravimatuks, kuid 1926. aastal tegid Minot ja Murphy avastuse, et kahjulikku aneemiat saab ravida toore maksaga (maksaravi). See Ameerika füsioloogi W. B. Castle'i avastus ja sellele järgnenud töö moodustasid selle haiguse patogeneesi kaasaegsete ideede aluse.

W. B. Castle tegi kindlaks, et tavaliselt ei too inimene mitte ainult vesinikkloriidhapet ja pepsiini, vaid ka kolmandat (sisemist) faktorit – peptiididest ja mukoididest koosnevat kompleksühendit, mida eritavad mukotsüüdid (mao limaskesta rakud). See ühend moodustab välisteguriga (vitamiin B12) labiilse kompleksi, mis pärast vereplasmasse sattumist moodustab valgu-B12-vitamiini kompleksi, mis akumuleerub maksas. See kompleks osaleb hematopoeesis. W. B. Castle paljastas kahjuliku aneemiaga patsientidel sisemiste tegurite sekretsiooni puudumise maos, kuid ei tuvastanud välise teguri keemilist olemust.

Aine (vitamiin B12), mis mängib välisteguri rolli, asutasid 1948. aastal Ricks ja Smith.

Haigus on üsna levinud - levimus on 110-180 patsienti 100 000 elaniku kohta. Ühendkuningriigi ja Skandinaavia poolsaare elanikud on haigusele kõige vastuvõtlikumad.

Enamasti mõjutab pernicious aneemia inimesi, kes kuuluvad vanemasse vanuserühma (täheldatud 1% -l üle 60-aastastest inimestest). Kui haigusele on perekondlik eelsoodumus, avastatakse haigus nooremas eas.

Naistel täheldatakse seda haigust sagedamini (suhe 10:7 meestele).

Vormid

Kahjulik aneemia jaguneb sõltuvalt hemoglobiini tasemest patsientide veres:

• kerge haigus, mis diagnoositakse, kui hemoglobiinisisaldus on 90–110 g/l;
• mõõdukas aneemia, mis tuvastatakse, kui hemoglobiin on 90–70 g/l;
• raske aneemia, mille puhul vere hemoglobiinisisaldus on alla 70 g/l.

Sõltuvalt B12 vaegusaneemia tekkepõhjustest on:

• Toidu- või toitumisaneemia (areneb väikelastel). Seda täheldatakse, kui toidus on B12-vitamiini puudus (taimetoitlased, enneaegsed imikud ja lapsed, keda toidetakse piimapulbri või kitsepiimaga).
• Klassikaline B12-vaegusaneemia, mis on seotud mao limaskesta atroofia ja "sisemise" faktori puudumisega.
• Juveniilne B12 defitsiitne aneemia, mis tekib näärme mukoproteiini tootvate põhjanäärmete funktsionaalse puudulikkuse tõttu. Säilib mao limaskest ja vesinikkloriidhappe sekretsioon. See haigus on pöörduv.

Eraldi on välja toodud perekondlik B12 vaegusaneemia (Olga Imerslundi tõbi), mis on põhjustatud B12-vitamiini transpordi ja imendumise häiretest soolestikus. Selle haigusega patsientidel tuvastatakse uriinis valk (proteinuuria).

Arengu põhjused

Kehas areneb kahjulik aneemia:

Haiguse põhjuste hulka kuulub ka autoimmuunfaktor – 90%-l patsientidest tuvastati ringlevate autoantikehade olemasolu maorakkude vastu, mis sekreteerivad vesinikkloriidhapet ja sisemist Castle’i faktorit (esineb 5-10%-l tervetest inimestest) ja 60%-l. % patsientidest - antikehad sisemise faktori Castle vastu.

Patogenees

Tavaliselt satub toiduga inimkehasse 6-9 mcg B12-vitamiini päevas (2-5 mcg eritub ja umbes 4 mcg jääb kehasse). Kuna B12-vitamiini varud organismis on märkimisväärsed, tekib pahaloomuline aneemia alles pikema aja möödudes (umbes 4 aastat) pärast selle tarnimise lõppemist või imendumise halvenemist.

Tsüanokobalamiini (vitamiin B12) puudulikkus põhjustab selle koensüümi vormide - metüülkobalamiini ja 5-deoksüadenosüülkobalamiini - puudulikkust. Metüülkobalamiin on vajalik punaste vereliblede moodustumise normaalseks kulgemiseks ning 5-deoksüadenosüülkobalamiin tagab kesknärvisüsteemis ja perifeerses närvisüsteemis toimuvad ainevahetusprotsessid.

Metüülkobalamiini defitsiidi korral on häiritud nukleiinhapete ja asendamatute aminohapete süntees ning areneb megaloblastiline hematopoeesi tüüp. Moodustamise ja küpsemise käigus moodustuvad punased verelibled megaloblastide ja megalotsüütide kujul, mis hävivad kiiresti ja ei suuda täita hapniku transpordi funktsiooni. Selle tulemusena väheneb oluliselt punaste vereliblede arv perifeerses veres ja tekib aneemiline sündroom.

Ebapiisav kogus 5-deoksüadenosüülkobalamiini põhjustab rasvhapete metabolismi häireid, mis provotseerivad toksiliste metüülmaloon- ja propioonhapete kuhjumist organismis. Need happed avaldavad kahjulikku mõju aju- ja seljaaju neuronitele, aitavad kaasa müeliini sünteesi katkemisele ja müeliini kihi degeneratsioonile, seega kaasneb kahjuliku aneemiaga närvisüsteemi kahjustus.

Sümptomid

Kahjulik aneemia avaldub:

• Aneemiline sündroom, millega kaasneb üldine nõrkus, vähenenud jõudlus, madal palavik, pearinglus ja minestamine. Sündroom avaldub ka õhupuudusena, mis tekib isegi väiksema pingutuse korral, ja virvendusena. Nahk muutub kahvatuks, kergelt kollaka varjundiga ja nägu punnitab. Südame auskultatsioonil võib ilmneda süstoolne müra ning pikaajalise aneemia korral areneb müokardi düstroofia ja südamepuudulikkus.
• Gastroenteroloogiline sündroom, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine, söögiisu ja kehakaalu langus ning kõhukinnisus. Esineb ka Gunteri glossiiti (keele struktuur muutub B12-vitamiini puudumise tõttu), mille puhul keel omandab karmiinpunase või erkpunase tooni ning selle pind muutub siledaks, “lakitud”. Patsient tunneb keeles põletustunnet. Võimalik on välja arendada nurgeline (lokaliseeritud suunurkades) stomatiit. Mao sekretsioon on oluliselt vähenenud, gastroskoopiaga tuvastatakse atroofilised muutused mao limaskestas.
• Neuroloogiline sündroom. B12-vitamiini vaeguse korral täheldatakse lihaste nõrkust, kõnnak muutub ebastabiilseks, jalad muutuvad jäigaks ja patsiendil on jäsemete tuimus. Pikaajaline B12-vitamiini puudus toob kaasa selja- ja ajukahjustuse (kaob vibratsioon, valu ja puutetundlikkus, tekivad krambid). Uurimisel ilmnevad suurenenud kõõluste refleksid, Rombergi sümptom (tasakaalu kaotus suletud silmadega) ja Babinski refleks (esimese varba sirutamine talla välisserva naha triibulise ärrituse ajal), funikulaarse müeloosi tunnused.

Megaloblastilise aneemiaga võib kaasneda ärrituvus, meeleolu langus ja urineerimisraskused. Mõnikord tekivad impotentsus ja nägemishäired.
Kui aju on kahjustatud, võib kollase ja sinise värvi tajumine halveneda, harvadel juhtudel täheldatakse hallutsinatsioone ja muid vaimseid häireid.

Diagnostika

Kahjuliku aneemia diagnoosimiseks kasutatakse:

• Patsiendi kaebuste ja haigusloo analüüs, mille käigus arst selgitab välja haiguse kestuse, pärilike ja kaasuvate haiguste esinemise jms.
• Füüsilise läbivaatuse tulemused. Uuringu käigus pöörab arst tähelepanu naha varjundile, pulsile ja vererõhule (B12-vaegusaneemia korral on pulss sageli kiire ja vererõhk alanenud). Keelt tuleb uurida.
• Laboratoorsete uuringute andmed.

Laboratoorsed testid hõlmavad järgmist:

• Vereanalüüs, mis näitab punaste vereliblede arvu vähenemist, nende suuruse suurenemist, punaste vereliblede prekursorrakkude (retikulotsüütide) arvu vähenemist, hemoglobiini taseme langust, trombotsüütide sisalduse vähenemist ja nende suuruse suurenemist. . Samuti tuvastatakse värviindikaatori muutus (punaste vereliblede arvu esimese kolme numbri suhe ja hemoglobiinitaseme 3-kordne tõus) - tõusu suunas - normiga 0,86 kuni 1,05, kusjuures pernicious aneemia see suhtarv ületab 1,05.
• Uriinianalüüs, mis võimaldab tuvastada kaasuvaid haigusi (püelonefriit jne), samuti soovitada haiguse pärilikku vormi.
• Biokeemiline vereanalüüs B12-vitamiini taseme languse tuvastamiseks veres, kolesterooli, kusihappe ja glükoosi taseme määramiseks ning kreatiniini (valgu lagunemissaaduse) määramiseks. Megaloblastilise aneemiaga kaasneb sageli punaste vereliblede lagunemisel tekkiva bilirubiini taseme tõus, raua taseme tõus, mis on tingitud selle kasutamise vähenemisest uute punaste vereliblede moodustumisel ja raua taseme tõus. ensüümi laktaatdehüdrogenaas, mis kiirendab keemilisi reaktsioone.

Luuüdi uurimiseks üldnarkoosis tehakse punktsioon niude eesmise ja tagumise lülisamba piirkonda (andmete moonutamise vältimiseks viiakse uuring läbi enne B12-vitamiini määramist). Müelogrammi analüüs võimaldab tuvastada hematopoeesi megaloblastilist tüüpi ja punaste vereliblede suurenenud moodustumist.

Lisaks teostavad nad:

• EKG, mis võib tuvastada kiirenenud südame löögisagedust ja mõnel juhul ka ebanormaalseid südamerütme.
• Gastroskoopia, mis näitab vesinikkloriidhappe puudumist maomahlas (aklorhüdria) ja atroofilist gastriiti, mis mõjutab sektsioone, kus toimub vesinikkloriidhappe ja pepsiini sekretsioon. Kuna mao epiteelirakud näevad tsütoloogilisel uuringul ebatüüpilised välja, tehakse diferentsiaaldiagnoos maovähiga.
• Mao röntgen, kõhuõõne organite ultraheli.
• Aju MRI ja neuroloogi läbivaatus.

B12-vitamiini imendumist hinnatakse Schillingi testiga. Patsient võtab radioaktiivset vitamiini B12 suukaudselt ja mõne tunni pärast manustatakse talle parenteraalselt märgistamata vitamiini laadimisannus. Seejärel mõõdetakse radioaktiivse vitamiini sisaldust 24-tunnises uriinis. Säilinud neerufunktsiooni korral näitab selle sekretsiooni vähenemine B12-vitamiini imendumise vähenemist soolestikus.

Ravi

Megaloblastilise aneemia ravi on suunatud haiguse põhjuse kõrvaldamisele ja vereloome normaliseerimisele. Teraapia sisaldab:

• Seedetrakti haiguste ravi (mao autoimmuunsete kahjustuste korral on ette nähtud glükokortikosteroidid), tasakaalustatud toitumine, mis sisaldab fermenteeritud piimatooteid, veiseliha, mereande, mune ja küülikuliha.
• Prazikvanteeli või fenasaali kasutamine difüllobotriaasi korral.
• B12-vitamiini puuduse täiendamine.

Kahjulikku aneemiat ravitakse tsüanokobalamiini (vitamiin B12) manustamisega 4–6 nädala jooksul 200–500 mg subkutaanselt üks kord päevas. Seejärel manustatakse vitamiini üks kord nädalas (kuur 3 kuud) ja seejärel jätkatakse süstidega 2 korda kuus kuue kuu jooksul (annus ei muutu).

Hematopoeesi normaliseerumine toimub ligikaudu 2 kuud pärast ravi algust (täpne ajastus sõltub aneemia raskusastmest).

Punaste vereliblede ülekanne tehakse ainult aneemilise kooma või raske aneemia korral.

Ärahoidmine

Haiguse ennetamine hõlmab järgmist:

• toitev toitumine;
• B12-vitamiini puudust põhjustavate haiguste õigeaegne ravi;
• tsüanokobalamiini säilitusannuse võtmine pärast osa mao või soolte eemaldamist.