Все кардиотонические средства повышают. Кардиотонические средства (классификация, механизм действия, фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты). Список сердечных препаратов

Лечение портальной гипертензии направлено прежде всего на предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Кардиотонические препараты стимулируют сократительную активность сердечной мышцы, поэтому применяются для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Основной группой лекарств, используемых для этой цели, в течение долгого времени были сердечные гликозиды. Для лечения острой сердечной недостаточности применялись адренергические средства. Затем были синтезированы негликозидные кардиотоники, или ингибиторы фосфодиэстеразы.

Наиболее часто из этой группы медикаментов применяется дигоксин в форме таблеток, а также строфантин и коргликон в форме инъекций. Ранее эти препараты получали из растений (наперстянка, ландыш, тропические лианы), в настоящее время их синтезируют. Сердечные гликозиды обладают следующими эффектами:

Положительный инотропный эффект заключается в усилении сокращений сердца. Это приводит к увеличению объема крови, выбрасываемого сердцем за одно сокращение (ударного объема) и объема крови, перекачиваемого сердцем за минуту (минутного объема).
Положительный батмотропный эффект выражается в усилении способности миокарда к возбуждению.
Отрицательный хронотропный эффект заключается в подавлении способности сердца вырабатывать электрические импульсы. В результате снижается частота сокращений сердца.
Отрицательный дромотропный эффект – это снижение способности желудочков к проведению электрических импульсов.

Сердечные гликозиды применяются для лечения , чаще всего осложнившей течение фибрилляции предсердий (). Кроме того, они используются для купирования пароксизмов (приступов) суправентрикулярных тахикардий и фибрилляции предсердий.
Использование сердечных гликозидов ограничивается малой широтой терапевтического действия, большим количеством побочных эффектов и противопоказаний.

Эти препараты противопоказаны при непереносимости сердечных гликозидов или их передозировке, а также на фоне синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

К относительным противопоказаниям относятся синдром слабости синусового узла, острый период инфаркта миокарда, почечная недостаточность и гипокалиемия. Ограничено применение сердечных гликозидов при ишемической болезни сердца.

Передозировка медикаментов этой группы сопровождается развитием так называемой гликозидной интоксикации. Она сопровождается различными нарушениями ритма и проводимости, тошнотой и рвотой, головной болью и бессонницей, нарушениями зрения. Появление гликозидной интоксикации возможно на фоне приема даже небольших доз сердечных гликозидов. При ее развитии необходимо отменить эти лекарства, купировать возникшие нарушения ритма, ввести внутривенно антитела к сердечным гликозидам или внутримышечно унитиол.

Адренергические препараты

Применение этих средств ограничено из-за кратковременности действия, а также вследствие большого числа побочных эффектов. Они применяются лишь в случаях для поддержания жизненно важных функций.

Изадрин стимулирует бета-адренорецепторы бронхов, сосудов, сердца. Он вызывает улучшение бронхиальной проходимости, учащает и усиливает сократимость сердца, снижает артериальное давление. Его применяют при некоторых формах , а также при кардиохирургических операциях в случае резкого снижения сократимости сердца. Изадрин способен спровоцировать нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков.

Добутамин избирательно стимулирует бета-адренорецепторы сердечной мышцы, оказывая сильное положительное инотропное влияние. Он мало влияет на автоматизм желудочков, поэтому при его использовании ниже риск развития желудочковых аритмий. Добутамин улучшает коронарный и почечный кровоток. Назначается этот препарат в случаях, когда необходимо быстро усилить сократимость сердца. Он противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе. Побочные эффекты: усиленное сердцебиение, повышение артериального давления, тошнота, головная боль, боли в области сердца, иногда возможно развитие желудочковых аритмий.

Дофамин относится к катехоламинам, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, оказывает кардиотоническое действие. Он повышает артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток и потребность сердечной мышцы в кислороде. Применяется этот препарат при разных видах шока и острой сердечной недостаточности для стимуляции сердечной деятельности. Он способен вызвать нарушения ритма, боли за грудиной, головную боль, тошноту и рвоту. Дофамин противопоказан при гипертрофическом субаортальном стенозе, феохромоцитоме. С осторожностью его нужно использовать при остром , нарушениях сердечного ритма, тиреотоксикозе, заболеваниях периферических артерий, беременности.

Негликозидные и неадренергические синтетические кардиотоники

Наиболее часто из этой группы применяются амринон и милринон. Эти препараты оказывают положительный инотропный эффект, усиливая сократимость миокарда. Одним из главных механизмов их действия является ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению в клетке кальция и к увеличению сократимости клеток сердца.

Они используются исключительно в случаях острой сердечной недостаточности и вводятся внутривенно.
Эти лекарства могут спровоцировать снижение артериального давления, появление наджелудочковых и желудочковых аритмий. Может появиться нарушение функции почек. К другим побочным эффектам относятся снижение количества тромбоцитов в крови, головная боль, лихорадка, тошнота и рвота, нарушения стула.

Негликозидные кардиотоники противопоказаны при или обструктивных пороках сердца (например, при ). Их не назначают при суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, гиповолемии, острой почечной недостаточности, изменениях в крови. Амринон и милринон нельзя использовать при остром инфаркте миокарда, а также во время беременности.

Серд.недостаточность характеризуется нарушением сократительной функции миокарда и снижением сердечного выброса.

К развитию СН приводят:

Заболевания, первично поражающие миокард (миокардиты, интоксикации и т.д.);

Вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом крови (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.)

Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. Кардиотоническими свойствами обладают сердечные гликозиды и β 1- адреномиметики.

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.

В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой - дигоксин . Реже используют ланатозид С (целанид ; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид наперстянки пурпуровой), уабаин (строфантин ; содержит гликозиды строфанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша).

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

1) усиливают сокращения,

2) урежают сокращения,

3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,

4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.

Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na + ,K + -ATOa3y. Na + ,K + -ATФaзa способствует транспорту ионов Na + из клетки и ионов К + в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na + ,K + - ATФaзы содержание Na + в кардиомиоцитах повышается, а содержание К + снижается.

Повышение содержания в клетке ионов Na + препятствует выходу из клетки ионов Са 2+ (нарушается обмен внеклеточного Na + на внутриклеточный Са 2+). Увеличивается выход Са 2+ из саркоплазматического ретикулума; уровень Са 2+ в цитоплазме повышается. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К + в цитоплазме кардиомиоцитов. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Препараты сердечных гликозидов различаются по способам введения, активности, скорости и длительности действия.

Наиболее часто из сердечных гликозидов используют дигоксин, выделенный из наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). При назначении внутрь препарат действует через 1-2 ч; максимум действия - через 5~8 ч; общая продолжительность действия - 2-4 дня (t 1/2 - 39 ч).

Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости.

В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не используется из-за раздражающего действия).

Ланатозид С (целанид) - гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быстрее и слабее дигоксина.

Дигитоксин - гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием (t 1/2 - 160 ч). Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитокси-на возможна его материальная кумуляция.

Уабаин (строфантин) и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды - фибрилляция желудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясняют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.

Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.

При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггерзоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия и магния. Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na 2 ЭДТА; трилон Б). Препарат антител по отношению к дигоксину - дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30-60 мин.

β -Адреномиметики . Добутамин - β 1 -адреномиметик. При стимуляции β 1 -адренорецепторов активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию цАМФ. При участии цАМФ активируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование Са 2+ -каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са 2+ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.

Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют только при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно капельно.

В качестве кардиотонического средства при острой сердечной недостаточности применяют также допамин - препарат дофамина, который помимо стимуляции дофаминовых рецепторов обладает адреномиметическими свойствами. Допамин вводят внутривенно капельно. Стимулируя β 1 -- адренорецепторы, допамин увеличивает сердечный выброс; действуя на дофаминовые D 1 -рецепторы, расширяет периферические сосуды, в частности, сосуды почек.

Допамин - препарат выбора при кардиогенном шоке, связанном с инфарктом миокарда.

При более высоких дозах проявляется а-адреномиметическое действие допамина - кровеносные сосуды суживаются, нагрузка на сердце увеличивается, сердечная недостаточность усугубляется.

Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин . Однако при застойной сердечной недостаточности адреналин мало пригоден, так как вызывает выраженную тахикардию и значительно повышает потребление сердцем кислорода.

Сердечные гликозиды

Кардиотоническое действие сердечних гликозидов

По своей химической структуре сердечные гликозиды представляют собой соединения, состоящие из гликона (сахара) и агликона (несахарной части).

Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено наличием в молекуле агликона, а их фармакокинетические свойства связаны с особенностями химического строения сахаров. По фармакокинетическим свойствам их подразделяют на полярные (гидрофильные) сердечные гликозиды, например, строфантин, и неполярные (липофильные), например, дигитоксин. Полярные гликозиды плохо всасываются в ЖКТ и выводятся из организма преимущественно с мочой. Напротив, липофильные сердечные гликозиды хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо связываются с белками плазмы, метаболизируются в печени и выводятся с желчью.

В основе механизма действия сердечных гликозидов лежит их способность угнетать Na+-,К+-АТФазу мембран кардиомиоцитов,в результате чего в сократительных кардиомиоцитах увеличивается содержание ионов Nа+ и уменьшается содержание ионов К+. Увеличение содержания ионов Nа+ в цитозоле клеток ведет к активации трансмембранного Nа+, Са++-обменника, вследствие чего резко усиливается вход в клетку ионов Са++. Повышение содержания Са++ запускает механизмы, способствующие сократимости кардиомиоцитов, усиливая их сократимость, т.е. проявляется кардиотоническое (положительное инотропное) действие сердечных гликозидов.

Кардиотоническое действие сердечных гликозидов реализуется в тех случаях, когда активность Nа+-, К+-АТФазы угнетается приблизительно на 35-40 %. При условии угнетения активности этой трансмембранной транспортной системы более чем на 60 %, развивается токсический эффект сердечных гликозидов, связанный, в основном, с избыточным выходом ионов К+ из сердечных клеток и, следовательно, резким повышением их концентрации в плазме крови, т.е. развитием гиперкалиемии.

Положительное инотропное действие сердечных гликозидов приводит к усилению насосной функции сердца, вызывает увеличение ударного объема сердца и усиление гидравлического давление на барорецепторную область, а также замедление частоты сердечных сокращений. Этот эффект гликозидов связан с их способностью прямо воздействовать на центральное ядро блуждающего нерва. Естественно, что в наибольшей мере замедляют ЧСС липофильные сердечные гликозиды, способные проникать через гемато -енцефалический барьер, - дигитоксин и дигоксин.

Активация тонуса парасимпатической нервной системы, а также способность сердечных гликозидов повышать чувствительность хо-линорецепторов к ацетилхолину приводят к замедлению автоматизма синоатриального узла, т.е. реализации отрицательного хронотропного действия гликозидов на сердце и замедлению времени атриовентрикулярного проведения - отрицательного дромотропного действия сердечных гликозидов.

В случае передозировки сердечных гликозидов они могут способствовать формированию в предсердиях эктопических очагов,

обладающих триггерной активностью. Способность сердечных гликозидов повышать возбудимость миокарда носит название положительного обатмтропного действия сердечных гликозидов.

В результате реализации положительного инотропного и отрицательного хроно- и дромотропного эффектов сердечных гликозидов происходят следующие процессы:

Увеличение ударного и минутного объемов сердца;

Уменьшение КДЦ в левом желудочке;

Уменьшение остаточного объема крови в левом желудочке;

Увеличение коронарного кровотока вследствие увеличения времени диастолического расслабления и снижения КДД (снижение КДД приводит к улучшению кровоснабжения субэндокардиальных отделов миокарда);

Улучшение кровоснабжения почек и увеличение диуреза, что способствует выведению из организма избытка жидкости и солей и, как следствие, выведения воды - уменьшению объема циркулирующей жидкости, которое влечет за собой уменьшение венозного возврата к сердцу, т. е. уменьшению преднагрузки;

Уменьшение венозного возврата к сердцу, что влечет за собой уменьшение растяжения полости левого желудочка сердца во время диастолы и, следовательно, уменьшение напряжения, которое необходимо развить сердечной мышце для изгнания крови в систему;

Разгрузка малого круга кровообращения и, как следствие этого, улучшение газообмена в легких, что приводит к устранению одышки;

Устранение одышки, что приводит к повышению содержания в артериальной крови кислорода и, следовательно, понижению содержания в ней углекислоты, которое влечет за собой уменьшение возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров и понижение периферического сосудистого тонуса, т.е. уменьшению постнагрузки на миокард.

На ЭКГ сердечные гликозиды вызывают удлинение интервала PQ, снижение амплитуды зубца Т и незначительную депрессию сегмента ST .

Отдельные препараты

(Дигитоксин,дигоксин,целанид,дигален-нео,строфантин,коргликон,кардиовален,мепросцилларин)

Дигоксин.

Фармакокинетика. При приеме per os: биодоступность - 60-80 %;

начало действия - через 1,5-3 ч, максимальный эффект - через 6-8 ч, продолжительность действия - 8-10 ч. При в/м введении: биодоступность - 70-85 %; начало действия - через 45-120 мин, максимальный эффект - через 4-8 ч. При в/в введении: начало действия - через 5-30 мин, максимальный эффект - через 20- 30 мин, продолжительность действия - до 5 ч. Липофилен. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в печени. Выводится с желчью и мочой. Кумулируется в организме.

Особенности назначения. Режим дозирования устанавливают индивидуально.При умеренно быстрой дигитализации назначают внутрь по 0,25 мг 4 раза в сутки или по 0,5 мг 2 раза в сутки. При в/в введении требуетсясуточная доза дигоксина 0,75 мг в 3 введения. Дигитализация достигается в среднем через 2-3 суток.Затем переводят пациента на поддерживающую дозу 0,25-0,5мг/сут. при назначении препарата внутрь и 0,125-0,25 мг при в/в введении. При медленной дигитализации лечение начинают сразу с поддерживающей дозы(0,25-0,5 мг в сутки в 1 или 2 приёма). Дигитализация в этом случае наступает через неделю у большинства больных. Больным с повышенной чувствительностью к сердечным гликозидам назначают меньшие дозы и проводят дигитализацию в медленном темпе.

Дигитоксин.

Фармакокинетика. При приеме per os: биодоступность - 100 %; начало действия - через 2-3 ч, максимальный эффект - через 8-14 ч, продолжительность действия - до 14 дней. Связь с белками плазмы крови - 90-97 %. Метаболизируется в печени. Однако большая часть препарата в неизмененном виде выделяется с желчью в кишечник, где реабсорбируется. Кишечно-печеночная рециркуляция продолжается до тех пор, пока весь не связанный с белками плазмы крови дигитоксин не метаболизируется в печени. Экскретируется с мочой и желчью. Кумулируется в организме.

Особенности назначения. Взрослым назначают по 0,05-0,1 мг на приём 3-4 раза в сутки.Высшие дозы для взрослых: разовая 0,1 мг, суточная 0,5мг.

Строфантин .

Фармакокинетика. При приеме per os: биодоступность - не более 5 %. Применяется только парентерально. При в/в введении: начало действия - через 2-10 мин, максимальный эффект - через 15- 30 мин, продолжительность действия - 1,5-3 ч и более. Выводится с мочой в неизмененном виде. Не кумулируется в организме.

Особенности назначения . Режим дозирования устанавливают индивидуально. При среднем темпе дигитализации в период насыщения обычно вводят по 1 мл(0,25мг) 2 раза в сутки(с интервалом 12 ч). Продолжительность периода насыщения составляет в среднем 2 дня. При необходимости можно ввести дополнительную дозу препарата 0,1-0,15мг с интервалом от 0,5 до 2 часов. Суточная доза не должна превышать 1мг,что соответствует 4мл раствора д/ инъекций. Длительность периода насыщения и адекватность дозы оценивается по клиническому эффекту препарата. Поддерживающая доза Строфантина,как правило,не превышает 0,25мг(1мл) в сутки. Внутривенное введение препарата следует проводить медленно.

Показания к применению:

Острая и хроническая сердечная недостаточность, развившаяся вследствие нарушения сократительной функции сердца (например, на фоне миокардита, постинфарктного коронарокардиосклероза и т.д.) или перегрузки сердца кровью (например, на фоне недостаточности клапанного аппарата сердца и т.д.). Однако следует помнить, что сердечные гликозиды малоэффективны, а в некоторых случаях и противопоказаны: при сердечной недостаточности, развившейся в результате перегрузки сердца давлением - например, при коарктации аорты, стенозе легочной артерии. Сердечные гликозиды также не эффективны при сердечной недостаточности, вызванной амилоидозом сердца, экссудативным перикадитом, опухолями сердца и т.д.

Профилактика и лечение суправентрикулярной тахикардии и тахиаритмии.

Перевод пароксизмальной мерцательной аритмии в постоянную форму.

Контроль ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии. В основе антиаритмического действия сердечных гликозидов лежит их отрицательное дромотропное действие, т.е. способность замедлять время проведения импульса по предсердиям сердца и АВ-узлу.

Противопоказания:

Относительные: резкая брадикардия; групповая экстрасистолия; выраженная гипокалиемия; выраженная гиперкальциемия; АВ-блокада II-III степени.

Абсолютные: гипертрофическая кардиомиопатия; интоксикация сердечными гликозидами; синдром WPW (сердечные гликозиды, снижая проведение по атриовентрикулярному узлу, облегчают проведение импульсов по добавочным проводящим путям в обход атриовентрикулярного узла и, тем самым, провоцируют развитие пароксизмальной тахикардии); тиреотоксикоз; желудочковая экстрасистолия; фибрилляция желудочков сердца; амилоидоз сердца; клапанный стеноз с резким снижением сердечного выброса.

Особую сложность представляет вопрос использования сердечных гликозидов при остром инфаркте миокарда. Сердечные гликозиды, повышая сократительный статус сердечной мышцы, увеличивают потребность сердца в кислороде и могут способствовать увеличению зоны ишемического повреждения. Кроме того, повышая тонус коронарных артерий, они могут ухудшить кровоснабжение ишемизированных отделов миокарда и также увеличить зону ишемического повреждения. Поэтому при остром инфаркте миокарда их применяют только по жизненным показаниям, требующим экстренного повышения сократительного статуса сердечной мышцы (отек легких, кардиогенный шок), т.е. в тех случаях, когда другие ЛС неэффективны.

Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп

Ввиду развития гипокалиемии сердечные гликозиды опасно комбинировать с тиазидными и петлевыми мочегонными ЛС. Помимо этого возможно развитие гиперкальциемии и гипомагниемии. Адреномиметики (адреналин, норадреналин и др.), метилксантины (теофиллин и др.) повышают чувствительность миокарда к сердечным гликозидам и повышают риск развития гликозидной интоксикации. Нестероидные противовоспалительные ЛС (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.), антиарит-мик.ІА класса хинидин, прямые (гепарин) и непрямые (неодику-марин, синкумар, фенилин и др.) антикоагулянты, сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфапиридазин и др.) вытесняют сердечные гликозиды из связи с белками плазмы крови, увеличивают концентрацию их свободной фракции и повышают риск развития гликозидной интоксикации. Антацидные ЛС (альмагель, маалокс и др.), антилипидемическое ЛС холестирамин, антибиотики - аминогликозиды и тетрациклины, образуют в кишечнике с сердечными гликозидами невсасывающиеся комплексы и резко понижают их биодоступность.

ЛС - индукторы метаболизма (фенобарбитал, бутадион, рифампицин и др.), ускоряют биотрансформацию сердечных гликозидов в печени и понижают их эффективность.

Синергистами сердечных гликозидов являются препараты калия, витамины группы В, Е, анаболические стероиды (неробол и др.), калия оротат, рибоксин, карнитин и другие. Их комбинация рациональна. Совместное назначение сердечных гликозидов с калийсберегающими мочегонными ЛС рационально для профилактики гипокалиемии. В тех случаях, когда у больных с НК эффект сердечных гликозидов недостаточен, возможна их комбинация с ингибиторами АПФ и тиазидными или петлевыми мочегонными ЛС.

Признаки гликозидной интоксикации

Замедление атриовентрикулярной проводимости и развитие АВ-блокады I-III степени; предсердная экстрасистолия; желудочковая экстрасистолия по типу бигемении и тригемении; фибрилляция желудочков сердца; остановка сердца в систолу (кальциевая контрактура сердца); диспепсические расстройства (потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея); токсическое воздействие на ЦНС - головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в нижней части лица, судороги, галлюцинации и т.д.

Все эти побочные эффекты связаны с передозировкой сердечных гликозидов, которая обусловлена их крайне малой терапевтической широтой. Практически те или иные симптомы интоксикации сердечными гликозидами возникают у каждого четвертого пациента, получающего препараты данной группы.

По интенсивности клинического проявления интоксикацию сердечными гликозидами подразделяют на 3 степени .

I степень токсичности (легкая) проявляется умеренной брадикардией, слабостью; на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ, незначительное снижение сегмента SТ (в этом случае отмена сердечных гликозидов не требуется, необходимо лишь корректировать их дозы).

II степень токсичности (средняя) проявляется: анорексией, тошнотой, диареей, головными болями, болями в нижней половине лица, брадикардией; на ЭКГ отмечается АВ-блокада I-II степени,резкое снижение сегмента ST, инверсией зубца Т, экстрасистолия. Первая медицинская помощь: отмена препарата, промывание желудка, прием per os - танина, активированного угля, солевых слабительных. Освобождение ЖКТ от сердечных гликозидов проводится при любых способах их введения, так как они выделяются в кишечник с желчью, где благодаря кишечно-печеночной рециркуляции вновь всасываются в кровь. Помимо этого в/м вводят унитиол (5-10 мл 5 %-го раствора), который образует с сердечными гликозидами неактивный комплекс, выводящийся с мочой, а также препараты калия или поляризующую смесь.

III степень токсичности (тяжелая) проявляется симптомами сердечной и коронарной недостаточности, неудержимой рвотой, нарушениями зрения (нечеткость изображения, желтые и зеленые пятна, светящийся ореол вокруг отдельных предметов, диплопией, т.е. двоением в глазах); афазией (нарушением речи), галлюцинациями, судорогами; на ЭКГ отмечается АВ-блокада III степени, предсердная и узловая экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия. Первая медицинская помощь: отмена сердечных гликозидов; назначение негликозидных кардиотоников (допамин, глюкагон); в/м унитиол (5-10 мл 5 %-го раствора); поляризующая смесь, соли магния; ЛС, понижающие в крови и миокарде содержание ионов Са++ - натрия цитрат или трилон Б; ЛС, устраняющие симптомы интоксикации: противорвотные, антиаритмики (лидокаин, верапамил, атропин), при гипотонии - мезатон, при судорогах, бреде, галлюцинациях - аминазин, фенобарбитал и др.

Негликозидные кардиотонические лекарственные средства

К негликозидным кардиотоническим ЛС относятся препараты, обладающие различными механизмами действия и неоднородные по своей химической структуре. Их можно классифицировать следующим образом:

ЛС, повышающие в клетке уровень цАМФ (амринон, милринон);

стимуляторы β 1-адренорецепторов (допамин, добутамин); стимуляторы глюкагоновых рецепторов миокарда (глюкагон).

Лекарственные средства, повышающие уровень цАМФ

Отдельные препараты (Амринон,милринон)

Препараты этой группы {амринон, милринон) тормозят активность фермента цАМФазы, разрушающей в клетках цАМФ. В результате этого содержание цАМФ в сократительных кардиомиоцитах возрастает; цАМФ запускает в клетке ряд сложных биохимических процессов, результатом которых является выход ионов Са++ из внутриклеточных депо. Увеличение содержания в цитозоле свободных ионов Са++ ведет к существенному увеличению сократимости сердечной мышцы, т. е. положительному инотропному эффекту.

Помимо положительного инотропного действия, препараты этой группы оказывают прямое миолитическое действие, понижают тонус гладкой мускулатуры артериол и вен, тем самым снижают пред- и постнагрузку на миокард. Положительной особенностью действия препаратов является то, что увеличение минутного объема сердца происходит без увеличения ЧСС, т.е. без повышения потребности сердца в кислороде. Препараты этой группы также понижают давление в легочной артерии.

Фармакокинетика. Плохо всасываются в ЖКТ. Применяются только парентерально - в/в; начало действия после введения - через 1-2 мин, максимальный эффект - через 5-10 мин после начала инфузии, продолжительность действия после окончания инфузии - 10- 20 мин. Метаболизируются в печени. Выводятся с мочой.

Особенности назначения.

Амринон. Вводят в/в. Перед ведением раствор амринона в ампулах разводят в изотоническом растворе натрия хлорида (но не глюкозы). Разведенный раствор может храниться не более 24 ч. Для получения быстрого терапевтического эффекта вводят сначала по 0,5 мг/кг со скоростью около 1 мг в секунду. Затем инъекции в дозе 0,5-1,5 мг/кг с той же скоростью можно повторять с промежутками 10-15 мин. В дальнейшем проводят инфузию из расчета 5-10 мкг (0,005-0,01 мг) на 1 кг массы тела в минуту. Максимальной суммарной дозы в течение часа, равной 4 мг/кг, обычно достаточно для получения выраженного терапевтического эффекта. Возможно также проведение сразу непрерывной инфузии по 30 мкг/кг в минуту в течение 2-3 ч. Скорость введения подбирают индивидуально для каждого больного. Общая суточная доза не должна превышать 10 мг/кг Вводить растворы нужно строго в/в, так как возможно сильное раздражение окружающих тканей.

Милринон.Вводят внутривенно сначала (“нагрузочная доза”) из расчета 50 мкг/кг (0,05 мг/кг) на протяжении 10 мин (в пределах 0,5 мкг/кг в минуту). Поддерживающая доза - 0,375-0,75 мкг/кг в минуту от совокупной дозы 1,13 мг/кг в день. Длительность введения в зависимости от эффекта 48-72 ч.
Лечение должно проводиться под тщательным контролем артериального давления. При нарушении функции почек назначают в уменьшенных дозах. При гипокалиемии (понижении уровня калия в крови) надлежит давать продукты калия.

Показания к применению

Кратковременная (не более суток) терапия тяжелых форм НК у пациентов, не поддающихся лечению другими кардиотоническими ЛС. Однако при острой сердечной недостаточности, развившейся на фоне ОИМ, препараты этой группы не применяют ввиду их проаритмического действия.

Противопоказания

Тяжелые формы стеноза аорты; субаортальный стеноз у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией; недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Побочные эффекты

Гипотония (при совместном применении с периферическими вазодилататорами); проаритмическое действие; нарушение функции печени; тромбоцитопения.

Сердечные гликозиды усиливают кардиотонический эффект амринона и милринона, однако при этом возрастает риск гликозидной интоксикации ввиду развития гипокалиемии. Милринон фармацевтически несовместим с петлевыми диуретиками фуросемидом и буметамидом.

Стимуляторы глюкагоновых рецепторов

Отдельные препараты

Глюкагон

Глюкагон - это полисахарид, вырабатывающийся альфа-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Является физиологическим антагонистом инсулина, повышает содержание сахара в крови. Этот эффект связан с его способностью стимулировать глюкагоновые рецепторы I типа (G1), расположенные на мембранах клеток печени и скелетной мускулатуры, в результате чего в этих клетках происходит быстрый распад гликогена до глюкозы.

Глюкагон также обладает способностью стимулировать глюкагоновые рецепторы II типа (G2), расположенные в миокарде. Их стимуляция приводит к усилению сократительной способности миокарда, увеличению ЧСС, повышению автоматизма синоатриального и атриовентрикулярного узлов, улучшению проведения по проводящей системе сердца, расширению коронарных сосудов. В основе кардиотонического действия глюкагона лежит его способность опосредованно увеличивать концентрацию цАМФ в кар диомиоцитах, т.е. глюкагон действует подобно β1-адреностимуляторам, но реализует свои эффекты не через β-рецепторы, а через глюкагоновые рецепторы.

В связи с гипергликемической активностью глюкагон увеличивает выход ионов К+ из клеток в кровь, однако в связи с рефлекторным увеличением выработки инсулина калий вновь входит в клетки миокарда и уровень его в крови уменьшается.

Помимо этого, глюкагон обладает противоаритмической и спазмолитической активностью, способствует высвобождению катехоламинов.

Фармакокинетика. Обладает низкой биодоступностью. Применяется только парентерально. При в/в введении: начало действия - через 45-60 с, максимальный эффект - через 2-5 мин, продолжительность действия после окончания инфузии - 10-25 мин. При в/м введении: начало действия - через 4-7 мин, максимальный эффект - через 9-17 мин, продолжительность действия - 12-32 мин, Биотрансформируется в печени. Выводится с желчью и мочой.

Особенности назначения

В качестве кардиотонического средства - в/в струйно 0,005-0,15 мг/кг (при

передозировке B блокаторов); 2 мг в/в (при передозировке антагонистов ионов Са++), а затем в/в капельно со скоростью 1-5 мг/час (поддерживающая доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного).

Показания к применению

Острая НК, вызванная передозировкой β-адреноблокаторов и антагонистов ионов Са++; гипогликемическая кома; обструкция пищевода инородными телами.

Противопоказания

Гипергликемия; инсулинома,- так как возможно развитие парадоксальной гипогликемии; феохромоцитома - в связи с выбросом катехоламинов возможно развитие гипертонического криза.

Побочные эффекты

Тошнота, рвота (редко). Осторожно следует применять пациентам с легочным сердцем ввиду возможности повышения давления в малом кругу кровообращения и больным, страдающим сахарным диабетом.

Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп

Глюкагон усиливает действие непрямых антикоагулянтов (неодикумарин, синкумар, фенилин и др.).

Стимуляторы β-адренорецепторов

Отдельныепрепараты

(Добутамин,добутрекс,допамин,дофамин)

Допамин

Механизм действия препарата связан с его способностью стимулировать специфические рецепторы симпатической нервной системы: в минимальных дозах (0,5-2 мкг/кг) стимулирует допаминергические рецепторы, в средних (2-10 мкг/кг) -> (β-адренореактивные рецепторы, а в высоких (более 10 мкг/кг) - α-адренорецепторы.

Действуя как агонист (β1-адренореактивных рецепторов, допамин оказывает положительное инотропное действие и увеличивает высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов, что приводит к повышению сократимости миокарда, увеличению работы сердца, подъему систолического АД. За счет сопутствующего увеличения ЧСС повышается потребность сердца в кислороде. Важной отличительной способностью допамина является его влияние на функциональное состояние почек - препарат расширяет почечные сосуды, увеличивает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, натрийурез и диурез.

Однако с увеличением дозы препарата выше 10 мкг/кг за счет стимулирующего влияния на α-адренорецепторы препарат может пызвать сужение почечных артерий и уменьшить количество выделяемой мочи. Параллельно с этим у пациентов, страдающих хронической недостаточностью кровообращения, уменьшается сердечный выброс за счет возрастания ОПС. Вместе с тем, у пациентов с нормальной сократительной функцией сердечной мышцы повышение дозы препарата сопровождается подъемом систолического и диастолического АД, усилением сократимости миокарда и увеличением ударного объема.

Фармакокинетика . Начало действия - через 1-5 мин от момента начала инфузии, максимальный эффект в отношении сердечно-сосудистой системы - с 10-й минуты инфузии, в отношении влияния на функцию почки - с 30-й минуты. Продолжительность действия - 5-10 мин после прекращения инфузии. Препарат метаболизируется в печени, почках, плазме крови. Около 25 % препарата метаболизируется в нервных окончаниях симпатических нервов до норадреналина. Выводится почками.

Особенности назначения

Препарат вводится только в/в (для инъекции лучше использовать крупную вену). Начальная скорость инфузии 2-5 мкг/кг/мин. Затем, в зависимости от фармакологического эффекта, но не ранее, чем через 10 мин, постепенно увеличивают дозу до 25, реже - до 50 мкг/кг/мин. Следует помнить, что при скорости введения выше 5 мкг/кг/мин возможно увеличение давления в системе легочной артерии, увеличение числа сердечных сокращений и за счет положительного батмотропного действия препарата - развитие экстрасистолии. При появлении экстрасистол, тахикардии, повышении диастолического артериального давления и/или уменьшении количества выделяемой мочи (менее 0,3 мл/мин) скорость инфузии замедляют или постепенно прекращают введение препарата.

В случае недостаточного влияния препарата на экскреторную функцию почек пациентам с острой почечной недостаточностью в/в капельно вводят фуросемид со скоростью 10-15 мг/кг/ч или100-200 мг каждые 6-8 ч.

Длительность инфузии допамина - от нескольких часов до нескольких суток.

Для инфузии препарат готовят следующим образом: ампулу содержащую в 5 мл раствора 200 мг препарата, разводят в 250 мл или 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 %-го раствора глюкозы. При этом в первом случае концентрация препарата составляет 800 мкг/мл, а во втором - 400 мкг/мл. Дл того, чтобы скорость инфузии при массе тела пациента 70 кг составляла 5 мкг/кг/мин, допамин, разведенный в 250 мл, вводят со скоростью 2-3 капли в 1 мин, а допамин, разведенный в 500 мл - со скоростью 5 капель в 1 мин. Следует избегать попдания препарата под кожу ввиду возможности развития некроз. В том случае, если произошло попадание допамина под кожу, место попадания обкалывают 1 мл α-адреноблокатора фентоламина, растворенным в 10 мл изотонического раствора хлорид натрия.

Показания к применению.

Резистентная (устойчивая) к обычной терапии сердечная недостаточность.

Почечная недостаточность, в том числе и острая почечная недостаточность.

Шок различного генеза: кардиогенный, постоперационный, пнфекционно-токсический, анафилактический, гиповолюмический. При гиповолюмическом шоке перед введением допамина необходимо восстановить объем циркулирующей крови.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Противопоказания

Феохромоцитома. Нарушения ритм

Побочные эффекты

Большие дозы вызывают спазм периферических сосудов, тахикардию, желудочковую экстрасистолию, появление узлового ритма, стенокардические боли, нарушение дыхания, головную боль, психомоторное возбуждение и другие признаки адреномиметического действия.

Методы их профилактики

Различные типы гиповолемий необходимо устранить перед началом проведения терапии допамином. Во время инфузии следует проводить постоянный мониторинг кровяного давления, электрокардиограммы, скорости выделения мочи. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз снижают эффективность допамина и увеличивают вероятность побочных эффектов, поэтому лечение допамином необходимо проводить совместно с коррекцией этих состояний. Инфузия допамина может быть уменьшена или прекращена при чрезмерном увеличении кровяного давления, снижении диуреза, развитии аритмии. При случайном попадании лекарственного препарата из сосудов в ткани возможет местный некроз. При этом немедленно следует произвести локальную инфильтрацию фентоламином в солевом растворе (5-10 мл фентоламина в 10-15 мл 0,9% раствора NaCl).

Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп

Не следует совместно применять допамин с антидепрессантами - ингибиторами МА (инказан, ниаламид), а также с циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза (фторотан, трихлорэтилен). До памин несовместим с алкалоидами спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др.). Допамин усиливает эффекты адреномиметиков и петлевых диурети

Добутамин

В основе механизма действия препарата лежит его способность оказывать прямое стимулирующее действие на β-адренореактивные рецепторы миокарда. На α-адренорецепторы в среднетерапевтических дозах практически не влияет. Оказывает выраженное положительное инотропное действие, т.е. обладает кардиотоническим эффектом. Положительное хронотропное действие выражено слабо. Вследствие этого, так как препарат не вызывает значимого изменения частоты сердечных сокращений, при его введении потребность миокарда в кислороде существенно не увеличивается. На тонус сосудов почек не влияет, однако вследствие увеличения ударного и минутного объемов сердца кровоснабжение почек может увеличиться. Препарат не влияет на уровень диастолического АД, но несколько повышает уровень систолического АД. Однако следует помнить, что у пациентов с высокими цифрами АД в анамнезе возможно существенное увеличение АД. Фармакокинетика. Начало действия - через 1-2 мин от момента начала инфузии, максимальный эффект - с 10-й минуты, продолжительность действия после окончания инфузии - 3-10 мин. Метаболизируется в печени, выводится с мочой.

Особенности назначения

Препарат вводят только внутривенно капельно. Начальная скорость инфузии 2,5-5 мкг/ кг/мин, затем в зависимости от фармакологического эффекта, но не ранее, чем через 10 мин, дозу повышают до 10-15 мкг/кг/ мин. Максимальная скорость введения 20 мкг/кг/мин. Однако обычно максимальную дозу определяют по уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС не должна увеличиваться более чем на 10-15 %). Длительность введения - от нескольких минут до нескольких часов.

Для инфузии препарат готовят следующим образом. Сначала во флакон 20 мл, содержащий 250 мг добутамина, вводят 10 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5 %-го раствора глюкозы, если препарат полностью не растворился, добавляют еще 10 мл растворителя. После полного растворения препарата его разводят в 250 или 500 мл того же растворителя, а чтобы скорость введения составляла 5 мкг/кг/мин, следует в одну минуту вводить 0,005 мл первого или 0,01 мл второго раствора. При пересчете на вес пациента массой 70 кг скорость введения добутамина, растворенного в 250 мл, составляет приблизительно 20 капель в 1 мин, а в 500 мл - 40 капель в минуту.

Показания к применению.

Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Острая сердечная недостаточность при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке; в тех случаях, когда при кардиогенном шоке добутамин неэффективен (как правило, на фоне резкой гипотонии), его инфузию можно сочетать с инфузией допамина (доза 7,5 мкг/кг в 1 мин), в этом случае происходит суммация их положительного инотропного действия, улучшается кровоток в почках, а α-адреностимулирующее действие допамина, как правило, ослабляется.

Острая сердечная недостаточность некардиогенного генеза, т.е. острая сердечная недостаточность, вызванная не патологией сердца, а например, сепсисом или гиповолюмией. В этих случаях препарат будет эффективен, если среднее АД выше 70 мм рт. ст., а гиповолюмия компенсирована.

Противопоказания

Гипертрофический субаортальный стеноз, тампонада сердца, гиповолемия.

Побочные эффекты

При применении препарата возможны тахикардия, повышение артериального давления, эктопические желудочковые аритмии, а также тошнота, головная боль, боль в области сердца. Эти явления проходят при уменьшении скорости

Методы их профилактики

До начала введения необходима коррекция гиповолемии путем переливания цельной крови или плазмозамещающих жидкостей. Во время лечения обязателен постоянный контроль АД, давления заполнения желудочков, центрального венозного давления, давления в легочной артерии, ЧСС, ЭКГ, ударного объема, температуры тела и диуреза. Желателен мониторинг уровня калия в сыворотке крови. При лечении больных сахарным диабетом необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.

Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп

Фармакологически несовместим с (β-адреноблокаторами, так как возможно резкое развитие ОПС. Противопоказано совместное применение с антидепрессантами - ингибиторами МАО (инказан, ниаламид и др.). Добутамин является синергистом натрия нитропруссида. Фармацевтически несовместим с этанолом и растворами щелочей (например, натрия гидрокарбонатом).

Список используемой литературы:

1.С.А.Крыжановский «Клиническая фармакология»-2001 г.

2.Справочник Видаль.-1996 г.

3.Регистр лекарственных средств России.-2009 г.

Кардиотонические средства представляют собой препараты, усиливающие активность работы ее сократительную способность и применяемые в терапии сердечной недостаточности. Группа включает в себя значительное количество препаратов, имеющих различные активные вещества в составе и разный механизм действия. Кардиотоники используются для лечения острой и хронической формы сердечной недостаточности.

Кардиотонические средства: классификация

Общее действие всех препаратов, входящих в группу, основано на способности повышать силу сокращений миокарда, в результате чего увеличивается сердечный выброс крови и ударный объем. Кардиотонические средства снижают диастолический объем, легочное и системное давление в венах, а также давление при наполнении желудочков.

Сердечные гликозиды - «Строфантин», «Коргликон», «Дигоксин».
Адренергические препараты - «Изадрин», «Добутамин», «Дофамин».
Неадренергические синтетические препараты - «Амринон», «Милринон».

Выбор используемых препаратов связан с тяжестью состояния пациента и формой течения заболевания.

Сердечные гликозиды

Группа представлена средствами растительного или синтетического происхождения. Препараты на основе растительных веществ получены из наперстянки, горицвета, ландыша весеннего, олеандра, строфанта и др.

Продолжительность лечебного накопления в организме и нейротоксичность препаратов полностью зависят от их способности образовывать комплексы с белками плазмы крови. Чем прочнее подобная связь, тем выше эффективность гликозида. Кардиотонические средства этой группы оказывают действие, основанное на следующих механизмах:

происходит укорочение систолы с ее одновременным усилением;
период отдыха сердечной мышцы удлиняется;
снижается частота сердечных сокращений;
усиливается способность мышцы миокарда к возбуждению;
при передозировке препаратами развивается желудочковая аритмия.

«Дигоксин»

Препарат синтезирован из листьев наперстянки. Относится к гликозидам длительного действия, не дающим серьезных побочных эффектов. Применяется для комплексного лечения хронической сердечной недостаточности и тахисистолической аритмии.

Выпускается в виде таблеток и инъекционного раствора. Дозу необходимо подбирать осторожно, для каждого больного индивидуально. В случае применения других сердечных гликозидов перед «Дигоксином» дозировка уменьшается.

«Строфантин»

Является сердечным гликозидом короткого действия, применяемым в случае острой формы недостаточности. «Строфантину» не свойственно накапливаться в организме. Препарат способствует усилению сократительной функции миокарда и увеличению Параллельно происходит сокращение размеров сердечной мышцы и уменьшение ее потребности в кислороде.

Применяется внутривенно, внутримышечно, в некоторых случаях - внутрь. Прием большого количества может привести к передозировке. Применение с другими препаратами изменяет эффективность действия гликозида:

с барбитуратами эффект снижается;
с "Резерпином", симпатомиметиками и антидепрессантами может вызвать развитие сердечной аритмии;
прием с тетрациклинами, "Левомицетином", "Амиодароном" и "Каптоприлом" усиливает кардиотоническое действие;
магния сульфат способствует развитию сердечной атриовентрикулярной блокады.

Адренергические препараты

Негликозидные кардиотонические средства, имеющие кратковременное действие. Группа применяется при остром течении сердечной недостаточности, чтобы поддержать важные функции организма.

«Изадрин» является стимулятором адренорецепторов сосудов, бронхов и сердца. Препарат оказывает гипотензивное действие, усиливает сократительную способность сердечной мышцы. Используется в кардиохирургии при резком снижении сократимости во время операционных мероприятий, а также при кардиогенном шоке. Отзывы врачей предостерегают: неправильное применение или превышение дозировки могут вызвать сердца.

«Добутамин» - кардиотоническое средство негликозидной структуры, оказывающее стимулирующее действие на сердечную мышцу, а также нормализующее коронарный кровоток. Риск развития аритмий при использовании этого средства достаточно низкий, поскольку «Добутамин» практически не имеет влияния на сердечный автоматизм.

Назначается при быстрой необходимости усилить сократительную способность миокарда. В некоторых случаях может вызывать развитие побочных эффектов:

тошнота;
головная боль;
гипертензия;
усиленное сердцебиение;
боль за грудиной.

«Дофамин» является катехоламином, стимулирующим адренорецепторы. Препарат повышает артериальное давление, усиливает коронарный кровоток. Назначается при острой недостаточности миокарда, шоке. Осторожно следует использовать при инфаркте миокарда, беременности, заболеваниях щитовидной железы, аритмиях.

Неадренергические синтетические кардиотоники

Это используемые в случае кардиотонические средства. Препараты действуют на сократимость сердечной мышцы, усиливая ее. Могут спровоцировать развитие аритмии и снижение артериального давления, нарушения со стороны работы почек.

Кардиотонические лекарственные средства этой группы нельзя применять при пороках сердца, а также кардиомиопатии, нарушении сердечного ритма, аневризме аорты, недостаточности почек, инфаркте и в период вынашивания ребенка.

Средство «Амринон» используется исключительно в отделениях интенсивной терапии, чтобы пациент постоянно находился под контролем специальных аппаратов, сигнализирующих о его состоянии. Помимо усиления сердечных сокращений препарат расширяет сосуды, увеличивает выброс крови во время систолы, снижает легочное давление.

Выпускается в виде раствора. Для внутривенного введения разводится исключительно в физиологическом растворе натрия хлорида. Нельзя смешивать с другими медикаментозными средствами. При введении возможно резкое снижение давления, учащение сердечного ритма, аритмия, появление головной боли, желудочно-кишечных расстройств.

«Милринон» является более активным, чем первый представитель группы, и согласно отзывам лучше переносится пациентами. Противопоказано использование медикамента при беременности и развитии инфаркта миокарда. Относится к препаратам группы А. Необходимость применения средства определяется исключительно врачом.

Заключение

Кардиотонические средства доказали эффективность применения еще несколько поколений назад. Отзывы свидетельствуют, что препараты данной группы помогают справиться с сердечной недостаточностью. Однако прием подобных медикаментов в виде самолечения строго противопоказан из-за развития возможных осложнений, побочных эффектов или передозировки. Выбор препарата, как и дозу приема, определяет кардиолог в каждом клиническом случае индивидуально.

Под влиянием сердечных гликозидов в миофибрилах возрастает количество свободного кальция и удлиняется время, в течение которого кальций остается в свободном состоянии.

1. Это происходит из-за того, что сердечные гликозиды своим лактонным кольцом блокируют SH-группы Na-K- АТФазы. Нарушается перенос ионов калия внутрь клетки и ионов натрия из клетки. Накопившийся в клетке натрий обменивается на кальций. Кальций способствует образованию актомиозинового комплекса, что приводит к усилению сократительной способности миокарда.

2. Кроме того, сердечные гликозиды способствуют высвобождению из депо катехоламинов, которые возбуждают b-адренорецепторы, функционально связанные с аденилатциклазой. Стимулирование аденилатциклазы способствует переходу АТФ в ц3’5’АМФ, которая повышает проницаемость мембраны для кальция.

Сердечные гликозиды оказывают хронотропное действие из-за рефлекторного усиления влияния вагуса и из-за удлинения диастолы.

Сердечные гликозиды также оказывают отрицательное дромотропное и положительное батмотропное действие.

1 . Неполярные СГ а) Хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте,

б) прочно связываются с белками плазмы крови, поэтому действие начинает проявляться через 2-4 часа, а максимальное действие - через 8-12 часов

в) способны длительно задерживаться в организме, кумулируют. Коэффициент элиминации - 7%.

Обладают более выраженным вагусным действием.

Применяются при хронической сердечной недостаточности.

2 . Смешанные СГ . Максимальный эффект через 6-8 часов. Применяются при хронической сердечной недостаточности. Коэффициент элиминации - 20%.

3 . Полярные СГ. а) Практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте.

б) вводятся внутривенно. Эффект развивается через 10 мин. Максимальный эффект через 1 час после введения. Коэффициент элиминации - 40-50%.

Назначают при острой и хронической недостаточности.

Показания . Сердечные гликозиды назначают при сердечной недостаточности, при нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия), редко - при неврозах сердца (настой травы горицвета).

При применении сердечных гликозидов у 20% больных возникает интоксикация:

Нарушения ритма,

Диспепсические явления,

Слабость,

Головная боль,

Это происходит из-за того, что 1) небольшая широта терапевтического действия (1 терапевтическая = 1/3 токсической).

2) Нарушают функцию проводимости.

3) Кумулируют.

При интоксикации применяют: при нарушениях сердечного ритма - антиаритмики, унитиол (донатор SH-групп) - для восстановления работы Na-K-АТФазы, трилон Б, Na 2 ЭДТА - для связывания избыточного кальция.

Для профилактики интоксикации сердечными гликозидами - препараты калия (панангин ) и b-адреноблокаторы (анаприлин ).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Аритмии возникают из-за нарушения проведения импульса или нарушения образования импульса.

Нарушение проведения импульса могут быть как из-за ускорения проведения , так и за счет замедления проведения импульса (блокад). При ускорении проведения надо уменьшить симпатические влияния на сердце, например, применить b-адреноблокаторы (анаприлин ) или усилить парасимпатические (М-холиномиметики, антихолинэстеразные). При блокадах проведения надо усилить симпатические влияния (например, применить b-адреномиметики - изадрин ) или ослабить парасимпатические (применить М-холиноблокаторы - атропин ).

1 K +

Na + б. Ca 2+ Na +

4 фаза (фаза медленной диастолической деполяризации обусловлена входом ионов натрия и кальция по медленным натриевым и кальциевым каналам. От этой фазы зависит автоматизм. Блокада медленных натриевых и кальциевых каналов приводит к угнетению автоматизма эктопических очагов.

0 фаза (фаза деполяризации) обусловлена входом ионов натрия по быстрым натриевым каналам. От этой фазы зависит проводимость. Угнетение быстрых натриевых каналов приводит к замедлению скорости проведения импульса и переводит односторонний блок проведения импульса в двусторонний. Угнетение входа ионов кальция приводит к угнетению сократимости.

1, 2, 3 фаза (фаза реполяризации) обусловлена выходом ионов калия по калиевым каналам.

Фаза 2 – «плато» – обусловлена входом ионов натрия и кальция наряду с выходом ионов калия.

Блокада выходящего калиевого тока приводит к замедлению фазы реполяризации, а значит - удлинению потенциала действия, а значит - удлинению эффективного рефрактерного периода, а это переводит односторонний блок проведения импульса в двусторонний.

При нарушениях образования импульса применяют антиаритмические препараты, которые делятся на 4 группы:

I группа - мембраностабилизирующие средства, которая, в свою очередь, делится на 3 подгруппы:

IA подгруппа ();

IB подгруппа (лидокаин, тримекаин, дифенин );

IC подгруппа (аймалин, аллапинин, этацизин ).

II группа - b-адреноблокаторы (анаприлин ).

III группа - препараты, замедляющие реполяризацию, а, значит, и потенциал действия (амиодарон, орнид, соталол ).

IV группа - блокаторы кальциевых каналов или, иначе, антагонисты ионов кальция (верапамил, нифедипин).

Препараты I группы блокируют ионные каналы.

Препараты IA подгруппы (хинидин, новокаинамид, этмозин ) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость (так как блокируют быстрые натриевые каналы), тем самым переводят односторонний блок в двусторонний, угнетают автоматизм эктопических очагов (так как блокируют медленные натриевые каналы), увеличивают эффективный рефрактерный период (так как блокируют выходящий калиевый ток), сократимость (так как угнетают кальциевые каналы). Применяются при всех нарушениях ритма, но не при инфаркте миокарда, так как угнетают сократимость.

Хинидин применяют 3-5 раз в день.

Новокаинамид назначают 4-6 раз в сутки.

Нежелательные эффекты новокаинамида:

Диспепсические расстройства

Усугубление сердечной недостаточности

Артериальная гипотония

Нарушение зрения

Тромбоцитопения

Аллергические реакции

Гепатотоксичность

Проаритмическое действие

Препараты IB подгруппы (лидокаин, тримекаин, дифенин ) блокируют медленные натриевые каналы, поэтому угнетают автоматизм эктопичеких очагов. Не угнетают проводимость, укорачивают потенциал действия (так как ускоряют выходящий калиевый ток за счет активации калиевых каналов). Применяются только при желудочковых нарушениях ритма, в том числе и при инфаркте миокарда, так как не угнетают сократимость.

Побочные эффекты лидокаина:

Артериальная гипотония

Слабость, сонливость, головокружение

Онемение языка и губ

Препараты IC подгруппы (аймалин, аллапинин, этацизин ) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость (так как блокируют быстрые натриевые каналы), угнетают автоматизм (так как блокируют медленные натриевые каналы), увеличивают эффективный рефрактерный период (так как блокируют выходящий калиевый ток), сократимость (так как угнетают кальциевые каналы). Применяются при всех нарушениях ритма, но не при инфаркте миокарда, так как угнетают сократимость. Отличаются от препаратов IА группы тем, что еще больше угнетают проводимость, поэтому противопоказаны при блокадах проведения импульса.

Препараты II группы - b-адреноблокаторы (анаприлин ) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость, автоматизм, сократимость. Применяются при всех нарушениях ритма, но особенно при аритмиях, вызванных повышенным тонусом симпатической системы, так как блокируют b-адренорецепторы сердца. Снижают артериальное давление.

Препараты III группы (амиодарон, орнид, соталол ) блокируют выходящий калиевый ток, поэтому замедляют реполяризацию, а, значит, и потенциал действия, следовательно, удлиняют потенциал действия. Не угнетают сократимость, меньше угнетают проводимость. Применяются при всех нарушениях ритма.

Препараты IV группы (верапамил, нифедипин ) блокируют кальциевые каналы. Замедляют проводимость и автоматизм, сократимость. Снижают артериальное давление. Применяются только при предсердных нарушениях сердечного ритма.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Кровоснабжение миокарда осуществляют коронарные артерии. С возрастом вследствие атеросклеротического стенозирования этих сосудов при увеличении нагрузки на сердце возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Возникающая при этом ишемия миокарда характеризуется как «грудная жаба» или стенокардия. Болевой синдром при стенокардии, вероятно, связан с накоплением в ишемизированных участках миокарда недоокисленных продуктов.

Основными направлениями медикаментозной терапии стенокардии являются: уменьшение работы сердца (и, соответственно, уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде) и увеличение доставки кислорода к сердечной мышце.

Антиангинальные препараты применяются при лечении стенокардии, ишемической болезни сердца, когда возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Классификация :

1. Нитраты:

Препараты, содержащие нитроглицерин (тринитролонг, сустак, нитронг )

- производные нитроглицерина (эринит, нитросорбид ).

2. Антагонисты кальция:

Производные дигидропиридина (нифедипин (коринфар, кордафен), никардипин): II поколение – нитрендипин (байпресс), нимодипин (нимотоп), никардипин (локсен)

Недигидропиридиновые: производные фенилалкиламина (верапамил (изоптин, финоптин), II поколение – галопамил, анипамил, фалипамил; производные бензотиазепина (дилтиазем ), II поколение – клентиазем.

III поколение – нафтопидил (обладает a-адреноблокирующей активностью), эмопамил (обладает симпатолитическими свойствами)

II. .

b-блокаторы (анаприлин (индерал), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), талинолол (корданум), алпренолол )

III. (коронароактивные средства).

1. Миотропные спазмолитики (молсидомин (корватон, сиднофарм), курантил (дипиридамол), эуфиллин, но-шпа, папаверин, интенкордин (карбохромен) ).

2. b- адреномиметики (нонахлазин, оксифедрин ).

3. (валидол ).

I. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку.

3. Нитраты.

Нитроглицерин , воздействуя на высшие симпатические центры, способствует расширению сосудов, особенно верхней половины туловища. Из-за расширения артериальных сосудов уменьшается сопротивление сосудов, следовательно, снижается преднагрузка на сердце. Из-за расширения вен уменьшается венозный возврат, т.е. уменьшается постнагрузка на сердце. Уменьшение нагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Сосуды расширяются из-за взаимодействия нитратов с сульфгидрильными группами эндогенных «нитратных рецепторов». При этом от молекулы нитрата отщепляется группа NO 2 , превращающаяся затем в NO (оксид азота), который активирует цитозольную гуанилатциклазу. Под влиянием этого фермента образующийся из гуанозинтрифосфата (ГТФ) циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) снижает концентрацию свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток и этим вызывает их расслабление. Это роднит его с эндогенным релаксирующим фактором. Нитраты могут способствовать также освобождению простациклина из эндотелия сосудистой стенки и угнетать продукцию тромбоксана А 2 , что тоже приводит к сосудорасширяющему действию.

Кроме этого нитроглицерин уменьшает центральные сосудосуживающие импульсы. Обладает способностью блокировать центральное звено афферентной болевой импульсации, идущее из очага гипоксии. Высвобождает в миокарде небольшое количество катехоламинов, в результате сокращения сердечной мышцы становятся более энергичными, компрессорное влияние на интрамуральные сосуды уменьшается, восстанавливается кровоснабжение в субэндокардиальном слое миокарда.

Применяется, в отличие от пролонгированных препаратов (сустак ) для купирования приступа стенокардии.

Побочные эффекты : ортостатическая гипотония, привыкание, головная боль, тахикардия, шум в ушах, прилив крови к сердцу.

2. Антагонисты кальция . Взаимодействуют со специфическими местами связывания на мембранах клеток вокруг входа в потенциал-зависимый кальциевый канал или внутри него. Уменьшают поступление ионов кальция в клетку сердечной мышцы, уменьшают работу сердца, следовательно, уменьшают нагрузку на миокард. Расширяют сосуды, снижают артериальное давление, снижают нагрузку на сердце.

Уменьшают поступление ионов кальция в коронарные сосуды, расширяют сосуды и увеличивают доставку к сердцу кислорода.

Применяются при ИБС со стабильной стенокардией напряжения, болезни Рейно, мигренях, артериальной гипертензии, аритмиях (верапамил).

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, покраснение кожных покровов, отеки на ногах.

Кроме того, применение производных дигидропиридина (нифедипин) приводит к гиперплазии десен, психозам, а недигидропиридиновых производных (верапамил ) – к брадикардии и блокадам проводящей системы сердца.

II. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде .

1. b-блокаторы (анаприлин, талинолол ). Уменьшают работу сердца за счет блокады b-рецепторов сердца и уменьшения симпатических влияний. Благодаря уменьшению частоты сердечных сокращений увеличивается время диастолического наполнения и коронарной перфузии. При инфаркте миокарда b-блокаторы, уменьшая систолическое напряжениестенок сердца, снижают вероятность их разрыва в зоне инфаркта.

Применяют при стенокардии напряжения, аритмиях и гипертонической болезни.

Побочные эффекты : сердечная недостаточность, бронхоспазм, общая слабость, резкая брадикардия, гипергликемия.

III. Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (коронароактивные средства).

1. Спазмолитики .

Молсидомин активирует цитозольную гуанилатциклазу, чем увеличивает образование цГМФ. Последний снижает внутриклеточную концентрацию ионов свободного Са, что ведет к расслаблению сосудов, преимущественно вен.

Дипиридамол относится к производным пиримидина. Механизм действия связан с увеличением концентрации аденозина в миокарде, торможения агрегации тромбоцитов.

Карбохромен расширяет сосуды за счет блокады фосфодиэстеразы и накопления за счет этого цАМФ; повышением активности 5-нуклеотидазы и увеличением образования аденозина.

При ишемии миокарда вызывают синдром «обкрадывания» (в очаге гипоксии сосуды уже максимально расширены, поэтому расширяются сосуды неповрежденных участков и кислород перераспределятся в пользу этих участков, обделяя очаги повреждения). Кроме того, к побочным эффектам относятся головная боль, снижение АД.

2. b-адреномиметики (нонахлазин, оксифедрин ). Возбуждают b-адренорецепторы сосудов сердца, в результате чего они расширяются.

3. Препараты рефлекторного действия (валидол ). Содержит в своем составе ментол, который действует на холодовые рецепторы слизистой ротовой полости и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Успокаивает ЦНС. Применяется сублингвально.

Применяется при легких приступах ИБС, неврозах, морской и воздушной болезни.

Корвалол (валокардин) – седативное и спазмолитическое средство. Применяется при резко выраженных спазмах коронарных сосудов, тахикардии, неврозах, бессоннице.