Возможность проведения операции при сахарном диабете. Сахарный диабет как противопоказание к пластическим операциям Период восстановления у диабетика

Диабет являет собой хроническое заболевание с некоторыми осложнениями, что требуют иногда требуют хирургического вмешательства. Поэтому операция при сахарном диабете (СД) требует повышенного внимания и тщательной подготовки, так как любые хирургические действия влияют на уровень сахара в крови. Но диабет не считается абсолютным противопоказанием к проведению операции. Главная цель - достижение компенсации заболевания.

Принципы проведения хирургического вмешательства при СД

1. Оперировать пациента при плановой операции следует как можно раньше.
2. По возможности оперируют в холодный период.
3. Необходимо собрать как можно больше информации о течении сахарного диабета у конкретного пациента.
4. Для предупреждения развития вторичной инфекции, необходимо провести антибиотикотерапию.

Особенно тщательно контролируются гнойные процессы и некроз тканей, что провоцирует диабет. Также такие состояния характеризуют как синдром взаимного отягощения. Дефицит гормона инсулина ведет к накоплению ацетона, обезвоживанию организма и к ишемии, которая является причиной быстрого распространения патогенных микроорганизмов и увеличения площади гангрены или некроза. Таких пациентов немедленно госпитализируют. Делать операцию нужно в кратчайшие сроки.

Подготовка

Подготовка к хирургическому вмешательству при диабете отличается от других возможных сопутствующих заболеваний. Требуется выполнения ряда требований и компенсации СД.

Этапы подготовительного цикла следующие:

Показатели готовности к операции

• Уровень сахара крови не выше 7 ммоль/л.
• Отсутствие сахара и ацетона в мочи.
• Нормальные показатели артериального давления.

Операция и уровень сахара

Перед самой операцией низкой сложности вместо таблетированных лекарств отдают предпочтение инфузионному инсулину. При планировании тяжелой хирургии рекомендовано увеличение стандартных доз простого гормона, но не более 6-8 ЕД за час. Операцию начинают через 2 часа после введения гормона, потому что именно тогда его действие наиболее выражено. Если перед оперированием пациенту запрещено кушать, ему вводится половинная доза инсулина, а через некоторое время (30 мин.) раствор глюкозы с концентрацией 40%, но не более 20-40 мл.

Анестезия

Анестезия при сахарном диабете имеет особенности. Наркоз должен вводиться при строгом контроле уровня гликемии и гемодинамики. Уровень сахара невозможно держать при постоянных показателях, но необходимо не допустить гипергликемии (скачка) или гипогликемии (падения). Чаще всего использую общий наркоз, так как ингаляционный повышает гликемию. Кроме того, длительные хирургические вмешательства делают с помощью многокомпонентной анестезии, положительными качествами которой является отсутствие влияния на уровень сахара.

Период восстановления у диабетика

Немаловажным есть период восстановления после операции,важно уделить особое внимание питанию.

После операции возможны разные способы инсулинотерапии, но главное правило - вне зависимости от типа диабета или предыдущей схемы лечения 6 дней пациент должен принимать этот гормон. После операции на поджелудочной железе, больной полностью переводится на прием инсулина без таблетированных средств.

Немаловажно в послеоперационный период играет питание больного. Первые дни диета включает каши (овсяные, рисовые), кисель, соки. Введение основных доз инсулина осуществляется именно перед приемом пищи. Доза подбирается индивидуально. Кроме тщательного контроля уровня сахара в раннем послеоперационном периоде, важно ежедневно по нескольку раз на день определять уровень ацетона мочи. Интенсивная инсулинотерапия терапия прекращается при таких результатах:

• диабет в стадии компенсации;
• стабильный уровень сахара;
• отсутствие воспаления и нормальная скорость заживления швов.

Объем хирургической помощи больным сахарным диабетом достаточно велик. Примерно каждый второй больной сахарным диабетом в течение жизни переносит хотя бы одну хирургическую операцию. Сахарный диабет, особенно в состоянии компенсации, не должен рассматриваться как противопоказание к хирургическому вмешательству.

Главным условием для любой плановой операции является достижение компенсации диабета. Даже небольшие оперативные вмешательства (удаление атеромы, вросшего ногтя, вскрытие абсцесса и др.), которые у лиц без диабета можно выполнить амбулаторно, у больных диабетом необходимо проводить в условиях хирургического стационара. При этом, если у больного наблюдается стойкая компенсация диабета на фоне приема таблетированных препаратов, при оперативных вмешательствах такого плана нет строгой необходимости в переводе на инсулин. Больные, получающие бигуаниды, в избежание ацидоза и развития лактацидоза должны быть переведены, на инсулин с отменой бигуанидов.

Перед большими полостными плановыми операциями больной независимо от предшествующей терапии нуждается в переводе на инсулин по обычным правилам назначения препарата. Больному рекомендуют 3-4-кратное (при тяжелых лабильных формах диабета - 5-кратное) введение простого инсулина под контролем содержания сахара в крови и гликозурии в течение дня. Использование препаратов пролонгированного действия перед операцией нецелесообразно (можно разрешить вечернюю инъекцию инсулина средней продолжительности действия), так как это затрудняет коррекцию инсулина. Диета должна учитывать особенности заболевания, по поводу которого оперируется больной. Для предупреждения ацидоза, особенно в период после операции, следует ограничить в рационе жиры, при отсутствии противопоказаний назначают обильное щелочное питье.

Режим введения инсулина и питания у больных, которым предстоит небольшая операция под местным обезболиванием, не препятствующая приему пищи, можно не изменять. Больного после введения инсулина и завтрака берут в операционную, а через 1,5-2 ч ему дают второй завтрак.

Больным, которым предстоит полостная операция или любая операция, исключающая прием пищи per os, а также больным, оперируемым под наркозом, следует перед вмешательством ввести примерно половину их утренней дозы инсулина. Через 30 мин после инъекции инсулина вводят внутривенно от 20 до 40 мл 40 % раствора глюкозы с последующим постоянным капельным введением 5 % раствора глюкозы. Дальнейшее введение глюкозы и инсулина корригируют по уровню гликемии, определяемому каждые 2 ч. Метаболический стресс, сопутствующий общему наркозу и оперативному вмешательству, обычно приводит к возрастанию потребности в инсулине. Время введения и дозы инсулина контролируют по содержанию сахара в крови и моче. Обычно до полной стабилизации состояния больному вводят простой инсулин от 2 до 6 раз и более в сутки.

Недопустима отмена инсулина в послеоперационный период у больного, предварительно получавшего инсулин. Это грозит развитием ацидоза. В случаях сохранения нормальных уровней гликемии в течение дня (очень редко!) больным вводят дробные дозы инсулина (6-8 ЕД 2-3 раза в сутки) под прикрытием 5 % раствора глюкозы. В послеоперационный период у больных обязателен контроль суточной мочи (или несколько суточных порций) на ацетон.

Через 3-6 сут (иногда более) при условии стабилизации общего состояния и сохранения компенсации диабета больной может быть переведен на обычный для него режим введения инсулина. При появлении возможности питания per os в послеоперационный период назначают механически и химически щадящую диету и продолжают лечение инсулином. Отменить инсулин и перевести больного на препараты сульфонилмочевины можно через 3-4 нед после операции, при условии полного заживления раны, отсутствия воспалительных явлений, сохранения компенсации диабета, а также отсутствия противопоказаний для приема сульфаниламидов.

При срочных, неотложных хирургических вмешательствах трудно дать конкретную схему введения инсулина. Ее устанавливают сугубо индивидуально по исходному уровню сахара в крови и моче, впоследствии контролируемого каждые 1-2 ч, а также с учетом получаемой больным до операции суточной дозы инсулина и чувствительности больного к инсулину при впервые диагностированном диабете.

У каждого больного, подвергающегося срочному оперативному вмешательству, должно быть исследовано содержание сахара в крови!

При декомпенсации сахарного диабета с признаками кетоацидоза больного следует оперировать на фоне мероприятий, направленных на, устранение кетоацидоза, с дробным введением простого инсулина под контролем гликемии. Если операцию можно отложить, необходимо предварительно устранить кетоацидоз. Больным, получившим накануне срочной операции пролонгированный инсулин, может потребоваться (под контролем гликемии!) добавочная коррекция простым инсулином.

Диабетическая кома является противопоказанием для операции. Вначале проводят срочные мероприятия по выведению больного из коматозного состояния, и лишь после этого можно проводить оперативное вмешательство.

А.Ефимов, Н.Скробонская, A.Чебан

"Подготовка больных сахарным диабетом к операции" - статья из раздела

Многим известно, что при наличии сахарного диабета процессы заживления протекают в организме человека значительно медленнее и дольше, а это является определенным риском при проведении каких-либо оперативных вмешательств. Однако иногда у людей при определенных обстоятельствах возникает желание (либо потребность) обратиться за помощью к пластическому хирургу, дабы исправить, гармонизировать или изменить свою внешность. И вот тут как раз и возникает вопрос, а могут ли диабетики воспользоваться услугами этой отрасли современной медицины, и каковы могут быть риски и последствия от такой операции?

Пластика и диабет – нужны ли красоте такие жертвы?

В целом данная болезнь является противопоказанием к проведению пластической операции, однако некоторые американские врачи настроены достаточно оптимистично. К примеру, Аллан Парунгао, опытный хирург и автор популярной книги для женщин о косметологии и пластической хирургии говорит: «Многие из вас слышали, что любое оперативное вмешательство противопоказано диабетикам, но если передо мной стоит вопрос о принятии решения, делать ли пластику пациентке с диабетом либо нет, то определяющим станет тот фактор, насколько хорошо компенсирован имеющийся у нее недуг. Прежде чем обсуждать с диабетиком все детали предстоящей операции, я обязан лично поговорить с его эндокринологом и выяснить, достаточно ли хорошо моя будущая пациентка следит за своим здоровьем».

Кому же может отказать доктор Парунгао? «Я, несомненно, откажу в помощи тем людям с сахарным диабетом, у которых имеются явные признаки ожирения, а также тем, кто даже понятия не имеет, какой уровень глюкозы в крови является нормальным». Однако, далеко не все пластические хирурги, к сожалению, одинаково подходят к этому вопросу.

Проведение операции при диабете – случай из жизни

Жительница Америки Холли с диабетом первого типа регулярно принимает инсулин и в определенный момент она в свои тридцать шесть лет решила обратиться к врачам, чтобы немного подкорректировать свою внешность. Первый из них сразу же отказал ей, без каких-то выяснений обстоятельств, объяснив лишь при этом, что пластическая операция при диабете – абсолютно противопоказана. Следующий хирург, к которому обратилась Холли, без лишних разговоров согласился сделать женщине пластику и предложил провести ее на следующий день, даже не поинтересовавшись режимом приема инсулина и уровнем сахара в ее крови. И только третьим врачом оказался доктор Парунгао, который тщательно изучив историю болезни и состояние пациентки, согласился помочь. Спустя полгода мать троих детей, которая сделала себе липосакцию, пластику живота и увеличение бюста, поражена тем, насколько быстро она поправилась.

Берегите свое здоровье

Некомпенсированный диабет является серьезным противопоказанием для проведения подобных операций, но если состояние пациента стабильное, гликемия находится в пределах нормы, то опытный пластических хирург сможет удовлетворить просьбу своего пациента. Очень важно определиться, действительно ли данная операция так необходима вам или это желание измениться является неким капризом. Легко понять людей, которые стремятся избавиться от какого-то явного дефекта во внешности, полученного вследствие травмы или несчастного случая, или от врожденных недостатков. Перед тем как лечь под нож попробуйте поговорить с психологом или психотерапевтом, не забудьте также обсудить свои желания с членами семьи и, конечно же, со своим доктором.

О методах хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа рассказывает президент Российского общества бариатрических хирургов, президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений, избранный на период 2012–2014 гг., руководитель службы «Хирургия ожирения» ЗАО «ЦЭЛТ», доктор медицинских наук, профессор Юрий Яшков.

Новый стандарт

«AиФ»: – Юрий Иванович, вы говорили о больших перспективах хирургии в лечении сахарного диабета 2-го типа. Изменилось ли что-то за это время?

Юрий Яшков: – Да, изменилось многое. Мы накопили достаточно большой собственный опыт применения бариатрических операций у больных сахарным диабетом 2-го типа, многие из которых практически избавились от этого тяжелого недуга с помощью хирургии. Ведь специальность «бариатрическая хирургия», в которой я работаю уже почти 20 лет, – это не только хирургия ожирения, но и метаболических (обменных) нарушений, которые и лежат в основе развития сахарного диабета 2-го типа. Хирургические методы коррекции этого недуга официально признаны и включены в стандарты лечения диабета всемирно известными авторитетными объединениями диабетологов.

«AиФ»: – Кого вы берете на операцию?

Ю. Я.: – Как и раньше, к нам обращаются в основном пациенты, у которых диабет 2-го типа сочетается с той или иной степенью ожирения. Но сейчас, по сравнению с прошлыми годами, стало больше лиц с менее выраженным ожирением. Ведь, для того чтобы развился диабет с его опасными для жизни осложнениями, совсем не обязательно весить 150–200 кг. Лицам, наследственно предрасположенным к диабету 2-го типа, нередко достаточно набрать 90–100 кг. И если при этом основная жировая масса будет сосредоточена в брюшной полости в виде округлого или, как его называют, «пивного» животика – это достаточное основание начать контролировать содержание глюкозы в крови. Когда диабет не удается корригировать диетой или медикаментозным путем, в этих случаях можно ставить вопрос о применении хирургических методов.

Невероятное? Очевидное!

«AиФ»: – От чего зависит выбор методики, с помощью которой вы избавляете больного сахарным диабетом от лишнего веса?

Ю. Я.: – Если это начальная стадия диабета или преддиабет (нарушение толерантности к глюкозе), ситуацию может улучшить любая операция, которая приведет к ограничению потребления пищи и снижению массы тела. Если же у пациента история диабета 2-го типа насчитывает уже много лет или если он постоянно и не всегда эффективно принимает сахароснижающие препараты и тем более – инсулин, наш выбор будет однозначно сделан в пользу более сложных методик. При этом вероятность устранения сахарного диабета 2-го типа прямо пропорциональна сложности операции. Так, после бандажирования желудка компенсации сахарного диабета 2-го типа достигают 56,7% больных, при гастропластике – 79,7%, при гастрошунтировании – 80,3%, при билиопанкреатическом шунтировании – 95,1%.

«AиФ»: – Есть ли вероятность после хирургического уменьшения объема желудка навсегда расстаться с сахароснижающими таблетками и инъекциями инсулина?

Ю. Я.: – Есть! И вполне реальная. Так, вероятность достижения устойчивой компенсации диабета без каких-либо сахароснижающих препаратов при вполне свободном питании приближается к 95–100% после билиопанкреатического шунтирования. У нас уже есть немало таких пациентов, и когда они, годами находившиеся на инъекциях инсулина и таблетках, приходят после операции к своим участковым врачам с полной компенсацией диабета, те просто не верят в происходящее! Но, к счастью, уже достаточно многие эндокринологи информированы о возможностях хирургии в данном вопросе и направляют к нам пациентов. Вместе с тем, скепсис среди врачей поликлинического звена в этом вопросе еще весьма распространен, потому что принято считать, что сахарный диабет 2-го типа вылечить нельзя.

«AиФ»: – А каково мнение известных российских эндокринологов по этому вопросу?

Ю. Я.: – Я хорошо помню события десятилетней давности, когда само озвучивание идеи о возможности хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа вызывало негативную реакцию со стороны весьма почитаемых в стране эндокринологов. В свое время это же проходили и наши американские коллеги – бариатрические хирурги.

За последние годы ситуация изменилась: вопрос о возможности эффективной хирургической коррекции сахарного диабета 2-го типа сейчас широко обсуждается на самых престижных всемирных форумах специалистов-хирургов и эндокринологов, на страницах специализированных научных журналов, в прессе. А Американская диабетическая ассоциация в 2009 году включила бариатрические операции в стандарты лечения сахарного диабета 2-го типа. Вправе ли после этого наши лидеры-эндокринологи и диабетологи быть в стороне от этого процесса? Конечно, важно изучать, почему больным диабетом помогают такие операции, какие механизмы развития этого заболевания разрушает скальпель хирурга, и как можно действительно эффективно помочь миллионам наших соотечественников, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Здесь работы всем хватит. Надолго.

Разумный предел

«AиФ»: – А всем ли больным сахарным диабетом 2-го типа может помочь хирургия?

Ю. Я.: – К сожалению, нет. Нельзя помочь тем, у кого диабет уже привел к необратимым последствиям в виде тяжелого инфаркта миокарда, распространенного инсульта, почечной недостаточности, потере зрения и конечностей.

Пока еще нельзя помочь многим из тех, кто не имеет средств на весьма дорогостоящие операции хирургического лечения ожирения и не сможет получить квот от государства на их проведение. Мы не сможем также помочь тем диабетикам (а их немало), для которых культ еды, а по существу – пищевая наркомания, преобладает над другими жизненными приоритетами. Ну и в редких ситуациях, когда вследствие гибели бета-клеток поджелудочная железа становится не в состоянии вырабатывать инсулин, скорее всего, указанные операции не обеспечат 100%-ного и пожизненного эффекта.

«AиФ»: – В нашей беседе мы все время говорим о сахарном диабете 2-го типа. А можно ли с помощью бариатрической хирургии как-то повлиять на течение диабета 1-го типа?

Ю. Я.: – При сахарном диабете 1-го типа гибель бета-клеток поджелудочной железы начинается, как правило, уже в молодом возрасте, и поэтому пациентам необходимы препараты инсулина, а его не всегда легко дозировать. При передозировке инсулина у пациентов возникает желание больше есть, и нередко они также начинают набирать вес. Вот тут-то мы и можем рассчитывать, например, на установку внутрижелудочного баллона или бандажирование желудка. Хотя надо понимать, что полностью отменить инсулин при сахарном диабете 1-го типа не удастся. Шунтирующие операции, о которых мы говорили применительно к диабету 2-го типа, при диабете 1-го типа неприемлемы.

Патологические изменения в органах и тканях.

Когда врачи сообщают, почему нельзя делать операции при сахарном диабете, часто ссылаются на то, что из-за болезни процесс заживления протекает медленнее и дольше. Регенерация тканей играет ключевую роль в том, насколько успешной будет процелура, поэтому некоторые предпочитают не рисковать. Однако, это не значит, что больному диабетом совсем нельзя проводить операции.

Существуют случаи, когда без этого не обойтись, и опытные специалисты делают всё, чтобы максимально обезопасить своего пациента перед сложной процедурой. В этом случае необходимо точно знать условия, при которых операцию можно выполнять, все факторы, оказывающие влияние и, конечно же, особенности подготовки к процедуре.

Операция при сахарном диабете

Разумеется, те, кто страдают от сахарного диабета, как и каждый из нас, также могут подвергаться риску операции.В жизни бывают разные обстоятельства и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство – единственный возможный вариант.

Врачи обычно предупреждают, что при диабете риск возможных осложнений куда выше.

Пациенты невольно задумываются, а делают ли операции при сахарном диабете или обойтись без них было бы куда разумней? В некоторых ситуациях рекомендуют воздержаться от хирургического вмешательства, в то время как у других такой возможности нет. В этом случае пациента необходимо очень тщательно подготовить к предстоящей процедуре.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Операции при сахарном диабете – дело непростое. Серьёзно подготовиться нужно не только пациенту-диабетику, но и самим врачам.

Если в случае небольших оперативных вмешательств, таких как удаление вросшего ногтя, вскрытие абсцесса или необходимости удаления атеромы, процедуру можно провести амбулаторно, то в случае пациента с диабетом, операцию проводят строго в хирургическом стационаре, чтобы максимально исключить все возможные негативные последствия.

Прежде всего необходимо провести исследование на сахар, чтобы убедиться, что риск хирургического вмешательства не слишком высок, и у пациента есть все шансы пережить прецедуру и восстановиться после неё.

Главным условием любой операции является достижение компенсации диабета:

• если должна проводиться малая операция, то пациента не переводят на ;
• в случае серьёзной плановой операции, включающей вскрытие полости, пациент в обязательном порядке переводится на инъекции. Врач назначает 3-4 кратное введение препарата;
• также необходимо помнить, что после операции нельзя отменять приёмы инсулина, поскольку в противном случае увеличивается риск проявления осложнений;
• если необходимо вводить общее обезболивание, то пациент получает половину утренней дозы инсулина.

Единственное противопоказание к процедуре, которое никогда не нарушается – диабетическая кома. В таком случае ни один хирург не согласится делать операцию, и все силы медиков будут направлены на то, чтобы максимально быстро вывести пациента из опасного состояния. После того, как общее состояние нормализируется, процедура может быть назначена вновь.

• значительно сократить калорийность ;
• употреблять пищу до шести раз в день небольшими порциями;
• не употреблять в пищу , насыщенные жиры;
• значительно сократить употребление холестеринсодержащих продуктов;
• употреблять продукты, которые содержат пищевые волокна;
• ни при каких обстоятельствах не употреблять алкоголь;
• проверить наличие нарушения жирового обмена и, если необходимо, провести коррекцию;
• контролировать артериальное давление, корректировать в случае необходимости.

При соблюдении подготовительных мер перед операцией вероятность того, что процедура пройдёт успешно, увеличивается. Тщательный контроль пациента позволяет обеспечить благоприятное прохождение послеоперационного периода, что также немаловажно.

Пластическая хирургия

Порой обстоятельства складываются так, что появляется необходимость или желание воспользоваться услугами пластического хирурга.

Причины могут быть разные: исправление серьёзного недочёта или желание внести какие-либо изменения во внешний облик.

Такие процедуры не всегда можно проводить и людям без диабета, а страдающие от него – особый случай. Возникает вопрос: можно ли при сахарном диабете делать пластическую операцию?

Скорее всего, врачи порекомендуют воздержаться от операции. Диабет – противопоказание для многих пластических манипуляций, поскольку врачи не желают идти на такой риск. Нужно серьёзно задуматься, готов ли пациент пожертвовать безопасностью ради красоты.

Однако, некоторые пластические хирурги соглашаются на проведение операции при условии, что была осуществлена достаточно хорошая компенсация диабета. И если после проведения всех необходимых исследований можно подтвердить, что прогнозы обнадёживающие, то процедуру позволят провести. В целом, главная причина отказа от пластических операций не в самом диабете, а в уровне сахара в крови.

Перед тем как браться за пластическую операцию, хирург направит на проведение ряда исследований:

• эндокринологические исследования;
• осмотр у терапевта;
• осмотр у офтальмолога;
• биохимическое исследование крови;
• анализ крови и мочи на наличие кетоновых тел (их наличие – показатель того, что метаболизм проходит не должным образом);
• исследование концентрации гемоглобина;
• анализ свертывающей способности крови.

Если все исследования проведены и анализы в пределах в нормы, то эндокринолог выдаст разрешение на проведение процедуры. Если же диабет не компенсирован, то последствия операции могут быть весьма плачевны.

Если всё же нужно решиться на хирургическое вмешательство, стоит как можно тщательней провести исследования, чтобы обезопасить себя и поспособствовать лучшим результатам. Так или иначе, каждая операция – отдельный случай, требующий предварительной консультации и исследований.

Обращение к опытному специалисту поможет выяснить все особенности проведения и список анализов, которые необходимо сдать, чтобы понять, допустимо ли хирургическое вмешательство в конкретном случае.

Если врач соглашается на операцию без предварительных исследований, стоит всерьёз задуматься о том, насколько квалифицирован специалист, если он не принимает во внимание множество важных аспектов. Бдительность в подобном вопросе может стать ключевым фактором в том, переживёт ли человек процедуру, и пройдёт ли всё удачно.

Послеоперационный период

Этот период в принципе очень тщательно отслеживается врачами, поскольку от него зависит весь дальнейший исход. Для диабетиков послеоперационное наблюдение играет очень важную роль.

• ни в коем случае не должен отменяться инсулин. Через 6 дней пациент возвращается к обычному режиму приёма инсулина;
• контроль суточной мочи, чтобы не допустить появления ацетона;
• проверка заживления и отсутствия воспалений;
• ежечасный контроль уровня сахара.

Видео по теме

Можно ли сахарном диабете делать пластические операции мы выяснили. А о том, как они проходят, можно узнать из этого видеоролика:

Делают ли и можно ли делать операции при сахарном диабете? – да, однако, нужно учитывать множество факторов: состояние здоровья, уровень сахара в крови, насколько компенсирована болезнь и многие другие. Хирургическое вмешательство требует тщательных исследований и ответственного подхода к делу. Опытный, квалифицированный специалист, знающий своё дело, в этом случае незаменим. Он, как никто другой, сможет правильно подготовить пациента к предстоящей процедуре и проинструктировать, что и как должно быть.