Психический статус пример написания в норме. Описание психического состояния. Описание психического статуса

Борохов. А.Д.
Госпиталь «Герцог», Иерусалим, Израиль ​

Перегруженность современных стационарных психиатрических отделений является одной из основных проблем, требующих не только дополнительных финансовых ассигнований, но и увеличения человеческих ресурсов.

В условиях жестких бюджетных рамок и сокращения ставок медицинского персонала, естественно возрастает индивидуальная нагрузка на каждого сотрудника. Более того, мы рассматриваем как дополнительный стрессовый фактор, увеличения частоты смен медсестер и дежурств врачей, с повышенной нагрузкой, так как обычная заполняемость отделения превышает 100%.

Перечисленные негативные факторы ведут не только к ухудшению качества самой работы с пациентами, но и существенно влияют на физическое и эмоциональное состояние сотрудников, что в дальнейшем ведет к формированию синдрома «выгорания».

Стандартизирование данных в медицине, и в частности в психиатрии, не только позволяет сократить объем времени на поиск нужного материала, но и во время заполнения истории болезни не упустить важных фактов и данных, существенно влияющих на динамику лечебного процесса. Более того, оно облегчает взаимопонимание между врачом и средним медицинским персоналом, тем самым, делая процесс лечения более эффективным. Именно медсестры и медбратья находятся на первом месте по количеству «чистого времени» контакта с пациентами. Средний медперсонал - необходимое промежуточное звено между врачом и пациентом. Так как является не только профессиональными «глазами» и «ушами» врача, но и «руками» (инъекционные процедуры, «немедикаментозная фиксация» агрессивных пациентов). Поэтому опытный врач, прежде всего, должен объяснить и научить средний медперсонал и молодых коллег, тем требованиям, которые он считает необходимыми и способствующими успешному лечению больных.

Задача настоящей работы в том, чтобы сократить временные затраты, улучшить взаимопонимание между различными звеньями медицинского персонала, тем самым сделать работу более профессиональной, качественной и эффективной.

Все это позволяет не только «всем одновременно двигаться в одном направлении», но и делает сотрудников полноценной командой, групповая цель которой - успешное лечение пациента. Подобный подход не только улучшает эмоциональный микроклимат в коллективе, тем самым снижая стрессовую нагрузку, но и делает терапевтический процесс профессионально интересным.

Психиатрический статус пациента

Состояние сознания
1. ясное
2. спутанное
3. ступор
4. кома

Внешний вид
1. опрятен, одет по погоде
2. неопрятен

Состояние личной гигиены
1. нормальное
2. сниженное
3. запущенное

Ориентировка
1. время
2. место
3. собственная личность и окружающие
4. ситуация
5. полностью ориентирован

Сотрудничество во время обследования
1. полное
2. частичное \ формальное
3. отсутствует

Поведение
1. спокойное
2. враждебное
3. негативистичное
4. агрессивное возбуждение
5. апатичное
6.___________________

Настроение (самооценка пациента)
1. нормальное, обычное
2. сниженное
3. приподнятое, очень хорошее
4. подавленное, плохое
5. тревожное
6. напряженное, нервозное

Психомоторная активность
1. заторможен
2. скован, ригиден
3. тремор
4. восковая гибкость
5. угрожающие жесты
6. ___________________
7. в норме

Аффект
1. злобный
2. подозрительный
3. тревожный
4. депрессивный
5. маниформный
6. лабильный (неустойчивый)
7. испуганный
8. суженный
9. плоский
10. эутимный (адекватный)
11.__________________

Речь
1. чистая, правильная
2. заикание
3. медленная
4. быстрая
5. невнятное бормотание
6. полный мутизм
7. селективный мутизм
8. немота

Нарушения процесса мышления
А. Есть Б. Нет
1. ускоренное
2. замедленное
3. циркумстенциальное
4. тангенциальное
5. слабость ассоциаций
6. блок \ шперрунг
7. персеверация
8. вербегенерация
9. эхолалия
10. прыжки с темы на тему
11. полет мыслей
12. разорванность мыслей
13. словесная окрошка
14. ____________________

Нарушение содержания мышления
А. Есть Б. Нет
1. идеи отношения
2. бредовые идеи величия
3. страхи
4. обсессии
5. бред преследования
6. бред ревности
7. заниженная самооценка
8. идеи самообвинения
9. мысли о смерти
10. мысли о самоубийстве
11. мысли об убийстве
12. мысли о мести
13. ___________________

Нарушение восприятия
А. Есть Б. Нет
1. иллюзии
2. галлюцинации зрительные
3. галлюцинации слуховые
4. галлюцинации тактильные
5. галлюцинации вкусовые
6. деперсонализация
7. дереализация
8. ____________________

Злоупотребление психоактивными веществами
А. Есть Б. Нет
1. алкоголь __________________________________________
2. каннабис ________________________________________
3. опиаты ____________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
4. амфетамины ______________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
5. галлюциногены ____________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
6. бензодиазепины _____________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
7. барбитураты ____________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
8. кокаин \ крэк _________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
9. экстази ________________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
10. фенилциклидин (РСР) __________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
11. ингалянты, токсические вещества ________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
12. кофеин ________________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
13. никотин _______________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
14. _______________________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)

Нарушение концентрации и внимания
1. нет
2. слабо выраженное
3. значительное

Нарушение памяти
А. Есть Б. Нет
1. немедленная память
2. краткосрочная память
3. долгосрочная

Интеллект
1. Соответствует возрасту и полученному образованию
2. Не соответствует возрасту и полученному образованию
3. Нет возможности оценить, из-за состояния пациента

Осознание наличия болезни
А. Есть Б. Нет

Понимание необходимости лечения
А. Есть Б. Нет

Оценка суицидальной активности
Суицидальные попытки и самоповреждения в прошлом
________________________________________________________________
(количество, год, причина)
Способы совершения самоубийств
_________________________________________________________________
Наличие желания покончить собой _______
(оценка пациентом силы желания: от 0 (минимум) до 10 (максимум))

Краткий соматоневрологический статус пациента

Конституциональное строение тела
1. астеник
2. нормостеник
3. гиперстеник

Состояние питания
1. нормальное
2. пониженное
3. кахексия (истощение)
4. избыточный вес

Аллергия пищевая
А. Есть Б. Нет
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Аллергия лекарственная
А. Есть Б. Нет
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Наличие сопутствующих заболеваний
А. Есть Б. Нет
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Наличие наследственных заболеваний и степень родства
А. Есть Б. Нет
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________

Наличие ортопедических проблем
А. Есть Б. Нет
1. Передвигается самостоятельно с помощью палочки \ костылей
2. Нуждается в помощи или сопровождении персонала
3. Не может передвигаться даже с посторонней помощью

Наличие проблем управления сфинктерами
А. Есть Б. Нет
1. недержание мочи
2. ночной энурез
3. недержание кала

Внешние показатели
1. давление ______________
2. пульс__________
3. температура______________
4. уровень сахара в крови ____________

Состояние кожных покровов
1. чистые, естественной окраски
2. бледные
3. синюшные
4. гиперемированы __________________
где

Наличие экзогенных и эндогенных изменений на коже
А. Есть Б. Нет
1. рубец / шрам__________________
где
2. следы инъекций __________________
где
3. раны __________________
где
4. кровоподтеки __________________
где
5. татуировки __________________
где
6. пирсинг __________________
где

Склеры глаз
1. обычной окраски
2. желтушные
3. гиперемированные «инъецированные»

Зрачки
1. Симметричные
2. Анизокория
3. Миоз
4. Мидриаз

В соответствии с реальными условиями работы конкретного отделения объем психиатрического статуса, может быть видоизменен, главное чтобы он оставался стандартизированным.

Наши рекомендации основаны на более чем двадцати пятилетнем клиническом опыте работы с пациентами, а так же на преподавании клинической психиатрии студентам медицинских колледжей и университетов, как на территории бывшего СССР, так и в Израиле.

Детальное прорабатывание статуса на практике не занимает более сорока пяти минут, при определенном опыте время сокращается до получаса.

Важно отметить, что стандартизация статуса при поступлении в стационар, позволяет методично обследовать больного, избегая не только лишней траты времени, но и досадных упущений и ошибок, неизбежно возникающих в случае увеличения объема работы. Кроме того, рекомендованный психиатрический статус позволяет рассмотреть состояние пациента в динамике и сосредоточить внимание на конкретных симптомах и синдромах

В заключении хотелось напомнить, что психиатрический статус в чем-то напоминает настольную игру «лего», т.е. картину, которую мы собираем из множества деталей. Более того, у каждого фрагмента есть свое специфическое место в этой картине, даже без всего одного-двух фрагментов клиническая картина не будет выглядеть полной, что соответственно может сказаться на длительности и эффективности лечебного процесса.

Психический статус (состояние).

Задачи и принципы (схема).

1. Оценка психического статуса начинается с первой встречи врача с больным и продолжается в процессе беседы по анамнезу (жизни и болезни) и наблюдения.

2. Психический статус носит описательно-информативный характер с достоверностью психологического (психопатологического) «портрета» и с позиции клинической информации (т. е. оценки).

Примечание: Не следует употреблять термины и готовое определение синдрома, так как всё изложенное в «статусе» должно быть объективным выводом при возможной вероятности дальнейшего субъективного толкования полученных данных.

3. Возможно частичное использование некоторых патопсихологических методик обследования (основная роль в этом принадлежит специалисту патопсихологу) с целью объективизации жалоб и отдельных патопсихологических расстройств (например: счёт по Крепелину, тесты на запоминание 10 слов, объективизация депрессии при помощи шкалы Бека или Гамильтона, трактовка пословиц и поговорок (интеллект, мышление)), другие типовые вопросы для определения общеобразовательного уровня и интеллекта, а также особенности мышления.

4. Описание психического статуса.

4.1. При поступлении (в отделение) – краткие сведения из записей дневников медицинских сестёр.

4.2. Беседа в кабинете (или в наблюдательной палате, если психическое состояние исключает возможность беседы в кабинете).

4.3. Определение ясного или помрачённого сознания (при необходимости дифференцировки данных состояний). В случае отсутствия сомнений в наличии ясного (не помрачённого) сознания этот раздел можно опустить.

4.4. Внешний вид: опрятный, ухоженный, небрежный, макияж, соответствует (не соответствует) возрасту, особенности одежды и другое.

4.5. Поведение: спокойное, суетливое, возбуждение (описать его характер), походка, поза (свободная, естественная, неестественная, вычурная (описать), вынужденная, нелепая, однообразная), другие особенности моторики.

4.6. Особенности контакта: активный (пассивный), продуктивный (непродуктивный – описать, в чём это проявляется), заинтересованный, доброжелательный, неприязненный, оппозиционный, злобный, «негативистический», формальный и так далее.

4.7. Характер высказываний (основная часть «композиции» психического статуса, из которой следует оценка ведущего и обязательного симптомов).

4.7.1. Эту часть не следует смешивать с данными анамнеза заболевания, где описывается, что происходило с больным, то есть, что ему «казалось». В психическом статусе делается акцент на отношение

4.7.2. больного к своим переживаниям. Поэтому уместно использование таких выражений, как «сообщает», «считает», «убежден», «утверждает», «заявляет», «предполагает» и другие. Таким образом, должна быть отражена оценка больным прежних событий болезни, переживаний, ощущений сейчас , в настоящее время .

4.7.3. Начинать описание настоящих переживаний необходимо с ведущего (то есть принадлежащего к определённой группе) синдрома, который обусловил обращение к психиатру (и/или госпитализацию) и требует основного «симптоматического» лечения.

Например: расстройства настроения (пониженное, повышенное), галлюцинаторные феномены, бредовые переживания (содержание), психомоторное возбуждение (ступор), патологические ощущения, нарушения памяти и так далее.

4.7.4. Описание ведущего синдрома должно быть исчерпывающим, то есть с использованием не только данных субъективного самоотчёта больного, но и включая уточнения и дополнения, выявленные в ходе беседы.

4.7.5. Для максимальной объективизации и точности описания рекомендуется использование цитат (прямой речи больного), которые должны быть краткими и отражать только те особенности речи (и словообразования) больного, которые отражают его состояние и не могут быть заменены другим адекватным (соответствующим) речевым оборотом.

Например: неологизмы , парафазии, образные сравнения, специфические и характерные выражения и обороты и другое. Не следует злоупотреблять цитатами в случаях, если изложение своими словами не влияет на информативную значимость данных высказываний.

Исключением является цитирование более длинных примеров речи в случаях нарушения её целенаправленности, логической и грамматической структуры (соскальзывание, разноплановость, резонерство)

Например: бессвязность (спутанность) речи у больных с расстроенным сознанием, атимическая атаксия (атактическое мышление) у больных шизофренией, маниакальная (апрозектическая) бессвязность речи у маниакальных больных, бессвязность речи у больных с разыми формами слабоумия и так далее.

4.7.6. ихического статуса, из которой слеует оценка ведущего и обязариязенный, оппозиционный, злобный, "ая (описать), вынужденная, нОписание дополнительных симптомов , то есть закономерно встречающихся в рамках определённого синдрома, но которые могут отсутствовать.

Например: пониженная самооценка, суицидальные мысли при депрессивном синдроме.

4.7.7. Описание факультативных , зависящих от патопластических фактов («почвы»), симптомов.

Например: выраженные соматовегетативные расстройства при депрессивном (субдепрессивном) синдроме, а также фо­бии, сенестопатии, обсессии в структуре того же синдрома.

4.8. Эмоциональные реакции:

4.8.1. Реакция больного на свои переживания, уточняющие вопросы врача, замечания, попытки коррекции и так далее.

4.8.2. Другие эмоциональные реакции (кроме описания проявлений аффективного расстройства, как ведущего психопатологии синдрома – см. п. 4.7.2.)

4.8.2.1. Мимика (мимические реакции): живая, богатая, бедная, однообразная, выразительная, «застывшая», однообраз­ная, вычурная (манерная), гримасничанье, маскообраз­ная, гипомимия, амимия и др.

4.8.2.3. Вегетативные проявления: гиперемия, бледность, уча­щение дыхания, пульса, гипергидроз и т. д.

4.8.2.4. Изменение эмоционального реагирования при упомина­нии о родных, психотравмирующих ситуаций, о других эмоциогенных факторах.

4.8.2.5. Адекватность (соответствие) эмоциональных реакций со­держанию беседы и характеру болезненных пережива­ний.

Например: отсутствие проявлений страха, тревоги при переживании больным в данный момент вербальных гал­люцинаций угрожающего и устрашающего характера.

4.8.2.6. Соблюдение больным дистанции и такта (в беседе).

4.9. Речь: грамотная, примитивная, богатая, бедная, логически стройная (алогичная и паралогичная), целенаправленная (с нару­шением целенаправленности), грамматически строй ная (аграмматичная), связная (бессвязная), последовательная (непоследова­тельная), обстоятельная, «заторможенная» (замедленная), уско­ренная по темпу, многоречивая, «речевой напор», внезапные остановки речи, умолкание и так далее. Привести наибо­лее яркие примеры речи (цитаты).

5. Отмечать отсутствующие у больного в настоящее время расстройства необязательно, хотя в ряде случаев это можно отразить с целью доказа­тельства того, что врач пытался активно выявить другую (возможно скрываемую, диссимулируемую) симптоматику, а также симптомы, ко­торые больной не считает проявлением психического расстройства, а потому активно о них не сообщает.

При этом не следует писать обобщенно: например «без продуктивной симптоматики». Чаще всего имеется в виду отсутствие бреда и галлю­цинаций, тогда, как другие продуктивные симптомы (например, аф­фективные расстройства) не принимаются во внимание.

В этом случае лучше конкретно отметить, что именно врачу не уда­лось выявить (расстройств восприятия галлюцинаций, бреда).

Напри­мер: «бреда и галлюцинаций выявить не удаётся (или не выявлено)».

Или: «нарушений памяти не выявлено».

Или: «память в пределах возрастной нормы»

Или: «интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни»

6. Критика к болезни - активная (пассивная), полная (неполная, частич­ная), формальная. Критика к отдельным проявлениям болезни (симпто­мам) при отсутствии критики к болезни в целом. Критика к болезни при отсутствии критики к «изменениям личности».

Следует помнить, что при детальном описании таких феноменов, как «бред» и квалификации синдрома, как «бредовый» нецелесообраз­но отмечать отсутствие критики (к бреду), так как отсутствие критики является одним из ведущих симптомов бредового расстройства .

7. Динамика психического состояния в процессе беседы - нарастание утомления, улучшение контакта (ухудшение), нарастание подозритель­ности, отгороженности, растерянности, появление отсроченных, замед­ленных, односложных ответов, злобности, агрессивности , или, напро­тив, большей заинтересованности, доверительности, доброжелательно­сти, приветливости.

Расстройства внимания

Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением и продолжают с помощью прямых вопросов:

· Какое у вас настроение?

· Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?

Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом:

· Как вы думаете, что с вами будет в будущем?

· Вините ли вы себя в чем-нибудь?

При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект:

· Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?

Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить:

· Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?

Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни.

Вопросы о приподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например:

· Чувствуете ли вы необычайную бодрость?

Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы.

Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие эмоциональных реакций, обычно обозначаемое как притупление или уплощение эмоций. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т.д. Если настроение не совпадает с ситуацией (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать в истории болезни характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, улыбка при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.

Состояние эмоциональной сферы определяется и оценивается в процессе всего обследования. При исследовании сферы мышления, памяти, интеллекта, восприятия фиксируется характер эмоционального фона, волевых реакций больного. Оценивается особенность эмоционального отношения больного к родственникам, сослуживцам, соседям по палате, медицинскому персоналу, собственному состоянию. При этом важно учитывать не только самоотчет больного, но и данные объективного наблюдения за психомоторной активностью, мимикой и пантомимикой, за показателями тонуса и направленности вегетативно-обменных процессов. Следует опросить больного и наблюдавших за ним о продолжительности и качестве сна, аппетита (снижен при депрессии и повышен при мании), физиологических отправлениях (запоры при депрессии). При осмотре обратить внимание на величину зрачков (расширены при депрессии), на влажность кожи и слизистых (сухость при депрессии), измерить артериальное давление и сосчитать пульс (повышение АД и учащение пульса при эмоциональном напряжении), выяснить самооценку больного (переоценка при маниакальном состоянии и самоуничижение при депрессии).

Депрессивные симптомы

Подавленное настроение (гипотимия ). Пациенты испытывают чувства печали, уныния, безнадежности, обескураженности, чувствуют себя несчастными; тревога, напряженность или раздражительность также должны оцениваться как дисфорическое настроение. Оценка производится безотносительно длительности настроения.

· Испытывали ли Вы напряженность (тревогу, раздражительность)?

· Как долго это длилось?

· Испытывали ли Вы периоды подавленности, грусти, безнадежности?

· Знакомо ли Вам состояние, когда Вас ничто не радует, когда Вам все безразлично?

Психомоторная заторможенность. Пациент ощущает заторможенность и испытывает затруднения в движениях. Должны быть заметны объективные признаки заторможенности, например, замедленная речь, паузы между словами.

· Ощущаете ли Вы заторможенность?

Ухудшение когнитивных способностей. Пациенты жалуются на ухудшение способности концентрировать внимание и вообще ухудшение мыслительных способностей. Например, беспомощность при обдумывании, неспособность к принятию решения. Нарушения мышления в большей степени субъективны и отличаются от таких грубых расстройств, как разорванность или бессвязность мышления.

· Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при обдумывании; принятии решений; выполняя арифметические действия в быту; при необходимости сконцентрироваться на чем-то?

Потеря интереса и/или стремления к удовольствиям . Пациенты утрачивают заинтересованность, потребность в получении удовольствия в различных сферах жизни, снижается половое влечение.

Не замечаете ли Вы изменений в Вашем интересе к окружающему?

· Что обычно доставляет Вам удовольствие?

· Радует ли Вас это сейчас?

Идеи малоценности (самоуничижения), виновности. Больные уничижительно оценивают свою личность и способности, умаляя или отрицая все положительное, говорят о чувстве вины и высказывают необоснованные идеи виновности.

· Нет ли у Вас чувства недовольства собой в последнее время?

· С чем это связано?

· Что в Вашей жизни можно расценить как Ваше личное достижение?

· Не испытываете ли Вы чувства виновности?

· Не могли бы Вы рассказать, в чем Вы себя обвиняете?

Мысли о смерти, суициде . Почти все депрессивные больные часто возвращаются к мыслям о смерти или самоубийстве. Обычны высказывания о желании уйти в забытье, чтобы это случилось внезапно, без участия больного, «заснуть и не проснуться». Характерно обдумывание способов самоубийства. Но иногда больные склонны к конкретным суицидальным действиям.

Большое значение имеет так называемый «антисуицидальный барьер», одно или несколько обстоятельств, удерживающих больного от суицида. Выявление и укрепление этого барьера является одним из немногих способов предотвращения суицида.

· Нет ли ощущения безнадежности, жизненного тупика?

· Не бывало ли у Вас ощущения, что Ваша жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?

· Приходят ли в голову мысли о смерти?

· Появлялось ли у Вас желание лишить себя жизни?

· Обдумывали ли Вы конкретные способы самоубийства?

· Что Вас удерживало от этого?

· Были ли попытки сделать это?

· Могли бы Вы рассказать об этом подробнее?

Снижение аппетита и / или веса. Депрессия, как правило, сопровождается изменением, чаще снижением, аппетита и массы тела. Повышение аппетита встречается при некоторых атипичных депрессиях, в частности, при сезонном аффективном расстройстве (зимней депрессии).

· Изменился ли Ваш аппетит?

· Не похудели / пополнели ли Вы в последнее время?

Бессонница или повышенная сонливость. Среди нарушений ночного сна принято выделять бессонницу периода засыпания, бессонницу середины ночи (частые пробуждения, поверхностный сон) и преждевременные пробуждения с 2 до 5 часов.

Нарушения засыпания более характерны для бессонницы невротического генеза, ранние преждевременные пробуждения чаще встречаются при эндогенных депрессиях с отчетливым тоскливым и / или тревожным компонентами.

· Есть ли у Вас проблемы со сном?

· Легко ли Вы засыпаете?

· Если нет, что мешает Вам заснуть?

· Бывают ли беспричинные пробуждения среди ночи?

· Беспокоят ли Вас тяжелые сновидения?

· Не бывает ли преждевременных предутренних пробуждений? (Вам удается снова заснуть?)

· В каком настроении Вы просыпаетесь?

Суточные колебания настроения. Уточнение ритмических особенностей настроения больных представляет собой важный дифференциальный признак эндо- и экзогенности депрессии. Наиболее типичным эндогенным ритмом является постепенное уменьшение тоски либо тревоги, особенно выраженной в утренние часы в течение дня.

· Какое время суток является наиболее тяжелым для Вас?

· Вы чувствуете себя тяжелее утром или вечером?

Снижение эмоционального реагирования проявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Основанием для оценки являются двигательные проявления и эмоциональный ответ, регистрируемые в ходе расспроса. Следует учитывать, что оценка некоторых симптомов может быть искажена приемом психотропных средств.

Однообразное выражение лица

· Мимическая экспрессия может быть неполной.

· Выражение лица пациента не меняется либо мимический ответ меньше ожидаемого в соответствии с эмоциональным содержанием беседы.

· Мимика застывшая, безучастная, реакция на обращение вялая.

Уменьшение спонтанности движений

· Пациент выглядит очень скованным во время беседы.

· Движения замедлены.

· Больной сидит неподвижно в течение всей беседы.

Недостаточная жестикуляция или ее отсутствие

· Больной обнаруживает некоторое уменьшение выразительности жестов.

· Больной не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперед при сообщении чего-то доверительного и т.д.

Отсутствие эмоционального ответа

· Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех.

· Больной может пропускать некоторые из таких стимулов.

· Больной не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали.

· Во время беседы больной обнаруживает легкое снижение голосовой модуляции.

· В речи пациента слова мало выделяются высотой или силой тона.

· Больной не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Речь больного постоянно монотонна.

Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента:

· Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела?

· Приходится ли чувствовать физическое и/или душевное истощение?

Тревожные расстройства

Панические расстройства . К ним относятся неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии.

· Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически?

· Как долго они продолжались?

· Какие неприятные ощущения их сопровождали?

· Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти?

Маниакальные состояния

Маниакальные симптомы . Повышенное настроение. Состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесенных в прошлом маниакальных эпизодах.

· Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни?

· Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения?

· Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения?

· Испытывали ли Вы раздражительность?

· Как долго это состояние длилось?

Гиперактивность . Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов.

· Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно?

· Как насчет работы, общения с друзьями?

· Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами?

· Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться?

Ускорение мышления / скачка идей. Больные могут испытывать отчетливое ускорение мыслей, заметить, что мысли опережают речь.

· Замечаете ли Вы легкость возникновения мыслей, ассоциаций?

· Можно сказать, что Ваша голова полна идей?

Повышенная самооценка . Оценка достоинств, связей, влияния на людей и события, силы и знаний отчетливо повышена по сравнению с обычным уровнем.

· Чувствуете ли Вы большую уверенность в себе, чем обычно?

· Есть ли у Вас какие-то особые планы?

· Ощущаете ли Вы в себе какие-то особые способности или новые возможности?

· Не кажется ли Вам, что Вы особая личность?

Снижение продолжительности сна. При оценке нужно учитывать средний показатель за несколько последних суток.

· Вам требуется меньше часов для сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, чем обычно?

· Сколько часов на сон Вам хватает обычно и сколько теперь?

Сверхотвлекаемость. Внимание пациента очень легко переключается на незначимые или не относящиеся к теме разговора внешние раздражители.

· Замечаете ли Вы, что окружающее отвлекает Вас от основной темы разговора?

Критика в отношении заболевания

Внешний вид. определяются выразительность движений, мимика, жестикуляция, адекватность их высказываниям и переживаниям. Во время осмотра оценивается, как одет больной (аккуратно, небрежно, нелепо, склонен украшать себя и т.п.). общие впечатления о больном.

Контактность и доступность больного . охотно ли больной вступает в контакт, рассказывает ли о своей жизни, интересах, потребностях. Раскрывает ли он свой внутренний мир или кон­ такт носит лишь поверхностный, формальный характер.

Сознание. Как уже упоминалось, клиническим критерием ясности сознания является сохранность ориентировки в собствен­ ной личности, окружающей обстановке и во времени. Кроме того, одним из методов исследования является определение ориен­ тировки на основании последовательности изложения больным анамнестических данных, особенностей контакта с больным и окружающими лицами, характера поведения в целом. При

использовании этого метода задаются косвенные вопросы: где находился и чем занимался больной непосредственно перед поступлением в больницу, кем и каким транспортом доставлен в больницу и т.д. Если этот способ оказался неэффективным и необходимо уточнить характер и глубину нарушения ориенти­ ровки, то задают прямые вопросы относительно ориентировки. Эти данные врач получает в большинстве случаев уже при сборе анамнеза. Беседуя с больным, следует проявлять осторожность и такт. При этом оценивается понимание больным вопросов врача, быстрота ответов, их характер. Необходимо обратить внимание, не выявляется ли у больного отрешенности, бессвязности мыш­ ления, достаточно ли хорошо он осмысливает происходящее, об­ ращенную к нему речь. Анализируя анамнез, следует выяснить, помнит ли больной весь период болезни, так как после выхода из состояния расстроенного сознания наиболее убедительным признаком является именно амнезия на болезненный период. обнаружив признаки помрачения сознания (отрешенность, бессвязность мышления, дезориентировку, амнезию), необходи­ мо установить какой вид помрачения сознания имеется: оглу­ шение, сопор, кома, делирий, онейроид, сумеречное состояние,

В состоянии оглушения больные, как правило, бездеятельны, беспомощны и малоподвижны. На вопросы отвечают не сразу, односложно, не понимают происходящего, по своей инициативе в контакт ни с кем не вступают.

При делириозном синдроме больные тревожны, двигательно беспокойны, поведение их зависит от иллюзий и галлюцинаций. При настойчивых вопросах можно получить адекватные ответы. При выходе из делириозного состояния характерна отрывочность и яркость воспоминаний психопатологических переживаний.

Аментивная спутанность проявляется неспособностью осмыс­ лить ситуацию в целом, непоследовательным поведением, хаоти­ ческими поступками, растерянностью, недоумением, бессвязным мышлением и речью. характерна дезориентировка в собственной личности. По выходе из аментивного состояния, как правило, наступает полная амнезия болезненных переживаний.

Более сложно выявление онейроидного синдрома, так как в этом состоянии больные либо полностью неподвижны и безмолвны, либо находятся в состоянии зачарованности или хаотического возбуждения и недоступны. В этих случаях необ­

ходимо внимательное изучение мимики и поведения больного (страх, ужас, удивление, восторг и др.). Уточнению характера переживаний может помочь медикаментозное растормажива­ ние больного.

При сумеречном состоянии обычно отмечается напряжен­ ный аффект страха, злобы, гнева с агрессией и разрушительны­ ми действиями. характерны относительная кратковременность течения (часы, дни), внезапное начало, быстрое завершение и глубокая амнезия.

В случае если указанные признаки помрачения сознания не обнаруживаются, но больной высказывает бредовые идеи, гал­ люцинирует и т.д., нельзя утверждать, что у больного “ясное со­ знание”, следует считать, что сознание у него “не помрачено”.

Восприятие. При исследовании восприятия большое значе­ ние имеет тщательное наблюдение за поведением больного. о наличии зрительных галлюцинаций может свидетельствовать живая мимика больного, отражающая страх, удивление, любо­ пытство, внимательный пристальный взгляд больного в опреде­ ленном направлении, где нет ничего, что могло бы привлечь его внимание. Больные внезапно закрывают глаза, прячутся или вступают в борьбу с галлюцинаторными образами. Можно использовать следующие вопросы: “Не было ли у Вас явлений, похожих на сновидения, в то время, когда Вы не спали?”, “Не было ли у Вас переживаний, которые можно было бы назвать видениями?”. При наличии зрительных галлюцинаций необхо­ димо выявить четкость форм, окрашенность, яркость, объемный или плоский характер образов, их проекцию.

При слуховых галлюцинациях больные к чему­то прислуши­ ваются, говорят в пространство отдельные слова и целые фразы, беседуя с “голосами”. При наличии императивных галлюцина­ ций может быть неправильное поведение: больной делает неле­ пые движения, цинично бранится, упорно отказывается от еды, совершает суицидные попытки и т.д.; мимика больного обычно соответствует содержанию “голосов”. Для уточнения характера слуховых галлюцинаций могут быть использованы такие вопро­ сы: “Снаружи слышится голос или в голове?”, “Мужской голос или женский?”, “Знакомый или незнакомый?”, “Не приказывает ли голос что­либо сделать?”. Целесообразно уточнить, слышится ли голос только больному или всем остальным тоже, является ли восприятие голоса естественным или кем­то “подстроено”.

Требуется выяснить, нет ли у больного сенестопатий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных нарушений. Для выявления галлюцинаций, иллюзий иногда достаточно за­ дать больному обычный вопрос о самочувствии, чтобы он уже начал предъявлять жалобы на “голоса”, “видения” и т.д. Но чаще приходится задавать наводящие вопросы: “Не слышится ли Вам что­либо?”, “Не ощущаете ли посторонних, необычных запахов?”, “Не изменился ли вкус пищи?”. Если выявляются расстройства восприятий, необходимо их дифференцировать, в частности, отличить галлюцинации от иллюзий. Для этого надо выяснить, существовал ли реальный объект или восприя­ тие было мнимым. Далее следует попросить подробно описать симптоматику: что видится или слышится, каково содержание “голосов” (особенно важно выяснить, нет ли императивных галлюцинаций и галлюцинаций устрашающего содержания), определить, где локализуется галлюцинаторный образ, нет ли чувства сделанности (истинные и псевдогаллюцинации), какие условия способствуют их возникновению (функциональные, гипнагогические галлюцинации). Важно также установить, имеется ли у больного критика к расстройствам восприятия. Следует учитывать, что нередко больной отрицает галлюци­ нации, но имеются так называемые объективные признаки галлюцинаций, а именно: больной вдруг замолкает при беседе, выражение его лица меняется, он становится настороженным; пациент может разговаривать сам с собой, чему­то смеяться, затыкать уши, нос, оглядываться, присматриваться, что­то сбрасывать с себя.

Наличие гиперестезии, гипостезии, сенестопатий, дереали­ зации, деперсонализации выявляется легко, больные обычно охотно рассказывают о них сами. Для выявления гиперестезии можно спросить, как больной переносит шум, звуки радио, яр­ кий свет и т.д. Для установления наличия сенестопатий следует выяснить, не имеет ли больной в виду обычные болевые ощуще­ ния, в пользу сенестопатий говорят необычность, мучительность ощущений, их склонность к перемещению. Деперсонализация и дереализация обнаруживается, если больной рассказывает о чувстве отчуждения Я и внешнего мира, об изменении формы, величины собственного тела и окружающих предметов.

Для больных с обонятельными и вкусовыми галлюцинация­ ми характерен отказ от еды. Испытывая неприятные запахи, они все время принюхиваются, зажимают нос, стремятся от­ крыть форточки, при наличии вкусовых обманов восприятия часто полощут рот и сплевывают. о наличии тактильных гал­ люцинаций иногда могут свидетельствовать расчесы кожи.

Если больной склонен диссимулировать свои галлюцина­ торные воспоминания, о нарушении восприятия можно узнать из его писем и рисунков.

Мышление. Для суждения о расстройствах мыслительного процесса следует пользоваться методом опроса и изучением спонтанной речи больного. Уже при собирании анамнеза можно заметить, насколько последовательно больной излагает свои мысли, каков темп мышления, имеется ли логическая и грамма­ тическая связь между фразами. Эти данные дают возможность судить об особенностях ассоциативного процесса: ускорении, замедлении, разорванности, резонерстве, обстоятельности, персеверации и др. Более полно эти расстройства выявляются в монологе больного, а также в его письменном творчестве. В письмах, дневниках, рисунках можно обнаружить также сим­ волику (вместо слов использует понятные только ему значки, пишет не в центре, а по краям и т.д.).

При исследовании мышления необходимо стремиться дать больному возможность свободно говорить о своих болезненных переживаниях, не ограничивая его без надобности рамками пос­ тавленных вопросов. Избегая применения прямых шаблонных вопросов, направленных на выявление часто встречающихся бредовых идей преследования, особого значения, целесообраз­ нее задавать общие вопросы: “что Вас в жизни больше всего занимает?”, “Не случилось ли с Вами в последнее время чего­ либо необычного, труднообъяснимого?”, “о чем Вы в основном сейчас думаете?”. Выбор вопросов производится с учетом инди­ видуальных особенностей больного, зависит от его состояния, образования, интеллектуального уровня и т.д.

Уход от вопроса, задержка с ответом или молчание заставля­ ют предполагать наличие скрываемых переживаний, “запретной темы”. Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о существовании бреда или навязчивостей (ритуалы). Покрасневшие от частого мытья руки свидетельствуют о боязни

заражения или загрязнения. При отказе от еды можно думать о бреде отравления, идеях самоуничижения (“недостоин есть”).

Далее следует попытаться выявить наличие бредовых, сверхценных или навязчивых идей. Предположить наличие бредовых идей позволяют поведение и мимика больного. При бреде преследования – подозрительное, настороженное вы­ ражение лица, при бреде величия – горделивая поза и обилие самодельных знаков отличия, при бреде отравления – отказ от пищи, при бреде ревности – агрессивность при свидании с женой. Много может дать также анализ писем, заявлений пациентов. Кроме того, в беседе можно задать вопрос, как от­ носились к нему окружающие (в больнице, на работе, дома), и таким образом выявить бред отношения, преследования, рев­ ности, воздействия и др.

Если больной упомянул о болезненных идеях, следует рас­ спросить о них подробно. Затем необходимо попытаться мягко разубедить его, спросив, не ошибается ли он, не показалось ли ему (установить наличие или отсутствие критики). Далее дела­ ется вывод, какие идеи высказывал больной: бредовые, сверх­ ценные или навязчивые (учитывается, прежде всего, наличие или отсутствие критики, нелепость или реальность содержания идей и другие признаки).

Для выявления бредовых переживаний целесообразно ис­ пользовать письма и рисунки больных, в которых могут отражать­ ся детализация, символика, опасения и бредовые тенденции. Для характеристики речевой спутанности, бессвязности необходимо привести соответствующие образцы речи больного.

Память. Исследование памяти включает вопросы об от­ даленном прошлом, близком прошлом, о способности к запо­ минанию и удержанию информации.

В процессе сбора анамнеза проверяется долговременная память. При более подробном исследовании долговременной памяти предлагается назвать год рождения, год окончания школы, год вступления в брак, даты рождения и имена своих детей или близких. Предлагается вспомнить хронологическую последовательность служебных перемещений, отдельные подроб­ ности биографии ближайших родственников, профессиональные термины.

Сравнение полноты воспоминаний о событиях недавних лет, месяцев с событиями отдаленного времени (детский и юноше­

ский возраст) помогает выявить прогрессирующую амнезию.

особенности кратковременной памяти изучаются при пере­ сказе перечислением событий текущего дня. Можно спросить больного, о чем он только что беседовал с родственниками, что было на завтрак, как зовут лечащего врача и др. При грубой фиксационной амнезии больные дезориентированы, не могут найти свою палату, кровать.

оперативная память исследуется при непосредственном воспроизведении 5–6 цифр, 10 слов или фраз из 10–12 слов. При наклонности к парамнезиям больному задаются соответ­ ствующие наводящие вопросы в плане вымыслов или ложных воспоминаний (“Где Вы были вчера?”, “Куда ездили?”, “У кого Вы были в гостях?”).

При исследовании состояния памяти (способность запомина­ ния, удерживания, воспроизведения как текущих, так и давних событий, наличие обманов памяти) определяется тип амнезии. Для выявления расстройств памяти на текущие события задают вопросы: какое сегодня число, месяц, год, кто лечащий врач, когда было свидание с родными, что было на завтрак, обед, ужин и т.д. Кроме того, используется методика заучивания 10 слов. Больному объясняют, что будет зачитано 10 слов, после чего он должен назвать те слова, что запомнил. читать следует в среднем темпе, громко, используя короткие, одно­ и двус­ ложные индифферентные слова, избегая слов травмирующих (например, “смерть”, “пожар” и др.), так как они обычно легче запоминаются. Можно дать следующий набор слов: лес, вода, суп, стена, стол, сова, сапог, зима, липа, пар. Куратор отмечает у себя правильно названные слова, затем зачитывает их повторно (до 5 раз). В норме после однократного зачитывания человек запоминает 5–6 слов, а начиная с третьего повторения – 9–10.

Собирая анамнестические, паспортные сведения, куратор уже может отметить, какова память больного на прошедшие события. Следует обратить внимание, помнит ли он год своего рождения, возраст, важнейшие даты своей жизни и общественно­ исторических событий, а также время начала болезни, поступле­ ния в стационары и т.д.

Тот факт, что больной не отвечает на указанные вопросы, не всегда свидетельствует о расстройстве памяти. Это может быть и за счет отсутствия интереса к заданию, расстройства внимания либо сознательная позиция симулятивного больного. Беседуя с больным, надо установить, нет ли у него конфабуляций, полной или частичной амнезии отдельных периодов болезни.

Внимание. Расстройства внимания выявляются при опросе больного, а также при изучении его высказываний и поведения. Нередко больные сами жалуются, что им трудно на чем­либо сосредоточиться. Беседуя с больным, надо понаблюдать, со­ средоточен ли он на теме разговора или его отвлекает любой внешний фактор, склонен ли он возвращаться к одной и той же теме или легко меняет ее. один больной сосредотачивается на беседе, другой быстро отвлекается, не может сосредоточиться, истощается, третий переключается очень медленно. определить нарушение внимания можно также с помощью специальных приемов. Выявлению расстройств внимания способствуют такие экспериментально­психологические методы, как вычитание из

100 по 7, перечисление месяцев в прямом и обратном порядке, обнаружение дефектов и деталей в тестовых картинках, коррек­ турная проба (зачеркивание и подчеркивание определенных букв на бланке) и др.

Интеллект. На основании предыдущих разделов относи­ тельно статуса больного уже можно сделать вывод об уровне его интеллекта (память, речь, сознание). Трудовой анамнез и данные о профессиональных качествах больного в настоящее время свидетельствуют о запасе знаний, наличии навыков. Дальнейшие вопросы в плане собственно интеллекта следует задавать с учетом образования, воспитания, культурного уровня больного. Задача врача – установить, соответствует ли интеллект больного его образованию, профессии, жизненному опыту. В по­ нятие интеллекта входит умение делать собственные суждения и умозаключения, выделять главное из второстепенного, кри­ тически оценивать окружающее и самого себя. Для выявления расстройств интеллекта можно попросить больного рассказать о происходящем, передать смысл прочитанного рассказа, просмот­ ренного фильма. Можно спросить, что означает та или иная пос­ ловица, метафора, крылатое выражение, попросить подыскать синонимы, сделать обобщение, посчитать в пределах 100 (сначала дать более простую пробу на сложение, а затем – на вычитание). Если интеллект у больного снижен, то смысл пословиц он понять не может и объясняет конкретно. Например, пословицу: “Шила в мешке не утаишь” интерпретирует так: “Нельзя класть шило в мешок – уколешься”. Можно дать задание подыскать синони­ мы к словам “думать”, “дом”, “врач” и др.; назвать одним словом следующие предметы: “чашки”, “тарелки”, “стаканы”.

Если в процессе обследования выясняется, что интеллект у больного низкий, то следует в зависимости от степени снижения все более упрощать задания. Так, если он совсем не понимает смысла пословиц, то можно спросить, какая разница между самолетом и птицей, рекой и озером, деревом и бревном; выяс­ нить, как больной владеет навыками чтения, письма. Попросить посчитать от 10 до 20, выяснить, знает ли он номинал денежных знаков. Нередко больной со сниженным интеллектом делает грубые ошибки при счете в пределах 10–20, но если вопрос ста­ вится конкретно, с учетом повседневных жизненных навыков, то ответ может быть правильным. Пример задачи: “У Вас было

20 рублей, а хлеба Вы купили на 16 рублей, сколько рублей у

Вас осталось?”.

В процессе исследования интеллекта необходимо строить беседу с больным таким образом, чтобы выяснить соответствие знаний и опыта образованию и возрасту. Переходя к использо­ ванию специальных тестов, следует особенно заботиться об их адекватности предполагаемому (на основании предшествующей беседы) запасу знаний больного. При выявлении слабоумия необходимо учитывать преморбидные особенности личности (чтобы судить о наступивших изменениях) и объем знаний до болезни.

Для исследования интеллекта используются математи­ ческие и логические задачи, поговорки, классификации и сравнения с целью выявления способности находить причинно­ следственные связи (анализ, синтез, различение и сравнение, абстракция). определяются круг представлений о жизни, сме­ калка, находчивость, комбинаторные способности. отмечается богатство или бедность воображения.

обращается внимание на общее оскудение психики, сниже­ ние кругозора, потерю житейских навыков и знаний, снижение процессов осмысления. обобщив данные исследования интел­ лекта, а также использовав анамнез, следует сделать вывод, имеется ли у больного олигофрения (и степень ее) или деменция (тотальная, лакунарная).

Эмоции. При исследовании эмоциональной сферы при­ меняются следующие методы: 1. Наблюдение за внешними проявлениями эмоциональных реакций пациента. 2. Беседа с больным. 3. Исследование соматоневрологических проявлений, сопровождающих эмоциональные реакции. 4. Сбор объективных

сведений об эмоциональных проявлениях от родственников, сотрудников, соседей.

Наблюдение за больным дает возможность судить о его эмо­ циональном состоянии по выражению лица, позе, темпу речи, движений, одежде и занятиям. Например, для пониженного на­ строения характерны грустный взгляд, сведенные к переносице брови, опущенные уголки рта, замедленные движения, тихий голос. Депрессивных больных необходимо расспросить о суи­ цидальных мыслях и намерениях, отношении к окружающим и родственникам. С подобными больными следует беседовать с сочувствием.

Необходимо оценить эмоциональную сферу больного: осо­ бенности его настроения (повышенное, пониженное, злобное, неустойчивое и др.), адекватность эмоций, извращение эмоций, повод их вызвавший, умение подавлять свои чувства. о настрое­ нии больного можно узнать из его рассказов о своих ощущениях, переживаниях, а также на основании наблюдений. Следует обратить особое внимание на выражение лица больного, его мимику, моторику; следит ли он за своим внешним видом. Как пациент относится к беседе (с интересом или безразлично). Достаточно ли он корректен или, наоборот, циничен, груб, раз­ вязен. Задав вопрос об отношении больного к своим близким, необходимо проследить, как он говорит о них: безразличным тоном, с равнодушным выражением лица или тепло, волнуясь, со слезами на глазах. Важно и то, чем интересуется больной во время свиданий с родными: их здоровьем, подробностями жиз­ ни или только принесенной ему передачей. Следует спросить, скучает ли он по дому, работе, переживает ли факт пребывания в психиатрическом стационаре, снижения трудоспособности и т.д. Необходимо выяснить также, как больной сам оценивает свое эмоциональное состояние. Соответствует ли мимика его душевному состоянию (нет ли парамимики, когда на лице улыбка, а в душе тоска, страх, тревога). Представляет также интерес, имеются ли суточные колебания настроения. Среди всех расстройств эмоциональной сферы бывает нелегко выявить слабо выраженную депрессию, а между тем это имеет большое практическое значение, так как такие больные склонны к суи­ цидальным попыткам. особенно трудно бывает выявить так называемую “маскированную депрессию”. При этом на первый план выступают самые разнообразные соматические жалобы,

тогда как на снижение настроения пациенты не жалуются. они могут предъявлять жалобы на неприятные ощущения в любой части тела (особенно часто – в груди, животе); ощущения носят характер сенестопатий, парестезии и своеобразных, трудноопи­ суемых болей, не локализованных, склонных к перемещению (“ходячие, вращающиеся” и другие боли). Больные отмечают также общее недомогание, вялость, сердцебиение, тошноту, рвоту, снижение аппетита, запоры, поносы, метеоризм, дисме­ норею, стойкие нарушения сна. Самое тщательное соматическое обследование таких больных чаще всего не позволяет выявить органической основы этих ощущений, и длительное лечение у врача соматического профиля не дает видимого эффекта. Выявить скрытую за фасадом соматических ощущений депрес­ сию трудно, и только целенаправленный опрос указывает на ее наличие. У больных отмечаются несвойственная им ранее нерешительность, беспричинная тревога, снижение инициа­ тивы, активности, интереса к любимому делу, к развлечениям, “хобби”, снижение полового влечения и др. Следует иметь в виду, что у таких больных нередко возникают суицидальные мысли. Для “маскированной депрессии” характерны суточные колебания состояния: соматические жалобы, депрессивные проявления особенно выражены с утра и угасают к вечеру. В анамнезе больных можно выявить периоды возникновения по­ добных же состояний, перемежающихся с периодами полного здоровья. В анамнезе ближайших родственников пациентов могут отмечаться сходные состояния.

Повышенное настроение в типичных случаях проявляется в оживленном выражении лица (блеск глаз, улыбка), громкой ускоренной речи, яркой одежде, быстрых движениях, стремлении к деятельности, общительности. С такими больными можно гово­ рить свободно, даже пошутить, побудить к декламации, пению.

Эмоциональная опустошенность проявляется в безразличном отношении к своей внешности, одежде, апатичном выражении лица, отсутствии интересов к окружающему. Могут наблюдаться неадекватность эмоциональных проявлений, беспричинная не­ нависть, агрессивность по отношению к близким родственникам. отсутствие теплоты при рассказе о детях, чрезмерная откровен­ ность в ответах относительно интимной жизни могут послужить, в сочетании с объективными сведениями, основанием для вывода об эмоциональном оскудении.

Выявить эксплозивность, взрывчатость больного можно, наблюдая за его отношениями с соседями по палате и при не­ посредственной беседе с ним. Эмоциональная лабильность и слабодушие проявляются резким переходом от тем разговора, субъективно приятных и неприятных больному.

При исследовании эмоций всегда целесообразно предложить больному описать свое эмоционально состояние (настроение). При диагностике эмоциональных расстройств важно учиты­ вать качество сна, аппетит, физиологические отправления, величину зрачков, влажность кожи и слизистых, изменения артериального давления, частоту пульса, дыхания, уровень сахара в крови и т.д.

Влечения, воля . основным методом является наблюдение за поведением больного, его активностью, целенаправленностью и адекватностью обстановке и собственным переживаниям. Необходимо оценить эмоциональный фон, расспросить боль­ ного о причинах его поступков и реакций, планах на будущее. Понаблюдать, чем он занят в отделении – читает, помогает сот­ рудникам отделения, играет в настольные игры или смотрит телевизор.

Для выявления расстройств влечений необходимо получить информацию от больного и персонала о том, как он питается (ест очень много или отказывается от пищи), не проявляет ли гиперсексуальности, не было ли в анамнезе сексуальных из­ вращений. Если больной – наркоман, надо уточнить, имеется ли в настоящее время влечение к наркотикам. особое внимание следует уделить выявлению суицидальных мыслей, особенно если в анамнезе были суицидальные попытки.

о состоянии волевой сферы можно судить по поведению больного. Для этого необходимо понаблюдать, а также расспро­ сить персонал, как ведет себя пациент в различное время суток. Важно знать, участвует ли он в трудовых процессах, насколько охотно и активно, знает ли окружающих больных, врачей, стре­ мится ли к общению, к посещению комнаты отдыха, каковы его планы на будущее (работать, учиться, отдыхать, праздно проводить время). Беседуя с больным или просто наблюдая за поведением в отделении, необходимо обращать внимание на его моторику (замедлены или ускорены движения, нет ли манерности в мимике, походке), имеется ли логика в поступках или они необъяснимы, паралогичны. Если больной не отвечает

на вопросы, скован, то необходимо выяснить, нет ли других симптомов ступора: придать больному ту или иную позу (нет ли каталепсии), попросить выполнить инструкции (нет ли не­ гативизма – пассивного, активного, эхопраксии). Когда больной возбужден, следует обратить внимание на характер возбужде­ ния (хаотическое или целенаправленное, продуктивное), если есть гиперкинезы, описать их.

Необходимо обращать внимание на особенности речи боль­ ных (тотальный или элективный мутизм, дизартрия, скандиро­ ванная речь, манерная речь, бессвязная речь и т.д.). В случаях мутизма надо попытаться вступить с больным в письменный или пантомимический контакт. У ступорозных больных вы­ являются признаки восковой гибкости, явления активного и пассивного негативизма, автоматической подчиняемости, ма­ нерность, гримасничанье. В некоторых случаях рекомендуется растормаживать ступорозного больного медикаментозными способами.

1. Состояние сознания.

Ориентировка на месте, во времени, собственной личности, окружающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние. Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомно-ленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п.

2. Контакт с реальностью.

Полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недоступен для контакта. Причины недостаточной доступности: физические (снижение слуха, заикание, косноязычие), психопатологические (заторможенность, загруженность внутренними переживаниями, растерянность), установочные.

3. Внешний вид.

Характер одежды (опрятен, неряшлив, подчеркнуто яркий и др.) и манера поведения (адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, не соответствующая половой принадлежности, пассивная, гневливая, аффективная, и др.). Поза, мимика, взгляд и выражение лица.

4. Познавательная сфера.

Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира. Нарушения ощущений: гипестезия, гиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация. О наличии различных видов патологии восприятия (аффективные иллюзии, истинные и ложные галлюцинации и др.) можно судить по мимике больного: выражение напряженности, зачарованности, недоумения и т.д. Также отмечается отношение больного к обманам восприятия.

Внимание. Устойчивость, рассеянность, повышенная отвлекае-мость, склонность к «застреванию». Оценить внимание и вместе с тем комбинаторную функцию мозга можно путем решения усложняющихся по смыслу арифметических задач (см. приложение 1).

Память. Особенности памяти пациента и возможные нарушения: гипо- и гипермнезия, парамнезии, амнезия.

Интеллект. Запас знаний, способность их пополнять и ими пользоваться; интересы больного. Состояние интеллекта - высокий, низкий. Наличие слабоумия, его степень и вид (врожденное, приобретенное). Возможность критической оценки больным своего состояния. Установки на будущее. Значительную информацию о памяти и в целом об интеллекте больного могут дать его знания и оценка исторических событий, произведений литературы и искусства.

Мышление. Логичность, темп течения ассоциаций (замедление, ускорение, «скачка идей»).

Нарушение мышления: обстоятельность, разорванность, персеверация, символическое мышление, обрывы мыслей, навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Содержание бреда. Острота и степень его систематизации.

Синдромы: Кандинского-Клерамбо, парафренный, Котара и др. Речь больного может отражать патологию мышления, особенности темпа и целенаправленности. При многих болезненных процессах нарушено тонкое понятийное мышление, которое выражается в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании всегда целесообразно в деликатной форме провести психологический эксперимент, предложив больному для интерпретации несколько пословиц, таких, например, как «не плюй в колодец - пригодится воды напиться», «лес рубят - щепки летят», «не красна изба углами, а красна пирогами». Более точную характеристику состояния познавательной (когнитивной) деятельности позволяет получить психологическое исследование по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) Н. Jacqmin-Gadda и соавт., (1997). Это исследование особенно показано в случае очевидной интеллектуально-мнестической недостаточности (см. приложение 2).

5. Эмоциональная сфера

Настроение: адекватное ситуации, пониженное, повышенное. Патологические состояния: депрессия, ее проявления (тоска, ажитация, психическая бесчувственность, суицидальные мысли и тенденции), эйфория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная лабильность. Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Адекватность эмоциональных реакций теме беседы, разнообразие или однотипность аффектов, эмоциональная насыщенность (экзальтация) или невыразительность. Сохранность эмоционального отношения к родственникам, персоналу, другим пациентам. Самооценка настроения: адекватная, некритичная, своеобразная.

Важно вместе с тем знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова - мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда при так называемой скрытой депрессии именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии М. Гамильтона (A Rating Scale for Depression, 1967) (см. приложение 2).

Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная в Приложении 2 шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на ан-тидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» - от англ, response - ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.

Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.

Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства (F31 МКБ-10). Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Диагностирование биполярного аффективного расстройства 1 типа (DSM-1V-TR, АРА, 2000) требует, по крайней мере, одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождаемого такими симптомами, как большая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.

Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться дополнительный психометрический метод - Шкала для оценки мании Р. Янга (Young Mania Rating Scale) (Young R.S. et al., 1978) (см. приложение 2). В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.

Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить свое состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 мин.

6. Двигательно-волевая сфера.

Состояние волевой активности больного: спокоен, расслаблен, напряжен, возбужден, двигательно заторможен. Возбуждение: кататоническое, гебефреническое, истерическое, маниакальное, психопатическое, эпилептиформное и др. Ступор, его разновидность. Астазия-абазия, патологические влечения и др. Общественно-опасные действия больного.

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении (прогулки, соблюдение правил гигиены, чтение, просмотр телепередач, участие в трудовых процессах). По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремленности. Своеобразие психомоторной сферы: стереотипии, эхопраксия, манерность, угловатость движении, заторможенность и т.д.).

7. Суицидальные тенденции.

Антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные намерения.

8. Критика к своему состоянию.

Считает себя страдающим психическим расстройством или здоровым. Какие особенности своего состояния пациент считает болезненными. Если считает себя здоровым, то как объясняет имеющиеся нарушения (обманы восприятия, психические автоматизмы, измененное настроение и т.д.). Представления больного о причинах, тяжести и последствиях болезни. Отношение к стационированию (целесообразное, несправедливое). Степень критичности (критика полная, формальная, частичная, отсутствует). Планы на отдаленное и ближайшее будущее.

Для объективизации результатов исследования психического состояния и оценки динамики психопатологической симптоматики используется шкала оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive and Negative Sindrom Scale) (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться шкала общего клинического впечатления - серьезность (тяжесть) заболевания (Guy W, 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента.

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также шкала общего клинического впечатления - улучшение (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось - Veri much worse) до 1 балла (состояние очень улучшилось -Veri much improved). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определенному этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI - Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии (см. приложение 2).

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Неврологическое обследование проводится не только при первичном осмотре, но и в процессе лечения, так как при назначении многих нейролептиков могут возникать неврологические осложнения в виде так называемого нейролептического синдрома (акатизия, паркинсонизм). Для оценки неврологических побочных эффектов применяют шкалу лекарственно-вызванной акатизии - (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (Barnes T., 1989) и шкалу оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона-Ангуса (SAS) (Rating scale for extrapyramidal side effects - Simpson G.M., Angus JWS., 1970) (см. приложение 2).

Неврологическое обследование, как правило, начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют состояние зрачков и объем движений глазных яблок. Узкие зрачки (миоз) отмечаются при многих органических заболеваниях головного мозга, широкие (мидриаз) - при интоксикациях и депрессивных состояниях. Проверяют реакцию на аккомодацию и конвергенцию, оскал зубов, симметричность языка при высовывании. Обращают внимание на асимметрию носогубных складок, непроизвольные движения мышц и нарушения мимических движений (подергивание век, зажмуривание глаз, надувание щек). Нарушения произвольных движений и девиация языка.

Патологические знаки со стороны черепно-мозговых нервов могут свидетельствовать о текущем органическом процессе в центральной нервной системе (опухоль, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения) или об остаточных явлениях ранее перенесенного органического поражения ЦНС.

Нарушения движений туловища и конечностей, гиперкинезы, тремор. Выполнение пальценосовой пробы, устойчивость в позе Ромберга. Походка: шаркающая, мелкими шажками, неуверенная. Повышение мышечного тонуса.

Сухожильные и периостальные рефлексы. При обследовании неврологического статуса обязательно нужно проверить, нет ли патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Оппенгейма, Россолимо и др. Необходимо также проверить, нет ли ригидности затылочных мышц и менингеальных симптомов (Брудзинского, Кернига). Отклонения в состоянии вегетативной нервной системы: гипергидроз или сухость кожных покровов, дермографизм (белый, красный).

Важно обратить внимание на состояние речи больного (невнятность речи, дизартрия, афазия). При органических заболеваниях головного мозга, атрофических психозах нередко встречаются различные виды афазии (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая).

VII. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид, соответствие возрасту. Признаки преждевременного увядания. Масса тела, рост, объем грудной клетки.

Телосложение (астеническое, диспластическое и др.). Аномалии развития всего тела (несоответствия в росте, весе, размерах частей тела, физический инфантилизм, феминизм, гинекомастия и др.) и отдельных частей (особенности строения туловища, конечностей, черепа, кистей, ушных раковин, зубов, челюстей).

Кожа и слизистые оболочки: цвет (иктеричность, цианоз и др.), пигментация, влажность, сальность. Повреждения - раны, рубцы, следы ожогов, инъекций. Татуировки.

Костно-мышечная система: наличие дефектов развития (косолапость, плоскостопие, расщепление верхней губы, верхней челюсти, незаращение дужек позвонков и др.). Следы ранений, переломов костей, вывихи. Бандажи, протезы.

Полость рта: губы (сухие, наличие герпеса), зубы (наличие кариозных зубов, характер прикуса, гетчинсоновские зубы, протезы), десны («свинцовая кайма», разрыхление, гиперемия, кровотечение из десен), язык (внешний вид), зев, миндалины. Запах изо рта (гнилостный, «голодный», запах алкоголя, других веществ).

Полость носа: придаточные пазухи (выделения, искривление носовой перегородки, рубцы). Выделения из ушей. Следы оперативного вмешательства. Заболевания сосцевидного отростка.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация сосудов, пульс, исследование сердца (сердечный толчок, границы сердца, тоны, шумы. Отеки на ногах).

Органы дыхания. Кашель, наличие мокроты. Частота и глубина дыхания. Аускультация - характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и др.

Органы пищеварения. Глотание, прохождение пищи по пищеводу. Осмотр и пальпация живота, органон брюшной полости. Поносы, запоры.

Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания, симптом Пас-тернацкого, отеки на лице, ногах. Импотенция, фригидность и др.

Состояние эндокринных желез. Карликовость, гигантизм, ожирение, кахексия, тип оволосения, тембр голоса, экзофтальм, увеличение щитовидной железы и др.

VIII. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования в клинической психиатрической практике направлены на оценку соматического состояния пациента и его контроль в процессе терапии, а также на выявление соматических заболеваний, связанных с развитием психических расстройств.

• - Анализ крови (клинический, сахар крови, свертываемость, реакция Вассермана, ВИЧ и др.).
• - Анализ мочи (клинический, анализ на белок, сахар и др.)
• - Анализы ликвора.
• - Анализ кала (на дизентерийную группу, холеру, глистоноситель-ство и др.).
• - Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа).
• - Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, эхоэн-цефалографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.
• - Температурная кривая.

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

IX. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В процессе выполнения психологических тестов раскрываются различные стороны психики и их расстройства: волевые, эмоциональные, личностные.

Наиболее часто в клинической практике врачом-психиатром ис-лользуются следующие тесты:

• 1. Счетные операции (проба Крепелина).
• 2. Таблицы Шульте.
• 3. Запоминание цифр.
• 4. Запоминание 10 слов (квадрат Лурия).
• 5. Тесты на обобщение, сравнение, исключение понятий.
• 6. Толкование пословиц и метафор.

Описание экспериментально-психологических методик представлено в приложении 1.

X. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Клиническая оценка случая включает:

• 1. Идентификацию и квалификацию симптомов, синдромов и их взаимоотношений (первичные-вторичные, специфические-неспецифические).
• 2. Определение типа личности.
• 3. Оценку роли генетических, экзогенных, ситуационных факторов в развитии заболевания.
• 4. Оценку динамики заболевания, типа течения (непрерывное, приступообразное) и степени прогредиентности.
• 5. Оценку результатов параклинических исследований.

Диагноз дается развернутый, в соответствии с МКБ-10.

В обосновании диагноза не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования...» и т.д.