Большая медицинская энциклопедия и коморбидность. Коморбидные расстройства. Коморбидные поражения эндокринной системы

«Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

Профессор М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической

или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.)

Уважаемые коллеги, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты -ологи зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Все в организме связано (слава Богу, этот факт уже мало кто отрицает). Ни одна функция, ни один орган, ни одна система не работает изолированно. Их беспрерывная совместная деятельность поддерживает гомеостаз, обеспечивает слаженность происходящих процессов, защищает организм. Однако в реальной жизни этот идеальный с точки зрения природы механизм ежесекундно сталкивается с множеством патологических агентов, под действием которых отдельные его составляющие выходят из строя, приводя к развитию заболевания. Случись оно — и сотни адаптационных и защитных механизмов запустят тысячи химических реакций и физиологических процессов, направленных на подавление, ограничение и полное устранение болезни, а также предупреждение ее осложнений.

Ничто не проходит бесследно. Нарушение работы одного, казалось бы, крошечного звена, несмотря на своевременное устранение дефекта, влечет за собой изменения в течении многих процессов, механизмов и функций. Это способствует появлению новых болезней, дебют которых может состояться спустя многие годы. Кроме того, столь бурный ответ организма на воздействие патологического агента возможен далеко не всегда. Его защитные силы утрачиваются с возрастом, а также угасают на фоне иммунодефицита, обусловленного широким спектром причин.

Отдельных болезней нет. Однако зачастую врачи профилактируют, диагностируют и лечат возникшее у пациента заболевание изолированно, уделяя недостаточно внимания перенесенным этим человеком болезням и его сопутствующей патологии. Практический процесс из года в год тянется своим чередом, идет, как будто болезнь у пациента одна, словно лечить нужно лишь ее. Медицина вынуждена становиться банальностью. С точки зрения современной медицины, такое положение вещей не может сохраняться и дальше, а поэтому было бы правильнее рассматривать текущее заболевание и искать подходы к нему в совокупности с анализом перенесенных болезней, факторов риска и предикторов, имеющихся у больного, а также с расчетом вероятности потенциально возможных осложнений.

Индивидуальный подход к больному диктует необходимость разностороннего изучения клинической картины основного, сопутствующих и перенесенных заболеваний, а также их комплексной диагностики и рационального лечения. Именно в этом и заключается озвученный в эпиграфе к нашей статье знаменитый принцип русских врачей, ставший достоянием мировой медицины и предметом многолетних дискуссий отечественных и зарубежных ученых и клиницистов. Однако еще задолго до Мудрова, Захарьина, Пирогова и Боткина, провозгласивших в России этот принцип ведения соматических больных, в Древнем Китае зародилась народная медицина, использовавшая комплексный подход к лечению человеческого организма, полную диагностику заболеваний вкупе с общим оздоровлением организма и единением его с природой. В Древней Греции великий мыслитель и врач Гиппократ писал: «Осмотр тела — целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Он, наперекор своим противникам, был убежден в необходимости поиска глубоко спрятанной причины болезни, а не устранения лишь ее симптомов. Лекарям Древнего Египта, Вавилонии и Средней Азии также было известно о взаимосвязи одних болезней с другими. Более четырех тысячелетий назад им была известна диагностика болезней по пульсу, измерение которого сегодня используется разве что в диагностике болезней сердца. Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. В данной связи назрел вопрос — как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и на что в первую и последующие очереди направить лечение?

Многие годы этот вопрос оставался открытым, пока в 1970 г. Alvan Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, оказавший значительное влияние на технику проведения клинических исследований, а особенно в области клинической эпидемиологии, не предложил понятие «коморбидность» (лат. со — вместе, morbus- болезнь). Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него . Явление коморбидности профессор А. Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями.

Непосредственно вскоре после открытия коморбидности она была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления. Широкое изучение сочетания соматической и душевной патологии нашло место в психиатрии. I. Jensen (1975 г.) , J. H. Boyd и J. D. Burke (1984 г.) , W. C. Sanderson (1990 г.) , Ю. Л. Нуллер (1993 г.) , L. Robins (1994 г.) , А. Б. Смулевич (1997 г.) , C. R. Cloninger (2002 г.) и другие ведущие психиатры посвятили долгие годы выявлению ряда коморбидных состояний у больных с разнообразнейшими психическими расстройствами. Именно эти исследователи разработали первые модели коморбидности. Одни из открытых моделей рассматривали коморбидность как наличие у человека в определенный период жизни более чем одного заболевания, а другие — как относительный риск человека с одним заболеванием приобрести другое расстройство. Эти ученые выделили транссиндромальную, транснозологическую и хронологическую коморбидность. Первые представляют собой сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, а последний вид требует их временного совпадения. Эта классификация во многом была не точна, но позволила понять, что коморбидность может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состояний, что иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет точно дифференцировать нозологии.

Проблемой влияния коморбидности на клиническое течение основного соматического заболевания, эффективность медикаментозной терапии, ближайший и отдаленный прогноз больных занимались талантливые клиницисты и ученые различных медицинских специальностей во многих странах мира. Среди них были M. H. Kaplan (1974 г.) , M. E. Charlson (1987 г.) , F. G. Schellevis (1993 г.) , H. C. Kraemer (1995 г.) , M. van den Akker (1996 г.) , T. Pincus (1996 г.) , A. Grimby (1997 г.) , S. Greenfield (1999 г.) , M. Fortin (2004 г.) , A. Vanasse (2005 г.) и C. Hudon (2005 г.) , Л. Б. Лазебник (2005 г.) , А. Л. Вёрткин и О. В. Зайратьянц (2008) , G. E. Caughey (2008 г.) , Ф. И. Белялов (2009 г.) , Л. А. Лучихин (2010 г.) и многие другие. Под их влиянием у термина «коморбидность» возникло множество синонимов, среди которых наиболее ярко выделяются «полиморбидность», «мультиморбидность», «мультифакториальные заболевания», «полипатия», «соболезненность», «двойной диагноз», «плюрипатология» и т. д. Благодаря проделанной работе в некоторой степени стали ясны причины коморбидности: анатомическая близость, единый патогенетический механизм, причинно-следственная связь и осложнение. Однако, несмотря на обилие определений и синонимов, единая классификация и общепринятая терминология коморбидности сегодня отсутствуют.

Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами . Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза . Однако принципиальное уточнение термину «коморбидность» дали H. C. Kraemer и M. van den Akker, определив ее как сочетание у одного больного нескольких, именно хронических, заболеваний. Они же предложили первую классификацию коморбидности . Согласно их данным, факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут являться хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения , социальный статус, экологическая обстановка и генетическая предрасположенность.

Причинная коморбидность вызвана параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом, например алкогольная висцеропатия у больных хронической алкогольной интоксикацией, патология, ассоциированная с курением, или системное поражение при коллагенозах .

Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов?мишеней. Примерами данного вида коморбидности являются хроническая почечная недостаточность вследствие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2?го типа или же развитие инфаркта головного мозга в результате осложненного гипертонического криза у больных гипертонической болезнью.

Ятрогенная коморбидность проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры. Широко известен глюкокортикостероидный остеопороз у больных, длительное время получающих терапию системными гормонами, а также лекарственный гепатит в результате химиопрофилактики туберкулеза легких, назначенной по поводу виража туберкулиновых проб.

Неуточненная коморбидность предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, но требует проведения ряда исследований, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста. Примерами этого вида коморбидности служат развитие эректильной дисфункции у пациентов с атеросклерозом и артериальной гипертензией, а также возникновение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у «сосудистых» больных.

Примером так называемой «случайной» разновидности коморбидности является сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и желчнокаменной болезни или же комбинация приобретенного порока сердца и псориаза. Однако «случайность» и кажущаяся алогичность данных комбинаций в скором времени может быть объяснена с клинических и научных позиций.

Коморбидность как сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них, широко представлена среди пациентов, госпитализированных в терапевтические стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Согласно данным M. Fortin, основанным на анализе 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, распространенность коморбидности составляет от 69% у больных молодого возраста (18-44 лет) до 93% среди лиц средних лет (45-64 лет) и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет). При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков . В этой работе автор указывает, что основополагающие исследования медицинской документации, нацеленные на изучение распространенности коморбидности и выявление ее структуры, были проведены еще до 1990-х гг.. Обращают на себя внимание источники получения информации, которыми пользовались исследователи и ученые, занимавшиеся проблемой коморбидности. Ими были истории болезни , амбулаторные карты пациентов и другая медицинская документация, имеющаяся у семейных врачей , в страховых компаниях и даже в архивах пансионатов для престарелых . Перечисленные методы получения медицинской информации в большинстве своем были основаны на клиническом опыте и квалификации клиницистов, ставивших больным клинически, инструментально и лабораторно подтвержденные диагнозы. Именно поэтому при своей безусловной компетентности они были весьма субъективны. Удивляет тот факт, что ни в одном из выполненных исследований коморбидности не был проведен анализ результатов патологоанатомических вскрытий умерших больных, что было бы очень важно. «Должность врачей вскрывать коего лечили», — сказал когда-то профессор Мудров. Аутопсия позволяет достоверно установить структуру коморбидности и непосредственную причину смерти каждого пациента независимо от его возраста, пола и гендерных характеристик. Статистические данные по коморбидной патологии, опирающиеся на данные секции, в значительной степени лишены субъективизма.

Профилактика и лечение хронических заболеваний обозначены Всемирной Организацией Здраво-охранения как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира . Этим обусловлена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в разных областях медицины, выполненных с применением серьезных статистических расчетов .

Анализ десятилетнего австралийского исследования пациентов с шестью распространенными хроническими болезнями продемонстрировал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериальную гипертензию, 20% — сердечно-сосудистые заболевания, а 14% — сахарный диабет 2-го типа. Более 60% пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20% — на сердечно-сосудистые заболевания и 16% — на сахарный диабет 2-го типа . У пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью частота ИБС выше на 22%, а новых коронарных событий — в 3,4 раза выше по сравнению с пациентами без нарушения функции почек . При развитии терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, частота хронических форм ИБС составляет 24,8%, а инфаркта миокарда — 8,7%. Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Коморбидность повышается с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше .

В канадском исследовании, включавшем 483 больных ожирением, было установлено, что распространенность связанных с ожирением сопутствующих заболеваний была выше среди женщин, чем мужчин. Исследователи обнаружили, что около 75% пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, которыми в большинстве случаев являлись дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2?го типа. Примечателен тот факт, что среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29 лет) более двух хронических заболеваний имели 22% мужчин и 43% женщин .

По нашим данным, основанным на материалах более трех тысяч патологоанатомических секций (n = 3239) больных соматической патологией, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8 ± 11,6 года), частота коморбидности составляет 94,2% . Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трех нозологий, но в единичных случаях (до 2,7%) у одного пациента сочетаются до 6-8 болезней одновременно .

Четырнадцатилетнее исследование 883 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, проведенное в Великобритании, показало, что данное заболевание связано с широким спектром соматической патологии. В структуре коморбидности этих пациентов наиболее часто встречаются злокачественные новообразования, болезни опорно-двигательного аппарата, кожи и мочеполовой системы, а также геморрагические осложнения и другие аутоиммунные заболевания, риск развития которых в течение пяти лет от начала основного заболевания превышает рубеж в 5% .

В исследование, проведенное в США, было включено 196 больных раком гортани. В данной работе было показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака гортани различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость составляет 17% при наличии коморбидности и 83% — при ее отсутствии, на второй 14% и 76%, на третьей 28% и 66%, а на четвертой 0% и 50% соответственно. В целом выживаемость коморбидных больных раком гортани на 59% ниже выживаемости больных без коморбидности .

Как видно из последних работ, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных .

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому перечисленные исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, на отсутствие ее единой терминологии и продолжающийся поиск новых комбинаций заболеваний, на основе имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных . Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин .

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии .

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими .

Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т. е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг».

Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

«Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя », — писала когда-то группа авторов под псевдонимом Козьма Прутков (ага, для тех, кто не знал - К. Прутков это не реальный человек, некогда живший на нашей земле), а потому сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, позволяющего практическому врачу беспрепятственно и необременительно оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение.

Коморбидность - одновременная встречаемость у больного как бы разных болезней или патологических состояний.
Это – единственное общее место для всего разнообразия толкований К., если попытаться их обобщить.

Синоним (точнее, по-русски): созаболеваемость .

«К. – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая)».
- (если бы они не совпадали по времени то слово «сосуществование» было бы неуместно. Замечательно, что автор уточняет: «у одного пациента» (!). Странно ещё, что он в скобках не украсил свое определение термином «патогенетическая К.»… Приставка «транс» предполагает нечто большее, чем совместную встречаемость).
. «К. – сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения».
- (у А.Файнштейна и осложнения, и беременность годятся).
«К. может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состояний, но иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга . Пример - атеросклероз и гипертоническая болезнь».
- (попросту читай так: «может быть связана, а может быть, и не связана – это науке неизвестно»!).

Фразу, завершающую эту путаницу: «Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом и модой. <…> К. является клинической реальностью…» , нужно читать ровно наоборот, ибо нет большего артефакта, чем т.н. «клиническая реальность» . А уж то, что К. стала модной сомневаться не приходится - 500000 находок в интернете на русском языке; более 3,5 млн по-английски.

Когда читаешь, что «К. неоднородна (случайная, причинная, осложненная, неуточненная)»; «трансиндромальная, транснозологическая, хронологическая; имеет «три различных подтипа: патогенетический, диагностический и прогностический…» и т.д. и т.п., понимаешь, что медицинский институт – не самая лучшая кузница научных кадров… Виден всё тот же «клинический бардак» в головах (см. Медицинские классификации), который подкрепляет и Википедия , дополняя коллекцию будто бы «Синонимами К.»™:

полиморбидность;
мультиморбидность ;
мультифакториальные заболевания;
полипатия;
соболезненность;
двойной диагноз (почему не тройной? Не четверной?);
плюрипатология.

Дошло до полной клинической бредятины. Вызванные врачом у больного осложнения, основного заболевания, стали называть «ятрогенной коморбидностью» (точь-в-точь как воровство – «нецелевым использованием средств» …). И, наконец, сама К. объявлена «новой патологией» . «Новая» – то есть до 2013, у больных были «сопутствующие болезни», а теперь (спасибо А. Файнштейну или А.Л. Верткину?) – новая патология!

Уж что-нибудь одно, господа-товарищи! Или «коморбидность» – термин для сочетания патологий, или сама патология. Читая такое, начинаешь думать что она - «новая патология» исключительно мышления авторов.

Интересно, что многие российские статьи по теме начинаются с прокламации некоего единства организма (тут и Платона, и Гиппократа, и С. П.Боткина, и Г. А. Захарьина, и кого только ещё не вспомнят!), а кончаются определением это единство разделяющим. Сосуществование чего-либо предполагает наличие двух и более единиц (штук) этого «чего-либо»… То есть, по сути К. мало чем отличается от банальных нозологических воззрений :
1-я нозология + 2-я нозология = коморбидность!
В этом её методологический примитивизм , так привлекающий «учёных»-клиницистов , которые упражняются в присвоении новых греческих, латинских и английских приставок и корней «новой клинической сущности»!

Что это

Определение коморбидности, как сосуществования нескольких болезней отсылает нас к представлениям о них, как о кантовских «Вещах-в-себе» (существующих вне нашего сознания), то есть «взаправду», которые «поселяются» в нашем теле по отдельности … А термин К., как бы кокетливая улыбка временам, когда организм рассматривался как некая целостность, вместо которой теперь будет «кусочек организма», заселённый, например, двумя – тремя болезнями.

Поскольку с каждым годом (в трудное время живём!), а также с возрастом больного, К. растёт, остаётся подождать, когда же «окоморбидится» весь организм. Очевидно, что гарантированно это произойдёт перед смертью, и наконец-то (!), болеть будет уже весь целостный организм, и можно начинать лечить больного, а не болезнь (как завещали великие классики)…

Непонятно также, почему авторы статьи о К. в Википедии считают что «…принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента, вне зависимости от активности каждого из них».

Термин , который теоретически должен обозначать что-то одно , обозначает два понятия, разделённые союзом «или» … («Вы замужем или девица?» – «Не то, и не другое! Хи-хи-хи…» ).

Так что - общий патогенез или простое совпадение во времени? Если и то, и другое, почему это называют «уточнением» да еще «принципиальным», ибо чем, кроме слова «хронические» это отличается от определения самого А. Файнштейна? Наконец, все хронические болезни были когда-то острыми/подострыми. Так что на этом этапе о К. говорить нельзя? И вообще, почему это важно?

А если патогенез у них общий (то есть, казалось бы, предполагающий единое патогенетическое лечение ), то непонятно как идеологи темы повсеместно говорят о необходимости при К. сочетанной, полилекарственной терапии. То есть, голова и жопа червяка из эпиграфа к данной статье получают разное лечение! Или наоборот: если это один червяк, то почему голова и жопа имеют разные имена? И, наконец, если болезни (червяка), рассматривать как континуум состояний, то как можно применять много лекарств одновременно, а не последовательно – по мере движения вдоль континуума? Перечисленное – доказательства взгляда на К. как на простую совокупность болезней .

Поскольку врачей, которые мыслят организм как некую целостность, за редким исключением, ныне днем с огнем не найти, то всем нравятся коморбидные болезни в пост-файнштейновском прочтении. По-прежнему мы имеем 2-3-4 и т.п. со существующие болезни. Это позволяет поменьше думать и лечить согласно поваренным книгам фарминдустрии, по принципу «каждой болезни – свое лекарство». Такое «понимание» целостности организма, взращивается фармкомпаниями для расширения своих продаж (мы говорим К., подразумеваем – полипрагмазия). Так и слышишь: «При покупке этого препарата обычно берут еще и эти лекарства»…

Все оттого, что эта долбанная «индексная болезнь» на русский язык нигде нормально не переведена и, что еще более важно, нигде не разъяснена и ею гипнотизируют публику. Может быть, надо по смыслу перевести это как «указующая болезнь»? Указующую нам путь терапии или познания? Путеводная болезнь! Или же все-таки это первично выявленная болезнь? Во всех определениях К. «от А.Файнштейна» и их интерпретациях или подразумевается, или прямо говорится об этой главной (основной, стержневой, ведущей и т.п.) болезни. При этом наличие, извините за выражение, «индексной болезни» констатируется, как нечто само собой разумеющееся, и о том, как она образовалась, как бы неудобно спрашивать в приличном обществе…

Кто и как определяет, какая болезнь будет главной? Это конвенция или нет? Та болезнь, что раньше началась или первой обнаружена? Но тогда какова роль случайности в постановке «основного» диагноза? Больной попал к специалисту по «главной болезни»? Или пожаловался на что-то в первую очередь? Это та болезнь, которую исследователь изучает? А, может быть МКБ или DSM «велит» нам выделить главную болезнь, а потом сопутствующую? А в остальном, что, тут уж дело вкуса?

«Первичность» диагностики может зависеть и от времени ее проведения: прихватили болезнь на поздней стадии – одна главная болезнь, на более ранней стадии – «другая».

В чем выражается соподчинение главной и второстепенных болезней? В чем, собственно смысл этой главной болезни? Может ли К. перетекать в мультиморбидность (см. ниже)? Все эти вопросы практически не обсуждаются и, уж точно, не решаются, ни самим Файнштейном, ни его последователями.

«Главная болезнь», отчего-то ставшая неприкосновенной священной коровой теории К. видимо допекла не только меня. От нее попытались избавиться.

Появление мультиморбидности. Что за зверь?

Коморбидность придумали отличать от мультиморбидности (ММ), которую нам одновременно предлагали еще и как синоним К.!

Не пытайтесь понять, зачем коморбидность решили отделить от мультиморбидности . Здесь как в анекдоте, но уже про урок русского языка в грузинской школе: «Дэти, по-русски вилька и тарелька пишутся бэз мягкого знака, а сол и фасол – наоборот. Запомните это дэти, потому что понять это – нэвозможно! ».

Существует даже международное научное общество мультиморбидности ("IRCM" – International Research Community on Multimorbidity ). Не надейтесь (как я), что на первой странице их сайта вы найдете определение ММ.! Нет. Там даже нет внятного объяснения, когда это сообщество возникло! Но там есть список теоретических работ, в котором хронологически первой стоит статья, где говорится: «В виду неоднозначности термина мы предлагаем различать К., основанную на «классическом» определении (допущении некой главной, «индексной», болезни) и мультиморбидность, означающую любую совместную встречаемость медицинских состояний у субъекта» .
На сайте есть заметка Мартина Фортина (Martin Fortin) из которой вытекает, что коллеги в IRCM сообщество-то создали, но ещё не решили, что же они будут считать ММ., так как в определениях запутались и предлагают всем желающим им в этом помочь разобраться, ответив на вопрос: «Как надо определять ММ?» . Предлагаются ответы, как на ЕГЭ:

множество одновременно существующих хронических или длительных заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
несколько сопутствующих заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
любое из вышеприведенных определений;
другое определение (пожалуйста, дайте определение или ссылку)

В этом удивительно богатом разнообразии ответов, во втором «определении» всего лишь отсутствует слова «хроническое или длительное». Выходит весь сыр – бор из-за хронификации или длительности?

Путаницу с К. и ММ. усугубляют еще и банальные ошибки. В статье 2014 , когда авторы, как обычно, излагали «своими словами» написанное ван ден Аккер и А.Файнштейном, последнему, перепутав ссылки, приписали термин «ММ» и «уточнили» (с. 363), что в ее основе в отличие от К., «…лежит не заболевание, а конкретный пациент…» (то есть не кислое, а круглое…). Полный пиз абзац. Словом, очередная экзегеза А.Файнштейна и других мутных текстов.

А вот еще один кладезь мудрости, некий врачебный справочник Белялова Ф.И. :

Коморбидность наличие одновременно с настоящим заболеванием другой болезни или медицинского состояния. Мультиморбидность сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека (National Library of Medicine).

100 1000 рублей тому, кто найдет отличие. Разве что в первом определении подразумевается два или три человека, а не один?

Итого

Суммируя написанное, видно, что авторы разных определений К. и КК, в процессе толчеи воды в ступе уточнений этих понятий, делают акцент то на наличии «главной» болезни, то на хронификации процесса, то на общем патогенезе (факторах риска, и пр.) то на отсутствии/присутствии всего перечисленного, то включают «неболезни», то нет и т.д. и т.п. Остается открытым только один обломовский вопрос - зачем?

В этом виноват уж точно не К. Файнштейн. Невозможно избавиться от ощущения, что он просто подвигнул своих «последователей» переписать местами традиционную медицину «на язык К.». Сам факт непереведенности термина, его использование в кириллизированном варианте – уже претензия на наличие в нем некоторого иного смысла. Скажите: «созаболевамость» и наукообразный пузырь тотчас лопнет! Произошла смена языка , для обозначения прежде известного под другими именами .

Некоторые примеры трансформации языка

В виде русских терминов последователей Файнштейна.

Прежнее, нормальное название	Нынешнее название	Комментарий (мой, НЗ)
Сопутствующее заболевание	Коморбидное заболевание	«Кириллизация» вместо перевода
Беременность (диета и т.п.) на фоне Болезни	Коморбидное состояние	Терминологическая патологизация нормы
Осложнения основного заболевания в результате врачебной ошибки/небрежности вмешательства	Ятрогенная коморбидность	«Онаученное» украшательство, своей «отстраненностью» как бы снимающая часть вины с врача; (сравни: воровство-нецелевое использование средств)
Дифференциальный диагноз сопутствующих заболеваний	Дифференциальный диагноз коморбидности	Непереведенный термин - «Кириллизация»
Ошибка диагностики	«Интеллектуальное воздействие на диагностику» (выражение самого Ф. «)	Это Вам не у Проньки в гостях…

Надо признать, что:

Имеющиеся на сегодня определения и «К», и «ММ» обозначают совершенно разные вещи. Общим для них является только факт совместной встречаемости болезней.
Термин «К». в авторском варианте неудачен с лингвистической точки зрения, так как он патологизирует норму.
В любом случае сам термин К, как в его первоначальном, файнштейновском смысле, так и в его интерпретациях не обозначает никакой качественно новой целостности .
Термин «К». вышел за пределы «файнштейновского», эпидемиологического смысла и прекратить его запутывающее использование в иных контекстах теперь будет очень трудно.

На примере истории термина К. видно как человеческое сознание судорожно пытается вырваться из архетипической оппозиции Здоровье/Болезнь, выраженной в терминах «борьбы Добра со Злом». Придумали ММ, где (подобно общественному развитию) все болезни обретают «демократическое равенство», свергая монархию в лице Главной болезни. Но осмысление их взаимодействия в рамках этих воззрений невозможно, так как болезни по-прежнему существуют отдельно.

Думается, что многие врачи и исследователи так потянулись к теории К. потому, что с разной степенью осознанности, их интересовало взаимодействие (если это слово вообще уместно) «разных» болезней, а не сам факт их совместной встречаемости. Однако это сразу разрушает понятие нозологической формы и возвращает нас «к истокам» - к больному.

Порой диву даешься, как вообще идеи существования отдельных болезней так живучи, когда давно открыты всепронизывающие системы: кровообращения, лимфообращения, гормональная, иммунная, соединительной ткани, наконец, и т.д.?

Прошло 46 лет с момента введения термина К. Появился Интернет, настольный компьютер; эбонитовый дисковый телефон и телевизор с кинескопом сменили ай-пады и ай-фоны, а вот доктора типа «Ай-болит», так и остались с коморбидностью от А.Файнштейна… Взглянем на то, что пишут о К. сегодня.

Качественно сделанные эпидемиологические работы XXI в., e.g., 2012 г, это, как и задумывал Файнштейн – очередное изучение совместной встречаемости болезней в той или иной популяции, коих сделано уже десятки тыс. Изучают их клинические эпидемиологи. Их рекомендации, пригодные в большей степени для организации здравоохранения , просто географически локализуют все новые и новые данные о со-заболеваемости, и выводы их не Бог весть как сложны.

Многочисленные попытки напрямую приспособить такие данные к лечебному процессу конкретных больных обычно оканчиваются полным провалом. В статьях 2000-х г.г. рекомендации (а точнее – лозунги), столь же общи и банальны, сколь неспецифичны.

Что же рассказывают практическим врачам профессора, чья жизнь (подобно жизни В.С. Черномырдина ) «…прошла в атмосфере коморбидности»? Вот некоторые глубокомысленные рекомендации-лозунги, очевидно отобранные за долгие годы «научной работы» (А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова). После констатации факта нарастания возрастной К. и уже набившими оскомину процентами их совместной встречаемости, читаем выводы-рекомендации:

«Итак, наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в т.ч. маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование для определения его причины. <….> «Помимо клинической значимости коморбидности, необходимо не забывать и об экономической составляющей…». (очень важно для поликлинического терапевта! НЗ) … <…> «Таким образом, факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия (Sic! Н.З.) – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».

В статье также выделено как NB! следующее: «Факторы риска в России необходимо рассматривать как заболевания, которые необходимо лечить!». <…> «Факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».

Читая это, тотчас понимаешь, что уж теперь-то дело у нас пойдет!

Послесловие

Завершая рассмотрение «эпохи «К» А. Файнштейна» отметим, что автор термина К. не претендовал на изучение взаимовлияния болезней (механизмов патогенеза и т.п.) и не занимался этим , он только констатировал такую возможность. Скажем ему спасибо за указание на важность совместной встречаемости болезней (которая и до него была известна) и обратимся теперь, к рассмотрению взаимодействия того, что сегодня мы все еще называем отдельными болезнями.

C точки зрения лечебного дела , а также для научного конструирования общей патологии человека, говорить о совместной встречаемости болезней и пр., имеет смысл, только если их объединяет что-то еще, кроме самого факта встречи в человеческом теле (ибо где же им еще встречаться?). Собственно говоря, именно встреча их в одном теле и маркирует их общность (этиологическую, патогенетическую, или какую-либо другую).

Забегая вперед скажу, что если никакой общности нет , то такие болезни в одном теле не встречаются! Это явление, благодаря засилью и фетишизации термина А. Файнштейна, крайне неудачно было названо «обратной К.» или более адекватно – дистропией . Почему неудачно? Ну, это как в оппозиции любовь/ненависть, назвать последнюю «обратной любовью»…

То есть, сначала засрали всем мозги запутали всех понятием К., а потом, вынуждены были отталкиваться от этого названия, чтобы выразить нечто от нее, К. отличное…
Оказывается, были времена «до рождества А. Файнштейна» (До РФ), когда проблема совместной встречаемости болезней рассматривалась куда более прогрессивно, чем после изобретения им так всем полюбившегося термина К.

Коморбидность параллельно изучали совсем другие люди, открывшие эру Интегральной медицины .

Ещё

Домашнее чтение

Отцензуренная версия данной статьи , опубликованная в журнале «Пластическая хирургия и косметология», август 2016.

Профессор М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.)

Часть 2. читайте в № 6, 2013 г.

Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у конкретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной? Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ИБС. Подобные болевые ощущения в груди у нее возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приема органических нитратов. В данном случае прием трех таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, легкая гипохромная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

В настоящее время существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности . Первыми способами оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan-Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 гг. соответственно. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов . Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, а поэтому спустя 23 года была пересмотрена M. D. Miller . Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) .

Правильное пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Пример оценки коморбидности представлен в табл. 1.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (23 балла из 56), однако оценить прогноз пациентки не представляется возможным из-за отсутствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик.

Индекс Kaplan-Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа . В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — легкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Индекс Kaplan-Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36 . Пример оценки коморбидности представлен в табл. 2.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (16 баллов из 36), однако ее прогностическая значимость опять-таки не ясна ввиду отсутствия интерпретации общего балла, полученного по результатам суммирования заболеваний, имеющихся у пациентки. Кроме того, очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является чрезмерная обобщенность нозологий и отсутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan-Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.

Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson.

Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности . При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла) (табл. 3).

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, согласно настоящей методике соответствует легкой степени (9 баллов из 40). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах — 26%; при 3-4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. К сожалению, представленная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. Некоторые из указанных недостатков индекса Charlson были исправлены R. A. Deyo в 1992 г.. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности .

Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) был первоначально разработан S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашел применение и у других категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Для расчета коморбидности шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам . Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность ее осуществления.

Проанализировав коморбидный статус больной С., 73 лет, с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, мы получили принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затруднили наше суждение об истинной тяжести состояния больной и осложнили назначение рациональной фармакотерапии имеющихся у нее заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Более того, кроме разобранных в этой статье систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) , индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) , индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность . Анализ сопутствующей патологии пациента в том же клиническом случае с помощью этих индексов, несомненно, дал бы новые результаты, но при этом еще более запутал бы практического врача.

Как представляется авторам, основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в разносторонний лечебно-диагностический процесс является их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик. Отсутствие единого инструмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не дает коморбидности «повернуться лицом» к практикующему врачу. При этом из-за разрозненности в подходах к анализу коморбидного статуса и отсутствия составляющих коморбидности в учебных программах медицинских ВУЗов клиницисту неочевидно ее прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии неаргументированными, а поэтому и невостребованными.

«Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя», — писала когда-то группа авторов под псевдонимом Козьма Прутков, а потому сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, позволяющего практическому врачу беспрепятственно и необременительно оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение.

Литература

Feinstein A. R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease. 1970; 23 (7): 455-468.
Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow-up after temporal lobe resection // Acta Neurochir. 1975; 31 (3-4): 261-262.
Boyd J. H., Burke J. D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes // Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989.
Sanderson W. C., Beck A. T., Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry. 1990; 147: 10-25-1028.
Нуллер Ю. Л. Обзор психиатрии и мед психологии. М., 1993; 1: 29-37.
Robins L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice. 1994; 1, 93-95.
Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.
Cloninger C. R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification. 2002; p. 79-105.
Charlson M. E., Sax F. L. The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: a traditional cohort approach vs a new case-control methodology // J Chronic Dis. 1987; 40 (1): 31-39.
Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Comorbidity of chronic diseases in general practice // J Clin Epidemiol. 1993; 46: 469-473.
Kraemer H. C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med. 1995; 14: 721-723.
Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract. 1996; 2 (2): 65-70.
Pincus T., Callahan L. F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, p. 841-845.
Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens // Aging. 1997; 9: 356-364.
Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54 (3): 424-429.
Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004, Sep 20; 2: 51.
Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician. 2005; 51: 244-245.
Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации. 2007, 1, 205.
Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М., 2008.
Caughey G. E., Vitry A. I., Gilbert A. L., Roughead E. E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health. 2008; 8: 221.
Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. Монография. 2-е изд. Иркутск, 2010.
Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии. 2010; № 2, с. 79-82.
Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A. Causes and consequences of comorbidity: a review // Journal of Clinical Epidemiology. 2001; July, vol. 54, issue 7, p. 661-674.
Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // Ann Fam Med. 2005; 3: 223-228.
Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 A (6): M447-M455.
Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998. 2 nd ed. Quebec: Institut de la statistique du Quebec; 2001.
Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol. 1998; 51: 367-375.
Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med. 2002; 162: 2269-2276.
Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // Int Psychogeriatr. 1999; 11: 445-454.
Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med. 2003; 1 (1): 8-14.
Van Weel C., Schellevis F. G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet. 2006; 367: 550-551.
DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care. 1998; 11: 725-732.
Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res. 2000; 9: 1093-1104.
Aronow W. S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function // Am J Card. 2000; 86: 1142-1143.
Bruce S. G., Riediger N. D., Zacharias J. M., Young T. K. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canadian First Nation population // Prev Chronic Dis. 2011.
Верткин А. Л., Скотников А. С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Лечащий Врач. 2009; № 4, с. 61-67.
Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study // Advances in Hematology. 2009.
Deyo R. A., Cherkin D. C., Ciol M. A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J Clin Epidemiol. 1992; Jun; 45 (6): 613-619.
Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // Am J Med. 1988; 84 (5): 933-939.
Zhang M., Holman C. D., Price S. D. et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ. 2009; 338: a2752.
Wang P. S., Avorn J., Brookhart M. A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension. 2005; 46 (2): 273-279.
Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Оформление диагноза. М., 2004.
Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. М., 2008.
De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G. J., Bouter L. M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol. 2003; Mar; 56 (3): 221-229.
Linn B. S., Linn M. W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16: 622-626.
Miller M. D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991.
Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res. 1992; 41: 237 e48.
Kaplan M. H., Feinstein A. R. Acritique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes. 1973; 22 (3): 160-174.
Kaplan M. H, Feinstein A. R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease. 1974; 27: 387-404.
Charlson M. E., Pompei P., Ales H. L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease. 1987; 40: 373-383.
Greenfield S., Apolone G. The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care. 1993; 31: 141-154.
Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing. 2002; Jul; 31 (4): 277-285.
Grolla D. L., Tob T., Bombardierc C., Wright J. G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; June; vol. 58, issue 6, p. 595-602.
Harboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review of the literature and application to the elderly population // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001; Jun; 49 (3): 287-298.
Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization // JAMA. 2001; June 20; 285 (23): 2987-2994.
Desai M. M., Bogardus S. T. Jr., Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients: the high-risk diagnoses for the elderly scale // J Am Geriatr Soc. 2002; Mar; 50 (3): 474-481.
Carey E. C., Walter L. C., Lindquist K., Covinsky K. E. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders // J Gen Intern Med, 2004; Oct; 19 (10): 1027-1033.
Lee S. J., Lindquist K., Segal M. R., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults // JAMA. 2006; Feb; 15; 295: 801-808.

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Скотников 1 , кандидат медицинских наук

Немало интересных и необычных терминов знают разные области человеческой жизнедеятельности. Многие из них на слуху, а про какие-то большинство людей даже и не слышали. Например, коморбидность. Это медицинский термин, обозначающий очень интересную сферу профессиональной диагностики и терапии.

История термина

Если идти по пути четкого профессионального словаря, то в медицине есть термин, обозначающий совокупность заболеваний по определенным признакам - коморбидность. Определение это, традиционное для медицины, своими корнями уходит в латинский язык. Именно из него взяты две составляющие - coniunctim и morbus - "совместно" и "болезнь", ставшие основой необычного для простого обывателя термина, обозначающего комплекс хронических заболеваний у одного пациента, каким-то определенным образом связанных между собой.

Такое определение состояния больного рассматривалось еще с самых давних времен, на заре зарождения врачевания болезней. И древние греки, и целители Древнего Востока лечили не само заболевание, как нечто обособленное, а весь организм, страдающий от проявления конкретного недуга. О взаимосвязи нескольких проблем в состоянии здоровья человека, проявляющихся определенными симптомами, а, значит, и о лечении целого комплекса заболеваний, говорили врачи разных поколений. И к настоящему моменту коморбидность - доказанная клинически методика постановки адекватного диагноза и грамотного лечения, способствующая сохранению здоровья.

Сам термин "коморбидность" был предложен в 1970 году американским врачом-эпидемиологом и исследователем Alvan R. Feinstein (А.Р. Фейнштейн). Поначалу это понятие использовалось в основном в клинической эпидемиологии, но с течением времени стало основной научно-исследовательской методикой разных отраслей медицины.

Сочетание болезней

Обращаясь к врачу по поводу конкретной проблемы со здоровьем, человек чаще всего и не подозревает о том, что его состояние вызвано не одной, а целым комплексом проблем. И для многих специалистов при постановке адекватного диагноза становится понятно, что в конкретном случае речь можно вести именно о коморбидности. Но в то же время для других медиков верным направлением диагностирования болезни и назначения лечения будет мультиморбидность, то есть не сочетание заболеваний на патогенетическом уровне, а их наличие по отдельности, что дает общую картину состояния больного на данный момент времени.

Но между тем, для абсолютного большинства практикующих врачей по всему миру именно сочетаемые заболевания становятся наиболее качественным определением диагноза и лечения. Например, коморбидность в кардиологии учитывает помимо двух основных проблем сердечно-сосудистой системы - артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца - еще и проблемы дыхательной и мочевыделительной систем.

В чем причины?

Для медицинской практики коморбидность - это сочетание нескольких взаимосвязанных заболеваний, которыми страдает конкретный человек. П рактикующая медицина сталкивается с особенностью, состоящей в том, что при первичном обращении пациента в специализированное медицинское учреждение речь в абсолютном большинстве регистрируемых случаев ведется об одном конкретном заболевании, по поводу которого назначается лечение. Но вот в многопрофильных стационарах картина кардинально меняется, те же пациенты получают диагноз коморбидности, позволяющий более качественно назначать лечение в соответствии с комплексным видением выявленных патологий. Это связано с тем, что более тщательное наблюдение и обследование больного по разным профилям учитывает все стороны, на основании которых ведется речь о сочетанных заболеваниях:

анатомическая особенность - близко расположенные друг к другу больные органы;
единый патогенетический механизм развития заболеваний;
заболевания имеют одну причинно-следственную связь и объединены единым временным порогом;
одно заболевание "вытекает" из другого, как осложнение.

Подразумевая наличие у пациента коморбидности, специалист основывает мнение на выявленных или потенциально возможных факторах:

воспалительный процесс;
генетическая предрасположенность;
инфекция;
метаболические изменения инволютивного или системного характера;
социальное положение;
экология региона постоянного проживания;
ятрогения - ухудшение состояния больного (физического и/или эмоционального по вине медицинского работника).

Как изучается проблема?

На сегодняшнем этапе развития медицины, как науки в разных сферах жизнедеятельности человеческого организма, понятие «коморбидность» - это совокупность заболеваний, связанных между собой патогенетическим механизмом возникновения, развития, проявления. Наблюдение с давних времен за состоянием больного позволило врачам сделать вывод о том, что качественно лечить лишь проявление болезни, без устранения причины ее возникновения, нельзя, к тому же заболевание зачастую возникает не как отдельное поражение органа или системы. На деле болезней несколько, и они между собой взаимосвязаны. Самый точный и древний метод изучения такой сочетанности - аутопсия. Именно посмертное изучение заболеваний, которыми страдал человек, позволило сделать выводы о том, что многие из них протекают совместно, и таким образом выявить наличие коморбидности.

Как подразделяются сочетанные заболевания?

Сочетанные заболевания присутствуют в разных областях медицины. И условно их можно разделить на коморбидность в психиатрии и сочетание клинических внутренних заболеваний. Учеными-медиками взаимосвязанные заболевания изучаются в двух направлениях:

транссиндромальное - синдромы взаимосвязаны между собой патогенетическими причинами;
транснозологическое - заболевания, имеющиеся у пациента, не имеют общих патогенетических причин.

Именно такое деление дает возможность дифференцирования сочетанности заболеваний по общим причинам возникновения или же схожим клиническим проявлениям.

Также коморбидность делится на следующие виды:

причинная;
осложнённая;
ятрогенная;
неуточнённая;
«случайная» коморбидность.

Диагностика и лечение комплекса заболеваний

Проблемы коморбидности изучаются медициной с разных точек зрения на протяжении многих десятилетий. В последнее время этот вопрос вновь остро поднимается на самых высоких уровнях, ведется потенциальная работа над улучшением диагностики, методов лечения, прогнозирования. Мировая медицина разработала уже несколько методов измерения коморбидности, каждый из которых работает по конкретному направлению. И основная проблема состоит в том, что каждая такая методика может иметь различные результаты для одного и того же больного. В определении наличия коморбидности, а значит прогнозирования летальности или качества жизни пациента, практикующие врачи не имеют единого инструмента, оперирующего конкретными аргументами, позволяющими получать самый точный результат. Именно поэтому все эти методики мало используются в практической терапии различных направлений.

На современном этапе развития медицины коморбидность - это сфера изучения имеющихся заболеваний у одного пациента, взаимосвязанных между собой причинами или симптоматикой, потенциально значимая, но мало применяющаяся на практике из-за отсутствия конкретных алгоритмов работы.

Коморбидные состояния – одна из актуальнейших проблем современной ревматологии. Появление новых диагностических методов способствует лучшему пониманию патогенетических связей между различными патологическими процессами, происходящими в организме пациента. Так, например, отмечено ускорение развития и прогрессирования атеросклеротического поражения на фоне хронического воспаления.

Коморбидные состояния у пациентов с ревматическими заболеваниями встречаются достаточно часто (58% пациентов с РА имеют хотя бы одно сопутствующее заболевание и 25% - несколько сопутствующих заболеваний (Symmons D., 2006).

Наличие коморбидной патологии ведет к ухудшению прогноза, снижению качества жизни, повышению частоты встречаемости осложнений, возникновению полипрагмазии, в результате которой снижается комплаентность. При коморбидных состояниях не всегда представляется возможность следовать рекомендациям по обследованию пациентов и создаются трудности подбора адекватной терапии . Так, например, по данным исследования COMORA, ежегодная оценка факторов риска развития сердечно–сосудистых событий проводилась только у 59,4% пациентов, задействованных в исследовании.

Все вышесказанное показывает необходимость уделять большое внимание коморбидной патологии при системных заболеваниях соединительной ткани.

В этой работе мы поставили цель рассмотреть, на наш взгляд, самые актуальные коморбидные состояния при ревматических заболеваниях.

Коморбидные поражения сердечно–сосудистой системы

Актуальность проблемы поражения сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях обусловлена, прежде всего, высоким уровнем распространенности ревматических заболеванийсреди населения в общей популяции. При системных заболеваниях соединительной ткани возможны различные варианты поражения сердечно–сосудистой системы.

Поражение сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в структуре распространенности и смертности у пациентов с коморбидной патологией при ревматических заболеваниях. Данные разных авторов по сравнению частоты причин летальных исходов у пациентов с системной красной волчанкой (коморбидные инфекции и кардиоваскулярная патология) представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины летальных исходов при системной красной волчанке, %

Автор	Инфекции	Кардиоваскулярная патология
D. Wallace	21	20
S. Rosner	33	3
T. Helve	17	6
V. Ward	22	16
Е. Лучихина	30	20

Распространенность коморбидного поражения сердечно–сосудистой системы, по данным разных авторов, различна. Так, по данным исследования COMORA, она составила, в среднем, 6% (от 1% в Марокко до 17% в Венгрии) . По данным, представленным в исследовании О.Б. Яременко "коморбидные состояния при ревматоидном артрите", патология сердечно–сосудистой системы занимает первое место по частоте встречаемости (таблица 2) .

Таблица 2. Частота коморбидных состояний при ревматоидном артрите

Патология	Частота коморбидных состояний у больных ревматоидным артритом, %
Сердечно–сосудистой системы	27,1
Желудочно–кишечного тракта	20,6
Эндокринной системы	18,8
Ревматологическая	13,8
Мочевыделительной системы	9,6
Дыхательной системы	1,8
Другая патология	8,3

Так как хроническое воспаление способствует поражению сердечно–сосудистой системы, в рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) предлагается умножать кардиоваскулярный риск на 1,5 при ревматоидном артрите, если имеются 2 из следующих 3 критериев :

– длительность заболевания более 10 лет;

– наличие ревматоидного фактора или антицитруллиновых антител;

– наличие внесуставных проявлений.

Наиболее распространенными факторами риска развития поражения сердечно–сосудистой системы являются артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия .

Чаще всего среди коморбидных состояний у пациентов с ревматоидным артритом встречалась гипертоническая болезнь (83,1%), ишемическая болезнь сердца (10,2%) .

Имеющаяся аутоиммунная патология отягощает течение основного заболевания по следующим механизмам :

– ускорение прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистого русла;

– первичное поражение сердечно–сосудистой системы при аутоиммунном заболевании;

– поражение органов при применении лекарственных препаратов.

Хроническое воспаление вносит весомый вклад в прогрессирование атеросклероза за счет гиперэкспрессии молекул адгезии (селектины, интегрины), дисфункцией эндотелия. К факторам, ведущим к развитию дисфункции эндотелия, относятся курение, диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, воспаление, менопауза, гипергомоцистеинемия. В результате, эндотелиальные клетки теряют способность секретировать оксид азота в ответ на стимулирующие факторы, и развивается дисбаланс между сосудосуживающими и сосудорасширяющими факторами .

Известно несколько молекулярных посредников медиаторов воспаления (NF–kB, AP–1, NFAT, STAT), которые индуцируют экспрессию и РНК. Особое значение имеет ядерный фактор NF–kB, которому отводят важную роль в развитии воспаления при ревматических заболеваниях, а также в атеросклеротическом поражении сосудов. С помощью NF–B активируется широкий спектр генов, принимающих участие в регуляции воспаления .

Поражение сердца при васкулитах, чаще всего, обусловлено поражением коронарных артерий. При хроническом воспалительном процессе возникает дисбаланс между про– и противовоспалительными цитокинами. В результате возникает дисфункция эндотелия, проявляющаяся в его неспособности вырабатывать вазодилатирующие агенты (например, оксид азота).

У пациентов с сопутствующей кардиоваскулярной патологией чаще наблюдаются эпизоды безболевой ишемии миокарда. Приступ стенокардии у таких пациентов чаще протекает в виде слабости, одышки, боли в шее, плече. Миокардит при ревматоидном артрите чаще всего выявляется на высоте активности аутоиммунного процесса и не имеет специфических клинических проявлений. Патогмоничным признаком ревматоидного артрита являются ревматоидные узелки в миокарде, перикарде и эндокарде в основании митрального и аортального клапанов, в области фиброзного кольца. В исходе узелка развивается склероз, вызывающий формирование недостаточности клапанов . При артериите Такаясу миокардит встречается почти в половине случаев .

Обычно миокардит сочетается с эндокардитом. В большинстве случаев эндокардит протекает благоприятно, однако, у некоторых пациентов могут возникать клапанные пороки (чаще митральная недостаточность), требующие хирургической коррекции .

При системной красной волчанке нарушения коронарного кровотока, по данным сцинтиграфии, описаны у 40% пациентов . Уровень СРБ ассоциируется с суммарным коронарным риском, толщиной КИМ сонных артерий и может использоваться в качестве маркера кардиоваскулярного риска у мужчин с СКВ. Концентрация растворимых рецепторов ФНОа и рСБ40 лиганда взаимосвязана с наличием атеросклероза и толщиной КИМ сонных артерий при СКВ .

При артериите Такаясу поражение аортального клапана, наряду с аневризмами, ретинопатией, артериальной гипертензией, является одним из осложнений, которые, по критериям, предложенным K. Ishikawa в 1981 году, влияют на прогноз заболевания .

В диагностике поражения сердца при системных васкулитах имеет значение не только сбор жалоб и анамнез, электрокардиограмма, но и визуализирующие методы (ЭХО КГ). Для оценки выраженности атеросклеротического поражения используются УЗИ сонных артерий с оценкой толщины комплекса интима–медиа, коронароангиография. Эхокардиографическое исследование позволяет изучить состояние клапанного аппарата, перикарда, сократимости и др. Однако, несмотря на все вышеперечисленные методы, главным способом верификации диагноза является биопсия миокарда .

В таблице 3 представлена стратификация риска у больных артериальной гипертензией .

Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертензией

Факторы риска, поражение органов–мишеней и сердечно–сосудистые заболевания	Уровень артериального давления (мм рт.ст.)
	Высокое нормальное 130–139/85–89	Артериальная гипертензия I степени 140–159/90–99	Артериальная гипертензия II степени 160–179/100–109	Артериальная гипертензия III степени
Нет факторов риска	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1–2 фактора риска	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	высокий доп. риск
≥ 3 факторов риска,поражение органов–мишеней, метаболический синдром или сахарный диабет	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	высокий доп. риск
Ассоциированные клинические состояния	Очень высокий доп. риск	высокий доп. риск	высокий доп. риск	высокий доп. риск

При терапии пациентов с ревматическими заболеваниями, в частности, ревматоидным артритом, в качестве базисной терапии нецелесообразно использовать циклоспорин из–за его способности повышать артериальное давление.

При наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии у пациентов с ревматоидным артритом возможно применение метотрексата (рекомендуется прием вместе с фолиевой кислотой), лефлуномида, гидроксихлорохина, сульфасалазина (возможно применение вместе с метотрексатом), ингибиторов ФНО–альфа. При терапии пациентов с ревматическими заболеваниями, в частности, реевматоидным артритом, в качестве базисной терапии нецелесообразно использовать циклоспорин из–за его способности повышать артериальное давление .

Необходим отказ от курения .

Прием глюкокортикоидов рекомендован в низких дозах. С одной стороны, они тормозят развитие атеросклероза за счет иммуносупрессии, с другой стороны, они оказывают негативное влияние на метаболизм липидов, углеводов . Лечение поражений сердца при системных васкулитах включает не только терапевтические, но и хирургические способы (стентирование сосудов, аортокоронарное шунтирование, а также протезирование клапанного аппарата). Показано, что хирургическое лечение улучшает прогноз у пациентов неспецифическим аортоартериитом при наличии стенозов коронарных сосудов .

Если антигипертензивную терапию в общей популяции начинают со среднего дополнительного риска, то у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и аутоиммуного заболевания ее необходимо начинать уже при низком дополнительном риске.

Для оценки 10–летнего риска от сердечно–сосудистых заболеваний используется таблица SCORE (таблица 4).

Таблица 4. Шкала оценки 10–летнего риска от сердечно–сосудистых заболеваний

Таблица 4. Частота пневмоний среди коморбидных инфекций при ревматических заболеваниях .

Таблица 6. Частота встречаемости различной скорости клубочковой фильтрации у больных ревматоидным артритом разного возраста

ПРИМЕЧАНИЕ

Суммарный риск сердечно–сосудистых осложнений может быть выше указанного в таблице в следующих случаях:

пациент приближается к следующей возрастной категории;
наличие признаков бессимптомного атеросклероза (компьютерная томография, ультразвуковое исследование);
случаи раннего развития сердечно–сосудистых заболеваний у родственников;
снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов, нарушение толерантности к глюкозе, высокие уровни С–реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или липопротеина (а);
ожирение и малоподвижный образ жизни.

Исходя из всего вышеперечисленного можно сделать следующие выводы:

– ревматоидный артрит ассоциирован с высоким кардиоваскулярным риском ;

– необходима ежегодная оценка риска развития поражения сердечно–сосудистых заболеваний ;

– атеросклероз у пациентов с ревматическими заболеваниями имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию, чем у пациентов без них;

– необходим строгий контроль артериального давления (целевые уровни менее 140/90 мм рт.ст.) ; – необходим контроль липидного спектра (уровень ЛПНП не должен быть выше 2,5 ммоль/л) ;

– необходим отказ от курения.

– регулярный контроль липидограммы (не реже одного раза в год)

Коморбидные инфекции

Коморбидные инфекции – одна из главных проблем современной ревматологии. Частота их возникновения обусловлена, в первую очередь, активным применением иммунносупрессивной терапии. Кроме того, по данным ряда авторов, имеет значение длительность заболевания (> 10 лет) .

Чаще всего вторичные инфекции встречаются у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой (38,1% и 19,7% по данным и 13,2% и 28,4% по данным , соответственно).

Факторами риска развития коморбидных инфекций при системной красной волчанке являются активность, длительность, число обострений, люпус–нефрит, анемия, лейкопения, высокий уровень СРБ, пульс–терапия глюкокортикоидами, применение цитостатических препаратов . При СКВ частота КИ за последние 25 лет существенно не изменилась и составляет от 27 до 55% . Факторами риска развития коморбидных инфекций при ревматоидном артрите являются: хронические заболевания легких, лейкопения, вне¬суставные проявления болезни, тяжелый функциональный статус, наличие ревматоидного фактора, ускорение СОЭ, а также терапия глюкокортикоидами .

Риск развития коморбидных инфекций у больных ревматоидным артритом повышался при длительности основного заболевания, составлявшей 10 лет и более, и применении глюкокортикоидов (ГК) в составе комбинированной терапии .

Риск развития коморбидных инфекций у больных системной красной волчанкой был выше на фоне терапии глюкокортикоидами и сочетанной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками (глюкокортикоиды и циклофосфан и глюкокортикоиды и азатиоприн) .

В ходе рандомизированного клинического исследования EXPLORER показано, что у пациентов с системной красной волчанкой, получавших терапию ритуксимабом, по сравнению с контролем чаще развивались как герпес–вирусные инфекции в целом (15,4 и 8% соответственно), так и herpes zoster в отдельности (9,55 и 3,4% соответственно), однако различия были статистически не значимы. У 2/3 больных герпес–вирусные инфекции регрессировали в течение 1 мес. . По данным исследования, которое было проведено в Ярославской медицинской академии, коморбидные инфекции встретились у 32,8% пациентов (всего было обследовано 70 женщин в возрасте от 53 до 79 лет). Чаще всего встречались инфекции мочевыводящей системы (17,1%) и верхних дыхательных путей (7,1%). Среди этиологических факторов наибольшее значение имели бактерии рода Klebsiella, грибы рода Candida. Этиологически значимыми являлись также S. aureus, Pseudomonas aeroginosa, S. haemoliticus, Morganella morganii .

Коморбидные инфекции оказывают влияние на прогноз пациентов с ревматическими заболеваниями. Например, у пациентов с системной красной волчанкой они являются второй по частоте причиной летальных исходов .

Важным аспектом борьбы с коморбидными инфекциями является иммунизация пациентов с ревматическими заболеваниями. Проведенное в Швеции эпидемиологическое исследование EIRA показало отсутствие нарастания числа случаев возникновения или обострения ревматоидного артрита у больных как с позитивными, так и с негативными по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду формами в 5–ти летний промежуток после иммунизации .

Коморбидные поражения легких

Поражение легких при ревматических заболеваниях, чаще всего, связано с проводимой иммунодепрессивной терапией. В качестве этиологических факторов выступают представители нормальной микрофлоры (S. рneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae). Наибольшая летальность наблюдается при пневмонии, вызываемой Legionella spp, S. aureus, K. pneumoniae . В таблице 5 представлена частота пневмоний среди коморбидных инфекций при ревматических заболеваниях по данным разных авторов.

Летальность от пневмоний у больных ревматическими заболеваниями в целом составляет 11–22%, при системной красной волчанке – 23–27%, при ревматоидном артрите летальность от пневмоний составила 8–22%, при системной склеродермии – 12% . Доля пневмоний в структуре причин летальных исходов составляет до 36% .

По данным исследования, выполненного в НИИ ревматологии РАМН, факторами риска развития пневмоний у больных ревматоидным артритом явились:

1) высокая активность воспалительного процесса;

2) хронические заболевания легких;

3) отсутствие приема базисных противовоспалительных препаратов;

4) монотерапия глюкокортикоидами.

При этом наличие сочетания 1–го и 3–го факторов повышало риск развития пневмоний до 19,3 % .

К факторам риска также относится сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков .

Частота внебольничных пневмоний у пациентов, больных системной красной волчанкой составляет, по данным некоторых исследователей, 10,3%. Средний возраст пациентов составил 38, 0±11, 5 года, средняя продолжительность СКВ к моменту развития пневмонии – 35, 0±54, 5 мес. В клинической картине наиболее выраженными были фебрильная лихорадка (83,9%) со средними значениями 38,40±1,00 С, кашель (58,9%), одышка (28,6%) и боли в грудной клетке при вдохе (8,9%). На рентгенограммах органов грудной клетки наиболее часто встречались локализованные очаги инфильтрации легочной ткани (35, 7%), несколько реже обнаруживалась двусторонняя или многодолевая инфильтрация (25%), двусторонняя интерстициальная инфильтрация выявлялась в 12, 5% случаев .

Среди поражений легких, индуцируемых лекарственными препаратами, особое внимание заслуживает поражение легких при применении метотрексата. Частота данного осложнения составляет около 3% . Рентгенологические изменения в легких у больных, получавших лечение метотрексатом, представлены типичными для интерстициального пневмонита диффузными инфильтратами, усилением легочного рисунка. При лечении эффективны глюкокортикостероиды в средних дозах .

Коморбидные поражения эндокринной системы

Частота поражения эндокринной системы при ревматоидном артрите составляет 18,8%. Наиболее часто поражается щитовидная железа (63,4% от всех случаев поражения эндокринной системы). Таким образом, частота поражения щитовидной железы при ревматоидном артрите составляет приблизительно 12% . Эти данные совпадают с данными других авторов: так, по наблюдениям Ф.В. Валеевой, Т.А. Киселевой (2011), распространенность аутоиммунного тиреоидита среди пациентов с РА колеблется от 4 до 28% .

Столь частое сочетание этих патологий может быть объяснено генетической предрасположенностью: ревматоидный артрит ассоциируется с HLA DR4 и HLA DR1. Аутоиммунный тиреоидит ассоциирован с HLA DR3, HLA DR4, HLA DR5.

Основное значение в развитии ревматоидного артрита придают двум тесно взаимосвязанным процессам: активации CD4+ Т–лимфоцитов по ТhI–типу и дисбалансу между гиперпродукцией "провоспалительных” цитокинов преимущественно макрофагальной природы (TNF–a, IL–1, IL–6, IL–8 и др.) и антивоспалительных цитокинов (ИЛ–10, растворимый антагонист IL–1, растворимые TNF–a – рецепторы, IL–4) с преобладанием продукции первых над вторыми.Тh1 тип иммунного ответа характерен и для аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы также формируется дисбаланс продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, который вносит свой вклад в иммунопатогенез тиреопатий и коррелирует с выраженностью аутоиммунного процесса .

Кроме того, установлены обратные корреляционнные связи между уровнем Т3, Т4 и состоянием иммунной системы .

При сочетании с аутоиммунным тиреоидитом течение ревматоидного артрита имеет особенностью. Так, среди пациентов с тиреоидитом отмечается более доброкачественное течение поражения суставов (меньшее число припухших и болезненных суставов, меньшая частота встречаемости анкилозирования) . Однако, вместе с тем, при развитии гипотиреоза наблюдались более тяжелые осложнения (амилоидоз почек и асептический некроз) .

В диагностике поражения щитовидной железы важное место отводится антитиреоидным антителам. Частота встречаемости антител к Т3 и Т4 составляла 1–7% при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы . По данным, представленным в исследовании О.В. Парамоновой, О.А. Русановой, И.П. Гонтарь, было выявлено повышение антител к Т3 и Т4 у пациентов с ревматоидным артритом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом .

В основе поражения щитовидной железы при системной красной волчанке также предполагается генетическая предрасположенность. Так, системная красная волчанка ассоциирована антигенами DR2, DR3, DR4, Dqwl и Dqw2. В то же время получены данные о том, что носительство HLA DR3, DR4 и DR5 отмечено и при аутоиммунной патологии ЩЖ .

Функциональное состояние щитовидной железы при системной красной волчанке различное: снижение функции железы наблюдается, в среднем, у 4–23% пациентов , а повышение – до 11% .

Между частотой тяжестью аутоиммунного тиреоидита и активностью системной красной волчанки отмечена связь: чаще всего аутоиммунный тиреоидит встречался у пациентов со 2–й и 3–й степенью активности процесса, и, при нарастании степени активности заболевания, отмечалось снижение уровня Т3 и Т4, отмечался рост уровня антител к тиреоглобулину (в 2 раза по сравнению при 2–й степени и в 3 раза при третьей степени по сравнению с первой). Уровень антител к тиреопероксидазе был выше при третьей степени активности, чем при первой или второй .

Таким образом, подводя итог всему вышеперечисленному, можно сделать следующий вывод: поражение щитовидной железы при ревматических заболеваниях – явление достаточно частое. Поэтому, по нашему мнению, можно рекомендовать определять уровень тиреотропного гормона у пациентов с ревматическими заболеваниями без ранее выявленного поражения щитовидной железы не реже 1 год и определять уроветь антител к тиреопероксидазе или Т4 при впервые выявленном аутоиммунном заболевании.

Коморбидное поражение почек

При системных заболеваниях соединительной ткани часто возникает патология почек. При ревматоидном артрите частота поражения почек составляет, по данным разных авторов, от 57% до 84,7% , при системной красной волчанке – от 35 до 90%, при этом в 3–10% случаев дебют заболевание начинается именно с поражения почек .

При ревматоидном артрите поражение почек обусловлено различными факторами: иммуновоспалительные механизмы (лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза) , АА–амилоидоз, токсического воздействия лекарственных препаратов (препараты золота, D–пеницилламин, циклоспорин А и метотрексат, нестероидные противовоспалительные и анальгезирующие средства) . Ревматоидный артрит занимает ведущее место среди причин вторичного амилоидоза . Частота встречаемости различной скорости клубочковой фильтрации у больных ревматоидным артритом разного возраста представлена в таблице 6 .

Маркерами почечного поражения могут выступать уменьшение скорости клубочковой фильтрации, альбуминурия, протеинурия, повышение уровней альфа–1–микроглобулина (маркер повреждения канальцев), ГГТП (фермента щеточной каймы эпителия канальцев почек), ЛДГ (цитоплазменного фермента эпителия канальцев). При этом выявлена корреляция между маркерами и сроком: при давности заболевания от 1 до 5 лет наблюдается повышение альфа–1–микроглобулина, при давности заболевания от 5 до 10 лет происходит увеличени альфа–1–микроглобулина, нарастает экскреция ГГТП .

Механизмы поражения почек при васкулитах различны. Так, ишемическое поражение почек характерно для артериита Такаясу, узелковом полиартериите. Гломерулонефрит характерен для гранулематоза Вегенера, синдрома Черга–Стросса, пурпуры Шенлейн–Геноха, микроскопического полиангиита (для данной патологии частота встречаемости поражения почек достигает 90%). При поражении почек при системных васкулитах применяют глюкокортикоиды, при быстропрогрессирующем поражении почек рекомендуется применение циклофосфамида. При наличии стенозов почечных артерий должен решаться вопрос о проведении реваскуляризирующих операций .

Коморбидная гематологическая патология при ревматических заболеваниях

При ревматических заболеваниях часто встречаются гематологические нарушения (лейкопения, тромбоцитоз, анемия и др.).

Особого внимания требует возможность развития у таких пациентов онкогематологической патологии, значительно отягчающей прогноз. Одним из возможных вариантов является множественная миелома. Множественная миелома (ММ), наряду с макроглобулинемией Вальденстрема, болезнью тяжелых цепей, относится к группе парапротеинемических гемобластозов, которые характеризуются моноклоновой пролиферацией клеток В–лимфоидного ряда, секретирующих иммуноглобулины. Отличительной особенностью этих заболеваний является продукция моноклонального иммуноглобулина (М–градиент, М–протеин, парапротеин), который определяется в сыворотке крови и/или в моче .

Факторами риска развития множественной миеломы служит хроническая активация иммунной системы, высокая В–лимфоцитарная активность, терапия цитотоксическими агентами и моноклональными антителами к фактору некроза опухоли–α может увеличивать риск опухолевой пролиферации .

Трудность диагностики обусловлена тем, что одни и те же симптомы могут встречаться и при множественной миеломе, и при ревматических заболеваниях. При множественной миеломе возможно поражение суставов , рецидивирующая пурпура (необходима дифференциальная диагностика, в первую очередь, с геморрагическим васкулитом), язвенно–некротическое поражение ЛОР–органов (дифференциальный диагноз с гранулематозом Вегенера), повышение уровня мочевой кислоты (дифференциальный диагноз с подагрой) и,наконец, интоксикационный синдром, встречающийся при различных заболеваниях .

В республиканской клинической больнице г. Чебоксары была изучена медицинская документация 15 пациентов, у которых в качестве коморбидной патологии выступала множественная миелома. При анализе результатов следует отметить, что в исследовании преобладали женщины (13 из 15), среди жалоб наиболее часто встречались оссалгии, артралгии, общая слабость, среди лабораторных изменений наиболее часто встречались анемия, повышение СОЭ, гиперпротеинемия .

В дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на уровень СОЭ, уровень протеинурии и уровень общего белка, содержание нормальных (поликлональных) иммуноглобулинов, наличие в моче белка Бенс–Джонса, данные рентгенографии костей. Для подтверждения диагноза множественной миеломы необходимо проведение стернальной пункции.

При ревматических заболеваниях одной из наиболее часто встречающихся патологий онкогематологического профиля являются неходжкинские лимфомы. Относительный риск развития неходжкинских лимфом у больных ревматическими заболеваниями в 2–7 раз выше, чем в популяции . При ревматоидном артрите риск возникновения в 26 раз выше, чем в популяции . Неходжкинские лимфомы, представляющие собой гетерогенную группу опухолей из лимфоидной ткани, наиболее часто (>90%) имеют В–клеточное происхождение. Факторами риска их развития, также как и при множественной миеломе, являются хроническая активация иммунной системы, высокая В–лимфоцитарная активность. Одним из возможных этиологических факторов считается вирус Эпштейна–Барр, парвовирус В19.

Существенную роль в выживании и созревании В–клеток играет BAFF, повышение которого отмечается при болезни Шегрена, системной красной волчанке, ревматоидном артрите.

При ревматических заболеваниях возможно развитие миелодиспластического синдрома (который может тансформироваться в острый лейкоз).

Классификация (FAB, 1982):

1. Рефрактерная анемия: содержание бластов в периферической крови < 1 %, в костном мозге < 5 %.

2. Рефрактерная анемия с избытком кольцевидных сидеробластов: содержание бластов аналогично первому варианту, но не менее чем в 15% эритрокариоцитов определяется круговое расположение железосодержащих гранул.

3. Рефрактерная анемия с увеличением содержания бластов: содержание бластов в периферической крови < 5 %, в костном мозге 5–20%.

4. Рефрактерная анемия с увеличенным количеством бластов в стадии трансформации в острый лейкоз: количество бластов в периферической крови > 5%, в костном мозге 20–30%.

5. Хронический миеломоноцитарный лейкоз: в периферической крови бластов < 5%, в костном мозге 5–20%; содержание моноцитов в периферической крови 10⁹/л.

Таким образом, при длительно существующей тромбоцитопении, анемии, моноцитозе, морфологических изменениях эритроцитов (многоядерность, базофильная пунктация цитоплазмы и др.), нейтрофилов (псевдопельгеревская аномалия) показано проведение стернальной пункции с исследованием миелограммы и определения содержания сидеробластов, а также трепанобиопсии с последующим гистологическим исследованием костного мозга .

Заключение.

Проблема коморбидных состояний при ревматических заболеваниях носит междисциплинарный характер.

При ревматических заболеваниях возможен широкий спектр коморбидных состояний, что делает чрезвычайно актуальным их дальнейшее изучение и дальнейшую разработку рекомендаций по тактике обследования и лечения данных пациентов.

Необходимо дифференцировать коморбидные заболевания от системных проявлений. Необходим индивидуальный подход к каждому больному.

Список литературы:

1. Бадокин В.В., Гиляревский С.Р. Существуют ли особенности течения ревматоидного артрита при его сочетании с аутоиммунным тиреоидитом? Мед. помощь 1999; 4: 16–18.

2. Башкова И.Н., Кичигин В.А., Григорьева Т.В., Архипова Н.В., Ильчева И.А., Устинова А.И., Морозова И.П.. Ревматические маски множественной миеломы. Чебоксары. 2012 год. С.1–10

3. Белов Б.С., Балабанова P.M., Манукян С.Г., и др. Коморбидные инфекции при

ревматических заболеваниях. Научно–практическая ревматология № 3 / 2006 С. 62–66

4. Белов Б.С., Насонов Е.Л. Пневмонии в ревматологии: факты и проблемы. Русский медицинский журнал. – 2013. C. 1–13

5. Б.С. Белов, М.В. Полянская, Р.М. Балабанова. Пневмонии при ревматических заболеваниях. НИИР РАМН, Москва. Научно–практическая ревматология. № 3, 2009 С. 67–73

6. Валеева Ф.В., Киселева Т.А. Ахунова Г.Р. Проблемы взаимосвязи патологии щитовидной железы и ревматологических заболеваний. Сибирский медицинский журнал. № 4–2 / том 26 / 2011 С. 22–28.

7. Клиническая онкогематология: руководство для врачей / под ред. М.А. Волковой. – М.: Медицина, 2001. – С. 420–449.

8. Выставкина Е.А., Неделько Г.Н. Факторы риска развития хронической болезни почек у больных ревматоидным артритом. Актуальные вопросы современной ревматологии. Выпуск 31. Волгоград. 2014. С.40–43

9. Под ред. Горяева Ю.А.. Современные проблемы ревматологии: сб. ст. Юбилейной научной конференции, посвящ. 35–летию Иркут. ревматолог. центра: Иркут. гос. мед. ун–т. – Иркутск, 2002. – С. 48–49.

10. Гульнева М.Ю., Носков С.М. Малафеева Э.В. Этиологическая структура коморбидных инфекций у больных остеоартритом. Актуальные проблемы современной ревматологии. Выпуск 31. Волгоград 2014. С. 54–56

11. Добролюбов М. Ю. Особенности поражения щитовидной железы у больных системной красной волчанкой. Автореферат. Оренбург, 2012. 170 с.

12. Добролюбов М.Ю., Бугрова О.В. Клиническое течение системной красной волчанки и поражение щитовидной железы: тезисы докладов V съезда ревматологов России. – М., 2009. – С. 38.

13. Елисеева Л.В. Течение ревматоидного артрита, сочетающегося с патологией щитовидной железы: автореф. – Томск, 2002. – 21 с.

14. Зуева А.А. Иммунопатологические сдвиги и уровень цитокинов в патогенезе аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба: автореф. наук. – Чита, 2003. – 23 с.

15. Ильина А.Е. Кардиоваскулярная патология при системной красной волчанке у мужчин. Автореферат. Москва. 2006 год. 148 с.

16. Карпенко Ю.Ю. Патология внутренних органов при поздней стадии системной красной волчанки (по данным регионального регистра). Автореферат. Воронеж. 2008 год.

17. Лила А.М. Сочетание ревматических и онкогематологических заболеваний. СПбМАПО. 2002 год. С. 1–6

18. Логвиненко О.А., Васильев В.И.. Неходжкинские лимфомы при ревматических заболеваниях. Научно–практическая ревматология, 2011 №3, 71–82.

19. Мазуров В.И.. Клиническая ревматология.. Санкт–Петербург. 2005 год. 411 с.

20. Манукян С.Г. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях: распространенность, факторы риска, фармакоэкономические стандарты. Автореферат. Москва. 2008 год. 128 с.

21. Манукян С.Г., Белов Б.С., Балабанова Р.М., Факторы риска развития коморбидных инфекций при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Медицинскй вестник Эребуни №1.2008. С.1–8

22. Митьковская Н.П. Функциональное состояние щитовидной железы у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой в процессе проведения криоплазмафереза с плазмосорбцией // Акт. вопр. соврем. мед. / Матер. юбил. научн. конф. Минск, 2001. Ч. 2. С. 9–11.

23. Мягкова М.А. Естественные антитела к гормонам. М., Материя. – Медика, 2001. 260 с.

24. Насонов Е.Л.. Антифосфолипидный синдром. Москва. 2004 год. 440 с.

25. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль 1999 г. 612 с.

26. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Национальное руководство. Ревматология. 2008 год. 720 с.

27. Парамонова О.В., Русанова О.А., Гонтарь И.П.. Взаимосвязь органоспецифичексой аутоиммунной патологии щитовидной железы с неорганическими аутоиммунными заболеваниями. Клиническая и экспериментаьная тиреоидология, 2012 год. Том 8 №1. С. 46–51

28. Подчерняева Н.С., Шилин Д.Е., Караштина О.В. и др. Сочетание системной красной волчанки и аутоиммунного тиреоидита у детей: закономерность или случайность? // Педиатрия. – 1999. – № 4. – С. 4–9.

29. Полянская М.В. Пневмония у пациентов с ревматическими заболеваниями: частота встречаемости, клиническая картина, факторы риска: Автореф. М., 2009. 24 с.

30. Попкова Т.В., Новикова Д.С.. Клинические рекомендации по снижению риска сердечно–сосудистых осложнений у пациентов с хроническими воспалительными артритами. 2013 год. С. 1–16

31. Попова Е.Н.. Лекарственно–индуцированные поражения легких. Пульмонология и аллергология. №2. 2007 год. С.5–6.

32. Ребров М. А. Тяпкина Е. В. Волошинова. Субклиническое поражение почек у больных с ревматоидным артритом. С.1–5

33. Сороцкая В.Н., Беляева Е.А., Лукичев О.Д. Поражение щитовидной железы у больных с ревматическими заболеваниями // Ревматология. – 2000. – № 4. – С. 96.

34. Стрижаков Л.А. Поражение сердца при системных васкулитах. 2005 год. С. 1–7.

35. Цурко В.В., Котельникова Г.Н. , Раденска–Лоповок С.Г.. Поражение сердца и сосудов при ревматоидном артрите. Лечащий врач. 03/01 С. 1–4.

36. Чиж К. А., Ягур В. Е., Чиж А. К., Апанасович В. Г., Достанко Н. Ю., Дмитриева М. В. Частота и характер патологии почек при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Белорусский государственный медицинский университет. Журнал «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009. С. 1–8

37. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А., Абельдяев Д.В., Бабадаева Н.М., Константинова Е.В., Мурадянц А.А., Махнырь Е.Ф., Поскребышева А.С Поражение сердечно–сосудистой системы при ревматических заболеваниях.. 2009. С.1–3

38. Яременко О.Б., д.м.н., профессор, Микитенко А.М., к.м.н., Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Коморбидные состояния при ревматоидном артрите. Киев. Здоровье Украины. 2013 г. С.64–65

39. Bengtsson C, Kapetanovic MC, KКllberg H,et al.; EIRA Study Group. Common vaccinations among adults do not increase the risk of developing rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis.2010;69(10):1831–3. DOI: 10.1136/ard.2010.129908.

40. Bernatsky S., Hudson M., Suissa S. Anti–rheumatic drug use and risk of serious infections in rheumatoid arthritis // Rheumatology. 2007. Vol. 46. Р. 1157–1160.

41. Doran M., Crowson C., et al. Frequency of in¬fec¬tion in patients with Rheumatoid Arthritis compared with controls. A Population–Based Study, Arthritis and Rheumatism, 46, 9, Sep¬tem-ber 2002, p. 2287–2293.

42. Dougados Maxime, Soubrier Martin, Antunez Anna, Balint Peter, Balsa Alejandro, Buch Maya, Casado Gustavo, Detert Jacqueline, El–zorkany Bassel, Emery Paul, Hajjaj–Hassouni Najia, Harigai Masayoshi, Luo Shue–Fen, Kurucz Reka, Maciel Gabriel, Mola Emilio Martin, Montecucco Carlo Maurizio, McInnes Iain, Radner Helga, Smolen Josef, Song Yeong–wook, Vonkeman Harald Erwin, Winthrop Kevin, Kay Jonathan. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross–sectional study (COMORA). 2013. p. 1–17

43. Edwards C.J., Lian T.Y., Badsha H., et al. Hospitalization of individuals with systemic lu¬pus erythematosus: characteristics and pre¬dic¬tors of outcome, Lupus, 2003; 12(9): 672–676.

44. Franklin J., Lunt M., Bunn D., Symmons D., Silman A. Risk and predictors of infection leading to hospitalisation in a large primary–care–derived cohort of patients with inflammatory polyarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. Р. 308–312.

45. Gladman D., Hussian F., Ibanez D. et al. The nature and outcome of infection in systemic lupus erythematosus, Lupus, 2002;11:234–9.

46. Gluck T., Kiefmann B., Grohmann M., Falk W., Straub R.H., Schölmerich J. Immune status and risk for infection in patients receiving chronic immunosuppressive therapy // J. Rheu–matol. 2005. Vol. 32 (8). Р. 1473–1480.

47. Kroesen S., Widmer A.F., Tyndall A., Hasler P. Serious bacterial infections in patients with rheumatoid arthritis under anti–TNF– α therapy // Rheumatology. 2003. Vol. 42. Р. 617–621.

48. Leuven S. L., Franssen R., Kastelein J. J. et al. Systemic inflammation as a risk factor for atherothrombosis // Rheumatology. 2008; 47: 3–7.

49. Libby P., Ridker P. M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis // Circulation. 2002; 105: 1135–1143.

50. Narata R., Wangkaew S., Kasitanon N., Louthrenoo W. Community–acquired pneumonia in Thai patients with systemic lupus erythematosus // Southeast. Asian. J. Trop. Med. Public. Health. 2007. Vol. 38 (3). Р. 528–536.

51. Ng W.L., Chu C.M., Wu A.K.L., Cheng V.C, . Yuen K.Y. Lymphopenia at presentation is associated with increased risk of infections in patients with systemic lupus erythematosus // Q. J. Med. 2006. Vol. 99. Р. 37–47.

52. Martin–Suarez I., D’Cruz D., Mansoor M., Fernandes A.P., Khamashta M.A., Hughes G.R. Immunosuppressive treatment in severe connective tissue diseases: effects of low dose in–travenous cyclophosphamide // Ann. Rheum. Dis. 1997. Vol. 56. Р. 481–487.

53. Merrill J.T., Neuwelt C.M., Wallace D.J., Shanahan J.C., Latinis K.M., Oates J.C., Utset T.O., Gordon C., Isenberg D.A., Hsieh H.J., Zhang D., Brunetta P.G. Efficacy and safety of rituximab in moderately–to–severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double–blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of rituximab trial // Arthritis Rheum. 2010. Vol. 62(1). Р. 222–233.

54. Noĕl V., Lortholary O. et al. Risk factors and prognostic influensе of infection in a single cohort of 87 adults with systemic lupus erythe¬ma¬tosus, Ann. Rheum. Dis., 2001; 60: 1141–1144

55. Nossent J., Cikes N., Kiss E., Marchesoni A., Nassonova V., Mosca M., Olesinska M., Pokorny G., Rozman B., Schneider M., Vlachoyiannopoulos P.G., Swaak A. Current causes of death in systemic lupus erythematosus in Europe, 2000–2004: relation to disease activity and damage accrual // Lupus. 2007. Vol. 16 (5). Р. 309–317.

57. Peters M J L, Symmons D P M, McCarey D, Dijkmans B A C, Nicola P, Kvien T K,

McInnes I B, Haentzschel H, Gonzalez–Gay M A, Provan S, Semb A,

Sidiropoulos P, Kitas G, Smulders Y M, Soubrier M, Szekanecz Z, Sattar N,

Nurmohamed M T .EULAR evidence–based recommendations for cardiovascular risk management in patiens with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:325–331. doi:10.1136/ard.2009.113696. 2009 P. 325–331

58. Reddy S., Wanchu A., Gupta V., Bambery P. Profile of opportunistic infections among patients on immunosuppressive medication. APLAR // J. Rheumatol. 2006. Vol. 9. Р. 269–274.

59. Smitten A.L., Choi H.K., Hochberg M.C., Suissa S., Simon T.A., Testa M.A., Chan K. The risk of hospitalized infection in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2008. Vol. 35 (3). Р. 387–393.

60. Turesson Carl, Lennart TH Jacobson, Eric L. Matesson. Cardiovascular co–morbidity in rheumatic diseases. 2008. P. 1–17.

61. Zakeri Z., Sandooghi M. Thyroid disorder in systemic Lupus Erythematosus patients in Southeast Iran // Shiraz E_Medical J. – 2010. – Vol. 11, No. 1. – P. 34–38