Маточные кровотечения при пременопаузе. Кровотечение при климаксе: причины и способы лечения. Кровотечение в постменопаузе

Менопауза является естественным состоянием, которое в определенное время наступает в жизни каждой женщины. Данный процесс сопровождается некоторыми изменениями в организме, протекающими на протяжении нескольких лет. Пременопауза считается самым тяжелым периодом, поскольку в это время наблюдается много неприятных симптомов.

Головокружение, головные боли, приливы, частая смена настроения – неполный перечень признаков скорого наступления менопаузы. Появление маточных кровотечений при климаксе является опасным симптомом, который часто сигнализирует о патологических изменениях в организме женщины. Данное состояние требует врачебного вмешательства, что предотвратит разнообразные осложнения.

Первые возрастные изменения, которым подвергается репродуктивная система женщины, наблюдаются уже в 40-45 лет. В некоторых представительниц прекрасного пола это происходит немного раньше или позже, что зависит от наследственных факторов, образа жизни и общего состояния здоровья. Каждая из женщин ощущает постепенное угасание детородной функции, которое развивается в несколько этапов:

• пременопауза. Этот период длится на протяжении нескольких лет. При наступлении пременопаузы изменяется характер менструаций, они становятся нерегулярными, обильными или, наоборот, скудными. Климактерические кровотечения в этот период могут быть как физиологическим процессом, так и провоцироваться определенными патологиями;
• менопауза. Наступает после прекращения последних месячных и длится 1 год. В это время появление кровомазания или даже обильных выделений считается тревожным сигналом. В менопаузе функционирование яичников почти прекращается;
• постменопауза. Наступает, когда после последней менструации прошел год. В это время работа репродуктивной системы женщины полностью прекращается. Кровотечение в постменопаузе требует срочного врачебного вмешательства, поскольку это состояние очень опасно и всегда указывает на какую-либо патологию.

Разновидности маточных кровотечений во время климакса

Появление кровотечений при климаксе, причины которых не всегда ясны, возможно при наличии определенных факторов.

В зависимости от этого, принято разделять их на несколько разновидностей:

• органические. Кровотечения из этой группы провоцируются патологическими состояниями, которые развиваются в органах репродуктивной системы – матке, яичниках, влагалище. Также причиной данного явления может стать гормональный дисбаланс, заболевания эндокринных желез, органов кроветворения;
• ятрогенные. Такие кровотечения возникают на фоне приема некоторых гормональных средств, оральных контрацептивов, после установки внутриматочной спирали;
• дисфункциональные. Возникают при гормональном нарушении, которое может быть естественным в период пременопаузы или вследствие развития некоторых заболеваний.

Кровотечения перед менопаузой

Кровомазание перед наступлением менопаузы является естественным процессом, который сигнализирует об угасании репродуктивной функции. В это время концентрация половых гормонов в крови женщины существенно снижается, наблюдается дисбаланс. На такие изменения репродуктивная система реагирует дисфункциональными маточными кровотечениями, которые могут быть нескольких видов:

• меноррагия. Это состояние характеризуется относительно стабильным менструальным циклом, но наблюдаются обильные кровотечения. Месячные часто длятся дольше 7 дней, а объем выделяемой крови составляет больше 80 мл;
• метроррагия. Характеризуется незначительными по объему кровянистыми выделениями, которые появляются в середине цикла;
• менометроррагия. Маточные кровотечения, которые отличаются обильностью, наблюдаются дольше 7 дней, но появляется нерегулярно;
• полименорея. Отличается появлением менструальных кровотечений через короткие промежутки (около 21 дня).

Данные нарушения развиваются при изменении сосудистой системы, процесса свертывания крови, структуры эндометрия (внутреннего слоя матки).

Какие кровотечения в период пременопаузы являются патологическими?

Наличие некоторых признаков позволяет отделить неопасные выделения, которые присутствуют почти у всех женщин в пременопаузу, от патологических. Тревожным сигналом считается наличие следующих симптомов:

• выделяемая кровь содержит много сгустков или любые посторонние включения;
• женщина вынуждена менять прокладку чаще, чем раз в три часа;
• кровянистые выделения (особенно обильные) появились сразу после секса;
• этот симптом беспокоит женщину каждые три недели или еще чаще;
• кровянистые выделения отсутствуют дольше 3 месяцев.

Патологические процессы, вызывающие кровотечение при климаксе

Наличие кровянистых выделений во время климакса может указывать на опасные заболевания как в период пременопаузы, так и после полного прекращения месячных при постменопаузе.

Миома матки

Миома – это доброкачественная опухоль, которая развивается в мышечном слое матки. Такое образование появляется вследствие гормональных нарушений, которые часто наблюдаются в период пременопаузы. Миома нарушает нормальную структуру мышц матки, что приводит к интенсивным кровотечениям длительностью до 10 дней. Данное заболевание без врачебного вмешательства обычно прогрессирует на протяжении всего периода гормональной перестройки, после чего останавливает свое развитие при наступлении менопаузы.

Полипы – это доброкачественные образования, которые характеризуются как очаговое разрастание внутреннего слоя матки (эндометрия). По внешнему виду напоминает некий вырост, который соединяется при помощи ножки со слизистой оболочкой. Вся поверхность полипа хорошо кровоснабжается.

Находящиеся на данном участке сосуды легко травмируется, что вызывает кровотечения, которые не зависят от менструального цикла. При обследовании матки женщины можно обнаружить один или несколько полипов. Опасность данного заболевания заключается в том, что оно часто приводит к развитию злокачественных процессов.

В некоторых женщин перед наступлением менопаузы может наблюдаться аномально высокий уровень эстрогена. Это нарушение приводит к разрастанию и значительному утолщению эндометрия. У здоровой женщины уровень эстрогена после овуляции значительно снижается. При этом уровень прогестерона стремительно растет, что приводит к остановке роста эндометрия. Этот процесс заканчивается менструацией.

У женщин с гормональным сбоем, который наступает перед менопаузой, часто наблюдаются длительные и обильные месячные. Это вызывается изменением нормального соотношения между эстрогенами и прогестероном. В таком случае женщины могут наблюдать полное отсутствие менструации на протяжении нескольких месяцев, после чего они могут восстановиться и быть обильнее.

Эндометриоз – это заболевание, которое сопровождается разрастанием клеток эндометрия за пределами внутреннего слоя матки. Данная патология может поражать влагалище, маточные трубы, яичник, мочевой пузырь или любой другой орган. Эндометриоз может появиться в период пременопаузы, поскольку он чувствителен к изменению уровня гормонов. Без правильного лечения данное заболевание может спровоцировать рак. Во время эндометриоза появляются межменструальные кровотечения, которые сопровождаются болевыми ощущениями.

Дисфункция яичников

Развивается при наличии воспалительных процессов в органах малого таза или других заболеваний эндокринной системы. Данные нарушения сопровождаются хаотичными кровотечениями, которые не всегда зависят от месячного цикла. Провоцирующим фактором в появлении данного симптома считается развитие хронических процессов, которые не подвергались необходимому лечению.

Злокачественные процессы в матке, яичниках

Онкологические заболевания могут поразить женщину в любое время. Особенно часто это наблюдается в период пременопаузы или намного позже после полного прекращения функционирования яичников. Основная опасность протекания злокачественных процессов в организме женщины заключается в том, что они могут длительное время развиваться без ярко выраженных симптомов. Поэтому появление кровотечений в любую фазу менструального цикла или после наступления менопаузы – тревожный симптом. Чем раньше будут приняты радикальные меры по лечению онкологических заболеваний, тем больше риск его положительного исхода.

Способы лечения кровотечений у женщин

Как остановить маточное кровотечение при климаксе, чтобы оно перестало беспокоить женщину? При наличии данного симптома необходимо обратиться к врачу-гинекологу, пройти ряд диагностических процедур. В этом случае будет уместным проведение УЗИ органов малого таза, исследование крови для определения функционирования печени, поджелудочной железы, определения уровня половых гормонов и оценки работы щитовидки. В зависимости от выявленной патологии назначается соответствующее лечение:

• гормональный сбой. Останавливать кровотечение можно при помощи заместительной терапии. Показан прием препаратов, которые подавляют выработку определенных гормонов или восполняют их дефицит;
• миома матки. Показано ее удаление хирургическим путем (резекция), при помощи высокочастотного ультразвукового импульса (аблация). Популярен метод эмболизации артерий матки, когда миому лишают кровоснабжения, отчего она уменьшается в размерах;

• гиперплазия эндометрия. Используется жидкий азот, электрический ток высокой частоты, лазерное или радиочастотное излучение для удаления видоизмененных участков;
• эндометриоз. Проводится удаление пораженного участка разными способами (ультразвуком, лазером и другие);
• онкологическое заболевание. Производится полное удаление матки, яичников с последующей химио- или лучевой терапией.

Неотложная помощь

Что делать, если кровотечение началось внезапно и не прекращается? Перед визитом к врачу рекомендуется выпить специальный препарат, который кратковременно облегчит состояние. Один из вариантов – Викасол, Дицинон, аминокапроновая кислота.

Также кровоостанавливающим действием обладает настой из крапивы или водяного перца. На 10-15 минут к нижней части живота можно приложить холодный компресс. Если состояние не улучшилось, через 5 минут допускается повторить процедуру. Врачи рекомендуют в период кровотечения ограничить двигательную активность, прилечь, подложив под ноги валик или подушку. Также необходимо восполнить потерю жидкости из организма путем обильного питья. Лучший напиток в этом случае – настой из шиповника, обычный чай, вода с сахаром и лимоном.

Многие женщины после 40 лет кровотечение при климаксе считают нормой и не торопятся обратиться к врачу. На фоне угасания репродуктивных функций выделения бывают органическими или дисфункциональными.

Не страшно, если это физиологический процесс, связанный со старением. Бить тревогу нужно при появлении обильных кровопотерь, а также в случае выделения крови с гноем, слизью, неприятным запахом. Признаки могут указывать на развитие серьезных заболеваний и даже онкологии, поэтому требуют безотлагательного врачебного вмешательства.

Кровотечения при климаксе: норма ли это

В этот период гормональный фон женщины переживает глобальные изменения с задействованием всей половой системы. Менструальный цикл становится длиннее либо короче, выделения – обильными или скудными.

Считается нормой, если маточное кровотечение в пременопаузе вызвано обычным физиологическим явлением. Это естественный процесс по завершении детородной функции. Если же говорить о недуге, то выделения становятся циклическими, патологическими, и состояние уже не терпит промедления для обращения к врачу.

Женщинам нужно обратить внимание на характер, продолжительность, цвет выделений . Нельзя игнорировать:

• появление обильного климактерического кровотечения со сгустками между месячными;
• изменение привычной длительности менструального цикла (меньше 21 или больше 27 дней) ;
• наличие выделений до завершения периода пременопаузы .

Кровотечения в постменопаузе считаются аномальными. Существует высокая вероятность развития серьезных заболеваний, отсутствие лечения которых на раннем этапе может закончиться летальным исходом.

Обычно период пременопаузы начинается с незначительного недомогания, слабости, учащения сердцебиения, тошноты, повышения потливости, озноба и субфебрильной температуры. Эти признаки указывают на снижение выработки количества гормонов, уровня гемоглобина в крови.

В начале разговора необходимо обозначить медицинскую терменологию:

1. Менопауза - это последняя меструация у женщины в течении прошедшего года.

2. Пременопауза - это два года до менопаузы.

3. Ранняя постменопауза - это два года после менопаузы

4. Перименопауза объединяет период жизни женщины, включающий пременопаузу, менопаузу и раннюю постменопаузу.

Необходимо отметить, что средний возраст прекращения менструаций (менопаузы ) составляет около 50 лет. Если во возрасте 50-54 лет женщина продолжает менструировать и имеет избыточную массу тела, а маточные кровотечения носят ациклический характер, то это повод для беспокойства и обращения к квалифицированному гинекологу !!!

Маточные кровотечения - одна из ведущих жалоб, с которой женщины обращаются к гинекологу. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 хирургических вмешательств с удалением матки.

Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения анемии, вызывает боязнь повторения кровотечений, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни.

Однако, самым важным является то, что маточные кровотечения в перименопаузе и маточные кровотечения в постменопаузе могут быть проявлением серьезного гинекологического заболевания, в том числе онкологической патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:

●органические, обусловленные патологией эндо- и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;

●неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;

●ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов;

●обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (заболеванием крови, цирроз печени, гипертоническая болезнь и др.).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В пре- и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия , которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железисто-фиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений - гиперплазия эндометрия , наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную).

У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия .

Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55–65 лет. Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии: субмукозной миомы матки, саркомы , аденомиоза (в перименопаузе) . Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования ), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища.

В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.

*******КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА******

Клинически кровотечения могут проявляться:

●менометроррагиями - нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;

●меноррагиями (гиперменореей) - регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;

●метроррагиями - ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;

●полименореей - регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.

********ДИАГНОСТИКА********

Кровотечение из половых путей - симптом большого числа гинекологических заболеваний, что затрудняет диагностику причин его возникновения.

С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клинико-лабораторное обследование. Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:

●клинико-анамнестическое обследование с оценкой кровопотери;

●анализ характера менограмм;

●определение βХГЧ (в пременопаузе);

●клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);

●биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);

●исследование свёртывающей системы крови;

●гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы - гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках - СА 125, СА 199);

●трансвагинальное УЗИ органов малого таза;

●соногистерография;

●цветовое допплеровское картирование (по показаниям);

●МРТ органов малого таза (по показаниям);

●мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);

●биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);

●гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса;

●морфологическое исследование эндометрия.

*********ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА********

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клинико-лабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери- и постменопаузе и обусловленных наличием:

●полипов эндометрия и эндоцервикса;

●гиперплазии эндометрия;

●раком эндометрия;

●раком шейки матки;

●субмукозного миоматозного узла;

●ракрм тела матки;

●эндометриоза тела матки (в пременопаузе).

**********ЛЕЧЕНИЕ********

Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.

1-й этап - остановка маточного кровотечения.

Наиболее правильным методом постановки первоначального диагноза является - гистероскопия (осмотр полости матки специальным оптическим устройством) и раздельное диагностическое выскабливание.

При отсутствии органических причин кровотечения - симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза, а при экстрагенитальной патологии - лечение соматического заболевания.

2-й этап - лечение выявленной патологии (хирургическое или медикаментозное).

К хирургическому лечению относят резектоскопию и аблацию эндометрия. При этой процедуре посредством электрической энергии удаляют слизистую (эндометрий) полости матки. Эффект может сохранятся от 1-3 до многих лет или пожизненно, что зависит от исходной патологии эндометрия и размеров полости матки. Метод особенно хорош в случае противопоказаний к удалению матки.

Другим методом (термачойс) является термическая аблация эндометрия. Данный метод относительно прост и высокоэффективен. Однако, пока не получил широкого распрстранения из-за высокой стоимости процедуры и не возможности её выполнения при деформации полости матки.

Классическим методом хирургического лечения маточных кровотечений при отсутствии эффекта от гемостатической терапии является гистерэктомия (удаление матки).

Медикаментозное лечение. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.

Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ. Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют транексамовую кислоту 3–6 г/сут. На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы - нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях - увеличение риска тромбообразования. Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат - 1–2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия.

После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.

При наличии патологии эндо- и миометрия (гиперплазии эндометрия, полипы эндометрия, миома матки, аденомиоз), а также шейки матки и новообразований в яичниках проводят терапию в соответствии со стандартами лечения и характером выявленного заболевания.

Эффективность использования различных препаратов с гемостатической целью оценивают по степени уменьшения величины кровопотери. Ингибиторы фибринолиза позволяют снизить величину менструальной кровопотери на 45–60%, ингибиторы простагландинсинтетазы на 20–25%, этамзилат - менее чем на 10%.

Необходимо обратить внимание пациентов на то, что выскабливание слизистой полости матки является методом остановки кровотечения и не является методом лечения причин, вызвавших маточное кровотечение. После получения результатов гистологического исследования эндометрия необходимо начать лечение основного заболевания. Оно может быть с применением не гормональных и гормональных препаратов и их сочетаний. Важно то, что лечение должно составлять как минимум 6-12 месяцев и более, во время которого необходимо неоднократно проводить контроль УЗИ, а, в ряде случаев, выполнять контрольную гистероскопию и биопсию эндометрия через 3-6-12 мес.

Так же необходимо обратить внимание на то, что повторяющие маточные кровотечения, рецидивы полипов эндометрия и гиперплазии эндометрия на фоне проводимого лечения, а также наличие данной патологии эндометрия в сочетании с ожирением, гипертонической болезнью или сахарным диабетом - необходимо рассматривать как предрак.

Зачастую кровотечения при климаксе обусловлены различного рода гормональными нарушениями, образованием миомы матки, полипами, а также многими другими патологиями. Все это требует обязательного медицинского вмешательства, так как подобное состояние может быть очень опасным.

Причины кровотечения во время климакса

Кровянистые выделения из половых путей женщины во время менопаузы могут быть очень опасными, так как спровоцированы они могут быть опасными заболеваниями. Правильно установить причину кровотечения при климаксе можно только после комплексного обследования.

Период начала климакса у каждой женщины различный. Пременопауза может быть и в 30 лет, но зачастую подобное состояние наблюдается в возрасте 40-45 лет. Примерно через 4-5 лет начинается сам климакс, который характеризуется тем, что:

• нарушается гормональный фон;
• кровь из матки не выделяется;
• отсутствует процесс отторжения эндометрия.

Если отсутствует искусственное продление менструации при помощи оральных контрацептивов, то маточные кровотечения в пременопаузе считаются опасной патологией. Точно так же нарушением считается появление кровотечений после наступления менопаузы. Основные причины кровотечений при климаксе такие:

• изменение гормонального фона;
• медицинское вмешательство или прием определенных медикаментов;
• заболевания половых органов или другие патологические процессы.

Чтобы остановить кровотечение, нужно определить, что именно его спровоцировало, именно поэтому требуется комплексное обследование, которое подбирает лечащий доктор.

Нарушения в организме

Причины кровотечения при климаксе зачастую кроются в образовании доброкачественных и злокачественных опухолей различных областей матки и других половых органов. Лечение подбирается сугубо индивидуально в зависимости от вида патологического процесса и степени его распространения. Зачастую возникновение заболевания провоцируют такие патологии, как:

• миома;
• полипы эндометрия;
• гиперплазия эндометрия.

Все эти средства способствуют сокращению матки, улучшают свертываемость крови, а также останавливают кровотечение. Перед применением любого средства нужно проконсультироваться со своим лечащим доктором.

Кровотечение из половых путей - симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения - маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование.

Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием:

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.

1й этап - остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии - гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения - симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии - лечение основного заболевания.

2й этап - лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.

Подходы к терапии состояний, манифестирующих маточными кровотечениями (полипы, ГПЭ и рак эндометрия, РШМ, ММ, аденомиоз, новообразования в яичниках), изложены в соответствующих разделах. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.

Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Наиболее эффективно использование:

Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ.

Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют:

На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы - нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях - увеличение риска тромбообразования.

Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат - 1–2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия. После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.

При наличии патологии эндо и миометрия (ГПЭ, полипы эндометрия, ММ, аденомиоз), а также шейки матки и новообразований в яичниках проводят терапию в соответствии со стандартами лечения и характером выявленного заболевания.

Эффективность использования различных препаратов с гемостатической целью оценивают по степени уменьшения величины кровопотери. Ингибиторы фибринолиза позволяют снизить величину менструальной кровопотери на 45–60%, ингибиторы простагландинсинтетазы на 20–25%, этамзилат - менее чем на 10%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Сметник В.П. Эндометрий в пери и постменопаузе. Медицина климактерия. - 2006. - С. 187–217.

Херд В. Менопауза. Гинекология по Эмилю Новаку. - 2002. - С. 619–637.

Bongeras M.Y. Mol B.W.J. Brolmann H.A.M. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding // Maturitas. - 2004. -Vol. 47. - P. 159–174.

Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding // Maturitas. - 2003. - Vol. 45. - P. 1–14.

Santoro N. Uterine Disease in Midlife and Beyond: the Perimenopause and Menopause. - 2002. - P. 58–593.

Samsioe G. Bleeding problems in middle aged women // Maturitas. - 2002. - Vol. 43(1). - P. 27–33.

Oehler M.K. Rees C.P. Menorrhagia: an update // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2003. - Vol. 82. - P. 405–422.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

О чём говорят кровотечения у женщин среднего возраста?

В жизни каждой женщины определенного возраста (от 40 до 58 лет в зависимости от особенностей ее организма) наступает период, во время которого происходит гормональная перестройка репродуктивной системы. В результате этой перестройки у женщин вначале перестает работать детородная функция, а позже исчезают менструации. Этот сложный период называется климаксом. Многие представительницы прекрасного пола чувствуют себя в периоды климаксов неважно: у них скачет давление, мучают постоянные приливы, ухудшается настроение. Еще одной неприятностью, которая случается в это время, являются маточные кровотечения.

Большое количество женщин убеждено, что кровотечение при климаксе — вещь обычная и вполне естественная, не требующая заострения на ней внимания. Однако на самом деле это не так.

Кровотечения могут возникать во время климакса по разным причинам и часто сообщают своим появлением о каких-либо проблемах и опасностях женского организма.

Почему возникают маточные кровотечения в этот период, о чем они свидетельствуют, и ка следует с ними бороться?

Причины и виды аномальных кровопотерь

Эти явления, носящие патологический характер, возникают еще в первом периоде климакса — пременопаузе (перед менопаузой) — и могут появиться уже после прекращения менструаций (в постменопаузе). Появляются маточные кровотечения по разным причинам, в зависимости от которых можно выделить 4 их вида.

1. Кровотечения, свидетельствующие о заболеваниях влагалища, шейки матки, яичников, о разрастании эндометрия и миометрия.
2. Кровотечения, возникающие в результате гормонального дисбаланса в пременопаузе (дисфункциональные выделения крови), и небольшие кровотечения, являющиеся следствием атрофии эндометрия в период постменопаузы.
3. Кровянистые ятрогенные выделения, вызванные приемом лекарств.
4. Экстрагенитальная патология (кровотечения, возникающие в результате заболевания иных систем организма, например, при циррозе печени, гипотиреозе или при нарушении свертываемости крови).

Помимо различных причин, способствующих появлению маточных кровотечений, сами потери крови, в зависимости от интенсивности и продолжительности, тоже бывают нескольких видов, для обозначения которых используют специальные названия.

Так, меноррагией называют самые длительные (свыше 7 дней) и самые обильные (более 80 мл) кровотечения, появляющиеся у женщин при климаксах регулярно. А вот менометроррагией принято называть обильные или продолжительные нерегулярные кровопотери. Полименореей считают регулярные выделения крови, интервал между которыми составляет менее 21 дня.

Метроррагией называются частые и нерегулярные необильные кровотечения. Все эти кровопотери проявляются чаще в зависимости от того, в каком климатическом периоде находится женщина. Например, в период пременопаузы среди кровотечений преобладают менометроррагии, а когда менопауза уже наступила — метроррагии.

Нормальные и аномальные менструации в пременопаузе

Уже в первый климактерический период — пременопаузу — женщине следует обратить внимание на характер менструаций и продолжительность цикла. В это время выделения могут быть разной интенсивности: от самых скудных до обильных. Продолжительность циклов тоже колеблется.

Менструации могут отсутствовать на протяжении 2-3 месяцев, затем вновь становятся регулярными. Причинами таких изменений являются снижение частоты овуляции и колебание гормонального уровня. Эти причины способствуют разрастанию слоя эндометрия и влияют на характер протекания менструального цикла. Данные изменения врачи считают нормальными явлениями пременопаузы.

Существует, однако, ряд признаков, заметив которые, женщина незамедлительно должна обратиться к гинекологу, так как речь идет о патологиях. Что же должно являться поводом для беспокойства?

5. Слишком обильные менструальные кровотечения, при которых гигиеническую прокладку требуется менять каждый час или еще чаще.
6. Выделения с кровяными сгустками.



7. Кровотечения, появляющиеся непосредственно после полового акта.
8. Отсутствие менструаций более 3-х месяцев.
9. Кровотечения или кровянистые выделения, возникающие в период между менструациями.
10. 2-3 коротких менструальных цикла (менее 3-х недель).
11. 2-3 менструации, протяженность которых на 3 дня дольше обычных.

Наличие таких признаков может быть вызвано совершенно разными причинами, которые стоит рассмотреть подробнее.

Причины аномальных кровотечений во время пременопаузы

12. Поскольку аномальные кровотечения свойственны в основном женщинам среднего возраста в менопаузы, на первое место стоит поставить гормональный дисбаланс. Нарушение равновесия в половых гормонах приводит к отсутствию овуляции, из-за чего эндометрий начинает разрастаться и провоцирует выделение крови.
13. Полипы матки тоже могут вызывать кровянистые нерегулярные выделения. Полипы обязательно нужно удалять методом резектоскопии, так как именно во время климакса возникает опасность рака эндометрия или шейки матки. Запускать ткань не стоит, а лучше сразу приступить к лечению.
14. Миома матки. Симптомами этой доброкачественной опухоли являются меноррагии, которые возникают из-за нарушений сократительной способности маточных мышц. Миома растет в пременопаузе и прекращает свой рост после наступления менопаузы.
15. Еще одной причиной, связанной с маточным эндометрием, является гиперплазия эндометрия, в результате которой внутренняя оболочка мышечного детородного органа разрастается и может достигнуть предракового состояния — атипической гиперплазии.
16. Эндокринные расстройства, возникающие из-за синдрома поликистоза яичников. В результате менструации могут быть очень редкими или полностью отсутствуют, так как овуляции нет. Когда позже менструации все же появляются, они носят обильный характер и объясняются разрастанием эндометрия.
17. Нарушение процессов свертываемости крови. Это явление приводит к нерегулярным кровотечениям.
18. Беременность. Даже во время пременопаузы случается беременность, а кровотечения связаны с угрозой выкидыша, предлежанием плаценты или расположением плода в маточной трубе или яичнике (внематочная беременность).
19. Различные контрацептивы. Если прием гормональных оральных контрацептивов сопровождается перерывами, могут наблюдаться нерегулярные кровотечения и кровянистые выделения между менструациями. Внутриматочная спираль негормональная (ВМС) может увеличить объем менструальной жидкости, а ВМС гормоносодержащая способна уменьшить кровопотерю.
20. Гипотиреоз (недостаток) или гипертиреоз (переизбыток гормонов щитовидной железы). Эти заболевания сопровождаются в первом случае сильным кровотечением, во втором — длительным отсутствием менструаций.

О причинах кровотечений в период постменопаузы

В период постменопаузы менструальный цикл у женщин прекращается. В норме кровотечения, похожие на менструации (безболезненные, длящиеся всего 3-4 дня) могут возникать при приеме препаратов, которые содержат гормоны прогестерон и эстрогены. Остальные случаи кровяных выделений свидетельствуют о болезнях. Это могут быть подслизистая миома, полипы эндометрия, цервицит, опухоли яичников и атрофический вагинит.

Более серьезными заболеваниями могут быть онкологические проблемы, например, рак шейки матки. От 5 до 10% женщин по статистике в этот период страдают раком эндометрия. При появлении кровянистых выделений, не связанных с приемом гормональных таблеток, женщины в период постменопаузы обязательно должны показаться гинекологу.

Методы диагностики заболеваний при маточных кровотечениях

Поскольку кровотечения у женщин могут являться симптомами разных заболеваний, не так-то легко определить их причины. Диагностика включает в себя целый спектр мероприятий и анализов. Все начинается на приеме у врача-гинеколога, который во время осмотра может оценить интенсивность и характер выделений, определить, являются они маточными, или кровоточат совсем другие органы. Гинеколог способен выявить один из 4-х вышеописанных видов кровотечений.

• сбор анамнеза у лечащего врача и анализ характера менограмм (составление графиков кровянистых выделений);
• выявление уровня гормона?-ХГЧ;
• биохимический и клинический анализы крови;
• исследования системы кровосвертывания;
• трансвагинальное УЗИ;
• МРТ органов малого таза;
• гормональные исследования;
• мазок на онкоцитологию из шейки матки;
• биопсия эндометрия и гистероскопия.

Проводятся диагностические выскабливания эндометрия и его морфологические исследования. В результате таких исследований врачи могут установить точный диагноз в довольно короткий срок и незамедлительно заняться лечением обнаруженных заболеваний.

Как лечат женские кровотечения в период климакса?

После установки диагноза врач назначает лечение. Если причины маточных кровотечений дисфункциональные, то есть нарушен гормональный баланс, то главным методом лечения является прием гормональных препаратов, которые содержат аналоги женских гормонов половых. Этот метод называется заместительной гормональной терапией. Следует помнить, что употреблять препараты нужно строго по схеме, назначенной врачом, иначе в результате неправильного приема гормонов маточное кровотечение может возникнуть опять. Иногда для предотвращения обильных выделений назначают кровоостанавливающие препараты. Чтобы восполнить кровопотери, врачи назначают в качестве лечения инфузионную терапию.

Если внезапно у женщины в период климакса произошла обильная кровопотеря, она может спровоцировать тяжелейшую анемию или геморрагический шок. В таком случае требуется неотложная врачебная помощь, которую могут оказать только в стационаре. Если патология внутриматочная, например гиперплазия эндометрия, то проводят гистероскопию и абляцию — выскабливание маточной полости.

В других серьезных случаях тоже требуется хирургическое вмешательство. Если кровоточит полип, то назначают эндоскопическую операцию — резектоскопию. С ее помощью через шейку матки удаляют полип. При обнаружении нескольких миом могут удалить матку, проведя гистерэктомию. Если заболевание является онкологическим, женщина продолжает лечение уже у онколога. В этом случае помимо хирургических операций в схему лечения входят лучевая терапия и химиотерапия.

Каждая женщина, вступившая в период менопаузы, должна тщательно следить за здоровьем своей репродуктивной и мочеполовой системы. Раз в 6 месяцев надо проходить осмотр у гинеколога, а при вышеуказанных симптомах немедленно обращаться к врачу. Только своевременная помощь поспособствует быстрому лечению и окончательному избавлению от тяжелых недугов, потому что никаких профилактических мер по предотвращению маточных кровотечений не существует.

Как остановить маточное кровотечение? Причины, виды и лечение

Что такое маточное кровотечение?

Маточное кровотечение – это выделение крови из матки. Чаще всего оно является серьезным симптомом заболеваний женского организма. Любое маточное кровотечение должно быть вовремя диагностировано, а женщине оказана врачебная помощь Игнорирование подобного симптома приводит к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода. Важно знать, что к нормальным маточным кровотечениям относятся только менструации, продолжительность которых составляет до 5 дней, со стабильными перерывами, длиною в 28 дней. Все остальные кровотечения являются патологией и требуют медицинского наблюдения.

Согласно статистике, кровотечения маточные, носящие патологический характер, в 25% случаев связаны с органическими заболеваниями этого органа или яичников. На оставшиеся 75% приходятся кровотечения. связанные с гормональными расстройствами и болезнями половой сферы.

Менструация (месячные) является единственным физиологически нормальным видом маточных кровотечений. Обычно её продолжительность составляет от трех до пяти дней, а промежуток между менструациями (менструальный цикл) в норме длится от 21 до 35 дней. Чаще всего первые пару дней менструации выделения не обильны, последующие два – усиливаются и в завершении вновь становятся скудными; кровопотеря в эти дни должна быть не более 80 мл. В противном случае развивается железодефицитная анемия.

У здоровых женщин месячные протекают безболезненно. В случае болей, слабости и головокружений женщина должна обратиться к доктору.

Начало менструации происходит обычно в 11–15 лет и длится до окончания репродуктивного периода (менопаузы). Во время беременности и грудного вскармливания менструации отсутствуют, однако это явление временное.

Важно помнить, что раннее появление кровянистых выделений у девочек (до 10 лет), а также у женщин после менопаузы (45–55 лет) является тревожным признаком серьезных заболеваний.

Иногда вариантом нормы могут становиться кровянистые выделения в середине цикла (на 10–15-й день после окончания месячных). Их причиной становятся гормональные колебания после овуляции: стенки маточных сосудов становятся излишне проницаемыми, поэтому влагалищные выделения могут иметь примеси крови. Такие выделения не должны длится более двух дней. Иногда причиной кровянистых выделений становится воспалительный процесс, поэтому женщина должна обязательно проконсультироваться с гинекологом.

Вариантом нормы являются также имплантационные кровотечения, происходящие вследствие внедрения зародыша в маточную стенку. Этот процесс происходит через неделю после зачатия.

Чем опасны маточные кровотечения?

Маточные кровотечения имеют способность быстро нарастать, не прекращаться долгое время и плохо поддаваться остановке.

Поэтому, в зависимости от того, какой тип кровотечения у женщины, оно может быть опасно такими последствиями, как:

При умеренной, но регулярной кровопотере может развиваться анемия различной степени тяжести. Начинается она, если объем вышедшей крови составляет 80 мл. Хотя при подобных состояниях нет прямой угрозы жизни женщины, однако, без внимания этот процесс оставлять нельзя.

Большая потери крови может быть обусловлена одномоментным сильным кровотечением, которое трудно остановить. Чаще всего требуется оперативное вмешательство, с восполнением потерянной крови и удалением матки.

Опасность прогрессирования основного заболевания. В данном случае речь идёт о небольших кровопотерях, на которые женщина не обращает внимания и не отправляется за врачебной помощью. При этом кровопотеря даже в небольшом количестве в итоге может привести либо к профузному кровотечению, либо к тому, что заболевание его вызвавшее перейдет в запущенную форму.

Опасность кровотечения у беременных или у женщин, находящихся в послеродовом периоде заключается в том, что оно может закончиться шоковым состоянием. Интенсивность и тяжесть такого состояния обуславливается тем, что матка не в состоянии полноценно сокращаться и самостоятельно прекратить кровопотерю.

Причины маточного кровотечения

Причины, которые способны вызвать маточные кровотечения можно найти множество. Для того, чтобы систематизировать их следует понять, что вызваная кровопотеря может быть нарушением работы в системах органов, а также нарушениями в половой сфере.

К экстрагенитальным причинам маточных кровотечений, то есть к тем, которые вызваны нарушениями в работе неполовых органов относят:

Пролапс мочеиспускательного канала.

Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы, например, гипертония. атеросклероз и др.

Снижение функциональных возможностей щитовидной железы.

Причины маточных кровотечений генитальные, в свою очередь, могут быть связаны с вынашиванием женщиной ребенка.

Автор Тема: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (Прочитано 27646 раз)

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК делят на овуляторные и ановуляторные, последние встречаются примерно в 80% случаев.

I. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1.5-6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения ), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (пременопаузальные ДМК ), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК репродуктивного периода ).

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения.

Ювенильные кровотечения составляют до 10— 12% всех гинекологических заболеваний. наблюдающихся в возрасте 12-18 лет. В патогенезе ювенильных ДМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы).

Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной.

Прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.

Ювенильные ДМК наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Так, при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Диагноз основан на типичной клинической картине, ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14-15 лет. При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния; диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей системы крови.

При дифференциальной диагностике ДМК в пубертатном возрасте с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки решающее значение имеют: ультразвуковое исследование матки и яичников, позволяющее выявить увеличение и изменение их эхо-структур, и бимануальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя, в запущенных случаях с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагрубание молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз вульвы), увеличения матки, обнаружения в излившейся крови сгустков, частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет ультразвуковое исследование матки, при котором определяются увеличение ее размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости.

Лечение ювенильных ДМК включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии . когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз — выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обколоть растворенной в 0,25% растворе новокаина лидазой. Проводится также терапия, направленная на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8-10 мл/кг), внутримышечное введение 1% раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10 дней, назначение витаминов С и группы В, железосодержащих препаратов (перорально — ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин, внутримышечно или внутривенно — феррум Лек). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококалорийное питание.

При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном . когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16-18 дней. Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно снижают, доводя до 0,05мгв сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение 8-10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон). Норколут назначают по 5мг в день внутрь в течение 10 дней. Прогестерон вводят внутримышечно по 1 мл1% раствора в течение 6 дней или по 1 мл2,5% раствора через день трехкратно, прогестерона капронат — внутримышечно по 1мл12,5% раствора два раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день, при необходимости — утеротонические средства.

В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины С и группы В.

Профилактика рецидива ювенильных ДМК направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. Наиболее оптимально использование эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также норколут — по 5мгв день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 мес. Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена (кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50мгс 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев под контролем базальной температуры.

Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции, электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофорез витамина В 1 или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В 1 и С). Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога.

Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие), значительно повышается риск развития аденокарциномы матки.

Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).

При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия . Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижаются образование и содержание простагландина F 2? . вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е 2 . способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии; при длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции.

Диагноз ДМК репродуктивного возраста ставят только после исключения заболеваний и патологических состояний, при которых также может наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная беременность, задержка частей плодного яйца в матке, плацентарный полип, миома матки с подслизистым или межмышечным расположением узла, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак эндометрия, внематочная (трубная) беременность (прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта), поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочными контрацептивами при их неправильном положении или вследствие образования пролежней при длительном ношении.

Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.

Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение — типичные признаки поликистозных яичников.

Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при ДМК, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию. При рецидивирующих ДМК выскабливание проводят под контролем гистероскопии (предпочтительнее в жидкой среде, т.к. промывание полости матки улучшает видимость и повышает информативность метода). Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабливании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы, эндометриоидные ходы.

Гистерография менее информативна, проводится только с водорастворимыми контрастными веществами через 1-2 дня после выскабливания. При аденомиозе на рентгенограмме хорошо видны ветвистые тени, проникающие в толщу миометрия.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру миометрия, выявить и определить размеры миоматозных узлов и очагов эндометриоза, установить поликистозные изменения яичников (увеличение их размеров, утолщение капсулы, мелкие кистозные образования диаметром 8-10 мм), обнаружить и уточнить положение внутриматочного контрацептива или его части. Кроме того, ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточной и внематочной беременности.

Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.

Для профилактики рецидивов ДМК применяют гормональные препараты, состав и доза которых подбираются в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и др.) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес.; при рецидивирующей гиперплазии — в течение 4-6 месяцев. Можно применять также чистые гестагены (норколут, препараты прогестерона) или кломифен с последующим назначением оксипрогестерона капроната. Норколут принимают по 5мгвнутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3-6 месяцев. Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1мл12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3-4 мес. (при рецидивирующей гиперплазии — 4-6 мес.). Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит) назначают по 50-1000мгс 5-го по 9-й день цикла, затем вводят внутримышечно 2мл12,5% раствора оксипрогестерона капроната на 21-й день цикла. Курс лечения 3 месяца. Начинать лечение этим препаратом рекомендуется после появления менструальноподобных выделений, вызванных приемом эстроген-гестагенных препаратов или гестагенов после выскабливания.

При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии по окончании курса лечения проводят контрольное цитологическое исследование аспирата эндометрия или контрольное выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием.

При аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 4млвнутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 мес. затем 2 раза в неделю по 2 млв течение 3 месяцев. После окончания лечения проводятся контрольное выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба.

Противопоказаниями для гормональной терапии являются тромбоэмболия, желтуха во время предшествующих беременностей, варикозное расширение вен нижних конечностей и прямой кишки, обострение хронического холецистита, гепатита.

Прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. У 3-4% женщин, не получающих адекватной терапии, возможна эволюция гиперпластических процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая гиперплазия) в аденокарциному. Большинство женщин с ДМК страдают ановуляторным бесплодием. Прогестерондефицитное состояние является благоприятным фоном для развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, эндометриоза. Риск возникновения эндометриоза резко возрастает при повторных выскабливаниях слизистой оболочки матки.

Профилактика ДМК репродуктивного возраста аналогична профилактике ювенильных кровотечений. К эффективным профилактическим мерам относят также применение оральных контрацептивов, которые не только снижают частоту нежелательных беременностей, а следовательно, и абортов, но и подавляют пролиферативные процессы в эндометрии.

Пременопаузальные ДМК.

Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы (пременопаузальные) — у женщин 45-55 лет, являются самой частой гинекологической патологией, эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.

Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК, у женщин 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.

Диагноз ДМК затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной ДМК и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.

Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли.

Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией.

Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы после выскабливания применяют чистые гестагены, дозы зависят от характера гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной.

Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.

Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 1 или 2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.

При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл этого раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят контрольное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гистологическим исследованием соскоба.

В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия.

При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с ДМК в период пременопаузы успешно используют криохирургию. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаждение криозонда достигает -180-170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет.

Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов ДМК, необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеинемические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В 6 .

Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, ДМК в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику ДМК.

II. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные ДМК.

Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.

Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. Используют кольпоскопию . позволяющую выявить различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить эндометриальные "ходы" и полипы в канале шейки матки и в полости матки; гистерографию (выполняемую на 5-7-й день менструального цикла), с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки.

Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину. С целью подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана.

ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела.

Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.

Характерна задержка менструации на 4-6 недель с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных ДМК типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз, рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.

Лечение заключается в раздельном выскабливании слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза. После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных ДМК наблюдаются редко.