Учебное пособие составлено сотрудниками кафедры стоматологии фпк и ппс дагмедакадемии. Что такое проба Шиллера в гинекологии? Показания к Шиллер-тесту
Принцип ее заключается в окрашивании раствором Шиллера-Писарева гликогена десны (реакция с йодом). При воспалении происходит накопление гликогена в десне за счет кератинизации эпителия. Поэтому при взаимодействии с йодом воспалённая десна окрашивается более интенсивно, чем здоровая. Она приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого. Более интенсивная окраска свидетельствует о большей степени воспаления.
Проба Шиллера-Писарева проводится следующим образом: ватным тампоном осушают обследуемый участок десны, изолируют от слюны и смазывают ватным шариком, смоченным в растворе Люголя или в растворе Шиллера-Писарева. Проба Шиллера-Писарева применяется у детей с целью выявления гингивита. Для этого проводят окрашивание десны следующим раствором: йодистый калий – 2,0 йод кристаллический –1,0 вода дистиллированная – до 40,0. Здоровая десна этим раствором не окрашивается. Изменение ее цвета под действием данного раствора происходит при воспалении, и тогда проба считается положительной.
Индекс PMA - Папиллярно – Маргинально – Альвеолярный индекс.
Для оценки тяжести гингивита и регистрации динамики воспалительных процессов в десне используют индекс ПМА. Оценивают состояние десны каждого зуба визуально, после окрашивания её раствором Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счёт присутствия в них гликогена.
Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям:
0 – отсутствие воспаления (десна не окрашивается раствором Шиллера – Писарева)
1 – воспаление только десневого сосочка (Р)
2 – воспаление маргинальной десны (М)
3 – воспаление альвеолярной десны (А)
Индекс РМА равен сумме баллов исследованных зубов деленное на произведение числа 3 на число исследуемый зубов в процентном отношении.
Индекс PMA рассчитывают по формуле:PMA = (сумма баллов) / (3 * число обследованных зубов) * 100%
Количество целостности зубов, при сохранении целостности зубных рядов, учитывается в зависимости от возраста:
6 – 11 лет – 24 зуба
12 – 14 лет – 28 зубов
15 лет и старше – 30 зубов
Если есть отсутствующие зубы, то делят на число имеющихся в полости рта зубов.
В идеале индекс РМА стремится к нулю. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита.
Оценочные критерии индекса РМА:
Ó 30% и менее – лёгкая степень тяжести гингивита
Ó 31 – 60% - средняя степень тяжести
Ó 61% и выше – тяжелая степень
999 18.06.2019 4 мин.Заболевания пародонта широко распространены, поэтому необходимо использовать передовые способы для постановки максимально точных диагнозов, дифференцирования одних патологий от других. По этой причине были разработаны различные пародонтальные индексы, которые позволяют контролировать динамику развития патология на протяжении заданного временного отрезка, оценивать распространенность и глубину патологического процесса, сопоставлять эффективность применения разных методов лечения. В данном обзоре речь пойдет о таком способе исследования как пробы Шиллера-Писарева, его преимуществах, недостатках и особенностях.
Определение метода диагностики – проба Шиллера-Писарева в стоматологии
Высокое распространение патологий пародонта и потребность в их объективной диагностике в стоматологии привели к появлению целого набора индексов. Данные индексы направлены на контроль динамики заболевания в ходе определенного временного промежутка, оценку глубины, степени распространенности патологического процесса, позволяют сопоставлять эффективность используемых терапевтических методик, обрабатывать результаты математическим путем.
Пародонтальные индексы бывают нескольких типов – сложные, необратимые, обратимые.
Обратимые индексы дают оценку динамике патологического процесса и эффективности используемых лечебных методик. Они рассчитываются с учетом показателей , глубины карманов, подвижности зубов. Необратимые характеризуют степень резорбции костных тканей, атрофии десны. Сложные позволяют комплексно оценивать состояние тканей пародонта.
Проба Шиллера-Писарева предполагает прижизненную окраску гликогена десны – содержание данного компонента в разы увеличивается при . То есть интенсивное окрашивание десны указывает на то, что она воспалена. Использовать тест можно в том числе после завершения курса лечения и для составления дальнейшей схемы действий.
Преимущества и недостатки
Важной составляющей имплантации на всех этапах является точная индексная оценка состояния периимплантатных тканей, имплантов и протезов с опорой. Проба Шиллера-Писарева является достаточно эффективной и позволяет диагностировать широкий перечень состояний – это , деструкции пародонта, количество зубного камня, бляшек, необходимость проведения определенных лечебных мероприятий и их объем.
Соотношение элементов имплантата и прилегающих тканей, его отличие от природного зуба могут делать невозможным комплексные пародонтологические исследования.
Проба Шиллера-Писарева является достаточно точной и объективной, имеет два варианта интерпретации. Первый – это визуальный, основываемый на характере окрашивания десны, второй – числовой, то есть индексный. Главная проблема методики состоит в том, что стоматологические индексы 30-50-тилетней давности текущим потребностям современной имплантологии не отвечают.
То есть использовать их можно, но при интерпретации результатов нужно будет учитывать полный перечень текущих изменений и доработок в сфере протезирования. При этом именно проба Шиллера-Писарева считается наиболее информативной из всех аналогичных способом диагностики и позволяет максимально удачно адаптировать результаты к условиям эндоссального имплантирования. Однако условность числовых значений все равно никуда не исчезает, поскольку диагностика проводится с применением маркеров, а не высокоточного цифрового оборудования. Современные исследователи говорят о том, что проба Шиллера-Миллера по-прежнему актуальна, но использоваться должна с определенными доработками и уточнениями.
Как проводится процедура
Суть пробы Шиллера-Писарева состоит в смазывании десны раствором с йодом и калием. В результате участки с глубокими поражениями соединительных тканей окрашиваются – это связано с накоплением больших объемов гликогена в зонах воспаления. Пробы повторяют время от времени – если лечение проводится корректно, состояние десны будет улучшаться, а воспаление затихать или сходить на нет вообще. То есть если терапия правильная, то повторные пробы должны быть слабоположительными либо отрицательными.
Окрашивание десен объясняется высоким количеством гликогена. Когда воспаление проходит, гликогена становится меньше, и ткани перестают интенсивно окрашиваться. Таким образом проводится определение интенсивности и степени развития болезни.
Состав раствора
Для взятия проб Шиллера-Писарева используется состав раствора в следующих пропорциях:
- йод кристаллический – 1.0;
- йодистый калий – 2.0;
- дистиллированная вода – 40.0.
Перед использованием лечебно-профилактической зубной пасты ( , Пародонтол)слизистая десны смазывается специальным раствором, потом определяется степень окрашивания, полученные данные фиксируются в истории заболевания. Контроль – спустя 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев.
Результат: расчет индекса, оценка состояния десен
Проба Шиллера-Писарева в целях объективизации выражается в цифрах (баллах). Окраска сосочков оценивается в 2 балла, края десны в 4, альвеолы десны в 8 баллов. Полученная в общей сложности сумма затем делится на количество зубов в зоне проведения исследования. То есть формула расчетов выглядит следующим образом:
Йодное число =Сумме оценок для каждого зуба/Число исследованных зубов.
В итоге получается йодное число в баллах. Оценка результатов по баллам:
- слабое воспаление – до 2.3 баллов;
- умеренное воспаление – 2.67-5.0 баллов;
- сильное воспаление – 5.33-8.0 баллов.
Также отдельно определяется индекс периферического кровообращения (сокращенно ИПК) – с учетом соотношения времени рассасывания гематом, появившихся под вакуумом, и стойкости десневых капилляров. Показатели тестов оцениваются в баллах, их соотношение выражается в процентах. Индекс рассчитывается по следующей формуле:
- стойкость капилляров десны (баллы);
- период рассасывания гематом (баллы).
На основании индексных показателей проводится оценка функционального состояния системы периферического кровообращения. ИПК от 0.8 до 1.0 считается нормой, 0.6-0.7 хорошим состоянием, 0.075-0.5 удовлетворительным, от 0.01 до 0.074 состоянием декомпенсации. Возможно вам будет интересно узнать,
ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ
___________________________________________________________
А.И. Абдурахманов, Г.-М.Г. Муртазалиев, Г.Г.Абдурахманов,
А.М.Нурмагомедов, М.М. Салихова
МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
(Учебное пособие)
Махачкала 2012
Учебное пособие составлено сотрудниками кафедры стоматологии ФПК и ППС Дагмедакадемии:
А. И. Абдурахманов – заведующий кафедрой.
Г.-М. Г. Муртазалиев – доцент кафедры.
Г.Г. Абдурахманов – ассистент кафедры терапевтической стоматологии.
А. М. Нурмагомедов – доцент кафедры.
М. М. Салихова – доцент кафедры.
Предлагаемый учебный материал рассчитан на конечный результат, базируется на единой методической основе. Он призван помочь в проработке необходимой информации и управлять внеаудиторной подготовкой по изучаемой теме.
Пособие предназначено для врачей-интернов и клинических ординаторов, врачей циклов усовершенствования.
В предлагаемом учебно-методическом пособии представлены вопросы дополнительного обследования в стоматологии без понимания, которых невозможны успешная диагностика и лечение стоматологических заболеваний. Рассмотрены основные методики проведения дополнительного исследования, показания к их использованию в различных областях стоматологической практики, схемы анализа полученных результатов.
Рецензент:
К. М. Расулов – заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, профессор, д. м.н.
Э.А. Курбанова – доцент кафедры терапевтической стоматологии.
^ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Цель: научить обучающихся ориентироваться в проработке необходимой информации и помочь в теоретической подготовке к предстоящему практичес-кому занятию по данной теме.
Результатом достижения данной цели является знание:
Показаний проведения вспомогательных исследований.
Методик необходимых для обследования стоматологического больного.
Задание:
Подробно изучить дополнительные методы обследования больного в клинике терапевтической стоматологии.
Составить ситуационные задачи по данной теме.
Диагностика заболеваний твердых тканей зубов.
Витальное окрашивание.
Стоматоскопия.
Определение рН ротовой жидкости.
Определение активности кариеса по типу лактобактерий ротовой полости. Лактобацилон-тест.
Определение сопротивления эмали воздействию кислот.
Рентгенография.
Диагностика заболеваний тканей пародонта
Гигиенические индексы.
Индекс нуждаемости в лечении пародонта.
Рентгенография.
Функциональные пробы.
Полярографическое исследование.
Бактериологическое исследование.
Биохимическое исследование.
Метод визуального исследования
^ Метод витального окрашивания зуба
Поверхность зубов тщательно очищается от зубного налета, высушивается. На подготовленную поверхность зуба наносится рыхлый ватный тампон, пропитанный 2% водным раствором метиленового синего на 3 мин. (Л.А. Аксамит, 1973). После удаления тампона и смывания с поверхности зуба краски водой с помощью тампонов или полоскания проводится оценка интенсивности окрашивания очага поражения. Различают легкую, среднюю и высшую степени окраски (в зависимости от степени деминерализации).
3. Стоматоскопия в ультрафиолетовом освещении показана для диагностики степени активности и распространенности (по площади) деминерализации при видимых кариозных пятнах. Проводится в затемненной комнате с помощью флюореспентного стоматоскопа. Предварительно поверхность поврежденного зуба очищают от налета. Здоровые зубы в УФ-лучах дают свечение голубоватым цветом, а для кариозных пятен характерно как бы гашение люминесценции с более четким проявлением контуров очага поражения.
^ 4. Метод определения рН ротовой жидкости
Измеряют рН ротовой жидкости при помощи электронного рН-метра модели 340. Ротовую жидкость собирают натощак утром в количестве 20мл. Измерение одного и того же образца производят трижды, после чего определяют средний показатель. Считают, что снижение рН ротовой жидкости является прогностическим симптомом активного прогрессирующего кариеса зубов.
^ 5. Метод определения вязкости слюны определяют вязкозиметром Освальда. Слюну собирают в пробирки емкостью 20-30мл через 2-3 часа после приема пищи и исследуют в аппарате. Делают не менее 3 исследований у одного больного и получают средние цифры.
Считают, что у кариесневосприимчивых лиц вязкость слюны 4,16±0,22ед. У кариесвосприимчивых слюна более вязкая - 9,58±0,48 единицы.
^ Определение активности кариеса по титру лактобактерий ротовой полости
Увеличение лактобактерий ротовой жидкости свидетельствует об активном развитии кариеса и может служить прогнозом возникновения кариозных полостей.
^ Метод определения сопротивления эмали воздействию
Принцип основан на способности определения количества хлористо-водородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали при помощи индикаторной бумаги диаметром 2мм. растворить эмаль зуба и изменить окраску индикаторной бумаги.
Методика. Губную поверхность исследуемого зуба очищают смесью порошка пемзы и мела и подсушивают, затем на поверхность зуба накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной 1,5 мкм хлористо-водородной кислоты. Время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового, устанавливают по секундомеру и считают его «относительной мерой» определения устойчивости эмали к кислотам. Во время определения применяется искусственное освещение (операционная лампа мощностью 50 Вт). Исследуемый зуб - левый или правый резец (при повторных исследованиях - соответствующий зуб другой стороны челюсти).
^ Определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах.
Оценку воспалительного процесса производят следующим образом:
воспаление сосочка - 1 балл;
воспаление края десны - 2 балла;
воспаление альвеолярной десны - 3 балла.
Где 3 - коэффициент усреднения.
Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6-11 лет - 24 зуба; 12-14 лет - 28 зубов; 15 лет и старше - 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.
Значение индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигает 25 %; при выраженных распространенности и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50 %, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести - от 51 % и более.
^ Определение числового значения пробы Шиллера – Писарева (йодное число Свракова). Для определения глубины воспалительного процесса Л.Свраков и Ю.Писарев предложили смазывать слизистую оболочку йод-йодидно-калиевым раствором. Окрашивание происходит в участках глубокого поражения соединительной ткани. Это объясняется накоплением большого количества гликогена в местах воспаления. Проба достаточно чувствительна и объективна. При затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.
При обследовании больного смазывают десну указанным раствором. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования. Интенсивность потемнения десны можно выражать в цифрах (баллах): окраска десневых сосочков – 2 балла, окраска десневого края – 4 балла, окраска альвеолярной десны – 8 баллов. Общую сумму баллов делят на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6):
Йодное число =
,
слабовыраженный процесс воспаления - до 2,3 балла;
умеренно выраженный процесс воспаления - 2,3-5,0 баллов;
интенсивный воспалительный процесс - 5,1-8,0 баллов.
Проба Шиллера - Писарева. Проба Шиллера-Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В эпителии здоровых десен гликоген либо отсутствует, либо имеются его следы. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Шиллера-Писарева меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При здоровом пародонте разницы в окраске десен нет. Проба может также служить критерием эффективности проведенного лечения, так как противовоспалительная терапия снижает количество гликогена в десне. Для характеристики воспаления принята следующая градация:
окрашивание десны в соломенно-желтый цвет - отрицательная проба;
окрашивание слизистой оболочки в светло-коричневый цвет - слабоположительная проба;
окрашивание в темно-бурый цвет - положительная проба.
В отдельных случаях проба применяется с одновременным использованием стоматоскопа (увеличение в 20 раз). Пробу Шиллера-Писарева проводят при заболеваниях пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако, если невозможно использовать другие тесты, может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.
^ Исследование параметров десневой жидкости
Десневая жидкость - среда организма, имеющая сложный состав: лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты и другие вещества.
Существует несколько способов определения количества десневой жидкости. Г.М. Барер и соавт. (1989) предлагают делать это при помощи полосок фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 15 мм, которые вводят в десневую борозду на 3 мин. Количество адсорбированной десневой жидкости измеряют путем взвешивания полосок на торсионных весах или определения зоны пропитывания 0,2 % спиртовыми раствором нингидрина. Однако эта методика требует последующего использования специальных реактивов и затрат времени, так как нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время (иногда через 1 - 1,5 ч) в зависимости от температуры воздуха в помещении.
Л.М. Цепов (1995) предложил изготавливать измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной в синий цвет раствором с рН 1,0. Учитывая, что рН десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо от степени воспаления, участок бумаги, пропитанный десневой жидкостью, окрашивается в желтый цвет. Установле-1 но, что гигроскопичность фильтровальной и индикаторной бумаги одинакова, т. е. результаты обоих методов сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.
Разработан шаблон для определения количества десневой жидкости. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы десневой жидкости, адсорбированной стандартной полоской [Барер Г.М. и др., 1989]. Имеются данные о возможности использования параметров десневой жидкости с диагностической целью, а также для контроля за эффективностью лечебных и профилактических мероприятий.
В клинике отмечается значительная положительная корреляция между индексами воспаления, кровоточивости десен, гигиены и количеством десневой жидкости. В то же время следует помнить, что определение количества десневой жидкости наиболее информативно при начальных изменениях в пародонте. При развившемся пародонтите количество ее коррелирует с глубиной клинических карманов, что снижает дифференциально-диагностическую ценность метода, и интерес представляет в основном изучение качественного состава десневой жидкости.
^ Микробиологическое исследование содержимого
пародонтальных карманов
При заболеваниях пародонта проводят микробиологическое исследование для установления состава микрофлоры пародонтальных карманов, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам для контроля за эффективностью лечения.
Для исследования можно брать гной и отделяемое пародонтальных карманов, ротовую жидкость, материал, полученный при кюретаже пародонтальных карманов.
Наиболее удобна методика, предложенная В.В. Хазановой и соавт. (1991). Перед взятием материала пациента просят прополоскать рот, зуб отмывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, обкладывают стерильными валиками и высушивают. Затем стерильный стандартный диск (диаметр 6 мм) из целлофановой пленки (толщина 40 мкм) вводят в пародонтальный карман при помощи пуговчатого зонда так, чтобы диск был согнут пополам. Содержимое кармана заполняет пространство
^ Рентгенологическое исследование
Метод является ведущим в повседневной стоматологической практике как для диагностики заболеваний, так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в динамике, позволяют своевременно выявить возможные осложнения.
Существует множество рентгенологических методик: внутриротовые и внеротовые снимки, томограммы, панорамные рентгенограммы, радиови-зиограммы, компьютерные томограммы.
Наиболее широко используют внутриротовые (контактные и вприкус) снимки, менее известны интерпроксимальные (по Раперу) и снимки с большим фокусным расстоянием.
В поликлинических условиях чаще всего применяют внутриротовую близкофокусную контактную рентгенографию.
Большую помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корневых каналов зубов (по рентгеновскому снимку определяют их направление, степень заполнения, проходимость), определении состояния окружающих корень зуба тканей, выявлении патологических процессов в костной ткани, ее структуры.
Принцип метода состоит в том, что в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке рентгеновские лучи в большей или меньшей степени задерживаются ими. Если на пути лучей встречаются плотные ткани (например, минерализованные: кость, зубы), то они поглощают лучи и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздействуют на пленку и на снимке образуется темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления лучей. Для получения наиболее точного изображения - исключения удлинения или укорочения зуба - желательно, чтобы он находился в фокусе, а центральный пучок лучей был направлен перпендикулярно на объект и пленку.
Рентгеновский снимок помогает, определить состояние ткани только в том случае, если он выполнен в соответствии с основными требованиями. Снимок должен иметь достаточную контрастность, что позволяет отличить одну ткань от другой (при их различной плотности); соседние участки не должны быть наложены на исследуемую ткань или орган; размер изображения должен максимально соответствовать действительному размеру обследуемого объекта - корня зуба. Выполнение внутриротовых контактных рентгенограмм требует соблюдения определенных правил: биссектрисы и касательной. Нарушение их приводит к грубым искажениям (удлиненные или «Укороченные зубы, проекционное наслаивание смежных зубов).
При получении контактных рентгенограмм верхних резцов целесообразно использовать больший угол наклона, учитывая, что периапикальные изменения часто располагаются позади верхушек корней.
Для получения раздельного изображения щечного и небного корней необходимо выполнение снимка в косой проекции.
Избежать наложения скуловой кости на корни второго и третьего моляров удается при направлении центрального луча через подвисочную ямку.
Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную. Полость зуба определяют по очертаниям контура альвеолы и цемента, корень - по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая имеет вид равномерной более темной полоски шириной 0,2-0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти расположены вертикально, что соответствует оказываемой на нее силовой нагрузке. Верхнечелюстная и лобная пазухи, носовые ходы, глазница представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо поглощают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается их нечеткое изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:
К=
,
где ^ I - фактическая длина инструмента; К 1 , - рентгенологически определяемая длина канала; I 1 - рентгенологически определяемая длина инструмента.
В настоящее время для определения длины корневого канала используют электронные приборы «Detometer» и «Forameter» и др. Применение таких приборов исключает воздействие на пациента рентгеновских лучей.
Методика контактной рентгенографии вприкус (окклюзионная) позволяет получить изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4-5 зубов, уточнить пространственные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста больших размеров). Ее применяют для обследования детей, подростков, больных с ограниченным открыванием рта и повышенным рвотным рефлексом. С помощью этой методики можно оценить состояние больших отделов твердого неба, дна полости рта, а также обнаружить конкременты в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Она позволяет уточнить локализацию перелома, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при новообразованиях, кистах.
^ Панорамная рентгенография получила широкое распространение. Особенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получается изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. На панорамных рентгенограммах изображение увеличено в 1,5-2 раза и хорошо отображена структура костной ткани. Их применяют для оценки общего состояния, зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточнения отдельных деталей иногда возникает необходимость сделать «прицельные» рентгеновские снимки (внутриротовые).
Ортопантомография дает возможность получить увеличенное на 30 % изображение изогнутых верхних и нижних челюстей на одной пленке. Это позволяет произвести сравнение состояния костной ткани на разных участках. Метод информативен, его рекомендуется использовать при травмах, воспалительных заболеваниях, кистах, новообразованиях, системных поражениях челюстей, множественном кариесе, заболеваниях пародонта, протезировании и ортодонтическом лечении.
Радиовизиография - дентальная компьютерная рентгенография, ее выполняют с соблюдением правил биссектрисы и касательной. В последнее время широко используют как альтернативу традиционного рентгенологи-ческого исследования. Быстрота выполнения исследования, снижение дозы ионизирующего излучения в 2-3 раза, отсутствие необходимости в фотолаборатории - все это несомненные преимущества методики. Следует отметить, что изображение на экране компьютера более информативно, чем отпечатанное с помощью принтера.
Томография позволяет получить рентгеновское изображение опреде-ленного слоя кости и составить представление о послойном строении ткани. Применяется для выявления ограниченных очагов поражения, расположенных в глубоких слоях.
^ Рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет выявить патологические процессы в костной ткани при изменении ее плотности на 5 %, а обычные рентгенограммы – на 30 %. Наиболее часто КТ применяют при заболеваниях верхней челюсти. Методика позволяет определить распространение процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу и кость решетчатого лабиринта.
Зонографию - послойное исследование с углом качания трубки 8° в вертикальном положении больного - используют для обнаружения выпота и оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
^ Электрорентгенография (ксерорент-генография) достаточно информа-тивна при выявлении травматических повреждений, опухолевых и воспалительных заболеваний челюстей, более экономична и ускоряет процесс получения снимка. В основе метода лежит снятие электростатического заряда с поверхности пластины, покрытой селеном, с последующим напылением цветного порошка и переносом изображения на бумагу. На каждой пластине можно получить в среднем 1000-2000 снимков. Однако низкая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать напряжение и лучевую нагрузку на пациента, что ограничивает использование электрорентгенографии при обследовании детей и женщин.
Сиалография - метод рентгеноконтрастного или радиоизотопного исследования больших слюнных желез. Противопоказанием служит острое воспаление слизистой оболочки рта и выводного протока слюнной железы, а также повышенная чувствительность к йоду. В проток, пройдя затупленной инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или водорастворимые контрастные препараты (50-60 % гипак, урографин и др.), предварительно подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до появления у больного ощущения распирания железы (обычно 0,5-1,0 мл) и затем производят снимки в прямой и боковой проекциях.
С помощью рентгенографии определяют наличие слюнного камня в протоке. В таких случаях используют меньшую экспозицию.
На дентальном аппарате можно выполнить рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава, тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции, рентгенограммы в косых тангенциальных и контактных проекциях по Воробьеву и Котельникову.
^ Трансиллюминационный метод
Метод трансиллюминации позволяет оценить тенеобразования, наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света.
Исследование проводят в темной комнате, используют световод из органического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Метод можно применять для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений с передних зубов.
В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. При остром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее коронок здоровых зубов, при хроническом пульпите наблюдается сравнительно тусклое свечение твердых тканей зуба.
^ Люминесцентная диагностика
Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей. Его можно использовать для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки рта и языка.
Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпускает приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).
В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами. Язык здорового человека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. У одних людей это отмечается по всему языку, у других - только в передней его части. Неполное свечение языка наблюдают при гиповитаминозе В 1 . Свечение языка ярко-голубым цветом свидетельствует о появлении лейкоплакии. Очаги поражения при типичной форме красного плоского лишая дают беловато-желтое свечение, участки гиперкератоза при красной волчанке, даже плохо различимые визуально, - белоснежно-голубоватые. Очаги застойной гиперемии на красной кайме губ приобретают темно-фиолетовый цвет, гиперкератотические чешуйки выглядят беловато-голубыми. Эрозии и язвы вследствие примеси крови имеют темно-коричневое окрашивание, серозно-кровянистые корки - желтовато-коричневое.
Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают с расстояния 20-30 см.
Помимо визуальной оценки изменения очагов поражения в лучах Вуда, применяют люминесцентно-гистологические методы диагностики с использованием флюорохрома и люминесцентного микроскопа.
^ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ
Для определения нуждаемости в лечении болезней пародонта существует индекс CPITN, предложенный ВОЗ. При этом необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17,16,11,26,27, что соответствует зубам 7,6,1,6,7 на верхней челюсти и 37,36,31,46,47, что соответствует 7,6,1,6,7 зубам нижней челюсти).
Формула индекса 17 16 11 26 27
В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании этих зубов участвуют коды, соответствующие более тяжелому состоянию.
Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области 16 - зубной камень, то в ячейку заносят код-2, обозначающий зубной камень. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах.
Оценка CPITN проводится по следующим кодам:
0-нет признаков заболевания; 1-кровоточивость десны после зондирования; 2-наличие над- и поддесневого зубного камня; 3-патологи-ческий карман глубиной 4-5мм; 4-патологический карман глубиной 6мм и более.
Для качественной оценки различных компонентов гигиенического состояния полости рта существуют индексы. Грин и Вермильона (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта. Для этого определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних моляров, язычной поверхности первых нижних моляров и губные поверхности верхних резцов
61 | 16 |
6 | 6 |
На всех поверхностях указанных зубов вначале определяют зубной налет, а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки: 0- отсутствие зубного налета; 1-зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2-зубной налет покрывает 2/3 поверхности зуба.
Индекс зубного налета (ИЗН) определяется:
ИЗН =
Показатель 0-на хорошее гигиеническое состояние полости рта.
Оценку индекса зубного камня (И.З.К.) проводят также как и зубного налета:
0-нет камня; 1-наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2-поддесневой камень на 2/3 поверхности зуба; 3-поддесневой камень покрывает 2/3 поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.
УИГ=ИЗН+ИЗК
При определении индекса гигиены полости рта по Федорову-Володкиной раствором йода или йода калия смазывают вестибулярные поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Количественную оценку проводят по пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов; ¾ поверхности - 4 балла; ½ поверхности - 3 балла; отсутствие окрашивания - 1 балл.
Расчет среднего значения индекса ведут по форме:
Кср.=
Показатель 1-1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а показатель 2-5 - на неудовлетворительное состояние полости рта.
Индекс гингивита (И.Г.) по (Loe и Silness, 1967).
Исследуется десна в области 11, 16, 24, 44, 31, 36 зубов
Критерии оценки индекса: 0-нет воспаления, 1-легкое воспаление.
4|16 (небольшое изменение в цвете), 2 - умеренное воспаление (отек, гиперемия, возможна гипертрофия), 3 - тяжелое воспаление (выраженная гиперемия, изъязвление).
И.Г. =
Интервал ИГ по тяжести гингивита: 0,1-1,0 - легкий гингивит; 1,1-2,0 - средний гингивит; 2,1-3,0 - тяжелый гингивит.
Пародонтологический индекс, предложенный Russel (1956).
Оценивают степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений. Критерии оценки следующие: 0-нет изменений; 1-гингивит легкий; 2-гингивит без клинического кармана; 6-гингивит с карманом, зуб неподвижен; 8-выраженная деструкция всех тканей пародонта (зуб подвижен, имеется пародонтальный карман).
Степень тяжести пародонтита в соответствии с пародонтальным индексом оценивают следующим образом: 0,1-1,0 - легкая; 1,5-4,0 - средняя; 4,0-8,0 - тяжелая.
Рентгенологический метод является обязательным в обследовании больного с патологией пародонта. Он позволяет определить степень выраженности патологических изменений костной ткани челюстей, характер этих изменений. Используют различные методы рентгенологического исследования: контактный (внутриротовой), увеличенную панорамную рентгенографию, ортопонамографию. Все эти методы дополняют друг друга и позволяют создать четкое представление о патогенезе косных изменений, локализации их и степени выраженности.
^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
1.Волдырная проба характеризует гидрофильность тканей и применяется с целью выявления скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Производится она следующим образом:
0,2 мл. физиологического раствора тонкой иглой водят в слизистую оболочку нижней губы, десны или щеки непосредственно под эпителий. Образуется прозрачный пузырек, который в норме рассасывается через 50-60 мин. Ускоренное рассасывание, меньше чем за 25 мин., свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей.
^ 2.Гистаминная проба. Применяется для определения чувстви-тельности больных к гистамину. Внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья вводят тонкой иглой 0,1 мл гистамина в разведении 1:10000. образовавшуюся папулу через 10 мин. Измеряют в 2-х направлениях, выводят среднюю величину. В норме диаметр папулы равен 12 мм. Увеличение гистаминной папулы наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при рецедивирующем афтозном стоматите, при многоформной экссудативной эритеме.
^ 3.Проба Кавецкого-Базарновой. В слизистую нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % раствора трипанового синего. Диаметр пятна измеряют сразу и через 3 часа после его образования. Коэффициент пробы вычисляют как отношение квадрата радиуса пятна в момент введения краски к его радиусу через 3 часа.
В норме он имеет значение от 5 до 7, коэффициент ниже 5 - свидетельствует об угнетении, выше - об активности функционального состояния системы соединительной ткани.
^ 4.Проба Роттера. Тканевую насыщенность аскорбиновой кислотой определяют следующим образом: внутрикожно в область предплечья вводят 0,1мл 0,1% нормального раствора 2,6 дихлорфенолиндофенола (краска Тильманса).
Время обесцвечивания пятна, превышающее 10 минут, говорит о недостатке витамина С в тканях организма.
^ 5.Проба Кулаженко. Основана на определении стойкости и проницаемости капилляров с помощью дозированного вакуума. При патологии гематома на слизистой оболочке образуется в срок до 50 секунд, в то время как в норме до 100 секунд.
6.Капилляроскопия. Применяется для отделения капиллярной сети слизистой оболочки рта. Капилляроскопию проводят при пародонтозе, стоматитах, гингивита.
7.Реография. Это функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации электрического сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты.
С помощью метода реографии представляется возможным выявить как состояние сосудистой стенки, так и состояние кровоснабжения тканей пародонта. Для реографического исследования необходимо иметь приставку (реограф), регистрирующую систему (электрокардиограф-осциллограф) и электроды.
^ 8.Полярографическое исследование. Дает представление об интенсивности тканевого дыхания с помощью определения уровня кислорода в десне.
9.Аллергологическое исследование - проводится для выявления сенсибилизации организма к инфекционным очагам.
Используется следующие методики.
Методика аппликационных кожных проб. Сложенную в 4 слоя марлю (2x2) пропитывают раствором испытуемого в концентрации, не вызывающей в норме раздражения кожи.
На обезжиренную сухую кожу (обычно предплечье) накладывают эту марлю, а рядом при точно таких же условиях - марлю, пропитанную растворителем, накрывают целлофаном и фиксируют пластырем. Результаты проб учитывают через 24-28 часов. Положительная реакция характеризуется появлением дерматита.
Методика внутрикожной пробы. Исследуемый раствор вводят иглой внутрикожно или делают скарификацию. Если результат положительный, то реакция возникает через 5-10 минут после введения: на гепиремированном фоне возникает пузырь и через 1-2 часа исчезает. На контрольном участке при этом видна только полоска или точка вкола иглы. Эту пробу проводить необходимо с большой осторожностью, имея под рукой противошоковые средства.
Реакция лейкопителиза - основана на выявлении деформирующего действия бактериальных аллергенов на лейкоциты периферической крови. Специфическая аллергия деформирует и разрушает 14% и более нейтрофилов, неспецифическая деформация (контроль не превышает 10%).
^ Бактериологическое исследование. Проводился во всех случаях, когда нужно уточнить причину заболевания, при гнойных процессах, для определения бациллоносительства (туберкулез, сифилис, гонорея, проказа, сектинорикоз, грибковые заболевания).
^ Цитологическое исследование. По характеру обнаруженных клеток позволяет определить сущность патологического процесса, состояние тканей при том или ином заболевании, их иммунность, реактивность.
^ Биохимические анализы крови, мочи. На содержание сахара при клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость в полости рта, хронический рецидивирующий кандидомикоз, пародонтопатия).
В некоторых случаях приходится прибегать к анализу желудочного сока (например, при подозрении на гипо- или витаминов В12) к определению фосфора и кальция в крови.
^ Клинический анализ. Исследуют морфологическую картину крови, выявляют количественные и качественные изменения форменных элементов крови, определяют РОЭ.
^ Проба Ясиновского. Проводят для подсчета эмигрировавших лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток в смешанной слюне.
Методика проведения. После чистки зубов, натощак, больной поласкает рот 10мл изотонического раствора по 2мл за З0сек., с перерывами 5мин.
Первые три порции выплевывают, последние 2 порции собирают, разводят троекратно в физическом растворе, центрифугируют, окрашивают 0,1% раствором трипановой, синим раствором Конгорот, затем наполняют камеру Горяева и вычисляют по формуле: Х= а * б, где X -количество в * г форменных элементов, в - количество квадратов, г - объем камеры. В норме 90-150 лейкоцитов, из них 20% мертвых лейкоцитов и 100 эпителиальных клеток.
Выявление зубных отложений проводится окрашиванием их с помощью реактива Шиллера-Писарева, 1-2 процентным раствором метиленового синего или краской по специальной прописи: йодида цинка - 12,0; йода кристаллического - 40,0; дистиллированной воды - 49мл., глицерина - 80мл. С этой целью за рубежом используются и специальные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения. Применение красителей удобно при снятии зубных отложений, поскольку окраска их позволяет более тщательно провести эту манипуляцию, без которой применение других лечебных мероприятий может не дать желаемого эффекта.
^ Проба Шиллера-Писарева относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при хроническом воспалении ее. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором (кристаллического йода - 1,0; йодида калия -2,0; дистиллированной воды- 40мл.) указывает на воспалительные явления.
Стоматоскопия может быть использована не только для оценки состояния десны, но и для контроля результатов лечения больных, а также дифференциальной диагностики поражений пародонта. Для выявления изъязвления внутри зубодесневого кармана применяют следующий состав: 40% раствор фармолина - 5мл., глицерина - 20мл. и дистиллированная вода - до 100мл. Раствор вводят в зубодесневой карман на турунде или шприцом. При изъязвлении возникает кратковременная сильная боль.
Для определения наличия гноя рекомендуется пользоваться следующим раствором: бензидин - 0,5 грамм; полиэтилен глюколь - 10,0; раствор уксусной кислоты 1:1000 - 15мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в зубодесневой карман на турунде, происходит окрашивание ее в зеленый, голубовато-зеленый цвет в зависимости от количества гноя в кармане.
^ Определение стойкости капилляров десны основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о стойкости капилляров десны. По данным Кулаженко В.М., в норме гематомы образуются за 50-60 секунд. Повторное исследование дает возможность определить динамику процесса под влиянием лечения.
Глубину пародонтального кармана измеряют с помощью градуированного зонда.
Что касается морфологического исследования биопсийного материала, то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, коллагенозы, идеопатические формы поражения пародонта) является одним из основных методов диагностики.
^ Определение степени ороговения десны имеет важное значение, поскольку оно характеризует барьерную функцию десны. Для определения индекса кератинизации подсчитывают общее количество ороговевших и не ороговевших клеток: число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Уменьшение кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции маргинального пародонта.
Для изучения распространения и интенсивности поражения тканей пародонта используют различные индексы, в частности пародонтальный (Р!). Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана. Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов.
Кроме индекса (Р!) состояние тканей пародонта можно оценивать с помощью индекса (РМА). Он может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте и поэтому называется индексом гингивита.
Для оценки гигиенического состояния полости рта предложен ряд индексов: Федорова-Володкина, Федорова-Володкина в модификации Г.Н. Пахомова, упрощенный гигиенический индекс, индекс Рамферда (ВОЗ).
^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Функциональные методы исследования
Функциональные методы исследования являются вспомогательными средствами диагностики. С их помощью выявляют ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его развития, определяют показания к проведению патогенетической терапии, контролируют эффективность лечения и прогнозируют его исход.
Биомикроскопия - исследование микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании визуального наблюдения. Она позволяет измерять линейную скорость кровотока в микрососудах, диаметр и плотность распределения микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Метод используют для динамического наблюдения при афтозном стоматите и заболеваниях пародонта.
^ Жевательную пробу проводят для оценки эффективности работы жевательного аппарата. Определяют 3 показателя: жевательную эффективность, жевательный эффект и жевательную способность.
Полярография - определение оксигенации тканей. Метод применяют при нарушении кровоснабжения тканей (травма, операции, заболевания пародонта и др.).
Реодентография - исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряжение сосудистой стенки, вазо-констрикция, вазодилатация). Метод используют для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний пульпы зуба при лечении глубокого кариеса, пульпита биологическим методом, препарировании зуба под коронку и местной анестезии.
Реопародонтография - исследование сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта.
Фотоплетизмография - определение локального кровотока на основании пульсовых изменений оптической плотности ткани. Метод позволяет определять границы очага воспаления в челюстно-лицевой области и - контролировать функциональное состояние сосудов языка, губ, щек при глосситах, стоматитах (исследование может проводиться бесконтактно) и пародонтите.
^ Лабораторные методы исследования
Лабораторная диагностика обеспечивается применением как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов. Важную роль играет ряд функциональных методов, позволяющих судить о состоянии функций отдельных систем, а также объективно оценить эффективность проводимого лечения.
Заключение о диагнозе должно основываться на достоверных признаках. Обследование больного, за редким исключением, предполагает проведение дополнительных исследований после расспроса и осмотра.
Диагностическое заключение врач составляет поэтапно. Во время расспроса больного у врача создается представление о характере заболевания, а затем на основании результатов осмотра он конкретизирует свои предположения. Дополнительные методы должны подтвердить или уточнить их. В ряде случаев только лабораторно-инструментальные исследования позволяют установить окончательный диагноз.
Арсенал диагностических средств и методов постепенно пополняется новыми, а старые методы совершенствуются. В стоматологии широко применяют микроскопические и серологические исследования, диагностику лекарственной аллергии, а также общеклинические (клинический анализ крови, мочи и др.) методы.
^ Микроскопические методы исследования. Способы изучения микроскопического строения различных объектов используют в стоматологии для определения клеточного строения раневой поверхности, качественных изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности слизистой оболочки или раны. В зависимости от цели различают цитологический метод, биопсию и бактериологическое исследование.
^ Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Метод прост, безопасен для больного, достаточно эффективен и надежен, позволяет быстро получить результаты, а при необходимости можно повторить исследование. Цитологический метод применяют для определения эффективности проводимого лечения. Кроме того, цитологическое исследование может быть проведено независимо от стадии и течения воспалительного процесса и -даже в амбулаторных условиях.
Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости, использованной для полоскания полости рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.
Мазки-отпечатки с раневой поверхности могут быть получены двумя способами. Первый способ: хорошо обезжиренное стекло (после длительного хранения в 96 % этиловом спирте) прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, красной каймы губ. Однако этот способ неприемлем, если язва локализуется на труднодоступном участке или материал необходимо получить с глубоколежащего участка язвы. Второй способ: ученическую резинку нарезают длинными узкими столбиками с поперечным размером до 5×5 мм, стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости столбик резинки прикладывают к раневой поверхности, а затем делают отпечатки на обезжиренном предметном стекле. Недостатком указанных способов является то, что не всегда удается получить нужное количество материала, нередко преобладают некротические массы. Особые затруднения возникают при необходимости получения материала со дна язв, гиперпластических и опухолевых разрастаний. В таких случаях материал для цитологического исследования целесообразно получать путем мазка-соскоба. С исследуемого участка удаляют некротические массы, а затем стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. Кюретажной ложечкой ложечкой пользуются для получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом следует избегать попадания крови на предметное стекло.
При генерализованных поражениях полости рта (гингивит, пародонтит, катаральный стоматит и т.п.), а также для определения степени реактивности элементов ретикулоэндотелиальной системы исследуют осадок промывной жидкости после серийных полосканий полости рта по Ясиновскому.
Пункцию применяют при необходимости получить материал с участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов и др. Эту манипуляцию производят шприцем вместимостью 5-10 мл, который после обычной стерилизации обезвоживают 96 % спиртом, и инъекционной иглой длиной 6-8 см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее коротким и безопасным. При проведении пункции поверхностно расположенных новообразований и лимфатических узлов их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а конец иглы вводят на нужную глубину. После этого участок ткани, зажатой пальцами левой руки, слегка разминают, что способствует получению большего количества материала. Затем поршень отводят на 1 – 1,5 см, шприц с иглой разъединяют, а поршень приводят в исходное положение. Манипуляцию повторяют 2-3 раза. После получения пунктата иглу извлекают из ткани, содержимое шприца выдавливают на предметное стекло. Одной-двух капель полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава тканей на исследуемом участке. При наличии значительного количества крови мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося содержимого трудно приготовить удовлетворительные препараты.
Материал, полученный любым указанным способом, высушивают при комнатной температуре (сушить в пламени горелки или другим способом при высокой температуре не рекомендуется, так как может произойти деформация или разрушение клеток). Препараты фиксируют в метиловом спирте или смеси Никифорова. Окрашивание производят азур-эозином в течение 25 мин. Для срочного окрашивания используют раствор азур-эозина 10-кратной концентрации и обрабатывают им препарат в течение 5 мин.
Цитологическая картина при акантолитической пузырчатке, некоторых вирусных инфекциях, опухолях и туберкулезных язвах имеет свою специфику. При других заболеваниях (травматическая язва, красный плоский лишай и др.) специфические изменения в клетках отсутствуют.
Существует правило, согласно которому при постановке диагноза следует руководствоваться не только результатами цитологического исследования, но и клиническими данными, а при направлении материала на цитологическое исследование необходимо указывать клинический диагноз.
Следует соблюдать осторожность при несовпадении цитологического и клинического диагнозов, особенно при основанном на клинических данных предположении о наличии злокачественного новообразования. Несовпадение может быть результатом неудачного взятия материала (неправильно выбрано место для получения материала, слишком поверхностный соскоб и др.). Практика показала, что диагностика наиболее достоверна в тех случаях, когда цитолог сам берет материал для исследования.
Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при пузырчатке служит показанием к повторному цитологическому исследованию. При подозрении на наличие опухоли и неясности цитологической картины
проводят повторное исследование или биопсию.
Объектом исследования в терапевтической стоматологии служат эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам и трещинам, характеризующимся длительным течением и наличием признаков гиперкератоза по периферии.
Цитологическая картина при простом герпесе характеризуется появлением гигантских многоядерных клеток. Считают, что они образуются в результате баллонирующей дегенерации, акантолиза и слияния большого количества клеток вследствие частичного расплавления клеточных оболочек.
При всех формах акантолитической пузырчатки в полости рта, как правило, обнаруживают типичные для этой патологии клетки - акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Цианка.
Цитологическое исследование соскоба с туберкулезных язв выявляет специфическую картину: клеточные элементы туберкулезного бугорка, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, элементы неспецифического воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, макрофаги). Кроме того, обнаруживаются обычная микрофлора полости рта, нередко большое количество нейтрофилов.
При раке слизистой оболочки рта и красной каймы губ цитологическая картина зависит от характера опухоли. Так, при экзофитной форме рака, особенно в ранней стадии, цитологическое исследование может не выявить признаков заболевания. В подобных случаях, когда на основании клинических данных заподозрен рак, показана биопсия. Следует отметить, что строго специфические морфологические признаки, присущие только опухолевой клетке, отсутствуют, но все же имеется совокупность наиболее характерных изменений, свойственных злокачественным новообразованиям. Основным свойством злокачественных клеток является морфологическая и биологическая анаплазия. Злокачественные клетки создают картину клеточного и ядерного полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся изменения клетки, ядра, ядрышек и некоторые другие признаки: размер клетки, ее форма, соотношение между ядром и клеткой и др.
Биопсия - прижизненное иссечение тканей для микроскопического исследования с диагностической целью. Она позволяет с большей точностью диагностировать патологический процесс, так как в материале, предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию производят в тех случаях, когда установить диагноз с помощью других методов не удается, а также при необходимости подтверждения клинических предположений. При биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5-6 мм; если пораженный участок небольшой, то его иссекают полностью (тотальная биопсия). Материал помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование. В направлении указывают краткие клинические сведения и предположительный диагноз (один или несколько), так как отсутствие его может привести к диагностической ошибке.
Клиницист должен критически относиться к результатам гистологического исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают клинические данные, тщательно изучают материал, полученный при биопсии (это лучше делать другому специалисту), а при необходимости проводят повторную биопсию.
^ Бактериологическое исследование – бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий. Это исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных процессах, для определения бациллоносительства. Часто установить причину инфекционного поражения слизистой оболочки не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорейное поражение, актиномикоз, лепра, грибковые заболевания) также определяют с помощью бактериологических исследований.
В лабораторной практике применяют микроскопию нативных и фиксированных препаратов. В первом случае препараты готовят из свежего необработанного материала. Предметные стекла для получения препаратов должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1- 1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, затем промывают водой, хлористоводородной кислотой и еще раз водой. Стекла хранят в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или протертыми досуха в закрытых сосудах.
Более широко используют бактериоскопию фиксированных препаратов, в стоматологии - для подтверждения или исключения грибковых поражений, в частности вызываемых дрожжеподобными грибами Candida. Эти грибы в небольшом количестве встречаются в полости рта как сапрофиты у 50 % здоровых людей.
Обнаружение бледной трепонемы под микроскопом в темном поле служит самым надежным подтверждением диагноза первичной сифиломы (твердого шанкра). Это основной метод выявления заболевания, так как серологические реакции становятся положительными только через 2-3 нед после возникновения твердого шанкра. Трепонемы содержатся в большом количестве в папулах и эрозиях при вторичном сифилисе.
При язвенном гингивите и стоматите Венсана в 100 % случаев выявляют фузоспирохеты, преобладающие над другой микрофлорой.
^ Серологическое исследование. К серологическим относятся методы изучения определенных антител и антигенов в сыворотке крови больного, а также выявления антигенов микроорганизмов или тканей с целью их идентификации, основанные на реакциях иммунитета.
Реакции Вассермана (реакция свертывания комплемента), Кана и цитохолевую (осадочные реакции) применяют для диагностики сифилиса. При сифилисе серологические реакции становятся положительными через 2-3 недели после возникновения твердого шанкра (спустя 5-6 недель после заражения), при вторичном сифилисе они резко положительные, а при третичном сифилисе положительные в 50-70 % случаев. Следует помнить, что реакция Вассермана иногда может быть отрицательной даже во вторичном периоде сифилиса. В связи с этим во избежание ошибок при подозрении на сифилис стоматолог обязан послать пациента на консультацию к венерологу.
С помощью серологических проб выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез применяют серологические реакции Райта или Хаддлсона.
^ Диагностика лекарственной аллергии. Диагностика сенсибилизации к лекарственным препаратам достаточно сложна, что обусловлено значительным разнообразием иммунологических механизмов, определяющих клиническую симптоматику. В одних случаях реакцию формирует взаимодействие антигена Е с IgE, фиксированным на мембранах полинуклеаров и макрофагов (аллергические реакции I типа). Для этого механизма типичны анафилактический шок, формирование волдырей, отеков. В других случаях преобладают явления цитолиза вследствие взаимодействия антигена с антителом при участии компонентов комплемента на уровне мембран клеток (аллергические реакции II типа). В результате развиваются гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения.
Тип III аллергических реакций характеризуется отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке, что обусловливает развитие феномена Артюса, экзантемы с проявлениями на коже и слизистых оболочках и др.
К аллергическим реакциям IV типа относятся синдромы, которые формируют проявления гиперчувствительности замедленного типа - клеточные реакции с участием лимфоцитов, например лекарственные экземы, контактные дерматиты и стоматиты.
В связи с многотипностью аллергических осложнений, наслоением неспецифических токсических проявлений надежность и результативность диагностических тестов довольно низкие.
Условно можно выделить следующие основные методы диагностики лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том числе неспецифических и специфических тестов.
^ Сбор аллергологического анамнеза - первый этап обследования, который играет очень важную, а возможно, и основную роль в диагностике лекарственной аллергии. Правильно собранный анамнез позволяет установить наличие аллергена и обосновать последующие этапы аллергологического обследования.
При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихорадка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно, потому что у лиц, предрасположенных к аллергическим проявлениям, чаще наблюдаются аллергические реакции на лекарственные вещества.
Далее следует выяснить, какое лекарственное средство больной принимал длительное время или часто, так как аллергическая реакция чаще всего возникает на многократно применяемые препараты; имеется ли повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, пыльце растений, химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим аллергенам.
Больного расспрашивают о наличии грибковых поражений кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихофитии. Известно, что у 8-10 % больных с этими заболеваниями могут возникать острые аллергические реакции на первое введение пенициллина в связи с наличием общих антигенных свойств у трихофитона, эпидермофитона и пенициллина и возможной латентной сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и с какими.
Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить критически, так как информация больного не всегда бывает объективной. Установление связи клинических проявлений аллергоза с приемом определенного лекарственного препарата и угасание (исчезновение) их после отмены этого препарата являются основанием для постановки диагноза.
Следующий этап аллергологического обследования - постановка кожных и провокационных проб с лекарственными веществами или сывороточными препаратами. Достоинства кожных проб - простота постановки и учета, доступность, однако кожные пробы с лекарственными веществами не могут быть рекомендованы для широкого применения, так как их нельзя считать абсолютно специфичными и безопасными.
Различают аппликационные, капельные, скарификационные и внутри-кожные пробы.
Результаты кожных проб, даже выполняемых методически правильно, могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные пробы обусловливают необоснованное ограничение применения ряда эффективных препаратов, а ложноотрицательные не гарантируют от развития аллергической реакции после следующего приема данного препарата.
Для объективной оценки положительных результатов кожных проб предложены тесты с воспроизведением местной эозинофилии и местного лейкоцитоза, которые позволяют статистически достоверно различить истинные и ложные ответы при аллергических реакциях немедленного типа.
Существуют также непрямые кожные тесты (проба Прауснитца-Кюстнера, Кеннеди, Урбаза-Кеннигштейна). Сущность этих во внутрикожном введении сыворотки крови больного здоровому реципиенту. По истечении времени, необходимого для фиксации антител (реагинов) в клетках кожи, в этот же участок вводят испытуемый аллерген (в пробе Кеннеди порядок введения ингредиентов обратный). При наличии у больного аллергии немедленного типа в месте введения сыворотки и аллергена развиваются гиперемия и инфильтрат.
Кожные пробы проводит специально обученный средний медицинский персонал в амбулаторных и обычных стационарных условиях, остальные пробы - в соответствующих лабораториях и стационарах.
При проведении провокационных проб воспроизводят местную очаговую реакцию путем введения в организм больного (в период ремиссии) аллергена, к которому предполагается повышенная чувствительность.
В стоматологической практике используют следующие провокационные пробы:
подъязычную: аллерген вводят под язык и учитывают развитие воспаления слизистой оболочки рта;
лейкопеническую: до и через 20-40 мин после введения аллергена подсчитывают число лейкоцитов. Уменьшение его более чем на 1000 клеток в 1мм 3 является показателем сенсибилизации к данному аллергену;
тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютинации тромбоцитов в периферической крови комплексами антиген-антитело и уменьшении их количества после введения аллергена.
Неспецифические тесты:
увеличение количества эозинофилов в отделяемом из очага воспаления и периферической крови;
тромбоцито- и лейкопения вплоть до агранулоцитоза;
увеличение содержания глобулинов в сыворотке, особенно бета- и гамма-глобулинов.
Неспецифические тесты , позволяющие выявить сенсибилизацию организма к тем или иным аллергенам:
кожная и мукозная пробы;
клеточные тесты: реакция лейкоци-толиза, показатель повреждаемости
нейтрофилов, реакция агломерации лейкоцитов, индекс агглютинации тромбоцитов, реакция дегрануляции базофильных лейкоцитов
(по Шелли) и др.
Некоторое практическое значение в диагностике лекарственной аллергии имеет изучение патохимической стадии - определение в крови содержания гистамина, серотонина, ацетилхолина, гепарина, кининов, а также оценка гистамино- и серотонино-пектических свойств сыворотки крови.
Сущность клеточных серологических и биохимических тестов изложена в специальных руководствах.
Следует отметить, что кожные пробы и лабораторные методы исследования имеют значение для диагностики лекарственной аллергии только при учете данных анализа и клинических проявлений заболевания.
Для выявления сенсибилизации к микроорганизмам применяют внутрикожные пробы и лабораторные методы (РБТЛ, РТМЛ, РТММ, ППН и др.) с соответствующими бактериальными аллергенами.
1. Обследование слизистой оболочки полости рта и кожей необходимо для диагностики:
лейкоплаксии;
болезни Боуэна;
сифилиса;
многоформной экссудативной эритемы.
гистологическое;
аллергологическое;
серологическое;
биохимическое.
серологическое и биохимическое;
биохимическое и рентгенологическое;
рентгенологическое и цитологическое.
сбор анализа;
осмотр полости рта;
результаты цитологического исследования.
^ ОБРАЗЦЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
Задача 1.
Больной Н. 24 л. жалуется на боль и подвижность зубов. 1 и 12 зубы повредил во время спортивного соревнования.
Объективно: лицо симметрично. 1 и 12 - интактны, в цвете не изменены. Перкуссия этих зубов болезненна. 1 подвижный -1 степени, 12 - II степени.
Какие дополнительные методы обследования необходимо применить, чтобы установить диагноз и назначить соответствующее лечение?
Задача 2.
Больной Т. 43 л. жалуется на болезненность в области кончика языка. При осмотре стоматолог обнаружил язву. Составьте план обследования больного.
Задача 3.
Больной Д. 25 лет жалуется на запах изо рта и ноющие продолжительные боли в 6. Какие методы исследования необходимо применить для постановки диагноза?
Задача 4.
Больной жалуется на самопроизвольные боли в области одного из зубов верхней челюсти. При осмотре кариозной полости в области зубов верхней челюсти не было обнаружено. Имеются 2 пломбы на жевательной поверхности 6 и 7. Составьте план обследования больного.
Задача 5.
Больной Д. 24 л. жалуется на недомогание, слабость, резкую кровоточивость из десен, подвижность передних зубов и выделение гноя из десен. Какие обследования необходимо провести для установления диагноза?
^ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ УГЛУБЛЕННОЙ ПРОРАБОТКИ ТЕМЫ
Абдурахманов А.И., Муртазалиев Г.-М.Г., Нурмагомедов А.М., Салихова М.М. Дополнительные методы обследования больного в клинике терапевтической стоматологии. М., 2002.
Боровский Е.В., Барер Г.М. Руководство к практическим занятиям по терапевтической стоматологии. М., 1975.
Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский
А.Г. Стоматология (руководство к практическим занятиям). М. Медицина. 1987.
Грошиков М.М., Патрикеев В.К. Диагностика и лечение кариеса зубов. М., 1978.
Ефанов О.И., Дзаганова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. М., 1980.
Задгенидзе Г.А., Шилова-Механик P.C. Рентгенодиагностика
заболеваний зубов и челюстей. М., 1962.
Копельман С.Л., Берман Л.Г. Рентгенологическое исследование в стоматологии. М., 1962.
Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. «Терапевти-ческая стоматология», М., 2002.
Муртазалиев Г.-М.Г., Абдурахманов А.И., Нурмагомедов А.М. «Практикум по эндидонтии», М., 2009
Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.,1980, 1987.
Расулов М.М., Абакаров С.И., Курбанова Э.А., Муртазалиев Г.-М.Г., Абакарова Д.С., Расулов И.М. «Рентгенодиагностика в стоматологии». М., 2007.
Рубин Л.Р. Физиотерапия. М., 1967.
Рубин Л.Р. Элекгроодонтодиагностика. М., 1976.
Рыбаков А.И., Иванов B.C. Клиника терапевтической стоматологии. М, 1980.
Яковлева В.И., Трофимов Е.К., Давидович Т.П., Просверяк. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Минск, Высшая школа, 1994.
^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА
Диагностические пробы поражения твердых тканей зуба.
Пробы, определяющие резистентность твердых тканей зуба.
Гигиенические индексы.
Индекс нуждаемости лечении заболеваний пародонта.
Функциональные пробы.
Аллергические пробы.
Бактериальное исследование пародонта.
Биохимическое исследование пародонта.
Дополнительные методы обследования больного в клинике
Терапевтической стоматологии………………………………………………….......
Гигиенические индексы………………………………………………………………
Функциональные пробы…………………………………………………………........
Образцы ситуационных задач для усвоения темы……………………………….
Литература для углубленной проработки темы…………………………………….
Контрольные вопросы для усвоения материала…………………………………….
^
СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
I КАРИЕС - патологический процесс, поражающий зуб после его прорезывания, сопровождающийся деминерализацией твердых тканей, что в последующем
I ведет к образованию дефекта в виде полости.
В настоящее время кариес относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Это объясняется прежде всего социальными факторами: условиями труда и быта людей, характером их питания и изменениями окружающей среды, недостаточным содержанием фтора в источниках питьевой воды, неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта и другими причинами.
Высокая распространенность и интенсивность поражения кариесом требуют проведения широкой профилактики данной патологии.
Профилактические противокариозные мероприятия основаны на знании закономерностей этиологии и патогенеза кариеса. Известно, что возникновение кариеса зубов обусловлено взаимодействием общих и местных факторов. К факторам общего воздействия относят неполноценность диеты и питьевой воды, различные функциональные расстройства органов и систем организма, а также влияние экстремальных состояний. Местные факторы: зубной налет (его состав, количество), нарушение состава ротовой жидкости и ее свойств, наличие на зубах углеводистых пищевых остатков. Важную роль в этиологии кариеса отводят резистентности зубных тканей, т.е. их полноценной структуре и химическому составу.
В клинике применяют топографическую классификацию кариеса с учетом глубины поражения твердых тканей зуба. Различают кариес в стадии пятна (начальный кариес), поверхностный, средний и глубокий.
Начальный кариес, или кариес в стадии пятна, - это поражение эмали, при котором поверхностный слой ее остается ненарушенным. Кариозное пятно может быть меловым или пигментированным. При поверхностном кариесе образуется дефект тканей зуба в пределах эмали; при среднем кариесе возникает дефект, выходящий за пределы эмалево-дентинного соединения; при глубоком кариесе определяется значительная деструкция толщи дентина с образованием кариозной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина.
Лечение начальных стадий кариеса в стадии пятна, особенно мелового, осуществляют путем реминерали-зации. При наличии в зубе кариозной полости производят ее пломбирование.
^ 2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА
Известно, что регулярное и тщательное удаление зубного налета имеет важное значение в профилактике кариеса. Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта производят индикацию (окрашивание) зубного налета с помощью специальных диагностических красителей (индикаторов), которые фиксируются органическим компонентом зубного налета.
^ 2.1.1. Индикаторы зубного налета
В стоматологической практике в качестве диагностических красителей зубного налета применяют 0,75 % и 6 % растворы основного фуксина, 4-5 % спиртовой раствор эритрозина, эритрозин в таблетках {по 6- 10 мг), раствор Шиллера - Писарева, 2 % водный раствор метиленового синего.
Фуксин (Fuchsini) - основной раствор фуксина. Ок-
Рашивает зубную бляшку в малиновый цвет. Препарат используют для полосканий.
Rp.: Fuchsini bas. 1,5
Spiritus aethylici 75 % 25 ml D.S. По 15 капель на l /i стакана воды (для полоскания полости рта в течение 20 с)
Эритрозин (Erythrosin) - краситель красного цвета низкой токсичности. Содержит в своем составе йод. Выпускается в виде 4-5 % спиртового раствора и таблеток (Mentadent C-Plague, Ога] В Einfarb Plagueindika-
Tor, Plague-Farbetabletten и др.).
Rp.: Sol. Erythrosini 5 % 15 ml
D.S. Нанести ватным тампоном на поверхность зубов
Rp.: Tab. Erythrosini 0,006 N. 30
D.S. Разжевать 1 таблетку в течение ^ 1 мин
Флюоресцеин (Fluorescein) - краситель зубного налета, не содержащий йода, поэтому он может быть использован у пациентов, имеющих сенсибилизацию к Йоду. Окрашенный флюоресцеином налет виден только при ультрафиолетовом освещении. Выпускается под названиями «Plak-Lite» («Blendax»), «Fluorescein» 0,75 %.
^ Раствор Шиллера - Писарева окрашивает зубную бляшку в желто-коричневый цвет. Препарат наносят на поверхности зубов с помощью ватного тампона.
^ Kalii iodidi 2,0
Aq. destill. 40 ml
M.D.S. Раствор Шиллера - Писарева. Нанести ватным тампоном на поверхность зубов
Метиленовыи синни (Methylenum coeruleum) используют для выявления зубной бляшки: 1-2 % водный раствор метиленового синего наносят на поверхности зубов с помощью ватного тампона.
Rp.: Methyleni coerulei 2,0 Aq. dcstiil. 100 ml M.D.S. Для смазывания поверхности зубов
^ 2.1.2. Соединения фтора
Профилактика и лечение начальной стадии кариеса осуществляются с помощью соединений фтора. Соединения фтора нормализуют минеральный и белковый обмен, что создает благоприятные условия для минерализации твердых тканей зуба и костей скелета. Назначение препаратов фтора в период минерализации твердых тканей способствует повышению их кариесре-зистентности, что используется при проведении профилактических мероприятий в детском возрасте.
Соединения фтора поступают в организм с водой и пищей. Оптимальное количество фтора, вводимого в организм взрослого человека, находится в пределах 1.2-2,6 мг в сутки, а вводимого в организм ребенка - 1,2-1,6 мг.
Для профилактики кариеса зубов применяют органические и неорганические соединения фтора. Чаще всего употребляют натрия фторид, калия фторид, олова фторид, аминофторид, титана фторид. Фториды назначают местно и внутрь.
^ Местно используют 0,05-0,2 % водный раствор натрия фторида (для полосканий, аппликаций, электро- и фонофореза), а также фторлак, фторсодержашие гели и зубные пасты.
^ Натрия фторид (Natrium fluoratum) при местном применении вступает в химическое соединение с одним из основных минеральных компонентов эмали - гидроксиапатитом, превращая его в гидроксифторапа-тит и фторапатит, более устойчивый к воздействию кислот. Образование фторапатита в эмали понижает также ее проницаемость.
Растворы натрия фторида (0,05 % и 0,2 %) назначают как местные средства детям с 6 лет и взрослым в виде полосканий. Полоскания полости рта растворами натрия фторида проводят после еды и чистки зубов в виде пассажа (3 полоскания по 1 мин): 0,05 % раство-
Ром ежедневно по одному пассажу, 0,2 % раствором - один пассаж в 1-2 нед. Дети 6-9-летнего возраста берут для полоскания по 7,5 мл раствора (десертная ложка), в возрасте 10 лет и старше - по 15 мл раствора (столовая ложка). Полоскания растворами натрия фторида проводят в течение 9 мес, повторяя курс лечения ежегодно. Возможно одновременное применение таблеток, растворов натрия фторида и фторлака.
Rp.: Sol. Natrii fluorati 0,05 % 50 ml D.S. Для полосканий полости рта
Для аппликаций используют 0,2 % раствор или 1 - 2 % гель натрия фторида. Перед процедурой поверхность зубов тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны и высушивают. Затем на поверхность зубов на 4-5 мин накладывают рыхлые ватные тампоны, смоченные раствором натрия фторида. На курс лечения 4-7 аппликаций (2 раза в год).
Rp.: Sol. Natrii fluorati 0,2 % 50 mf
D.S. Для аппликаций на поверхность эмали зуба или для электрофореза (вводить с катода в течение 2-3 мин); курс 4-7 процедур
Фторлак (Phthorlacum) - композиция природных смол вязкой консистенции, темно-желтого цвета, содержащая 2,9 % фтора. В состав фторлака входят (из расчета на 100 г): натрия фторид (5 г), бальзам пихтовый (40 г), шеллак (19 г), хлороформ (12 г) и спирт этиловый (24 г). В воде не растворяется, рН 5,25.
Пленка фторлака длительно удерживается на поверхности зуба, насыщая поверхностный слой эмали ионами фтора, что способствует образованию более прочного и менее растворимого в кислотах фторапатита.
Для профилактики кариеса фторлак применяют у детей в возрасте от 7 до 14 лет. Препаратом обрабатывают все зубы 3 раза с интервалом 6 мес.
В качестве лечебного средства при кариесе в стадии пятна и гиперестезии твердых тканей зубов фторлак наносят на отдельные пораженные зубы 1-2 раза в неде-
Лю. Курс лечения - до 4 аппликаций. При необходимости через 6-12 мес проводят повторный курс лечения препаратом.
Rp.: Phthorlacum 25 ml
D.S. Нанести на поверхность зуба на 3- 5 мин
Для профилактики кариеса фторлак применяют следующим образом. Поверхность зуба тщательно очищают от зубного налета, протирают ватным тампоном (тщательного высушивания не требуется). С помощью кисточки или пластмассовой (деревянной) лопаткооб-разной палочки препарат тонким слоем наносят на поверхность зубов, начиная с зубов нижней челюсти (во избежание накопления слюны). В течение 4-5 мин после нанесения фторлака (пока лак не подсохнет) больной не должен закрывать рот. В течение 12-22 ч следует употреблять только жидкую пишу и не чистить зубы. Рекомендуют трехкратное покрытие зубов фтор-лаком с интервалом 1-2 дня. Через 6 мес процедуру повторяют.
Для аппликаций применяют 0,2 % раствор натрия фторида или 1-2 % фторсодержащий гель. Перед аппликацией поверхность зубов тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны и высушивают тампонами или воздухом. Затем на поверхность зубов на 4-5 мин накладывают рыхлые ватные тампоны, пропитанные лекарственным средством. На курс лечения - по 3-7 аппликаций 2 раза в год.
Для аппликаций рекомендуется 1-2 % гель натрия фторида на 3 % агаре. В разогретом виде гель наносят на тщательно очищенную и высушенную поверхность зубов с помощью кисточки. При соприкосновении с поверхностью зуба гель застывает в виде тонкой пленки. Не разрешается принимать пищу в течение 3 ч. На курс - 3-5 аппликаций.
Удерживают фториды на поверхности зуба. Кроме того, гели можно наносить, используя оттискные ложки, одновременно на все зубы за одну процедуру, что экономит время врача-стоматолога и пациента.
При работе фторсодержащими гелями следует соблюдать меры, позволяющие минимизировать проглатывание пациентами геля:
во время аппликации использовать слюноотсос;
ограничивать количество геля, помещаемого в каждую изготовленную по индивидуальному заказу оттискную ложку, 5-10 каплями;
во время процедуры больной должен сидеть прямо, наклонив голову вперед.
При работе с кислыми фторфосфатными гелями следует принять защитные меры в случае наличия в полости рта у пациентов фарфоровых протезов, которые могут разрушаться кислотными растворами и гелями (перед аппликацией их рекомендуют смазывать вазелином).
В настоящее время многие фирмы выпускают различные по наименованию и составу кариеспрофилак-тические фторсодержащие растворы: Pro Fluoride M («VOCO»), Fluocal Solute («Septodont»), гели: Fluocal Gel («Septodont»), Fluoridin Gel N 5 («VOCO»), Pro Fluorid Gelex («VOCO»), Fluor-Gel («Blend-a-med»), Oral В Fluor-gel («Cooper»), Elmex-gele («Wypert») и др.; фторсодержащие лаки: Fluoridine («VOCO»), Bifiuorid 12 («VOCO»), Controcar («Hammacher»), Duraphat («Woelm»), Белагель Са, Р, Белагель F и др.
Доказана высокая противокариозная эффективность кислого фторфосфатного геля, в состав которого вхо-
дит 12 300 ppm* фторидов, и жидкость для полоскания «Fluor» (230 ppm фторидов), «Forte» (910 ppm фторидов); гелей, содержащих фторид олова (970 и 19400 ppm фторидов), а также фториды аммония («Elmex fluid» и др.).
С целью профилактики кариеса используются также специальные полирующие пасты, содержащие фториды: «Detartrine Fluoree» («Septodont»), «Proxyt» («Vi-vadent») и др. Они применяются для полирования поверхности зубов 1-2 раза в год в качестве кариеспро-филактического средства.
Фтористые гели, содержащие в своем составе нейтральный натриевый гель (5000 ч/млн) и фторид олова (1000 ч/млн), могут быть использованы пациентами самостоятельно в качестве кариес профилактического средства. Они рекомендуются в качестве средства профилактики кариеса для еженедельного использования в возрасте старше 8 лет (Elmex gelee, Blend-a-med gel и др.).
Для профилактики кариеса используют широкий арсенал фторсодержащих зубных паст (с концентрацией фтора 0,01 - 1 %): «Зодиак», «Каримед», «Комильфо», «Фтородент», «Чебурашка», «Ремодент», «Blend-a-med», «Crest», «Blendax», «Elmex», «Signal», «Lacalut», «Binaca», «Pepsodent», «Chlorodent-fluor-forte», «Fluorodent», «Polana», «Copadent», «Colgate», «Elgy-fluor», «Macleans», «Aquafresh» и др.
Эндогенная фторпрофилактика кариеса включает в себя введение в организм фторидов с питьевой водой, поваренной солью, молоком, фторсодержащими таблетками. Для массовой профилактики целесообразно проводить фторирование питьевой воды, содержащей фтор в концентрации менее 0,5 мг/л. С помощью фто-раторных установок на городском водопроводе концентрацию фтора доводят до 0,8-1,2 мг/л.
Для детей младшего и среднего возраста в качестве кариеспрофилактического средства дает эффект использование фторированного молока.
Доказано кариеспрофилактическое действие фтори-
Ррт - часть на 1 млн (ч/млн).
Рованной поваренной соли. Нормальной концентрацией фторидов следует считать 200 мг/кг соли, когда фторируется несколько типов соли (для домашних кулинарных нужд и для пекарен, ресторанов и других предприятий общественного питания). Эта концентрация может быть увеличена в 2 раза лишь в том случае, если фторируется только соль для домашних кулинарных нужд.
Эффективность профилактики кариеса с применением фторсодержаших таблеток в значительной степени зависит от регулярности их приема.
Использование таблеток натрия фторида позволяет предупредить образование кариеса не только в тех зубах, которые прорезались после начала приема препарата, но и в уже прорезавшихся с незавершенным процессом минерализации. Эти таблетки содержат 0,0011 и 0,0022 г натрия фторида. Их применяют в возрасте от 2 до 14 лет. Необходимую суточную дозу препарата устанавливают в зависимости от возраста ребенка и содержания фтора в воде конкретного источника. Таблетки натрия фторида принимают внутрь после еды и чистки зубов. Таблетку следует разжевать и подержать во рту до полного растворения, после чего проглотить. Не рекомендуется одновременно принимать препараты, содержащие кальций.
Детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают натрия фторид по 0,0011 г, старше 6 лет - по 0,0022 г 1 раз в день. Препарат принимают ежедневно, не менее 250 дней в году, ежегодно до 14-летнего возраста.
Противопоказано применение таблеток натрия фторида в местностях, где содержание фтора в питьевой воде превышает 0,8 мг/л. Сведения о содержании фтора в питьевой воде получают в санитарно-эпидемиологической станции.
Натрия фторид выпускают в таблетках по 0,0011 и 0,0022 г, а также в порошке, из которого готовят 0,05 % и 0,2 % растворы.
Во избежание опасности острого отравления фторидами лекарственные упаковки, содержащие, как правило, 200-250 таблеток, следует хранить в местах, недоступных для детей.
35
Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0011 N. 50
D.S. По 1 таблетке в день (детям 2-6 лет)
Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0022 N. 50
D.S По 1 таблетке в день (детям 7-14 лет)
В Польше выпускаются аналогичные таблетки «На-триум флуоратум», содержащие 0,001 г натрия фторида. Этот препарат дают детям от 3 до 6 лет по 1 Уг таблетки в сутки, от 6 до 14 лет - по 2 таблетки в сутки.
Витафтор (Vitaphthorum) - комбинированный препарат, включающий комплекс витаминов А, С, D 2 и натрия фторид. В 1 мл препарата содержится натрия фторида 0,22 мг, ретинола пальмитата (витамин А) 0,36 мг, эргокальциферола (витамин D 2) 0,002 мг, кислоты аскорбиновой (витамин С) 12 мг с добавлением сорбита и других веществ.
Витафтор применяют в комплексе противокариоз-ных лечебно-профилактических мероприятий. Его целесообразно назначать детям, проживающим в регионах с недостаточным содержанием фтора (менее 1 мг/л) в питьевой воде, и детям, имеющим признаки А- и D-гиповитаминоза.
Фармакологические свойства витафтора обусловлены сочетанием в нем витаминов A, D 2 , С и натрия фторида. Витамины А и D 2 регулируют обмен ионов фосфора и кальция в организме, способствуют их всасыванию в кишечнике и нормальному развитию тканей зубов и скелета. Натрия фторид оказывает противока-риозное действие, хорошо всасывается, накапливается в тканях зубов, костях и в меньшей степени в хрящах. Аскорбиновая кислота ограничивает отложение солей фтора в тканях и тем самым предупреждает побочное его влияние.
Принимают витафтор внутрь через 10-15 мин после еды или во время еды 1 раз в день ежедневно. Детям от 1 года до 6 лет дают по 1/ 2 чайной ложки, с 7 до 14 лет - по 1 чайной ложке. Препарат применяют в течение 1 мес, после 2-недельного перерыва курс повторяют. Повторные курсы рекомендуется проводить 4-6 раз в год с перерывом на летние месяцы.
Препарат противопоказан при содержании фтора в питьевой воде свыше 1,5 мг/л и при явлениях А- и D-гипервитаминоза.
Форма выпуска: во флаконах темного стекла по 115 мл.
Rp.: Vitaphthori 115 ml
D.S. По 1^2-1 чайной ложке 1 раз в день во время еды в течение 3 мес.
^ 2.1.3. Реминерализующие средства
С целью профилактики и лечения начальных стадий кариеса используют препараты, которые содержат элементы, необходимые для восстановления и укрепления состава эмали.
Основными компонентами реминерализующих смесей являются кальций, фосфаты и фториды, в ионизированной форме входящие в состав гидроксифторапа-тита эмали и способствующие ее восстановлению и укреплению. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должна превышать 3-5 %. Реминерализацию эмали проводят двумя способами: с помощью аппликаций, а также электро- и фонофореза.
Для проведения реминерализующей терапии используют 10 % раствор кальция глюконата и 0,2 % раствор натрия фторида, которые, чередуя, вводят путем аппликаций или электрофореза.
Перед проведением процедуры зубы тщательно очищают от зубного налета и высушивают ватным тампоном, затем накладывают на участок поражения эмали тампоны, пропитанные 10 % раствором кальция глюконата, на 15-20 мин, заменяя их каждые 4-5 мин свежими.
После каждой третьей аппликации с минерализующим раствором на обрабатываемую поверхность зуба накладывают ватный тампон, смоченный 0,2 % раствором натрия фторида, на 2-3 мин. После завершения всей процедуры не рекомендуют принимать пищу в течение 2 ч. Курс реминерализующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, проводимых ежедневно или через день. После завершения курса поверхность зубов целе-
сообразно покрыть фторлаком. Повторный курс лечения показан через 5-6 мес. Можно вводить 10 % раствор кальция глюконата и 0,2 % раствор натрия фторида в поверхностный слой эмали с помощью электрофореза. Для детей рекомендуется 5 % раствор кальция глюконата, так как он приятен на вкус и не вызывает отрицательных реакций у ребенка.
Перед проведением электрофореза поверхность зуба очищают от зубного налета. Зубы изолируют от слюны, поверхность их высушивают ватным тампоном или струей воздуха. Пассивный электрод берут в правую руку. Активный электрод с турундой, смоченной раствором реминерализующей жидкости, помещают на патологически измененный участок эмали зуба. Сила тока до 30 мкА от аппарата ЭЛОЗ-1 или ОД-2М, время воздействия 20 мин. Раствор кальция глюконата (5-10 %) или раствор подкисленного кальция фосфата (5-10 %) вводят с анода, 0,2 % раствор натрия фторида - с катода.
Рекомендуется также применение реминерализующей жидкости Боровского - Пахомова. Это позволяет на протяжении всего курса лечения поддерживать высокую концентрацию вводимых макро- и микроэлементов в кариозном пятне. Электрофорез проводят ежедневно в течение 10-20 дней.
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml
D.t.d. N. 20inampull.
S. Для аппликаций или электрофореза на твердые ткани зуба (вводить с анода в течение 20 мин)
Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,2 % 20 ml
D.S. Для аппликаций или электрофореза на твердые ткани зуба (вводить с катода в течение 2-3 мин)
Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент.
Ремодент (Remodentum) - препарат, полученный из костей животных; содержит комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали. Примерный состав: кальция 4,35 %, фосфора 1,35 %,
Магния 0,15 %, калия 0,2 %, натрия 16%, хлора 30%, органических веществ 44 %, микроэлементов до 4 %. Белый порошок, растворимый в воде. При контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благоприятному изменению биофизических свойств эмали - проницаемости и растворимости в кислотах.
Неорганические компоненты ремодента активно проникают в патологический очаг эмали, способствуя восстановлению ее структуры.
Водный раствор ремодента (3 %) применяют в виде аппликаций на предварительно очищенную и высушенную поверхность эмали зубов в течение 15-20 мин (тампоны меняют 2 раза). После аппликации в течение 2 ч не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения кариеса в стадии пятна состоит из 2- 28 аппликаций (в зависимости от интенсивности деминерализации), проводимых 2 раза в неделю.
Для профилактики кариеса 3 % водный раствор ремодента применяют также в виде 3-5-минутных полосканий полости рта (1-2 раза в неделю) в течение 10 мин. В среднем на 1 полоскание расходуют 15- 25 мл раствора.
Срок годности препарата 3 года, раствор ремодента хранят не более 14 сут.
Проти во кариозный препарат ремодент входит в состав лечебно-профилактических лаков, гелей и зубной пасты «Ремодент».
Rp.: Remodenti 3,0
D.t.d. N. 10 in pulv.
S. 1 порошок растворить в 100 мл кипяченой воды. Для полосканий полости рта в течение 3-5 мин
^ 2.1.4. Стоматологические герметики
Профилактику начального кариеса фиссур и слепых ямок проводят с помощью специальных материалов - стоматологических герметиков (силантов). Для герметизации слепых ямок и фиссур на жевательной поверх-
Ности премоляров и моляров используют полимерные и стеклоиономерные материалы.
Современные полимерные герметики (силанты) в своей основе содержат мономерную матрицу бисфенол А-глицидил метакрилат (БИСГМА). По способу полимеризации различают стоматологические герметики химического и светового отверждения. В состав некоторых полимерных герметиков входит фторид натрия, усиливающий их кариеспрофилактическое действие (фиссурит Ф).
Для профилактики кариеса фиссур используют современные полимерные герметики: Дельтон, Heliosea] (*Vivadent»); Estiseai («Kulzer»); Fissurit, Fissurit F («VOCO»); Delton («Johnson, Johnson»); Durafill («Kulzer»), Ultra-Seal («Ultradent Product, Inc.»); Apollo Seal (DMDS)Hnp.
Стеклоиономерные цементы также широко используют для герметизации фиссур и слепых ямок. Применение стеклоиономерных материалов в качестве силан-тов не требует предварительного кислотного протравливания. Кроме того, фториды, входящие в состав стеклоиономерных цементов, оказывают кариеспрофилактическое действие.
Для запечатывания фиссур и слепых ямок используют как светоотверждаемые стеклоиономерные цементы (Ionoseal, Basik L), так и цементы химического отверждения (Ionobond, Aqua Ionobond; lonofil, Aqua Ionofil, Argton и др.),
^ 2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА МЕТОДОМ ПЛОМБИРОВАНИЯ
2.2.1. Лечебные прокладки при глубоком кариесе
Для лечения глубокого кариеса используют в основном лечебные прокладки на основе гидроксида кальция.
Материалы, содержащие Са(ОН) 2> обладают выраженным антимикробным, одонтотропным и противовоспалительным действием.
Кальмецин - порошок, содержащий кальция гид-роксид, окись цинка, плазму крови человека и сульфа-цил-натрий (альбуцид-натрий). Жидкость, входящая в состав лечебной прокладки, содержит водный раствор натрийкарбоксиметилцеллюлозы. Для приготовления прокладки из кальмецина на сухую стеклянную пластинку наносят 2-3 капли указанной жидкости и добавляют в нее небольшими порциями порошок до получения однородной пластической мягкой массы. Время отверждения кальмецина 1-2 мин. Благодаря резко щелочной реакции (рН « 12) препарат обладает выраженным противовоспалительным действием.
Калыщдонт - готовая паста, применяемая для лечебных прокладок при глубоком кариесе. Препарат оказывает антимикробное действие, повышает способность пульпы к регенерации и стимулирует образование вторичного дентина.
Кальцидонт выпускается в шприце по 9 г. После каждого употребления шприц следует плотно закрывать, так как паста гигроскопична.
Для лечения глубокого кариеса используют лечебные прокладки химического отверждения на основе кальция гидроксида: Septocalcine ultra, Hypocal, Calci-cur, Calcimol, Caicipulpe, Reogan, Calxyl, Dykal, Hydrex, Keerlife, Reocap и др., совместимые со всеми пломбировочными материалами.
Calcimol LC - светоотверждаемый препарат, содержащий гидроксид кальция, оказывающий противовоспалительное, бактерицидное действие и стимулирующий образование заместительного дентина. При использовании лечебной прокладки Calcimol LC не допускается применение материалов, содержащих эвгенол.
Септокал Л.Ц. (Septocal L.C.) - светоотверждаемая лечебная прокладка, содержащая гидроксиапатит кальция и фтор. Срок фотополимеризации 20 с.
^ 2.2.2. Материалы для временных пломб и прокладок
Временные пломбировочные материалы применяют для фиксации лекарственных веществ в полости
Зуба при лечении неосложненного и осложненного кариеса.
^ Цинк-сульфатный цемент - наиболее распространенный материал для временных пломб. Получил название «Искусственный дентин», за рубежом называется «Флетчер». Порошок цинк-сульфатного цемента состоит из сульфата, оксида цинка и белой глины. Отверждение цемента происходит при смешивании порошка с водой на шероховатой стороне стеклянной пластинки.
Порошок цинк-сульфатного цемента, смешанный с эвгенолом, получил название дентин-паста. Она твердеет при температуре тела в течение 20-40 мин. Дентин-пасту нельзя использовать для изоляции жидких лекарственных веществ, а также в качестве прокладки под постоянную пломбу.
Искусственный дентин и дентин-паста используются главным образом в качестве временных пломб.
Rp.: Zinci oxydi 66.0 Zinci sulfatis 24,0 Bolialbae 10,0
M.D.S. Для повязок (порошок искусственного дентина)
Rp.: Aq. destill. 10 ml
D.S. Для приготовления пломбы из искусственного дентина
Rp.: Дентин-паста 50,0
D.S. Для временных пломб
Темпопро - искусственный дентин в виде пасты, изготовленной на основе цинк-сульфатного цемента. Затвердевание пасты происходит в течение 2-3 ч. Применяется для покрытия лекарственных препаратов в кариозных полостях зуба, а также временных пломб.
^ Цинк-фосфатные цементы применяют для фиксации различных видов несъемных протезов, ортодонтичес-ких аппаратов, штифтов и в качестве изолирующей прокладки для защиты пульпы.
Цинк-фосфатные цементы получают смешиванием
Порошка и жидкости. Порошок цинк-фосфатного цемента представляет собой многокомпонентную смесь оксидов и солей. Основным его компонентом является оксид цинка. Жидкость, входящая в состав фосфатного цемента, представляет собой водный раствор ортофос-форной кислоты, частично нейтрализованный гидратом окиси алюминия и окисью цинка.
Медицинская промышленность выпускает цинк-фосфатные цементы следующих наименований: Фосфат-цемент, Висфат-цемент, Унифас и Фосфат, содержащий серебро. Зарубежные аналоги: HY-Bond, Tena-cin, Fixodont Pius.
Кроме того, выпускаются бактерицидные цементы, представляющие собой фосфатные цементы, модифицированные добавлением бактерицидных веществ (CuO, Cu 2 0, AgCl, Cul и др.). Эти цементы применяют для пломбирования временных зубов.
Rp.: Фосфат-цемент 50,0
D.S. Материал для изолирующих прокладок, фиксации коронок, пломбирования каналов
Замешивают порошок с жидкостью на толстой гладкой стеклянной пластинке хромированным или никелированным шпателем. Оптимальное соотношение порошка и жидкости от 1,8 до 2,2 г на 0,5 мл жидкости для разных марок фосфатных цементов. Жидкость берут пипеткой или стеклянной палочкой. Взятое количество порошка делят на 4 части, Щ часть делят пополам, V% часть - вновь пополам. Вначале смешивают 1/4 часть порошка с жидкостью. Получив гомогенную массу, добавляют последовательно, тщательно перемешивая, 1/4, i/g и V\(, доли порошка. Время замешивания не должно превышать 1,5 мин. Критерий готовности цементной массы: при отрыве шпателя масса не тянется, а обрывается, образуя зубцы не более 1 мм. Нельзя добавлять жидкость к густо замешенной массе.
^ Поликарбоксилатный цемент. Порошок цемента состоит из оксида цинка с добавлением MgO, СаС1 2 , Са 3 (Р0 4)2> Са(ОН) 2 . Жидкость представляет собой 30-
50 % вязкий раствор полиакриловой кислоты. Карбоксильные фуппы образуют химические связи с окисью цинка и кальцием эмали и дентина, что обеспечивает высокую адгезию материала.
Поликарбоксилатный цемент обладает низкой токсичностью; в момент его отвердения рН имеет значение, близкое к нейтральному (6,5-7,0).
Применяют поликарбоксилатный цемент для фиксации коронок, вкладок, мостовидных протезов и штифтов, ортодонтических аппаратов; в качестве изолирующей прокладки под пломбы из цемента, амальгамы, пластмассы; для пломбирования временных зубов.
Для приготовления пломбы или прокладки из поли-карбоксилатного цемента берут порошок и жидкость в соотношении 1,5: 3,1. Смешивание необходимо производить на пластинке, которая не поглощает воду (стекло, плотная бумага). Порошок вводят в жидкость большими порциями. Продолжительность смешивания ие должна превышать 20-30 с. С целью максимального использования адгезивных свойств материала его следует применить в течение 2 мин.
Выпускается поликарбоксилатный цемент под названиями: Poly-C, Durelon, Carbocemeni, HY-Bond, Sel-fast, поликарбоксилатный цемент, замешиваемый на воде, - Аквалюкс («VOKO»), Ортофикс Р.
Цинк-эвгеноловый цемент образуется в результате замешивания оксида цинка и эвгенола. Препарат обладает антисептическими и некоторыми обезболивающими свойствами. По своей антимикробной активности цинк-эвгеноловый цемент примерно приближается к препаратам кальция гидроксида.
После замешивания оксида цинка и эвгенола на матовой поверхности стеклянной пластинки цемент твердеет медленно в течение 10-12 ч. Препарат имеет невысокую прочность. Применяют в качестве изолирующих прокладок, временных пломб, а также для пломбирования корневых каналов. Цинк-эвгеноловый цемент нельзя использовать в качестве прокладки при пломбировании композитами, так как эвгенол нарушает процесс их полимеризации и тем самым ухудшает качество пломб.
Цинк-эвгеноловый цемент можно изготовить ех tempore либо использовать выпускаемые промышленностью его готовые формы (Provicol, 1RM, Fynal).
Rp.: Zinci oxydi 1,0 Eugenolii q.s. M.f pasta D.S. Прокладка при глубоком кариесе
^ 2.2.3. Материалы для постоянных пломб
По своим физическим свойствам постоянные пломбировочные материалы можно разделить на три фуппы: цементы, материалы для металлических пломб и полимеры.
2.2.3.1. Цементы
В качестве материала для постоянных пломб используют цементы силикатные, силикофосфатные и ионо-мерные.
Силикатные цементы. Отечественной промышленностью выпускаются Силиции, Силицин-2. Зарубежные аналоги: Силикап, Алюмодент, Фритекс. Основным ингредиентом порошка является оксид кремния. Жидкость силикатного цемента - водный раствор фосфорной кислоты, содержащий дополнительно цинка, алюминия и магния фосфаты. Введение в состав силикатного цемента фтористых соединений придает ему противокариозные свойства и снижает вероятность развития вторичного кариеса.
Rp.: Силицин-2 50,0
D.S. Для постоянных пломб
Пломбировочную массу приготавливают, смешивая порошок с жидкостью на гладкой стеклянной пластинке пластмассовым шпателем. Оптимальное соотношение порошка и жидкости колеблется для различных марок от 1,25 до 1,55 г порошка на 0,4 мл жидкости. При замешивании вносят порошок в жидкость большими порциями. Сразу вводят половину дозы порошка,
Затем 2-3 порциями - остальное количество. Время схватывания цементного теста - до 1 мин.
Силикатные цементы обладают значительным токсическим действием на пульпу зуба, имеют слабую адгезию и недостаточную механическую прочность (хрупкие), поэтому их используют для пломбирования кариозных полостей I и III классов. Требуется обязательное наложение изолирующей прокладки.
^ Силикофосфатные цементы. По своим физико-химическим свойствам силикофосфатный цемент занимает промежуточное положение между фосфатным и силикатным цементом. Силикофосфатный цемент имеет лучшую адгезию, чем силикатный; менее выражены его токсические свойства. Применяют для пломбирования полостей I и III классов. При лечении среднего и глубокого кариеса силилонт применяют с изолирующей прокладкой.
Промышленностью выпускаются силикофосфатные цементы: силидонт и силидонт-2. Зарубежные аналоги си-ликофосфатного цемента: Aristos, Lumicon, Fluoro-Thin.
^ Стеклонономерные цементы представляют собой систему порошок - жидкость. Порошок состоит из алюмосиликатного стекла с определенным соотношением кремния, алюминия и фтора. Жидкость - чаще всего 50 % раствор полиакриловой кислоты. Выпускаются также стеклонономерные цементы, замешиваемые на воде; в этом случае в качестве жидкости для цемента используют дистиллированную воду.
Стеклонономерные цементы безвредны для тканей зуба, не оказывают раздражающего действия на пульпу. В процессе отверждения материала образуются свободные карбоксильные группы, способные связываться с кальцием твердых тканей зуба, в результате чего обеспечивается высокая адгезия материала.
Фториды, входящие в состав стеклоиономерных цементов, обеспечивают поступление фтора в прилежащие к пломбе твердые ткани зуба, оказывая противока-риозное действие.
Стеклонономерные цементы обладают высокой чувствительностью к кислотам. Это свойство используется для улучшения соединения композита с прокладкой из
Стеклоиономерного цемента, для чего выполняют ее кислотное протравливание.
Замешивают стеклоиономерный цемент на специальных бумажных пластинках в течение 30-40 с. Время затверждения материала - в среднем 3 мин.
Стеклоиономеры бывают химического, светового и комбинированного отверждения.
В зависимости от назначения стеклонономерные цементы делят на следующие группы.
Л Для пломбирования кариозных полостей I, Ш и V классов, клиновидных дефектов и эрозий эмали - «Jonofil», «Aqua lonofil», «Chem Fil Superior», «Chem Flex», «Chelon Fil», «Glasionomer», «Legend», «Ketas Fil», «Ketac-Molar», «Legend Silver», «Fuji II», «Fuji HLC», «Fuji IX GP», «Argion Molar», «Jonofil Molar».
Для пломбирования всех классов кариозных по
лостей молочных зубов и запечатывания фиссур
постоянных зубов - «lonofil», «Aqua lonofil», «Ar
gion», «Ionobond», «lonoseal» и др.
а Для наложения изолирующих прокладок и создания основ при реставрации - «Fuji-I», «Argion», «Aqua Ionobond», «Base Line», «Ionobond», «lonoseal», «Chem Rex», «Lining Cement».
а Для фиксации штифтов и ортопедических конструкций - «ОртофиксС», «lonofil», «Fuji-1», «Fuji Plus», «Aqua Meron», «Метоп», «Aqua Cem», «Aqua lonofil», «Ionofix».
Для пломбирования корневых каналов - «Стидент», «Ketac-Endo».
При работе со стеклоиономерными цементами следует строго соблюдать следующие правила:
правильное соотношение жидкости и порошка;
флакон с порошком плотно закрывать крышкой, так как он очень гигроскопичен;
перед тем как взять мерной ложечкой нужное количество порошка, флакон хорошо встряхнуть, чтобы разрыхлить порошок; так как он имеет тенденцию к уплотнению;
не допускать контакта с эвгенолсолержащими препаратами;
строго соблюдать соотношение порошок - жидкость, поскольку его нарушение может вызвать уменьшение прочности пломбы и увеличение ее растворимости в ротовой жидкости;
после наложения пломбы из стеклоиономерного материала покрыть ее специальным лаком Final Varnish, что защищает пломбу в процессе отверждения от воздействия ротовой жидкости и улучшает качество пломбы.
Композиционные пломбировочные материалы (композиты). Механизм отверждения композиционных материалов представляет собой процесс превращения мономера в полимер (полимеризация). Механизм полимеризации, или отверждения, пломб из композитных материалов может быть химическим или световым, в связи с чем различают композиты химического и светового отверждения.
У материалов химического отверждения процесс полимеризации начинается при смешивании катализатора - пероксида бензоила и активатора - ароматического четвертичного амина. Поэтому композитные материалы химического отверждения - это всегда двухкомпонентные системы (паста - паста или порошок - жидкость), в одной из которых находится катализатор, в другой - активатор.
Светоотверждаемые композитные материалы - это однокомпонентная система, в состав которой входят активатор и катализатор. Активацию процесса полимеризации вызывают пучком света фотополимеризатора, который направляют на поверхность пломбы.
Светоотверждаемые композиты вследствие отсутствия временнбго ограничения при работе с ними имеют преимущество по сравнению с материалами химического отверждения, поскольку позволяют врачу моделировать пломбу в течение необходимого количества времени для получения желаемого результата.
Большинство существующих композитных материалов в основе своей содержат мономерную матрицу БИСГМА, синтезированную в результате соединения бисфенола-А и глииидила метакрилата. Некоторые современные композиты в качестве основы содержат уре-тандиметакрилаты.
Наиболее важным компонентом композиционных материалов, определяющим основные их свойства, является минеральный или неорганический наполнитель, который представлен микрочастицами кристаллического кварца, соединений кремния, различных видов стекла, алмазной пыли.
В зависимости от размера частиц минерального наполнителя композитные материалы делятся на следующие группы.
^ Макронаполненные композиты, или макрофилы. Они содержат частицы неорганического наполнителя размером от 2 до 30 мкм. Материалы этой группы характеризуются достаточной прочностью, однако они плохо полируются, что приводит к изменению цвета пломб и образованию микробной бляшки, вызывающей вторичный кариес и гингивит. В связи с этим макрофилы применяют только для пломбирования полостей I и II классов жевательной группы зубов. Для проведения реставрации твердых тканей зуба макрофилы не используют. К материалам этой группы относятся Evicrol, Adaptic, Consise, Heliomolar, Sure Fil и др.
^ Микронаполненные композиты, или микрофнлы. Имеют размер частиц минерального наполнителя 0,02-0,04 мкм. Микрофилы хорошо полируются и позволяют достичь хорошего косметического эффекта пломбы, но они недостаточно прочные. Их применяют для проведения реставрации фронтальной группы зубов при наличии небольших дефектов твердых тканей. К микрофильным композитам относятся материалы: Isopast, Helioprogress, Silux Plus и др.
^ Гибридные композиты, или гибриды. Универсальные композитные материалы, применяемые для всех видов реставрационных работ. Гибридные композиты содержат микронаполненную матрицу с добавлением макро-
и микрочастиц наполнителя размером от 0,05 до 2,0 мкм. В группу гибридов входят следующие материалы: DeguftH, Compodent, Brilliant, Prisma-Fill, Den-Mat, Alfacomp, Charisma, Tetric, Prisma TPH, Polofil, Arabesk, Herculite XR, Hereulite XRV, Z-100, Spectrum TPH, Prodigy, Apollo и др.
Среди гибридных материалов отдельную группу составляют мелкодисперсные гибриды с керамическим наполнителем, на долю которого приходится около 80 % объема. Материалы очень прочные, пластичные, хорошо моделируются. Обладают хорошей цветовой гаммой, рентгеноконтрастностью. В процессе их полимеризации в окружающие твердые ткани выделяются фториды, оказывающие кариеспрофилактичес-кий эффект. Это Tetric-Ceram. Te-Econom. Рекомендуются для проведения всех видов реставрационных
Компомеры - материалы, представляющие собой комбинацию гибридного композита и стеклоиономер-ного цемента. Представителями этой группы являются Dyract, Dyract АР и Compoglass. Компомеры обладают хорошей адгезией, так как образуют химическую связь с твердыми тканями зуба, удобны и просты в применении, имеют хорошие эстетические качества, биологически совместимы с тканями зуба. В процессе полимеризации выделяют фториды, поступающие в прилежащие к пломбе твердые ткани зуба, препятствуя образованию вторичного кариеса. Технология работы с компомерами принципиально отличается от работы с композитными материалами: не требуется протравливания кислотой, поскольку материал вступает в химическую связь с тканями зуба.
По сравнению с композитными материалами компомеры менее прочны. Они рекомендуются для восстановления полостей III и V классов, пломбирования эрозий, клиновидных дефектов, а также в качестве изолирующих прокладок.
Dyract АР обладает улучшенными механическими свойствами по сравнению с Dyract, поэтому он может применяться для всех видов реставрационных работ.
2.2.3.3. Металлические пломбировочные материалы
Амальгама - сплав металла с ртутью. Различают серебряную и медную амальгамы.
Серебряная амальгама представляет собой сплав, состоящий главным образом из серебра и олова с небольшим количеством меди. Используется для пломбирования полостей I, II и V классов. Серебряная амальгама обладает высокой прочностью, пластичностью, устойчива к влаге, не разрушается под действием слюны в полости рта. К ее недостаткам относятся плохая прилипае-мость, высокая теплопроводность, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, способной при нарушениях технологии приготовления материала оказывать токсическое действие на организм пациента и персонал стоматологического кабинета. Однако соблюдение необходимых требований хранения, приготовления и работы с амальгамой полностью исключает возможность ее токсического действия. Наиболее важным условием безопасной работы с амальгамой является правильное дозирование ртути и порошка, что гарантируется промышленным выпуском препарата в капсулах (однокамерных или двухкамерных). Смешивают порошок и жидкость в специальных амальгамосмесителях. Для работы с амальгамой используют специальные инструменты: амальгам-трегер, амальгам-штопфер, гладилку и др.
Совершенствование состава серебряной амальгамы идет по пути повышения содержания в ней меди и создания тонкодисперсных сферических частиц серебряного сплава, что снижает?2-Ф аз У" определяющую главным образом коррозию и токсическое действие амаль-гамовых пломб.
В стоматологической практике используют серебряную амальгаму отечественного производства: ССТА-01, ССТА-43, а также серебряную амальгаму в капсулах ССК-68, 5-01, амадент с минимальным содержанием фазы гамма-2 (у 2 ).
Rp.: Серебряная амальгама 50,0
D.S. Для приготовления постоянных пломб
Зарубежные фирмы выпускают серебряную амальгаму (Amalcap) в инкапсулированном виде. Amalcap применяют для пломбирования кариозных полостей малого размера.
Amalcap plus non-gamma-2, используемая для пломбирования кариозных полостей средних и больших размеров, выпускается фирмой «Vivadent». Серебряную амальгаму Septalloy non-gamma-2 NG 50 и NG 70 производит фирма «Septodont».
^ Медная амальгама выпускается отечественной промышленностью: СМТА-56.
Медная амальгама обладает высокой прочностью, пластичностью, плотным краевым прилеганием. Однако она имеет недостатки: окрашивается в черный цвет, а также подвергается коррозии под воздействием кислот в полости рта.
Что такое проба Шиллера?
Проба Шиллера в гинекологии – это специальная исследовательская процедура, при которой производится обработка и прокрашивание шейки матки и участков влагалища йодосодержащим составом для определения проблемных областей.
При этом в нормальном состоянии клетки эпителия включают гликоген, который позволяет поглощать йод и при этом ткани приобретают коричневатый цвет. При определенных проблемах и болезнях общее содержание гликогена снижается, и окрашивания не происходит.
Лучше всего проводить процедуру в первые дни после завершения менструального цикла. Во время пробы в гинекологии используется сильное оптическое увеличение, которое позволяет рассмотреть и определить даже незначительные изменения в форме или цвете тканей.
Проведение пробы Шиллера входит в комплекс обязательного осмотра женщин детородного возраста в гинекологии. В зависимости от полученных результатов могут назначаться другие процедуры: биопсия и разновидности кольпоскопии.
Использование данных теста позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз, а также разработать дальнейшую эффективную программу.
К преимуществам теста следует отнести безвредность для шейки и отсутствие болевых ощущений.
Неточности в диагнозе гинекологии могут быть в следующих случаях:
- Ткани клеток не всегда контактируют с йодным раствором.
- После менопаузы определенные слои ткани становятся тоньше и не прокрашиваются.
- При травмах шейки в случае халатно установленного гинекологического зеркала.
Для того чтобы была назначена проба Шиллера при болезнях шейки матки, не должно быть какой-либо непереносимости к составляющим, содержащимся в люголе. В гинекологии применяется раствор, который может содержать глицерин или использоваться без него. Данное вещество обладает смягчающими свойствами.
Разновидности кольпоскопии
Кольпоскопия в гинекологии может проводиться в простом или обширном варианте. Расширенная процедура может состоять из разнообразных тестов для более подробного осмотра.
Используются следующие варианты теста:
- При пробе эктоцервикс прокрашивается составом люголя. Эпителий в нормальном состоянии хорошо прокрашивается в коричневый цвет, а любой непрокрашенный участок подвергается дополнительному обследованию.
- Проба Шиллера-Писарева предполагает использование раствора и кальция для смазывания слизистой оболочки шейки. С ее помощью определяется степень воспалительного процесса.
ПОДРОБНЕЕ ПРО: МЕТИЛУРАЦИЛ СВЕЧИ отзывы врачей отрицательные и реальные, развод ли, цена в аптеке на 2018 14:42 - видео обзор
Проба Шиллера-Писарева определяет глубину поражения воспаления, которое в гинекологии измеряется в специальных баллах.
Тест — диагностика патологии шейки матки
Тест Шиллера. Здоровый эпителий окрашен в тёмно коричневый цвет
Шиллер – тест – разновидность хромодиагностики, используемой для исследования шейки матки, во время которой применяются различные красители. Шиллер-тест является одной из ступеней выполнения расширенной кольпоскопии.
На первом этапе эпителий шейки матки обрабатывают низко концентрированным раствором уксусной кислоты. Второй этап – это проба Шиллера, основанная на следующем явлении: в норме в структуру клеток эпителия входит гликоген.
Он активно впитывает йод и, соответственно, меняет цвет на тёмно-коричневый. Если есть патологические процессы, то количество гликогена в клетках уменьшается, следовательно — цвет плохо меняется или не изменяется вовсе.
Показания к Шиллер-тесту
Данную методику используют при подозрениях на такие заболевания:
- рак шейки матки;
- дисплазия шейки матки;
- подозрение на опухолевые заболевания шейки матки;
- климактерический период (для исключения риска развития патологических процессов).
Шиллер-тест делают в ходе кольпоскопии при гинекологическом осмотре. Его рекомендуют проходить всем женщинам не реже 1 раза в год. Если пациентка входит в группу риска, то пробу Шиллера делают 2-3 раза за год.
Противопоказания
Шиллер-тест не делают пациенткам с индивидуальной непереносимостью йода.
Методика проведения Шиллер-теста
С помощью влагалищных зеркал обнажается шейка матки. Делается стандартная кольпоскопия.
Шейку очищают ватным шариком от выделений и слизи. Вводят во влагалище 10-15 мл раствора Люголя (в раствор шейка должна погрузиться полностью).
В ином варианте шейку обрабатывают тампоном, пропитанным 3% раствором Люголя с глицерином. Раствор удаляют через 1 минуту, а шейку высушивают салфеткой или ватными шариками.
Затем осуществляется её повторный осмотр.
Интерпретация результатов Шиллер-теста
- В норме у здоровых женщин после обработки шейки матки раствором Люголя эпителий равномерно окрашивается в тёмко-коричневый или практически чёрный. Эндоцервикс же при этом не меняет своего цвета.
- Если после Шиллер-теста ткань не прокрасилась или есть неравномерное распределение цвета, то в протоколе кольпоскопии описывают форму и площадь йодонегативных очагов.
- Светлые крапинки, круглые очаги на равномерном тёмно-коричневом фоне – признак воспалительного заболевания шейки матки.
- Слабое неравномерное окрашивание – симптом атрофического вагинита.
- Отрицательная проба Шиллера – эрозия дна шейки матки.
- Также отрицательный Шиллер-тест может свидетельствовать о кольпоскопической форме лейкоплакии шейки матки.
- Многослойные участки с неравномерным прокрашиванием – признак наличия папилломавирусной инфекции.
- Часто отрицательный результат Шиллер-теста характерен для предраковых заболеваний данного органа или уже о наличии рака.