Сахарный диабет, симптомы и лечение диабета. Лечение несахарного диабета. Вот основные признаки сахарного диабета

– хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и развитием гипергликемии. Сахарный диабет у детей обычно развивается бурно; сопровождается быстрым похуданием ребенка при повышенном аппетите, неукротимой жаждой и обильным мочеиспусканием. С целью выявления сахарного диабета у детей проводится развернутая лабораторная диагностика (определение сахара, толерантности к глюкозе, гликированного гемоглобина, инсулина, С-пептида, Ат к β-клеткам поджелудочной железы в крови, глюкозурии и др.). Основные направления в лечении сахарного диабета у детей включают диету и инсулинотерапию.

Общие сведения

Сахарный диабет у детей – нарушение углеводного и других видов обмена, в основе которого лежит инсулиновая недостаточность или/и инсулинорезистентность , приводящая к хронической гипергликемии. По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдает каждый 500-й ребенок и каждый 200-й подросток. При этом в ближайшие годы прогнозируется увеличение заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков на 70%. Учитывая широкое распространение, тенденцию к «омоложению» патологии, прогредиентное течение и тяжесть осложнений, проблема сахарного диабета у детей требует междисциплинарного подхода с участием специалистов в области педиатрии , детской эндокринологии , кардиологии , неврологии , офтальмологии и др.

Классификация сахарного диабета у детей

У пациентов детского возраста врачам-диабетологам в большинстве случаев приходится сталкиваться с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинозависимым), в основе которого лежит абсолютная инсулиновая недостаточность. Сахарный диабет 1-го типа у детей обычно имеет аутоиммунный характер; для него характерна наличие аутоантител, деструкция β-клеток, ассоциация с генами главного комплекса гистосовместимости HLA, полная инсулинозависимость, склонностью к кетоацидозу и др. Идиопатический сахарный диабет 1-го типа имеет неизвестный патогенез и чаще регистрируется у лиц не европейской расы.

Кроме доминирующего сахарного диабета 1-го типа, у детей встречаются и более редкие формы заболевания: сахарный диабет 2-го типа ; сахарный диабет, ассоциированный с генетическими синдромами; сахарный диабет MODY-типа .

Причины сахарного диабета у детей

Ведущим фактором, обусловливающим развитие сахарного диабета 1-го типа у детей, является наследственная предрасположенность, о чем свидетельствует высокая частота семейных случаев заболевания и наличие патологии у близких родственников (родителей, родных сестер и братьев, бабушек и дедушек).

Однако для инициации аутоиммунного процесса необходимо воздействие провоцирующего фактора внешней среды. Наиболее вероятными триггерами, приводящими к хроническому лимфоцитарному инсулиту, последующей деструкции β-клеток и инсулиновой недостаточности, являются вирусные агенты (вирусы Коксаки B, ECHO, Эпштейна-Барр , паротита, краснухи , герпеса , кори , ротавирусы , энтеровирусы , цитомегаловирус и др.).

Кроме этого, развитию сахарного диабета у детей с генетической предрасположенностью могут способствовать токсические воздействия, алиментарные факторы (искусственное или смешанное вскармливание, питание коровьим молоком, однообразная углеводистая пища и пр.), стрессовые ситуации, хирургические вмешательства.

Группу риска, угрожаемую по развитию сахарного диабета, составляют дети, с массой при рождении свыше 4,5 кг, имеющие ожирение , ведущие малоактивный образ жизни, страдающие диатезами , часто болеющие .

Вторичные (симптоматические) формы сахарного диабета у детей могут развиваться при эндокринопатиях (синдроме Иценко-Кушинга , диффузном токсическом зобе , акромегалии , феохромоцитоме), заболеваниях поджелудочной железе (панкреатите и др.). Сахарному диабету 1-го типа у детей нередко сопутствуют другие иммунопатологические процессы: системная красная волчанка , склеродермия , ревматоидный артрит , узелковый периартериит и т. д.

Сахарный диабет у детей может быть ассоциирован с различными генетическими синдромами: синдромом Дауна , Клайнфельтера , Прадера–Вилли, Лоуренса–Муна–Барде–Бидля, Вольфрама, хореей Гентингтона , атаксией Фридрейха , порфирией и пр.

Симптомы сахарного диабета у детей

Проявления сахарного диабета у ребенка могут развиться в любом возрасте. Отмечается два пика манифестации сахарного диабета у детей – в 5-8 лет и в пубертатном периоде, т. е. в периоды усиленного роста и интенсивного метаболизма.

В большинстве случаев развитию инсулинозависимого сахарного диабета у детей предшествует вирусная инфекция: эпидемический паротит , корь, ОРВИ , энтеровирусная инфекция, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит и др. Для сахарного диабета 1-го типа у детей характерно острое бурное начало, нередко с быстрым развитием кетоацидоза и диабетической комы . От момента первых симптомов до развития коматозного состояния может пройти от 1 до 2-3 месяцев.

Заподозрить наличие сахарного диабета у детей можно по патогномоничным признакам: повышенному мочеиспусканию (полиурии), жажде (полидипсии), повышенному аппетиту (полифагии), снижению массы тела.

Механизм полиурии связан с осмотическим диурезом, возникающим при гипергликемии ≥9 ммоль/л, превышающей почечный порог, и появлением глюкозы в моче. Моча становится бесцветной, ее удельный вес повышается за счет высокого содержания сахара. Дневная полиурия может оставаться нераспознанной. Более заметна ночная полиурия, которая при сахарном диабете у детей нередко сопровождается недержанием мочи . Иногда родители обращают внимание на тот факт, что моча становится липкой, а на белье ребенка остаются так называемые «крахмальные» пятна.

Полидипсия является следствием повышенного выделения мочи и дегидратации организма. Жажда и сухость во рту также могут мучить ребенка в ночные часы, заставляя его просыпаться и просить пить.

Дети с сахарным диабетом испытывают постоянное чувство голода, однако наряду с полифагией у них отмечается снижением массы тела. Это связано с энергетическим голоданием клеток, вызванным потерей глюкозы с мочой, нарушением ее утилизации, усилением процессов протеолиза и липолиза в условиях инсулинодефицита.

Уже в дебюте сахарного диабета у детей могут наблюдаться сухость кожи и слизистых, возникновение сухой себореи на волосистой части головы, шелушение кожи на ладонях и подошвах, заеды в уголках рта, кандидозный стоматит и др. Типичны гнойничковые поражения кожи, фурункулез , микозы , опрелости , вульвиты у девочек и баланопоститы у мальчиков . Если дебют сахарного диабета у девушки приходится на пубертатный период, это может привести к нарушению менструального цикла .

При декомпенсации сахарного диабета у детей развиваются сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия , функциональные шумы), гепатомегалия .

Осложнения сахарного диабета у детей

Течение сахарного диабета у детей крайне лабильно и характеризуется склонностью к развитию опасных состояний гипогликемии, кетоацидоза и кетоацидотической комы.

Гипогликемия развивается вследствие резкого снижения сахара в крови, вызванного стрессом, чрезмерной физической нагрузкой, передозировкой инсулина, несоблюдением режима питания и т. д. Гипогликемической коме обычно предшествует вялость, слабость, потливость, головная боль, ощущение сильного голода, дрожь в конечностях. Если не принять меры к повышению сахара крови, у ребенка развиваются судороги , возбуждение, сменяющееся угнетением сознания. При гипогликемической коме температура тела и АД в норме, отсутствует запах ацетона изо рта, кожные покровы влажные, содержание глюкозы в крови

Диагностика сахарного диабета у детей

В выявлении сахарного диабета важная роль принадлежит участковому педиатру , который регулярно наблюдает ребенка. На первом этапе следует учитывать наличие классических симптомов заболевания (полиурии, полидипсии, полифагии, похудания) и объективных признаков. При осмотре детей обращает внимание наличие диабетического румянца на щеках, лбу и подбородке, малиновый язык, снижение тургора кожи. Дети с характерными проявлениями сахарного диабета должны быть переданы для дальнейшего ведения детскому эндокринологу .

Окончательной постановке диагноза предшествует тщательное лабораторное обследование ребенка. Основные исследования при сахарном диабете у детей включают в себя определение в крови уровня сахара (в т. ч. посредством суточного мониторинга), инсулина, С-пептида, проинсулина, гликозилированного гемоглобина, толерантности к глюкозе, КОС крови; в моче - глюкозы и кетоновых тел. Важнейшими диагностическими критериями сахарного диабета у детей служат гипергликемия (выше 5,5 ммоль/л), глюкозурия, кетонурия, ацетонурия. С целью доклинического выявления сахарного диабета 1-го типа в группах с высоким генетическим риском или для дифдиагностики диабетов 1 и 2-го типа показано определение Ат к β-клеткам поджелудочной железы и Ат к глутаматдекарбоксилазе (GAD). Для оценки структурного состояния поджелудочной железы выполняется ультразвуковое исследование.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета у детей проводится с ацетонемическим синдромом , несахарным диабетом , нефрогенным диабетом. Кетоацидоз и кому необходимо отличать от острого живота (аппендицита, перитонита , кишечной непроходимости), менингита , энцефалита , .

Лечение сахарного диабета у детей

Основными компонентами терапии сахарного диабета 1-го типа у детей являются инсулинотерапия, соблюдение диеты, правильного образа жизни и самоконтроля. Диетические мероприятия предусматривают исключение из питания сахаров, ограничение углеводов и животных жиров, дробное питание 5-6 раз в день, учет индивидуальных энергетических потребностей. Важным аспектом лечения сахарного диабета у детей служит грамотный самоконтроль: осознание серьезности своего заболевания, умение определять уровень глюкозы в крови, корректировать дозу инсулина с учетом уровня гликемии, физических нагрузок, погрешностей в питании. Обучение родителей и детей с сахарным диабетом приемам самоконтроля проводится в «школах диабета».

Заместительная терапия детям, страдающим сахарным диабетом, проводится препаратами человеческого генно-инженерного инсулина и их аналогами. Доза инсулина подбирается индивидуально с учетом степени гипергликемии и возраста ребенка. Хорошо зарекомендовала себя в детской практике базис-болюсная инсулинотерапия, предусматривающая введение пролонгированного инсулина утром и вечером для коррекции базисной гипергликемии и дополнительное использование инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи для коррекции постпрандиальной гипергликемии.

Современным методом инсулинотерапии при сахарном диабете у детей является инсулиновая помпа, позволяющая вводить инсулин в непрерывном режиме (имитация базальной секреции) и болюсном режиме (имитация посталиментарной секреции).

Важнейшими компонентами лечения сахарного диабета 2-го типа у детей являются диетотерапия, достаточная физическая активность, прием пероральных сахароснижающих препаратов.

При развитии диабетического кетоацидоза необходима инфузионная регидратация, введение дополнительной дозы инсулина с учетом уровня гипергликемии, коррекция ацидоза. В случае развития гипогликемического состояния нужно срочно дать ребенку сахаросодержащие продукты (кусочек сахара, сок, сладкий чай, карамель); если ребенок находится без сознания – необходимо внутривенное введение глюкозы или внутримышечное введение глюкагона.

Прогноз и профилактика сахарного диабета у детей

Качество жизни детей с сахарным диабетом во многом определяется эффективностью компенсации заболевания. При соблюдении рекомендуемой диеты, режима, лечебных мероприятий продолжительность жизни соответствует средней в популяции. В случае грубых нарушений предписаний врача, декомпенсации диабета рано развиваются специфические диабетические осложнения. Пациенты сахарным диабетом пожизненно наблюдаются у эндокринолога-диабетолога.

Вакцинация детей , больных сахарным диабетом, проводится в период клинико-метаболической компенсации; в этом случае она не вызывает ухудшения в течении основного заболевания.

Специфическая профилактика сахарного диабета у детей не разработана. Возможно прогнозирование риска заболевания и выявление преддиабета на основе иммунологического обследования. У детей группы риска по развитию сахарного диабета важно поддерживать оптимальный вес, ежедневную физическую активность, повышать иммунорезистентность, лечить сопутствующую патологию.

Диабет сахарный очень распространенное заболевание. Им страдает от 2 до 4% населения. По данным американской статистики 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, от слепоты (2 место), от атеросклероза конечностей, от пиелонефрита, от мочекаменной болезни.

Острые осложнения сахарного диабета

1. Диабетический кетоацидоз.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Гипергликемия.

Сахарный диабет - это хроническое полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется с точки зрения нарушений гипергликемией, катаболизмом белка, жира, и независимо от причины эти нарушения связаны с недостатком инсулина (абсолютным и относительным). При сахарном диабете уровень глюкозы в крови натощак более 7,2 ммоль/л при двухкратном исследовании (*18 мг%).

Виды сахарного диабета

1. Первичный (идиопатический).

2. Вторичный (симптоматический).

Вторичный симптоматический сахарный диабет

Встречается при патологии эндокринной системы:

1. Болезнь или симптом Иценко - Кушинга (болезнь хронического избытка кортизона).

2. Акромегалия (избыток гормона роста).

3. Феохромоцитома (опухоль, которая продуцирует в избытке катехоламины).

4. Симптом Кона (первичный гиперальдостеронизм). Под влиянием альдостерона уменьшается уровень калия, а он необходим для утилизации глюкозы.

5. Глюкогонома (опухоль из L-клеток островков Лангерганса). Больные истощены, с язвами на конечностях.

Вторичный панкреатический диабет: после удаления поджелудочной железы, при раке поджелудочной железы (тела и хвоста).

Болезнь накопления железа (гемахроматоз). В норме уровень железа в крови регулируется механизмом обратной связи. Железа всасывается больше, чем нужно, и оно поступает в печень, поджелудочную железу, кожу:

Триада: темная кожа, серого цвета, увеличенная печень, сахарный диабет.

Первичный сахарный диабет

Это полиэтиологическое заболевание.

Выделяют:

1. Инсулин - зависимый сахарный диабет - абсолютная недостаточность инсулина - 1 тип.

2. Инсулин - независимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела.

Инсулин - зависимый сахарный диабет - это аутоиммунное заболевание. В основе его развития лежат:

1. Дефект в 6 - 1 хромосоме, связанный с системой НЛА - Д 3 , Д 4 . Дефект этот наследственный.

2. Вирусы свинки, кори, коксаки, тяжелые стрессовые ситуации, некоторые химические вещества. Многие вирусы имеют схожесть с бета-клетками. Нормальная иммунная система противостоит вирусам. При дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела. бета-клетки гибнут, и развивается недостаточность выработки инсулина - сахарный диабет.

Инсулин-независимый сахарный диабет имеет генетический дефект, но проявляется без действия внешних факторов.

1. Дефект в самих бета-клетках и периферических тканях. Секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л).

2. Уменьшается чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

3. Изменения в структуре инсулина.

На инсулин - независимый диабет влияет ожирение. При этом инсулина надо клеткам больше, а его рецепторов в клетках не хватает.

Клинические проявления

4 группы нарушений:

1. Метаболические нарушения нарушение углеводного обмена - гипергликемия, катаболизм белка, катаболизм жира.

2. Полинейропатия, периферическая и автономная.

3. Микроангиопатия.

4. Макроангиопатия (атеросклероз).

Метаболические нарушения

Функции инсулина - утилизация аминокислот и глюкозы из пищи человека.

Тетраанаболический гормон снижает уровень глюкозы в крови. Ему противостоят:

1. Глюкагон. Стимулом для его секреции является уменьшение уровня глюкозы в крови. Действует за счет гликогенолиза. Увеличение глюкозы в крови стимулирует распад белка, из аминокислот образуется глюкоза.

2. Кортизон - стимулирует катаболизм белка и глюконеогенез.

3. Гормон роста - способствует синтезу белка, бережет глюкозу для синтеза РНК.

4. Адреналин - стимулирует распад гликогена, тормозит секрецию инсулина.

Нормальная концентрация глюкозы в крови менее 6,1 ммоль/л. Максимальная граница в течение дня - 8,9 ммоль/л.

Действие инсулина

При повышенном количестве глюкагона глюкоза в клетках расходуется мало, поэтому проницаемость уменьшается.

Больной жалуется: на жажду, полиурию (при СД 1 - го типа), уменьшение массы тела, повышение аппетита.

Полиурия связана с тем, что при повышении концентрации глюкозы более 9 - 10 ммоль/л глюкоза появляется в моче. Осмотический диурез - много мочи с большим удельным весом.

Жажда: увеличивается осмолярность крови, стимулируется центр жажды. Уменьшение массы тела: контринсулярные факторы обладают липолитическим действием --> похудание. Повышение аппетита: так как ткань недостаточно эффективно утилизирует глюкозу, стимулируется центр голода.

При сахарном диабете 2 - го типа развивается ожирение. так как инсулина достаточно для осуществления липогенеза, Однако, у 5% больных трудно решить, какой у них тип сахарного диабета.

Актуальность. Распространенность сахарного диабета составляет в разных странах от 1 до 6%. В настоящее время на земном шаре этим заболеванием страдает более 60 млн человек. Гжегодно число вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет. Практически неизбежные осложнения сахарного диабета приводят к ранней инвалидизации и высокой смертности. Так сердечно-сосудистая патология выявляется у больных СД в 3 раза чаще, слепота - в 10 раз, а гангрена конечностей - в 20 раз чаще. Каждый 6-ой слепой в мире слеп от сахарного диабета. По данным экспертов ВОЗ, сахарный диабет увеличивает общую смертность в 2-3 раза, уменьшает продолжительность жизни в среднем на 7%. Затраты на лечение больных сахарным диабетом составляют в развитых странах 10-15% всех расходов на здравоохранение. В связи с этим сахарный диабет является проблемой не только медицинской, но и социальной, и экономической.

Термин diabetes греческого происхождения и означает «прохожу сквозь». Латинское mellitus означает «сахарный, медовый». Первую часть названия ввел еще в античную эпоху Аретей Каппадокийский (138-81 гг. до н.э.). Определение «сахарный» добавил в 1674 году Томас Уилис.

Определение понятия. Вначале полагали, что сахарный диабет - самостоятельная нозологическая единица. Затем стало ясно, что это целая группа заболеваний, генетически, патофизиологически и клинически неоднородных. Эксперты ВОЗ (1999) определяют сахарный диабет как группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия (эффектов) инсулина или обоих этих факторов.

Нормальный уровень глюкозы в капиллярной и венозной крови натощак - 3,3-5,5 ммоль/л.

1. Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

Эксперты ВОЗ выделяют следующие формы сахарного диабета:

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 2 типа

Диабет беременных

Другие типы сахарного диабета

В основе последней категории сахарного диабета могут быть генетические дефекты функции В-клеток, генетические дефекты в действии инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, опухоль, гемохроматоз и др.), эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, альдостерома, соматостинома, глюкагонома и др.), некоторые генетические синдромы (муковисцидоз, хорея Гентингтона, гемохроматоз, синдром Клайнфельтера и др.), действие лекарств (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, р-адреноблокаторы и др.), инфекции (вирус краснухи, ЦМВИ и др.)

2. Причины и механизмы развития сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа характеризуется деструкцией (гибелью) В-клеток поджелудочной железы, приводящей к значительному снижению выработки инсулина, т.е. к абсолютной инсулиновой недостаточности. В зависимости от механизма, приводящего к деструкции В-клеток, различают аутоиммунный и идиопатический сахарный диабет 1 типа.

В основе аутоиммунного сахарного диабета 1 типа лежит гибель В-клеток под действием панкреотропных вирусов у генетически предрасположенных лиц. В основе генетического дефекта лежит наличие мутантных диабетических генов в 6-й хромосоме, имеющих отношение к системе HLA (диабетогенные гаплотипы HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ, В1). Система HLA определяет ответ организма на различные антигены. Мутации ведут к нарушениям иммунного ответа, что делает В-клетки более чувствительными к действию панкреотропных вирусов (гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, гриппа, ЦМВИ). Последние играют решающую роль: они запускают аутоиммунные процессы по механизму антигенной мимикрии или антигенной модификации В-клеток. Кроме того, вирусы оказывают прямое цитолитическое действие и развитие воспаления. В ходе разрушения В-клеток отдельные белки денатурируют и приобретают антигенные свойства. Против них также вырабатываются антитела. Кроме того, разрушение В-клеток сопровождается высвобождением «чужих» для иммунной системы оелков (в норме они находятся только внутриклеточно): белков ироинсулина, белков теплового шока. Их освобождение вызывает новый эпизод аутоиммунной атаки.

Идиопатический сахарный диабет 1 типа - заболевание без выявленной причины (с неизвестной этиологией), с HLA не связано.

При любом варианте сахарного диабета 1 типа уровень инсулина в плазме значительно снижается или отсутствует. В крови обнаруживаются антитела к островковым клеткам. Семейные формы встречаются нечасто. Имеется связь с диабетогенными гаплотипами HLA. Возраст начала заболевания - детский и юношеский. Фенотип - худые. Развитие заболевания быстрое, течение тяжелое, лабильное, характерна склонность к кетоацидозу. Основа лечения - инсулин,

3. Причины и механизмы развития сахарного диабета 2

Сахарный диабет 2 типа характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью. Это означает, что имеется недостаток эффектов инсулина при нормальной или повышенной концентрации гормона в крови. В основе относительной инсулиновой недостаточности могут лежать 3 вида нарушений: секреторная недостаточность В-клеток, феномен инсулинорезистентности, действие контринсулярных факторов.

1. Секреторная недостаточность В-клеток - генетический дефект, при котором В-клетки сохранны, однако снижена секреция инсулина, что проявляется в условиях повышения потребности в инсулине (при полифагии и ожирении, которые тоже имеют генетическую природу).

2. Феномен инсулинорезистентности - нарушение реализации эффектов инсулина. В-клетки сохранны, вырабатывают и секретируют достаточное количество инсулина, однако ткани резистентны к действию инсулина. Этот дефект может иметь генетическую природу, а может формироваться в онтогенезе под действием каких-либо факторов.

Феномен инсулинорезистентности может возникать на уровне рецепторов к инсулину и на пострецепторном уровне.

К рецепторным механизмам инсулинорезистентности относят блокаду рецепторов к инсулину антителами, имитирующими структуру инсулина; разрушение рецепторов к инсулину антителами, синтезирующимися при изменении структуры рецептора (при присоединении к нему гаптена - лекарственного средства или токсина); разрушение рецепторов ферментами лизосом, свободными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов (при гипоксии, стрессе, атеросклерозе); изменение конформации инсулиновых рецепторов из-за дефекта генов, кодирующих синтез их полипептидов; снижение чувствительности клеток-мишеней к инсулину вследствие длительного повышения концентрации инсулина в крови у лиц, страдающих перееданием.

К пострецепторным механизмам инсулинорезистентности относят недостаточность трансмембранных переносчиков глюкозы (наблюдается при ожирении) и нарушение внутриклеточных процессов утилизации глюкозы (нарушение фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней).

3) Действие контринсулярных факторов - механизм, в основе которого может быть чрезмерная активация инсулиназы гепатоцитов (гидролизует молекулы инсулина) под действием глюкокортикоидов, СТГ, при недостатке цинка и меди; антитела к инсулину крови; чрезмерно прочная связь инсулина с белками плазмы (гиперпротеинемия, парапротеины); повышение содержания в крови контринсулярных гормонов (катехоламинов, | июкокортикоидов, тироксина, СТГ, глюкагона) при опухолях соответствующих эндокринных желез и при стрессе.

В любом случае при сахарном диабете 2 типа наблюдается недостаток эффектов инсулина при нормальном или даже повышенном его содержании в плазме крови. В случае избытка инсулина в крови преобладают процессы липогенеза, что ci юсобствует ожирению (характерный фенотип больных сахарным диабетом 2 типа - ожирение). Часты семейные формы заболевания. Возраст начала заболевания - средний и пожилой. Развитие заболевания медленное, течение более легкое, склонность к кетоацидозу не характерна. Антитела к островковым клеткам отсутствуют. Связь с диабетогенными гаплотипами HLA отсутствует. Основа лечения - диета, физические нагрузки, пероральные сахароснижающие средства; инсулин - по показаниям.

В развитии сахарного диабета 2 типа значимую роль играют факторы риска. К их числу относятся нарушенная толерантность к глюкозе; гипергликемия натощак; гестационный СД в анамнезе; рождение ребенка массой более 4,5 кг; абдоминальное ожирение (избыток веса более 20%); дислипидемия (триглицериды более 2,2 ммоль/л, ХсЛВП менее 0,8 ммоль/л); артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.); наследственная отягощенность по сахарному диабету (наличие заболевания у прямых родственников); возраст старше 65 лет.

4. Нарушения обмена веществ и функций органов и систем при сахарном диабете

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (первичный метаболический дефект при сахарном диабете) ведет к нарушению всех видов обмена, и, прежде всего, углеводного.

Нарушения углеводного обмена выражаются в усилении глюконеогенеза (в связи с выпадением супрессивного влияния инсулина на ключевые ферменты глюконеогенеза) и усилении гликогенолиза (под влиянием глюкагона). Как следствие, создается избыток глюкозы в крови, а перенос ее через мембраны в инсулинзависимых тканях нарушен из-за недостатка инсулина. Таким образом, формируется своеобразный феномен, когда организм испытывает энергетический голод при избыточном содержании источника энергии (глюкозы) в крови.

Гипергликемия - основной симптом сахарного диабета -повышает осмолярность плазмы и ведет к клеточной дегидратации. Как только превышается почечный порог для глюкозы (8-10 ммоль/л), она появляется в моче, обусловливая глюкозурию и полиурию (симптомы декомпенсации сахарного диабета). Полиурия связана с нарушением реабсорбции воды и электролитов из-за высокой осмолярности первичной мочи. Полиурия и гиперосмия обусловливают жажду и полидипсию, а также никтурию (симптомы декомпенсации сахарного диабета). У детей эквивалентом никтури может быть ночное недержание мочи.

Осмотический диурез ведет к тяжелой общей дегидратации и дисэлектролитемии. Следствием дегидратации является гиповолемия, снижение АД, ухудшение перфузии мозга, почек, снижение фильтрационного давления, олигурия (вплоть до развития острой почечной недостаточности). Кроме того, из-за обезвоживания происходит сгущение крови, развивается сладж, ДВС, а нарушения микроциркуляции ведут к гипоксии тканей.

Гипергликемия вызывает также активацию полиолового цикла (через активацию альдоредуктазы) - независимого от инсулина метаболизма глюкозы с образованием сорбита и фруктозы. Эти продукты накапливаются в инсулиннезависимых тканях (хрусталик глаза, нервная ткань, клетки печени, эритроциты, стенки сосудов, базофильные инсулоциты) и, будучи осмоактивными, притягивают воду, что ведет к повреждению названных тканей.

Гипергликемия через накопление сорбита (а, значит, истощение запасов НАДФ*Н2), а также за счет снижения активности протеинкиназы С приводят к уменьшению синтеза оксида азота (эндотелиального фактора релаксации), что ведет к назоконстрикции и ишемии тканей.

Гипергликемия вызывает также гиалиноз и утолщение i in<чюк сосудов. Гиалиноз - образование гликопротеинов, которые, проходя через базальную мембрану капилляров, легко выпадают И гиалинизируются.

Гипергликемия стимулирует гликозилирование белков -11 роцесс неферментативного соединения глюкозы с аминогруппами оелков. В процессе гликозилирования образуются стабильные продукты гликозилации гемоглобина, апопротеинов ЛПНП и ЛПВП, белков свертывающей и противосвертывающей системы, основных оелков базальной мембраны и коллагена, миелина, белков хрусталика, белков-переносчиков инсулина и др. Гликозилированный гемоглобин, обладая высоким сродством к кислороду, не отдает его тканям, вследствие чего развивается гипоксия. Появление гликозилированных апопротеинов ЛПНП и ЛПВП увеличивает соотношение ЛПНП/ЛПВП (коэффициента атерогенности). Гликозилирование белков свертывающей и противосвертывающей системы ведет к усиленному тромбообразованию. Гликозилирование миелина изменяет его структуру и вызывает демиелинизацию. Гликозилирование белков хрусталика играет роль в развитии катаракты. Гликозилирование бел ков-переносчиков инсулина вносит вклад в формирование феномена инсулинорезистентности.

Кроме того, все продукты гликозилации имеют измененную структуру, а значит, могут приобретать антигенные свойства, вследствие чего развивается аутоиммунное повреждение соответствующих органов и тканей.

Недостаток инсулина сопровождается лактацидозом, в развитии которого принимают участие три механизма. Во-первых, дефицит инсулина ингибирует пируватдегидрогеназы, вследствие чего ПВК не превращается в АцКоА (чтобы сгореть в цикле Кребса). В этой ситуации избыток ПВК превращается в лактат. Во-вторых, дефицит инсулина усиливает катаболизм белка, что ведет к образованию избытка субстратов для продукции пирувата и лактата. В-третьих, гипоксия тканей, а также повышение активности контринсулярных гормонов (особенно адреналина и СТГ) вызывает активацию анаэробного гликолиза, а значит, и увеличение образования лактата.

Нарушения жирового обмена при сахарном диабете 1 типа связаны с абсолютным недостатком инсулина и усилением активности контринсулярных гормонов. Это снижает утилизациию глюкозы жировой тканью при одновременном снижении липогенеза и усилении липолиза, вот почему больные сахарным диабетом 1 типа худые.

Кетогенные аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин) и СЖК поступают в печень, где становятся субстратом избыточного синтеза кетоновых тел (ацетоуксусная, р-оксимасляная, ацетон). Развивается гиперкетонемия. Токсические концентрации кетоновых тел тормозят синтез инсулина и инактивируют гормон; растворяют структурные липиды мембран, что усиливает повреждение клеток; подавляют активность многих ферментов; угнетают функции ЦНС; обусловливают развитие кетоацидоза; вызывают развитие компенсаторной гипервентиляции; нарушают гемодинамику (угнетают сократимость миокарда и снижают АД за счет расширения периферических сосудов).

Нарушения белкового обмена при сахарном диабете характеризуются угнетением синтеза белка (инсулин активирует ферменты синтеза) и усилением его распада в мышцах (инсулин тормозит ферменты глюконеогенеза, при недостатке инсулина аминокислоты идут на образование глюкозы). Кроме того, нарушается проведение аминокислот через мембраны клеток. В результате формируется дефицит белка в организме, что ведет задержке роста (у детей), недостаточности пластических процессов, ухудшению заживления ран, снижению продукции антител и снижению устойчивости к инфекциям. Кроме того, изменение антигенных свойств белков организма может запускать аутоиммунные процессы.

5. Осложнения сахарного диабета

Осложнения сахарного диабета делятся на острые и хронические. К хроническим относятся ангиопатии и нейропатии, к острым - комы.

Диабетические ангиопатии делятся на микро- и макроангиопатии.

Диабетические микроангиопатии - патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла. К механизмам развития микроангиопатий относят: накопление в стенке сосуда сорбита и фруктозы, продуктов гликозилации белков базальной мембраны, гиалиноз стенки сосуда, аутоиммунное поражение. В результате нарушается структура, метаболизм и функции стенки сосуда, развивается ишемия тканей. Основные формы микроангиопатий: ретинопатия и нефропатия.

Диабетическая ретинопатия - микроангиопатия сосудов сетчатки, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения. Ретинопатия сопровождается микроаневризмами, макулопатией, кровоизлияниями в стекловидное тело, может осложниться отслойкой сетчатки, развитием вторичной глаукомы.

Диабетическая нефропатия - специфическое поражение микрососудов почек, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза и развитием хронической почечной недостаточности в терминальной стадии.

Диабетические макроангиопатии - поражение артерий среднего калибра. К механизмам развития макроангиопатии относят гликозилацию белков базальной мембраны, гликозилацию ЛПНП, накопление сорбита и фруктозы в стенке сосуда. Это ведет к утолщению, снижению эластичности стенки сосуда, повышению проницаемости, исчезновению рецепторов к гепарину, усилению адгезии тромбоцитов, стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток, а значит - к более раннему и усиленному развитию атеросклероза. Основные формы диабетических макроангиопатии: поражение коронарных артерий (клинически - ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность как ее осложнение); поражение мозговых сосудов (клинически - инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, деменция); окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей (клинически -перемежающаяся хромота, некроз, гангрена).

Диабетическая нейропатия - поражение нервной системы при сахарном диабете. К механизмам развития диабетической нейропатии относят гликозилацию белков периферических нервов; образование антител к модифицированным белкам и аутоагрессия по отношению к антигенам нервной ткани; накопление сорбита и фруктозы в нейронах и шванновских клетках; снижение синтеза оксида азота в стенке сосуда. Это ведет к нарушению интраневрального кровоснабжения, снижению синтеза миелина, замедлению проведения нервных импульсов. Формы диабетической нейропатии: поражение ЦНС (клинически -энцефалопатия, миелопатия); поражение периферических нервов в виде полинейропатии или мононейропатии (клинически -двигательные и чувствительные расстройства); поражение вегетативных нервов, или вегетативная нейропатия (клинически -расстройства регуляции сердечной деятельности, сосудистого тонуса, мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта).

Следствием сочетания ангиопатии и нейропатии может быть такое осложнение сахарного диабета, как диабетическая стопа. Диабетическая стопа - патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, костно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов (вплоть до гангрены).

6. Комы при сахарном диабете

При сахарном диабете может развиваться 2 вида ком: диабетическая (гипергликемическая) и гипогликемическая. Их патогенез принципиально различается, однако в обоих случаях требуется оказание неотложной помощи в связи с непосредственной угрозой жизни.

В основе диабетической комы лежит декомпенсация сахарного диабета. Декомпенсация сахарного диабета -состояние, при котором присущие заболеванию нарушения обмена веществ и функции органов достигают критического уровня и сопровождаются катастрофическими нарушениями гомеостаза. К числу последних относятся: гиперосмолярность плазмы и дегидратация, дисэлектролитемия, ацидоз, (кетоацидоз и дактацидоз), нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции, гипоксия.

В зависимости от типа сахарного диабета и особенностей провоцирующего фактора у конкретного больного может преобладать либо кетоацидоз, либо гиперосмолярность, либо иактацидоз. В связи с этим различают 3 варианта диабетической комы: кетоацидотическая гипергликемическая кома, пшеросмолярная гипергликемическая кома, молочнокислая кома.

Кетоацидотическая кома развивается значительно чаще при абсолютной инсулиновой недостаточности. Так среди больных 1 типом сахарного диабета хотя бы однажды кетоацидотическая кома случается у 1 из 3, тогда как среди больных 2 типом - только v 1 из 50. 16% больных сахарным диабетом 1 типа погибает от кетоацидотической комы. Летальность от кетоацидотической комы гаже в специализированных отделениях составляет 7-19%.

Причинами декомпенсации сахарного диабета и развития комы являются: поздняя диагностика СД (в 20% случаев СД манифестируется кетоацидотической комой); ошибки ипсулинотерапии; увеличение потребности в инсулине (при 1 переменности, стрессе, травме, оперативном вмешательстве, при назначении больших доз кортикостероидов и диуретиков).

Клиническая картина кетоацидотической комы характеризуется медленным развитием - как правило, в течение нескольких суток. Однако возможно и относительно быстрое развитие (в течение 8-16 ч) - при наличии сопутствующей тяжелой гнойной инфекции или нарушения мозгового кровообращения. В любом случае вначале нарастают признаки декомпенсации сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия, иногда кожный зуд) и интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, позывы на рвоту). По мере прогрессирования декомпенсации присоединяется диспепсический синдром: многократная, иногда неукротимая рвота, не приносящая облегчения, понос или запор. Рвотные массы нередко имеют кровянисто-коричневатый оттенок, что может быть ошибочно истолковано как рвота «кофейной гущей». Характерны боли в животе без четкой локализации, иногда настолько сильные, что в сочетании с симптомами раздражения брюшины и нейтрофильным лейкоцитозом могут симулировать острый живот. Ненужное оперативное вмешательство в подобной ситуации, как правило, стоит больному жизни! В связи с этим, необходимо взять за правило определение уровня глюкозы в крови и сахара в моче у всех больных с клиникой острого живота. В дальнейшем нарастает психоневрологическая симптоматика: вялость, сонливость, апатия, дезориентация, спутанность сознания. Затем наступает ступор и кома.

В состоянии комы на первом плане - признаки обезвоживания: сухая холодная кожа, сниженный тургор, сухие, запекшиеся губы, сухой язык, запавшие глаза, мягкие глазные яблоки, заостренные черты лица, сниженный тонус мускулатуры. Кроме того, наблюдаются фруктовый запах (запах ацетона) в выдыхаемом воздухе (из-за кетоза), гипервентиляция за счет увеличения не столько частоты, сколько глубины дыхания (из-за кетоацидоза), при рН ниже 7,2 появляется дыхание Куссмауля. АД снижено (из-за гиповолемии и снижения тонуса резистивных сосудов). Температура тела в норме или снижена. Повышение температуры тела указывает на инфекцию или острое нарушение мозгового кровообращения. Изредка наблюдается мерцательная аритмия (из-за кетоацидоза и гипокалиемии). Сознание утрачено, рефлексы снижены или выпадают, зрачки равномерно сужены, реакция зрачков на свет сохранена (как при любой метаболической коме).

Возможно атипичное течение кетоацидотической комы по одному из 4 вариантов. Желудочно-кишечный вариант кетоацидотической комы встречается чаще у молодых, «инсценирует» желудочное кровотечение, острый живот, токсикоинфекцию или холеру. Сердечно-сосудистый вариант комы встречается чаще у пожилых. В клинической картине на первом плане гемодинамические расстройства: тяжелая гиповолемия и коллапс. Почечный вариант комы встречается у лиц с диабетической нефроангиопатией, острым интерстициальным нефритом вследствие приема анальгетиков, салицилатов и др., на фоне инфекционного, септического процесса. В клинической картине на первом плане признаки острой почечной недостаточности. Энцефалопатический вариант комы встречается чаще у пожилых с атеросклерозом мозговых сосудов. В клинической картине преобладают симптомы декомпенсированной цереброваскулярной недостаточности и очагового поражения головного мозга.

Лабораторные признаки кетоацидотической комы: гипергликемия (более 16,55 ммоль/л), глюкозурия (ее может не быть при поражении почек и олигурии!), гиперкетонемия, кетонурия, снижение рН крови и свободного бикарбоната, гиионатриемия, гипохлоремия, гипер-, а затем гипокалиемия. Кроме того, наблюдается увеличение содержания белка, остаточного азота, гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в единице объема крови, ускорение СОЭ (из-за гиповолемии и гемоконцентрации).

Гиперосмолярная кома может развиваться изолированно или в сочетании с кетоацидотической. Чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, страдающих сахарным диабетом 2 типа, причем средней и легкой степени, реже - у лиц с сахарным диабетом 1 типа. Считается, что у таких больных недостаток инсулина не настолько выражен, чтобы препятствовать проникновению глюкозы в клетки, поэтому кетоацидоз практически отсутствует, зато уровень гликемии иногда достигает «астрономических» цифр, что ведет к развитию гиперосмолярного синдрома и тяжелейшей дегидратации. Факторы, провоцирующие развитие гиперосмолярной комы у больных сахарным диабетом, можно разделить на 2 группы. К первой относят факторы, ограничивающие утилизацию глюкозы. Ограничение утилизации глюкозы может быть следствием снижения резерва инсулина (при инфекциях, травмах, раке поджелудочной железы, оперативных вмешательствах, гипотермии, диализе, парентеральном питании, алиментарном массивном поступлении углеводов) или следствием введения препаратов, нарушающих поступление эндогенного инсулина в кровь (этакринровая кислота, фуросемид, глюкокортикоиды). Ко второй группе относят факторы, способствующие развитию обезвоживания или гиперосмолярности плазмы: повторная рвота, диарея, перегрузка солевыми инфузионными растворами, применение осмотических диуретиков, салуретиков.

Клиническая картина гиперосмолярной комы определяется развитием гиперосмолярного синдрома и тяжелейшего обезвоживания, а значит, гиповолемии вплоть до гиповолемического шока и острой почечной недостаточности. Развивается эта кома относительной быстро, однако в дебюте обязательны симптомы декомпенсации сахарного диабета (см. выше). Отличительными особенностями гиперосмолярной комы являются: признаки резко выраженной дегидратации, быстро развивающиеся олигоанурия и шок, отсутствие кетоацидоза и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, в 1/5 случаев - генерализованные или очаговые судороги. Летальность даже при самой лучшей терапии составляет, по данным разных авторов, 50-75%. Смерть наступает от острой почечной недостаточности, отека мозга, тромбоэмболических осложнений.

Лабораторные признаки гиперосмолярной комы: высокая осмоляльность плазмы (более 300 моем/ кг), высокая гликемия (более 55,5 ммоль/л), содержание кетоновых тел в плазме крови в норме или чуть повышено, признаки гиперкоагуляции и гемоконцентрации (из-за дегидратации), гиперазотемия (из-за почечной недостаточности), в 1/ 4 случаев - лактацидоз.

Молочнокислая кома (лактацидемическая) при сахарном диабете чаще встречается у больных, принимающих таблетированные сахароснижающие препараты, а также при тяжелой декомпенсации заболевания, в частности, у 10-30% больных с кетоацидозом и у 50% больных с гиперосмолярной комой. Прогноз всегда тяжелый. Летальность составляет 50-90%.

Клиническая картина молочнокислой комы при сахарном диабете характеризуется довольно быстрым развитием (в течение нескольких часов), прогрессирующим диспепсическим синдромом, реже - болями в животе. Иногда потере сознания предшествуют возбуждение и бред. Ведущим синдромом Является сердечно-сосудистая недостаточность, вплоть до кардиогенного шока. Причиной развития шока является не дегидратация, признаки которой незначительны или отсутствуют, В ацидоз. Ацидоз блокирует адренорецепторы сердца и сосудов, как следствие, угнетает сократимость миокарда и вызывает коллапс, резистентный к обычным терапевтическим мероприятиям. Собственно нарушение сознания при молочнокислой кс >ме связано с ацидозом, а также нарушением микроциркуляции и | ипоксией в рамках шока. Характерно развитие гипервентиляции, в случае тяжелого лактацидоза - дыхание Куссмауля. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Диурез быстро уменьшается вплоть до анурии.

Лабораторные признаки являются основными в диагностике этой комы, поскольку в клинической картине нет специфических симптомов. Скрининг-тест - уровень молочной кислоты в плазме крови, который обычно превышает 7,0 ммоль/л, иногда достигает 30 ммоль/л (при норме 0,4-1,4 ммоль/л). рН крови и содержание бикарбоната снижены. Содержание глюкозы и кетоновых тел в крови в норме или слегка повышено. ()смоляльность плазмы крови в пределах нормальных значений. Признаков гемоконцентрации нет. Для дифференциальной диагностики лактацидоза и метаболического ацидоза любой другой природы, включая кетоацидоз, принципиальное значение имеет так называемый анионный зазор (anion gap), величина которого рассчитывается по формуле: (+) - (+). Если указанная разница не превышаете ммоль/л, то имеется любой ацидоз, кроме лактацидоза. Если разница составляет 25-40 ммоль/л, то наличие лактацидоза не вызывает сомнений.

Гипогликемическая кома имеет патогенез, принципиально отличный от патогенеза диабетической комы. Никакой декомпенсации сахарного диабета нет. Патогенетическая основа гипогликемической комы - избыток инсулина, превышающий потребность в нем. Это, в свою очередь, может наблюдаться при и ведении большой дозы инсулина, недостатке поступления углеводов с пищей (не поел), при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Кроме того, развитию гипогликемической комы способствует прием алкоголя и препаратов, потенцирующих действие экзогенного инсулина: сульфаниламидов, туберкулостатиков, в-блокаторов.

Избыток инсулина вызывает значительное снижение уровня глюкозы в крови. В ответ на гипогликемию усиливается секреция контринсулярных гормонов, в том числе катехоламинов, поэтому клиническая картина гипогликемической комы складывается из 2 групп симптомов: адренергических и нейрогликопенических. Адренергические симптомы связаны с эффектами адреналина и включают тахикардию, мидриаз, дрожь, бледность кожи, потоотделение, тошноту, чувство сильного голода («волчий аппетит»), беспокойство, агрессивность. Нейрогликопенические симптомы связаны непосредственно с недостатком глюкозы в структурах ЦНС. К ним относятся: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, парестезии, диплопия, страх, дезориентация, нарушения координации движений, судороги, возможно, параличи и парезы. Собственно кома (утрата сознания) развивается обычно при уровне глюкозы ниже 2,5-2,2 ммоль/л. Самые ранние и наиболее тяжелые нарушения развиваются в коре и прогрессируют в сторону подкорково-диэнцефальной области и ствола. По этой причине вегетативные функции долго остаются сохранными, а смерть от гипогликемической комы никогда не бывает внезапной. Характерными признаками гипогликемической комы считаются быстрое развитие, влажные кожные покровы (больной «мокрый, как мышь»), повышение тонуса глазных яблок (симптом «каменных глаз»).

Дефицит глюкозы как энергетического субстрата представляется очевидной причиной потери сознания при гипогликемической коме. Однако доказано, что даже при значительном снижении уровня глюкозы запасы макроэргов (КФ, АТФ) в ткани мозга долго остаются нормальными, лишь судороги резко истощают их пул. Приведенные данные дают основания предполагать существование еще каких-то механизмов утраты сознания при гипогликемии. На этот счет существует 2 гипотезы.

Согласно первой, при снижении уровня глюкозы в крови нарушается синтез ацетилхолина- основного нейромедиатора ЦНС. Согласно второй, при гипогликемии в головном мозге накапливаются аминокислоты (аспартан, аланин), способные в высоких концентрациях оказывать нейротоксическое действие, в то время как концентрации аминокислот, обладающих свойствами нейромедиаторов (глутамин, глутамат, ГАМК, аланин), напротив, снижаются.

Лабораторные признаки гипогликемической комы: снижение уровня глюкозы при нормальном содержании кетоновых тел в крови.

Основа терапии гипогликемической комы - введение раствора глюкозы.

7. Принципы терапии диабетической комы

Исходя из патогенеза, основными направлениями в лечении диабетической комы являются:

2. Коррекция метаболического ацидоза.

3. Инсулинотерапия.

4. Устранение факторов, вызвавших или поддерживающих декомпенсацию сахарного диабета.

5. Улучшение микроциркуляции, тканевой перфузии, оксигенации тканей.

6. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений (отек мозга, легких, шок, синдром ДВС и др.).

Приоритеты в пределах первых трех пунктов определяются клиническим вариантом диабетической комы: при гиперосмолярной регидратация, при молочнокислой - борьба с ацидозом и т.д.

Адекватная регидратация достигается путем инфузии. Цель - устранение обезвоживания, дисэлектролитемии. Оптимальный объем инфузии, по мнению большинства авторов, составляет 6-8 л жидкости в первые 24 ч. Более точно объем инфузии определяется по формулам дефицита воды (ДВ

где Р – масса тела,

Ht M = 40-48%, Ht ж = 36-42%

Формула Rabin:

ДВ (л) = масса QUOTE

Скорость инфузии, согласно рекомендациям ММА им. Сеченова, в первые 1,5-2 ч должна составлять не менее 1,5 л/ч, в течение следующих 2-3 ч - 500 мл/ч, затем - 250 мл/ч. Американские специалисты рекомендуют 1-й литр жидкости переливать в течение 1 ч (при гиповолемическом шоке - быстрее), затем 1 л/ч или быстрее. В любом случае если есть признаки сердечной или почечной недостаточности, темп инфузии должен быть менее интенсивным. В качестве инфузионной среды, как правило, используют физиологический раствор. Однако если осмоляльность плазмы больного выше 360 мосм/л, а уровень натрия в сыворотке выше 155 ммоль/л, то вместо изотонического (0,9%) раствора NaCl, следует использовать гипотонический (0,45%). Чрезвычайно важно помнить, что осмоляльность плазмы следует снижать не до нормы, а до «стресс-нормы», которая для данной категории больных составляет 330-340 мосм/л. После восстановления ОЦК во всех случаях дальнейшая инфузия осуществляется гипотоническим раствором хлорида натрия со скоростью 150-250 мл/ч (при сохранной функции сердца и почек). Контроль за объемом вводимой жидкости проводят, оценивая ЧСС,

АД, диурез. Дополнительно на этом этапе вводят 44 мэкв оикарбоната натрия (содержимое 1 ампулы в 1 л 0,45% раствора NaCI). Цель введения раствора соды - коррекция не ацидоза, а преходящей гиперхлоремии (из-за введения NaCI).

Коррекция ацидоза - второе по значимости мероприятие 11 ри кетоацидотической коме и первое - при молочнокислой. Может стать необходимым при гиперосмолярной коме в случае сочетания с кетоацидозом.

Следует помнить, что коррекция ацидоза путем введения соды (4% раствора гидрокарбоната натрия) хотя и спасает жизнь иольному, само по себе может иметь серьезные и даже фатальные последствия. Дело в том, что введение соды может вызывать гранзиторное парадоксальное снижение рН спинномозговой жидкости и, как следствие, угнетение ЦНС, судороги, сопор, кому. Кроме того, введение соды таит в себе опасность развития метаболического алкалоза, усугубления гипокалиемии и гипоксии (из-за увеличения сродства НЬ к 0 2), сердечной недостаточности, отека легких (из-за гипернатриемии) и тетании (из-за I ипокальциемии).

В связи с этим, существуют очень жесткие показания к назначению соды при кетоацидозе: кетоацидоз, сопровождающийся комой или шоком; рН крови ниже 7,1 (7,0); ныраженная гиперкалиемия. Дозу соды (объем 4% раствора) можно рассчитать по формуле Ожильви:

4% раствор = QUOTE

Однако для подобного расчета требуется определение BE с помощью газового анализатора. Практически соду вводят из расчета 2,5 мл 4% раствора на 1 кг фактической массы тела в 1 л 0,45% раствора NaCI внутривенно капельно, очень медленно, под контролем рН крови. Прирост значений рН не должен превышать 0,1" за 2 часа инфузии. При достижении отметки 7,2 («стресс-норма» для данной категории больных) введение соды прекращают.

Инсулинотерапия. Препаратом выбора является инсулин короткого действия как более управляемый. Пути введения - в/в и в/м. Рекомендуют использовать одну из схем «малых доз». При наличии дозатора можно наладить постоянную инфузию инсулина. При этом первичная доза составляет 10-30 ЕД. Поддерживающая доза составляет 6-10 ЕД/ч.

При отсутствии дозатора инсулин вводят в/в или в/м дробно. При этом первичная доза составляет 10 ЕД при в/в введении и 20 ЕД при в/м введении, поддерживающая доза - 6-8 ЕД каждый час в/в капельно или в/м. В случае капельного введения поддерживающей дозы добавляют по 10 ЕД инсулина на каждые 100 мл раствора NaCl и капают со скоростью 60 мл/ч (доза 6 ЕД) или 80 мл/ч (доза 8 ЕД). Следует избегать в/м введения инсулина при артериальной гипотензии. При наличии у больного инфекции дозы инсулина должны быть в 2 раза выше.

Оптимальная скорость снижения уровня глюкозы в крови больного - 3,8-5,5 ммоль/л в час. Быстрое снижение уровня гликемии таит в себе угрозу развития отека мозга из-за гипоосмоляльности плазмы и перемещения жидкости в ткани. Предел снижения уровня глюкозы - «стресс-норма», уровень которой у данной категории больных соответствует почечному порогу для глюкозы, а при длительном течении диабета даже выше (практически - 10-11 ммоль/л).

После снижения уровня глюкозы в крови до «стресс-нормы» режим введения инсулина меняют на и/к и начинают введение 5% или 10% раствора глюкозы. Если исходный уровень гликемии ниже 22 ммоль/л, введение глюкозы начинают сразу.

Возмещение запасов К+. Дефицит К+ (норма 3,5-5,0 ммоль/ л) может угрожать жизни больного. Признаки дефицита К+: появление на ЭКГ зубца U, снижение амплитуды зубца Т, подъем сегмента ST; содержание К+ в плазме ниже 3 ммоль/л. Однако оценивать содержание К+ в плазме следует с учетом показателя гематокрита. Так нормальное содержание К+ при гематокрите 0,20-0,30 л/л фактически означает его избыток, а при гематокрите 0,55 л/л и выше - его дефицит.

Коррекция дефицита К+ более эффективна на фоне регидратации (обычно через 2 ч от начала инфузионной терапии), поскольку в условиях дегидратации перемещение К+ в клетки затруднено. Калий вводят только в периферические вены, только при сохраненном диурезе (более 40 мл/ч), только под контролем уровня иона в плазме и только под контролем ЭКГ. Мониторинг ЭКГ позволяет зафиксировать постепенное укорочение QT (электрическая систола желудочков), замедление внутрижелудочковой проводимости, склонность к брадикардии, высокие и узкие положительные зубцы Т. Передозировка К+ чрезвычайно опасна, особенно при почечной недостаточности.

Суточная потребность в К+ при кетоацидозе составляет 3-4 ммоль/л (0,2-0,3 г сухого КС1) на 1 кг массы с каждым литром вводимой жидкости. «Стресс-норма» содержания К+ в плазме крови для больных данной категории - 5,1 ммоль/л.

Сахарный диабет представляет собой важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, общее число больных всеми формами сахарного диабета на сегодняшний день составляет свыше 160 млн чел. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, таким образом, количество людей, страдающих этим заболеванием, удваивается каждые 10-15 лет. СД 1 типа представляет собой наиболее тяжелую форму диабета, на его долю приходится не более 10% от всех случаев заболевания. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей в возрасте от 10 до 15 лет — 40,0 случаев на 100 тыс. чел.

Международным экспертным комитетом, основанным в 1995 г. при поддержке Американской диабетической ассоциации, была предложена новая классификация, которая принята в большинстве стран мира в качестве рекомендательного документа . Основная идея, лежащая в основе современной классификации СД, — это четкое выделение этиологического фактора развития СД .

Сахарный диабет 1 типа — метаболическое (обменное) заболевание, характеризующееся гипергликемией, в основе которого лежит деструкция β-клеток, приводящая к абсолютному дефициту инсулина. Эта форма диабета прежде обозначалась термином, «инсулинозависимый сахарный диабет» «или ювенильный сахарный диабет». Разрушение β-клеток в большинстве случаев среди европейской популяции имеет аутоиммунную природу (с участием клеточного и гуморального звена иммунной системы) и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам β-клеток .

К аутоиммунной деструкции β-клеток приводят множественные генетические предрасполагающие факторы. Заболевание имеет четкую ассоциацию с HLA-системой, с генами DQ A1 и DQ В1, а также DR В1. Аллели HLA DR/DQ могут быть как предрасполагающими, так и защитными .

СД 1 типа часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, витилиго и перницитозная анемия. СД 1 типа может являться компонентом аутоиммунного синдром-комплекса (аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 или 2 типа, синдром «ригидного человека»).

Суммируя клинические и экспериментальные данные, полученные к настоящему времени, можно представить следующую концепцию патогенеза СД 1 типа. Несмотря на видимость острого начала, СД 1 типа развивается постепенно. Латентный период может продолжаться в течение нескольких лет. Клинические симптомы появляются только после разрушения 80% β-клеток. При аутопсийном исследовании ткани поджелудочной железы больных СД 1 типа обнаруживаются явления инсулита — специфического воспаления, характеризующегося инфильтрацией островков лимфоцитами и моноцитами.

Самые ранние стадии доклинического периода СД 1 типа характеризуются появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины, что приводит к разрушению β-клеток. В качестве предполагаемых первичных аутоантигенов, вызывающих при определенных условиях пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, на сегодняшний день рассматриваются инсулин, глутаматдекарбоксилаза, heat-shock protein 60, фогрин.

В ответ на разрушение β-клеток плазматические клетки секретируют аутоантитела к различным антигенам β-клеток, которые не принимают непосредственного участия в аутоиммунной реакции, но свидетельствуют о наличии аутоиммунного процесса. Данные аутоантитела относятся к классу иммуноглобулинов G и рассматриваются как иммунологические маркеры аутоиммунного повреждения β-клеток. Выделяют островково-клеточные аутоантитела (ICA — совокупность аутоантител к различным цитоплазматическим антигенам β-клетки), специфические только для β-клеток аутоантитела к инсулину, антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), к фосфотирозинфосфатазе (IA-2), фогрину. Аутоантитела к антигенам β-клеток являются важнейшими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток и появляются они при типичном СД 1 типа намного раньше, чем развивается клиническая картина СД . Аутоантитела к островковым клеткам появляются в сыворотке за 5-12 лет до первых клинических проявлений сахарного диабета, их титр увеличивается на поздней стадии доклинического периода.

В развитии СД 1 выделяют 6 стадий, начиная с генетической предрасположенности и кончая полной деструкцией β-клеток .

1-я стадия — генетической предрасположенности — характеризуется наличием или отсутствием генов ассоциированных с СД 1 типа. Первая стадия реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ.

2-я стадия — начало аутоиммунного процесса. Внешними факторами, которые способны сыграть роль триггера в развитии аутоиммунного поражения β-клетки, могут являться: вирусы (вирус Коксаки В, краснухи, эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр), лекарственные препараты, стрессорные факторы, факторы питания (использование молочных смесей, содержащих животные белки; продукты, содержащие нитрозамины). Факт воздействия различных факторов внешней среды может быть установлен у 60% больных со впервые выявленным СД 1 типа.

3-я стадия — развитие иммунологических нарушений. В крови могут быть обнаружены специфические аутоантитела к различным структурам β-клетки: аутоантитела к инсулину (IAA), ICA, GAD, IA2 и IA2b. В 3-й стадии отмечается нарушение функции β-клеток и, как результат уменьшения массы β-клеток, утрата первой фазы секреции инсулина, что может быть диагностировано при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста.

4-я стадия — выраженных иммунологических нарушений — характеризуется нарушением толерантности к глюкозе, но клинические признаки сахарного диабета отсутствуют. При проведении перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) выявляется повышение уровня глюкозы натощак и/или через 2 ч после ОГТТ.

На 5-й стадии отмечается клиническая манифестация заболевания, поскольку к этому моменту основная масса β-клеток (более 80%) погибает. Остаточная невысокая секреция С-пептида сохраняется в дальнейшем на многие годы и является важнейшим фактором поддержания метаболического гомеостаза. Клинические проявления болезни отражают степень инсулиновой недостаточности.

6-я стадия характеризуется полной потерей функциональной активности β-клеток и уменьшением их числа. Эта стадия диагностируется при наличии высокого уровня гликемии, низкого уровня С-пептида и в отсутствие ответа в ходе пробы с нагрузкой. Эта стадия называется «тотальным» диабетом. Из-за окончательной деструкции β-клеток в этой стадии иногда отмечается снижение титра антител к островковым клеткам или их полное исчезновение.

Выделяют также идиопатический сахарный диабет 1 типа, при котором наблюдается снижение функции β-клеток с развитием симптомов инсулинопении, в том числе кетоза и кетоацидоза, однако отсутствуют иммунологические маркеры аутоиммунной деструкции β-клеток. Данный подтип сахарного диабета встречается в основном среди пациентов африканской или азиатской расы. Эта форма сахарного диабета имеет четкое наследование. Абсолютная потребность в заместительной терапии у таких больных может появляться и исчезать с течением времени.

Как показали популяционные исследования, СД 1 типа среди взрослого населения встречается гораздо чаще, чем было принято считать ранее. В 60 % случаев диабет 1 типа развивается после 20 лет. Дебют СД у взрослых может иметь различную клиническую картину. В литературе описано асимптоматическое развитие СД 1 типа у родственников больных СД 1 типа первой и второй степени родства с положительным титром аутоантител к антигенам β-клеток, когда диагноз сахарного диабета был поставлен только по результатам перорального глюкозотолерантного теста.

Классический вариант течения СД 1 типа с развитием состояния кетоацидоза в дебюте заболевания также встречается у взрослых . Описано развитие СД 1 типа во всех возрастных группах, вплоть до девятой декады жизни .

В типичных случаях дебют СД 1 типа имеет выраженную клиническую симптоматику, отражающую дефицит инсулина в организме. Основными клиническими симптомами являются: сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела. Довольно часто начало заболевания настолько острое, что пациенты могут точно указать месяц, а иногда и день, когда у них впервые появились вышеуказанные симптомы. Быстрое, иногда до 10-15 кг в мес, без видимых причин снижение массы тела также является одним из основных симптомов СД 1 типа. В некоторых случаях началу заболевания предшествуют тяжелая вирусная инфекция (грипп, эпидемический паротит и др.) или перенесенный стресс. Больные жалуются на сильную слабость, усталость. Аутоиммунный сахарный диабет обычно начинается у детей и подростков, но может развиться в любом возрасте.

При наличии симптомов сахарного диабета лабораторные исследования необходимы для подтверждения клинического диагноза. Основными биохимическими признаками СД 1 типа являются: гипергликемия (как правило, определяется высокий процент содержания сахара в крови), глюкозурия, кетонурия (наличие ацетона в моче). В тяжелых случаях декомпенсация углеводного обмена приводит к развитию диабетической кетоацидотической комы.

Диагностические критерии сахарного диабета:

• глюкоза плазмы натощак более 7,0 ммоль/л (126 мг%);
• глюкоза капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л (110 мг%);
• глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) более 11,1 ммоль/л (200 мг%).

Определение уровня С-пептида в сыворотке позволяет оценить функциональное состояние β-клеток и в сомнительных случаях отличить СД 1 типа от СД 2 типа. Измерение уровня С-пептида более информативно, по сравнению с уровнем инсулина. У некоторых больных в дебюте СД 1 типа может наблюдаться нормальный базальный уровень С-пептида, однако отсутствует его прирост в ходе стимуляционных проб, что является подтверждением недостаточной секреторной способности β-клеток. Основными маркерами, подтверждающими аутоиммунную деструкцию β-клеток, являются аутоантитела к антигенам β-клеток: аутоантитела к GAD, ICA, инсулину. Аутоантитела к островковым клеткам присутствуют в сыворотке у 80-95 % больных со впервые выявленным СД 1 типа и у 60-87% лиц в доклиническом периоде заболевания.

Прогрессирование деструкции β-клеток при аутоиммунном сахарном диабете (СД 1 типа) может варьировать .

В детском возрасте утрата β-клеток происходит быстро и уже к концу первого года заболевания остаточная функция угасает. У детей и подростков клиническая манифестация заболевания протекает, как правило, с явлениями кетоацидоза. Однако у взрослых наблюдается и медленно прогрессирующая форма сахарного диабета 1 типа, описываемая в литературе как медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых — Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA).

Медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых (LADA)

Это особый вариант развития сахарного диабета 1 типа, наблюдаемый у взрослых. Клиническая картина СД 2 типа и LADA в дебюте заболевания похожи: компенсация углеводного обмена достигается благодаря диете и/или применению пероральных сахароснижающих препаратов, однако затем в период, который может длиться от 6 мес до 6 лет, наблюдается декомпенсация углеводного обмена и развивается инсулинопотребность . При комплексном обследовании у таких больных выявляются генетические и иммунологические маркеры, характерные для сахарного диабета 1 типа.

Для LADA характерны следующие признаки:

• возраст дебюта, как правило, превышающий 25 лет;
• клиническая картина СД типа 2 без ожирения;
• вначале — удовлетворительный метаболический контроль, достигаемый благодаря применению диеты и пероральных сахароснижающих препаратов;
• развитие инсулинопотребности в период от 6 мес до 10 лет (в среднем от 6 мес до 6 лет);
• наличие маркеров СД типа 1: низкий уровень С-пептида; наличие аутоантител к антигенам β-клеток (ICA и/или GAD); наличие HLA аллелей высокого риска развития СД 1 типа.

Как правило, у больных LADA отсутствует яркая клиническая картина дебюта СД I типа, которая характерна для детей и подростков. В дебюте LADA «маскируется» и изначально классифицируется как СД 2 типа, потому что процесс аутоиммунной деструкции β-клеток у взрослых может протекать медленнее, чем у детей. Симптомы заболевания стерты, отсутствуют выраженная полидипсия, полиурия, снижение массы тела и кетоацидоз. Избыточная масса тела также не исключает возможности развития LADA. Функция β-клеток угасает медленно, иногда в течение нескольких лет, что предотвращает развитие кетоацидоза и объясняет удовлетворительную компенсацию углеводного обмена при приеме ПССП в первые годы заболевания. В подобных случаях ошибочно ставится диагноз СД 2 типа. Постепенный характер развития заболевания приводит к тому, что больные слишком поздно обращаются за медицинской помощью, успевая адаптироваться к развивающейся декомпенсации углеводного обмена. В некоторых случаях пациенты приходят к врачу спустя 1-1,5 года с момента манифестации заболевания. При этом выявляются все признаки резкого дефицита инсулина: низкая масса тела, высокие показатели гликемии, отсутствие эффекта от ПССП. P. Z. Zimmet (1999) дал следующее определение данному подтипу СД 1 типа: «Аутоиммунный диабет, развивающийся у взрослых, может клинически не отличаться от СД 2 типа, и проявляться медленным ухудшением метаболического контроля с последующим развитием инсулинозависимости» . При этом наличие у больных основных иммунологических маркеров СД 1 типа — аутоантител к антигенам β-клеток, наряду с низким базальным и стимулированным уровнем С-пептида, позволяет поставить диагноз медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых .

Основные диагностические критерии LADA:

• присутствие аутоантител к GAD и/или ICA;
• низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида;
• присутствие HLA аллелей высокого риска СД 1 типа.

Наличие аутоантител к антигенам β-клеток у больных с клинической картиной СД II типа в дебюте заболевания имеет высокое прогностическое значение в отношении развития инсулинопотребности . Результаты UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), в ходе которого было обследовано 3672 больных с первоначальным диагнозом СД 2 типа, показали, что наибольшее прогностическое значение антитела к ICA и GAD имеют у молодых пациентов ( ).

По мнению P. Zimmet, распространенность LADA составляет около 10-15% среди всех больных сахарным диабетом и около 50 % случаев приходится на СД 2 типа без ожирения.

Результаты проведенного нами исследования показали , что больные в возрасте от 30 до 64 лет, имеющие в дебюте заболевания клиническую картину СД 2 типа без ожирения, значительное снижение массы тела (15,5±9,1 кг) и сопутствующие аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ДТЗ или АИТ), представляют группу повышенного риска развития LADA. Определение аутоантител к GAD, ICA и к инсулину у данной категории больных необходимо для своевременной диагностики LADA. Наиболее часто при LADA выявляются антитела к GAD (по нашим данным, у 65,1% больных LADA), по сравнению с антителами к ICA (у 23,3% LADA) и к инсулину (у 4,6% больных). Наличие комбинации антител не характерно. Титр антител к GAD у больных LADA ниже, чем у больных СД 1 типа с той же длительностью заболевания.

Больные LADA представляют группу высокого риска развития инсулинопотребности и нуждаются в своевременном назначении инсулинотерапии. Результаты ОГТТ свидетельствуют об отсутствии стимулированной секреции инсулина у 46% больных LADA и ее снижении у 30,7% больных уже в первые 5 лет заболевания. В результате проведенного нами исследования 41,9% пациентов с LADA, у которых длительность заболевания составляла не более 5 лет, были переведены на инсулин в среднем через 25,2±20,1 мес от начала заболевания. Этот показатель был достоверно выше, чем в группе больных СД 2 типа с такой же длительностью заболевания (14% через 24±21,07 мес от дебюта заболевания, p < 0,05).

Вместе с тем пациенты с LADA представляют собой гетерогенную группу больных. 53,7% больных LADA имеют периферическую инсулинорезистентность, при этом у 30,7% пациентов наблюдается сочетание инсулинорезистентности и дефицита инсулина, вследствие аутоиммунного поражения β-клеток .

При выборе тактики лечения у больных LADA следует оценивать секрецию инсулина и периферическую чувствительность тканей к инсулину. Значение базального уровня С-пептида менее 1 нг/мл (при определении методом радиоиммунологического анализа) указывает на дефицит инсулина. Однако для больных LADA более характерно отсутствие стимулированной секреции инсулина, значения же инсулина и С-пептида натощак находятся в пределах нормы (близки к нижней границе нормы). Отношение максимальной концентрации инсулина (на 90-й мин ОГТТ теста) к исходной — менее 2,8 при низких исходных значениях (4,6±0,6 мкЕД/мл), что свидетельствует о недостаточной стимулированной секреции инсулина и указывает на необходимость раннего назначения инсулина.

Отсутствие ожирения, декомпенсация углеводного обмена при приеме ПССП, низкий базальный уровень инсулина и С-пептида у больных LADA указывают на высокую вероятность отсутствия стимулированной секреции инсулина и необходимость назначения инсулина .

При наличии у пациентов с LADA в первые годы заболевания высокой степени инсулинорезистентности и гиперсекреции инсулина показано назначение препаратов, не истощающих функцию β-клеток, а улучшающих периферическую чувствительность тканей к инсулину, например бигуанидов или глитазонов (актос, авандия). Такие больные имеют, как правило, избыточный вес и удовлетворительную компенсацию углеводного обмена, но требуют дальнейшего наблюдения. Для оценки периферической инсулинорезистентности может быть использован индекс инсулинорезистентности — Homa-IR = ins0/22,5 eLnglu0 (где ins0 — уровень инсулина натощак и glu0 — глюкоза плазмы натощак) и/или индекс общей тканевой чувствительности к инсулину (ISI — insulin sensitivity index, или Matsuda index ), полученный на основании результатов ОГТТ. При нормальной толерантности к глюкозе Homa-IR составляет 1,21-1,45 баллов, у больных СД 2 типа значение Homa-IR увеличивается до 6 и даже до 12 баллов. Matsuda-индекс в группе с нормальной толерантностью к глюкозе равен 7,3±0,1 UL -1 х ml х mg -1 х ml, и при наличии инсулинорезистентности значения его снижаются.

Сохранение собственной остаточной секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа очень важно, поскольку отмечено, что в этих случаях заболевание протекает более стабильно, а хронические осложнения развиваются медленнее и позднее. Обсуждается вопрос о значении С-пептида в развитии поздних осложнений сахарного диабета . Установлено, что в эксперименте С-пептид улучшает функцию почек и утилизацию глюкозы. Выявлено, что инфузия малых доз биосинтетического С-пептида может влиять на микроциркуляцию в мышечной ткани человека и на почечную функцию.

Для определения LADA показано более широкое проведение иммунологических исследований среди пациентов с СД 1 типа, особенно при отсутствии ожирения, ранней неэффективности ПССП. Основным диагностическим методом является определение аутоантител к GAD и к ICA.

Особую группу пациентов, которые также требуют пристального внимания и где существует необходимость определения аутоантител к GAD и ICA, составляют женщины с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Установлено, что у 2% женщин с гестационным сахарным диабетом в течение 15 лет развивается СД 1 типа. Этиопатогенетические механизмы развития ГСД весьма гетерогенны, и для врача всегда существует дилемма: является ГСД начальным проявлением СД 1 или 2 типа. McEvoy et al. опубликовали данные о высокой частоте встречаемости аутоантитела к ICA среди коренных и афро-американских женщин Америки. По другим данным, распространенность аутоантител к ICA и GAD составила 2,9 и 5% соответственно среди женщин Финляндии, имеющих в анамнезе ГСД. Таким образом, у пациентов с ГСД может наблюдаться медленное развитие инсулинозависимого сахарного диабета, как и при LADA-диабете. Скрининг больных с ГСД для определения аутоантител к GAD и ICA дает возможность выделить пациентов, которым требуется назначение инсулина, что даст возможность добиться оптимальной компенсации углеводного обмена.

Учитывая этиопатогенетические механизмы развития LADA, становится очевидной необходимость инсулинотерапии у данных больных , при этом ранняя инсулинотерапия имеет целью не только компенсацию углеводного обмена, но позволяет сохранить базальную секрецию инсулина на удовлетворительном уровне в течение длительного периода. Использование препаратов производных сульфонилмочевины у LADA-пациентов влечет за собой усиленную нагрузку на β-клетки и более быстрое их истощение, в то время как лечение должно быть направлено на сохранение остаточной секреции инсулина, на ослабление аутоиммунной деструкции β-клеток. В связи с этим применение секретогенов у больных LADA патогенетически неоправданно.

После клинической манифестации у большинства больных с типичной клинической картиной СД 1 типа в сроки от 1 до 6 мес отмечается преходящее снижение потребности в инсулине, связанное с улучшением функции оставшихся β-клеток. Это период клинической ремиссии заболевания, или «медовый месяц». Потребность в экзогенном инсулине значительно снижается (менее 0,4 ЕД/кг массы тела), в редких случаях возможна даже полная отмена инсулина. Развитие ремиссии является отличительной особенностью дебюта СД 1 типа и встречается в 18-62% случаев впервые выявленного СД 1 типа. Продолжительность ремиссии составляет от нескольких месяцев до 3-4 лет.

По мере прогрессирования заболевания потребность в экзогенно вводимом инсулине увеличивается и составляет в среднем 0,7-0,8 ЕД/кг массы тела. В период пубертата потребность в инсулине может значительно увеличиваться — до 1,0-2,0 ЕД/кг массы тела. С увеличением длительности заболевания вследствие хронической гипергликемии происходит развитие микро- (ретинопатии, нефропатии, полинейропатии) и макрососудистых осложнений сахарного диабета (поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов). Основной причиной летального исхода является почечная недостаточность и осложнения атеросклероза.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Целью терапии СД 1 типа является достижение целевых значений гликемии, артериального давления и уровня липидов крови ( ), что позволяет значительно снизить риск развития микро- и маркососудистых осложнений и повысить качество жизни больных.

Результаты многоцентрового рандомизированного исследования Diabetes Control and Complication Trail (DCCT) убедительно показали, что хороший контроль гликемии снижает частоту развития осложнений СД. Так, снижение гликогемоглобина (HbA1c) с 9 до 7% привело к снижению риска развития диабетической ретинопатии на 76%, нейропатии — на 60%, микроальбуминурии — на 54%.

Лечение сахарного диабета 1 типа включает в себя три основных компонента:

• диетотерапию;
• физические нагрузки;
• инсулинотерапию;
• обучение и самоконтроль.

Диетотерапия и физические нагрузки

При лечении СД 1 типа из повседневного рациона следует исключить продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, сладкие напитки, варенье). Необходимо контролировать потребление (подсчитывать хлебные единицы) следующих продуктов: зерновых, картофеля, кукурузы, жидких молочных продуктов, фруктов. Суточная калорийность должна покрываться на 55-60% за счет углеводов, на 15-20% — за счет белков и на 20-25% — за счет жиров, при этом доля насыщенных жирных кислот должна составлять не более 10%.

Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным. Следует помнить, что физические упражнения повышают чувствительность тканей к инсулину, снижают уровень гликемии и могут приводить к развитию гипогликемии. Риск развития гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12-40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки. При легких и умеренных физических упражнениях продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием легкоусвояемых углеводов до и после занятий спортом. При умеренных продолжительных (более 1 ч) и интенсивных физических нагрузках необходима коррекция доз инсулина. Необходимо измерять уровень глюкозы в крови до, во время и после физической нагрузки.

Пожизненная заместительная терапия инсулином является основным условием выживания больных СД 1 типа и играет решающую роль в повседневном лечении этого заболевания. При назначении инсулина могут применяться разные режимы. В настоящее время принято выделять традиционную и интенсифицированную схемы инсулинотерапии.

Главной особенностью традиционной схемы инсулинотерапии является отсутствие гибкого приспособления дозы вводимого инсулина к уровню гликемии. При этом обычно отсутствует самоконтроль глюкозы крови.

Результаты многоцентрового DCCT убедительно доказали преимущество интенсифицированной инсулинотерапии в компенсации углеводного обмена при СД 1 типа. Интенсифицированная инсулинотерапия включает в себя следующие моменты:

• базис-болюсный принцип инсулинотерапии (многократные инъекции);
• планируемое количество хлебных единиц в каждый прием пищи (либерализация диеты);
• самоконтроль (мониторинг глюкозы крови в течение суток).

Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генноинженерными.

Проведение инсулинотерапии на данном этапе предусматривает использование инсулинов с разной продолжительностью действия . Для создания базисного уровня инсулина используются инсулины средней продолжительности или продленного действия (примерно 1 ЕД в час, что в сутки составляет 24-26 ЕД в среднем). С целью регулирования уровня гликемии после еды применяют инсулины короткого или ультракороткого действия в дозе 1-2 ЕД на 1 хлебную единицу ( ).

Инсулины ультракороткого действия (хумалог, новорапид), а также длительного действия (лантус) представляют собой аналоги инсулина. Аналоги инсулина — это специально синтезированные полипептиды, имеющие биологическую активность инсулина и обладающие рядом заданных свойств. Это наиболее перспективные в плане проведения интенсифицированной инсулинотерапии препараты инсулина. Аналоги инсулина хумалог (лизпро, фирмы Лилли), а также новорапид (аспарт, фирмы Ново Нордиск) являются высокоэффективными для регуляции постпрандиальной гликемии. При их применении также снижается риск развития гипогликемии между приемами пищи. Лантус (инсулин гларгин, фирмы Авентис) производится по рекомбинантной ДНК-технологии, использующей непатогенный лабораторный штамм Escherichia coli (K12) в качестве продуцирующего организма и отличается от человеческого инсулина тем, что аминокислота аспарагин из позиции А21 замещена глицином и добавлены 2 молекулы аргинина в С-конец В-цепи. Эти изменения позволили получить беспиковый, с постоянной концентрацией профиль действия инсулина на протяжении 24 ч/сут.

Созданы готовые смеси человеческих инсулинов различного действия, такие как микстард (30/70), инсуман комб (25/75, 30/70) и др., представляющие собой стабильные смеси инсулина короткого и продленного действия в заданных пропорциях.

Для введения инсулина используются одноразовые инсулиновые шприцы (U-100 для введения инсулина концентрацией 100 ЕД/мл и U-40 для инсулинов, концентрацией 40 ЕД/мл), шприц-ручки (Новопен, Хумапен, Оптипен, Bd-пен, Пливапен) и инсулиновые помпы. Все дети и подростки, страдающие СД 1 типа, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены шприц-ручками.

Достижение целевых значений гликемии невозможно без проведения регулярного самоконтроля и коррекции доз инсулина. Больным СД 1 типа необходимо проводить самостоятельный контроль гликемии ежедневно, несколько раз в день, для чего могут быть использованы не только глюкометры, но и тест-полоски для визуального определения сахара крови (Глюкохром Д, Бетачек, Суприма плюс).

Для уменьшения частоты развития микро- и макрососудистых осложнений СД немаловажным является достижение и сохранение нормальных показателей липидного обмена и артериального давления .

Целевым уровнем артериального давления при СД 1 типа в отсутствие протеинурии является АД < 135/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии — более 1 г/сут и при хронической почечной недостаточности — АД < 125/75 мм рт. ст.

Развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний во многом зависит от уровня липидов крови. Так, при уровне холестерина выше 6,0 моль/л, ЛПНП > 4,0 ммоль/л, ЛПВП < 1,0 ммоль/ и триглицеридах выше 2,2 ммоль/л у больных СД 1 типа наблюдается высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Терапевтическими целями лечения, определяющими низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 1 типа, являются: общий холестерин < 4,8 ммоль/л, ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ЛПВП > 1,2 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л.

В ближайшие десятилетия будут продолжены исследования по созданию новых фармацевтических форм инсулина и средств их введения, которые позволят максимально приблизить заместительную терапию к физиологическому характеру секреции инсулина. Постоянно ведутся исследования по трансплантации островковых клеток. Однако реальной альтернативой алло- или ксенотрансплантации культур или «свежих» островковых клеток является разработка биотехнологических методов: генной терапии, генерация β-клеток из стволовых клеток, дифференцировка инсулинсекретирующих клеток из клеток протоков поджелудочной железы или панкреатических клеток . Однако на сегодняшний день инсулин все же остается главным средством лечения сахарного диабета.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва