Синдром преждевременного полового созревания. Заболевания, сопровождающиеся ускоренным половым развитием у девочек. Диагностика преждевременного полового созревания

Ложное ППР

Под ложным или ЛГ-РГ-независимом ППР понимают развитие вторичных половых признаков, связанных с автономной избыточной продукцией стероидов надпочечниками и гонадами. Наиболее частой причиной этой формы ППР является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Реже — гормонально активные опухоли, исходящие из вышеназванных органов, а также опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы).

Врожденная дисфункция коры надпочечников — группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза — нарушение синтеза кортизола и/или альдостерона. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что служит причиной гиперплазии коры надпочечников, продуцирующей избыточное количество андрогенов.

В подавляющем числе случаев встречается дефицит фермента 21-гидроксилазы, в 10 раз реже — дефицит 11β-гидроксилазы. В настоящее время обнаружены многочисленные точечные мутации генов, определяющие тот или иной дефицит, коррелирующий с клиникой глюко- и минералокотикоидной недостаточностью и выраженной вирилизацией.

При рождении наружные половые органы девочек имеют гетеросексуальное строение: различная степень гипертрофии клитора, сращенные большие половые губы напоминают мошонку, образуя единое мочеполовое отверстие у основания клитора (урогенитальный синус).

Формирование наружных половых органов у мальчиков проходят по изосексуальному типу: половой член увеличен, мошонка морщиниста и пигментирована, рано появляется эрекции. В первые годы жизни, вследствие анаболического действия андрогенов, дети быстро растут, у них развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, появляется оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета.

При дефиците альдостерона болезнь протекает остро. Заболевание проявляется с первых недель после рождения и представляет серьезную угрозу для здоровья. Клинически это форма характеризуется рвотой, дегидратацией, снижением артериального давления (АД). В крови снижается количество натрия и повышается калий, уровень ренина высокий.

При дефиците 11β-гидроксилазы наряду с вышеописанными симптомами выявляется повышение АД, которое может осложнить течение заболевания. У девочек в препубертате и пубертате отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации.

В крови уровень ренина снижен, а натрия — может быть повышен.

Гормональная диагностика основывается на определении уровня 17-гидроксипрогестерона. При 21-гидроксилазной недостаточности он многократно превышает нормальные показатели. У больных с дефицитом 11β-гидроксилазы повышение 17-гидрооксипрогестерона меньше.

Основной задачей лечения является подавление избыточной продукции АКТГ. С этой целью проводят подбор глюкокортикоидов или совместно с минералкортикоидами .

Синдром Ван-Вика-Громбаха встречается у детей с длительно не диагностированным первичным гипотиреозом. К моменту появления симптомов ППР дети имеют классическую картину тяжелого гипотиреоза: хондродистрофическое телосложение, значительное отставание в росте, мышечную гипотонию, низкий грубый голос, задержку психомоторного развития.

Диагноз подтверждался низкими уровнями тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и резким повышением содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, у некоторых с лактореей, появление менархе. Адренархе (лобковое и аксиллярное оволосение) нехарактерно. У всех больных выявляются высокие показатели пролактина, что касается гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), то они умеренно увеличивались. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза во всех случаях визуализируется поликистоз яичников.

Особенностью клиники ППР у мальчиков с этим синдромом является умеренное увеличение тестикул со слабой андрогенизацией организма, что соответствует умеренному повышению уровня тестостерона.

У обоих полов костное созревание отставало от биологического возраста.

Заместительная терапия тиреоидными препаратами вызывает обратное развитие симптомов ППР.

Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана-Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли-Фраумени (множественные злокачественные новообразования).

У детей с адренокарциномами выявлена аномальная экспрессия онкомаркеров и снижение экспрессии факторов, подавляющих рост опухоли, гены которых локализованы на длинном плече 11-й хромосомы. Аномалии этой хромосомы выявляются у большинства больных с адренокарциномой.

У мальчиков наблюдается клиническая картина по типу изосексуального полового развития: увеличивается мышечная масса, скорость роста, появляется вторичное оволосение, эрекции, изменяется тембр голоса. Однако объем тестикул не увеличивается.

У девочек обнаруживаются признаки вирилизации: активизируются апокриновые железы (потовые, сальные, волосяные фолликулы), увеличивается масса тела за счет мышечной ткани, гипертрофируется клитор. У мальчиков и девочек рост ускоряется.

Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (кортикоэстромы) у детей встречаются очень редко. У девочек в этом случае они протекают по типу изосексуального ППР, а у мальчиков в клинике ведущим симптомом является гинекомастия.

При исследовании гормонального профиля характерно увеличение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и ювенильные уровни ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях увеличивается концентрация тестостерона, эстрадиола. В диагностике опухоли надпочечников применяется УЗИ.

Стероидсекретирующие опухоли гонад в детском возрасте встречаются нечасто. У девочек старшего возраста обнаруживаются арренобластомы (злокачественные опухоли), располагающиеся в корковом слое или воротах яичника. Недифференцированные опухоли обладают более выраженным вирилизирующим действием, в то время как дифференцированные оказывают как слабо выраженное маскулинизирующее, так и феминизирующее влияние. Гранулезоклеточная опухоль яичников, чаще доброкачественного генеза, секретирует большое количество эстрогенов, вызывая ППР по изосексуальному типу. Избыток эстрогенов вызывает менструальный синдром — от скудных кровянистых выделений до обильных, пигментацию ареол, уплотнение железистой ткани, гипертрофию и отечность вульвы. Количество эстрадиола резко увеличено при допубертатных показателях ЛГ и ФСГ.

У мальчиков редко встречаются лейдигомы, секретирующие тестостерон. Это доброкачественная опухоль, которая поражает одно яичко. Внешне оно увеличено, бугристое, плотной консистенции. Синдром андрогенизации развивается быстро.

Сертолиома — новообразование, содержащее клетки Сертоли. В этом случае повышается выброс в кровь эстрадиола, который формирует гинекомастию у мальчиков, ускоряет рост и костное созревание.

Уровень гонадотропных гормонов при обеих опухолях тестикул соответствует возрасту детей .

Фолликулярные кисты яичников — частая причина ППР у девочек. Однако они обнаруживаются и у здоровых девочек в препубертатном периоде. Диаметр этих кист от 0,5 до 1,5 см. Наличие кисты в яичниках не является признаком патологии. Но в некоторых случаях кистозная ткань начинает преждевременно и избыточно продуцировать эстрадиол. Как правило, эти кисты имеют размер 3-4 см. Фолликулярные кисты могут сопровождаться нерегулярными скудными сукровичными выделениями из половых путей, гипертрофией и отечностью кожи вульвы, увеличением складчатости влагалища, умеренной пигментацией и набуханием сосков. Размеры матки и костное созревание соответствуют паспортному возрасту. Причиной, вызывающей формирование и персистенцию фолликулярных кист, может быть транзиторный подъем гонадотропинов (в основном ФСГ). Кисты яичника обнаруживаются при УЗИ малого таза. В большинстве случаев фолликулярные кисты через 1,5-2 месяца самопроизвольно регрессируют и клиника ППР исчезает. Хирургическому лечению подлежат кисты больших размеров или протекающих с осложнениями .

Неполные формы ППР

Преждевременное изолированное телархе (ПТ) — увеличение молочных желез у девочек — является наиболее часто встречаемым доброкачественным вариантом ППР. В большинстве случаев наблюдается в возрасте 6-24 месяцев у девочек, находящихся на грудном вскармливании, у маловесных и недоношенных. Реже обнаруживаются после достижения 3-летнего возраста.

Причиной увеличения молочных желез считается высокий уровень гонадотропных гормонов (особенно ФСГ). Пиковая концентрация ФСГ после рождения сохраняется до 6 месяцев и затем медленно начинает снижаться к 2-3 годам. В дошкольном возрасте у таких пациенток в яичниках выявляются фолликулы, достигающие размеров как у взрослых женщин. Некоторые авторы это связывают с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. ФСГ активирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона в гранулезной ткани фолликула. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность рецепторного аппарата молочных желез к эстрогенам.

Увеличенные молочные железы пальпируются с одной или двух сторон. У части девочек отмечается умеренная эстрогенизация вульвы. Другие вторичные половые признаки отсутствуют.

При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5-6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма ППР и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем УЗИ яичников, костного возраста.

Преждевременное адренархе (ПА) — это появление изолированного оволосения на лобке и/или подмышками у девочек до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет. Чаще встречается у девочек в возрасте 6-8 лет. ПА может быть вариантом нормы, учитывая, что созревание сетчатой зоны коры надпочечников начинается с 6 лет. В то время как секреция гонадолиберинов, ответственных за начало пубертата, запускается позже. Причиной пубертатного оволосения является увеличение выработки надпочечниками дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его ДГЭА-С, а также дельта-4-андростендиона — предшественников тестостерона, которые стимулируют лобковое и подмышечное оволосение. У девочек ПА может быть связано с избыточной периферической конверсией тестестерона в дигидротестестерон (повышенная активность ароматазы). При отсутствии других признаков андрогенизации организма — ускорение роста, созревания скелета, допубертатных размеров матки и яичников, а у мальчиков тестикул, нормальных показателей тестостерона и умеренно увеличенных ДГЭА-С, прогноз благоприятный и половое развитие не отклоняется от нормы.

Однако у некоторых детей ПА может быть спровоцировано избыточной продукцией АКТГ (гидроцефалия, менингиты и др.). Появляется все больше доказательств связи ПА с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и, в частности, дефицита активности фермента 21-гидроксилазы и реже 3β-гидроксистероиддегидрогеназы.

При наличии вирилизирующего заболевания появляются клинические признаки андрогенизации: у девочек — гипертрофия клитора, высокая задняя спайка промежности, гирсутизм, развитие мышечной системы; у мальчиков — изменение голоса, увеличение полового члена, активация сальных и потовых желез. У таких детей наблюдается ускорение роста и костного возраста.

Девочки с преждевременным адренархе должны находиться в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Этой группе больных требуется корригирующая терапия глюкокортикоидами .

Дифференциальная диагностика

Первичная диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза и оценки степени полового развития ребенка согласно классификации Таннера-Маршала. Ранний пубертат у мужчин в семье по материнской и отцовской линии характерен для тестотоксикоза. Наличие в семье братьев с ППР или сестер с симптомами вирилизации чаще встречается при ВДКН.

Из анамнеза следует выяснить время появления вторичных половых признаков, быстрота их прогрессирования. У девочек оценивается степень развития молочных желез и ареолы, состояние кожи, наружных гениталий, наличие кровянистых выделений.

У мальчиков — степень маскулинизации, наличие оволосения на лобке и подмышками, степень изменения наружных гениталий (размеры пениса, тестикул).

У обоих полов оценивают показатели роста с подсчетом коэффициента стандартного отклонения (SD).

Раннее начало заболевания и быстрое нарастание симптомов типично для тестотоксикоза и гипоталамической гамартомы. Клинические симптомы гипотиреоза, сочетающиеся с ППР, позволяют предположить синдром Ван-Вика-Громбаха.

При указании в анамнезе на врожденные аномалии ЦНС, травмы, воспаления — следует подумать о церебральной форме ППР.

Исследование костного возраста (рентгенограмма кисти), более чем другой показатель, коррелирующий со стадией полового развития ребенка, является обязательным для оценки степени ППР. Если костный возраст опережает паспортный более чем на 2 SD, это свидетельствует об избытке половых стероидов. Значительное ускорение костного созревания характерно при центральных формах ППР, а также андрогенсекретирующих опухолях надпочечников, ВДКН. При изолированных формах ППР (преждевременное телархе и адренархе) костный возраст соответствует хронологическому.

Опухолевый вариант церебрального ППР исключают с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования входят в обязательный стандарт плана обследования.

УЗИ тазовых органов следует проводить всем девочкам с подозрением на ППР. Размеры яичников и матки должны быть сопоставимы с уровнем половых гормонов. Двустороннее увеличение яичников — достоверный признак центральной формы ППР.

Структура яичников, диаметр фолликулов, соотношение дна и шейки, длины матки и эндометрия являются важными оценочными параметрами, но многие эксперты считают, что они не являются определяющими в дифференциальной диагностике между ПТ и центральными формами ППР. Яичники могут быть асимметрично увеличены у девочек с периферическими формами ППР .

У мальчиков для выявления объемных образований надпочечников предпочтительней применение МРТ или КТ.

Для уточнения формы ППР определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, концентрация ДГЭА и ДГЭА-С — секреторную активность надпочечников.

Для дифференциальной диагностики между центральной и ложной формами ППР во всех случаях следует провести функциональную пробу с ЛГ-РГ. При истинном ППР проба с Диферелином вызывает пубертатный ответ ЛГ и ФСГ. У детей с периферическими формами ППР гонадотропины не реагируют на стимуляцию.

Повышение ДГЭА-С характерно для преждевременного адренархе. Избыток надпочечниковых андрогенов возможен при вирилизирующих формах ВДКН, опухолях надпочечников и яичников .

Опухолевая причина ППР требует проведения исследования на наличие АФП, бета-ХГЧ, РЭА.

Лечение

Основная цель лечения ППР — это устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции стероидных гормонов, ускоряющих костное созревание и закрытие зон роста для достижения социально приемлемого роста.

Лечение истинного ППР предполагает блокирование импульсной секреции ЛГ-РГ. Показанием к назначению синтетических аналогов гонадолиберина является ранний возраст и быстрая динамика костного созревания. При медленно прогрессирующем заболевании следует осторожно подходить к данному лечению.

В России прошел клиническую апробацию препарат трипторелин. Препарат вводится внутримышечно, кратность введения 1 раз каждые 28 дней. Детям весом менее 20 кг — 1,875 мг, более 20 кг — 3,75 мг.

Нормализация уровня ФСГ отмечается через 3 недели, уменьшение размеров тестикул и матки с 6-го месяца лечения. Торможение скорости роста и скелетного созревания наблюдается к концу 1-го года лечения. Улучшается ростовой прогноз. Препарат хорошо переносится больными. В ходе лечения необходим постоянный контроль изменения костного возраста, скорости роста, коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста .

Данные подтверждают целесообразность медикаментозного изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика-Громбаха показана заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами. Критерием адекватности лечения служат нормальные показания ТТГ и свободного Т4.

При синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева патогенетическая терапия не разработана. В случаях частых массивных кровотечений возможно применение ципротерона в суточной дозе 70-100 мг. Препарат оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, что приводит к прекращению менструаций. Для снижения гиперэстрогенемии используют ингибитор ароматазной активности — тестолактон в дозе 20-40 мг/кг в сутки или тамоксифен, блокирующий рецепторы к эстрогенам.

Тактика лечения тестотоксикоза предполагает назначение, во-первых, медроксипрогестерона (торможение синтеза тестостерона), во-вторых, кетоконазола (торможение синтеза гормонов половых желез и надпочечников) или комбинацию тестолактона и спиронолактона (ингибиция ароматазы и блокада рецепторов андрогенов). Кетоконазол назначается в дозе 30 мкг/кг в сутки per os. Применение препарата может сопровождаться надпочечниковой недостаточностью и нарушением функции печени. При позднем начале лечения, при костном возрасте, достигшем 12-13 лет, может развиваться картина истинного ППР, в этом случае проводится терапия синтетическими аналогами ЛГ-РГ .

Функциональные кисты яичников в большинстве случаев подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение четырех месяцев. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорожденных девочек лечение обычно не проводится. Резекция яичника или лапароскопическое вылущивание с ушиванием стенок проводится при обнаружении кист диаметром более 8 см.

Хирургические методы лечения применяют у детей с ППР, развивающимся на фоне гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, объемных образований ЦНС, однако у части больных удаление новообразований не приводит к регрессу ППР. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. При наличии очаговой и общемозговой симптоматики проводится соответствующее виду опухоли оперативное вмешательство или лучевая терапия. Необходимо помнить, что лучевое воздействие или хирургическое вмешательство на область дна 3-го желудочка может провоцировать ППР . По этой причине такие дети должны постоянно наблюдаться у эндокринолога. В случаях, когда ведущим клиническим проявлением заболевания являются только симптомы ППР, возможно проведение только консервативного лечения.

У девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием на фоне ВДКН при необходимости проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. Пенисообразый или гипертрофированный клитор рекомендуют резецировать сразу после установления диагноза независимо от возраста ребенка .

Дальнейшее ведение больных

Всех детей с диагнозом преждевременного полового созревания следует постоянно наблюдать (не реже 1 раза в 3-6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Лечение истинного ППР трипторелином проводят непрерывно до начала пубертата, так как прекращение введение его вызывает возобновление болезни. Исследование костного возраста контролируют с любой формой ППР один раз в год.

Литература

1. Prete G., Couto-Silva A., Trivin. C. et al. Idiopathic central precocious puberty in girls: presentation factors // PMC. 2008.
2. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология детей и подростков. СПб, 1988. 295 c.
3. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 с.
4. Jospe N. Precocious Puberty. MD, 2012. www.merckmanuals.com .
5. Kotwal N., Yanamandra U., Menon A. S. et al. Central precocious puberty due to hypothalamic hamartoma in a six-month-old infant girl // PMC. 2012.
6. Upreti V., Bhansali A., Mukherjee K. K. et al. True precocious puberty with vision loss // PMC. 2009.
7. Pagon R. A., Adam M. P., Bird T. D. et al. GeneReviews™, Russell-Silver Syndrome.University of Washington, Seattle, 1993-2013.
8. Stephen M. D., Zage P. E., Waguespack S. G. Gonadotropin-Dependent Precocious Puberty: Neoplastic Causes and Endocrine Considerations // PMC. 2011.
9. Berberoglu M. Precocious Puberty and Normal Variant Puberty: Definition, etiology, diagnosis and current management // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, June, 1 (4): 164-174.
10. Петеркова В. А., Семичева Т. В., Горелышев С. К., Лозовая Ю. В. Преждевременное половое развитие. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М., 2013. 40 с.
11. Лоу Л., Вонг К. Преждевременное половое развитие мальчиков. www.urolog.kz .
12. Ли П. Преждевременное половое развитие девочек. www.urolog.kz .
13. Faizah M. Z., Zuhanis A. H., Rahmah R. et al. Precocious puberty in children: A review of imaging findings // PMC. 2012.
14. Семичева Т. В. Преждевременное половое развитие (клинические, гормональные, молекулярно-генетические аспекты. Дис. док. мед. наук. М., 1998.
15. Bajpai A., Menon P. S. N. Contemporary issues in precocious puberty // PMC. 2011.
16. Reisch N., Hogler W., Parajes S. et al. A diagnosis not to be missed: Non-classic steroid 11β-hydroxylase deficiency presenting with premature adrenarche and hirsutism // PMC. 2013.
17. Precocious puberty By Mayo Clinic staff. 2011. www.mayoclinic.com .

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Abstract. Precocious sexual development is the frequent violation of puberty in children and in their etiology and pathogenesis is a heterogeneous disease. The article summarizes the current data on the causes of violations of formation of the hypothalamic-pituitary-gonadal relationships cause premature sexual development. A classification of diagnosis and treatment of this pathology.

Преждевременное половое развитие

Что такое Преждевременное половое развитие -

Преждевременное половое развитие — это появление нескольких или всех вторичных половых признаков (иногда и первая менструация - менархе) у девочек в возрасте до 8 лет.

Классификация и краткая характеристика

1. Истинное преждевременное (может быть вызвано несвоевременной активацией гипоталамуса или аденогипофиза, потому вырабатывается лютеотропин и фолликулостимулирующий гормонон в избыточном количестве)

Важные отличительные черты этого вида :

• изосексуальное (соответствует женскому полу)
• полное, включая адренархе, телархе и ускоренный рост
• завершенное во всех случаях (раньше времени наступает менархе)

2. Ложное преждевременное половое развитие возникает, если есть автономная излишняя выработка эстрогенов в надпочечниках или яичниках или по причине приема гонадотропных гормонов или эстрогенов.

При ложном преждевременном созревании также ускоряются темпы роста ребенка. Но этому виду присущи такие черты как незавершенность - не наступают преждевременные месячные. Оно может быть гетеросексуальным или изосексуальным.

3. Неполное преждевременное половое развитие у детей

• первичный гипотиреоз
• кисты яичников
• синдром Рассела—Сильвера
• синдром Мак-Кьюна—Олбрайта

- эта форма рассматриваемого отклонения, при которой по причине наличия в организме лишнего количества андрогенов у девочек появляются вторичные мужские половые признаки.

Классификация преждевременного полового развития по МКБ-10

• Преждевременное половое созревание
• Нарушение п. с. неуточненное
• Другие нарушения п.с.
• Преждевременное п. с. при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева
• Преждевременная половая зрелость центрального происхождения
• Женская гетеросексуальная преждевременная ложная половая зрелость
• Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов, в том числе врожденная гиперплазия надпочечников и дефицит 21-гидроксилазы
• Синдромы врожденных аномалий, проявляющиеся преимущественно карликовостью

Эпидемиология преждевременного полового созревания

У 0,5% девочек мира фиксируют такую проблему как преждевременное (раннее) половое созревание. Среди гинекологических патологий эта проблема составляет около 2,5-3,0%. У подавляющего большинства девочек полная форма преждевременного полового созревания становится результатом патологий ЦНС.

Преждевременное телархе фиксируют у 1% пациенток женского пола до 3-х лет, частота истинных форм рассматриваемого состояния - в 2-3 раза выше. При раннем половом созревании у девочек и мальчиков может случиться летальный исход из-за злокачественной опухоли яичников, мозга, надпочечников.

Что провоцирует / Причины Преждевременного полового развития:

Эта форма возникает по причине ранней активации гипоталамо-гипофизарной системы.

Основные факторы :

• Гипертрофия или гамартома гипоталамуса
• Спонтанное усиление секреции гонадолиберина или ЛГ и ФСГ, которое возникает не от болезней ЦНС или врожденных аномалий
• Лучевая терапия злокачественных новообразований головного мозга (вместе с избытком гонадотропных гормонов иногда наблюдают нехватку такого гормона как СТГ)
• Поздно начатое лечение вирилизирующих форм врожденной гиперплазии коры надпочечников
• Опухоли и другие заболевания центральной нервной системы, которые нарушают равновесие между стимуляцией и торможением секреции гонадотропных гормонов.

В абсолютном большинстве преждевременное половое развитие у девочек является истинным. При этом причину выявить не удается, это весьма сложно, потому болезнь в таких случаях считают идиопатической. Но инструментальные методы современной медицины, такие как компьютерная томография и , дают возможность обнаружить даже небольшие аномалии центральной нервной системы, к примеру, гамартому гипоталамуса. Потому диагноз «идиопатическое преждевременное половое развитие» детям ставят всё в более редких случаях.

Ложная форма раннего развития вызывается автономной гиперсекрецией эстрогенов в яичниках и надпочечниках. Причина может быть в приеме гонадотропных гормонов или эстрогенов. Причем чаще всего эндогенные эстрогены часто вырабатываются опухолями. Среди других причин выделяют выше названные симптомы.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Самой частой причиной является легкая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, включая недостаточность 21-гидроксилазы. Иная этиология крайне редка, включая андрогенсекретирующие опухоли.

Неполное преждевременное половое развитие

Изолированное преждевременное телархе

Такая форма отклонения бывает у девочек до 2 лет. Но есть вероятность и более позднего возникновения, даже в возрасте от 6 лет. Осмотр и пальпационные методы позволяют выявить, что молочные железы увеличены, это может быть даже у недавно рожденного ребенка. Главная причина этой формы раннего развития детей — постоянно повышенная секреторная активность яичников. Среди других причин выделяют повышенную чувствительность молочных желез к эстрогенам и периодические выбросы эстрогенов.

Как правило, размер молочных желез приходит в возрастную норму на протяжении 12 месяцев. Но в части случаев они увеличены, пока не наступит половое созревание. Лечение таких состояний не требуется, прогноз благоприятный. Врачи должны объяснить матери и отцу, что это состояние является временным, это вариант нормы, не требующий терапии.

Но телархе может оказаться первым симптомом истинного или ложного преждевременного полового развития. Потому девочек с преждевременным телархе советуют отводить на обследования 1 раз в 6 месяцев.

Изолированное преждевременное адренархе

Это раннее появление волос на лобке и под мышками у лиц женского пола. Причина в повышенной секреции надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. Избыточная выработка в организме - явление временное. Прогноз, как и при изолированном преждевременном телархе, благоприятный. Лечение в большинстве случаев не проводится.

Симптомы Преждевременного полового развития:

Истинное преждевременное половое развитие

При этой форме отклонения сначала случается телархе, потом адренархе, потом сукорение роста, а наконец менархе. Но в некоторых случаях сначала случается телархе и менархе, а через длительный период - адренархе. Причина в том, что выработка яичниками эстрогенов и выработка надпочечниками андрогенов не коррелируются между собой.

В норме менархе наступает минимум через 2 года после начала пубертатного периода у ребенка. Если есть истинное преждевременное половое развитие, то первая менструация может наступить через 6 месяцев - 1 год после начала болезни.

Изосексуальное ложное преждевременное половое развитие

Симптомы аналогичные истинному преждевременному половому развитию:

• ускорение роста,
• адренархе.

Циклы овуляции отсутствуют, но у некоторых девочек могут фиксировать маточные кровотечения, в большинстве таких случаев регулярности нет. Эндометрий отторгается по причине резкого падения или колебаний уровня эстрогенов. В зависимости от причины заболевания могут быть разными симптомы и степень их проявления. Чем больше излишнее количество эстрогенов в организме, тем скорее появятся симптомы и будут четче выражены.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Наблюдаются такие симптомы:

• адренархе
• гипертрофия клитора
• ускорение роста или высокорослость
• изменение голоса
• мужское телосложение

Врач при проведении обследования должен учитывать, что наружные половые органы промежуточного типа у ребенка младшего возраста и гетеросексуальное развитие в препубертатном периоде могут быть объяснены нарушениями половой дифференцировки. А гипертрофия клитора может появиться не только от вирилизации, но и быть следствием новообразований, к примеру, нейрофибромы.

Изосексуальное преждевременное половое развитие

Первым симптомом может стать адренархе, причина которого будет в излишнем количестве гонадотропных гормонов либо эстрогенов. Этот симптом может говорить и о гетеросексуальном преждевременном половом развитии, которое может быть вызвано, к примеру, врожденной гиперплазией коры надпочечников.

Различение истинного или ложного преждевременного полового развития и изолированного преждевременного адренархе проводят, оценивая скорость роста ребенка и костный возраст. При раннем половом развитии наблюдается значительное ускорение роста, а костный возраст больше, чем реальный возраст ребенка. При изолированном преждевременном адренархе костный возраст в большинстве случаев аналогичен тому, который указан в свидетельстве о рождении ребенка.

Характерные признаки вирилизирующего заболевания :

• жирная кожа
• чрезмерное развитие мускулатуры
• гипертрофия клитора

Если не провести лечение, эти симптомы не будут проходить, а в пубертатном периоде к ним присоединяются гирсутизм и .

Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием

1. Кисты яичников

Они могут вызвать преждевременное телархе (начало роста молочных желез у девочек) и истинное раннее половое созревание. Кисты яичников нередко обнаруживают и у здоровых девочек препубертатного возраста.

Причины таковы. Киста развивается из незрелого фолликула. В варианте нормы фолликул сначала становится больше, а потом атрофируется. При продолжительном росте фолликула созревает киста. Излишний рост фолликула объясняется выбросами гонадотропных гормонов. Такие выбросы могут быть в варианте нормы или при нарушениях полового развития. Поэтому наличие кисты яичника само по себе не является признаком патологии и говорит о ее причине.

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Чаще всего встречается у девочек в возрасте 6-24 мес., а также в 4-7 лет. Причиной данного состояния считается высокий уровень гонадотропных гормонов в крови (особенно ФСГ), что является физиологическим у детей до 2-летнего возраста. Фолликулостимулирующий гормон активизирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам.

Клиническая картина. Пальпируются увеличенные молочные железы с одной или двух сторон. Другие вторичные половые признаки отсутствуют. При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5-6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма преждевременного полового развития и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем костного возраста и гормонального статуса.

Преждевременное изолированное адренархе у детей

Появление преждевременного адренархе может быть вариантом нормы, так как известно, что созревание коры надпочечников под влиянием АКТГ у детей начинается гораздо раньше (с 6-летнего возраста), чем активизация импульсной секреции гонадолиберина, ответственной за начало пубертата. Таким образом, преждевременно увеличивается секреция надпочечниками дегидроэпиандростерона и его сульфата, а также дельта-4-андростендиона, являющихся слабыми андрогенами, предшественниками тестостерона, и стимулирующих лобковое и подмышечное оволосение. Преждевременное изолированное адренархе, однако, может быть спровоцировано непрогрессирующими внутричерепными повреждениями, вызывающими повышенную продукцию АКТГ: гидроцефалия, менингит (особенно туберкулезный). Оно может быть также первым проявлением вирилизирующего заболевания, например поздней формы ВГКН, опухоли гонад и надпочечников.

Признаки, клиническая картина. При преждевременном адренархе имеет место, как правило, изолированное лобковое оволосение, иногда в сочетании с подмышечным оволосением. Могут иметь место также акне, резкий запах пота. Ускорения темпов роста и созревания скелета при этом не отмечается. В некоторых случаях костный возраст может незначительно опережать хронологический (не более чем на 1 год). Если нет другой патологии, прогноз благоприятный и половое развитие завершается в нормальные сроки. При наличии вирилизирующего заболевания появляются характерные клинические признаки: у девочек - гипертрофия клитора, чрезмерное развитие мускулатуры, гирсутизм; у мальчиков - огрубение голоса, увеличение полового члена. У лиц обоего пола наблюдается ускорение роста и костного созревания.

Содержание: Гинекомастия . А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный . А. Н. Окороков

СИНДРОМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ. Принято считать преждевременным половым созреванием появление вторичных половых признаков в возрасте, который на два стандартных отклонения меньше среднего возраста полового созревания в норме (8 лет - для девочек, 9 лет - для мальчиков).

В клинической практике принята классификация:

1. Истинное преждевременное половое развитие:
   • конституциональная или идиопатическая форма;
   • преждевременное половое развитие церебрального генеза.
2. Ложное преждевременное половое развитие:
   • преждевременное половое развитие надпочечникового генеза;
   • преждевременное половое развитие церебрального генеза;
   • преждевременное половое развитие экзогенно-медикаментозного характера.
3. Неполная форма: изолированное увеличение молочных желез (телархе) и изолированное развитие полового оволосения (адренархе).

ИСТИННОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ. К истинному преждевременному половому развитию относятся все формы, в основе которых лежит повышенная продукция гонадотропных гормонов.

• Конституциональная, или идиопатическая, форма [показать]

  Этиология и патогенез. Этиологически данную форму связывают с семейным фактором (раннее половое созревание у родителей). Встречается у девочек в 7,5 раз чаще, чем у мальчиков. В основе патогенеза - преждевременная секреция гонадотропных гормонов.

  Клиническая картина. Ранним симптомом является выраженное ускорение роста. Как правило, ускорен не только рост, но и дифференцировка скелета. Вначале имеет место значительное превышение роста по сравнению с одногодками. Однако в связи с закрытием зон роста под воздействием эстрогенов и андрогенов рост заканчивается раньше. Во время ускорения роста эти дети обгоняют сверстников, но, став взрослыми, они ниже их на 14-20 см.

  Характерно также ускоренное физическое развитие детей, значительная мышечная сила, более выраженное развитие мышц по сравнению со сверстниками.

  При идиопатическом преждевременном половом развитии у девочек последовательность появления вторичных половых признаков аналогична нормально протекающему периоду. Сначала отмечается увеличение молочных желез, затем появляется лобковое оволосение. Менархе совпадает с появлением аксиллярного оволосения. Менструации могут быть регулярными и быстро устанавливаться. Доказано существование ановуляторных циклов. Физическое развитие девочек ускорено. Фигура принимает феминное строение. Уровень гонадотропных гормонов и экстрогенов у детей соответствует степени их полового развития. Психическое развитие соответствует хронологическому возрасту. У большинства мальчиков первым симптомом заболевания является ускорение роста и дифференцировки скелета, обычно свойственное и здоровым мальчикам в начальной стадии пубертата. Мальчики с преждевременным половым созреванием вначале быстро обгоняют своих сверстников в росте и других показателях физического развития, но вследствие ранней дифференцировки скелета и закрытия зон роста конечная длина тела у них остается ниже средней. Изменения наружных половых органов напоминают таковые при нормальном пубертате, но происходят раньше и быстрее.

• Преждевременное половое развитие церебрального генеза [показать]

  Этиология и патогенез

  К этиологическим факторам относятся:

  1. перенесенные воспалительные заболевания центральной нервной системы - абсцессы мозга, менингит, энцефалит, арахноидит;
  2. черепно-мозговые травмы;
  3. опухоли центральной нервной системы: эпендиомы, астроцитомы, глиомы зрительных путей, горминомы, тератомы гипоталамуса, гамартомы в области серого бугра. Такие опухоли обычно вклиниваются в область гипоталамуса, прерывая нормальные нейрохимические связи его с гипофизом. Эти опухоли чаще встречаются у мужчин;
  4. опухоли эпифиза;
  5. краниофарингиомы;
  6. гранулематозное поражение головного мозга при туберкулезе и саркоидозе. Гранулемы могут вызвать сдавление гипоталамуса и преждевременное половое созревание;
  7. нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) - при этом заболевании нейрофибромы, развивающиеся в центральной нервной системе, могут нарушать функцию гипоталамуса;
  8. гидроцефалия различного генеза.

  Патогенез преждевременного полового созревания церебрального генеза связан либо с непосредственным увеличением секреции гонадолиберина (опухоли гипоталамуса, опухоли серого бугра - гамартома) и гонадотропинов (опухоли гипофиза), либо с уменьшением влияния тормозящих центров на гипоталамо-гипофизарную активность (опухоль эпифиза, краниофарингиомы, воспалительные, гранулематозные и травматические повреждения мозга). Опухоли эпифиза могут вызывать преждевременное половое развитие не только за счет гипопродукции антигонадотропных веществ, но и за счет повышения секреции гонадотропинподобного полипептида.

  Клиническая картина. Наиболее характерным ранним клиническим признаком преждевременного полового созревания церебрального генеза служит появление вторичных половых признаков уже с рождения ребенка (при внутриутробном поражении ЦНС) или в более поздние сроки (постнатальное поражение ЦНС). Половое созревание идет по изосексуальному типу, клиническая картина соответствует идиопатической форме (см. выше), однако в отличие от нее при церебральной форме определяются четко выраженные признаки поражения центральной нервной системы в зависимости от этиологии. У больных определяются изменения черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствительной сфер, рефлексов, а также гипоталамо-гипофизарной зоны (полидипсия, полиурия, булимия, ожирение, расстройство терморегуляции), снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, застойные соски зрительных нервов (при наличии опухоли головного мозга и внутричерепной гипертензии). Может обнаруживаться интеллектуальная неполноценность детей.

  Костный возраст обычно опережает паспортный, и ежегодная его прибавка может соответствовать 2-4 годам. Без лечения зоны роста закрываются в 9-14 лет, рост девочек достигает 133-150 см, мальчиков - 147-150 см.

  • Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта [показать]

    Возникает почти исключительно у девочек.

    Этиология и патогенез . Механизм преждевременного полового созревания неизвестен. Длительное время его связывали с гипоталамической дисфункцией и гиперпродукцией гонадотропинов, в последние годы предполагается автономная гиперфункция половых желез.

    Клиническая картина. Основными симптомами являются распространенная фиброзная дисплазия костей, преждевременное половое развитие и пигментные пятна. В длинных трубчатых костях (как правило, в бедренной кости, особенно в ее головке) наблюдается прогрессирующее образование кист и истончение коркового слоя со склонностью к спонтанным переломам. Могут наблюдаться также изменения тел позвонков и выраженный сколиоз. Основание черепа часто утолщено из-за фиброза. Преждевременное половое развитие начинается в возрасте 3-5 лет. Обращает на себя внимание раннее появление менструаций на фоне еще слабо выраженных других признаков полового созревания. Характерно наличие пигментных пятен на коже цвета кофе с молоком, по форме напоминающих гирлянды; по мере развития болезни распространенность их увеличивается.

  • Нейрофиброматоз [показать]

    Заболевание характеризуется светло-коричневыми пятнами на коже туловища и конечностей, нейрофибромами по ходу периферических нервов, на конъюнктиве и радужной оболочке глаз, железах внутренней секреции, костях черепа.

  • Синдром Рассела - Сильвера [показать]

    Происхождение заболевания неизвестно. Основными симптомами являются следующие: небольшая масса тела новорожденного (2500 г) при доношенной беременности. В дальнейшем рост остается карликовым, малый лицевой череп, относительно большой мозговой череп, что придает лицу треугольную форму. Углы рта опущены ("рот карпа"). У большинства больных интеллект развит нормально. На фоне указанных признаков появляется преждевременное половое развитие. Уровень гонадотропных гормонов в крови при этом увеличен. Описанный синдром относится к группе примордиального нанизма.

ЛОЖНОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ. К ложному преждевременному половому созреванию относятся разновидности заболеваний, при которых увеличенная продукция андрогенов не зависит от гонадотропной стимуляции.

Этиология и патогенез . Причинами могут быть гормонально-активные опухоли яичек, яичников, надпочечников, адреногенитальный синдром на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников, злокачественные заболевания печени, применение медикаментозных средств, ускоряющих половое созревание (препараты андрогенов, анаболических стероидов, гонадотропных гормонов). В основе ложного преждевременного полового созревания обычно лежит автономная продукция половых гормонов.

Клиническая картина. Ложное преждевременное половое созревание характеризуется ранним появлением половых признаков (более ранним по сравнению с идиопатической формой), ускорением роста и физического развития.

У мальчиков ложное преждевременное половое развитие обычно происходит по изосексуальному типу и чрезвычайно редко - по гетеросексуальному. У девочек возможно изосексуальное и гетеросексуальное развитие.

• Вирилизирующие опухоли надпочечников - кортикоандростеромы

  Характеризуются развитием ложного преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу, аналогично описанной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников: оволосение лобка, а нередко и лица, туловища, конечностей, ускорение физического развития, огрубение голоса, гипертрофия клитора, костный возраст опережает фактический, преждевременное закрытие зон роста. В то же время яичники и матка обычно соответствуют возрасту ребенка.

  Для дифференциальной диагностики между вирилизирующей опухолью коры надпочечников и их гиперплазией проводится проба с нагрузкой дексаметазоном и исследованием кортизола сыворотки. При врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников наблюдается значительное снижение кортизола сыворотки крови после блокады адренокортикотропной функции гипофиза дексаметазоном. При кортикоандростероме снижения содержания кортизола в сыворотке крови на фоне приема дексаметазона не наблюдается.

  • Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников. Преждевременное половое развитие гетеросексуального типа [показать]

    Этиология и патогенез . Это генетически обусловленное заболевание, связанное с недостаточностью 21-гидроксилазы. Этот дефект приводит к недостатку кортизола и увеличению секреции АКТГ, что вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников и увеличение синтеза стероидных гормонов. Избыточное выделение андрогенов обусловливает синдром вирилизации.

    Клиническая картина. Сразу после рождения может обращать на себя внимание нарушение строения наружных половых органов - увеличение клитора, наличие урогенитального синуса, углубление преддверия влагалища, высокая промежность, недоразвитие малых и больших половых губ. При значительной вирилизации возможно затруднение в выборе пола. Физическое развитие девочек характеризуется резко выраженным ускорением темпа роста в первое десятилетие жизни. К 12 годам скорость роста замедляется. Быстрый темп роста связан со значительным ускорением процессов роста и окостенения. Костный возраст 3-6-летних девочек превосходит календарный на 5 лет, а к 12 годам процессы окостенения почти завершаются, рост прекращается, не достигая среднего.

    Телосложение девочек весьма характерно: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, трубчатые кости довольно массивные.

    Период полового созревания начинается рано (в 6-7 лет) и протекает по гетеросексуальному типу: развиваются мужские вторичные половые признаки (оволосение по мужскому типу, увеличивается клитор, понижается тембр голоса, возрастает мышечная сила). Молочные железы не развиваются, менструации отсутствуют. Размеры матки в возрасте 16-18 лет значительно отстают от нормы.

    У мальчиков эта форма проявляется картиной преждевременного полового созревания по изосексуальному типу.

    Признаки преждевременного полового и соматического развития могут появиться уже в первом полугодии жизни или развиваются более медленно и становятся заметными в возрасте 4-5 лет и позже. Характерно ускорение роста начиная с 2-3 лет с постепенным изменением пропорций тела с 7-8 лет в сторону маскулинизации. Наряду с этим ускоряется созревание скелета, к 5-7 годам костный возраст иногда опережает паспортный на 100%.

    К 9-13 годам больные перестают расти вследствие раннего закрытия зон роста и остаются в дальнейшем низкорослыми. Анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает усиленное ее развитие, что подчеркивает атлетическое телосложение: широкие плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы, развитие грудных мышц и мускулатуры конечностей.

    Характерно раннее половое оволосение - с 2-5 лет на лобке, через 1-3 года в подмышечных впадинах. С 4-6 лет отмечается грубый голос, обусловленный гипертрофией голосовых связок. Ближе к пубертатному возрасту наблюдается избыточное оволосение на конечностях и лице в виде усов, бороды и бакенбард. Характерно преждевременное увеличение в размерах полового члена, мошонки. Яички соответствуют возрасту, но по сравнению с увеличенным половым членом они кажутся маленькими.

    Изредка у больных с гиперплазией коры надпочечников яички содержат эктопические клетки коры надпочечника, которые гиперплазируются наряду с нормально расположенными железами, что приводит к увеличению яичек. Сперматогенез отсутствует. Из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения.

  • Кортикоандростерома. Вирилизирующая опухоль коры надпочечников [показать]

    Опухоль у мальчиков приводит к изосексуальному преждевременному половому развитию.

    Клиническая картина ложного преждевременного полового созревания та же, что при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников.

    Феминизирующие опухоли надпочечников секретируют большое количество эстрогенов, что приводит к гетеросексуальному преждевременному половому развитию у мальчиков.

    Первым клиническим симптомом является гинекомастия, развивающаяся в возрасте от 6 мес до 7 лет. В дальнейшем возможно появление феминных признаков.

• Опухоли яичников

  Чаще всего обнаруживаются опухоли из гранулезных и тека-клеток, но возможны и другие эндокринные опухоли в чистом виде или в виде смешанных форм. Среди них в детском возрасте наиболее часто обнаруживается доброкачественная кистозная тератома, следующие по частоте - злокачественная тератома, смешанная опухоль из половых клеток, опухоль внутридермального синуса, опухоль из клетки Сертоли. Большая часть этих опухолей продуцирует эстрогены, но некоторые из них могут продуцировать андрогены.

  • Опухоль из клеток Сертоли [показать]

    Опухоль из клеток Сертоли называется также андробластомой. Она встречается крайне редко и составляет 0,5 % всех опухолей яичников. Часто опухоль секретирует андрогены. У взрослых женщин эти опухоли сопровождаются прогрессирующей маскулинизацией (гирсутизм, облысение, изменение голоса, увеличение клитора). Опухоли могут встречаться и у детей. Приблизительно у 10 % больных с опухолями, развивающимися из половых клеток яичника, имеются признаки неполного изосексуального преждевременного созревания в виде менструаций, развития молочных желез, пигментации ареол.

  • Хорионкарцинома [показать]

    Хорионкарцинома является очень редкой и чрезвычайно злокачественной опухолью. Она может сопровождаться преждевременным созреванием и секрецией хориогонического гонадотропина. Опухоль встречается в детском возрасте или в период пубертации.

  • Киста яичников [показать]

    Кисты фолликулов часто бывают причиной преждевременного полового созревания у девочек и секретируют достаточно стероидов для того, чтобы вызвать периодические маточные кровотечения и преждевременное половое созревание. Считается, что первым симптомом преждевременного полового созревания у девочек с фолликулярными кистами являются кровянистые выделения из половых путей при незначительном увеличении грудных желез. Ускорения соматического развития при этом не наблюдается. При гинекологическом исследовании у большинства девочек отмечается не соответствующая возрасту "сочность" вульвы, выраженная складчатость влагалища, положительный симптом "зрачка", однако увеличения матки и наличия угла между телом и шейкой матки, открытого впереди (характерного для пубертатного периода), не наблюдается.

    При гинекологическом обследовании и на рентгенограммах, а также при ультразвуковой сонографии отмечается увеличение одного яичника. Кольпоцитология характеризуется наличием промежуточных клеток и клеток с пикнотическим ядром. Секреция эстрогенов повышена. Для больных с фолликулярной кистой характерно транзиторное преждевременное половое созревание, когда признаки преждевременного полового созревания в течение 2-3 мес наблюдения подвергаются обратному развитию.

  • Опухоль из клеток Лейдига [показать]

    Самая частая гормонально-активная опухоль яичка - интерстициально-клеточная аденома, продуцирующая избыточное количество тестостерона. Опухоль доброкачественная, и после ее удаления прекращается чрезмерное прогрессирование полового развития. Опухоль чаще бывает у детей в возрасте до 6 лет. У таких больных обычно хорошо развиты вторичные половые признаки и другие симптомы преждевременного полового развития. Яичко, пораженное опухолью, увеличено, плотное, иногда бугристое, второе яичко атрофично. Возможна гинекомастия.

    Уровень тестостерона в крови, секреция гонадолиберинов и гонадотропинов низкие, что исключает истинное преждевременное половое развитие.

  • Андробластома [показать]

    Андробластома - гормонально-активная опухоль яичка, представляет собой тубулярную аденому, диффузную андробластому или промежуточную форму. Наибольшей андрогенной активностью обладает диффузный тип опухоли. Для диффузной формы андробластомы характерны эндокринные проявления: преждевременное половое развитие, значительная маскулинизация, иногда развитие истинной гинекомастии. Может быть доброкачественной.

  • Первичная гиперплазия интерстициальных клеток (клеток Лейдига) [показать]

    Заболевание генетически детерминировано и передается от больных мужчин и здоровых женщин-носителей по аутосомно-доминантному типу с проявлением только у лиц мужского пола. Клиническая картина идентична идиопатической форме преждевременного полового созревания, но в отличие от него характерно более раннее начало заболевания. У больных сохраняются пубертатные базальные уровни лютей низирующего гормона, отсутствуют цикличность его секреции и пубертатный тип ответа на введение люлиберина.

    Уровень тестостерона в крови значительно повышен. При биопсии яичек выявляют дифференцировку клеток Лейдига, соответствующую половой зрелости или возрастному периоду жизни.

• Преждевременное половое развитие, обусловленное медикаментозными средствами

  Появление вторичных половых признаков, подобно преждевременному наступлению пубертатного периода, может быть обусловлено различными лекарственными препаратами. Преждевременный псевдопубертатный период описан у мальчиков и девочек как результат приема эстрогенов и анаболических стероидов, а также вызывается примесью половых гормонов в продуктах, применяемых для интенсификации животноводства.

  Ряд кремов, мазей, лосьонов, тонизирующих жидкостей содержит половые гормоны (чаще всего эстрогены), и их использование у ребенка может привести к возникновению симптомов преждевременного полового развития.

  При диагностике преждевременного полового развития, обусловленного медикаментозными средствами, учитывают соответствующие указания в анамнезе, отсутствие других причин преждевременного полового развития, а также то обстоятельство, что вторичные половые признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.

  • Преждевременное половое развитие, обусловленное опухолями, секретирующими гонадотропины [показать]

    Опухоли печени вызывают преждевременное половое развитие, если являются гормонально-активными. Обычно речь идет о гепатобластоме. Опухоль чаще встречается у мальчиков. Опухолевые клетки продуцируют хорионический гонадотропин, стимулирующий половое развитие. При гистологическом исследовании яичек выявляется гиперплазия интерстициальных клеток и отсутствие сперматогенеза.

    Заболевание проявляется болями в области правого подреберья, снижением аппетита, похуданием, увеличением печени, неровности поверхности. Признаки преждевременного полового созревания появляются в среднем через 2 года с момента развития опухоли печени. В сыворотке крови повышено содержание α-фетопротеина, снижается уровень фоллитропина, повышаются уровни тестостерона и лютропина.

  • Другие опухоли [показать]

    Хорио- и тератокарцинома, или тератома, могут секретировать хорионической гонадотропин и спровоцировать преждевременное половое развитие. Опухоли могут локализоваться в средостении или половых железах. Чаще всего они встречаются у мальчиков. Опухоли сопровождаются высоким содержанием в крови хорионического гонадотропина, α-фетопротеина, уровень фоллитропина снижен, а лютропина повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотропином.

НЕПОЛНАЯ ФОРМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ -
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЯВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ. Чаще всего речь идет о преждевременном развитии молочных желез, росте волос на лобке и во впадинах, о преждевременном появлении менструации.

• Упреждающее изолированное развитие молочных желез [показать]

  Может быть упреждающее изолированное развитие молочных желез - формирование у девочек молочных желез в возрасте до 8 лет без других признаков преждевременного полового созревания. Чаще всего развитие начинается в первые 2 года жизни, в 1/3 случаев - с рождения. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50 % детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и больше. Обычно преждевременное изолированное развитие молочных желез - процесс доброкачественный, в некоторых случаях - это семейный признак. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации появляются в обычное время, уровни фоллитропина и лютропина в плазме крови нормальные, реакция на введение люлиберина усилена, содержание эстрогенов в крови нормальное.

• Преждевременное появление менструации без других признаков полового созревания [показать]

  У большинства девочек бывает один-два эпизода кровотечения в допубертатном периоде, созревание начинается в обычные сроки и менструальные циклы формируются нормально. Гонадотропины в плазме находятся на уровне нормы, но концентрация эстрадиола может увеличиваться, у некоторых девочек при ультразвуковом исследовании выявляются фолликулярные кисты яичников.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии. В анамнезе: у матери - признаки сепсиса во время родов, у ребенка - перинатальная или неонатальная инфекция, родовая травма, использование при лечении ребенка препаратов и мазей, содержащих половые гормоны. Наличие у ребенка недержания мочи или зуда промежности вследствие глистной инвазии. У ребенка с истинным преждевременным половым развитием уровень гонадотропинов снижен. При подозрении на патологию надпочечников следует определить содержание в крови кортизола, кортикотропина, дегидроэпиандростерона. См. АЛГОРИТМ.

Для выяснения характера преждевременного полового созревания целесообразно сделать компьютерную томографию черепа, надпочечников, ультразвуковое исследование яичников матки.

Лечение. При конституциональном (идиопатическом) преждевременном половом развитии применяются медикаментозные средства, тормозящие половое развитие.

В течение 1-й нед лечения базальный уровень гонадотропинов и их реакция на введение люлиберина снижается, через 2 нед снижаются уровни эстрадиола у девочек и тестостерона у мальчиков. В последующие мес уменьшаются размеры молочных желез и матки, выпадают волосы на лобке, прекращаются менструации. У мальчиков уменьшается объем яичек, оволосение лобка, замедляются скорость роста и созревание костной ткани. Метод считается эффективным и безопасным. Однако эффект сохраняется только на время лечения. В настоящее время получены препараты пролонгированного действия, которые вводятся 1 раз в мес.

Аналог люлиберина вводится подкожно ежедневно, препарат подавляет импульсную секрецию гонадотропинов.

Антиандрогены - вещества, способные подавлять действие мужских половых гормонов путем конкурентного связывания рецепторных белков в клетках андрогензависимых тканей (органов-мишеней). По строению антиандрогены могут быть как стероидными, так и нестероидными соединениями. Основным представителем стероидных антиандрогенов является ципротерон-ацетат, нестероидных - флутамид (нифтолид).

Ципротерон-ацетат (коммерческое название - андрокур) в сравнительно небольших дозах (20-30 мг в день) ослабляет у мальчиков эрекции и поллюции, прекращает дальнейшее развитие полового оволосения и рост гениталий, тормозит преждевременную оссификацию эпифизарных хрящей (закрытие роста зон). Положительный эффект достигается как у мальчиков, так и у девочек с преждевременным половым развитием. Такой терапевтический эффект ципротерона ацетата объясняется сочетанием периферической антиандрогенной и центральной антигонадотропной активности. Кроме того, андрокур тормозит биосинтез овариальных стероидов.

Синтетические прогестерины снижают секрецию гонадотропинов, уменьшают рост матки и яичников. У девочек применяется 12,5 % оксипрогестерона капронат, 1 мл 1 раз в 7-10 дней длительно внутримышечно в течение 1-2 лет.

Преждевременное половое развитие церебрального генеза. Лечение зависит от природы и локализации патологического процесса. Опухоли головного мозга удаляются хирургическим путем. Некоторые опухоли, например герминомы, высокочувствительны к лучевой терапии. При невозможности произвести операцию или при отсутствии опухоли лечение проводят так же, как при идиопатической форме.

Ложное преждевременное половое развитие. Лечение этой формы преждевременного полового развития заключается в хирургическом удалении опухоли надпочечников или яичников. При вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников проводится лечение преднизолоном. При первичной гиперплазии клеток Лейдига проводится лечение антиандрогенами. Если ложная форма преждевременного полового развития обусловлена приемом медикаментов, лечение заключается в их отмене.

Содержание: Расстройства половых желез при эндокринопатиях различного происхождения Синдром преждевременного полового развития. А. Н. Окороков Истинное преждевременное половое созревание Ложное преждевременное половое созревание Неполная форма преждевременного полового развития Гинекомастия . А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный . А. Н. Окороков

Это состояние встречается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков и, как правило, является спорадическим, хотя бывают и семейные формы. Более 90% случаев истинного преждевременного полового развития у девочек относят к идиопатическим, поскольку ни КТ, ни МРТ не выявляет каких-либо изменений в ЦНС. С другой стороны, у 25-75% мальчиков и у некоторых девочек с истинным преждевременным половым развитием эти исследования обнаруживают структурные изменения ЦНС. Идиопатическое истинное преждевременное половое развитие часто наблюдается у удочеренных девочек из развивающихся стран. Однако при этом следует иметь в виду, что в ряде случаев точная дата рождения таких детей остается неизвестной.

Клинические проявления.

Пубертатный период может начаться в любом возрасте, и его последовательность обычно нормальна. У девочек вначале появляются признаки развития молочных желез. Одновременно, но чаще позднее начинается оволосение лобка. Затем меняется вид наружных половых органов, происходит оволосение подмышек, начинаются менструации. Первые циклы обычно менее регулярны, чем при нормальном половом развитии, однако описан случай беременности у девочки даже 5,5 года.

Преждевременное половое развитие вследствие органической патологии головного мозга

Этиология.

Широкое использование КТ и, особенно, МРТ показывает, что среди нарушений ЦНС, приводящих к истинному преждевременному половому развитию, одно из основных мест занимает гамартома гипоталамуса. Это врожденное образование состоит из эктопированной ткани, содержащей ГнРГ-секретирующие нейроны, и может функционировать как дополнительный генератор импульсов ГнРГ. При МРТ гамартома выявляется в виде объемного образования на ножке (реже - без ножки), прикрепленного к серому бугру или ко дну III желудочка. Ее размеры годами остаются неизменными. Иногда при гамартомах наблюдаются психомоторные судороги (непроизвольный судорожный смех).

Причиной истинного преждевременного полового развития могут быть различные повреждения ЦНС с рубцеванием, инвазией или давлением на гипоталамус. По всей вероятности, при этом прерываются какие-то нейрональные пути, сдерживающие начало полового развития. Такого рода повреждения могут быть следствием энцефалита, туберкулезного менингоэнцефалита, туберозного склероза, тяжелой травмы головы и гидроцефалии (иногда в сочетании с миеломенингоцеле). К опухолям, вызывающим преждевременное половое развитие, относятся астроцитомы, эпендимомы и новообразования зрительного тракта. Последние (как правило, медленно или вообще не прогрессирующие глиомы зрительного нерва) в 15-20% случаев встречаются у детей с нейрофиброматозом типа I и являются основной причиной истинного преждевременного полового созревания у небольшой группы (около 3%) таких детей.

Истинное преждевременное половое развитие всегда изосексуально и протекает так же, как и в отсутствие органической патологии ЦНС. Для гамартомы гипоталамуса характерно быстрое прогрессирование преждевременного полового развития. При другой патологии ЦНС может иметь место одновременный дефицит ГР, нивелирующий ростовой эффект повышенного уровня половых гормонов.

Лечение.

При гамартомах гипоталамуса нейрохирургическая операция показана только в случаях упорных судорог. При другой патологии ЦНС лечебные мероприятия зависят от ее характера и локализации процесса. В любом случае средством выбора являются аналоги ГнРГ. При сопутствующем дефиците ГР можно одновременно применять препараты ГР.

Клинические проявления.

Некоторые из таких опухолей или врожденных пороков (например, гамартомы гипоталамуса) растут настолько медленно, что не сопровождаются какими-либо иными симптомами, кроме преждевременного полового развития. В других случаях нейроэндокринные нарушения проявляются за 1-2 года до того, как опухоль удается визуализировать. На внутричерепную патологию указывают такие проявления, как:

косоглазие;

нарушение зрительной картинки;

сонливость;

закатывание глазных яблок;

чрезмерная выпуклость лба;

нарушения развития.

Преждевременное половое развитие вследствие облучения головного мозга

Лучевая терапия по поводу лейкоза или внутричерепных опухолей значительно увеличивает риск преждевременного полового развития, независимо от того, направлена ли она на гипоталамус или отдаленные от него области головного мозга. Облучение в низкой дозе (18-24 Гр) ускоряет начало полового созревания практически только у девочек, тогда как облучение в большой дозе (25-47 Гр) может быть причиной преждевременного полового созревания и у мальчиков, причем риск этого осложнения тем выше, чем моложе ребенок.

Преждевременное половое развитие в таких случаях часто сопровождается дефицитом ГР, а также изменением состояния позвоночника и гипотиреозом, что еще больше ухудшает прогноз в отношении окончательного роста. Необходимо тщательно следить за признаками полового развития, поскольку при сочетании дефицита ГР с ростовым эффектом половых стероидов скорость роста может казаться нормальной, но быстрое увеличение костного возраста грозит уменьшением окончательного роста.

Лечение.

Как и во всех других случаях истинного преждевременного полового развития, аналоги ГнРГ быстро тормозят этот процесс. Однако сопутствующий дефицит ГР и/или тиреоидных гормонов требует своевременной диагностики и лечения, чтобы улучшить перспективу дальнейшего роста.

Со временем после облучения ЦНС в высоких дозах (независимо от преждевременного полового развития в анамнезе) может развиться дефицит гонадотропинов, что потребует заместительной терапии половыми стероидами.

Преждевременное половое развитие и гипотиреоз

У детей с гипотиреозом костный возраст достигает 12-13 лет позже, чем в норме. Соответственно задерживается и половое развитие. Преждевременное половое развитие у ребенка с отставанием костного возраста - явление явно не физиологическое, но оно, тем не менее, наблюдается почти у 50% детей с длительным тяжелым гипотиреозом. В этих случаях имеются обычные проявления гипотиреоза, включая замедление роста и созревания скелета. Причиной гипотиреоза служит часто хронический лимфоцитарный тиреоидит. Иногда гипотиреоз является следствием тиреоидэктомии или передозировки антитиреоидных средств.

Половое развитие девочек в таких случаях проявляется преимущественно увеличением молочных желез и менструальноподобными кровотечениями, которые могут возникать даже при минимальном развитии молочных желез. При УЗИ таза обнаруживаются крупные яичники с множественными кистами. У мальчиков увеличиваются яички, но не половой член, отсутствует и лобковое оволосение. Рентгенография или МРТ выявляют типичное для длительного первичного гипотиреоза увеличение турецкого седла. Уровень ТТГ в плазме резко повышен (часто более 500 мкЕД/мл). Умеренно повышена и концентрация пролактина. Содержание ФСГ снижено, а ЛГ вообще не определяется. По-видимому, ТТГ в больших концентрациях взаимодействует с рецепторами ФСГ («преодоление специфичности») и тем самым имитирует действие этого гормона на половые железы в отсутствие эффектов ЛГ. В результате (в отличие от истинного преждевременного полового развития) у мальчиков яички увеличиваются без стимуляции клеток Лейдига и усиления секреции тестостерона, а у девочек секреция эстрогенов яичниками не сопровождается усилением секреции андрогенов. Таким образом, при гипотиреозе имеет место неполная форма как бы истинного преждевременного полового развития. Лечение гипотиреоза быстро нормализует состояние больных. Однако яички могут оставаться увеличенными (> 30 мл в объеме) и в зрелом возрасте.

Гонадотропин-секретирующие опухоли

Опухоли печени.

Изосексуальное преждевременное половое развитие иногда возникает при гепатобластомах. Все описанные случаи наблюдались у мальчиков. Половое развитие в таких случаях начиналось в возрасте 4 месяцев - 8 лет (в среднем в 2 года). Подозрение должно вызывать увеличение печени или пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота. Опухоль вырабатывает хорионический гонадотропин, который взаимодействует с рецепторами Л1 на клетках Лейдига в яичках. При гистологическом исследовании яичек обнаруживается гиперплазия интерстициальных клеток в отсутствие сперматогенеза. В плазме находят повышенное содержание ХГ и а-фетопротеина, тогда как концентрация ФСГ и ЛГ, определяемая специфическим иммунометрическим методом, остается низкой. Из-за перекрестной реакции ХГ и ЛГ используемый в прошлом метод радиоиммунного анализа (РИА) давал ложно-завышенные результаты определения уровня ЛГ.

Эти опухоли требуют такого же лечения, как и другие виды рака печени. Прогноз плохой. Больные погибают через 1-2 года после установления диагноза.

Другие опухоли.

Причиной преждевременного полового развития могут быть ХГ-секретирующие хориокарциномы, тератокарциномы или тератомы (называемые также эктопическими пинеаломами или атипичными тератомами), расположенные в головном мозге, средостении, половых железах или даже в надпочечниках. У мальчиков это наблюдается в 10-20 раз чаще, чем у девочек. В таких случаях обычно возрастает уровень ХГ и а-фетопротеина в плазме. Описано преждевременное половое развитие у мальчиков с синдромом Клайнфельтера при локализации опухоли в средостении.

Синдром МакКьюна-Олбрайта (преждевременное половое развитие, фиброзная остеодисплазия и нарушение пигментации)

Преждевременное менархе.

Преждевременное менархе встречается гораздо реже, чем преждевременное телархе или адренархе, и диагностируется методом исключения. Влагалищное кровотечение у девочек в отсутствие других вторичных половых признаков часто связано с вульвовагинитом, попаданием в половые пути инородных тел или насилием. Необходимо исключить и такие редкие причины, как выпадение слизистой оболочки мочеиспускательного канала и эмбриональная рабдомиосаркома влагалища. В большинстве случаев идиопатического преждевременного менархе наблюдаются всего 2-3 эпизода кровотечения. Половое развитие происходит в обычные сроки, менструальные циклы не нарушаются. Уровень гонадотропинов в плазме нормальный, но содержание эстрадиола может быть повышенным, вероятно, из-за самопроизвольных эпизодов активности яичников. Иногда при УЗИ обнаруживаются фолликулярные кисты яичников.

Ятрогенное преждевременное половое развитие

Причиной преждевременного появления вторичных половых признаков может быть целый ряд медикаментозных средств. Поэтому очень важно тщательно выяснять возможность контакта ребенка с такими средствами. Ложное преждевременное половое развитие у детей обоего пола бывает следствием случайного приема эстрогенов (например, оральных контрацептивов) или введения анаболических стероидов. Эстрогены легко всасываются через кожу, и поэтому многие эстрогенсодержащие косметические средства и кремы могут вызывать увеличение мелочных желез у девочек и гинекомастию у мальчиков. В последние две десятилетия в Пуэрто-Рико возрастает частота преждевременного телархе и ложного преждевременного полового развития, что может быть связано с загрязнением мяса (особенно куриного) эстрогенами, которые используют в животноводстве. Экзогенные эстрогены вызывают потемнение околососковых кружков, которое редко наблюдается при преждевременном пубертате эндогенного типа. После прекращения воздействия экзогенных гормонов все эти изменения исчезают. Недавно отмечено учащение случаев вирилизации детей и женщин из-за широкого применения тестостеронового геля для лечения мужского гипогонадизма.