Эндоскопия и ее виды. Эндоскопическое исследование: что это такое и как оно проводится Цели эндоскопического исследования

Эндоскопия - исследование полых или трубчатых ор­ганов, заключающееся в непосредственном осмотре их внут­ренней поверхности с помощью особых приборов - эндос­копов. Эндоскоп - гибкий стержень, состоящий из нитей стекловолокна, по которым передается изображение. Диагностическая ценность эндоскопии увеличивается благодаря возможности во время исследования брать материал с поверхности слизистой оболочки или кусочки ткани (биопсия) для цитологического и гистологического исследования.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия .

это эндоскопический метод исследования пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки с помощью гибкого гастроскопа, который позволяет оценить просвет и состояние слизистой оболочки пищевода, состояние слизистой оболочки желудка и 12-ти- перстной кишки – цвет, наличие эрозий, язв, новообразований. С помощью дополнительных методик можно определить кислотность желудочного сока, при необходимости выполнить прицельную биопсию для морфологического исследования. ФГДС используют и в лечебных целях: произведение полипэктомии, остановка кровотечения, местное применение лекарственных веществ.

Подготовка:

1. Необходимо провести инструктаж по подготовке к исследованию:

­ накануне исследования ужин не позже 18 00 часов

­ утром в день исследования исключить прием пищи, воды, лекарственных препаратов, не курить, не чистить зубы.

2. Предупредить больного, что во время исследования нельзя разговаривать, глотать слюну. Если есть зубные протезы, то их необходимо снять.

3. Перед исследованием производится орошение зева и начальных отделов глотки раствором анестетика медсестрой эндоскопического кабинета.

4. Предупредить о том, что в течение двух часов после процедуры нельзя принимать пищу.

Колоноскопия. Суть метода и диагностическая ценность: это эндоскопический метод исследования высоко расположенных отделов толстой кишки с помощью гибкого эндоскопа, позволяющий осмотреть слизистую оболочку толстой кишки.

Подготовка:

1. Провести инструктаж больного: За три дня до исследования назначается бесшлаковая диета, которая предусматривает исключение из рациона газообразующих продуктов (черный хлеб, молочные продукты, овощи и фрукты). Рекомендуются преимущественно жидкие, легкоусвояемые блюда: белый хлеб, манная каша, кисель, омлет, рисовый суп.

2. Если больного беспокоит вздутие кишечника - в течение трех дней необходимо принимать настой ромашки, активированный уголь, карболен, симетикон или ферментные препараты.

3. Накануне исследования:

­ в 15 00 -16 00 час больной получает 30 г касторового масла (при отсутствии поноса).

­ не позднее 18 00 – легкий ужин.

­ в 20 00 -21 00 накануне исследования проводятся очистительные клизмы до эффекта «чистой воды».

4. Утром в день исследования не позднее, чем за 2 часа до колоноскопии выполняются 2 очистительные клизмы с интервалом в один час.

5. В день исследования больной не должен пить, есть, курить и принимать медикаменты.

6. В эндоскопическом кабинете необходимо помочь больному занять положение для проведения исследования – лежа на левом боку с подтянутыми к животу ногами, провести анестезию области анального отверстия 3% дикаиновой мазью.

Ректороманоскопия. Суть метода и диагностическая ценность: это визуальный осмотр с помощью жесткого эндоскопа слизистой прямой и сигмовидной кишки. Ректоскоп вводится на расстояние 20 – 30 см в прямую кишку.

Подготовка:

Провести инструктаж по подготовке больного к процедуре по следующей схеме:

Исследование проводится натощак;

В течение 3-х дней накануне исследования - бесшлаковая диета; при необходимости для уменьшения газообразования - принимать активированный уголь; для улучшения пищеварения – ферментные препараты;

Вечером накануне исследования не позднее 18 оо легкий ужин (белый сухой хлеб; некрепкий несладкий чай);

Две очистительные клизмы в 20 00 и 22 00 ;

Утром в день исследования исключить прием пищи, воды, лекарственных препаратов, не курить;

Не позднее, чем за 2 часа до исследования - очистительная клизма;

Непосредственно перед исследованием опорожнить мочевой пузырь с целью исключения дискомфортного состояния во время процедуры.

Помочь больному занять коленно-локтевое положение.

Бронхоскопия . Суть метода и диагностическая ценность: это эндоскопический метод исследования, позволяющий произвести осмотр слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов, провести забор содержимого или промывных вод бронхов для бактериологического, цитологического и иммунологического исследований, а также проведение лечения.

Подготовка к бронхоскопии:

1. Если исследование назначено женщине - предупредить, чтобы на ногтях не было лака, а на губах – помады (для контроля за цветом красной каймы губ и ногтей).

2. В течение 2-3-х дней до исследования больной принимает 0,1% раствор атропина по 6-8 капель 3 раза в день для уменьшения саливации и расширения бронхов.

3. Исследование проводится натощак. За 30-40 минут до выполнения манипуляции проводится премедикация по назначению врача: ввести подкожно 1мл – 0,1% раствора атропина и 1мл 2% раствора промедола (оформить запись в истории болезни и журнале учета наркотических средств).

4. Если с помощью бронхоскопа в просвет бронхов вводится контрастное вещество и выполняется рентгенография, такой метод называется бронхография . Перед проведением бронхографии для исключения аллергии к йодолиполу за 2-3 дня до исследования назначается однократно 1столовая ложка данного препарата внутрь, затем осуществляется наблюдение за состоянием больного.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) (син.: эхография) - метод диагностики, основанный на разли­чиях в отражении ультразвуковых волн, проходящих че­рез среды и ткани разной плотности.

Ультразвук - акустические высокочастотные колеба­ния от 20 до 100 кГц, которые уже не воспринимаются ухом человека. Воз­можность применения ультразвука в диагностических це­лях обусловлена его способностью распространяться в сре­дах в определенных направлениях в виде тонкого концен­трированного пучка волн. Ультразвуковые волны по-раз­ному поглощаются различными тканями («угасают в них»), а непоглощенные лучи отражаются и улавлива­ются с помощью специальной аппаратуры. Преимущество метода состоит в том, что он позволяет определить структуру органа, не оказы­вая вредного воздействия на организм, не вызывая у па­циентов неприятных ощущений. Метод высоко информа­тивен, применяется в акушерстве и гинекологии, педиат­рии, в диагностике сердечно-сосудистой, пищеваритель­ной, мочеполовой и эндокринной систем. Для проведения ультразвукового исследования сердца (Эхо-кардиография) особой подготовки не требуется. Пациент должен иметь с собой историю болезни и электрокардиограмму.

Ультразвуковое исследование брюшной полости .Суть метода и диагностическая ценность: это инструментальный метод исследования органов брюшной полости (печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек), основанный на отражении ультразвуковых волн от границ тканей с различной плотностью. С помощью ультразвукового исследования возможно определение размеров и структуры органов брюшной полости, диагностика патологических изменений (конкременты, опухоли, кисты). Преимуществом этого метода является его безвредность и безопасность для больного, возможность проведения исследования при любом состоянии больного, немедленное получение результатов.

Подготовка:

Необходимо провести инструктаж больного по подготовке к исследованию по следующему плану:

­ исключить из питания в течение трех дней до исследования газообразующие продукты: овощи, фрукты, молочные и дрожжевые продукты, черный хлеб, бобовые, фруктовые соки;

­ при метеоризме принимать по назначению врача активированный уголь (по 4 таблетки 3 раза в день) или симетикон (эспумизан по 2 капсулы 3 раза в день) в течение 2-х дней (не принимать таблетированные слабительные);

­ предупредить больного о необходимости проведения исследования натощак, последний прием пищи в 18 00 накануне исследования;

­ предупредить о нежелательности курения перед исследованием, т.к. оно вызывает сокращение желчного пузыря. При запорах вечером накануне исследования поставить очистительную клизму.

4. Лапароскопическое исследование обычно проводится в операционной. Предварительно в брюшную полость вводится воздух (пневмоперитонеум), затем троакаром прокалывается передняя брюшная стенка, и через это отверстие вводится лапароскоп.

5. Радиоизотопные методы исследования.

Сущность радиоизотопного метода исследования (сканирования) заключается в том, что пациенту вводят органотропный радиоактивный изотоп, способный концентрироваться в тканях определенного органа. Пациента укладывают на кушетку под детектором аппарата для сканирования. Детектор воспринимает импульсы от органа, ставшего источником ионизирующего излучения. Сигналы преобразуются в сканограммы. Сканирование позволяет определить форму органа, его смещение, уменьшение, а также снижение или повышение функциональной активности по диффузному уплотнению или разрежению точек (черточек) сканограммы. Сканирование преимущественно применяется для исследования структу­ры и функции щитовидной железы, печени, почек, селезенки, сердца, костной системы.

6. ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография - это исследование с помощью мощного магнитного поля. Используется для диагностики в первую очередь онкологических заболеваний, а также заболеваний костной системы, органов пищеварения, сердечно-сосудистой, выделительной системы и так далее.

7. Функциональные методы исследования.

Методы исследования функции внешнего дыхания .

Внешнее, или легочное, дыхание – это обмен газов на этапе «кровь легочных капилляров – атмосферный воздух». Исследование внеш­него дыхания дает возможность судить о наличии дыха­тельной недостаточности тогда, когда еще нет симптомов дыхательной недостаточности, следить за динамикой дыхательных объемов, которые меняются под влиянием лечения.

Легочная вентиляция . Показатели легочной вентиля­ции определяются и изменяются не только из-за пато­логического процесса в дыхательной системе, но и в зна­чительной мере зависят от конституции и физической трениров­ки, роста, массы тела, пола и возраста человека. Поэто­му полученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемо­го лица.

Измерение дыхательных объемов.

1) дыхательный объем (ДО) - объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при спокойном дыхании в одну фазу дыхания. В среднем он равен 500 мл (от 300 до 900 мл). Из этого объема примерно 150 мл составляет объем так называемого воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не прини­мает участия в газообмене, хотя, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, он увлажняет и согревает его (физиологическая роль ВФМП).

2) резервный объем выдоха (РО выд.) - он равен при­мерно 1500-2000 мл. Это воздух, который человек может выдохнуть после спокойного, нормального выдоха, если после спокойного выдоха сделать максимальных выдох;

3) резервный объем вдоха (РО вд.) - равен 1500-2000 мл. Это объем воздуха, который человек может вдохнуть после спокойного вдоха;

4) жизненная емкость легких (ЖЕЛ) равна сумме резер­вных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема. В среднем ЖЕЛ равна 3700 мл;

5) остаточный объем (ОО), равный 1000-1500 мл - воз­дух, остающийся в легких после максимального выдоха;

6) общая максимальная емкость легких (ОЕЛ) состав­ляет сумму дыхательного, резервных (вдох и выдох) и ос­таточного объема и равна 5000-6000 мл.

Спирометрия – метод регистрации изменения легочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени. Спирография – регистрация вентиляционных величин (дыхательных колебаний) на движущейся миллиметровой ленте спирографа. Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно определить ряд дополнительных показателей вентиляции: дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха (можно отдельно для каждого легкого).

Объем форсированного выдоха (ОФВ) - это количество воздуха, которое исследуемый выдыхает при быстром вы­дохе после максимального вдоха (проба Вотчала). Проба Тифно - односекундный объем форсированного выдоха (ОФВ1) - это объем воздуха, выдыхаемого за пер­вую секунду. В норме составляет 70-80% от ЖЕЛ. При уменьшении показателя можно думать об эмфиземе легких, обструкции бронхов.

О степе­ни нарушения вентиляции можно судить также по данным пневмотахиметрии . Этим методом определяют максималь­ную объемную скорость воздушной струи при форсирован­ием выдохе и вдохе. В норме объемная скорость воздуш­ной струи при выдохе колеблется от 5 до 8л в 1сек у муж­чин и от 4 до 6 л в 1 сек у женщин. Объемная скорость воз­душной струи при вдохе меньше, чем при выдохе. Показатели пневмотахиметрии уменьшаются при нарушении проходи­мости бронхов и уменьшении эластичности легочной ткани.

Пикфлоуметрия – метод измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) – максимальной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха. Используется для выбора метода лечения при бронхиальной обструкции. Получила распространение пикфлоуметрия с помощью портативного пикфлоуметра, который пациент может использовать в домашних условиях.

Электрокардиография.

Электрокардиография – это метод графической регистрации электрических процессов, возникающих при деятельности сердца. Кривая, которая при этом получается, называется электрокардиограммой.

Эндоскопическое исследование – популярный метод проведения диагностики и хирургического лечения некоторых заболеваний с поражением разных органов и систем, начиная от болезней пищевода и желудка, заканчивая патологией маточных труб. Подобные процедуры широко применяются в различных областях клинической медицины и сопряжены с высокой информативностью, эффективностью и низкими рисками развития осложнений после процедуры. Назначение эндоскопии всегда контролируются имеющимися показаниями и противопоказаниями, так как подобные методы исследования допустимо проводить не каждому пациенту. Знание основных правил проведения эндоскопии, а также рекомендаций по подготовке и реабилитации, позволяют больным более спокойно относиться к исследованию.

Врач-эндоскопист

Общее описание метода

Эндоскопическое обследование – это собирательное понятие, объединяющее в себе целый ряд диагностических процедур, основанных на использовании эндоскопов. Эндоскоп представляет собой гибкий зонд с небольшим диаметром, имеющий на своем конце камеру для захвата фото- и видеоизображения, а также лампочку для освещения. Подобная конструкция позволяет постоянно передавать видеоизображение на монитор, т.е. лечащий врач получает возможность осматривать внутренние органы в режиме реального времени и проводить различные процедуры при наличии визуального контроля. Получаемое видео можно записывать в память компьютера или на любой внешний носитель, а также сделать фотографии. Это позволяет создавать архив данных для пациента, используемый в ходе лечения для оценки его эффективности.

Эндоскопические устройства позволяют лечащему врачу осматривать поверхность внутренних органов и проводить вспомогательные процедуры, такие как биопсия и небольшие хирургические манипуляции.

Оптические приборы для эндоскопии бывают различных размеров и разной длины. Выбор конкретного эндоскопа определяется целью проведения исследования и возрастом больного. Понятно, что зонд для исследования пищевода у грудничка будет существенно отличаться от зонда для колоноскопии у взрослых. Это важно учитывать при проведении обследования.

Преимущества и недостатки

Как и любая медицинская процедура, эндоскопия имеет ряд плюсов и минусов, которые влияют на ее выбор в каждом конкретном случае. Среди преимуществ стоит выделить следующие особенности:

• Высокая информативность в связи с непосредственным осмотром поверхности внутреннего органа. Это выгодно отличает эндоскопию от КТ, МРТ и УЗИ, когда изображение получается косвенно за счет физических особенностей работы диагностических приборов.
• Минимальное повреждающее воздействие на ткани и органы человеческого организма при отсутствии необходимости проведения открытых операций для доступа к целевому органу.
• Низкая вероятность развития ранних и поздних осложнений, связанных с самим диагностическим методом и использованием общей или местной анестезии.
• Возможность провести биопсию. Эндоскопическая биопсия – важнейший метод для постановки диагноза в сложных ситуациях и проведения дифференциальной диагностики. Биопсия имеет большое значение для выявления доброкачественных и злокачественных новообразований.
• Минимальные сроки нахождения пациента в лечебном учреждении, что позволяет приступить к ранней реабилитации, препятствует появлению внутрибольничных инфекций и пр.

Современный эндоскоп

Однако эндоскопия имеет и ряд минусов, связанных с особенностями проведения данного метода:

• При проведении процедуры под местной анестезией, у пациента может возникнуть определенный дискомфорт и неприятные ощущения, связанные с введением и продвижением эндоскопического зонда по полому органу.
• Необходимость наличия соответствующей медицинской аппаратуры и подготовленных врачей для проведения диагностики и операций.
• Возможность развития осложнений при эндоскопических операциях (лапароскопии, торакоскопии и пр.), при которых необходим переход к стандартным операционным доступам, связанным с широкими разрезами.

Несмотря на имеющиеся недостатки, эндоскопические исследования имеют перекрывающие их достоинства, что и обеспечивает распространенность подобного вида диагностики.

При выборе эндоскопии в качестве диагностического метода очень важно оценить все преимущества и недостатки данного способа для конкретного больного.

Как правильно готовиться к эндоскопии?

Организация правильной подготовки пациента позволяет снизить риск развития осложнений и увеличить диагностическую ценность процедуры. В связи с этим каждый больной должен следовать ряду рекомендаций:

• Все больные должны пройти клинический осмотр и сдать общий анализ мочи и крови для выявления заболеваний внутренних органов (сердца, сосудов, легки и пр.), способных привести к ухудшению состояния пациента при проведении процедуры.

Взятие крови из пальца

• Очень важно провести беседу с пациентом, в которой обсудить ход предстоящего обследования или операции, а также возможные риски.
• При чрезмерном беспокойстве больного используют седативные препараты и успокаивающие средства, позволяющие стабилизировать работу нервной системы.
• Для улучшения видимости необходимо обеспечить очищение органа от содержимого. Для этого, например, используют клизмы перед колоноскопией, или ограничивают прием пищи перед гастроскопией.
• Перед применением средств для местной или общей анестезии необходимо тщательно опросить больного о факте наличия аллергических реакций на какие-либо медикаменты.

Показания к эндоскопии

Эндоскопические способы обследования широко применяются в клинической практике, но наибольшее распространение они получили в обследовании органов желудочно-кишечного тракта. Фиброэзофагогастродуоденоскопия, или просто ФГДС – метод эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Используется при наличии у больного:

• болевого синдрома в эпигастрии;
• изжоги;
• отрыжки кислым;
• тошноты.

Диспепсия

Она позволяет выявить такие заболевания, как гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, хронический и острый гастрит, язвенная болезнь желудка. При этом отдельное исследование пищевода показано при нарушениях глотания у больного, так как это может быть связано с ростом злокачественных новообразований или варикозного расширения вен. ФЭГДС играет важную роль в выявлении стенозов пищевода и выходного отверстия желудка и позволяет выявлять указанные патологии на самых ранних стадиях их развития.

Помимо этого, эндоскопические способы могут использоваться и для выявления заболеваний дыхательных путей с поражением гортани, трахеи и бронхов; патологии женской половой системы и т.д. Во всех данных случаях визуальный осмотр стенки органа позволяет врачу непосредственно увидеть патологические изменения и, в случае необходимости, провести биопсию для последующего морфологического анализа.

Когда эндоскопию делать не стоит? Существует ряд противопоказаний, который ограничивает использование подобных методов постановки диагноза. К ним относят следующие состояния:

• Отсутствие адекватной медицинской аппаратуры и обученных врачей-специалистов.
• Декомпенсированные заболевания внутренних органов (ишемическая болезнь сердца с болевыми приступами, обострение бронхиальной астмы и т.д.).
• У пациента отсутствует сознание или же имеются психические заболевания, препятствующие проведению эндоскопии.
• Выраженные нарушения работы свертывающей системы крови.

При наличии указанных противопоказаний исследование откладывают до их исчезновения или же выбирают аналоги метода из допустимых к применению в данной ситуации.

Возможные осложнения

Осложнения мо­гут развиться до, во время или после исследования

Эндоскопические способы постановки диагноза считаются безопасными, однако, даже при их использовании могут возникнуть определенные осложнения:

• Аллергические реакции в виде крапивницы, отека Квинке, зуда на фоне использования медикаментов для общей или местной анестезии.
• Повреждения стенки органа с началом кровотечения, перфорацией и другими сопряженными с этим последствиями.
• Дискомфорт и болевые ощущения в пищеводе, гортани во время и после проведения обследования в течение нескольких дней.
• Бактериальные и вирусные осложнения в результате несоблюдения правил асептики и антисептики.

Негативные последствия после эндоскопических исследований – чрезвычайно редкая ситуация, возникающая у пациентов, как правило, при нарушении правил подготовки к процедуре или же при несоблюдении показаний и противопоказаний к ней.

При развитии негативных последствий необходимо прекратить процедуру и немедленно приступить к лечебным мероприятиям.

Осложнения при фиброэндоскопических исследованиях возникают довольно редко

Эндоскопические исследования широко применяются в различных сферах медицины: гастроэнтерологии, пульмонологии, гинекологии и т.д. Высокая информативность подобных методов и высокий уровень безопасности для пациентов обуславливают популярность эндоскопии. Однако важно помнить об имеющихся показаниях и противопоказаниях к проведению подобного обследования, а также о соблюдении правил надлежащей подготовки пациента к нему. Каждый больной должен предварительно проконсультироваться со своим лечащим врачом и получить список необходимых исследований и рекомендаций для проведения эндоскопии.

Применяют препараты:

Эндоскопия - метод исследования внутренних органов с помощью специальных приборов - эндоскопов. Термин "эндоскопия" происходит от двух греческих слов (endon - внутри и skopeo - смотрю, исследую). Этот метод широко используется с диагностическими и лечебными целями в хирургии, гастроэнтерологии, пульмонологии, урологии, гинекологии и других областях медицины.

В зависимости от исследуемого органа различают:

бронхоскопию (эндоскопия бронхов),
эзофагоскопию (эндоскопия пищевода),
гастроскопию (эндоскопия желудка),
интестиноскопию (эндоскопия тонкой кишки),
колоноскопию (эндоскопия толстой кишки).
Гастроскопия Вам назначили эзофагогастродуоденоскопию?
  
(ЭГДС) - это эндоскопический метод исследования, при котором осматриваются верхние отделы желудочно-кишечного тракта: пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка.

Гастроскопию проводят квалифицированные врачи-эндоскописты. По желанию пациента возможна гастроскопия во сне (медикаментозный сон).

Эндоскоп представляет из себя длинную тонкую гибкую трубку с объективом на конце. Управляя эндоскопом, врач под контролем зрения, безопасно, проводит инструмент в верхние отделы пищеварительного тракта, чтобы осторожно исследовать его внутреннюю поверхность.

Гастроскопия поможет поставить правильный диагноз при многих состояниях, в их числе боль в области желудка, кровотечение, язва, опухоли, затрудненное глотание и многих других.

Очень важным в подготовке к гастроскопии является то, что Вы не должны принимать пищу в течении 6-8 часов перед исследованием.

Во время гастроскопии будет сделано все возможное, чтобы Вы перенесли ее как можно легче. За Вашим состоянием будет внимательно следить медицинский персонал. Если Вас пугает гастроскопия, её возможно сделать во сне.
.
Трахеобронхоскопия (часто употребляют более короткое название - бронхоскопия) - эндоскопический метод оценки слизистой оболочки и просвета трахеи и бронхов (трахеобронхиального дерева).

Диагностическая трахеобронхоскопия выполняется с помощью гибких эндоскопов, которые вводятся в просвет трахеи и бронхов.

Как готовиться к бронхоскопии?
Трахеобронхоскопия выполняется натощак, чтобы избежать случайного заброса остатков пищи или жидкости в дыхательные пути при рвотных движениях или кашле, поэтому последний прием пищи должен быть не позже 21 часа накануне исследования.
.
Колоноскопия - эндоскопическое исследование, во время которого визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Колоноскопия выполняется гибкими эндоскопами.

Иногда перед колоноскопией выполняется рентгенологическое исследование толстой кишки - ирригоскопия. Колоноскопию можно выполнять спустя 2-3 дня после ирригоскопии.

Как готовиться к колоноскопии?

Для того чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее просвете не было каловых масс.

Успех и информативность колоноскопии определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре, поэтому уделите самое серьезное внимание выполнению следующих рекомендаций: Если Вы не страдаете запорами, то есть отсутствием самостоятельного стула в течение 72 часов, то подготовка к колоноскопии заключается в следующем:
Накануне колоноскопии в 16 часов необходимо принять 40-60 граммов касторового масла. Другие слабительные (препараты сенны, бисакодил и пр.) приводят к выраженному повышению тонуса толстой кишки, что делает исследование более трудоемким и зачастую болезненным.
После самостоятельного стула необходимо сделать 2 клизмы по 1-1,5 литра. Клизмы делают в 20 и 22 часа.
Утром в день колоноскопии необходимо сделать еще 2 такие же клизмы (в 7 и 8 часов).
Нет необходимости голодать в день исследования.

5632 0

В онкологии одно из ведущих мест в диагностике (визуализации) злокачественных опухолей занимают эндоскопические (греч. endo - внутри и skopeo - смотрю) методы исследования, которые позволяют осмотреть внутреннюю поверхность полых органов и полостей тела, диагностировать опухоль и определить ее локализацию, размеры, анатомическую форму и границы роста, а также выявить ранний, без клинических проявлений, рак (опухоль до 0,5-1 см).

Прицельная биопсия во время эндоскопии позволяет получить морфологическую верификацию диагноза.

В некоторых случаях эндоскопическое исследование может сочетаться с лечебным воздействием (например, остановка кровотечения из опухоли, удаление полипа и т.д.). Исследование проводится с помощью специальных приборов - эндоскопов.

В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы делятся на гибкие и жесткие. Наиболее распространены эндоскопы с волоконной оптикой, представленной волоконными световодами диаметром в несколько десятков микрон, образующие волоконно-оптическую систему аппарата. Отдельное волокно передает часть изображения, а множество волокон, объединенные в единый жгут - полное изображение исследуемого объекта.

Эндоскопические методы в онкологии позволяют решать следующие основные задачи:

1) первичная и дифференциальная диагностика опухолей органов грудной и брюшной полостей;
2) уточняющая диагностика: определение локализации, размеров, анатомической формы, границ опухоли и ее гистологической формы;
3) выявление предопухопевых заболеваний и их диспансерный мониторинг;
4) динамический контроль эффективности лечения, диагностика рецидивов и метастазов:
5) эндоскопические лечебные вмешательства;
6) выявление раннего рака методом хромоскопии (0,2% индигокармин, 0,25% метиленовый синий, р-р Люголя, конго-красный и др.) и лазерной пюминисценции с использованием производных гематопорфирина.

Забор материала для морфологического исследования может осуществляться различными способами. Прицельная биопсия выполняется при помощи специальных биопсийных щипцов (фарцепт) из наиболее подозрительных на опухоль участков для гистологического исследования.

Эффективность ее возрастает пропорционально количеству взятых кусочков из зоны исследования. Brush-биопсия - забор (соскоб) материала для цитологического исследования с помощью специальной щетки - широко применяется при бронхоскопии. Пункционная биопсия - осуществляется при помощи специальной иглы на конце катетера, вводимого через биопсийный канал эндоскопа.

Аспирация содержимого полых органов и/или смывы с поверхности пораженного участка при помощи катетера позволяет получать материал для цитологического исследования. Очевидно, что гистологическое и цитологическое исследования являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга методами диагностики.

Так, если прицельная биопсия позволяет исследовать лишь маленький кусочек слизистой оболочки, то при со-скобе или смыве получают материал для исследования со значительно большей по площади поверхности стенки органа.

Лечебная эндоскопия применяется в онкологии при удалении полипов желудочно-кишечного тракта с помощью диатермической петли или путем лазеротерапии. Последняя позволяет удалять полипы на широком основании (более 2 см), большие по площади (стелющиеся) полипы, при которых полипэктомия петлей, как правило, противопоказана.

Однако при лазерной коагуляции достигается полное испарение полиповидных образований, что. естественно, исключает их последующее гистологическое исследование. При соблюдении строгих показаний возможно эндоскопическое лечение раннего рака (эпектрохирургический метод, термо- и лазерная деструкция опухоли, фотодинамическая терапия и др.).

Высокоэффективны эндоскопические методы в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений, источником которых нередко являются злокачественные опухоли и полипы. При таких кровотечениях, когда выполнить радикальную операцию сразу невозможно или она противопоказана, проводится активная консервативная терапия.

Под визуальным эндоскопическим контролем через биопсийный канал стенки органа с источником кровотечения промывают ледяной водой, орошают гемостатическими растворами, криотерапия (хлорэтил. углекислый газ), инфильтрируют слизистый и подслизистый слой в области кровотечения сосудосуживающими и тромбообразующими препаратами.

В ряде случаев производится диатермокоагуляция кровоточащего сосуда специальным электродом или фотокоагуляция области кровотечения с помощью лазера и кварцевого световода. Таким путем удается остановить кровотечение более чем у 90% больных. В случаях кровотечения из доброкачественного полипа наиболее радикальным средством лечения является полипэктомия или его лазерная коагуляция.

Ряд эндоскопических методов исследования может применяться в комбинации с рентгенологическим (ретроградная холецистохолангиопанкреатография) или комплексно.

Примером комплексной диагностики является трансиллюминация стенок органов брюшной полости (желудка, толстой кишки, мочевого пузыря) при помощи эндоскопа, введенного внутрь исследуемого органа, и лапароскопа, введенного в брюшную полость.

При трансиллюминации стенок органов выявляются теневые изображения опухолей, отчетливо видны их внутриорганные границы и особенности кровоснабжения. Наиболее часто необходимость трансиллюминации возникает во время операций, когда опухоль имеет маленькие размеры и не определяется хирургом пальпаторно.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

Противопоказано исследование при остром инфаркте миокарда, инсульте, сердечно-сосудистой декомпенсации III степени, психических заболеваниях, выраженном кифозе, лордозе, остром воспалении миндалин, гипертонической болезни III стадии, значительном расширении вен пищевода. В некоторых случаях для анестезии глотки и устья пищевода применяют 2-3% р-ры дикаина, лидокаина, ксилокаина или даже показан наркоз .

Эндоскопическая картина опухолей желудочно-кишечного тракта достаточно разнообразна и обусловлена особенностями анатомической формы роста и стадией опухолевого процесса.

Пищевод

При раздувании пищевода воздухом просвет его выглядит асимметричным, а не расширяется равномерно во все стороны, как в норме. По мере развития опухоли можно наблюдать следующие эндоскопические формы рака.

Блюдцеобразная - характеризуется плотным валикообразным краем и наличием серого или желтого цвета некроза в центре.

Язвенно-инфильтративная - представляет собой неправильной формы с неравномерно утолщенными, плотными, бледно-розового цвета краями язву, покрытую фиброзно-некротическим налетом. Слизистая оболочка вокруг язвы инфильтрирована, ригидна. Инфильтративно-стенозирующая - наблюдается воронкообразное циркулярное сужение просвета пищевода, с плотными кровоточащими при дотрагивании стенками.

Слизистая оболочка в зоне поражения гиперемирована, отечна, несмещаема. Подслизистая (периэзофагеальная) - слизистая оболочка внешне может быть не измененной, а характерным эндоскопическим признаком злокачественного процесса в этом случае будет ригидность стенки пищевода.

Доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, липомы) локализуются в подслизистом слое и эндоскопически выявляются в виде выпячивания слизистой оболочки (чаще на одной из стенок), поверхность которой обычно гладкая, редко отмечается легкая гиперемия.

Эти же формы доброкачественных подслизистых опухолей встречаются в желудке и двенадцатиперстной кишке, но там они значительно чаще мапигнизируются (пейомио-фибро-липосаркомы). Кроме мезенхимальных опухолей, в желудочно-кишечном тракте часто встречаются и эндотелиальные опухоли (гемангиомы, лимфангиомы, эндотепиомы и др.) и реже - кисты, дермоиды, гамартомы.

Желудок

Полиповидный рак от 0,5 до 10 см в диаметре чаще всего встречаются в антральном отделе и теле, обычно круглой формы, имеют дольчатое или ворсинчатое строение с эрозированной, легко кровоточащей поверхностью. Бпюдцеобразный рак размерами от 0,5 до 15 см локализуется обычно в антральном отделе и теле, несколько чаще по передней стенке.

Границы опухоли представлены выраженными валикообразными краями, в центре обычно наблюдается участок некроза. Язвенная форма рака от 0.5 до 4 см в диаметре локализуется чаще всего в области угла и нижней трети тела по малой кривизне. Представляет собой язву с неровными границами без конвергенции складок к ее краям, один из которых обычно бугристый, другой - плоский.

Дно изъязвления неровное, часто покрыто грязно-серым или бурого цвета налетом, ригидное и обильно кровоточит при биопсии из края язвы. Язвенно-инфипьтративный рак имеет те же эндоскопические признаки, что и язвенный, только размеры изъязвления больше и отмечается полное отсутствие воспалительного вала.

Края изъязвления сразу же переходят в инфильтрированную опухолью слизистую оболочку со сглаженными ригидными складками. Дно изъязвления глубокое, иногда видно врастание в соседний орган. Часто возникает обильное контактное кровотечение. Перистальтика в зоне опухоли отсутствует.

Плоскоинфильтративный рак чаще локализуется в антральном отделе по малой кривизне и задней стенке. Он очень труден для эндоскопической диагностики, так как представляется в виде плоских участков слизистой оболочки серого цвета, несколько вдавленных в стенку желудка за счет отсутствия складок, которые обрываются у края опухоли.

Над опухолью часто скапливается серовато-белая стекловидная слизь, иногда имитирующая рыбью чешую. Ригидность стенки желудка отсутствует, так как опухолевая инфильтрация распространяется по подслизистому слою и только в далеко зашедших случаях поражает мышечный слой.

Поэтому выявить такую форму опухоли можно только при полном раздувании желудка воздухом. Диффузно-инфильтративная форма одинаково часто встречается во всех отделах желудка и очень трудна для эндоскопической диагностики, так как развитие опухоли происходит в подслизистом слое.

В ранней фазе своего развития она представляется в виде бляшки, возвышающейся над уровнем слизистой оболочки на 3-5 мм, с очагами подслизистых геморрагии, иногда некрозов и углублений. При дальнейшем росте слизистая над ней становится неровной, бугристой, серовато-розового цвета, с эрозиями и многочисленными геморрагиями. Складки при раздувании воздухом не расправляются, стенки желудка ригидны, перистальтика отсутствует.

Саркомы желудка встречаются относительно редко (0,5-5%) и по своей эндоскопической картине напоминают гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), доброкачественные язвы, подслизистые опухоли. Полипы чаще всего бывают полусферической или шаровидной формы с ровной, гладкой поверхностью слизистой оболочки оранжевого, бледно-розового или ярко-красного цвета, основание полипов широкое или в виде ножки. Размеры доброкачественных полипов чаще всего не превышают 1 см.

Лимфогранулематоз чаще всего выглядит в виде множественных язв в различных отделах желудка.

Рак культи желудка

Необходимо отметить, что фиброгастроскопия позволяет чаще, чем другие методы исследования, выявлять ранние формы рецидива и первичного рака культи желудка и в этом плане ее можно рассматривать как скрининговый метод обследования больных, перенесших резекцию желудка.

Рак двенадцатиперстной кишки встречается редко (0,3-0,5%), его диагностика не вызывает особых затруднений, и только в далеко зашедших случаях при наличии обтурации органа его трудно отличить от опухоли поджелудочной железы. В этих случаях помогает морфологическое исследование биопсийного материала.

Ректороманоскопия является ведущим и наиболее эффективным методом диагностики рака прямой и дистальной части сигмовидной кишки. Исследование позволяет дать достоверную визуальную оценку характера и протяженности по слизистой оболочке опухолевого процесса, произвести прицельную биопсию или забор материала для цитологического исследования на протяжении до 30 см от анального отверстия.

Ректороманоскопия применяется для контроля за эффективностью лечения и для удаления полипов. Несмотря на простоту и хорошую переносимость метода, при ректороманоскопии возможны осложнения. Травматизация опухоли дистальным концом инструмента может вызвать кровотечение. Не исключена опасность перфорации патологически измененной стенки кишки при неосторожном введении ректоскопа или излишней инсуффляции воздуха. Аноскопия - методика исследования анального канала и нижнего отдела прямой кишки с помощью специального инструмента - аноскопа. Он представляет собой трубку длиной 8-12 см диаметром 2 см с ручкой и обтуратором. Аноскоп удобен для выполнения небольших по объему диагностических манипуляций: осмотр анального канала и биопсия в его зоне, выполнение лечебных процедур.

Исследование ректальным зеркалом - осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12-14 см. Могут выполняться биопсия или лечебные манипуляции.
Фиброколоноскопия позволяет визуально исследовать состояние слизистой оболочки всех отделов толстой кишки и установить характер патологии в 90-100% случаев посредством прицельной биопсии и/или забора материала для цитологического исследования.

Однако произвести тотальную колоноскопию удается лишь в 53-75% случаев. Причинами возможных неудач проведения колоноскопа до купола слепой кишки могут быть особенности анатомического строения толстой кишки (выраженное петлеобразование, резкие изгибы в селезеночном и печеночном углах, значительное провисание поперечной ободочной кишки), спаечный процесс в брюшной полости, негативная реакция больного на проводимое исследование, неудовлетворительная подготовка кишечника.

Противопоказания к фиброколоноскопии могут быть абсолютными и относительными, обусловленными как общими, так и местными причинами. Абсолютными противопоказаниями являются тяжелое общее состояние больного, коагулопатия, психические заболевания, декомпенсация сердечной деятельности, острый инфаркт миокарда и инсульт, беременность больших сроков, наличие явных признаков иноперабельности больного, острые воспалительные процессы и выраженный стеноз ануса, ближайший период после операции на прямой и толстой кишке, острые воспалительный и спаечный процессы в брюшной полости, тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Относительными противопоказаниями считают старческий и детский возраст, сердечную и легочную недостаточность, резко выраженную неврастению, выраженную постлучевую атрофию слизистой оболочки кишечника, выраженный дивертикулит.

Среди осложнений колоноскопии наиболее грозными являются перфорация кишки и массивные кишечные кровотечения (0,1-0,2% случаев). Из других осложнений следует отметить острое расширение толстой кишки вследствие избыточного введения воздуха, сворачивание колоноскопа в кишке, инвагинацию участка кишки при быстром его выведении.

При колоноскопии успешно выполняются эндоскопическое удаление полипов толстой кишки с диагностической и лечебной целью. Такие операции являются малотравматичными, органосберегающими и безопасными при условии соблюдения противопоказаний к ним: коагупопатии различного генеза, сопряженные с угрозой кровотечения; наличие у больных электрокардиостимупятора; размеры полипа более 4 см и его основания - более 1.5 см.

Из всех способов колоноскопического удаления полипов наиболее предпочтительна петлевая электроэксцизия, позволяющая сохранить всю их массу для морфологического исследования.

При этом наиболее частыми осложнениями являются кровотечение из ложа удаленного полипа и перфорация кишки непосредственно во время коагуляции или позднее вследствие трансмурапьного некроза стенки в области основания полипов. Подобные осложнения встречаются в 0,5-0,8% случаев.

Эндоскопия дыхательных путей

Осмотр полости рта, среднего и нижнего отделов глотки. В первую очередь производится осмотр преддверия полости рта, альвеолярных отростков, а затем дна полости рта, твердого неба, передних языка. После отдавливания языка шпателем вниз становятся обозримыми миндалины, дужки, мягкое небо, боковые и задняя стенки глотки.

Наиболее частым признаком опухолевых и предопухолевых заболеваний полости рта и глотки является наличие поверхностных или глубоких изъязвлений, белесоватого или сероватого цвета налетов на слизистой оболочке, асимметрия зева и глотки, наличие бугристых разрастаний, легко кровоточащих при зондировании.

Ларингоскопия (зеркальная эндоскопия гортани)

Задняя риноскопия - зеркальная эндоскопия носоглотки и задних отделов полости носа - относится к числу наиболее технически трудных манипуляций, осуществляемых с помощью зеркал небольшого размера. В носоглотке новообразования с бугристой поверхностью и розовой окраской различной интенсивности наиболее часто локализуются в своде и на боковых стенках.

При инструментальной пальпации легко кровоточат. В задних отделах полости носа опухоли чаще располагаются на носовых раковинах или в задних отделах решетчатого лабиринта, выступая в просвет носоглотки и резко суживая или полностью закрывая проходы.

Передняя риноскопия выполняется с помощью носового зеркала-расширителя. Наиболее часто опухоли обнаруживаются в области среднего носового хода в виде бугристых или сосочковых разрастаний серовато-розового цвета, суживающих или полностью обтурирующих носовые ходы.

Фиброфарингопарингоскопия является наиболее совершенным методом эндоскопии верхних дыхательных и пищепроводящих путей Гибкость аппарата, малый диаметр его дистальнопо конца, удобного для проведения в любой из исследуемых отделов, и хорошая освещенность существенно облегчают осмотр всех труднодоступных мест.

Бронхоскопия (ФБС)

Помимо этого, оценивается состояние карины, трахеобронхиального угла на стороне поражения. Ригидность, гиперемия и отечность слизистой оболочки, расширение карины, уплощение скатов названных анатомических структур свидетельствуют о распространенном опухолевом процессе и обычно вызваны метастатическим поражением трахеобронхиальных или паратрахеальных лимфоузлов. При обнаружении подобных патологических изменений показана транстрахеальная или трансбронхиальная пункционная биопсия.

Эндоскопическая картина рака легкого зависит от формы роста опухоли легкого. Эндобронхиальные опухоли (6%) имеют вид бугристого полипа с четкими границами, чаще серовато-бурый цвета, нередко с некротическими налетами При смешанной форме роста (14%) опухоль распространяется как в легочную паренхиму, так и в просвет бронха.

Выявляется на основании прямых (наличие опухоли в просвете бронха) и косвенных (ригидность, сужение, кровоточивость слизистой стенки бронха) признаков опухолевого роста. Перибронхиальные опухоли (свыше 80%) растут преимущественно в легочную паренхиму вокруг пораженного бронха, который часто бывает сдавлен этим узлом.

Бронхоскопическая картина характеризуется лишь косвенными признаками опухолевого роста. При периферических опухолях бронхоскопически их выявляет лишь в тех случаях, когда имеется прорастание опухоли в доступный осмотру бронх (рак с централизацией).

Рентгенонегативный рак (occult carcinoma) - это рак легкого, при котором имеется лишь цитологическая верификация опухолевого процесса, полученная при исследовании мокроты. В этой ситуации бронхоскопия с обеих сторон с раздельным забором материала (смывов или brusn-биопсий) из всех сегментарных бронхов является единственным методом, позволяющим определить локализацию новообразования.

Эндоскопия в онкогинекологии

Для этого применяются кольлоскопия с прицельной биопсией конхотомом, поскольку окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования. В специальной подготовке к исследованию больная не нуждается.

Кольпоскопическое исследование можно производить при 15-30-кратном увеличении. Кольпомикроскопия - оригинальное прижизненное патогистологическое исследование, предназначенное для прижизненного изучения тканей влагалищной части шейки матки.

Для диагностики патологии (опухоли, полипы, эндометриоз) тела матки и выполнения лечебных манипуляций используется гистероскопия.

Эндоскопия в онкоурологии

Использование эндоскопии в онкоурологии позволяет также выполнять многочисленные трансуретрапьные операции: биопсию, диатермокоагуляцию, электрорезекцию, криодеструкцию пораженных участков мочевого пузыря, предстательной железы и уретры.

Цистоскопия

При Рубцовых стриктурах уретры, склерозе шейки мочевого пузыря, аденоме простаты проведение инструмента в мочевой пузырь иногда оказывается невозможным. В таких случаях цистоскопии предшествует бужирование уретры или внутренняя уретротомия.

Цистоскопия чаще всего выполняется для уточнения источника гематурии как в момент кровотечения, так и после его остановки. При этом наиболее частой находкой являются опухоли мочевого пузыря.

Наблюдаемое во время цистоскопии выделение крови из устья мочеточника дает основание предполагать наличие опухоли почки, почечной лоханки или мочеточника и определить сторону поражения.

Осмотр мочевого пузыря осуществляется после наполнения его жидкостью, которая расправляет складки слизистой оболочки и обеспечивает поддержание необходимого расстояния между стенкой пузыря и оптической системой цистоскопа. Для наполнения пузыря обычно используют теплый р-р фурацилина или 3% р-р борной кислоты (250 мл).

При вместимости мочевого пузыря менее 80 мл выполнение цистоскопии практически невозможно. У женщин цистоскопия может осуществляться без обезболивания. У мужчин проведение инструмента через уретру часто бывает болезненным. Поэтому осмотр пузыря и другие эндоскопические манипуляции у мужчин следует выполнять под местной анестезией (инстилляция в уретру раствора лидокаина).

Для выполнения продолжительных и болезненных эндоскопических вмешательств показано применение наркоза или перидуральной анестезии. В процессе цистоскопии может быть выполнена катетеризация мочеточников с диагностической (ретроградная уретеропиелография, получение мочи из почки для цитологического исследования) и лечебной (дренирование лоханки) цепью.

Цистоскопия позволяет определить анатомическую форму роста и размеры опухоли, уточнить степень вовлечения в процесс наиболее важных в функциональном отношении образований (треугольник Льето, устья мочеточников, область шейки пузыря). Различают экзофитные (папиллома и папиллярный рак) и эндофитные опухоли.

При папиллярном (ворсинчатом) раке опухоль имеет короткие, толстые и непрозрачные ворсины. Безворсинчатые формы при цистоскопии выглядят в виде бугристых образований, незначительно выступающих в просвет органа и покрытых отечной инфильтрированной слизистой, часто с участками изъязвления и некроза.

Широкое основание опухолей косвенно свидетельствует об инфильтрации глубоких слоев стенки мочевого пузыря. Первично-эндофитный рак мочевого пузыря не имеет строго патогномоничных эндоскопических признаков. Слизистая оболочка выглядит гиперемированной, отечной, без четких границ поражения.

Характерно существенное уменьшение вместимости пузыря, обусловленное ригидностью и сморщиванием его стенок. Подобные изменения необходимо дифференцировать со сходными по эндоскопической картине патологическими процессами (хронический и лучевой циститы, туберкулез).

Хромоцистоскопия применяется для оценки выделительной функции почек и выявления нарушений пассажа мочи по мочеточникам. Наблюдаемое через цистоскоп интенсивное выделение из устьев мочеточников спустя 3-6 мин после внутривенного введения индиго-кармина (5 мл 0,4% р-ра) свидетельствует о свободном оттоке мочи из хорошо функционирующих почек.

Ослабление или полное отсутствие выделения красителя с одной стороны указывает на снижение функции соответствующей почки или обструкцию мочеточника (опухолью или камнем), сдавление рубцовой тканью, патологически измененными лимфоузлами или опухолью забрюшинного пространства.

Уретроскопия

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия показана для уточнения распространения опухолевого процесса в легком, когда имеются предположения о наличии метастазов в лимфоузлах средостения и корней легких, для уточнения характера и причины аденопатий внутригрудных лимфоузлов при рентгенологическом расширении тени средостения неясной этиологии (саркоидоз, лимфомы и другие системные заболевания).

Методика медиастиноскопии заключается в следующем, Над яремной вырезкой производится поперечный разрез кожи, тупо и остро обнажается трахея, пальцем формируется канал, в который вводится медиастиноскоп. Осматривают паратрахеальные области, зону бифуркации трахеи, берут для исследования лимфоузлы.

По окончании исследования рану зашивают. Медиастиноскопия может сопровождаться и достаточно тяжелыми осложнениями, поэтому она противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, остром воспалительном процессе в средостении или легком. Операция производится под наркозом с применением невзрывоопасного наркотика.

При отсутствии медиастиноскопа, для диагностики лимфаденопатий средостения, расположенных кпереди верхней полой вены или в области «аортального окна», может применяться парастернальная медиастинотомия [Е. Stemmer, 1965].

При этом разрезом кожи от I до III ребра, обнажается и резецируется поднадхрящнично хрящ II ребра на протяжении 2,5-3 см, рассекаются задний листок надхрящницы и межреберные мышцы параллельно грудине, лигируются и пересекаются внутренние грудные сосуды, после чего проводится ревизия и биопсия.

Торакоскопия

В онкологии торакоскопия показана при:

1) подозрении на наличие первичной (меэотепиома) или метастатической опухоли плевры и невозможности их верификации с помощью трансторакальных пункций;
2) наличии диссеминированных изменений висцеральной плевры или опухолевых образований, локализующихся субппеврально;
3) возникшей после пневмон- или лобэктомии эмпиеме плевральной полости, для оценки изменений в ней, состояния культи бронха и последующего решения вопроса о тактике лечения.

Лапароскопия

Противопоказаниями к выполнению исследования являются общее тяжелое состояние больного, наличие разлитого перитонита или резкого вздутия кишечника, гнойничковые поражения передней брюшной стенки.

Лапароскопия проводится как под местной анестезией, так и под наркозом. Исследование начинается с наложения пневмоперитонеума (кислород, воздух, закись азота) с помощью троакара в одной из классических точек. Затем производится осмотр органов брюшной полости по стандартной методике. После осмотра эвакуируют воздух и накладывают швы на кожный разрез. Неудачи и осложнения при лапароскопии встречаются в 2-5%, летальность составляет около 0,3%.

При лапароскопии можно выявить диссеминацию опухоли по брюшине (карциноматоз); установить начальные признаки асцита; диагностировать первичный рак и метастазы в печени, когда они расположены близко от поверхности; выявить патологические изменения панкреатодуоденальной зоны, желудка, кишечника. Однако в распространенных случаях определить источник первичной опухоли не всегда удается.

Информативна лапароскопия в диагностике новообразований половых органов (миомы матки, кисты, первичные и метастатические опухопи яичников). В настоящее время широкое распространение получили лапароскопические операции практически на всех органах брюшной полости.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС). С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.

АБВ

Рисунок 3 – ФЭГДС с осмотром БДС: А – нормальный БДС;

Б – вколоченный камень в БДС; В – рак БДС

Рентгенконтрастные методы

Методы, позволяющие визуализировать желчные протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два основных метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)

Диагностическая ЭРХПГ представляет собой ретроградное контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования желчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

Методика ЭРХПГ

Для проведения ЭРХПГ требуется дуоденоскоп - эндоскоп, оснащенный боковой оптикой для создания оптимальных условий для манипуляции на БДС (находится на задне-внутренней стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки, поэтому трудно визуализируется торцевыми эндоскопами) и канюля для введения контраста через БДС в желчные и панкреатические протоки.

ЭРХПГ является процедурой непростой, инвазивной, требует специальных навыков эндоскописта, может занимать продолжительное время и часто плохо переносится пациентами. Поэтому перед проведением ЭРХПГ больным необходимо провести медикаментозную подготовку, от которой во многом зависит успех исследования. Цель премедикации - снижение болевых ощущений, уменьшение секреции, расслабление сфинктера Одди и создание гипотонии 12-перстной кишки. Для этого используются наркотические (промедол), спазмолитические и антисекреторные (атропин, метацин), седативные (седуксен, реланиум) препараты. В последнее время появились сведения о применении препарата Дицетел, селективно блокирующий кальциевые каналы клеток гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Он обладает комплексным воздействием: снимает спазм, уменьшает двигательную активность, оказывает обезболивающее действие, избирательно расслабляет сфинктер Одди.

ЭРХПГ выполняется в рентген-кабинете. Врач вводит дуоденоскоп в 12-перстную кишку и визуализирует БДС. После этого осуществляет канюляцию БДС и введение рентгеноконтрастного вещества в протоки. При этом осуществляется рентгеноскопия и визуализация на экране электронно-оптического преобразователя состояния контрастированных протоков.

Противопоказания и ограничения

Проведение ЭРХПГ противопоказано при:

1) остром панкреатите;

2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных;

3) непереносимости препаратов йода.

Применение ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов.

Рисунок 4 – Проведение ЭРХПГ

АБ

Рисунок 5 – А – дуоденоскоп; Б – канюляция БДС

АБ

Рисунок 6 – ЭРХПГ: А – камни в желчном пузыре без патологии протоков;

Б – картина холедохолитиаза (расширен холедох, визуализируются конкременты)

АБ

Рисунок 7 – ЭРХПГ: А – холедохолитиаз, введена корзинка Дормия для литоэкстракции; Б – стриктура дистального отдела холедоха с престенотическим расширением

Осложнения ЭРХПГ

Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений, которые встречаются в 3–10% наблюдений. Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются развитие острого панкреатита (2–7%) и холангит (1–2%). Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ при выполнении папиллотомии (около 1%).

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии более чем в 90% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.

Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию.

Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).

А
Б

Рисунок 8 – А – специальная игла “Chiba” для ЧЧХГ; Б – схема проведения ЧЧХГ

Показания к ЧЧХГ:

Дифференциальный диагноз холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха);

Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте;

Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах.

Противопоказания:

Аллергия к контрастным веществам;

Общее тяжелое состояние;

Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50х10 9 /л);

Печеночно-почечная недостаточность, асцит;

Гемангиомы правой доли печени;

Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.

Осложнения:

Желчный перитонит;

Кровотечение в брюшную полость;

Гемобилия - попадание крови в желчные протоки по градиенту давления (проявляется болью в правом подреберье, клиникой механической желтухи и кровотечения из верхних отделов ЖКТ);

Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии.

АБ

Рисунок 9 – ЧЧХГ: А – Холангиолитиаз (наличие дефекта наполнения с четкими

ровными контурами, расширение протоков);

Б – Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу "сигары"

Контрастирование через желчный пузырь (фистулохолецистохолангиография).

Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева - использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункиционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования - проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом.