Прививка от гриппа вич инфицированным. Вопросы по прививкам при вич-инфекции. Прививка от гепатита при вич

МОЖНО ЛИ ИММУНИЗИРОВАТЬ БОЛЬНЫХ СПИДОМ

В.В. Покровский
Российский научно-методический центр по профилактике
и борьбе со СПИДом, Москва

Вслед за выявлением первых случаев синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИДа), при котором больные погибают от инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, малоопасной для здоровых людей, было сделано вполне естественное предположение, что введение больным СПИДом даже "ослабленных" вакцинных штаммов может приводить к тяжелым последствиям. Кроме того, было отмечено, что одной из особенностей нарушений иммунитета у больных СПИДом является снижение иммунного ответа на новые антигены, и вакцинация больных СПИДом вообще может не давать никакого эффекта. Был сделан вывод: поскольку вакцинация опасна и бесполезна, то ее лучше не проводить вообще.

Открытие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего СПИД, и длительное изучение особенностей течения заболевания привели к пересмотру взглядов на эту проблему. Выяснилось, что существенные нарушения иммунитета характерны для поздней стадии болезни (через 5-10 и более лет после заражения ВИЧ). Степень иммунного дефицита определяется, в первую очередь, числом клеток, несущих рецептор СD4. До тех пор, пока этих клеток больше 500 в мм. куб. (0,5 в мл по системе СИ) крови, иммунная система функционирует полноценно. При показателе числа клеток менее 500, но не ниже 200, иммунитет уже снижен, могут появляться относительно легко излечимые оппортунистические инфекции, ответ на новые антигены еще вполне возможен, хотя и может быть снижен. Снижение количества СD4-клеток до менее 200 в мм. куб. крови (менее 0,2 в мл) уже несомненно создает угрозу жизни, так как возникает возможность развития смертельно опасных инфекций. Но опасны для ВИЧ-инфицированных не грипп, корь или паротит и другие заболевания, для предупреждения которых применяют вакцинацию, а, за редким исключением (туберкулез), как раз те, для предупреждения которых вакцины не разработаны. Кроме того, хотя осложнения после вакцинации у ВИЧ-инфицированных описаны, статистический анализ не выявляет безусловного увеличения числа тяжелых поствакциналных процессов среди зараженных ВИЧ привитых (до установления диагноза ВИЧ-инфекции), по сравнению с прочим населением. Поэтому большинство современных исследователей допускают возможность эффективной и безопасной вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц убитыми вакцинами. На повестке дня находится вопрос о вакцинации живыми вакцинами. Известно, что вакцинация может сопровождаться кратковременным снижением количества CD4-клеток. С началом применения в клинике новой методики определения концентрации РНК ВИЧ в крови ("вирусной нагрузки"), вопрос о вакцинации приобрел новый ракурс. В настоящее время этот показатель используется для определения эффективности лечения (успешная терапия ведет к его снижению). После вакцинации часто отмечается повышение концентрации РНК ВИЧ, так же как и после перенесенного заболевания. Это может вводить врачей в заблуждение, тем более, что пока неизвестно, как эти временные колебания влияют на прогноз заболевания.

С другой стороны, в большинстве стран мира нет возможности определять ни количество CD4-клеток ни, тем более, вирусную нагрузку. Там даже нет возможности ставить диагноз ВИЧ-инфекции. В экономически слаборазвитой Африке при уровне пораженности беременных женщин ВИЧ-инфекцией 5-10% вряд ли будут проводить обследование всех детей на ВИЧ, а инфицированных детей - на содержание CD4-клеток, а тем более - на "вирусную нагрузку". В Африке, например, профилактические прививки проводят всем детям поголовно из прагматических соображений.

Но и в развитых странах имеются финансовые предпосылки прививания ВИЧ-инфицированных. Например, в случае заболевания ВИЧ-инфицированного гриппом, необходимо проводить сложную и дорогостоящую дифференциальную диагностику между гриппом и многими оппортунистическими инфекциями, протекающими с лихорадкой.

В общем виде, современные рекомендации сводятся к тому, что ВИЧ-инфицированным можно делать прививки инактивированными вакцинами, и допустимо делать прививки с использованием "живых" вакцин. Из этого правила допускаются исключения, когда речь идет о прививках в очагах. В частности, БЦЖ иногда рекомендуют делать детям, имеющим высокий риск инфицирования туберкулезом. В отношении вакцинации против кори, многие эксперты считают, что вероятность ребенка погибнуть от кори настолько высока, что можно пренебречь возможными осложнениями. Однако, некоторые развитые страны пока воздерживаются от окончательного решения этой проблемы. Однако, в случаях поездки в очаги опасных инфекций, таких как желтая лихорадка, вакцинация живой вакциной в принципе допускается, но с учетом состояния прививаемого.

В России вопрос о прививании детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, стал серьезной проблемой в последние годы, в связи с ростом числа инфицированных женщин детородного возраста. Директивные документы по вопросам вакцинации ВИЧ-инфицированых, изданные в России, несколько противоречивы и расходятся с публикациями отдельных авторов. Дело осложняется еще и тем, что определить, инфицирован ребенок ВИЧ или нет, достаточно достоверно можно только к 18 месяцу, так как материнские антитела к ВИЧ присутствуют у всех новорожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Использование методов выявления генетического материала ВИЧ, в частности, с помощью полимеразной цепной реакции не всегда дает более ранний результат. Кроме того, данный метод еще не вполне доступен. Однако, после установления того, что ребенок точно не инфицирован ВИЧ, ему можно делать прививки по индивидуальному графику, приближая его к календарю прививок.

Если инактивированные вакцины ВИЧ-инфицированным можно вводить по календарю прививок и по показаниям, то с прививками живыми вакцинами дело обстоит сложнее. ВОЗ в настоящее время дает следующие рекомендации: БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей такая прививка допускается по эпидемическим показаниям. Для вакцинации против полиомиелита используется инактивированная вакцина. Вакцинацию живыми коревыми и паротитными вакцинами рекомендуется делать по календарю, особенно в тех случаях, когда дети организованы в коллективы, и возможны вспышки заболеваний. Дополнительно к календарным прививкам из-за повышенной заболеваемости ВИЧ-инфицированных пневмококковыми инфекциями, им рекомендуется соответствующая вакцинация. По той же причине рекомендуется вакцинация детей против гемофильной инфекции. При проведении прививок ВИЧ-инфицированным следует ориентироваться на утвержденные Минздравом РФ нормативные документы.

Последние данные об эффективности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, благодаря которой вероятность рождения инфицированного ребенка снижается до 0-5 процентов, позволяют надеяться, что проблема вакцинации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, при сохранении достаточно большого количества (более 500 в мм3) иммунных клеток, несущих рецептор СD4, скоро перестанет быть актуальной.

Нет опубликованных данных по взаимодействию между рекомендованными противогриппозными антивирусными агентами (осельтамивиром, занамивиром и перамивиром) и лекарствами, используемыми в ведении ВИЧ-инфицированных больных. Пациенты должны наблюдаться на предмет неблагоприятных реакций на противогриппозные антивирусные агенты химиопрофилактики, в особенности, когда неврологические нарушения или почечная недостаточность имеют место.

Должны ли работники здравоохранения, которые контактируют с пациентами с ВИЧ/СПИД, быть вакцинированными?

Вакцинация от гриппа рекомендована всем работникам здравоохранения, включая тех, которые непосредственно вовлечены в предоставление помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. Больше информации о вакцинации работников здравоохранения можно найти здесь: Предотвращение и контроль гриппа посредством вакцинирования: Рекомендации комитета советников по практикам иммунизации (ACIP), 2010 .

Cпециальные замечания, касающиеся аллергии на яйца

Люди с аллергией на яйца могут получать любые лицензированные, рекомендованные, соответствующие возрасту вакцины от гриппа и больше не нуждаются в 30-минутном мониторинге после получения вакцины. Люди, которые имеют острую аллергию на яйца, должны вакинироваться в медицинском учреждении и наблюдаться медицинским работником, который способен распознать и купировать острые аллергические состояния.

Вакцинация и ВИЧ

Многих заболеваний можно избежать, если пройти вакцинацию. В связи с этим многих людей, живущих с ВИЧ интересует вопрос, как воздействует вакцинация на организм, а также какие вакцины можно делать, а от каких лучше воздержаться. В этой статье можно найти ответы на эти вопросы.

Что такое вакцинация?

Вакцинация, или иммунизация, - современное и действенное средство профилактики множества заболеваний. В ответ на введение вакцины, содержащей ослабленные или убитые микроорганизмы, иммунная система организма вырабатывает антитела к ним. Когда впоследствии в организм попадают болезнетворные микробы, организм уже имеет навык успешной борьбы с ними.

Большинство вакцин создано для того, чтобы предупредить инфекции. Однако есть и такие, которые помогают организму бороться с инфекцией, которая уже присутствует в организме. Их называют терапевтическими вакцинами.

Живые вакцины содержат ослабленный живой микроорганизм. Они способны размножаться в организме и вызывать иммунный ответ, формируя невосприимчивость к данному заболеванию. При этом заболевание может протекать в легкой форме, но затем иммунная система изучает вакцину и начинает вырабатывать специальные вещества для ее уничтожения.

Инактивированные вакцины содержат либо убитый целый микроорганизм, либо компоненты клеточной стенки или других частей возбудителя. То есть человек не заболевает, но в организме вырабатывается иммунитет к данному виду заболевания.

При вакцинации могут наблюдаться некоторые побочные эффекты. При введении живой вакцины заболевание может протекать в легкой форме. Даже при введении инактивированной вакцины ваша иммунная система реагирует на нее. В следствие чего могут наблюдаться такие реакции, как боль и покраснение на месте укола, слабость, усталость или тошнота примерно в течение суток.

В чем отличие вакцинации у людей с ВИЧ?

Так как ВИЧ постепенно разрушает иммунную систему, действие вакцины может быть не так эффективно, либо на иммунный ответ может потребоваться больше времени. Также вакцинация у людей с ВИЧ может вызвать больше побочных эффектов. Вакцины даже могут быть причиной заболевания, от которого они призваны защищать.

Исследований по воздействию вакцинации на людей с ВИЧ проведено не так уж много, особенно после появления антиретровирусной терапии. Однако можно предложить несколько основных рекомендаций для людей с ВИЧ:

Вакцинация может повысить вирусную нагрузку на некоторое время. С другой стороны, заболеть гриппом, гепатитом или другими заболеваниями, которые можно предотвратить, - гораздо хуже. Не рекомендуется сдавать анализ на вирусную нагрузку в течение 4 недель после вакцинации.
Вакцинация людей, живущих с ВИЧ, от гриппа изучена лучше всего. Доказано, что она эффективна и безопасна. Однако людям с ВИЧ не рекомендуется использовать назальную вакцину, так как она содержит живой вирус.
Если у вас очень низкий иммунный статус, вакцина может не подействовать. Если это возможно, то укрепите иммунную систему, принимая антиретровирусную терапию, до вакцинации.
Людям с ВИЧ не рекомендованы многие живые вакцины, включая вакцину от оспы. Не рекомендуется делать прививку от оспы, если ваш лечащий врач не согласился, что она безопасна для вас. Старайтесь избегать контактов с людьми, которым сделали прививку от оспы, в течение 2-3 недель. Доказано, что вакцины от кори, свинки и краснухи безопасны для людей с ВИЧ, если иммунный статус выше 200 клеток/мл.

1. От пневмонии

У людей, живущих с ВИЧ, выше риск развития пневмококковой пневмонии. Эффективной вакцина становится через 2-3 недели. Защитное действие вакцины длится около 5 лет.

2. От гепатита

Существует несколько видов вирусных гепатитов. Вакцины существуют от гепатита А и В. Гепатит А не представляет серьезной угрозы, но может быть достаточно проблематичным для людей с ослабленной печенью. Это же относится к людям с гепатитом В и С. Две прививки от гепатита А могут защищать вас в течение 20 лет. 3 прививки от гепатита В могут обеспечить защитой от него на 10 лет.

3. От гриппа

От гриппа необходимо прививаться каждый год. Прививки от гриппа рекомендуются всем людям, живущим с ВИЧ. Для лучшей защиты рекомендуется прививаться где-то в ноябре до сезона гриппа. В некоторых случаях грипп может перерасти в пневмонию. Некоторые вакцины могут вызвать аллергическую реакцию у людей, у которых аллергия на яйца.

4. От столбняка и дифтерии

Столбняк - серьезное заболевание, которое вызывается обычной бактерией. Столбнячная инфекция может передаться через раны на коже. Она не передается от одного человека другому. У потребителей инъекционных наркотиков риск столбнячной инфекции высок. Дифтерия также является бактериальной инфекцией. Она может передаваться от одного человека другому, и часто встречается у бездомных людей. Вакцина от дифтерии всегда проводится с прививкой от столбняка. От дифтерии и столбняка обычно прививают в детском возрасте. Людям с ВИЧ не рекомендуется прививаться чаще, чем раз в 10 лет.

5. От кори, свинки и краснухи

Корь, свинка и краснуха - вирусные инфекции. Они могут передаваться воздушно-капельным путем. Обычно одна прививка защищает в течение всей жизни. Однако так как это живая вакцина, ее не рекомендуют людям с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл.

Если вы собрались в путешествие

Перед путешествием необходимо убедиться, что вам сделали прививку от гепатита А и В. В каждой стране свои требования по вакцинации при въезде. В целом, инактивированные вакцины не должны быть проблемой для людей с ВИЧ, отправляющихся в путешествие. Однако следует избегать живых вакцин, включая вакцину от тифа, желтой лихорадки и коровьей оспы. Если требуется прививка от полиомиелита, то она должна быть инактивированной, но не живой. В этом случае вам нужно получить письмо от врача, в котором говорится, что по медицинским показаниям вам живая вакцина прививаться не должна. Такая практика принята в большинстве стран.
Не бойся ничем тебя не заразили

ВИЧ-инфицированные чаще болеют и умирают от инфекционных заболеваний, развитие которых можно предотвратить с помощью вакцин. С другой стороны, у ВИЧ-инфицированных чаще развиваются побочные эффектыот введения вакцин, а также выше вероятность неэффективности вакцинации - отсутствия формирования защитного титра антител (поствакцинального иммунитета).

В связи с этим показания и сроки введения вакцин определяются индивидуально для каждого пациента - чем лучше иммунный статус, тем выше вероятность достаточного иммунного ответа на введение вакцины.

У пациентов с тяжелым иммунодефицитом вакцинации обычно неэффективны и даже могут быть противопоказаны.

В некоторых случаях может быть показана пассивная иммунопрофилактика (иммуноглобулином). После того, как на фоне АРТ количество лимфоцитов CD4 стабилизируется после первичного подъема, необходимо повторно рассмотреть возможности вакцинаций или ревакцинаций отдельными вакцинами.

В зависимости от иммунного статуса, у ВИЧ-инфицированных следует ожидать недостаточного иммунного ответа на вакцины, которые вводились раньше, и быстрого снижения защитного титра антител со временем. Основное правило для применения в клинической практике до недавнего времени было таким:

• при количестве лимфоцитов CD4 <300 мкл –1 иммунный ответ на введение вакцины снижен;
• при количестве лимфоцитовCD4 <100 мкл –1 ответ на вакцинацию не ожидается.

Тем не менее, недавно полученные данные заставили усомниться в справедливости этой концепции. Установлено, что у пациентов с подавленной вирусной нагрузкой формирование иммунного ответа на введение некоторых вакцин (например, противогриппозной не зависит от количества лимфоцитов CD4. Тем не менее, после повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200 мкл –1 следует рассмотреть возможность ревакцинации.

Введение некоторых вакцин может вызвать кратковременное повышение вирусной нагрузки. Пик повышения вирусной нагрузки регистрируется через 1–3 недели после вакцинации. В связи с этим в течение четырех недель после вакцинации не следует измерять вирусную нагрузку в рамках текущего диспансерного наблюдения. Результаты множества исследований показывают, что такие повышения вирусной нагрузки («всплески») не приводят к значимым последствиям. Однако это может повышать риск развития резистентности к АРТ . Кроме того, повышение репликации вируса (теоретически) может увеличить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

При применении инактивированных (убитых) вакцин частота побочных эффектов у ВИЧ-инфицированных не отличается от частоты побочных эффектов среди населения в целом. Однако, при применении живых вакцин у ВИЧ-инфицированных, выше риск осложнений, связанных с развитием инфекции вакцинным штаммом. Сообщалось о тяжелых и даже смертельных осложнениях после вакцинации от натуральной оспы, туберкулеза, желтой лихорадки и кори. Тем не менее, ВИЧ-инфекция не является абсолютным противопоказанием к вакцинации живыми вакцинами.

Вакцинация контактных лиц

Поскольку ВИЧ-инфицированные крайне восприимчивы к инфекциям, против которых есть вакцины, необходимо особо позаботиться о вакцинации лиц, находящихся в тесном контакте с ВИЧ-инфицированными, поскольку после формирования у них защитного титра антител они не смогут заразить этой инфекцией ВИЧ-инфицированного члена семьи.

Однако, следует помнить, что после введения некоторых живых вакцин (например, пероральной полиомиелитной вакцины) вакцинированный человек в течение некоторого времени выделяет вакцинный штамм вируса во внешнюю среду и способен заразить ВИЧ-инфицированного члена семьи, у которого развивается инфекция вакцинным штаммом. Поэтому для вакцинации лиц из ближайшего окружения ВИЧ-инфицированного оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) и вакцина против натуральной оспы не применяются.

Из живых вакцин у контактных лиц можно применять вакцину MMR (вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи). Проводится также вакцинация против вируса varicella (ветряная оспа); если у вакцинированного лица развивается ветряная оспа, вызванная вакцинным штаммом, находящемуся с ним в контакте ВИЧ-инфицированному можно назначить профилактику ацикловиром .

Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей

За несколькими исключениями, ВИЧ-инфицированные дети должны вакцинироваться по национальному календарю профилактических прививок. ВИЧ-инфицированным не рекомендуется вводить вакцину БЦЖ. Детям с тяжелым иммунодефицитом (процентное содержание лимфоцитов CD4 <15%) противопоказана MMR (вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) и вакцина против вируса varicella.

При количестве лимфоцитов CD4 >15 % вакцина MMR вводится дважды с интервалом в 1 месяц. Согласно последним американским рекомендациям, эту вакцину также можно вводить детям в возрасте 1–8 лет при процентном содержании лимфоцитов CD4 >15% и детям >8 лет при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл –1 .

Из-за отсутствия данных не следует применять четырехкомпонентную вакцину MMRV (вакцину против кори, эпидемического паротита, краснухи и вируса varicella).

При наличии противопоказаний к введению одной из этих четырех живых вакцин необходимо вакцинировать восприимчивых к этой инфекции членов семьи (особенно братьев и сестер).

Если у ВИЧ-инфицированного ребенка не определяются защитные антитела после вакцинации против дифтерии и столбняка, то польза от применения живых вакцин, таких, как MMR и вакцина против вируса varicella, маловероятна даже при количестве лимфоцитов CD4, превышающем указанные выше пороговые значения. В этих случаях может быть полезна пассивная профилактика иммуноглобулином.

ВИЧ-инфицированные дети должны пройти стандартный курс вакцинации семивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ), начиная со второго месяца жизни, и дополнительно 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППСВ) в возрасте старше 2 лет (должно пройти ≥2 месяцев после введения последней дозы ПКВ). Ревакцинация ППСВ проводится каждые 5–6 лет.

У пациентов, страдающим ВИЧ-инфекцией иммунная система ослаблена этим вирусом. Любые прививки на какое-то время также ослабляют защитные силы организма. Закономерно встаёт вопрос — можно ли делать обычные прививки при ВИЧ-инфекции? Не все прививки опасны для инфицированных больных. Вакцины делятся на живые и инактивированные (убитые или ослабленные). После введения живого препарата человек переносит лёгкую форму заболевания, после чего вырабатывается иммунитет. Вот такая прививка представляет опасность для больных ВИЧ. Но есть инактивированные вакцины, после которых человек не заболевает.

Для инфицированных ВИЧ людей гораздо большую опасность представляет заражение инфекцией. Ослабленный иммунитет не даст возможность с ней справиться. Поэтому инфицированным людям жизненно необходимы прививки от следующих заболеваний.

1. От гриппа прививают людей до начала разгара сезонной эпидемии.

2.Прививка от кори, краснухи и паротита делают здоровым людям один раз в жизни. Но у инфицированных людей эту живую вакцину делают не всегда — сначала проверяют уровень иммунного статуса. Допустимый уровень должен быть не меньше 200 клеток на 1 мл.

3.Прививка от гепатита — ВИЧ-инфицированным людям она необходима. Вакцинация от вируса A защищает человека на 20, от гепатита B — на 10 лет.

4.Прививка от пневмонии необходима больным ВИЧ, потому что они подвержены заражению в 100 раз чаще, чем здоровые. Ведь в случае заболевания болезнь заканчивается летальным исходом. Прививка защищает людей на 5 лет.