Statiinid (HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid). Lipiidide taset langetav ravimravi HDL-i funktsioonid veres

28. Kirjeldage HMGCoA reduktaasi inhibiitorite (näiteks simvastatiin, atorvastatiin) toimemehhanismi.

Need ained inhibeerivad annusest sõltuvalt HMG-CoA reduktaasi, mis on vajalik 3-HMG-CoA muundamiseks kolesterooli prekursor-mevalonaadiks (vt.

Joonis 37). See vähendab LDL-i tootmist ja aterosklerootiliste naastude teket.

29. Arutage statiinide (nt pravastatiin, lovaspmiin) mõju koronaararterite sisemise ja keskmise tuunika paksusele.

On näidatud, et selle rühma ained vähendavad pikaajalisel kasutamisel oluliselt arterite sisemise ja keskmise voodri paksust. Sellest lähtuvalt väheneb insultide ja südameatakkide sagedus ning nendesse suremus.

30. Arutage HMG CoA reduktaasi inhibiitorite kõrvaltoimeid.

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad düspepsia, kõhukinnisus ja kõhupuhitus. Kirjeldatud on ka tõsisemaid tüsistusi - neerutuubulite ummistumist, rabdomüolüüsi ja lühinägelikkust. Kõige sagedamini täheldatakse seda ravimite samaaegsel kasutamisel, pidur *"

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite (näiteks süsteemsed anti-® 0A - ravimid või makroskoopilised antibiootikumid) megabolism, samuti tarbimise ajal

ev. Samuti võib esineda maksaensüümide taseme tõusu (nt

mer, transaminaasid).

31. Arutage kaltsiumikanali blokaatorite koostoimet HMG-CoA reduktaasi inhibiitoritega.

Verapamiil ja diltiaseem, mis toimivad tsütokroom SURZA4-le, inhibeerivad HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite metabolismi nende esmakordsel läbimisel maksas.

32. Miks on greip statiinide kasutamisel vastunäidustatud?

33. Kirjeldage pravastatiini mõju HDL-i tasemele.

On näidatud, et pravastatiin suurendab HDL-i taset heterosügootse perekondliku ja mitteperekondliku hüperkolesteroleemia ja segatüüpi düslipideemiaga, samuti 2a ja 26 tüüpi düslipoproteineemiaga (Fredericksoni klassifikatsioon) patsientidel.

Rohkem teemal HMG-CoA REDUKTAASI INHIBIITORID:

1. C10. HÜPOLÜPIDEEMILISED TINGIMUSED.S10A. RAVIMID, MIS VÄHENDAVAD KOLESTEROOLI JA TRIGLÜTSERIIDIDE KONTSENTRATSIOONI VERESEERUMIS. C10AA. HMG CoA reduktaasi inhibiitorid
2. Rasvhapete mitokondriaalse beeta-oksüdatsiooni häired Keskmise ahelaga atsüül-CoA dehüdrogenaasi puudulikkus

HMG-CoA reduktaas:

1) suurendada a) insuliini

2) vähendada b) glükagooni

c) glükokortikoidid

d) mevalonaat

d) kolesterool

VALI ÕIGE VASTUS.

HMG CoA reduktaasi reguleerimise mehhanism kolesterooli poolt:

a) allosteeriline aktiveerimine

b) kovalentne modifikatsioon

c) sünteesi esilekutsumine

d) sünteesi mahasurumine

e) aktiveerimine kaitsjaga

Test 18.

VALI ÕIGE VASTUS.

Koensüüm HMG CoA reduktaas(kolesterooli süntees) on:

b) NADPH +H+

c) NADH +H+

e) biotiin

Test 19.

VALI ÕIGE VASTUS.

LDL-kolesterooli E-retseptorite B 100 sünteesi reguleerimise mehhanism:

a) reguleeriva ensüümi allosteeriline aktiveerimine

b) kovalentne modifikatsioon

c) sünteesi esilekutsumine

d) sünteesi mahasurumine

e) reguleeriva ensüümi inhibeerimine allosteerilise mehhanismi poolt

Test 20.

VALI ÕIGE VASTUS.

Sünteesi vaheühend Kolesterooli sünteesib keha:

a) puriinid

b) pürimidiinid

c) koensüüm Q

d) ornitiin

e) tiamiin

Test 21.

LISA VASTUS.

Reguleeriv ensüüm kolesterooli muundamiseks sapphapetes on ________________.

Test 22.

Kolesterooli süntees maksas suureneb toiduga, mis sisaldab rikkalikult:

a) valgud

b) süsivesikud

c) loomsed rasvad

d) taimeõlid

d) vitamiinid

KEHTESTADA RANGE VASTAVUS.

Ensüüm: protsess:

1) 7a kolesterooli hüdroksülaas a) kolesterooli estrite süntees rakus

2) ACHAT b) kolesterooli estrite süntees veres

HDL pinnal

3) 1-kolesteroolhüdroksülaas c) sapphapete süntees maksas

4) LCAT d) steroidhormoonide süntees

e) aktiivse vormi moodustamine

D3-vitamiin neerudes

VALI ÕIGE VASTUS.

Külomikronite ja VLDL-i triglütseriidid hüdrolüüsitakse:

a) pankrease lipaas

b) triatsüülglütseriidlipaas

c) lipoproteiini lipaas

LISA VASTUS.

LISA VASTUS.

Statiinid vähendavad HMG-CoA reduktaasi aktiivsust __________________ ____________ inhibeerimise mehhanismi kaudu.

MATCH

(iga küsimuse jaoks on mitu õiget vastust, iga vastust saab kasutada üks kord)

KINDLASTI ÕIGE JÄRJESTUS.

Kolesterooli vabanemine maksast perifeersesse kudedesse:

a) LDL moodustumine

b) Apo C kinnitumine VLDL-ile veres

c) VLDL moodustumine

d) lipaasi lipaasi toime

e) lipoproteiinide püüdmine spetsiifiliste koeretseptorite poolt

VALI KÕIK ÕIGED VASTUSED.

HDL-i funktsioonid veres:

a) kolesterooli transport maksavälistest kudedest maksa

b) apoproteiinide varustamine teiste ravimitega veres

c) antioksüdantsed funktsioonid seoses modifitseeritud LDL-ga

d) võtavad endasse vaba kolesterooli ja kannavad üle kolesterooli estrid

LP veres

e) kolesterooli transport maksast perifeersesse kudedesse

VALI KÕIK ÕIGED VASTUSED.

Ateroskleroosi arengu riskifaktorid on:

a) hüperkolesteroleemia

b) suitsetamine

c) kõrge vererõhk

d) kaalulangus

e) füüsiline passiivsus

Vastused teemal: "KOLESTEROOLI AINEVAHETUS. Lipoproteiinid"

1. d 2 . b 3 . A 4. A

5. b 6. V 7. G 8 . d

9. b 10 .G 11 . b, c, d 12 . a,b,d,e

13. a,b,d,e 14 . 1c, 2a, 3d, 4b

15. mevalonaat, HMGCoA reduktaas

16. 1a 2bvgd

21. 7α-kolesterooli hüdroksülaas

22. b,c

23. 1c, 2a, 3d, 4b

25. suureneb

26 . konkureeriv pöörduv

27. 1ad 2bvg

28. vbgad

29. a B C D

30. a,b,c,d

1. 20. teema. Lipiidide häired

Õpilaste iseseisev töö tunni ajal

Toimumiskoht: biokeemia osakond

Tunni kestus – 180 min.

2. Tunni eesmärk:õpetada õpilasi iseseisvalt töötama väljapakutud teema eri- ja teatmekirjandusega, lahendades olustikulisi ülesandeid, rääkima konkreetsetel teemadel argumenteeritult, arutlema kolleegidega ja vastama nende küsimustele; kinnistada teadmisi teemal “Keemia ja lipiidide ainevahetus”.

3. Konkreetsed ülesanded:

3.1. Õpilane peab teadma:

3.1.1. Lipiidide struktuur ja omadused.

3.1.2. Lipiidide seedimine seedetraktis.

3.1.3. Rasvhapete metabolism kudedes (oksüdatsioon ja süntees).

3.1.4. Ketoonkehade ainevahetus.

3.1.5. Triglütseriidide ja fosfolipiidide süntees.

3.1.6. Lämmastikalkoholide omavaheline muundamine.

3.1.7. Kolesterooli vahetus. Kolesterooli estri vahetus.

3.1.8. TCA tsükkel on lipiidide, süsivesikute ja valkude metabolismi üks rada.

3.2. Õpilane peab suutma:

3.2.1. Analüüsida, kokku võtta ja esitada kirjanduslikke materjale.

4. Motivatsioon: tulevase spetsialisti tööks on vajalik oskus teatmeteoste ja ajakirjade artiklite materjale õigesti kohandada; Arsti praktiliseks tööks on kohustuslikud teadmised lipiidide ainevahetusest, ketoonkehade ainevahetusest, kolesteroolist normaaltingimustes ja patoloogias.

5. Enesevalmistamise ülesanne:Õpilased peaksid tutvuma soovitatud kirjandusega iseõppimisküsimuste abil.

Peamine:

5.1.1. Loengumaterjal ja praktilise töö materjalid teemal "Lipiidid".

5.1.2. Berezov T.T., Korovkin B.F. "Bioloogiline keemia". – M., meditsiin. – 1998. - Lk.194-203, 283-287, 363-406.

5.1.3. Biokeemia: õpik / Toim. E. S. Severina. – M.: GEOTAR-Med., 2003. – Lk.405-409, 417-431, 437-439, 491.

Lisaks:

5.1.4. Klimov A.N., Nikulcheva N.G. Lipiidide ja lipoproteiinide ainevahetus ja selle häired. Juhend arstidele, Peterburi. – 1999. – Peeter. - 505 s.

5.2. Valmistuge testi kontrollimiseks.

6. Küsimused enese ettevalmistamiseks:

6.1. Ketoonkehade süntees ja nende kasutamine kehas on normaalne.

6.2. Ketoatsidoosi mõiste. Ketoosi tekke põhjused, kaitsev

mehhanismid, mis hoiavad ära surmavad tagajärjed kehale.

6.3. Mis on rasvhapete b-oksüdatsioon. Vajalikud tingimused selleks

protsessi.

6.4. Fosfolipiidide süntees. Sünteesi võimalused kehas.

6.5. Lämmastikalkoholide omavaheline muundamine.

6.6. Sfingolipidoosid, gangliosidoosid. Põhjused, mis nendeni viivad

esinemine.

6.7. Lipiidide seedimine seedetraktis.

6.8. Sapphapped. Organismi struktuur ja funktsioonid.

6.9. Kolesterool. Vere kolesteroolisisalduse suurenemise põhjused. Kolesterooli süntees, lagundamine ja transport.

6.10. Lipoproteiinide mõiste.

6.11. Ateroskleroosi arengu põhjused

6.12. Lipiidide peroksüdatsioon ja bioantioksüdandid.

6.13. Arahhidoonhappe transformatsioonid organismis.

Statiinidega läbi viidud kontrollitud kliiniliste uuringute tulemused näitavad, et neil ravimitel on lipiidide taset alandav toime, need vähendavad kardiovaskulaarset ja üldist suremust, parandavad südame isheemiatõve (CHD) ja ateroskleroosiga patsientide elukvaliteeti ja prognoosi.

Kaasaegsetes tingimustes on atorvastatiini ja rosuvastatiini kasutamisel tõestatud koronaararterite atroscalerootiliste naastude stabiliseerumise ja tagasipööramise võimalus. Viimaste aastate statiinide kliiniliste uuringute tulemused on näidanud nende efektiivsust ja ohutust arteriaalse hüpertensiooni, II tüüpi suhkurtõve ja ägeda koronaarsündroomi patsientidel.

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite klassifikatsioon põhineb nii statiinide keemilise struktuuri erinevustel (seente fermenteerimisel saadud ravimid ja sünteetilised statiinid) kui ka kliinilises praktikas kasutamise alustamise ajal (statiinid I-IV põlvkond).

Kõiki statiine toodetakse ja kasutatakse tablettidena. Reeglina määratakse statiine üks kord, tavaliselt enne magamaminekut, kuna kolesterooli süntees toimub kõige intensiivsemalt öösel.

Atorvastatiini ja rosuvastatiini võib kasutada igal kellaajal.

• Lovastatiin (Mevacor, Medostatin, Holetar) - algannus 20 mg üks kord päevas kohe pärast õhtusööki; Enamikul juhtudel on LDL-kolesterooli sihttase võimalik saavutada annusega 40 mg päevas. Praegu lovastatiini tänapäevasemate statiinide ilmumise tõttu praktiliselt ei kasutata.
• Simvastatiin (Zocor, Actolipid, Atherostat, Vasilip, Vero-simvastatin, Zovatin, Zorstat, Levomir, Simvahexal, Simvacard, Simvacol, Simvastatin-Verte, Simvalimit, Simvastol, Simvor, Simgal, Simlo) - samaväärsuse poolest on see kaks korda suurem tugev kui lovastatiin, st 10 mg päevas. Simvastatiin vähendab LDL-kolesterooli taset sama palju kui lovastatiin 20 mg päevas. Algannus on 10-20 mg 1 kord päevas; sihtsisaldus saavutatakse tavaliselt 40 mg juures; maksimaalne annus on 80 mg (praktikas kasutatakse seda harva tüsistuste suure riski tõttu - maksaensüümide aktiivsuse suurenemine, müopaatia ja rabdomüolüüs).
• Pravastatiin (Lipostat) on ette nähtud annuses 20-40 mg / päevas. Igal kellaajal. 80 mg annust ei ole uuritud ja seda ei kasutata sageli.
• Fluvastatiin (Leskol, Leskol XL - määratud annuses 20-40 mg/päevas, kuid sagedamini aeglase vabanemisega 80 mg üks kord päevas. Võttes arvesse farmakokineetika iseärasusi (kõrge toime selektiivsus maksa ja metabolismi tsütokroom P-450 isovormi 2C9 kaudu), määratakse fluvastatiin pärast elundisiirdamist patsientidele, kes saavad tsütostaatikume.
• Atorvastatiin (Liprimar, Atoris, Liptonorm, Torvacard, Tulip) on kolmanda põlvkonna sünteetiline statiin. See on kaks korda efektiivsem kui simvastatiin ja fluvastatiin. Ravi algab annusega 10-20 mg päevas; toime puudumisel võib sihttaseme saavutamiseks annust suurendada 40 mg-ni. Ägeda koronaarsündroomi või väga kõrge riskiga patsientidele, mis on „agressiivse“ lipiidide taset langetava ravi (IDEAL, REVERSAL, MIRACLE, PROVE-IT TIM122) uuringute tulemuste põhjal klassifitseeritud, soovitatakse atorvastatiini määrata annuses. 80 mg/päevas.
• Rosuvastatiin (Crestor) on efektiivsuselt samaväärne atorvastatiiniga. See on esitletud ravimitest uusim ja paljud selle kasutamise suuremahulised uuringud pole veel lõpetatud (GALAXY, JUPITER, CORONA, AURORA). Kuid juba lõpule viidud uuringud (STELLAR, MERCURY I,II, ASTEROID, METEOR, EXPLORER) on näidanud ravimi maksimaalset efektiivsust. Määratakse annuses 5-10 mg / päevas; maksimaalne annus, mida kasutatakse peamiselt raske perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientidel, on 40 mg päevas.

Praegu kasutatakse laialdaselt üldisi statiine. Venemaal on registreeritud üle 30 geneerilise statiini (originaalravimite reprodutseeritud koopiad). Kõigi geneeriliste ravimite bioekvivalentsust originaalravimitega on testitud, kuid kõigi geneeriliste ravimite puhul ei ole registreerimisjärgseid, katselisi ega kliinilisi uuringuid läbi viidud, mis on Ülevenemaalise Kardioloogide Teadusliku Seltsi ekspertide sõnul vale, kuna praktika näitab, et mõnel juhul ei ole geneeriliste ravimite ja originaalravimite täielik võrdväärsus lipiidide spektri näitajate muutumise astme järgi.

Üldisi statiine kasutatakse samades annustes kui kaubamärgiga statiine. Reeglina ei jää nende lipiidide taset alandav toime originaalravimitele alla, kuid need on odavamad, mis aitab mingil määral lahendada nende kättesaadavuse probleemi laiemale patsientide ringile.

Statiinid on hästi talutavad – kliiniliste uuringute kohaselt on need üks ohutumaid ravimiklasse.

Mõnikord võib statiinide võtmisega kaasneda kõhuvalu, kõhupuhitus ja kõhukinnisus.

Maksaensüümide ALT, ASAT aktiivsuse suurenemist täheldatakse 1-5% statiine kasutavatest patsientidest. Iga statiini monoteraapias kasutamise tavapraktikas määratakse ensüümi aktiivsuse esimene jälgimine 1 kuu pärast ravi algusest ja seejärel iga 3-6 kuu järel.

Kui vähemalt ühe loetletud ensüümi aktiivsus kahel järjestikusel mõõtmisel ületab 3 korda normaalväärtuste ülempiiri, tuleb statiini kasutamine katkestada. Ensüümide taseme mõõdukama tõusu korral piisab annuse piiramisest ravimi vähendamisega.

Ensüümide tase normaliseerub tavaliselt lühikese aja jooksul ja ravi võib uuesti alustada kas sama ravimiga väiksemas annuses või erineva statiiniga.

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt võib statiinravi soovitada krooniliste maksahaiguste, mittealkohoolse steatohepatiidi, maksa rasvainfiltratsiooniga patsientidele, kui maksaensüümide aktiivsust tuleb hoolikalt jälgida.

Äärmiselt harva võib statiinide võtmisel tekkida väsimus, unehäired, maitsetundlikkuse häired, nahasügelus, peavalud ja pearinglus; võimalik teratogeenne toime.

Harva (0,1–3%) täheldatakse statiinide võtmisel müopaatiat ja müalgiat, mis väljenduvad valu ja lihasnõrkusena, millega kaasneb CPK aktiivsuse suurenemine enam kui 5 korda ja mis nõuavad ravimi kasutamise katkestamist.

Statiinravi kõige ohtlikum tüsistus – rabdomüolüüs ehk lihaskoe lagunemine koos võimaliku neerutuubulite kahjustusega – tekib juhtudel, kui müopaatia esinemist õigel ajal ei tuvastata ja selle esinemisel statiinravi jätkatakse.

Rabdomüolüüs on raske, eluohtlik tüsistus, millega kaasnevad müalgia, müopaatia, lihasnõrkus, CPK taseme tõus enam kui 10 korda, kreatiniinisisalduse tõus ja uriini värvuse tumenemine müoglobinuuria tõttu.

Kui tekib rabdomüolüüs, tuleb statiinid koheselt lõpetada. Patsiendi kiireloomuline hospitaliseerimine on vajalik. Eriti rasketel rabdomüolüüsi (neerupuudulikkuse) juhtudel kasutatakse selle raviks ekstrakorporaalseid verepuhastusmeetodeid - plasmafereesi ja hemodialüüsi.

Rabdomüolüüsi täheldatakse sagedamini statiinide samaaegsel manustamisel fibraatide, tsütostaatikumide ja makroliidantibiootikumidega; sellistel juhtudel peavad patsiendid olema hoolika ja intensiivse meditsiinilise järelevalve all, jälgides kõiki loetletud ensüüme vähemalt kord kuus.

Selle kombinatsiooniga kaasnevate tüsistuste sagedase esinemise põhjuseks on asjaolu, et lovastatiini, simvastatiini ja atorvastatiini metabolism toimub tsütokroom-450 süsteemi ja selle isovormi 3A4 kaudu. Ensüümi konkureeriv seondumine põhjustab statiinide kontsentratsiooni suurenemist vereplasmas ja sellest tulenevalt nende müotoksiliste omaduste suurenemist.

Tabelis on näidatud, milliste tsütokroom P-450 ensüümi isovormide kaudu toimub erinevate statiinide metabolism, samuti on loetletud teiste klasside peamised ravimid, mille metabolism toimub samade isovormide kaudu.

Tsütokroom P 3A4	Tsütokroom P 2C9
Tsüklosporiin	Atenolool
Erütromütsiin	Diklofenak
Felodipiin	Heksobarbitaal
Lidokaiin	N-desmetüüldiasepaam
Mibefradiil	tolbutamiid
Midasolaam	Varfariin
Nifedipiin
Kinidiin
Terbinafiin
Triasolaam
Verapamiil
Varfariin

Kui neid ravimeid on vaja kombineerida statiinidega, eriti tugevatoimelistega, tuleb määrata statiinide minimaalne annus ning vähemalt kord kuus tuleb hoolikalt jälgida maksaensüümide ja kreatiinfosfokinaasi (CPK) taset.

Erilist ettevaatust tuleb järgida, kui patsient saab statiiniravi ajal tõsise vigastuse, läbib ulatusliku kõhuõõneoperatsiooni või kui tal on endokriinsed või elektrolüütide tasakaaluhäired.

• Statiinid interakteeruvad järgmiste ravimitega: antatsiidid, antipüriin, kolestipool, digoksiin, erütromütsiin, klaritromütsiin, asitromütsiin, hormonaalsed rasestumisvastased vahendid, amlodipiin, proteinaasi inhibiitorid.

  Statiinide koostoimed ravimitega.

  Interakteeruvad ravimid	Statiinid	Interaktsiooni tulemus
  Seenevastased ravimid - asooli derivaadid (ketokonasool, itrakonasool)	Lovastatiin, simvastatiin, atorvastatiin, rosuvastatiin
  Immunosupressandid (tsüklosporiin)	Simvastatiin, fluvastatiin, pravastatiin, rosuvastatiin	Suurenenud müopaatia ja rabdomüolüüsi tekkerisk
  Fibraadid	Lovastatiin, fluvastatiin, atorvastatiin, rosuvastatiin	Suurenenud müopaatia tekke oht
  Nikotiinhape

Düslipoproteineemia- väga oluline välditav ateroskleroosi riskitegur. Üldkolesterooli ja LDL-kolesterooli tase on otseselt võrdeline koronaararterite haiguse riskiga. See on iseseisev ja võimas riskitegur, mille olulisus on igas vanuses meeste ja naiste puhul selgelt tõestatud. Rohkem kui pooltel Ameerika täiskasvanutest (102 miljonit) on üldkolesterooli tase üle 200 mg% (5,2 mmol/L), kellest 40% (41 miljonil) on tase üle 240 mg% (6,2 mmol/L). Keskmiselt põhjustab LDL-kolesterooli 1% tõus koronaararterite haiguse riski 2-3%.

Lipoproteiinid on makromolekulaarsed kompleksid, mis osalevad kolesterooli ja triglütseriidide transpordis. Need koosnevad lipiidsüdamikust, mille moodustavad triglütseriidid ja kolesterüülestrid, ning fosfolipiidide ja spetsiaalsete valkude – apoproteiinide – hüdrofiilsest kestast. Lipoproteiinid on esindatud viie põhirühmaga: külomikronid, VLDL (väga madala tihedusega lipoproteiinid), ILDL (keskmise tihedusega lipoproteiinid), LDL (madala tihedusega lipoproteiinid) ja HDL (kõrge tihedusega lipoproteiinid).

Apoproteiinid mängivad struktuurilist rolli ja osalevad lipiidide metabolismis. Apoproteiin AI on HDL-i oluline komponent ja apoproteiin B on ülejäänud lipoproteiinide (mitte-HDL) peamine apoproteiin.

Vaatamata andmete rohkusele lipiidide taset langetava ravi kasulikkuse kohta ei saa paljud düslipoproteineemiaga patsiendid ravi. Kolmas riiklik hüperkolesteroleemiat käsitlev haridusprogramm soovitab valida ravitaktika sõltuvalt kardiovaskulaarsete tüsistuste riskist.

Koronaararterite haiguse esmane ennetamine: hüperkolesteroleemia kolmanda riikliku haridusprogrammi soovitused

Kolesterooli taseme mõõtmine

Üldkolesterooli, LDL-kolesterooli ja HDL-kolesterooli taset mõõdetakse üle 20-aastastel inimestel, kellel ei ole koronaararterite haigust ja muid ateroskleroosi ilminguid, iga 5 aasta järel. Kui mitte-paastumise testis ületab üldkolesterooli tase 200 mg% (5,2 mmol/L) või HDL-kolesterooli tase ei ületa 40 mg% (1,0 mmol/L), testige.
korrake tühja kõhuga.

Plasma lipoproteiinide tase on hüperlipoproteineemia korral normaalne (vastavalt kolmanda riikliku hüperkolesteroleemia haridusprogrammi soovitustele)

Riskianalüüs

Kardiovaskulaarsete tüsistuste risk sõltub koronaararterite haigusest ja muudest ateroskleroosi ilmingutest, suhkurtõvest (mida peetakse samaväärseks südame isheemiatõvega) ja muudest riskifaktoritest, sealhulgas vanusest (üle 45-aastased mehed ja 55-aastased naised). ), suitsetamine, arteriaalne hüpertensioon (BP). üle 140/90 mm Hg või vastuvõtt
antihüpertensiivsed ravimid), perekonna ajalugu (pärgarteritõbi esimese astme sugulastel alla 55-aastastel meestel või alla 65-aastastel naistel) ja kolesteroolitase
HDL alla 40 mg% (1,0 mmol/l). HDL-kolesterooli taset 60 mg% (1,6 mmol/L) või rohkem nimetatakse negatiivseks riskiteguriks, kuna see tasakaalustab üht riskitegurit.

Võttes arvesse riskitegureid, jagatakse patsiendid kolme rühma.
Kõrgeima riskirühma kuuluvad patsiendid, kellel on südame isheemiatõbi, mittekoronaarne ateroskleroos, suhkurtõbi või mitu riskifaktorit ja 10-aastane kardiovaskulaarsete sündmuste risk on suurem kui 20%. Mittekoronaarse ateroskleroosi ilminguteks on: kõhuaordi aneurüsm, perifeersete arterite haigus ja unearteri stenoos koos kliiniliste ilmingutega. Kardiovaskulaarsete tüsistuste kümneaastane risk arvutatakse Framinghami skaala abil. Nende patsientide LDL-kolesterooli sihttase on alla 100 mg% (2,6 mmol/L).

Keskmise riskirühma kuuluvad inimesed, kellel on mitu riskifaktorit ja kümneaastane kardiovaskulaarsete tüsistuste risk ei ületa 20%. Nende patsientide LDL-kolesterooli sihttase on alla 130 mg% (3,3 mmol/L).

Madala riskiga rühma kuuluvad isikud, kellel on mitte rohkem kui üks riskifaktor ja kümneaastane risk on alla 10%. Nende patsientide LDL-kolesterooli sihttase on alla 160 mg% (4,1 mmol/L).

Düslipoproteineemia ravi sõltuvalt riskirühmast

Ravi koosneb elustiili muutmisest ja lipiidide taset langetavatest ravimitest. Enamikul juhtudel on LDL-kolesterooli eesmärkide saavutamiseks vaja mõlemat.

Kõrge riskiga rühm

Koronaararterite haigust või sellega samaväärset haigust põdevatel patsientidel on tüsistuste risk kõrgeim, mis tähendab, et lipiidide taset langetavast ravist on kõige suurem kasu neile. Kui LDL-kolesterooli tase on 130 mg% (3,3 mmol/l) või rohkem, on näidustatud HMG-CoA reduktaasi inhibiitori võtmine ja elustiili muutmine. Kui teie LDL-kolesterooli tase on 100–130 mg% (2,6–3,3 mmol/L), on kolm võimalust:

• elustiili muutused ja HMG-CoA reduktaasi inhibiitori võtmine

• Elustiili muutused, keskendudes kaalulangusele ja jõulisele treeningule, et parandada HDL-kolesterooli taset

• teiste lipiidide taset alandavate ainete, nt fibriinhappe derivaatide ja niatsiini võtmine (see on soovitatav, kui HDL-kolesterool on madal või triglütseriidide tase kõrge).

Kui LDL-kolesterooli tase ei ületa 100 mg% (2,6 mmol/l), on näidustatud ainult elustiili muutmine. Pärast nende soovituste avaldamist viidi lõpule HPS-uuring ja see näitas, et simvastatiin 40 mg/päevas parandas elulemust sõltumata LDL-kolesterooli algtasemest. Seetõttu arvatakse, et kõigil südame isheemiatõve või selle võrdväärse ravimiga patsientidel, olenemata LDL-kolesterooli tasemest, soovitatakse võtta HMG-CoA reduktaasi inhibiitorit ja muuta elustiili.

Keskmine riskirühm (10-aastane kardiovaskulaarsete tüsistuste risk 10-20%)

LDL-kolesterooli sihttase selles rühmas on alla 130 mg% (3,3 mmol/L). Nad saavad alguse elustiili muutustest. Kui LDL-kolesterooli tase ületab 160 mg% (4,1 mmol/L), on kohe näidustatud medikamentoosne ravi.

Madala riskiga rühm (kardiovaskulaarsete tüsistuste risk kümne aasta jooksul alla 10%, mitte rohkem kui üks ateroskleroosi riskifaktor)

Näidatud on elustiili muutus. LDL-kolesterooli sihttase on alla 160 mg% (4,1 mmol/L). Narkootikumide ravi on näidustatud, kui 3 kuu möödudes ületab LDL-kolesterooli tase elustiili muutustele vaatamata 160 mg% (4,1 mmol/L). Lisaks on see näidustatud, kui esialgne LDL-kolesterooli tase on üle 190 mg% (4,9 mmol/l). Medikamentoosne ravi on soovitatav, kui kümneaastane kardiovaskulaarsete tüsistuste risk on ligi 10%, varase koronaartõve perekonna anamneesis, väga madala HDL-kolesterooli tasemega, raskesti ravitava arteriaalse hüpertensiooniga ja ka siis, kui patsient. suitsetab palju.

Elustiili muutus

Elustiili muutused hõlmavad kehalise aktiivsuse suurendamist, ideaalkaalu säilitamist ja dieedi järgimist, mis piirab küllastunud rasvhapete (alla 7% kogu kaloritest) ja kolesterooli (alla 200 mg/päevas) sisaldust. Need ja muud kolesteroolitaseme vähendamise meetmed on loetletud tabelis.

Transrasvhapete tarbimine peaks olema minimaalne. Küllastunud rasvhapete osakaalu vähendamine rasvade kogutarbimises on olulisem kui rasvade tarbimise vähendamine täielikult. Mitme metaboolse häire sündroomi korral peaks rasvade osakaal toidus olema 30-35%, see aitab normaliseerida lipiidide ainevahetust ja kõrvaldada muud ainevahetushäired. Liigne süsivesikute sisaldus toidus võib halvendada nende patsientide lipiidide profiili. Süsivesikud peaksid olema peamiselt polüsahhariidide kujul, mida leidub täisteratoodetes, puu- ja köögiviljades. Lahustuvate kiudainete (5-10 g/päevas) tarbimine vähendab LDL-kolesterooli umbes 5% ning taimseid steroole ja stanoole veel 6-15%. Elustiilimuutused võivad vähendada LDL-kolesterooli taset kuni 30%, kuid see nõuab palju tahtejõudu. Elustiili muutused peaksid olema igasuguse ennetamise aluseks. LDL-kolesterooli tase määratakse pärast 6-nädalast dieedi järgimist. Kui soovitud tulemust ei saavutata, minnakse üle veelgi rangemale dieedile ning lisatakse taimseid steroole ja stanoole. Toitumisspetsialist võib selles etapis väärtuslikku abi pakkuda. Kui tulemusi ei ole võimalik saavutada 3 kuu jooksul, alustatakse uimastiravi.

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid (statiinid)

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid vähendavad LDL-kolesterooli taset ja vähendavad suremust, mistõttu neid kasutatakse esmalt.
Kolmandas riiklikus hüperkolesteroleemiat käsitlevas haridusprogrammis peetakse neid ravimeid valitud ravimiteks. Nende hulka kuuluvad sellised ravimid nagu lovastatiin, simvastatiin, pravastatiin, fluvastatiin, atorvastatiin, rosuvastatiin.

Tõhusus

Kui dieedist üksi ei piisa, võivad HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid märkimisväärselt vähendada üldkolesterooli ja LDL-kolesterooli taset segahüperlipoproteineemia korral (st kolesterooli ja triglütseriidide kõrgenenud taseme korral). Kõige tõhusamad HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid hüperkolesterooli
mii. Nad vähendavad üldkolesterooli 15-60% ja LDL-kolesterooli 20-60%, suurendades samal ajal HDL-kolesterooli taset 5-15%. Apoproteiin B tase langeb ligikaudu samal määral kui LDL-kolesterool.

Triglütseriidide tase väheneb 10-25%. Ilmselt ei avalda HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid peaaegu mingit mõju apoproteiinide AI, AN ja lipoproteiini (a) tasemele. Lovastatiin, simvastatiin, pravastatiin ja fluvastatiin on hästi talutavad ja näivad olevat ligikaudu võrdselt ohutud.

Kõrvalmõjud

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid on üldiselt väga ohutud ja kõrvaltoimed on väga haruldased. Kuid need on raseduse ajal vastunäidustatud.

Kerged kõrvaltoimed

Kõige sagedamini esinevad kerged seedetrakti häired; iiveldus, kõhuvalu, kõhulahtisus, kõhukinnisus ja kõhupuhitus. Lisaks on võimalikud peavalud, väsimus, sügelus ja müalgia, kuid need kõrvaltoimed ei nõua tavaliselt ravimi kasutamise katkestamist.

Maksa düsfunktsioon

Mis tahes HMG-CoA reduktaasi inhibiitori määramisel on võimalik maksaensüümide aktiivsuse kerge mööduv tõus. Maksaensüümide aktiivsuse märkimisväärne tõus on haruldane; HPS uuringus oli ALAT aktiivsuse suurenemise tõttu vaja ravimi võtmine lõpetada vaid 0,5% juhtudest. Kui HMG-CoA reduktaasi inhibiitori annust kahekordistada, suureneb aminotransferaasi aktiivsuse suurenemise risk keskmiselt 0,6%. Ravim katkestatakse, kui aminotransferaasi aktiivsus on kolm korda suurem kui normaalne. Pärast ravimi ärajätmist normaliseerub maksaensüümide aktiivsus tavaliselt 2 nädala jooksul. Pärast seda võite jätkata sama ravimi võtmist, kuid väiksema annusega, või minna üle teisele HMG-CoA reduktaasi inhibiitorile. Kõik HMG-CoA reduktaasi inhibiitoreid kasutavad patsiendid peavad perioodiliselt mõõtma maksaensüümide aktiivsust, seda tehakse 6 nädalat ja 3 kuud pärast ravi algust, seejärel iga 6 kuu järel. Pravastatiini ja simvastatiini peetakse kõige ohutumaks, seetõttu lubab FDA teil lõpetada maksaensüümide aktiivsuse jälgimine pärast 3-kuulist pravastatiini võtmist ja pärast 6-kuulist simvastatiini võtmist konstantse annusega.

Müopaatia

Müopaatia- HMG-CoA reduktaasi inhibiitoritega ravi harvaesinev, kuid ohtlik tüsistus. Seda iseloomustab lihasnõrkus, lihasvalu ja seerumi CPK aktiivsuse tõus üle 10 korra üle normi ülemise piiri. CPK aktiivsuse mõõtmine on näidustatud ainult kaebuste ilmnemisel. Müalgia ja lihasnõrkuse kaebused on väga levinud ka neil, kes HMG-CoA reduktaasi inhibiitoreid ei võta. HPS uuringus oli kolmandikul patsientidest sarnaseid kaebusi vähemalt korra. Veelgi enam, mõlemas rühmas (platseebo ja simvastatiin) esines müalgiat ja suurenenud CPK aktiivsust võrdselt sageli; Lihasvalu tõttu tuli ravimi kasutamine mõlemas rühmas katkestada 0,5% patsientidest. Müopaatia risk näib olevat suurenenud eakatel ja kõhnadel patsientidel, kellel on rasked kaasuvad haigused (nt krooniline neerupuudulikkus), perioperatiivsel perioodil ja suure hulga teiste ravimite võtmisel.

Ravimite koostoimed

CPK aktiivsuse suurenemise ja rabdomüolüüsi risk suureneb, kui HMG-CoA reduktaasi inhibiitoreid kombineeritakse teiste ravimitega, eriti erütromütsiini, gemfibrosiili, ketokonasooli ja teiste asoolidega, tsimetidiini, metotreksaadi ja tsüklosporiiniga. Neid ravimeid tohib HMG-CoA reduktaasi inhibiitoritega kombineerida ainult äärmisel vajadusel, mõõtes samal ajal regulaarselt CPK ja maksaensüümide aktiivsust. Pravastatiin ja fluvastatiin interakteeruvad teiste ravimitega väiksema tõenäosusega, kuna need metaboliseeruvad ilma tsütokroom P450 isoensüümi IIIA4 osaluseta. Seda tsütokroomi inhibeerivatest kardiovaskulaarsetest ravimitest kasutatakse kõige sagedamini verapamiili ja amiodarooni; nende kombinatsioon simvastatiini, atorvastatiini või lovastatiiniga võib soodustada müopaatia ja rabdomüolüüsi teket.

Anioonivahetusvaigud

Anioonivahetusvaigud (sapphappe sekvestrandid) on ohutud ained, millel ei ole süsteemseid kõrvalmõjusid. Kuid patsiendid lõpetavad sageli nende võtmise seedetrakti häirete tõttu. Anioonivahetusvaigud vähendavad LDL-kolesterooli taset 15-30%, HDL-kolesterooli taset 3-5% võrra ning triglütseriidide taset ei muuda või tõstavad need veidi. Neid ravimeid kasutatakse tavaliselt kergelt kõrgenenud LDL-kolesterooli taseme korral, noortel patsientidel ja rasedust planeerivatel naistel ning kombinatsioonis HMG-CoA reduktaasi inhibiitoritega väga kõrge LDL-kolesterooli taseme korral.

Raseduse ajal võib vaja minna rauapreparaate ja foolhapet samaaegselt anioonvahetusvaikudega, kuna anioonvahetusvaigud häirivad nende imendumist.

Nikotiinhape

Nikotiinhape avaldab soodsat mõju kõigile lipiidide fraktsioonidele: LDL-kolesterooli tase langeb 5-25%, triglütseriidide tase 20-25% ja HDL-kolesterooli tase tõuseb 15-30%. See on üks väheseid vahendeid, mis oluliselt (kuni 30%) vähendab lipoproteiini(a) taset. Nikotiinhape põhjustab aga sageli kuumahoogusid, sügelust, ebamugavustunnet kõhus, glükoositaluvuse halvenemist ja hüperurikeemiat.

Maksakahjustus on haruldane, sagedasem pikaajalise toimega ravimite võtmisel. Sageli eelneb sellele lipiidide taseme järsk langus. Niatsiini pikaajalist kasutamist on vähe uuritud. See võib olla kasulik, kui LDL-kolesterooli tase on vaid veidi tõusnud; lisaks võib seda kasutada väikestes annustes diabeetilise düslipoproteineemia korral. Nikotiinhapet suurtes annustes ei tohi välja kirjutada suhkurtõve, samuti podagra, peptiliste haavandite ja maksahaiguste korral.

Fibriinhappe derivaadid

Fibriinhappe derivaadid vähendavad triglütseriidide taset 20-50% ja tõstavad HDL-kolesterooli taset 10-35%. LDL-kolesterooli vähenemine on ravimiti erinev ja hüpertriglütserideemia puudumisel on 5-20%.WHO uuringus suurendas klofibraat suremust võrreldes platseeboga.Gemfibrosiili ja besafibraadi uuringutes selliseid andmeid ei saadud.Need ravimid vähendavad südame isheemiatõve tüsistused, kasutatakse neid madala HDL-kolesterooli korral Segatud hüperlipoproteineemia korral kombineeritakse neid sageli teiste lipiidide taset langetavate ravimitega Fibriinhappe derivaate kombineeritakse sageli HMG-CoA reduktaasi inhibiitoritega, kuigi efektiivsust kinnitavad andmed puuduvad sellest kombinatsioonist ja suureneb müopaatia risk.raske hüpertriglütserideemia, fibriinhappe derivaadid vähendavad pankreatiidi riski.

Esetimiib

Esetimiib on suhteliselt uus ravim, mis häirib kolesterooli imendumist enterotsüütide poolt. Esetimiib vähendab kolesterooli imendumist 23-50%. Kui esetimiib lisatakse HMG-CoA reduktaasi inhibiitorile, vähendab see LDL-kolesterooli taset veel 14-20%. Kuigi suuri pikaajalisi uuringuid veel ei ole, on see kombinatsioon hästi talutav ja tõotab olla tõhus.

Lipiidide taset langetava ravi valik

Valides HMG-CoA reduktaasi inhibiitorit, peaksite arvestama, kui palju see vähendab LDL-kolesterooli.

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite mõju LDL-kolesterooli tasemele

Enamiku HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite annuse-vastuse suhe on võimuseadus: iga annuse kahekordistamisega väheneb LDL-kolesterooli tase ligikaudu 6%. Nende ravimite kõrvaltoimed on samuti annusest sõltuvad, nende esinemissagedus on suurem suurte annuste võtmisel.

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite kombinatsioon anioonivahetusvaikudega

LDL-kolesterooli üksikute tõusude korral täiendavad need ravimid üksteist väga hästi. See kombinatsioon on hea ka seetõttu, et see ei suurenda kõrvaltoimete riski. Anioonivahetusvaikudel on harva süsteemseid kõrvaltoimeid, eriti kuna LDL-kolesterooli alandamiseks võib sageli kasutada väikeseid annuseid. Kuid sageli lõpetavad patsiendid anioonivahetusvaikude võtmise seedetrakti probleemide tõttu. Kui HMG-CoA reduktaasi inhibiitoreid kombineerida anioonvahetusvaikudega, saab LDL-kolesterooli taset langetada 70%, kuid selle kombinatsiooni toime jõuab kiiresti oma piirini, misjärel ei kaasne kummagi ravimi annuse suurendamine edasist vähenemist. LDL kolesterool.

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite kombinatsioon nikotiinhappega

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite kombinatsioon nikotiinhappega on hea, kuna see mõjutab kõiki lipiidide fraktsioone. Kõrvaltoimed nende ravimite kombineerimisel esinevad sagedamini, kuid ei tugevda üksteist. Müopaatia risk näib olevat väiksem, kui varem arvati. Kõige tõsisem kõrvaltoime on hepatotoksilisus, kuid selle riski saab vähendada lühitoimeliste niatsiinipreparaatide kasutamisega. 1% patsientidest täheldati HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite võtmisel nikotiinhappega annuses 2 g päevas aminotransferaasi aktiivsuse püsivat suurenemist normist rohkem kui 3 korda.

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite kombinatsioon fibriinhappe derivaatidega

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite kombinatsioon fibriinhappe derivaatidega on segahüperlipoproteineemia korral väga efektiivne. Kuigi see kombinatsioon on teoreetiliselt väga atraktiivne, ei ole selle kliinilist efektiivsust tõestatud. Selle kombinatsiooni korral suureneb müopaatia risk. Esimestes selleteemalistes uuringutes oli müopaatia esinemissagedus üsna kõrge, kuid tänapäevaste ravimite puhul on müopaatia risk 1%.

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite kombinatsioon esetimiibiga

HMG-CoA reduktaasi inhibiitorite kombinatsiooni esetimiibiga on uuritud väikestes uuringutes. Tundub, et see vähendab oluliselt LDL-kolesterooli taset ja on üsna ohutu. Väga kõrge LDL-kolesterooli taseme korral võib see kombinatsioon saada ravistandardiks, kuid seni on seda uuritud vähesel arvul patsientidel ja ilma pikaajalisi tulemusi hindamata, mistõttu esetimiibi tuleks määrata ainult juhtudel, kui HMG-CoA reduktaas inhibiitorid on suurtes annustes või kombinatsioonis anioonvahetusvaikudega ei aita.

Kirjandus:

B. Griffin, E. Topol “Kardioloogia” M. 2008