Hemotooraks kliinilised juhised. Spontaanse pneumotooraksi diagnoosimine ja ravi. Lahtine haav rinnus

Mõiste "spontaanne pneumotooraks" (SP) (erinevalt terminist "traumaatiline pneumotooraks") pakkus esmakordselt välja A. Hard 1803. aastal. SP diagnoositakse 5-7 inimesel 100 tuhande elaniku kohta aastas. SP-ga patsiendid moodustavad 12% kõigist ägedate rindkere haigustega hospitaliseeritud patsientidest. Mittetraumaatiline SP võib tekkida erinevate haiguste tõttu, samuti meditsiiniliste manipulatsioonide (iatrogeenne pneumotooraks (IP)) ajal (tabelid 1, 2). Suremus pneumotooraksi raskete kliiniliste vormide korral ulatub 1,3–10,4%.

SP ravi eesmärgid on pneumotooraksi (kopsu laienemine) lahendamine ja korduva pneumotooraksi ennetamine (ägenemise ennetamine). Loomulikult sõltub nende eesmärkide saavutamise taktika pneumotooraksi põhjusest, selle mahust ja patsiendi üldisest seisundist. Võimalikud pneumotooraksi ravimeetodid (tänu õhu tegelikule evakueerimisele pleuraõõnest) on järgmised:
- pleuraõõne punktsioon õhuaspiratsiooniga;
- pleuraõõne drenaaž Bulau järgi;
- pleuraõõne drenaaž aktiivse aspiratsiooniga.
Meditsiinilise pleurodeesi jaoks mõeldud ravimite täiendav manustamine on suunatud retsidiivi ärahoidmisele.
Avaoperatsioone ja videoabiga sekkumisi kasutatakse suurte kopsukoe defektide õmblemiseks, kopsu bulloossete piirkondade, üksikute suurte pullide resektsiooniks jne. Sel juhul on võimalik täiendav mehaaniline, termiline ja keemiline pleurodees. Kirurgiliste sekkumiste ajal teostatud pleurodeesi efektiivsus on parem kui pleuraõõne drenaaži ajal teostatud pleurodeesi efektiivsus.

Tüsistuste esinemissagedus pärast SP traditsioonilist torakotoomiat võib ulatuda 10,4-20% -ni ja suremus - 2,3-4,3%, mis on seotud komplikatsioonide tekkega operatsioonijärgsel perioodil, nagu pleura empüeem, operatsioonijärgne kopsupõletik, trombemboolia. kopsuarter.

Viimastel aastatel on SP spetsialiseeritud haiglates tehtud valdavalt videooperatsioone ja kõigist torakoskoopilistest operatsioonidest moodustab SP videotorakoskoopia (VTS) umbes 45%. Paljudes keskustes on pneumotooraksi esmaseks kirurgiliseks raviks videotorakoskoopia. Meetodi eelised võrreldes avatud torakotoomiaga on ilmsed: operatsiooni- ja drenaažiaja lühenemine, operatsioonijärgsete tüsistuste arvu vähenemine, operatsioonijärgse perioodi valude vähenemine, voodipäevade üldarvu vähenemine. Mitmekeskuselise uuringu kohaselt on pneumotooraksi kordumise määr pärast käibemaksu 4%. Teised autorid märgivad, et pärast VTS-ravi on SP retsidiivide määr veelgi väiksem - 1,3% ja standardsele torakotoomiale omaseid tüsistusi ei esine. PU arengu esinemissagedus: transtorakaalse peennõela punktsioonibiopsiaga - 15-37%, keskmiselt - 10%; tsentraalsete veenide kateteriseerimise ajal - 1-10%; toratsenteesiga - 5-20%; pleura biopsiaga - 10%; transbronhiaalse kopsu biopsiaga - 1-2%; kunstliku ventilatsiooni ajal - 5-15%.

materjalid ja meetodid
Aastatel 1970-2013 raviti linna kliinilise haigla nr 61 torakaalkirurgia osakonnas pneumotooraksi 882 patsienti (1970-1986 - 144 inimest, 1987-1995 - 174, 1996-2013 - 564 inimest). Kuni 1987. aastani oli ainsaks kliinikus aktsepteeritud pneumotooraksi ravimeetodiks pleuraõõne drenaaž aktiivse aspiratsiooniga. Aktiivseks aspireerimiseks kasutati erinevaid seadmeid: alates “OP-1” kuni moodsamate “Elema-N PRO 1” ja “Medela”.

Alates 1987. aastast hakati lisaks pleuraõõne drenaažile kasutama ravimpleurodeesi. Selle läbiviimiseks kasutati tetratsükliini (20 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta), morfotsükliini 0,3 g (päevane annus) ja hiljuti doksütsükliini (20 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta). Meditsiiniline pleurodees viidi läbi nii pneumotooraksi kirurgilise kui ka konservatiivse ravi käigus. Kirurgilise ravi käigus süstiti pleuraõõnde 0,8 g (maksimaalne ööpäevane annus) doksütsükliini lahust 50 ml 0,9% NaCl-s. Kokku tehti pneumotooraksi konservatiivse ravi käigus aastatel 1987–2013 250 meditsiinilist pleurodoosi. Ajavahemikul 1987–1995 tehti ainult 2 operatsiooni – ebatüüpilised kopsuresektsioonid UDO, UO ja US klammerdaja abil. Operatsioonidel kasutati lateraalset torakotoomiat. Videoendoskoopiliste tehnoloogiate kasutuselevõtuga (alates 1996. aastast) oli pneumotooraksi ravis kirurgiline aktiivsus 28,5%, viimase 3 aasta jooksul on see näitaja tõusnud 61,7%-ni pneumotooraksi tekkega bulloosse kopsuhaigusega patsientidel. Aastatel 1996–2013 tehti kokku 170 pneumotooraksi operatsiooni.

Endostaplereid kasutatakse kopsukoe bulloossete piirkondade ebatüüpilise resektsiooni VTS-i jaoks. Minijuurdepääsuga video abil tehtavate toimingute puhul on kõige sagedamini kasutatavad klammerdajad UDO-20 ja UDO-30. Termokirurgilisi instrumente kasutati kopsude bulloos-fibrootiliste piirkondade koagulatsiooniks ja suuremal määral subpleuraalsete vesiikulite koagulatsiooniks ja termiliseks pleurodeesiks.
Valikoperatsiooniks on VTS koos atüüpilise kopsuresektsiooniga, pullide koagulatsioon termokirurgiliste instrumentidega, parietaalse pleura termiline pleurodestruktsioon samade instrumentidega ja meditsiiniline pleurodees doksütsükliini lahusega.

Tulemused ja arutlus
Tehti 140 VTS operatsiooni: 114 VTS + atüüpiline kopsu resektsioon (81,4%), 26 VTS + kopsude ja/või depleuriseeritud piirkondade koagulatsioon (18,5%). Kõige tõhusamaks on muutunud pullide ja blebide koaguleerimine plasmavooluga. 36 patsiendile tehti mini-torakotoomia abil ebatüüpiline kopsuresektsioon videoabi ja UDO klammerdaja kasutamisega. Traditsioonilist torakotoomiat kasutati 8 korda ebatüüpilise kopsuresektsiooni läbiviimiseks.

Viimastel aastatel (2003-2013) on linna kliinilise haigla nr 61 rindkere osakonnas täheldatud 165 JP-ga patsienti, Moskva haiglatest viidi üle 94 ja haigla teistest osakondadest 71 patsienti. PU peamised põhjused olid: tsentraalse (peamiselt subklavia) veeni kateteriseerimine ja pleura punktsioon erineva päritoluga hüdrotooraksiga, harvem - barotrauma kopsude kunstliku ventilatsiooni ajal ja veelgi harvem - kopsu transtorakaalse või transbronhiaalse punktsiooni biopsia ajal. . Teistest haiglatest osakonda üleviimise peamiseks põhjuseks oli pneumotooraksi kordumine pärast lühiajalist pleuraõõne drenaaži: drenaaž eemaldati esimesel päeval (või kohe) pärast kopsu laienemist, mis nõudis korduvat (sageli mitmekordset). ) pleuraõõne drenaaž. Drenaaži varajast eemaldamist seletati pleuraõõne nakatumise hirmuga ja sellega seotud tüsistuste tekkega - pleura empüeem.

SP ravi ajal, kasutades pleuraõõne drenaaži ja punktsiooni, täheldati ägenemisi 21,5% juhtudest; drenaažiga, millele järgneb meditsiiniline pleurodees - 5,5%. Varaseid ägenemisi ei esinenud (pärast drenaaži ilma pleurodeesita tekkis 4,9% juhtudest korduv pneumotooraks järgmise 10 päeva jooksul pärast väljutamist). Ainus pleuraõõne äravoolu tüsistus on subkutaanne emfüseem. Meditsiinilise pleurodeesiga seotud tüsistusi ei esinenud.

Vastavalt SP diagnoosimise ja ravi riiklikele kliinilistele juhistele on oodatav ravi vastuvõetav, kui spontaanse piiratud apikaalse pneumotooraksi maht on düspnoeta patsientidel alla 15%. Kui sellistel patsientidel on bulloosne haigus ja vastunäidustused puuduvad, hõlmab retsidiivide ennetamine kirurgilist ravi kopsukoe bulloossete piirkondade resektsiooni ulatuses. Kui raske hingelduseta patsientidel on pneumotooraksi maht kuni 30%, võib teha ühe pleura punktsiooni koos õhuaspiratsiooniga. Relapsi ennetamine saavutatakse samamoodi nagu eelmisel juhul.
Pleuraõõne drenaaž on näidustatud, kui pneumotooraksi maht on üle 30%, korduv pneumotooraks, ebaefektiivne punktsioon, hingeldavatel patsientidel ja üle 50-aastastel patsientidel. Drenaaži õige paigutuse põhipunktid: kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring enne drenaaži ja drenaaži asukoha jälgimine koos selle korrigeerimisega pärast manipuleerimist.
Siiski ei saa SP ravi tulemusi ainult punktsioonide ja pleuraõõne drenaažiga bulloosse haigusega patsientidel pidada rahuldavaks: pneumotooraksi kordumist täheldatakse 20–45% juhtudest, kui ravitakse pleura punktsioonidega, 12–18% juhtudest. pärast pleuraõõne suletud drenaaži. Sellega seoses tehakse praegu VTS-i vastunäidustuste puudumisel kõigil bulloosse kopsuhaigusega patsientidel marginaalse resektsiooni ja kopsu bulloossete piirkondade termilise hävitamisega operatsioone.
Operatsioon lõpetatakse pleuraõõne hävitamiseks tetratsükliini antibiootikumide lahustega meditsiinilise pleurodeesiga, mis toimib pneumotooraksi ennetamiseks isegi härja rebenemise korral (joonis 1-4).

UP areneb erinevalt SP-st terve kopsukoe või kopsuparenhüümi muutuste taustal, mis on ebapiisavad spontaanseks kopsurebendiks, seega on UP näidustus ainult konservatiivseks raviks. Sel juhul on oluline, et aktiivne aspiratsioon jätkuks kuni kopsu täieliku laienemiseni ja vähemalt 5-7 päeva pärast laienemist, kuni pleuraõõnes tekivad adhesioonid. Kopsu laienemisel puudub oht pleuraõõne nakatumiseks ja pleura empüeemi tekkeks, kuna pleura tegelik õõnsus puudub.

Kirjandus
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskoopiline rindkere kirurgia. M.: Meditsiin, 2006. 392 lk.
2. Rabedžanov M.M. Videotorakoskoopia roll spontaanse pneumotooraksi diagnoosimisel ja ravi valikul: Lõputöö kokkuvõte. ...kann. kallis. Sci. M., 2007. 25 lk.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotooraks // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontaanse pneumotooraksi praegused aspektid // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Meditsiiniline pleurodees spontaanse pneumotooraksi ja hüdrotooraksi ravis: Dis. ...kann. kallis. Sci. M., 1993. 106 lk.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Subklaviaveenide kateteriseerimise tüsistused ja ebaõnnestumised // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. jt. Torakotsenteesiga seotud tüsistused. Prospektiivne randomiseeritud uuring, mis võrdleb kolme erinevat meetodit // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Transbronhiaalse biopsia ohutus ambulatoorsetel patsientidel // Rind. 1991. Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Suletud pleura biopsia tundlikkus, spetsiifilisus ja ennustavad väärtused // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Kopsu barotrauma mehaanilises ventilatsioonis. Mustrid ja riskitegurid // Rindkere.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuraalne tetratsükliin korduva spontaanse pneumotooraksi ennetamiseks: veteranide osakonna koostööuuringu tulemused // JAMA. 1990. Vol. 264. R. 2224-2230.

RCHR (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Muu spontaanne pneumotooraks (J93.1), spontaanne pingega pneumotooraks (J93.0)

Rindkere kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud koosoleku protokolliga
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjon
nr 23 alates 12.12.2013

Spontaanne pneumotooraks on patoloogiline seisund, mida iseloomustab õhu kogunemine vistseraalse ja parietaalse pleura vahele, mis ei ole seotud vigastuse või meditsiinilise manipuleerimise, nakkusliku või kasvajalise kopsukoe hävimise tagajärjel tekkinud kopsu või rindkere mehaanilise kahjustusega. .

I. SISSEJUHATAVA OSA

Protokolli nimi: Spontaanne pneumotooraks
Protokolli kood:

ICD-10 kood:
J 93 spontaanne pneumotooraks
J 93,0 spontaanne pinge pneumotooraks
J 93.1 muu spontaanne pneumotooraks

Protokollis kasutatud lühendid:
BPD – bulloosne kopsuhaigus
BEL - bulloosne kopsuemfüseem
IHD - koronaarne kopsuhaigus
CT - kompuutertomograafia
SP - spontaanne pneumotooraks,
CFG OGK - rindkere organite digitaalne fluorograafia,
EKG - elektrokardiogramm,
VATS – videoabiga torakoskoopiline kirurgia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2013
Patsiendi kategooria: pneumotooraksiga täiskasvanud patsiendid
Protokolli kasutajad: Torakaalkirurgid, pulmonoloogid, terapeudid, kardioloogid, ftisiaatrid ja onkoloogid haiglates ja polikliinikutes.

Märge: See protokoll kasutab järgmisi soovituste klasse ja tõendite taset:

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:
- Primaarne (idiopaatiline) pneumotooraks
- Sekundaarne (sümptomaatiline) pneumotooraks
- Katameniline (menstruaalne) pneumotooraks

Primaarne (idiopaatiline) pneumotooraks püsib vahekorras 5:100 tuhat inimest: meestel 7,4:100 tuhat, naistel 1,2:100 tuhat elanikkonnast, kõige sagedamini esineb seda tööealistel inimestel vanuses 20-40 aastat.
Sekundaarne (sümptomaatiline) pneumotooraks on: meestel 6,3:100 tuhat, naistel 2,0:100 tuhat elanikkonnast, hõlmab laiemat vanusevahemikku ja on sageli üks kopsutuberkuloosi ilmingutest.
Katameniline (menstruaalne) pneumotooraks on haruldane pneumotooraks, mis esineb naistel. Maailmas on kirjeldatud enam kui 230 katamenaalse pneumotooraksi juhtumit.

Sõltuvalt pneumotooraksi tüübist on olemas :
- avatud pneumotooraks.
- Suletud pneumotooraks.
- Pingutus (klapi) pneumotooraks.

Avatud pneumotooraksi korral on ühendus pleuraõõne ja bronhi valendiku vahel ning seega ka atmosfääriõhuga. Sissehingamisel siseneb õhk pleuraõõnde ja väljahingamisel väljub see vistseraalse pleura defekti kaudu. Sel juhul vajub kops kokku ja lülitub hingamine välja (kopsu kollaps).
Suletud pneumotooraksi korral kaotab pleuraõõnde sattunud õhk, mis põhjustas kopsu osalise ja täieliku kollapsi, seejärel kontakti atmosfääriõhuga ega põhjusta ähvardavat seisundit.
Klapi pneumotooraksi korral siseneb õhk sissehingamise ajal vabalt pleuraõõnde, kuid selle väljumine on klapimehhanismi olemasolu tõttu keeruline.
Levimuse järgi jagunevad nad: täielikuks ja osaliseks pneumotooraksiks.
Sõltuvalt tüsistuste olemasolust: tüsistusteta ja komplitseeritud (verejooks, pleuriit, mediastiinumi emfüseem).

Diagnostika

II. DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Põhi- ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu

Põhiline:
1. Ajaloo võtmine
2. Rindkere kontroll, auskultatsioon ja löökpillid
3. Üldine vereanalüüs
4. Üldine uriinianalüüs
5. Biokeemilised vereanalüüsid
6. Veri veregrupi ja Rh faktori jaoks
7. Vere koagulogramm
8. Mikroreaktsioon
9. Vereanalüüs hepatiidi ja HIV suhtes
10. Väljaheited ussimunadel
11. EKG
12. Radiograafia kahes projektsioonis

Lisaks:
1. Rindkere organite kompuutertomograafia spiraalrežiimis
2. Fiberoptiline bronhoskoopia
3. Konsultatsioonid spetsialistidega (vastavalt näidustustele)

Diagnostiline taktika ambulatoorses (eelhaigla) etapis:
- Kui rinnus tekib äkiline (spontaanne) valu ja tekib SP kahtlus, on näidustatud rindkere röntgenuuring (eesmises ja külgmises projektsioonis).
- Kui radiograafiat pole võimalik teha, tuleb patsient saata kirurgilisse haiglasse.

Diagnostiline taktika üldkirurgilises haiglas.
Diagnostika põhieesmärk kirurgilises haiglas on täpse diagnoosi püstitamine ning terapeutilise ja kirurgilise taktika määramine.
- rindkere organite röntgenuuring frontaal- ja külgprojektsioonides väljahingamisel (otsevaade, külgprojektsioon pneumotooraksi küljelt);
- rindkere CT-uuring spiraalrežiimis (lisaks vastavalt näidustustele);
Kompuutertomograafiat on soovitatav kasutada pneumotooraksi ja bulloosse emfüseemi diferentsiaaldiagnostikas, kui kahtlustatakse drenaaži ebaõiget paigutust ning juhtudel, kui rindkere röntgenpildi tõlgendamine on raskendatud subkutaanse emfüseemi esinemise tõttu (C tase).

Diagnostiline taktika rindkere osakonnas.
Spontaanse pneumotooraksi põhjuse väljaselgitamiseks on soovitatav teha rindkere segmendi CT-uuring ja selle tulemuste põhjal teha otsus plaanilise kirurgilise ravi kohta.

Diagnostilised kriteeriumid
SP esineb enamikul juhtudel noores eas ja seda iseloomustab korduv kulg.
SP põhjused võivad olla:
1. Kopsuemfüseem, kõige sagedamini bulloosne (71-95%)
2. KOK
3. Tsüstiline fibroos
4. Bronhiaalastma
5. Reumatoidartriit
6. Anküloseeriv spondüliit
7. Dermatomüosiit
8. Süsteemne sklerodermia
9. Marfani sündroom
10. Ehlers-Danlos sündroom
11. Idiopaatiline kopsufibroos
12. Sarkoidoos
13. Histiotsütoos X
14. Lümfangioleiomüomatoos
15. Kopsu endometrioos

Kaebused ja anamnees:
Klassikalises versioonis algab ühisettevõte järgmise ilmumisega:
- äkiline valu rinnus,
- mitteproduktiivne köha,
- õhupuudus.
15-21% juhtudest on pneumotooraks asümptomaatiline või ähmane kliiniline pilt ilma iseloomulike hingamispuudulikkuse kaebusteta. .

Füüsiline läbivaatus:
Peamised pneumotooraksi tunnused patsiendi objektiivsel uurimisel on:
- sundasend, kahvatu nahk, külm higi ja/või tsüanoos
- võimalik on roietevaheliste ruumide laienemine, kahjustatud rindkere poole hingamispeetus, kaela veenide turse ja pulsatsioon, nahaalune emfüseem.
- löökpillidel, häälevärina nõrgenemisel või puudumisel kahjustatud poolel, trummikile (koos vedeliku kogunemisega pleuraõõnde alumises osas määratakse tuhmus), apikaalse impulsi ala ja piiride nihkumine südame tuimusest tervele poolele.
- hingamise nõrgenemine auskultatsiooni ajal
Diagnoosimisel ja ravitaktika valikul nõuavad spontaanse pneumotooraksi keerulised vormid erilist lähenemist:
- pinge pneumotooraks
- hemotooraks, jätkuv intrapleuraalne verejooks
- kahepoolne pneumotooraks
- pneumomediastiinum.

Laboratoorsed uuringud: ei ole informatiivne

Instrumentaalsed uuringud:
- rindkere organite röntgenuuring eesmises ja külgmises projektsioonis väljahingamisel (otsevaade, külgprojektsioon pneumotooraksi küljelt): määratakse kokkuvarisenud kops, vaba õhu olemasolu; :
- EKG (südame isheemiatõve diferentsiaaldiagnoosimiseks);
- Rindkere CT-uuring spiraalrežiimis: pneumotooraksi CT-pilt, bulloossed muutused. :

Näidustused spetsialistiga konsulteerimiseks:
Erineva profiiliga spetsialistid - vastava kaasuva patoloogia olemasolul või sekundaarse ja korduva pneumotooraksi korral planeeritud haiglaravi ajal.
Anestesioloog: määrab anesteesia tüübi, kui on vajalik kirurgiline sekkumine, samuti koordineerib operatsioonieelse perioodi juhtimise taktikat.
Resuscitator: määrata näidustused patsiendi ravimiseks intensiivravi osakonnas, koordineerida SP-ga patsiendi ravi taktikat.

Diferentsiaaldiagnostika

Diferentsiaaldiagnoos:

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid: Kopsu täielik laienemine pneumotooraksi küljel.

Ravi taktika

Mitteravimite ravi
Dieet: tabel nr 15, voodirežiim haiglaravi ajal.

Narkootikumide ravi
Antibiootikumravi ei ole peamine konservatiivne ravimeetod. Selle peamine eesmärk on ennetav ja SP keeruliste vormide jaoks. Ravi kestus operatsioonijärgsel perioodil sõltub kliinilise kulgemise omadustest. Keerulistel juhtudel võib seda vastavalt näidustustele pikendada. Palaviku sümptomite puudumine 24 tunni jooksul ja valgete vereliblede normaalne arv on antibiootikumravi katkestamise kriteeriumid.

Muud ravimeetodid

Kirurgiline sekkumine

Ravi taktika ambulatoorses (prehospital) etapis
Pinge pneumotooraksi korral on pleuraõõne dekompressiooni eesmärgil näidustatud punktsioon või drenaaž pneumotooraksi küljel II interkostaalses ruumis piki keskklavikulaarset joont või piki rindkere külgpinda III-VII roietevahelises ruumis.

Ravi taktika üldkirurgilises haiglas
"Väike operatsioon" - Pleuraõõne drenaaž: Pleuraõõne tuleks drenaažiga drenaažiga läbimõõduga vähemalt 14 Fr -18 Fr aktiivse aspiratsiooniga 20-40 cm veevaakumiga. Art. või Bulau järgi. (tase B)
Pleuraõõne aktiivne aspiratsioon vaakum-aspiraatorite abil (statsionaarsed ja kaasaskantavad).

Edasise juhtimistaktika üle otsustamiseks on vajalik rindkerekirurgi läbivaatus.

N/B! SP koos jätkuva intrapleuraalse verejooksuga, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal on näidustus erakorraliseks või kiireloomuliseks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on vajalik pleura induktsioon. Retsidiivivastast operatsiooni ei soovitata teha patsientidele, kellel on SP tüsistusteta kulg spetsialiseerimata kirurgilises haiglas.

Ravi taktika rindkere osakonnas
- patsiendi sattumisel rindkereosakonda pärast röntgenuuringut, kui kiireloomulist kompuutertomograafiat ei ole võimalik teha, tehakse diagnostiline torakoskoopia. Sõltuvalt pleuraõõne muutustest võib protseduuri lõpetada pleuraõõne drenaažiga või retsidiivivastase kirurgilise ravi teostamisega.
- SP-ga patsiendi üleviimisel teisest raviasutusest juba dreneeritud pleuraõõnega on vaja hinnata drenaažifunktsiooni piisavust. Kui drenaaž toimib adekvaatselt ja diagnostiline torakoskoopia on tehtud teises raviasutuses, ei ole korduv drenaaž vajalik ning otsus ägenemisvastase operatsiooni vajaduse kohta tehakse SP tuvastatud põhjuse põhjal.
- kui õhuvool läbi dreenide jätkub 72 tundi, on näidustatud ka torakoskoopiline operatsioon või videoabiga minitorakotoomia. Operatsiooni ulatus sõltub konkreetsest operatsioonisisesest leiust.
- SP retsidiivi korral on vaja pleuraõõnde tühjendada, saavutades kopsu laienemise. Kirurgiline ravi tuleb läbi viia hilinenud või planeeritud viisil.

N/B! Retsidiivivastane ravi on operatsioon rinnaõõnes pneumotooraksi põhjuse väljaselgitamiseks ja kõrvaldamiseks, samuti ühel või teisel viisil pleura esilekutsumiseks, et vältida pneumotooraksi kordumist.

Pärast mis tahes spontaanse pneumotooraksi ravimeetodit, konservatiivset või kirurgilist, on retsidiivid võimalikud.

N/B! Kui patsient keeldub haiglaravist, tuleb patsienti ja tema lähedasi hoiatada võimalike tagajärgede eest. Olukord tuleb dokumenteerida vastava kandega haiguslugu ja haiguslugu.

Eelistatav on teha retsidiivivastane operatsioon vähetraumaatilisel viisil, kasutades videotorakoskoopilist tehnoloogiat või videoabiga tehnoloogiat (VATS). (C tase). Kui torakoskoopia ajal on oodata tehnilisi raskusi, on võimalik operatsioon torakotoomia või sternotoomiaga. .
Patsientidel, kes vajavad ägenemisvastast ravi, kuid kellel on vastunäidustused kirurgilisele ravile, on võimalik pleura induktsioon ja pleurodees, kasutades drenaaži või läbi trokaari sisestatud keemilisi sklerosante.

SP kirurgilise sekkumise eesmärk:
1. Kopsu ja pleuraõõne kontroll koos õhu sisselaskeallika kõrvaldamisega:
- pullide resektsioon
- sidemed
- bronho-pleura fistuli õmblemine
- hüübimispullid
- muude defekti mitte sisaldavate pullide väljalõikamine, õmblemine või õmblemine
- pleurektoomia
- pleurodees
- lobe ökonoomne resektsioon
Sõltumata bulloossete muutuste olemasolust või puudumisest on vajalik kopsukoe biopsia.

N/B! Kirurgilise ravi mahu ja meetodi määrab kopsu- ja pleuraõõne muutuste tõsidus ja iseloom, tüsistuste olemasolu, patsiendi vanus ja funktsionaalne seisund. Kirurgiline taktika võib operatsioonisiseselt muutuda.

Ennetavad tegevused: SP erilist ennetamist ei ole.

Edasine juhtimine
Operatsioonijärgsel perioodil tühjendatakse pleuraõõne sõltuvalt operatsiooni tüübist ja mahust ühe või mitme drenaažiga. Drenaažid läbimõõduga vähemalt 12 Fr. Varasel postoperatiivsel perioodil on näidustatud õhu aktiivne aspireerimine pleuraõõnest 20-40 cm veevaakumiga. Art. (tase D).
Kopsu laienemise kontrollimiseks tehakse dünaamiline röntgenuuring. Koguse määrab rindkere kirurg vastavalt näidustustele iga patsiendi jaoks individuaalselt.
Pleura drenaaži eemaldamise võimaluse kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine röntgenuuringu järgi, õhuvoolu puudumine drenaažist 24 tunni jooksul ja väljavool pleura drenaaži kaudu alla 150 ml/ööpäevas.
Enne rindkere torude eemaldamist soovitatakse patsientidel saada profülaktilist antibiootikumravi.
Tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil on tüsistusteta väljutamine võimalik pärast pleura äravoolu eemaldamist, kohustuslik röntgenikiirgus enne väljutamist.

Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad:
- kopsu täielik laienemine, määratakse radiograafiliselt;
- õhuvoolu peatumine pleura äravoolu kaudu 24 tunniks.
Hoolimata kõigi protokolli punktide kohustuslikust rakendamisest, peab igale patsiendile olema personaalne ja individuaalne lähenemine tegelikust kliinilisest olukorrast.

Ravis kasutatavate ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Hospitaliseerimine

Näidustused haiglaraviks
Erakorraline haiglaravi röntgeniga kinnitatud SP diagnoosiga.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Hispaania Pulmonoloogia ja Toracise Kirurgia Seltsi (SEPAR) soovitused. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskoopia rindkere erakorralise kirurgia korral. Kiiev. “Terve, mina” 1986 - 128 lk. 3. Akhmed D.Yu. Väikeste juurdepääsude kirurgia spontaanse pneumotooraksi korrigeerimisel // Diss... Cand.-M., 2000.-102 lk. 4. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. Peterburi. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Torakaalkirurgia aktuaalsed probleemid // Annals of Surgery.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radioloogia saladused. Peterburi. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Torakaalkirurgia päevaprobleemid. Õppe- ja metoodiline käsiraamat. Almatõ “Alash” 2006.-147lk. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. jt Kompuutertomograafia tähtsus rindkere kirurgias // Rindkere ja kardiovaskulaarne kirurgia. – 2002. – nr 4. – lk 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Spontaanse pneumotooraksiga komplitseeritud bulla, emfüseemi ravi taktika // XIV rahvusvahelise pulmonoloogiakongressi materjalid. – M., 2004. – Lk 303. 10. Putov N.V., Fedosejev G.B. Pulmonoloogia juhend. – L., 1978. – 385 lk. 11. Tšuhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontaanne (patoloogiline) pneumotooraks. M. Meditsiin. 1973 - 296 lk. 12. Yasnogorodsky O.O. Video abil rindkeresisesed sekkumised // Diss...doc., M., 2000. - 182 lk.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Arendajate nimekiri:
Takabaev A.K. - meditsiiniteaduste kandidaat, rindkere kirurg, FNPRIDO JSC "Astana Medical University" kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 dotsent.

Arvustajad:
Turgunov E.M. - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kirurg, Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Karaganda Riikliku Meditsiiniülikooli RSE kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 juhataja, tervishoiuministeeriumi sõltumatu akrediteeritud ekspert Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium.

Huvide konflikti puudumise avalikustamine: Huvide konflikt puudub.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokoll vaadatakse üle kord iga 3 aasta järel või siis, kui ilmnevad uued tõestatud andmed pneumotooraksi kirurgilise ravi kohta.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma konsulteerimist arstiga. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi kataloog" on ainult teabe- ja teabeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.

Muu spontaanne pneumotooraks (J93.1)

Torakaalkirurgia, Kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Definitsioon:

Spontaanne pneumotooraks (SP) on sündroom, mida iseloomustab õhu kogunemine pleuraõõnde, mis ei ole seotud kopsuvigastuse ega meditsiinilise manipuleerimisega.

ICD 10 kood: J93.1

Ärahoidmine:
Pleurodeesi esilekutsumine, st adhesioonide moodustumine pleuraõõnes, vähendab korduva pneumotooraksi riski [A].
Suitsetamisest loobumine vähendab nii pneumotooraksi tekke kui ka selle kordumise riski [ C].

Sõelumine:
Sõeluuring ei ole rakendatav primaarse pneumotooraksi korral.
Sekundaarseks - see on suunatud haiguste tuvastamisele, mis provotseerivad spontaanse pneumotooraksi arengut.

Klassifikatsioon

Klassifikatsioonid

Tabel 1. Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon

Diagnostika

Diagnostika:

SP diagnoosimisel võetakse aluseks haiguse kliinilised ilmingud, objektiivsed ja radioloogilise uuringu andmed.

Kliinilises pildis on põhikohal: valu rinnus pneumotooraksi küljel, sageli kiirgub õlale, õhupuudus, kuiv köha.

Haruldased kaebused - esinevad tavaliselt SP keerulistes vormides. Muutused hääletämbris, neelamisraskused, kaela ja rindkere suuruse suurenemine esinevad pneumomediastinumi ja nahaaluse emfüseemi korral. Hemopneumotoraksi korral tulevad esile ägeda verekaotuse ilmingud: nõrkus, pearinglus, ortostaatiline kollaps. Südamepekslemine ja südame katkestuste tunne (arütmia) on iseloomulikud pinge pneumotooraksile. Pneumotoraksi hilised tüsistused (pleuriit, empüeem) põhjustavad mürgistuse ja palaviku sümptomeid.

Sekundaarse SP korral, isegi kui see on väikese mahuga, on erinevalt primaarsest SP-st rohkem väljendunud kliinilised sümptomid [D].

Objektiivsel uurimisel avastatakse poole rindkere hingamispeetus, mõnikord roietevahede laienemine, trummitoon löökpillide ajal, hingamise nõrgenemine ja hääletreemori nõrgenemine pneumotooraksi küljel.

Pinge pneumotooraksi korral on kliinilised ilmingud rohkem väljendunud [D].

Sissehingamise ajal on kohustuslik teha röntgenülesvõte frontaal- ja külgprojektsioonidest, millest piisab pneumotooraksi diagnoosimiseks. [A]. Kahtlastel juhtudel on vaja teha täiendavalt väljahingamise foto otseprojektsioonis.

SP peamised radioloogilised sümptomid on:

• kopsumustri puudumine vastava hemitooraksi perifeersetes osades;
• kokkuvarisenud kopsu kontuuriga serva visualiseerimine;

• kokkuvarisenud kopsu vari;
• sügavate vagude sümptom (lamavatel patsientidel);
• mediastiinumi nihe;
• diafragma asendi muutmine.

Röntgenpiltide hindamisel tuleb meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või supradiafragmaatiline lokalisatsioon. Nendel juhtudel on vaja teha sissehingamise ja väljahingamise radiograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi esinemise kohta.
Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi, nii kahjustatud kui ka vastaskopsu seisundit.

Röntgenpiltide hindamisel tuleb pneumotooraks eristada hiiglaslikest pullidest, destruktiivsetest protsessidest kopsudes ja õõnesorganite nihkumisest kõhuõõnde pleuraõõnde.

Enne pleuraõõne tühjendamist on optimaalse äravoolupunkti määramiseks vaja teha radiograafia kahes projektsioonis või polüpositsiooniline fluoroskoopia [D].

Rindkere spiraalkompuutertomograafia (SCT) mängib suurt rolli pneumotooraksi põhjuste kindlaksmääramisel ja SP diferentsiaaldiagnostikas koos teiste patoloogiatega. SCT tuleks teha pärast pleuraõõne drenaaži ja kopsu maksimaalset võimalikku laienemist. SCT-ga hinnatakse järgmisi märke: muutuste olemasolu või puudumine kopsuparenhüümis, nagu infiltratsioon, dissemineerunud protsess, interstitsiaalsed muutused; ühe- või kahepoolsed bulloossed muutused; hajus emfüseem.
Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksi korral laboratoorsete uuringute näitajaid reeglina ei muudeta.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi:
Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida rindkere kirurgiahaiglatesse ja võimaluse korral erakorralise kirurgia haiglasse.

Spontaanse pneumotooraksi ravi eesmärgid:

• kopsu laienemine;
• õhuvoolu peatumine pleuraõõnde;
• haiguse retsidiivi vältimine;

• konservatiivne - dünaamiline vaatlus;
• pleura punktsioon;
• pleuraõõne äravool;
• keemiline pleurodees pleura äravoolu kaudu;
• kirurgiline sekkumine.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Venemaa Kirurgide Seltsi kliinilised soovitused
   1. 1. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. – Peterburi: ELBI-SPb, 2004. – 927 lk. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Uus mitteoperatiivse pleurodeesi meetod spontaanse pneumotooraksiga patsientidel // Vestn.khir. - 1990. - nr 5. - Lk.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskoopia pneumotooraksiga komplitseeritud bulloosse kopsuemfüseemi ravis // Rind ja süda. veresoonte kirurgia. - 1996. - nr 5. - lk 47-49. 4. Pichurov A.A., Oržeškovski O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontaanne pneumotooraks - 1489 juhtumi analüüs // Vetn. Nime saanud operatsioon I.I.Grekova. – 2013. – Köide 172. – Lk 82-88. 5. Perelman M.I. Torakaalkirurgia aktuaalsed probleemid // Annals of Surgery.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Žestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskoopiline kirurgia. “Raamatute maja”, Moskva, 2012.- 351 lk. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaanne pneumotooraks - etiopatogenees, patomorfoloogia (kirjanduse ülevaade) // Uural. kallis. ajakiri - 2008. - nr 13. - Lk 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonoloogia. Rahvuslik juhtkond. Lühiväljaanne. GEOTAR-Meedia. 2013. 800. aastad. 9. Yablonsky P.K., Atjukov M.A., Pištšik V.G., Buljanitsa A.L. Ravi taktika valik ja retsidiivide prognoosimise võimalus spontaanse pneumotooraksi esimese episoodiga patsientidel // Meditsiin XXI sajand - 2005. - nr 1. – Lk.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk-pleurodeesi ja tetratsükliinpleurodeesi võrdlus // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr 8.- Lk 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. jt. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: Ameerika rindkerearstide kolledž Delphi konsensuse avaldus // Rind. - 2001. - Vol. 119. - nr 2. - Lk 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 lk. 13. British Thoracic Society Pleura Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- lisand. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. jt. Kahe meetodi võrdlus pneumotooraksi suuruse hindamiseks rindkere röntgenikiirguse põhjal // Respir. Med. – 2006. – Kd. 100. – Lk 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodees versus pleurectomy primaarse spontaanse pneumotooraksi korral // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- kd. 20, N 3.- Lk 558-562. 16. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral, viidates eriti operatiivsele näidustustele selle kontralateraalse esinemissageduse alusel // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr 3.- Lk.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. jt. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: British Thoracic Society pleurahaiguste juhend 2010 // Thorax. – 2010. – Kd. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. jt. Katseline kopsuturse pärast pneumotooraksi laienemist // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Kd. 108. – Lk 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuaalne aspiratsioon versus rindkere toru äravool primaarse spontaanse pneumotooraksi esimestel episoodidel: mitmekeskuseline, prospektiivne, randomiseeritud pilootuuring // Am. J. Respira. Crit. Hoolitsemine. Med. - 2002. - Vol. 165. - nr 9. - Lk 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotooraks // Euroopa hingamisteede monograafia. - 2002. - Vol. 07. - nr 22. - Lk 279-296. 21. Pearson F.G. Rindkere kirurgia. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. jt. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks / Hispaania Pulmonoloogia ja Torakaalkirurgia Selts // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - nr 8. - Lk 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaanne pneumotooraks // N. Ingl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - nr 12. - Lk 868-874. 24. Shields T.W. Üldine rindkere kirurgia. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleura abrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, N 5.- Lk 316-319.

Teave

Kliiniliste soovituste teksti koostamise töörühm:

Prof. K.G.Žestkov, dotsent B.G.Barsky (Vene Meditsiinikõrgharidusakadeemia torakaalkirurgia osakond, Moskva), Ph.D. M.A.Atjukov (Peterburi Riikliku Eelarvelise Tervishoiuasutuse “GMPB nr 2” Intensiiv-Pulmonoloogia ja Torakaalkirurgia Keskus, Peterburi).

Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. A.L.Akopov (Peterburi), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), korrespondentliige. RAMS, prof. V.A.Porhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kaasan), prof. A.Yu.Razumovski (Moskva), prof. P.K Yablonsky (Peterburi), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma konsulteerimist arstiga. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi kataloog" on ainult teabe- ja teabeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.

■ VSP p a O 2 ajal< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg täheldatud 15% patsientidest.

■ EKG muutused tuvastatakse tavaliselt ainult pinge pneumotooraksi korral: südame elektrilise telje kõrvalekalle paremale või vasakule sõltuvalt pneumotooraksi asukohast, pinge langus, T-lainete lamenemine ja inversioon juhtmetes V1–V3.

Rindkere organite röntgenuuring

Diagnoosi kinnitamiseks on vaja läbi viia rindkere röntgenuuring (optimaalne projektsioon on anteroposterior, patsient on püstises asendis).

Pneumotooraksi radiograafiline märk - vistseraalse pleura õhukese joone (alla 1 mm) visualiseerimine, mis on eraldatud rinnast (joonis 1).

Pneumotooraks

Res. 1. Sekundaarne spontaanne pneumotooraks paremal Pneumocystis pneumooniaga patsiendil.

■ Pneumotoraksi tavaline leid on mediastiinumi varju nihkumine vastasküljele. Kuna mediastiinum ei ole fikseeritud struktuur, võib isegi väike pneumotooraks põhjustada südame, hingetoru ja teiste mediastiinumi elementide nihkumist, seega ei ole mediastiinumi kontralateraalne nihe tõsise pneumotooraksi ega pingelise pneumotooraksi tunnuseks.

■ Umbes 10–20% pneumotooraksiga kaasneb väikese pleuraefusiooni tekkimine (siinuse sees) ja pneumotooraksi laienemise puudumisel võib vedeliku hulk suureneda.

■ Pneumotoraksi tunnuste puudumisel radiograafia järgi anteroposterioorses projektsioonis, kuid kliiniliste andmete olemasolul pneumotooraksi kasuks, on näidustatud radiograafia külg- või külgasendis (külgasendis). decubitus lateralis), mis võimaldab diagnoosi kinnitada veel 14% juhtudest.

■ Mõned juhised soovitavad rasketel juhtudel teha radiograafiat mitte ainult sissehingamise kõrgusel, vaid ka väljahingamise lõpus. Kuid nagu hiljutised uuringud on näidanud, ei ole väljahingamiskiledel tavapäraste sissehingamise kilede ees eeliseid. Veelgi enam, jõuline väljahingamine võib oluliselt halvendada pneumotooraksiga patsiendi seisundit ja isegi põhjustada lämbumist, eriti pinge ja kahepoolse pneumotooraksi korral. SellepärastRöntgenikiirgus väljahingamise kõrgusel ei ole soovitatav pneumotooraksi diagnoosimiseks.

Pneumotoraksi radioloogiline märk horisontaalses asendis patsiendil (sagedamini mehaanilise ventilatsiooni ajal) - sügava sulkuse märk (sügav sulcus sig) - süveneminekostofreenilinenurk, mis on eriti märgatav vastasküljega võrreldes (joonis 2).

■ Väikeste pneumotoorakside diagnoosimiseks on CT usaldusväärsem meetod võrreldes radiograafiaga. CT tundlikkus pneumotooraksi tuvastamisel pärast transtorakaalset kopsubiopsiat on 1,6 korda suurem.

■ Suurte emfüsematoossete pullide ja pneumotooraksi diferentsiaaldiagnostikaks on kõige tundlikum meetod CT. KOOS .

■ CT on näidustatud sekundaarse spontaanse pneumotooraksi (bulloosne emfüseem, tsüstid, ILD jne) põhjuste väljaselgitamiseks. D.

Pneumotoraksi suuruse määramine

Pneumotoraksi suurus on üks olulisemaid parameetreid, mis määrab ravitaktika valiku. Kõige laiem rakendus

Pneumotooraks

Res. 2. Pneumotooraks patsiendil mehaanilise ventilatsiooni ajal: sügava sulcusi ohkamise tunnus, valged nooled.

Pneumotooraks

teadmised saadi Valguse valemiga, lähtudes seisukohast, et kopsu maht ja hemitoraksi maht on võrdelised nende läbimõõtude suurusega tõstetud kolmanda astmeni. Pneumotoraksi suurus valguse valemi abil arvutatakse järgmiselt:

pneumotooraksi maht (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kus DL on kopsu läbimõõt, DH on poolrindkere läbimõõt rindkere röntgenülesvõttel (joonis 3).

PSP-ga patsientidel on korrelatsioon arvutatud andmete ja lihtsa aspiratsiooniga saadud õhuhulga vahel r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

52%, keskmiselt 30%. Enamik ägenemisi esineb esimese 0,5–2 aasta jooksul pärast esimest pneumotooraksi episoodi.

■ Pärast korduvat pneumotooraksi suureneb järgnevate retsidiivide tõenäosus järk-järgult: 62% pärast 2. episoodi ja 83% pärast 3. pneumotooraksit.

■ Ühes suurimas uuringus, mis hõlmas 229 VSP-ga patsienti, oli retsidiivide määr 43%.

■ Peamised riskitegurid ägenemiste tekkeks spontaanse pneumotooraksiga patsientidel (nii PSP kui ka SSP-ga) on kopsufibroosi esinemine, vanus üle 60 aasta, kõrge kasv ja patsientide madal toiteväärtus. Subpleuraalsete pullide esinemine ei ole retsidiivi riskitegur.

Diferentsiaaldiagnostika

■ Kopsupõletik ■ Kopsuemboolia

■ Viiruslik pleuriit ■ Äge perikardiit

■ Äge koronaarsündroom ■ Roide murd

■ Ravi eesmärgid: pneumotooraksi kõrvaldamine ja korduvate pneumotooraksite (ägenemiste) ennetamine.

■ Näidustused haiglaraviks. Hospitaliseerimine on näidustatud kõigile pneumotooraksiga patsientidele.

■ Ravitaktika. Praegu on spontaanse pneumotooraksiga patsientide diagnoosimise ja ravi kohta teada kaks konsensusdokumenti – British Thoracic Society käsiraamat (2003) ja American College of Chest Physicians manual (2001). Hoolimata mõningatest erinevustest patsientide ravi taktikates, soovitavad need juhised patsiendi ravi sarnaseid etappe: vaatlus ja hapnikravi lihtne aspiratsiooni paigaldamine drenaažitoru kemikaalide sülitamine.

15% pneumotooraks võtab taandumiseks umbes 8–12 päeva.

■ Kõigile patsientidele, isegi normaalse arteriaalse veregaasi koostisega patsientidele määratakse hapnik (läbi maski 10 l/min, kuid positiivne mõju ilmneb ka hapniku manustamisel kanüüli kaudu), kuna hapnikravi võib kiirendada pneumotooraksi taandumist. 4-6 korda C. Hapniku manustamine on absoluutselt näidustatud patsientidele, kellel on hüpokseemia, mis võib tekkida pingelise pneumotooraksi korral isegi patsientidel, kellel ei ole kopsupatoloogiat. KOK-i ja teiste krooniliste kopsuhaigustega patsientidel on hapniku määramisel vajalik veregaaside jälgimine, kuna hüperkapnia võib suureneda.

■ Tugeva valu sündroomi korral on see ette nähtud valuvaigistid, sh narkootikumid; Kui valu ei allu narkootiliste analgeetikumidega, võib teha epiduraalse või interkostaalse blokaadi D.

Lihtne püüdlus

26 ja 27%. Vaatamata kahe meetodi sarnasele efektiivsusele oli lihtsal aspiratsioonil siiski olulisi eeliseid: protseduur on vähem valus ja seda saab teha spetsialiseerimata osakondades (vastuvõtutuba, teraapiaosakond jne).

Pleuraõõne drenaaž

■ Imemise varajane kasutamine pärast rindkere toru paigaldamist (eriti PSP-ga patsientidel, mis juhtus mitu päeva tagasi) võib põhjustada uuesti laienemist ( ex vacuo) kopsuturse. Kliiniliselt väljendub taastuv kopsuturse köha ja suurenenud õhupuudusena või rindkere ummikuna pärast drenaažitoru sisestamist. Rindkere röntgenpildil võivad turse nähud olla nähtavad mitte ainult kahjustatud kopsus, vaid ka selle vastasküljel. Kopsuturse taastumise levimus imemise kasutamisel võib ulatuda 14% -ni ja selle risk on oluliselt suurem kui pneumotooraks areneb kauem kui 3 päeva, kopsude täielik kokkuvarisemine ja noored (alla 30-aastased) patsiendid.

■ Õhumullide vabanemisel on drenaažitoru klammerdamine (pigistamine) vastuvõetamatu, kuna selline tegevus võib põhjustada pinge pneumotooraksi KOOS . Puudub konsensus vajaduses toru klambriga kinnitada, kui õhukadu peatub. Meetodi vastased kardavad korduva kopsukolapsi tekkimist ning toetajad räägivad võimalusest tuvastada väike õhuleke, mida õhulukk ei suuda tuvastada.

■ Drenaažitoru eemaldatakse 24 tundi pärast seda, kui õhk on seda läbinud, kui (rindkere röntgenpildi järgi) on saavutatud kopsu laienemine.

Keemiline pleurodees

ra lidokaiiniS. Pärast skleroseeriva aine manustamist suletakse drenaažitoru 1 tunniks.

Pärast tetratsükliini manustamist on retsidiivide arv 9–25% ja pärast talki manustamist - 8%. Tüsistused, mis võivad tekkida talgi manustamisel pleuraõõnde – äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS), empüeem, äge hingamispuudulikkus – tekitavad teatud muret. ARDS-i tekkimist võib seostada suure talkiannusega (üle 5 g), samuti talgiosakeste suurusega (väiksemad osakesed imenduvad, millele järgneb süsteemse põletikulise reaktsiooni teke); Iseloomulik on, et ARDS-i juhtumeid pärast talgi manustamist on registreeritud peamiselt USA-s, kus loodusliku talgi osakeste suurus on palju väiksem kui Euroopas.

Pneumotoraksi kirurgiline ravi

Tabel 2. Teraapia retsidiivivastane efektiivsus

Kiireloomulised sündmused

Pinge pneumotooraksi korral on see näidustatud vahetu trakotsentees(kasutades nõela või kanüüli veenipunktsiooniks, mis ei ole lühem kui 4,5 cm, 2. roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont), isegi kui diagnoosi pole võimalik radiograafia abil kinnitada.

Patsiendi koolitamine

■ Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient mõnda aega vältima füüsilist tegevust. 2–4 nädalat ja lennureisid 2–4 nädalat.

■ Patsienti tuleb soovitada vältida õhurõhu muutusi (langevarjuhüpped, sukeldumine).

■ Patsiendil tuleb soovitada suitsetamisest loobuda.

Näidustused spetsialistidega konsulteerimiseks

■ Kui rindkere röntgeniandmete tõlgendamisel on raskusi, on näidustatud röntgenimeetodite spetsialisti konsultatsioon.

■ Pulmonoloogi (või intensiivravi spetsialisti) ja rindkere kirurgi konsultatsioon on vajalik: invasiivsete protseduuride läbiviimisel (drenaažitoru paigaldamine), pleurodeesi näidustuste määramisel, lisameetmetel (torakoskoopia jne).

Edasine juhtimine

■ Kui pneumotooraks taandub, on soovitatav teha rindkere röntgen.

■ Konsultatsioon pulmonoloogiga kaudu 7-10 päeva pärast haiglast väljakirjutamist.