Периферическое зрение. Периферическое и центральное зрение: особенности Нарушения периферического зрения

Центральное или форменное зрение осуществляется наиболее высокодифференцированной областью сетчатки — центральной ямкой желтого пятна, где сосредоточены только колбочки. Центральное зрение измеряется остротой зрения. Исследование остроты зрения очень важно для суждения о состоянии зрительного аппарата человека, о динамике патологического процесса.

Под остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две точки в пространстве, находящиеся на определенном расстоянии от глаза.

При исследовании остроты зрения определяется минимальный угол, под которым могут быть раздельно восприняты два световых раздражения сетчатой оболочки глаза. На основании многочисленных исследований и измерений установлено, что нормальный глаз человека может раздельно воспринять два раздражения под углом зрения в одну минуту.

Эта величина угла зрения принята за интернациональную единицу остроты зрения. Такому углу на сетчатке соответствует линейная величина в 0,004 мм, приблизительно равная поперечнику одной колбочки в центральной ямке желтого пятна. Для раздельного восприятия двух точек глазом, оптически правильно устроенным, необходимо чтобы на сетчатке между изображениями этих точек существовал промежуток не менее чем в одну колбочку, которая не раздражается совсем и находится в покое. Если же изображения точек упадут на смежные колбочки, то эти изображения сольются и раздельного восприятия не получится.

Острота зрения одного глаза, могущего воспринимать раздельно точки, дающие на сетчатке изображения под углом в одну минуту, считается нормальной остротой зрения, равной единице (1,0). Есть люди, у которых острота зрения выше этой величины и равна 1,5-2,0 единицам и больше.

При остроте зрения выше единицы минимальный угол зрения меньше одной минуты. Самая высокая острота зрения обеспечивается центральной ямкой сетчатки. Уже на расстоянии от нее на 10 градусов острота зрения в 5 раз меньше.

Для исследования остроты зрения предложены различные таблицы с расположенными на них буквами или знаками различной величины. Впервые специальные таблицы предложил в 1862 году Снеллен. На принципе Снеллена строились все последующие таблицы. В настоящее время для определения остроты зрения пользуются таблицами Сивцева и Головина.

Таблицы состоят из 12 рядов букв. Каждая из букв в целом видна с определенного расстояния под углом в 50, а каждый штрих буквы под углом зрения в 10. Первый ряд таблицы виден при нормальной остроте зрения равной 1,0 с расстояния 50 м, буквы десятого ряда с расстояния 5 м.

Исследование остроты зрения проводится с расстояния 5 м и для каждого глаза отдельно. Справа в таблице стоит цифра, указывающая остроту зрения при проверке с расстояния 5 м, а слева цифра, указывающая расстояние, с которого этот ряд должен видеть исследуемый при нормальной остроте зрения.

Острота зрения может быть вычислена по формуле Снеллена:

где V (Visus) — острота зрения, d — расстояние, с которого видит больной, D — расстояние, с которого должен видеть глаз с нормальной остротой зрения знаки данного ряда на таблице.

Если исследуемый читает буквы 10 ряда с расстояния 5 м, то Visus = 5/5 = 1,0. Если же он читает только первую строчку таблицы, то Visus = 5/50 = 0,1 и т.д. Если острота зрения ниже 0,1, т.е. больной не видит первую строчку таблицы, то можно больного подводить к таблице пока он не увидит первую строчку и затем остроту зрения определить с помощью формулы Снеллена.

На практике пользуются показам раздвинутых пальцев врача, учитывая что толщина пальца приблизительно равна ширине штриха первого ряда таблицы, т.е. не больного подводят к таблице, а врач подходит к больному, показывая раздвинутые пальцы или оптотипы Поляка. И также, как в первом случае, остроту зрения рассчитывают по формуле. Если больной считает пальцы с расстояния 1 м, то его острота зрения равна 1:50 = 0,02, если с расстояния двух метров, то 2:50 = 0,04 и т.д. Если больной считает пальцы на расстоянии меньше 50 см, то острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 40, 30, 20, 10 см, счету пальцев у лица. Если отсутствует даже такое минимальное форменное зрение, а сохраняется способность отличать свет от тьмы, зрение обозначается как бесконечно малое зрение — светоощущение 1/бесконечность.

При светоощущении с правильной проекцией света Visus = 1/бесконечность proectia lucis certa. Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то острота зрения расценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается Visus = 1/бесконечность рг. 1. incerta. При отсутствии даже светоощущения, зрение равно нулю и обозначается так: Visus = 0.

Правильность проекции света определяется при помощи источника света и зеркала офтальмоскопа. Больной садится, как при исследовании глаза методом проходящего света, и в глаз, который проверяют, направляется с разных сторон пучок света, который отражается от зеркала офтальмоскопа. Если функции сетчатки и зрительного нерва сохранились на всем протяжении, то больной говорит точно, с какой стороны на глаз направлен свет (сверху, снизу, справа, слева).

Определение наличия светоощущения и состояния проекции света очень важно для решения вопроса о целесообразности некоторых видов оперативного лечения. Если, например, при помутнении роговицы и хрусталика зрение равно правильному светоощущению, это указывает, что сохранены функции зрительного аппарата и можно рассчитывать на успех операции.

Зрение, равное нулю, свидетельствует об абсолютной слепоте. Более точно состояние сетчатки и зрительного нерва можно определить с помощью электрофизиологических методов исследования.

Для определения остроты зрения у детей служат детские таблицы, принцип построения которых такой же, как и для взрослых. Показ картинок или знаков начинают с верхних строчек. При проверки остроты зрения детям школьного возраста, также как и взрослым, буквы в таблице Сивцева и Головина показывают, начиная с самых нижних строк.

При оценке остроты зрения у детей надо помнить о возрастной динамике центрального зрения. В 3 года острота зрения равна 0,6-0,9, к 5 годам — у большинства 0,8-1,0.

На первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Надо знать, что зрачок у новорожденных узкий и вяло реагирует на свет, поэтому проверять его реакцию надо путем сильного засвета глаза и лучше в затемненной комнате. На 2-й 3-й неделе — по кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. В возрасте 4-5 недель движения глаз становятся координированными и развивается устойчивая центральная фиксация взора. Если зрение хорошее, то ребенок в этом возрасте способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах. Кроме того, в этом возрасте появляется рефлекс смыкания век в ответ на быстрое приближение к его лицу какого-либо предмета. Количественно определить остроту зрения и в более позднем возрасте почти невозможно.

В первые годы жизни об остроте зрения судят по тому, с какого расстояния он узнает окружающих людей, игрушки. В возрасте 3, а у умственно хорошо развитых детей и 2 лет, часто можно определить остроту зрения по детским таблицам. Таблицы чрезвычайно разнообразны по своему содержанию.

В России довольно широкое распространение получили таблицы П.Г. Алейниковой, Е.М. Орловой с картинками и таблицы с оптотипами кольцами Ландольта и Пфлюгера. При исследовании зрения у детей от врача требуется большое терпение, повторное или многократное исследование.

Цветоощущение, методы исследования и диагностика его расстройств

Человеческий глаз различает не только форму, но и цвет предмета. Цветоощущение, также как и острота зрения, является функцией колбочкового аппарата сетчатки и связанных с ним нервных центров. Человеческий глаз воспринимает цвета с длиной волны от 380 до 800 нм.

Богатство цветов сводится к 7 цветам спектра, на которые разлагается, как показал еще Ньютон, солнечный свет, пропущенный через призму. Лучи длиной более 800 нм являются инфракрасными и не входят в состав видимого человеком спектра. Лучи менее 380 нм являются ультрафиолетовыми и не вызывают у человека оптического эффекта.

Все цвета разделяются на ахроматические (белые, черные и всевозможные серые) и хроматические (все цвета спектра, кроме белого, черного и серого). Человеческий глаз может различать до 300 оттенков ахроматического цвета и десятками тысяч хроматических цветов в различных сочетаниях. Хроматические цвета отличаются друг от друга по трем основным признакам: по цветовому тону, яркости (светлоте) и насыщенности.

Цветовой тон — качество цвета, которое мы обозначаем словами красный, желтый, зеленый и т.д., и характеризуется он длиной волны. Ахроматические цвета цветового тона не имеют.

Яркость или светлота цвета — это близость его к белому цвету. Чем ближе цвет к белому, тем он светлее.

Насыщенность — это густота тона, процентное соотношение основного тона и примесей к нему. Чем больше в цвете основного тона, тем он насыщенней.

Цветовые ощущения вызываются не только монохроматическим лучом с определенной длиной волны, но и совокупностью лучей с различной длиной волн, подчиненной законам оптического смещения цветов. Каждому основному цвету соответствует дополнительный, от смешения с которым получается белый цвет.

Пары дополнительных цветов находятся в диаметрально противоположных точках спектра: красный и зеленый, оранжевый и голубой, синий и желтый. Смешение цветов в спектре, расположенных близко друг от друга, дает ощущение нового хроматического цвета. Например, от смешения красного с желтым получается оранжевый, синего с зеленым — голубой. Все разнообразие ощущения цветов может быть получено путем смешения только трех основных цветов: красного, зеленого и синего. Т.к. существует три основных цвета, то в сетчатке глаза должны существовать специальные элементы для восприятия этих цветов.

Трехкомпонентную теорию цветоощущения предложил в 1757 году М.В. Ломоносов и в 1807 году английский ученый Томас Юнг. Они высказали предположение, что в сетчатке имеются троякого рода элементы, каждый из которых специфичен только для одного цвета и не воспринимает другого. Но в жизни оказывается, что потеря одного цвета связана с изменением всего цветного миросозерцания.

Если нет ощущения красного цвета, то и зеленый и фиолетовый цвета становятся несколько измененными. Через 50 лет Гельмгольц, выступивший со своей теорией трехкомпонентности, указал, что каждый из элементов, будучи специфичен для одного основного цвета, раздражается и другими цветами, но в меньшей степени. Например, красный цвет раздражает сильнее всего красные элементы, но в небольшой степени зеленые и фиолетовые. Зеленые лучи — сильно зеленые, слабо — красные и фиолетовые. Фиолетовый цвет действует очень сильно на элементы фиолетовые, слабее — на зеленые и красные. Если все три рода элементов раздражены в строго определенных отношениях, то получается ощущение белого цвета, а отсутствие возбуждения дает ощущение черного цвета.

Возбуждение только двух или всех трех элементов двумя или тремя раздражителями в различных степенях и соотношениях ведет к ощущению всей гаммы имеющихся в природе цветов. Люди с одинаковым развитием всех трех элементов имеют, согласно этой теории, нормальное цветоощущение и называются нормальными трихроматами. Если элементы не одинаково развиты, то наблюдается нарушение восприятия цветов.

Расстройство цветового зрения бывает врожденным и приобретенным, полным или неполным. Врожденная цветовая слепота встречается чаще у мужчин (8%) и значительно реже — у женщин (0,5%).

Полное выпадение функции одного из компонентов называется дихромазией. Дихроматы могут быть протанопами, при выпадении красного компонента, дейтеранопами — зеленого, тританопами — фиолетового. Врожденная слепота на красный и зеленый цвета встречается часто, а на фиолетовый — редко. Протанопией страдал знаменитый физик Дальтон, который в 1798 году впервые точно описал цветослепоту на красный цвет.

У некоторых лиц наблюдается ослабление цветовой чувствительности к одному из цветов. Это цветоаномалы. Ослабление восприятия красного цвета называется протаномалией, зеленого — дейтераномалией и фиолетового — тританомалией.

По степени выраженности цветоаномалии различают аномалии типа А, В, С. К цветоаномалиям А относятся более далекие от нормы формы, к С — более тяготеющие к норме. Промежуточное положение занимают цветоаномалы В.

Крайне редко встречается ахромазия — полная цветовая слепота. Никакие цветовые тона в этих случаях не различают, все воспринимается в сером цвете, как на черно-белой фотографии. При ахромазии обычно бывают и другие изменения глаз: светобоязнь, нистагм, центральное зрение не бывает выше 0,1 из-за аплазии центральной ямки, никтолапия (улучшение зрения при пониженном освещении).

Полная цветовая слепота большей частью проявляется как семейное страдание с рецессивным типом наследования (цветовая астенопия). Цветовую астенопию у отдельных людей следует рассматривать как явление физиологическое, свидетельствующее о недостаточной устойчивости хроматического зрения.

На характер цветового зрения оказывают влияние слуховые, обонятельные, вкусовые и многие другие раздражения. Под влиянием этих непрямых раздражителей цветовое восприятие может в одних случаях угнетаться, в других — усиливаться. Для диагностики расстройств цветового зрения у нас в стране пользуются специальными полихроматическими таблицами профессора Е.Б. Рабкина .

Таблицы построены на принципе уравнивания яркости и насыщенности. Кружочки основного и дополнительного цветов имеют одинаковую яркость и насыщенность и расположены так, что некоторые из них образуются на фоне остальных цифру или фигуру. В таблицах есть также скрытые цифры или фигуры, распознаваемые цветослепыми.

Исследование проводится при хорошем дневном или люминесцентном освещении таблиц, т.к. иначе изменяются цветовые оттенки. Исследуемый помещается спиной к окну, на расстоянии 0,5-1 м от таблицы. Время экспозиции каждой таблицы 5-10 с. Показания испытуемого записывают и по полученным данным устанавливают степень аномалии или цветослепоты. Исследуется раздельно каждый глаз, т.к. очень редко возможна односторонняя дихромазия. В детской практике ребенку младшего возраста предлагают кисточкой или указкой провести по цифре или фигуре, которую он различает. Кроме таблиц, для диагностики расстройств и более точного определения качества цветового зрения пользуются специальными спектральными аппаратами — аномалоскопами. Исследование цветоощущения имеет большое практическое значение.

Существует ряд профессий, для которых нормальное цветоощущение является необходимым. Это транспортная служба, изобразительное искусство, химическая, текстильная, полиграфическая промышленности. Цветоразличительная функция имеет большое значение в различных областях медицины: для врачей инфекционистов, дерматологов, офтальмологов, стоматологов; в познании окружающего мира и т.д.

Возможны приобретенные нарушения цветового зрения, которые по сравнению с врожденными более разнообразны и не укладываются в какие-либо схемы. Раньше и чаще нарушается красно-зеленое восприятие и позже — желто-синее. Иногда наоборот. Приобретенным нарушениям цветоощущения сопутствуют и другие нарушения: снижение остроты зрения, поля зрения, появление скотом и т.д. Приобретенная цветовая слепота может быть при патологических изменениях в области желтого пятна, папилломакулярном пучке, при поражении более высоких отделов зрительных путей и т.д. Приобретенные расстройства весьма изменчивы в динамике. Для диагностики приобретенных расстройств цветового зрения Е.Б. Рабкин предложил специальные таблицы.

9-11-2012, 13:04

Описание

Острота зрения - это способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза. Угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза, называется углом зрения.

Определение остроты зрения (визомeтрия) . Под нормальной остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две светящиеся точки под углом зрения в 1 мин. Гораздо удобнее измерять остроту зрения не зрительными углами, а величинами обратного значения, т. е. в относительных единицах. За нормальную остроту зрения, равную единице, принята обратная величина угла зрения в 1 мин. Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения: чем меньше угол фения, тем выше острота зрения. На основании этой зависимости рассчитываются таблицы для измерения остроты зрения. Существует много вариантов таблиц для определения остроты фения, которые различаются по предъявляемым тест-объектам, или оптотипам.

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип , различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, рисунки, полосы. Оптотипы построены так, чтобы с определенных расстояний детали оптотипа (толщина линий и промежутки между ними) были видны под углом зрения в 1 мин, а весь оптотип - под углом зрения в 5 мин. Международным оптотипом принято разорванное кольцо Ландольта . В отечественной офтальмологии наиболее распространена таблица Головина - Сивцева, содержащая в качестве оптотипов буквы русского алфавита и кольца Ландольта. В таблице имеется 12 рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но они постепенно уменьшаются от верхнего ряда к нижнему. Величина оптотипов изменяется в арифметической регрессии. В пределах первых 10 рядов каждый ряд отличается от предыдущего на 0,1 единицы остроты зрения, в последних двух рядах на 0,5 единицы. Таким образом, если исследуемый читает третий ряд букв, то острота зрения равна 0,3; пятый - 0,5 и т. д.

При использовании таблицы Головина - Сивцева остроту зрении определяют с 5 м. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола.

Сначала определяют остроту зрения одного глаза (правого), затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой, С расстояния 5 м под углом зрения в 1 мин видны детали оптотипов десятого ряда таблицы. Если пациент видит этот ряд таблицы, то его острота зрения равна 1,0. В конце каждого ряда оптотипов символом V указана острота зрения, соответствующая чтению данного ряда с расстояния 5 м. Слева от каждого ряда символом D указано расстояние, с которого различаются оптотипы этой строки при остроте зрения, равной 1,0. Так, первый ряд таблицы при остроте зрения, равной 1,0, можно увидеть с 50 м.

Для определения остроты зрения можно воспользоваться формулой Сиеллена - Дойдерса visus = d/D, где d - расстояние, с которого исследуемый видит данный ряд таблицы (расстояние, с которого проводится исследование), м; D - pacстояние, с которого исследуемый должен видеть этот ряд, м.

Пользуясь приведенной формулой, можно определить остроту зрения в случаях, если исследование проводится в кабинете длиной, например, в 4,5 м, 4 м и т. д. Если больной видит пятый ряд таблицы с расстояния 4 м, то его острота зрения равна: 4/10 = 0,4.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения - 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения невооруженным глазом: обследуемый различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом в 1 сек. При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку.

Поскольку толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов оптотипов первой строки таблицы, можно демонстрировать обследуемому раздвинутые пальцы (желательно на темном фоне) с различного расстояния и соответственно определять остроту зрения ниже 0,1 также по приведенной выше формуле. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, это считается следующей градацией остроты зрения. Минимальной остротой зрения является светоощущение (vis = 1/-) с правильной или неправильной светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (vis = 0) и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения у детей пользуются таблицей Е. М. Орловой . В ней в качестве оптотипов использованы рисунки знакомых им предметов и животных. И все же и начале исследования остроты зрения у ребенка рекомендуется подвести его близко к таблице и попросить назвать оптотипы.

Таблица для исследования остроты зрения помещается в открытом спереди деревянном ящике, стенки которого изнутри облицованы зеркалами. Перед таблицей находится электрическая лампа, закрытая сзади экраном для постоянного и равномерного ее освещения (аппарат Рота - Рославцева). Оптимальной является освещенность таблицы, которую дает обычная лампа накаливания в 40 Вт. Осветитель с таблицами укрепляют на стене, противоположной окнам. Нижний край осветителя помещают на расстоянии 120 см oт пола. Помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещенными. В настоящее время для исследования остроты зрения все чаще используются проекторы испытательных знаков. На экран с расстояния 5 м проецируются оптотипы различного размера. Экраны изготовлены из матового стекла, что уменьшает контрастность между оптотипами и окружающим фоном. Считают, что такое пороговое определение больше способствует реальной остроте зрения.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком в виде штриховых тестов и колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения. Данные оптотипы специально созданы для военно-врачебной и медико-социальной экспертизы, проводимой при определении годности к военной службе или группы инвалидности.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптоклистическом нистагме . С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют двигающиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

При определении остроты зрения необходимо выполнять определенные правила .

1. Исследовать остроту зрения монокулярно (раздельно) в каждом глазу, начиная с правого.
2. При проверке оба глаза должны быть открыты, один из них заслоняется щитком из непрозрачного материала. Если его нет, то глаз можно закрыть ладонью (но не пальцами) испытуемого. Важно, чтобы он не нажимал через веки на прикрытый глаз, так как это может привести к временному понижению зрения. Щиток или ладонь держат вертикально перед глазом, чтобы была исключена возможность умышленного или неумышленного подглядывания, и чтобы свет сбоку попадал на открытую глазную щель.
3. Исследование надо проводить при правильном положении головы, век и взора. Не должно быть наклонов головы к одному или другому плечу, поворотов головы вправо или влево, наклонов ее кпереди или кзади. Недопустимо щуриться. При близорукости это приводит к повышению острот зрения.
4. При исследовании следует учитывать фактор времени. При обычной клинической работе время экспозиции равняется 2-3 с, при контрольно-экспериментных исследованиях - 4-5 с.
5. Оптотипы в таблице следует показывать указкой; ее конец должен быть хорошо различим, его устанавливают точно иод экспонируемым оптотипом на некотором расстоянии от знака.
6. Начинать исследование надо с показа в разбивку оптотипов десятого ряда таблицы, постепенно переходя к рядам с более крупными знаками. У детей и у людей с заведомо пониженной остротой зрения проверку остроты зрения допустимо начинать с верхней строки, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ряда, в котором пациент ошибается, после чего следует вернуться к предыдущему ряду.

Остроту зрения необходимо оценивать по ряду, в котором были правильно названы все знаки . Допускается одна ошибка в третьем-шестом рядах и две ошибки в седьмом-десятом рядах, но тогда они регистрируются в записи остроты зрения. Остроту зрения вблизи определяют по специальной таблице, которая рассчитана на расстояние 33 см от глаза. Если больной не видит верхний рад таблицы Головина - Сивцева, т. е. острота зрения меньше 0,1, то определяют расстояние, с которою он различает оптотипы первого ряда. Для этого исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние, с которого он различил оптотипы данного ряда. Иногда пользуются разрезными таблицами с оптотипами первого рада, которые приближают к больному.

О наличии зрения у новорожденного можно судить по прямой и содружественной реакциям зрачков на свет, при внезапном освещении глаз - по общей двигательной реакции и смыканию век. Со второй недели новорожденный реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз в их сторону и может кратковременно следить за их движением. В 1-2 месяца ребенок достаточно долго фиксирует двигающийся предмет обоими глазами. С 3-5 месяцев форменное зpeниe можно проверить с помощью ярко-красною шарика диаметром 4 см, а с 6-12 месяцев - шариком такого же цвета, но диаметром 0,7 см. Располагая его на различных расстояниях и привлекая внимание ребенка раскачиванием шарика, определяют остроту зрения. Незрячий ребенок реагирует только на звуки и запахи.

Можно ориентировочно проверить остроту зрения, которая имеет решающее значение при профотборе, трудовой и военной экспертизе.

Острота зрения может понижаться в зависимости от многих причин. Их можно разделить на три группы.

• Самая частая причина - это аномалия рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). В большинстве случаев острота зрения повышается или корригируется полностью с помощью очковых стекол.
• Вторая причина понижения зрения - помутнение преломляющих прозрачных структур глаза.
• Третья причина - заболевания сетчатки и зрительного нерва, проводящих путей и зрительных центров.

Следует отметить также, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5- 15 годам и затем постепенно снижаясь после 40-50 лет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Для исследования остроты зрения применяются таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называются оптотипами. В качестве оптотипов используются буквы, цифры, крючки, полосы, рисунки и т. п. Еще Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы таким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5 мин. а его детали под углом 1 мин. Под деталью знака понимается как толщина линий, составляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. Все линии, составляющие оптотип Е. и промежутки между ними ровно в 5 раз меньше размеров самой буквы. С целью исключить элемент угадывания буквы, сделать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для исследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей Ландольт предложил использовать в качестве оптотипа незамкнутые кольца разной величины. С заданного расстояния весь оптотип также виден под углом зрения 5 мин, а толщина кольца, равная величине разрыва, под углом в 1 мин. Исследуемый должен определить, с какой стороны кольца расположен разрыв.

В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа. Они входят в большинство таблиц, получивших практическое применение.

В Советском Союзе наиболее распространены таблицы С. С. Головина и Д. А. Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами. В этих таблицах впервые буквы были подобраны не случайно, а на основании углубленного изучения степени их узнаваемости большим числом людей с нормальным зрением. Это, естественно, повысило достоверность определения остроты зрения. Каждая таблица состоит из нескольких (обычно 10-12) рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему. Таблицы рассчитаны для исследования остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения 1 мин. Следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна единице. Если острота зрения иная, то определяют, в каком ряду таблицы исследуемый различает знаки. При этом остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена:

где d - расстояние, с которого проводится исследование, a D - расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов).

Например, исследуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд. Нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно,

VISUS = 5M/50M = 0,1.

Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической" прогрессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на одну десятую: верхняя строка - 0,1, вторая - 0,2 и т. д. до 10-й строки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в двух последних строках, так как чтение 11-й строки соответствует остроте зрения 1,5, а 12-й - 2 единицам. Острота зрения, соответствующая чтению данной строки с расстояния 5 м, проставлена в таблицах в конце каждого рада, т. е. справа от оптотипов. Если исследование проводится с меньшего расстояния, то пользуясь формулой Снеллена, нетрудно рассчитать остроту зрения для каждого ряда таблицы.

Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста используются таблицы, где оптотипами служат рисунки.

Если острота зрения исследуемого меньше 0,1. то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого исследуемого постепенно подводят к таблице, или, что более удобно, приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь разрезными таблицами или специальными оптотипами Б. Л. Поляка. С меньшей степенью точности можно определять низкую остроту зрения, пользуясь вместо оптотипов 1-го ряда демонстрацией пальцев рук на темном фоне, так как толщина пальцев примерно равна ширине линий оптотипов первого ряда таблицы и человек с нормальной остротой зрения может их различать с расстояния 50 м. Остроту зрения при этом вычисляют по общей формуле. Например, если исследуемый видит оптотипы 1-го ряда или считает количество демонстрируемых пальцев с расстояния 3 м, то его

VISUS = З м / 50м = 0,06.

Если острота зрения исследуемого ниже 0,005, то для ее характеристики указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например:

VISUS = счет пальцев на 10 см.

Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: VISUS = 1/? (единица, деленная на бесконечность, является математическим выражением бесконечно малой величины). Определение светоощущения проводят, с помощью офтальмоскопа. Лампу устанавливают слева и сзади от больного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если исследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правильной светопроекцией и обозначают

VISUS =1/? proectia lucis certa (или сокращенно - 1 / ? p. I.e.)

Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки и является важным критерием при определении показаний к операции при помутнении оптических сред глаза.

Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такая острота зрения оценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается

VISUS =l/? proectia lucis incerta (или сокращенно - 1 / ? p. 1. inc.)

Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота зрения равна нулю (VISUS =0).

Для правильной оценки изменений функционального состояния глаза во время лечения, при экспертизе трудоспособности, освидетельствовании военнообязанных, профессиональном отборе и т. п. необходима стандартная методика исследования остроты зрения для получения соизмеримых результатов. Для этого помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню освещенности и тем самым готовятся к исследованию.

Таблицы для определения остроты зрения должны быть также хорошо, равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их помещают в специальный осветитель с зеркальными стенками.

Для освещения применяют электрическую лампу 40 Вт, закрытую со стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1.2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследование проводят для каждого глаза в отдельности. Результат для правого глаза записывается

VISUS OD =, для левого VISUS OS =Для удобства запоминания

принято первым проводить исследование правого глаза. Во время исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуется, заслоняют щитком из белого, непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надавливания, так как после надавливания на глазное яблоко острота зрения снижается. Не разрешается во время исследования прищуривать глаза.

Оптотипы на таблицах показывают указкой, длительность экспозиции каждого знака не более 2-3 с.

Остроту зрения оценивают по тому ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3-0,6, и двух знаков в рядах 0,7-1,0, но тогда после записи остроты зрения в скобках указывают, что она неполная.

Орган зрения является для человека важнейшим из всех органов чувств. Он позволяет получить до 90 % информации об окружающем мире. Зрительный анализатор строго адаптирован к восприятию доходящей до Земли через атмосферу видимой части спектра светового излучения с длиной волны 380-760 нм.

Зрение является сложным и до конца не изученным процессом. Схематично его можно представить следующим образом. Отраженные от окружающих нас предметов лучи света собираются оптической системой глаза на сетчатке. Фоторецепторы сетчатки - палочки и колбочки - трансформируют световую энергию в нервный импульс благодаря фотохимическому процессу разложения с последующим ресинтезом зрительного пигмента хромопротеида, состоящего из хромофора (ретиналя) - альдегида витамина А - и опсина. Зрительный пигмент, содержащийся в палочках, называют родопсином, в колбочках - йодопсином. Молекулы ретиналя находятся в дисках наружных сегментов фоторецепторов и под воздействием света подвергаются фотоизомеризации (цис- и трансизомеры), вследствие чего и рождается нервный импульс.

Палочковый аппарат является образованием, высокочувствительным к свету при пороговой и надпорого-вой освещенности - ночное (ското-пическое: от греч. skotos - темнота и opsis - зрение), а также при слабой освещенности (0,1-0,3 лк) - сумеречное (мезопическое: от греч. mesos - средний, промежуточный) зрение (определяется полем зрения и темновой адаптацией). Колбочковый аппарат сетчатки глаза обеспечивает дневное, или фотопическое (от греч. photos - свет), зрение (определяется остротой зрения и цветовым зрением). В формировании зрительного образа участвуют рецепторные (периферические), проводящие и корковые отделы зрительного анализатора. В головном мозге в результате синтеза двух изображений создается идеальный образ всего видимого человеком. Подтверждением реальности зрительного образа служит возможность его распознавания по другим сигналам: речевым, слуховым, осязательным и др.

Основными функциями органа зрения являются центральное, периферическое, цветовое и бинокулярное зрение, а также светоощущение.

4.1. Центральное зрение

Центральным зрением следует считать центральный участок видимого пространства. Основное предназначение этой функции - служить восприятию мелких предметов или их деталей (например, отдельных букв при чтении страницы книги). Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием "острота зрения".

Острота зрения (Visus или Vis ) - способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световосприни-мающего аппарата глаза. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета.

Точки А и В (рис. 4.1) будут восприниматься раздельно при условии, если их изображения на сетчатке "b" и "а" будут разделены одной невозбужденной колбочкой "с". Это создает минимальный световой промежуток между двумя отдельно лежащими точками.

Диаметр колбочки "с" определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Изображения двух точек, если они попадут на две соседние колбочки, сольются и будут восприниматься в виде короткой линии.

С учетом размеров глазного яблока и диаметра колбочки 0,004 мм минимальные углы аОЬ и АОВ равны Г. Этот угол, позволяющий видеть две точки раздельно, в физиологической оптике называется углом зрения, иными словами, это угол, образованный точками рассматриваемого объекта (А и В) и узловой (О) точкой глаза.

Определение остроты зрения (визометрия). Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей - рисунки (чашечка, елочка и др.). Их называют оптотипами (рис. 4.2).

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип, различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера.

В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, различаемых под углом зрения Г, тогда как весь оптотип соответствует углу зрения 5 градусов.

В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина - Сивцева (рис. 4.3), помешенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

Таблица имеет 12 рядов букв или знаков, величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1- Справа от каждой строки указана острота зрения, которой соответствует распознавание букв в этом ряду. Слева против каждой строки указано то расстояние, с которого детали этих букв будут видны под углом зрения Г, а вся буква - под углом зрения 5". Так, при нормальном зрении, принятом за 1,0, верхняя строка будет видна с расстояния 50 м, а десятая - с расстояния 5 м.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения - 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения, равной 60,0. Обладатель такого зрения невооруженным глазом различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом 1".

При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку. Расчет остроты зрения следует производить по формуле Снеллена:

где d - расстояние, с которого обследуемый распознает оптотип; D - расстояние, с которого данный оптотип виден при нормальной остроте зрения. Для первой строки D равно 50 м. Например, пациент видит первую строку таблицы на расстоянии 2 м. В этом случае

Поскольку толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов онтотинов первой строки таблицы, можно демонстрировать обследуемому раздвинутые пальцы (желательно на темном фоне) с различного расстояния и соответственно определять остроту зрения ниже 0,1 также по приведенной выше формуле. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда Vis равна счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, это считается следующей градацией остроты зрения.

Минимальной остротой зрения является светоощущение (Vis = l/oo) с правильной (pioectia lucis certa ) или неправильной (pioectia lucis incerta ) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis = 0) и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения (рис. 4.4). Данные оптотипы специально созданы для военно-врачебной и медикосоциальной экспертизы, проводимой при определении годности к военной службе или гуппы инвалидности.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

В заключение следует отметить, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5-15 годам и затем постепенно снижаясь после 40-50 лет.

Чем мельче детали может воспринять глаз, тем выше острота его зрения (visus). Под остротой зрения принято понимать способность глаза воспринимать раздельно точки. Взаимосвязь между величиной рассматриваемого объекта и удаленностью его от глаза характеризует угол, под которым виден объект. Угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза, называется углом зрения. Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения: чем меньше угол зрения, тем выше острота зрения. Минимальный угол зрения, позволяющий раздельно воспринимать две точки, характеризует остроту зрения исследуемого глаза. За нормальную остроту зрения, равную единице (visus = 1,0), принята обратная величина угла зрения Г. Если этот угол будет больше (например, 5"), то острота зрения уменьшается (1/5 = 0,2), а если он меньше (например, 0,5"), то острота зрения увеличивается вдвое (visus = 2,0) и т.д. Острота зрения 1,0 не предел, а скорее характеризует нижнюю границу нормы. Наиболее высокая острота зрения в области центральной ямки пятна, а по мере удаления от нее она быстро падает.

Для исследования остроты зрения применяют таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют оптотипами. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, крючки, полосы, рисунки и т. П. Г. Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы таким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5", а его детали - под углом 1". Под деталью знака понимается как толщина линий, составляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. Формула Снеллена: visus=d/D, d – наибольшее расстояние, с которого пациент различает знаки; D-расстояние, с которого детали оптотипа видны под углом зрения1 " .

С целью исключить элемент угадывания буквы, сделать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для обследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей Ландольт предложил использовать в качестве оптотипа незамкнутые кольца разной величины. С заданного расстояния весь оптотип также виден под углом зрения в 5", а толщина кольца, равная величине разрыва,-под углом в 1". Обследуемый должен определить, с какой стороны кольца расположен разрыв. В Советском Союзе наиболее распространены таблицы Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами. В этих таблицах буквы подобраны не случайно, а на основании расчета их величины и угловых размеров деталей. Каждая таблица состоит из 10-12 рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от верхнего ряда к нижнему. Указано расстояние, с которого детали оптотипов данного ряда видны под углом зрения 1".

при исследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на одну десятую: верхняя строка - 0,1, вторая - 0,2 и т. д. до 10-й строки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в двух последних строках, так как чтение 11-й строки соответствует остроте зрения 1,5, а 12-й - 2,0. Острота зрения, соответствующая чтению данной строки с расстояния 5 м, проставлена в таблицах в конце каждого ряда, т. е. справа от оптотипов.

Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста используют таблицы, где оптотипами служат рисунки.

Если острота зрения обследуемого меньше 0,1, то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого обследуемого постепенно подводят к таблице или, что более удобно, приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь разрезными таблицами или специальными оптотипами Б. Л. Поляка. С меньшей степенью точности можно определить низкую остроту зрения, показывая вместо оптотипов 1-го ряда пальцы рук на темном фоне, так как толщина пальцев примерно равна ширине линий оптотипов 1-го ряда таблицы.

Если острота зрения обследуемого ниже 0,005, то для ее характеристики указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например: visus = счет пальцев на 10 см. Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: visus = единица, деленная на бесконечность. Определение светоощущения проводят с помощью офтальмоскопа. Лампу устанавливают слева и сзади от больного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если обследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правильной светопроекцией.

Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки и является важным критерием при определении показания к операции при помутнении оптических сред глаза.

Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такую остроту зрения оценивают как светоощущение с неправильной светопроекцией. Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота зрения равна нулю (visus = 0).

Для освещения применяют электрическую лампу 60 Вт, закрытую со стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1,2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследование проводят для каждого глаза отдельно. Для удобства запоминания принято проводить исследование сначала правого, затем левого глаза. Во время исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуют, заслоняют щитком из белого непрозрачного легко дезинфицируемого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надавливания. Не разрешается во время исследования прищуривать глаза.

Оптотипы в таблицах показывают хорошо различимой указкой, конец которой располагают точно под экспонируемым знаком, но так, чтобы между ними оставался достаточный промежуток. Длительность экспозиции каждого знака не более 2-3 с.

Определение остроты зрения начинают с показа оптотипов 10-го ряда, демонстрируя их в разбивку, а не подряд. Это ускоряет исследование и исключает угадывание мелких знаков по сходным очертаниям с более крупными.

У людей с пониженным зрением допустимо начинать исследование с крупных знаков, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ряда, где обследуемый ошибается, после чего в разбивку демонстрируют знаки предыдущего ряда.

Остроту зрения оценивают по тому ряду, в котором были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3-0,6, и двух знаков в рядах, соответствующих 0,7-1,0, но тогда после записи остроты зрения в скобках указывают, что она неполная.

При подборе очков для работы, контрольно-экспертных исследованиях, определении остроты зрения у лежачих больных пользуются специальной таблицей для близи, которая рассчитана на расстояние 33 см от глаза. Контролем здесь служит как правильное распознавание отдельных букв, так и свободное чтение наиболее мелкого текста с обязательным указанием расстояния, на котором производили исследование.

У грудных детей остроту зрения обычно определяют ориентировочно путем определения фиксации глазом ребенка крупных и ярких предметов или используют объективные методы.

Объективные методы определения остроты зрения основаны на появлении непроизвольного оптокинетического нистагма при рассматривании движущихся объектов. В окне нистагмоаппарата движется таблица, состоящая из чередующихся черных и белых полос или квадратов разной величины, угловые размеры которых известны. Острота зрения определяется по наименьшей величине движущихся объектов, вызывающих нистагмоидные движения глаза. Появление и исчезновение нистагма определяют с помощью роговичного микроскопа или путем записи на электрокардиографе биопотенциалов глазодвигательных мышц.