Туберкулез почек: симптомы, методы диагностики, лечение. Туберкулез почек (нефротуберкулез) Рецидив туберкулеза почек излечивается

Туберкулез почек вызывается микобактериями, которые способны поражать все структуры органа вплоть до полного его разрушения. почек не имеют специфичности и на первых этапах крайне скудны. почек на ранних этапах заболевания затруднена. почек является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При заболевании страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.

При туберкулезе в 95% всех случаев регистрируется поражение органов дыхания. 5% приходятся на внелегочные локализации, среди которых 1-е место занимает туберкулез мочеполовой системы, среди которого до 80% приходится на туберкулез почек. В 40% случаев регистрируется сочетанная патология — туберкулез органов дыхания и почек.

У 50% мужчин с туберкулезом почек процесс обнаруживается одновременно в половых органах (простате, яичках или придатках яичек). У женщин одновременное выявление туберкулеза почек и половых органов встречается значительно реже.

Выявлять туберкулез почек и половой системы предписано врачам общей лечебной сети – терапевтам, хирургам, нефрологам, урологам и гинекологам. Знание групп риска, ранних симптомов заболевания и методик диагностики помогает врачам выявлять больных на ранних этапах, что приводит к укорочению сроков лечения и снижению частоты инвалидизации.

Этиология заболевания

Туберкулез – это инфекционное, мультифакторное заболевание, которое целиком зависит от факторов окружающей среды, имеет наследственную предрасположенность и, независимо от факторов окружающей среды, всегда клинически реализуется. Заболевание вызывается . Возбудитель открыт более 130 лет назад ученым Робертом Кохом, по имени которого он и называется. Туберкулезная палочка () чаще передается от больного человека воздушно-капельным путем: во время кашля, чихания, разговора. Реже – от больных животных. В 70% случаев с туберкулезной инфекцией организм человека встречается в детском возрасте и в последующем никогда из этой встречи без ущерба для себя не выходит.

Возбудитель скрывается в органах ретикулоэндотелиальной системы (системе макрофагов) и в будущем, при снижении иммунитета, может стать виновницей заболевания.

При развитии заболевания имеет место количество микобактерий туберкулеза и их поражающее воздействие (вирулентность). Немаловажное значение имеет наследственная предрасположенность.

Сложный характер метаболизма возбудителя заболевания обеспечивает его устойчивость и выживаемость во внешней среде. Мощная трехслойная оболочка защищает его от макрофагов – клеток, которые первыми выходят на борьбу с инфекциями. При условиях, неблагоприятных для микроба, палочка Коха превращается в L-форму и сохраняет жизнеспособность в таком виде в организме человека десятилетия.

Рис. 1. Фото туберкулезной палочки. Вид в электронном микроскопе.

Как развивается туберкулез почек

Микобактерии проникают проникает с током крови, значительно реже — лимфогенным путем в корковое вещество почек (зону сосудистых клубочков). Часто поражаются обе почки.

Отсутствие специфического иммунитета и наличие сопутствующих заболеваний, таких как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др. создают хорошие условия для развития туберкулеза.

Способствует заболеванию особенности строения сосудистой сети почек — наличие большого количества мельчайших артерий, которые тесно контактируют с тканями почки, кровоток в которых резко замедлен. В патологический процесс часто вовлекаются мочевыводящие пути и половые органы больного.

Разрешение патологического процесса

• Распространившись по корковому слою, при своевременно выявленном туберкулезе и эффективном лечении, очаги рассасываются полностью.
• Если туберкулез почек выявлен несвоевременно и уже начался процесс разрушения почечной ткани, а лечение эффективно, то на месте очагов образуются рубцовые изменения.
• Если туберкулез почек выявлен в запущенной стадии и уже образовались каверны (полости распада), а лечение эффективно, то казеозно-некротические массы инкапсулируются.

Главным фактором развития туберкулезного процесса является недостаточность общего и специфического иммунитета.

Симптомы туберкулеза почек

Для заболевания характерны общие симптомы (интоксикация, лихорадка и параспецифические реакции) и местные симптомы (боли в поясничной области, почечные колики). Туберкулез не имеет характерных, специфических признаков. На начальных этапах клинические симптомы заболевания крайне скудны. Ранние симптомы по своему характеру сходны с симптомами, возникающими при целом ряде заболеваний.

Симптомы интоксикации и поражение органа появляются исподволь, нарастают постепенно, проявляются слабостью, потливостью, плохим аппетитом, снижением веса, субфебрильной температурой тела и далее вплоть до ярко выраженной картины туберкулезного процесса: анемии, кахексии и почечной недостаточности.

Боли в поясничной области связаны с раздражением капсулы органа. На ранних стадиях боли ноющего характера. Часто напоминают боли при радикулите. На поздних стадиях развития заболевания боли приступообразные, по типу почечной колики.

Дизурические явления (болезненное и учащенное мочеиспускание) характерны для поражения мочевого пузыря и связаны с нарушением иннервации органа.

В норме человек мочится 1 раз с 22.00 до 6.00 утра и днем — каждые 3 — 3,5 часа.

Симптомы туберкулеза почек в разных стадиях заболевания

• Стадия латентного течения туберкулеза почек. Туберкулез почек начинается с незначительных симптомов. Иногда жалобы на недомогание и субфебрильную температуру тела. Снижение веса.
• Стадия деструктивных изменений. Симптомы туберкулеза почек нарастают. Эрозия кровеносных сосудов становится причиной появления в моче эритроцитов — от единичных в поле зрения (общий анализ), до тотальной гематурии. Признаки интоксикации нарастают.
• Стадия образования каверн. Симптомы заболевания в этой стадии имеют ярко выраженную окраску. Налицо все признаки интоксикации: слабость, потливость, потеря аппетита, значительное снижение веса. Тяжесть симптомов прогрессирует постепенно. Боли в поясничной области усиливаются, часто возникают почечные колики. Налицо явления истощения (кахексия) и анемии.

Рис. 2. Фиброзно-кавернозный туберкулез почек. Стрелками указаны очаги деструкции.

Стадии развития туберкулеза почек

• В начальном периоде развития заболевания поражается почечная паренхима (собственно ткань почки). Множественные очаги поражения появляются в корковом слое, где расположены клубочки (здесь образуется моча) и в мозговом слое, где находятся канальцы (по ним моча собирается чашечки и лоханки). Разрушения почечной ткани отсутствуют.
• При туберкулезном папиллите в процесс вовлекаются верхушки сосочков, которые объединяют почечные канальцы. При туберкулезном процессе сосочки отмирают. На их месте появляются туберкулезные микродеструкции (полости распада), заполненные казеозными массами.
• При слиянии микродеструкции образуется полость (каверна). Если полость распада одна, то говорят о кавернозном туберкулезе почек. Иногда в почке регистрируется одна большая полость – тотальная деструкция.
• Если полостей распада несколько, то говорят о поликавернозном туберкулезе почек, который напоминает систему полостей с тонкими соединительнотканными перемычками.
• В случае отграничения фиброзной капсулой очаг поражения пропитывается солями кальция. Так образуются казеомы и туберкуломы.

Рис. 3. Огромная каверна в верхнем полюсе левой почки.

Диагностика туберкулеза почек

Диагностика туберкулеза проводится с целью распознания болезни и установления правильного диагноза, который основывается на изучении жалоб больного, истории заболевания и жизни и применении ряда исследований.

1. Указания на контакты с больными туберкулезом помогут врачу в постановке диагноза.
2. Проведение туберкулинодиагностики.
3. Проведение лабораторной диагностики (общеклинические и биохимические анализы).

Большое значение уделяется изменениям в общем анализе мочи.

Эритроциты

В норме эритроциты присутствуют в моче, но не более 2-х в поле зрения. При заболевании эритроциты повышаются, но незначительно — до 5-и в поле зрения. При этом эритроцитурия упорная и не проходит под воздействием неспецифической противомикробной терапии.

Лейкоциты

В норме присутствуют в моче в количестве до 8 в поле зрения. При заболевании их количество повышается незначительно (до 11 в поле зрения). При этом лейкоцитурия упорная и не проходит под воздействием неспецифической противомикробной терапии. Белок в норме отсутствует в моче. При туберкулезе почек повышается незначительно – следы или 0,03 ‰.

Цилиндры

В норме не должны присутствовать в моче. При туберкулезе почек в моче отсутствуют. Их появление говорит о гломерулонефрите или пиелонефрите.

Реакция мочи

В норме моча имеет кислотность (рН) в пределах 5 — 7. При заболевании этот показатель смещается в кислую сторону и становится ниже 5.

Рис. 4. Проверка результата туберкулинодиагностики.

Бактериологические методы диагностики

Обнаружение микобактерий туберкулеза является обязательным компонентом при постановке диагноза туберкулез почек.

Бактериоскопическое исследование

Анализ на туберкулез методом прямой бактериоскопии является наиболее простым и быстрым способом обнаружения туберкулезных палочек в исследуемом материале. Выявить наличие палочки Коха можно в течение 1-го часа. При использовании этого метода обнаружение микобактерий возможно только при условии их содержания не менее 10 тыс. микробных тел в 1 мл материала. Поэтому отрицательный результат еще не служит основанием для исключения диагноза туберкулеза. К тому же на результативность анализа влияет качество диагностического материала.

Рис. 5. На фото туберкулезные палочки. Окраски по Грамму. Простая бактериоскопия.

Рис. 6. На фото туберкулезные палочки. Люминесцентная микроскопия.

Культуральный метод

Эффективность культурального метода диагностики зависит от правильно собранного материала на исследование. При подозрении на туберкулез мочеполовой системы для микробиологического исследования берется моча, собранная утром (после ночного сна). Наилучший вариант – это собранная средняя порция утренней мочи. Для сбора анализа используется стерильная посуда. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет наружных половых органов.

Анализ на туберкулез методом посева (культуральный метод) более чувствителен, чем микроскопия мазка. МБТ выявляются, если в исследуемом материале их несколько сотен. Время получения ответа от 3-х недель до 3-х месяцев. До этого срока химиотерапия назначается «вслепую».

Рис. 7. На фото виден рост колоний микобактерий на яичной среде Лёвенштейна-Йенсена.

Рис. 8. На фото колонии микобактерий туберкулеза.

Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции)

Диагностика туберкулеза почек с применением методики ПЦР является самым перспективным в современных условиях. Высокая чувствительность теста позволяет выявлять ДНК МБТ в различном биологическом материале, что особо важно при диагностике внелегочных форм заболевания. Микобактерии выявляются, если в исследуемом материале их несколько десятков. Данный метод диагностики не заменяет культуральный метод.

Автоматизированная система культивирования микобактерий

Диагностика туберкулеза почек с применением автоматизированных систем культивирования микобактерий MGIT-BACTEC-960 и MB/Bact значительно сокращает время выявления роста микобактерий, которое составляет в среднем 11 — 19 дней.

Чувствительность методов диагностики:

• ПЦР — 75 %,
• BACTEC — 55,8%,
• культуральный метод — 48,9%,
• микроскопия — 34%.

Среднее время обнаружения МБТ разными методами диагностики:

• методом посева — 24 дня,
• ВАСТЕС — до 14 дней,
• ПЦР — 1 день.

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почек

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почек помогает определить локализацию процесса, степень разрушения ткани органа и осуществлять динамическое наблюдение. При наличии каверн в почках УЗИ выявляет округлые толстостенные образования.

Диагностика туберкулеза почек с применением обзорной рентгенографии, томография и урографии

Экскреторная урография является обязательным методом диагностики туберкулеза почек. Ретроградная урография позволяет получить результаты одновременно по обеим почкам.

Рис. 9. Туберкулез почек. Экскреторная урограмма. Справа ормальная почка и мочеточники, слева — множественные каверны и фиброз, измененные мочеточники.

СКТ (компьютерная) и МРТ (магнитно-резонансная) томография

Эти методы диагностики позволяют выявлять степень поражения органа, точную локализацию патологического процесса и наличие специфических изменений в региональных лимфоузлах.

Ангиография

Помогает изучить функциональное состояние сосудов и распространенность участка поражения.

Рис. 10. На фото туберкулез левой почки. Диагностика туберкулеза почек с применением транслюмбальной почечной ангиографии. Слева в средней части почки видна большая каверна.

Лечение туберкулеза почек

Лечение туберкулеза почек является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При туберкулезе страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.

Стратегия лечебного процесса заключается в максимально быстром подавлении популяции микобактерий и регрессии патологических изменений, вызванных инфекцией.

Лечение туберкулеза почек должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

• воздействие на инфекцию;
• воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
• снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания;
• местное лечение,
• применение хирургических методов лечения.

Препараты первого ряда являются высокоэффективными и малотоксичными. Они являются основными при лечении туберкулеза. К ним относятся:

• рифампицин,
• изониазд, метазид, фтивазид, феназид,
• аминогликозиды (канамицин, амикацин, стрептомицин),
• этамбутол,
• пиразинамид.

Препараты второго ряда назначаются тогда, когда у больного возникает плохая переносимость препаратов первого ряда или выявляется устойчивость к ним.

Эти препараты высокотоксичные и малоэффективные. К ним относятся:

• фторхинолоны,
• ПАСК,
• циклосерин,
• протионамид,
• этионамид,
• каприомицин и др.

Противотуберкулезные препараты назначаются с учетом веса больного, побочного действия антибактериального препарата, сопутствующей патологии больного. В схеме лечения присутствует 3-и и более препарата. Из них два препарата – рифампицин и изониазд являются основными.

Лечение туберкулеза значительно затрудняется в случае позднего выявления заболевания, когда пораженный орган значительно разрушен и появились грозные осложнения, а сам больной истощен и анемичен.

Рис. 11. Основные противотуберкулезные препараты первого ряда.

Проблема лекарственной устойчивости

При нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов развивается устойчивость МБТ. Устойчивые формы передаются от больного человека к здоровому. Арсенал препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза во всем мире совсем небольшой. Рост устойчивых форм заболевания опережает поиск новых лекарственных средств. Устойчивость к двум основным препаратам (изониазд и рифампицин) называется множественной лекарственной устойчивостью и является проблемой №1 во всем мире.

Оперативное лечение

Применяется, когда туберкулезный процесс невозможно остановить консервативными методами лечения. Объем оперативного вмешательства зависит от степени разрушения тканей органа. Выделяют следующие виды оперативных вмешательств:

• резекция – удаление части органа;
• кавернэктомия – удаление патологического разрушенного участка – каверны. Считается органосохраняющим видом оперативного лечения.
• нефрэктомия – удаление почки.

Для устранения последствий стеноза мочеточника в настоящее время применяются малоинвазивные технологии.

Своевременное выявление, правильно подобранное лечение туберкулеза почек и приверженность больного к лечению позволяют добиться значительных успехов в процессе выздоровления.

Осложнения туберкулеза почек

• Хроническая почечная недостаточность является самым грозным осложнением туберкулеза почек. Его частота колеблется от 15 до 65%. На развитие почечной недостаточности оказывает влияние степень поражения почечной ткани и стеноза мочеточников.
• Гидрофефроз, который развивается при стенозе мочеточника, способствует разрушению больной почки.
• Микобактерии, распространяясь гематогенным или нисходящим путем, поражают мочеточники, уретру, мочевой пузырь и половые органы.

Профилактика туберкулеза почек

Туберкулез является инфекционным заразным заболеванием. Работа по его профилактике направлена на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивый контингент. Вторым направлением в профилактике заболевания является комплекс мероприятий по своевременному выявлению больных, страдающих туберкулезом мочеполовой системы, и предупреждению их инвалидизации. Выявлять туберкулез мочеполовой системы предписано врачам общей лечебной сети – терапевтам, хирургам, нефрологам, урологам и гинекологам. Знание групп риска, куда входят больные данной категории, ранних симптомов заболевания и методик диагностики помогает врачам выявлять больных на ранних этапах развития заболевания.

Туберкулез почек долгие годы может протекать бессимптомно, под маской таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз. Симптомы туберкулеза почек долгие крайне скудны. Болезнь длительно может протекать под маской таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз. Почечные колики часто принимаются за проявления радикулита. Необходимо обращать внимание на гипертоническую болезнь неясного генеза, под маской которой может протекать данное заболевание. Следует обращать внимание на изменения в общем анализе мочи. Ее кислая реакция, незначительное, но упорное повышение количества лейкоцитов, эритроцитов и белка характерны для развития туберкулезного процесса в почках.

Обнаружение микобактерий является специфическим признаком туберкулеза почек.

Прогноз

Благоприятный прогноз можно ожидать, если:

• туберкулез почек выявлен своевременно,
• отсутствует лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам,
• хорошая лекарственная переносимость препаратов,
• приверженность больного к лечению.

Прогноз неблагоприятный, если:

• заболевание выявлено на поздних стадиях,
• наличие 2-х стороннего поражения,
• наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих назначению необходимых препаратов,
• постоянные перерывы в лечении.

Если человек ранее уже болел туберкулезом в легких, то в 40% случаев у него может развиться вторичная инфекция, когда палочка Коха поражает почки. При своевременном лечении можно полностью выздороветь. Заболевание поражает людей в зависимости от пола: только 5-10% женщин, болевших туберкулезом легких, и 50% мужчин.

Согласно данным статистики, чаще болезнь выявляется у пациентов в возрасте 20-40 лет, но в последнее время стал встречаться туберкулез почек у детей, что связано с неблагоприятной экологией и неудовлетворительным уровнем жизни. Болезнь развивается медленно, не проявляя себя на первых порах. Поэтому чаще нефротуберкулез выявляют на последних стадиях.

Факторы, провоцирующие туберкулез в почках

Источником заражения является бактерия , которая попадает в почку через кровь, но проникновение микобактерии в организм может случиться по ряду причин:

• заражение от внешнего источника, когда палочка Коха от носителя попадает в организм «жертвы». Не всегда человек заболевает, если есть специфический иммунитет – микобактерия останется неактивной. Если же такого иммунитета нет, то риск заражения растет. Провоцирующими факторами становятся инфекции мочевыводящих путей;
• заражение от внутреннего источника – речь о распространении палочки Коха по организму во время туберкулеза легких и других органов. Если иммунитет крепкий, инфекция погибнет, если нет – начинается туберкулез в почке.

Патогенез туберкулеза в почках

Патология начинается с момента, когда микобактерия попадает с кровотоком в почечную паренхиму. Происходит двустороннее образование гранулем, но с течением времени в одной почке болезнь затихает, в другой – активно развивается. Важно, насколько здоровы почки на момент заражения, для палочки Кохи благоприятные условия создаются на фоне сахарного диабета, инфекций, хронических болезней.

Для первой стадии характерным является гранулематозное воспаление с формированием множества бугорков. Число повреждений определяется количеством микобактерий, попавших в паренхиму. Симптоматика смазанная – иногда повышается температура, возникает общая слабость.

В пояснице еле заметные боли или их вообще нет. Начальная стадия способна протекать годами, трансформируясь в хроническое заболевание. Мелкие очаги поражения заживают и рубцуются, но живые микобактерии могут жить в почках долго.

Для второй стадии характерна трансформация туберкулеза в почечной паренхиме в туберкулезный папиллит. Сформировавшиеся в мозговом веществе т.н. бугорки поражают сосочковые образования – они отекают и препятствуют нормальному оттоку мочу. На этой стадии характерная симптоматика особо не проявляется. Пациент может заметить кровь в моче, но болей при этом нет. Поскольку палочка Коха в большом количестве проникает в мочу, повреждаются стенки в мочеточниках и мочевом пузыре.

Для третьей стадии характерным является слияние очагов воспаления, выход некротических масс в просвет лоханок и чашечек. Начинаются формироваться полости (т.н. каверны), что говорит о начале кавернозного туберкулеза. Время от времени некротические массы закупоривают мочеточник, что вызывает боль аналогичную . В пояснице постоянно болит. При кавернозном туберкулезе отмечается токсический нефрит и перифокальное воспаление, что нарушает мочевыделение, ведет к почечной недостаточности.

Если на третьей стадии лечение отсутствует, шейки в почечных чашечках перекрываются, превращаясь в полости, полные гноя. Здесь моча не отводится, это говорит о начале четвертой стадии патологии – фиброзно-кавернозном туберкулезе. Учитывая, что фиброзные образования со стороны лоханок плотные, то содержимое каверны способно прорвать кору в почках. В результате прорыва гной попадает в околопочечную клетчатку, на пояснице может открыться свищевой ход.

На пятой стадии нефротуберкулеза выявляют омелотворение – область поражения заполняется атрофическими и фиброзными образованиями. Почки на этой стадии отказывают.

Заразен ли туберкулез почки?

Несмотря на то, что нефротуберкулез относят к инфекционным патологиям, он вторичен, а поэтому риск заражения маловероятен. Сама по себе микобактерия передается посредством воздушно-пылевого, а еще воздушно-капельного распространения, способна длительно сохранять жизнеспособность в скоплениях пыли и плесени.

Риск заражения туберкулезом почки маловероятен

Но из почек бактерия распространяется только с мочой, кровью – они и могут стать источником инфицирования. Учитывая такой возможный способ передачи туберкулеза, окружающие должны исключить прямой контакт с кровью и мочой больного.

При использовании общего санузла нужно соблюдать гигиену рук, а в помещении раз в неделю проводить дезинфекцию специальными средствами. Таких мер достаточно, чтобы предупредить распространения нефротуберкулеза.

Виды туберкулеза

По остроте развития и скорости распространения заболевания различают 2 формы туберкулеза:

• острая (миллиарная) – начинается с попаданием в почку большого числа инфекционных возбудителей. Возникает двустороннее поражение, формирование бугорков в корковой области. Часто острая форма со временем проходит, после чего на ткани почек остаются рубцы;
• хроническая (казеозная) – если в почки попадает малое число инфекционных возбудителей, то воспалительный процесс развивается дольше, сосредотачиваясь в одном из парных органов. Микобактерии со временем поражают обширные участки почек, в результате появляются язвы и скапливаются некротические массы. заболевание приводит к почечной недостаточности, в отсутствии терапии – к отказу органа.

Как проявляется нефротуберкулез

В самом начале заболевания симптомы туберкулеза почек не проявляются, что очень опасно, поскольку затрудняет диагностику. Причем, даже имеющаяся клиническая картина столь общая, что предположить туберкулез почек врач может только при наличии в анамнезе у пациента туберкулеза в легком. К общим симптомам относят следующие:

• вялое состояние, общая слабость;
• температура 37,6;
• иногда снижается АД;
• вероятно возникновение рвоты, поноса или запора.

При нефротуберкулезе у пациентов наблюдается общая слабость

Хроническая форма проявляется более ярко и специфично, характеризуется признаками:

• частые позывы к мочеиспусканию, особенно по ночам;
• примерно в 17% случаев выявляется кровь в моче;
• примерно в 20% случаев снижается АД на последних стадиях;
• нарушается углеводный обмен, что приводит к сильному похудению;
• в 95% случаев — боли в пояснице;
• на фоне почечной недостаточности появляются пятна на коже.

Диагностика

Как упоминалось выше, из-за общей симптоматики диагностика туберкулеза почек затруднена. Это относится не только к жалобам пациента, но и к результатам лабораторных анализов. В моче может быть чуть больше нормы эритроцитов и белков, в не выявляется патогенная микрофлора. Поэтому с целью уточнения диагноза нужно пройти комплексное обследование. В частности, если пациент болел туберкулезом легких, имел контакт с больными. Следующая картина наблюдается при лабораторных исследованиях:

• окисление урины и наличие белка, но нет микрофлоры, которая обычно выявляется на фоне воспалительных процессов;
• повышение числа эритроцитов в анализе мочи;
• ПЦР-диагностика выявляет конкретного возбудителя;
• ИФА-исследование определяет наличие антител к возбудителю;
• провокационный тест, при котором под кожу внедряется туберкулин, исследуется моча на число форменных элементов.

УЗИ почек

Инструментальные исследования показывают следующее:

• благодаря УЗИ оценивают степень поражения органа на стадии формирования каверн, но не ранее;
• рентген малоинформативен в начальных стадиях болезни, очаги поражения проявляют себя только на поздних этапах, когда заметно уплотнение паренхимы и другие изменения;
• КТ и МРТ оценивают расположение каверн, состояние лимфоузлов возле почек для последующего хирургического вмешательства;
• нефросцинтиграфия позволяет оценить снижение функций органа;
• биопсию печени проводить нет смысла, а вот исследовать слизистую в мочевом пузыре можно – на фоне туберкулеза здесь будут выявлены клетки Пирогова-Лагганса.

Обычно туберкулез выявляют методом дифференциальной диагностики, исключив такие недуги, как дивертикула чашечки в почке, медуллярный некроз и т.п.

Лечение туберкулеза в почках

Выбор методики лечения осуществляется врачом на основании имеющихся симптомов, стадии болезни. Есть консервативные и оперативные способы терапии. В основном, курс длится 1 год с необходимостью пребывания в диспансере определенное время. Примерно в 60% врачи назначают операцию, но не потому, что это лучший выход, а поскольку выявление болезни было слишком поздним. Обычно терапия назначается следующим образом:

• при туберкулезе паренхимы и сосочка показано консервативное лечение;
• при кавернозном туберкулезе – консервативное лечение, но иногда показано хирургическое вмешательство, чтобы сохранить орган;
• при поликавернозном туберкулезе, пионефрозе показана операция.

Конкретный выбор препаратов назначается с учетом стадии поражения почек, имеющихся осложнений и другие патологий. Главной целью становится подавление жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Для этого показаны антибиотики: Стрептомицин, Этамбутол, Рифампицин. Если препарат вызывает аллергию, его заменяют одним из следующих: Канамицин, Этионамид, Циклосерин и пр.

Лекарства уничтожают микобактерии, на месте очагов инфекции образуются рубцы. Чтобы минимизировать объем рубцовой ткани, в комплекс лечения добавляют НПВС и ангиопротекторы. Во время терапии состояние почек контролируют, если объем выделяемой мочи снижается, устанавливают уретральный катетер или стент.

На последних стадиях туберкулеза в почке показана операция, при которой удаляют либо часть органа (кавернэктомия), либо целиком (нефрэктомия). Перед назначается противотуберкулезное лечение на 2-4 недели, а после вмешательства – полный курс медикаментозного лечения, чтобы предупредить поражение оставшейся почки.

На последних стадиях болезни проводят операцию по удалению органа

Рецепты народной медицины от туберкулеза почек не помогают. Обязательно нужен антибактериальный препарат 1 или 2 ряда. Пока не открыли такие медикаменты, туберкулез относили к неизлечимым заболеваниям. Из народных рецептов можно использовать березовый сок, прополис с маслом – такие средства не убьют бактерии, но зато не навредят, а заодно поддержат иммунитет.

Прогноз и профилактика

В основе прогноза дальнейшего состояния здоровья при нефротуберкулезе лежит стадия болезни. Чем раньше выявлена патология, тем меньше деструктивных процессов она спровоцирует в органах мочевыделения, а при грамотной терапии можно полностью излечиться.

Неблагоприятный прогноз чаще относится к двустороннему туберкулезу, когда наблюдается выраженная деструкция почечной паренхимы. Каждый, кто переболел нефротуберкулезом, встает на учет к нефрологу и фтизиатру, регулярно проходит обследования.

Прогноз пациенту сможет предоставить врач нефролог

О полном выздоровлении можно говорить, когда показатели мочи – в пределах нормы, а рентген не выявляет рецидивов туберкулеза за последние 3 года.

Профилактика туберкулеза почки заключается в вакцинации и неспецифических мерах, нацеленных на предупреждение поражения легких палочкой Коха. Подробнее узнать, как защитить свой организм от туберкулеза, можно у своего врача.

Туберкулез почек вызывают туберкулезные микобактерии: их воздействие связано с поражением почечной паренхимы. Клиника болезни проявляется неспецифически: недомоганием, болью в пояснице. Для диагностики болезни назначают лабораторные исследования, УЗИ, урографию, морфологию. Для устранения почечного туберкулеза применяют терапию противотуберкулезной направленности, кавернэктомию, нефрэктомию.

Медицинские показания

Рассматриваемая патология диагностируется более чем у трети пациентов, поступающих в урологическое отделение. В первую очередь поражению подвергается почечный корковый слой. Затем инфицирование прогрессирует: распадаются ткани и образуются каверны. При этом нарушается функционирование органа. При тяжелом течении заболевание приводит к туберкулезному пионефрозу.

Туберкулез почки может сопровождаться генитальной формой болезни, при которой поражаются:

• яичники, простата (мужчины);
• матка, придатки (женщины).

Возбудитель недуга – М. tuberculosis. Заболевание чаще диагностируется у больных при тяжелом костном и легочном туберкулезе спустя 3 года после того, как был обнаружен первичный недуг. Орган инфицируется гематогенным путем. Затем формируется множество мелких очагов.

При стойком иммунитете может наблюдаться обратное развитие первичных очагов. Если у больного проблемы с гемодинамикой и уродинамикой, тогда инфекционный процесс затрагивает мозговой слой. Это вызывает туберкулезный папиллит.

Патологический процесс классифицируется следующими видами:

• паренхимным – медуллярный и корковый слои поражаются множеством очагов;
• папиллитным – поражению подвергаются почечные сосочки;
• кавернозным – полостная форма сливается с деструктивными очагами;
• кавернозно-фиброзным – характеризуется сплющиванием чашек, образованием изолированных полостей;
• омелотворением – наблюдается появление локализованных очагов патологии с избытком кальциевых солей.

Клиническая картина

В начале развития туберкулеза почек симптомы отсутствуют. Заболевание протекает латентно либо нарушает общее самочувствие. Пациент страдает легким недомоганием, быстрой утомляемостью, прогрессирующим похуданием.

С началом деструктивных изменений в органах появляется тотальная гематурия, спровоцированная эрозией КС. Кровотечение сменяет пиурия.

Это обусловлено пиелитом либо пиелонефритом. Когда наблюдается кавернозная форма, симптомы туберкулеза почек отличаются интоксикационным характером. При этом появляется незначительная боль. Нарушенный вывод урины способен спровоцировать колики в почках. При наличии двустороннего нарушения уродинамики проявляются признаки ХПН. Если инфекция поразила мочевой пузырь, развиваются странгурия и АГ.

Специалисты определяют недуг в двух формах:

• острой милиарной – активной фазе, когда в кровь выбрасывается палочка Коха. При этом может развиться туберкулез надпочечников и иных органов;
• хроническаой – в заражении почек участвует конкретный воспалительный очаг. Болезнь протекает без симптомов и вяло.

Способы выявления болезни

Для выявления рассматриваемого заболевания назначается комплексное обследование. С его помощью можно выявить, поражены ли другие органы. Одновременно проводятся лабораторные исследования. Однако анализ крови неспецифичен. С помощью иммуноферментного исследования происходит выявление антител к микробам. Метод подтверждает туберкулезный процесс, но не уточняет его локализацию.

Общий анализ урины дает возможность врачу поставить диагноз «туберкулез почек». Это исследование способствует выявлению стойкой резко кислой реакции, протеинурии. Подобные клинические результаты должны насторожить врача.

Если назначена проба Нечипоренко, при наличии туберкулеза врач получает достоверные результаты. В сомнительном случае проводится сравнительный анализ лейкоцитурии до и после пробы Коха.

Если туберкулез почек сопровождается неспецифическим пиелонефритом, тогда затрудняется диагностика основного недуга. Это объясняется присоединением вторичной флоры неспецифического характера. При этом наблюдаются изменения в реакции мочи в сторону щелочной либо нейтральной. Параллельно проводится ПЦР.

Бактериологическое исследование

Чтобы выявить туберкулез надпочечников и почек, назначается бактериологическое обследование. Для этого осуществляется утренний сбор мочи для посева на элективную среду. Спустя несколько недель это позволит определиться с первичным ростом микобактерий, а через 3 месяца вырастить их.

Если у специалистов есть сомнения, проводится провокационное тестирование туберкулином (дозировка 20 ТЕ).

Этот сложный препарат вводится под кожу. Затем оценивается очаговая реакция путем анализа мочи. Расшифровка проводится через 72 часа. Палочка Коха чаще выявляется у детей. Инфекция, единожды проникнув в организм, уже никогда не покидает его. Она находится в органах РЭС и в будущем может спровоцировать недуг.

Туберкулез почек особо опасен для детей от 1 до 3 лет. На его наличие указывает положительная проба Манту, которая появляется после заражения либо прививки от рассматриваемого недуга. Отрицательная реакция указывает на отсутствие инфекционного процесса. Такой результат связан с отсутствием гиперемии и папулы. Отрицательная реакция может указывать на биологическое самоизлечение от недуга.

Случаи, в которых возможен отрицательный результат:

• тяжелое течение туберкулеза почек;
• саркоидоз;
• истощение.

Если размер папулы колеблется в диапазоне 2–4 мм, тогда проба на туберкулез сомнительна. При таком результате допускается развитие гиперемии (инфильтрат отсутствует). Если значение папулы превышает 5 мм, проба положительная.

Дополнительное обследование пациента

Ультразвук не диагностирует ранний туберкулез. Его назначают при подозрении на кавернозный и деструктивный вид болезни. В первом случае врач выявляет круглые образования с плотной оболочкой. Ультразвук не позволяет на 100 % установить процесс почечного туберкулеза. Его используют, чтобы определить деструктивные изменения по степени тяжести и точной локализации. Ультразвук помогает врачу выявить регресс либо прогресс патологии в процессе лечения.

На обзорном снимке, который делают специалисты с помощью рентгенограммы, отображается усиленный контур пораженного органа. Для определения характера, локализации и распространенности туберкулезного процесса показана экскреторная урография.

Для точного выявления очагов деструкции назначаются мультиспиральное КТ и МРТ. Эти методики наглядно оценивают связь очагов с лоханочной системой, КС.

Чтобы определить функциональную способность органа в целом и отдельных его сегментов, проводится радионуклидная диагностика. При этом оценивается динамика поступлений, накоплений препаратов в паренхиме. Если ухудшились показатели функций почки после ввода туберкулина, предполагается специфическое поражение органа.

В морфологическую диагностику туберкулеза входят биопсия и гистология. В 50 % случаев данные методики способны выявить большие клетки Пирогова-Лангханса, которые обозначают рассматриваемое поражение.

Методы терапии

При заболевании пользуются медикаментозными и комбинированными методами терапии. В первом случае пациента лечат специфическими противотуберкулезными медикаментами различных фармакологических групп. Терапия длится от полугода до года. Чаще прибегают к применению Рифампицина, Протионамида, Стрептомицина. Врач может скомбинировать медикаменты 1 ряда и фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин).

При назначении химиотерапии дополнительно принимают ангиопротекторы, НПВС. Эти средства не позволяют тканям органа сморщиваться. Но на фоне их продолжительного приема возможно развитие дисбактериоза и аллергии.

Борьба с туберкулезом всегда индивидуальна и отличается приемом следующих средств:

• основных – Изопринозина, Стрептомицина;
• резервных – Циклосерина, Канамицина, Протионамида.

Лечение туберкулеза проводится в специальном учреждении. Если у пациента нарушился вывод урины из пораженного органа, устанавливается стент либо проводится нефростомия.

Если наличие деструктивного процесса отличается локальным характером, лечение проводится консервативными методами, за которыми следует санация органа либо кавернэктомия.

При тотальной деструкции почки требуется проведение нефрэктомии.

Если у пациента после операции нет лихорадки, извлечение тампонов осуществляется через 15 дней. При этом они периодически разрыхляются с добавлением мази. При повышенной температуре тела тампоны извлекают по истечении трех дней. В каверну вводится Стрептоцид.

Через две недели восстанавливается стенка каверны, а спустя полтора месяца отделяемая жидкость не содержит палочки Коха. Спустя четыре месяца после хирургического вмешательства проводится гистология. Чтобы стенки каверны скорее стали нормальной тканью, применяется мазь Вишневского. Если этот процесс длится медленно, используются дезинфицирующие вещества (в виде азотной кислоты).

Для закрытия свища, который открывается в каверну, нужно некоторое время. Ускорить процесс можно за счет прижигания устья свища термокаутером. В случае благоприятного прогноза каверна заживает в срок от 8 месяцев до года.

Прогнозирование и профилактические меры

Прогноз туберкулезного процесса зависит от его стадии. Ранняя диагностика недуга, отсутствие деструкции при наличии эффективной химиотерапии способны обеспечить окончательное исцеление. Отрицательный прогноз характерен для двустороннего поражения органа.

Пациенты, перенесшие туберкулезный процесс, подлежат диспансерному учету у нефролога с периодическими обследованиями. Критерии здорового состояния органа:

• нормальные показатели урины;
• исключение рецидива на протяжении трехлетнего периода.

Профилактические меры включают в себя:

• своевременную вакцинацию (БЦЖ) – первичная делается в течение первых 3 дней после рождения ребенка;
• своевременную диагностику и лечение болезни.

Чтобы предупредить развитие туберкулезного процесса, рекомендуется выявить и лечить болезнь на доклинической стадии. В этих целях исследуется моча на наличие микобактерий.

Туберкулёз легких или других органов в анамнезе; внепочечный туберкулёз, сосуществующий с почечным; туберкулёз у ближайших родственников; контакт с туберкулёзными больными; характерные для перенесенного туберкулёза изменения, выявляемые при рентгеновском исследовании лёгких, - всё это позволяет заподозрить специфическую природу заболевания почек. У большинства больных туберкулёзом почки при всестороннем обследовании можно обнаружить поражение специфическим процессом других органов и систем. Особую актуальность диагностика и терапия урогенитального туберкулёза приобретает сегодня, когда в нашей стране есть выраженная тенденция роста заболеваемости туберкулёзом легких.

К сожалению, далеко не всегда диагноз ставят своевременно, что лишает пациента возможности полноценного консервативного лечения и часто делает исход болезни благоприятным. Многие больные с впервые выявленным туберкулёзом почки страдают тяжёлыми, запущенными формами заболевания и нуждаются в нефрэктомии. Поздняя диагностика туберкулёза почек обусловлена не столько нетипичным или скрытым течением болезненного процесса, сколько недостаточной информацией практических врачей об этом серьёзном и нередком заболевании.

Лабораторная диагностика туберкулёза почек

Лабораторная диагностика туберкулёза почек играет важную роль. Клинические исследования крови во многом неспецифичны. Иммуноферментный анализ позволяет выявить антитела к микобактериям человеческого и бычьего типов, он высокоспецифичен для выявления туберкулёзного процесса, но бесполезен в уточнении его локализации.

Важную и достоверную информацию, позволяющую заподозрить туберкулёзное поражение, даёт общий анализ мочи. В нём обнаруживают стойкую, резко кислую реакцию, протеинурию (92% больных), которая является ложной, не превышает 0,001 г и не сопровождается формированием цилиндров; значительную лейкоцитурию (70-96% больных), менее выраженную микрогематурию (30-95%) при отсутствии банальной микрофлоры. Обычный посев мочи при этом, несмотря на достоверные признаки воспаления почек и мочевых путей, как правило, бывает стерильным (асептическая пиурия). Следует подчеркнуть, что совокупность описанных лабораторных признаков непременно должна настораживать любого врача в плане специфического туберкулёзного поражения почек.

При количественном исследовании мочи (проба Нечипоренко) могут быть получены более достоверные данные, если мочу получают непосредственно из поражённой почки путём катетеризации. В сомнительных случаях возможен сравнительный анализ лейкоцитурии до и на фоне провокации подкожным введением туберкулина (прототип пробы Коха), увеличивающей её интенсивность при наличии специфического процесса. Не менее ценны результаты посева и бактериологического исследования мочи, полученной непосредственно из поражённой почки.

Туберкулёз почки может сочетаться с неспецифическим пиелонефритом, особенно у больных, подвергавшихся инструментальным диагностическим обследованиям и массивной антимикробной терапии. Подобное сочетание во многом затрудняет распознавание туберкулёзного процесса, поскольку присоединяется вторичная неспецифическая флора (до 70% наблюдений), изменяется реакция мочи в сторону нейтральной или щелочной. Отсутствие должного эффекта на фоне банальной антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных с пиелонефритом даже при наличии неспецифической флоры должно быть показанием для полимеразной цепной реакции, посевов мочи и бактериологических исследований для диагностики туберкулёза.

Одним из ведущих методов диагностики этого заболевания можно по праву считать бактериологический. Для этого в асептических условиях под контролем медицинского персонала в стерильную посуду собирают утреннюю порцию мочи для посева на специальные элективные среды. Это позволяет через 2-3 нед методом флюоресцентной микроскопии выявить начальный рост микобактерий и дать ориентировочный ответ, а в течение 2-3 мес получить их рост с определением чувствительности к препаратам. Биологические пробы путём внутрибрюшинного введения мочи больного морской свинке и наблюдения в течение 2-4 нед, несмотря на чувствительность (могут быть положительны даже при крайне низком титре возбудителя вплоть до единичных микобактерий), сегодня не находят широкого применения из-за значительных финансовых затрат.

По своей чувствительности (более 1 микобактерий в 1 мл) с биопробой может сравниться только полимеразная цепная реакция мочи. По истечении 5 ч с чувствительностью 94% и специфичностью 100% может быть подтверждён туберкулёз почек. Таким образом, в современных условиях достоверный диагноз туберкулёзного поражения может быть поставлен лишь с помощью диагностических методов: полимеразной цепной реакции мочи, бактериологического (рост микобактерий туберкулёза при посеве мочи) и морфологического, когда при гистологическом исследовании ткани почки, мочевых путей, биоптата стенки мочевого пузыря выявляют характерные признаки туберкулёзного воспаления с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангганса.

Туберкулинодиагиостика

Среди других методов диагностики, особенно в сомнительных случаях, применяют так называемые провокационные тесты с использованием туберкулина. Его доза для этих целей обычно составляет 20 ТЕ, при необходимости она может быть увеличена до 100 ТЕ. После его подкожного введения оценивают очаговую реакцию путём исследования мочи. При этом подтверждает специфический характер воспаления увеличение титра форменных элементов в осадке, особенно при исследовании почечной мочи. Иногда удаётся добиться роста микобактерий туберкулёза. Поскольку туберкулёзный процесс в почке чаще односторонний, а в мочевом пузыре моча разводится за счёт непоражённой почки, титр клеток, особенно микобактерий, резко падает и результаты провокации при исследовании только пузырной мочи могут быть негативными. Поэтому при необходимости целесообразно сочетать провокационные туберкулиновые тесты с катетеризацией соответствующего мочеточника, чтобы получить мочу непосредственно из почки, и ретроградной уретеропиелографией, тем самым повышая информативность исследований.

Ультразвуковая диагностика туберкулёза почек

К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать ранние проявления туберкулёза почки, а эффективен лишь при деструктивных, кавернозных формах процесса. При кавернозном поражении почки удаётся выявить округлые эхонегативные образования, которые окружены плотной эхопозитивной оболочкой, поскольку граница каверны, в отличие от кисты, плотная. Иногда в центре каверны в жидком содержимом бывают видны отдельные эхопозитивные включения за счёт неоднородного содержимого. Ультразвуковая диагностика не позволяет достоверно диагностировать специфический процесс в почке, однако значительно помогает в установлении тяжести и точной локализации деструктивных изменений. Результаты ультразвукового исследования позволяют уточнить показания к другим лучевым исследованиям, а также дают возможность судить о регрессии или прогрессировании специфического процесса на фоне терапии.

Рентгенологическая диагностика туберкулёза почек

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контуров почки, участки обызвествления, чаще при омелотворении участка или всей почки. Большое значение в получении сведений о характере, локализации и распространённости туберкулёзного поражения традиционно отводят экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография туберкулёза почек

Применение мультиспиральной КТ и МРТ, особенно с контрастированием, у больных туберкулёзом почки позволяет чётко выявлять очаги деструкции, расположенные в паренхиме. Эти методы дают возможность наглядно оценить взаимоотношение деструктивных очагов с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами, а также уточнить вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидная диагностика туберкулёза почек

Радионуклидные исследования (динамическая нефросцинтиграфия) позволяют получить представление о функциональной способности почки в целом и посегментарно, оценивая динамику поступления, накопления радиофармпрепарата в паренхиме и его выведения по мочевым путям. При этом возможно применение изотопных препаратов, тропных в большей степени к сосудистой, клубочковой и канальцевой системе почки. С успехом используются сочетания подобных исследований с провокацией туберкулином. Ухудшение показателей функции почки после введения туберкулина при сравнении с исходными косвенно указывает на возможность специфического поражения.

Морфологическая диагностика туберкулёза почек

В силу очагового характера патологического процесса биопсия почки с последующим гистологическим исследованием при туберкулёзном поражении неэффективна и опасна диссеминацией инфекции в окружающие ткани. При дизурии эндоскопические исследования с биопсией изменённых участков слизистой оболочки позволяют диагностировать туберкулёзное поражение. Однако более чем у 50% больных туберкулёзом почки даже при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при тщательном гистологическом исследовании её биоптатов, полученных эндоскопически, в подслизистом слое можно обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса, указывающие на специфическое поражение.

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулёзе могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочной системы. Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в двух (у мужчин в трёх, с исследованием секрета простаты) порциях и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.

Среди всех болезней почек нефротуберкулёз занимает особое место. Это инфекционное заболевание часто маскируется под другие патологические состояния, на первых порах может протекать практически бессимптомно, а последствия несёт угрожающие.

Что представляет собой заболевание

Среди внелёгочных форм болезни туберкулёз почек встречается довольно часто. Инфекционный процесс вызывают микобактерии, или палочки Коха, которые в состоянии полностью разрушить все почечные структуры, что приводит к инвалидности . При заболевании страдают не только почки, но и в целом весь организм.

Туберкулёз любого органа вызывают микобактерии, или бациллы (палочки) Коха

Довольно часто нефротуберкулёз сочетается с лёгочной формой болезни, а также с генитальным туберкулёзом - вовлечением в процесс половых органов (особенно у мужчин).

Изначально при заболевании поражается верхний (корковый) слой почки, в дальнейшем происходит распад паренхимы органа, образование в ней полостей (каверн), склерозирование и обызвествление тканей, что приводит к тяжёлым функциональным нарушениям. Запущенный процесс может завершиться гнойным распадом всех почечных структур (пионефрозом).

Чаще диагностируют односторонний нефротуберкулёз, что связано со склонностью первичных двусторонних процессов к заживлению без особых последствий. Двустороннюю форму болезни регистрируют примерно в 20–30% случаев.

Инфицирование микобактериями происходит главным образом воздушно-капельным путём, то есть заразны больные открытой формой лёгочного туберкулёза, выделяющие палочки Коха с мокротой и капельками слюны при разговоре, кашле и чихании. Путь передачи инфекции в почку - гематогенный, то есть с током крови из уже имеющегося в организме запущенного туберкулёзного очага в лёгких или костной ткани.

Патология почек, как и лёгких, может протекать в разных формах:

• Открытой. В этом случае нефротуберкулёз сопровождается активным выделением бацилл Коха в окружающую среду с мочой. При этом существует риск инфицирования у близкого окружения больного, членов семьи, находящихся с ним в тесном контакте. Хотя основной путь передачи - респираторный (то есть через вдыхание микроскопических капелек инфицированной слизи, рассеянной в воздухе), в медицинской литературе описаны случаи заражения микобактериями через конъюнктиву или повреждённую кожу.
• Закрытой. Когда патология протекает изолированно, в закрытой форме, и при этом проводится адекватная терапия, больной не представляет опасности, так как бактерии в биологических жидкостях (моче, слюне, кале) невозможно выявить.

Видео: что представляет собой туберкулёз

Почему и как развивается

Попадая через кровь из других поражённых органов, бациллы начинают формировать в верхних слоях почек множество мелких очагов. Если общие и местные защитные силы организма в состоянии справиться с инфекцией, мелкие очаги подвергаются регрессу, то есть заживлению без последствий.

При неблагоприятных условиях из коры почки инфекционный процесс распространяется в глубь органа - развивается туберкулёзный папиллит (воспаление почечных сосочков). В дальнейшем поражаются другие структуры почки, с течением времени ситуация усугубляется:

1. Происходит распад тканей с образованием множественных каверн (поликавернозная форма), которые могут быть изолированными или сообщаться с чашечно-лоханочной системой.
2. Полости могут сливаться между собой и инкапсулироваться (полостная форма нефротуберкулёза).
3. Фиброзно-кавернозная форма болезни характеризуется образованием в чашечках почки закрытых очагов гнойного распада, при этом в структурах почки наблюдается склерозирование, то есть образование рубцовой ткани.
4. В почках могут формироваться казеомы (туберкулёмы) - отграниченные участки некротического распада паренхимы.

Лечение приводит к тому, что каверны заживляются, при этом в патологических очагах откладывается большое количество солей кальция, то есть происходит омелотворение почки. В таких местах могут длительное время сохраняться жизнеспособные микобактерии.

Прогрессирование туберкулёзного процесса приводит к разрушению паренхимы почек и образованию каверн (полостей)

Факторы, способствующие развитию туберкулёзного процесса:

• отсутствие специфического иммунитета (человек не прививался от туберкулёза);
• снижение защитных сил организма в результате частых простуд, наличия очагов хронической инфекции, постоянных переохлаждений, неправильного скудного питания с дефицитом витаминов и необходимых организму веществ;
• патологии почек - хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, стеноз мочеточника;
• травмы почек и соседних органов;
• работа на вредном производстве.

Группу риска по нефротуберкулёзу составляют:

• больные туберкулёзом других органов (костей, лимфоузлов, лёгких);
• контактирующие с инфицированным;
• имеющие хронические заболевания мочеполовой системы;
• дети с положительной туберкулиновой пробой.

В группу риска по инфицированию туберкулёзом входят лица, находящиеся в близком контакте с больным

Проявления патологии

На первых порах туберкулёз почек не имеет клинических проявлений. Скрытое течение может характеризоваться лишь незначительными нарушениями общего состояния больного - слабостью, снижением работоспособности, отсутствием аппетита, снижением веса, периодическими повышениями температуры до 37–37,5 о С.

Прогрессирование болезни сопровождается изъязвлением почечных сосочков, эрозией сосудов, что проявляется микро- или макрогематурией, то есть кровью в моче. Моча сначала становится более тёмного оттенка, затем приобретает выраженный цвет мясных помоев. После присоединяется пиурия, то есть гной в моче, что говорит о развитии воспаления почечной ткани. Урина становится мутной, наблюдается значительный осадок при отстаивании.

Одно из проявлений нефротуберкулёза - макрогематурия (кровь в моче)

Симптомы туберкулёза почек на разных стадиях заболевания

Каждая стадия прогрессирующего заболевания характеризуется специфическими проявлениями:

• Стадия латентного течения. Туберкулёз почек начинается с незначительных симптомов. Иногда возникают жалобы на недомогание и субфебрильную температуру тела. Может отмечаться снижение веса.
• Стадия деструктивных изменений. Эрозия кровеносных сосудов становится причиной появления в моче эритроцитов - от единичных в поле зрения (общий анализ) до тотальной гематурии. Признаки интоксикации нарастают, что проявляется резким ухудшением самочувствия больного.
• Стадия образования каверн. Симптомы заболевания в этой стадии становятся ярко выраженными. Налицо все признаки интоксикации: слабость, потливость, высокая температура тела, потеря аппетита, тошнота, значительное снижение веса. Тяжесть симптомов прогрессирует постепенно. Формирование полостей распада в почках клинически проявляется умеренными болями тупого характера в пояснице. При нарушении мочевого оттока боли могут усиливаться вплоть до почечной колики. Имеются проявления дизурии - ложные позывы и затруднённое мочеиспускание (малыми порциями), хроническая боль внизу живота, кровь в моче. На поздних стадиях больной страдает от стойко повышенного артериального давления.
• Пионефроз, который является завершением туберкулёзного процесса, характеризуется полной деструкцией почки с образованием гнойного мешка. Больной испытывает боль и чувство тяжести в области поражения, присутствуют выраженные явления общей интоксикации и почечной недостаточности.

Нефротуберкулёз может завершиться гнойным расплавлением почечной ткани - пионефрозом

Диагностика нефротуберкулёза

Так как болезнь может на начальном этапе не проявлять себя клиническими симптомами, решающее значение имеет проведение инструментальных исследований и лабораторных тестов. Заподозрить патологию можно на основании перенесённого ранее внепочечного туберкулёза, длительного контакта с туберкулёзным больным. В этом случае пациента обязательно отправляют на консультацию к фтизиатру и проводят ему туберкулиновую пробу.

Туберкулиновая проба имеет диагностическую ценность при подозрении на инфицирование туберкулёзом

Урологом определяется выраженный симптом Пастернацкого - резкая болезненность при поколачивании в области поражённой почки. У худощавых больных можно прощупать увеличенную, плотную, с неровной поверхностью почку.

Лабораторные исследования

Из лабораторных исследований основное значение в постановке диагноза имеют следующие:

• Клинический анализ мочи. Для него становятся характерны резко кислая среда, высокое содержание лейкоцитов, белка, эритроцитов.
• Бакпосев мочи. В нём обнаруживаются микобактерии.
• Клинический анализ крови. Чаще всего показывает низкий гемоглобин и высокий лейкоцитоз, что говорит об инфекционном процессе в организме.
• ПЦР-исследование крови. Диагностика, основанная на определении участков ДНК возбудителей туберкулёза.
• ИФА (иммуноферментный анализ крови). Выявляет иммуноглобулины (антитела) к антигенам бацилл Коха.

Решающим в постановке диагноза является положительный анализ мочи на микобактерии туберкулёза

В некоторых случаях применяют провокационные туберкулиновые тесты, которые заключаются в подкожном введении туберкулина, после чего у больного наблюдается обострение заболевания, что проявляется активной микобактериурией (наличием бацилл в моче), повышением содержания белка в моче и выраженной пиурией (гноем в моче).

Инструментальные методы

Помогают в постановке диагноза инструментальные исследования:

• УЗИ - даёт возможность оценить степень поражения почек, выявить каверны и туберкулёмы.
• Рентгеновское исследование (экскреторная или обзорная урография, ретроградная уретропиелография) - позволяет определить, в каком состоянии чашечно-лоханочный аппарат, паренхима почек и мочевыводящие пути.
• Радиоизотопная нефросцинтиграфия. Заключается в введении в организм больного радиоактивного медпрепарата и визуализация почек посредством гамма-камеры. Даёт информацию о функциональных возможностях поражённого органа.
• Магнитно-резонансная и компьютерная томография. Предоставляют обширные данные о состоянии и степени поражения почек - очагах деструкции, их изоляции или сообщении с сосудами, чашечками и лоханкой, а также участии в патологическом процессе близлежащих лимфоузлов.
• Ангиография - рентген-исследование сосудов почки. Помогает изучить функциональное состояние сосудов и распространённость участка поражения.

Одним из важных методов диагностики нефротуберкулёза является МРТ

Дифференциальная диагностика

Нефротуберкулёз дифференцируют с такими патологиями:

• пиелонефритом;
• гидронефрозом;
• дивертикулом чашечки;
• губчатой почкой;
• поликистозом;
• мегакаликсом (аномалией развития, характеризующейся расширением некоторых чашечек);
• новообразованием почки.

Лечение болезни

Терапия заболевания очень длительная, комплексная, требует от пациента самодисциплины и настойчивости. Тактика лечения выбирается индивидуально и, как правило, включает применение специфических противотуберкулёзных антибиотиков, общеукрепляющих средств (витаминов, иммуномодуляторов), противовоспалительных, антисклеротических, гипотензивных препаратов, ангиопротекторов, гепатопротекторов. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение. В тяжёлых запущенных случаях не обойтись без оперативного вмешательства.

На начальном этапе развития заболевания применяют химиотераприю противотуберкулёзными препаратами 1 ряда на протяжении 6–9 месяцев, более глубокий процесс требует комбинированной терапии противотуберкулёзными препаратами 1 и 2 ряда в течение 10–12 месяцев.

Кавернозная форма лечится консервативными и хирургическими методами - противотуберкулёзными, антисклеротическими препаратами и проведением кавернотомии, резекции сегмента поражённой почки, в некоторых случаях (при поликавернозном течении) показано полное удаление органа.

При пионефрозе лечение только хирургическое - проводится нефрэктомия.

Рано выявленное заболевание в закрытой форме без осложнений лечат амбулаторно под систематическим контролем участкового фтизиатра. Госпитализация в противотуберкулёзный диспансер требуется при недостаточности назначенного лечения, переходе заболевания в следующую после начальной стадию (туберкулёзный папиллит или кавернозный нефротуберкулёз), ухудшении состояния больного, присоединившихся осложнениях, серьёзных нарушениях работы почек.

Пациент должен избегать физических нагрузок, переохлаждений, следить, чтобы не было задержки мочеиспусканий, соблюдать диету и режим дня. Больным категорически противопоказан алкоголь. В остром периоде рекомендуется постельный режим.

Медикаменты

Комплексная химиотерапия нефротуберкулёза разрабатывается с учётом стадии процесса.

Основой лечения является комбинация:

• нескольких противотуберкулёзных средств 1 ряда:
  • Рифампицина;
  • Изониазида (Тубазида, Фтивазида);
  • Пиразинамида;
  • Этамбутола;
  • Протионамида;
• препаратов мицинового ряда:
  • Канамицина;
  • Каприомицина;
  • Виомицина;
• Циклосерина;
• антибиотиков-фторхинолонов:
  • Ломефлоксацина;
  • Ципрофлоксацина.

Для усиления эффекта могут назначаться Тиоацетазон или ПАСК (парааминосалициловая кислота). В схеме лечения обычно фигурируют три противотуберкулёзных препарата, среди которых Рифампицин и Изониазид являются основными.

Очень важно принимать назначенные препараты регулярно, так как при несистематичном лечении развивается устойчивость микобактерий к противотуберкулёзным средствам.

Длительное лечение противотуберкулёзными препаратами приводит к нарушению здоровой микрофлоры кишечника, функциональным расстройствам со стороны печени и аллергическим реакциям. Поэтому целесообразно назначение гепатопротекторов (Карсил, Эссенциале), антигистаминных средств и препаратов для нормализации кишечной флоры (Линекс, Бифидумбактерин).

При явлениях почечной недостаточности дозировку противотуберкулёзных средств снижают. В терминальной стадии ХПН (хронической почечной недостаточности) лечение проводится на фоне регулярного гемодиализа.

Больному также назначаются нестероидные противовоспалительные средства и ангиопротекторы для восстановления микроциркуляции и профилактики замещения инфекционных очагов фиброзной тканью. С целью предотвращения рубцевания мочеточника лечение иногда проводят на фоне его дренирования внутренним стентом (катетером).

Для ускорения репаративных процессов, очищения полостей от гнойно-казеозных масс, растворения тромбов и экссудатов, снятия отёка и воспаления применяются ферменты - Лидаза (Гиалуронидаза), протеолитические ферменты - Трипсин, Химотрипсин, Химопсин (посредством физиотерапевтических процедур).

Фотогалерея: препараты для лечения нефротуберкулёза

Основные препараты для лечения нефротуберкулёза - Рифампицин и Изониазид Стрептомицин часто входит в состав комплексной химиотерапии туберкулёза ПАСК назначают при нефротуберкулёзе для усиления эффективности терапии Офлоксацин - антибиотик из ряда фторхинолонов, назначается в комплексной терапии туберкулёза Этамбутанол - противотуберкулёзный препарат, часто входит в состав химиотерапии против устойчивых форм микобактерий

Народные методы лечения

Фитотерапия и другие народные методы могут служить дополнением к традиционному лечению противотуберкулёзными препаратами. Народные средства оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, улучшают восстановительные и обменные процессы в организме.

Применение некоторых травяных сборов регулярно даёт положительную динамику состояния пациентов с нефротуберкулёзом.

Сбор со смородиной и тысячелистником для очищения почек:

1. Листья чёрной смородины, берёзы, траву тысячелистника, створки стручков фасоли взять по 1/2 столовой ложки.
2. Сырьё залить водой в объёме 0,5 литра и довести до кипения, кипятить в течение 5 минут и настоять 1,5–2 часа.
3. Готовое средство процедить, разделить на три порции и выпить в течение дня, принимая за час до еды.

Противовоспалительный сбор с болеутоляющим эффектом:

1. Взять по столовой ложке травы шалфея, вероники лекарственной и лапчатки гусиной.
2. Залить травы двумя стаканами воды и довести до кипения.
3. Настаивать средство 2 часа, затем процедить и принимать по половине стакана за полчаса до еды трижды в день.

Мочегонный противовоспалительный сбор с грыжником:

1. Сухую траву крапивы, пырея и грыжника смешать в равных частях, добавить две части кукурузных рылец.
2. Измельчить сырьё до порошкообразного состояния.
3. Принимать ежедневно по столовой ложке порошка, запивая большим количеством воды.

В период заживления для ускорения репаративных процессов рекомендуется принимать сок алоэ в качестве биостимулятора, на любом этапе лечения можно пить отвар овса и отрубей, настой плодов шиповника, брусничный чай, свежий тыквенный сок в небольших количествах.

Фотогалерея: растения, чаще всего применяемые для лечения нефротуберкулёза

Грыжник обладает мощным мочегонным и дезинфицирующим действием Лапчатка гусиная имеет свойство снимать воспаление и очищать почки Вероника лекарственная - растение с сильными обезболивающими и противовоспалительными свойствами Плоды шиповника в виде настоев применяют как общеукрепляющее средство Пырей ползучий рекомендуют применять при патологиях почек Тыквенный сок рекомендуется применять ежедневно при туберкулёзе почек Пустырник оказывает противовоспалительный и спазмолитический эффект

Правила питания при нефротуберкулёзе

Правильное питание при заболевании имеет важное значение. Диета должна быть направлена на насыщение организма полезными веществами, витаминами и минералами, улучшение обменных процессов.

На ранних стадиях заболевания без выраженных нарушений функциональности почек допускается диета No 11 - полноценная, витаминизированная, с исключением экстрактивных веществ (мясных, грибных, рыбных бульонов), копчёностей, маринадов, солений, острых соусов и подлив. Из рациона необходимо убрать:

• пряности;
• приправы;
• жирное мясо;
• консервы;
• полуфабрикаты;
• алкоголь.

• овощные блюда;
• кисломолочные и молочные продукты;
• разнообразные каши;
• блюда из диетического мяса и рыбы.

Питание при туберкулёзе должно быть полноценным, витаминизированным и снижающим нагрузку на почки

При осложнениях и почечной недостаточности питание должно соответствовать диете No7, направленной на максимальное снижение нагрузки на почки. При отёках, нарушении выведения мочи рекомендуется ограничение поваренной соли и жидкости. При сохранной функции почек пить нужно 1,5–2 литра жидкости, в которые обязательно нужно включать:

• щелочные негазированные минеральные воды;
• травяные чаи;
• разбавленные соки;
• отвар шиповника и отрубей.

Фотогалерея: рекомендуемые продукты при начальной стадии нефротуберкулёза

Овощи и фрукты - источник разнообразных витаминов и минералов Крупы не только обогатят организм полезными веществами, но дадут силу и энергию При туберкулёзе обязательно следует вводить в рацион разнообразные кисломолочные продукты, но лучше выбирать не очень жирные Диетическое мясо, например, индейки, выступает источником натурального белка и легко усваивается организмом

Хирургическое лечение

Тяжёлые формы заболевания наряду с консервативным требуют хирургического лечения.

При крупных кавернах проводится кавернотомия - рассечение стенки патологической полости и её санация, после чего происходит заживление. Такая операция проводится больным, у которых каверна является основным источником инфекции и способствует прогрессированию заболевания.

При невозможности проведения такого вмешательства проводят органосохраняющую операцию - каверноэктомию (резекцию участка почки с каверной). При поликавернозе чаще всего применяют нефрэктомию, то есть полное удаление поражённого органа.

При пионефрозе удаление почки является обязательным даже при слабо выраженной клинической картине для предотвращения генерализации процесса и присоединения вторичной инфекции.

Перед хирургическим вмешательством проводится консервативное лечение на протяжении 1 месяца, сроки послеоперационной терапии противотуберкулёзными препаратами зависят от степени поражения и активности инфекционного процесса.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических процедур для лечения патологии применяют электрофорез, лечение ультразвуком и индуктотермию:

• Ультразвуковое воздействие не влияет непосредственно на микобактерии, но позволяет снизить частоту развития склеротических изменений в почках.
• Электрофорез с противовоспалительными средствами и протеолитическими ферментами оказывает рассасывающее, восстановительное влияние на больной орган.
• Магнитное поле высокой частоты (индуктотермия) улучшает местное кровообращение, стимулирует фильтрационные функции почек, улучшает обменно-трофические процессы в тканях, способствует скорейшему выведению продуктов распада и усилению диуреза.

Магнитотерапия направлена на восстановление функций почек, улучшение обменных процессов, местного кровообращения и диуреза

Большое значение для больных нефротуберкулёзом имеет санаторное лечение в специализированных противотуберкулёзных учреждениях.

Особенности лечения заболевания у детей

Чаще нефротуберкулёз диагностируется у детей подросткового возраста. Как правило, патология протекает бессимптомно. В отличие от взрослых больных у детей активность бацилл Коха сохраняется одновременно и в почках, и в других органах (лимфоузлах, лёгких). Противотуберкулёзная терапия основана на применении нескольких лекарственных средств в сочетании с витаминотерапией и общеукрепляющими процедурами.

Видео: доктор Комаровский о туберкулёзе

Прогноз и последствия нефротуберкулёза

Прогноз полностью зависит от стадии заболевания, в которой оно выявлено и от систематичности лечения. Если диагностика была проведена своевременно, при этом протекала на фоне отсутствия деструктивных процессов в мочеполовой системе, а врачебные предписания выполнялись в полном объёме, то возможно полное излечение.

При обширном разрушении почечной ткани, поликавернозе, двустороннем процессе, вторичных осложнениях прогноз становится неблагоприятным. Развитие пионефроза и тяжёлых осложнений в виде острой почечной недостаточности или сепсиса делает положительный исход заболевания сомнительным.

Все больные, перенёсшие заболевание, находятся на диспансерном учёте у нефролога и фтизиатра и проходят регулярные обследования.

Нефротуберкулёз считается полностью излеченным при нормализации лабораторных показателей мочи, отсутствии повторных эпизодов заболевания по данным лучевой диагностики на протяжении 3 лет.

Болезнь может вызвать такие осложнения:

• пионефроз - полное разрушение тканей почки с превращением органа в полость с гнойным содержимым;
• нефросклероз - сморщивание почки с замещением паренхимы органа рубцовой тканью;
• амилоидоз - отложение в ткани органа специфического нерастворимого белка, что вызывает расстройство фильтрующей функции почки;
• омелотворение почки - формирование участков отложения солей кальция в тканях органа;
• ХПН (хроническую почечную недостаточность) - синдром, возникающий на фоне гибели почечных клеток (нефронов) и характеризующийся необратимым нарушением функций больного органа.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной и обязательной вакцинации против туберкулёза (вакциной БЦЖ) - в первые трое суток жизни ребёнка в роддоме и в ревакцинации в семилетнем возрасте при условии отрицательной туберкулиновой пробы (реакции Манту).

Неспецифические меры профилактики:

• своевременная диагностика и полноценное лечение туберкулёзных очагов в других органах;
• выявление нефротуберкулёза на доклинической стадии, когда ещё нет симптомов болезни, для чего среди лиц из группы риска по заболеванию должны проводиться клинические исследования мочи на бациллы Коха;
• полноценное лечение воспалительных процессов в мочеполовой системе, а также устранение нарушений уродинамики (ликвидация камней в почках и мочевыводящих путях, устранение стеноза мочеточников и уретры и других аномалий развития, приводящих к застою мочи).

Видео: как защититься от туберкулёза

Нефротуберкулёз - опасное заболевание, лечение которого требует большого терпения. Стоит помнить о том, что профилактика и раннее выявление инфекции - это возможность сохранить почки здоровыми и работоспособными. Над туберкулёзом можно одержать решительную победу, стоит только проявить настойчивость.