Побочные эффекты инсулинотерапии. Инсулин "Детемир": инструкция по применению, состав, действие и аналоги Локальные проявления и гиперчувствительность, непереносимость

Вместе с тем сообщения об аллергии к инсулину и инсулинорезистентности ко всем новым типам инсулинов (человеческим и аналогам) продолжают поступать1. Проявления иммунных реакций на человеческий инсулин и его аналоги (короткие и пролонгированные) не отличаются, поскольку модификация молекулы инсулина человека не затрагивает его иммунногенных участков.
Несмотря на относительно высокую частоту обнаружения аутоантител к инсулину при СД1, частота иммунных осложнений инсулинотерапии при СД1 и СД2 практически не отличается.
Если с пристрастием и ежедневно изучать воспалительные реакции в месте введения современных инсулинов, то в первые 2-4 недели лечения их можно отметить в 1-2% случаев, которые в течение ближайших 1-2 месяцев спонтанно исчезают у 90% больных, а у остальных 5% больных - в течение 6-12 мес. Выделяют три типа местных аллергических реакций и системную реакцию на препараты инсулина, причем симптомы аллергии на новые препараты инсулина остаются те же, что и прежде на животные:

местная немедленная воспалительная с волдырными высыпаниями: в течение ближайших 30 минут после введения появляется воспалительная реакция в месте введения, которая может сопровождаться болью, зудом и волдырями и исчезает в течение часа. Эта реакция может сопровождаться повторным развитием в месте инъекции воспалительных явлений (боль, эритема) с пиком через 12-24 часа (бифазная реакция);
феномен Артюса (реакция на накопление в месте введения инсулина комплексов антиген-антитело): умеренно выраженное воспаление в месте введения инсулина через 4-6 часов с пиком через 12 часов и характеризуется локальным поражением мелких сосудов и нейтрофильным инфильтратом. Наблюдается очень редко;
местная замедленная воспалительная реакция (туберкулинового типа): развивается через 8-12 часов после введения с пиком через 24 часа. В месте инъекции возникает воспалительная реакция с четкими границами и обычно с вовлечением подкожно-жировой клетчатки, болезненная и часто сопровождающаяся зудом и болью. Гистологически выявляется периваскулярное скопление мононуклеоцитов;
системная аллергия: в ближайшие минуты после введения инсулина развиваются крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия и другие системные реакции, которые, как правило, сопровождаются местной реакцией немедленного типа.

Вместе с тем гипердиагностика аллергии к инсулину, особенно немедленного типа, как показывает клинический опыт, довольно распространена - в нашу клинику с диагнозом «аллергия к инсулину», которая послужила поводом для отказа от инсулинотерапии, поступает примерно один больной в полгода. Хотя дифференциальная диагностика аллергии к препарату инсулина от аллергии другого генеза труда не составляет, поскольку имеет характерные отличительные черты (специфические симптомы). Проведенный мною анализ аллергических реакций1 к препаратам инсулина более чем за 50 лет практики инсулинотерапии показал, что системной аллергической реакции немедленного типа на инсулин (типа крапивницы и т.п.) не бывает без проявлений аллергии в месте введения препарата (зуд, покраснение, волдырные высыпания и т.п.). Она развивается не ранее чем через 1-2 недели от начала инсулинотерапии, когда в достаточной степени возрастает в крови содержание IgE антител к инсулину (реагинов), которые не блокируются у некоторых больных содружественным, но недостаточным ростом антител класса IgM и IgG1. Но если сомнения в диагнозе аллергии остаются, то следует провести обычный внутрикожный тест с препаратом инсулина, который считается аллергенным для больного, причем для этого не нужно разводить инсулин, так как анафилактических реакций даже в сомнительных случаях не бывает. В случае аллергии к инсулину немедленного типа в месте внутрикожного введения инсулина примерно через 20 минут появляются зуд, покраснение, волдырь, иногда с псевдоподиями и т.п. Тест на аллергию немедленного типа считается положительным при появлении волдыря в месте внутрикожного введения размером более 5 мм, и реакция считается выраженной при волдыре размером более 1 см. Для исключения всех типов местных аллергических реакций за местом внутрикожного введения инсулина нужно наблюдать первые 20 минут после инъекции, через 6 часов и через 24 часа. Если аллергия подтверждается, то проводят тестирование с другими препаратами инсулина и выбирают для продолжения лечения наименее аллергенный для больного. Если такого инсулина нет и местная реакция выражена, то уменьшают дозу инсулина, вводимого в одно место: разделяют необходимую дозу на несколько мест введения или назначают лечение дозатором инсулина. Рекомендуют во флакон с инсулином добавлять дексаметазон (1-2 мг дексаметазона на 1000 ед./флакон). Назначают системные антигистаминные препараты. Можно, например, готовить ex tempore раствор инсулина с 0,1 мл 1%-ного димедрола и вводить его подкожно с неплохим результатом. В отличие от пипольфена он не вызывал помутнения раствора с инсулином. При выраженной местной реакции немедленного типа помогает и внутри-кожная гипосенсибилизация. Указанные методы лечения обычно временные, поскольку в ближайшие месяцы местная аллергия к инсулину исчезает на фоне продолжения лечения инсулином.
В случае подтверждения системной аллергической реакции на инсулин при внутрикожном тестировании проводят внутрикожную гипосенсибилизацию инсулином, которая может занимать от нескольких дней до месяцев, если нет срочной необходимости вводить полную дозу инсулина (диабетическая кома или выраженная декомпенсация диабета, чреватая быстрым развитием диабетической комы). Предложено много методов внутрикожной гипосенсибилизации инсулином (фактически иммунизация инсулином), в значительной степени отличающихся темпом наращивания внутрикожной дозы инсулина. Темп гипосенсибилизации в случае тяжелых аллергических реакций немедленного типа определяется в первую очередь реакцией организма на повышение дозы инсулина. Иногда предлагается начинать с очень высоких, практически гомеопатических, разведений (1:100 000, например). Методики гипосенсибилизации, используемые и сегодня в лечении аллергии на препараты инсулина человека и аналогов инсулина человека, описаны давно, в том числе и в моей докторской диссертации, где представлены результаты лечения около 50 случаев тяжелой аллергической реакции немедленного типа на все тогда производившиеся препараты инсулина. Лечение чрезвычайно обременительное как для больного, так и врача, иногда затягивающееся на несколько месяцев. Но в конечном счете удается избавить от тяжелой системной аллергии к инсулину любого больного обратившихся за помощью больных.
И, наконец, как лечить аллергию к инсулину, если она отмечается на все препараты инсулина, а инсулин больному необходим срочно по жизненным показаниям? Если больной находится в диабетической коме или прекоме, то инсулин назначают в необходимой для выведения из комы дозе, даже внутривенно, без какой-либо предварительной гипосенсибилизации или введения антигистаминных препаратов или глю-кокортикоидов. В мировой практике инсулинотерапии описано четыре таких случая, в двух из которых инсулинотерапия проводилась, несмотря на аллергию, и больных удалось вывести из комы, причем у них не развивалось анафилактической реакции, несмотря на внутривенное введение инсулина. В двух других случаях, когда врачи воздержались от своевременного введения инсулина, больные погибли от диабетической комы.

{module директ4}

Подозрение на аллергию к препарату человеческого инсулина или аналогу человеческого инсулина у больных, поступивших в нашу клинику, пока ни в одном случае не подтвердилось (в том числе и при внутрикожном тестировании), и больным был назначен необходимый препарат инсулина без каких-либо аллергических последствий.
Иммунная инсулинорезистентность к современным препаратам инсулина, которую вызывают IgM и IgG антитела к инсулину, встречается исключительно редко, и потому прежде всего нужно исключить псевдоинсулинорезистентность. У нетучных больных признаком умеренно выраженной инсулинорезистентности является потребность в инсулине 1-2 ед./кг массы тела, а тяжелой - более 2 ед./кг. Если назначенный больному инсулин не оказывает ожидаемого сахароснижающего действия, то сначала нужно проверить:

исправность инсулиновой ручки;
адекватность разметки инсулинового шприца концентрации инсулина во флаконе;
адекватность картриджа инсулиновой ручке;
срок годности вводимого инсулина, а если срок подходящий, то все равно сменить картридж (флакон) на новый;
проконтролировать лично методику введения инсулина больным;
исключить заболевания, повышающие потребность в инсулине, в основном воспалительные и онкологические (лимфома).

Если все вышеописанные возможные причины исключены, то поручить вводить инсулин только постовой сестре. Если все эти меры не улучшат результатов лечения, тогда можно предположить наличие у больного истинной иммунной инсулинорезистентности. Обычно она в течение года, редко 5 лет, исчезает без всякого лечения.
Диагноз иммунной инсулинорезистентности желательно подтвердить исследованием антител к инсулину, которое, к сожалению, не является рутинным. Лечение начинают со смены вида инсулина - с человеческого на аналог человеческого инсулина или наоборот, в зависимости от того, на каком лечении находился больной. Если смена вида инсулина не помогает, назначается иммуносуппресивная терапия глюкокортикоидами. У 50% больных эффективны высокие дозы глюкокортикоидов (стартовая доза преднизолона - 40- 80 мг), лечение которыми проводят 2-4 недели. Госпитализация для лечения иммунной инсулинорезистентности обязательна, поскольку возможно драматическое снижение потребности в инсулине, требующее немедленной коррекции.
Если иммунная инсулинорезистентность встречается редко, то при СД2 снижение чувствительности к биологическому действию инсулина («биологическая» инсулинорезистентность) является его неотъемлемой чертой. Однако доказать клинически приемлемым методом эту биологическую инсулинорезистентность у больных СД2 довольно трудно. Как указано выше, резистентность к инсулину оценивается сегодня по его потребности на 1 кг массы тела. С учетом того что подавляющее большинство больных СД2 - тучные, то расчет инсулина на 1 кг их повышенной массы тела обычно укладывается в «нормальную» чувствительность к инсулину. Следует ли оценивать чувствительность к инсулину по отношению к идеальной массе тела у тучных больных - умалчивается. Скорее всего, нет, поскольку жировая ткань является инсулинозависимой и требует для поддержания своей функции определенной доли секретируемого инсулина. С терапевтической точки зрения вопрос о диагностическом критерии инсулинорезистентности у больных СД2 неактуален до тех пор, пока у них не подозревается иммунная инсулинорезистентность к препарату инсулина. Вероятно, у больных СД2 можно воспользоваться старым критерием инсулинорезистентности - суточная доза инсулина более 200 ед., что может быть поводом для проведения дифференциальной диагностики иммунной и биологической инсулинорезистентности, хотя бы по такому косвенному в данном случае критерию, как антитела к инсулину в сыворотке крови больного. Следует заметить, что критерий инсулинорезистентности 200 ед./сут был введен в результате ошибочных рассуждений. В ранних экспериментальных исследованиях на собаках было установлено, что суточная секреция инсулина у них не превышает 60 ед. Рассчитав потребность инсулина у собаки на 1 кг массы ее тела, исследователи с учетом средней массы тела человека сделали заключение, что в норме у человека секретируется 200 ед. инсулина в сутки. В дальнейшем было установлено, что и у человека суточная секреция инсулина не превышает 60 ед., но от критерия инсулинорезистентности 200 ед./сут клиницисты так и не отказались.
Развитие липоатрофии (исчезновение подкожно-жировой клетчатки) в месте введения инсулина также связано с антителами к инсулину, относящимися главным образом к IgG и IgM и блокирующими биологическое действие инсулина. Эти антитела, накапливаясь в месте инъекции препарата инсулина в высоких концентрациях (за счет высокой концентрации антигена инсулина в месте введения), начинают конкурировать с рецепторами к инсулину на адипоцитах. В итоге липогенный эффект инсулина в месте введения блокируется и жир из подкожно-жировой клетчатки исчезает. Это удалось косвенно доказать при иммунологическом обследовании детей, больных диабетом и липоатрофиями, в месте введения инсулина - титр антител к инсулину у них просто «зашкаливал». Понятна, исходя из сказанного, эффективность в лечении липоатрофии смены вида инсулина с препарата свиного инсулина на препарат инсулина человека: антитела, выработанные на свиной инсулин, не взаимодействовали с инсулином человека и снималось их блокирующее инсулин действие на адипоциты.
В настоящее время липоатрофии в местах инъекции инсулина не наблюдаются, но если бы они и возникли, то, вероятно, эффективной была бы уже замена человеческого инсулина на аналоги инсулина человека, и наоборот, в зависимости от того, на каком инсулине развилась липоатрофия.
Однако проблема местных реакций на препарат инсулина не исчезла. Так называемая липогипертрофия все еще наблюдается и связана не с гипертрофией адипоцитов, как, казалось бы, следует из названия, а с развитием рубцовой ткани в месте подкожной инъекции, причем мягкоэластической консистенции, имитирующей локальную гипертрофию подкожно-жировой ткани. Генез этой побочной реакции неясен, как и генез любого келоида, но механизм, вероятно, травматический, поскольку эти участки возникают прежде всего у лиц, редко меняющих место введения инсулина и иглу для инъекций (ее необходимо выбрасывать после каждой инъекции!). Поэтому рекомендации очевидны - избегать введения инсулина в липогипертрофический участок, тем более что всасывание инсулина из него оказывается сниженным и непрогнозируемым. Обязательно менять каждый раз место введения и иглы для введения инсулина, которыми больные должны быть обеспечены в достаточном количестве.
И, наконец, наиболее трудно дифференцируемы неспецифические воспалительные реакции в месте введения инсулина, которые обычно проявляются уплотнениями в подкожно-жировой клетчатке, возникающими на следующий день после инъекции и медленно в течение дней или недель рассасывающимися. Ранее все они обычно относились к аллергическим реакциям замедленного типа1, но с учетом высокой очистки препаратов инсулина больше их таковыми не считают. Их можно охарактеризовать таким достаточно размытым термином, как «раздражение», или более профессиональным - «воспаление» - в месте введения инсулина. Пожалуй, можно указать две наиболее распространенные причины этих местных реакций. Прежде всего, это введение холодного препарата инсулина, вынутого из холодильника непосредственно перед инъекцией. Следует обратить внимание больного, что флаконы (инсулиновая ручка с картриджем), используемые для инсулинотерапии, следует хранить при комнатной температуре. Качество препарата инсулина при этом не пострадает, особенно если придерживаться общего правила, что флакон (картридж) используют не более месяца и выбрасывают по истечении этого срока, даже если инсулин в нем остался.
Другая причина местных воспалительных реакций связана с «кислотностью» препарата инсулина. Первые препараты инсулина были «кислыми» по составу, поскольку только в такой среде инсулин не кристаллизуется. Однако кислые растворы вызывают поражение тканей и, соответственно, воспалительные реакции в месте инъекции. Химики потратили немало усилий, чтобы приготовить «некислые», так называемые «нейтральные», препараты инсулина, в которых он оставался полностью растворенным. И почти (!) все современные препараты инсулина нейтральны, за исключением препарата Лантус, в котором пролонгирование обеспечивается именно кристаллизацией инсулина. Из-за этого на его введение чаще, чем на другие препараты, развиваются местные воспалительные реакции. Метод лечения - вводить инсулин в глубокие слои подкожно-жировой клетчатки, чтобы воспаление не проявлялось на коже, что доставляет наибольшее беспокойство. На эффекте лечения эти реакции не сказываются, и не становятся поводом для смены препарата, т.е. реакции выражены достаточно умеренно.
Мы провели специальное исследование, направленное на выяснение вреда нерегулярной смены инсулиновой иглы после каждой инъекции инсулина, и установили, что неприятные ощущения во время и в месте введения инсулина возникают тем чаще, чем реже меняют иглу для инъекций.
Что не случайно, если учесть характер изменения иглы при повторном ее использовании. Следует заметить, что фирмой-производителем разработана специальная технология изготовления атравматичных инсулиновых игл. Однако после первой же инъекции игла теряет атравматичные свойства, при частом использовании становится и вовсе непригодной.
Инфицирование иглы встречалось тем чаще, чем реже ее меняли. Но у некоторых больных игла оказывалась инфицированной после первой же инъекции.
Совершенно новым, ранее не встречавшимся побочным эффектом инсулинотерапии, индуцированным новыми технологиями производства препаратов инсулина, стала массовая инсулинофобия - боязнь лечения определенными препаратами инсулина, распространенная среди широких масс населения. В качестве примера можно привести отказ от лечения свиным инсулином по религиозным соображениям. В свое время, главным образом в США, была развернута кампания против генно-инженерных инсулинов в рамках протеста против генно-инженерных продуктов в принципе.

Белково-пептидный гормональный препарат; инсулин применяется как специфическое средство для лечения сахарного диабета.

Инсулин активно влияет на углеводный обмен - способствует снижению содержания в крови и усвоению её тканями, облегчает проникновение глюкозы в клетки, способствует синтезу гликогена, препятствует превращению в углеводы жиров и аминокислот.

Показания к применению

Сахарный диабет.

В малых дозах (5–10 ЕД) инсулин используется при заболеваниях печени (гепатиты, начальные стадии цирроза), при ацидозе, истощении, упадке питания, фурункулёзе, при тиреотоксикозе.

В психоневрологической практике инсулин применяется при алкоголизме, при истощении нервной системы (в дозах, вызывающих гипогликемическое состояние).

В психиатрии - для инсулинокоматозной терапии (при лечении некоторых форм шизофрении проводят введение раствора инсулина в значительных количествах, которые при постепенном повышении доз вызывают гипогликемический шок).

В дерматологии инсулин применяется при диабетической токсидермии, как неспецифическое средство - при экземе, угревой сыпи, крапивнице, псориазе, хронических пиодермиях и дрожжевых поражениях кожи.

Правила применения

Обычно инсулин вводят подкожно или внутримышечно, внутривенно - только в особо тяжёлых случаях при диабетической коме; суспензированные препараты вводятся только подкожно.

Инъекции суточной дозы производятся в 2–3 приёма за полчаса–час до еды, эффект однократной дозы препарата начинается через 30–60 минут и длится 4–8 часов.

При внутривенном введении инсулина максимум гипогликемического эффекта достигается через 20–30 минут, возвращение уровня сахара к исходному - через 1–2 часа.

Перед набиранием в шприц суспензий препаратов инсулина пролонгированного действия содержимое следует взболтать до образования во флаконе равномерной взвеси.

При сахарном диабете лечение проводится при условии одновременного соблюдения диеты; дозировка устанавливается в зависимости от тяжести течения заболевания, состояния больного и содержания сахара в моче (из расчёта 1 ЕД на каждые 5 г сахара, выделяемого с мочой). Обычно дозы инсулина колеблются в диапазоне 10–40 ЕД в день.

При диабетической коме суточная доза препарата, вводимого подкожно, может быть доведена до 100 ЕД и выше, при внутривенном введении - до 50 ЕД в день.

При диабетической токсидермии инсулин назначают в больших дозах, величина которых зависит от тяжести течения основного заболевания.

По остальным показаниям обычно назначают малые дозы инсулина (6–10 ЕД в день), часто (при общем истощении, заболеваниях печени) в сочетании с нагрузкой глюкозой.

Побочные явления

При передозировке инсулина и несвоевременном приёме углеводов может развиться гипогликемический шок - токсический симптомокомплекс, которые сопровождают общая слабость, обильное потоотделение и слюноотделение, головокружение, сердцебиение, одышка; в тяжёлых случаях - потеря сознания, бред, судороги, кома.

Противопоказания

Острый гепатит, панкреатит, нефрит, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный порок сердца.

Особые указания

Осторожность в применении инсулина необходима при назначении его больным, страдающим коронарной недостаточностью и нарушениями мозгового кровообращения.

При применении препаратов пролонгированного действия в связи с возможностью индивидуальных колебаний в реакции на введение этих средств рекомендуется исследовать 3–4 порции мочи на сахар, суточной мочи на сахар, а также уровня глюкозы крови. Это позволяет уточнить часы введения инсулина с учётом времени наступления максимального сахароснижающего эффекта.

Препараты инсулина пролонгированного действия непригодны (ввиду медленного развития эффекта) для лечения предкоматозных и коматозных состояний у диабетиков.

Эффект инсулина усиливается при одновременном назначении .

Состав и форма выпуска

Рецепт на инсулин

Инсулин для инъекций выпускают в стерильных флаконах ёмкостью 5 мл и 10 мл, активностью 20 ЕД, 40 ЕД или 80 ЕД в 1 мл раствора.

Инсулин для медицинского применения представляет собой белый гигроскопический порошок, растворимый в воде, получаемый экстракцией поджелудочных желез убойного скота (животный инсулин) или синтетическим путём. Содержит 3,1% серы.

Растворы инсулина представляют собой прозрачную бесцветную или слегка желтоватую жидкость кислой реакции (pH 2,0–3,5), которые готовят разведением кристаллического инсулина в воде для инъекций, подкисленной соляной кислотой с добавлением и 0,25–0,3% раствора или для консервирования.

Суспензии пролонгированного действия выпускают в стерильных флаконах по 5 мл и 10 мл, герметически закрытых резиновыми пробками с обкаткой алюминиевыми колпачками.

Срок годности и условия хранения

Хранить с предосторожностью (список Б) при температуре 1–10° C, замерзание препаратов инсулина недопустимо.

Срок годности инсулина для инъекций - 2 года.

Препараты инсулина

Суинсулин - водный раствор кристаллического инсулина, получаемого из поджелудочных желез свиней. Препарат применяется при резистентности пациентов к препарату, получаемому из поджелудочных желез крупного рогатого скота.

Моносуинсулин - препарат короткого действия, содержащий кристаллический свиной инсулин, обладает быстрым и относительно непродолжительным сахаропонижающим эффектом. Применяется при инсулинорезистентности, липодистрофии, местных и общих аллергических реакциях, возникших в результате инъекций других препаратов инсулина. Моносуинсулин вводят подкожно или внутримышечно за 15–20 минут до еды от одного до нескольких раз в сутки. Действие наступает через 15–20 минут, максимальный эффект достигается через 2 часа, продолжительность действия препарата не более 6 часов. При аллергических реакциях перед применением моносуинсулина проводят внутрикожную пробу (0,02–0,04 ЕД). При липодистрофии раствор вводят подкожно на границе здорового и поражённого участка подкожной жировой клетчатки: у детей по 2–4 ЕД, у взрослых по 4–8 ЕД в течение 30–40 дней. При необходимости курс лечения повторяют. При передозировке возможны чувство голода, слабость, потливость, сердцебиение, головокружение (состояние гипогликемии). Необходима осторожность при коронарной недостаточности, нарушении мозгового кровообращения.

Взвесь, состоящая из суспензий аморфного и кристаллического цинк-инсулина.

Взвесь в виде аморфного порошка в ацетатном буфере с длительностью действия 10–12 часов и максимальным эффектом в течение первых 7 часов.

Стерильная взвесь кристаллического инсулина в ацетатном буфере, препарат с длительностью действия до 36 часов, максимум наступает через 16–20 часов после введения.

Стерильная взвесь кристаллов инсулина в комплексе с протамином в фосфатном буфере.

Флаконы по 10 мл, препарат состава: инсулин - 40 ЕД, цинка хлорид - 0,08 мг, трипротамин - 0,8 мл, глюкоза - 40 мг, натрия фосфата двузамещённый - около 4 мг, трикрезол - 3 мг.

Пролонгированный препарат, по продолжительности действия занимает среднее место между обыкновенным препаратом и Трипротамин-цинк-инсулином.

Тонкая суспензия белого цвета. Особенностью суспензии, по сравнению с обычным препаратом, является более медленное наступление эффекта и большая длительность его.

Стерильная взвесь кристаллического инсулина, протамина, хлорида цинка и фосфата натрия, препарат пролонгированного действия.

Инсулин пролонгированного действия с добавлением аминохинкарбамида гидрохлорида.

Инсулин-лонг суспензия - аморфный свиной инсулин в смеси с цинком и кристаллический инсулин крупного рогатого скота в комплексе с цинком (в соотношении 3:7). Препарат пролонгированного действия, вводится подкожно и внутримышечно при средней и тяжёлой форме сахарного диабета. Сахароснижающий эффект наступает через 2–4 часа, достигает максимума активности через 8–10 часов и продолжается 20–24 часа. Дозы и число инъекций в сутки устанавливают индивидуально с учетом количества сахара, выделяемого с мочой в различное время суток, содержания сахара в крови. Препарат не применяют при диабетической коме и прекоматозном состоянии. При передозировке могут развиться гипогликемическое состояние и аллергические реакции (крапивница, сыпь, кожный зуд, отёк Квинке).

Инсулин-семилонг суспензия - содержит аморфный свиной инсулин в комплексе с цинком. Препарат пролонгированного действия. Применяют при сахарном диабете средней тяжести и тяжёлой форме, при дневной гипергликемии и глюкозурии, вводят подкожно или внутримышечно. Эффект отмечается через 1–1,5 часа, максимальная активность - через 5–8 часов. Длительность действия препарата - 10–12 часов.

Инсулин-ультралонг суспензия - содержит кристаллический инсулин крупного рогатого скота в комплексе с цинком. Применяют подкожно и внутримышечно при сахарном диабете средней тяжести и тяжёлой форме, во вторую половину ночи и в ранние утренние часы. Сахароснижающий эффект отмечается через 6–8 часов. Длительность действия 30–36 часов.

Свойства

(Insulinum) - высокомолекулярный белок, гормон, вырабатываемый поджелудочной железой млекопитающих, выделяется базофильными инсулоцитами (β-клетками панкреатических островков Лангерганса).

Фармакологические свойства

Фредерик Бантинг, Чарльз Бест и Джеймс Коллип впервые получили инсулин из поджелудочных желез животных в 1921 году.

Инсулин представляет собой специфический регулятор углеводного обмена, путём активации гексокиназ способствующий утилизации глюкозы - её проникновению в ткани (в основном в мышцы) и сгоранию, а также стимулирует синтез гликогена из глюкозы в мышечной ткани и в печени, подавляет глюконеогенез.

За единицу действия (ЕД) принимают специфическую сахаропонижающую активность 0,045 мг кристаллического инсулина (в 1 мл раствора инсулина содержится 40 ЕД).

Лечебный эффект и потребность в инсулине при сахарном диабете связан с устранением нарушений, возникающих при этом заболевании в межуточном обмене углеводов и жиров. Это проявляется в улучшении общего состояния больных, снижении уровня сахара в крови, уменьшении или полном устранении глюкозурии и ацетонурии, а также в ослаблении ряда расстройств организма, сопровождающих сахарный диабет (фурункулёз, полиневриты, полиартриты и др.).

Химико-физические свойства

Инсулин легко адсорбируется каолином, активированным углем и прочими адсорбентами, легко растворим в воде, щелочах, кислотах и слабых спиртовых растворах; нерастворим в 96% спирте, ацетоне и эфире.

Гормон инактивируется под действием солнечного света (УФ-излучения), восстановителей и окислителей, легко разрушается протеолитическими ферментами (особенно трипсином). Термостабильность инсулина зависит от pH среды - в растворах кислой реакции инсулин выдерживает кипячение в течение часа, стойкость в щелочных растворах гораздо ниже.

Получение инсулина

Наиболее широко распространённым методом получения животного инсулина из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота является следующий (у разных производителей имеется множество модификаций основных процессов):

Первичная экстракция мелкоизмельчённых поджелудочных желез кислым спиртом.
Упаривание спиртового экстракта под вакуумом, обезжиривание и повторное растворение в 80% спирте, из которого сырой инсулин осаждается абсолютным спиртом или эфиром.
Растворение сырого инсулина в дистиллированной воде и его последующая очистка одним из следующих методов: осаждением из водного раствора солями; осаждением пикриновой кислотой пикрата инсулина; осаждением инсулина в изоэлектрической точке из раствора с pH=5,0; адсорбцией на каолине или активированном угле.

Могут быть получены как соли инсулина (чаще всего хлорид), так и инсулин-основание.

Инсулин растворимый [смешанный]

Инсулин:: Фармакологическое действие

Препарат инсулина короткого действия. Снижает содержание глюкозы в крови, усиливает ее усвоение тканями, повышает интенсивность липогенеза и гликогеногенеза, синтеза белка, снижает скорость продукции глюкозы печенью. Взаимодействует со специфическим рецептором внешней клеточной мембраны клеток и образует инсулинрецепторный комплекс. Через активацию синтеза цАМФ (в жировых клетках и клетках печени) или непосредственно проникая в клетку (мышцы), инсулинрецепторный комплекс стимулирует внутриклеточные процессы, в т.ч. синтез ряда ключевых ферментов (гексокиназа, пируваткиназа, гликогенсинтетаза и др.). Снижение содержания глюкозы в крови обусловлено повышением ее внутриклеточного транспорта, усилением поглощения и усвоения тканями, стимуляцией липогенеза, гликогеногенеза, синтеза белка, снижением скорости продукции глюкозы печенью (снижение распада гликогена) и др. После п/к инъекции действие наступает в течение 20-30 мин, достигает максимума через 1-2 ч и продолжается, в зависимости от дозы, 5-8 ч. Длительность действия препарата зависит от дозы, способа, места введения и имеет значительные индивидуальные особенности.

Инсулин:: Показания

Сахарный диабет типа 1, липодистрофия; сахарный диабет типа 2: стадия резистентности к пероральным гипогликемическим ЛС, частичная резистентность к пероральным гипогликемическим ЛС (комбинированная терапия); диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая и гиперосмолярная кома; сахарный диабет, возникший во время беременности (при неэффективности диетотерапии); для интермиттирующего применения у больных сахарным диабетом на фоне инфекций, сопровождающихся высокой температурой; при предстоящих хирургических операциях, травмах, родах, при нарушениях обмена веществ, перед переходом на лечение пролонгированными препаратами инсулина; инсулинорезистентность в связи с высоким титром антиинсулиновых антител; при трансплантации островковых клеток поджелудочной железы; для смешивания с инсулинами человека продленного действия, содержащими протамин в качестве депо-образующего вещества. Диагностический инсулиновый тест.

Инсулин:: Противопоказания

Гиперчувствительность, гипогликемия, инсулинома.

Инсулин:: Побочные действия

Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек - лихорадка, одышка, снижение АД); гипогликемия (бледность кожных покровов, усиление потоотделения, испарина, сердцебиение, тремор, чувство голода, возбуждение, тревожность, парестезии в области рта, головная боль, сонливость, бессонница, страх, депрессивное настроение, раздражительность, необычное поведение, неуверенность движений, нарушения речи и зрения); гипергликемия и диабетический ацидоз (при низких дозах, пропуске инъекции, несоблюдении диеты, на фоне лихорадки и инфекций): сонливость, жажда, снижение аппетита, гиперемия лица, вплоть до прекоматозного и коматозного состояний; преходящие нарушения зрения (обычно в начале терапии); иммунологические перекрестные реакции с инсулином человека; повышение титра антиинсулиновых антител с последующим усугублением гликемии; гиперемия, зуд и липодистрофия (атрофия или гипертрофия подкожной жировой клетчатки) в месте инъекции.Передозировка. Симптомы: гипогликемия (слабость, "холодный" пот, бледность кожных покровов, сердцебиение, дрожь, нервозность, чувство голода, парестезии в кистях рук, ногах, губах, языке, головная боль), гипогликемическая кома, судороги. Лечение: легкую гипогликемию больной может устранить самостоятельно, приняв внутрь сахар или богатые легкоусвояемыми углеводами продукты питания. П/к, в/м или в/в вводят глюкагон или в/в гипертонический раствор декстрозы. При развитии гипогликемической комы в/в струйно вводят 20-40 мл (до 100 мл) 40% раствора декстрозы до тех пор, пока больной не выйдет из коматозного состояния.

Инсулин:: Способ применения и дозы

Доза и путь введения препарата определяется индивидуально в каждом конкретном случае на основании концентрации глюкоозы в крови до еды и через 1-2 ч после еды, а также в зависимости от степени глюкозурии и особенностей течения заболевания. Препарат вводят п/к, в/м, в/в, за 15-30 мин до приема пищи. Наиболее частый способ введения - п/к. При диабетическом кетоацидозе, диабетической коме, в период хирургического вмешательства - в/в и в/м. При монотерапии кратность введения обычно составляет 3 раза в сутки (при необходимости - до 5-6 раз в сутки), место инъекций каждый раз меняют во избежание развития липодистрофии (атрофии или гипертрофии подкожно-жировой клетчатки). Средняя суточная доза составляет 30-40 ЕД, у детей - 8 ЕД, затем в средней суточной дозе - 0.5-1 ЕД/кг или 30-40 ЕД 1-3 раза в сутки, при необходимости - 5-6 раз в сутки. При суточной дозе, превышающей 0.6 ЕД/кг, инсулин необходимо вводить в виде 2 и более инъекций в различные области тела. Возможно комбинировать с инсулинами длительного действия. Раствор инсулина набирают из флакона, прокалывая стерильной иглой шприца резиновую пробку, протертую после снятия алюминиевого колпачка этанолом.

Инсулин:: Особые указания

При гиперчувствительности к инсулину животных следует испытать переносимость инсулина с помощью кожных тестов (в/к введение). Если в/к тестирование подтвердит выраженную гиперчувствительность к инсулину (аллергическая реакция немедленного типа - феномен Артюса), дальнейшее лечение должно проводиться только под клиническим контролем. Перевод больного в случае гиперчувствительности к инсулину животных на инсулин человека нередко затрудняется из-за наличия перекрестной аллергии между инсулином человека и животных. Перед взятием инсулина из флакона необходимо проверить прозрачность раствора. При появлении инородных тел, помутнении или выпадении в осадок субстанции на стекле флакона препарат использоваться не может. Температура вводимого инсулина должна соответствовать комнатной. Дозу инсулина необходимо корректировать в случаях инфекционных заболеваний, при нарушении функции щитовидной железы, болезни Аддисона, гипопитуитаризме, ХПН и сахарном диабете у лиц старше 65 лет. Причинами гипогликемии могут быть: передозировка инсулина, замена препарата, пропуск приема пищи, рвота, диарея, физическое напряжение; заболевания, снижающие потребность в инсулине (далеко зашедшие заболевания почек и печени, а также гипофункция коры надпочечников, гипофиза или щитовидной железы), смена места инъекции (например кожа на животе, плечо, бедро), а также взаимодействие с др. ЛС. Возможно снижение концентрации глюкозы в крови при переводе больного с инсулина животных на инсулин человека. Перевод больного на инсулин человека должен быть всегда медицински обоснован и проводиться только под контролем врача. Склонность к развитию гипогликемии может ухудшать способность больных к активному участию в дорожном движении, а также к обслуживанию машин и механизмов. Больные сахарным диабетом могут купировать ощущаемую ими самими легкую гипогликемию с помощью приема сахара или пищи с высоким содержанием углеводов (рекомендуется всегда иметь с собой не менее 20 г сахара). О перенесенной гипогликемии необходимо информировать лечащего врача для решения вопроса о необходимости коррекции лечения. При лечении инсулином короткого действия в единичных случаях возможно уменьшение или увеличение объема жировой ткани (липодистрофия) в области инъекции. Этих явлений в значительной степени удается избежать путем постоянной смены места инъекции. В период беременности необходимо учитывать снижение (I триместр) или увеличение (II-III триместры) потребности в инсулине. Во время родов и непосредственно после них потребность в инсулине может резко снизиться. В период лактации необходимо ежедневное наблюдение в течение нескольких месяцев (до стабилизации потребности в инсулине). Больные, получающие более 100 ЕД инсулина в сутки, при смене препарата требуют госпитализации.

Инсулин:: Взаимодействие

Фармацевтически несовместим с растворами др. ЛС. Гипогликемическое действие усиливают сульфонамиды (в т.ч. пероральные гипогликемические ЛС, сульфаниламиды), ингибиторы МАО (в т.ч. фуразолидон, прокарбазин, селегилин), ингибиторы карбоангидразы, ингибиторы АПФ, НПВП (в т.ч. салицилаты), анаболические стероиды (в т.ч. станозолол, оксандролон, метандростенолон), андрогены, бромокриптин, тетрациклины, клофибрат, кетоконазол, мебендазол, теофиллин, циклофосфамид, фенфлурамин, препараты Li+, пиридоксин, хинидин, хинин, хлорохинин, этанол. Гипогликемическое действие ослабляют глюкагон, соматропин, ГКС, пероральные контрацептивы, эстрогены, тиазидные и петлевые диуретики, БМКК, тиреоидные гормоны, гепарин, сульфинпиразон, симпатомиметики, даназол, трициклические антидепрессанты, клонидин, антагонисты кальция, диазоксид, морфин, марихуана, никотин, фенитоин, эпинефрин, блокаторы H1-гистаминовых рецепторов. Бета-адреноблокаторы, резерпин, октреотид, пентамидин могут как усиливать, так и ослаблять гипогликемическое действие инсулина.

Сегодня фармакологическая промышленность выпускает различные формы инсулина. В настоящий момент в медицине используются несколько типов инсулинов.

Групповая принадлежность инсулинов определяется чаще всего в зависимости от продолжительности их действия после введения в организм человека. В медицине различают препараты следующего срока действия:

ультракороткие;
короткие;
средней продолжительности действия;
препараты пролонгированного периода действия.

Применение того или иного типа инсулина зависит от индивидуальных особенностей пациента и схемы проведения терапии сахарного диабета инсулином.

Различные типы инсулина отличается между собой как по составу, так и по способу синтеза. Для каждой разновидности препаратов инсулина инструкцию по применению разрабатывают в соответствии с особенностями состава и метода получения препарата.

Помимо этого, существуют общие требования, которые следует выполнять при проведении инсулинотерапии. Каждый инсулиновый препарат обладает определёнными показаниями и противопоказаниями к применению.

Что такое инсулин?

Инсулин представляет собой белково-пептидный препарат гормонального происхождения. Инсулин используется в качестве специфического средства при проведении терапии сахарного диабета.

Инсулин является гормоном, который принимает активное участие в углеводном обмене и способствует снижению концентрации глюкозы в плазме крови больного. Снижение углеводов в крови достигается путём активизации потребления сахаров инсулинозависимыми тканями под воздействием инсулина. Инсулин способствует процессу синтеза гликогена клетками печени и препятствует превращению жиров и аминокислот в углеводы.

При недостатке инсулина в организме человека наблюдается рост показателей уровня содержания сахаров в плазме крови. Повышение глюкозы в крови провоцирует развитие сахарного диабета и сопутствующих осложнений. Недостаток инсулина в организме возникает в результате нарушений в работе поджелудочной, которые появляются из-за сбоёв в работе эндокринной системы, после получения травм или при сильной психологической нагрузке на организм, связанной с возникновением стрессовых ситуаций.

Препараты, содержащие инсулин, производятся из ткани поджелудочной железы животных.

Чаще всего при производстве препаратов используются ткани поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиней.

Показания к применению препаратов инсулина

Уровень сахара

Для устранения передозировки препаратами, содержащими инсулин, требуется при первых симптомах дозировки принять 100 граммов белого хлеба, сладкий чай или несколько ложек сахара.

При наличии выраженных признаков шока следует ввести глюкозу пациенту внутривенно. При необходимости дополнительно можно применить введение адреналина подкожно.

Особая осторожность требуется в случае применения инсулина синтетического происхождения у пациентов с сахарным диабетом, при наличии у них коронарной недостаточности и при выявлении нарушений в мозговом кровообращении. В случае применения пролонгированного инсулина требуется систематическое исследование мочи и крови больного на содержание в ней сахаров. Такое исследование уточнить оптимальное время приёма препарата для достижения максимального положительного эффекта.

Для введения препарата чаще всего используются специальные инсулиновые шприцы или специальные шприцы-ручки.

Использование шприцев или шприцов-ручек зависит от типа инсулина, используемого при проведении инсулинотерапии.

Сахарный диабет – это серьёзное заболевание, которое носит хронический характер. Поджелудочная железа человека – это орган эндокринной системы, который осуществляет продуцирование жизненно важного гормона – инсулина. Инсулин осуществляет обмен глюкозы, которая необходима головному мозгу и всему организму для функционирования. При сахарном диабете поджелудочная железа неспособна нормально работать. Потому пациенту требуется регулярный приём препаратов. В большинстве случаев достаточно таблеток. Но инсулинозависимый тип диабета требует регулярного введения инсулина с помощью инъекции.

Проведение лечения

Лёгкие формы диабета могут быть пролечены с помощью одной лишь диеты. Но чаще пациенту требуется приём медикаментов. Наиболее тяжёлая форма сахарного диабета – инсулинозависимый тип заболевания – встречается примерно в 10-15% случаев заболеваемости. Но один тип способен превращаться в другой.

Пациентам с инсулинозависимым типом диабета требуется в большинстве случаев пожизненное введение искусственного инсулина. Чаще всего это синтезированный бычий или свиной инсулин, которые содержат различные примеси. Это отличает вводимый пациент инсулин от гормона, который продуцируется поджелудочной железой человека.

Побочные эффекты

При применении инъекций инсулина для поддержания нормального состояния диабетика, как и при любом лечении, могут возникать побочные эффекты инсулина. Некоторые из них не вызывают серьёзных опасений, но отдельные проявления являются очень серьёзными.

Это не значит, что пациент должен отказаться от уколов инсулина. Это опасно для его жизни. Важно просто правильно подобрать препарат, чтобы он подходил конкретному больному. Чаще всего переход на очищенный инсулин устраняет большинство нежелательных проявлений. Если же это не помогает, то больному следует пройти дополнительный курс лечения. В любом случае отказ от инъекций для диабетика с инсулинозависимым типом заболевания невозможен.

Возможные реакции организма

При уколах инсулина могут возникать различные побочные эффекты.

Гипогликемия – это самый частый побочный эффект терапии. Это патологическое состояние, которое характеризуется низким уровнем глюкозы в крови ниже нормы. Это происходит при передозировке препарата. У человека учащается сердцебиение, возникают тревога и страх, наблюдается бледность кожных покровов. Возможны головокружение, обморочное состояние, повышенная потливость и дрожь тела. Возникает усиленное чувство голода, которое следует утолить для облегчения состояния пациента (лучше употребить быстрые углеводы). В наиболее тяжёлых случаях возможны эпилептиформные припадки, кома и смерть.

Другой распространённый побочный эффект – это аллергия на инсулин. Она чаще всего связана с реакцией на примеси препарата. Нередко дополняется атрофией тканей в месте укола.

Синдром Сомоджи – это постгипогликемическая гипергликемия. Перепады уровня глюкозы крови вызывают нежелательные последствия для диабетика.

Липодистрофия – это патология подкожной ткани в зоне укола, которая проявляется в её исчезновении или чрезмерном разрастании. Рекомендовано чаще сменять места инъекций.

Инсулиновые отёки – чаще возникают в начале лечения, но со временем проходят. Не требуют терапии.