Синдром сухого глаза или керато конъюнктивальный ксероз. Новые возможности медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом. Общие принципы лечения

30-08-2012, 15:04

Описание

Их рассмотрение следует начать с анализа общих для ССГ клинических признаков.

Общие клинические признаки синдрома «сухого глаза»

Как показывает опыт, ССГ различной этиологической принадлежности может протекать в неодинаковых по тяжести клинических формах, а именно -

• в легкой,
• средней степени тяжести,
• тяжелой
• и особо тяжелой.

Роговично-конъюнктивальный ксероз в легкой форме характеризуется наличием у больных микропризнаков заболевания, которые к тому же развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Оба эти обстоятельства и служат часто причиной ошибочной диагностики, уводящей врача далеко в сторону от истинной причины видимой им патологии.

Как правило, в рассматриваемых случаях пациенты жалуются, в основном, на слезотечение , которое заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды. У них же нередко фиксируют и не свойственное ССГ увеличение, а не уменьшение высоты нижнего и верхнего слезных менисков, а иногда - выраженное слезостояние.

Что касается микропризнаков развивающегося роговично-конъюнктивального ксероза, то они были выявлены нами у 154 больных (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Субъективные признаки синдрома «сухого глаза», протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II), тяжелой и особо тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n = 811).

Таблица 5. Объективные признаки синдрома «сухого глаза», протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II), тяжелой и особо тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n = 811).

Для лучшей дифференцировки представленных стигм мы сочли целесообразным подразделить их на специфические , то есть характерные только для ССГ, и косвенные , встречающиеся и при некоторых других заболеваниях глаз.

При осмотре больных особое внимание следует обращать, конечно, на выявление специфических стигм ССГ как субъективного, так и объективного характера . Очень характерна, как установлено нами, негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных глазных капель (0,25 % раствор левомицетина, 0,1 % раствор дексаметазона и др.). Она является следствием возникновения в глазу ощущения жжения или рези. Закапывание же в него обычно раздражающих капель, например, 20% раствора сульфацил-натрия, сопровождается появлением резко выраженных болей.

Другим специфическим, но достаточно редким при легком ксерозе микропризнаком ССГ служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости . При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в виде тонких слизистых нитей, тягостно переносимых больными. Кстати, наличие такого отделяемого свидетельствует о том, что конъюнктивальные бокаловидные клетки Бехера еще сохраняют свою функцию.

Кроме рассмотренных специфических микропризнаков, у больных с легким роговично-конъюнктивальным ксерозом одновременно отмечены и косвенные его симптомы . Несмотря на то, что они имеют место также и при ряде других заболеваний глаз, их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на развивающийся ССГ. При этом наличие даже одного из таких симптомов, не объясняемого другими причинами локального характера, требует уже проведения целенаправленного их обследования.

Основную долю в представленном выше табличном перечне составляют все же субъективные симптомы заболевания. Из них наиболее близок к специфическим микропризнакам роговично-конъюнктивального ксероза симптом плохой переносимости ветра , кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов), дыма и смога. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в «накуренном» помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов. Менее характерны жалобы пациентов с такой патологией на ухудшение к вечеру зрительной работоспособности и колебания остроты зрения, которые к тому же почти всегда связаны с обострением других клинических проявлений ССГ.

К перечисленным выше косвенным признакам ССГ следует также добавить и диагностированные у 21.8% таких больных включения в слезную пленку , представляющие собой мельчайшие глыбки слизи, остатки отделившихся эпителиальных нитей, воздушные пузырьки и другие микрочастицы. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы при мигательных движениях век. Все эти включения хорошо заметны в свете щелевой лампы. Однако эти загрязнения слезной пленки не строго патогномоничны для ССГ, так как иногда наблюдаются у здоровых людей и у некоторых больных с хроническими конъюнктивитами и блефароконъюнктивитами.

Клиническое течение роговично-конъюнктивального ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза, которые описаны выше. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже обычно отсутствует рефлекторное слезотечение с наличием соответствующих жалоб и объективных симптомов и появляются достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции (см. табл. 4). В частности, у таких больных заметно уменьшаются или полностью отсутствуют у краев обоих век слезные мениски (см. табл. 5). Этот характерный симптом выявляется в процессе биомикроскопии переднего отдела глаза, но обязательно с очень узкой световой щелью. Место отсутствующего мениска обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Следует отметить и появление у 29.5% пациентов жалоб на ощущение «сухости» в глазах.

Среди неспецифических микропризнаков роговичноконъюнктивального ксероза рассматриваемой степени тяжести, обнаруживаемых при осмотре органа зрения (см. табл. 5), особого внимания заслуживает отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» ее на свободный край нижнего века (так называемый конъюнктивохалазис) и «вялой» гиперемией. При мигательных движениях век эта часть измененной конъюнктивы часто смещается из-за прилипания вместе с нижним веком.

Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в трех клинических формах - «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы.

«Нитчатый» кератит характеризуется образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы (рис. 16).

Рис. 16. «Нитчатый» кератит у больного с ССГ.

Свободный конец такой «нити» смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается умеренно выраженным роговичным синдромом, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы. Иногда мигательные движения век становятся столь мучительными, что вынуждают пациента удалять из глаза такие «нити». На их месте образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2-3 суток. Естественно, «нитчатый» кератит сопровождается и уже описанными выше микропризнаками роговично-конъюнктивального ксероза (см. табл. 4-5), которые встречаются у таких больных в том или ином сочетании.

«Сухой» кератоконъюнктивит , наряду с признаками «нитчатого» кератита и микропризнаками ксероза, проявляет себя выраженными изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера . При этом наблюдаются изменения рельефа поверхности роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений, субэпителиальных ее помутнений различной выраженности, эпителиальных «нитей». Она теряет в ряде случаев также свой блеск, становится тусклой и шероховатой. Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульбарная конъюнктива тускнеет, наблюдается ее «вялая» гиперемия и отек у краев век. При мигании она увлекается веками, смещаясь по глазному яблоку в большей степени, чем у здоровых людей. Причиной этого явления служит «слипание» бульбарной и тарзальной конъюнктивы, в той или иной степени лишенной увлажняющего покрова. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.

Рецидивирующая микроэрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Однако несмотря на небольшую площадь, такие эрозии достаточно долго (до 5 суток и более) сохраняются, медленно эпителизируясь. Характерен «роговичный» синдром, сменяющийся длительным дискомфортом по завершению эпителизации эрозии. Однако уже через 2-3 мес., а иногда и раньше, заболевание обычно вновь рецидивирует.

Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза или с выраженным недостатком в организме витамина А.

Кератит вследствие несмыкания глазной щели достаточно хорошо известен каждому практикующему врачу и поэтому не нуждается в подробном описании. Необходимо лишь иметь в виду, что у ослабленных больных он может осложниться развитием язвы с последующей перфорацией роговицы (см. рис. 19).

Рис. 19. Внешний вид глаз у больного Д., страдающего аутоиммунной офтальмопатией (объяснения в тексте).

Ксерофтальмия на почве выраженного авитаминоза А встречается в различных клинических формах. На сегодняшний день эта патология характерна, в основном, для жителей, преимущественно детей, проживающих в странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако появление больных с такими грубыми проявлениями глазного ксероза возможно, в принципе, и в нашей стране. Актуальность рассматриваемой проблемы связана еще и с высокой смертностью таких больных, которая может достигать 35%-60% от числа всех случаев ксерофтальмии . При этом, по данным ВОЗ, из общего числа выживших детей около 25% остаются полностью слепыми, 50%-60% - частично слепыми и только у 15%-20% зрительные функции в дальнейшем не ухудшаются. Симптомы ксерофтальмии развиваются при содержании витамина А в плазме крови ниже 10мкг/100мл и низких запасах его в печени . В патогенезе рассматриваемой патологии лежит недоразвитие как эпителиальных, так, главное, и бокаловидных клеток конъюнктивы, дифференцирование которых в норме регулируют метаболиты витамина А. В результате уменьшается количество полноценных бокаловидных клеток и развивается чешуйчатая метаплазия эпителия с последующей кератинизацией конъюнктивы. Описание основных нозологических форм авитаминозной ксерофтальмии приводится ниже.

Конъюнктивальный ксероз проявляет себя отсутствием нормального глянцевого блеска бульбарной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. На ее поверхности, когда ребенок не плачет, появляются не смачивающиеся слезой пятна ксероза в виде «песчаных отмелей при отливе». Они возникают в местах наиболее выраженной дисфункции бокаловидных клеток конъюнктивы . В далекозашедшей стадии ксероза конъюнктива приобретает молочную окраску с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность (рис. 17).

Рис. 17. Диффузный ксероз конъюнктивы глазного яблока (по типу «шагреневой кожи») у больного, страдающего авитаминозом А.

В таких случаях на бульбарной конъюнктиве образуются вертикальные складки различной выраженности (более заметные в височной половине). Наиболее значительны эти изменения в пределах открытой глазной щели. Характерным, но необязательным, проявлением выраженного ксероза конъюнктивы служит наличие так называемых бляшек Искерского-Бито (Искерский К. К., 1860; Bitot G., 1863). Они представляют собой серебристо-серые «нашлепки» с пенистой поверхностью , приподнятые над уровнем конъюнктивы (рис. 18).

Рис. 18. Ксеротическая бляшка Искерского-Бито на бульбарной конъюнктиве глаза больного с выраженным недостатком в организме витамина А.

Бляшки более или менее легко удаляются, обнажая под собой ксеротический участок конъюнктивы с шероховатой поверхностью. Рассматриваемые бляшки всегда расположены на бульбарной конъюнктиве, чаще одновременно на обоих глазах с височной стороны, ближе к краю глазной щели, то есть там, где «стирающие» движения век ограничены. Чаще бляшка напоминает овал с длинной горизонтальной осью, а иногда ее вещество разбросано в вертикальных складках конъюнктивы. Следует отметить, что бляшки Искерского-Бито характерны не только для конъюнктивального ксероза у детей, развившегося на почве дефицита витамина А. Они также встречаются и у взрослых с синдромом «сухого глаза» другой этиологии и еще будут рассмотрены ниже.

Паренхиматозный ксероз роговицы обычно следует после конъюнктивального. Поверхность роговицы приобретает шершавый, шагренированный вид и теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению, часто имеющему в нижних отделах синевато-молочный вид. В некоторых случаях в передней камере появляется асептический гипопион.

Ксеротическая язва роговицы отличается от обычной роговичной язвы сопутствующими признаками ксероза роговицы и отсутствием заметной воспалительной реакции (если не присоединилась инфекция). При глубоком разрушении стромы вскоре появляется десцеметоцеле и иногда даже возникает перфорация роговицы.

Кератомаляция представляет собой скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу светло-желтоватого цвета. В образовавшийся в роговице дефект выпадают внутренние оболочки глазного яблока, развивается эндофтальмит. Отличительной чертой кератомаляции является слабая выраженность воспалительной реакции на начальных стадиях процесса. У детей раннего возраста кератомаляция развивается особенно быстро, причем иногда даже при отсутствии характерных ксеротических изменений конъюнктивы.

Наряду с уже рассмотренными признаками заболевания, при недостаточности витамина А наблюдаются также и т.н. вторичные симптомы: гемералопия и так называемая ксерофтальмия глазного дна (белые и желтые сливные очаги, располагающиеся в толще сетчатки, цвет которой изменяется до красно-коричневого).

Таким образом, в большинстве своем (пожалуй, за исключением случаев выраженного ксероза) клиническая картина ССГ характеризуется обилием неспецифических симптомов . И лишь на задний план отступают признаки, патогномоничные для рассматриваемой патологии. Поэтому только тщательный анализ всей совокупности клинических проявлений роговично-конъюнктивального ксероза позволяет выставить такому больному правильный диагноз и своевременно назначить ему лечение.

Клиническая характеристика отдельных нозологических форм синдрома «сухого глаза»

Рассматривая клинические проявления ССГ, следует прежде всего отметить определенные общие различия в симптоматике и клиническом течении ССГ, вызванного различными этиологическими факторами. Так, синдромальный роговично-конъюнктивальный ксероз, обусловленный органными, эндокринными и иммунными нарушениями, развивается медленно , проявляя себя сначала лишь периодически возникающими и слабо выраженными субъективными расстройствами неспецифического характера. В связи с этим такие больные впервые обращаются к окулисту, как правило, уже спустя несколько месяцев или даже лет после фактического возникновения первых проявлений ССГ. Течение заболевания в большинстве случаев сопровождается периодическими обострениями и ремиссиями, почти всегда связанными с аналогичной динамикой основного заболевания, вызвавшего ССГ.

Клиника симптоматического роговично-конъюнктивального ксероза определяется прежде всего характером и интенсивностью воздействия вызвавшего его фактора . По этой причине он, как правило, не вызывает особых диагностических проблем, а симптоматика ксероза такого генеза отличается определенным сходством. В целом, за исключением случаев трахомы, пемфигуса конъюнктивы и выраженного лагофтальма, течение заболевания у таких пациентов все же более благоприятное, чем у предыдущей группы больных.

Особое место в ряду патогенетических форм симптоматического ксероза занимает ССГ, обусловленный воздействием на глаз экзогенных раздражителей . Его клинические проявления, как правило, неспецифичны и характеризуются, в основном, субъективным дискомфортом различной выраженности, при отсутствии заметных объективных проявлений. При этом прослеживается явная связь таких симптомов с воздействием экзогенного раздражителя.

Рассмотрим особенности клинического течения основных нозологических форм ССГ (в порядке убывания их значимости).

Распространенные нозологические формы синдрома «сухого глаза»

Наиболее ярко «ксеротическая» симптоматика выражена у больных с синдромом Съегрена (Шегрена). Несмотря на то, что «пик» заболеваемости этой патологией приходится на 60-летний возраст, отдельные случаи ее зафиксированы нами и у 30-40-летних пациентов. Диагноз этого тяжелого заболевания выносится ревматологом, однако базируется на консультативных заключениях офтальмолога (определение степени снижения общей слезопродукции, обнаружение симптомов «сухого» кератоконъюнктивита) и стоматолога (выявление объективных признаков синдрома «сухого рта» - снижение секреции околоушных слюнных желез в сочетании с аномальными результатами биопсии малых слюнных желез). Обязательным является лабораторное подтверждение диагноза синдрома Съегрена, включающее регистрацию повышения в крови титра ревматоидного фактора (от 1:320 и более) или антинуклеарных антител (от 1:320 и более).

Согласно международной классификации (1986), синдром Съегрена подразделяют на первичный, характеризующийся названными выше критериями, и вторичный. В последнем случае признаки первичного синдрома сочетаются с клинически выраженными системными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, полимиозитом, склеродермией или билиарным циррозом.

В патогенезе глазных проявлений рассматриваемой патологии основную роль играет сочетанное нарушение продукции слезы и муцинов , приводящее к повышению испаряемости прероговичной слезной пленки и значительному ослаблению на этой почве ее прочности.

Как бы исподволь возникший патологический процесс уже через 2-3 месяца приобретает максимальную выраженность. Наиболее типичным проявлением ксероза у таких больных служит «сухой» кератоконъюнктивит, реже «нитчатый» кератит с выраженным болевым синдромом и практически полным «набором» микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза. Зачастую вследствие выраженной светобоязни и болевого синдрома такие пациенты лишаются возможности выполнять какую-либо зрительную работу. В то же время некоторое несоответствие выраженных субъективных проявлений заболевания его относительно скудной объективной симптоматике зачастую имеет следствием весьма скептическое отношение врачей к жалобам таких больных. Эту особенность клинических проявлений ССГ у больных с синдромом Съегрена следует иметь в виду при их обследовании, лечении и медицинском освидетельствовании.

Как правило, заболевание плохо уступает даже интенсивному лечению и имеет склонность к частым обострениям. Компенсация синдрома Съегрена системным назначением кортикостероидных препаратов существенно улучшает состояние глаз у таких больных, хотя и не во всех случаях позволяет полностью предотвратить у них рецидивы проявлений ССГ.

Показатели функционального исследования пациентов с синдромом Съегрена характеризуются значительным снижением (или полным отсутствием) стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 3.1±1.2 с), а также величин основной и рефлекторной слезопродукции (соответственно с 11.5±2.7 мм до 3.3±0.8 мм и с 11.8±3.1 мм до 3.5±0.9 мм), определенных с помощью тестовых полосок фирмы Alcon.

ССГ климактерического генеза (у женщин) развивается после 55 лет, чаще на фоне патологического климакса, в постменопаузальный период. Он составляет основную долю (до 28.2%) среди всех нозологических форм ССГ.

В патогенезе ССГ лежит так называемый экстрагенитальный эстрогенодефицит , развивающийся на фоне климакса и способствующий снижению выработки муцинов клетками Бехера. В результате этого нарушается стабильность прероговичной слезной пленки и развивается клиническая картина ССГ.

Заболевание имеет относительно благоприятное клиническое течение и характеризуется обилием нерезко выраженных субъективных микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза на фоне минимальной объективной симптоматики, в том числе иногда протекающей на фоне гиперлакримии. Эти обстоятельства существенно затрудняют диагностику ССГ у таких больных, которые подолгу и безуспешно лечатся от «хронического конъюнктивита неясной этиологии», не получая соответствующей для ССГ терапии.

Как правило, заболевание легко компенсируется инстилляциями препаратов «искусственной слезы».

Из функциональных нарушений заслуживает внимания незначительное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 7.6±0.3 с) при неизменных показателях величин основных компонентов слезопродукции.

Далее по значимости в структуре нозологических форм ССГ следуют так называемые «глазной офисный» и «глазной мониторный » синдромы. Они возникают в результате воздействия на прероговичную слезную пленку, а также эпителий роговицы и конъюнктивы таких артефициальных факторов, как кондиционированный или подогретый тепло-вентиляторами воздух, электромагнитное излучение от работающих экранов мониторных и компьютерных систем.

По понятным причинам эти синдромы, клинические проявления которых зачастую существенно снижают зрительную работоспособность, встречаются у людей определенных профессий (операторы различного профиля). В основе патогенеза упомянутых синдромов лежит изолированное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 4-8 с) на фоне нормальных показателей слезопродукции.

Клиническая картина каждого из синдромов складывается из обильной субъективной симптоматики и крайне скудных объективных проявлений. В частности, таких пациентов беспокоят

• чувство наличия за веками «инородного тела»,
• периодический «глазной дискомфорт»,
• непереносимость дыма, кондиционированного и загрязненного воздуха,
• быстрая зрительная утомляемость
• и возникающее желание «закрыть глаза».

Одной из частых причин нарушения стабильности слезной пленки, приобретающих в последние годы все большую актуальность, являются кераторефракционные операции (фоторефракционная кератэктомия, лазерный кератомилез in situ - ЛАЗИК, передняя радиальная кератотомия и т.п.). В части из них повреждающий фактор является механическим (радиальная рефракционная кератотомия), в части - лучевым (фоторефракционная кератэктомия), в других случаях имеет место комбинированное повреждение роговицы (ЛАЗИК, ЛАСИК). В результате воздействия на роговицу всех упомянутых выше негативных факторов, нарушается функция наружной ее эпителиальной мембраны, что неотвратимо приводит и к нарушению стабильности слезной пленки. В принципе, этот процесс дестабилизации мог бы быть компенсирован рефлекторным усилением продукции муцинового и водянистого слоев прероговичной слезной пленки. Однако из-за повреждения окончаний чувствительных нервных волокон роговицы нарушается процесс афферентации слезоотделения , благодаря чему и создаются условия для возникновения у пациентов синдрома «сухого глаза».

По результатам проведенного нами наблюдения за 56 больными, перенесшими различные кераторефракционные операции, установлено, что почти у 95% из них в первые 1-2 мес. после вмешательства наблюдаются клинические и функциональные признаки упомянутого выше синдрома. Как показывает опыт, даже полная эпителизация роговицы не может служить в рассматриваемых случаях свидетельством окончательной нормализации нарушенной функции прероговичной слезной пленки. В течение последующих 2-4 лет? у 37% пациентов после радиальной кератотомии и у 46% -после ЛАЗИК сохранялось достоверное снижение стабильности слезной пленки и снижение основной слезопродукции.

Необходимо отметить, что? у 80% обследованных пациентов с синдромом «сухого глаза», развившимся после кераторефракционных операций, его различные субъективные, в том числе специфические признаки имели место еще до их выполнения , однако они остались либо не замеченными, либо не были учтены хирургом.

Еще одной причиной развития симптомов «сухого глаза» по тому же патогенетическому механизму служит замедленное восстановление эпителиальной мембраны роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита или герпетического кератита. В этих случаях больные длительное время предъявляют жалобы на чувство «инородного тела» в глазу и медленное восстановление зрительной работоспособности, особенно при работе с мониторами компьютерных систем. В процессе объективного исследования пациента внимание врача иногда отвлекают остаточные субэпителиальные помутнения роговицы, которые маскируют микропризнаки ССГ и, как правило, служат стимулом к продолжению противовирусной терапии. Тем более, что у таких пациентов превалируют лишь косвенные признаки роговично-конъюнктивального ксероза (слезостояние, «вялая» гиперемия конъюнктивы и т.п.). В то же время своевременное назначение таким больным препаратов «искусственной слезы» купирует субъективный симптомокомплекс, а также улучшает состояние их роговицы.

Сравнительно редко встречающиеся нозологические формы синдрома «сухого глаза»

Заболевания, о которых пойдет речь в данном разделе книги, достаточно известны практикующим врачам , так как нередко встречаются в клинической практике. Однако их удельный вес в структуре ССГ относительно невысок, а симптомы роговично-конъюнктивального ксероза в большей степени определяются характером патологического процесса, вызвавшего ССГ.

Лагофтальм вследствие рубцового укорочения век характеризуется почти полным соответствием жалоб больных объективным изменениям со стороны роговицы, которые в тяжелых случаях могут вылиться в язвенный кератит. В патогенезе развития у них ССГ основная роль принадлежит ускоренной испаряемости истонченной прероговичной слезной пленки вследствие расширения неприкрытой веками экспонируемой зоны глазного яблока. К тому же стабильность слезной пленки нарушается и по причине несостоятельности движений век, разглаживающих ее по глазному яблоку.

Функциональными признаками ССГ у таких пациентов служат низкие величины стабильности слезной пленки (8.9±0.6 с вместо 21.1±2.0 с) при относительно нормальных показателях слезопродукции.

В клинической картине роговично-конъюнктивального ксероза у таких больных преобладают его неспецифические микропризнаки (см. табл.4 и 5). Течение ССГ соответствует выраженности и динамике вызвавшего его лагофтальма. После хирургической коррекции рубцового лагофтальма все явления развивающегося ССГ, как правило, исчезают.

Клинические признаки ССГ у пациентов с паралитическим лагофтальмом зависят от уровня поражения лицевого нерва . Так, если оно произошло ниже ответвления большого каменистого нерва, содержащего секреторные слезные волокна (см. рис. 4), то патогенез и симптоматика ССГ немногим отличается от таковой при рубцовом лагофтальме. Однако при более «высоких» поражениях лицевого нерва клиника ССГ существенно утяжеляется по причине закономерного резкого снижения основной (с 11.5±2.7 мм до 2.9±0.7 мм) и рефлекторной (с 11.8±3.1 мм до 1.2±0.3 мм) слезопродукции. В этих случаях к выраженным субъективным микропризнакам роговично-конъюнктивального ксероза зачастую присоединяются и явления кератита вследствие несмыкания глазной щели. В то же время при положительной динамике со стороны лицевого нерва первой, как правило, восстанавливается и рефлекторная слезопродукция.

Симптоматичский ССГ , развивающийся у больных с патологией щитовидной железы, также имеет свои особенности. Так при тиреотоксической офтальмопатии у большинства из них наблюдаются стертые маловыраженные субъективные микропризнаки легкого ксероза (чаще - ощущение «инородного тела» в глазу), на фоне минимальных объективных проявлений (как правило, локальный отек конъюнктивы) и повышенной слезопродукции. В патогенезе ССГ этого генеза основное значение имеет повышенная испаряемость истонченной прероговичной слезной пленки вследствие расширения экспонируемой зоны глазного яблока на фоне экзофтальма. Выраженность признаков ксероза у таких пациентов зависит от величины экзофтальма и степени компенсации основного заболевания.

Несколько более выражена клиническая симптоматика роговично-конъюнктивального ксероза у больных с аутоиммунной офтальмопатией . Примечательно, что именно субъективные симптомы ССГ зачастую заставляют таких больных впервые обратиться к врачу. Патогенез и выраженность клинических проявлений ССГ при этом зависит от стадии аутоиммунной офтальмопатии [Сандул Г. А., 1991].

На I стадии заболевания , на фоне отека и инфильтрации мягких тканей глазницы, в том числе слезной железы, лимфоидными элементами, в патогенезе ССГ имеют значение экзофтальм со свойственным ему нарушением стабильности слезной пленки и повышенная рефлекторная слезопродукция. Клиническое течение ССГ у таких больных характеризуется развитием микропризнаков легкого ксероза с выраженным рефлекторным слезотечением.

У больных с II стадией аутоиммунной офтальмопатии, характеризующейся уменьшением отека и начальным фиброзированием мягких тканей глазницы, наблюдается уменьшение рефлекторной слезопродукции вследствие фиброзного перерождения слезной железы. Однако уменьшение экзофтальма у таких больных имеет следствием нормализацию стабильности слезной пленки и минимальные проявления роговично-конъюнктивального ксероза.

Гораздо менее благоприятное клиническое течение ССГ свойственно больным с III стадией аутоиммунной офтальмопатии. Высокая степень экзофтальма и прогрессирующий фиброз ретробульбарной клетчатки и, возможно, слезных желез у таких больных сопровождаются интенсивной субъективной симптоматикой, появлением объективных микропризнаков ксероза.

Патогенез ССГ у таких больных связан со значительным снижением слезопродукции и одновременным нарушением стабильности слезной пленки на почве дефицита слезопродукции и выраженного экзофтальма.

При дальнейшем прогрессировании экзофтальма на фоне развивающейся «недостаточности» век зачастую возникает кератит, который в тяжелых случаях может быстро завершиться изъязвлением роговицы и, даже, перфорацией роговицы.

На рис. 19 представлена фотография больного Д., страдающего тяжелой аутоиммунной офтальмопатией в стадии фиброза. Пациент поступил в клинику офтальмологии Военно-медицинской академии уже после перфорации фиброзной капсулы обоих глазных яблок на почве прогрессирующей недостаточности век. Лишь совместными усилиями офтальмологов и эндокринологов, с активным системным и местным введением кортикостероидных препаратов, удалось приостановить этот процесс. После выполнения постоянной блефарорафии, а позже - и декомпрессии глазницы (Монахов Б. В., Сандул Г. А. и др.), были созданы условия для оптикореконструктивных операций на единственно перспективном правом глазу.

Следует, правда, отметить, что своевременно начатое эндокринологическое лечение больным с аутоиммунной офтальмопатией, как правило, позволяет предотвратить подобные тяжелые осложнения.

При функциональном обследовании пациентов на I стадии заболевания регистрируют незначительное повышение основной и рефлекторной слезопродукции на фоне снижения стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 6-8 с). На II стадии аутоиммунной офтальмопатии отмечена тенденция к нормализации всех функциональных показателей, а на III - наряду со снижением стабильности слезной пленки до 5-7 с, диагностировано умеренное сокращение основной (с 11.5±2.7 мм до 6-8 мм) и рефлекторной (с 11.8±3.1 мм до 4-6 мм) слезопродукции. Эти нарушения нарастали по мере дальнейшего прогрессирования аутоиммунной офтальмопатии.

Клинические проявления симптоматического ССГ , развившегося на почве патологических изменений поверхностей роговицы и конъюнктивы, в большинстве своем неспецифичны, характеризуются уже рассмотренными микропризнаками и непосредственно связаны с основным патологическим процессом в глазу. В патогенезе таких состояний имеет значение нарушение формирования на измененной поверхности роговицы полнослойной стабильной прероговичной слезной пленки. Поэтому единственным функциональным нарушением у таких больных служит умеренное снижение стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 6-7 с и ниже).

Рассмотренным патогенезом развития симптоматического ССГ объединена достаточно большая группа нозологических форм. В их числе следует отметить

• кератоконус,
• рубцы роговицы после перенесенных ранений и операций,
• эпителиальные формы дистрофии роговицы,
• изменения поверхности роговицы после перенесенных кератитов и другие подобные состояния.

Тяжелым клиническим течением роговично-конъюнктивального ксероза характеризуются заболевания и повреждения, сопровождающиеся одновременно как дефицитом слезопродукции, так и нарушением распределения слезной пленки на поверхности глазного яблока. Наряду с уже рассмотренными выше «сухим» паралитическим лагофтальмом и аутоиммуной офтальмопатией в третьей стадии, здесь следует упомянуть об ожоговой болезни глаз и глазном пемфигоиде.

У пострадавших с IV стадией ожоговой болезни глаз , то есть в стадии рубцов и поздних дистрофий (Волков В. В., 1972), в основном, превалируют объективные микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза над относительно «скудной» субъективной симптоматикой. В клинической картине заболевания симптомы ССГ маскируются интенсивными рубцовыми и дистрофическими изменениями роговицы, конъюнктивы и век, вызванными непосредственно ожоговым фактором.

Функциональные признаки ССГ у таких пациентов характеризуются одновременным значительным снижением стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 3-5 с) и основной слезопродукции (с 11.5±2.7 мм до 4-6мм). При этом рефлекторная слезопродукция, как правило, не нарушается.

Похожие на рассмотренные выше проявления ССГ отмечены у больных с пемфигусом конъюнктивы . Это заболевание характеризуется тяжелым, но относительно стабильным клиническим течением ССГ. Выраженное рубцевание конъюнктивы, деформация век и роговичные изменения (рис. 20)

Рис. 20. Деформация конъюнктивальной полости и роговичноконъюнктивальный ксероз у больного с глазным пемфигусом.

сопровождаются у таких больных и субъективными проявлениями, но несколько меньшей интенсивности, чем при синдроме Съегрена. Соответственно, они и несколько легче компенсируются местной терапией.

При осмотре таких больных на конъюнктиве хряща век, особенно нижнего, можно обнаружить участки лейкоплакии , представляющие собой ороговевшие эпителиальные клетки конъюнктивы. Они образуют слегка возвышающиеся бляшки белого цвета, овальной формы, размером от 1 до 10 мм (в среднем, 4.1 х 2.3 мм) с длинным диаметром, параллельным краю века. Бляшки как бы спаяны с конъюнктивой и обычно не прокрашиваются раствором флюоресцеина - натрия.

В отличие от пострадавших с ожоговой болезнью глаз, у больных с глазным пемфигусом рефлекторная слезопродукция достоверно снижена (с 11.8±3.1мм до 4-6 мм).

Похожими на рассмотренные явлениями сопровождается и т.н. глазной псевдопемфигоид , вызванный длительным применением некоторых глазных капель. Это достаточно редкое заболевание наблюдается у пациентов, склонных к аллергическим реакциям. Поэтому и само заболевание рассматривается, как крайнее проявление медикаментозной аллергии. Провоцировать медикаментозный псевдопемфигоид могут пилокарпин, эпинефрин, фенилэфрин и целый ряд токсичных консервантов глазных капель .

Существуют, конечно, и другие клинические формы ССГ. Однако они не имеют особой специфичности и потому здесь не рассматриваются.

В связи с тем, что клиническая картина ССГ во многих случаях характеризуется отсутствием патогномоничных для него признаков, в диагностике рассматриваемого заболевания основное значение приобретают функциональные пробы . Последовательность клинического и функционального исследования таких больных рассмотрена в следующем разделе книги.

Статья из книги:

Как показывает анализ многочисленных исследований различных авторов, синдром «сухого» глаза (ССГ) можно определить как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, возникшего на почве длительного нарушения стабильности прероговичной СП. Поскольку в этиологическом отношении и по клиническим проявлениям он оказался весьма вариабельным, то это обстоятельство нашло свое отражение в предложенной на сегодняшний день классификации. Она относит все этиологические случаи ССГ к двум большим и сложным по составу клиническим группам: синдромальной и симптоматической.

Клиническая классификация синдрома «сухого» глаза (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1998-2002 гг.)

Под синдромальным подразумевается ксероз, обусловленный гипофункцией желез внешней секреции (в данном случае слезных, муциновых и липидных) у больных с системными заболеваниями организма (красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, наследственная дисфункция вегетативной нервной системы, диэнцефальные расстройства, хроническая лучевая болезнь). Классический пример патологии этого генеза - синдром Съегрена.

Симптоматический ССГ является следствием причин различного характера.

Основные из них следующие:

локальные анатомические изменения в переднем сегменте глаза (чрезмерное раскрытие глазной щели на почве лагофтальма и экзофтальма различного генеза, буфтальм, рубцовая деформация роговицы; рубцевание желез конъюнктивы при ожоговой болезни и трахоме и т.д.);

рефракционные и иные операции на роговице;

систематическое воздействие на роговицу и конъюнктиву некоторых вредных экзогенных факторов, в частности дыма, смога, кондиционированного воздуха, электромагнитного излучения от мониторов компьютерных систем и УФ-источников с λ , испускания порядка 100-280 нм, косметических средств низкого качества;

возрастная эндокринная инволюция (климакс с угасанием функции желез Бехера);

сокращение слезопродукции на почве местного использования или приема внутрь некоторых лекарственных средств;

плохая переносимость контактных линз;

гипо- или авитаминоз А.

Клинические проявления роговично-конъюнктивального ксероза весьма разнообразны и не носят специфического характера. Однако они зависят от степени тяжести заболевания.

Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается обычно в трех клинических формах - «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы. Они присущи, главным образом, синдромальным формам ССГ.

«Нитчатый» кератит характеризуется образованием на роговице единичных, но чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде сократившихся эластичных нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы. Свободный конец такой «нити» смещается при мигании по роговице и раздражает глаз. Иногда мигательные движения век становятся столь мучительными, что вынуждают пациента удалять из глаза такие «нити». На их месте образуются эрозивные участки роговицы, эпителизирующиеся в течение 2-3 суток.

«Сухой» кератоконъюнктивит проявляет себя выраженными изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера. В частности, изменяется рельеф поверхности роговицы и в ней можно увидеть блюдцеобразные эпителизированные и неэпителизированные углубления, а также субэпителиальные помутнения различной выраженности. Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульварная конъюнктива тускнеет, наблюдается ее «вялая» гиперемия и отек у краев век.

Рецидивирующая микроэрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Причем они достаточно долго (до 7 суток и более) не эпителизируются, поддерживая тем самым явления «роговичного синдрома». Заболевание склонно к упорному рецидивированию.

Роговично-конъюнктивальный ксероз средней степени тяжести проявляет себя рядом специфических признаков. Типична жалоба больных на боль, возникающую в глазу при инсталляции в него любых капель, даже индифферентных (73% больных). Беспокоит ощущение постоянной «сухости» глаза (‹30%).

24.11.2013 18.09.2019

В практической работе, как офтальмолога, так и оптометриста в последние годы все больший процент жалоб связан с так называемым ССГ – синдромом сухого глаза.

По данным Бржеского В.В.и Сомова Е.Е. этой проблеме совершенно незаслуженно уделяется очень мало внимания. И это при том, что до 30% первичных обращений связанно именно с жалобами по этой проблеме.

Если к этому добавить стремительное увеличение компьютерной техники на рабочих местах, ухудшение экологии и распространение МКЛ в коррекции зрения, то можно себе представить диапазон данной проблемы.

Поскольку работа оптометриста является чаще всего передним краем офтальмологических услуг для населения, то для этих кабинетов процент обращений клиентов с ССГ еще более высок.

Локализация изменений конъюнктивы (обозначены точками): ксеротической –(а) и иной (б) природы

Анатомо-физиологические характеристики слезных органов глаза

Клинические проявления роговично-конъюктивального ксероза очень разнообразны, и часто не носят специфического характера, что во многом зависит от тяжести основного заболевания, и связано с функционированием тех анатомических структур глаза, которые осуществляют и слезопродукцию, и нормальные отток слезы из конъюнктивальной полости в носовую.

Схема строения слезного аппарата глаза. 1 и 2 — орбитальная и пальпебральная части главной слезной железы; 3 — слезное озеро; 4 — слезная точка (верхняя); 5 — слезный каналец (нижний); 6 — слезный мешок; 7 — носослезный проток; 8 — нижний носовой ход.

Основную роль в продукции слезной жидкости играют слезные железы. Они представлены главной слезной железой и добавочными слезными железами Краузе и Вольфринга.

Главная слезная железа располагается под верхне-наружным краем глазницы в одноименной ямке лобной кости.

Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит ее на большую орбитальную и меньшую пальпебральную доли.

Выводные протоки орбитальной доли слезной железы (их всего 3-5) проходят сквозь ее пальпебральную часть и, приняв попутно ряд ее многочисленных мелких протоков, открываются в конъюнктивальном своде вблизи от верхнего края хряща. Кроме того, пальпебральная доля железы имеет и свои собственные выводные протоки (от 3 до 9).

Следует отметить, что по морфологическим признакам слезные железы максимально близки к слюнным. Вероятно, это обстоятельство служит одной из причин одновременного поражения всех их при некоторых синдромальных состояниях, например, болезни Микулича, синдроме Съегрена, климактерическом синдроме и др.

Дополнительные слезные железы Вольфринга и Краузе находятся в конъюнктиве: первые, числом 3, у верхнего края верхнего хряща и одна — у нижнего края нижнего хряща, вторые — в области сводов (15-40 — в верхнем и 6-8 — в нижнем). Их иннервация аналогична иннервации основной слезной железы.

В настоящее время известно, что главная слезная железа обеспечивает лишь рефлекторное слезоотделение, которое наступает в ответ на механическое или иного свойства раздражение перечисленных выше рефлексогенных зон.

В частности, такое слезотечение развивается при попадании за веки инородного тела, при развитии так называемого «роговичного» синдрома и других подобных состояниях. Оно возникает и при вдыхании через нос паров раздражающих химических веществ (например, нашатырного спирта, слезоточивых газов и т.п.).

Рефлекторное слезотечение стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30 мл в 1 мин.

В то же время, слезная жидкость, постоянно увлажняющая глазное яблоко в нормальных условиях, образуется за счет так называемой основной слезопродукции. Последняя осуществляется исключительно за счет активного функционирования добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга и составляет 0,6-1,4 мкл/мин (до 2 мл в сутки), постепенно снижаясь с возрастом.

Слезные железы (главным образом, добавочные), наряду со слезой, секретируют еще и муцины, объем продукции которых, иногда достигает 50% от общего ее количества.

Другими не менее значимыми железами, участвующими в образовании слезной жидкости, являются бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера . Они секретируют муцины, выполняющие важную роль в обеспечении стабильности прероговичной слезной пленки.

Схема распределения клеток Бехера (обозначены мелкими точками) и добавочных слезных желез Краузе (черные кружки) в конъюнктиве глазного яблока, век и переходных складок правого глаза (по Lemp M.A., 1992, с изменениями). 1- межкраевое пространство верхнего века с отверстиями выводных протоков мейбомиевых желез; 2- верхний край хряща верхнего века; 3- верхняя слезная точка; 4- слезное мясцо.

Из представленного выше рисунка видно, что наибольшей плотности клетки Бехера достигают в слезном мясце. Поэтому после его иссечения (при развитии, например, новообразования или по другим причинам) закономерно страдает муциновый слой прероговичной слезной пленки. Это обстоятельство может служить причиной развития синдрома «сухого глаза» у прооперированных пациентов.

Кроме бокаловидных клеток, в продукции муцинов принимают также участие так называемые крипты Генле , располагающиеся в тарзальной конъюнктиве в проекции дистального края хряща, а также железы Манца , находящиеся в толще лимбальной конъюнктивы.

Наибольшее значение в секреции липидов, входящих в состав слезной жидкости, имеют мейбомиевые железы. Они располагаются в толще хрящей век (около 25 в верхнем и 20 — в нижнем). Их липидный секрет смазывает межкраевое пространство век, предохраняя эпителий от мацерации, а также не позволяет слезе скатываться через край нижнего века и препятствует активному испарению прероговичной слезной пленки.

Наряду с мейбомиевыми железами, липидный секрет выделяют также сальные железы Цейса (открываются в волосяные мешочки ресниц) и видоизмененные потовые железы Молля (находятся на свободном крае века). Таким образом, секрет всех перечисленных выше желез, а также транссудат плазмы крови, проникающий в конъюнктивальную полость через стенку капилляров, и составляют жидкость, содержащуюся в конъюнктивальной полости.

Вот эту «сборного» состава влагу следует считать не слезой в полном смысле этого слова, а слезной жидкостью.

Функции слезной жидкости

Биохимическая структура слезной жидкости достаточно сложна.

В ее состав входят такие различные по генезу вещества, как иммуноглобулины (A, G, М, Е), фракции комплемента, лизоцим, лактоферрин, трансферрин (все относится к защитным факторам слезы), адреналин и ацетилхолин (медиаторы вегетативной нервной системы), представители различных ферментативных групп, некоторые компоненты системы гемостаза, а также ряд продуктов углеводного, белкового, жирового и минерального обмена тканей. В настоящее время уже известны основные пути их проникновения в слезную жидкость.

В конъюнктивальной полости взрослого, здорового человека содержится 6-7 мкл слезной жидкости.

При сомкнутых веках она полностью заполняет капиллярную щель между стенками конъюнктивального мешка, а при раскрытых — распределяется в виде тонкой прероговичной слезной пленки по переднему сегменту глазного яблока.

Прероговичная часть слезной пленки на всем протяжении прилегания к нему краев век образует слезные мениски (верхний и нижний) общим объемом до 5,0 мкл.

Уже известно, что толщина слезной пленки колеблется, в зависимости от ширины глазной щели, от 6 до 12 мкм и составляет в среднем 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и включает в себя три слоя: муциновый (покрывает роговичный и конъюнктивальный эпителий), водянистый и липидный. Каждому из них присущи свои морфологические и функциональные особенности.

Основные физиологические функции прероговичной слезной пленки

Механизм обновления слезной пленки связан с периодическим нарушением ее стабильности, обнажением ее эпителиальной мембраны и стимулированием мигательных движений век.

Края век, скользя по передней поверхности роговицы, подобно стеклоочистителю, «разглаживают» слезную пленку и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные включения. При этом целостность слезной пленки восстанавливается.

Благодаря тому, что при мигании вначале соприкасаются наружные края век и лишь в последнюю очередь внутренние, слеза смещается ими в сторону слезного озера.

Во время мигательных движений век активизируется уже упоминавшаяся выше «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слезную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок.

Установлено, что за один мигательный цикл, в среднем, оттекает от 1 до 2 мкл слезной жидкости, а за минуту — около 30 мкл.

В дневное время ее продукция осуществляется непрерывно и за счет, в основном, упомянутых выше добавочных слезных желез. Благодаря этому в конъюнктивальной полости сохраняется должный объем жидкости, обеспечивающий нормальную стабильность прероговичной слезной пленки.

Периодические разрывы образуют несмоченные пятна, где обнажаются глубокие гидрофильные слои, которые сразу заполняются водянистым слоем из рвущейся слезной пленки. По наблюдениям, разрывы возникают в одних и тех же местах.

Внешний вид разрывов прероговичной слезной пленки, окрашенной 0,2% раствором флюоресцеина-натрия. 1 – еще стабильная часть слезной пленки, 2 – образовавшиеся разрывы

Система слезотведения так же служит важным звеном нормального функционирования слезной пленки. Слезотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока.

Каждая слезная точка на вершине слезных сосочков имеет диаметр в среднем 0,35мм и ее просвет меняется в зависимости от положения век. В норме они имеют округлую форму и их просвет открыт в слезное озеро. Их деформация приводит к нарушению оттока, что у пациентов с ССГ может служить благоприятным фактором.

Стенки слезных канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон. Благодаря такому строению, при смыкании век и сокращении пальпебральной части круговой мышцы глаза просвет их сплющивается и слеза продвигается в сторону слезного мешка. Напротив, при раскрытии глазной щели канальцы вновь приобретают круглое сечение, восстанавливают свою емкость и слезная жидкость из слезного озера «всасывается» в их просвет. Этому способствует и отрицательное капиллярное давление, возникающее в просвете канальца.

Анатомические особенности слезных канальцев особенно важны при имплантации обтураторов слезных точек.

Нарушения механизма функционирования прероговичной слезной пленки весьма разнообразны и могут быть связаны с любым из его составляющих звеньев: собственно слезопродукции, распределения жидкости на поверхности глазного яблока, структуры каждого ее слоя, скорости испарения, интенсивности процессов отщепления отмирающих клеток эпителия роговицы и, даже, оттока слезы из конъюнктивальной полости.

Следствием одного из этих процессов или их комбинаций является ускоренное образование не покрытых слезной пленкой участков роговицы.

Если эта ситуация сохраняется достаточно долго и к тому же по каким-либо причинам усугубляется, то создаются условия для развития ряда патологических изменений, характерных для синдрома «сухого глаза». Последний, как показывает клинический опыт, можно определить, как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки.

Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1998 — 2002 г.)

На рисунке графически представлен этиологический спектр ССГ (по частоте встречаемости).

Этиологическая структура ССГ у больных до 40 лет (а) и старше (б).

1 – глазной «мониторный» синдром; 2 – нарушение эпителиальной мембраны роговицы после перенесенных кератитов, механических травм (в т.ч. оперативных вмешательств) или на почве дистрофии роговицы; 3 – транзисторный ССГ, вызванный ношением мягких контактных линз; 4 – ожоговая болезнь глаза; 5 – глазной «офисный» синдром; 6 – лагофтальм различной этиологии; 7 – хронический мейбомиевый блефарит; 8 – аутоиммунная и тиреотоксическая офтальмопатия; 9 – транзисторный ССГ, вызванный инсталляциями β-адреноблокаторов; 10 – синдром Съегрена; 11 – синдром Стивенс-Джонсона; 12 – дисфункция желез Бехера климактерического генеза; 13 – пемфигус конъюнктивы; 14 – ССГ, вызванный длительными инсталляциями кортикостероидов.

Из приведенных графиков видно, что у людей до 40 лет основной причиной развития рассматриваемого заболевания служат транзиторные нарушения стабильности слезной пленки. Среди них особую значимость приобретают уже упомянутые «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, лазерные рефракционные операции.

У людей старше 40 лет на первый план выходит дисфункция желез Бехера климактерического генеза, нарушения после травм и операций и все тот же мониторный синдром .

Если себе представить, какое количество граждан среднего возраста усердно трудятся в конторах и офисах, то становится понятным их массовое обращение к офтальмологам и оптометристам.

Общие признаки ССГ

Легкая форма роговично — конъюнктивального ксероза

Микропризнаки заболевания на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции могут стать причиной ошибочной диагностики.

Как правило, в рассматриваемых случаях пациенты жалуются, в основном, на слезотечение, которое заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды. У них же нередко фиксируют и не свойственное ССГ увеличение, а не уменьшение высоты нижнего и верхнего слезных менисков, а иногда - выраженное слезостояние.

Другим специфическим, но достаточно редким при легком ксерозе микропризнаком ССГ, служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в виде тонких слизистых нитей, тягостно переносимых больными.

Кстати, наличие такого отделяемого свидетельствует о том, что конъюнктивальные бокаловидные клетки Бехера еще сохраняют свою функцию.

Кроме рассмотренных специфических микропризнаков, у больных с легким роговично-конъюнктивальным ксерозом одновременно отмечены и косвенные его симптомы. Несмотря на то, что они имеют место также и при ряде других заболеваний глаз, их все же необходимо принимать во внимание и рассматривать как подозрение на развивающийся ССГ. При этом наличие даже одного из таких симптомов, не объясняемого другими причинами локального характера, требует уже проведения целенаправленного их обследования.

Основную долю составляют все же субъективные симптомы заболевания. Из них наиболее близок к специфическим микропризнакам роговично-конъюнктивального ксероза симптом плохой переносимости ветра, кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов), дыма и смога.

Зачастую, даже кратковременное пребывание человека в «накуренном» помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов.

Менее характерны жалобы пациентов с такой патологией на ухудшение к вечеру зрительной работоспособности и колебания остроты зрения, которые к тому же почти всегда связаны с обострением других клинических проявлений ССГ.

К перечисленным выше косвенным признакам ССГ следует также добавить и диагностированные у 21.8% таких больных включения в слезную пленку, представляющие собой мельчайшие глыбки слизи, остатки отделившихся эпителиальных нитей, воздушные пузырьки и другие микрочастицы. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы при мигательных движениях век. Однако эти загрязнения слезной пленки не строго патогномоничны для ССГ, так как иногда наблюдаются у здоровых людей и у некоторых больных с хроническими конъюнктивитами и блефароконъюнктивитами.

Роговично-конъюнктивальный ксероз средней степени тяжести

Клиническое течение роговично-конъюнктивального ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза, которые описаны выше. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе.

Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже обычно отсутствует рефлекторное слезотечение с наличием соответствующих жалоб и объективных симптомов, и появляются достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции.

В частности, у таких больных заметно уменьшаются или полностью отсутствуют у краев обоих век слезные мениски. Место отсутствующего мениска обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века.

Следует отметить и появление у 29.5% пациентов жалоб на ощущение «сухости» в глазах. Среди неспецифических микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза рассматриваемой степени тяжести, обнаруживаемых при осмотре органа зрения, особого внимания заслуживает отек бульварной конъюнктивы с «наползанием» ее на свободный край нижнего века и «вялой» гиперемией. При мигательных движениях век эта часть измененной конъюнктивы часто смещается из-за прилипания вместе с нижним веком.

Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз

Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в трех клинических формах — «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы.

«Нитчатый» кератит характеризуется образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы.

Свободный конец такой «нити» смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается умеренно выраженным роговичным синдромом, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы.

Иногда мигательные движения век становятся столь мучительными, что вынуждают пациента удалять из глаза такие «нити».

На их месте образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2-3 суток. Естественно, «нитчатый» кератит сопровождается и уже описанными выше микро-признаками роговично-конъюнктивального ксероза, которые встречаются у таких больных в том или ином сочетании.

«Нитчатый» кератит у больного с синдромом «сухого» глаза

«Сухой» кератоконъюнктивит , наряду с признаками «нитчатого» кератита и микропризнаками ксероза, проявляет себя выраженными изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера.

При этом наблюдаются изменения рельефа поверхности роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений, субэпителиальных ее помутнений различной выраженности, эпителиальных «нитей». Она теряет в ряде случаев также свой блеск, становится тусклой и шероховатой.

Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульбарная конъюнктива тускнеет, наблюдается ее «вялая» гиперемия и отек у краев век. При мигании она увлекается веками, смещаясь по глазному яблоку в большей степени, чем у здоровых людей.

Причиной этого явления служит «слипание» бульбарной и тарзальной конъюнктивы, в той или иной степени лишенной увлажняющего покрова.

Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.

Рецидивирующая микроэрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы.

Однако, несмотря на небольшую площадь, такие эрозии достаточно долго (до 5 суток и более) сохраняются, медленно эпителизируясь. Характерен «роговичный» синдром, сменяющийся длительным дискомфортом по завершению эпителизации эрозии. Однако уже через 2-3 мес., а иногда и раньше, заболевание обычно вновь рецидивирует.

Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз

Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза или с выраженным недостатком в организме витамина А.

Ксеротическая бляшка Искерского-Бито на бульбарной конъюнктиве глаза больного с выраженным недостатком в организме витамина А

Диффузный ксероз конъюнктивы глазного яблока (по типу «шагреневой кожи») у больного, страдающего авитаминозом А

Распространенные формы синдрома «сухого глаза»

Наиболее ярко «ксеротическая» симптоматика выражена у больных с синдромом Съегрена (Шегрена) .

Несмотря на то, что «пик» заболеваемости этой патологией приходится на 60-летний возраст, отдельные случаи ее зафиксированы и у 30-40-летних пациентов.

Диагноз этого тяжелого заболевания выносится ревматологом, однако базируется на консультативных заключениях офтальмолога (определение степени снижения общей слезопродукции, обнаружение симптомов «сухого» кератоконъюнктивита) и стоматолога (выявление объективных признаков синдрома «сухого рта» — снижение секреции околоушных слюнных желез в сочетании с аномальными результатами биопсии малых слюнных желез).

Обязательным является лабораторное подтверждение диагноза синдрома Съегрена, включающее регистрацию повышения в крови титра ревматоидного фактора.

Согласно международной классификации (1986), синдром Съегрена подразделяют на первичный, характеризующийся названными выше критериями, и вторичный. В последнем случае признаки первичного синдрома сочетаются с клинически выраженными системными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, полимиозитом, склеродермией.

В патогенезе глазных проявлений рассматриваемой патологии основную роль играет сочетанное нарушение продукции слезы и муцинов, приводящее к повышению испаряемости прероговичной слезной пленки и значительному ослаблению на этой почве ее прочности.

Как бы исподволь возникший патологический процесс уже через 2-3 месяца приобретает максимальную выраженность.

Наиболее типичным проявлением ксероза у таких больных служит «сухой» кератоконъюнктивит, реже — «нитчатый» кератит с выраженным болевым синдромом и практически полным «набором» микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза.

Зачастую вследствие выраженной светобоязни и болевого синдрома такие пациенты лишаются возможности выполнять какую-либо зрительную работу.

Как правило, заболевание плохо уступает даже интенсивному лечению и имеет склонность к частым обострениям. Компенсация синдрома Съегрена системным назначением кортикостероидных препаратов существенно улучшает состояние глаз у таких больных, хотя и не во всех случаях позволяет полностью предотвратить у них рецидивы заболевания.

ССГ климактерического генеза (у женщин) развивается после 55 лет, чаще на фоне патологического климакса, в постменопаузальный период. Он составляет основную долю (до 28.2%) среди всех нозологических форм ССГ.

В патогенезе ССГ лежит так называемый экстрагенитальный эстрогенодефицит, развивающийся на фоне климакса и способствующий снижению выработки муцинов клетками Бехера. В результате этого нарушается стабильность прероговичной слезной пленки и развивается клиническая картина ССГ.

Заболевание имеет относительно благоприятное клиническое течение и характеризуется обилием слабо выраженных субъективных микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза на фоне минимальной объективной симптоматики, в том числе иногда протекающей на фоне гиперлакримии. Эти обстоятельства существенно затрудняют диагностику ССГ у таких больных, которые подолгу и безуспешно лечатся от «хронического конъюнктивита неяс¬ной этиологии», не получая соответствующей для ССГ терапии.

Как правило, заболевание легко компенсируется инстал¬ляциями препаратов «искусственной слезы».

Из функциональных нарушений заслуживает внимания незначительное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (с 21.1±2.0с до 7.6±0.3с) при неизменных показателях величин основных компонентов слезопродукции.

Они возникают в результате воздействия на прероговичную слезную пленку, а также эпителий роговицы и конъюнктивы таких артефициальных факторов, как кондиционированный или подогретый тепло-вентиляторами воздух, электромагнитное излучение от работающих экранов мониторных и компьютерных систем.

Профилактикой развития синдрома сухого глаза может быть использование очков с очковыми линзами, защищающими глаза от электромагнитных излучений.

По понятным причинам эти синдромы, клинические проявления которых зачастую существенно снижают зрительную работоспособность, встречаются у людей определенных профессий (операторы различного профиля).

В основе патогенеза упомянутых синдромов лежит изолированное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (с 21.1±2.0с до 4-8с) на фоне нормальных показателей слезопродукции.

Клиническая картина каждого из синдромов складывается из обильной субъективной симптоматики и крайне скудных объективных проявлений.

В частности, таких пациентов беспокоят чувство наличия за веками «инородного тела», периодический «глазной дискомфорт», непереносимость дыма, кондиционированного и загрязненного воздуха, быстрая зрительная утомляемость и возникающее желание «закрыть глаза». Вся эта симптоматика обычно усиливается к концу рабочего дня.

Объективные симптомы «глазного офисного» и «глазного мониторного» синдромов крайне скудны и не выходят за рамки косвенных микропризнаков легкого (гиперлакримического) роговично-конъюнктивального ксероза.

Следует также отметить достаточно быстрое достижение компенсации проявлений этого заболевания за счет инстилляций препаратов «искусственной слезы».

Одной из частых причин нарушения стабильности слезной пленки, приобретающих в последние годы все большую актуальность, являются кераторефракционные операции (фоторефракционная кератэктомия, лазерный кератомилез in situ — ЛАЗИК, передняя радиальная кератотомия и т.п.

В части из них повреждающий фактор является механическим (радиальная рефракционная кератотомия), в части — лучевым (фоторефракционная кератэк¬томия), в других случаях имеет место комбинированное повреждение роговицы (ЛАЗИК, ЛАСИК).

В результате воздействия на роговицу всех упомянутых выше негативных факторов, нарушается функция наружной ее эпителиальной мембраны, что неотвратимо приводит и к нарушению стабильности слезной пленки.

В принципе, этот процесс дестабилизации мог бы быть компенсирован рефлекторным усилением продукции муцинового и водянистого слоев прероговичной слезной пленки. Однако из-за повреждения окончаний чувствительных нервных волокон роговицы на-рушается процесс афферентации слезоотделения, благодаря чему и создаются условия для возникновения у пациентов синдрома «сухого глаза».

По результатам проведенного наблюдения за больными, перенесшими различные кераторефракционные операции, установлено, что почти у 95% из них в первые 1-2 мес. после вмешательства наблюдаются клинические и функциональные признаки упомянутого выше синдрома.

Как показывает опыт, даже полная эпителизация роговицы не может служить в рассматриваемых случаях свидетельством окончательной нормализации нарушенной функции прероговичной слезной пленки. В течение последующих 2-4 лет у 37% пациентов после радиальной кератотомии и у 46% — после ЛАЗИК сохранялось достоверное снижение стабильности слезной пленки и снижение основной слезопродукции.

Еще одной причиной развития симптомов «сухого глаза» по тому же патогенетическому механизму служит замедленное восстановление эпителиальной мембраны роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита или герпетического кератита. В этих случаях больные длительное время предъявляют жалобы на чувство «инородного тела» в глазу и медленное восстановление зрительной работоспособности, особенно при работе с мониторами компьютерных систем.

Диагностика ССГ, особенно ранняя, сопряжена с известными трудностями и требует от врача хороших теоретических знаний определенной направленности и прочного овладения некоторыми специфическими методами исследования осматриваемых пациентов. Эти методы не отличаются особой сложностью, что делает их доступными для врачей поликлинического профиля.

Современные методы лечения больных с ССГ

Терапия пациентов, обратившихся к офтальмологу или оптометристу, затруднена тем, что лечение синдрома, связана, прежде всего, с терапией основного заболевания, о котором пациент может и не догадываться.

Поэтому, важно объяснить необходимость полного обследования и базового лечения у специалиста соответствующего профиля.

Курация же больных с ССГ практически полностью возлагается на офтальмолога.

Создание условий для сокращения оттока из глаза слезной жидкости проводится исключительно в стационаре хирургическими методами.

Лечебные мероприятия, рекомендуемые больным, так же зависят от тяжести роговично-конъюнктивального ксероза и состоят из двух обязательных частей — увлажнение глаза и нормализация иммунного статуса организма в целом или органа зрения.

Подробнее стоит остановиться на препаратах под общим названием “искусственные слезы”.

Это водные растворы гидрофильных биологически инертных полимеров с включением различных консервантов и неорганических солей.

На протяжении многих лет жизни пациенты вынуждены закапывать их до 6 раз в сутки. Пролонгированные формы пока не нашли своего распространения.

Искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя компоненты нативной слезной жидкости, если, конечно ее продукция еще сохранена. Ее повышенная вязкость так же является положительным фактором.

Предпочтение можно было бы отдать природным полимерам – сыворотке крови, сухой плазме и др., если бы не технические трудности, низкая эффективность и высокая цена конечного продукта. Поэтому они были успешно заменены искусственными полимерами, среди которых наибольшее значение приобрела метилцеллюлоза и ее производные.

Из недостатков можно отметить раздражение поврежденных тканей, задержку регенерации эпителия и способность в больших концентрациях обтурировать слезотводящие пути.

Значительно меньшими побочными эффектами обладает поливиниловый спирт. Его водные растворы 1,4-3,0% растворы практически не токсичны и не раздражают ткани глаза и даже способствуют заживлению ран. Один серьезный недостаток препарата сводит на нет все его достоинства. Это быстрое загустевание с образованием комочков на ресницах.

В качестве полимерной основы используются и такие вещества как полиакриловая кислота, гиалуронат натрия, декстран и многое другое.

Другим компонентом искусственной слезы являются консерванты, используемые по суровой необходимости для предотвращения грибковой и микробной обсемененности. Это бензалконий-хлорид, хлорбутанол, хлоргексидин и др. Особенно остро вопрос об их токсичности стоит для пользователей МКЛ. Линза, пропитываясь консервантами, пролонгирует их вредное воздействие на эпителий роговицы.

Третий необходимый компонент слезы — микроэлементы и буферные системы, обеспечивает постоянную величину PH(7,2 — 7,5), электролитный состав и осмолярность (150- 300 мОсм\л) в пределах нормы.

Все перечисленные препараты позволяют восполнить недостающий объем жидкости в конъюнктивальной полости и повысить стабильность слезной пленки. Поэтому их можно использовать для лечения больных со всеми патогенетическими разновидностями ССГ.

Наряду с задачей протезирования нативной слезной пленки, в лечении роговично-конъюнктивального ксероза получают использование также стимуляторы слезопродукции и муколитические средства, предназначенные для растворения слизистых «нитей» и «глыбок» с последующим формированием «слизистой» слезной пленки. Однако показания к их назначению в настоящее время довольно ограничены.

Кроме того, Бромгексин, оказавшийся наиболее выгодным муколитическим препаратом, обладает выраженными раздражающими свойствами. Правда, ему свойственен также и стимулирующий слезопродукцию эффект.

Арсенал терапевтических средств, широко применяемых сегодня для увлажнения глаза из «дополнительных источников» в целях лечения ССГ, достаточно велик.

Однако, в случае недостаточной их эффективности на первый план могут выступить уже хирургические методы лечения рассматриваемого синдрома, также основанные на дополнительном увлажнении глаза.

При отсутствии эффекта от лечения показана обтурация слезоотводящих путей полимерными пробочками — обтураторами, а при неэффективности последней и выраженном снижении слезопродукции – пересадка в конъюнктивальную полость малых слезных желез.

В последние годы в комплексном лечении больных с ССГ все большее значение приобретает иммунокорригирующая терапия , позволяющая нормализовать иммунный статус, как всего организма больного, так и непосредственно тканей слезных желез, роговицы и конъюнктивы. Разумеется, это благоприятно сказывается на итоговых результатах проводимой терапии.

Иммунокорригирующая терапия наиболее эффективна, когда выбор препарата ориентирован на результаты исследования in vitro индивидуальной чувствительности к нему больного.

Следует отметить, что при наличии изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера, необходимо одновременно проводить и соответствующую симптоматическую терапию .

В частности, в подобных случаях хорошо зарекомендовали себя инстилляции в конъюнктивальную полость витаминных и аминокислотных препаратов (тауфон, катахром и др.), применение стимулирующих регенераторные процессы в роговице и конъюнктиве гелей корнерегеля, актовегина и солкосерила, местное и системное использование антиметаболитов.

У больных с хроническим мейбомиевым блефаритом, сопровождающимся ССГ на почве патологии липидного слоя слезной пленки, хорошо зарекомендовал себя следующий комплекс лечебных процедур. После обработки свободных краев век спирт-эфирной смесью, производят массаж век, путем прижатия их хрящей конъюнктивальными поверхностями друг к другу по всей площади. Затем свободные края век вновь обрабатывают спирт-эфирной смесью, удаляя при этом выдавленный из мейбомиевых желез секрет. Завершают процедуру смазыванием свободных краев век антисептическим раствором.

Одновременно с проведением симптоматической терапии целесообразно закапывание «искусственных слез». Они пролонгируют эффект перечисленных лекарственных средств и «смягчают» их возможное раздражающее действие.

В лечении ССГ, особенно его синдромальных форм, большое значение имеют также и общеукрепляющие средства : препараты витаминов (А, В1, В2, В6, С, Е), микроэлементов (кальций, железо, магний) и др. Так только на фоне перорального применения перечисленных выше препаратов у соматически здоровых людей-добровольцев стабильность слезной пленки возросла почти вдвое.

При назначении и проведении лечения больному с ССГ необходимо одновременно выявить и, по возможности, исключить факторы внешней среды, вызывающие (или утяжеляющие) явления ССГ.

Необходимо, чтобы пациенты с ССГ проживали в помещениях, максимально очищенных от пыли и дыма, особенно если патогенез их заболевания связан со снижением слезопродукции или изменением рН слезы. Большие неудобства при этом возникают, когда влажность окружающего воздуха опускается ниже 50%, что часто происходит в зимние месяцы в комнатах с центральным отоплением.

В заключении, следует подчеркнуть, что рассмотренные выше методы лечения больных с ССГ требуют в большинстве случаев комплексного применения. При этом, конечно, следует ориентироваться на степень тяжести клинического течения заболевания, а также на показатели стабильности слезной пленки. При отсутствии положительного эффекта от перечисленных выше мероприятий и в случаях, когда в патогенезе ССГ доминирует снижение общей слезопродукции (результат пробы по Ширмер 2мм / 5 мин и менее) показана пересадка в конъюнктивальную полость заинтересованного глаза малых слюнных желез.

Наличие изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера требует проведения одновременно с базовой и соответствующей симптоматической терапии.

У больных с синдромальным роговично-конъюнктивальным ксерозом целесообразно также применение иммунокорригирующей терапии.

Деформация конъюнктивальной полости и роговично-конъюнктивальный ксероз у больного с глазным пемфигусом

Контроль за проводимым лечением осуществляют офтальмологи и, частично оптометристы, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и динамику клинических симптомов ССГ.

Периодичность осмотров больных определяют индивидуально, однако в первые месяцы терапии они, по возможности, должны быть еженедельными, а затем, по мере стабилизации явлений ССГ — ежеквартальными или даже ежегодными.

Проблема диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» остается одной из весьма актуальных в современной офтальмологии.

Из представленных выше данных следует, что синдром «сухого глаза» может развиваться у людей различного возраста при ряде заболеваний глаз и всего организма.

Диагностика этой патологии органа зрения базируется (с учетом жалоб пациента и его анамнеза) на правильном анализе клинической картины развивающегося заболевания. Для ее объективизации необходим целенаправленный поиск всех известных признаков ксероза поверхностных тканей глаза с постановкой ряда проб, характеризующих функциональное состояние слезопродукции и стабильность прероговичной слезной пленки.

Лечение проявлений рассмотренного синдрома наиболее эффективно, когда терапевтические мероприятия осуществляются дифференцированно, то есть с учетом тяжести и патогенетической формы роговично-конъюнктивального ксероза.

При ССГ необходим постоянный контроль за состоянием больного. В отсутствии адекватного лечения при тяжелой форме заболевания возможно присоединение вторичной инфекции и развитей кератита.

Тяжелое течение ССГ приводит к развитию дистрофий роговицы и стойкому снижению остроты зрения из-за помутнения роговицы.

Дальнейший прогресс в рассмотренной области связан с поиском новых диагностических средств, позволяющих оценивать стабильность прероговичной слезной пленки без использования инвазивных методик, а также с разработкой таких составов «искусственной слезы», которые были бы ориентированы на различные патогенетические типы синдрома «сухого глаза».

Список литературы:

1. «Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение)», Санкт-Петербург, 2003;
2. «Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение)», Санкт-Петербург, 2002;
3. «Рациональная фармакотерапия в офтальмологии» под ред. Е.А. Егорова, Москва, изд. Литера, 2006;
4. «Глазные болезни», Архангельский В.Н., изд. Медицина, Москва, 1969;
5. Минаев Ю.Л., «Что такое компьютерный зрительный синдром и как с ним бороться» статья «Вестник оптометрии» №6, стр. 36-38, 2008 г.;
6. Мягков А.В., Соголовская Е.Г., «Применение красителей для диагностики повреждений эпителия роговицы и конъюнктивы глаз при подборе контактных линз».

В последние годы все большую актуальность для клинической практики приобретает синдром «сухого глаза». Это одна из нередких причин хронического раздражения глаза, воспалительной инъекции сосудов конъюнктивы и соответственно «красного глаза».

Под термином синдром «сухого глаза» понимают комплекс признаков высыхания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу. Синдром «сухого глаза» встречается у 9-18% населения развитых стран мира, его частота имеет тенденцию к повышению. За последние 30 лет частота обнаружения синдрома «сухого глаза» возросла в 4,5 раза. Немногочисленные данные о распространенности рассматриваемой патологии в России и других странах СНГ весьма разрознены и потому здесь не приводятся.

Достаточно большую долю синдром «сухого глаза» имеет и в структуре глазной патологии. Сегодня его можно обнаружить практически у каждого 2-го больного, впервые обратившегося к офтальмологу поликлиники по поводу заболеваний глаз или для коррекции зрения.

Увеличение распространенности синдрома «сухого глаза» в последние годы связано также с появлением и развитием кераторефракционных хирургических вмешательств. К ним относятся хорошо знакомая каждому врачу (больше из средств массовой информации) «лазерная коррекция зрения» (кератомилез in situ, фоторефракционная кератэктомия и др.), уходящая в прошлое передняя радиальная кератотомия и др.

На заболеваемость синдромом «сухого глаза» также влияют широкое распространение компьютерного офисного оборудования, совершенствование средств контактной коррекции зрения и др. Важный вклад в распространенность синдрома «сухого глаза» вносит систематическое применение современных медикаментозных препаратов самой различной направленности, использование косметических средств (и косметических операций), ухудшение экологической обстановки. Синдром «сухого глаза» по праву называют болезнью цивилизации. Общие заболевания также сопровождаются рассматриваемой глазной патологией.

Патогенез синдрома «сухого глаза»

В основе патогенеза этого заболевания лежит нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока.

Толщина слезной пленки у здоровых людей колеблется в зависимости от ширины глазной щели от 6 до 12 мкм и, в среднем, составляет всего 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и включает в себя муциновый (покрывает роговичный и конъюнктивальный эпителий), водянистый и липидный слой. Каждому слою присущи свои морфологические и функциональные особенности.

Муциновый слой продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивы. Он довольно тонок (0,02-0,05 мкм) и составляет лишь 0,5% всей толщины слезной пленки. Его основная функция заключается в придании гидрофобному переднему эпителию роговицы гидрофильных свойств, позволяющих удерживать слезную пленку на роговице.

Второй, водянистый слой слезной пленки (продукт секреции добавочных и основной слезных желез) имеет толщину около 7 мкм (98% ее поперечного среза) и состоит из растворимых в воде электролитов и органических низко– и высокомолекулярных веществ.

Рис. 5. Слоистая структура прероговичной слезной пленки: 1 – липидный слой; 2 – водянистый слой; 3 – микроворсинки переднего эпителия роговицы, покрытые муциновым слоем; 4 – клетки переднего эпителия роговицы.

Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, «шлаковых» метаболитов, а также отмирающих и слущенных эпителиальных клеток. Присутствующие в жидкости ферменты, электролиты, биологически активные вещества, компоненты неспецифической резистентности и иммунной толерантности организма и даже лейкоциты обусловливают еще ряд ее специфических биологических функций.

Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт тонким липидным слоем. Составляющие ее липиды выделяются мейбомиевыми железами и железистыми клетками Цейса и Молля, располагающимися вдоль свободного края век. Липидная часть слезной пленки выполняет ряд важных функций. Она обладает защитными свойствами. Кроме того, липиды препятствуют чрезмерному испарению водянистого слоя слезной пленки, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы.

Слезная пленка постоянно обновляется. Так, у каждого здорового человека в течение 1 мин обновляется около 15% всей слезной пленки. Еще 8% ее за это же время испаряется благодаря нагреванию роговицей и движению воздуха.

Механизм обновления слезной пленки был описан X. Деккером (1876) и Э. Фуксом (1911). Сейчас уже установлено, что в основе этого процесса лежат периодические нарушения ее целостности (стабильности) с фрагментарным обнажением эпителия. Такие разрывы слезной пленки возникают как в результате испарения из нее жидкости, так и вследствие слущивания эпителиальных клеток роговицы. Появившиеся в местах разрывов слезной пленки участки обнаженного «сухого» эпителия роговицы стимулируют мигательные движения век. Скользя по передней поверхности роговицы подобно стеклоочистителю, веки «разглаживают» слезную пленку и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные включения. При этом целостность слезной пленки восстанавливается.

Во время мигательных движений век активизируется «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слезную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок. Известно, что в дневное время продукция слезы осуществляется непрерывно и за счет, в основном, упомянутых выше добавочных слезных желез. Благодаря этому в конъюнктивальной полости сохраняется должный объем жидкости, обеспечивающий нормальную стабильность прероговичной слезной пленки.

Рассмотренные обстоятельства касаются слезопродукции и функционирования слезной пленки у здоровых людей. В основе патогенеза синдрома «сухого глаза» лежат нарушения этих процессов. Они весьма разнообразны и могут касаться различных звеньев формирования и функционирования слезной пленки: продукции слезы, муцинов и липидов, а также скорости испарения слезной пленки.

Следствием нарушения одного из этих процессов или их комбинаций является ускоренное образование «сухих» пятен на эпителии роговицы или полное отсутствие формирования на роговице слезной пленки. Нестабильная, слезная пленка не выполняет в полной мере своих функций. Это служит причиной развития ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы, формирующих клиническую картину синдрома «сухого глаза».

К причинам снижения слезопродукции относятся отсутствие слезной железы (врожденная аплазия, экстирпация) или врожденное недоразвитие, нарушение иннервации (поражение секреторных «слезных» волокон лицевого нерва), дисфункции слезной железы после перенесенного дакриоаденита, фармакологическое угнетение слезопродукции (антигистаминными, гипотензивными, контрацептивными препаратами и др.).

Дефицит муцинового слоя прероговичной слезной пленки развивается обычно на почве дисфункции конъюнктивальных желез Бехера при климаксе у женщин, выраженного дефицита в организме витамина А и в результате других, более редких причин.

Снижение продукции липидов является следствием хронического блефарита со стенозом выводных протоков или гипосекрецией мейбомиевых желез.

Синдром «сухого глаза» с комбинированным снижением продукции слезы и муцинов наблюдается при системных заболеваниях организма, например, при синдроме Съегрена.

Причинами повышенного испарения прероговичной слезной пленки служат лагофтальм различного генеза (рубцовое укорочение век; парез или паралич лицевого нерва; экзофтальм различной природы; «ночное» и «наркотическое» несмыкание век), а также не конгруэнтность передней поверхности роговицы и задней поверхности век (рубцы роговицы и конъюнктивы; симблефарон; птеригиум и др.). Большое значение имеет отрицательное воздействие на слезную пленку КЛ, глазных капель с консервантами, сухого или кондиционированного воздуха, смога и др.

В последние годы все большую актуальность приобретают «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, возникающие у людей любого возраста в результате систематического воздействия кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных причин. Большое патогенетическое значение при этом имеет относительно редкое мигание, свойственное людям, напряженно работающим за компьютером.

Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1998; с сокращениями)

По этиологии: обусловлен понижением выделительной функции слезных желез и бокаловидных клеток на почве некоторых иммунных, эндокринных заболеваний и коллагенозов, связанных с подсыханием тканей переднего отдела глаза вследствие разнородных причин: неполное смыкание век из-за рубцового укорочения, лагофтальм или экзофтальм; дистрофии роговицы различного генеза; авитаминоз А; вредное воздействие на покровные ткани глаза внешних факторов, в том числе излучения дисплейных видеотерминалов, кондиционированного воздуха и т.п.

По клиническим проявлениям и степени тяжести: с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторного слезотечения (легкая); с микропризнаками ксероза, но без слезотечения (средняя степень тяжести); с макропризнаками ксероза (тяжелая и особо тяжелая). К макропризнакам ксероза относятся нитчатый кератит, сухой кератоконъюнктивит, рецидивирующая эрозия роговицы, ксеротическая язва роговицы, кератомаляция вследствие авитаминоза А.

Клинические проявления синдрома «сухого глаза»

Синдром «сухого глаза» имеет множество неспецифических субъективных симптомов, которые сочетаются с менее выраженными объективными проявлениями патологии. Среди симптомов синдрома «сухого глаза» следует выделить прежде всего его так называемые «макропризнаки». Они служат безусловным свидетельством тяжелого или особо тяжелого синдрома «сухого глаза»:

Нитчатый кератит;

«сухой» кератоконъюнктивит;

Рецидивирующая эрозия роговицы;

Ксеротическая язва роговицы;

Кератомаляция на почве дефицита витамина А.

Нитчатый кератит - образование на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы. Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается роговичным синдромом, как правило, без выраженных воспалительных изменений. На месте оторвавшихся нитей образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2-3 суток.

«Сухой» кератоконъюнктивит наряду с признаками нитчатого кератита проявляет себя выраженными воспалительно-дегенеративными изменениями роговицы и конъюнктивы. На поверхности роговицы наблюдаются блюдцеобразные эпителизированные или неэпителизированные углубления, субэпителиальные помутнения различной выраженности, эпителиальные «нити». В ряде случаев роговица теряет блеск, становится тусклой и шероховатой. Иногда наблюдается рост сосудов в прозрачную роговицу. Бульбарная конъюнктива тускнеет, можно отметить «вялую» гиперемию и отек у краев век. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.

Рецидивирующая эрозия роговицы проявляет себя периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Несмотря на небольшую площадь, такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 5 сут и более) и медленно эпителизируются. «Роговичный» синдром сменяется длительным дискомфортом по завершении эпителизации эрозии. Зачастую уже через 2-3 мес, а иногда и раньше заболевание вновь рецидивирует.

Ксеротическая язва роговицы – образование дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему углублению (чаще без расширения по площади) вплоть до перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели. Течение заболевания затяжное, с медленным прогрессированием, несмотря на активную терапию. Часто приходится прибегать к оперативному лечению – покрытию изъязвленного участка роговицы конъюнктивой или амниотической оболочкой.

Роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности вита мина А проявляется отсутствием нормального глянцевого блеска бульварной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. По мере прогрессирования ксероза конъюнктива приобретает молочный цвет с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность. Поверхность роговицы становится шершавой, теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению. Последующая кератомаляция представляет собой скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу. Роговица, в конечном итоге, перфорирует, внутренние оболочки глазного яблока выпадают, их инфицирование приводит к эндофтальмиту. Заболевание описано в странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако появление таких больных в принципе возможно и в нашей стране.

Рассмотренные макропризнаки ксероза, специфичные для синдрома «сухого глаза», встречаются относительно редко. Гораздо чаще при этом заболевании можно обнаружить так называемые микропризнаки ксеротического процесса.

Микропризнаки ксероза достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические (патогномоничные) и неспецифические для синдрома «сухого глаза». Ниже представлен перечень специфических признаков рассматриваемого заболевания.

Субъективные признаки:

Плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.;

Ощущение сухости в глазу.

Объективные признаки:

Уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойственно ксерозу средней тяжести);

Появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей».

Любой из перечисленных признаков свидетельствует о ксеротической природе патологического процесса.

К неспецифическим признакам синдрома «сухого глаза» относятся следующие.

Субъективные признаки:

Ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости;

Ощущение жжения и рези в глазу;

Ухудшение зрительной работоспособности к вечеру;

Светобоязнь;

Слезотечение (свойственно легкой форме ксероза).

Объективные признаки:

Медленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века);

«вялая» гиперемия конъюнктивы.

Неспецифические признаки синдрома «сухого глаза» бывают при ряде других заболеваний глаз, но их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на этот синдром. Даже один из таких симптомов, не объясняемый другими локальными причинами, требует целенаправленного обследования пациента.

Следует отметить, что большое клиническое значение имеют не только макропризнаки ксероза. Зачастую даже микропризнаки синдрома «сухого глаза» становятся причиной стойких зрительных расстройств и даже смены пациентом профессии.

Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза»

Обследование пациентов с подозрением на синдром «сухого глаза» базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется специальными функциональными пробами.

Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. В ходе осмотра нужно активно выявлять объективные микропризнаки ксероза. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия роговицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мембране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиальные и слизистые нити.

В пользу синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели.

Функциональное обследование больного показано тогда, когда природа выявленных изменений остается неясной. Оно состоит из последовательного применения двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить общую слезопродукцию.

Определение стабильности прероговичной слезной пленки осуществляют методом Норна после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия. Первый разрыв в подкрашенной слезной пленке на открытом глазу не должен возникнуть быстрее чем через 10 с после последнего мигания.

Величину суммарной слезопродукции определяют методом Ширмера с помощью тонкой полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.

Современные методы лечения больных с синдромом «сухого глаза»

Лечение направлено как на восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизацию слезной пленки, так и на купирование сопутствующих ксерозу изменений глаз и организма.

Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза». На практике оно включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости; стимулирование слезопродукции.

Первый этап лечения предусматривает использование в качестве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), различающихся вязкостью и химическим составом. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирро-лидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образуют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза 4-6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. Ниже представлен перечень современных препаратов «искусственной слезы».

Препараты низкой вязкости: оксиал (Santen), лакрисифи (Sifi), хилокомод (Ursapharm), слеза натуральная (Alcon), гипромелоза-П (Unimed Pharma), дефислез (Синтез).

Препараты средней вязкости: лакрисин (Spofa).

Препараты высокой вязкости (гели): офтагель (Santen), видисик (Bausch & Lomb), систейн (Alcon).

Несмотря на достаточно большой ассортимент препаратов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лечении больных с рассматриваемым заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и тяжелых формах ксероза, гели – при синдроме «сухого глаза» средней тяжести. В пределах каждой группы выбор конкретного препарата осуществляют, ориентируясь на токсичность входящего в его состав консерванта и, в конечном итоге, на индивидуальную переносимость «искусственной слезы».

Хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слезной жидкости используют при неэффективности медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов «искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке.

Наиболее доступным способом закрытия слезоотводящих путей служит их закупорка с помощью полимерных обтураторов. Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временной обтурации слезных канальцев с помощью рассасывающегося обтуратора. Если после такой обтурации слезных канальцев признаки ксероза уменьшаются, то постоянная окклюзия слезоотводящих путей целесообразна.

Рис. 6. Блокирование слезных канальцев временными обтураторами из рассасывающегося коллагена (по Р. Геррик).

Постоянная окклюзия может быть выполнена как с помощью специальных силиконовых пробочек для слезных точек, так и путем пластической операции: закрытия слезной точки лоскутом собственной конъюнктивы больного.

Рис. 7. Операция конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по С. Мурубе). Над слезной точкой иссечен лоскут ткани в форме квадрата (1). Нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки. Из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для покрытия дефекта ткани над слезной точкой.

Дополнительные терапевтические мероприятия:

Метаболическая терапия;

Антиаллергическое лечение;

Нормализация иммунного статуса организма в целом и/или органа зрения;

Лечение сопутствующей глазной патологии, в том числе дегенеративных и воспалительных заболеваний роговицы и конъюнктивы;

Лечение общих заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза» (синдрома Съегрена, климактерического синдрома и т. п.) по соответствующим схемам.

Эффективность лечения больных с синдромом «сухого глаза», при своевременном назначении препаратов «искусственной слезы» и последующей (по показаниям, изложенным выше) обтурации слезоотводящих путей, достаточно высока. Успех в лечении таких больных закрепляет активная терапия системных заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза».

В целом широкая распространенность (практически каждый 2-й пациент на амбулаторном приеме) синдрома «сухого глаза» в сочетании с его высокой клинической значимостью требуют повышенного внимания к этому заболеванию на всех звеньях оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз.

Ксероз глаз - это выраженная либо протекающая скрыто патология, причиной которой является длительное нарушение стабильности прероговичной пленки. Ксероз глаз, или ксерофтальмия, может иметь различные причины развития и весьма вариабельные клинические проявления. В основе патогенеза ксероза лежит снижение стабильности прероговичной слезной пленки, которое может быть обусловлено тремя механизмами:

• уменьшением продукции слезной жидкости либо нарушением ее качественного состава;
• дестабилизацией слезной пленки при действии экзогенных факторов, повреждающих ее, либо активного испарения;
• сочетания двух первых механизмов.

Причины ксерофтальмии

Ксероз глаз включает случаи , который может быть вызван различными этиологическими факторами. В зависимости от этого выделяют две клинические группы ксерофтальмии: симптоматический и синдромальный ксероз глаз.

Синдромальный ксероз глаз - патология, причиной которой является гипофункция слезных, липидных, муциновых желез у пациентов, которые страдают системными заболеваниями, в частности - , системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, наследственной дисфункцией вегетативной нервной системы, хронической лучевой болезнью, диэнцефальными расстройствами. Классический пример синдромального ксероза - синдром Шегрена.

Симптоматический ксероз глаз развивается вследствие следующих причин:

• локальных анатомических изменений переднего сегмента глаза (избыточное раскрытие глазной щели при лагофтальме, различной этиологии, при рубцовых деформациях роговицы, рубцовых изменениях конъюнктивальных желез при и ожоговой болезни и т.д.;
• или других оперативных вмешательствах на глазах;
• систематического воздействия на роговицу глаза и конъюнктиву определенных негативных экзогенных факторов: смога, дыма, сухого кондиционированного воздуха, электромагнитного излучения мониторов компьютеров, косметических средств плохого качества и других;
• возрастной инволюции эндокринной системы (климакс, сопровождающийся угасанием функционирования желез Бехера);
• снижения продукции слезной жидкости при системном или местном применении ряда фармакопрепаратов;
• гиповитаминоза А;
• плохой переносимости контактной коррекции зрения (линз).

Симптомы ксерофтальмии

Ксероз конъюнктивы и роговицы имеет довольно разнообразные проявления, которые неспецифичны. Симптомы ксероза определяются степенью тяжести изменений.

В зависимости от тяжести процесса различают три степени ксерофтальмии:

• легкая - имеют место микропризнаки ксероза, иногда возникающие на фоне рефлекторной гиполакримии;
• средняя - микропризнаки ксероза возникают на фоне умеренного снижения продукции слезной жидкости и нарушения стабильности слезной пленки;
• тяжелая - имеют место макропризнаки ксероза на фоне существенного или критического уменьшения количества продуцируемой слезы и тяжелого нарушения стабильности прероговичной слезной пленки.

Тяжелая форма ксероза глаз может иметь три клинические формы, присущие синдромальному типу:

• «нитчатый» : данная форма ксерофтальмии характеризуется формированием на поверхности роговицы единичных (редко) или множественных разрастаний эпителия в виде сократившихся эластических нитей, которые одним концом прикреплены к эпителию роговицы, а свободный конец смещается, раздражая глаз при моргании. В такой ситуации мигательные движения могут стать настолько мучительными, что пациенты вынуждены такие «нити» удалять из глаз, при этом на их месте формируются участки эрозии роговицы, которые в течение нескольких суток эпителизируются;
• «сухой» кератоконъюнктивит - такая форма ксероза роговицы и конъюнктивы, при которой проявляются выраженные изменения воспалительно-дегенеративного характера. Рельеф поверхности роговицы меняется, на ней визуализируются эпителизированные или неэпителизированные блюдцеобразные углубления, а также разной степени выраженности субэпителизированные помутнения. Зона перилимбальной поверхностной васкуляризации расширена, конъюнктива тусклая, имеет место ее «вялая» , отек у края ;
• рецидивирующая микроэрозия роговицы - форма ксероза, которая характеризуется периодическим появлением мелких дефектов эпителия роговицы, которые довольно долго (до семи суток и даже дольше) самостоятельно не эпителизируются, благодаря чему «роговичный синдром» поддерживается, и заболевание упорно рецидивирует.

Ксероз глаз средней степени тяжести имеет ряд типичных признаков: боль в глазах, которая возникает при закапывании любых капель, в том числе индифферентных, а также постоянное ощущение сухости глаз.