Söögitoru veenilaiendite verejooks diagnostika. Tervis, meditsiin, tervislik eluviis. Söögitoru veenilaiendite verejooks

Verejooks nendest veenidest on tavaliselt varjatud, seda on raske peatada ja see tekib tavaliselt koagulopaatia, trombotsütopeenia ja sepsise taustal.

Limaskesta erosiooni põhjustavad ravimid, nagu salitsülaadid ja muud MSPVA-d, võivad samuti põhjustada verejooksu. Muude piirkondade veenilaiendid muutuvad verejooksu allikaks suhteliselt harva.

Söögitoru veenilaiendite verejooks: diagnoos

Anamnees ja üldine uuring viitavad sellele, et veenilaiendid võivad olla seedetrakti verejooksu põhjuseks. 30% maksatsirroosiga patsientidest tuvastatakse teine ​​verejooksu allikas. Haiguse kahtluse korral on vajalik võimalikult varakult teha fibrogastroduodenoskoopia. Koos mao ja söögitoru veenilaiendite rebendiga on harvadel juhtudel verejooksu põhjuseks hüpertensiivne gastropaatia.

Söögitoru veenilaiendite verejooks: konservatiivne ravi

Vere, värskelt külmutatud plasma ja trombotsüütide ülekandmine sõltuvalt hematoloogilistest parameetritest. K-vitamiini manustatakse annuses 10 mg intravenoosselt üks kord, et välistada selle puudus. Vältige liigset vereülekannet.

Metoklopramiidi 20 mg manustatakse intravenoosselt. See ravim võimaldab teil korraks tõsta rõhku söögitoru alumises osas ja seeläbi vähendada verevoolu v. süsteemis. azy-gos.

Antibakteriaalne ravi. Kultiveerimiseks ja mikroskoobiks kogutakse vere-, uriini- ja astsiidivedeliku proov. Mitmed uuringud on leidnud seost sepsisega. Antibiootikumid on ette nähtud. Antibakteriaalse ravi kestus peaks olema 5 päeva.

Terlipressiin põhjustab tsöliaakia tüve vasospasmi, peatades seeläbi verejooksu söögitoru söögitoru veenilaienditest (vähendab suremust ligikaudu 34%). Tõsised kõrvaltoimed esinevad 4% juhtudest ja hõlmavad müokardi isheemiat, perifeerset vasospasmi, millega võib kaasneda tõsine hüpertensioon, nahaisheemia ja siseorganite verevarustuse häired. Nitraadid võivad muuta vasopressiini perifeersed toimed, kuid neid ei määrata tavaliselt terlipressiini kõrvaltoimete raviks. Oktreotiid on somatostatiini sünteetiline analoog. Sellel ei ole südamele kõrvaltoimeid ja seetõttu ei ole nitraatide manustamine selle manustamise ajal vajalik. Hiljutiste Cochrane'i andmebaasi uuringute kohaselt ei mõjuta oktreotiid haigusesse suremust ja sellel on minimaalne mõju transfusioonravi vajadusele.

Skeroseerivate ainete endoskoopiline sisestamine emakakaela veenidesse ja ümbritsevatesse kudedesse võimaldab peatada ägeda verejooksu. Kõrvaltoimed (tõsised - 7%) hõlmavad valu rinnus ja palavikku vahetult pärast süstimist, haavandite teket limaskestal ja söögitoru hiliseid kitsendusi. Edaspidi tuleks skeroseerivate ainete manustamist jätkata, kuni veenid on täielikult kustutatud. Suurimad raskused tekivad mao veenilaiendite süstimisel, sel juhul tuleks kasutada trombiini.

Sageli kasutatakse veenilaiendite ligeerimist.

Õhupalli tamponaad Sengstaken-Blakemore või Lintoni sondiga. Tavaliselt piisab verejooksu peatamiseks ainult sellest. Sondi ei tohi kasutada kauem kui 12 tundi isheemia ohu tõttu, mille oht suureneb terlipressiini samaaegsel manustamisel.

Maksapuudulikkuse ravi: entsefalopaatia vältimiseks tuleb suu kaudu või sondi kaudu määrata laktuloos 10-15 ml iga 8 tunni järel, samuti tiamiini ja multivitamiini preparaate. Raske entsefalopaatiaga patsientidele määratakse magneesiumsulfaadi ja fosfaadi klistiir.

Söögitoru veenilaiendite ägeda verejooksu korral on hemodünaamiliste häirete korrigeerimine (vere ja plasmatoodete infusioon) ülimalt oluline, kuna hemorraagilise šoki tingimustes väheneb verevool maksas, mis põhjustab verevarustuse edasist halvenemist. selle funktsioonid. Isegi kinnitatud söögitoru veenilaienditega patsientidel on vaja FEGDS-i abil kindlaks teha verejooksu lokaliseerimine, kuna 20% patsientidest tuvastatakse muud verejooksu allikad.

Kohalik ravi

Söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks kasutatakse endoskoopilisi tehnikaid, ballooni tamponaadi ja söögitoru lahtist dissektsiooni.

Söögitoru veenide ligeerimine ja skleroteraapia

Need on kõige sagedamini kasutatavad esmased ravimeetodid. Ligeerimine on keerulisem protseduur kui skleroteraapia. Kui esineb aktiivne verejooks, võivad endoskoopilised protseduurid olla keerulised. Sellistel juhtudel tuleks läbi viia ballooni tamponaadi.

Õhupalli tamponaad

Kasutatakse Sengstaken-Blakemore sondi koos 2 tamponaadi õhupalliga. On olemas sondi modifitseeritud versioonid (näiteks Minnesota toru), mis võimaldavad mao ja söögitoru sisu aspireerida. Sond sisestatakse suu kaudu, selle tungimist makku kontrollitakse epigastimaalse piirkonna auskultatsiooniga õhupalli täitmise või röntgenikiirguse ajal. Veenilaiendite kokkusurumise tagamiseks on vajalik kerge tõmbejõud. Esimene samm on täita ainult maoballoon õhuga (200-250 ml) – sellest meetmest piisab tavaliselt verejooksu peatamiseks. Maoballooni täitmine tuleb lõpetada, kui patsient tunneb valu, sest kui balloon on valesti söögitorusse asetatud, võib selle täitmisel tekkida rebend. Kui mao tamponaadist ei piisa verejooksu peatamiseks ja peate kasutama söögitoru tamponaadi, tuleb söögitoru ballooni tühjendada 10 minutit iga 3 tunni järel. Sfügmomanomeetri abil jälgitakse rõhku söögitoru balloonis. Sondi paigaldamisel tuleb erilist tähelepanu pöörata maosisu aspiratsiooni vältimisele (vajadusel patsient intubeeritakse).

Söögitoru dissektsioon

Veenilaiendite ligeerimist saab teha klammerdaja abil, kuigi on oht söögitoru stenoosi edasiseks arenguks; operatsioon kombineeritakse tavaliselt splenektoomiaga. Seda protseduuri kasutatakse tavaliselt juhul, kui kõik teised ülaltoodud ravimeetodid ei anna mõju ja transjugulaarset intrahepaatilist portakavaalset šunti pole võimalik teha. Operatsioone seostatakse sagedaste tüsistuste ja kõrge suremusega.

Röntgenikiirguse vaskulaarteraapia meetodid

Spetsialiseeritud keskustes on võimalik transvenoosne intrahepaatiline portosüsteemne šunteerimine. Kasutades juurdepääsu kaela- või reieveeni kaudu, kateteriseeritakse maksaveenid ja nende vahele (madala rõhu süsteem) ja portaalveeni süsteemi (kõrgrõhkkond) vahele sisestatakse laiendatav stent. Rõhk portaalveenis peaks langema 12 mm-ni või alla selle.

Kirurgia

Kiireloomuline portakavaalne šunteerimine võimaldab verejooksu peatada enam kui 95% juhtudest, kuid seda iseloomustab kõrge (>50%) intraoperatiivne suremus ja see ei mõjuta pikaajalist elulemust. Seda ravimeetodit kasutatakse praegu ainult üksikjuhtudel.

Söögitoru veenilaiendite prognoos

Üldine suremus on 30%. See on kõrgem raske maksahaigusega patsientidel.

Ravi efektiivsus, mille eesmärk on peatada verejooks söögitoru veenilaienditest

Skleroseerivate ravimite süstimine või veenide ligeerimine - 70-85%.

Õhupalli tamponaad - 80%.

Terlipressiin - 70%.

Oktreotiid - 70%.

Vasopressiin ja nitraadid - 65%.

Verejooks söögitoru veenilaienditest (edaspidi veenilaiendid). Pikaajaline ravi

Skerooseeriva ravimi süstimine veenilaiendeid ümbritsevasse koesse mahus 0,5–1 ml või veenilaienditesse 1–5 ml iga nädal, kuni veenid on täielikult kustutatud; seejärel 3-6-kuuliste intervallidega.

Ligeerimine toimub samas režiimis nagu skleroteraapia, kusjuures veenilaiendite kustutamine toimub kiiremini (39 päeva versus 72 päeva).

Propranolooli manustamine vähendab retsidiivide sagedust. Suremuse vähenemist ei täheldatud.

Transvenoosset intrahepaatilist portosüsteemset šunti ja muid šundi protseduure peetakse usaldusväärsemaks verejooksu ärahoidmisel, mis võib tekkida ainult šundi blokeerimisel. Kuid nende läbiviimisel suureneb kroonilise hepaatilise entsefalopaatia esinemissagedus.

Taasverejooksu ennetamine

Endoskoopilise ligeerimise käigus aspireeritakse veenilaiendid spetsiaalse endoskoopilise instrumendi luumenisse ja seotakse elastsete kummiribade abil. Seejärel ligeeritud veen kustutatakse. Protseduuri korratakse iga 1-2 nädala järel, kuni veenid on kustutatud. Edaspidi on korduvate veenilaiendite õigeaegseks raviks vajalik regulaarne endoskoopiline jälgimine. Endoskoopiline ligeerimine on üldiselt efektiivsem kui skleroteraapia. Ligatuuridest põhjustatud haavanditest tingitud sekundaarse verejooksu vältimiseks on ette nähtud sekretsioonivastane ravi Na +, K + -ATPaasi (prootonpumba) inhibiitoritega.

Skleroseeriv ravi

Skleroteraapia on skleroseerivate ainete sisseviimine veenilaienditesse. Pärast endoskoopilise ligeerimise kasutuselevõttu kasutatakse seda meetodit suhteliselt harva. Sklerosatsiooniteraapial pole ka puudusi, kuna sellega võib kaasneda mööduv valu, palavik, ajutine düsfaagia ja mõnikord ka söögitoru perforatsioon. Samuti on võimalik välja arendada söögitoru striktuurid.

Transjugulaarne intrahepaatiline portakavaalne šunt

Operatsioon seisneb intrahepaatilise stendi paigaldamises portaali ja maksaveenide vahele, mis tagab portakavaalse manööverdamise ja vähendab survet. Protseduur viiakse läbi röntgeni kontrolli all. Enne operatsiooni on vaja angiograafia abil kinnitada portaalveeni avatust ja määrata profülaktiline antibiootikumravi. Taasverejooksu tekkimine on tavaliselt seotud šundi ahenemise või oklusiooniga (vajalik on asjakohane uurimine ja ravi, nt angioplastika). Transjugulaarne intrahepaatiline portakavaalne šunteerimine võib provotseerida hepaatilise entsefalopaatia arengut, selle leevendamiseks on vaja šundi läbimõõtu vähendada.

Portocavali šundioperatsioonid

Portocavali šundioperatsioonid aitavad vältida korduvat verejooksu. Mitteselektiivsete portakavaalsete šuntide kasutamine põhjustab portaalvere voolu liigset vähenemist maksa. Seda arvesse võttes on välja töötatud selektiivsed bypass-operatsioonid, mille puhul risk postoperatiivse hepaatilise entsefalopaatia tekkeks on väiksem. Kuid aja jooksul maksavärava verevool väheneb.

P-adrenergiliste retseptorite antagonistid (p-blokaatorid)

Propranolool või nadolool vähendavad vererõhku. Neid saab kasutada korduva verejooksu vältimiseks. Siiski kasutatakse β-blokaatoreid harva sekundaarseks ennetuseks. Nende ravimitega ravile vastavus võib olla madal.

Mallory-Weissi sündroom

Limaskesta rebend söögitoru anastomoosi piirkonnas, mis tekib tugevate ummistamisliigutuste tagajärjel ja mida eriti sageli täheldatakse liigse alkoholitarbimise korral. Algul on oksendamine normaalset värvi ja seejärel ilmub sinna veri.

Ravi

• Enamikul juhtudel peatub verejooks spontaanselt. Võib osutuda vajalikuks tamponaadi kasutamine Sengsteken-Blakemore'i sondiga.
• Mõnel juhul on vajalik operatsioon koos verejooksu õmblemisega või selektiivne angiograafia koos toitmisarteri emboliseerimisega.
• Lapse skoor võib tõhusalt määrata maksahaiguse raskust tsirroosiga patsiendil. Seda ei tohi kasutada primaarse biliaarse tsirroosi või spesoseeriva kolangiidiga patsiendid.
• A-rühm<6 баллов.

Söögitoru veenilaiendite verejooks- viimane lüli maksatsirroosi tüsistuste järjestuses, mis on põhjustatud maksakoe progresseeruvast fibroosist, verevoolu blokeerimisest läbi selle koe, portaalhüpertensiooni sündroomi tekkest, millele järgneb vere väljutamine kollateraalse vereringe kaudu, sealhulgas progresseeruv. söögitoru veenide laienemine koos nende järgneva rebendiga.

Tänapäeval on arstide jõupingutused suunatud portaalhüpertensiooni järjestikuste staadiumite väljakujunemise ennetamisele ning terapeutiliste ja kirurgiliste meetodite leidmisele, mis suudavad radikaalselt vähendada värativeeni süsteemi rõhku ja seeläbi ennetada söögitoru veenilaienditest tingitud verejooksu ohtu.

Teine lähenemisviis on veenilaiendite lokaalse endoskoopilise ravi kasutamine, et vältida nende rebenemist.

Praegu on selle maksatsirroosi tüsistuse eluohtlik iseloom täiesti ilmne. Söögitoru veenilaiendid avastatakse diagnoosimise ajal 30-40% kompenseeritud maksatsirroosiga ja 60% dekompenseeritud tsirroosiga patsientidest.

Söögitoru veenilaiendite verejooksude esinemissagedus on 4% aastas. Keskmiste kuni suurte veenidega patsientidel suureneb risk 15%-ni. Verejooksu kordusrisk on väga kõrge ja sõltub tsirroosi raskusastmest: esimesel aastal täheldatakse ägenemist 28%-l A-astmega patsientidest (Child-Pugh’ järgi), 48%-l B-astmega ja 68%-l. astmega C. Vaatamata viimaste aastakümnete saavutustele kaasneb söögitoru ja mao verejooksuga 6 nädala jooksul 10-20% suremus.

Etioloogia ja patogenees

Portaalhüpertensioon- tavaline kliiniline sündroom, mida hemodünaamiliste häirete seisukohast iseloomustab rõhugradiendi patoloogiline suurenemine portaalveenis (rõhu erinevus portaalveenis ja alumises õõnesveenis).

Portaalhüpertensioon viib portosüsteemsete tagatiste moodustumiseni, mille kaudu osa verevoolust portaalveenist suunatakse süsteemsesse vereringesse, möödudes maksast. Rõhugradiendi normaalväärtused portaalveenis on 1-5 mm Hg.

Kliiniliselt olulisest portaalhüpertensioonist räägitakse selle kliiniliste ilmingute esinemisel (värava ja põrna veenide läbimõõdu laienemine ultraheli järgi, astsiit, söögitoru, mao, pärasoole veenilaiendid) või kui portaalrõhu gradient ületab läve. väärtus 10 mm Hg. Portaali rõhugradiendi väärtus jääb vahemikku 5-9 mm Hg. vastab portaalhüpertensiooni prekliinilisele staadiumile.

Etioloogia ja klassifikatsioon

Portaalhüpertensiooni täheldatakse igas patoloogilises protsessis, millega kaasneb verevoolu rikkumine portaalveeni süsteemis. Vastavalt verevoolu takistuse anatoomilisele asukohale võib portaalhüpertensiooni põhjuseid klassifitseerida järgmiselt

• subhepaatiline (hõlmab põrna, mesenteriaalset või portaalveeni),
• intrahepaatilised (maksahaigused),
• suprahepaatilised (haigused, mis põhjustavad venoosse väljavoolu ummistumist maksa kohal).

Statistika järgi arenenud riikides maksatsirroos põhjustab umbes 90% portaalhüpertensiooni juhtudest. Arengumaades on lisaks tsirroosile sagedaseks põhjuseks skistosomiaasist tingitud portaalveeni väikeste harude kahjustus. Mittetsirrootiline portaalhüpertensioon (teiste patogeneetiliste tegurite mõju tõttu) moodustab 10–20% kõigist selle sündroomi arengu juhtudest.

Subhepaatilise portaalhüpertensiooni kõige levinum põhjus on portaalveeni tromboos(TVV). Täiskasvanutel on kuni 70% juhtudest tromboosi alguse põhjustatud trombofiilsetest sündroomidest – kaasasündinud (nt C- ja S-valgu vaegus) või omandatud (näiteks müeloproliferatiivse sündroomi kroonilised vormid).

Muude tegurite hulgas mängivad PVT patogeneesis rolli sepsis, kõhutrauma ja kõhuõõneoperatsioon. Ligikaudu 30% juhtudest ei ole võimalik täpselt kindlaks teha tromboosi ("idiopaatiline" PVT) tekkemehhanism.

Ägedat PVT-d diagnoositakse harva. Seda iseloomustavad järgmised kliinilised tunnused: kõhuvalu, palavik, kõhulahtisus ja soolesulgus soole veresoonte tromboosi korral. Diagnoos kinnitatakse tavaliselt pildistamismeetoditega (kõhuõõne ultraheli Doppleri sonograafiaga, CT angiograafia).

Kroonilist PVT-d iseloomustab külgsete veresoonte moodustumine, mis loovad šundi, jättes mööda verevoolu takistusest. Sageli võib sellistel patsientidel kõhu eesseinal näha iseloomulikku märki - "meduuside pea". Kroonilise PVT-ga patsientidel on portaalhüpertensiooni esimene märk sageli veenilaiendite verejooksu episood.

Suprahepaatilise portaalhüpertensiooni kõige levinum põhjus on Budd-Chiari sündroom(maksa veenide tromboos). Obstruktsioon võib tekkida peamistes maksaveenides või alumise õõnesveeni suprahepaatilises segmendis. Müeloproliferatiivse haiguse osana tuvastatakse sageli mitmeid trombofiilseid häireid täiendavate patogeneesifaktoritena.

Muude PVT tüsistuste hulgas on vaja meeles pidada astsiidi tekke võimalust ja maksapuudulikkuse lisandumist seedetrakti verejooksu taustal.

Ravi viiakse läbi antikoagulantidega, et vältida tromboosi kordumist ja progresseerumist. Veresoonte portakavaalne anastomoos või transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt on soovitatav patsientidele, kelle seisund ravimteraapiaga ei parane. Maksa siirdamine on näidustatud raske maksapuudulikkusega patsientidele.

Portaalhüpertensiooni intrahepaatilised põhjused klassifitseeritakse vastavalt maksaveenide kateteriseerimise tulemustele. See klassifikatsioon sisaldab:

• presinusoidne PG - maksa kiilu ja vaba venoosse rõhu normaalväärtus (PVDP ja SVDP);
• sinusoidaalne PG - suurenenud PVDP ja normaalne SVDP;
• post-sinusoidne PG - suurenenud PVDP ja SVDP.

Kõik krooniliste maksahaiguste etioloogilised tegurid, mis põhjustavad maksatsirroosi teket, välja arvatud krooniline kolestaatiline sündroom, põhjustavad sinusoidaalset PG-d.

Söögitoru ja mao veenilaiendite diagnoosimine

Praegu on EGDS “kuldstandard” nii söögitoru ja mao veenilaiendite diagnoosimisel kui ka ravitaktika valikul. Endoskoopiline uuring võimaldab kindlaks teha mitte ainult veenilaiendite olemasolu, vaid ka lokalisatsiooni, hinnata nende laienemise astet, veeniseina seisundit, söögitoru ja mao limaskesta, tuvastada kaasuvaid patoloogiaid, samuti verejooksu ohu häbimärgidena.

Meie riigis kõige laialdasemalt kasutatav veenilaiendite klassifikatsioon vastavalt raskusastmele:

• I aste - veenide läbimõõt on 2-3 mm;
• II aste - veeni läbimõõt - 3-5 mm;
• III aste - veeni läbimõõt - üle 5 mm.

Lokalisatsiooni alusel eristatakse söögitoru isoleeritud veenilaiendeid (söögitoru keskmise ja alumise kolmandiku piiratud veenilaiendid ehk totaalsed veenilaiendid) ja mao veenilaiendid.

Mao veenilaiendite korral on 4 tüüpi veenid:

• I tüüp - gastroösofageaalsed veenilaiendid, mis levivad mao väiksema kõveruse südame- ja subkardiaalsetesse osadesse;
• II tüüp - gastroösofageaalsed ERV-d söögitoru ristmikul mööda suuremat kumerust mao põhja poole;
• III tüüp - isoleeritud mao veenilaiendid ilma söögitoru veenilaienditeta - maopõhja veenide varikoosne transformatsioon;
• IV tüüp - keha ektoopilised sõlmed, mao antrum, kaksteistsõrmiksool.

Vaskulo- ja gastropaatia- see on portaalhüpertensiooniga söögitoru ja mao limaskestal täheldatud makroskoopiliste ilmingute kogum, mis on seotud ektaasiaga ning limaskestade ja submukoossete kihtide veresoonte laienemisega ilma oluliste põletikuliste muutusteta. Hele – väikesed roosad alad, mida ümbritseb valge piirjoon. Keskmine - lamedad punased laigud roosa areola keskel. Raske - kombinatsioon täpsete hemorraagiatega.

Definitsioon söögitoru laienemise aste:

• mõõdukas
• väljendas.

Definitsioon veenilaiendite veenide pinge:

• veenid vajuvad kokku (mitte pinges) õhu insuflatsiooni ajal - rõhk portaalsüsteemis on madal ja verejooksu oht väike,
• veenid ei vaju insuflatsiooni ajal kokku (nad on pinges) - rõhk portaalsüsteemis on kõrge ja vastavalt sellele on suur verejooksu oht.

Definitsioon samaaegne patoloogia

Verejooksu prognoosikriteeriumid söögitorust ja maost endoskoopiliste andmete kohaselt:

• VRV aste;
• VVV lokaliseerimine;
• söögitoru laienemise aste;
• pinge VRV - veenide kokkuvarisemine õhuga insuflatsiooni ajal;
• söögitoru veenide vaskulopaatia raskusaste ja mao veenilaiendite gastropaatia raskusaste.

Maksatsirroosiga (LC) patsientide ravitaktika valimisel on vaja hinnata maksa funktsionaalset seisundit. Tsirroosiga patsientide seisundi raskusastme hindamiseks kasutatakse Child-Pugh' klassifikatsiooni.

CP “A” ja “B” funktsionaalsete klasside puhul peetakse võimalikuks kirurgilist sekkumist dekompenseeritud CP-ga (klass “C”), operatsioonirisk on äärmiselt kõrge ning kui verejooks tekib söögitorust ja maost, tuleks eelistada; kasutatakse konservatiivseid või minimaalselt invasiivseid ravimeetodeid.

Ravi

Söögitoru verejooksu peamised põhjused portaalhüpertensiooni korral on:

• hüpertensiivne kriis portaalisüsteemis;
• söögitoru ja mao limaskesta troofilised muutused hemotsirkulatsiooni ja happe-peptilise faktori kokkupuute tõttu;
• hüübimissüsteemi häired.

Siiani pole üksmeelt selles, milline neist teguritest on peamine.

Ravi peamised eesmärgid on: verejooksu peatamine; verekaotuse hüvitamine; koagulopaatia ravi; korduva verejooksu vältimine; maksafunktsiooni halvenemise ja verejooksust põhjustatud tüsistuste (infektsioonid, hepaatiline entsefalopaatia jne) ennetamine.

• Vere mahu täiendamisel kasutatakse FFP hoolikat manustamist.
• Punaste vereliblede ülekanne hemoglobiini taseme hoidmiseks 80 g/l.
• Antibiootikumravi kasutamine spontaanse bakteriaalse peritoniidi vältimiseks.
• Maksa entsefalopaatia ennetamine.
• Endoskoopia tehakse kohe pärast haiglasse lubamist.
• Ballooni tamponaadi tuleks kasutada ainult ajutise meetmena ulatusliku verejooksu korral.
• Kui kahtlustatakse verejooksu veenilaiendist, tuleb võimalikult varakult määrata vasoaktiivsed ravimid.
• EL on soovitatav hemostaasi meetod, kui seda ei ole võimalik teha, võib kasutada ES-i.
• Mao veenilaiendite verejooksu korral kasutatakse kudede liimi (N-butüültsüanoakrülaat).

Narkootikumide ravi

Vastavalt portaalrõhu vähendamise mehhanismile võib kõik ravimid jagada kahte põhirühma.

Venoossed vasodilataatorid:

• nitroglütseriin - perifeerne vasodilataator - vähendab maksa venoosset gradienti 40-44% (perlinganiit, isosorbiid-5-mononitraat);
• naatriumnitroprussiid (nanipruss).

Nitraate kasutatakse harva monoteraapiana ja tavaliselt kasutatakse neid koos vasopressiini ja selle analoogidega. Annustamine: 1,0 ml nitroglütseriini lahust 1% (1 ampull perlinganiidi või nanipruse) 400 ml Ringeri lahuse või soolalahuse kohta intravenoosselt (10-12 tilka minutis). Nitraatide lisamine ravirežiimi on võimalik ainult stabiilse hemodünaamika korral ja hüpovoleemia korrigeerimise taustal hemodünaamiliste ravimitega.

Vasokonstriktorid:

• somatostatiin (stylamiin, sandostatiin, oktreotiid) - siseorganite selektiivne vasokonstriktsioon, mis on seotud endogeensete vasodilataatorite (eriti glükagooni) aktiivsuse pärssimisega ja vesinikkloriidhappe sekretsiooniga. Portaali rõhk väheneb 20-25%. Oktreotiidi manustatakse algul boolusena annuses 50–100 mcg, seejärel viiakse 5–7 päeva jooksul üle pikaajalisele intravenoossele infusioonile annuses 25–50 mcg/h;
• Vasopressiin, glipressiin, terlipressiin (remestip) vähendavad arteriaalset sissevoolu portaalsüsteemi, vähendades portaali rõhku 30-40%.

Terlipressiin võimaldab teil:

• vähendage portaali survet 30-40%. Mõju saavutatakse 5 minuti jooksul;
• tõsta vererõhku 15-20% ja vähendada Ps sagedust 15% võrra;
• vähendada vereülekannete arvu;
• peatada verejooks tsirroosiga patsientidel 12 tunni jooksul - 70% (platseebo 30%);
• Soovitatav on manustada patsientidele, kellel kahtlustatakse veenilaiendite verejooksu enne endoskoopilist diagnoosi;
• kui kvalifitseeritud endoskoopiaspetsialiste ei ole võimalik kohe meelitada, parandab ravimi kasutamine ellujäämist;
• teadmata päritolu verejooksuga;
• hepatorenaalse sündroomi ennetamiseks ja raviks;
• Terlipressiini kasutatakse esialgu boolussüstina annuses 2 mg ja seejärel intravenoosselt annuses 1 mg iga 6 tunni järel (2-5 päeva vastavalt näidustustele).

Sengstaken-Blackmore obturaatorsondi rakendamine

Pärast "söögitoru või mao verejooksu" diagnoosimist ja endoskoobi eemaldamist sisestatakse kohe Sengstaken-Blackmore'i obturaatorsond ja mansetid pumbatakse täis, saavutades nii usaldusväärse hemostaasi.

Tuleb meeles pidada, et sondi paigaldamine ja selle hoidmine ninaneelus mitu tundi on patsientidele raskesti talutav protseduur, mistõttu on enne selle sisestamist eeltingimuseks premedikatsioon (1,0 ml 2% promedooli lahust).

Obturaatorsond sisestatakse läbi ninakäigu, sisestades maoballooni sügavale makku, olles eelnevalt mõõtnud kaugust kõrvanibu ja epigastriumi vahel, mis toimib juhisena obturaatorsondi õige asukoha määramiseks söögitorus ja maos.

Seejärel süstitakse maoballooni kateetri külge kinnitatud gradueeritud süstla abil viimasesse õhku koguses 150 cm3 (mitte vett!) ja kateeter suletakse klambriga. Sondi tõmmatakse seni, kuni on tunda elastset takistust, mille tulemuseks on südamepiirkonna veenide kokkusurumine. Pärast seda kinnitatakse sond kleepuva plaastriga ülahuule külge.

Söögitoru ballooni pumbatakse harva ja ainult siis, kui vere tagasivool jätkub, vastasel juhul piisab ainult maoballooni täitmisest. Söögitoru ballooni juhitakse õhku väikeste portsjonitena, alguses 60 cm3, seejärel 10–15 cm3 intervalliga 3–5 minutit.

Nende tingimuste järgimine on vajalik selleks, et võimaldada mediastiinumi elunditel kohaneda nende nihkega täispuhutud õhupalliga. Söögitoru ballooni süstitava õhu koguhulk reguleeritakse tavaliselt 80-100 cm3-ni, olenevalt söögitoru laienemise tõsidusest ja patsiendi taluvusest õhupalli survele mediastiinumile.

Pärast sondi paigaldamist aspireeritakse maosisu ja pestakse magu külma veega. Verejooksu kontrollitakse sondi kaudu voolava maosisu dünaamilise jälgimisega pärast põhjalikku maoloputust.

Söögitoru limaskesta lamatiste vältimiseks tühjendatakse söögitoru balloon 4 tunni pärast ja kui sel hetkel maosisusse verd ei ilmu, siis jäetakse söögitoru mansett tühjaks. Maomansett vabastatakse hiljem, 1,5-2 tunni pärast. Rahuldava maksafunktsiooniga patsientidel peab sond olema maosisu jälgimiseks veel 12 tundi ja seejärel eemaldatud.

Korduva verejooksu korral tuleb obturaatorsond uuesti sisestada, õhupallid täis pumbata ning tsirroosiga (A ja B rühm) või HSV-ga patsiendile pakkuda operatsiooni või endoskoopilist hemostaasi, kuna konservatiivse ravi võimalused tuleb lugeda ammendatuks. .

Endoskoopilise hemostaasi meetodid

Kliinilises praktikas kasutatakse söögitoru ja mao verejooksu korral järgmisi endoskoopilise hemostaasi meetodeid:

• ligeerimine;
• skleroteraapia;
• liim;
• söögitoru stentimine.

Söögitoru veenilaiendite endoskoopiline ligeerimine

Söögitoru veenilaiendite endoskoopilise ligeerimise teostamiseks kasutatakse seadet Z.A. Saeed, mida tarnib Venemaale 6 või 10 lateksrõngast koosnev komplekt Wilson-Cook Med. Inc.

Endoskoopilise ligeerimise näidustused:

• söögitoru söögitoru verejooksu ennetamine ja ravi portaalhüpertensiooniga patsientidel, kui kirurgiline ravi ei ole võimalik;
• söögitoru veenilaiendite esinemisel varem opereeritud patsientidel või pärast mao kardiaalse osa veenide endoskoopilist skleroosi;
• maopõhja veenide ligeerimise võimatus;
• endoskoopilise ligeerimise oht tugeva verejooksu korral;
• raskused endoskoopilise ligeerimise läbiviimisel pärast veenilaiendite endoskoopilist skleroteraapiat;
• väikese läbimõõduga veenide endoskoopilise ligeerimise võimatus;
• diferentseeritud lähenemine söögitoru ja mao veenilaiendite ligeerimisele.

Sekkumine toimub tühja kõhuga, premedikatsioon 30 minutit enne protseduuri: promedool 2% 1,0 ml; metatsiin 1,0 ml subkutaanselt, relanium 2,0 ml intramuskulaarselt. Neelu niisutamine 1% lidokaiini lahusega (pihustiga).

Läbi neelurõnga juhitakse düüsiga endoskoop. Tuleb rõhutada, et enne ligeerimisseanssi tuleb teha diagnostiline endoskoopia, kuna endoskoobi distaalsesse otsa asetatud plastiksilinder halvendab vaadet ja muudab selle "tunnelilaadseks".

Pärast endoskoobi hoidmist otsikuga algab ligeerimine. Sel juhul algavad need söögitoru ristmiku piirkonnast, mis asub täpselt hambajoone kohal. Rõngad paigaldatakse spiraalselt, vältides sidemerõngaste paigaldamist ühel tasapinnal ümbermõõdu ümber, et vältida düsfaagia teket nii vahetul kui ka pikaajalisel perioodil. Valitud veenilaiend imetakse silindrisse imemise teel vähemalt poole kõrguseni. Siis visatakse sõrmus ära. Kohe selgub, et ligeeritud sõlm on muutunud siniseks. Järgmisena on vaja õhuvarustust jätkata ja endoskoopi mõnevõrra eemaldada; Need manipulatsioonid võimaldavad teil ligeeritud sõlme silindrist eemaldada. Seansi ajal rakendatakse olenevalt veenilaiendite raskusastmest 6-10 ligatuuri.

Veenilaiendite ligeerimisel jooksva või käimasoleva verejooksu ajal on mõned tehnilised omadused. Esimene ligatuur tuleb asetada verejooksu allikale ja seejärel ülejäänud VRV-d ligeerida.

Esimesel päeval pärast EL-i on ette nähtud paastumine, kuid patsient võib juua. Alates teisest päevast - söögid 1. laual, vältides suuri lonksu. Toit peaks olema jahe, vedel või püreestatud. Valu korral on ette nähtud anestesiini sisaldav Almagel A. Tugeva valu rinnus korral on ette nähtud valuvaigistid. Tavaliselt lõpeb valu sündroom 3. päeval.

Pärast EL-i, päevadel 3 kuni 7, muutuvad ligeeritud sõlmed nekrootiliseks, nende suurus väheneb ja on tihedalt kaetud fibriiniga. 7-8. päevaks algab nekrootilise koe äratõukereaktsioon sidemetega ja ulatuslike pindmiste haavandite teke. Haavandid paranevad 14-21 päevaga, jättes tähekujulised armid, ilma söögitoru valendiku stenoosita.

2. kuu lõpuks pärast EL-i asendub limaskestaalune kiht armkoega ja lihaskiht jääb puutumata. Tüsistuste puudumisel tehakse kontrollendoskoopia üks kuu pärast ligeerimist. Täiendavad ligeerimisseansid on ette nähtud, kui esimene seanss on ebapiisav, samuti uute veenilaiendite tüvede ilmnemise tõttu aja jooksul.

Mao veenilaiendite endoskoopiline ligeerimine

Mao veenilaiendite endoskoopilise ligeerimise teostamiseks kasutatakse Olympuse ligeerimisseadet HX-21 L-1, milles elastse rõnga rolli täidab 11 ja 13 mm läbimõõduga nailonist silmus, mis vastab suurusele. distaalsest korgist. Ligaator koosneb juhtseadmega töötavast osast ja plasttorust instrumendi juhtimiseks läbi endoskoobi kanali. Komplektis on läbipaistev distaalne kork, mis sobib konkreetse gastroskoobi mudeliga. Tööosa on metallist nöör ja varras ise koos konksuga.

Pärast seadme ettevalmistamist ja läbipaistva korgi asetamist endoskoobi distaalsele otsale sisestatakse toru endoskoobi kanalisse ja seejärel juhitakse sellest läbi instrumendi tööosa koos konksu külge eelnevalt kinnitatud aasaga. Kui silmus tuleb nähtavale, asetatakse see korgi distaalse serva sisepinnal olevasse sälku. Sekkumine toimub tühja kõhuga.

Premedikatsioon 30 minutit enne protseduuri: promedool 2% 1,0 ml; metatsiin 1,0 ml subkutaanselt, relanium 2,0 ml intramuskulaarselt. Loputage kõri 1% lidokaiini lahusega (pihustiga).

Düüsiga endoskoop juhitakse läbi neelurõnga, misjärel algab ligeerimine. Veenilaiend tõmmatakse aspiraatori abil korgi sisse. Silmus pingutatakse kuni peatumiseni, mille järel tugevalt fikseeritud ligatuur tulistatakse maha. Järgmise silmuse rakendamiseks eemaldage instrumendi tööosa kanalist ja korrake kirjeldatud samme.

Selle tehnika positiivsete külgede hulka kuulub asjaolu, et nailonsilmus jääb ligeeritud maoveeni külge 7–14 päevaks, erinevalt Wilson Cooki lateksligatuurist, mis lüüsitakse maomahla ja peristaltika mõjul.

Söögitoru ja mao veenilaiendite kombineeritud ligeerimine

Kui PG-ga patsientidel on vaja I ja II tüüpi söögitoru veenilaiendeid ligeerida, kasutatakse järgmist tehnikat. Kõigepealt asetatakse mao veenilaienditele nailonist aasad, seejärel eemaldatakse endoskoop, laetakse Wilson Cooki aparaadiga ning seejärel ligeeritakse söögitoru tsoon ja söögitoru lateksrõngastega. See meetod võimaldab ühe seansi jooksul siduda kuni 14-15 mao ja söögitoru varikoosset sõlme.

EL-i kasutamise kogemus portaalhüpertensiooniga patsientidel näitab, et patsient peab pärast seda sekkumist haiglas viibima 10 päeva. Enne väljakirjutamist tuleb teha kontrollendoskoopia. Patsientidele antakse juhiseid toidu olemuse kohta, keelatakse raskete esemete tõstmine, määratakse ümbris- ja sekretsioonivastased ravimid. Selliseid režiimipiiranguid on soovitatav järgida 3 nädala jooksul.

Endoskoopilise ligeerimise tüsistused: üldine - reaktsioon lateksile, hüpertermia, maosisu aspiratsioon; lokaalne - valu rinnus; mööduv düsfaagia (1-3 päeva), limaskesta haavandid ja seedetrakti ägenemised, söögitoru perforatsioon, söögitoru ahenemine, veenilaiendite teke maopõhjas, suutmatus aspireerida veenilaiendeid läbimõõduga üle 15 mm.

Söögitoru söögitoru endoskoopiline skleroos

Söögitoru veenide endoskoopilise skleroosi (ES) meetodi pakkusid 1939. aastal välja C. Crafoord, P. Frenckner. Veenilaiendite kustutamine toimub pärast seda, kui sklerosant viiakse läbi endoskoobi pika nõela abil veeni valendikku.

Lisaks intravasaalsele skleroteraapia meetodile on olemas ka sklerosandi paravasaalne manustamise meetod, mis põhineb sklerosandi sisseviimisel veeni kõrvale, mille tulemuseks on veenilaiendite sõlmede kokkusurumine, algul turse ja seejärel veenilaiendite tekke tõttu. sidekoe.

Intravasaalseks manustamiseks kasutatakse kõige sagedamini naatriumtetradetsüülsulfaati (trombovar) koguses 5-10 ml iga süsti kohta. Pärast sklerosandi manustamist on vaja veeni torkekohtades kokku suruda. See tagab verehüübe moodustumise veresoonte endoteeli turse tagajärjel. Ühe seansi jooksul tromboositakse mitte rohkem kui 2 veenilaiendit, et vältida mao veenilaiendite suurenenud stagnatsiooni.

Paravasaalse skleroteraapia põhieesmärk on tekitada submukoosse kihi turse, mis võimaldab veenilaiendit kokku suruda ja seeläbi verejooksu peatada ning seejärel 5-7. päeval sklerootilise protsessi aktiveerumise tõttu. submukoosne kiht, et tagada armiraami teke.

Protseduur viiakse läbi lokaalanesteesias 1% lidokaiini lahusega koos eelneva premedikatsiooniga 1 ml 2% promedooli lahuse ja 2 ml Relaniumiga. Esiteks niisutatakse söögitoru ja mao limaskesta 96% alkoholiga koguses 10-12 ml.

Skleroteraapia algab söögitoru ristmiku piirkonnast ja jätkub proksimaalses suunas. Skleroseeriva ainena kasutatakse tavaliselt etoksüsklerooli (Saksamaa), mis sisaldab 5-20 mg polidokanooli 1 ml etüülalkoholis. Kõige sagedamini kasutatakse etoksüsklerooli kontsentratsioonis 0,5%. Iga süstiga ei manustata rohkem kui 3-4 ml sklerosanti. Tavaliselt tehakse 15 kuni 20 süsti. Ühe seansi jooksul kulub kuni 24-36 ml sklerosanti.

Injektori kaudu süstitav sklerosant tekitab veenilaiendi mõlemale küljele tiheda turse, surudes veresoone kokku. Skleroteraapia seansi lõpus ei ole veenilaiendeid turse limaskestal praktiliselt näha. Vere lekkimine torkekohtadest on tavaliselt väike ega vaja lisameetmeid.

Vahetult pärast skleroteraapia seanssi valu tavaliselt ei kaasne. Patsiendil on lubatud juua ja süüa vedelat toitu 6-8 tundi pärast protseduuri. Pärast skleroteraapia esimest seanssi korratakse protseduuri 6 päeva pärast, püüdes samal ajal katta söögitoru veenilaienditega piirkondi, mis jäid skleroteraapia 1. seansi mõjualast väljapoole. Skleroteraapia 3. seanss viiakse läbi 30 päeva pärast, mille käigus hinnatakse ravi efektiivsust, veenilaiendite astme vähenemise dünaamikat ja verejooksu ohu kõrvaldamist. Skleroteraapia 4. seanss määratakse 3 kuu pärast.

Sügav armiprotsess söögitoru ja mao submukoosses kihis korduvate ES-seansside ajal hoiab ära nende tekke ja veenilaiendite transformatsiooni juba olemasolevate venoossete tagatiste tekkimise. Ravi jätkatakse kuni eradikatsiooniefekti saavutamiseni või kuni positiivse tulemuse saavutamiseni. See nõuab keskmiselt 4-6 skleroteraapia seanssi aastas. Dünaamiline kontroll viiakse läbi iga 6 kuu järel. Vajadusel ravi korratakse.

Jätkuva verejooksuga skleroteraapia läbiviimisel on mõned eripärad. Veritseva veeni avastamisel manustatakse sõltuvalt allika asukohast sklerosanti mõlemale poole veritsevat veeni. Sellisel juhul on vaja enne hemostaasi saavutamist manustada märkimisväärne kogus sklerosanti. Efekti saavutamiseks ületab sklerosandi vajalik kogus sageli 10-15 ml.

See asjaolu nõuab kontrollendoskoopia läbiviimist 3-4 päeva pärast endoskoopilist hemostaasi, sageli on selleks ajaks juba tekkinud limaskesta piirkonna nekroosi tsoon. Tüsistuste puudumisel läbivad patsiendid 3, 6, 12, 24, 36 kuu pärast kontroll-ösofagogastroduodenoskoopia ja vajadusel korduva skleroteraapia.

Liimikompositsioonide pealekandmine

Juhtudel, kui skleroteraapia ei suuda verejooksu peatada (mao veenilaiendite korral), kasutatakse tsüanoakrülaadi liimikompositsioone. Kasutatakse kahte kangaliimi: N-butüül-2-tsüanoakrülaat (histoakrülaat) ja isobutüül-2-tsüanoakrülaat (bukrülaat).

Verre sattudes polümeriseerub tsüanoakrülaat kiiresti (20 s), põhjustades veresoone obliteratsiooni, saavutades seeläbi hemostaasi. Mõni nädal pärast süstimist lükatakse kleepuv kork mao valendikku. Süstimisaeg on histoakrüüli polümerisatsiooni tõttu piiratud 20 sekundiga. Selle tingimuse eiramine põhjustab liimi enneaegset kõvenemist injektoris, mis ei võimalda seda meetodit laialdaselt kasutada söögitoru ja mao verejooksu raviks ja ennetamiseks.

Kui endoskoopiline hemostaas on ebaefektiivne ja söögitorus on verejooksu allikas, on võimalik kasutada Taani stent(Danis).

Endovaskulaarsed meetodid söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu raviks

Maksatsirroosiga patsientide ulatuslik traumaatiliste kirurgiliste sekkumiste halb taluvus oli aluseks portakavaalsete manööverdamisoperatsioonidest loobumisele, eelistades mao ekstraorganite veenide transhepaatilise perkutaanse kustutamise tehnikat, mida kirjeldasid 1974. aastal A. Lunderquist, J. Vang.

Selle sekkumise eesmärk on isoleerida portakavaalne verevool, embooliseerides vasaku mao ja lühikese mao veeni emboolia materjalide ja metallist Gianturko spiraali abil, mis vähendab mao ja söögitoru vatsakeste veenide pinget ja vähendab seeläbi verejooksu riski.

Mao veenilaiendite endovaskulaarne emboliseerimine

Mao veenilaiendite endovaskulaarset emboliseerimist kasutatakse söögitoru tsooni veenilaiendite verejooksu ennetamiseks ja raviks. Kuid see on efektiivne ka korduva verejooksu korral mao veenidest. Seda manipuleerimist saab läbi viia ainult kliinikutes, kus on kallid röntgenangiograafilised seadmed.

6 kuud pärast esimest protseduuri on vajalik korrata röntgen-endovaskulaarset embolisatsiooni, kuna tromboossete veenide kiire rekanalisatsioon ja korduva verejooksu oht on suur. See meetod on teostatav ainult patsientidel, kellel on maksatsirroos ja avatud värativeen. Selle tehnika surmav tüsistus on jätkuv portaalveeni tromboos ja sellele järgnev kontrollimatu verejooks söögitorust ja maost.

Transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt

Arstide suurt huvi tekitas J. Roschi jt poolt välja töötatud transjugulaarse intrahepaatilise portosüsteemse šundi kasutuselevõtt. aastal 1969. Selle tehnika üldtunnustatud lühendnimetus on TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Pärast kägiveeni punktsiooni moodustub suurte maksaveenide ja portaalveeni harude vahele, kasutades kompaktseid vaskulaarseid endoproteese. TIPS-i kasutamise tulemusena säilib hepatopetaalne verevool ja saavutatakse selge portaaldekompressioon.

Üks selle protseduuri näidustusi on söögitoru ja mao verejooksu konservatiivse ja endoskoopilise ravi ebaõnnestumine. Peamised varajased tüsistused pärast TIPS-i paigaldamist on šundi stenoos ja tromboos, mis põhjustab korduvat verejooksu. See tüsistus nõuab stendi uuesti paigaldamist. Hilisemate tüsistuste hulka kuulub hepaatiline entsefalopaatia, mis esineb 30% patsientidest.

Enamiku autorite arvates peaks TIPS-i kasutamine piirduma maksatsirroosi ja portaalhüpertensiooniga patsientidel, kellele on plaanitud maksa siirdamine, söögitoru ja mao veenilaiendite tugeva veritsuse korral. Kui on suur risk maksapuudulikkuse tekkeks, on veenilaiendite raviks soovitatav kasutada endoskoopilisi meetodeid.

Kirurgilised ravimeetodid

Mao ja söögitoru veenilaiendite õmblemine (M.D. Patsiora operatsioon)

Tehakse ülemine mediaan laparotoomia. Mao eesseinale kardiale lähemale asetatakse nailonõmblused, mille vahelt lõigatakse mao sein 10-12 cm. Lõikejoon kulgeb pikisuunas mao põhjast väiksema kõveruse suunas. Pärast mao valendiku avamist ja selle sisu välja imemist sisestatakse mao luumenisse peegel, mille abil tõstetakse mao eesseina ülemist osa.

Seejärel sirutab kirurg vasaku käe sõrmi kasutades mao väiksema kumerusega limaskesta söögitoru avausele lähemale. Tavaliselt võimaldab see tehnika selgelt visualiseerida südame veenilaiendeid, mis ulatuvad läbi mitme (tavaliselt 3-5) tüve söögitorusse. Veenilaiendite veenide õmblemine algab reeglina mao väiksemast kumerusest, kõige tugevamast kehatüvest, eraldi katkestatud õmblustega. Seejärel õmmeldakse ligatuure tõmmates söögitoru veenid, õmblused kantakse 8-10 mm vahedega.

Pärast ühe tüve töötlemist liiguvad nad teise õmblemise juurde jne. Reeglina on võimalik õmmelda veenid söögitorus 2-4 cm kõrgusel söögitoru ristmikul. Südamepiirkonna veenid õmmeldakse ka eraldi katkestatud õmblustega “malelaua” mustriga. Õmblemisel tuleb püüda nõel veenitüve alt läbi lasta, mao või söögitoru seina läbi torgamata ja naaberveene kinni püüdmata. Kui tekib veeniseina kahjustus ja algab verejooks, peatatakse viimane korduva õmblemisega.

Õmblusmaterjalina on soovitatav kasutada kaua imenduvat materjali: vikrüül, dekson, makson, polüsorb, kroomitud ketgut. Ei ole soovitatav kasutada mitteimenduvat õmblusmaterjali: siid, nailon, proleen jne, kuna ligatuuride piirkonnas tekivad hiljem ligatuuride erosioonid, mis võivad olla korduva verejooksu allikaks.

Operatsiooni ajal tuleb kontrollimiseks söögitorusse panna maosond, mis toimib juhisena, et söögitoru luumenit mitte õmmelda. Pärast operatsiooni põhietapi lõpetamist õmmeldakse mao sein kaherealise õmblusega.

Eelnevalt opereeritud patsientide söögitoru veenide õmblemise tingimused halvenevad. Nende puhul on abdominaalne juurdepääs mao südameosale märkimisväärselt keeruline, kuna operatsioonipiirkonnas on väljendunud adhesioonid ja suur verejooks. Mao eesmine sein on sageli tugevalt joodetud eesmise kõhuseina ja maksa vasaku sagara külge.

Sellises olukorras saab gastrotoomiat teha läbi mao tagumise seina, pärast gastrokoolilise sideme avamist. Seetõttu tehakse patsientidel, keda on varem korduvalt opereeritud, tugeva liimimisprotsessi tõttu see sekkumine transtorakaalse lähenemise kaudu.

Gastrotoomia rindkere juurdepääsust, mis viiakse läbi mööda 7-8-ndat roietevahet vasakul koos rannikukaare ristumiskoha ja sellele järgnenud diafragmotoomiaga, erineb soodsalt kõhujuurdepääsu gastrotoomiast selle poolest, et see loob hea ülevaate südamepiirkonnast ja söögitoru maost. ristmikul ja võimaldab üsna vabalt õmmelda veenilaiendeid üle 3-5 cm.

Operatsioon lõpetatakse kõhuõõne (kõhujuurdepääsuga) või pleuraõõne (transtorakaalse juurdepääsuga) drenaažiga.

Operatsioonieelne ettevalmistus operatsiooniks plaanipäraselt: funktsionaalsete maksahäirete korrigeerimine (tsirroosiga patsientidel) ning söögitoru ja mao limaskesta troofiliste häirete ravi. Korduva söögitoru-mao verejooksu esinemisel HSV-ga ja A- ja B-rühma tsirroosiga patsientidel tuleb kiireloomulise operatsiooni küsimus lahendada 12–24 tunni jooksul.

Splenektoomia näidustatud ainult suurte põrna suuruste korral, mis takistavad juurdepääsu maole. Kõhujuurdepääs operatsiooni teostamiseks on optimaalne varem opereerimata patsientidel. HSV-ga ja kompenseeritud tsirroosiga patsientidel, kellel on varem olnud mitu kõhuõõneoperatsiooni, kui RCA-d ei ole võimalik teha, on soovitatav see operatsioon teha transtorakaalsest lähenemisest.

Operatsiooni lõpuleviimise oluline punkt on piisav drenaaž. Erakorralistel põhjustel opereeritud patsientide operatsioonijärgsed tüsistused võivad hõlmata astsiidi-peritoniidi tekkimist. Seetõttu tuleks antibiootikumravi alustada operatsioonitoas.

Makku paigaldatakse nasogastraalsond hüperosmolaarsete lahuste manustamiseks, et soolestikku kiiresti verest puhastada, koos sifooni klistiiriga.

Üsna tõsine tüsistus pärast operatsiooni on korduv verejooks pärast sidemete lõikamist söögitoru piirkonnas toidubooluse läbimisel. Pärast obturaatorsondi sisestamist ja verejooksu peatamist saavutatakse lõplik hemostaas 0,5% etoksüsklerooli lahuse endoskoopilise süstimisega hemorraagia kohale.

Korduva verejooksu ravimite (sekundaarne) ennetamine peaks algama võimalikult kiiresti, kuna maksatsirroosiga patsientidel kaasneb seedetrakti verejooksu esimese episoodiga 60% juhtudest selle retsidiiv.

Sel eesmärgil on ette nähtud mitteselektiivsed beetablokaatorid (propranolool, nadolool, anapriliin, atenolool jne), mis vähendavad korduva verejooksu riski 30-40%. Ravimid määratakse annuses, mis vähendab puhkeoleku pulssi 25% või esialgu madala pulsisageduse korral kuni 55 lööki/min. Kui on vastunäidustusi, on alternatiiviks isosorbiidmononitraadi kasutamine. Selles patsientide rühmas on võimalik kasutada karvedilooli, mis on mitteselektiivne beetablokaator, millel on märkimisväärne anti-alfa-1 adrenergiline toime. Kliinilised uuringud on näidanud, et karvedilooli manustamine maksatsirroosiga patsientidele põhjustab portaalrõhu märgatavamat langust.

Tsirroosiga patsientide ebarahuldavad ravitulemused üldkirurgiahaiglates veenilaiendite (VVV) ägeda verejooksu ajal on meie arvates suuresti seletatavad sellega, et raviprogramm põhineb enamikul juhtudel ekslikel arusaamadel. hemostaasi saavutamise võimalus konservatiivse ravi abil.

Konservatiivsete hemostaasimeetodite kasutamise tulemused söögitoru mao verejooksu kõrgusel ei ole aga kaugeltki rahuldavad. Suremus ulatub 65,6% -ni ja funktsionaalklassile C vastavas rühmas läheneb see 100% -ni.

Seega on täna täiesti selge, et tsirroosiga patsienti söögitoru ja mao verejooksu kõrgusel ei saa rutiinselt ravida. Tänapäeva kõrgtehnoloogiliste kõrgtehnoloogiate tase võimaldab läbi vaadata portaalhüpertensiooni traditsioonilise kirurgia mitmed kontseptuaalsed aspektid ja ületada tõsine barjäär, mis on tekkinud söögitoru veenide verejooksu tõttu surevate patsientide arvu järkjärgulise suurenemise vahel. ja mao ühelt poolt ning negatiivse suhtumise domineerimine PG-ga patsientide kirurgilise ravi suhtes - teiselt poolt.

E.A. Kitsenko, A. Yu. Anisimov, A.I. Andrejev

Arvustuste autorid:
Prof. P. Dite (kaasesimees, Tšehhi Vabariik)
Prof. D. Labrecque (kaasistuja, USA)
Prof. Michael Fried (Šveits)
Prof. A. Gangl (Austria)
Prof. A.G. khaan (Pakistan)
Prof. D. Bjorkman (USA)
Prof. R. Eliakim (Iisrael)
Prof. R. Bektaeva (Kasahstan)
Prof. S.K. Sariin (India)
Prof. S. Fedail (Sudaan)
Dr. J.H. Krabshuis (Prantsusmaa)
Dr. A. Le Mair (Holland)

Sissejuhatus

Söögitoru veenilaiendid (EVV) on portosüsteemsed tagatised, st vaskulaarsed kanalid, mis ühendavad portaalveeni ja süsteemseid venoosseid tsirkulatsioone. Need moodustuvad portaalhüpertensiooni (maksatsirroosi progresseeruv komplikatsioon) arengujärjena, peamiselt söögitoru alumise osa limaskestas. Söögitoru veeni rebend ja verejooks on portaalhüpertensiooni peamine tüsistus ning seda seostatakse kõrge suremusega. URV-d põhjustavad 10–30% seedetrakti ülaosa verejooksu juhtudest.

Metoodika, kirjanduse ülevaade ja ratsionaalsed ettepanekud

Võtmepunktid:

• Praktilised nõuanded peaksid olema kättesaadavad kõikjal maailmas, mitte ainult arenenud riikides
• Praktilistes soovitustes tuleks arvesse võtta ressursside erinevat taset
• Uurimisstrateegiad põhinevad täpsusel, mitte sensatsioonil
• Praktikajuhend on elav dokument, mida ajakohastatakse uue teabe ilmnemisel.
• Praktilistes soovitustes on tõendite hindamissüsteem, mida saab kasutada probleemi kohta uute andmete otsimiseks.

Metoodika

Maailma G(WGO) tegevusjuhised ei ole süstemaatilised ülevaated, mis põhinevad kõigi olemasolevate soovituste ja tõendite põhjalikul uurimisel – see on professionaalsete arvustuste kirjutajate ja Cochrane'i koostöö valdkond. Selle asemel võtavad WGO praktikajuhised kokku teadaolevad tõendid ja need avaldatakse olemasolevates süstemaatilistes ülevaadetes, tõenduspõhistes juhistes ja kvaliteetsetes uuringutes. See teave on konfigureeritud nii, et see muutuks võimaluse korral kättesaadavaks ja arusaadavaks kogu maailmas. Tavaliselt tähendab see "kaskaadide" loomist – erinevate lähenemiste ehitamist, mille eesmärk on saavutada lõpptulemus. Iga lähenemine kaskaadi erinevatel tasanditel on teistest erinev, kuna arvesse võetakse riigi ressursse, kultuurilisi ja poliitilisi iseärasusi.

Pärast kõigi Cochrane'i raamatukogus, Medline'is, Embase'is ja National Guidelines Clearinghouse'is ning erinevate ühiskondade veebisaitidel avaldatud kvaliteetsete tõendite täielikku ülevaatamist koostati ülemaailmsed tavasoovitused, mis eri piirkondades erinevad. Need soovitused tõlgiti seejärel erinevatesse keeltesse, et neile oleks lihtsam juurde pääseda ja neis sisalduvaid tõendeid praktikas rakendada.

Elav dokument ja lõpetatud tõend. Alates 2006. aastast on WGO tegevusjuhised olnud "elavad dokumendid", mis postitatakse veebis ja on kasutajatele tasuta. Iga avaldatud praktikajuhisega on kaasas tõendite skaala, kust lugeja leiab iga postitatud teema kohta uusi tõendeid.

GEG-astmeline tõendussüsteem töötati välja selleks, et aidata riiklikel gastroenteroloogiaühingutel ning huvitatud praktikutel ja teadlastel otsida GEG-praktika soovitustega seotud kirjandust. Enamik praktilisi soovitusi põhineb tõenditel, mis on avaldamise ajal aegunud – andmete laekumise ja avaldamise vahele võib kuluda 3–4 aastat. Seetõttu koostatakse uuendused uut teavet arvesse võttes.

Tõendusbaasi uuendused põhinevad regulaarsel Medline'i otsingul, mille tulemusi hindavad meditsiinieksperdid. Valik tehakse tõenduspõhiste uuringute põhjal, mis põhinevad praktiliste soovituste asjakohasusel. Iga praktikasoovituse klassifitseeritud tõendeid leiate aadressilt http://omge.org/?gradedevince.

Kirjanduse ülevaade ja ratsionaalsed ettepanekud

Need praktikajuhised koostas autorite meeskond pärast seda, kui viidi läbi rida kirjanduse otsinguid, et teha kindlaks muutused tõendites pärast WGO suuniste esmakordset avaldamist GRWP teemal 2003. aasta mais (http://omge.org/globalguidelines/ juhend08/guideline8.htm).

Olemasolevad tõendid on tehtud igal platvormil süntaksi täpsuse alusel. Asjakohaseid praktikajuhiseid otsiti National Guidelines Clearinghouse'i platvormilt aadressil www.ngc.org ja suuremate gastroenteroloogia- ja hepatoloogiaühingute veebisaitidelt. Täiendavad otsingud viidi läbi Medline'is ja Embase'is Dialog-Datastari platvormil alates 2003. aastast.

Patofüsioloogia

Tsirroos on kroonilise maksahaiguse viimane staadium ja portaalhüpertensiooni kõige levinum põhjus. Portaalveeni rõhk (P) on veresoonte takistuse (R) ja verevoolu (Q) korrutis portaali voodis (Omi seadus, joonis 1). Tsirroosi korral suureneb nii intrahepaatiline veresoonte resistentsus kui ka portaalverevool.

Portaalhüpertensioon põhjustab portosüsteemsete tagatiste moodustumist. Suurenenud resistentsuse ja suurenenud portaalvere mahu tõttu ei suuda need tagatised aga hüpertensiooni vähendada. Portaalhüpertensiooni saab kõige paremini (kaudselt) hinnata maksa venoosse kiilu rõhu (HVP) mõõtmisega. Rõhu erinevus portaalis ja süsteemses vereringes (maksa venoosse rõhu gradient, HVPG) veenilaiendite tekkeks peaks olema 10–12 mm Hg. Normaalne HVPG on 3–5 mm Hg. Selle üksikud mõõtmised on kasulikud nii kompenseeritud kui ka dekompenseeritud maksatsirroosi prognoosi määramiseks. Korduvaid HVPG mõõtmisi kasutatakse ravivastuse ja maksahaiguse progresseerumise jälgimiseks.

Joonis 1. VRVP patofüsioloogia.

Veenilaiendite sõlmede rebendid seina pinge all on väga suured. Tõenäosus, et veenilaiendite sõlm rebeneb ja hakkab veritsema, suureneb sõlme suuruse ja läbimõõdu suurenemisega, samuti suureneb rõhk selles, mis on võrdeline HVPG-ga. Seevastu veenilaienditest verejooksu ei esine, kui HVPG on alla 12 mmHg. Korduva verejooksu oht väheneb oluliselt, kui HVPG väheneb algtasemest rohkem kui 20%. Patsientidel, kelle HVPG langeb alla 12 mm Hg või vähemalt 20% esialgsest tasemest, on väiksem tõenäosus URVP-st uuesti verejooksu tekkeks, samuti on väiksem risk astsiidi, spontaanse bakteriaalse peritoniidi ja surma tekkeks.

Epidemioloogia

Kuigi veenilaiendid võivad tekkida seedetrakti mis tahes piirkonnas, leidub neid kõige sagedamini mõne sentimeetri kaugusel söögitoru distaalsest osast. Ligikaudu 50% tsirroosiga patsientidest on PVD. Mao veenilaiendeid täheldatakse 5–33% portaalhüpertensiooniga patsientidest.

Veenilaiendite esinemissagedus varieerub tsirroosiga patsientidel 30% kuni 70% (tabel 1), kusjuures 9–36% patsientidest on veenilaiendite tekkerisk suur. Igal aastal tekivad veenilaiendid 5–8%-l maksatsirroosiga patsientidest, kuid vaid 1–2%-l juhtudest ulatuvad veenilaiendid nii suureks, et võivad põhjustada verejooksu. Ligikaudu 4–30% patsientidest, kellel on väikesed veenilaiendid, kogevad nende suurus aasta jooksul suurenemist, mis suurendab verejooksu riski.

Tabel 1. Veenilaiendite epidemioloogia ja korrelatsioon maksahaigusega

Epidemioloogia

• Diagnoosimise ajal on ligikaudu 30% tsirroosiga patsientidest veenilaiendid. Umbes 10 aasta pärast ulatub nende patsientide arv 90% -ni.
• Patsientide surmaoht esimesest verejooksust on 20% 6 nädala jooksul pärast vaatlemist, samas kui 40% juhtudest lakkab verejooks spontaanselt.
• Verejooks veenilaienditest on maksatsirroosi kõige levinum surmaga lõppev tüsistus.

Korrelatsioon veenilaiendite esinemise ja maksahaiguse raskusastme vahel

• Patsiendid klass A Child-Pugh skaalal: 40% juhtudest on URVP
• Patsiendid klass C Child-Pugh skaalal: 85% juhtudest on veenilaiendid
• Mõnel patsiendil võivad haiguse varases staadiumis tekkida veenilaiendid ja verejooks, isegi tsirroosi puudumisel.
• C-hepatiidi ja sildfibroosiga patsiendid: 16% juhtudest on veenilaiendid

Veenilaiendite esinemine seedetraktis on korrelatsioonis maksahaiguse raskusastmega. Tsirroosi raskusastet saab arvutada Child-Pugh' klassifikatsiooni abil (tabel 2).

Tabel 2. Tsirroosi raskusaste Child-Pugh' klassifikatsiooni järgi

INR – rahvusvaheline normaliseerimissuhe;
PT – protrombiini aeg

Looduslugu (tabel 3; joonis 2)

Tsirroosiga ja veenilaiendite puudumisega patsiendil ei ole portaalhüpertensioon veel välja kujunenud või portaalrõhk ei ole veel piisavalt kõrge veenilaiendite tekkeks. Portaalrõhu suurenedes võivad patsiendil tekkida väikesed veenilaiendid. Aja jooksul suureneb hüperdünaamilise vereringe korral verevool läbi veenilaiendite sõlmede, mis suurendab nende seinte pinget. Verejooks tekib siis, kui sein puruneb, kui siserõhk ületab maksimaalse pinge. Kui seina pinge ei muutu, on oht uuesti veritseda.

Tabel 3. Prognoos veenilaiendite korral

• Ligikaudu 30% veenilaienditega patsientidest tekib verejooks esimese aasta jooksul pärast diagnoosi. Verejooksu suremus sõltub maksahaiguse raskusest.
• Hemorraagiasse suremus võib olla erinev< 10% при хорошо компенсированном циррозе класса А по Чайлд – Пью до >70% patsientidest, kellel on klass C. Verejooksu kordusrisk on kõrge ja ulatub esimese aasta jooksul 80%-ni.
• Patsientidel, kelle maksa venoosse rõhu gradient on > 20 mm Hg, on võrreldes madalama gradiendiga patsientidega halvem prognoos: esimesel haiglanädalal on neil suurem risk korduva verejooksu tekkeks, verejooksu kontrolli puudumine on 83% vs. 29%, suremus esimese aasta jooksul 64% versus 20%.
• Ligikaudu 60% ravimata patsientidest tekib 1-2 aastat pärast esimest episoodi "hiline korduv verejooks"

Joonis 2. Veenilaiendite ja nende verejooksude loomulik ajalugu tsirroosiga patsientidel.

Riskitegurid

Maksatsirroosi veenilaiendite haiguse tõenäosuse prognoosifaktorid on rahvusvaheline normaliseeritud suhe (INR) > 1,5, portaalveeni läbimõõt > 13 mm ja trombotsütopeenia. Kui kõik tegurid puuduvad või üks, kaks või kolm neist on olemas, hinnatakse patsientidel veenilaiendite tekke riski järgmiselt.< 10%, 20 – 50%, 40 – 60% и >vastavalt 90%. Ühe või mitme riskiteguri esinemine annab aluse endoskoopiaks veenilaiendite tuvastamiseks ja verejooksu tekke ennetamiseks (joonis 3).

HVPG – maksa venoosse rõhu gradient

Joonis 3. Veenilaiendite ja verejooksude tekke riskifaktorid

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika

Esophagogastroduodenoscopy on veenilaiendite diagnoosimise kuldstandard. Kui see ei ole kättesaadav, kasutatakse vereringe Doppleri ultraheliuuringut (mitte-endoskoopiline ultraheli). Kuigi see meetod on vähem tõhus, võib see kindlasti näidata veenilaiendite olemasolu. Alternatiivsed meetodid hõlmavad söögitoru ja mao fluoroskoopiat baariumi neelamisega, portaalveeni angiograafiat ja manomeetriat.

On vaja kindlaks teha veenilaiendite sõlmede asukoht (söögitoru või magu) ja suurus, ähvardava, esmase ägeda või korduva verejooksu tunnuste olemasolu ja (võimaluse korral) määrata maksahaiguse põhjus ja raskusaste.

Veenilaiendite verejooksu diferentsiaaldiagnoos (tabel 5)

Veenilaiendite verejooksu diferentsiaaldiagnostika hõlmab kõiki seedetrakti verejooksu etioloogilisi põhjuseid. Peptilised haavandid on levinud ka tsirroosiga patsientidel.

Tabel 5. Veenilaiendite/verejooksude diferentsiaaldiagnostika

• Schistosomiasis
• Raske kongestiivne südamepuudulikkus
• Hemokromatoos
• Wilsoni tõbi
• Autoimmuunne hepatiit
• Portaal-/põrnaveenide tromboos
• Sarkoidoos
• Budd-Chiari sündroom
• Krooniline pankreatiit
• B-hepatiit
• C-hepatiit
• Alkohoolne maksatsirroos
• Primaarne biliaarne tsirroos
• Primaarne skleroseeriv kolangiit

Tähelepanu! Kõik need seisundid võivad põhjustada portaalhüpertensioonist tingitud veenilaiendite teket.

Kliiniline näide Aafrikast – skistosomiaasi põhjustatud veenilaiendid

Skistosomiaas on kõige levinum veenilaiendite põhjus arengumaades, näiteks Egiptuses või Sudaanis. Absoluutarvudes ületab see maksatsirroosi. Sudaanis on külasid, kus üle 30% elanikkonnast on GRDP-d. Maksafunktsioon on hästi hoitud. See populatsioon dekompenseerub harva ja sellel ei arene hepatotsellulaarne kartsinoom (HCC). Nende patsientide peamine surmapõhjus on verejooks kuseteedest. Kui veenilaiendid eemaldatakse, on elulemus üle 25 aasta.

Muud küsimused

Tabel 6. Veenilaiendite ja verejooksudega patsientide diagnoosimise, ennetamise ja ravi küsimused.

Sõelendoskoopia maksatsirroosiga patsientidel

• Väljendunud veenilaiendite sõlmede või punaste triipude olemasolu sõlmedel võib viidata sõlme ennetavale õmblemisele
• β-blokaatorite kasutamine hoiab ära verejooksu enam kui 50% patsientidest, kellel on keskmised või suured veenilaiendid. Verejooksu täheldatakse 15–25% patsientidest, mis näitab, et paljudel EGD sõeluuringu läbinud patsientidel ei avastatud veenilaiendeid või ei olnud vaja profülaktilist ravi.
• Kallis meetod, sedatsioon on vajalik.
• EGD-d võib olla võimalik vältida tsirroosiga patsientidel, kes saavad hüpertensiooni või muude põhjuste tõttu mitteselektiivset β-blokaatoriravi.

Mitteinvasiivsed markerid – näiteks trombotsüütide arv, FibroTest, põrna suurus, portaalveeni läbimõõt, elastomeetria.

• Ennustatud täpsus on endiselt ebarahuldav

β-blokaatorravi

• Tasuvuse suhte poolest sobivaim ravivorm võrreldes skleroteraapia ja bypass operatsiooniga
• Ei takista veenilaiendite teket
• Omab märkimisväärseid kõrvalmõjusid
• Patsiendid, kes kasutavad selektiivseid beetablokaatoreid (metopralool, atenolool) muudel põhjustel, tuleb üle viia mitteselektiivsetele beetablokaatoritele (propranolool, nadolool).

Seedetrakti veenilaiendite ja verejooksuga patsientide ravi

Seedetrakti veenilaiendite ja verejooksuga patsientide ravimisel on võimalikud järgmised ravivõimalused (tabelid 7 ja 8). Kuigi need meetodid on tõhusad verejooksu peatamiseks, ei ole ükski neist, välja arvatud endoskoopiline ravi, avaldanud mõju suremusele.

Tabel 7. Farmakoloogiline ravi

Vistseraalsed vasokonstriktorid

• Vasopressiin (analoogid)
• Somatostatiin (analoogid)
• Mittekardioselektiivsed β-blokaatorid

Farmakoteraapia somatostatiiniga (analoogid) on efektiivne verejooksu peatamisel vähemalt ajutiselt enam kui 80% patsientidest. Somatostatiin võib olla efektiivsem kui selle analoog okreotiid. Ligikaudu 30% patsientidest ei reageeri β-blokaatorravile, vähendades HVPD-d, vaatamata piisavale annustamisele. Seda patsientide kategooriat saab tuvastada ainult HVPG määramise invasiivsete meetodite abil. Lisaks võivad β-blokaatorid põhjustada kõrvaltoimeid, nagu nõrkus ja impotentsus, mis võivad mõjutada patsiendi ravisoostumust, eriti nooremate meeste seas. β-blokaatorid võivad olla vastunäidustatud ka muudel põhjustel.

Venodilataatorid

• Nitraadid

Monoteraapiat nitraatidega ei soovitata. Isosorbiid 5-mononitraat vähendab portaalrõhku, kuid selle kasutamist maksatsirroosiga patsientidel piirab selle süsteemne veresooni laiendav toime, mis põhjustab sageli vererõhu edasist langust ja potentsiaalselt (prerenaalset) neerufunktsiooni kahjustust.

Vasokonstriktorid ja vasodilataatorid

Kombineeritud ravi toob kaasa sünergilise efekti portaalrõhu vähendamisel. Isosorbiid-5-mononitraat kombinatsioonis β-blokaatoritega on näidanud täiendavat efektiivsust portaalrõhu vähendamisel, eriti patsientidel, kes ei ole reageerinud β-blokaatorite monoteraapiale. Seda kasulikku mõju võivad aga tasakaalustada negatiivsed mõjud neerufunktsioonile ja pikaajalisele suremusele, eriti üle 50-aastastel patsientidel. Seetõttu ei ole kombineeritud ravi rutiinne kasutamine soovitatav.

Tabel 8. Endoskoopiline ravi

Kohalik teraapia

• Skleroteraapia või endoskoopiline veenilaiendite operatsioon (EVL)
• Ei mõjuta portaali voolu ega takistust

Bypass operatsioon

• Kirurgiline või radioloogiline (transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt, TIPS)
• Vähendab portaali survet

Endoskoopiline skleroteraapia ja veenilaiendite ligeerimine on tõhusad verejooksu peatamiseks 90% patsientidest. Veenilaiendite veenide endoskoopiline legeerimine on sama tõhus kui skleroteraapia, kuid sellega kaasnevad mõned kõrvaltoimed. Pealegi võib seda meetodit raske aktiivse verejooksu korral olla raskem kasutada kui skleroteraapiat.

Transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt (TIPS) on hea alternatiiv, kui endoskoopiline ja farmakoloogiline ravi on ebaõnnestunud.

Ballooni tamponaadi kasutamine on nüüdseks vähenenud, kuna pärast ballooni eemaldamist on suur oht uuesti verejooksu tekkeks ja tõsiste tüsistuste oht. Kuid see meetod on efektiivne enamikul verejooksujuhtudel, vähemalt ajutiselt, ja seda saab kasutada piirkondades, kus EGD ja TIPS ei ole võimalikud. See võib aidata patsiendi seisundit stabiliseerida järgnevaks EGD ja/või TIPS-i kasutamiseks.

Kliiniline praktika (joonis 4 a–e)

Joonis 4 A. Tsirroosi ja URVP/verejooksu erinevates staadiumides patsientide ravi. Maksatsirroosiga patsiendid ilma veenilaienditeta.

Joonis 4 B. Patsiendid, kellel on tsirroos ja väikesed veenilaiendid ilma verejooksu tunnusteta. Kuna paljud patsiendid ei allu ravile β-blokaatoritega või nende kasutamisele verejooksu vältimiseks, on soovitatav 2 aasta pärast korrata endoskoopiat (ka patsientidel, kes β-blokaatoreid ei saa).

Joonis 4 B: tsirroosi ja keskmiste kuni suurte veenilaienditega patsiendid, kellel ei esine verejooksu.

• Mittekardioselektiivsed beetablokaatorid (propranolool või nadolool), alustades väikestest annustest, suurendades vajadusel annust järk-järgult, kuni pulss väheneb 25%, kuid mitte vähem kui 55 lööki minutis.
• Võrreldes β-blokaatoritega on näidatud, et endoskoopiline veenilaiendite ligeerimine vähendab märkimisväärselt verejooksu episoodide ja tõsiste kõrvaltoimete esinemissagedust, kuid ei mõjuta suremust.

Joonis 4d. Patsiendid, kellel on tsirroos ja äge verejooks veenilaienditest.

Kuseteede infektsioonist tingitud ägedat verejooksu seostatakse sageli bakteriaalse infektsiooniga, mis on seotud selle translokatsiooniga soolestikust ja soole motoorsete häiretega. Profülaktiline antibiootikumravi on osutunud tõhusaks nende patsientide elulemuse suurendamisel.

• Ägeda või ulatusliku verejooksu korral võib olla vajalik hingetoru intubatsioon, et vältida vere bronhiaalset aspiratsiooni.
• Patsientidel, kellel on verejooks mao veenilaienditest: eelistatud on endoskoopiline veenilaiendite oklusioon, kasutades kudede liimaineid (nt tsüanoakrülaat). Teine valik on EVL.
• TIPS-i tuleks kaaluda ravivõimalusena kontrollimatu mao veenilaiendite verejooksu või korduva verejooksu korral, hoolimata farmakoloogilisest ja endoskoopilisest ravist.
• Erakorraline skleroteraapia ei ole tsirroosi ägeda verejooksu korral efektiivsem kui farmakoteraapia.
• Veenilaiendite verejooksu ravi somatostatiini analoogidega ei vähenda suremust, kuid võib vähendada vereülekannete vajadust.

Joonis 4d. Maksatsirroosiga patsiendid pärast ägedat verejooksu veenilaienditest.

• Korduvate veenilaiendite pikaajaline endoskoopiline jälgimine ja ligeerimine või skleroteraapia iga 3–6 kuu järel (paljudes arengumaades võib olla saadaval ainult skleroteraapia). Kui endoskoopiline veenilaiendite ligeerimine ei ole kättesaadav või on vastunäidustatud, on soovitatav manustada mittekardioselektiivset beetablokaatorit (propranolool või nadolool), alustades väikestest annustest ja vajadusel annust järk-järgult suurendada, kuni südame löögisagedus väheneb 25 võrra. %, kuid mitte alla 55 löögi minutis.
• Suhteliselt noorematel kergema tsirroosiga patsientidel (Child-Pugh klass A) võib soovitada isosorbiid-5-mononitraadi lisamist (algannus 20 mg kaks korda päevas, suurendades annust 40 mg-ni kaks korda päevas), kui skleroteraapia või farmakoteraapia ei anna mõju. NÕUANDEID tuleks kaaluda, eriti maksa siirdamise kandidaatide puhul. Mõnel juhul (säilinud maksafunktsiooni ja stabiilse haigusega patsiendid) võib kaaluda väikese läbimõõduga polütetrafluoroetüleenist H-tüüpi (H-transplantaadi) või distaalset põrna šunti (Warreni šunt) valmistatud portakavaalset šunti.
• Portosüsteemne šunteerimine on seotud skleroteraapia ja ligeerimisega võrreldes väiksema verejooksu riskiga, kuid see meetod suurendab hepaatilise entsefalopaatia esinemissagedust (Khan et al. 2006).
• Maksa siirdamist kaalutakse alati, kui patsiendil on Child-Pugh klassi B või C tsirroos.

Ravikaskaad (joonis 6)

Kaskaad on diagnostilise või terapeutilise tehnika hierarhiline algoritm, mida kasutatakse olemasolevate ressursside kontekstis.

Nagu eespool öeldud, on enamikus kliinilistes olukordades ägeda veenilaiendite verejooksuga mitu ravimeetodit, nii sekundaarset kui ka profülaktilist. Optimaalne ravi igal üksikjuhul sõltub suuresti vajalike meetodite ja tehnoloogiate hankimise suhtelisest lihtsusest. See on maailma eri piirkondades väga erinev.

Kui endoskoopiat ei ole võimalik teha, tuleb iga veenilaiendite verejooksu kahtluse korral kaaluda farmakoteraapiat, näiteks hematemeesiga ja tsirroosi tunnustega patsiendil. Farmakoteraapiat võib määrata ka profülaktilistel eesmärkidel patsientidele, kellel on tsirroos ja portaalhüpertensiooni nähud (splenomegaalia, trombotsütopeenia) ja/või maksafunktsiooni kahjustus. Farmakoteraapia võib olla sekundaarse ennetamise vahend tsirroosiga patsientidel, kellel on anamneesis seedetrakti ülaosa verejooks.

Kui ka farmakoteraapia ei ole kättesaadav ja kahtlustatakse verejooksu, tuleb alustada üldiste elustamismeetmetega ja viia patsient esimesel võimalusel tervishoiuasutusse, kus on olemas kõik diagnostika- ja ravivahendid. Sellises olukorras võib kasutada õhupalli tamponaadi.

Joonis 6. VRVP-st põhjustatud ägeda verejooksu ravi kaskaad.

Kommentaar: Veenilaiendite ligeerimise ja skleroteraapia kombinatsioon ei ole standardne ravimeetod, kuid seda kasutatakse juhtudel, kui verejooks on liiga suur, et eraldada konkreetne anum ligeerimiseks. Sellises olukorras võib verejooksu ohjeldamiseks teha skleroteraapiat, samuti valmistuda veresoone järgnevaks ligeerimiseks.

Tähelepanu! Veenilaiendite tekkeks on palju põhjuseid. Sõltuvalt olemasolevatest ressurssidest on nende ravimiseks palju meetodeid. Näiteks on selline olukord Aafrikas (Fedail, 2002).

Näide Aafrikast – VDPV ja skistosoomia

Tabel 9. Skistosomiaasi põhjustatud veenilaiendite ravi

• Elustamine ja intravenoosne vedeliku juhtimine, vereülekanne (Ettevaatust: esineb tarbetu vereülekande oht)
• Ballooni tamponaadi läbiviimine – näiteks Sengstakeni sondi abil – isegi siis, kui veenilaiendite diagnoosimiseks pole endoskoopilisi uuringuid võimalik teha.
• Viige patsient lähimasse tervishoiuasutusse, kus on olemas endoskoopilised seadmed
• Endoskoopia ja skleroteraapia läbiviimine
• Odavaim ravim on etanoolamiinoleaat, mida saab valmistada haiglaapteegis
• Propranolool (vajadusel) ja rauapreparaadid vastavalt vajadusele
• Sõlme ligeerimiseks kasutatavate materjalide maksumus on erinev. Tõenäoliselt odavaim meetod on Cooki ligatuuride eemaldamine ja taaskasutamine
• Enamiku Aafrika riikide valitud ravim on histoakrüül. Odavad tooted on pärit Indiast, kus Lipiodoli asemel kasutatakse steriilset seesamiõli

Kommentaar: Ravi vasoaktiivsete ravimitega on enamikus arengumaades ebatõenäoline. Näiteks Sudaanis maksab 1 mg terlipressiini (glüpressiini) 25% arstipalgast ja riigiametniku aastapalgast.

Automaatne otsing ja astmelised tõendid

Järgmised jaotised pakuvad parimaid võimalusi söögitoru veenilaiendite kohta lisateabe saamiseks. PubMed/Medline aadressil www.pubmed.org on teie parim allikas uusima tõenduspõhise teabe saamiseks.

Lingid 1 ja 2 (allpool) on PubMedi eelprogrammeeritud automatiseeritud otsingud GIB-teemalise tõenduspõhise kirjanduse jaoks viimase 3 aasta (link 1) ja viimase 3 kuu jooksul (link 2).

• Link 1: GRDP viimase 3 aasta jooksul
• Link 2: GRDP viimase 3 kuu jooksul
• Link 3: GIB kohta hinnatud tõendid: www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html#g18

Parim praktiliste nõuannete allikas on National Guideline Clearinghouse aadressil www.ngc.org. Saadaval on Clearinghouse'i tasuta tellimus, nii et saate meile iga kord, kui uued GRDP parimad tavad muutuvad kättesaadavaks.

• American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)/American College of Gastroenterology (ACG) praktikajuhised (“kuldstandard”): Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Ameerika maksahaiguste uurimise assotsiatsiooni praktikajuhiste komitee; Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži praktikaparameetrite komitee. Gastroösofageaalsete veenilaiendite ja veenilaiendite hemorraagia ennetamine ja ravi tsirroosi korral. Hepatology 2007;46:922–38; erratum in: Hepatology 2007;46:2052 (PMID: 17879356).
• AASLD praktikajuhised: Boyer TD, Haskal ZJ. American Association for Study of Liver Diseases Praktilised juhised: transjugulaarse intrahepaatilise portosüsteemse šundi loomise roll portaalhüpertensiooni ravis. J Vasc Interv Radiol 2005;16:615–29 (PMID: 15872315).
• American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) praktikajuhised: Qureshi W, Adler DG, Davila R, et al. ASGE juhis: endoskoopia roll veenilaiendite hemorraagia ravis, uuendatud juulis 2005. Gastrointest Endosc 2005;62:651–5 (PMID: 16246673).
• Briti Gastroenteroloogia Seltsi praktikajuhised: Jalan R, Hayes PC. Ühendkuningriigi juhised veenilaiendite hemorraagia ravi kohta tsirroosiga patsientidel. Briti Gastroenteroloogia Selts. Gut 2000;46 (Suppl 3–4): III1–15 (PMID: 10862604).
• ASGE/ACG endoskoopia kvaliteedijuhised: Faigel DO, Pike IM, Baron TH et al. Seedetrakti endoskoopiliste protseduuride kvaliteedinäitajad: sissejuhatus. Am J Gastroenterol 2006; 101:866–72 (PMID: 16635230).
• Ameerika Gastrointestinaalse Endoskoopia Ühingu tavade komitee: Jacobson BC, Hirota W, Baron TH jt. Endoskoopia roll söögitoruvähi hindamisel ja ravis. Gastrointest Endosc 2003;57:817–22 (PMID: 12776026).

Baik SK, Jeong PH, Ji SW jt. Oktreotiidi ja terlipressiini ägedad hemodünaamilised toimed tsirroosiga patsientidel: randomiseeritud võrdlus. Am J Gastroenterol 2005; 100:631–5 (PMID: 15743362).

Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Lévy VG, Poupon R. Parem elulemus pärast veenilaiendite verejooksu tsirroosiga patsientidel viimase kahe aastakümne jooksul. Hepatology 2004;40:652–9 (PMID: 15349904).

D'Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Erakorraline skleroteraapia versus vasoaktiivsed ravimid veenilaiendite verejooksu jaoks tsirroosi korral: Cochrane'i metaanalüüs. Gastroenterology 2003;124:1277–91 (PMID: 12730868).

D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Maksa veenide rõhu gradiendi vähendamine ja veenilaiendite verejooksu vältimine tsirroosi korral: süstemaatiline ülevaade. Gastroenterology 2006;131:1611–24 (PMID: 17101332).

Fedail SS. Söögitoru veenilaiendid Sudaanis. Gastrointest Endosc 2002;56:781–2 (PMID: 12397302).

Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W; Ameerika maksahaiguste uurimise assotsiatsiooni praktikajuhiste komitee; Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži praktikaparameetrite komitee. Gastroösofageaalsete veenilaiendite ja veenilaiendite hemorraagia ennetamine ja ravi tsirroosi korral. Hepatology 2007;46:922–38 (PMID: 17879356).

Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatiini analoogid ägedate verejooksude söögitoru veenilaiendite korral. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000193 (PMID: 5674868).

Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB; Ameerika Gastroenteroloogia Assotsiatsiooni instituut. Ameerika Gastroenteroloogia Assotsiatsiooni Instituudi tehniline ülevaade mao subepiteliaalsete masside juhtimisest. Gastroenterology 2006;130:2217–28 (PMID:16762644).

Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Randomiseeritud uuring, milles võrreldi vöödimist ja propranolooli, et vältida esialgset veenilaiendite hemorraagiat maksatsirroosi korral kõrge riskiga söögitoru veenilaienditega. Gastroenterology 2005;128:870–81 (PMID: 15825071).

Khan S, Tudur Smith C, Williamson P, Sutton R. Portosüsteemsed šundid versus endoskoopiline teraapia veenilaiendite taasverejooksu korral tsirroosiga patsientidel. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD000553 (PMID: 17054131).

Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KL, Khuroo YS, Sofi AA, Dahab ST. Metaanalüüs: endoskoopiline veenilaiendite ligeerimine söögitoru veenilaiendite verejooksu esmaseks profülaktikaks. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:347–61 (PMID: 15709985).

Schepke M, Kleber G, Nürnberg D jt. Ligeerimine versus propranolool veenilaiendite verejooksu esmaseks profülaktikaks tsirroosi korral. Hepatology 2004;40:65–72 (PMID: 15239087).

Sharara AI, Rockey DC. Gastroösofageaalne veenilaiendite hemorraagia. N Engl J Med 2001;345:669–81 (PMID: 11547722).

Stokkeland K, Brandt L, Ekbom A, Hultcrantz R. Parem prognoos söögitoru veenilaienditega hospitaliseeritud patsientidele Rootsis 1969–2002. Hepatology 2006;43:500–5 (PMID: 16496319).

Villanueva C, Piqueras M, Aracil C jt. Randomiseeritud kontrollitud uuring, milles võrreldi ligeerimist ja skleroteraapiat kui erakorralist endoskoopilist ravi, mida lisati somatostatiinile ägeda veenilaiendite verejooksu korral. J Hepatol 2006;45:560–7 (PMID: 16904224).

Interneti saidid

• Ameerika Maksahaiguste Uurimise Ühing http://www.aasld.org/
• Rahvusvaheline Maksahaiguste Uurimise Ühing: http://www.iaslonline.com/
• Euroopa Maksahaiguste Uurimise Ühing: http://www.easl.ch
• American College of Gastroenterology: http://www.acg.gi.org
• Ameerika Gastroenteroloogia Assotsiatsioon: http://www.gastro.org/
• American Society of Gastrointestinal Endoscopy: http://www.asge.org
• MedlinePlus (parim teabeallikas VRVP kohta arstidele ja patsientidele):

Veenilaiendid on ohtlik haigus, mis mõjutab vanemaid ja noori inimesi. Peamine põhjus on veresoonte seinte hõrenemine, venoosse valendiku läbimõõdu suurenemine, vere stagnatsioon ja enneaegne väljavool. Haiguse progresseerumisel tekivad veenilaiendid, haavandid, ekseem ja verejooks.

Ilma korraliku ja õigeaegse ravita muutuvad veresoonte seinad õhemaks, veeni koguneb seisva vere mass ning teatud hetkel veresoon rebeneb. Sageli täheldatakse sarnast pilti sääre piirkonnas. Verejooks võib olla intensiivne, liiga suur verekaotus, mis võib lõppeda surmaga. See ilmneb spontaanse nähtusena veenilaiendite pika kulgemise ajal või traumaatilise sündmusena, kui alajäsemed on kahjustatud.

Põhjused on järgmised:

• löögid;
• verevalumid;
• lõiked;
• torked;
• raskete esemete tõstmine;
• köha;
• pikaajaline seismine;
• veresoonte seinte pidev kokkusurumine;
• hüpertensiivne kriis.

Verejooks klassifitseeritakse ICD 10 jaotise 183 järgi – veenilaiendid, mis tahes haigusseisundid.

Lokaliseerimine, klassifikatsioon, kliiniline pilt

Veenilaiendid esinevad sageli keskeast vanematel naistel, kuid harva esinevad sarnase vanuserühma mehed. On teada juhtumeid, kus haigus esineb noortel ja lastel. Haiguse ägenemine, mis kulgeb pikka aega varjatult, kutsub esile alajäsemete verejooksu. Lokaliseeritud sääre alumises kolmandikus ja pahkluu piirkonnas. Ohtu tähistavad kohad, millel on selgelt väljendunud, väljaulatuv veenide muster.

Sõltuvalt nähtuse intensiivsusest ja põhjuslikust seosest klassifitseeritakse verejooks:

Loetletud veenilaiendite verejooksu tüüpide kliinilist pilti iseloomustab valu puudumine patsiendil, olenemata sellest, kas veenid purunesid spontaanselt või traumaatiliselt.

Välist verejooksu täheldatakse palju sagedamini kui subkutaanset hemorraagiat. Alajäsemete verejooksu iseloomustab mõõdukas või intensiivne tumeda vere väljavool haavast. Kui nahaalune venoosne sõlm puruneb, tekivad kogu sääre piirkonnas hematoomid, mis põhjustavad valu ja ajutist puude.

Mis on oht?

Patsient ei tunne valu, seetõttu ei suuda ta õigel ajal märgata verejooksu algust. See toob kaasa suure verekaotuse. Pärast olukorra avastamist kogeb mõjutatud isik tõsist emotsionaalset stressi ja paanikahooge. Olukorra äkilisus viib patsiendi tasakaalust välja ja ei suuda mõistlikult mõelda, et kiiresti peatada veenilaiendite verejooks.

Selle tulemusena tõuseb vererõhk, südame löögisagedus kiireneb, verevool kiireneb ja vool haavast muutub intensiivsemaks. On ebareaalne ette ennustada, kui palju verd võib lekkida. Tõsine verekaotus võib põhjustada šoki ja surma. Ohtliku olukorra vältimiseks on vaja anda patsiendile esmaabi.

Mida teha

Alajäsemete veenide rebenemise korral soovitatakse esmalt jääda rahulikuks. Õige ja adekvaatse käitumisega saab verejooksu kergesti peatada. Vajalikud meetmed:

• Asetage surveside: esmalt asetage haavale mitu korda kokkuvolditud kangatükk, siduge jalg tihedalt marli või elastse sidemega.
• Võtke horisontaalne asend, mis soodustab vere väljavoolu laienenud veenidest. Asetage jalad platvormile - padi, padi.
• Kandke mis tahes külma objekti 20 minutiks. Kui verejooks tekib tänaval, peate pärast sideme paigaldamist istuma pingile, tõstma jalad üles, paluma möödujatel abi - ostma külma toodet.
• Pöörduge kindlasti arstide poole. Suure verekaotuse korral määratakse ravi, antibiootikumid võimaliku infektsiooni vastu. Kui haavandiga jala piirkonnas tekib rebend, on vaja anum õmmelda, et vältida trombembooliliste tüsistuste ja septikopeemia teket.

Veenilaiendite välise rebenemise korral taanduvad meditsiinitöötajate tegevused manipuleerimisele: sõrme vajutamine (veresoone vajutamine), tiheda sideme paigaldamine ja vajadusel veresoone õmblemine kahjustatud piirkonnas või kogu pikkuses. . Mõnel juhul viiakse läbi kompressiooniga skleroteraapia. Sisemise rebendi korral kasutatakse väliseid salve, valuvaigisteid ja MSPVA-sid. Ravi mis tahes etapis on ette nähtud flebotoonikud ja fleboprotektorid.

Ennetavad meetmed

Ohtlikud veenilaiendid, mis on klassifitseeritud ICD 10 rubriigi 183 järgi, kujutavad endast tõsist ohtu. Täpsemalt pole ohtlikud mitte veenilaiendid, vaid tagajärjed:

• Alajäsemete pindmiste veenide tromboflebiit.
• Troofiline ekseem, millega kaasneb tugev sügelus.
• Troofilised haavandid sügavate lahtiste haavade kujul.
• Erysipelas, muutes jalgade naha struktuuri.
• Verejooks veenilaienditest.
• Flebotromboos on süvaveenide haigus.
• Posttrombootiline haigus on krooniline venoosne puudulikkus.
• Kopsuemboolia (PE).
• Lümfödeem on alajäsemete kudede tugev turse.

Veenilaiendid mõjutavad erinevaid kehaosi, sageli lokaliseerudes jalgadele. Eriti ohtlik on söögitoru pindmiste ja sügavate veresoonte venoosne laienemine, millega kaasneb ulatuslik hemorraagia, mis on sageli maksatsirroosi tagajärg.

Pilt on selline, et veenilaiendeid on vaja kohe ravida, ära oota, kuni tekivad sõlmed ja haavandid ning algab verejooks. Kui haigus on arenenud, on vaja võtta ennetavaid meetmeid, et olukorda mitte halvendada:

• Õigeaegne ja perioodiline kontakt fleboloogiga. Kogenud spetsialisti määratud konservatiivne medikamentoosne ravi võib aidata vältida verejooksu, parandada selle kvaliteeti ja vähendada sõlmede tekke ohtu.
• Peaksite vältima ebamugavate kitsaste kingade ja kõrgete kontsade kandmist. Ärge kandke liiga kitsaid riideid, kuna need pigistavad veresooni. Jalgade pindmiste veenide verejooks algab isegi tavaliste sokkide kandmisel.
• Vereringe suurendamiseks peaksite perioodiliselt tegema lihtsat võimlemist - seiske ilma kingadeta varvastel, pöörake jalgu, liigutage alajäsemete sõrmi.
• Jälgige kindlasti oma kehakaalu. Kui teil on veenilaiendid, peate järgima dieeti, järgima õiget toitumist ja võtma palju vitamiine.

Meetmed ei aita ravida olemasolevat haigust (vaja on kompleksravi), kuid seda on võimalik ära hoida. Veresoonte äkilise rebenemise korral õigesti tegutsemiseks on oluline meeles pidada mitmeid lihtsaid asju:

• Ärge kunagi asetage oma jalale žgutti – naaberlaevad hakkavad veritsema.
• Kandke endaga kaasas põhilist esmaabikomplekti.
• Proovige verejooksu peatada kuni kiirabi saabumiseni.
• Kui plaan õnnestub, tuleb ülejäänud päev rahulikult veeta.
• Järgmisel päeval saab sideme eemaldada, niisutades sidet esmalt kaaliumpermanganaadi lahuses.

Veenilaiendite korral on jalamassaaž või vannis või saunas käimine vastunäidustatud. Pidevalt on vaja jälgida vererõhu taset. Kui järgitakse ennetavaid meetmeid, saab verejooksu ära hoida või edasi lükata.

Verejooks laienenud veenidest on ohtlik tüsistus, mis võib areneda mitmete maksa- ja seedetraktihaiguste korral. Seda patoloogiat iseloomustab rikkalik hemorraagia siseorganite luumenisse. See seisund areneb tavaliselt kiiresti ja reageerib konservatiivsele ravile väga halvasti. Selle patoloogia arengu vältimiseks on äärmiselt oluline välja selgitada, mis seda provotseerib, millised sümptomid see avaldub ja kuidas aidata patsienti, kellel on veenilaiendite verejooks.

Haiguse kirjeldus

Portaalhüpertensiooni sündroomi tüsistuste hulgas diagnoositakse kõige sagedamini verejooks söögitoru laienenud veenidest. ICD-10 (kood (I85.0)) järgi kuulub see patoloogia vereringesüsteemi haiguste kategooriasse.

Rääkides hemorraagia tekkemehhanismist, tuleb kõigepealt mainida järsku rõhu hüpet portaalveeni sees või vere hüübimishäireid. Mõnikord peetakse portaalhüpertensiooni esimeseks kliiniliseks ilminguks verejooksu söögitoru laienenud veenidest (RHK-10-s on haigus klassifitseeritud alajaotisesse “Mujal klassifitseerimata veenide, lümfisoonte ja lümfisõlmede haigused”). Hemorraagia areneb sageli lapsepõlves patsientidel, kellel on juba opereeritud söögitoru veresoonte laienemise tõttu.

Arengu põhjused

Patoloogia võib tuleneda mitmetest seedesüsteemi haigustest, alates vaevustest, mis mõjutavad otseselt söögitoru ja seedetrakti ning lõpetades maksaprobleemidega. Muide, söögitoru laienenud veenide verejooksu põhjuseks on kõige sagedamini viirus- või toksiliste kahjustuste põhjustatud näärme talitlushäired. Tsirroosi ja muid kroonilisi maksapatoloogiaid iseloomustab portaalvere stagnatsioon ja veenilaiendid. Selliste haiguste progresseerumise loomulik tagajärg on pindmise venoosse põimiku laienemine söögitoru alumises osas. Kuna veresooned paiknevad limaskestale väga lähedal, otse selle all, võivad need kergesti vigastada ja muutuda intensiivse verejooksu allikaks. Mõnel juhul saab hemorraagiat peatada ainult operatsiooniga.

Kohalike tegurite hulgas, mis provotseerivad selle tüsistuse arengut, väärib märkimist isegi näiliselt tähtsusetuid söögitoru limaskesta kahjustuse episoode. Need sisaldavad:

• refluksösofagiit;
• Barretti söögitoru;
• pahaloomulised kasvajad (eriti sageli lamerakk-kartsinoom või adenokartsinoom).

Lisaks nendele põhjustele võib verejooks tekkida söögitoru seinte pinna vigastuse korral võõrkeha poolt, samuti limaskesta põletuste või mürgiste ainetega kokkupuute tagajärjel. Võimalikud tegurid hemorraagia tekkeks on mõnikord söögitoru divertikulaar ja kägistatud diafragma song.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu põhjuste eraldi kategooria hõlmab meditsiinilisi vigu. Seedetrakti selle osa kahjustus tekib hooletute diagnostiliste protseduuride ja kirurgiliste protseduuride käigus.

Kroonilise verejooksu peamised tunnused

Hemorraagia oht on suhteliselt madal ja seetõttu on see patoloogia äärmiselt haruldane. Kuid samal ajal ei tohiks söögitoru laienenud veenide verejooksu segi ajada kroonilise verejooksuga, mis on põhjustatud limaskesta väiksemast kahjustusest. Selline hemorraagia on korduv, püsiv ja avaldub nn aneemilise sündroomina, mida iseloomustavad:

• kiire füüsiline ja vaimne väsimus;
• naha ja limaskestade kahvatus;
• peavalu rünnakud;
• pearinglus.

Need ja muud aneemia sümptomid peaksid olema kliinilise vereanalüüsi aluseks, mille tulemuste põhjal tuvastab iga spetsialist punaste vereliblede ja hemoglobiini taseme languse. Need saavad põhjalikuma diagnoosi põhjuseks. Harva võib verejooks põhjustada norskamist raseduse ajal.

Ägeda hemorraagia sümptomid

ICD-10 verejooksu tüüpe ei jaotata kroonilisteks ja ägedateks. Pealegi on viimane intensiivne ja seda iseloomustab eraldi sümptomite kompleks. Söögitoru laienenud veenide ägeda verejooksu peamine märk on verine oksendamine. Suuõõnest väljapurskuvad massid on värvuselt erkpunased ilma trombideta, mis viitab elundi seinte kahjustusest või perforatsioonist põhjustatud massiivse verejooksu avanemisele.

Võrdluseks, kroonilise verejooksu korral söögitoru väikesemahulistest veenilaienditest meenutab okse värvus ja konsistents kohvipaksu, mis on tingitud hemoglobiini muutumisest vesinikkloriidhappe mõjul. Sel juhul omandab oksendamine kirsivärvi ja selles täheldatakse hüübimist.

Teine levinud sümptom on muutused roojamises. Pideva vere sisenemisel soolestikku muudetakse väljaheited meleeniks, nii et väljaheited meenutavad musta, poolvedelat, tõrvatast massi. Sellist väljaheidet ei täheldata kohe pärast hemorraagiat, vaid mõnda aega pärast veresoonte rebenemist, mis on seletatav vastava perioodiga vere läbimiseks seedetraktist pärakusse. Enamikul juhtudel kogevad patsiendid söögitoru veenilaiendite ägeda verejooksu (ICD-10 kood I85.0) korral valu rindkere alumises või epigastimaalses ülakõhus.

Patsientide uurimine verejooksu kahtluse suhtes

Kui patsiendil on anamneesis haigusi, mis võivad esile kutsuda hemorraagiat söögitoru veenidest (maksatsirroos, seedetrakti haigused, hepatiit, gastroösofageaalne reflukshaigus, haavand), peaks arst üksikasjalikult küsima selle tüsistuse päritolu kohta. patsiendil või tema lähedastel patoloogiale iseloomulike sümptomite ilmnemise tingimused, kas nende ilmnemisele eelnes raskuste tõstmine või ravimite kasutamine.

Kõige informatiivsem ja lihtsaim viis kroonilise verejooksu kinnitamiseks on klassikaline vereanalüüs, mis võimaldab määrata vere hemoglobiinisisalduse vähenemist ja punaste vereliblede puudumist. Lisaks, kui diagnoosimisel on raskusi, soovitatakse patsiendil testida väljaheiteid varjatud vere suhtes, eriti kui patsient kaebab spetsiifiliste muutuste üle väljaheites.

Söögitoru valendiku endoskoopia abil on võimalik määrata lõplik diagnoos absoluutse täpsusega. See diagnostiline protseduur võimaldab visuaalselt tuvastada söögitoru hemorraagia fakti, määrata verevoolu allika ja koostada edasise ravi taktika. Terapeutilise tehnika valik sõltub suuresti kahjustuse mahust ja iseloomust, verekaotuse suurusest, kuna me räägime patsiendi hädaolukorrast ja eluohtlikust seisundist. Kui söögitoru laienenud veenidest tekib verejooks, ei tohiks raviga edasi lükata.

Konservatiivne ravi

Tüsistusteta juhtudel on mitteradikaalsed ravimeetodid väga tõhusad. Kui diagnoos tehakse, viiakse läbi rühma ja Rh-ga ühilduva värskelt tsitraadiga verd. Infusioon toimub läbi Süstitava vere mahu määrab patsiendi üldine heaolu, hemoglobiini ja punaste vereliblede tase, samuti hematokriti arv ja vererõhu näitajad. Minimaalne vere kogus vereülekandeks on 200-250 ml, kuid söögitoru veenilaiendite tugeva verejooksu korral, mis ei lakka, võib patsiendile anda esimese päeva jooksul rohkem kui 1,5 liitrit verd. Lisaks manustatakse tingimata plasma, Vikasol ja Pituitrin. Lisaks võivad nad välja kirjutada ravimeid, mis sisaldavad aminokaproonhapet ja paigaldada hemostaatilise käsna.

Toidu söömine suu kaudu raviperioodi jooksul on vastuvõetamatu. Kuni verejooksu peatamiseni määratakse patsiendile parenteraalseks manustamiseks spetsiaalsed ravimid. Lisaks on oluline täiendada tema keha vedelike, elektrolüütide, soolade ja vitamiinide tasakaalu. Ravimite infusioon viiakse läbi aeglaselt, kuna veresoonte järsu ülekoormuse tõttu võib tekkida korduv verejooks. Hüpertermilise sündroomi vältimiseks jahutatakse ravimlahused temperatuurini 32–33 ° C ja epigastimaalsele piirkonnale asetatakse jääkompress.

Järgnev ravi

Söögitoru veenilaiendite verejooks nõuab antibakteriaalsete ravimite ja muude ravimite väljakirjutamist, mis aitavad toime tulla keha üldise joobeseisundiga. Raske aneemia korral, mis ohustab hüpoksia teket, antakse patsiendile niisutatud hapnikuga varustamiseks ninakateetrid.

Keerulise ravimatu verejooksu korral on raviprogrammi kaasatud steroidsed ravimid (deksametasoon, prednisoloon). Kui neerude sees areneb portaalhüpertensioon, siis puudulikkuse tekkeks on ette nähtud glutamiinhappe lahus üheprotsendilises kontsentratsioonis.

Kui ravi viidi läbi õigeaegselt, hakkab patsiendi seisund 6-8 tunni pärast enesekindlalt paranema: täheldatakse pulsi ja vererõhu stabiliseerumist, valu rinnaku ja ülakõhus kaob. Hoolimata verejooksu peatamisest söögitoru laienenud veenidest ei saa edasisest ravist loobuda. Tilk-infusioonisüsteem eemaldatakse alles 24–36 tundi pärast viimast hematemesi.

Patsient ei lõpeta vere- ja vitamiiniülekannet enne hemoglobiinitaseme stabiliseerumist. Antibakteriaalsete ravimite kuur lõpetatakse 7-10 päeval ja hormonaalsed ravimid lõpetatakse veelgi varem. Niipea, kui patsiendi üldine seisund normaliseerub, määratakse talle korduv vereanalüüs, mis põhineb biokeemilistel parameetritel, splenoportograafial ja tonomeetril. Diagnostiliste tulemuste ja taastumise dünaamika põhjal tehakse otsus edasise ravimeetodi valiku kohta.

Dieet

Esimesel nädalal alates hetkest, mil patsiendil on lubatud süüa suu kaudu, võib patsienti toita ainult vedelat toitu. Esimestel päevadel võite juua külma keefiri või piima. Uusi toiduaineid tuleks dieeti lisada väga hoolikalt. Alles neljandal päeval on lubatud vedel kartulipuder, mannapuder ja kanapuljong.

Alates kaheksandast päevast laieneb dieet oluliselt, nüüd võib patsiendi menüü sisaldada hakitud keedetud või aurutatud tailiha, riisi või tatraputru ja hautatud köögivilju.

Kirurgiline sekkumine

Samaaegselt konservatiivse raviga otsustab arst sageli proovida hemorraagiat mehaaniliselt peatada, mis saavutatakse ummistuva Blackmore’i sondi sisestamisega söögitorusse. Kui see seade on söögitorus, määratakse patsiendile rahustid ja valuvaigistid. Kui verejooks sondeerimise ajal ei peatu, tekib kiireloomulise operatsiooni küsimus.

Sekkumismeetodi valik sõltub patsiendi üldisest heaolust, samuti sellest, kas inimesel on juba portaalhüpertensiooni operatsioon tehtud. Patsientidel, kes on varem läbinud splenektoomia organoanastomooside tekkega, taandub operatsioon veenilaiendite ligeerimisele või operatsiooni eesmärk on vähendada rõhku värativeenis, vähendades verevoolu söögitoru laienenud veresoontesse.

Söögitoru laienenud veenide ligeerimise tehnika

Seda meetodit kasutatakse mitte ainult hemorraagia kõrvaldamiseks, vaid ka selle vältimiseks tulevikus. Patsient asetatakse torakotoomia jaoks paremale küljele vasakpoolses seitsmendas roietevahelises ruumis. Manipuleerimine toimub üldnarkoosis. Pleuraõõne avamisel lükatakse kops üles, seejärel avatakse mediastiinne pleura ja eemaldatakse söögitoru selle alumises segmendis 6-8 cm ja selle alla paigaldatakse kummist hoidikud.

Järgmine etapp operatsiooni ajal on pikisuunaline esofagotoomia 5-6 cm piirkonnas. Elundi luumenis ja submukosaalses kihis on selgelt nähtavad suured veenisõlmed. Neile kantakse ruudukujuliselt ümbrisõmblus ja söögitoru haav suletakse kihiti kaherealiste õmblustega. Kirurg õmbleb ka mediastiinumi pleura, misjärel laiendatakse aparaadi abil kopsu ja õmmeldakse rindkere haav.

Sellel operatsioonil on palju puudusi, kuna veenilaiendite õmblemise ajal on suur oht veresoone punktsiooniks ja tõsise verejooksu tekkeks. Lisaks on esophagotomy protsess ise sageli keeruline mediastiinumi nakatumise, mädase pleuriidi või mediasteniidi tekkega.

Relapsi ennetamine

Korduvate söögitoru hemorraagia episoodide vältimiseks ja verevoolu vähendamiseks muutunud veenidesse tehakse Tanneri operatsioon. Söögitoru veenilaiendite verejooksu vältimine hõlmab prekardiaalsete veenide õmblemist ilma mao luumenit avamata. Selline manipuleerimine mõjutab positiivselt operatsiooni tulemust, mis on eriti oluline nii keerulise, pideva kui ka kroonilise verejooksu korral.