Острая боль гинекология. Гинекологические боли. Почему тянет поясницу? Причины

Проблема хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста занимает особое место в гинекологии. Почти половина пациенток, обращающихся к специалистам Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС, имеют жалобы на хроническую тазовую боль - дискомфорт на протяжении длительного времени в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка. Длительно существующая, притом что обычные обезболивающие препараты малоэффективны, тазовая боль изменяет психику, поведение женщин, снижает трудоспособность и качество жизни.

Боли могут быть постоянными или периодическими, даже приступообразными, могут носить циклический характер или быть вовсе не связанными с менструальным циклом. Болевые импульсы, возникающие в половых органах и окружающих их тканях в результате раздражения нервных окончаний, передаются в центральную нервную систему, что у большинства женщин сопровождается общей слабостью, раздражительностью, тревожностью, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушениями внимания, снижением памяти, нарушениями сна.

Для хронических тазовых болей характерны:

постоянные боли внизу живота и пояснице разной интенсивности и характера (тянущие, тупые, жгучие и т.д.), склонные к иррадиации длительностью более 6 месяцев;

периодические обострения - болевые кризы, возникающие в связи с охлаждением, переутомлением, стрессом и т.п.;

психо-эмоциональные нарушения, проявляющиеся бессоницей, разражительностью, нарушением трудоспособности, тревожностью и депрессией, снижением сексуальной функции вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа;

отсутствие или незначительный эффект от обычной терапии обезболивающими и спазмолитическими средствами.

В ряде случаев не удается выявить ее причины даже при углубленном обследовании – это, так называемая, «необъяснимая» боль. Для таких пациенток становится привычным маршрут по «треугольнику» - гинеколог-уролог-невролог, а боль и страх вынуждают обращаться к онкологу. Нередко годами эти пациентки лечатся от «воспаления матки и придатков» большими дозами антибактериальных препаратов и такое нерациональное лечение еще больше усугубляет ситуацию.

При многих гинекологических заболеваниях боль является одним из самых частых симптомов. Наружный генитальный эндометриоз, спаечный процесс в полости малого таза, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, внутренний эндометриоз тела матки, синдром Аллена-Мастерса, туберкулез половых органов, миома матки, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, злокачественные новообразования тела и шейки матки, аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови - вот далеко не полный перечень заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться хронической тазовой болью.

Наиболее распространенные заблуждения о хронической тазовой боли

Причинами хронической тазовой боли у женщин могут быть только гинекологические заболевания

В действительности хронические тазовые боли могут вызывать заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, миофасциальные синдромы, артроз крестцово-копчикового сочленения, первичные опухоли костей таза, метастазы в кости таза и позвоночник, костные формы туберкулеза, патология симфиза), забрюшинные новообразования, заболевания периферической нервной системы (плекситы), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический колит, синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит, проктит, спаечная болезнь), заболевания органов системы мочевыделения (хронический цистит, мочекаменная болезнь, тазовое расположение почки, опущение почки), заболевания сосудов (варикозное расширение вен малого таза). Причинами хронического болевого синдрома могут быть также психические заболевания (абдоминальные эпилептические припадки, депрессивный синдром, шизофрении).

Боль, как правило, вызвана одним фактором, устранив который, можно избавиться от боли

На самом деле, при большинстве гинекологических заболеваний происхождение болей обусловлено сразу несколькими раздражителями, причем выделить ведущий фактор зачастую невозможно. При миоме матки боли могут быть обусловлены увеличением этого органа, нарушением его кровоснабжения и сократимости маточной мышцы, деформацией полости матки узлами, сдавлением увеличенной маткой или отдельными узлами соседних органов - кишечника, мочевыводящих путей, нервных сплетений, сосудов.

При опухолях и кистах яичников подвергаются растяжению ткани и связки яичников (вплоть до перекрута), нарушается созревание фолликулов, возможны микроразрывы с воспалением и образованием спаек, сдавление кистами соседних органов

Тазовые боли характерны для пороков развития гениталий (нормальная или замкнутая функционирующая матка при аплазии шейки или влагалища, рудиментарный маточный рог, замкнутая полость двурогой или удвоенной матки) и других состояний, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови (внутриматочные синехии, стеноз канала шейки матки или рубцовые изменения влагалища). В этих случаях возникновение боли обусловлено растяжением замкнутых полостей кровью и раздражением брюшины практически постоянным гемоперитонеумом, воспалением, спаечным процессом. Неправильные положения внутренних половых органов (загибы матки, опущения, выпадения) также вызывают тазовые боли.

Как правило, у большинства пациентов имеет место сочетанная гинекологическая патология, причем каждое из заболеваний может быть причиной болей. Наружный эндометриоз часто сопутствует любому другому гинекологическому заболеванию, а миома матки сочетается с внутренним эндометриозом тела матки. Нередко встречается опущение матки, пораженной миомой или аденомиозом. Наличие сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии (грыж, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроза позвоночника) может существенно затруднить определение истинной причины болей.

Периодические боли у женщин – это нормально

Этот миф был распространен с XIX века. Врачи тогда объясняли менструальные боли нестабильностью и деликатностью физиологии женщин и считали, что боли во время менструаций – это норма, которая весьма характерна для женского организма. Другая «причина» болей у женщин во время менструаций – это, как считают некоторые, низкий болевой порог.

В действительности, многие женщины и девушки испытывают боли во время менструаций. Однако выраженные боли, нарушающие привычный образ жизни и уровень активности, не могут быть нормой, и обычно в их основе лежит какая-нибудь болезнь, например, эндометриоз - гормональнозависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в других отделах организма. Это третье по распространенности гинекологическое заболевание после миомы матки и различных воспалительных процессов в половых органах.

Поэтому каждая женщина с выраженными болями во время менструаций должна быть полностью обследована для выявления их причины.

Раннее выявление причин болей определяет успех лечения. Для установления возможных причин тазовых болей мы работаем в единой команде с врачами других специальностей - общими хирургами, онкологами,урологами, неврологами, психологами.

Для лечения хронической тазовой боли гинекологи-хирурги ЕМС используют подход, основой которого является уменьшение инвазивности оперативного вмешательства, отказ от излишнего радикализма, выжидательная тактика при некоторых заболеваниях половой сферы.

Уникальные диагностические и лечебные возможности нам предоставляет лапароскопия и гистероскопия, которые позволяют выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования: эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины (синдром Аллена-Мастерса).

С точки зрения пациента, лапароскопическое вмешательство, в отличие от лапаротомического, не воспринимается как «большая и тяжелая» операция, а отсутствие интенсивных и длительных послеоперационных болей, связанных с операционной раной передней брюшной стенки, исключает усугубление исходных болей в связи с наслоением на них операционных. И, наконец, ранняя активизация и возвращение к физической активности, практически отсутствие косметических дефектов также способствует быстрому выздоровлению.

Объем оперативного вмешательства выбирается гинекологами ЕМС в зависимости от возраста пациентки, ее планов на деторождение, тяжести обнаруженной патологии, выраженности боли. У молодых женщин выполняются органо-сохраняющие операции, предупреждая пациенток о вероятности повторного возникновения таких заболеваний, как эндометриоз и миома матки. Больным старших возрастных групп с аденомиозом, множественной миомой матки, сопровождающимися тяжелыми болями, кровотечениями и приводящими к анемизации, ростом опухоли и ее значительными размерами, нарушениями функций соседних органов, показаны радикальные операции в объеме удаления матки, которые мы выполняем путем лапароскопии или из влагалищного доступа.

При опущениях и выпадениях тазовых органов, сопровождающихся тазовыми болями, гинекологи ЕМС используют технологии хирургической коррекции, принципиально отличающиеся друг от друга, в зависимости от возраста пациентки, позволяющие эффективно устранить гинекологическую патологию и восстановить нарушенную тазовую анатомию. При варикозном расширении тазовых сосудов мы выполняем лапароскопическую перевязку яичниковых вен, что высокоэффективно в отношении тазовых болей из-за застоя в венах таза, при этом не оказывает отрицательного влияния на функцию яичников.

Эффективность выполняемых специалистами Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС хирургических вмешательств варьирует от 60 до 95%, что свидетельствует о результативности проводимого лечения и высоком уровне подготовки специалистов, опыт которых позволяет браться даже за самые сложные случаи.

Работа Клиники гинекологии и онкогинекологии ЕМС строится в соответствии с протоколами доказательной медицины, практикуемой в США и странах Западной Европы. Клиника ЕМС является одной из немногих в Москве, уровень оказания медицинских услуг которой, соответствует мировым стандартам.

Врачи Клиники работают под руководством - опытного хирурга-онкогинеколога и акушера-гинеколога, сертифицированного национальной комиссией США (Board Certified) по акушерству-гинекологии и онкогинекологии, а также сертифицированного в России по акушерству-гинекологии и онкологии.

ДЛЯ гинекологических заболеваний наряду с болями внизу живота характерны пояснично-крестцовые боли. Это касается таких патологий, как смещение, опущение и выпадение половых органов, воспалительные процессы, опухоли, особенно, переходящие на заднюю стенку таза или метастазирующие в крестец, расстройства менструального цикла. Боли обычно возникают из-за повышения кровенаполнения тазовых органов и интоксикации.

Половая неудовлетворенность у женщин вызывает раздражительность, головные боли, боли в крестце, чувство тяжести внизу живота. Неразрешаемые приливы крови к половым органам ведут к возникновению застойных явлений в малом тазу с последующими морфологическими (отечность, увеличение матки) и функциональным (увеличение секреции, нарушение менструального цикла) изменениям.

Неправильные положения матки. В норме у женщин матка располагается в центре малого таза на равном расстоянии от лобка и крестца, а также от боковых стенок таза. Дно матки не выходит за пределы плоскости входа в малый таз. Довольно часто происходит опущение и выпадение матки и влагалища , когда матка и стенки влагалища смещаются книзу. Основные причины этого - ослабление мышц передней брюшной стенки, нарушение целостности мышц тазового дна, часто происходящее в результате родовой травмы (разрыв промежности), возрастная атрофия матки, связочного аппарата и мышц тазового дна. У нерожавших женщин выпадение половых органов наблюдается чрезвычайно редко. При опущении и выпадении матки и влагалища женщины жалуются на чувство тяжести и боли в поясничной области и крестце, тянущие боли внизу живота, нарушение мочеиспускания (учащенное, болезненное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении, например, при кашле, смехе), затруднение акта дефекации (запоры), ощущение присутствия в половой щели инородного тела, затруднения при ходьбе.

Матка в норме наклонена немного кпереди, дно ее направлено к передней брюшной стенке, то есть кпереди и кверху, что врачи называют антеверзией (anteversio). Между телом матки и шейкой образуется тупой угол, открытый кпереди, - антефлексия (anteflexio). Изменения характеристик угла между шейкой и телом называют изменением позиции. Это может происходить при:

• ослаблении связочного аппарата матки (врожденная особенность или результат многократных родов);
• опухолях яичников и маточных труб, миоме матки;
• воспалительных и спаечных процессах в малом тазу (при воспалении придатков матки, расположенных сбоку и несколько кзади от матки, образуются сращения матки с задней стенкой таза).

Более резкое наклонение тела матки кпереди, при котором угол между шейкой и телом становится острым, называют гиперантефлексией . Наклонение тела матки кзади называют ретроверзией , при этом шейка образует с ним угол, открытый кзади, - ретрофлексия . В обыденной жизни это чаще называют загибом матки. Женщины с загибом матки могут испытывать боли в пояснично-крестцовой области и внизу живота, боли во время полового акта и во время менструации, учащение и болезненность мочеиспускания, запоры. Могут быть проблемы с зачатием и вынашиванием беременности. Иногда перечисленные аномалии протекают бессимптомно.

Опухоли матки. Миома матки - доброкачественная опухоль, возникающая из мышечной ткани. Она может протекать бессимптомно, а может вызывать боли, кровотечения, нарушения функций соседних органов, бесплодие. Боли могут быть постоянными или в период менструаций, могут локализоваться внизу живота, в пояснице, а при осложнениях - по всему животу.

Рак тела матки обычно развивается у женщин старше 50 лет, нерожавших или малорожавших. Он проявляется маточными кровотечениями, выделениями с прожилками крови или типа мясных помоев, болями и чувством тяжести в нижних отделах живота.

H. Poмaнoвcкaя

"Боли в спине и боли при гинекологических заболеваниях" и другие статьи из раздела

Чаще всего болевые ощущения внизу живота у женщин сигнализируют о начале какого-либо воспалительного гинекологического заболевания. Иногда эти симптомы проходят самостоятельно, в любом случае при появлении болей в животе женщине следует в обязательном порядке обратится за медицинской помощью к гинекологу.

Основными причинами болей внизу живота могут быть:

1.воспалительные процессы в области органов малого таза. Воспаление возникает, когда внутрь попадает бактериальная инфекция, часто это происходит на фоне заражения заболеваниями, передающимися половым путем, например, после хламидиоза или гонореи.

2.инфекционные заболевания мочевыделительной системы. Характерными симптомами заболевания являются боль и жжение при мочеиспускании , тянущие боли внизу живота , а также частые позывы к мочеиспусканию.

3.образования кисты яичника, полости, наполненной жидкостью. Когда киста приобретает большие размеры, может произойти ее разрыв, что сопровождается острой болью внизу живота .

4.заболевание эндометриоз , при котором ткани эндометрия, выстилающие полость матки, прорастают за пределы матки.

5.застой крови в области органов малого таза также может вызвать болевые ощущения, такое происходит при длительном нахождении в положении сидя.

Диагностика заболевания

Болевые ощущения нельзя отнести к характерным симптомам какого-либо заболевания, поскольку этот симптом отличается своей не специфичностью, так как возникает при очень многих заболеваниях. При первичном обследовании пациентки врач может положится лишь на определение локализации боли в области живота методом пальпации. Окончательный диагноз можно сформировать лишь после проведения комплексного клинического обследования. Для того, чтобы определить параметры заболевания. Пациентке необходимо пройти следующие виды обследования:

- клиническое обследование крови и мочи (общий анализ). Повышенное содержание лейкоцитов в крови прямо указывает на наличие воспалительного процесса в организме. Наличие бактерий и лейкоцитов в составе мочи свидетельствует об инфекции мочевыделительной системы.

УЗИ органов малого таза позволит определить появление объемных образований, например, опухоли или кисты яичников.

Рентгенологическое исследование органов малого таза поможет вовремя выявить разрыв кисты яичника или кишечную непроходимость.

Характер болевых ощущений при гинекологических заболеваниях

При диагностике патологического процесса в организме врачу необходимо знать, какого рода болевые ощущения испытывает пациентка. Сильная острая боль скорее всего свидетельствует об неблагополучии в организме, требующим срочное медицинское, возможно хирургическое лечение. Острая боль может быть связана с беременностью. Также острая боль может возникнуть тогда, когда женщина не беременна.

При беременности острая боль возникает при самопроизвольном аборте при этом возникает кровотечение, возможно повышение температуры. Также острая боль возникает при разрыве маточной трубы в случаях внематочной беременности, патологического состояния, когда плодное яйцо застревает в маточной трубе и продолжает развиваться. Такая патология лечится только хирургическим путем.

Когда женщина не беременна острая боль может возникнуть в определенные дни перед менструацией. Это происходит потому, что фолликулярная жидкость раздражает брюшину. Острая боль также может быть симптомом патологии яичников, например, резкая боль возникает при разрыве кисты яичника. Разрыв кисты яичника является очень опасным состоянием, угрожающим жизни и здоровью пациентки и требующим экстренного хирургического лечения.

Наблюдаются также хронические болевые ощущения , отличающиеся стойкостью и периодичностью. Причиной появления периодических хронических болей может быть развитие таких гинекологических заболеваний, как эндометриоз, наличие спаечного процесса, заболевания мочевыводящих путей . Интенсивными болями сопровождается развития фибромиомы матки, доброкачественной опухоли, которая начинает развиваться на теле матки и состоит преимущественно из мышечной и соединительной ткани

Тазовые боли — один из наиболее частых симптомов большинства гинекологических заболеваний, являющийся основной причиной обращения женщин к врачу. Причины возникновения тазовых болей могут быть самыми разными: от патологии кишечника и мочевыводящих путей до нервных расстройств. Но даже при установленной патологии лечение не всегда устраняет или облегчает боли, из-за чего серьезно страдает качество жизни женщин и их репродуктивный потенциал.

Хотя статистические данные по частоте болей при различных гинекологических заболеваниях отсутствуют, практически каждый гинеколог сталкивается в своей практике с этой проблемой. Абсолютное большинство женщин связывает тазовые боли с неблагополучием репродуктивной сферы, и именно это будет основной причиной их обращения к гинекологу. Действительно, тазовые боли будут одним из наиболее частых симптомов большинства гинекологических заболеваний, хотя могут быть вызваны и другими причинами (патологией кишечника и мочевыводящих путей, грыжами и миофасциальными дефектами брюшной стенки и стенок таза, венозным застоем в тазовом бассейне, спаечным процессом, нервными и даже психическими заболеваниями), а иногда носят «необъяснимый» или идиопатический характер. Лечение (даже при установленной патологии) не всегда устраняет или облегчает боль, из-за чего серьезно страдает качество жизни женщин.

ОСТРАЯ БОЛЬ

Острая боль (термин «острая» подразумевает внезапное начало болей, а не субъективное восприятие ощущения больной) характеризуется локализованностью, приступообразным или внезапным началом, значительной интенсивностью, часто пропорциональной повреждению ткани.

Острое начало боли характерно для многих неотложных состояний в гинекологии — перфораций или разрывов опухолей и опухолевидных образований яичников, перекрута их анатомических ножек, апоплексии яичника, внутрибрюшного кровотечения, острых гнойных заболеваний тазовых органов, рождающегося подслизистого миоматозного узла и других, представляющих собой осложнения заболеваний, могущих существовать достаточно продолжительное время. Острая боль также может сопутствовать вполне физиологическим процессам, таким, как овуляция (от нем. — mittelsсhmerz) и менструация. Разновидностью острой ноцицептивной боли будет и послеоперационная боль.

Причиной боли при гинекологических заболеваниях может быть механическое раздражение болевых рецепторов в результате спазмов, сдавления, растяжения внутренних половых органов и/или их серозного покрова. Изменения кровоснабжения (ишемия, венозный застой с варикозными изменениями вен тазового бассейна) также могут вызывать болевые ощущения. Физико-химическое раздражение биологически активными веществами: продуктами воспаления или поврежденных тканей — калием, гистамином, серотонином, простагландинами и другими, может активировать свободные нервные окончания париетальной брюшины. Боль причиняют разрез и швы передней брюшной стенки, стягивание мышц, сдавление или растяжение газом внутренних органов, что обусловливает смешанную (соматовисцеральную) природу послеоперационной боли.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ И СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ

Большинство гинекологических заболеваний существуют в течение продолжительного времени до установления диагноза, поэтому и боли, сопутствующие им, носят хронический характер.

Четкого определения хронических болей не существует, но условно к этой категории относят боли, существующие не менее 6 мес. Боли могут быть постоянными или периодическими, даже приступообразными, могут носить циклический характер или быть вовсе не связанными с менструальным циклом. Симптомы, клинические проявления и диагноз могут быть совершенно различными у пациенток, предъявляющих сходные жалобы на боли, и наоборот, в сходных клинических ситуациях может иметь место совершенно разная субъективная симптоматика.

При миоме матки боли могут быть обусловлены увеличением (часто значительным) размеров этого органа, нарушением его кровоснабжения и сократимости маточной мышцы, деформацией полости матки субмукозными узлами, сдавлением увеличенной маткой или отдельными узлами соседних органов — кишечника, мочевыводящих путей, нервных сплетений, сосудов, возможными вторичными воспалительными или некротическими изменениями в узлах. При опухолях и кистах яичников подвергаются растяжению ткани и связки яичников (вплоть до перекрута связок).

Тазовые боли характерны для пороков развития половых органов (нормальная или замкнутая функционирующая матка при аплазии шейки и/или влагалища, рудиментарный маточный рог, замкнутая полость двурогой или удвоенной матки), и других состояний (внутриматочные синехии, стеноз цервикального канала или рубцовые изменения влагалища), сопровождаемых нарушением оттока менструальной крови, и в этих случаях обусловлены растяжением замкнутых полостей кровью и/или раздражением брюшины практически постоянным гемоперитонеумом, воспалением, спаечным процессом. Неправильные положения внутренних половых органов (ретрофлексия, опущения, выпадения), нарушая анатомические взаимоотношения тазовых структур, закономерно вызывают тазовые боли, носящие характер миофасциальных синдромов. Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки в начальной фазе сопровождаются острой болью, являющейся отражением нарушения нормальной перитонеальной среды. Если в результате воспалительного процесса формируется гнойное тубовариальное образование или абсцесс в малом тазу, то к биохимическому компоненту присоединяется механический. Общеизвестно, что наиболее часто болибудут симптомом наружного и внутреннего эндометриоза. Боли при узловом или кистозном аденомиозе обусловлены локальным поражением стенки матки и циклическими превращениями эктопического эндометрия в узлах и кистах. При диффузном внутреннем эндометриозе I-II степени дополнительными болеобразующими факторами будут локальный отек, ишемия миометрия, расширенная субсерозная сосудистая сеть, венозный стаз.

Патогенез болей при наружном эндометриозе имеет особенности, в зависимости от локализации очагов. Эндометриоидные кисты — наименее «болезненная» локализация эндометриоза. Боли возникают в результате микроперфораций кист, при их значительных размерах, нарушающих тазовую анатомию, а также из-за спаечного процесса, нередко сопровождающего эндометриоз любой локализации. Очаги эндометриоза, расположенные на серозном покрове малого таза, вызывают боли, по-видимому, выделяя биологически активные субстанции, раздражающие брюшину, тогда как очаги, обнаруживаемые на крестцово-маточных связках, могут поражать непосредственно нервные волокна, проходящие в них или рядом с ними. Глубоким инфильтративным очагам ректовагинальной перегородки, как правило, сопутствует спаечный процесс, как бы осумковывающий очаг, что может приводить к иммобилизации тазовых органов и позадиматочного пространства.

Наличие сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии (грыж, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, остеохондроза позвоночника и др.) может существенно затруднить определение истинной причины болей.

Выше уже говорилось о том, что послеоперационные боли относятся к категории острых. Хотя послеоперационная боль должна разрешиться самостоятельно, в некоторых случаях она дает начало невропатической или другим типам боли. Кроме того, она может оказаться звеном, связующим боли, предшествовавшие операции и обусловленные основным гинекологическим заболеванием, с болями, ставшими последствием хирургического лечения и патологических процессов в оперированных органах (аденомиоз после консервативной миомэктомии или абляции эндометрия), культях удаленных органов (шейке матки, остаточной яичниковой ткани), а также спаечного процесса в брюшной полости. Травмы тканей, окружающих нервов или нервных окончаний могут привести к их раздражению воспалением или сдавлением, формированию нервом, что чревато развитием тяжелых невропатических болей. Кандидатами на развитие невропатических болей будут больные, перенесшие радикальные вмешательства в полости таза, влагалищные гистерэктомии, травматичные роды, кесарево сечение.

Болевые симптомы при хронически протекающих или длительно существующих заболеваниях, т.е. при постоянном раздражении органов малого таза, могут принимать стойкий характер и не всегда прекращаются после ликвидации первичного анатомического очага, давая временами резкие обострения — кризы, создающие впечатление обострения заболевания или рецидива. Постепенно происходит расширение рецепторного поля и развивается аллодиния (интерпретация неболевых стимулов как болевых), нейрогенное воспаление в зонах идентичной иннервации, отраженная гипералгезия незаинтересованных органов, примером которой может служить часто обсуждаемая в литературе триада: дисменорея — синдром раздраженного кишечника — интерстициальный цистит.

Таким образом, следует выделять следующие признаки формирования синдрома хронических тазовых болей.

• Постоянный или постоянно-циклический характер болей. Если между периодами боли имеются промежутки (боли носят циклический характер), как при циклических болях при эндометриозе или первичной дисменорее, то болевой синдром может не развиться вовсе.
• Длительность 6 мес и более.
• Неполное разрешение в результате ранее проведенного лечения. Различные варианты лечения, вначале приносящие облегчение, постепенно утрачивают свою эффективность, что может происходить по ряду причин:
  • отмечался истинный эффект плацебо;
  • тахифилаксия (при медикаментозной терапии);
  • проводимое лечение оказало воздействие лишь на один из компонентов боли.
• Болевые ощущения непропорциональны повреждению тканей.
• Снижение физической функции — вначале отказ от активного отдыха, затем сворачивание физической нагрузки на работе.
• Ограничение сексуальной функции вплоть до полного отсутствия интереса и сексуального ответа (наиболее ярко проявляется при наличии диспареунии), обусловленное психогенными факторами и/или функциональными расстройствами (аноргазмия, спазм леваторов, вагинизм).
• Вегетативные признаки депрессии: бессонница, анорексия и психомоторное торможение. Установлено, что наследственная предрасположенность к психическому заболеванию и перенесенное физическое или сексуальное насилие повышают риск развития болевого синдрома.
• Изменения семейных отношений в связи с тем, что члены семьи берут на себя обязанности больной, стараются уменьшить ее нагрузку, оберегать от стрессовых ситуаций. Постепенно больная оказывается лишенной своих обязанностей и прав, своего авторитета, что приводит к утере чувства собственной значимости, нужности, нарастает эмоциональная холодность.

Таким образом, синдром хронических болей — результат сложных аномальных физиологических взаимодействий между болевыми импульсами (как соматическими, так и висцеральными), дисфункции нервной системы, а также нарушений психики, семейных и социальных взаимоотношений.

К важнейшим недомоганиям, с которыми гинекологические больные обращаются к врачу, относятся пояснично-крестцовые боли; они могут быть симптомом чрезвычайно разнообразных заболеваний. Боли эти в одних случаях односторонние, в других - двусторонние; они могут наступать внезапно, в других же случаях развиваются постепенно и незаметно. Иногда больные отмечают повышенную утомляемость, ломоту, чувство болезненного напряжения, resp. боль. Сила и длительность боли колеблются в широких пределах - от кратковременной, легко переносимой, до длительной, постоянной и нестерпимо сильной. Что касается оттенков боли, то больные отмечают тупую, ноющую, давящую, сверлящую, рвущую боль. Следует иметь в виду, что не существует определенного параллелизма между интенсивностью болей и тяжестью обусловившего их заболевания. При всем разнообразии патологических процессов, вызывающих пояснично-крестцовые боли, механизм их всегда рефлекторный (М. О. Фридлянд).

Боли эти представляют собой безусловный рефлекс защитного характера, «сигнал бедствия», привлекающий внимание больных к необходимости устранения их причины. Наряду с этим болевой рефлекс является одним из важных механизмов, формирующих общую реактивность организма по отношению к испытываемому им патологическому воздействию. Важно иметь в виду, что чем продолжительнее и сильнее боль, тем она более вредна, так как в тем большей степени нарушаются трофические функции организма.

Классификация пояснично-крестцовых болей

Пояснично-крестцовые боли могут быть обусловлены разнообразными поражениями скелета, мускулатуры, нервной системы и внутренних органов. Из разнообразных классификаций наиболее полной и соответствующей современным требованиям нам представляется предложенная М. О. Фридляндом, которую мы приводим в сокращенном виде.

Вызывать пояснично-крестцовые боли могут следующие группы заболеваний:
Т. Заболевания скелета (поясничных позвонков, крестца, таза):
А) Врожденные аномалии: незаращение дужки позвонка, спондилоз
спондилолистез, люмбализация, сакрализация. Б) Приобретенные заболевания: 1) травматические повреждения; 2) воспалительные заболевания (спондилит, сакроилеит, остеомиелит; 3) дегенеративные поражения (спондилоз, спондилоартроз, утолщение желтых связок); 4) статические страдания; 5)паралити-ческие искривления позвоночника; 6) новообразования.
II. Заболевания мускулатуры (поясничной и ягодичной): 1) травматические поражения; 2) воспалительные заболевания.
III. Заболевания нервной системы пояснично-крестцовой области: 1) пороки развития нервной системы; 2) воспалительные заболевания (невромиалгия, неврит, плексит, радикулит и др.); 3) нарушения обмена веществ: а) общее нарушение обмена веществ организма (диабет, подагра), б) местное нарушение питания тканей; 4) сдавление нервных элементов (нервных стволов, корешков); 5) рефлекторные заболевания (радикулит при плоской стопе, «сочувственные страдания»); 6) функциональные заболевания (неврастения, психастения, истерия).
IV. Заболевания внутренних органов: 1) заболевания органов брюшной полости (почек; кишок - толстой, прямой, червеобразного отростка); 2) органов тазовой области (матки, ее придатков, околоматочной брюшины и клетчатки, мочевого пузыря).

Из заболеваний скелета важное значение имеют пояснично-крестцовые деформации, в особенности скрытое расщепление различных степеней остистого отростка позвоночных дужек, спондилолистез и значительно реже спондилолиз, сакрализация и люмбализация.

Несмотря на свое врожденное происхождение, скрытая расщелина позвонка может впервые послужить причиной болей лишь в подростковом возрасте или даже по окончании роста скелета. Провоцирующими моментами чаще являются незначительная травма или физическое утомление. При одностороннем спондилолизе боли редки; главным образом, они выявляются при двустороннем спондилолизе.

При этом заболевании, представляющем собой недоразвитие дужковои части позвонка в боковом ее отделе на границе с телом позвонка, фиброзная спайка, заменяющая нормальное костное сращение дужки с позвонком, может оказаться недостаточно выносливой для большой статико-динамической нагрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника. В силу этого увеличивается напряжение всего связочного аппарата, что ведет к рефлекторному возникновению болей ввиду обилия рецепторов в этой области, и к гипертонии поясничной мускулатуры. Боли усиливаются при вертикальном положении и при физических нагрузках.

У людей с сильно развитым подкожным слоем жира на животе и у беременных женщин центр тяжести тела переносится кпереди что ведет к непроизвольному откидыванию туловища кзади с усилением физиологического лордоза пояснично-крестцового сочленения. Это обстоятельство способствует перемещению (сползанию) поясничного позвонка. Клинические симптомы образующегося спондилолистеза тем сильнее, чем это сползание больше.

При осмотре спины отмечается углубление кожной складки на талии, усиление лордоза поясницы с перемещением наиболее углубленного пункта соответственно IV (а не III, как в норме) поясничному позвонку. Надавливание пальцем на остистый отросток IV или V позвонка вызывает резкое усиление болей. На рентгеновском снимке определяется характерное приподнятие заднего конца остистого отростка V поясничного позвонка.

Значительно реже и слабее бывают пояснично-крестцовые боли при люмбализации или при сакрализации. В качестве способствующих моментов отмечаются легкие травмы, ушибы поясницы, значительные физические усилия, переутомление.

Под сакрализацией поясничного отдела понимают включение последнего поясничного позвонка в состав крестцовой кости, а под люмбализацией крестца недостаточное соединение двух верхних крестцовых позвонков. В первом случае получается укорочение поясничной части позвоночника и удлинение крестцовой кости, при люмбализации, наоборот, - удлинение поясничного отдела позвоночника при одновременном укорочении крестцовой кости. В последнем случае возникает увеличение подвижности позвоночника, что ведет к уменьшению стойкости таза и более быстрой утомляемости. Сакрализация чаще бывает неполной, реже встречается различная степень полной - слияния поясничного позвонка с крестцовой костью.
Главной жалобой больных являются боли в поясничной области и в одной или в обеих нижних конечностях. Эти боли относительно нередко возникают внезапно в связи с переохлаждением или травмой; если острые боли в большинстве случаев проходят быстро, то остающиеся ноющие боли длятся долгое время и легко обостряются под влиянием различных причин.
Гинекологам необходимо знать, что источником разнообразных комбинированных поясничных, крестцовых и ягодичных болей относительно нередко бывает сакроилеит. Он может быть вызван туберкулезной инфекцией, иногда септической инфекцией (инфицированный аборт, послеродовые заболевания).

Как указывает М. О, Фридлянд, сакроилеит встречается не менее, чем У одной трети всех больных бруцеллезом. Боль в области сочленения усиливается при ощупывании и, в особенности, если больную положить на живот и в этом положении разгибать ногу в тазобедренном суставе. Рентгенографически нередко удается установить изменения в виде расширения щели, разрыхления краев сустава, деструктивных изменений, но при инфекционно-токсическом сакроилеите (например, вызванном гриппом) рентгенологические вменения, как правило отсутствуют.

Источником крестцово-тазовых и пояснично-крестцовых болей может быть остеомиелит таза. Из дегенеративных поражений скелета, как источников полезных болей, важное значение имеют спондилозы и спондилоартрозы , развивающиеся чаще всего у пожилых людей в результате физиологического изнашивания позвоночника; однако они могут иметь место и в более молодом возрасте как последствие хронических инфекционных процессов (интоксикаций) и нарушения обмена веществ. Боли эти бывают особенно сильными в ранних стадиях заболевания до образования анкилоза позвонков.

Пояснично-крестцовые боли иногда могут быть вызваны и статическими изменениями на почве компенсаторных приспособлений тела к нарушениям симметрии нижних конечностей или к деформациям их больших суставов. При возникающих сколиозах или патологических лордозах поясницы появляющиеся боли обусловлены перерастяжением связочного аппарата позвоночника. Аналогичные явления могут иметь место после трудно протекавших родов (например, при крупном плоде, или у многорожавших при перерастяжении и расслаблении крестцово-подвздошных связок и связок лобкового
сочленения).

Наконец, пояснично-крестцовые боли могут быть следствием развития как первичных, так и вторичных новообразований в поясничных позвонках ( , рак, гипернефрома и др.).

Помимо заболеваний костной системы в происхождении пояснично-крестцовых болей могут иметь значение и заболевания мускулатуры (травматические и воспалительные поражения поясничных и ягодичных мышц). Под влиянием форсированных напряжений мышц могут происходить перерастяжение их, надрыв, а иногда и полный разрыв, или кровоизлияние во влагалище мышцы. В подобных случаях туловище больной обычно бывает наклонено в сторону повреждения и движение в противоположную здоровую сторону более болезненно, равно как и пальпация боковой части живота по ходу пояснично-подвздошной мышцы. Локализация повреждения на правой стороне может дать повод неправильно заподозрить аппендицит.
Общеизвестны сильные поясничные боли инфекционного и инфекционно-токсического характера. Инфекционный лордоз большей частью сопровождается высокой температурой, выраженным лейкоцитозом со сдвигом гемограммы влево, повышенной скоростью оседания эритроцитов. Боли имеют точную локализацию.

Более частой причиной поясничных болей мышечного происхождения являются миозиты, типичным представителем которых является люмбаго («прострел»). Он может развиться в связи с гриппом или другими инфекционными заболеваниями, равно как и при нарушениях обмена веществ в организме.

Предрасполагающим моментом является переохлаждение (местное или общее). Характерно внезапное острое начало болей, как бы стреляющего характера, в особенности при перемене позы, при кашле, чихании и др. Малейшее движение может вызывать сильную боль. «Прострел» чаще бывает односторонним, но иногда и двусторонним. Ощупывание пораженных мышц болезненно. Иногда процесс распространяется и на ягодичную область (пояснично-ягодичный миозит).

Пояснично-крестцовые боли могут быть обусловлены различными токсическими заболеваниями нервных путей, начиная от самых периферических частей и кончая спинным мозгом. В качестве провоцирующего момента большей частью имеет значение местное охлаждение тканей. При невромиалгии или невралгии боль является единственным симптомом. При одновременном наличии и симптомов со стороны двигательной и вегетативной сфер говорят о невритах и т. д.

С невромиалгией поясницы не следует смешивать невралгию седалищного нерва (ишиалгию) или его воспаление. Характерными для ишиаса признаками являются наличие болезненной точки при надавливании на среднюю часть бедренно-ягодичной складки (на задней поверхности бедра) у выхода нерва из большого седалищного отверстия, иррадиация боли вдоль нижней конечности, главным образом, по наружной поверхности соответственно ходу малоберцового нерва. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним. Боль усиливается от натяжения седалищного нерва (симптомы Ласега, Бехтерева и др.).

Одной из важных причин поясничных болей является воспаление нервных корешков (радикулит). При пояснично-крестцовом радикулите чувствительные расстройства преобладают над двигательными. Боли распространяются и на нервы надкостницы, в силу чего давление на последнюю болезненно. Боль усиливается при сгибании головы, при кашле и др. Иррадиация боли при радикулите бывает выражена еще резче, чем при ишиасе.

В патогенезе радикулита большое значение имеют также и иные изменения в позвонках и мягких тканях: артроз межпозвоночных суставов, внутриканальные остеофиты, дегенеративные изменения дисков без смещений, а также гипертрофия желтой связки и слипчивые процессы в мягких оболочках.

Патогенез пояснично-крестцового радикулита, составляющего 12-20% всех заболеваний нервной системы, представляет собой сложную цепь из различных звеньев, в которой весьма важно отыскать начальное «пусковое» звено.

Клиника пояснично-крестцового радикулита, связанного с дископатией, остеофитозом, поражением связочного аппарата имеет ряд особенностей.

Причиной поясничных болей иногда могут явиться смещение межпозвонкового диска и его грыжи. Такие грыжи проявляют свое действие в комплексе с другими факторами или независимо от них.

В диагностике конечной причины заболевания существенное значение имеет рентгенография позвоночника.

Боли при заболеваниях органов брюшной полости

Наконец, пояснично-крестцовые боли нередко возникают в результате заболевания внутренних органов (поражения мочевой системы, кишечника, полового аппарата и др.). Следует иметь в виду, что и при столь нередких паховых грыжах наблюдаются тянущие боли не в низу живота, а в области поясницы. Жестокие боли в области крестца и поясницы нередко наблюдаются при запущенных формах рака прямой кишки.

Из тазовых органов, заболевания которых могут обусловить появление поясничных и крестцовых болей, на первое место следует поставить матку и ее придатки. При заболевании, особенно воспалении внутренних половых органов, больные отмечают боли различной интенсивности в нижней части живота или в пояснице, отдающие в пах, иногда в задний проход, реже - во влагалище, в пупок, под ложечку, в бедра и т. п.

Остановимся на некоторых нередко наблюдаемых особенностях локализации боли.

Подреберная боль

Она возникает в ряде случаев при воспалении придатков матки, как в остром, подостром, так и в хроническом периоде; часто появляются колющие или тянущие боли в спине на высоте XI-XII ребер; при одновременном повышении температуры, естественно, возникает мысль о плеврите, однако, в противоположность плевриту при глубоком дыхании нет колотья, и боли не только не усиливаются, но даже, наоборот, исчезают. Объяснение этому явлению мы находим в том, что центрипетальное раздражение может передаваться как по анимальным (спинальным) нервам, так и по вегетативной нервной системе.

Лопаточно-плечевая боль

Из отраженных болей при заболеваниях тазовых органов особенного внимания заслуживает плечевая боль, так называемый френикус-симптом.

Этот симптом весьма часто встречается при заболеваниях печени, при эхинококке ее, при субдиафрагмальном абсцессе и др. Однако он неоднократно наблюдался при трубном выкидыше или реже - при разрыве беременной трубы. Характерно появление лопаточно-плечевой боли при положительном исходе продувания маточных труб. Попавший в брюшную полость газ (воздух) проникает под диафрагму, в особенности при сидячем или стоячем положении больной, раздражая окончания диафрагмального нерва. При прервавшейся некоторое количество крови, излившейся в полость брюшины, затекая подчас во время острого приступа по сторонам восходящей или нисходящей толстой кишки в поддиафрагмальное пространство, может вызывать раздражение разветвлений указанного нерва.

Парящая боль

Это своеобразный комплекс, описанный Sellheim еще в тридцатые годы XX в. В основе указанной боли лежит несостоятельность тазового дна и мягких частей, закрывающих тазовый выход, т. е. имеется подготовительная ступень «отказа» от нормальной деятельности поддерживающего аппарата матки.

Важной причиной болей в животе может служить опущение того или иного органа брюшной полости, т. е. спланхноптоз, частным проявлением чего у женщин является столь нередкое опущение стенок влагалища и матки. Следует помнить, что и различные отделы кишечника могут обнаруживать те или иные степени опущения, что особенно часто касается сигмовидной кишки. В клинической картине отмечаются: метеоризм, боли в левой подвздошной области, чувство тяжести и давления, запоры, сменяющиеся периодическими поносами с выделением большого количества слизи, а иногда даже крови. Длинная сигмовидная кишка дает повод к частичному ее перекручиванию, а иногда к полному завороту, который ведет к кишечной непроходимости.

У рожавших женщин относительно нередко удается констатировать наличие подвижной почки, в особенности правой. Чрезмерная подвижность почек может обусловить разнообразные болевые ощущения, способствовать развитию запоров, появлению различных рефлекторных явлений, а также вторично повлечь за собой всевозможные воспалительные процессы (пиелонефрит и т. д.).

Нередким источником крестцовых болей являются почечные заболевания. Возникающие боли обычно локализуются на соответствующей стороне; они могут зависеть не только от настоящих поражений почки (воспаление, гидронефроз, опухоль), но и от смещения ее с образованием перегиба мочеточника с развитием застоя мочи в почечной лоханке. При передвижении камней по мочеточникам нередко наблюдаются почечные боли, имеющие характер жестоких приступов. Более или менее сходную картину с присоединением лихорадочной температуры дает паранефрит.

Вполне понятно, что и другие (экстрагенитальные) заболевания малого таза (геморой, колит, заболевания забрюшинных желез, мочевого пузыря, расширение вен прямой кишки, злокачественная инфильтрация клетчатки таза и др.) могут обусловить крестцовую и поясничную боль. Следует иметь в виду, что и при паховых грыжах нередко наблюдаются тянущие боли не в низу живота, а в области поясницы.

Таким образом, пояснично-крестцовые боли могут быть проявлением разнообразных заболеваний, которые изучаются в гинекологии, урологии, невропатологии, ортопедии, терапии. В особенности следует помнить о значении подагры, ревматизма и остного туберкулеза. Односторонняя боль в крестце говорит, главным образом, против генитального ее происхождения.

Большое практическое значение, главным образом при аппендиците, имеют следующие болезненные точки:

• макбурнеевская точка, находящаяся на расстоянии 5 см от передне-верхней ости таза по линии, ведущей к пупку;
• точка Ланца (Lanz) на границе правой и средней третей линии, соединяющей обе передневерхние ости таза;
• точка Кюммеля (Kummel), расположенная на один-два поперечных пальца ниже пупка, несколько вправо;
• точка Морриса (Morris) на расстоянии 4 см от пупка по линии, соединяющей верхне-переднюю ость и пупок.
  Весьма нередким источником диагностических ошибок является нераспознанная грыжа. Наибольшее практическое значение имеют паховая и ник (сигмовидная кишка);
• селезенка;
• брюшные покровы (особенно грыжа). Возможны также и сосудистые боли в этой области.

Особого внимания заслуживают взаимоотношения между сигмовидной флексурой и половыми органами, так как при заболеваниях сигмы (сигмоидит, опухоль кишки, спазм или, наоборот, толстой кишки и флексуры) появившиеся симптомы легко носят за счет полового аппарата, поскольку кишка заболевает изолированно гораздо реже, чем придатки.
характер болей иногда выясняется благодаря быстрому устранению их аспирином, амидопирином и др.

Боли в области копчика - кокцигодиния - зависят либо от повреждения самого копчика, либо имеют отраженный характер. Однако кокцигодиния нередко наблюдается и при отсутствии выраженных изменений в области копчика, например, при заболеваниях матки и придатков, в особенности при заднем и пельвеоперитоните, а также при заболеваниях прямой кишки. Иногда эти боли невралгического характера, в частности при радикулите. Боли в копчике могут зависеть и от общих причин (грипп, иногда алкоголизм).

Общая диагностика причин болей

Половые органы в смысле их чувствительности не представляют исключения по сравнению с другими органами брюшной полости. Давление на них извне не вызывает боли, но сдавливание здорового подвижного яичника, как правило, чувствительно. У большинства нерожавших женщин весьма болезненно искусственное расширение шеечного канала матки. Болезненность матки при пальпации свидетельствует о ее патологическом состоянии (острый метрит, метрофлебит, инфаркт фиброматозного узла, некроз миоматозной опухоли и др.). Особенно болезненна пальпация тазовых органов при сопутствующем воспалении брюшины.

Хотя в большинстве случаев больные не в состоянии точно указать, какое место у них болит, отмечая нередко довольно обширный участок нижней части живота, тем не менее топография боли имеет большое значение.

Для уточнения локализации боли принято разделять брюшную полость на несколько зон. Простейшее деление - это деление на четыре квадранта: срединной линией от мечевидного отростка до лонного сочленения и поперечной линией, проведенной через пупок. При гинекологических страданиях, как правило, только два нижних квадранта привлекают наше внимание (хотя отраженные боли могут встречаться и далеко за пределами указанных участков).

Боли внизу живота по средней линии в большинстве случаев зависят от заболеваний матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а иногда исходят из смещенных к средней линии придатков матки. Однако и при грыжах пупка, белой линии (особенно после операции) нередко встречаются жалобы на боли по середине живота. При локализации сбоку необходимо различать односторонние и двусторонние боли. Правосторонние боли чаще всего зависят от заболеваний половой сферы (главным образом правых придатков матки и тазовой брюшины), отростка слепой кишки, почки, мочеточника, кишечника, грыжи, заболеваний брюшной стенки. Боли ниже линии, соединяющей передне-верхнюю ость таза и пупок, в общем указывают на поражение внутренних половых органов, а выше этой линии - на заболевания кишечника, почек и др. Воспаление слепой кишки сопровождается наибольшей болезненностью по середине указанной линии.

Пупочная грыжи, однако встречаются и эпигастральные грыжи, не связанные с пупком. Для их выявления необходимо исследовать больную в вертикальном положении, так как иначе грыжу можно легко просмотреть. Впрочем, следует помнить, что, нередко и при отсутствии грыжи паховое кольцо очень чувствительно при давлении, возможно из-за особенно развитой иннервации круглых связок.

При болях в левой половине живота следует иметь в виду возможное поражение внутренних органов.

Несколько особняком стоят острые боли, связанные с врожденной аномалией развития брыжейки сигмы (мегаколон - болезнь Гиршпрунга ), Ввиду чрезмерной длины брыжейки возможно перекручивание переполненной содержимым кишки, что может симулировать прервавшуюся внематочную беременность, перекрученную кисту яичника и т. п.

На важное значение тазовой плеторы обратил в свое время особенное внимание В. Ф. Снегирев. Резкая боль при дотрагивании пальнем до высшей точки заднего свода является верным признаком определения общеизвестных зон отраженных болей (зоны Захарьина - Геда), важным объективным признаком является феномен снижения сопротивления кожи постоянному току на участках, соответствующих двигательным или чувствительным расстройствам.

Снижение сопротивляемости кожи гальваническому току объясняют тем, что импульсы, исходящие из висцеральных органов и передающиеся по афферентным нервным путям в определенный сегмент спинного мозга, вызывают там перераздражение, которое, в свою очередь, иррадиирует в афферентные симпатические волокна, проходящие вместе со смешанными спинальными нервами к коже. Указанный феномен представляет, по Альбрехту, Е. Т. Залькиндсону (1930) и др., объективный метод исследования проекции болей, нисходящих из внутренних органов, на кожу, и приобретает важное значена в деле отграничения неврозов и психоневрозов от органических заболевании-Хотя метод гальванопальпации является объективным и едва ли не самодостаточным способом нахождения проекционных болевых точек в кожных сегментах при заболевании того или иного органа брюшной полости, он должен быть использован в комплексе с другими клиническими данными.

Схематическое изображение болевых точек, находимых (по А. П. Губареву) при ощупывании передней и задней поверхностей тазовой области, представлено на рис.61 и 62.

Рис. 61. Схема болевых точек при ощупывании передней поверхности таза (по А. П. Губареву). 1 - место прохождения переднего наружного кожного нерва бедра; 2 - место проекции боли при заболеваниях мочеточника; 3 - область наружного отверстия пахового канала; 4 - болезненная точка при заболевании тазобедренного сустава; 3 - крестцово-подвздошное сочленение; в - место расположения червеобразного отростка.

Рис. 62. Схема болевых точек при ощупывании задней поверхности таза (по А. П. Губареву). 1 - место прохождения через фасции подкожной ветви илио-, гипогастрального нерва; 2 - внутренний край задне-верхней ости; 3 - сочленение копчика с крестцом; 4 - место прохождения седалищного нерва; б - тазобедренный сустав; в - болевая точка при заболевании тазобедренного сустава; 7 - болевая точка при поражении крестцово-подвздошного сочленения.

При внимательном систематическом последовательно производимом внутреннем (вагинальном и ректальном) исследовании большей частью удается определить болезненные участки как в тазовых органах, так и в области сочленений костей таза, в нервных сплетениях и т. д.