Лечение контрактуры дюпюитрена в домашних условиях без операции. Безоперационное лечение контрактуры дюпюитрена Что такое контрактура дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена довольно распространена в травматологической и ортопедической практике. Заболеванию подвержены мужчины 35-50 лет, при этом двустороннее поражение выявляется в 50% случаев. У женщин оно диагностируется в 10 раз реже и переносится ими значительно легче. На начальном этапе развития контрактуры Дюпюитрена проводится консервативное лечение. При серьезном повреждении сухожилий пациентам показано хирургическое вмешательство.

Что такое контрактура Дюпюитрена

Контрактурой Дюпюитрена называется невоспалительная патология, поражающая сухожилия ладоней. Из-за их укорочения нарушается функционирование всей кисти. У человека возникают трудности при выполнении ранее привычных движений - захвата и удержания рукой предмета, упора на любую поверхность.

Патология имеет тенденцию к медленному прогрессированию в среднем и пожилом возрасте. А у молодых пациентов отмечается значительно более быстрое развитие контрактуры Дюпюитрена, ее распространение на здоровые сухожилия.

Согласно статистическим данным, чаще всего поражается безымянный палец, затем средний и мизинец. Сухожилия большого и указательного пальцы затрагиваются очень редко.

Причины и механизм развития патологии

В ладонных сухожилиях образуются участки неэластичных, плотных фиброзных тканей. Так как они лишены какой-либо функциональной активности, то нарушается работа всей кисти. Если больной не обращается за медицинской помощью при первых признаках патологии, то соединительнотканные тяжи укорачиваются. Возникает тугоподвижность одного или нескольких пальцев. Ситуация усугубляется появлением сгибательной , ограничивающей объем пассивных движений.

Причины развития заболевания не установлены. Ранее выдвигались версии, что поражение сухожилий может быть спровоцировано сахарным диабетом, нарушениями обмена веществ, но пока они ничем не подтверждены.

Существуют предположения и о таких причинах невоспалительного поражения сухожилий:

• предшествующие травмы - переломы, разрывы мышц, связок, сухожилий;
• наследственная особенность строения широкой сухожильной пластинки, сформированной из плотных коллагеновых и эластических волокон;
• поражение периферических нервов.

Наиболее правдоподобной считается версия о генетической предрасположенности к развитию контрактуры Дюпюитрена. Более чем у трети пациентов ближайшие родственники страдали от этой патологии.

Симптомы и признаки заболевания

Клиническая картина контрактуры Дюпюитрена весьма специфична. Сначала на ладони формируется небольшое округлое уплотнение, состоящее из одного или нескольких подкожных тяжей. Постепенно оно увеличивается в размере, ограничивая подвижность пальца. Затем появляются тяжи, которые отходят к фалангам. Сухожилие медленно укорачивается, провоцируя образование контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Вскоре палец перестает полноценно сгибаться и в проксимальном межфаланговом суставе.

Кожа около узла уплотняется, огрубевает, начинает спаиваться с рядом расположенными мягкими тканями. На участке поражения появляются бугорки, небольшие углубления. При разгибании ткани тяжи хорошо просматриваются на поверхности ладони. Контрактура Дюпюитрена проявляется только у 10% пациентов. Они локализованы не четко, а распространяются на всю руку, иногда отдают .

Какой врач лечит

Если один или сразу несколько пальцев стали сгибаться с трудом, то нужно записаться на прием к травматологу или ортопеду. Не станет ошибкой и обращение к врачу общего профиля - терапевту. Он осмотрит пациента, проведет ряд функциональных тестов. После их изучения пациент будет направлен к врачам более узкой специализации.

Принципы диагностики

Основаниями для выставления диагноза становятся жалобы пациента, данные анамнеза, внешний осмотр. Врач оценивает амплитуду движений, сухожильные рефлексы, чувствительность, мышечную силу. При необходимости он назначает дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, но возникает она крайне редко.

Поражение правой кисти.

Общие правила и методы лечения контрактуры Дюпюитрена

При выборе метода лечения врач учитывает степень поражения сухожилий ладоней, скорость распространения патологии на здоровые ткани, выраженность симптоматики. На начальном этапе заболевания применяются препараты, проводятся физиопроцедуры. Но, как правило, они лишь замедляют прогрессирование заболевания, останавливают его на время. В редких случаях удается уменьшить размеры уплотнений и подкожных тяжей.

Консервативное лечение

В терапии контрактуры Дюпюитрена активно используются физиопроцедуры - , УВЧ-терапии. Наиболее эффективны аппликации с озокеритом или парафином, обеспечивающие длительное прогревание сухожилий. Пациентам рекомендовано ношение жестких пластиковых ортезов или съемных . Обычно они надеваются перед сном, а утром снимаются.

Хирургическое лечение

Не существует четких рекомендаций, на каком этапе развития контрактуры Дюпюитрена следует отказаться от консервативного лечения и провести хирургическую операцию. Обычно показанием к ней становится наличие сгибательной контрактуры под углом более 30 градусов. Основные задачи хирургической терапии - иссечение переродившихся тканей и устранение тугоподвижности.

Селективная фасциэктомия

Хирургическое вмешательство проводится под общей или местной анестезией. После наложения специального жгута врач делает надрез и иссекает рубцово-измененные участки сухожилий. Все движения хирурга точные, четкие. Это позволяет снизить вероятность повреждения большого количества кровеносных сосудов и нервов. Швы хирург снимает через 10 дней, но выполнять активные движения пальцами пациент может сразу после операции.

Селективная фасциэктомия без общего наркоза

Такая операция проводится под местной анестезией и длится от 30 до 45 минут. Перед вмешательством пациенты регулярно выполняют упражнения с определенным объемом движений для укрепления скелетной мускулатуры кисти. При проведении селективной фасциэктомии врач учитывает эту информацию и не использует кровоостанавливающий жгут. После иссечения фиброзных тяжей и узлов хирург накладывает специальную повязку для предупреждения формирования гематом.

Дермофасциэктомия

Дермофасциэктомия показана пациентам с рецидивирующим течением контрактуры Дюпюитрена или высокой вероятностью появления повторного тканевого перерождения. Во время проведения операции хирург иссекает фиброзные участки сухожилий и кожи. Затем он устанавливает аутотрансплантат, взятый со сгиба локтя или внутренней поверхности плеча. После пришивания лоскута кожи на ладонь накладывается повязка, а рука фиксируется косынкой.

Сегментарная фасциэктомия

При выполнении сегментарной фасциэктомии под региональной анестезией хирург иссекает участки соединительнотканного укороченного тяжа. Удаление фиброзных тканей этим методом проводится для полного ограничения движений в суставах пальцев. Они фиксируются в функционально выгодном положении. Сегментарная фасциэктомия малоинвазивна, так как при ее выполнении не требуется удаления всех изменившихся тканей.

Малоинвазивные вмешательства

Минимальным инвазивным методом, часто используемым в хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена является чрескожная игольчатая фасциотомия. Врач разделяет тонкой иглой тяж на множество сегментов. После проведения процедуры он разрывается на части при вытягивании пальцев вперед. Преимуществами игольчатой фасциотомии являются отсутствие разрезов, использование местной анестезии. Длительность реабилитации составляет всего сутки, а затем пациент возвращается к активному образу жизни.

Лечебная гимнастика

Ежедневные занятия лечебной гимнастикой назначаются пациентам во время консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, до и после хирургических вмешательств. Регулярные тренировки способствуют укреплению мышц и улучшению кровообращения, повышают объем движений в пальцах. Какие упражнения наиболее терапевтически эффективны:

• поочередное сгибание и разгибание пальцев;
• сжатие и разжимание кулаков;
• имитация игры на фортепиано;
• собирание пальцев в щепотку с захватом мелких предметов;
• удержание на ладони книги в твердом переплете.

Лечение народными средствами

Народные средства в терапии контрактуры Дюпюитрена малоэффективны. Они не содержат ингредиентов, способных затормозить фиброзное перерождение сухожилий. А в некоторых случаях искажают действие фармакологических препаратов, снижая их лечебную эффективность.

Последствия и осложнения

Если патологический процесс протекает в тяжелой форме, то тыльная поверхность проксимальных межфаланговых суставов видоизменяется. На ней формируются плотные узелковые наросты. Отмечены случаи образования бугров в области лучезапястного сустава. При отсутствии врачебного вмешательства возникают стойкие сгибательные контрактуры пальцев. Человек утрачивает способность выполнять профессиональные обязанности, обслуживать себя в быту.

Прогноз

Контрактура Дюпюитрена является часто рецидивирующей патологией. Повторное поражение сухожилий происходит обычно через несколько лет. Такая вероятность намного выше у пациентов с диатезом (предрасположенностью) Дюпюитрена.

Профилактика

Так как причин развития контрактуры Дюпюитрена до сих пор не установлено, то не разработано и мер для ее профилактики. Ортопеды и травматологи рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, исключить повышенные нагрузки на кисти.

В настоящее время болезни суставов находятся в группе наиболее распространенных заболеваний .

К сожалению, довольно-таки часто можно встретить такое заболевание, как контрактура Дюпюитрена, когда сгибание сустава приносит сильную боль или же совсем невыполнимо.

Внешне недуг может проявляться твердостью и образованием узелков. Такие признаки способствуют рубцеванию и впоследствии приводят к отсутствию возможности сгибания пальцев.

Это заболевание, контрактура Дюпюитрена, в народе имеет название как «французская болезнь» . Она проявляется в виде уплотнения на кисти и развивается на протяжении длительного времени.

Во избежание столь серьезных последствий этого заболевания будет очень полезно рассмотреть возможные варианты лечения в домашних условия контрактуры Дюпюитрена.

Описание заболевания

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – это заболевание, в результате которого ткань на ладонях, которая покрывает пальцы и сухожилия, может утолщаться и покрываться многочисленными шрамами. Его код по МКБ-10 (международной классификации болезней): M72.0.

Поражённая ткань, которую специалисты называют ладонной фасцией, становится все более жесткой, а со временем сморщивается. В результате этого пальцы загибаются вовнутрь в направлении к ладони.

Развитие заболевания обычно происходит на протяжении многих месяцев, хотя и в очень редких случаях болезнь может появиться внезапно.

Ладонный фиброматоз способен затронуть абсолютно любые пальцы руки, однако чаще всего он поражает мизинец или безымянный. В очень редких случаях недуг затрагивает указательные и большие пальцы.

Кроме того, ладонный фиброматоз способен задеть как одну руку, так и обе.

Контрактура Дюпюитрена: что делать, когда на ладони появляются узлы и пальцы рук не разгибаются?

Несмотря на то, что контрактура Дюпюитрена в последнее время становится все более распространенным состоянием, его причины до сих пор до конца не изучены.

Интересным является тот факт, что чаще всего страдают этим заболеванием мужчины, в большинстве случаев зрелого возраста. Больше всего подвержены опасности заболеть пожилые мужчины возрастом от 60 лет .

Кстати, ладонный фиброматоз часто передается по наследству.

Наиболее распространенные причины контрактуры Дюпюитрена включают в себя:

• эпилепсия;
• сахарный диабет (первого, второго типа);
• проблемы в работе щитовидной железы;
• курение – это она из наиболее вероятных причин заболевания;
• работа на производстве;
• злоупотребление алкоголем (в особенности, если серьезно пострадала печень);
• употребление анти-эпилептических препаратов также может спровоцировать развитие заболевания.

Характерные симптомы ладонного фиброматоза

Заболевание Дюпюитрена протекает в медленном темпе . Одним из первых симптомов, который обнаруживается при зрительном осмотре, - это утолщение кожи на пальцах (или на ладонях).

Кожный покров начинает понемногу сморщиваться, больной замечает, как появляются ямочки или твёрдые шишечки, очень похожие на жировики. Эти шишечки могут прощупываться при прикосновениях, но при этом не возникают болезненные ощущения.

Когда болезнь прогрессирует, под кожей формируются плотные и довольно толстые узлы . Чем толще эти узлы становятся и увеличиваются, тем больше пальцы перестают разгибаться, характерно оставаясь загнутыми вовнутрь ладони.

1. Пролиферативная фаза - это фаза, во время которой узелок начинает развиваться. В начале заболевания пациенты ощущают дискомфорт, реже боль. Болезненные проявления являются результатом того, что нервные окончания проникли в фиброзные ткани или же просто по причине ущемления нервов. Во время визуального осмотра хорошо заметна бледность кожи на руках.
2. Инволюционная фаза - заболевание начинает распространяться вглубь тканей и формируются утолщенные продольные узлы.
3. Остаточная фаза - заболевание продолжает прогрессировать и внедряться в ткани, узел или узлы уплотняются, начинают образовываться контрактуры.

Печально, но в большинстве случаях больные обращаются за помощью к врачам слишком поздно, уже в случае развития значительных контрактур, а также с нарушением работы кисти руки.

Поэтому лечение контрактуры Дюпюитрена без операции может оказаться эффективным только лишь на начальных этапах заболевания . К этим методам можно отнести физиотерапию, лфк, массаж и другие специальные упражнения при контрактуре Дюпюитрена.

В случае отсутствия воспаления могут оказаться очень полезными упражнения на растяжение мышц ладони. На ночь рекомендовано делать лангетные повязки.

Но в большинстве случаев врачи назначают терапию при помощи медицинских препаратов. К примеру, при местном воспалении следует проводить инъекции некоторых кортикостероидных препаратов.

Также на ранних стадиях врачи назначают лечение парафином, инъекции стекловидного тела, плазмола, папаина, аппликации озокерита, шалфея, иглоукалывание, грязелечение, благодаря чему появляется возможность приостановить прогрессирование контрактур, хоть и на короткое время.

Кроме этого, при контрактуре широко применят аппликации на зоне поражения протеолитических ферментов – уколы с лидазой, ронидазой, трипсином и другие, функция которых заключается в том, чтобы активизировать все процессы обмена веществ в соединительных тканях, смягчить рубцовую ткань и замедлить перерождение.

Помимо этих методик многие прибегают к лечению мазями и гелями, основанными на гомеопатии . Другим нравятся эффект от применения медицинского препарата Конрактубекса.

Контрактубекс – это комбинированный наружный препарат, обладающий протеолитической активностью, который применяется для рассасывания рубцов, а именно келоидных.

Достаточно эффективным зарекомендовало себя лечение Витафоном — безболезненная процедура ударно-волновой терапией . В течении нее аппарат генерирует волну, которая направлена непосредственно на очаг болезни. Такое воздействие способно вызывать положительные изменения в соединительной ткани.

Иногда специалисты рекомендуют сформировать неподвижный сустав в целях обездвиживания пальцев. В исключительных случаях, если соединительная ткань разрослась и она приводит к ущемлению кровеносных сосудов и нервов, советуется провести ампутацию пальца.

Что делать, если пальцы не разгибаются

На начальной стадии заболевания можно и даже нужно пытаться лечить его народными методами. Самыми популярными из них являются растирания, ванночки, компрессы, прогревания и различные травяные настои.

Смесь из каштанов для растирания . Для ее приготовления вам понадобится от 200 до 400 грамм каштанов и полулитр водки. Вначале очистите каштаны от твердой кожуры, хорошенько измельчите их обычной вилкой или с помощью ступки, залейте кусочки каштанов 500 мл 40% водки.

Получившийся раствор следует настаивать в течении одной или двух недель в темном и прохладном месте. Затем нужно процедить настой при помощи марлевой салфетки и растереть лечебной смесью пострадавшие участки рук перед отходом ко сну.

Для того, чтобы избежать аллергии, вначале нанесите настойку на маленький участок тела, к примеру, на запястье, и по истечению получаса убедитесь, что покраснения и воспаления нет.

Настой из керосина . Для приготовления целебной настойки необходимо приготовить один стакан керосина, стакан подсолнечного масла и около пяти плодов красного острого перца.

В мясорубке перемелите стручки перца и смешайте их с керосином и маслом. На протяжении 8-9 дней настаивайте такой раствор в темном тёплом месте, но следует не забывать ежедневно его перемешивать.

По истечению этого времени процедите раствор с помощью марлевой салфетки и можете втирать его в пораженные участки массирующими движениями.

После этого наложите на болезненные места марлевые повязки, или же шерстяные, если у вас нет аллергии на шерсть.

Важно: если перец вызывает у вас аллергические реакции, этот настой вам не подойдёт, поскольку есть риск развития крапивницы.

. Для приготовления этого лекарственного средства необходимо приготовить один зрелый плотный листочек алоэ.

Чтобы выжать из него как можно больше сока, слегка надавите на листочек, а затем можете начинать смазывать им пораженные участки кожи. Очень полезно будет оставить сок алоэ на больных местах на небольшой промежуток времени (на 20-30 минут).

Целебный отвар хвои . Приготовьте один пучок хвои или же шишки со смолой, вату или ватный диск. Вначале положите в один стакан тёплой воды пучок хвои или шишку (общий вес должен составлять приблизительно 100-150 грамм).

Далее залейте хвою крутым кипятком и настаивайте в течении одного дня. Затем возьмите маленький кусочек ваты или же круглый ватный диск и опустите этот своеобразный тампон в отвар хвои и прикладывайте такой компресс к пораженным местам на протяжении 10-15 минут.

Лечение эспандером контрактуры . Эспандер – это небольшое спортивное устройство, разработанное специально для рук. Врачи рекомендуют регулярно им пользоваться, в день следует производить от 8 до 10 подходов как минимум по 10-20 сжиманий.

Важно: если при сжатии рук вы испытываете боль, значит эспандер вам не подходит, поэтому смело можете отказаться от такого метода лечения.

Лечебные ванночки из картофеля . Для приготовления такого средства вам понадобятся очистки от картофеля (приблизительно с 5-7 картофелин),1 свекла, 1 морковь, 1 лук.

В большую кастрюлю налейте около 4-5 литров воды, в нее добавьте очистки от картофеля и остальные овощи, 1 столовую ложку соли и 20 капель йода. Варить на медленном огне такое средство нужно около 40 минут.

По истечению этого времени снимите кастрюлю с огня и поставьте остужаться. Затем, когда температура отвара будет около 30-40 градусов, опустите пораженные конечности в кастрюлю с отваром на 7-15 минут. Постарайтесь разжимать и сжимать кисти в воде.

. Массаж с оливковым или сливочным маслом зарекомендовал себя как один из наиболее эффективных методов при этом заболевании.

Полезнее всего применять натуральное домашнее масло, но если такого у вас нет, можете использовать и покупное. Лёгкими круговыми движениями вначале массируйте около 5 минут пальцы, затем и ладонь.

Важно: не давите на ладони очень сильно, поскольку это может спровоцировать сильную боль.

Однако пользу он принесет только в том случае, если его применять постоянно — от 5 до 7 раз в день, особенно не забывайте смазывать ладони кремом на ночь.

Средства от контрактуры для приема внутрь

Завоевала большое количество положительных отзывов настойка каштана, которую назначают для внутреннего использования.

Для ее приготовления цветы каштана настаивают на водке, в соотношении: одна небольшая горсть цветов на полулитр водки, на протяжении двух недель в темном прохладном месте. По истечению этого времени настой следует тщательно процедить и принимать по 30 капель 3- 4 раза в день.

Согласно многочисленным свидетельствам пациентов прекрасный эффект дает и настойка овса, но только лишь при длительном применении (не меньше года) .

Для ее приготовления необходимо залить стакан зерен литром чистой воды и настаивать в течении 10 часов.

По истечению этого времени необходимо прокипятить раствор, снова дать ему отстояться, добавить воды до одного литра и принимать 3 раза в день по 100 мл на протяжении 45 дней. Далее следует месяц перерыва, а после него курс лечения рекомендуется повторить.

При контрактуре Дюпюитрена необходимо полностью исключить алкоголь, крепкий кофе, хлеб и другие продукты с высоким содержанием углеродов, поскольку такая диета дает хороший результат для поддержания лечения.

В качестве варианта можно попробовать «диету каменного века» или по-другому ее называют «палеолитической». Вот, что в нее входит:

• орехи и семена;
• яйца;
• оливковое и кокосовое масла;
• свежие овощи и фрукты;
• мясо;
• вода не меньше 1,5 литра за день.

Продукты, которые нужно исключить:

• рафинированный сахар;
• молочные продукты;
• картофель;
• рафинированные растительные масла, такие как рапс;
• поваренная соль;
• злаки;
• бобовые.

Уровень содержания йода и магния должен быть нормализирован. Хорошо также дополнить рацион витаминами группы D и пробиотиками.

Такая диета должна проходить под тщательным контролем специалистов, поэтому обязательно проконсультируйтесь со своим врачом.

После оперативного вмешательства следует приподнять руку во избежание отека, а шов смазать специальной мазью для скорейшего заживления.

Спустя несколько недель врачи назначают теплые ванночки, регулярное смазывание рук жирным кремом и массажи.

Лечение после операции контрактуры Дюпюитрена часто основывается на народных рецептах . Многочисленные отзывы подтвердили эффективность этих методов не только для замедления, но и даже для остановки развития заболевания.

Однако при лечении контрактуры народными рецептами понадобится максимальная внимательность и возможность выделять время для процедур.

После операции чаще всего назначают:

• ванночки;
• растирки;
• компрессы.

Больше всех завоевала популярность ванночка с использованием очисток картофеля, моркови, лука и свеклы. Ее рецепт подробно описан в статье выше.

Специалисты, которые работают с больными контрактурой Дюпюитрена каждый день, замечают, что частота рецидивов очень высока. Даже после полного курса лечения симптомы недуга могут вернуться .

Поэтому очень важно применять все советы и предписания лечащего врача, заботиться о своём рационе и часто находиться в движении.

Хорошая новость в том, что контрактура Дюпюитрена — это практически безболезненное заболевание, и подавляющее большинство пациентов, вовремя обращающиеся за помощью, в скором времени выздоравливают.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ИГОЛЬНАЯ АПОНЕВРОТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Введение.
Распространенность контрактуры Дюпюитрена составляет около 3% среди населения разных стран и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти . Преимущественно это Европейские страны, на Африканском континенте и в Азии заболевание практически не распространено. Следует особо отметить, что заболеванию подвержены преимущественно мужчины трудоспособного возраста (92 - 96%) , при этом прогрессирующее течение болезни приводит к значительному нарушению функции кисти, ограничению тонкой профессиональной деятельности у 67% больных, а у 3% — к инвалидности .
Существует более сотни хирургических методик лечения больных с контрактурой Дюпюитрена отличающихся объемом операции, доступом и способом закрытия послеоперационной раны. Относительно объема вмешательства выделяют две группы операций – с удалением апоневроза или его частей (апоневрэктомия) и без удаления (апоневротомия)..
Субтотальная апоневрэктомия одна из наиболее популярных операций конца XX века. Суть операции заключается в практически полном иссечении ладонного апоневроза. При этом удаляют, как пораженные, так и интактные участки ладонной фасции.Данного рода операции относят к разряду сложных. Поэтому субтотальную апоневрэктомию должны выполнят кистевые хирурги в специализированных центрах с обязательным использованием микрохирургической техники. Основным плюсом операции является наиболее низкий процент рецидивов (около 10%) в группе наблюдений до 5 лет по сравнению с другими хирургическими методиками. К недостаткам следует отнести её техническую сложность, высокий риск интра- и после-операционных осложнений, а также длительный восстановительный период (до 20 недель).
Частичная и сегментарная апоневрэктомия являются альтернативой субтотальной, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией.. Частичная апоневрэктомия подразумевает удаление всего пораженного участка ладонной фасции, а сегментарная иссечение лишь незначительных участков пораженной части ладонного апоневроза.
Существенным плюсом операций является их техническая доступность, меньшая травматичность, а также более короткий восстановительный период (около 3 недель). Основным и существенным недостатком является высокий риск рецидивов в сроки до 5 лет (около 40%).
Классической операцией при контрактуре Дюпюитрена является апоневротомия – предложенная и описанная самим ГийомомДюпюитреном еще в 1832 году.Вмешательство предполагает лишь рассечение пораженных тяжей ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших разрезов кожи скальпелем.Недостатками подкожного рассечения ладонного апоневроза скальпелем являются опасность повреждения сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков пальца, образование разрывов кожи в местах плотного сращения ладонного апоневроза с кожей, невозможность применения при тяжелых степенях заболевания и трудности в техническом исполнении при грубых рубцах и наличием узлов на ладони и пальцах, а также рецидивы заболевания.
Нами разработана и внедрена в клиническую практику новая методика лечения больных с контрактурой Дюпюитрена – игольная апоневротомия. Суть методики заключается в чрескожном рассечении хорд пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших проколов кожи иглами разного диаметра под местной инфильтрационной анестезией.
Анализ имеющихся публикаций показал, что по данной теме не существует русскоязычной литературы, описывающей технику операции, показания и возможные осложнения, а данные в зарубежных источниках разрозненны и малочисленны. Данный факт побудил нас написать статью, посвященную игольной апоневротомии – новой и перспективной методике лечения больных с контрактурой Дюпюитрена роль и место которой нам еще предстоит определить.
Материалы и методы
Наше исследование состоит из двух частей: первая – анатомическая и вторая – клиническая. Топографо-анатомическая часть работы включала исследование, выполненное на 23 верхних конечностях 12 нефиксированных трупов (9 мужчин и 3 женщины), умерших в возрасте от 38 до 73 лет в результате травм и заболеваний, не связанных с патологией верхней конечности.
В первой части исследования изучали, прежде всего, оптимальные доступы к ладонному апоневрозу и технические приемы выполнения игольной апоневротомии. Пристальное внимание уделяли особенностям топографии важных анатомических образований кисти (сосуды, нервы, сухожилия) относительно ладонного апоневроза и возможные риски их повреждения иглой из различных доступов.
Оптимальные доступы к ладонному апоневрозу.Первым этапомизмеряли размеры кисти. В частности, длину и ширину кисти и ладони определяли соответственно от середины передней луче-локтевой линии до конца ногтевой фаланги III пальца и до уровня головок пястных костей (длина ладони). Эти данные использовали в дальнейшем при разработке принципов предоперационного планирования и техники формирования предложенных доступов к ладонному апоневрозу.Вторым этапом определяли оптимальные доступы к апоневрозу и оценивали риск повреждения анатомических образований (сосудов, нервов, сухожилий). Для этого выполняли разметку ладонной поверхности кисти вдоль лучей апоневроза. По этим меткам выполняли чрескожную апоневротомию. После этого препарировали кисть и прослеживали все анатомические образования. Определяли их целостность на всем протяжении. С этой целью ладонная поверхность кисти была условно разделена нами на четыре зоны различного цвета. К первой зоне (желтая), мы относили ладонную поверхность кисти от основания ладонного апоневроза до перпендикуляра, проведенного от первого межпальцевого промежутка к локтевому краю кисти.Вторая зона (зеленая) располагается от окончания первой и до начала кольцевидной связки А1. Третья зона (красная) распространяется на всем протяжении кольцевидной связки А1. К четвертой зоне (желтая) мы отнесли ладонную поверхность пальцев (рис.).

Рис. 4. Схема разделения ладони на зоны:а) внешний вид кисти с нанесенными линиями-ориентирами: 1 — линия от первого межпальцевого промежутка перпендикулярно локтевой поверхности кисти, 2 – дистальная ладонная складка, 3,4,5 – линии от II,III,IV,V межпальцевых промежутков к основанию ладони, 6 – средняя ладонная складка, 7 – проксимальная ладонная складка;б) внешний вид кисти с разметкой выделенных IV зон.
Данное разделение кисти на зоны различного цвета обусловлено потенциальной вероятностью повреждения тех или иных анатомических образований. Зеленая – минимальный риск, желтая – средней степени, а красная – высокий. Так, например, в первой зоне (желтой) существует риск повреждения поверхностной ладонной дуги и моторной ветви срединного нерва, однако вероятность этого не высока (рис.).

Рис. . Проекционные линии и схема расположения моторной ветви срединного нерва (запретная зона) на ладони: а – проекция запретной зоны на ладонной поверхности кисти; б – схема деления срединного нерва в запретной зоне; в – анатомический препарат, 1 – поверхностная ладонная дуга, 2 – моторная ветвь срединного нерва, 3 – общие пальцевые артерии.
Во второй зоне (зеленая) риск повреждения каких – либо анатомических образований крайне низок. Это связано с тем, что сосудисто-нервные пучки уже разделились на многочисленные пальцевые ветви и проходят около ладонного апоневроза, не вплетаясь, и не пересекая его. Сухожилия сгибателей находятся вне костно-фиброзных каналов и поэтому достаточно подвижны. Так при случайном попадании в них иглой происходит её соскальзывание по гладкой поверхности сухожилий и при этом они смещаются в сторону, что исключает возможность их полного повреждения. Хотя частичные и краевые повреждения при грубой технике выполнения игольной апоневротомии не исключены.
Третья зона (красная) – наиболее опасная по риску повреждения сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков. Это связано с тем, что сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей проходят в плотном костно-фиброзном канале, кольцевидная связка А1 плотно фиксирует их не давая возможности смещаться при случайной попадании в них иглой особенно при перпендикулярном введении относительно ладонной поверхности кисти. Во время операции в данном месте мануально ощущается натяжением тканей и хирург ошибочно можно принять эти сухожилия за рубцово-измененный тяж и пересечь их. Также в этой зоне возможны различные варианты топографии сосудисто-нервных пучков относительно ладонного апоневроза (см. стр. №__), что создает дополнительную угрозу для их повреждения даже при прецизионной технике выполнения игольной апоневротомии (рис.).

Рис. . Возможные осложнения при грубой технике игольной апоневротомии в третье зоне (красной): а – повреждение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей в проекции кольцевидной связки А1 иглой 1,2 мм (G18) (препарат левой кисти, протокол 12); б – повреждение собственного локтевого сосудисто-нервного пучка иглой 0,8 мм (G21) (препарат правой кисти, протокол 5).
На пальцах в четвертой зоне (желтая) существует риск повреждения собственных пальцевых нервов и сухожилий, поэтому все манипуляции должны быть максимально аккуратными.

Клиническая часть исследования включала655 игольных апоневротомий у 535 больных (434 мужчины, 101 женщина) в период с 2008 г. по 2017 г. Средний возраст больных составлял 56 лет (от 24 до 83 лет). Контрактура Дюпюитрена I степени была выявлена в ____ случаях (18 %); II – в __(25 %);IIIв __(32,9%);IVв __(24,1%) (рис.).При этом луч ладонного апоневроза I пальца был поражен в 11 случаях (0,7%);II – в 51 (3,3%);III — в 235 (15,4%);IV — в 745 (48,7 %);V — в 487 (31,9%); поражение двух и больше лучей на одной кисти было зафиксировано в 208 случаях (13,6%), а поражение обеих кистей одновременно — у 120 больных.
ЗДЕСЬ ДИАГРАММА С ДАННЫМИ, РИС.

Методика выполнения игольной апоневротомии.
Чрескожная (игольная) апоневротомия – разновидность апоневротомии выполняемая из проколов кожи специальными иглами малого диаметра от 0,5 до 1,2 мм с обязательным предоперационным использованием высокочастотной допплерографии.
Суть методики заключается в чрескожном рассечении хорд пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях при помощи специальных игл диаметром от 0,5 до 1,2 мм под местной инфильтрационной анестезией (рис.).

Рис.. Принципиальная схема игольной апоневротомии (Ch.Eaton, 2012): а) рассечение тяжа ладонного апоневроза на нескольких уровнях; б) редрессация и устранение сгибательной контрактуры.
Для снижения риска интраоперационного повреждения сосудисто-нервных пучков обязательным является уточнение их топографии относительно рубцово-измененных лучей ладонного апоневроза при помощи высокочастотной допплерографии. Перед операцией намечаются точки свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета от максимального разгибания пальца, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи плотно спаянных с ладонным апоневрозом. Местную инфильтрационную анестезию осуществляют, вводя анестетик на всем протяжении рубцово-перерожденного тяжа из одного – двух проколов, производя гидропрепаровку кожи от от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза. Точки введения анестетика соответствуют портам, намеченным для введения игл.При каждом вколе иглы строго контролировали глубину прокола для исключения повреждений сухожилий сгибателей. Обязательно периодически просили больного согнуть и разогнуть палец. При попадании в сухожилие игла смещалась при активных движениях пальца. Опасной зоной для выполнения апоневротомии является участок кожи в проекции кольцевидной связки А1. Сухожилия сгибателей в этом месте фиксированы в канале и их можно легко повредить при рассечении лучей апоневроза. Также существует риск повреждения пальцевых нервов. При контакте иглы с оболочкой пальцевого нерва больной ощущал «прострел тока» в палец, что служило для нас сигналом опасности повреждения пальцевого нерва. При рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях – вертикальной, горизонтальной и сагиттальной, движения иглы не превышает 2 – 3 мм.Среди всего разнообразия в эксперименте мы выявили два наиболее оптимальных для пересечения рубцово-измененных тяжей ладонного апоневроза. Первый способ – движения иглой осуществляются в виде «маятника». Применяется в основном для пересечения тонких и плоских тяжей. При втором способе движения иглы имитируют «швейную машинку». Данный способ имеет преимущества при рассечении толстых тяжей и узлов (рис.).

Рис.. Методики и плоскости рассечения ладонного апоневроза:
а) движения иглы в виде «маятника»; б) движения в виде «швейной машинки»; в) рассечение тяжей в — вертикальной, г) – в горизонтальной.

Послеоперационное лечение после игольной апоневротомии.
Послеоперационное ведение больных после игольной апоневротомии имеет свои особенности в зависимости от степени заболевания, диаметра используемых игл и наличия разрывов кожи после устранения контрактуры.
Сразу после операции больным накладывают асептическую повязку (при использовании игл большого диаметра G18) или пластырную наклейку (при использовании игл малого диаметра, G25) на сутки. У больных с крайней IV степенью заболевания (ограничение разгибания пальца больше 1600) после операции кисть иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой от средней трети предплечья до кончиков пальцев вовлеченных в патологический процесс в течение 5-7 дней. Перевязки в этот период не выполняли.
При I и II степенях заболевания и отсутствии разрывов кожи после устранения контрактуры больным разрешают бытовую нагрузку на кисть уже сразу после операции (прием пищи, одевание, личная гигиена и т.п.).При отсутствии воспаления и выраженного отека кисти больному разрешают пользоваться рукой без ограничений. При наличии гематомы и выраженного отека кисти необходимо рекомендовать ограничение физических нагрузок на оперированную конечность в течение 3-5 дней. Как правило, в течение этого времени отек спадает, а кисть полностью восстанавливает работоспособность (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид кисти больного М. 46 лет на следующий день после игольной апоневротомии по поводу контрактуры Дюпюитрена II степени: а) до операции; б) сразу после операции; в) через сутки после игольной апоневротомии (раны от проколов иглой диаметра G25 зажили).
При тяжелых степенях заболевания (III, IV степень) и отсутствии разрывов кожи после устранения контрактуры больным так же сразу разрешают бытовую нагрузку на кисть. После операции не редко возникает боль в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах после редресации, что требует назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Обычно мы рекомендуем принимать таблетки АРКОКСИА 60mg (по 1 таблетке 2 раза в день при боли, 1-2 дня). Этот препарат не только купирует боль, но и обладает противовоспалительным и противоотечным действиями. Также рекомендуем использовать лед и возвышенное положение конечности для предотвращения отека и уменьшения боли. При возникновении послеоперационного отека кисти и наличия гематомы необходимо ограничение физических нагрузок на оперированную конечность в течение 5-9 дней.
Как правило, в течение этого времени отек спадает, а кисть полностью восстанавливает работоспособность. При возникновении трещин или мелких повреждений кожи во время операции — нужно обрабатывать их растворами антисептиков. При глубоких трещинах и разрывах кожи ладони необходимо использовать гель актовегин 20% ежедневно до полного их заживления (5-10 дней).
При тяжелых степенях заболевания во время операции не всегда удается полностью устранить контрактуру суставов пальцев. В среднем после игольной апоневротомии степень суммарной коррекции контрактуры в суставах одного пальца составляет около 900 градусов. Это связано с дефицитом кожи и формированием артрогенной контрактуры пястно-фалангового и межфаланговых суставов длительно находящихся в положении сгибательной контрактуры. У пациентов, которым не удалось полностью устранить контрактуру пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, в послеоперационном периоде применяли специально разработанный комплекс реабилитационных мероприятий. Он включал в себя улучшение характеристик кожи ладонной поверхности кисти при помощи местного применения увлажняющих кремов для рук, специальных упражнений лечебной физкультуры, физиопроцедур (парафиновые аппликации, фонофорез с препаратом ФЕРМЕНКОЛ), а также этапной редрессации пястно-фаланговых и межфаланговых суставов при помощи съемных ладонных гипсовых лонгет, используемых в ночное время. Курс физиотерапевтического лечения начинали сразу после спадания отека и заживления кожных ран.
Применение описанного комплекса процедур способствовало этапному растяжению кожи ладони и постепенному устранению контрактуры пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Такой комплексный подход позволял достичь отличных результатов даже в самых запущенных случаях заболевания (рис. 7).

Рис. 7. Внешний вид правой кисти больного Н., 32 лет с контрактурой Дюпюитрена IV степени: а,б) до операции; в) сразу после операции; г) через сутки после игольной апоневротомм (раны от проколов иглой диаметра G25 зажили); д) начало физиотерапевтического лечения через 5 дней после операции и спадания отека (фонофорез с препаратом ФЕРМЕНКОЛ); е) 6 сутки после операции; ж) после 10 сеансов фонофореза препарата ФЕРМЕНКОЛ (19 сутки после операции); з,и) завершение реабилитационного лечения через 4 недели после операции (получено 14 сеансов фонофореза с препаратом ФЕРЕМЕНКОЛ).

Иммобилизация кисти после игольной апоневротомии
Иммобилизация после игольной апоневротомии имеет важное значение для коррекции остаточных контрактур в суставах пальцев кисти. Определить необходимость иммобилизации в послеоперационном периоде можно при помощи простого теста. Сразу после операции нужно попросить больного максимально разогнуть пальцы. При полном разгибании пальцев иммобилизация не нужна, в случае даже небольшого ограничения разгибания пальцев – иммобилизация необходима.
Иммобилизация оперированной конечности осуществляется только в ночное время (исключение IV степень заболевания с суммарным ограничением разгибания пальца больше 1600) при помощи индивидуальной гипсовой лонгеты, которую хирург изготовляет сразу после операции или на следующий день. Гипсовый лонгет накладывают по ладонной поверхности кисти от средней трети предплечья до кончиков пальцев вовлеченных в патологический процесс в положении умеренного сгибания в лучезапястном суставе (около 250) и максимального разгибания в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. Для иммобилизации проксимального межфалангового сустава предпочтительнее использовать индивидуальный отрез из ТУРБОКАСТА.
В тяжелых случаях в послеоперационном периоде каждые 2-3 дня нужно поэтапно увеличивать степень коррекции на несколько градусов до полного устранения контрактуры путем изготовления новых фиксаторов из гипса или термопластика.
Результаты.
Сроки наблюдения за пациентами составляют от 5 месяцев до 6 лет. Оценку результатов лечения выполняли по шкале qDASH. Отличные результаты лечения получены нами в 56,4 %, хорошие – в 28,1%, удовлетворительные в 10,4 %, неудовлетворительные – в 5,1% случаев Рецидивы заболевания выявлены у ___(39%), что соответствует средней мировой статистике. Разрывы и глубокие трещины кожи возникли в ___ наблюдениях (9%). Ятрогенное повреждение пальцевых нервов и артерий наблюдались в ___ случаях, (5,4%) а сухожилий сгибателей в ___случаях 0,25(%). Нагноение ран получено у ___ больных (1,7%).
Время нахождения в клинике составляло в среднем около 1-3 часов, что включает в себя консультацию, допплерографию и саму операцию. После этого пациенты лечились амбулаторно, получив соответствующие рекомендации. При отсутствии осложнений больным разрешалось пользоваться рукой в повседневной деятельности. Пациентам с 1-2 степенью контрактуры разрешалось приступать к профессиональной деятельности через 1-2 дня после операции, в то время как больным с III-IVстепенью контрактуры необходимо было выполнять комплекс физиотерапевтических процедур и специальные упражнения, применять лонгетную иммобилизацию кисти постоянно или в ночное время. У данной категории пациентов полное восстановление функции кисти происходило в среднем через 70 дней.
Обсуждение.
Большое разнообразие хирургических методик лечения больных с контрактурой Дюпюитрена говорит о том, что среди них нет той единственной и универсальной. При этом каждая из методик в отдельности имеет право на существование и свои показания в зависимости от конкретного клинического случая. Мы сравнили основные методики между собой. Критериями для сравнения были: 1) сроки госпитализации и восстановительного лечения; 2) риск осложнений; 3) вероятность рецидива заболевания; 3) необходимость в наблюдении врачом в послеоперационном периоде; 4) стоимость и сложность лечения; 5) вид анестезии; 6) возможность выполнения операции на двух руках одновременно; 7) продолжительность операции; 8) необходимость и продолжительность иммобилизации(таб. 1).

Таблица 1.
Сравнительная характеристика методик хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена
Игольная апоневротомия Частичная апоневрэктомия Субтотальная апоневрэктомия Ферментная апоневротомия
Госпитализация — 1-3 суток 3-7 суток —
Восстановительный период 1-2 суток до 25 суток до 90 суток 5-25 суток
Риск осложнений менее 5% До 19% до 35% Менее 5%
Рецидив контрактуры в течение 5 лет 40-45% до 40% 8-10% 19%
в течение 2 лет
Необходимость в наблюдении врачом Нет 14 суток 14 суток 5-25 суток
Стоимость лечения низкая средняя высокая средняя
Сложность операции средняя средняя высокая низкая
Анестезия Местная Местная/
проводниковая Проводниковая/
общая местная
Операция на двух руках одновременно возможна нет нет нет
Оснащение Высокочастотныйдопплер, медицинские иглы разного размера Высокочастотный допплер, операционный микроскоп, кистевой набор микрохирургических инструментов Высокочастотный допплер, операционный микроскоп, анестезиологическое оборудование, кистевой набор микрохирургических инструментов Ферментный препарат, шприцы, иглы
Продолжительность операции 15-30 минут 30-45 минут 60-120 минут 10 минут
Иммобилизация Только при тяжелых степенях в ночное время до 3 мес. Постоянная иммобилизация до заживления ран. При тяжелых степенях в ночное время после снятия швов до 3 мес. Постоянная иммобилизация до заживления ран. При тяжелых степенях в ночное время после снятия швов до 3 мес. Этапная иммобилизация в ночное время с постепенным усилением разгибания пальцев до 3 мес.
— высокий показатель; — средний показатель; — низкий показатель.

Из таблицы хорошо видно, что каждая из методик имеет свои достоинства и недостатки по каждому из критериев оценки. Поэтому выбирая вид операции для каждого конкретного больного, нужно учесть основные параметры и отдать предпочтение методике наиболее удовлетворяющей пациента и врача.
При выборе варианта хирургического вмешательства мы учитываем возраст больного, наличие сопутствующей патологии, скорость прогрессирования и степень заболевания, а также геометрию ладонного апоневроза. Всем больным старше 70 лет мы рекомендуем выполнять малоинвазивное вмешательство, в связи с возрастными особенностями трофики кожных покровов и поэтому высоким риском послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны после субтотальной апоневрэктомии. У больных возрастной группы до 70 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаний к субтотальной апоневрэктомии (сахарный диабет со стойким повышением уровня глюкозы в крови, нарушение сердечного ритма и т.п.) также рекомендуем ограничиться малоинвазивным вмешательством. Далее оцениваем скорость прогрессирования заболевания. У всех больных с быстропрогрессирующим течением контрактуры Дюпюитрена (до 1 года) считаем обоснованным сразу выполнять субтотальную апоневрэктомии в связи с высоким риском раннего рецидива после игольной апоневротомии (в течение нескольких месяцев после вмешательства). Исключением является наличие тяжелых степеней заболевания (III, IV степень) и категорический отказ больного от выполнения субтотальной апоневрэктомии. При тяжелых степенях контрактуры наилучшие функциональные результаты получены при двухэтапном лечении. Первым этапом выполняем игольную апоневротомию постепенно в течение 1 – 2 месяцев устраняем контрактуру суставов или максимально уменьшаем степень контрактуры (до I – II степени), а потом при наличии прогрессирования процесса через 2 – 12 месяцев вторым этапом выполняем субтотальную апоневрэктомию. У больных с медленно- и средне- прогрессирующим патологическим процессом считаем обоснованным начинать лечение с игольной апоневротомии. Однако результаты лечения данной группы больных напрямую зависят от геометрии ладонного апоневроза. Лучистое поражение апоневроза является наиболее благоприятным для выполнения игольной апоневротомии, так как при нем достигается наилучший функциональный результат и риск развития рецидива заболевания более низкий в сравнении с другими вариантами перерождения ладонной фасции. Именно поэтому при лучистом поражении ладонного апоневроза игольная апоневротомия является операцией выбора (таб. 2).

Таблица 2.
Алгоритм выбора методики лечения больных с контрактурой Дюпюитрена

*ИА – игольная апоневротомия
При бугристом, пластинчатом и смешанном поражении ладонного апоневроза игольная апоневротомия всегда должна сопровождаться введением в узлы или в массив ладонного апоневроза препарата КЕНАЛОГ.
Каждая из методик оперативного лечения имеет свои достоинства и недостатки. Несомненным плюсом игольной апоневротомии является возможность выполнить операцию в день обращения, да еще и на двух руках одновременно. При этом больной практически не теряет трудоспособность и может приступить к работе практически на следующий день после вмешательства. Еще одним плюсом является минимальный риск осложнений даже у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и у больных пожилого и старческого возраста. Однако при наличии достоинств есть один существенный недостаток – высокая частота рецидивов заболевания в сравнении с субтотальной апоневрэктомией (выше в 4 раза). Несомненно, игольная апоневротомия является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и наличием противопоказаний к открытой операции или проводниковой анестезии. Также мы рекомендуем ее как подготовительный этап операции у молодых пациентов с тяжелыми степенями заболевания перед субтотальным удалением апоневроза.

Заключение
Каждая из методик оперативного лечения имеет свои достоинства и недостатки. Несомненным плюсом игольной апоневротомии является возможность выполнить операцию в день обращения, да еще и на двух руках одновременно. При этом больной практически не теряет трудоспособность и может приступить к работе практически на следующий день после вмешательства. Еще одним плюсом является минимальный риск осложнений даже у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и у больных пожилого и старческого возраста. Однако при наличии достоинств есть один существенный недостаток – высокая частота рецидивов заболевания в сравнении с субтотальной апоневрэктомией (выше в 4 раза). Несомненно, игольная апоневротомия является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и наличием противопоказаний к открытой операции или проводниковой анестезии. Также мы рекомендуем ее как подготовительный этап операции у молодых пациентов с тяжелыми степенями заболевания перед субтотальным удалением апоневроза.
В остальных случаях выбор методики операции должен решаться индивидуально с участием и хирурга и больного.
Список литературы.
1. Белоусов А.Е. Реконструктивно-восстановительная хирургия / А.Е. Белоусов // Питер. — СПб., 1998. – 348 с.
2. Волкова A.M. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / A.M. Волкова, H.JI. Кузнецова // Метод. Рекомендации. Свердловск, 1986. — 19 с.
3. Волкова A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова // Свердловск. — 1993. — т. 2. — С. 10-58.
4. Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и ее хирургическое лечение / В.Н. Воробьев // Вестн.хирургии. 1957. — №12. — С. 41-46.
5. Губочкин Н.Г. Избранные вопросы хирургии кисти / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов // НПО Профессионал. – 2008. – 288 с.: ил.
6. Губочкин Н.Г. Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов, А.В. Жигало // — СПб. – СпецЛит, 2009. – 119 с.: ил.
7. Жигало А. В. Особенности хирургической тактики лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена: дис. … канд. мед.наук: 14.01.15 / Жигало Андрей Вячеславович. – СПб., 2010. – 111 с.: ил.
8. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогеназа и оперативного лечения) // — Казань, 2001. – 176 с.
9. Недохлебов В.В. Контрактура пальцев руки у вагоновожатых Харьковского электрического трамвая, как профессиональная болезнь // Тр. и материалы Первого Украинского института раб.медицины. – Харьков, — 1925. – Вып. 1. – С. 95-114.
10. Топалов П.Д. К этиологии, патогенезу и клинике контрактуры Дюпюитрена / П.Д. Топалов // Ортопед, травматол. - 1963. №12. — С. 3641.
11. Adrian E. Flatt, The Vikings and Baron Dupuytren’s disease Proc (BaylUniv Med Cent). 2001 October; 14(4): 378–384.
12. Berger A. Dupuytren’s disease: pathobiochemistry and clinical management / A. Berger, A. Delbruck, P. Brenner, R. Hinzmann // Springer-Velard. BerlinHeidelberg. — 1994. — 220 p.
13. Dupuytren G. – Retraction permanente des doigts, par suite d’une affection de l’aponevrosepalmaire. Leconsorales de Clinique Chirurgieale / G. Dupuytren // FaitesaL’Hotel-Dieu de Paris. — 1832. – 1. – P. 2-24.
14. Vesilind PJ. In search of Vikings. NationalGeographic. 2000;197:7–9.

44. Топалов П.Д. К этиологии, патогенезу и клинике контрактуры Дюпюитрена / П.Д. Топалов // Ортопед, травматол. - 1963. №12. — С. 3641.
57. Berger A. Dupuytren’s disease: pathobiochemistry and clinical management / A. Berger, A. Delbruck, P. Brenner, R. Hinzmann // Springer-Velard. BerlinHeidelberg. — 1994. — 220 p.
22. Губочкин Н.Г. Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов, А.В. Жигало // СПб. — СпецЛит, 2009. — 119 е.: ил.

16. Волкова A.M. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / A.M. Волкова, H.JI. Кузнецова // Метод. Рекомендации. Свердловск, 1986. — 19 с.
17. Волкова A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова // Свердловск. — 1993. — т. 2. — С. 10-58.
18. Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и ее хирургическое лечение / В.Н. Воробьев // Вестн.хирургии. 1957. — №12. — С. 41-46.

Ответить

Контрактура Дюпюитрена – это заболевание, которое характеризуется рубцовым перерождением сухожильной ткани ладонного апоневроза, приводящим к ограничению разгибания (сгибательной контрактуре) одного или нескольких пальцев кисти. Названо оно именем хирурга из Франции, Гийома Дюпюитрена, который почти два века назад (в 1832 году) подробно описал его клиническую картину. Второе название болезни – ладонный фиброматоз.

Согласно данным статистики, этой патологией страдает порядка 3 % населения нашей планеты. Чаще болеют мужчины зрелого возраста – от 40 до 60 лет. Лишь в 4-8 % случаев болезни ее диагностируют у женщин.

Контрактура Дюпюитрена – заболевание не смертельное, однако оно приводит к стойкому нарушению функции кисти, что недопустимо для трудоспособных мужчин. Распознаваемое на ранних стадиях, оно подлежит консервативному лечению, которое включает в себя помимо лекарственных препаратов массаж и методики физиотерапии, и в ряде случаев существенно замедляет прогрессирование болезни.

Именно поэтому каждому человеку важно иметь представление о том, что же такое ладонный фиброматоз, почему он возникает и как проявляется, а также о методах диагностики и лечения этого состояния – как без операции, так и хирургического. Именно эти моменты и будут рассмотрены в нашей статье.

Причины и механизм развития

Хоть болезнь Дюпюитрена была открыта достаточно давно и в медицинской литературе уже имеется множество публикаций на эту тему, уверенно сказать, почему же возникает данная патология, ученые все еще не могут. Доказано, что большое значение имеет наследственность – в генотипе членов одной семьи, страдающих ладонным фиброматозом, был обнаружен ген, который отсутствует у здоровых лиц. Но не все носители этого гена заболевают. Вероятно, чтобы болезнь проявила себя, необходимо воздействие на организм предрасположенного к ней человека одного или нескольких факторов риска. Таковыми являются:

• травмы кистей (как единичная сильная травма, так и множественные незначительные повреждения);
• вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
• условия труда (профессия, которая связана с тяжелой работой руками);
• возраст, пол (мужчины старше 40 лет);
• некоторые заболевания других органов и систем ( , эпилепсия, болезни печени и прочие).

Итак, человек, имеющий в генотипе ген, отвечающий за развитие контрактуры Дюпюитрена, подвергается воздействию одного или нескольких перечисленных выше факторов. В области сухожилий его ладоней (ладонного апоневроза) активизируется ряд процессов, результатом которых становится замещение физиологической ткани сухожилия патологической рубцовой. Это и приводит к появлению клинических признаков заболевания.

Симптомы, периоды и стадии течения болезни

Контрактура Дюпюитрена – заболевание с хроническим неуклонно прогрессирующим течением. Если оно развивается в зрелом возрасте, то обычно прогрессирует медленно, а у молодых людей протекает более агрессивно, развивается стремительно.

В большинстве случаев на начальном этапе болезни поражаются только отдельные лучи ладонного апоневроза (обычно IV или V пальца) одной кисти. Со временем патологический процесс распространяется, и в финале заболевания определяется тотальное (полное) рубцовое перерождение сухожилий обеих ладоней.

Клиницисты выделяют 4 условных периода контрактуры Дюпюитрена, каждый из которых характеризуется определенными симптомами:

1. Доклинический. Еще до появления типичных симптомов этой патологии у многих пациентов возникает утренняя скованность, ощущение усталости, тяжести, боли ноющего характера в области кистей, онемение пальцев. Иногда имеет место сухость, незначительное уплотнение кожи ладоней, уплощение складок на ней. Продолжается этот период длительно – до 8 лет.
2. Период начальных проявлений. Человек отмечает появление первых симптомов болезни – атрофических изменений подкожной жировой клетчатки, узлов, расположенных под кожей, а также углублений на ней. Длится он до двух лет.
3. Период прогрессирования. Площадь поражения постепенно увеличивается – под кожей определяются не только узелки, но и грубые соединительнотканные тяжи вдоль одного или нескольких пальцев, особенно хорошо заметные при попытке больного разогнуть палец. Формируется сгибательная контрактура, то есть пациент не может полностью разогнуть пораженный палец в связи с тем, что сухожилие, замещенное рубцовой тканью, укорачивается и становится неэластичным. Также на ладони появляются хорошо заметные на глаз углубления в области складок кожи, втяжения ее воронкообразной формы, участки шелушения, воспаления, атрофии. В отдельных случаях даже развиваются пролежни. Кожа грубая, плотная.
4. Поздний период. В патологический процесс ладонный апоневроз вовлечен полностью. Развились сгибательные контрактуры нескольких суставов (так называемый фиброзный анкилоз), а в соседних с ними суставах возникли вывихи и подвывихи. Кожа плотная, грубая, сухая, подкожная жировая клетчатка атрофирована. Далее прогрессировать болезни попросту некуда, поэтому она больше не развивается. Но больному от этого не становится легче, ведь функции кисти серьезно нарушены, а для того чтобы их хоть частично исправить, необходима серия оперативных вмешательств.

Боль для данной патологии практически не характерна – болевые ощущения в зоне поражения отмечают лишь 10 % пациентов.

В зависимости от выраженности контрактуры пальца, выделяют 4 степени болезни:

I – в области IV или V луча ладонного апоневроза (то есть сухожилий соответствующих пальцев) определяется уплотнение, расположенное под кожей; оно совершенно не мешает человеку в быту, поскольку не влияет на разгибание пальца; конечно, на этой стадии за медицинской помощью обращаются лишь единицы пациентов.

II – болезнь прогрессирует; разгибание пальца ограничено до 30°; больные отмечают некоторый визуальный дефект кисти и незначительное ограничение ее функций, но на данном этапе за консультацией к врачу обращается также только малая часть их, большинство же надеются, что «ничего страшного» и «все пройдет само».

III – разогнуть пораженный палец невозможно, он находится под углом 30-90° к кисти, функция которой резко ограничена; вот здесь уже больные идут к врачу за помощью, однако ничего кроме серии операций для восстановления функций кисти предложить он им не может.

IV – пассивное разгибание пальца максимально ограничено – более, чем на 90°, имеются вывихи и подвывихи межфаланговых суставов; прогноз при этой стадии болезни для кисти крайне неблагоприятный.

Принципы диагностики

Диагноз основывается преимущественно на специфических клинических данных с учетом жалоб и данных анамнеза пациента.

Какие-либо лабораторные или инструментальные методы диагностики, как правило, для постановки диагноза не требуются. В отдельных случаях с целью проведения дифференциальной диагностики пациенту может быть рекомендована рентгенография кистей.

Тактика лечения

Лечение контрактуры Дюпюитрена должно быть комплексным, оно преследует цель ликвидировать или хотя бы уменьшить сгибательную контрактуру пальца или нескольких пальцев. В зависимости от стадии заболевания больному назначают консервативное лечение либо же хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Методы консервативной терапии не приводят к выздоровлению больного, а лишь замедляют прогрессирование его болезни. Наиболее эффективны они на I стадии патологического процесса, но также могут быть назначены пациенту при его категорическом отказе от операции, а также на этапе реабилитации после нее.

Проводят лечение без операции в условиях поликлиники курсом дважды в год. Его составляющими являются:

• прием медикаментов;
• физиотерапия.

Из лекарственных средств больному, как правило, назначают:

• инъекции глюкокортикоидов – дексаметазона, дипроспана и прочих (угнетают воспалительный процесс и уменьшают боль);
• аппликации на зону поражения протеолитических ферментов – лидазы, трипсина, ронидазы и других (активизируют процессы обмена веществ в пораженных тканях, смягчают ткань рубцовую, замедляют перерождение);
• ксиафлекс – специфический комбинированный препарат, ингредиенты которого оказывают разрушающее действие на коллаген; предназначен специально для лечения контрактуры Дюпюитрена; вводится путем инъекций в область контрактуры.

Физиотерапия

Методики являются важной составляющей комплексного консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, а также применяются на этапе реабилитации после хирургического вмешательства.

Врач, назначая больному один или несколько методов терапии физическими факторами, преследует такие цели:

• активизация процессов обмена веществ в пораженных участках ладонного апоневроза;
• рассасывание рубцовой ткани, а если это невозможно, то хотя бы ее размягчение;
• восстановление объема движений в вовлеченном в патологический процесс суставе.

Уменьшить натяжение рубцовой ткани помогут:

• электротерапия низкочастотная;
• инфракрасная;
• местная (способствует улучшению питания тканей в зоне воздействия; применяют лабильную методику с силой тока не более 10 мкА; продолжительность сеанса 10 минут, курс лечения включает в себя 8-10 воздействий).

Улучшают состояние рубца следующие методики:

Замедляют процесс формирования рубца, активизируют рассасывание рубцовых изменений такие методы:

• компрессы с димексидом и протеолитическими ферментами – лидазой, трипсином, ронидазой и прочими (препараты разрушают пептидные связи рубцового коллагена, не воздействуя при этом на коллаген физиологический; порошок ронидазы насыпают на предварительно смоченную кипяченой водой марлевую салфетку, затем накладывают ее на область поражения, покрывают специальной бумагой, ватой и фиксируют в таком положении на 12-18 часов; делают такой компресс каждый день курсом до 30 воздействий; если применяют лидазу, раствор ее смешивают с раствором новокаина и получившуюся смесь наносят на рубец; курс лечения включает в себя до 30 сеансов);
• лекарственный и их же.

Чтобы расширить сосуды в зоне повреждения, улучшив тем самым приток крови к ней, больному назначают:

• согревающие компрессы;
• средней длиной волны в эритемных дозах;

С целью стимуляции работы мышц кисти применяют:

Хирургическое лечение

Сгибательная контрактура пальца с углом более 30° (то есть III стадия болезни) является прямым показанием к оперативному вмешательству. Многие специалисты считают, что оно необходимо даже раньше – на II стадии, если пациент уже обратился к врачу. Однако что касается последней ситуации, то здесь важен индивидуальный подход с оглядкой на особенности течения болезни (скорость ее прогрессирования, наличие предрасполагающих факторов, возраст пациента).

Цель операции – иссечение ткани, пораженной патологическим процессом, для восстановления настолько, насколько это возможно, объема движений в суставе. Проводится она под местной анестезией или же под наркозом. После ушивания раны хирург накладывает на ладонь плотную стерильную повязку и фиксирует палец в физиологичном для него положении функциональной шиной. Пациент носит ее от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от стадии болезни.

Особо тяжелые случаи требуют иной тактики оперативного вмешательства, именуемой артродезом. Суть его заключается в создании сустава, неспособного к движениям, с фиксацией самого пальца в положении, которое для него наиболее выгодно. То есть в результате этой операции палец работать не будет, однако он будет находиться в физиологичном положении, что достаточно удобно пациенту и не является косметическим дефектом.

В ряде случаев, как правило, на IV стадии ладонного фиброматоза, врач рекомендует больному ампутацию (удаление) пораженного пальца.

На III и IV стадиях патологического процесса пациенту зачастую требуется не одно, а несколько следующих друг за другом операций.

Несмотря на то, что хирургическое лечение позволяет пациенту повысить функциональную способность кисти и улучшить качество его жизни, практически в половине случаев описываемой нами патологии после операции случаются рецидивы. Особенно высок риск их у молодых пациентов со стремительным развитием болезни. Такие ситуации требуют повторного вмешательства хирурга.

Ранее операции, проводимые при контрактуре Дюпюитрена, сопровождались высоким риском развития всевозможных осложнений. Сегодня же многие клиники имеют в своем арсенале современную микрохирургическую технику с хорошей оптикой, что позволяет свести риск послеоперационных осложнений к минимуму и значительно сократить срок реабилитации.

В качестве реабилитационных мер больному назначают лечебный массаж, ЛФК и физиопроцедуры, перечисленные в предыдущем разделе.

Заключение

Контрактура Дюпюитрена – заболевание не такое уж и редкое. Хоть оно и не является смертельным, но все же крайне неприятное для пациента, так как рано или поздно приводит к устойчивым деформациям кисти. На ранних стадиях болезни врач рекомендует пациенту лечение без операции, включающее в себя медикаменты, лечебный массаж и методики физиолечения. Такая терапия не приведет к выздоровлению, но может значительно замедлить прогрессирование заболевания, сохранив работоспособность кисти. В запущенных случаях патологического процесса без хирургического вмешательства не обойтись, однако и оно не гарантирует восстановления объема движений в пораженных суставах.

Из написанного выше следует, что каждому человеку важно внимательно относиться к состоянию своего здоровья и при ухудшении самочувствия обращаться к врачу. В этом случае вероятность положительного результата лечения максимальна. Да и пусть лучше окружающие посчитают вас перестраховщиком, чем потом вы будете корить себя за невозможность вернуть время назад, чтобы своевременно получить медицинскую помощь.

Центр лечения контрактуры Дюпюитрена, специалист рассказывает о причинах, симптомах и лечении этой патологии:

Относятся к группе наиболее распространенных клинических патологий. Нередко можно встретить такую суставную болезнь, когда сгибание и разгибание пальцев рук доставляет болевой дискомфорт, а порой и вовсе невозможен.

В медицине такая патология определяется, как контрактура Дюпюитрена. Лечение без операции суставного заболевания возможно лишь на начальной стадии развития болезни, когда только появляются первые признаки суставной патологии.

Описание болезни

Контрактура, в переводе с латинского языка, означает сужение или стягивание, то есть такое состояние, когда сустав не может в полном объеме выполнить пассивное действие, согнуться или разогнуться.

Существует такой невоспалительный процесс, когда происходит рубцовое перерождение ладонных сухожилий, в медицине определяемое, как ладонный фиброматоз, или контрактура Дюпюитрена, названая в честь французского военно-полевого хирурга Гийома Дюпюитрена (1777-1835 гг.) .

Именно он, лейб-хирург Людовика XVIII, впервые подробно описал метод оперативного лечения (апоневротомию) этого пролиферативного заболевания соединительных тканей суставов.

Причина суставной контрактуры до конца не изучена . Согласно проведенному исследованию, наиболее часто ладонному фиброматозу подвержены мужчины после 45-50 лет. У женщин такое заболевание встречается редко. В зону поражения наиболее всего подпадает безымянный палец руки.

Если патологию вовремя не остановить, то возможна «цепная реакция», вовлекающая в зону поражения средний палец, а затем и мизинец. Контрактура Дюпюитрена не затрагивает большой и указательный пальцы.

Существует несколько версий происхождения этой болезни, которые не имеют под собой достаточной аргументации, так как по-настоящему этой проблемой в мире практически никто не занимается.

Сам Гийома Дюпюитрен, описывая болезнь, считал, что «контрактура развивается в результате длительного сжимания точки опоры в руке». Ограничение сгибания или разгибания конкретного сустава обусловлено механической травмой пальцев рук. Из-за повреждения соединительных тканей происходит их недостаточное питание, что создает условия для дегенеративно-дистрофической дисфункции. Противники теории Г. Дюпюитрена считают, что всему виной нейрогенные преобразования в соединительных тканях, обусловленные патологией периферией нервной системы, в частности, неврит локтевого нерва.

Прочие медицинские эксперты склоняются к мнению, что причинно-следственной связью развития ладонного фиброматоза является .

Однако наиболее популярной версией остается мнение об опухолевидной природе контрактуры Дюпюитрена, связанной с развитием в клеточной структуре экспрессивного онкогена C-myc. Не исключается наследственная форма возникновения болезни .

Признаки и симптомы контрактуры Дюпюитрена

Начальная стадия фиброматоза ладони начинается с узелкового уплотнения на подушечке под основной фалангой больного пальца. Бугорок может в начале как причинять боль, так и не доставлять особого дискомфорта, проявляясь периодическим зудом в поражённой области.

При развитии болезни диапазон двигательной активности пораженного пальца становится ограниченным. Разделяют развитие контрактуры Дюпюитрена на три этапа, или фазы, суставного заболевания.

Протестировать и установить предварительный диагноз просто. В случае обнаружения подозрительного бугорка на безымянном пальце необходимо положить ладонь на ровную гладкую поверхность, например, стол, и если карандаш или шариковая ручка свободно проходит сквозь пространство между столом и изгибом основного и среднего фаланга, пора обращаться к врачу.

В качестве теста можно проверить, как быстро и безболезненно сгибаются и разгибаются пальцы рук.

Первый признак контрактуры – это сморщивание кожи ладони.

Как лечить контрактуру

При окончательно сформировавшейся болезни Дюпюитрена (контрактура) лечение без операции невозможно . Ограничение суставной подвижности пальца значительно влияет на качество жизни человека. Становится проблематично выполнять простые действия, когда требуется крепко охватить какой-либо предмет ладонью.

Успокаивающим фактором является замедленность развития болезни. Именно бездействие человека приводит к тяжелой степени заболевания, когда требуется оперативное вмешательство. Окончательное формирование контрактуры происходит не вдруг и не сразу. Распознать болезнь удается еще на начальной фазе клинической патологии.

Хирургическая коррекция все же неизбежна, но когда она будет осуществлена, зависит от самого человека. Одним апоневротомию проводят уже через 1,5-2 года, когда контрактура изгиба пальца достигает угла 30º, а другим эта процедура может грозить в глубокой старости.

Нехирургические методы

Консервативная терапия на начальной стадии заболевания предусматривает физиолечение тепловыми процедурами (электрофорез, прогревание парафином), высокочастотное электронно-лучевое излучение (УВЧ) и специальной лечебной гимнастикой для пальцев рук, направленной на растяжение ладонного апоневроза.

Пациенту будет предложено использование корригирующего лонгета, который зафиксирует палец в положении разгибания. Такое ортопедическое приспособление надевается на ночь, а утром снимается.

Очень эффективны лечебные блокады, предупреждающие рубцовые сужения. Среди наиболее действенных препаратов:

• Дипроспан® от торгового производителя бельгийской фирмы SCHERING-PLOUGH LABO N.V.;
• Гидрокортизон® производитель химико-фармацевтический комбинат АКРИХИН АО (Россия).

Эти лекарственные препараты смешивают с и вводят в болезненный узел. Эффект от такого лечения длится не более 1,5-2 месяцев, затем процедуру проводят повторно.

Широкое применение в безоперационном лечении контрактуры Дюпюитрена нашло использование ферментного препарата коллагеназа Clostridium histolyticum®, который путем инъекционного введения в узловые образования способствует активному расщеплению белковой структуры.

Американскими учеными было установлено, что частота повторного возобновления болезни составляет около 60% после применения фермента коллагеназы. Ухудшение ситуации у таких больных было зафиксировано лишь после четырёх лет наблюдений.

Консервативное лечение не влияет на обратимость процессов, а лишь замедляет скорость развития контрактуры Дюпюитрена.

Поддержать лекарственную терапию можно при помощи альтернативного лечения народными средствами.

Помощь народной медицины

На дебютной стадии развития заболевания можно и нужно пытаться лечить : растирками, прогреванием, компрессионными прикладываниями, ванночками и травяными настоями:

• лечение алоэ. Для приготовления домашнего лекарства понадобится сок молодого растения, собрав который, можно начинать смазывать пораженный палец;
• для растирания больного пальца очень эффективно средство, приготовленное на основе . На 100 г растительного продукта, очищенного от кожуры, берется 200 мл водки или разбавленного спирта. Состав настаивается в течение 3 дней, затем наносится на больную поверхность;
• придать эластичность пораженному участку поможет красный перец, керосин и подсолнечное масло. Среднего размера жгучий красный перец измельчается на мелкие фракции и смешивается с двумя частями керосина и одной частью подсолнечного масла. Настаивается целебная смесь не более 12 часов. При помощи марлевой салфетки лекарство втирается в больное место легкими массирующими движениями. Такое средство можно применять при отсутствии аллергической реакции на лечебные ингредиенты;
• благоприятен для сустава компресс из вареного картофеля. Необходимо размять сваренный в «мундире» картофель, а после остывания до приемлемой температуры прикладывать к больному месту;
• действенны и безвредны лечебные ванночки из сосновых почек.

Несмотря на то что болезнь будет продолжать прогрессировать, следует выполнять ежедневно гимнастику для рук.

Очень эффективно использовать плечевой эспандер, чтобы не только подкачать плечевые мышцы, но и, крепко удерживая ручки гимнастического снаряда, дополнительно разминать проблемные суставы рук.

Помогает при контруктуре Дюпюитрена кистевой пружинный или резиновый эспандер: можно не только укрепить кисти рук и улучшить кровоснабжение, но и держать в тонусе связки и сухожилия пальцев.

Чтобы замедлить прогрессирование болезни, народных средств лечения, физиопроцедур и гимнастических упражнений будет недостаточно. Необходимо пересмотреть условия своего труда и качество питания. Для этого нужно снизить физические нагрузки на руки и исключить потребление некоторых продуктов, например:

• поваренной соли;
• рафинированного сахара;
• злаковых и бобовых продуктов;
• копченых и жирных продуктов;
• ферментированныъ маринадов.

Необходимо следить за водным балансом. Потребление воды не должно быть ниже 2 литров в сутки, сюда же входят прочие жидкости, супы, молоко, соки.

Чтобы правильно сбалансировать свое питание, необходимо проконсультироваться с врачом-диетологом.

Профилактика