Постоянная боль за грудиной. Патологические состояния сердца и сосудов. Боль за грудиной при стенокардии Принцметала

Боль в грудной клетке посередине, сразу позади грудины – частая жалоба в медицинской практике. Она имеет научное название «ретростернальная».

Чтобы понять, почему возникают болевые ощущения за грудиной, нужно знать, какие органы находятся в этой зоне. Анатомическая область, расположенная между легкими, называется средостение. В средостении находятся сердце, пищевод, крупные сосуды, трахея, бронхи, лимфатические узлы.

Болезни перечисленных органов могут провоцировать боль в грудной клетке посередине этой анатомической области. Гораздо реже здесь могут возникать отраженные болевые ощущения, например, связанные с панкреатитом. Сильная боль также могут вызывать заболевания грудной стенки. Часть случаев объясняется психиатрическими причинами.

Патологии сердца, провоцирующие боль в грудной клетке

Резкая боль в сердце – это то, чего обычно опасается человек, испытывая давящее чувство за грудиной. Обратиться к врачу пациента заставляет боязнь инфаркта миокарда.

Для медика также важно вовремя определиться, имеют жалобы пациента сердечное происхождение или нет. К счастью, патология сердца встречается не так уж часто. Среди всех людей, впервые обращающихся к врачу поликлиники с загрудинной резкой и ноющей болью, имеют кардиологические проблемы только 15-18%.

Стенокардия и инфаркт миокарда

Стенокардия – это боль, который возникает при спазме коронарных сосудов. Коронарные сосуды – это кровеносные ветви, снабжающие сердце кислородом. Если спазм коронарных сосудов продлится достаточно долго, из-за кислородного голодания развивается необратимое повреждение сердечной мышцы. Стенокардия осложняется инфарктом миокарда.

Как распознать тревожные признаки стенокардии и инфаркта? Боли в грудной клетке посередине по причине стенокардии могут восприниматься как чувство тяжести, давления за грудиной. Болевые ощущения могут отдавать в руку, шею, челюсть или лопатку. Приступ боли вызывают физическая нагрузка, холод, волнение, еда.

При стенокардии боль длится 1-15 минут. Он прекращается сам по себе в отсутствии движения или после приема таблетки нитроглицерина. На интенсивность боли не влияют дыхание, кашель или положение тела.

Стенокардия и инфаркт – это стадии развития одного процесса. Когда развивается инфаркт, болевые ощущения не снимаются нитроглицерином. Тяжелый инфаркт миокарда сопровождает одышка, снижение артериального давления и холодный пот.

Острый перикардит

Перикардит – это воспаление перикарда, самой наружной оболочки сердца. Перикард также называют «сердечной сумкой». Сильная боль при перикардите, как и при инфаркте, может отдавать в руку, шею, лопатку. Болевые ощущения, связанные с воспалением перикарда, усиливаются на вдохе, в положении лежа. Перикардит часто сопровождается одышкой, повышением температуры тела.

Мерцательная аритмия

Иногда давящей посередине сопровождается мерцательная аритмия – часто встречающаяся разновидность нарушения сердечного ритма. При ней предсердия очень часто сокращаются (несколько сотен раз в минуту), из-за чего снижается эффективность насосной функции сердца.

Синдром пролапса митрального клапана

Пролапс, т.е. провисание створок митрального клапана, встречается у большого количества людей. У части пациентов он сопровождается симптомами нарушения функции вегетативной нервной системы. К ним относится и загрудинная боль. Болевые ощущения обычно слабые и непостоянные.

Патологии крупных сосудов

Болевой синдром в центре грудной клетки может быть вызван патологией крупных сосудов: аорты и легочной артерии.

Расслоение аорты

На фоне тяжелых атеросклеротических изменений, сифилиса и некоторых других причин может происходить расслоение оболочек стенки крупнейшего сосуда. Это крайне опасная для жизни ситуация, которая может закончиться разрывом аорты.Проникновение крови между слоями стенки сосуда сопровождается очень сильной «раздирающей» болью в грудной клетке.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называется закупорка сосуда тромбом. Это опасное состояние с нечеткой клинической картиной. При диагностике помимо прочих симптомов нужно опираться также на наличие возможного источника тромба в венах нижних конечностей. Боль при ТЭЛА возникает в середине грудины и может быть похожа на инфаркт миокарда. Тромбоз легочной артерии часто сопровождается примесью крови в отхаркиваемой мокроте и одышкой.

Заболевания дыхательных путей

Ларинготрахеит, бронхит

Воспаление трахеи и бронхов на фоне ОРВИ нередко бывает причиной болезненности за грудиной. Помимо болевых ощущений может наблюдаться повышение температуры тела, кашель, охриплость.

Плеврит

Средостение находится между легкими. Поэтому при воспалении листков плевры (оболочки легких), обращенных к средостению, возникает сильная боль в середине грудной клетки. Чаще всего плеврит развивается на фоне пневмонии. Болевой синдром сопровождается кашлем и повышением температуры тела.

Рак (легкого, бронхов, плевры, метастатическое поражение лимфоузлов)

Упорные длительные болевые ощущения могут давать опухоли, растущие в средостении. К ним относятся новообразования органов дыхательной системы. Лимфатические узлы могут поражаться метастазами отдаленных опухолей, а также увеличиваться из-за онкологических болезней крови.

Болезни пищевода – одна из самых частых причин болевого синдрома в грудной клетке посередине. Расположенный ниже желудок тоже может быть источником приступов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Слово «рефлюксная» в названии болезни раскрывает механизм патологического процесса. Рефлюкс – это обратный заброс желудочного сока в пищевод. Слизистая оболочка пищевода не приспособлена к попаданию агрессивной кислой жидкости. Из-за ее воздействия появляется ноющая боль за грудиной или изжога. Помимо боли с ГЭРБ связывают большое количество иных патологических эффектов: хронический кашель, охриплость, ощущение комка в горле и др.

Эзофагит

Пищевод, как и все другие органы, способен воспаляться. Его воспаление называют эзофагитом. Эзофагит обычно сопровождается затруднением глотания. Боль при эзофагите имеет различный характер и интенсивность. Иногда она имитирует инфаркт сердечной мышцы, возникая посередине грудины.

Инородные тела пищевода

Острое инородное тело может ранить стенку пищевода. Объемный инородный предмет может давить на стенки пищевода, застряв в просвете органа и вызывая боль в грудине.

Язвенная болезнь желудка

Язва желудка часто сопровождается забросом желудочного содержимого в пищевод. Поэтому при устойчивой изжоге, болевых ощущениях посередине вниза грудины и в верхних отделах живота, связанных с приемом пищи, необходимо исключать язвенную болезнь.

Патологии грудной стенки, вызывающие боль посередине

Одной из самых распространенных причин появления болевого синдрома является . Обычно для диагностики проблемы достаточно расспроса и ощупывания грудины и межреберий. Воспаление суставов, соединяющих ребра и грудину, также может вызывать болевые ощущения в этой зоне.

Когда что-то болит, мы пытаемся любыми способами облегчить состояние и избавиться от боли. Но добиться желаемого эффекта получается не всегда, и причиной тому является отсутствие необходимых знаний. Чтобы не теряться в подобных ситуациях, нужно не только уметь определять возможную причину недуга, но и знать, какие меры следует предпринять.

Чаще всего людей беспокоит боль за грудиной посередине, которая может быть как следствием обычного несварения желудка, так и признаком развития опасной болезни. Изучив симптомы самых распространенных заболеваний, вы будете точно знать, как вам поступить: пройти обследование в клинике, решить проблему самостоятельно или вызывать скорую на дом.

Чаще всего боли за грудиной ассоциируются с проблемами сердечно-сосудистой системы. И в большинстве случаев такие предположения полностью подтверждаются в ходе обследования. Среди наиболее серьезных патологий выделяют некоторые формы ишемической болезни и аневризму аорты.

Ишемия сердца

ИБС (ишемическая болезнь сердца) относится к самым распространенным причинам инвалидности и смертности. Ее развитие провоцирует нехватка кислорода в сердечной мышце из-за сужения коронарных артерий. Несмотря на все достижения в медицине, до сих пор не найдены средства, чтобы полностью излечить ИБС. Все известные методики лечения позволяют лишь контролировать болезнь и замедлять процесс развития. В зависимости от степени нехватки кислорода и ее продолжительности, выделяют несколько форм ишемии сердца.

Формы ИБС имеют различную продолжительность, интенсивность развития, часто сочетаются между собой. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, протекание болезни носит острый либо хронический характер.

Симптомы заболевания:

• тупые, давящие или резкие жгучие боли за грудиной, с отдачей в руку, под лопатку, в шею;
• одышка во время ходьбы, подъема по ступеням, других физических нагрузок;
• частое сердцебиение, сбои в сердечном ритме;
• повышение давления;
• головные боли;
• появление отеков;
• бледность кожи.

При возникновении болей в первый раз необходимо сразу прекратить движение, сесть, а еще лучше прилечь и постараться успокоиться, выровнять дыхание. Если в помещении холодно, нужно укрыться одеялом, поскольку переохлаждение также может вызывать сердечные приступы. Обычно в течение минуты боль уходит самостоятельно.

При повторных приступах желательно иметь под рукой нитроглицерин. Как только появилась боль, нужно принять лежачее положение, выпрямиться, положить под язык таблетку и держать до полного рассасывания. Если прошло 5 минут, а боль не исчезла, возьмите еще одну таблетку. За один раз можно принять не более 5 таблеток нитроглицерина с пятиминутными промежутками. Если и после этого не стало лучше, необходимо срочно вызывать скорую.

Как правило, болевые проявления хронической формы ИБС быстро снимаются таблетками или каплями. Аэрозоли действуют немного медленнее, зато дают более продолжительный эффект.

Здесь очень важно вовремя заметить момент, когда болезнь начнет прогрессировать: учащаются приступы, быстрее появляется одышка при ходьбе, для устранения боли требуется уже не 1, а 2-3 таблетки. Обнаружив такие признаки, нужно при первой же возможности обследоваться у кардиолога.

Аневризма аорты – опасное заболевание. Оно представляет собой расширение отдельных участков аорты из-за истончения сосудистых стенок. В результате давление на стенки аорты увеличивается, фиброзные ткани растягиваются, происходит разрыв и кровоизлияние. Как правило, без оказания квалифицированной помощи человек умирает.

Аневризма практически всегда развивается бессимптомно, и этот процесс может длиться годами. Только на поздней стадии, когда кровеносный сосуд существенно увеличивается и давит на прилегающие органы, больного начинают тревожить приступы болей в разных частях тела. Обнаружить аневризму удается при помощи рентгенографии и УЗИ, обследуя пациента на предмет других заболеваний. Своевременно выявленную патологию необходимо срочно лечить, поскольку разрыв может произойти в любой момент.

Симптомы:

• очень резкая, глубокая боль за грудиной пульсирующего характера;
• боли в спине вдоль позвоночника;
• нехватка воздуха и кашель;
• бледность кожи;
• резкое снижение давления;
• асимметрия пульса;
• потемнение в глазах;
• головокружение и слабость.

Резкая боль, бледность и другие симптомы аневризмы

Что делать в такой ситуации? Прежде всего, нужно вызвать неотложную помощь. До приезда врача больному следует лечь так, чтобы верхняя часть туловища была приподнята. Двигаться, а также принимать какие-либо препараты нельзя – это может усилить кровоизлияние. Все дальнейшие действия предпринимает врач, больного госпитализируют и проводят операцию.

При сердечных болях следует уменьшить нагрузки, избегать по возможности стрессовых ситуаций, отказаться от кофе и вредных привычек. Лекарства желательно всегда иметь при себе, ведь неизвестно, когда случится приступ. Если вдруг под рукой не оказалось нитроглицерина, можно разжевать 1 таблетку аспирина. Вставать, напрягаться, ходить нельзя, пока боль не исчезнет полностью. И даже после этого лучше немного спокойно полежать еще некоторое время.

Если рядом никого нет, и лекарств тоже нет, а симптомы приступа уже проявляются, воспользуйтесь очень эффективным и простым методом. Нужно глубоко вдохнуть и сильно откашляться, как бы избавляясь от мокроты. Снова сильный вдох и кашель, и так через каждые 2 секунды несколько минут подряд.

Что это дает: при вдохе кровь насыщается кислородом, а кашель ускоряет ее циркуляцию, вызывая сокращения сердца. Очень часто такой прием позволяет нормализовать сердечный ритм еще до приезда скорой.

Вегетативные расстройства чаще всего наблюдаются у детей и подростков, а к причинам их возникновения относятся психоэмоциональные факторы, перинатальные поражения нервной системы, наследственная предрасположенность. Обычно заболевание протекает в легкой форме и лечится в амбулаторных условиях. В редких случаях ВСД приобретает тяжелую степень, при которой у больного резко снижается или вовсе утрачивается трудоспособность. Таких больных лечат только стационарно.

Симптомы:

• внезапные приступы загрудинной боли сжимающего либо давящего характера;
• учащенное сердцебиение;
• удушье;
• чувство паники;
• скачки давления;
• пониженная температура;
• тошнота и рвота;
• нарушения стула без явных причин;
• сильное головокружение;
• нарушения сна;
• усиливающаяся вялость;
• частые депрессии.

Удушье, паника, депрессия и другие симптомы

Кроме того, многие пациенты жалуются на постоянный холод в ногах и пальцах на руках, повышенную потливость, боли в животе. При обследовании большинство физических показателей находятся в пределах нормы. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких суток, а болевые ощущения то нарастают, то снижаются. Обычно возникновению приступа предшествует сильное волнение либо внезапные физические нагрузки.

Если вы чувствуете приближение приступа, нужно принять любой успокаивающий препарат – валидол, настойку пустырника, валериану, и найти тихое спокойное место, где можно прилечь или хотя бы удобно сесть.

Валидол (Validol) — таблетки

Постарайтесь равномерно и глубоко дышать, отключиться от всех проблем и внешних раздражающих факторов. Снять напряжение помогает самомассаж головы в течение нескольких минут. Когда интенсивность приступа начнет спадать, нужно выйти на свежий воздух и немного пройтись – это улучшит самочувствие, уменьшит боль и напряжение. При первой возможности необходимо обследоваться у невропатолога.

Боли при патологиях ЖКТ

Боли при заболеваниях желудка, кишечника, отдельных видов грыж по характеру отличаются от сердечных, хотя и локализуются в области груди. Прием сердечных препаратов в этом случае не дает эффекта, может даже усугубить положение. Чтобы унять болевой приступ, нужно знать, что именно его вызывает.

Диафрагмальная грыжа

Данный тип грыжи характеризуется смещением органов брюшины через отверстия диафрагмы в грудную полость. Чаще всего это часть пищевода и кардиальная часть желудка, но бывает смещаются и петли кишечника. Причиной патологии являются врожденные либо приобретенные дефекты диафрагмы, слабость тканей, регулярное переедание, тяжелый труд.

Симптомы:

• изжога и частая отрыжка;
• умеренные загрудинные боли;
• быстрая насыщаемость;
• рвота;
• урчанье и бульканье в груди.

Изжога, рвота, боли за грудиной — симптомы диафрагмальной грыжи

Если грыжа осложняется ущемлением, человек ощущает внезапные боли в левой стороне грудины и животе, появляется сильная рвота, могут наблюдаться нарушения стула. Такое состояние требует госпитализации и хирургического вмешательства. При скользящей грыже операция не нужна, больному просто назначают специальную диету с дробным питанием, средства для снижения кислотности и уменьшения выработки желудочного сока. Кроме того, нужно исключить физические нагрузки, ношение тугих бандажей или поясов, которые сдавливают живот и повышают давление внутри брюшной полости.

Чтобы облегчить состояние, принимать пищу следует маленькими порциями, спать в положении полусидя, положив под голову 2 или 3 подушки, избегать резких наклонов туловища.

Лекарственные препараты принимать только те, которые назначил врач.

Гастрит и язвенная болезнь диагностируются у людей почти всех возрастных групп. При своевременном выявлении эти заболевания успешно излечиваются. Одним из общих симптомов обеих патологий являются болевые ощущения в грудной клетке, приступы которых порой бывают очень мучительные. Боли сопровождаются и другими симптомами:

• диспепсией;
• отрыжкой;
• сильной изжогой;
• чувством распирания и жжения в желудке;
• раздражительностью;
• тахикардией.

При остром приступе лучше всего вызвать врача, в остальных случаях можно облегчить самочувствие самостоятельно. Наиболее эффективно снимают боль антациды – средства, нейтрализующие кислоту. К ним относится Гастал, Ренни, Маалокс, Альмагель, Мегалак и другие.

Но-шпа

Помогают уменьшить боль и спазмолитики, например, Но-шпа и Папаверин (не больше 2 таблеток). Если лекарств под рукой нет, а боль достаточно сильная, можно воспользоваться народными средствами. При язве быстро помогает стакан теплого молока или небольшое количество манной каши, отвар девясила, настой ромашки, чистотела и тысячелистника.

При гастрите очень эффективен сок сырого картофеля: 2 клубня тщательно моют, измельчают на мясорубке и отжимают сок. Пьют его натощак, за час до еды, курс лечения 1 месяц.

Уже после первых приемов интенсивность болей снижается. Если приступ сильный, нужно очистить желудок: для этого выпивают 2-3 стакана теплой воды и вызывают рвоту. Далее рекомендуется покой, лечебное голодание в течение 2 дней, обильное питье.

Остеохондроз

Боль за грудиной есть и среди симптомов . Повреждения дисков между позвонками и защемления нервных корешков в грудной зоне позвоночника вызывают боли, похожие на сердечные. Это часто приводит к ошибочному диагнозу и усложняет лечение.

Отличить остеохондроз от других заболеваний можно по некоторым специфическим признакам , среди которых:

• онемение и перенапряжение мышц спины;
• усиление боли при наклонах и поворотах туловища, поднятии рук, переохлаждении, а также в ночное время;
• болевые ощущения появляются при глубоком вдохе;
• чувство покалывания и «мурашек» в отдельных участках тела;
• сдавленность в груди;
• боль между ребрами при ходьбе;
• ощущение холода или жжения в ногах.

Прием нитроглицерина или других сердечных препаратов эффекта не дает, что тоже является свидетельством невралгического происхождения болей. Облегчить состояние помогает смена положения тела – боль не исчезает совсем, но уменьшается ее интенсивность. Для лечения используют лекарственные средства, иглоукалывание, вытяжение, лечебный массаж и специальную гимнастику.

Чтобы вылечить остеохондроз, необходимо набраться терпения. Очень много значит правильное питание, с акцентом на продукты, содержащие магний, кальций и витамины.

Это морепродукты, орехи, бобовые, шпинат и капуста, парное молоко, хлеб с отрубями. Такое питание заодно поможет сбросить лишний вес, который оказывает дополнительную нагрузку на позвонки. Не меньшее значение имеют и регулярные умеренные нагрузки: ежедневные упражнения укрепляют спину и снижают риск осложнений для позвоночника.

Видео — Боль за грудиной посередине: что делать

Человеческий организм очень сложно устроен. Одни и те же симптомы, описываемые двумя разными людьми, могут обозначать развитие самых разнообразных заболеваний. Ощущения , которые мешают дышать, могут говорит о заболеваниях разных органов и систем.

Тяжесть в грудной клетке всегда необходимо дифференцировать. Этот симптом имеет множество оттенков, которые помогают установить причину боли.

Причины

Тяжесть в груди – сложный для диагностики синдром, который может вызвать затруднения даже у опытного врача. Если у пациента давит в грудной клетке, необходимо уточнить несколько моментов:

• Место возникновения боли – посередине груди, в левой или .
• Характер ощущений – сдавливающая, жгучая, острая, колющая, режущая боль.
• Одышка или другие формы затруднения дыхания.
• Ком в горле, который не дает дышать или глотать.
• Связь симптомов с физической или эмоциональной нагрузкой.
• Иррадиация боли – куда она отдает.
• Что помогает купировать неприятные ощущения.
• Продолжительность симптомов.

Все эти моменты помогут установить причину давящей боли в груди.

Тяжесть в грудной клетке способны вызывать следующие заболевания:

1. Патология костно-суставной системы: и позвоночника, остеохондроз, врожденные аномалии.
2. Сердечно-сосудистые заболевания: стенокардия, инфаркт миокарда, аневризма аорты.
3. Болезни пищеварительной системы: ГЭРБ, эзофагиты.
4. Заболевания дыхательных органов: плеврит, пневмония, абсцесс легкого.

Разобраться в причинах боли помогают лабораторно-инструментальные методы, но предварительный диагноз помогают поставить особенности клинической картины болезни.

Костно-суставная патология

Тяжесть в грудной клетке может быть связана с . Наиболее частой причиной такого симптома со стороны опорно-двигательного аппарата является кифосколиотическая деформация грудной клетки.

При этом заболевании выраженное искривление позвоночника приводит к развитию деформации грудной клетки со сдавлением легких и органов средостения. Характерными особенностями патологии являются следующие симптомы:

• Сдавление грудной клетки нарастает постепенно с развитием деформации позвоночника.
• Острые боли не характерны.
• Ощущения возникают при сильном вдохе или наклоне туловища.
• Эмоциональная нагрузка не влияет на болевые ощущения.
• Ком в горле обычно не возникает.
• Пациентам становится трудно дышать только при выраженной компрессии легких.
• В зависимости от типа искривления болевые ощущения могут локализоваться в разных отделах грудной клетки.

Подобные ощущения могут быть связаны с особенностями строения костной ткани, аномалиями грудины и ребер. В этом случая изменения хоть и являются врожденными, но могут начать беспокоить пациента в зрелом возрасте.

Рентгенография позвоночника и грудной клетки позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз костного заболевания.

Остеохондроз

Чувство, когда что-то сжимает или , может сопровождать крайне распространенную патологию – остеохондроз позвоночника. Эта болезнь связана с дегенерацией межпозвоночных хрящей, которая приводит к появлению неврологических симптомов за счет сдавления спинномозговых корешков.

При локализации процесса в грудной части позвоночника остеохондроз приводит к так называемой . Этот симптомокомплекс имеет ряд характерных особенностей:

• Боль чаще располагается в левой или правой половине груди, реже посередине.
• Пациенту трудно дышать из-за возникновения боли на высоте вдоха.
• Возможен ком в грудной клетке.
• Симптомы провоцируются физической нагрузкой.
• Чаще боль колющая или ноющая, но может быть сжимающей.
• Купируется самостоятельно в покое, нитроглицерин не оказывает положительного эффекта.

После приема противовоспалительных препаратов симптомы обычно уходят, так как устраняются их причины – отек и сдавление нервных корешков межреберных нервов.

Стенокардия и инфаркт

Любому человеку необходимо быть настороженным при появлении кома или боли в грудной клетке именно из-за возможных сердечных причин этого симптома. Ишемическая болезнь сердца, которая объединяет стенокардию и инфаркт миокарда, может быть причиной смерти пациента.

Боль при этом заболевании довольно типичная и имеет следующие характеристики:

• Первоначально возникает посередине грудины.
• Имеет сдавливающий, сжимающий, жгучий характер.
• Распространяется по левой половине тела.
• Причины боли – физическая и эмоциональная нагрузка.
• Аналогами типичной стенокардии являются ком в горле или затруднение дыхания.
• Симптомы уходят через 10–15 минут, купируются нитроглицерином.
• Более длительные боли с описанной характеристикой соответствуют инфаркту миокарда и требуют неотложной помощи.

Такие симптомы должны как можно раньше привести пациента к врачу, поскольку лечение ишемической болезни сердца позволяет профилактировать развитие сердечно-сосудистых катастроф и внезапной смерти.

Боль в груди посередине, распространяющая по левой половине тела, ком в горле, связь симптомов с нагрузкой – причины серьезно отнестись к своему здоровью.

Аневризма аорты

Еще одной кардиальной причиной боли в груди является расслаивающая аневризма аорты. Это состояние представляет собой тяжелую патологию, которая приводит к появлению дефекта во внутреннем слое аорты – самого крупного сосуда человека.

В дефект внутренней оболочки проникает кровь и расслаивает стенку сосуда на две половины. Возникают ложный и истинный просветы сосуда, это нарушает циркуляцию крови и приводит к сдавлению ветвей аорты.

Состояние сопровождается болью со следующими характеристиками:

• Интенсивная, жгучего характера, посередине грудины.
• Распространяется по ходу расслоения сосуда.
• При локализации в нисходящей аорте боль может быть в левой половине груди.
• Ком в груди для болезни не характерен, ощущения острые и яркие.
• Предшествовать появлению симптомов может физическая нагрузка, интоксикации, гипертонический криз.
• Возможны неврологические нарушения и потеря сознания.

Расслаивающая аневризма аорты может вызвать тампонаду сердца, коллапс, шок и внезапную смерть. Чтобы этого не произошло, необходимо как можно раньше начинать терапевтические мероприятия.

МРТ позволяет подтвердить диагноз, который в ряде случаев требует оперативного вмешательства на сосуде.

Эзофагит

Еще одной причиной боли за грудиной в ряде случаев становятся заболевания пищеварительной системы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Возникает чувство жжения за грудиной и другие характерные симптомы:

• Отрыжка кислым.
• Неприятный запах изо рта.
• Тошнота и рвота.
• Приступы провоцируются приемом пищи.
• Наблюдаются у курящих, а также людей, часто употребляющих кофе, алкоголь. Эти факторы снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.
• Чувство затруднения дыхания для заболевания не характерно.

Кислое содержимое желудка, забрасываемое в пищевод может привести к эзофагиту – воспалению слизистой органа. Однако ГЭРБ – не единственная причина эзофагита, заболевание могут вызывать химические и термические ожоги органа, алкоголизм.

Повреждение слизистой пищевода может приводить к развитию осложнений, поэтому требует своевременного лечения. Подтвердить диагноз помогает ФГДС, внутрижелудочная pH-метрия и другие инструментальные методы исследования.

Заболевания легких

Причиной болей в грудной клетке могут быть разнообразные патологические состояния дыхательной системы. Болезни трахеи и бронхов обычно сопровождаются выраженным кашлем и другими симптомами острого респираторного заболевания, их диагностика не представляет трудности.

Если же основным клиническим проявлением является боль в груди, то можно заподозрить следующие заболевания:

1. Пневмония – в ряде случаев воспаление легких не сопровождается выраженным кашлем и отхождением мокроты. При пневмонии типично появление температуры. Боль в груди может быть в различных отделах, но локализация посередине не характерна.
2. Абсцесс легкого – ограниченный гнойный воспалительный процесс в легком чаще всего сопровождается исключительно болевым синдромом. Болезненные ощущения возникают в том отделе груди, в проекции которого располагается гнойник. Для абсцесса характерна высокая температура тела.
3. Плеврит – воспалительный процесс в области плевры – оболочки легких. Симптомы связаны с дыханием и усиливаются на высоте вдоха. Нередко возникает затруднение, тяжесть при дыхании. Боль может смещаться на середину грудной клетки при значительном накоплении экссудата и сдавлении средостенья.

Из перечисленного можно сделать вывод, что боль в груди является крайне неспецифичным симптомом. Чтобы поставить правильный диагноз и избежать осложнений нужно вовремя обращаться к врачу, который назначит правильные диагностические исследования.

Загрудинная боль это часто предъявляемая жалоба в отделении неотложной помощи; ее диагностика представляет определенные трудности по ряду причин:

при жалобах на загрудинные боли или боль в верхней части брюшной полости всегда существует возможность заболевания сердца;

боль, связанная с висцеральными органами, всегда может иррадиировать в различные места грудной или брюшной стенки;

точная диагностика требует интерпретации субъективного восприятия боли больным;

диагноз основывается, прежде всего, на анамнестических данных, сбор которых зависит, конечно, от опыта и эрудиции врача;

оценка физических признаков и данные дополнительных тестов нечасто помогают в отделении неотложной помощи.

Для оценки острой загрудинной боли были разработаны специальные схемы и алгоритмы. Однако их широкое распространение в клинической практике ограничивается рядом факторов:

исследования направлены на идентификацию больных с острым инфарктом миокарда и, как правило, игнорируют другие диагнозы, многие из которых потенциально летальны и требуют срочной госпитализации больного;

на основании статистических данных эти алгоритмы построены на вероятности диагностики, однако вероятность того или иного диагноза трудно применима к конкретному больному;

даже если вероятность серьезного осложнения (такого, как острый инфаркт миокарда) низка, диагностические стандарты на местах и потенциальная ответственность часто вынуждают к госпитализации пациента;

абсолютная чувствительность системы невозможна при любой диагностической схеме. Современные исследования помогают выяснить роль физикальных методов диагностики в оценке загрудинных болей.

При острой загрудинной боли врач отделения неотложной помощи, прежде всего, должен подумать о ее потенциально жизнеугрожающих причинах:

нестабильная стенокардия,

острый инфаркт миокарда,

расслоение аорты,

тромбоэмболия легочной артерии,

спонтанный пневмоторакс

разрыв пищевода.

Если серьезные или потенциально жизнеугрожающие причины загрудинной боли исключены, то пациент может быть отпущен для последующего поликлинического наблюдения (если необходимо).

Начало и продолжительность болей

Типичная грудная жаба (стенокардия) бывает эпизодической, длится 5-15 мин, возникает при физической нагрузке и проходит через 3-5 мин в состоянии покоя или благодаря сублингвальному нитроглицерину. Нестабильная стенокардия может возникнуть и в покое, продолжается дольше и не так легко исчезает. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) возникает без провокаций, часто в покое или ночью, но обычно проходит после приема нитроглицерина. Больные с вариантной стенокардией обычно без особых трудностей переносят умеренную физическую нагрузку.

Боль при остром инфаркте миокарда , как правило, длится более 15-30 мин. Боль при ишемии миокарда в типичных случаях имеет нарастающий характер до достижения максимальной интенсивности, тогда как боль при расслоении аорты или при тромбоэмболии легочной артерии обычно бывает тяжелой в самом начале.

Боль пищеводного происхождения описывается больным либо как изжога , либо как боль при глотании (одинофагия) и (или) боль, напоминаюшая спазм. Изжога это ощущение жжения в области грудины, часто с эпигастральным компонентом. Она возникает обычно через 15-60 мин после еды, чаще после обильной трапезы. Ее могут провоцировать некоторые положения тела, например сгибание или положение, лежа на спине или на левом боку. Одинофагия это ощущение боли в пищеводе во время прохождения пищевого комка.

Боль может описываться больным как жгучая. Она возникает при соприкосновении пищевого комка с воспаленной слизистой оболочкой или же отмечается как очень сильная, но кратковременная боль в момент прохождения комком места сужения пищевода. Спазм пищевода воспринимается больным как тупая боль в центре грудной клетки, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут. Однако часто практически невозможно различить боль пищеводную и кардиальную.

Почти одна треть больных с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией имеет в качестве основной жалобы изжогу. Боль в стенке грудной клетки может длиться лишь несколько секунд или продолжаться часами. Ключевыми моментами дифференциации таких болей являются их связь с определенным положением тела и локальная болезненность при пальпации грудной стенки.

Характеристика загрудинной боли

Острая, пронзительная и режущая боль в грудной клетке обычно имеет скелетно-мышечное происхождение. В одном обширном исследовании у 74 % больных с документированной ТЭЛА отмечается плевритический характер загрудинной боли , а еще у 14 % больных неплевритический. В дифференциальной диагностике этиологии висцеральной загрудинной боли качество боли оказывается недостаточно информативным: у больных с острым инфарктом миокарда боль может быть жгучей, а у больных с пищеводным рефлюксом она обычно давящая.

При стенокардической боли почти всегда имеется ретростернальный компонент, как и при многих других причинных факторах глубокой висцеральной боли. При стенокардии боли часто иррадиируют в шею, плечи и вниз по внутренней стороне левой руки или обеих рук. У больных с расслоением аорты боль, как правило, иррадиирует в спину и верхнюю часть живота по мере прогрессирования расслоения. У больных с пищеводным рефлюксом боль всегда имеет как ретростернальный, так и эпигастральный компоненты с иррадиирует нечасто; примерно в 20 % случаев в спину, значительно реже в верхние конечности (при выраженных обострениях).

Основные причины загрудинной боли

Существует несколько групп больных, поступающих в реанимацию с загрудинными болями, поэтому знание наиболее частых диагнозов в подобных случаях может оказаться весьма полезным. Загрудинные боли в детском и подростковом возрасте редко имеют кардиальное происхождение и чаще всего связаны с патологией грудной стенки, респираторного тракта, с чувством страха и тревоги или с какими-либо идиопатическими причинами. Пациенты с многочисленными необъяснимыми симптомами часто предъявляют жалобу на боль в области сердца, однако их обычно можно распознать по необычайному обилию этих "симптомов" без сколько-нибудь убедительных данных, отрицательных результатов осмотра или анамнеза при многочисленных обращениях к врачам.

Пожилые пациенты, у которых развивается острый инфаркт миокарда , чаще поступают либо с неретростернальной болью в груди, либо без боли (по сравнению с лицами более молодого возраста). Кроме того, у пожилых людей с подтверждающимся острым инфарктом миокарда более вероятны неспецифические симптомы, такие как:

• слабость;

  спутанность сознания;

В типичных случаях стенокардия носит приступообразный характер, длится 5-15 мин (редко более 20 мин), вызывается и репродуцируется физической нагрузкой и проходит в покое или при сублингвальном приеме нитроглицерина, обычно в течение 3 мин. Более чем у 90 % пациентов боль локализуется ретростернально. Почти у 70 % боль иррадиирует обычно в шею, плечи или в верхние конечности. У каждого больного характер повторных приступов изменяется очень незначительно. В положении лежа больные обычно не чувствуют себя лучше, хотя и ложатся для отдыха в начале приступа: чаше же им лучше спокойно посидеть. Лишь у 50 % больных со спонтанной стенокардией отмечаются ЭКГ-изменения во время острого и болезненного приступа.

Вариантная стенокардия возникает без провокации, нередко во время отдыха или при обычной повседневной нагрузке. При остром приступе на ЭКГ повышается сегмент ST, что говорит о трансмуральной ишемии миокарда. Вариантная стенокардия предположительно обусловлена спазмом эпикардиальных коронарных артерий либо при нормальных сосудах (примерно у 1/3 подобных больных), либо при сосудах, пораженных атеросклерозом (около 2/3 больных). Приступы могут осложняться тахиаритмиями , блокадой ножек пучка Гиса или блоком в АВ-узле. Вариантная стенокардия обычно проходит при сублингвальном приеме нитроглицерина.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия является синдромом, занимающим промежуточное положение между обычной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В отсутствие лечения она часто приводит к раннему инфаркту и смерти. Современные методы лечения значительно снижают этот риск, поэтому своевременное распознавание заболевания и госпитализация больного имеют очень важное значение. В зависимости от течения заболевания выделяют три подгруппы:

стенокардия с недавним началом - 4-8 нед;

стенокардия с изменчивым характером, становящаяся более частой, тяжелой или резистентной к нитроглицерину;

стенокардия покоя.

Две последние подгруппы сопряжены с более высоким риском раннего инфаркта миокарда и смерти. При нестабильной стенокардии на ЭКГ могут определяться неспецифические изменения сегмента ST; повышение сывороточного уровня КК и КК-МВ также бывает минимальным, не имеющим диагностического значения.

Острый инфаркт миокарда

Ангинальная боль, длящаяся более 15 мин, не снимаемая нитроглицерином или сопровождающаяся профузным потом, одышкой, тошнотой или рвотой, предполагает острый инфаркт миокарда. Долговременные популяционные исследования показывают, что примерно 20 % острого инфаркта миокарда клинически не распознаваемы. Предполагается (хотя единодушное мнение по этому вопросу отсутствует), что больные сахарным диабетом более склонны к молчаливому инфаркту миокарда.

Ввиду возможного пропуска диагноза инфаркта миокарда большинство врачей настроены довольно консервативно и госпитализируют пациентов, имеющих какой-либо эпизод, предполагающий ишемию миокарда ; вот почему чувствительность клинических тестов при остром инфаркте миокарда достигает 87-98 %, но вместе с тем это означает, что их специфичность низка, и поэтому диагноз острый инфаркт миокарда подтверждается менее чем у 1/3 таких больных. Однако значение госпитализации подобных больных не может оцениваться только этими данными, поскольку они не включают больных с нестабильной стенокардией, у которых развитие острого инфаркта миокарда предотвращается госпитализацией и агрессивным лечением.

Расслоение аорты

Частота расслоения аорты примерно в 1000 раз меньше частоты инфаркта миокарда, так что, к сожалению, первоначальный диагноз этого заболевания у пациентов с загрудинной болью рассматривается редко. Примерно 80 % больных являются гипертониками в возрасте от 50 до 70 лет. Наиболее частым симптомом расслоения аорты является внезапное начало раздирающих болей в грудной клетке или в межлопаточной области. Около 30 % больных имеют очаговые или генерализованные неврологические признаки .

Частота других симптомов и признаков варьирует в зависимости от локализации расслоения: в восходящей и (или) нисходящей части аорты. Лечение в острый период требует тщательного контроля артериального давления для предупреждения дальнейшего расслоения и разрыва. После относительной нормализации давления рекомендуется проведение ангиографии для уточнения диагноза и планирования возможного хирургического вмешательства.

Перикардит

Боли при перикардите часто бывают острыми, упорными и тяжелыми, локализуются за грудиной и иррадиируют в спину, шею или нижнюю челюсть. Боль может усиливаться при каждом сокращении сердца, движении грудной клетки или дыхании и ослабевает в положении сидя с наклоном вперед. Если имеется связь с поражением плевры (плевроперикардит), то боль может быть преимущественно плевритической.

Диагноз перикардита подтверждается при наличии шума трения перикарда, который может иметь от одного до трех компонентов:

пресистолический;

систолический;

ранний диастолический.

Однако шум трения перикарда прослушивается лишь периодически. На ЭКГ отмечается повышение сегмента ST или инверсия зубца Т в зависимости от стадии заболевания; эти изменения лучше всего определяются на серийных ЭКГ. В полости перикарда часто присутствует небольшое количество свободной жидкости, однако это может выявляться только при эхокардиографии.

Другие причины загрудинной боли

Ангинальные боли могут быть обусловлены гипертрофической кардиомиопатией (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и стенозом аортального клапана, что предположительно связано с недостаточным кровоснабжением гипертрофированного миокарда. Загрудинная боль может иногда иметь место и при пролапсе митрального клапана или митральном стенозе . Нитроглицерин при этом, как правило, не помогает.

При тромбоэмболии легочной артерии наиболее частыми симптомами являются плевритическая боль в груди, а также:

• тахипноэ;

  тахикардия.

У некоторых больных боль не носит плевритического характера, часто присутствует скелетномышечный компонент. У большинства больных с документированной ТЭЛА отмечается следующее:

факторы (в анамнезе), предрасполагающие к венозному тромбозу (иммобилизация, раковое заболевание, тучность, беременность, прием контрацептивов);

анамнестические данные о застойной сердечной недостаточности, венозном тромбозе или ТЭЛА;

физические признаки тромбоза глубоких вен.

Между острым вирусно-идиопатическом плевритом и острой ТЭЛА имеется существенное различие; первое заболевание обычно бывает самолимитирующимся и доброкачественным, тогда как второе может быть рецидивирующим и фатальным. В то время как у большинства больных с ТЭЛА наблюдаются некоторые рентгенологические отклонения , больные с плевритом имеют нормальные рентгенограммы грудной клетки, и лишь у 10-15 % из них отмечается плевральный выпот.

Медиастинит обычно возникает после спонтанного или травматического разрыва (перфорация) пищевода и характеризуется ретростернальной болью, лихорадкой и лейкоцитозом периферической крови. При рентгенологическом исследовании грудной клетки могут обнаруживаться расширение средостения или его эмфизема вследствие инфицирования газообразующими микроорганизмами. Эмфизема средостения может также возникнуть в результате разрыва легочных альвеол или бронхиол, что наиболее часто наблюдается при острых приступах бронхиальной астмы . Тяжелая загрудинная боль и медиастинальное потрескивание при аускультации предполагают диагноз медиастинита.

Загрудинную боль могут вызывать самые разные заболевания легких или плевры. При спонтанном пневмотораксе обычно наблюдается внезапное возникновение острой плевритической боли в груди и одышка, однако небольшой пневмоторакс может сопровождаться весьма немногочисленными симптомами и признаками. Спонтанный пневмомедиастинум обычно вызывает сильную прекордиальную боль, одышку, дисфагию, боли в шее и подкожную крепитацию.

Медиастинальное потрескивание при аускультации (признак Хаммена) определяется примерно в 50 % случаев. Хотя и спонтанный пневмоторакс, и пневмомедиастинум часто бывают доброкачественными и самолимитирующимися. Необходим более либеральный подход к получению рентгенограмм грудной клетки для выявления этих заболеваний при небольших скоплениях воздуха. Пневмония или респираторная инфекция обычно проявляется продуктивным кашлем, лихорадкой, одышкой и плевритической или постоянной болью в груди. При резком обострении обструктивного заболевания легких также возможно появление загрудинной боли, обычно перекрываемой симптомом одышки . При наличии такой боли, особенно у пожилых, осуществляются ЭКГ и рентгенография для исключения ишемии миокарда или пневмоторакса.

Патология пищевода

Острая загрудинная боль может быть обусловлена различными расстройствами пищевода (наблюдаемыми в комбинации или изолированно):

гастроэзофагеальным рефлюксом;

грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;

ахалазией;

диффузным спазмом пищевода;

гипертензией в нижнем сфинктере пищевода;

неспецифическими двигательными расстройствами пищевода.

При идентификации болей пищеводного происхождения необходимо отметить следующее:

частую изжогу;

симптомы кислой регургитации (срыгивание);

одинофагию;

ощущение пищевого комка;

быструю насыщаемость после начала еды;

боли, возникающие через несколько минут после прекращения физической нагрузки;

боли, часами сохраняющиеся как фон;

отсутствие латеральной иррадиации боли.

При загрудинной боли необходимо обратиться за помощью к кардиологу, терапевту или неврологу. Исследование организма позволит определить точную причину возникновения болей. На восстановление может понадобиться от полугода до года.

Основные причины болей за грудиной:

• заболевания опорно-двигательного аппарата: реберный хондрит, перелом ребра;
• сердечно-сосудистые заболевания: ишемия сердца, вызванная атеросклерозом сосудов сердца; нестабильная/стабильная стенокардия; сердечная ишемия, вызванная коронарным вазоспазмом (грудная жаба); синдром пролапса митрального клапана; сердечная аритмия; перикардит.
• желудочно-кишечные заболевания: гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного пузыря;
• тревожные состояния: неопределенная тревога или "стресс", панические расстройства;
• легочные заболевания: плевродиния (плевралгия), острый бронхит, пневмония;
• неврологические заболевания;
• нехарактерная определенная или нетипичная боль за грудиной.

Боль за грудиной не ограничивается определенной возрастной группой, но чаще встречается у взрослых, чем у детей. Наивысший процент наблюдается среди взрослых старше 65 лет, а на втором месте - пациенты мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет.

Частота постановки диагнозов, по возрасту и полу

Не менее трудным оказывается и положение врача при первоначальной трактовке боли, когда он пытается связать ее с патологией того или иного органа. Наблюдательность клиницистов прошлого века помогала им сформулировать предположения о патогенезе боли - если приступ боли возникает без причины и прекращается самостоятельно, то вероятно, боль имеет функциональный характер. Работы, посвященные детальному анализу болей за грудиной, немногочисленны; группировки болей, предлагаемые в них, далеки от совершенства. Эти недостатки обусловлены объективными трудностями анализа ощущений больного.

Сложность интерпретации болевых ощущений в груди обусловлена еще и тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно-мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли; иначе говоря, выявление бо лезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена.

При оценке пациентов с болью за грудиной, врач должен взвесить все соот ветствующие варианты потенциальных причин боли, определить, когда необходимо вмешательство, и сделать выбор среди практически безграничного количества диагностических и терапевтических стратегий. Все это необходимо осуществить, одновременно реагируя на дистресс, который переживают пациенты, озабоченные наличием опасного для жизни заболевания. Сложность в диагностике еще более усложняется тем фактом, что боль за грудиной часто представляет собой сложное взаимодействие психологических, патологических и психосоциальных факторов. Это делает ее наиболее типичной проблемой в первичной медицинской помощи.

При рассмотрении боли за грудиной необходимо учитывать (как минимум) следующие пять элементов: предрасполагающие факторы; характеристику приступа боли; продолжительность болевых эпизодов; характеристику собственно боли; факторы, снимающие боль.

При всем многообразии причин, вызывающих болевые ощущения в грудной клетке, болевые синдромы можно сгруппировать.

Подходы к группировкам могут быть различными, но в основном они построены по нозологическому или органному принципу.

Условно можно выделить 6 следующих групп причин боли за грудиной:

1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли). Эти болевые ощущения могут быть результатом поражения или дисфункции коронарных артерий - коронарогенные боли. В происхождении некоронарогенных болей "коронарный компонент" не принимает участия. В дальнейшем мы будем употреблять термины "сердечный болевой синдром", "сердечные боли", понимая их связь с той или иной патологией сердца.
2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).
3. Боли обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.
4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.
5. Боли, обусловленные патологией органов средостения.
6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Боли в области груди также подразделяются на острые и длительно существующие, с явной причиной и без видимой причины, "неопасные" и боли, служащие проявлением опасных для жизни состояний. Естественно, что в первую очередь необходимо установить, опасна боль или нет. К "опасным" болям относятся все разновидности ангинозных (коронарогенных) болей, боль при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе. К "неопасным" - боли при патологии межреберных мышц, нервов, костно-хрящевых образований грудной клетки. "Опасные" боли сопровождаются внезапно развившимся тяжелым состоянием или выраженными расстройствами функции сердца или дыхания, что сразу позволяет сузить круг возможных заболеваний (острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс).

Основные причины острой боли за грудиной, представляющие опасность для жизни:

• кардиологические: острая или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты;
• легочные: легочная эмболия; напряженный пневмоторакс.

Следует отметить, что правильная интерпретация боли за грудиной вполне возможна при обычном физикальном обследовании больного с использованием минимального числа инструментальных методов (обычное электрокардиографическое и рентгенологическое исследование). Ошибочное первоначальное представление об источнике болей, помимо увеличения срока обследования больного, нередко приводит к тяжелым последствиям.

Анамнез и данные физикального осмотра для определения причин болей за грудиной

Кардиалгии (неангинозные боли). Кардиалгии, обусловленные теми или иными заболеваниями сердца, встречаются весьма часто. По своему происхождению, значению и месту в структуре заболеваемости населения эта группа болей крайне неоднородна. Причины подобных болей и патогенез их весьма разнообразны. Заболевания или состояния, при которых наблюдаются кардиалгии, следующие:

1. Первичные или вторичные сердечно-сосудистые функциональные расстройства - так называемый сердечно-сосудистый синдром невротического типа или нейроциркуляторная дистония.
2. Заболевания перикарда.
3. Воспалительные заболевания миокарда.
4. Дистрофия сердечной мышцы (анемии, прогрессирующая мышечная дистрофия, алкоголизм, авитаминоз или голодание, гипертиреоз, гипотиреоз, катехоламиновые воздействия).

Как правило, неангинозные боли отличаются доброкачественностью, так как не сопровождаются коронарной недостаточностью и не приводят к развитию ишемии или некроза миокарда. Однако у больных с функциональными расстройствами, приводящими к повышению (обычно кратковременному) уровня биологически активных веществ (катехоламинов), вероятность развития ишемии все же существует.

Боли за грудиной невротического происхождения. Речь идет о болевых ощущениях в области сердца, как об одном из проявлений невроза или нейроциркуляторной дистонии (вегето-сосудистой дистонии). Обычно это боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие. Локализация этих болей очень различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, но обычно при психоэмоциональном напряжении, усталости, без четкого эффекта применения нитроглицерина, не уменьшаются в состоянии покоя, а, иногда, напротив, больные лучше себя чувствуют при движении. В диагностике принимается во внимание наличие признаков невротического состояния, вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и артериального давления), а также молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола. У этих больных отмечаются повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, беспокойство, депрессия, фобии, колебания пульса, артериального давления. В противоположность выраженности субъективных нарушений объективное исследование, в том числе с использованием различных дополнительных методов, не выявляет определенной патологии.

Иногда среди этих симптомов невротического происхождения выявляется так называемый гипервентиляционный синдром. Этот синдром проявляется произвольным или непроизвольным учащением и углублением дыхательных движений, тахикардией, возникающими в связи с неблагоприятными психоэмоциональными воздействиями. При этом могут возникать боли за грудиной, а также парестезии и мышечные подергивания в конечностях в связи с возникающим респираторным алкалозом. Имеются наблюдения (неполностью подтвержденные), свидетельствующие о том, что гипервентиляция может приводить к снижению миокардиапьного потребления кислорода и провоцировать коронароспазм с болями и изменениями ЭКГ. Возможно, что именно гипервентиляция может служить причиной появления болей в области сердца при проведении пробы с физической нагрузкой у лиц с вегето-сосудистой дистонией.

Для диагностики этого синдрома проводится провокационная проба с индуцированной гипервентиляцией. Больного просят дышать более глубоко - 30-40 раз в мин в течение 3-5 мин или до появления обычных для больного симптомов (боли за грудиной, головные боли, головокружение, одышка, иногда полуобморочное состояние). Появление этих симптомов в процессе выполнения пробы или через 3-8 мин после ее окончания при исключении других причин болей имеет вполне определенное диагностическое значение.

Гипервентиляция у некоторых больных может сопровождаться аэрофагией с появлением болевых ощущений или чувства тяжести в верхней части эпигастральной области вследствие растяжения желудка. Эти боли могут распространяться вверх, за грудину, в шею и область левой лопатки, симулируя стенокардию. Такие боли усиливаются при надавливании на эпигастральную область, в положении лежа на животе, при глубоком дыхании, уменьшаются при отрыжке воздухом. При перкуссии находят расширение зоны пространства Траубе, в том числе тимпанит над областью абсолютной тупости сердца, при рентгеноскопии - увеличенный желудочный пузырь. Сходные боли могут возникать при растяжении газами левого угла толстой кишки. В этом случае боли нередко связаны с запорами и облегчаются после дефекации. Тщательный анамнез обычно позволяет определять истинную природу болей.

Патогенез сердечных болевых ощущений при нейроциркуляторной дистонии неясен, что обусловлено невозможностью их экспериментального воспроизведения и подтверждения в клинике и эксперименте в отличие от ангинозных болей. Возможно, в связи с этим обстоятельством ряд исследователей вообще ставят под сомнение наличие боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии. Подобные тенденции наиболее распространены среди представителей психосоматического направления в медицине. Согласно их взглядам, речь идет о трансформации психоэмоциональных расстройств в болевое ощущение.

Происхождение боли в сердце при невротических состояниях находит объяснение и с позиций кортико-висцеральной теории, согласно которой при раздражении вегетативных приборов сердца возникает патологическая доминанта в центральной нервной системе с образованием порочного круга. Есть основания полагать, что боль в сердце при нейроциркуляторной дистонии возникает вследствие нарушения метаболизма миокарда на фоне чрезмерной адреналовой стимуляции. При этом наблюдаются снижение содержания внутриклеточного калия, активация процессов дегидрирования, повышение уровня молочной кислоты и увеличение потребности миокарда в кислороде. Гиперлактатемия является хорошо доказанным фактом при нейроциркуляторной дистонии.

Клинические наблюдения, свидетельствующие о тесной связи болевых ощущений в области сердца и эмоциональных воздействий, подтверждают роль катехоламинов в качестве пускового механизма возникновения боли. В пользу этого положения свидетельствует тот факт, что при внутривенном введении изадрина больным нейроциркуляторной дистонией у них возникают боли в области сердца типа кардиалгии. Очевидно, катехоламиновой стимуляцией можно объяснить также провоцирование кардиалгии пробой с гипервентиляцией, а также возникновение ее на высоте дыхательных расстройств при нейроциркуляторной дистонии. Подтверждением этого механизма могут служить также положительные результаты лечения кардиалгии дыхательными упражнениями, направленными на ликвидацию гипервентиляции. Определенную роль в формировании и поддержании болевого сердечного синдрома при нейроциркуляторной дистонии играет поток патологических импульсов, поступающих из зон гипералгезии в области мышц передней грудной стенки в соответствующие сегменты спинного мозга, где, согласно "воротной" теории, возникает феномен суммации. При этом отмечается обратный поток импульсов, вызывающий раздражение грудных симпатических ганглиев. Безусловно, имеет значение и низкий порог болевой чувствительности при вегето-сосудистой дистонии.

В возникновении боли могут играть роль такие, еще недостаточно изученные факторы, как нарушение микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, повышение активности кининкалликреиновой системы. Не исключено, что при длительном существовании тяжелой вегето-сосудистой дистонии возможен ее переход в ИБС с неизмененными коронарными артериями, при которой боли обусловлены спазмом коронарных артерий. При направленном изучении группы больных с доказанной ИБС с неизмененными коронарными артериями было установлено, что все они в прошлом страдали тяжелой нейроциркуляторной дистонией.

Кроме вегето-сосудистой дистонии, кардиалгии наблюдаются и при других заболеваниях, но боль при этом выражена в меньшей степени и обычно никогда не выступает в клинической картине болезни на первый план.

Происхождение боли при поражении перикарда вполне понятно, так как в перикарде имеются чувствительные нервные окончания. Более того, было показано, что раздражение тех или других зон перикарда дает различную локализацию болей. Например, раздражение перикарда справа вызывает болевые ощущения по правой срединно-ключичной линии, а раздражение перикарда в области левого желудочка сопровождается болью, распространяющейся по внутренней поверхности левого плеча.

Боли при миокардитах различного происхождения - весьма частый симптом. Интенсивность их обычно невелика, однако в 20 % случаев их приходится дифференцировать с болью, обусловленной ИБС. Боли при миокардитах, вероятно, связаны с раздражением нервных окончаний, расположенных в эпикарде, а также с воспалительным отеком миокарда (в острой фазе болезни).

Еще более неопределенно происхождение боли при миокардиодистрофиях различного происхождения. Вероятно, болевой синдром обусловлен нарушением метаболизма миокарда, концепция о местных тканевых гормонах, убедительно представленная Н.Р. Палеевым и соавт. (1982), может пролить свет и на причины болей. При некоторых миокардиодистрофиях (вследствие анемии или хронического отравления окисью углерода) боли могут иметь смешанное происхождение, в частности ишемический (коронарогенный) компонент имеет существенное значение.

Следует остановиться на анализе причин боли у больных с гипертрофией миокарда (вследствие легочной или системной гипертензии, клапанных пороков сердца), а также при первичных кардиомиопатиях (гипертрофической и дилатационной). Формально эти заболевания упомянуты во второй рубрике ангинозных болей, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (так называемые некоронарогенные формы). Однако при этих патологических состояниях в ряде случаев возникают неблагоприятные гемодинамические факторы, вызывающие относительную ишемию миокарда. Полагают, что боль типа стенокардии, наблюдающаяся при аортальной недостаточности, зависит, прежде всего, от низкого диастолического давления, а следовательно, и низкой коронарной перфузии (коронарный кровоток реализуется во время диастолы).

При аортальном стенозе или идиопатической гипертрофии миокарда появление боли связывают с нарушением коронарного кровообращения в субэндокардиальных отделах вследствие значительного повышения внутримиокардиального давления. Все болевые ощущения при этих заболеваниях можно обозначить как метаболически или гемодинамически обусловленные ангинозные боли. Несмотря на то, что они формально не относятся к ИБС, следует иметь в виду возможность развития мелкоочаговых некрозов. Вместе с тем характеристика этих болей часто не соответствует классической стенокардии, хотя возможны и типичные приступы. В последнем случае дифференциальный диагноз с ИБС особенно сложен.

Во всех случаях обнаружения некоронарогенных причин происхождения болей за грудиной учитывают то, что их наличие совсем не противоречит одновременному существованию ИБС и соответственно требует проведения обследования больного с целью ее исключения или подтверждения.

Боли за грудиной, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры. Боль довольно часто сопутствует разнообразной легочной патологии, встречаясь как при острых, так и при хронических заболеваниях. Однако она обычно не является ведущим клиническим синдромом и достаточно легко дифференцируется.

Источником болевых ощущений служит париетальная плевра. От болевых рецепторов, расположенных в париетальной плевре, афферентные волокна идут в составе межреберных нервов, поэтому боль четко локализуется на пораженной половине грудной клетки. Другой источник боли - слизистая оболочка крупных бронхов (что хорошо доказывается при бронхоскопии) - афферентные волокна от крупных бронхов и трахеи идут в составе блуждающего нерва. Слизистая оболочка мелких бронхов и легочной паренхимы, вероятно, не содержит болевых рецепторов, поэтому болевые ощущения при первичном поражении этих образований появляются лишь тогда, когда патологический процесс (пневмония или опухоль) достигает париетальной плевры или распространяется на крупные бронхи. Наиболее сильные боли отмечаются при деструкции легочной ткани, приобретая иногда высокую интенсивность.

Характер болевых ощущений в какой-то мере зависит от их происхождения. Боли при поражении париетальной плевры обычно колющие, четко связаны с кашлем и глубоким дыханием. Тупую боль связывают с растяжением медиастинальной плевры. Сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на прорастание опухоли в грудную клетку.

Наиболее частыми причинами легочно-плевральных болей являются пневмонии, абсцесс легкого, опухоли бронхов и плевры, плевриты. При болях связанных с пневмонией, сухим или экссудативным плевритом при аускультации могут быть обнаружены хрипы в легких, шум трения плевры.

Тяжелая пневмония у взрослых имеет следующие клинические признаки:

• умеренное или тяжелое угнетение респираторной функции;
• температура 39,5 °С или выше;
• спутанность сознания;
• частота дыхания - 30 в мин или чаще;
• пульс 120 ударов в мин или чаще;
• систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
• диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.;
• цианоз;
• старше 60 лет - особенности: сливная пневмония, протекает тяжелее при сопутствующих тяжелых заболеваниях (диабет, сердечная недостаточность, эпилепсия).

NB! Все пациенты с признаками тяжелой пневмонии должны быть немедленно направлены на стационарное лечение! Направление в стационар:

• тяжелая форма пневмонии;
• пациенты с пневмонией из неблагополучных в социально-экономическом отношении слоев населения, или которые вряд ли будут выполнять назначения врача у себя дома; которые живут очень далеко от медицинского учреждения;
• пневмония в сочетании с другими заболеваниями;
• подозрение на атипичную пневмонию;
• пациенты, у которых нет положительной реакции на лечение.

Пневмония у детей описывается следующим образом:

• втягивание межреберных промежутков грудной клетки, цианоз и неспособность пить у маленьких детей (от 2 месяцев до 5 лет) также служит признаком тяжелой формы пневмонии, при которой требуется срочное направление в стационар;
• следует отличать пневмонию от бронхита: наиболее ценным признаком в случае пневмонии является тахипноэ.

Болевые ощущения при поражении плевры почти не отличаются от таковых при острых межреберных миозитах или травме межреберных мышц. При спонтанном пневмотораксе наблюдается острая нестерпимая боль за грудиной, связанная с поражением бронхолегочного аппарата.

Боль за грудиной, трудно интерпретируемая в связи с ее неопределенностью и изолированностью, наблюдается в начальных стадиях бронхоген-ного рака легких. Наиболее мучительная боль свойственна верхушечной локализации рака легкого, когда почти неизбежно и быстро развивается поражение общего ствола CVII и ThI нервов и плечевого сплетения. Боль локализуется преимущественно в плечевом сплетении и иррадиирует по наружной поверхности руки. На стороне поражения нередко развивается синдром Горнера (сужение зрачка, птоз, энофтальм).

Болевые синдромы возникают также и при медиастинальной локализации рака, когда сдавление нервных стволов и сплетений вызывает острую невралгическую боль в надплечье, верхней конечности, грудной клетке. Эта боль дает повод к ошибочной диагностике стенокардии, инфаркта миокарда, невралгии, плексита.

Необходимость в дифференциальной диагностике болей, обусловленных поражением плевры и бронхолегочного аппарата, с ИБС возникает в случаях, когда картина основного заболевания нечеткая и на первый план выступает боль. Кроме того, подобная дифференциация (особенно при острых нестерпимых болях) должна проводиться и с заболеваниями, вызванными патологическими процессами в крупных сосудах - ТЭЛА, расслаивающая аневризма различных отделов аорты. Сложности выявления пневмоторакса как причины острых болей связаны с тем, что во многих случаях клиническая картина этой острой ситуации бывает стертой.

Боли за грудиной, связанные с патологией органов средостения, обусловлены заболеваниями пищевода (спазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы), опухолями средостения и медиастинитами.

Боли при заболеваниях пищевода обычно имеют жгучий характер, локализуются за фудиной, возникают после еды, усиливаются в горизонтальном положении. Такие обычные симптомы, как изжога, отрыжка, нарушение глотания, могут отсутствовать или быть нерезко выраженными, и на первый план выступают загрудинные боли, нередко возникающие при физической нагрузке и уступающие действию нитроглицерина. Сходство этих болей со стенокардией дополняется тем, что они могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки. При более детальном расспросе оказывается, однако, что боли чаще все же связаны с едой, особенно обильной, а не с физической нагрузкой, возникают обычно в положении лежа и проходят или облегчаются при переходе в положение сидя или стоя, при ходьбе, после приема антацидов, например соды, что нехарактерно для ИБС. Нередко пальпация эпигастрал ьной области усиливает эти боли.

Загрудинные боли подозрительны также для желудочно-пишеводного рефлюкса и эзофагита. для подтверждения наличия которых имеют значение 3 вида тестов: эндоскопия и биопсия; внутрипищеводная инфузия 0,1 % раствора соляной кислоты; мониторирование внутрипищеводного рН. Эндоскопия важна для выявления рефлюкса, эзофагита и для исключения другой патологии. Рентгенологическое исследование пищевода с барием выявляет анатомические изменения, но диагностическое значение его считается относительно невысоким в связи с большой частотой ложноположительных признаков рефлюкса. При перфузии соляной кислоты (120 капель в мин через зонд) имеет значение появление обычных для больного болей. Тест считается высокочувствительным (80 %), но недостаточно специфичным, что при нечетких результатах требует повторных исследований.

При неясных результатах эндоскопии и перфузии соляной кислоты может быть проведено мониторирование внутрипищеводного рН с помощью радиотелеметрической капсулы, помещенной в нижнюю часть пищевода, в течение 24-72 ч. Совпадение по времени появления болей и снижения рН является хорошим диагностическим признаком эзофагита, т.е. действительно критерием пищеводного происхождения болей.

Боли за грудиной, подобные стенокардическим, могут быть также следствием повышения моторной функции пищевода при ахалазии (спазме) кардиального отдела или диффузном спазме. Клинически в таких случаях обычно имеются признаки дисфагии (особенно при приеме твердой пищи, холодной жидкости), имеющей, в отличие от органического стеноза, непостоянный характер. Иногда на первый план выступают загрудинные боли разной продолжительности. Сложности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что этой категории больных иногда помогает нитроглицерин, который снимает спазм и боль.

Рентгенологически при ахалазии пищевода обнаруживаются расширение его нижней части и задержка в ней бариевой массы. Однако рентгенологическое исследование пищевода при наличии болей малоинформативно, вернее малодоказательно: ложноположительные результаты отмечены в 75% случаев. Более результативно проведение пищеводной манометрии с использованием трехпросветного зонда. Совпадение по времени появления болей и повышения внутрипищеводного давления имеет высокое диагностическое значение. В таких случаях может проявляться положительный эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, которые снижают тонус гладкой мускулатуры и внутрипищеводное давление. Поэтому данные препараты могут применяться и при лечении таких пациентов, особенно в сочетании с холинолитиками.

Клинический опыт свидетельствует о том, что при патологии пищевода действительно нередко ошибочно диагностируется ИБС. В целях правильного диагноза врач должен искать у больного другие симптомы нарушения со стороны пищевода и проводить сопоставление клинических проявлений и результатов различных диагностических тестов.

Попытки разработать комплекс инструментальных исследований, который помог бы различать ангинозные и пищеводные боли, не увенчались успехом, так как часто встречается сочетание этой патологии со стенокардией, что подтверждается при помощи велоэргометрии. Таким образом, несмотря на применение различных инструментальных методов, дифференциация болевых ощущений представляет и в настоящее время большие трудности.

Медиастиниты и опухоли средостения нечасто являются причинами боли за грудиной. Обычно необходимость в дифференциальной диагностике с ИБС возникает на выраженных этапах развития опухоли, когда, однако, еще отсутствуют выраженные симптомы сдавления. Появление других признаков болезни существенно облегчает диагностику.

Боли за грудиной при заболеваниях позвоночника. Болевые ощущения в грудной клетке также могут быть связаны с дегенеративными изменениями позвоночника. Наиболее распространенным заболеванием позвоночника является остеохондроз (спондилез) шейного и грудного отдела, при котором наблюдается боль, сходная иногда со стенокардией. Эта патология широко распространена, так как после 40 лет изменения в позвоночнике наблюдаются часто. При поражении шейного и (или) верхнегрудного отдела позвоночника нередко наблюдается развитие вторичного корешкового синдрома с распространением болей в области грудной клетки. Эти боли связаны с ирритацией чувствительных нервов остеофитами и утолщенными межпозвонковыми дисками. Обычно при этом появляются двусторонние боли в соответствующих межреберьях, но больные довольно часто концентрируют свое внимание на загрудинной или околосердечной их локализации, относя их к сердцу. Такие боли могут быть похожи на стенокардию по следующим признакам: они воспринимаются как ощущение давления, тяжести, иногда иррадиируют в левое плечо и руку, шею, могут провоцироваться физической нагрузкой, сопровождаться ощущением одышки из-за невозможности глубокого дыхания. С учетом пожилого возраста больных в таких случаях нередко ставится диагноз ИБС со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Вместе с тем дегенеративные изменения позвоночника и обусловленная ими боль могут наблюдаться и у больных с несомненной ИБС, что также требует четкого разграничения болевого синдрома. Возможно, в ряде случаев приступы стенокардии на фоне атеросклероза коронарных артерий у больных с поражением позвоночника возникают и рефлекторно. Безоговорочное признание такой возможности в свою очередь переносит "центр тяжести" на патологию позвоночника, уменьшая значение самостоятельного поражения коронарных артерий.

Как же избежать диагностической ошибки и поставить правильный диагноз? Конечно, важно проведение рентгенографии позвоночника, но обнаруженных при этом изменений совершенно недостаточно для диагностики, так как эти изменения могут только сопутствовать ИБС и (или) клинически не проявляться. Поэтому очень важно выяснить все особенности болевых ощущений. Как правило, боли зависят не столько от физической нагрузки, сколько от изменения положения тела. Боли нередко усиливаются при кашле, глубоком дыхании, могут уменьшаться в каком-то удобном положении больного, после приема анальгетиков. Эти боли отличаются от стенокардических более постепенным началом, большей длительностью, они не проходят в покое и после применения нитроглицерина. Иррадиация болей в левую руку происходит по дорсальной поверхности, в I и II палец, тогда как при стенокардии - в IV и V палец левой руки. Определенное значение имеет обнаружение местной болезненности остистых отростков соответствующих позвонков (триггерная зона) при надавливании или поколачивании паравертебрально и по ходу межреберий. Боли могут быть также вызваны определенными приемами: сильным надавливанием на голову по направлению к затылку или вытягиванием одной руки с одновременным поворотом головы в другую сторону. При велоэрго-метрии могут появляться боли в области сердца, но без характерных изменений ЭКГ.

Таким образом, для диагноза корешковых болей требуется сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и характерных особенностей болей за грудиной, не соответствующих ИБС.

Частота мышечно-фасциапьных (мышечно-дистонические. мышечно-дистрофические) синдромов составляет у взрослых 7-35 %, а в отдельных профессиональных группах достигает 40-90 %. При некоторых из них нередко ошибочно диагностируется заболевание сердца, поскольку болевой синдром при этой патологии имеет некоторое сходство с болью при сердечной патологии.

Выделяют две стадии заболевания мышечно-фасциальных синдромов (Заславский Е.С., 1976): функциональную (обратимую) и органическую (мышечно-дистрофическую). В развитии мышечно-фасциальных синдромов существует несколько этиопатогенетических факторов:

1. Травмы мягких тканей с образованием кровоизлияний и серо-фибринозных экстравазатов. В результате развивается уплотнение и укорочение мышц или отдельных мышечных пучков, связок, уменьшение эластичности фасций. Как проявление асептического воспалительного процесса нередко в избыточном количестве образуется соединительная ткань.
2. Микротравматизация мягких тканей при некоторых видах профессиональной деятельности. Микротравмы нарушают тканевое кровообращение, вызывают мышечно-тоническую дисфункцию с последующими морфологическими и функциональными изменениями. Этот этиологический фактор обычно сочетается с другими.
3. Патологическая импульсация при висцеральных поражениях. Эта импульсация, возникающая при поражении внутренних органов, является причиной формирования различных сенсорных, моторных и трофических феноменов в покровных тканях, иннервационно связанных с измененным внутренним органом. Патологические интероцептивные импульсы, переключаясь через спинальные сегменты, идут к соответствующему пораженному внутреннему органу соединительнотканным и мышечным сегментам. Развитие мышечно-фасциальных синдромов, сопутствующих сердечнососудистой патологии может изменять болевой синдром настолько, что возникают диагностические трудности.
4. Вертеброгенные факторы. При раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторы фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные рефлекторные ответы на расстоянии - в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами. Но далеко не во всех случаях отмечается параллелизм между выраженностью рентгенологических изменений позвоночника и клинической симптоматикой. Поэтому рентгенографические признаки остеохондроза еще не могут служить объяснением причины развития мышечно-фасциальных синдромов исключительно вертеброгенными факторами.

В результате воздействия нескольких этиологических факторов развиваются мышечно-тонические реакции в виде гипертонуса пораженной мышцы или группы мышц, что подтверждается при электромиографическом исследовании. Мышечный спазм является одним из источников болевых ощущений. Кроме того, нарушение микроциркуляции в мышце приводит к местной тканевой ишемии тканевому отеку, накоплению кининов, гистамина, гепарина. Все эти факторы также служат причиной болевых ощущений. Если мышечно-фасциальные синдромы наблюдаются в течение продолжительного времени, то возникает фиброзное перерождение мышечной ткани.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике мышечно-фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения встречаются при следующих вариантах синдромов: плече-лопаточном периартрите, лопаточно-реберном синдроме, синдроме передней грудной стенки, межлопаточном болевом синдроме, синдроме малой грудной мышцы, синдроме передней лестничной мышцы. Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенных поражениях сердца. Предпологают, что после перенесенного инфаркта миокарда поток патологических импульсов из сердца распространяется по сегментам вегетативной цепочки и приводит к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. Этот синдром у лиц с заведомо здоровым сердцем может быть обусловлен травматическим миозитом.

Более редкими синдромами, сопровождающимися болью в области передней грудной стенки, являются: синдром Титце, ксифоидия, манубриостернальный синдром, скаленус-синдром.

Синдром Титце характеризуется резкой болезненностью в месте соединения грудины с хрящами II-IV ребер, припуханием реберно-хрящевых сочленений. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Этиология и патогенез неясны. Существует предположение об асептическом воспалении реберных хрящей.

Ксифоидия проявляется резкой болью за грудинойны, усиливающейся при надавливании на мечевидный отросток, иногда сопровождается тошнотой. Причина болей неясна, возможно, имеется связь с патологией желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка.

При манубриостернальном синдроме отмечают острую боль над верхней частью грудины или несколько латеральнее. Синдром наблюдается при ревматоидном артрите, однако встречается изолированно и тогда возникает необходимость дифференциации его от стенокардии.

Скаленус-синдром - сдавление нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей, а также нормальным I или дополнительным ребром. Боль в области передней грудной стенки сочетается с болью в шее, надплечьях, плечевых суставах, иногда отмечается широкая зона иррадиации. Одновременно наблюдаются вегетативные нарушения в виде озноба, бледности кожных покровов. Отмечаются затруднение дыхания, синдром Рейно.

Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что истинная частота болей подобного происхождения неизвестна, поэтому определить их удельный вес в дифференциальном диагнозе стенокардии не представляется возможным.

Дифференциация необходима в начальном периоде заболевания (когда в первую очередь думают о стенокардии) или в том случае, если боли, обусловленные перечисленными синдромами, не сочетаются с другими признаками, позволяющими правильно распознать их происхождение. Вместе с тем боли подобного происхождения могут сочетаться с истинной ИБС и тогда врач также должен разобраться в структуре этого сложного болевого синдрома. Необходимость в этом очевидна, поскольку правильная трактовка будет влиять как на лечение, так и прогноз.

Боли за грудиной, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы. Заболевания органов брюшной полости довольно часто сопровождаются болью в области сердца в виде синдрома типичной стенокардии или кардиалгии. Боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, что порождает диагностические трудности, в особенности, если диагноз основной болезни еще не установлен. Подобная иррадиация боли довольно редка, однако возможность ее следует учитывать при интерпретации болей в области сердца и за грудиной. Возникновение данных болей объясняется рефлекторными воздействиями на сердце при поражениях внутренних органов, которые происходят следующим образом. Во внутренних органах обнаружены межорганные связи, посредством которых осуществляются аксон-рефлексы и, наконец, выявлены поливалентные рецепторы в сосудах и гладких мышцах. Кроме того, известно, что наряду с основными пограничными симпатическими стволами имеются еще и паравертебральные сплетения, связывающие оба пограничных ствола, а также симпатические коллатерали, располагающиеся параллельно и по бокам основного симпатического ствола. В подобных условиях афферентное возбуждение, направляясь с какого-либо органа по рефлекторной дуге, может переключиться с центростремительных на центробежные пути и таким образом передаться на различные органы и системы. Вместе с тем висцеро-висцеральные рефлексы осуществляются не только рефлекторными дугами, замыкающимися на различных уровнях центральной нервной системы, но и через вегетативные нервные узлы на периферии.

Что касается причин рефлекторных болей в области сердца, то предполагают, что длительно существующий болезненный очаг нарушает первичную афферентную им пульсацию из органов вследствие изменения реактивности расположенных в них рецепторов и таким путем становится источником патологической афферентации. Патологически измененная импульсация ведет к образованию доминантных очагов раздражения в коре и подкорковой области, в частности в гипоталамическом отделе и в сетчатом образовании. Таким образом, иррадиация этих раздражений совершается при помощи центральных механизмов. Отсюда патологические импульсы передаются эфферентными путями через нижележащие отделы центральной нервной системы и далее по симпатическим волокнам достигают сосудодвигательных рецепторов сердца.

Причинами загрудинной боли также могут быть диафрагмальные грыжи. Диафрагма является богато иннервируемым органом в основном за счет диафрагмального нерва. Он проходит по переднему внутреннему краю m. scalenus anticus. В средостении он идет вместе с верхней полой веной, затем, минуя медиастинальную плевру, достигает диафрагмы, где разветвляется. Чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Симптомы диафрагмальных грыж разнообразны: обычно это дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чувство распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряется в грудную полость, наблюдается резчайшая боль, которая может проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки распространяется в межлопаточную область. Сопутствующий спазм диафрагмы может вызвать отраженные вследствие раздражения диафрагмального нерва боли в левой лопаточной области и в левом плече, что позволяет предполагать "сердечные" боли. Учитывая приступообразный характер боли, появление ее у лиц среднего и пожилого возраста (преимущественно у мужчин), следует проводить дифференциальный диагноз с приступом стенокардии.

Болевые ощущения могут быть также вызваны диафрагмальным плевритом и значительно реже - поддиафрагмальным абсцессом.

Кроме того, при осмотре грудной клетки может быть обнаружен опоясывающий лишай, при пальпации можно выявить перелом ребра (местная болезненность, крепитация).

Таким образом, для выяснения причины боли за грудиной и постановки правильного диагноза врачу общей практики следует проводить тщательный осмотр и опрос пациента и принимать во внимание возможность существования всех вышеприведенных состояний.