Рак шейки матки на ранних стадиях. Анализ на рак матки. Осложнения и последствия

Само название болезни повергает женщину в ужас. Это понятно: рак шейки матки смертельно опасен и на поздних стадиях практически не лечится. Но недуг можно побороть, если он обнаружен вовремя и еще не запущен. Коварство болезни в том и состоит, что она никак себя не проявляет на первых порах. Хотя это довольно спорное утверждение. Ведь есть некоторые отчетливые первые признаки, на которые просто необходимо обращать внимание. О них пойдет речь в статье.

Чем вызывается рак шейки матки

Возбудителем болезни чаще всего бывает банальный вирус папилломы человека, коротко обозначаемый ВПЧ. Это лишь одна инфекция из тех, которые передаются половым путем (ИППП). Не все инфекции вызывают рак шейки матки. Подобную опасность чаще представляет ВПЧ, очень заразный вирус. Он тоже необязательно оборачивается подобным плачевным образом, инфекция может исчезнуть сама по себе или быть вылечена. А может стать причиной аномального роста клеток. Что и ведет к онкологическому заболеванию.

Особый риск заключается в том, что начало патологического процесса нельзя заметить, как, например, опухоль в молочной железе. И все же есть симптомы, которые нельзя ни в коем случае игнорировать. Женщине нужно непременно пойти на прием к гинекологу и пройти полное обследование, если она обнаружит у себя хотя бы один из признаков, описанных далее.

Появление необычных выделений

Обычные светлые выделения - это норма для любой взрослой женщины. Но если они стали слишком обильными, водянистыми, цвет - грязно-розовым или зеленоватым; если они появляются в межменструальный период или из-за поднятия тяжести, после полового акта и т.д., это может быть признаком опухоли.

Бородавки

Любые новообразования, внутренние или наружные, должны насторожить и заставить сделать анализ на наличие раковых клеток. Бородавки не так безобидны, как может показаться, они могут сигнализировать о начале опухолевого процесса.

Кровотечения и болезненные ощущения

Все, что выбивается из рамок обычного, должно настораживать. Появление любых кровотечений - из влагалища, мочевого пузыря или кишечника - может говорить об опасности возникновения рака шейки матки. Опухоль начинает разрастаться на стенках матки, ткань начинает высыхать и даже трескатья, что неминуемо причиняет дискомфорт и боль, а также появляются кровянистые выделения.

Анемия

Вы продолжаете питаться как обычно, не меняете образ жизни и не увеличиваете объем физических нагрузок, но при этом начали быстро уставать, ощущать тахикардию без видимых причин. Это все признаки малокровия. Анемия - один из симптомов начала рака шейки матки. Вызвано это может быть и внеочередными кровотечениями со значительной потерей крови, и общим состоянием слабости, которое бывает при онкологических заболеваниях.

Появление проблем с мочеиспусканием

Затрудненное мочеиспускание может возникнуть из-за того, что растущие раковые клетки ведут к увеличению и набуханию матки. Она, в свою очередь, давит на мочевой пузырь и почки, что препятствует свободному прохождению мочи по всей системе. Часто женщины замечают, что мочевой пузырь не опорожняется полностью. Это повод настрожиться и срочно обследоваться у уролога и онколога.

Боли в спине или ногах

В этих случаях мы ищем причину в суставах или позвоночнике. Это правильно, но неплохо было бы пройти обследование по поводу возможного рака шейки матки. Опухоль матки сдавливает внутренние органы, пережимает кровеносные сосуды, и кровь не может свободно перемещаться по сосудам ног и малого таза. В результате возникают боли, отекают ноги и лодыжки.

Резкое снижение веса

При большинстве форм рака наблюдается снижение аппетита и быстрое похудение человека. Отек шейки матки, возникающий при онкологии, сдавливает внутренние органы. Больному трудно принимать пищу в обычных объемах, у него пропадает аппетит, соответственно, падает его вес. Кстати, резкое похудение - один из признаков, которые проявляются внешне и даже обращают на себя внимание окружающих. Это должно быть сигналом к тому, что нужно срочно пройти обследование и сдать все соответствующие анализы.

Только без паники

Не нужно думать, что все перечисленные признаки обязательно указывают на наличие раковой опухоли. Это лишь сигнал к тому, что пора пройти обследование и исключить болезнь, а если она есть - начать лечение на первых стадиях, когда рак еще излечим.

И еще, каждый должен помнить о факторах, провоцирующих онкологические заболевания. Конкретно - рака шейки матки. Это:

• Курение, в том числе пассивное, когда рядом кто-то все время курит.
• Беспорядочная половая жизнь.
• Незащищенный секс.
• Слабый иммунитет.

Инфекции, передающиеся половым путем - наиболее вероятная и частая причина заболевания. Это нужно помнить, и особенно внимательно следует относиться к своевременному лечению вируса папилломы человека. В профилактических целях здоровая женщина должна минимум раз в год сдавать анализы и цитологический мазок по Папаниколау, или пап-мазок. Это простой, быстрый и безболезненный способ выявить развитие рака шейки матки на самой ранней стадии. В том, что касается здоровья, не должно быть места лени и беспечности. Берегите себя.

Диагностика рака шейки матки важный этап перед началом лечения, ведь чем раньше будет выявлена патология, тем больше вероятности положительного исхода от терапии. Точность диагностических процедур во многом зависит от доступности органа к осмотру. Относительно шейки матки она даёт доступ к всестороннему её осмотру.

Последнее двадцатилетие кардинально изменило методики выявления болезни. Ранее развитие рака шейки матки оценивалось исходя из анамнеза заболевания и наглядной, ярко выраженной клинической картины. К сожалению, подобные проявления возникают уже на запущенных поздних стадиях, поэтому такая пассивная диагностика считается малоэффективной для дальнейшего лечения.

В настоящее время главной задачей диагностических процедур считается выявление заболевание у женщин, которые еще не имеют никакой специфичной симптоматики и считают себя абсолютно здоровыми. В этом случае, возможно, выявить опухоль на первой и даже нулевой стадии, когда патологические изменения находятся на клеточном уровне и не видны невооруженным глазом. Для этого используется ряд современных диагностических методов, позволяющих выявить начальные стадии опухолевого процесса.

Анамнез патологии

Диагноз, рак шейки матки устанавливается после целого комплекса процедур, как инструментальных, так и лабораторных. Помимо них, врачом собирается анамнез заболевания. Если больная обратилась на ранней стадии, симптоматика, как правило, отсутствует либо существует, но характеризует другое, предраковое заболевание.

Характерными изменениями, которые могут появиться на раннем этапе, являются необычные бели, зачастую молочного или коричневатого цвета, бывают с примесью крови. Также важным симптомом в анамнезе считаются кровяные выделения вне менструального цикла. В 73% случаев аномальные кровяные выделения являются признаком рака. В оставшихся 17% - это может быть дисплазия, эрозия и иные патологии женских половых органов.

Обычный осмотр гинеколога при помощи зеркал считается малоинформативным, так как выявить уплотнение или язвенное образование на эпителии стенок шейки матки возможно лишь в запущенном процессе.

Кольпоскопия и её разновидности

Кольпоскопия рака шейки матки, считается доступным и информативным методом диагностики. Исследование позволяет:

• выявить и отделить видоизменённый эпителий от здорового;
• очертить точное место локализации патологического очага;
• предварительно отличить доброкачественную опухоль от злокачественного новообразования;
• позволяет взять прицельный мазок на рак шейки матки и биопсию для повышения точности цитологического и гистологического анализа.

Кольпоскопия может быть двух видов:

• простой, без применения медикаментозных средств, служит для диагностики ориентировочного характера;
• расширенной, для него характерно применение 2% раствора люголя и 3% уксусной кислоты. Расширенный метод позволяет получить более чёткую и точную картину.

Усовершенствованной процедурой является хромокольпоскопия. Метод характеризуется применением ядерных красителей, таких как 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором голуидинового синего. Раковые клетки отличаются полиферативной активностью, в результате чего, патологические ткани приобретают тёмно-синий цвет.

Цитологическое исследование

Цитологический скрининг рака шейки матки, является важным исследованием на раннем этапе болезни. Метод позволяет обнаружить раковые клетки в самом начале малигнизации ещё до начала визуальных изменений на эпителии стенок шейки матки.

Цитология шейки матки позволяет не только с точностью в 96% определить наличие злокачественного процесса, но и определить:

• степень дифференцировки;
• гистологическую форму опухоли;
• стромальную реакцию.

Цитологическое исследование имеет высокую информативность на профилактических осмотрах и способно выявить не только наличие онкологии, но предраковые патологии.

Гистологическое и морфологическое обследование

Важна в точной постановке диагноза и выявлении формы и состава опухоли при разной локализации. Проба патологической ткани может браться различными путями, но исследование сводится к выявлению гистологического и морфологического состава образования.

Гистологический анализ на рак шейки матки выполняется, как правило, уже в конце после всех необходимых процедур и является уточняющим обследованием.
Важно, чтобы выполнялась прицельно, то есть на анализ бралась точно патологическая ткань, ведь от этого зависит результат исследования.

Онкомаркеры

Анализ крови при раке шейки матки на имеет высокую информативность на 3 и 4 стадии болезни. На более раннем этапе информативность снижается. В более чем 90% случае выявляется плоскоклеточная карцинома. Для её диагностики используется на рак шейки матки - SCCA. Этот антиген является наиболее информативным для оценки эффективности лечения, прогноза и возможного возникновения рецидива.

Чувствительность онкомаркера SCCA зависит от стадии патологии:

1. 1 - до 47%;
2. 2 - до 67%;
3. 3 - до 83%;
4. 4 - до 84%.

При рецидиве патологии, кровь при раке шейки матки с онкомаркером SCCA позитивен в большинстве случаев до 90% и опережает появление симптоматики в прогрессировании онкологии.

Инструментальные методики

Помимо описанных исследований, назначают инструментальные методики. Рак шейки матки на УЗИ малоинформативен особенно на ранних этапах болезни. Выявить злокачественный процесс УЗИ может лишь уже при наличии инвазии на стенках шейки матки и ярко выраженных признаках опухоли.
Более информативными инструментальными методами являются КТ и МРТ, в частности последний способ даёт наиболее обширную информацию. Послойный срез тканей шейки матки позволяет чётко рассмотреть патологическую ткань, уточнить её размеры и точное место локализации.

Новые разработки в области диагностики рака

Гистохимическое исследование эпителия шейки матки позволяет выявить болезнь еще в предраковый момент. Такое обследование позволяет выявить метаболические изменения в тканях. Также одной из инновационных и перспективных методик считается митотическое исследование. Митоз - это главный метод репродукции клеток. Поэтому методика позволяет определить на генном, молекулярном уровне изменения. Так как при развитии онкологии происходит резкое нарушение обмена нуклеопротеидов, которое возникает задолго до появления морфологических признаков злокачественности. Таким образом, процедура должна помочь выявлять атипичное деление клеток еще в предраковом состоянии.

Вывод

Современные диагностические методики позволяют выявлять онкологические поражения шейки матки на самых ранних этапах. Главной задачей для всех женщин является систематическое посещения гинеколога и прохождение цитологического исследования в целях профилактики. Если цитологический анализ вызвал у врача подозрения, будут назначены другие более обширные исследования. Описанный набор диагностических процедур позволит выявить болезнь на первой или даже нулевой стадии и начать неотложное лечение. Женщины, которые обнаружили рак на первой стадии и выполнили все рекомендации по лечению врача, в более чем 90% случаев победили заболевание.

75.Диагностика рака шейки матки

Для выявления РШМ необходимо:

тщательно собрать анамнез, обратив внимание на наличие водянистых и контактных кровянистых выделений из половых путей;

взять мазки для цитологии с шейки матки и из цервикального канала. Для взятия мазков (цитологического и ВПЧ)с шейки матки и цервикального канала используются 2 цитощетки, для выполнения биопсии – скальпель или петля аппарата «Сургитрон ЕМС ТМ »;

выполнить кольпоскопию с прицельной биопсией и раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки;

произвести общий осмотр пациентки с пальпацией надключичных и паховых лимфатических узлов, осмотр половых органов в зеркалах вагинально и ректовагинально;

выполнить развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, взять кровь на СПИД;

произвести УЗИ органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;

выполнить рентгенограмму легких.

Основным методом стадирования РШМ в современных онкологических клиниках является МРТ таза, которая позволяет решить вопрос о размере опухоли, существовании инфильтратов в параметриях, прорастании РШМ в мочевой пузырь и прямую кишку, о наличии гидроуретеронефроза и метастазах в регионарных лимфатических узлах. При отсутствии МРТ пациентке, имеющей местно-распространенный процесс, следует дополнительно выполнить колоноскопию, цистоскопию, внутривенную урографию и КТ органов брюшной полости.

Для стадирования РШМ в зарубежных клиниках в настоящее время используется ПЭТ. При подозрении на наличие метастазов в костях выполняется сцитиграфия костей скелета.

Хирургический, комбинированный и сочетанный лучевые методы в лечении пациенток с раком шейки матки. Роль химиотерапии.

Выбор метода лечения РШМ, как и любого другого злокачественного новообразования, зависит от стадии и гистотипа опухоли, степени ее диффе-ренцировки, возраста женщины, наличия сопутствующих заболеваний и фак-торов прогноза, присутствие которых может заранее свидетельствовать об эффективности или неэффективности планируемой терапии. Методами радикального лечения РШМ служат хирургический, комби-нированный, комплексный и сочетанный лучевой. Химиотерапия - адъ-ювантный метод, а в случае ее применения в самостоятельном варианте - и паллиативный метод

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

ножевая конизация шейки матки (РШМ 0, IA1 стадий);

ампутация шейки матки (РШМ 0, IA1 стадий);

радикальная трахелэктомия (влагалищная или абдоминальная) со срочным исследованием удаленного регионарного лимфоаппарата (РШМ IA, IВ, IIA стадий); полное или частичное удаление шейки (1 см шейки ниже внутреннего зева может быть оставлен), верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно-маточной, кар-диальных и маточно-крестцовых связок, всех групп подвздошных (общих, наружных, внутренних) и обтураторных лимфатических узлов

гистерэктомия (удаление матки) I–V типа с придатками либ о без них. Начиная с гистерэктомии II типа показана регионарная подвздошная двусто-ронняя лимфодиссекция. Удаление придатков зависит от возраста пациентки и наличия в них метастазов, чаще их оставляют у женщин до 45 лет при РШМ 0, I–IIA стадий;

экзентерация таза (передняя, задняя, полная) (РШМ IVA стадий без опухолевого поражения параметриев). выполняется при прорастании опухолью слизистой мочевого пузыря и прямой кишки, уда-ляют внутренние органы таза, включающие матку с придатками, мочевой пузырь и/или прямую кишку

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Радиотерапия РШМ может быть проведена в виде адъювантного или самостоятельного метода лечения. Самостоятельная лучевая терапия может быть ре-ализована по трем программам:

радикальной, направленной на полное излечение пациентки от РШМ и регионарных метастазов за счет подведения канцерацидных

паллиативной, способствующей уменьшению размеров опухоле-вого очага и метастазов и стабилизирующей злокачественный процесс

симптоматической, снижающей степень выраженности симптомов, приводящих к ухудшению качества жизни пациентки.

Сочетанная лучевая терапия (СЛТ) - радикальный метод лечения РШМ, состоящий из дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и внутрипо-лостной гамма-терапии, которая является одним из видов брахитерапии . При проведении СЛТ пациенткам, страдающим РШМ, применяют 2 методики лечения:

непрерывный курс;

расщепленный курс, или сплит-терапию.

Лучевая терапия при РШМ может быть дополнительным компонентом комбинированного лечения и использоваться в виде предоперационного (неоадъювантного), интраоперационного и послеоперационного (адъювант- ного) облучения.

При предоперационном облучении применяют 2 метода: дистанционный и внутриполостной . Первый используется для того, чтобы опухоль стала резектабельной, второй - с целью аблации операционного поля при резектабельном раке.

В послеоперационном периоде при наличии показаний облучают область таза и все регионарные лимфатические узлы с помощью аппаратов для ДЛТ. Послеопера ционное облучение показано также для профилактики рецидивов и мета-стазов.

Интраоперационное облучение находится на стадии разработки и ши-рокого применения в клинике пока еще не нашло.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Этот метод лечения РШМ относится к дополнительным и использу-ется либо как неоадъювантный, либо как адъювантный. В самостоятельном варианте он может быть только паллиативным видом терапии.

Заболеваемость раком тела матки в РБ. Фоновые и предраковые

Определение

РТМ – злокачественная опухоль, развивающаяся из эндометрия, состоящего из железистого эпителия и стромы. Основным источником для возникновения рака является железистый эпителий.

Эпидемиология

С 1970 по 2013 гг. абсолютное число заболевших в Беларуси увеличилось в 7,8 раз (с 251 женщины до 1954). Наибольший рост заболеваемости (грубый интенсивный показатель) отмечен в двух возрастных группах: 60–64 года (111,9 0/0000) и 65–69 лет (117,2 0/0000), наименьший - у женщин до 45 лет (с 20 до 44 лет - от 0,3 до 19,9 0/0000). В структуре онкологической заболеваемости страны эта опухоль занимает 3-е место после рака кожи и молочной железы. В 2013 г. грубый интенсивный показатель заболеваемости составил 38,6 0/0000

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Фоновые заболевания, к которым относятся: железистая гиперплазия эндометрия без атипии и полипы. Гиперплазия встречается в двух видах: простая и сложная.

Полипы - это ограниченные разрастания базального слоя эндометрия, расположенные в полости матки. Они делятся на функциональные и базальные и представлены 7 типами, такими как: железистый полип эндометрия ункционального типа, железистый полип эндометрия базального типа, пролиферирующий железистый полип, аденоматозный полип, железисто-фиброзный полип, аденомиоматозный полип и стромальный эндометриальный полип. РТМ, протекая бессимптомно, может быть случайной находкой при фоновых заболеваниях. Так, при простой гиперплазии его находят в 1 % случаев, сложной - в 3–8 %, полипе - в 2–5 %. Эти данные свидетельствуют о необходимости серьезного отношения к фоновым заболеваниям.

К предраковым заболеваниям, встречающимся в эндометрии, относится атипическая гиперплазия эндометрия (простая и сложная), которая также имеет, согласно МКБ–10, еще одно название - аденоматозная гиперплазия, или, кратко, аденоматоз. Предраковый процесс в эндометрии в последние годы переименован в EIN (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия). Он имеет I, II и III степени тяжести.

В 2000 г. ВОЗ усовершенствовала морфологическую классификацию гиперплазии эндометрия и выделила следующие группы:

1) доброкачественная гиперплазия эндометрия (заменяет простую и сложную гиперплазию);

2) эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (EIN), или атипическая гиперплазия, наличие которой увеличивает риск появления РТМ в 45 раз.

Диагноз фонового и предракового заболеваний устанавливается только после морфологического исследования. При этом основным методом является гистология, а цитология - лишь ориентировочным. Пациентки в большинстве случаев, при наличии изменений в эндометрии, жалоб не предъявляют, но иногда их все же беспокоят межменструальные кровянистые выделения или кровотечения из половых путей, которые могут встречаться в любом периоде жизни женщины. Более того, гиперпластические процессы в эндометрии в отдельных случаях способны привести к развитию анемии у женщины.

Болевой синдром при данной патологии, как правило, отсутствует. Диагноз ставится с помощью эхоскопии, аспирационной биопсии, гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки

и цервикального канала. Только гистологическое исследование удаленной ткани позволяет поставить окончательный диагноз.

Основным методом лечения EIN служит хирургический метод в объеме гистерэктомии I типа, при этом вопрос о сальпигоофорэктомии решается индивидуально и зависит от возраста женщины. В случае отказа пациентки от

удаления матки можно провести лечение гормонами (гестагены, андрогены, антиэстрогены, агонисты релизинг-гормона, антигонадотропины) или путем аблации гиперплазированного эндометрия (разрушение всего слоя эндомет-

рия электрическим током, лазерным излучением или путем криодеструкции). Из гормональных препаратов наиболее часто назначают гестагены: 17 оксипрогестерон капронат (Ментен), медроксипрогестерон ацетат (Депо-провера), гестерон капронат (Депостат).

При полипах производят их удаление из полости матки через цервикальный канал путем резектоскопии - оперативного вмешательства, выполняемого под эндотрахеальным наркозом. Гистерэктомию в данном случае выполняют только по определенным показаниям при наличии сопутствующих заболеваний, таких как опухоль яичников или миома матки.

Классификация рака тела матки

Для РТМ используются следующие классификации: TNM (2009), FIGO (2003) и морфологическая (ВОЗ, 2003). Согласно морфологической классификации РТМ делится на 2 вида

– эндометриоидную аденокарциному (80%)

Неэндометриоидную (20%).

Эндометриоидная аденокарцинома бывает высоко- (G1), умеренно- (G2) и низкодифференцированной (G3). К ней также относятся аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой, виллогландулярная, секреторная и цилиарно-клеточная.

Среди неэндометриоидных аденокарцином, которые являются более злокачественными, встречаются серозные, светлоклеточные, муцинозные, мелкоклеточные, недифференцированные и смешанные гистотипы.

РТМ метастазирует несколькими путями:

лимфогенным (регионарные лимфатические узлы: тазовые и поясничные); отдаленные метастазы – медиастенальные, надключичные, паховые;

гематогенным (легкие, печень, кости, головной мозг);

имплантационным (прорастает серозную оболочку и переходит на яичники с трубами и органы таза).

Клиника рака тела матки

У женщин имеют место следующие симптомы, связанные с наличием опухоли в полости матки:

бели (жидкие, водянистые), появляющиеся после физических нагрузок – наиболее ранний признак, на который пациентки не обращают внимания;

зуд наружных половых органов за счет выделений из влагалища;

аномальные маточные кровотечения в репродуктивном периоде:

метроррагия,

меноррагия,

гиперполименорея,

в виде «мясных помоев»;

кровянистые выделения или кровотечения в постменопаузе;

гнойные выделения из половых путей;

ноющие внизу живота и пояснице с иррадиацией в нижние конечности в связи с метастазами в лимфатических узлах или сдавлением нервных стволов опухолевыми инфильтратами,

схваткообразные внизу живота, связанные с наличием гематометры, пиометры или серозометры;

нарушение функции смежных органов при прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку.

Поскольку РТМ возникает у большинства женщин в возрасте 60 лет и старше, то преобладающим клиническим симптомом этого заболевания являются кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе, встречающиеся у 70-90% пациенток.

В случае наличия запущенных стадий РТМ появляются признаки интоксикации: повышение температуры тела, похудение, слабость.

Особенно сложно поставить диагноз РТМ у женщин молодого возраста, поскольку кровянистые выделения из половых путей врачи иногда принимают за ановуляторные кровотечения, связанные с нарушением функции яичников. Как правило эти женщины, страдают ожирением и бесплодием и до начала гормонального лечения им необходимо исключить наличие рака в эндометрии. В 5% случаев РТМ может протекать бессимптомно.

Методы диагностики рака тела матки

В обязательном порядке пациенткам проводят:

тщательный сбор анамнеза;

общий осмотр и пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов;

осмотр (в зеркалах) и пальпация (вагинально и ректовагинально) женских половых органов;

развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, кровь на онкомаркер Са-125;

УЗИ органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства абдоминальным и вагинальным датчиками с обязательным осмотром большого сальника, брюшины и определением степени инвазии опухоли в миометрий;

рентгеногафию легких;

аспират из полости матки, мазки для цитологии из шейки и цервикального канала;

гистероскопию с прицельной биопсией и раздельным диагностическим выскабливанием слизистой полости матки и цервикального канала.

цистоскопию;

колоноскопию;

экскреторную урографию;

сцинтиграфию костей скелета;

компьютерную или магнитно-резонансную томографию;

доплеровское картирование вен нижних конечностей и подвздошных вен.

Перечисленных методов недостаточно, чтобы правильно установить стадию злокачественного процесса, поэтому окончательное стадирование РТМ выполняется во время хирургического вмешательства.

Рак тела матки – методы лечения

Основным методом лечения РТМ служит хирургический, который может быть дополнен различными другими методами: лучевым, химиотерапевтиче-ским и, крайне редко, гормональным. Объем оперативного вмешательства за-висит от степени распространенности злокачественного процесса, гистотипа опухоли, степени ее дифференцировки, сопутствующих заболеваний паци-ентки и некоторых других факторов, значимых для прогноза. В настоящее время установлено, что существующие консервативные методы лечения малоэффективны, и после них довольно быстро наступает ее прогрессирование. Только в случае ка-тегорического отказа самой пациентки от выполнения ей операции предлага-ют курс облучения или, в отдельных случаях, химио- или гормонотерапию.

Современное хирургическое стадирование включает:

1) лапаротомию;

2) взятие смывов из брюшной полости и таза для срочного цитологиче-ского исследования;

3) ревизию (осмотр и пальпацию) органов брюшной полости и таза (пе-чени, диафрагмы, селезенки, петель тонкого и толстого кишечника, большо-го сальника, брюшины, матки с придатками). При подозрении на наличие метастазов в яичниках их удаляют и направляют на срочное гистологическое исследование;

4) биопсию всех подозрительных очагов, найденных при ревизии;

5) гистерэктомию I типа (тотальная, экстрафасциальная экстирпация матки) с билатеральной сальпингоофорэктомией;

6) изучение хирургом во время операции полости матки на разрезе для определения размеров опухоли, глубины ее инвазии в миометрий, степени распространенности опухолевого процесса и выбора дальнейшей оператив-ной тактики;

7) изучение разрезанных яичников для исключения в них метастазов;

8) селективное удаление увеличенных тазовых и/или забрюшинных лимфатических узлов.

9) послойное ушивание передней брюшной стенки.

Объем операции расширяется до оментэктомии в следующих случаях:

1) наличии метастазов в яичниках или трубах;

2) обнаружении раковых клеток при срочном цитологическом исследо-вании смывов из брюшной полости;

3) прорастании серозной оболочки матки опухолью;

4) обнаружении в большом сальнике образований, подозрительных на метастазы;

5) высоком риске имплантационного микрометастазирования в большой сальник, что встречается при таких гистотипах РТМ, как папиллярный се-розный, светлоклеточный, мелкоклеточный, плоскоклеточный, недифферен-цированный раки и низкодифференцированная эндометриоидная аденокар-цинома.

В зависимости от группы риска рекомендуется выполнение различного объема оперативного вмешательства. При низкой степени риска производит-ся гистерэктомия I типа с двухсторонней сальпингоофорэктомией. При про-межуточном риске указанная выше операция дополняется двухсторонней та-зовой лимфодиссекцией, а при высоком - дополнительно производится еще и поясничная лимфаденэктомия. Показанием к выбору метода адъювантного лучевого воздействия после хирургического лечения может служить группа риска, в которую входят па-циентки, страдающие РТМ I стадии. При II и III стадиях облучение проводят в обязательном порядке. В случаях низкого риска развития прогрессирования опухоли лучевая терапия чаще всего не используется, при промежуточном применяют, в основном, эндовагинальную брахитерапию, при высоком риске проводят либо дистанционную лучевую терапию, либо сочетание наружного облучения малого таза с брахитерапией. Химиотерапия проводится как адъювантный либо как паллиативный ме-тод лечения.

Показаниями для применения гормонов служат в основном генерализация или прогрессирование злокачественного процесса. Адъювантная паллиативная гормонотерапия применяется в основ-ном при РТМ III–IV стадий. Используют в основном препараты прогестероново-го ряда

Цель предоперационной брахитерапии заключается в повышении абла-стичности операционного поля и снижении жизнеспособности раковых кле-ток, что способствует профилактике рецидивов и метастазов. Этой же цели служит послеоперационная дистанционная лучевая терапия, при которой об-лучается ложе опухоли, верхняя треть культи влагалища и регионарные (кроме парааортальных) лимфатические узлы с двух противоположных полей

Заболеваемость раком яичников в РБ. Группы риска. Возможные причины развития рака.

Определение

РЯ – злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного железистого (цилиндрического, целомического) эпителия, покрывающего яичник.

Пограничные опухоли – это опухоли железистого покровного эпителия яичника, имеющие злокачественность потенциально низкой степени.

Рак яичников имеет еще одно название: цистаденокарцинома (ЦАК) яичника.

Эпидемиология

В РБ ежегодно, в течение последних 5 лет, выявляют 900-1000 женщин, имеющих злокачественные опухоли яичников, из которых 80% составляет рак, умирает – 440-520 человек. В 2011 г. грубый интенсивный показатель заболеваемости составил 19,7 0 / 0000 , стандартизованный – 12,8 0 / 0000 , показатель смертности соответственно был равен – 8,8 0 / 0000 и – 4,8 0 / 0000 .

В 2005 г. стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными опухолями яичников составил 15,9: 100 000 женского населения

Этиология: причины, приводящие к развитию РЯ до настоящего времени не установлены. Однако известно, что определенную роль играют следующие факторы: генетические, гормональные, метаболические, алиментарные, социальные, экологические, наследственные (на долю наследственного рака яичников приходится около 10 % от общего показателя заболеваемости). Большинство таких случаев обусловлено мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. К основным факторам риска возникновения рака яичников относят возраст, гормональный дисбаланс, особенности репродуктивной функции, хронические воспалительные заболевания гениталий, низкую физическую активность, канцерогены окружающей среды .

Патогенез (возможные причины развития)

Существует несколько теорий, представляющих процесс канцерогенеза в эпителии яичника. В основе его лежит либо постоянная овуляция, приводящая к травме покровного эпителия и к началу канцерогенеза, либо стимуляция железистого эпителия различными гормонами женского организма, либо воспалительным процессом.

Классификация рака яичников. Метастазирование

Согласно морфологической классификации РЯ и пограничные опухоли относятся к эпителиальным опухолям и делятся на 8 групп: серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, переходноклеточные, к которым относится опухоль Бреннера, плоскоклеточные, смешанные и недифференцированные . Наиболее часто при РЯ встречаются серозные (69,8%), муцинозные (6,6%) и эндометриоидные (6,5%) гистотипы. Остальные 5 групп гистотипов составляют не более 17,1%.

По степени дифференцировки РЯ делится на высокодифференцированный (G1), умереннодифференцированный (G2) и низкодифференцированный (G3). Высокодифференцированные опухоли относятся к низкозлокачественным, а умеренно- и низкодифференцированные – к высокозлокачественным.

Выделяют группу семейного рака, среди которой различают:

сайт-специфический семейный РЯ, когда по наследству передается только одна эта опухоль;

синдром рака молочной железы, когда РЯ сочетается с опухолью молочной железы;

синдром Линча II, при котором РЯ сочетается с колоректальным раком, раком тела матки и раком молочной железы.

В зависимости от стадии РЯ делится на ранний (I-II стадии) и запущенный (III-IV стадии).

Метастазирование РЯ происходит в основном имплантационным путем, реже лимфогенным и гематогенным. Опухоль прорастает капсулу яичника и переходит на брюшину, покрывающую петли кишечника, мочевой пузырь, большой сальник и диафрагму. Регионарными лимфатическими узлами при лимфагенном метастазировании являются тазовые, поясничные и паховые. При гематогенном метастазировании раковые клетки попадают в печень, плевру, легкие и область пупка. Метастаз в пупок называется узелком Марии Джозеф и встречается при РЯ в 10% случаев.

Клиника рака яичников

Рак яичников наиболее часто встречается у женщин старше 60 лет и начинается незаметно. При ранних стадиях злокачественного процесса симптомов нет. Эти опухоли обнаруживаются случайно при осмотре пациенток гинекологом только в 2,1% случаев.

При РЯ, как правило, специфические симптомы отсутствуют , но рост и увеличение яичников в размерах приводит к компрессии тазовых органов. Это на I этапе проявляется дискомфортом в брюшной полости, диспепсией, учащением мочеиспускания и чувством давления в тазу. Живот может незначительно увеличиться только при размерах опухоли достигших 15 см. в диаметре Пациентки обращаются, имея опухоль яичника, к врачам-гастроэнтерологам, кардиологам, нефрологам, урологам, терапевтам, пульмонологам, и крайне редко к гинекологам. В процессе роста опухоли у женщин могут появиться запоры, а иногда и клиника кишечной непроходимости. В результате давления опухоли на мочевой пузырь и мочеточники возникает учащенное мочеиспускание, или снижение диуреза. В связи с развитием асцита живот увеличивается в размерах. При появлении плеврита возникает одышка, кашель, иногда кровохарканье. Кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе могут быть чаще всего при злокачественной опухоли Бреннера, при остальных карциномах они возникают крайне редко.

Общие симптомы, характерные для длительно протекающей раковой болезни, встречаются только при местно-распространенном РЯ. К ним относятся: слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и потеря веса. Увеличение лимфатических узлов шеи и надключичных лимфатических узлов бывает в 7,0% случаев. Снижение массы тела отмечается у 30,3% пациенток, страдающих раком. У женщин молодого возраста наиболее частыми симптомами являются боли в животе (64,7%) и увеличение его в объеме (58,2%). Острая боль может возникнуть при разрыве капсулы злокачественной опухоли, при перекруте ножки образования или при его иинфицировании, что требует немедленного хирургического вмешательства.

Наиболее часто встречающимися симптомами РЯ являются объемное образование в брюшной полости, боль в животе (тупая, редко острая), диспепсия, учащение мочеиспускания, изменение массы тела.

Методы диагностики рака яичников

В обязательном порядке проводят:

тщательный сбор анамнеза;

общий осмотр и пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов (паховых, надключичных), живота (при подозрении на асцит – перкуссия), аускультация легких;

осмотр половых органов в зеркалах, вагинально и ректовагинально;

развернутый общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

кровь на онкомаркеры Са-125, Не-4 с расчетом показателя ROMA (риск злокачественного эпителиального рака яичников);

УЗИ органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, паховых и надключичных лимфатически узлов;

фиброгастроскопию;

колоноскопию;

ирригоскопию;

рентгеногафию легких;

аспират из полости матки,

мазки для цитологии с шейки матки и цервикального канала;

раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала;

кульдоцентез.

По показаниям выполняют следующие методы обследования:

лапароскопию;

компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Методы лечения пациенток с раком яичников

Основным методом лечения, а также диагностики и стадирования РЯ является хирургическое вмешательство – циторедуктивная операция. Любая опухоль яичника, независимо от ее размеров должна быть удалена и отправлена на срочное гистологическое исследование.

Цель циторедуктивной операции:

Поставить диагноз,

Определить стадию,

Выполнить полную циторедукцию.

По размеру резидуальной опухоли циторедуктивные операции делятся:

– на полную циторедукцию - хирургическое вмешательство, при котором не оставляется визуально определяемой опухоли;

– оптимальную циторедукцию (если размер остаточной опухоли -1 см и менее);

– субоптимальную циторедукцию (если размер остаточной опухоли - более 1 см).

Термины для хирургических процедур при распространенном раке яичников, утвержденные международными соглашениями, следующие:

1. Первичная циторедуктивная операция: удаление на первом этапе максимально возможного объема первичной опухоли и метастазов.

2. Промежуточная циторедуктивная операция. Выполняется пациенткам после субоптимальной циторедуктивной операции и 2–3 курсов полихимиотерапии с целью повышения эффективности дальнейшей химиотерапии и увеличения выживаемости.

3. Second-look-лапаротомия. Осуществляется с целью контроля за состоянием ремиссии после завершения первичного лечения. Выполняется пациенткам с отсутствием каких-либо клинических признаков болезни (нормальный уровень СА-125, отсутствие рентгенологических и ультразвуковых признаков болезни) после заведомо нерадикальных операций.

4. Вторичная циторедуктивная операция. Выполняется пациенткам с остаточными проявлениями болезни после завершения полного объема лечения либо при возникновении клинических признаков прогрессирования процесса после проведенного лечения. Данный вид хирургического вмешательства целесообразен, если прогрессирование возникло спустя 6–12 мес. и более после проведенного первичного лечения, при хорошем общем состоянии пациентки и наличии реальных возможностей удаления опухолевых очагов.

5. Паллиативная вторичная операция. Выполняется пациенткам, у которых симптомы прогрессирования болезни нарушают нормальнуюжизнедеятельность и создают угрозу жизни (включая гастроинтестинальную обструкцию). Фактически это попытка облегчить симптомы заболевания в максимально короткие сроки.

Стандартным объемом хирургического вмешательства являются пангистерэктомия, удаление большого сальника. Если в ходе ревизии предполагается I–II стадия заболевания, необходимы многочисленные биопсии участков брюшины, цитологическое исследование асцитической жидкости, а при ее отсутствии - смывов с брюшной полости. При позитивном результате стадия процесса меняется. При распространенном опухолевом процессе проводятся различного объема хирургические вмешательства для оптимальной циторедукции.

Выполнение операции в объеме односторонней аднексэктомии с резекцией второго яичника и сальника возможно у молодых пациенток, больных раком яичника IA стадии, при высокодифференцированной аденокарциноме (G1) и настойчивом желании сохранить фертильность.

Кроме выполнения гистерэктомии с придатками и удаления большого сальника, в тех случаях, когда опухоль прорастает другие органы таза и брюшной полости, следует сделать по показаниям одну из операций:

Резекцию смежных органов (кишечника, печени и т.д.);

Спленэктомию;

Аппендэктомию (при муцинозном раке);

Стриппинг диафрагмы;

Иссечение мягких тканей передней брюшной стенки;

Тазовую и парааортальную лимфадиссекцию.

Для определения стадии злокачественного процесса необходимо сразу после лапаротомии:

Сделать смывы из брюшной полости или взять всю асцитическую жидкость и отправить на срочное цитологическое исследование;

Удалить опухолевоизмененный яичник и отправить его на срочное гистологическое исследование;

Тщательно обследовать и пропальпировать всю брюшину;

Взять мазок или биопсию с нижней поверхности диафрагмы справа;

Удалить большой сальник;

Резецировать или взять биопсию с

любых спаек;

Удалить все имплантационные образования на брюшине, если их нет, выполнить биопсию с участков нормальной брюшины;

Выполнить селективную тазовую и парааортальную лимфадиссекцию;

Выполнить гистерэктомию I типа с двусторонней сальпингоофорэктомией и с иссечением имеющихся опухолевых очагов.

Хирургическое стадирование состоит из 9 шагов. После операции всем пациенткам, имеющим РЯ, независимо от стадии, проводят 6 курсов химиотерапии препаратами: карбоплатин (50-100 мг/м2) и паклитаксел (135-175 мг/м2).

При пограничных опухолях I стадии молодым женщинам выполняют органосохранную операцию, состоящую из:

Односторонней сальпингоофорэктомии вместе с опухолью, препарат отправляют на срочное гистологическое исследование;

Клиновидной резекции контрлатерального яичника со срочным гистологическим исследованием;

Оментэктомии.

При пограничных опухолях II-IV стадий объем операции расширяют до гистеэктомии I типа с придатками, оментэктомии,а затем проводят курсы ПХТ.

Лучевая терапия при РЯ используется редко, как паллиативный метод, лишь в тех случаях, когда опухоль резистента к цитостатикам, а хирургическое лечение невозможно. Применение данного метода в лечении рака яичников ограничено особенностями метастазирования, необходимостью облучения больших объемов ткани, низкой адиочувствительностью опухоли и высокой частотой осложнений. Показаниями к включению лучевой терапии в лечение рака яичников могут быть большая остаточная неоперабельная опухоль, локорегионарный рецидив, метастазы в кости, головной мозг, лимфатические узлы.

– опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

Общие сведения

(цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III - IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, гинекология относит лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы , полипы , истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки , цервициты .

Классификация РШМ

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному , развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки , в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

• I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
• I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
• I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
• I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

• II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
• II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза .

• III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
• III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов .

Причины рака шейки матки

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме - ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес , цитомегаловирусную инфекцию , хламидиоз , ВИЧ . Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции . Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение , недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах . Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения : межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии . Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи . Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии . К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить рак шейки матки по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки.

В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка матки становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.

С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).

Лечение рака шейки матки

При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К органосохраняющим операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы , колостомы , формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз при РШМ

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности , тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Рак шейки матки (цервикальный рак) – это заболевание, характеризующееся появлением злокачественного новообразования на шеечной ткани. По распространённости шеечные опухоли занимают одно из первых мест среди онкологических заболеваний в гинекологии. Именно поэтому ранняя диагностика рака шейки матки является важным вопросом как для профессиональных онкологов, так и для каждой из женщин.

Стадии опухолевого процесса

Выделяют пять стадий процесса:

1. Нулевая стадия. Скорость распространения атипичных клеток примерно равна скорости их разрушения.
2. Первая стадия. На этом этапе рак проникает в строму (остов) шейки матки. На нулевой и первой стадии процесса обнаруженный РШМ можно вылечить удалением небольшого поражённого участка ткани и сопутствующей консервативной терапией.
3. Вторая стадия. На второй стадии опухолевый процесс переходит на матку, окружающую её клетчатку (параметральный рак) или влагалище (обычно поражаются 2/3 органа).
4. Третья стадия. Третий этап характеризуется продолжением развития маточного, параметрального или влагалищного рака: поражаются лимфоузлы и ткани малого таза (в т.ч. почки) или всё влагалище.
5. Четвёртая стадия. На последнем этапе злокачественное новообразование прорастает в разные отделы кишечника, мочеполовую систему, метастазы (вторичные очаги заболевания) распространяются по всему телу.

Нулевая стадия рака, также называемая карциномой in situ, характеризуется наличием атипичных клеток на поверхности эпителия, покрывающего маточную шейку. Диагностика внутриэпителиального рака в основном состоит из цветовых химических проб, при которых патологически изменённая ткань окрашивается иначе, чем нормальная, и гистологического анализа поверхностного фрагмента.

После проникновения атипичных клеток за базальную мембрану развивается инвазивный рак. Даже на ранних стадиях ракового процесса опухоль очень чувствительна к механическим повреждениям, поэтому при осмотрах на зеркалах шейка матки кровит при прикосновениях. Обнаружить наличие рака шейки матки на 0-1 стадии можно только при регулярном прохождении гинеколога.

С увеличением размеров опухоли повышается риск её метастазирования и прорастания в окружающие ткани, поэтому требуется диагностика наиболее вероятных мест локализации вторичных очагов рака (лёгких, печени, брюшины), а также полное обследование кишечника и малого таза.

Симптомы рака шейки матки

Перечень симптомов ракового процесса зависит от стадии его развития. На начальных стадиях заболевание может протекать незаметно или с редкими неспецифичными проявлениями. К основным признакам рака маточной шейки относятся:

• розоватые или коричневые выделения вне менструации, в т.ч. после наступления менопаузы;
• небольшие кровотечения во время и после полового контакта вследствие повреждения опухоли;
• дискомфорт и боль во время полового акта;
• увеличение срока, обильности и болезненности месячных;
• воспалительные процессы в слизистой влагалища и маточной шейки;
• учащённые мочеиспускания (как следствие воспалений);
• субфебрилитет;
• водянистые или гнойные выделения;
• набухание лимфоузлов.

Последние два симптома в основном проявляются не раньше 2-ой стадии процесса. Появление нетипичных выделений ассоциировано с процессом распада: прозрачная жидкость является признаком распада лимфатических сосудов, прилегавших к слою поражённого эпителия, а гнойные – признаком разложения самой опухолевой ткани.

Общие признаки наличия патологии в организме, как правило, проявляются на более поздних стадиях. К ним относятся потеря аппетита, физическое и нервное истощение (астения), слабость, гипертермия. Эти симптомы – результат интоксикации тела пациентки продуктами распада шеечного новообразования.

Помимо этих признаков, на поздних стадиях РШМ наблюдаются явления, сопровождающие рост любой опухоли в области малого таза:

1. сильная боль в крестцовой, поясничной, аноректальной или паховой области (является следствием разрастания опухоли до нервных окончаний около крестца);
2. затруднённое мочеиспускание (наблюдается при поражении мочевыделительной системы), кровь в моче;
3. отёчность (возникает вследствие сдавливания лимфоузлов);
4. запоры (атония при распространении опухоли на кишечник) и кровь в кале.

Дальнейшее разрастание новообразования и метастазирование в печень, брюшину и лёгкие провоцирует появление новых симптомов – постоянные боли в области живота, интенсивный кашель, увеличение размеров печени.

Методы диагностики цервикального рака

На начальных стадиях рака шейки матки диагностика существенно осложняется отсутствием явных симптомов болезни. Пациентки нередко не проявляют беспокойства и не уделяют должного внимания своему здоровью, игнорируя необходимость прохождения гинеколога.

Рак шейки матки – быстро развивающееся заболевание, поэтому при появлении любых подозрительных признаках необходимо как можно скорее посещать врача и не забывать о регулярных профилактических осмотрах.

Диагностический процесс состоит нескольких этапов:

• Визуального осмотра.
• Методов аппаратной и инструментальной диагностики.
• Лабораторных исследований.

При наличии шеечной опухоли во время визуального осмотра отмечается определённый характер изменений слизистой: эндофитная форма рака проявляется язвами наружного зёва шейки матки, а строма уплотняется и увеличивается в размерах, а при экзофитном инвазивном на теле ШМ наблюдаются алые бугристые образования и серые участки некроза.

Осмотр выполняется вагинально-абдоминальным (двуручным) методом либо при помощи гинекологических зеркал.

Для подтверждения предварительного диагноза и уточнения стадии развития процесса врач направляет пациентку на лабораторные исследования, аппаратную и инструментальную диагностику.

Инструментальная диагностика РШМ

Для исследования влагалища и шейки матки применяется фиброоптический зонд, называемый гистероскопом. Инструмент вводится во влагалище под местной или общей анестезией, а сквозь зонд врач подводит к шейке матки другие инструменты, необходимые для забора материала или оперативного лечения.

Если шеечная опухоль признана неоперабельной, то может появиться необходимость в дополнительных методах исследования – ректоскопии и цистоскопии. Такая диагностика позволяет точно установить глубину прорастания новообразования в мочевыделительную систему (в частности, мочевой пузырь и мочеточник) или кишечник.

При цистоскопии катетер вводится в уретру. Никакой дополнительной подготовки, помимо ежедневной гигиены, для процедуры не требуется. Ректоскопии предшествует клизма.

Аппаратные методы исследования шеечных опухолей

Наиболее доступным методом первичного исследования цервикального рака является аппаратная диагностика – ультразвуковое исследование. При подозрении на опухолевый процесс в маточной шейке назначается комплексное обследование органов малого таза.

РШМ заметен при любой методике исследования – трасвагинальной, трансабдоминальной или ректальной, однако традиционно для УЗИ в таких случаях используют тонкий интравагинальный датчик, т.к. эта методика не требует дополнительной подготовки.

Форма шейки матки, напоминающая бочонок, неровные контуры, отклонение от нормального положения по отношению к матке и другие признаки могут указывать на наличие опухолевого процесса даже на начальных его этапах.

Несмотря на широкое распространение УЗИ как метода первичной диагностики РШМ, наиболее точным методом исследования, который даёт полную информацию о локализации, конфигурации и распространении опухоли на соседние ткани, является томография.

Магнитно-резонансная томография позволяет получить снимки опухоли, оценить объём и степень поражённости органов малого таза. Эти параметры учитываются при выборе сочетания методов лечения и интенсивности химиотерапии.

Спиральная компьютерная томография является рентгенологическим методом обследования. Контрастная КТ обязательно назначается при планировании операции и подозрении на распространение онкологического процесса в лимфоузлы. Расположение, форма и размеры опухоли во всех сечениях необходимы для оценки операбельности новообразования.

Вместо КТ с контрастом может использоваться метод ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии). В этом методе исследования роль контрастного вещества выполняет фтороксиглюкоза, которая состоит из позитрон-излучающего (радиоактивного) изотопа фтор-18 и моносахарида, который активно поглощается злокачественными опухолями.

ПЭТ-сканер регистрирует выбросы энергии при аннигиляции позитронов с электронами тканей и по этим данным реконструирует расположение опухоли в трёхмерную модель.

На поздних стадиях РШМ обязательно назначаются остеосцинтиграфия (радионуклидная диагностика костей), УЗИ печени и брюшной полости и рентгенография лёгких. Они позволяют точно установить наличие или отсутствие метастазов опухоли в соответствующих органах и системах.

Лабораторные исследования в диагностике рака шейки матки

В медицинской практике широко применяется онкоскрининг. Мазок для лабораторного анализа на атипичные клетки берётся прямо во время гинекологического осмотра и не причиняет боли в силу отсутствия нервных окончаний на шейке матки.

Более глубоким и точным методом считается исследование мазка, взятого во время кольпоскопии. Перед тем, как определить рак шейки матки, врач выполняет не только визуальный осмотр, но и забор биоматериала с помощью глубоко введённого прибора – кольпоскопа.

Если проводить скрининг желательно в середине менструального цикла, то для кольпоскопии оптимален промежуток между менструацией и созреванием яйцеклетки (т.е. первая половина цикла).

С помощью инструментальных методов на анализы берутся не только мазки, но и отдельные кусочки тканей для биопсии. Этот лабораторный метод позволяет точно диагностировать степень злокачественности шеечного новообразования.

Кроме кольпоскопа и манипулятора, для взятия биоматериала может использоваться радиоволновой нож, кюретка, жидкий азот и петлевидный инструмент (применяется редко из-за травматичности методики).

Обязательными лабораторными исследованиями, которые назначаются при подозрении на РШМ, являются также анализ крови на вирус папилломы человека и определение уровня концентрации онкомаркера, ассоциированного с маточными опухолями.

Перед тем, как распознавать наличие вируса, проводят забор биоматериала. Для женщин процедура представляет собой введение во влагалище мягкой щёточки и соскоб материала с поверхности шейки. Отпечаток инструмента изучается под микроскопом на предмет микроорганизмов, а сама щёточка в запечатанном контейнере отправляется в вирусологическую лабораторию для анализа на ВПЧ.

Среди онкомаркеров наиболее специфичными и информативными считаются антиген плоскоклеточной карциномы (SCC), тканевый полипептид (TPS), раковоэмбриональный антиген (РЭА) и CYFRA-21-1.
Норма концентрации основного применяемого при РШМ онкомаркера – SCC – составляет 2,5 мкг/л.

Превышение этого показателя более, чем в 80% случаев свидетельствует о наличии онкологического процесса.

Анализы уровней концентрации SCC и РЭА используются также для контроля за эффективностью лечения, для определения метастазов и рецидивов шеечной опухоли.

Профессионально проведённая комплексная диагностика обеспечивает более раннее начало терапии и, таким образом повышает шансы выживаемости для пациентки. Полное излечение цервикального рака возможно при бережном отношении к своему здоровью, регулярном прохождении осмотров и выполнении рекомендации лечащего врача.